TEMA 6: DOCUMENTACIÓN SANITARIA

LA HISTORIA CLINICA:

La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el
punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente,
desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.

Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de la

práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido
sometido.

Las características de las HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo
se diferencian con la HC actual, en que no había alusión a los antecedentes, no diferenciaban
síntomas subjetivos y signos objetivos y no se relataba el tratamiento. Como se puede
apreciar se ha modificado sustancialmente la HC. En primer lugar dejó de ser un documento
individual relatado individualmente por un médico, para convertirse en un instrumento que
refleja la actividad del equipo asistencial.

La medicina hospitalaria incorporó además información médico−administrativa.

Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos
de HC:
1. El modelo tradicional
2. El estructurado por problemas

1.1 El modelo tradicional de HC:

Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente
den los siguientes bloques:

A.− Anamnesis1 y exploración clínica

B.− Enfermedad actual

C.− Evolución Clínica

1
Es el término empleado en medicina para referirse a la información recolectada por un médico u otro profesional
de la salud mediante preguntas específicas formuladas bien al propio paciente bien a otras personas que
conozcan a este último y puedan dar datos útiles, con vistas a obtener información valiosa para formular el
diagnóstico y tratar al paciente.
D.− Pruebas complementarias

E.− Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

F.− Juicio diagnóstico

A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de

actuación sobre el paciente documentándose todos los acontecimientos y todos los
resultados obtenidos.

Ventaja de este modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200
años se debe básicamente a que su elaboración es sencilla.

El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación, anotando

los hechos tal y como se suceden según una secuencia cronológica.

Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organización de la

información:

a.− Para comprender en su globalidad cuál es o ha sido la situación de un paciente, se han de

leer por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas de evolución.

b.− Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se
obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema de HC.

c.− Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas actuaciones que
se suceden en la asistencia del paciente, dificultándose la comprensión de cual ha sido el
proceso de decisiones médicas.

2.2 La HC orientada a problemas

En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en la HC.
Básicamente consiste en organizar la información del paciente alrededor de una guía que se
denomina lista de problemas, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y
conclusiones obtenidas. Este modelo de HC está formado por los siguientes bloques:

1. − Datos iniciales: Proceden del primer contacto médico−enfermo y constituyen la

anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.

2. − Lista de problemas: Es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales.

Al principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en síndromes y
diagnósticos. Cada problema lleva un número de orden que servirá de clave para
informaciones que se añaden después.

3. − Plan inicial: Es la descripción de las ordenes diagnósticas y terapéuticas de cada uno de

los problemas enumerados.

4. − Evolución formada por: Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave
numérica, tiene sus notas narrativas que se estructuran en información subjetiva, objetiva,
interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato.

Hoja de evolución, de constantes, signos y ó, síntomas.

Informe de alta, concebido como un estudio retrospectivo de los problemas de la lista. Incluye
tratamiento e investigación de los problemas, su estado en el momento del alta y los
diagnósticos finales.

Ventajas de este modelo: La más relevante es que la información está muy organizada y
su estructura sigue una secuencia lógica.

a.− La continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la lista de
problemas se puede comprender cual es la situación del paciente y en que punto del
tratamiento se encuentra.

b.− El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las
actuaciones realizadas están asociada a los problemas que las generaba.
Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantación de este
modelo de HC es la dificultad en su elaboración. Se precisa mucho tiempo y esfuerzo para
estructurar la lista de problemas. Por otro lado sistematizar las observaciones y actuaciones
asociándolas a cada problema no es fácil.

Elaboración de la HC

Existen varios enfoques a la hora de fijar la información en la HC, derivados de concepciones

distintas sobre lo que ésta debe ser y resultante de la evolución en la estructura y asistencia
sanitaria. Se puede definir a la HC única por paciente: como un documento sanitario único
permanentemente abierto que va incorporando la nueva información producida por el paciente
en sus sucesivas y diferentes asistencias. Su desarrollo se ha visto facilitado por el cambio en
el soporte de la información pasando del soporte de papel al informático. En nuestro entorno
coexisten todos los niveles posibles de integración de la información de la Historias Clínicas:
desde el mayor nivel cercano al concepto de Récord Vinkage (la HC concebida como un libro
de la vida de cada persona desde el nacimiento hasta la muerte, donde se recoge todos los
eventos sanitarios) obtenido con la utilización de ciertas tarjetas sanitarias, pasando por
situaciones intermedias, como las Historias Clínicas familiares utilizadas en Atención Primaria
a nivel básico de integración de la información que es de la HC única por paciente y Centro
Sanitario.

3.1 La implantación de la HC única por paciente en el medio hospitalario.

El nivel de integración de la información de la HC en el medio hospitalario, depende de su

grado de organización y de coordinación, de sus posibilidades económicas para la adopción
de nuevas tecnologías, de la capacidad real de trabajo en equipo y en último extremo de la
aceptación de la utilidad de la unificación y de la información de la HC.

Es por ello que pueden convivir en el mismo centro todos los posibles niveles de integración
de información. Además de las premisas comentadas para implantar un sistema de HC única,
hay 2 elementos organizativos que deben estar resueltos:

1. − Su correcta identificación.
2. − Una accesibilidad que permita disponer de ella al mayor número de usuarios en el menor
tiempo posible.

3.1.1 La identificación de la HC

Para que la información de la HC se asocie a cada parte únicamente, es necesario utilizar un

sistema de identificación con las siguientes características:
· Único para cada individuo
· Permanente en el tiempo
· Universal
· Fácilmente disponible
· Definido con una cantidad mínima de caracteres.
Generalmente se utiliza un sistema numérico secuencial, para identificar a las HC Sanitaria,
que se asocia al paciente a través de un fichero alfabético que se denomina FICHERO
MAESTRO DE PACIENTES.

3.1.2 La disponibilidad de la HC

Para implantar un sistema de la HC única por paciente en un hospital se debe conseguir que
llegue, al que la solicita de la manera más eficiente posible. Para ello es necesario no solo una
correcta identificación, sino un sistema que permita conocer en cada momento su ubicación.
Esto solo se consigue a través de la centralización del archivo y gestión de los expedientes
que constituyen esta HC única por paciente.

Las limitaciones de las HC provocadas por el soporte físico en el que se encuentran pueden
ser subsanadas por las tecnologías de información, pero no pueden suplir el concepto clásico
y muy arraigado en nuestro medio de historias particulares que se utilizan por nuestro médico
como cuaderno de notas, en las que su estructura y contenido tienen criterios personales y
que se archivan de forma anárquica y sin sistemas de información fiables.

3.2 De la HC única por paciente a la HC informatizada

Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología informática y la

HC esta inmersa en ese mundo; Muchas de las exploraciones y técnicas diagnósticas
utilizadas en la asistencia médica se producen en aplicaciones informatizadas. Y así
resultados de laboratorios, métodos de diagnóstico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de
pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos
informáticos.

Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos reflexionar como
está cambiando el formato original de la HC. Enla HC informatizada, la información se captura
de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de
información. El médico no utilizará el papel y el bolígrafo para escribir, sino sistemas que
permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria. Esta situación es la de la
HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura. Por un
lado sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La
historia informatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.
Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada
registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para
cada uno de ellos un identificador y un valor. Por otro lado, todos los elementos informativos
necesitan estar insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones
entre ellos según un modelo de estructura geográfica. Una situación distinta que a menudo se
confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no es más que una emulación
de la HC en papel.

Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional
sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una
arquitectura especial. En las historias digitalizadas se utilizan sistemas masivos de
almacenamiento como los CD−ROM.

3.2.1 Implantación de un sistema de HC informatizada

Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes
elementos:

A.− Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexión muy ágil y capaz de
gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados.
B.− Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que
permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente.

C.− Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la
aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional.

D.− La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. No puede

implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital que no tenga garantías de un
fichero maestro de pacientes, que no tenga definidos los episodios asistenciales...

En resumen, en el que sus sistemas de informatización no estén organizados.

E.− La HC debe estar estructurada de manera muy precisa: Esto obliga previamente a la
definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el
documento informático.

Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme
en lenguaje normalizado.

Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística,

investigadores de los procesos de decisión médica y representación del conocimiento,
médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la computarización.

F.− El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del
paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...)

G.− La calidad de la información que se aporta debe ser excelente.

H.− Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de

resguardo de la confidencialidad.

I.− Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar

suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los
procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que pertenecen y en el que actúan
como administradores del sistema: El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC)
identifica, crea el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. Así mismo,
controla la información producida en el hospital y organiza de manera estructurada toda la
información obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado. Diseña la
arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementos
informativos que la constituyen, tanto a nivel de tipos de información como de los datos
concretos que se recogen y de la terminología estandarizada que se debe utilizar. Garantiza la
consistencia, coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su
confidencialidad. Por último, analiza la información obtenida, procesándola y
proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en particular.

La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de

comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera
compatible con el sistema general. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas
según las necesidades de los distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones
relacionadas con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y
de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema sea obsoleto.

J.− Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe
ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que
implica la contribución presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los
modelos organizativos.

3.2.2 Ventajas y limitaciones de la HC informatizada

Las ventajas de la creación de un sistema de HC informatizada son al menos de 3 tipos:

A.− Ventajas para el hospital: El adaptar la HC al soporte informático, obliga a definir

protocolos, normalizar terminologías y en definitiva a estructurar de manera muy precisa el
sistema de información, en una organización con gran tendencia a la anarquía y la aplicación
de criterios particulares de cada médico. La informatización recoge un esfuerzo de unificación
de procedimientos.

Además facilita y simplifica todos los procesos de gestión de HC y de disponibilidad de

información. Estos beneficios comienzan incluso antes del inicio del funcionamiento del
sistema; ya que el hospital ha de prepararse para trabajar en un entorno distinto y con unos
requerimientos de ordenación muy estrictos.
B.− Ventajas para el paciente: Estas se detectan en la fase de explotación de datos. Toda la
información importante de sus diferentes procesos consta en la base de datos, la
informatización de la HC tiene la ventaja de la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer
de la información al mismo tiempo en distintos lugares, bien dentro del mismo centro o
transfiriéndola de uno a otro centro y niveles sanitarios.

C.− Ventajas para el médico: En primer lugar se ve facilitada la actividad asistencial por la
inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, así como por la
capacidad de obtener resúmenes rápidos de la situación de un paciente, ya que se podría,
acceder a la información de la HC del paciente desde distintas perspectivas: Información
ordenada por episodios, por servicios, por fechas, por diagnósticos, por pruebas
complementarias, por fármacos recibidos, etc. A nivel científico la existencia de una gran
cantidad de datos de los pacientes relacionables entre sí con sistemas potentes de gestión de
esos datos, ayudarían a obtener resúmenes elaborados de información desde los aspectos
que puedan interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución
en la aplicación de ciertos protocolos...)

Formatos de la H.C.

Aunque las perspectivas abiertas por la tecnología de la información nos lleva a una HC sin
papel, el presente y suponemos que el futuro inmediato continua regido por la HC con
documentos escritos, con resultado de exploraciones en papel continuo, en registros gráficos,
en placas radiólogas... y todo ello con la necesidad de estar incluido en una carpeta de
manera ordenada fácilmente manejable y consultable.

4.1 La normalización de la HC

Los primeros intentos de normalización de la HC surgieron a comienzos de los años 60. Era
necesario facilitar el manejo asistencial de una documentación que por la multiplicidad de
usuarios se estaba complicando. Desde siempre a existido una marcada tendencia al diseño
particular y puntual por parte de cada médico de sus propias HC, elaborándolas como
documentos particulares. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y
utilizan un instrumento asistencial común como es la HC, la falta de homogeneización dificulta
enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil y por tanto menos
preciado.

La normalización de la HC a de conseguir 3 objetivos:

1. − Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y

redundancia en la información.

2. − Normalización de la estructura externa.

3. − Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la HC.

Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la utilización de la

HC y que no implique dificultades en la adopción de novedades y cambios. Para ser aplicable
debe ser compartida y conocida por todos sus usuarios. Una historia perfectamente
normalizada pero que resulta difícil de manejar para los médicos no ha conseguido su
objetivo.

4.2 Diseño de los elementos de la HC

Se acepta que un sistema de información que utilice la HC necesita que ésta cumpla una serie
de aspectos formales sobre las que los médicos documentalistas en cada hospital han de
actuar continuamente. La HC debe estar bien estructurada, se debe asegurar que toda la
información que se genera se registre ordenada en los documentos adecuados y que estos
estén normalizados en formato y contenido.

4.2.1 El diseño de los documentos

Los documentos de la HC son una herramienta básica para conseguir un máximo de

eficiencia en la comunicación y almacenamiento de la información. Su compilación y análisis
es una de las tareas importantes que realizan el médico documentalista, su objetivo se centra
en la obtención de formatos simples y útiles. Se deben considerar las siguientes premisas:

1. − Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo esfuerzo para
su cumplimentación o uso.
2. − La introducción de un nuevo formato sólo debe hacerse cuando es estrictamente
necesario y los datos que contiene no están ya recogidos en otro documento. Un nuevo
documento sólo se justifica si refleja más eficiencia en la obtención, almacenamiento y
difusión de la información que contiene.

3. − Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los documentos teniendo en

cuenta que las necesidades y circunstancias cambian con el paso del tiempo. Es frecuente
que mantenga documentos en uso durante años, aunque no sean necesarios, simplemente
por que existen y nadie se ha preocupado de revisar el circuito de información en el que están
inmersos.

4. − En el diseño de los documentos se ha de tener en cuenta los procedimientos en los que

están implicados.

5. − Se tiene que asegurar que todos los factores relevantes han sido considerados a la hora
de diseñar y poner en uso un nuevo formato encargándose de la revisión periódica y crítica de
los formatos existentes.

6. − El hospital no debe relegar esta función ya que tienen mucha más relevancia de lo que
pueda parecer en un principio.

