La epidemiología en la salud pública del futuro

The role of Epidemiology in the Future of Public Health

Ildefonso Hernández-Aguado, Blanca Lumbreras y Inmaculada Jarrín

Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología.

Dirección para correspondencia:

RESUMEN

El paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una

investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada
al contexto social y ambiental podría aportar conocimientos que favorezcan la
implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población, pero no
lo garantizan. En este artículo se comentan diversos factores desde la óptica de la
investigación, de la práctica profesional y de la relación con los servicios sanitarios que
pueden determinar un mejor enlace entre la epidemiología y las políticas de salud
pública. La creatividad e innovación, la hibridación con otras disciplinas, el compromiso
con los valores que fundamentan la salud pública y un papel preponderante en los
servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden mejorar la influencia de la
epidemiología en la salud pública del futuro.

Palabras clave: Epidemiología. Investigación. Políticas públicas. Políticas de salud.

ABSTRACT

The evolution of epidemiology from a risk factor centred approach to a population

epidemiology, focused in etiologic theories and more connected with the social and
environmental context could support but not guarantee the implementation of public
policies oriented to improve population health. In this article, we comment on several
factors that, from the research, professional and health services viewpoints, could
determine a better linkage between epidemiology and public health policies. Creativity
and innovation, hybridization, a compromise with the fundamental values of public
health and a prominent role in health services are some of the main factors.

Key words: Epidemiology. Research. Public policy. Health policy.

 
 

Introducción

El cambio de milenio sirvió de pretexto para debatir sobre el futuro de la epidemiología

y sobre su papel en la mejora de la salud de la población. El rico debate suscitado
mostró diversas visiones sobre la epidemiología y sirvió para perfilar un nuevo tiempo
en la investigación epidemiológica en el que se limita la preponderancia del método y
la identificación de factores de riesgo de enfermedad y se da paso a una investigación
epidemiológica que pretende situar las teorías etiológicas en el centro de la disciplina y
en el origen de la investigación. Se retoma la perspectiva poblacional de la
epidemiología y se acentúa la relevancia del contexto social, cultural y medioambiental
en el que se desenvuelve la investigación y práctica de la epidemiología 1. Este
paulatino cambio en el enfoque de la epidemiología al inicio del tercer milenio podría
contribuir a reforzar su influencia en la mejora del estado de salud. Sin embargo, las
novedades en investigación epidemiológica, particularmente las de orIgen más
académico, no son suficientes para que la epidemiología siga contribuyendo
decisivamente a la implantación y diseño de las políticas de salud pública. En este
artículo revisamos, no exhaustivamente, algunos de los factores que a nuestro juicio
pueden influir en que este enlace entre la epidemiología y la salud pública sea
fructífero en términos de salud poblacional.

De la investigación epidemiológica a la acción de salud pública

La aún prevalente epidemiología orientada hacia la investigación de factores de riesgo,

ha agotado en cierta forma su perspectiva al ser cada vez más difícil hallar
asociaciones de magnitud elevada y ser las asociaciones débiles más sensibles a una
explicación por el efecto de sesgos o confusión. Por otra parte, de los resultados de la
epidemiología de los factores de riesgo se derivan intervenciones limitadas al ámbito
de las conductas individuales cuya modificación requiere mucho más que la simple
información al público. Precisamente, las dificultades encontradas para trasformar en
políticas efectivas los resultados de los mayores avances de la epidemiología (por
ejemplo sobre los casos cáncer de pulmón o sobre las enfermedades cardiovasculares
entre otros, en los que debieron transcurrir decenios para que el conocimiento
etiológico tuviese impacto en políticas de salud efectivas) favorecieron, entre otros
motivos, el nuevo enfoque antes mencionado. Este desgaste de la epidemiología de
factores de riesgo para favorecer políticas de salud poblacional coincide, sin embargo,
con momentos de gran influencia de la epidemiología en la medicina clínica y en
algunas ciencias básicas, y con su difusión entre el público. El uso de medidas y
diseños epidemiológicos se ha hecho común en las grandes revistas de medicina y las
noticias en los medios de comunicación sobre estudios epidemiológicos o sobre
acciones epidemiológicas son generalizadas. De hecho, la influencia de la
epidemiología y de sus métodos ha sido decisiva para el perfeccionamiento de la
prevención secundaria y terciaria, como se refleja en las guías más conocidas de la
prevención clínica fundamentadas en la aplicación de la epidemiología2,3. Sin embargo,
el reto sigue siendo transformar los hallazgos de investigación en acciones que
permitan la prevención primaria.

