TIPOS DE VENTILACION MECANICA

abla 1Modalidades ventilatorias convencionales

* Ventilación Asistida-Controlada. ACV.

* Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV.
* Ventilación con Presión de Soporte. PSV.
Tabla 2Modalidades ventilatorias alternativas

* Ventilación Controlada a Presión. PCV.

* Ventilación con relación I:E invertida.
* Hipercapnia permisiva.
* Ventilación mandatoria minuto. VMM.
* Ventilación con liberación de presión. APRV.
* Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.
* Ventilación de alta frecuencia. HFV.

Tabla 3Nuevas modalidades ventilatorias

Modalidades de control dual

1. En el mismo ciclo
* Aumento de presión/Presión de soporte con volumen asegurado.
VAPS.
2. Ciclo a ciclo
Limitadas a presión y cicladas a flujo
* Volumen asistido. VA/Presión de soporte variable. VPS
Limitadas a presión y cicladas a tiempo
* Ventilación controlada a presión y regulada a volumen. PCRV.
* Ventilación con presión adaptada. APV/Autoflow/Control de presión
variable.
Sincronia paciente-ventilador
* Automode.
* Compensación automática del tubo endotraqueal. ATC.
* Flow-by o flujo continuo.
* Patrón espontáneo amplificado. PEA.
* Ventilación asistida proporcional. PAV.
* Ventilación líquida.

MODALIDADES CONVENCIONALES

Asistida-controlada

El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad

más básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un
aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto
necesitan sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-
controlada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo
de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de
que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para
que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deberá estar fijado en un
nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador (4). En función
de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-
controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión. En la
controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo,
siendo la presión en la vía aérea una variable durante la inspiración. El
aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad de
controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se
describe más adelante.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. SIMV

La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente

realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos
mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al
período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para
sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del
ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas
ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilación asistida-
controlada convencional (5). Empleada con frecuencias bajas, la SIMV
permite la desconexión progresiva de la VM. A pesar de que estudios
recientes han demostrado que, comparativamente con otras técnicas, la
SIMV prolonga el período de desconexión de la VM (6,7), su uso está
ampliamente extendido (3). Recientemente se ha asociado su empleo a la
presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de
soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort,
valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han
observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada
progresiva de la VM (8).

Ventilación con presión de soporte. PSV

La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida,

limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio
espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el
volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación,
programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene
constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo
disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de
la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya
que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el
ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del
paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de
sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la
VM (9,10).
MODALIDADES ALTERNATIVAS

Ventilación controlada a presión. PCV

La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar

la presión alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presión
inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración
de la inspiración, y son variables el volumen circulante y el flujo. La
limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación y los efectos que
se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este
motivo, es frecuente asociar la utilización de la ventilación controlada a
presión con la relación I:E invertida, ya que la prolongación del tiempo
inspiratorio puede de alguna manera evitar la hipoventilación (11-13).

Ventilación con relación I:E invertida

La relación I:E (inspiración:espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La

ventilación con relación I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1,
puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a
presión (14-16). El hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como
se ha comentado, la hipoventilación en el caso de que se asocie a
ventilación controlada a presión. El acortamiento del tiempo espiratorio
impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce
atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de auto-PEEP. Esta
auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de
pausa espiratoria, ya que en ventilación controlada a volumen genera un
aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a presión
comporta una disminución del volumen circulante (17).
Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de
la ventilación con relación I:E invertida, y la ventilación controlada a
presión en relación a la clásica controlada a volumen (18). Cuando se emplea
esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación
elevadas e incluso la administración de relajantes musculares.

Hipercapnia permisiva

Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse

volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión
en la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de
baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como
finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al
paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos
generen presiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de
ventilación produce una acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que
incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis
elevadas de sedación y a menudo curarización. Su empleo está
contraindicado en las situaciones de hipertensión endocraneal, patologías
convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria (19,20). Algunos
estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva reduce
la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con
lesión pulmonar aguda, junto con una reducción de la duración de la
ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones
pulmonares (21-23).

En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y

randomizada los efectos de la ventilación con hipercapnia permisiva vs la
ventilación convencional. En el estudio de Amato (24) la incidencia de
barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42% en el grupo
control y 7% en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se
observaron diferencias significativas entre las dos modalidades en la
mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicéntrico de
Brochard (25) realizado en 116 pacientes con SDRA, de forma randomizada
se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/kg de peso y limitando
la presión meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la
hipercapnia permisiva, o con VT superior a 10 ml/kg de peso y sin límite
de presión, formando estos pacientes el grupo control. En los resultados
obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a
los 60 días (47% en el grupo de la hipercapnia permisiva vs 38% en el
grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotórax (14% vs 12%
grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por
tanto todavía por demostrar si esta modalidad ventilatoria representa una
terapéutica eficaz para modificar el pronóstico de los pacientes con SDRA.