REQUISITOS A CONSIDERAR PARA REALIZAR UN DISEÑO

Los formatos no pueden diseñarse exclusivamente como un trabajo de despacho. Antes de

iniciar el diseño ó rechazo de un formato es necesario conocer las circunstancias en las que
esta se cumplimenta, la incidencia de errores en su realización, facilidades, dificultades y la
repercusión de un posible cambio. Para asegurar que los diseños realizados realmente
simplifican y mejoran el trabajo de la organización es necesario que los usuarios participen en
el proceso. Este es el papel de las comisiones de la HC, revisar las propuestas y establecer
una política hospitalaria consensuada sobre los documentos ha utilizar. Debemos reconocer
que en muchas ocasiones, por falta de tiempo ó de organización, las revisiones de los
formatos se reducen exclusivamente a su inteligibilidad del contenido, sin revisar sus
procedimientos asociados. Una revisión de este tipo es mejor que nada y puede ser suficiente
en algunos casos, pero es inútil si previamente no se ha analizado con profundidad otros
aspectos:

1. − Se deben acordar las soluciones con los Jefes de Servicios Médicos que usan y
cumplimentan los documentos, Enfermería y Personal Administrativo implicados en su
realización.

2. − Recolección de datos. Requiere alguna imaginación e inventiva para transformar en un

diseño práctico todas las necesidades de información. Se deben considerar las siguientes
opciones:

¿Puede eliminarse algo del procedimiento, del registro?

¿Hay datos importantes que no se registren (o viceversa)?

¿Puede obtenerse la información de otra forma ó en otro orden que resulte más útil?

¿Cuándo se realizan copias o duplicidad de datos ¿Son realmente necesarios o se hacen de

costumbre?

3. − Una vez elaborado este análisis se realiza el diseño. En él debemos tener en cuenta dos
aspectos:

El formato externo que se realizará según las características normalizadas que se hayan
elegido para el Hospital y/o la Comunidad Autónoma.

El formato interno en el que se debe considerar la redacción, la terminología, la secuencia de

datos. En el texto hay que evitar palabras ambiguas, obliga a precisar los datos (por ej. si se
necesita la fecha de nacimiento no poner la edad) y dejar espacio suficiente para su
cumplimentación. Se han de revisar además los márgenes, justificaciones, tamaños y
características de las letras.

4. − Una vez diseñado, el que lo va a utilizar debe revisarlo.

5. − Cuando se está en disposición de presentarlo se deben hacer las siguientes

consideraciones:

- La prueba de imprenta debe solicitarse sólo cuando se esté seguro del contenido del
documento.
- Se debe entregar a la imprenta los impresos del documento, considerando 3 aspectos:

- Medida exacta de los márgenes, tamaño de justificación, etc.

Un documento con todo el texto mecanografiado (sin siglas), ya que se utilizan papeles y
técnicas que la imprenta puede tener dificultad en reproducir. En este texto se indicara los
tamaños y tipos de letras que se desean, los textos que se subrayan, las mayúsculas,
caracteres, negritas, etc.

Se especificarán por escrito el tamaño, y tipo de papel que se necesita, si se imprime en 1 o 2

caras, en 1 o más colores, la composición de las copias (si las hay), etc.

6. − Una vez recibida la prueba de imprenta y revisada, se debe repartir a todos los implicados
para obtener su conformidad. Posteriormente podemos autorizar la impresión.

4.2.2 Estructura externa de los elementos de la HC

En un sistema de HC única por paciente, debe existir 1 elemento que aglutine todos los
documentos que se generan para un mismo paciente. La carpeta es la que planifica
físicamente la HC en el Hospital y la que da su integridad. Se podrían resumir algunas de sus
características: Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de
soportar durante años el trasiego continuo, con el mínimo desgaste.

El tamaño es mayor que el de Din A−4 de los documentos, que contienen. El médico
documentalista decidirá su tamaño, según las características de cada Hospital.

Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben quedar bien
visibles cuando la HC esté archivada) junto al nº de HC se colocan los códigos de barras y
claves de colores que según el sistema de archivado se consideran útiles. También aparece
recogida la identificación del Centro.

El interior de la carpeta difiere según el lugar al que se destine. En la HC hospitalaria, es

imprescindible el sistema de encuadernación que permita mantener los documentos
ordenados e intercalar hojas cuando se desee.

En el interior de la carpeta no pueden permitirse señales ó marcas en la carpeta que

identifiquen la paciente como VIH+ o situaciones similares. La información sobre alergias
medicamentosas debe incluirse en un documento visible, pero nunca en la carpeta. Los
sobres varían según el sistema de archivo elegido. Si son utilizados para contener
conjuntamente la Hª y radiología el material que los constituya debe ser resistente con las
mismas características que hemos comentado para las carpetas de HC.

No nos parecen necesarios sobres para proteger las carpetas de las HC, cuando se archivan
separadas de la radiología. Toda la documentación debe estar sujeta por la encuadernación
garantizando esto, no es necesario el sobre.

El contenido de la HC está constituido por los documentos que tienen unas características que
se definen para cada hospital en los procesos de diseño que se han comentado
anteriormente. Su estructura externa está normalizada:

El formato externo de todos los documentos sea cual sea, su procedencia será de tamaño
DINA−4 (210 x 297 mm.). El grosor más aconsejable para el papel es de 70/80 gr. Debe
revisarse la calidad y tipos de papel considerando las características de espesor, consistencia
y resistencia.

El documento clínico está dividido en 2 zonas, claramente identificadas:

− La cabecera

− El contenido

− En la cabecera se incluyen 3 áreas, en las que se registran siempre en la misma posición y

con las mismas posiciones de identificación del hospital, la identificación del paciente y la
identificación del tipo de documento. En el margen se añade el nº de historia que ayuda a
ordenar los documentos en la HC y códigos de barras que permitan identificar el documento
para una posible digitalización, los documentos deben troquelarse para facilitar su inclusión en
la encuadernación de la carpeta.

− El contenido de cada documento es específico según su utilización. En general suelen ser

más prácticos los documentos en blanco, que los impresos, pero en todos los casos se
aconseja usar documentos de imprenta, ya que los realizados con fotocopias u otros sistemas
al ser de peor calidad terminan resultando poco legibles.

4.3 Tipología documental (documentación clínica)

Cuando se produce la asistencia a un paciente, ya sea en A.P. ó A. Especializada, es
necesario cumplimentar una serie de documentos que recojan los datos relativos al proceso,
así como los datos personales del paciente. Hablaremos de los diferentes documentos
clínicos y su utilidad, ya que serán de gran utilidad cuando desarrollen vuestro trabajo como
profesionales sanitarios.

Concepto de documentación clínica: Se entiende por DC la HC con las hojas que la forman
y cualquier estudio que contenga la información clínica que se produzca durante la asistencia
al paciente. Nos centraremos primero en la HC hospitalaria para posteriormente estudiarla en
A. Primaria.

A.− HC Hospitalaria

La HC se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia hospitalaria, tanto si

es ingresado, como si es controlado en consultas externas debe reunir toda la documentación
que se produzca a lo largo de todas las asistencias que tengan en el hospital.

