CASOS

CASO 2
Gemma Livingstone
“Como y luego vómito”. Ésa fue la forma en que Gemma Livingstone describió su problema
durante la primera entrevista. A partir de los 23 años de edad, este comportamiento había
sido casi continuo a lo largo de cuatro años. Incluso siendo adolescente, Gemma se sentía
preocupada en cuanto a su aspecto. Junto con sus compañeras de grupo, había hecho dietas
rápidas de vez en cuando durante la secundaria. Pero su peso rara vez variaba más que
algunos kilogramos a partir de 52. Medía 1.68 m de estatura, era esbelta, pero no demasiado
flaca. Durante la adolescencia y los primeros años de la edad adulta había desarrollado la
sensación de que no podía controlar en forma adecuada sus hábitos alimenticios, de tal
manera que subía de peso con rapidez: “me hinchaba como un sapo”, decía. Mientras hacía
frente a las consecuencias de un embarazo no deseado y a un aborto subsecuente, Gemma
tuvo la oportunidad de probar su teoría. Comiendo lo que deseaba, había pasado de ser talla
8 a talla 14 en menos de seis meses. Una vez que por fin recuperó el control, juró que nunca
lo perdería de nuevo. Durante tres años no había comprado nada que superara la talla 4.
Cuando Gemma era adolescente, ella y sus amigas simplemente no comían. Cada vez que
comía en un restaurante o con sus amigos, disponía sus alimentos alrededor del plato, para
disimular la escasa cantidad que en realidad consumía. Pero cuando estaba en casa con
frecuencia ingería toda la comida, y luego se retiraba al baño y vomitaba. Al inicio, tocaba
la parte posterior de su garganta con el mango de una cuchara que conservaba en el baño para
ese propósito. Al tener más práctica, aprendió regurgitar con solo desearlo. “Es tan fácil como
sonarse la nariz”, indicó después. El temor que sentía Gemma de la obesidad se había
convertido en el principio organizador de su vida. En la puerta de su refrigerador conservaba
una fotografía suya, de la época en que había estado en su fase de “sapo”. Ella decía que cada
vez que la miraba perdía el apetito. Mientras que antes utilizaba los laxantes sólo para
resolver el estreñimiento, en fecha reciente había comenzado a utilizarlos como otro medio
para purgar su sistema: “Si no evacúo una vez cada día, me siento como si fuera a estallar.
Incluso mis ojos se hinchan”. También había utilizado algunos diuréticos, pero dejó de
hacerlo cuando sus menstruaciones se detuvieron. Ella en realidad no pensaba que existiera
alguna conexión, pero poco antes había comenzado a menstruar de nuevo. Si había una cosa
que temía más que engordar, era embarazarse. Ella nunca había tenido gran actividad sexual,
pero ahora ella y su esposo rara vez tenía relaciones sexuales más de una vez al mes. Incluso
entonces, insistía en utilizar tanto un diafragma como un preservativo. Excepto por su peso,
que había caído por debajo de 41 kg, Gemma parecía tener buena salud. Una revisión por
sistemas sólo reveló distensión abdominal. Si bien en ocasiones durante un día o dos su
estado de ánimo se abatía o sentía lástima por sí misma, se reía de la situación por tratarse de
un “síndrome premenstrual” y agregaba que sin duda no lo tenía en el momento. Ella nunca
había tenido episodios maníacos, alucinaciones, obsesiones, compulsiones, fobias, ataques
de pánico o ideas suicidas. Gemma nació en Virginia Beach, donde su padre se encontraba
de base con la marina. De manera subsecuente, él hizo su propia compañía de calefacción y
aire acondicionado, y la familia se mantuvo en buena situación económica. Gemma era la
única hija. Ella carecía de antecedentes de dificultades para el aprendizaje o la conducta
mientras iba a la escuela. Ella y su esposo se casaron cuando ella tenía 21 años, después de
haber trabajado tres años como cajera en un banco. Tenían dos hijos, uno de siete y una hija
de cinco años de edad
Tenían dos hijos, uno de siete y una hija de cinco años de edad. El único problema que
Gemma tuvo con la ley había sido dos años antes, cuando falsificó algunas recetas para
comprar anfetaminas para su dieta. Estuvo en libertad condicional durante un año; evitó de
manera escrupulosa las anfetaminas desde entonces. Fumó marihuana una o dos veces al salir
de la preparatoria, pero nunca había consumido alcohol o tabaco. Su único procedimiento
quirúrgico fue un aumento mamario bilateral, que se había hecho con grasa autóloga y no
con silicón. En una entrevista independiente, el esposo de Gemma indicó que pensaba que su
esposa se sentía incompetente e insegura. Indicó que ella solía utilizar vestimenta reveladora,
incluso seductora, que se veía menos agradable ahora que había perdido tanto peso. Cuando
se le impedía hacer lo que quería, en ocasiones se enfadaba varias horas, aunque él no pensaba
que hubiera demasiado sentimiento real detrás de ese tipo de expresión de emociones. “Le
encanta ser el centro de atención”, dijo, “pero muchas personas ya no creen lo que ella hace.
Pienso que eso la frustra”. Gemma era una mujer con cabello oscuro y de constitución
delgada, quien probablemente era muy bonita antes de perder tanto peso. Sonreía con
facilidad y con cierta conciencia, como si estuviera tratando de hacer que se formara un
hoyuelo en sus mejillas. Llevaba una blusa con cuello en V y una falda muy corta que no
trataba de bajar cuando cruzaba las piernas. Mientras hablaba, giraba mucho los ojos y hacía
inflexiones con la voz, pero sus respuestas preguntas del examinador eran vagas y con
frecuencia discursivas. Ella negaba sentirse deprimida o desear estar muerta; nunca había
tenido ideas delirantes o alucinaciones, pero insistía en que seguía “gorda como un cerdo”.
Para demostrarlo, se tomó entre el dedo pulgar y el índice un pliegue de piel que colgaba con
laxitud de su brazo. Obtuvo una calificación perfecta de 30 en el MMSE.
Evaluación de Gemma Livingstone