Ventilación mandatoria minuto (VMM)

En la década de los setenta Hewlett et al (26) propusieron la ventilación

mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los
pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de
ventilación minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente
decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parámetros
en función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un
ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mínimo y teniendo en
cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el ventilador
administra el volumen minuto restante modificando la f o el V T. En un
estudio de Lemaire (27) en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10
pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM
proporcionaba una ventilación adecuada y segura si se ajustaba el
apropiado soporte ventilatorio. A pesar de ser una modalidad ampliamente
descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente (28).

Ventilación con liberación de presión (APRV)

La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en

la vía aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido
por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de
CPAP a un nivel inferior. La ventilación con liberación de presión
proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con períodos
breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio
parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el
período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. Su
principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se
puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se mantiene
durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un
reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no
permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio
de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia
clínica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un
correcto intercambio de gases y además se produce una coordinación con
el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual (17).

Presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP)

La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la

APRV, otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La
duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede
ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma
espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el
paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del
respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión (29,30).

Ventilación de alta frecuencia (HFV)

La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros

en 1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que
utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de
100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos
o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben
emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten en
osciladores o jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores
convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Diferentes
estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han
demostrado diferencias en la supervivencia, días de estancia en la UCI, ni
reducción en las complicaciones al compararla con la ventilación
convencional (17).

NUEVAS MODALIDADES

La tabla 3 recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la

finalidad de responder de forma efectiva a los cambios que se producen en
la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interacción
paciente-ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias
permiten al ventilador controlar el volumen o la presión basándose en
un feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de
modalidades de control dual. Existen dos tipos de control dual, el primero
realiza modificaciones en los parámetros del ventilador dentro del mismo
ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo
a ciclo, es decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los
datos recogidos en el ciclo anterior (31).

Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre

el paciente y el ventilador son el automode, la compensación automática
del tubo endotraqueal, el flow-by, el patrón espontáneo amplificado y la
ventilación asistida proporcional. Finalmente en este apartado también se
incluye la ventilación líquida, ya que es una nueva modalidad ampliamente
utilizada en estudios experimentales.

Modalidades de control dual

Control dual en el mismo ciclo

En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso

de presión control a volumen control en medio del ciclo. La terminología
que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades
ventilatorias son el aumento de presión, disponible en el ventilador BEAR
1000 (Allied Healtcare Products, Inc), y la presión de soporte con volumen
asegurado(VAPS), modalidad de los ventiladores Tbird y Bird 8400ST
(Bird Corp., Palm Springs, CA). Estas dos modalidades combinan
características de ventilación a presión (flujo decelerado), con
características de la ventilación a volumen (garantizan un VT mínimo),
además de permitir que el paciente obtenga un volumen circulante superior
al prefijado. La ventilación se inicia a demanda del paciente o en función
del tiempo según la f ajustada. Es importante la programación de la alarma
de presión máxima, ya que si la presión aumenta de manera brusca, se
alcanzará el valor de alarma de presión y el ciclado será a presión en lugar
de ser a volumen (31-33). La descripción inicial de esta modalidad ventilatoria
la realizó Amato el al (34), en un estudio realizado en ocho pacientes con
IRA, y observaron una reducción del 50% en el trabajo respiratorio, al
comparar la VAPS con la ventilación controlada a volumen clásica.

Control dual ciclo a ciclo

En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el límite de presión de

cada ciclo aumenta o disminuye en función del volumen circulante del
ciclo previo. Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de
finalizar la inspiración, la ventilación limitada a presión puede ser ciclada
a flujo o ciclada a tiempo (31).

Limitadas a presión y cicladas a flujo

Las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a flujo

son el volumen soporte o volumen asistido, VA (Siemens 300; Siemens-
Elema AB, Solna, Sweden) (35) y la presión de soporte variable,
VPS (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT). En estas
modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, así como
una f de referencia, y el ventilador, de forma automática en cada ciclo,
calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para conseguir el
volumen prefijado en función de la mecánica pulmonar del paciente.
Durante este tipo de ventilación se debe prestar atención a las alarmas de
volumen espirado mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un alto
o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo
del sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los
pulmones o desconexión del circuito del paciente. En la actualidad no
existen estudios que evalúen estas técnicas (31).