A.1 Estructura y orden: Debe contener:

1. − Carpeta de identificación y estadística

El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos
apellidos, dirección postal, teléfono, sexo, y Obra social

También se hará constar el servicio responsable de la asistencia y el nº de HC que será único

para cada paciente.

2. − Hoja de anamnesis y exploración clínica

Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar dependiendo de las
necesidades concretas planteadas por los diferentes servicios.

Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del paciente antes
de su enfermedad.

3. − Hoja de evolución
En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma
secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios producidos. Además se anotan
las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar el diagnóstico o el
tratamiento.

4. − Hojas de órdenes

Esta hoja consta de 2 apartados:

El específico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos, dietas, etc.

El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el

personal de enfermería es responsable de que se realicen. Además, las órdenes médicas,
deben ir fechadas y firmadas, dejando bien claro la continuidad o la anulación de las ordenes
que consideren oportunas. Es importante anotar en sitio visible posibles alergias o
precauciones a las que se debe prestar especial atención para evitar errores.

5. − Hojas de informes de laboratorio

Los resultados del laboratorio se incorporan a la HC y corresponde al personal de enfermería

que esto se realice. Las hojas de laboratorio se rellenan en el servicio al que se solicita la
analítica en función de las órdenes médicas.

Es función del personal de enfermería incorporar dentro de la HC los resultados.

6. − Informes de interconsulta

En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen
estas hojas que son rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se especificara si es
urgente.

7. − Informe de exploraciones especiales

Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones
necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un informe.

8. − Informe clínico de alta

Es obligación del médico redactar el informe del alta este informe debe contener los siguientes
datos:

- Identificación del paciente.

- Nombre del servicio.

- Fecha de Admisión, fecha de alta y el motivo.

- Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes.

- Resultado de las pruebas efectuadas: cirugía, ecografía...

- Diagnóstico.

- Tratamiento que se recomienda.

- Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasará al archivo.

9. − Registro de enfermería

En el registro de enfermería se incluyen:

- Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del ingreso del paciente.

- Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados del paciente y deben
ser actualizadas a lo largo de la estancia del paciente en el hospital. Se hacen registros en
cada turno de trabajo para que quede constancia por escrito.

- Hoja de administración de medicamentos: En ella se registra la medicación, la vía, la hora y

la dosis. Es responsabilidad de la enfermera que se cumpla exactamente según las ordenes
del médico responsable.

- Gráfica con las constantes vitales: La correcta cumplimentación es responsabilidad del

personal de enfermería.

10. − Hoja de Intervención Quirúrgica

Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.

11. − Hoja de Anestesia

Es responsabilidad del anestesista cumplimentar esta hoja, después de la I.Q.

12. − Autorización

Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la persona que la
representa, se incluye en la HC junto con la orden del ingreso o asistencia.

En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un riesgo para el
mismo, debe firmar una hoja que se llama consentimiento escrito es necesario que el médico
responsable informe adecuadamente al paciente sobre la prueba e intervención a que se va a
someter.

13. − Otras hojas

Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta voluntaria),
legalmente un paciente puede marcharse del hospital siempre que sea mayor de edad, este
en perfecto estado de salud mental y no suponga un riesgo de contagio para otras personas.

EL PACIENTE TIENE DERECHO

1. − El hospital tiene la obligación de que la HC sea confidencial

2. − El archivo central velará por su confidencialidad. Si la HC es solicitada por algún servicio,

este último será el responsable de ella.

3. − En caso de publicación no constarán los datos que pueden llegar a su identificación, salvo
si el usuario da su permiso por escrito.

4. − La HC no deberá salir del Hospital salvo que sea demandada por la Administración de
Justicia.

B.− HC en Atención Primaria

La HC en AP se implantó como tal cuando comenzó el proceso de la reforma de AP

Se entiende por la HC en AP el registro en un documento único de la información relativa a la

salud del individuo y evolución a lo largo de toda su vida.

Mediante la HC podemos, por tanto tener información precisa para:

- Conocer el proceso salud−enfermedad, asegurando la continuidad asistencial con el objetivo
de mejorar la calidad asistencial.

- Conocer la situación de Salud Familiar.

- Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la detección de los
factores de riesgo (posibilidades de tener una enfermedad, ejem. Si tienes colesterol alto, has
sufrido angina de pecho... tienes probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre
ellos.

- Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta válida para la
investigación y la docencia.

Modelo de la HC en AP

Debido a las características especiales de la AP, se ha hecho necesario diseñar una HC

diferente a la utilizada en el medio hospitalario.

En AP:

· Se considera al individuo desde un punto de vista bio−psico−social.

· Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.

· Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.

· La atención al individuo es multidisciplinar.

· Se presta atención a la familia.

El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel
hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, se establecen un diagnóstico y
posteriormente un tratamiento. Mientras que en AP los términos de diagnóstico y tratamiento.
Cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya que realmente estos resultan
más prácticos en AP.

Diferencias entre HC hospitalaria y la de AP HC Hospitalaria HC AP

− Se centra en la enfermedad − Se centra en los problemas de salud

− Está orienta al diagnóstico − Orientada en identificar problemas

− Orientada al tratamiento. − Orientada a solucionar los problemas

− Recoger las alteraciones de la salud de salud puntualmente. − Se recogen datos a lo largo

del tiempo

− Está diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud. Promoción de

la salud.

− Menos importancia de los factores sociales o familiares − Gran importancia de los factores
sociales o familiares.

− Menos continuidad en la relación − Continuidad en la relación médico−paciente.

Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que
la configuran:

1. − Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las
anamnesis, exploración y pruebas complementarias.

2. − Lista con los problemas de salud.

3. − El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de
educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias.

4. − Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud.

Documentos que componen la HC en AP

1.− Carpeta Personal con:

· Lista de problemas

· Hoja de seguimiento

· Hoja de anamnesis y la exploración

· Hoja de seguimiento de consultas

· Hoja de informe de citación

· Datos generales

· Datos de identificación

Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las
curvas de crecimiento y desarrollo

Otros documentos complementarios son:

° Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de

interconsulta.

° Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica,
dinámica, familiar, trabajo...

2. − Carpeta familiar

3. − Ficha piloto (datos pacientes, HC, etc.)

En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos
esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo
aparezcan 5 datos, que son los siguientes: Nº de Historia, Obra social, Nombre y Apellidos del
paciente, Fecha de Nacimiento, Antecedentes personales.

4.3.2 El contenido informático de los Documentos Sanitarios

La H.C. debe contener la suficiente información para identificar claramente al paciente,

justificar el diagnóstico y tratamiento. Y para documentar sus resultados con exactitud.

Tiene que cumplir su objetivo fundamental que es permitir a otro médico asumir en cualquier
momento el cuidado del paciente. Para que cumpla todos estos aspectos los documentos que
la componen deben estar diseñados de tal forma que recojan toda la información del proceso
asistencial que evite redundancias y pérdidas de información.

