VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

YUDY VANESSA VELÁSQUEZ PEDREROS

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
BOGOTÁ DISTRITO CAPITAL
AÑO 2019.
TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción
2. Indicaciones VMNI
3. Contraindicaciones VMNI
4. Tipos de interfaces
4.1 Interfaces buconasales y faciales
4.2 Interfase nasal
4.3 Interfase tipo Adam (Puritan Benett®)
4.4 Casco o Helmet
4.5 Prótesis binasales cortas
5. Modalidades de VMNI
6. Criterios de inicio de ventilación mecánica no invasiva
7. Monitorización y vigilancia
8. Criterios de destete de ventilación mecánica no invasiva
8.1 Escalas de observación del éxito
9. Anexos
 1. Introducción

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), es una modalidad de ventilación

mecánica que se basa en la aplicación cíclica o continua de presión positiva en la vía
aérea. No requiere de vía aérea artificial, evitando las complicaciones generadas por
un tubo endotraqueal o traqueostomía. Por lo tanto, se utiliza como interfase una
mascarilla nasal, naso-bucal o facial y puede ser implementada para el manejo de la
insuficiencia respiratoria aguda y crónica.

El objetivo es lograr un volumen corriente apropiado dependiendo de la impedancia

del sistema, determinada por la resistencia en la vía aérea y distensibilidad de la
unidad caja torácica/ pulmón. En Unidades de Paciente Crítico Pediátrico (UPC) se
utiliza cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda hipoxémica y/o hipercápnica. Se evita la intubación endotraqueal y por lo tanto
sus riesgos asociados como son el daño de la vía aérea, barotrauma y neumonía
asociada a ventilación mecánica.

2. Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva

Las indicaciones de VNI en pediatría son la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o

crónica reagudizada en el ámbito hospitalario y la insuficiencia respiratoria crónica en
el domicilio. Las patologías susceptibles de beneficiarse de ésta técnica en fase
aguda son las mismas que necesitan ventilación invasiva pero en un estadio menos
avanzado de insuficiencia respiratoria.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda - SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.

Enfermedades del sistema nervioso central descompensadas:

1. Congénitas (secuelas respiratorias en la parálisis cerebral infantil, etc.) 2.
Adquiridas (indicación paliativa casi siempre, ej. tumores cerebrales, etc.)
3. Hipoventilación central con hipercapnia
4. Apneas del prematuro / lactante

Anormalidad de la caja torácica y de la columna vertebral descompensadas:

1. Congénitas
2. Espondilitis anquilosante
3. Cifoescoliosis
4. Acondroplasia
5. Síndrome de obesidad-hipoventilación

Enfermedades neuromusculares con afectación de los músculos respiratorios

descompensadas:
1. Enfermedades de la segunda motoneurona (Atrofia muscular espinal, etc.)
2. Síndrome de Guillan Barré sin signos de afectación bulbar
3. Enfermedades o daño del nervio frénico
4. Miastenia gravis y otros síndromes miasténicos congénitos
5. Miopatías (congénitas, mitocondriales, metabólicas, inflamatorias, enfermedades
de depósito, etc)
6. Distrofias musculares
7. Distrofia miotónica
8. Poliomielitis
9. Botulismo (con cautela por los síntomas disautonómicos asociados y si IRA leve)

Enfermedades de la vía respiratoria superior:

1. Obstrucción de la vía aérea superior (por ejemplo: laringitis víricas,
laringotraqueítis, etc.)

Enfermedades pulmonares descompensadas:

1. Edema agudo de pulmón (ver texto)
2. Neumonía
3. Atelectasias
4. Bronquiolitis
5. Fibrosis quística
6. Asma
7. Síndrome de distrés respiratorio agudo, incluyendo SDRA neonatal

Otras situaciones:
1. Apneas tras adenoidectomía y/o amigdalectomía
2. Postoperatorio de reparación quirúrgica de la escoliosis
3. Complicaciones pulmonares de la anemia de células falciformes
4. Extubación temprana
5. Apoyo en procedimientos con sedación
6. Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicación paliativa)
7. Insuficiencia respiratoria en pacientes sometidos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos
8. Síndrome de bronquiolitis obliterante post trasplante de progenitores
hematopoyéticos.