Limitadas a presión y cicladas a tiempo

En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a
tiempo, se emplea el volumen como un control de feedback para ajustar de
forma continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas
modalidades es el mantenimiento de un pico mínimo de presión que
permite administrar un volumen predeterminado y la desconexión
automática del paciente cuando éste mejora. Dentro de estas modalidades
se incluye la ventilación controlada a volumen y regulada a presión,
PCRV(35) (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden);
la ventilación con presión adaptada, APV (Hamilton Galileo; Hamilton
Medical, Reno, NV), el AutoFlow(29) (Evita 4; Drägerwerk AG, Lübeck,
Alemania), y la modalidad de control de presión variable (Venturi;
Cardiopulmonary Corp). Estas cuatro modalidades tienen el mismo
principio de funcionamiento, ya que incorporan la ventajas de la
ventilación controlada a volumen, es decir, se asegura un VTdeterminado
y las ventajas de la controlada a presión, ya que limitan la presión en el
valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone
todavía de estudios suficientes que demuestren su efectividad (31,36).

Sincronía paciente-ventilador

Automode

El automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A

(Siemens-Elema AB, Solna, Sweden), que combina soporte de volumen
con control de volumen regulado a presión en una única modalidad,
cambiando de una a otra en función de la actividad respiratoria del
paciente (31).

Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC)

La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en el Evita
4 (Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania), compensa de forma automática la
resistencia del tubo endotraqueal a través de un circuito cerrado de cálculo
de la presión traqueal (29).

Flow-by o flujo continuo

El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en

microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs,
EE. UU.), mantiene una circulación constante de gas, que tiene como
finalidad cubrir de forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente.
El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean mandatorias
o espontáneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte
ventilatorio. Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibilidad
de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiración de
paciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el
flujo de base se reduce de forma automática durante la espiración (37).
Sassoon demostró que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta
del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era mucho más rápida
(80 mseg) con una sensibilidad ajustada en tres litros/minuto, al
compararse con un trigger de presión convencional ajustado a 1 cm H2O,
en el que la respuesta del ventilador se producía a los 250 mseg del inicio
del esfuerzo del paciente (38).

Patrón espontáneo amplificado

La última modalidad comercializada que favorece la sincronía paciente-

ventilador, es la ventilación vectorial incorporada en el respirador
Vector * XXI, diseñado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador además
de disponer de todas las técnicas actuales de ventilación, ofrece la
posibilidad de ventilar con un patrón de flujo similar al del paciente. En la
modalidad de espontánea ofrece la novedad de la técnica de patrón
espontáneo amplificado (PEA), en la que a partir de generar una pendiente
rápida de flujo, en función de la demanda del paciente amplifica su propio
patrón con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. En un estudio
realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiológicos de
la PEA y de la PSV sobre el trabajo y el patrón respiratorio en 11 pacientes
durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que los efectos
agudos de ambos métodos ventilatorios eran similares en términos de
trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado por el ventilador era
equivalente (39,40).

Ventilación asistida proporcional (PAV)

La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones

paciente-ventilador, estableciéndose una relación más sincrónica y
armoniosa. El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente
es preservado y mejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea,
así como una menor probabilidad de sobredistensión (41,42).

Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de

volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del
paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte
que realiza el aparato. El objetivo es asegurar la sincronía entre el paciente
y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio.
Los datos clínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la
sincronía entre el paciente y el ventilador, hecho que repercute en el
confort del paciente (43). Recientemente, en un estudio de Ranieri et al, la
PAV se ha utilizado con éxito para disminuir el trabajo respiratorio durante
el soporte ventilatorio parcial en los pacientes EPOC (44).

Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está
en preparación en los ventiladores que se comercializarán en un futuro no
muy lejano.

Ventilación líquida

La ventilación líquida utiliza un líquido gas soluble para reemplazar o

aumentar la ventilación. La primera aplicación biomédica de la ventilación
líquida fue en 1962, el líquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se
distribuye en el pulmón generando presiones de insuflación muy bajas,
posee además una alta solubilidad para los gases respiratorios. Un
volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxígeno contiene
por lo menos tres veces mas oxígeno que el mismo volumen en sangre o
aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo
completamente al animal en el líquido y se observó que a pesar de
mantener una oxigenación adecuada se producía retención de CO 2 y
acidosis. Se han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la
ventilación líquida parcial. El fracaso de la ventilación líquida total motivó
el desarrollo de la ventilación liquida parcial, en la que se combina la
ventilación mecánica convencional con los principios de la ventilación
líquida. El primer estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de
manifiesto que este tipo de ventilación aumentaba la compliancia,
facilitaba la expansión uniforme del pulmón y mejoraba la oxigenación sin
producir compromiso hemodinámico. Actualmente no existen suficientes
datos para asegurar si esta técnica es útil para prolongar los períodos o
afecta a la supervivencia en animales o humanos, pero están en marcha
diferentes estudios multicéntricos para valorar la efectividad de la
ventilación líquida en distintos grupos de pacientes (17,45).