La H.C. está constituida por diferentes documentos y cada uno de ellos puede tener un valor
diferente según el momento que se considere. Se pueden identificar como documentos
básicos los que forman parte permanente de la H.C. La decisión de cuales de estos
documentos corresponden a cada hospital se realiza a través de su comisión de H.C.;
generalmente se asumen que son documentos básicos los siguientes:

· Los informes de alta

· Las hojas de consentimiento

· Las hojas de anestesia

· Los informes anatomopatológicos

El resto de documentos contenidos en la H.C. son los documentos secundarios que se

definen por su carácter transitorio, ya que tienen valor durante el momento puntual del
episodio asistencial. Su información debe ser transmitida a los documentos primarios para
que permanezcan a modo de resumen (ejem. Informe de alta). Igualmente el hospital debe
decidir cual de estos documentos deben ser mantenidos tras la asistencia al paciente y cual
no.

La práctica clínica ha establecido cual son los documentos constitutivos de la H.C. y que
información deben contener. Cada hospital a través del consenso entre sus médicos debe
elaborar un reglamento de la H.C. que contemple el inventario de los documentos clínicos que
constituyan su H.C., el tipo de información que recoge cada uno, el momento y personal
encargado de su cumplimentación. El contenido de los documentos básicos habituales es el
siguiente:

1. − Autorización de procedimientos:

Existen 3 situaciones distintas:

1. El consentimiento informado general

2. Específico

3. Para ensayos clínicos

Se debe cumplimentar en todos aquellos procedimientos, invasivos o no, que suponga un

cierto riesgo para el paciente y que percibe de dicha autorización a juicio del médico que lo
indica o realiza. Esta hoja será cumplimentada por el médico responsable de la asistencia y
contiene:
 a) Nombre y apellidos del paciente

b) Fecha, hora, firma del paciente ó persona responsable y descripción del tipo de
consentimiento.

c) Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.

d) Razón clínica que justifique dicho procedimiento

e) Identificación de la persona que autoriza el consentimiento

f) Explicación del derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a cancelar el

consentimiento en la fase preoperatoria.

g) Firma junto a la del paciente de un testigo, identificando la relación con el paciente si la

tienes.

Este documento no puede constituirse en un tratado de medicina con la descripción de una

lista interminable de complicaciones y riesgos. Tan sólo se pretende dejar un reflejo por
escrito de que ha existido una información verbal y/o escrita suficientemente comprendida por
paciente sobre el procedimiento propuesto, sus ventajas alternativas y riesgos.

Igualmente y dada la gran cantidad de procedimientos susceptibles de ser encuadrado dentro

del consentimiento informado, se considera que es suficiente un único modelo de documento
con espacios en blanco para individualizar el tipo de información que se da en cada caso. En
este documento se puede hacer referencia a la información más específica para cada caso
que se puede entregar por escrito al paciente.

2. − Informe Clínico:

El Informe Clínico lo cumplimenta el médico que da el alta al paciente, en el momento que

esta causa alta de hospitalización, cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta
externa ó cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico y ante
la solicitud del paciente que por otros motivos requiera información escrita de su proceso. Es
obligatoria su elaboración en el caso de pacientes ingresados. En esta orden se recomienda
que el informe contenga:

a) Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial responsable.

b) Nombre y Apellidos del médico responsable.

 c) Identificación del paciente y número de H.C.

d) Fecha de admisión y fecha de alta

e) Motivo de ingreso

f) Resumen de la H.C.

g) Exploración

h) Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo los resultados de las pruebas

complementarias más significativas.

i) Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, incluyendo la fecha de intervención. Técnica

practicada y hallazgos quirúrgicos.

j) Circunstancias para el seguimiento del paciente, motivo de alta.

k) Diagnóstico principal y secundarios

l) Recomendaciones terapéuticas

m) En caso de fallecimiento si se hubiera realizado autopsia se reflejarán los hallazgos

más significativos.

2.1. − Anamnesis y exploración:

La cumplimenta el médico encargado de la asistencia. El documento contiene la identificación

del paciente y del servicio, nombre del médico y fecha.

La anamnesis y la exploración seguirán una sistemática que permita su realización y lectura.

La anamnesis, consta del motivo de consulta, de antecedentes familiares y personales,
hábitos de riesgo, alergias, enfermedad actual y anamnesis por aparatos (ir mirando la
exploración aparato por aparato).

2.2. − Evolución Clínica:

Recoge el curso clínico del paciente durante su asistencia y lo cumplimenta el médico

responsable del paciente. Contiene ala identificación del paciente y servicio. Las anotaciones
deben realizarse con periodicidad diaria, estando encabezadas por la fecha y siempre
constará la firma legible del médico que los realiza. En caso de problemas puntuales se
indicará también la hora; este documento se recoge también las actuaciones.

3. − Protocolo quirúrgico:

Lo cumplimenta el primer cirujano, inmediatamente después de la I.Q. y contiene:

Identificación del paciente y del servicio, fecha de la I.Q., diagnóstico pre y postoperatorio,
intervención realizada, equipo que ha intervenido. En la descripción de la intervención se debe
reflejar la posición del paciente, la vía de acceso, hallazgos, técnicas, drenajes, antibioterapia,
y otro médico, preoperatoria, muestras para laboratorio y firma del cirujano.

3.1 − Hoja de anestesia:

Se cumplimenta por el anestesiólogo durante la intervención. Debe recoger además de la

identificación del paciente, el diagnóstico preoperatorio, el tipo de intervención, la fecha, los
anestesiólogos que intervienen, la medicación administrada, los procedimientos realizados,
una gráfica de constantes y las incidencias ocurridas.

4.3.3 Organización de los Documentos de la H.C.

Para facilitar el manejo y la localización de la información en la H.C. es preciso que sus

documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Se debe decidir
cual ha de ser la estructura de la información y además una vez decididos los bloques
informáticos, el orden de cada documento dentro de él.

Podemos definir 3 modelos básicos de estructuración de la H.C.:

a) Cronológico puro

b) por servicios

c) por episodios

a) Cronológico puro:

Los documentos se colocan según tipos y se agrupan las fechas de asistencia del paciente:

En primer lugar todos los informes clínicos.

En segundo lugar todas las hojas de anamnesis y exploración clínicas ordenadas por fechas
de asistencia.

El tercer lugar está formado por todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por
criterio cronológico, es decir todas las anotaciones ya sea de ingresos o consultas,
independientemente del servicio que las realiza, se recogen seguidos en la misma hoja. Cada
médico que realiza una anotación ha de identificarse legiblemente indicando el servicio al que
pertenece.

El cuarto lugar está formado por todas las ordenes de tratamiento, independientemente del
servicio que les realiza

Igual criterio para la documentación de enfermería, analítica, informes de exploración

especiales, anatomía patológica, radiodiagnóstico.

Ventaja Principal: Se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al

estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por
otros servicios que pueden ser de utilidad.

Inconveniente: Es más difícil seguir la situación del paciente con relación a la asistencia
recibida por cada servicio, se dificulta la revisión de la información de las consultas
exclusivamente sobre todo, si estas son espaciadas y los ingresos frecuentes.

b) Cronológico por servicios:

Toda la documentación de un servicio determinado está equipada siguiendo el orden

cronológico de sus documentos así por ejem. Primero, se colocarían todos los informes
clínicos de ese servicio, después las hojas de comentario y evolución ya sean de consulta o
de su paso hospitalario, ordenando las anotaciones cronológicamente y exclusivamente para
ese servicio en concreto. Existe una variante en la que cierta documentación que puede ser
útil a todos los servicios, se coloca en un bloque común al final de la H.C. ordenada por tipo
de documento y dentro de cada tipo por orden cronológico, concretamente estaría los
informes de exploraciones especiales (radiografías, anatomía patológica...) y los resultados
analíticos.
Ventajas: Es muy sencilla la revisión de la situación del paciente con relación a la asistencia
en un servicio en concreto.