Gemma tenía antecedentes de consumo de alimentos anómalo desde los años de la
secundaria. Había presentado las siguientes características de la anorexia nerviosa: estaba
muy delgada, temía ganar peso y se percibía gorda. El subtipo en el momento sería de
consumo en atracones/ purgas; siendo adolescente había presentado el tipo restrictivo. ¿Qué
gravedad debe asignarse a la anorexia? Los criterios del DSM-5 tan sólo asignan la
calificación con base en el índice de masa corporal (IMC), lo cual constituye un error —en
mi opinión—, sin duda el tipo de comportamiento debe tomarse en consideración. El peso de
Gemma es inferior a 41 kg (digamos, 40), que con una talla de 1.67 m, permite el cálculo de
una IMC de 14.4, lo que la coloca en la categoría extrema de intensidad. Con base en la
información que ella misma aportó, Gemma no podría haber recibido un diagnóstico de
trastorno de la personalidad—esa es la experiencia clínica usual que deriva de sólo tomar en
consideración la información del paciente—. Sin embargo, a partir de la información de su
esposo (principio I) y de la evaluación del estado mental (principio L), pueden identificarse
los criterios siguientes para el trastorno de la personalidad histriónico: necesidad de ser el
centro de atención, emociones cambiantes y superficiales, atracción de la atención hacia sí
misma (uso de ropa reveladora y cruzamiento de las piernas), lenguaje vago y expresión
dramática sobre sí misma. El trastorno crónico de la personalidad con frecuencia se asocia al
trastorno de síntomas somáticos/somatización, pero una revisión por sistemas reveló
síntomas mínimos, y ella no expresaba las inquietudes de salud desproporcionadas que de
ordinario se vinculan con un diagnóstico de síntomas somáticos. La falsificación de recetas
y el consumo de drogas por supuesto son ilegales, pero Gemma no había incurrido en alguno
de estos comportamientos después de ser puesta en libertad condicional. Con una calificación
EEAG de 45, su diagnóstico completo sería el siguiente:
_________________________________________________________________________
Gravedad actual:
Cumple con los tres criterios listados en el manual diagnóstico para Anorexia nerviosa.
Adicionalmente se enmarca en tipo de atracones/purgas.
Se encuentra en una clasificación de gravedad extrema.
/
Presenta los criterios 1, 3, 4, 6, 7, relacionados al diagnóstico de Trastorno de la
personalidad histriónica, dentro de los trastornos de la personalidad de grupo B
Diagnóstico principal:
Anorexia Nerviosa F50.02 [307.1]
Trastorno de la personalidad histriónica
301.50 (F60.4)

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