3. Contraindicaciones de la ventilación mecánica no invasiva

Las contraindicaciones más importantes de la utilización de la VNI son: alteración

profunda del estado de conciencia con ausencia del reflejo de la tos e incapacidad de
eliminar secreciones, inestabilidad hemodinámica, parada respiratoria inminente,
insuficiencia respiratoria grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con
cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PF) < 175
y la presencia de neumotórax no drenado. La falta de material adecuado o experiencia
suficiente debe ser una contraindicación clara para iniciar la VNI especialmente en
aquellas situaciones en que se ha detectado una menor eficacia de la técnica:
lactantes menores de 6 meses y pacientes muy hipoxémicos.

4. Tipos de interfases

4.1 Interfases buconasales y faciales: son las más adecuadas para situaciones
agudas en las que el paciente esté muy disneico, hipoxémico o no colabore.
Inconvenientes: más claustrofóbicas, mayor riesgo de aspiración en caso de vómito y
menos cómodas para el uso a largo plazo. En lactantes menores de 10 meses a veces
es necesario usar interfases nasales grandes como buconasales debido a que hay
muy pocos tamaños adecuados para lactantes. La interfase facial completa minimiza
la posibilidad de fugas, es muy confortable, pudiendo caber un chupete en su interior.

4.2 Interfase nasal: es una interfase más cómoda. Precisa que el paciente mantenga
la boca cerrada pues en caso contrario la compensación de fugas provoca disconfort
o pierde efectividad porque no se alcanza la presión programada. La colocación de
mentoneras o arneses de sujeción del mentón puede ayudar a paliar en gran medida
las fugas orales, aunque a veces basta con poner un chupete o que el paciente
duerma de lado con la cabeza apoyada en la almohada. En este tipo de interfases es
importante ir observando frecuentemente que la propia interfase mal posicionada o
las secreciones del paciente no tapen las narinas, sobre todo en niños pequeños.

4.3 Interfase tipo Adam (Puritan Benett®): interfase con almohadillas binasales que
se apoya sobre el vértice craneal. Útil como alternativa si existe lesión cutánea en el
puente nasal.

4.4 Casco o Helmet: disponible para todas las edades pediátricas (el tamaño “infant”
sólo permite hacer CPAP). Presenta la ventaja de no ofrecer puntos de contacto facial
y tiene puertos de entrada para sonda nasogástrica y catéteres. Dado su elevado
espacio muerto, es necesario un flujo elevado (>30lpm) para disminuir la reinhalación
de CO2.

4.5 Prótesis binasales cortas: muy utilizadas en el neonato y lactante pequeño por
su menor incremento de resistencias, aunque también se utiliza el tubo traqueal
cortado como prótesis única nasofaríngea. Con estas interfases también es
importante mantener la boca cerrada para evitar disconfort y poder llegar a la presión
programada.

5. Modalidades de Ventilación Mecánica no Invasiva

● CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)

Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea mediante un flujo laminar
continuo, haciendo así que la respiración del paciente sea espontánea. Esta
modalidad ha demostrado su efectividad en el distrés respiratorio neonatal, las
 apneas, la bronquiolitis y el edema pulmonar. Su uso domiciliario habitual es el
tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño.

● BLPAP (ventilación con dos niveles de presión)

Netamente espontáneo: Es igual a una presión de soporte con flujo laminar
continuo. El respirador mantiene un CPAP y cuando el paciente realiza un
esfuerzo inspiratorio le proporciona una presión soporte (PS).

Respiradores específicos de VNI:

- S (espontánea): es igual a una presión de soporte con flujo continuo. El

respirador mantiene una CPAP (EPAP) y cundo el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio le ayuda con una presión soporte (PS). La IPAP es la presión
máxima programada (la PS es la diferencia entre la IPAP y la EPAP). El
paciente realiza todas las respiraciones.