Inconvenientes: Es difícil conocer la situación clínica del paciente en su globalidad y la última

información, si ésta corresponde a otro servicio distinto del que le atiende en ese momento.

c) Cronológico por episodios:

Se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso, de la

documentación de los episodios de consulta. En cada bloque ó episodio los documentos se
ordenan cronológicamente por tipos de documentos.

Ventajas: Información muy estructurada y fácil de localizar según servicio y fechas, sobre
todo cuando se necesita rapidez.

Inconvenientes: La compartimentación ingreso−consulta no permite seguir el orden lógico de

la secuencia de hechos.

En general el orden cronológico por episodios es el más utilizado, Este tipo de estructura
implica la definición de identificación de los episodios de ingresos, consultas y urgencias así
como la decisión del lugar que cada bloque de episodios debe ocupar en la H.C. Dentro de
cada episodio los documentos que corresponden, se dispondrán según el orden que se haya
establecido en cada centro.
La H.C. organizada por episodios

1. Episodios de ingreso: desde que ingresa en el hospital hasta el alta hospitalaria,

es decir desde la fecha de ingreso hasta la fecha de alta.

2. Episodios de servicio: desde que ingresa en un servicio hasta que se produce el

alta en ese servicio.

3. Episodio de ingreso: puede estar constituido por uno o varios episodios del
servicio.

4. Episodio de consultas: desde la primera visita hasta la consulta externa de una

especialidad, hasta el alta definitiva en la consulta de esa especialidad.

5. Episodios de urgencias: cada asistencia de urgencia.

Este punto en el que se organiza la H.C. de forma cronológica (bien sea por servicios, puro o
por episodios) es uno de los más conflictivos a la hora de plantear una H.C. única por
paciente, si esta no ha sido realmente asimilada por todos los médicos que la utilizan.

Lenguaje médico

Es la herramienta que utilizamos para comunicarnos, para difundir y transmitirla información.

Idioma: lenguaje que utiliza una comunidad muy amplia.

El lenguaje extendido como una variante del idioma que utiliza un colectivo en este caso, el
sanitario es el lenguaje técnico. El lenguaje médico tiene una peculiaridad que le diferencia del
idioma, es que es un lenguaje que utilizan muchos técnicos y conceptos comunes a otros
idiomas, el lenguaje técnico tiene algo de internacional a diferencia de los idiomas. Tiene una
terminología específica que solo se utiliza dentro del campo sanitario. Cualquier lenguaje
técnico necesita mucha precisión.

No solo es importante la información reflejada en los documentos de la H.C, sino también el

tipo de lenguaje que se utiliza y la forma de utilizarlo. En la profesión médica el lenguaje como
en cualquier actividad científica es un importantísimo instrumento de intercomunicación a
pesar de que utiliza entre 40.000 y 100.000 vocablos, ya que es prácticamente imposible
referirse de manera precisa y concisa a los significados de un término médico con vocablos
comunes.

La mayor parte de los términos técnicos provienen del griego y del latín y suelen ser
neologismos (palabras nuevas) creados a partir del griego o del latín. También a partir del
siglo XIX empieza a influirse por lenguas modernas, en el siglo XIX los 2 idiomas más
utilizados en el campo científico el francés y el alemán y en medicina más el francés.

En el siglo XIX después de la Segunda Guerra Mundial, el idioma que impera es el inglés por
la influencia de los Estados Unidos, está lleno de términos ingleses (anglicismos) y cada vez
tenemos más términos ingleses. El lenguaje médico cuando no tiene término para definir algo
se inventa una palabra llamada (neologismo). El inglés es el lenguaje imperante por lo que los
libros españoles científicos son traducciones mayoritariamente del inglés.

El lenguaje médico está formado por 4 elementos:

1. − Epónimos

2. − Acrónimos

3. − Sinónimos

4. − Antónimos

1. − Epónimo

Es un término simple y original que define un fenómeno. Es un nombre propio que

generalmente se asocian al descubridor de una parte anatómica, de una enfermedad, etc.
Aunque a veces se han creado a partir de figuras míticas o literarias (marqués de
Sade−−−−Sadismo)

2. − Acrónimo

Son siglas, abreviaturas que estén justificadas. El término define bien el fenómeno paro non
muy largos y se abrevian con siglas. Los acrónimos admisibles son los que todo el mundo
conoce y están justificados por que son muy largos y el uso ha ido imponiendo esas siglas
T.A.C.−−− Tomografia Axial Computerizada, ADN, SIDA.

3. − Sinónimo

En el lenguaje médico son muy frecuentes. Un mismo fenómeno lo descubren a la vez 2

personas dándoles 2 nombres. Son varios los que existen hace mucho tiempo:

Tetraplejia−−−−−−−−cuadruplejia

Renopatía−−−−−−−−−nefropatía

Paronimia: cuando las palabras significan lo mismo sin que exista coincidencia en su raíz.

Cáncer−−−−−−neoplasia maligna

4.− Antónimo

Términos que significan lo contrario. Es común en el cuerpo tener fenómenos contrarios.

Hipotensión−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Hipertensión

Anabolismo−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−Catabolismo

No siempre el lenguaje utilizado por los médicos es exacto y en muchas ocasiones está lleno
de incorrecciones e imprecisiones.

En concreto en el lenguaje utilizado en las H.C. son muy frecuentes los modismos: (frase o
manera de hablar, propia o característica de una lengua) y las frases hechas. Hay modismos
admitidos que reflejan la imprecisión de la ciencia médica (discreto, moderado...), pero hay
otros no admitidos como:

Elipsis: suprimir algunos elementos sin que esta pierda el sentido

Pleanasmo: repetición innecesaria o redundancia. Por ejem. Tto. quimioterápico

(tratamiento).

Acrónimos: No se justifica la profusión existente de la mayoría de las siglas que son de

carácter particular y limitado y que dificultan enormemente la compresión de los textos.
Barbarismos: Utilización de la expresión a nivel de para la localización; el abuso del gerundio
apreciándose, objetivándose.

Polisidetan: Es el abuso de las conjunciones.

Ejem. ni astenia ni anorexia.

El abuso del verbo hacer: ejem. El paciente hizo un edema (tiene)

Extranjerismos: Cada vez más frecuentes, reflejando en general una utilización pedante y
poco rigurosa de los nuevos conocimientos.

El estudio de la terminología médica es muy amplio, hay que insistir en que su

desconocimiento así como el de su procedencia y creación hace que las expresiones
utilizadas, tanto en el lenguaje médico hablado como en el escrito no obtengan el vigor
conceptual para el que se supone ha sido creado.