Aunque compartimos la posición de que los cambios en los paradigmas científicos que
guían la investigación epidemiológica pueden contribuir a mejorar su impacto en la
acción de salud pública favoreciendo precisamente la prevención primaria 4, la realidad
es que, aunque con más posibilidades, estos cambios no garantizan por sí mismos la
implantación de políticas de salud pública efectivas. Para que las expectativas
suscitadas por la vuelta a la perspectiva poblacional de la epidemiología no se vean
contrariadas sigue siendo imprescindible una mejor conexión entre los resultados de la
investigación y la configuración de las políticas de salud. Para ello, podría ser oportuno
considerar los siguientes aspectos:

La investigación epidemiológica debería estar muy ligada a los problemas suscitados

desde la práctica de la salud pública. Estos problemas serían el origen de la
investigación, de la misma forma que se aboga por una enseñanza de la epidemiología
que no sea una relación de métodos sino que esté basada en problemas5. Una
investigación que parta del problema para formular hipótesis en el contexto de la
práctica de salud pública deberá considerar también el contexto ecológico y social en la
formulación de intervenciones para mejorar la salud. Desde esta perspectiva la
epidemiología se verá obligada no sólo a tender puentes con otras disciplinas,
necesidad reiteradamente apuntada6, sino también a innovar en la búsqueda de causas
y sobre todo de soluciones me- diante ese contacto con otras disciplinas. Quizás sea
preciso inventarse nuevos espacios científicos, no tanto una aplicación conjunta de
métodos y conocimientos como puede ser la epidemiología clínica o la molecular, sino
una verdadera innovación en la que la hibridación genere nuevas ideas. Una infatigable
curiosidad para ir siempre más allá de lo corriente y personas con formación mixta que
puedan servir de enlace entre redes de científicos, son factores necesarios para la
mencionada innovación. De la misma forma que la creatividad debe impregnar toda
acción de la salud pública7, también será imprescindible en la epidemiología.

Por otro lado, además de proporcionar resultados de investigación muy ligados a la

acción de la salud pública, los epidemiólogos deben comprometerse a favorecer la
implantación de las políticas sanitarias. Del abanico de acciones posibles, el uso de la
influencia de la epidemiología en los medios de comunicación puede ser una labor
acertada. La aparición de los resultados de la investigación epidemiológica en los
medios o las noticias sobre problemas epidemiológicos suelen suscitar recelo entre
algunos epidemiólogos que lo consideran una posible amenaza para la credibilidad de
la epidemiología o una forma de crear alarmas innecesarias8, mientras otros creen que
es una oportunidad para mejorar la visibilidad e influencia de la epidemiología 9. Es
cierto que se da más publicidad a las contradicciones de la epidemiología que a las de
las ciencias básicas en las que se anuncian reiteradamente expectativas
esperanzadoras posteriormente frustradas sin publicidad. En cierto modo es lógico que
al público le llamen menos la atención las contradicciones en aquellas cuestiones que
le son más ajenas que en las que afectan a su forma de vivir. Parte del problema
puede deberse a la contribución de los resultados de la epidemiología de factores de
riesgo a configurar una ciencia de consumo inmediato para el público a través de las
noticias en los medios que periódicamente anuncian cuáles son las conductas
adecuadas o inadecuadas, aunque su concepto varíe con el tiempo. No hay duda de
que debemos mejorar nuestra habilidad para comunicarnos con el público, siendo los
medios de comunicación una forma eficaz de aumentar la influencia de la
epidemiología y favorecer la aplicación de los resultados de investigación a la
configuración de las políticas de salud10. Hay otras acciones posibles y para ello el
papel de la creatividad antes mencionado es indispensable 7. Su desarrollo tiene que
ver con la visión que cada uno tenga del papel de la investigación epidemiológica y de
su papel individual en la sociedad, es decir, tiene que ver con valores profesionales,
científicos, ideológicos y morales11. Nosotros compartimos la propuesta de que los
epidemiólogos deben abandonar la idea de que son ajenos al entorno12 y creemos que
un proceder ético exige un compromiso con el ejercicio de salud pública para mejorar
la salud, lo que incluye acciones en todos los niveles que estén a su alcance. Sale fuera
del objeto de este escrito la consideración extensa que requiere el asunto, pero vale la
pena mencionar que el trabajo reciente de Miquel Porta antes citado hace hincapié en
la necesidad de que los valores que rodean nuestro trabajo profesional como
epidemiólogos se hagan explícitos, ya que sin ellos es difícil analizar las contribuciones
de la epidemiología11.

La epidemiología en la práctica de la salud pública.

Mencionamos antes que la investigación epidemiológica debe comenzar a partir de los

problemas de salud pública, pero los problemas reales deben ser percibidos como tales
por el público y los políticos a fin de que se dispongan los medios para solucionarlos. A
este respecto no cabe duda de que el papel de los medios de comunicación es clave,
pero también lo es el rumbo que adquiera la práctica profesional de la epidemiología
en general, y en particular el desarrollo y manejo de los sistemas de información.
Antes de comentar este punto, cabe señalar que algunas de las ideas antes expresadas
sobre la necesidad de creatividad e innovación en investigación son también
apropiadas para la práctica de la epidemiología.