- S/T (espontáneo/programado): en las respiraciones espontáneas del

paciente el respirador actúa como una PS. Si el paciente no hace un número
mínimo de respiraciones (o el respirador no detecta la respiración espontánea
del niño), el aparato cicla con una frecuencia y un Ti programado (presión
controlada). Éste es el modo más usado en VNI, tando aguda como crónica.

- T (programado): el respirador administra el número de respiraciones

programadas independientemente de lo que haga el paciente. Se suele usar
en pacientes incapaces de activar la sensibilidad inspiratoria, como lactantes
menores de 6 meses o con hipoventilación central. modalidad de presión
producida mediante una turbina que administra dos niveles de presión (presión
positiva [IPAP] durante la inspiración, y presión positiva durante la espiración
[EPAP]) y que permite la sincronización con la respiración espontánea del
paciente mediante un “trigger” controlado por una señal electrónica, así como
la compensación de las fugas alrededor de la interfase. La IPAP es la presión
pico y la diferencia entre IPAP y EPAP es la presión soporte. Se pautan unas
respiraciones de rescate (T) con un tiempo inspiratorio limitado (mínimo
dependiendo del respirador 0,4 – 0,5 segundos), que el respirador administrará
en caso de no detectar las respiraciones del paciente. En ese caso, puede
emplearse el modo T, programando una frecuencia respiratoria y un tiempo
inspiratorio similar a la del paciente. En caso contrario, en el que el respirador
detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, la FR de rescate debe pautarse
baja de modo que no interfiera con las respiraciones del niño (al menos unas
15-20 menos que su Fr actual).

Respiradores convencionales con software de VNI

 - Presión soporte (PS): a priori no presenta diferencias conceptuales sobre la
ventilación mecánica; la presión pico se administra sobre la presión positiva al
final de la espiración (PEEP), a diferencia de la IPAP. A pesar de las fugas se
consigue mejorar la sincronización de la espiración del paciente mediante un
trigger espiratorio o final del ciclo inspiratorio que limita el tiempo inspiratorio o
la programación de un tiempo inspiratorio máximo.

- Presión control: Su nombre más apropiado sería asistida /controlada de

presión, pues se trata de una modalidad con trigger abierto, quedando
delimitado de forma fija el tiempo inspiratorio. Suele utilizarse cuando el
paciente es incapaz de activar el trigger inspiratorio o persiste la asincronía
durante la espiración por fuga elevada, en estos casos se programa una Fr y
un tiempo inspiratorio similar a la del paciente.

Otras modalidades:

- Ventilación asistida proporcional: modalidad asistida en que se programa

una proporción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; de esta manera
el paciente recibe una presión de soporte proporcional a las necesidades
estimadas por el operador, en cada ciclo respiratorio. No hay experiencia en
pediatría para su uso habitual. Actualmente, existe una ventilación proporcional
asistida neuralmente (VNI NAVA), disponible sólo en respiradores MAQUET®.
Se alcanza una sincronía mediante un catéter que detecta la actividad eléctrica
del diafragma y administra una presión proporcional a esta actividad.

- Modalidades mixtas: dentro de las últimas incorporaciones, tanto en

respiradores de VNI hospitalarios como domiciliarios están las modalidades
presurométricas con volumen garantizado. Están indicadas en pacientes con
patrón restrictivo, en los cuales, con modalidad S/T o PS existe el riesgo de no
alcanzar volúmenes corrientes suficientes.

6. Criterios de inicio de la Ventilación Mecánica no Invasiva

Niños mayores de 3 meses Niños menores de 3 meses

El algoritmo puede ser considerado el algoritmo Este algoritmo ha sido desarrollado para aquellos
general para cualquier paciente con una IRA al pacientes más proclives a presentar asincronía
que se pretenda tratar con VNI. en VNI.