Los lenguajes documentales en medicina

Es un lenguaje médico que tiene unas normas de uso. Hay una gran cantidad de lenguajes
documentales y su campo de estudio es muy amplio y complejo. Un tipo de lenguaje
documental es la CIE. Un lenguaje documental se caracteriza por los siguientes elementos:

− Los descriptores: son los términos−palabras con los que se denomina una determinada
información, por ejem.: enfermedades, manifestaciones y técnicas utilizadas. Para definir un
concepto solo se utiliza un término, mientras que en el lenguaje médico hay muchos
sinónimos en el lenguaje documental solo se utiliza un término (reduciéndose el nº de
términos de lenguaje médico).

Existen distintos tipos de relaciones entre los descriptores y las nociones que representan,
que pueden ser:

- Jerárquicas

- de equivalencia

- de asociación
 - Las relaciones entre los descriptores entre sí, que los agrupan en conjunto
según ciertos criterios, por ejem.: categorías, subcategorias.

- Las notas de aclaración: inclusión, exclusión,... etc., que ayudan a la utilización

de los descriptores o a comprender su contenido

- Los elementos sintácticos que se utilizan, bien símbolos ó frases típicas que se
repiten, lo que forma una pequeña gramáticas del lenguaje documental (verbos,
preposiciones,...)

Estas características ayudarán a identificar lo que es un lenguaje documental de lo que no lo

es.

Existe una gran confusión entre algunos términos que en ocasiones se utilizan como
equivalentes sin serlo:

Diccionario: una lista alfabética de palabras son sus definiciones. Puede referirse a cualquier
lenguaje o a un campo particular de conocimientos.

Terminología: una lista alfabética de términos no necesariamente sistemáticos ó compresivos

usados en una particular rama de la ciencia (es un área específica) que no están ordenados
de ninguna manera u que no necesariamente van acompañados de una definición.

Glosario: una lista alfabética breve, de términos con definiciones que pertenecen en general a
un estrecho campo de conocimientos especializados.

Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos
(enfermedades, animales, plantas, productos químicos,...) reunidos según unos criterios que
les permiten ser ordenados sistemáticamente estableciendo entre ellos una jerarquía basada
en relaciones naturales ó lógicas.

Las clasificaciones agrupan casos y su propósito principal es estadístico.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA

La H.C. es el documento sanitario personalizado que contiene más cantidad de información
de carácter íntimo del paciente. Procede del registro de información en el marco de la
relación médico−paciente, sujeta al secreto profesional y es además el registro documental de
los hechos relacionados con la asistencia al paciente. Todo esto hace que sea un documento
con importantes implicaciones legales que podríamos resumir en 3 aspectos:

1. Propiedad de la H.C.

2. Acceso de la H.C.

3. Perdurabilidad de la H.C.

1. Propiedad de la H.C.

Se acepta que el médico y subsiguientemente el Centro Sanitario del que es empleado tiene
derecho de propiedad sobre las H.C. de sus pacientes (la Ley 22 del 11 de Noviembre de
1987). Se puede considerar que el médico es el autor de las H.C., pues realiza una
elaboración intelectual sobre los datos suministrados por el paciente. El hecho de que el
paciente aporte la información, no modifica esta situación. Al escribir en la H.C. el médico no
solo realiza un registro de lo que el paciente comunica o aporta sino que añade información,
interpretándola según sus propios conocimientos, siendo esto lo que da valor a la H.C.
Igualmente se acepta que los datos de la H.C. aceptan a la intimidad del paciente y por tanto
son bienes exclusivamente reservados a este. El enfermo tiene derecho de propiedad sobre la
H.C. en cuanto al derecho a la información sobre su propia enfermedad.

La H.C., por tanto, es el resultado de una propiedad compartida entre el médico (centro
sanitario) y el paciente.

El hospital tiene que mantener las H.C., no solo facilitar posteriores asistencias sino por su
utilidad en la investigación y por su obligación de custodia y registro de la actividad realizada.
El paciente, no obstante, puede acceder a ellas en virtud de su derecho a la información.

2 Acceso a las H.C.

Es un tema ampliamente debatido tanto en nuestro entorno como en otros países, que origina
muchos conflictos y en el que por falta de una normativa legal precisa al respecto. El acceso a
la información de las H.C. es problemático porque implica 3 variables:

1.− Naturaleza confidencial de la información sanitaria.

2.− Gran variabilidad de usuarios y de motivos de uso de la información clínica que se solicita.

3.− Poca sensibilidad a nuestro entorno, del usuario, incluso del paciente hacia la
confidencialidad de la información que se maneje. Esto provoca una situación del conflicto
entre derechos e intereses.

Podríamos diferenciar la situación en 2 niveles:

a) Cuando el acceso es solicitado por terceros, ajenos a la relación

médico−paciente.

b) Cuando el acceso es solicitado por el paciente a sus representantes.

Acceso a la H.C. por parte de terceros:

No existe una norma jurídica concreta sobre el derecho al acceso a la H.C. por parte de todos
aquellos, particulares o no, ajenos al paciente ó al médico autor de los mismos y siempre
cuando aquel no lo haya autorizado previamente. Se pueden identificar una serie de
peticionarios:

1.− Investigación judicial:

La H.C. puede jugar un papel importante como prueba documental en procesos tanto penales
como civiles. En las causas penales se enfrentan 2 principios difíciles de conciliar, por un lado,
el deber−derecho al secreto profesional (recogido en el art. 53.1 de la Constitución) y por otro
lado, el deber de prestar colaboración a los jueces y tribunales que nos obligan a entregar la
información para no incurrir en desacato. No obstante, existen opiniones de juristas respecto a
que en principio no sería descabellado que el médico, y por tanto el hospital como depositario,
del secreto profesional en base al derecho constitucional de no declarar contra uno mismo,
podría negarse a la entrega de la H.C. ó al menos de ciertas partes de ella si ésta puede
revelar un elemento de inculpación para el paciente ó para el propio médico.

En los procesos civiles, la situación parece más clara ya que además a diferencia del proceso
penal no se encuentra en juego el interés público. No parece tener mucho sentido
proporcionar toda la H:C: en un caso en el que por ejem.: el juez ha de resolver una
responsabilidad en un accidente, lo adecuado es proporcionar la información específica para
ese caso.

2.− Uso científico:

Ya que la H.C. es un valioso elemento de investigación, debe posibilitarse el acceso a la

misma a quien acredite su interés salvaguardando suficientemente la confidencialidad. Si
además y como sucede generalmente el investigador es médico, ya está obligado por su
deber deontológico al mantenimiento del secreto en la identidad del paciente.

