Documentacion Sanitaria HC
Documentacion Sanitaria HC
Documentacion Sanitaria HC
LA HISTORIA CLINICA:
La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el
punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente,
desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.
Las características de las HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo
se diferencian con la HC actual, en que no había alusión a los antecedentes, no diferenciaban
síntomas subjetivos y signos objetivos y no se relataba el tratamiento. Como se puede
apreciar se ha modificado sustancialmente la HC. En primer lugar dejó de ser un documento
individual relatado individualmente por un médico, para convertirse en un instrumento que
refleja la actividad del equipo asistencial.
Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente
den los siguientes bloques:
1
Es el término empleado en medicina para referirse a la información recolectada por un médico u otro profesional
de la salud mediante preguntas específicas formuladas bien al propio paciente bien a otras personas que
conozcan a este último y puedan dar datos útiles, con vistas a obtener información valiosa para formular el
diagnóstico y tratar al paciente.
D.− Pruebas complementarias
Ventaja de este modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200
años se debe básicamente a que su elaboración es sencilla.
b.− Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se
obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema de HC.
c.− Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas actuaciones que
se suceden en la asistencia del paciente, dificultándose la comprensión de cual ha sido el
proceso de decisiones médicas.
En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en la HC.
Básicamente consiste en organizar la información del paciente alrededor de una guía que se
denomina lista de problemas, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y
conclusiones obtenidas. Este modelo de HC está formado por los siguientes bloques:
4. − Evolución formada por: Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave
numérica, tiene sus notas narrativas que se estructuran en información subjetiva, objetiva,
interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato.
Ventajas de este modelo: La más relevante es que la información está muy organizada y
su estructura sigue una secuencia lógica.
a.− La continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la lista de
problemas se puede comprender cual es la situación del paciente y en que punto del
tratamiento se encuentra.
b.− El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las
actuaciones realizadas están asociada a los problemas que las generaba.
Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantación de este
modelo de HC es la dificultad en su elaboración. Se precisa mucho tiempo y esfuerzo para
estructurar la lista de problemas. Por otro lado sistematizar las observaciones y actuaciones
asociándolas a cada problema no es fácil.
Elaboración de la HC
Es por ello que pueden convivir en el mismo centro todos los posibles niveles de integración
de información. Además de las premisas comentadas para implantar un sistema de HC única,
hay 2 elementos organizativos que deben estar resueltos:
1. − Su correcta identificación.
2. − Una accesibilidad que permita disponer de ella al mayor número de usuarios en el menor
tiempo posible.
3.1.1 La identificación de la HC
3.1.2 La disponibilidad de la HC
Para implantar un sistema de la HC única por paciente en un hospital se debe conseguir que
llegue, al que la solicita de la manera más eficiente posible. Para ello es necesario no solo una
correcta identificación, sino un sistema que permita conocer en cada momento su ubicación.
Esto solo se consigue a través de la centralización del archivo y gestión de los expedientes
que constituyen esta HC única por paciente.
Las limitaciones de las HC provocadas por el soporte físico en el que se encuentran pueden
ser subsanadas por las tecnologías de información, pero no pueden suplir el concepto clásico
y muy arraigado en nuestro medio de historias particulares que se utilizan por nuestro médico
como cuaderno de notas, en las que su estructura y contenido tienen criterios personales y
que se archivan de forma anárquica y sin sistemas de información fiables.
Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos reflexionar como
está cambiando el formato original de la HC. Enla HC informatizada, la información se captura
de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de
información. El médico no utilizará el papel y el bolígrafo para escribir, sino sistemas que
permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria. Esta situación es la de la
HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura. Por un
lado sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La
historia informatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.
Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada
registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para
cada uno de ellos un identificador y un valor. Por otro lado, todos los elementos informativos
necesitan estar insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones
entre ellos según un modelo de estructura geográfica. Una situación distinta que a menudo se
confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no es más que una emulación
de la HC en papel.
Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional
sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una
arquitectura especial. En las historias digitalizadas se utilizan sistemas masivos de
almacenamiento como los CD−ROM.
Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes
elementos:
A.− Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexión muy ágil y capaz de
gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados.
B.− Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que
permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente.
C.− Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la
aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional.
E.− La HC debe estar estructurada de manera muy precisa: Esto obliga previamente a la
definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el
documento informático.
Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme
en lenguaje normalizado.
F.− El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del
paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...)
J.− Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe
ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que
implica la contribución presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los
modelos organizativos.
C.− Ventajas para el médico: En primer lugar se ve facilitada la actividad asistencial por la
inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, así como por la
capacidad de obtener resúmenes rápidos de la situación de un paciente, ya que se podría,
acceder a la información de la HC del paciente desde distintas perspectivas: Información
ordenada por episodios, por servicios, por fechas, por diagnósticos, por pruebas
complementarias, por fármacos recibidos, etc. A nivel científico la existencia de una gran
cantidad de datos de los pacientes relacionables entre sí con sistemas potentes de gestión de
esos datos, ayudarían a obtener resúmenes elaborados de información desde los aspectos
que puedan interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución
en la aplicación de ciertos protocolos...)
Formatos de la H.C.
Aunque las perspectivas abiertas por la tecnología de la información nos lleva a una HC sin
papel, el presente y suponemos que el futuro inmediato continua regido por la HC con
documentos escritos, con resultado de exploraciones en papel continuo, en registros gráficos,
en placas radiólogas... y todo ello con la necesidad de estar incluido en una carpeta de
manera ordenada fácilmente manejable y consultable.
4.1 La normalización de la HC
Los primeros intentos de normalización de la HC surgieron a comienzos de los años 60. Era
necesario facilitar el manejo asistencial de una documentación que por la multiplicidad de
usuarios se estaba complicando. Desde siempre a existido una marcada tendencia al diseño
particular y puntual por parte de cada médico de sus propias HC, elaborándolas como
documentos particulares. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y
utilizan un instrumento asistencial común como es la HC, la falta de homogeneización dificulta
enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil y por tanto menos
preciado.
Se acepta que un sistema de información que utilice la HC necesita que ésta cumpla una serie
de aspectos formales sobre las que los médicos documentalistas en cada hospital han de
actuar continuamente. La HC debe estar bien estructurada, se debe asegurar que toda la
información que se genera se registre ordenada en los documentos adecuados y que estos
estén normalizados en formato y contenido.
1. − Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo esfuerzo para
su cumplimentación o uso.
2. − La introducción de un nuevo formato sólo debe hacerse cuando es estrictamente
necesario y los datos que contiene no están ya recogidos en otro documento. Un nuevo
documento sólo se justifica si refleja más eficiencia en la obtención, almacenamiento y
difusión de la información que contiene.
5. − Se tiene que asegurar que todos los factores relevantes han sido considerados a la hora
de diseñar y poner en uso un nuevo formato encargándose de la revisión periódica y crítica de
los formatos existentes.
6. − El hospital no debe relegar esta función ya que tienen mucha más relevancia de lo que
pueda parecer en un principio.
1. − Se deben acordar las soluciones con los Jefes de Servicios Médicos que usan y
cumplimentan los documentos, Enfermería y Personal Administrativo implicados en su
realización.
¿Puede obtenerse la información de otra forma ó en otro orden que resulte más útil?
3. − Una vez elaborado este análisis se realiza el diseño. En él debemos tener en cuenta dos
aspectos:
El formato externo que se realizará según las características normalizadas que se hayan
elegido para el Hospital y/o la Comunidad Autónoma.
- La prueba de imprenta debe solicitarse sólo cuando se esté seguro del contenido del
documento.