1. Interfase: con la excepción que se 1. CPAP: parece bastante razonable iniciar

considere la posibilidad de iniciar CPAP en la VNI de este grupo etario con CPAP,
lactantes, en más del 90% de los teniendo en cuenta que la mayoría serán
pacientes se está utilizando en el bronquiolitis que se pueden beneficiar de
momento actual una mascarilla buconasal este tipo de modalidad, y evitamos de
 o facial total. El uso de otro tipo de entrada el riesgo de asincronía. El nivel de
interfase es anecdótico. presión que es más razonable utilizar es
superior a 6 cm H2O. Por lo que se
recomienda iniciar la CPAP con 6 – 7 cm
H2O.

2. Respirador: los estudios más recientes 2. BLPAP: en caso que sea necesario pasar a
ratifican que los respiradores de turbina dos niveles de presión se deberá intentar por
tienen una mejor respuesta que los todos los medios conseguir una buena
respiradores convencionales incluso con sincronización inspiratoria y espiratoria
un software específico para VNI. En el disminuyendo las fugas en la medida de lo
caso de que las necesidades de oxígeno posible e incluso eliminando del circuito el
fuesen superiores al 50% es humidificador de forma transitoria. En los
imprescindible que el respirador disponga pacientes en PS con asincronía espiratoria, se
de mezclador. recomienda incrementar el trigger espiratorio a
valores superiores a 60% para acortar el tiempo
inspiratorio. A pesar de todas las medidas
sugeridas, en estos niños pequeños, según
nuestra experiencia, es difícil conseguir una
adecuada sincronización inspiratoria por lo que
se recomienda pasar a una modalidad T o
asistida controlada [A/C] por presión.

3. Modo: tanto en pacientes con IRA tipo I 3. Modo con trigger neural: en caso que no
como tipo II parece bastante adecuado tengamos una sincronización adecuada y se
intentar realizar una ventilación con dos disponga de esta tecnología (actualmente sólo
niveles de presión, siempre empezando disponible en respiradores MAQUET®, VNI
con una diferencia de presión baja (4 NAVA) podría ser de utilidad. En nuestra opinión
cmH2O) para primar el confort en los y debido al coste adicional del catéter de actividad
primeros minutos de inicio de la técnica. eléctrica del diafragma (Edi), esta será una
opción que dejaremos como último escalón
terapéutico.

4. Efectividad: después de los primeros

minutos en los que se busca
prioritariamente el confort del paciente se
deberán aumentar los parámetros para
conseguir la mayor efectividad de la
técnica.

7. Monitorización y vigilancia
Se deben tener en cuenta y monitorizar los parámetros clínicos, analíticos y
funcionales del paciente y los parámetros del ventilador con el fin de constatar los
objetivos deseados y detectar precozmente el fracaso de la técnica.

● Monitorización clínica: El descenso de la frecuencia respiratoria será el

parámetro que mejor valore el éxito o el fracaso de la misma. Así en pacientes
 con IRA tipo I la disminución de la Fr en 10 o más respiraciones será un factor
de buena evolución. El Vc objetivo es un parámetro difícil de valorar y poco
estudiado, fundamentalmente por la dificultad de medición al existir fugas.
Parece adecuado considerar que en respiradores con tubuladura única el Vc
objetivo podría ser de 6 – 10 ml/kg.

● Gasometría arterial: el hecho que la VNI sea un método “no invasivo” hace
que podamos caer en la infra-monitorización del paciente. Para evitar esto y
siguiendo las recomendaciones actuales en pacientes adultos, es fundamental
clasificar fisiopatológicamente la IRA (Tabla II) ya que en caso de tratarse de
una IRA tipo I es imprescindible descartar la existencia de un SDRA. Para
poder diagnosticar este síndrome es necesario calcular el PF lo que hace
necesario realizar una gasometría arterial. En muchos casos realizar dicha
gasometría es realmente complicado (niños muy pequeños) y además podría
causar un empeoramiento del estado clínico del paciente. Por esta razón
consideramos que el cociente saturación de oxígeno/fracción inspirada de
oxígeno (SF) puede ser muy útil para realizar un cribado inicial e incluso para
valorar la evolución del paciente. En caso de dudas deberá realizarse una
gasometría.