No es usual que las autoridades sanitarias rindan cuentas en términos de salud de las
poblaciones que administran -en otros ámbitos políticos tampoco-, lo que contribuye a
una práctica de la salud pública más pasiva que activa, es decir, una práctica de la
salud pública que trata de prevenir crisis llamativas pero que no se implica en
problemas de salud de mucha más hondura que esas crisis. Una forma posible de ir
modificando esta situación es la implicación de los profesionales de la epidemiología en
ir mejorando los sistemas de información sanitaria y la comunicación sobre sus
resultados. Para ello, la epidemiología como ciencia de información no puede estar
ajena a los marcados cambios en las tecnologías de la información y debe procurar no
ir a remolque de los servicios sanitarios, sino anticiparse e innovar en el diseño de la
vigilancia de salud pública. No hay duda de que se han producido grandes avances en
la capacidad de análisis y manejo de grandes bases de datos por parte de los
epidemiólogos, sin embargo, no debemos perder de vista algunos retos ya presentes.
Por una parte, es preciso aprovechar las oportunidades que ofrece la incorporación de
las tecnologías de información y comunicación a los servicios sanitarios 13 y por otra
presionar para permitir el acceso a las nuevas bases de datos relacionadas con la
salud.

El aprovechamiento conveniente de lo que pueden ofrecer los servicios sanitarios en

cuanto a información para la salud pública puede ser clave para poner en evidencia y
permitir el seguimiento estrecho de diversos problemas de salud. Son muchos los
datos que van a recogerse de rutina y que van a ser accesibles instantáneamente.
Estas nuevas bases de datos se unen a otras ya usadas por los epidemiólogos y a otras
que estarán disponibles en breve como son los bancos de tejidos y muestras
biológicas. Sin embargo, hay amenazas para esta disponibilidad como ya se apuntó
hace algún tiempo9 derivadas de legislaciones y directivas restrictivas. Este es un
campo en el que hay una clara necesidad de trabajo sostenido por parte de las
sociedades científicas.

Además de lo dicho, la epidemiología debe ensayar nuevas formas para hacer

relevantes los problemas de salud y así presionar para la acción en salud pública. Una
posibilidad incipiente es la realización de evaluaciones de impacto en salud14 que
pueden permitir informar sobre los efectos que en salud humana tienen las políticas no
sanitarias, implicando de este modo a todas las áreas de gobierno en los asuntos de
salud pública. También sería recomendable la búsqueda de indicadores de bienestar y
salud sintéticos y de fácil seguimiento para ir ponderando la evolución de la situación
en salud a corto plazo haciendo así más relevante el seguimiento de los resultados de
las políticas de salud pública para la población y sus políticos. Actualmente, ya hay
algunas propuestas que apuntan en esta dirección15, 16.

Anticipación y flexibilidad

Son muchos y rápidos los cambios que afectan al perfil epidemiológico, por ejemplo, el
patrón de las enfermedades infecciosas puede modificarse por las desigualdades
sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración
humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento
de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la
resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a
migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento
poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Ante
esta situación, la epidemiología mantendrá su papel en la salud pública si tiene
capacidad de anticipación a los problemas y flexibilidad para adaptarse. Por ejemplo,
hay problemas como la discapacidad, el envejecimiento, los efectos de los acuerdos de
comercio sobre la salud etc. para los que deben afinarse las respuestas desde la
epidemiología en términos investigadores y de vigilancia17-19.

Servicios sanitarios

La epidemiología, en particular la metodología epidemiológica, ha ido calando durante

los últimos decenios en la actividad sanitaria, adquiriendo una indudable influencia en
la investigación clínica y de servicios sanitarios. Quizás porque ha sido una
epidemiología centrada en los métodos la que ha penetrado en los ámbitos sanitarios,
no ha conseguido incidir en el rumbo de los servicios sanitarios por lo que se refiere a
tener una gestión basada en resultados en salud. Pese a ello e independientemente del
papel que se conceda a los servicios sanitarios en las mejoras de salud de la población
en nuestro entorno, la epidemiología ha de prestar una gran atención a la actividad
asistencial y a los servicios sanitarios por diversos motivos cuya importancia se está
acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas
tecnologías de información en el entorno sanitario o también la relevancia económica y
social de los servicios sanitarios y de sus profesionales. Respecto a la relevancia social
de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud
pública es hacer realidad las estrategias de prevención poblacionales de acuerdo a la
visión de Geoffrey Rose20. Para ello, el concurso de los profesionales sanitarios es
imprescindible, ya que la población los identifica como los garantes de su salud; en
este contexto, los epidemiólogos de servicios sanitarios pueden jugar un papel decisivo
propiciando la intervención de los profesionales sanitarios en las estrategias de
prevención poblacionales.

La implicación de la epidemiología en investigación clínica y preventiva debe

incrementarse y dar una visión más global a los problemas de salud, evaluando y
proponiendo tecnologías efectivas en entornos con bajo nivel de desarrollo. Desde
vacunas estables a alta temperatura hasta procedimientos diagnósticos de sencilla
aplicación, la epidemiología puede favorecer proyectos guiados por las prioridades de
salud pública desde una perspectiva global.

 
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