- Se debe entregar a la imprenta los impresos del documento, considerando 3 aspectos:
Un documento con todo el texto mecanografiado (sin siglas), ya que se utilizan papeles y
técnicas que la imprenta puede tener dificultad en reproducir. En este texto se indicara los
tamaños y tipos de letras que se desean, los textos que se subrayan, las mayúsculas,
caracteres, negritas, etc.
6. − Una vez recibida la prueba de imprenta y revisada, se debe repartir a todos los implicados
para obtener su conformidad. Posteriormente podemos autorizar la impresión.
En un sistema de HC única por paciente, debe existir 1 elemento que aglutine todos los
documentos que se generan para un mismo paciente. La carpeta es la que planifica
físicamente la HC en el Hospital y la que da su integridad. Se podrían resumir algunas de sus
características: Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de
soportar durante años el trasiego continuo, con el mínimo desgaste.
El tamaño es mayor que el de Din A−4 de los documentos, que contienen. El médico
documentalista decidirá su tamaño, según las características de cada Hospital.
Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben quedar bien
visibles cuando la HC esté archivada) junto al nº de HC se colocan los códigos de barras y
claves de colores que según el sistema de archivado se consideran útiles. También aparece
recogida la identificación del Centro.
No nos parecen necesarios sobres para proteger las carpetas de las HC, cuando se archivan
separadas de la radiología. Toda la documentación debe estar sujeta por la encuadernación
garantizando esto, no es necesario el sobre.
El contenido de la HC está constituido por los documentos que tienen unas características que
se definen para cada hospital en los procesos de diseño que se han comentado
anteriormente. Su estructura externa está normalizada:
El formato externo de todos los documentos sea cual sea, su procedencia será de tamaño
DINA−4 (210 x 297 mm.). El grosor más aconsejable para el papel es de 70/80 gr. Debe
revisarse la calidad y tipos de papel considerando las características de espesor, consistencia
y resistencia.
− La cabecera
− El contenido
Concepto de documentación clínica: Se entiende por DC la HC con las hojas que la forman
y cualquier estudio que contenga la información clínica que se produzca durante la asistencia
al paciente. Nos centraremos primero en la HC hospitalaria para posteriormente estudiarla en
A. Primaria.
A.− HC Hospitalaria
El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos
apellidos, dirección postal, teléfono, sexo, y Obra social
Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar dependiendo de las
necesidades concretas planteadas por los diferentes servicios.
Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del paciente antes
de su enfermedad.
3. − Hoja de evolución
En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma
secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios producidos. Además se anotan
las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar el diagnóstico o el
tratamiento.
4. − Hojas de órdenes
6. − Informes de interconsulta
En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen
estas hojas que son rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se especificara si es
urgente.
Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones
necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un informe.
- Diagnóstico.
- Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasará al archivo.
9. − Registro de enfermería
- Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del ingreso del paciente.
- Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados del paciente y deben
ser actualizadas a lo largo de la estancia del paciente en el hospital. Se hacen registros en
cada turno de trabajo para que quede constancia por escrito.
Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.
Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la persona que la
representa, se incluye en la HC junto con la orden del ingreso o asistencia.
En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un riesgo para el
mismo, debe firmar una hoja que se llama consentimiento escrito es necesario que el médico
responsable informe adecuadamente al paciente sobre la prueba e intervención a que se va a
someter.
Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta voluntaria),
legalmente un paciente puede marcharse del hospital siempre que sea mayor de edad, este
en perfecto estado de salud mental y no suponga un riesgo de contagio para otras personas.
3. − En caso de publicación no constarán los datos que pueden llegar a su identificación, salvo
si el usuario da su permiso por escrito.
4. − La HC no deberá salir del Hospital salvo que sea demandada por la Administración de
Justicia.
- Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la detección de los
factores de riesgo (posibilidades de tener una enfermedad, ejem. Si tienes colesterol alto, has
sufrido angina de pecho... tienes probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre
ellos.
- Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta válida para la
investigación y la docencia.
Modelo de la HC en AP
En AP:
El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel
hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, se establecen un diagnóstico y
posteriormente un tratamiento. Mientras que en AP los términos de diagnóstico y tratamiento.
Cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya que realmente estos resultan
más prácticos en AP.
− Menos importancia de los factores sociales o familiares − Gran importancia de los factores
sociales o familiares.
Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que
la configuran:
1. − Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las
anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
3. − El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de
educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias.
· Lista de problemas
· Hoja de seguimiento
· Datos de identificación
Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las
curvas de crecimiento y desarrollo
° Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica,
dinámica, familiar, trabajo...
2. − Carpeta familiar
En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos
esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo
aparezcan 5 datos, que son los siguientes: Nº de Historia, Obra social, Nombre y Apellidos del
paciente, Fecha de Nacimiento, Antecedentes personales.
Tiene que cumplir su objetivo fundamental que es permitir a otro médico asumir en cualquier
momento el cuidado del paciente. Para que cumpla todos estos aspectos los documentos que
la componen deben estar diseñados de tal forma que recojan toda la información del proceso
asistencial que evite redundancias y pérdidas de información.
La H.C. está constituida por diferentes documentos y cada uno de ellos puede tener un valor
diferente según el momento que se considere. Se pueden identificar como documentos
básicos los que forman parte permanente de la H.C. La decisión de cuales de estos
documentos corresponden a cada hospital se realiza a través de su comisión de H.C.;
generalmente se asumen que son documentos básicos los siguientes:
La práctica clínica ha establecido cual son los documentos constitutivos de la H.C. y que
información deben contener. Cada hospital a través del consenso entre sus médicos debe
elaborar un reglamento de la H.C. que contemple el inventario de los documentos clínicos que
constituyan su H.C., el tipo de información que recoge cada uno, el momento y personal
encargado de su cumplimentación. El contenido de los documentos básicos habituales es el
siguiente:
1. − Autorización de procedimientos:
2. Específico
b) Fecha, hora, firma del paciente ó persona responsable y descripción del tipo de
consentimiento.
2. − Informe Clínico:
e) Motivo de ingreso
f) Resumen de la H.C.
g) Exploración
l) Recomendaciones terapéuticas
3. − Protocolo quirúrgico:
a) Cronológico puro
b) por servicios
c) por episodios
a) Cronológico puro:
Los documentos se colocan según tipos y se agrupan las fechas de asistencia del paciente:
El tercer lugar está formado por todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por
criterio cronológico, es decir todas las anotaciones ya sea de ingresos o consultas,
independientemente del servicio que las realiza, se recogen seguidos en la misma hoja. Cada
médico que realiza una anotación ha de identificarse legiblemente indicando el servicio al que
pertenece.
El cuarto lugar está formado por todas las ordenes de tratamiento, independientemente del
servicio que les realiza
Inconveniente: Es más difícil seguir la situación del paciente con relación a la asistencia
recibida por cada servicio, se dificulta la revisión de la información de las consultas
exclusivamente sobre todo, si estas son espaciadas y los ingresos frecuentes.
Ventajas: Información muy estructurada y fácil de localizar según servicio y fechas, sobre
todo cuando se necesita rapidez.
En general el orden cronológico por episodios es el más utilizado, Este tipo de estructura
implica la definición de identificación de los episodios de ingresos, consultas y urgencias así
como la decisión del lugar que cada bloque de episodios debe ocupar en la H.C. Dentro de
cada episodio los documentos que corresponden, se dispondrán según el orden que se haya
establecido en cada centro.
La H.C. organizada por episodios
3. Episodio de ingreso: puede estar constituido por uno o varios episodios del
servicio.
Este punto en el que se organiza la H.C. de forma cronológica (bien sea por servicios, puro o
por episodios) es uno de los más conflictivos a la hora de plantear una H.C. única por
paciente, si esta no ha sido realmente asimilada por todos los médicos que la utilizan.