● Pulsioximetría: Es el estimador más rentable de la adecuada oxigenación del

paciente, y debe emplearse de forma sistemática y continua en pacientes
sometidos a VNI. Además, la pulsioximetría permite el cálculo del cociente SF
que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de SDRA en pacientes adultos.
Este cociente puede ser calculado repetidamente para aquellos pacientes con
riesgo de desarrollar un SDRA, evitando prolongar innecesariamente la VNI y
pasar precozmente a ventilación invasiva.

● Capnometría: La determinación de CO2 mediante capnografía está poco

extendida en el momento actual como consecuencia de los problemas de
fiabilidad que presenta. La capnometría transcutánea convencional o auricular,
puede ofrecer unos mejores resultados a la hora de evaluar la respuesta a la
técnica, especialmente en los fracasos tipo II.

● Protección de la piel: Se debe evitar apretar excesivamente las interfases a

la cara para minimizar las fugas ya que podría causar lesiones cutáneas y
deformidades craneofaciales. Por lo tanto, se acepta algo de fuga alrededor de
la interfase y de hecho, como hemos comentado, los respiradores preparados
para VNI funcionan bien con la presencia de estas fugas no controladas. La
interfaz que menos lesiones cutáneas asociadas a dispositivos clínicos causa
y es mejor tolerada es la máscara facial. La máscara de elección es la facial,
siempre con uso de apósitos de espuma o hidrocoloides en el puente nasal.
Evaluar el estado de la piel debajo la interfaz y arnés entre las 4h
(recomendable) y 11h (máximo). Valorar la estrategia de rotación de la
 interfase a las 24h si la VNI sigue siendo necesaria de forma continuada y
realizar masaje de la zona de presión.

Para evitar lesiones cutáneas por el uso prolongado de las interfases podemos
utilizar apósitos hidrocoloides, que se colocan en los puntos de apoyo
amortiguando la presión cutánea.Actualmente, en algunos centros se usan
soluciones de ácidos grasos para evitar las lesiones de presión pero pueden
favorecer la malposición de las interfases al quedar la piel lubricada.

Cuando hay lesiones, lo primero es retirar la interfaz que provoca presión sobre
la piel dañada, recomendando como alternativa el casco Helmet®, tratar la
infección, gestionar el exudado y estimular piel perilesional.

8. Criterios de destete de Ventilación Mecánica no Invasiva

1.-Mejoría de la condición clínica, resolución de las apneas, disminución de la

disnea y dificultad respiratoria, aumento de la fuerza muscular y mejoría de la
oxigenación conSpO2 estable > de 93% con FiO2 < 40% (evaluado sin VNI).

2.-Mejoría del trabajo respiratorio evaluado por la disminución de la FR.

3.-Mejoría de los índices de ventilación con eucapnia en pacientes sin insuficiencia

respiratoria crónica hipercápnica y PaCO2 en rango de su nivel histórico para
aquellos pacientes hipercapnicos.

4.-Mejoría radiológica con resolución de las atelectasias, disminución o

desaparición de las imágenes parenquimatosas pulmonares y presencia de a lo
menos 7espacios intercostales en cada campo pulmonar.

5.-Regreso a parámetros habituales de ventilación y de condición médica en los

pacientes con VNI domiciliaria.

8.1 Escalas de observación del éxito

La escala HACOR se ha identificado como una herramienta útil para identificar a los
pacientes que se beneficiarán de la VMNI. Los parámetros fisiológicos que se
monitorizan respecto a las 24 horas, para la frecuencia respiratoria, la frecuencia
cardíaca y la presión arterial media (PAM). Entre las causas de fracaso de la VMNI,
el trabajo respiratorio se definió la persistencia de la taquipnea y uso de la musculatura
accesoria, la escala de APACHE II, SOFA y Charlson, el uso de la VMNI antes del
ingreso en la UCI, la utilización de soporte inotrópico/vasopresor, el tratamiento con
oxigenoterapia domiciliaria, la necesidad de sedación para tolerar la VMNI y la
existencia de algún tipo de inmunosupresión (según la definición de la escala
APACHE II). Entre los criterios más importantes encontramos la escala de Glasgow y
la PaO2. (Ver anexos)

