Protocolo VMNI Pediatría
Protocolo VMNI Pediatría
Protocolo VMNI Pediatría
Otras situaciones:
1. Apneas tras adenoidectomía y/o amigdalectomía
2. Postoperatorio de reparación quirúrgica de la escoliosis
3. Complicaciones pulmonares de la anemia de células falciformes
4. Extubación temprana
5. Apoyo en procedimientos con sedación
6. Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicación paliativa)
7. Insuficiencia respiratoria en pacientes sometidos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos
8. Síndrome de bronquiolitis obliterante post trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
4. Tipos de interfases
4.1 Interfases buconasales y faciales: son las más adecuadas para situaciones
agudas en las que el paciente esté muy disneico, hipoxémico o no colabore.
Inconvenientes: más claustrofóbicas, mayor riesgo de aspiración en caso de vómito y
menos cómodas para el uso a largo plazo. En lactantes menores de 10 meses a veces
es necesario usar interfases nasales grandes como buconasales debido a que hay
muy pocos tamaños adecuados para lactantes. La interfase facial completa minimiza
la posibilidad de fugas, es muy confortable, pudiendo caber un chupete en su interior.
4.2 Interfase nasal: es una interfase más cómoda. Precisa que el paciente mantenga
la boca cerrada pues en caso contrario la compensación de fugas provoca disconfort
o pierde efectividad porque no se alcanza la presión programada. La colocación de
mentoneras o arneses de sujeción del mentón puede ayudar a paliar en gran medida
las fugas orales, aunque a veces basta con poner un chupete o que el paciente
duerma de lado con la cabeza apoyada en la almohada. En este tipo de interfases es
importante ir observando frecuentemente que la propia interfase mal posicionada o
las secreciones del paciente no tapen las narinas, sobre todo en niños pequeños.
4.3 Interfase tipo Adam (Puritan Benett®): interfase con almohadillas binasales que
se apoya sobre el vértice craneal. Útil como alternativa si existe lesión cutánea en el
puente nasal.
4.4 Casco o Helmet: disponible para todas las edades pediátricas (el tamaño “infant”
sólo permite hacer CPAP). Presenta la ventaja de no ofrecer puntos de contacto facial
y tiene puertos de entrada para sonda nasogástrica y catéteres. Dado su elevado
espacio muerto, es necesario un flujo elevado (>30lpm) para disminuir la reinhalación
de CO2.
4.5 Prótesis binasales cortas: muy utilizadas en el neonato y lactante pequeño por
su menor incremento de resistencias, aunque también se utiliza el tubo traqueal
cortado como prótesis única nasofaríngea. Con estas interfases también es
importante mantener la boca cerrada para evitar disconfort y poder llegar a la presión
programada.
Otras modalidades:
2. Respirador: los estudios más recientes 2. BLPAP: en caso que sea necesario pasar a
ratifican que los respiradores de turbina dos niveles de presión se deberá intentar por
tienen una mejor respuesta que los todos los medios conseguir una buena
respiradores convencionales incluso con sincronización inspiratoria y espiratoria
un software específico para VNI. En el disminuyendo las fugas en la medida de lo
caso de que las necesidades de oxígeno posible e incluso eliminando del circuito el
fuesen superiores al 50% es humidificador de forma transitoria. En los
imprescindible que el respirador disponga pacientes en PS con asincronía espiratoria, se
de mezclador. recomienda incrementar el trigger espiratorio a
valores superiores a 60% para acortar el tiempo
inspiratorio. A pesar de todas las medidas
sugeridas, en estos niños pequeños, según
nuestra experiencia, es difícil conseguir una
adecuada sincronización inspiratoria por lo que
se recomienda pasar a una modalidad T o
asistida controlada [A/C] por presión.
3. Modo: tanto en pacientes con IRA tipo I 3. Modo con trigger neural: en caso que no
como tipo II parece bastante adecuado tengamos una sincronización adecuada y se
intentar realizar una ventilación con dos disponga de esta tecnología (actualmente sólo
niveles de presión, siempre empezando disponible en respiradores MAQUET®, VNI
con una diferencia de presión baja (4 NAVA) podría ser de utilidad. En nuestra opinión
cmH2O) para primar el confort en los y debido al coste adicional del catéter de actividad
primeros minutos de inicio de la técnica. eléctrica del diafragma (Edi), esta será una
opción que dejaremos como último escalón
terapéutico.
7. Monitorización y vigilancia
Se deben tener en cuenta y monitorizar los parámetros clínicos, analíticos y
funcionales del paciente y los parámetros del ventilador con el fin de constatar los
objetivos deseados y detectar precozmente el fracaso de la técnica.
● Gasometría arterial: el hecho que la VNI sea un método “no invasivo” hace
que podamos caer en la infra-monitorización del paciente. Para evitar esto y
siguiendo las recomendaciones actuales en pacientes adultos, es fundamental
clasificar fisiopatológicamente la IRA (Tabla II) ya que en caso de tratarse de
una IRA tipo I es imprescindible descartar la existencia de un SDRA. Para
poder diagnosticar este síndrome es necesario calcular el PF lo que hace
necesario realizar una gasometría arterial. En muchos casos realizar dicha
gasometría es realmente complicado (niños muy pequeños) y además podría
causar un empeoramiento del estado clínico del paciente. Por esta razón
consideramos que el cociente saturación de oxígeno/fracción inspirada de
oxígeno (SF) puede ser muy útil para realizar un cribado inicial e incluso para
valorar la evolución del paciente. En caso de dudas deberá realizarse una
gasometría.
Para evitar lesiones cutáneas por el uso prolongado de las interfases podemos
utilizar apósitos hidrocoloides, que se colocan en los puntos de apoyo
amortiguando la presión cutánea.Actualmente, en algunos centros se usan
soluciones de ácidos grasos para evitar las lesiones de presión pero pueden
favorecer la malposición de las interfases al quedar la piel lubricada.
Cuando hay lesiones, lo primero es retirar la interfaz que provoca presión sobre
la piel dañada, recomendando como alternativa el casco Helmet®, tratar la
infección, gestionar el exudado y estimular piel perilesional.
La escala HACOR se ha identificado como una herramienta útil para identificar a los
pacientes que se beneficiarán de la VMNI. Los parámetros fisiológicos que se
monitorizan respecto a las 24 horas, para la frecuencia respiratoria, la frecuencia
cardíaca y la presión arterial media (PAM). Entre las causas de fracaso de la VMNI,
el trabajo respiratorio se definió la persistencia de la taquipnea y uso de la musculatura
accesoria, la escala de APACHE II, SOFA y Charlson, el uso de la VMNI antes del
ingreso en la UCI, la utilización de soporte inotrópico/vasopresor, el tratamiento con
oxigenoterapia domiciliaria, la necesidad de sedación para tolerar la VMNI y la
existencia de algún tipo de inmunosupresión (según la definición de la escala
APACHE II). Entre los criterios más importantes encontramos la escala de Glasgow y
la PaO2. (Ver anexos)
b.- BIPAP:
o IPAP: 8 cm H2O, aumentar de 2 en 2, los rangos terapéuticos van de
10 a 20 cm de H2O, siendo los valores de 10 a 14los mejores
tolerados.
o EPAP: no menor de 5 cm H2O, aumentar de 1 a 1, rango terapeútico
recomendado entre 5 a 10 cm de H2O.
o Rise - Time: es el tiempo de transición o pendiente de ascenso hasta
alcanzar la IPAP al inicio del tiempo inspiratorio. Se mide en
segundos y va desde 0,1 a 0.6 segundos. Generalmente se programa
en una escala de 1 a 6.
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