Lenguaje médico
El lenguaje extendido como una variante del idioma que utiliza un colectivo en este caso, el
sanitario es el lenguaje técnico. El lenguaje médico tiene una peculiaridad que le diferencia del
idioma, es que es un lenguaje que utilizan muchos técnicos y conceptos comunes a otros
idiomas, el lenguaje técnico tiene algo de internacional a diferencia de los idiomas. Tiene una
terminología específica que solo se utiliza dentro del campo sanitario. Cualquier lenguaje
técnico necesita mucha precisión.
La mayor parte de los términos técnicos provienen del griego y del latín y suelen ser
neologismos (palabras nuevas) creados a partir del griego o del latín. También a partir del
siglo XIX empieza a influirse por lenguas modernas, en el siglo XIX los 2 idiomas más
utilizados en el campo científico el francés y el alemán y en medicina más el francés.
En el siglo XIX después de la Segunda Guerra Mundial, el idioma que impera es el inglés por
la influencia de los Estados Unidos, está lleno de términos ingleses (anglicismos) y cada vez
tenemos más términos ingleses. El lenguaje médico cuando no tiene término para definir algo
se inventa una palabra llamada (neologismo). El inglés es el lenguaje imperante por lo que los
libros españoles científicos son traducciones mayoritariamente del inglés.
1. − Epónimos
2. − Acrónimos
3. − Sinónimos
4. − Antónimos
1. − Epónimo
2. − Acrónimo
Son siglas, abreviaturas que estén justificadas. El término define bien el fenómeno paro non
muy largos y se abrevian con siglas. Los acrónimos admisibles son los que todo el mundo
conoce y están justificados por que son muy largos y el uso ha ido imponiendo esas siglas
T.A.C.−−− Tomografia Axial Computerizada, ADN, SIDA.
3. − Sinónimo
Tetraplejia−−−−−−−−cuadruplejia
Renopatía−−−−−−−−−nefropatía
Paronimia: cuando las palabras significan lo mismo sin que exista coincidencia en su raíz.
Cáncer−−−−−−neoplasia maligna
4.− Antónimo
Hipotensión−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Hipertensión
Anabolismo−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Catabolismo
No siempre el lenguaje utilizado por los médicos es exacto y en muchas ocasiones está lleno
de incorrecciones e imprecisiones.
En concreto en el lenguaje utilizado en las H.C. son muy frecuentes los modismos: (frase o
manera de hablar, propia o característica de una lengua) y las frases hechas. Hay modismos
admitidos que reflejan la imprecisión de la ciencia médica (discreto, moderado...), pero hay
otros no admitidos como:
Extranjerismos: Cada vez más frecuentes, reflejando en general una utilización pedante y
poco rigurosa de los nuevos conocimientos.
Es un lenguaje médico que tiene unas normas de uso. Hay una gran cantidad de lenguajes
documentales y su campo de estudio es muy amplio y complejo. Un tipo de lenguaje
documental es la CIE. Un lenguaje documental se caracteriza por los siguientes elementos:
− Los descriptores: son los términos−palabras con los que se denomina una determinada
información, por ejem.: enfermedades, manifestaciones y técnicas utilizadas. Para definir un
concepto solo se utiliza un término, mientras que en el lenguaje médico hay muchos
sinónimos en el lenguaje documental solo se utiliza un término (reduciéndose el nº de
términos de lenguaje médico).
Existen distintos tipos de relaciones entre los descriptores y las nociones que representan,
que pueden ser:
- Jerárquicas
- de equivalencia
- de asociación
- Las relaciones entre los descriptores entre sí, que los agrupan en conjunto
según ciertos criterios, por ejem.: categorías, subcategorias.
- Los elementos sintácticos que se utilizan, bien símbolos ó frases típicas que se
repiten, lo que forma una pequeña gramáticas del lenguaje documental (verbos,
preposiciones,...)
Existe una gran confusión entre algunos términos que en ocasiones se utilizan como
equivalentes sin serlo:
Diccionario: una lista alfabética de palabras son sus definiciones. Puede referirse a cualquier
lenguaje o a un campo particular de conocimientos.