9. Metodología de la VMNI en el paciente agudo

La IRA tipo I se caracteriza por la presencia de alteraciones de la ventilación/perfusión

sin hipoventilación alveolar. A continuación se mostrará el proceso para iniciar la
ventilación mecánica no invasiva:

 Ingreso del paciente: Se debe informar y explicar al paciente (sólo si es

posible) y a la familia en que consiste la técnica, tranquilizarlos, darles
confianza y bajar la ansiedad.
 Evaluación: Se debe evaluar y controlar la tensión arterial, la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardiaca y la SpO2 por pulsioximetría. Además debe
aplicar una de las escalas o índices seleccionados (Ver Anexos) para ser
objetivo con el estado de salud del paciente y verificar si la VMNI es efectiva o
no.
 Ubicación del paciente: Debe ubicar al paciente en posición semi-sedente a
45°.
 Selección de interfase: Debe escoger el modelo buconasal que se adapte
mejor a la cara del paciente o en pacientes adolescentes el modelo facial
completo. La interfase tipo casco (helmet) con un respirador convencional o
específico para dicha interfase puede ser una opción válida en el paciente
pediátrico. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes
mayo-res de 10 años colaboradores, y en aquellos que las fugasen la interfase
buconasal sean demasiado elevadas y no estén confortables.
 Selección de respirador: la elección ideal es un respirador de VNI con
mezclador de oxígeno, o en su defecto respiradores convencionales con
módulo de VNI.
 Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico
de inicio:
 Selección de modalidad: en estos pacientes, a priori podría ser suficiente el
uso de una CPAP para conseguir el reclutamiento alveolar pero dado que la
mayoría de pacientes ingresan en la UCIP con trabajo respiratorio importante
y agotamiento, suelen necesitar modalidad PS para apoyar la musculatura
inspiratoria y reducir más rápidamente el trabajo respiratorio.
 Colocación del modelo: En primer lugar debe proteger el puente nasal con
un apósito coloide para evitar las erosiones o las úlceras por presión o
decúbito. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente
se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. Fijar la máscara con el
arnés para mínima fuga posible.
 Programa básico de inicio:
 a.- CPAP: Iniciar presión no menor de 5 cmH2O. Aumentarde 2 en 2 hasta
10 cmH2O máximo, si no mejora plantearel uso de BIPAP.

b.- BIPAP:
o IPAP: 8 cm H2O, aumentar de 2 en 2, los rangos terapéuticos van de
10 a 20 cm de H2O, siendo los valores de 10 a 14los mejores
tolerados.
o EPAP: no menor de 5 cm H2O, aumentar de 1 a 1, rango terapeútico
recomendado entre 5 a 10 cm de H2O.
o Rise - Time: es el tiempo de transición o pendiente de ascenso hasta
alcanzar la IPAP al inicio del tiempo inspiratorio. Se mide en
segundos y va desde 0,1 a 0.6 segundos. Generalmente se programa
en una escala de 1 a 6.

Mientras más dure el rise - time menor será el Ti efectivo y por lo

tanto, en función que la presión media de la vía aérea es el área bajo
la curva de la relación Presión - Tiempo, menor será la presión media
ejercida. En patologías restrictivas es mejor usar rise - time breves.

o Rampa: se planifica en minutos, 0, 5,10 o 20 minutos y corresponde

al tiempo que demora en subir la presión en la vía aérea hasta
alcanzar la presión planificada (EPAP).
La presión mínima de inicio es 4 cm de agua. Es muy útil para
entregar CPAP en pacientes con SAOS, permitiendo que la presión
aumente gradualmente mientras el paciente va durmiéndose.

 Monitorización y vigilancia: se deben monitorizar los parámetros

mencionados con anterioridad, para el retiro de la VMNI debe re-evaluar
con la escala aplicada al inicio de la colocación y debe tener una mejoría de
manera objetiva.
 10. Anexos

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