3.− Utilización a instancias de la Administración Pública:

También en esta situación se puede argumentar la necesidad del hospital de mantener la

confidencialidad de la información sobre sus pacientes. Es frecuente la solicitud de
información sobre la H.C. en procesos de incapacidades laborales, para la tramitación de
pensiones, por las compañías de seguros,... lo correcto sería que el paciente autorice al
hospital a proporcionar su información cínica en estos casos

Acceso a la H.C. por parte del paciente:

Sigue siendo el paciente o sus familiares, el que principalmente se dirige al centro sanitario
para solicitar información clínica de la H.C.; en la gran mayoría de los casos los pacientes
solicitan información porque otras personas se la están pidiendo. En muchas ocasiones es la
propia Administración Sanitaria la que le solicita al paciente que le proporciones la información
clínica que esta misma administración genera. Es el derecho del paciente a recibir una copia
de su H.C. En general esta situación no ofrece problemas desde el punto de vista legal
cuando se trata de facilitar datos y documentos procedentes de exploraciones clínicas,
electrocardiogramas (ECG), radiografías, analítica y en general documentos sin información
subjetiva. Si el paciente necesita estos documentos, para evitarse nuevas exploraciones
incómodas ó costosas para una nueva consulta ó para posibles asistencias posteriores, en la
mayoría de los casos facilitando la información objetiva de la H.C. sería suficiente.

3. Perdurabilidad de la H.C.

Hay que mantener la H.C. mientras existan previsiones de que el paciente acude al Centro
Sanitario. Ya en 1970 la OMS propuso plazos de mantenimiento de la documentación según
el tipo de información que contiene. Sin embargo no existe consenso en el tema, en algunos
países existe legislación sobre el tiempo que un hospital debe mantener sus H.C., pero en el
nuestro no existen recomendaciones similares, por lo que cada hospital debe articular una
decisión sobre la disponibilidad de espacio de un archivo de H.C. y según la política de
pasivos que establezca. En la mayoría de los países, las leyes de Patrimonio Documental
establecen que legisla que la documentación existente en los archivos de los Organismos
Públicos y Privados no puede ser destruida, debiendo ser transferida a loa Archivos Históricos
Provinciales, es más, se articula un periodo de 20−25 años, desde el fallecimiento, ó más, si
no se conoce la fecha para consultar los documentos clínicos.

Sin embargo para el Centro Sanitario el problema surge en decidir cuando puede transferir
sus H.C. al Patrimonio del Estado.

Por otra parte, cuando la relación con el paciente se suspende definitivamente, se justificaría
el mantenimiento de la H.C. en el hospital por 2 motivos:

− El Científico

− El Legal

La disponibilidad del espacio y la posibilidad de utilizar medios de almacenamiento de

información distintos:
EL CONTROL DE CALIDAD Y LA H.C.

La H.C. en el control de calidad

En Sanidad se definen básicamente 3 modalidades de control de calidad:

a) El análisis de la estructura

b) El análisis del proceso

c) El análisis de los resultados

La H.C. al reflejar los procesos asistenciales tal y como ocurrieron, es una buena fuente de
información por lo que es ampliamente utilizada tanto en controles de calidad externos
como internos. Se utiliza la H.C. como fuente de datos en los procesos de evaluación de
calidad realizados por el propio hospital a través de las comisiones clínicas o programas
específicos; se podría extrapolar que si la H.C. tiene una calidad adecuada el proceso
asistencial también será de calidad, pero no está demostrado que la situación contraria
implique una mala calidad asistencial.

En muchas ocasiones la falta de información en la H.C., la ilegibilidad... puede dificultar

mucho la obtención de confusiones sobre la calidad de los procesos que se analizan. Se ha
de ser consciente además de que actualmente la H.C. no es única fuente de obtención de
información para el control de calidad. Cada vez se utilizan más otros registros como los que
detectan las situaciones susceptibles de ser evaluadas.

El control de calidad de la H.C.

Al ser la H.C. un elemento informativo tan importante para el proceso asistencial se debe
procurar que cumpla una serie de características mínimas. Entre los aspectos externos a
considerar: se debe analizar que la H.C. sea accesible, con un único nº de identificación, que
esté normalizado en tamaño y diseño y que esté correctamente ordenado, como criterio
general el contenido, debe estar recogido de manera clara, legible, integra breve y exacta.

La mayoría de los sistemas de control de calidad de la H.C. se basan en la revisión del

contenido de sus documentos y si estos recogen la información de manera correcta y con el
registro completo de ciertos datos, que para el documento se consideren fundamentales.
En la mejora de los resultados se tienen que delimitar las responsabilidades de cada elemento
que intervienen en proceso de elaboración de la H.C.:

1.− El médico: que es quien la elabora y quien sufre los efectos de una H.C. de mala calidad.
Debe comprender además que la mala calidad de la H.C. perjudica también al paciente y que
la falta de información no ayuda en los problemas legales que pudieran surgir.

2.− El Servicio de Admisión de Documentación Clínica: es el responsable de garantizar la

accesibilidad a la H.C. y de la corrección de todos los aspectos externos de normalización,
orden, estructura de la H.C. El proceso de evolución debe ser continuo. El sistema que
aparece más útil es el de revisar algunos parámetros concretos de manera sistemática en las
H.C. recibidas en el archivo: orden de los documentos correcto en la H.C. procedentes de
ingresos: presencia de informes de alta, protocolo quirúrgico cumplimentado, etc., de tal forma
que no se admite la H.C. en el archivo sin cumplir los requisitos mínimos de calidad que
cada hospital establezca. Ante situaciones puntuales ó cuando no es posible realizar una
evaluación sistemática, puede ser útil que elcomité de H.C. ó grupos de trabajos creados
específicamente para ello, realicen estudios de calidad de una muestra significativa de H.C.,
tratándose en todo caso de procesos de evaluación con objetivos muy definidos y limitados en
el tiempo.

Una de las funciones del proceso de evaluación es la de no mantener un sistema continuo de

información sobre los resultados obtenidos, implicando y coincidiendo a todos los usuarios de
la H.C. de la importancia de ello.

En muchas ocasiones la información que se difunde sobre la buena ó mala calidad de la H.C.
no produce el cambio deseado, es más, puede llegar a generar conflictos innecesarios.

Es muy importante que la información de la H.C. sea accesible, veraz y en la cual se pueden
aplicar criterios de calidad cumpliendo así los requisitos no solo a nivel de H.C. cuyo soporte
es el papel, sino también en la H.C. informatizada. Por lo tanto el control de calidad de la H.C.
debe perseguir un objetivo fundamental, conseguir que su accesibilidad, su estructura,
datos e información faciliten la asistencia.

VOCABULARIO
Código. Conjunto de símbolos, combinados según ciertas reglas, que se emplean parara
transmitir los mensajes

Consentimiento. Es el acuerdo voluntario de un paciente para que se le realice un

procedimiento diagnóstico o terapéutico. Para consentir, el paciente debe recibir una
información adecuada sobre todas las opciones que le permita formarse una opinión y decidir
libremente. Por eso la expresión consentimiento informado es redundante.

Documento. La combinación de un soporte y la información contenida en él.

Ideograma. Imagen convencional o símbolo, sin palabras, que representan un ser o una idea.

Logotipo. Distintivo formado por letras, abreviaturas, etc., peculiar de una empresa, marca,
conmemoración o producto.

Microficha. Ficha de película que contiene, en un tamaño muy reducido, varias fotografías de
páginas de un documento.

Prescripción. Receta, acción de ordenar un remedio.

Registros de enfermería. Documentos que recogen información para el equipo de

enfermería.