Glosario: una lista alfabética breve, de términos con definiciones que pertenecen en general a
un estrecho campo de conocimientos especializados.
Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos
(enfermedades, animales, plantas, productos químicos,...) reunidos según unos criterios que
les permiten ser ordenados sistemáticamente estableciendo entre ellos una jerarquía basada
en relaciones naturales ó lógicas.
1. Propiedad de la H.C.
2. Acceso de la H.C.
3. Perdurabilidad de la H.C.
1. Propiedad de la H.C.
Se acepta que el médico y subsiguientemente el Centro Sanitario del que es empleado tiene
derecho de propiedad sobre las H.C. de sus pacientes (la Ley 22 del 11 de Noviembre de
1987). Se puede considerar que el médico es el autor de las H.C., pues realiza una
elaboración intelectual sobre los datos suministrados por el paciente. El hecho de que el
paciente aporte la información, no modifica esta situación. Al escribir en la H.C. el médico no
solo realiza un registro de lo que el paciente comunica o aporta sino que añade información,
interpretándola según sus propios conocimientos, siendo esto lo que da valor a la H.C.
Igualmente se acepta que los datos de la H.C. aceptan a la intimidad del paciente y por tanto
son bienes exclusivamente reservados a este. El enfermo tiene derecho de propiedad sobre la
H.C. en cuanto al derecho a la información sobre su propia enfermedad.
La H.C., por tanto, es el resultado de una propiedad compartida entre el médico (centro
sanitario) y el paciente.
El hospital tiene que mantener las H.C., no solo facilitar posteriores asistencias sino por su
utilidad en la investigación y por su obligación de custodia y registro de la actividad realizada.
El paciente, no obstante, puede acceder a ellas en virtud de su derecho a la información.
2.− Gran variabilidad de usuarios y de motivos de uso de la información clínica que se solicita.
3.− Poca sensibilidad a nuestro entorno, del usuario, incluso del paciente hacia la
confidencialidad de la información que se maneje. Esto provoca una situación del conflicto
entre derechos e intereses.
No existe una norma jurídica concreta sobre el derecho al acceso a la H.C. por parte de todos
aquellos, particulares o no, ajenos al paciente ó al médico autor de los mismos y siempre
cuando aquel no lo haya autorizado previamente. Se pueden identificar una serie de
peticionarios:
La H.C. puede jugar un papel importante como prueba documental en procesos tanto penales
como civiles. En las causas penales se enfrentan 2 principios difíciles de conciliar, por un lado,
el deber−derecho al secreto profesional (recogido en el art. 53.1 de la Constitución) y por otro
lado, el deber de prestar colaboración a los jueces y tribunales que nos obligan a entregar la
información para no incurrir en desacato. No obstante, existen opiniones de juristas respecto a
que en principio no sería descabellado que el médico, y por tanto el hospital como depositario,
del secreto profesional en base al derecho constitucional de no declarar contra uno mismo,
podría negarse a la entrega de la H.C. ó al menos de ciertas partes de ella si ésta puede
revelar un elemento de inculpación para el paciente ó para el propio médico.
En los procesos civiles, la situación parece más clara ya que además a diferencia del proceso
penal no se encuentra en juego el interés público. No parece tener mucho sentido
proporcionar toda la H:C: en un caso en el que por ejem.: el juez ha de resolver una
responsabilidad en un accidente, lo adecuado es proporcionar la información específica para
ese caso.
Sigue siendo el paciente o sus familiares, el que principalmente se dirige al centro sanitario
para solicitar información clínica de la H.C.; en la gran mayoría de los casos los pacientes
solicitan información porque otras personas se la están pidiendo. En muchas ocasiones es la
propia Administración Sanitaria la que le solicita al paciente que le proporciones la información
clínica que esta misma administración genera. Es el derecho del paciente a recibir una copia
de su H.C. En general esta situación no ofrece problemas desde el punto de vista legal
cuando se trata de facilitar datos y documentos procedentes de exploraciones clínicas,
electrocardiogramas (ECG), radiografías, analítica y en general documentos sin información
subjetiva. Si el paciente necesita estos documentos, para evitarse nuevas exploraciones
incómodas ó costosas para una nueva consulta ó para posibles asistencias posteriores, en la
mayoría de los casos facilitando la información objetiva de la H.C. sería suficiente.
3. Perdurabilidad de la H.C.
Hay que mantener la H.C. mientras existan previsiones de que el paciente acude al Centro
Sanitario. Ya en 1970 la OMS propuso plazos de mantenimiento de la documentación según
el tipo de información que contiene. Sin embargo no existe consenso en el tema, en algunos
países existe legislación sobre el tiempo que un hospital debe mantener sus H.C., pero en el
nuestro no existen recomendaciones similares, por lo que cada hospital debe articular una
decisión sobre la disponibilidad de espacio de un archivo de H.C. y según la política de
pasivos que establezca. En la mayoría de los países, las leyes de Patrimonio Documental
establecen que legisla que la documentación existente en los archivos de los Organismos
Públicos y Privados no puede ser destruida, debiendo ser transferida a loa Archivos Históricos
Provinciales, es más, se articula un periodo de 20−25 años, desde el fallecimiento, ó más, si
no se conoce la fecha para consultar los documentos clínicos.
Sin embargo para el Centro Sanitario el problema surge en decidir cuando puede transferir
sus H.C. al Patrimonio del Estado.
Por otra parte, cuando la relación con el paciente se suspende definitivamente, se justificaría
el mantenimiento de la H.C. en el hospital por 2 motivos:
− El Científico
− El Legal
a) El análisis de la estructura
La H.C. al reflejar los procesos asistenciales tal y como ocurrieron, es una buena fuente de
información por lo que es ampliamente utilizada tanto en controles de calidad externos
como internos. Se utiliza la H.C. como fuente de datos en los procesos de evaluación de
calidad realizados por el propio hospital a través de las comisiones clínicas o programas
específicos; se podría extrapolar que si la H.C. tiene una calidad adecuada el proceso
asistencial también será de calidad, pero no está demostrado que la situación contraria
implique una mala calidad asistencial.
Al ser la H.C. un elemento informativo tan importante para el proceso asistencial se debe
procurar que cumpla una serie de características mínimas. Entre los aspectos externos a
considerar: se debe analizar que la H.C. sea accesible, con un único nº de identificación, que
esté normalizado en tamaño y diseño y que esté correctamente ordenado, como criterio
general el contenido, debe estar recogido de manera clara, legible, integra breve y exacta.
1.− El médico: que es quien la elabora y quien sufre los efectos de una H.C. de mala calidad.
Debe comprender además que la mala calidad de la H.C. perjudica también al paciente y que
la falta de información no ayuda en los problemas legales que pudieran surgir.
En muchas ocasiones la información que se difunde sobre la buena ó mala calidad de la H.C.
no produce el cambio deseado, es más, puede llegar a generar conflictos innecesarios.
Es muy importante que la información de la H.C. sea accesible, veraz y en la cual se pueden
aplicar criterios de calidad cumpliendo así los requisitos no solo a nivel de H.C. cuyo soporte
es el papel, sino también en la H.C. informatizada. Por lo tanto el control de calidad de la H.C.
debe perseguir un objetivo fundamental, conseguir que su accesibilidad, su estructura,
datos e información faciliten la asistencia.
VOCABULARIO
Código. Conjunto de símbolos, combinados según ciertas reglas, que se emplean parara
transmitir los mensajes
Ideograma. Imagen convencional o símbolo, sin palabras, que representan un ser o una idea.
Logotipo. Distintivo formado por letras, abreviaturas, etc., peculiar de una empresa, marca,
conmemoración o producto.
Microficha. Ficha de película que contiene, en un tamaño muy reducido, varias fotografías de
páginas de un documento.