Evaluación Clínica del Adulto Mayor

Cambios farmacocinéticos en el adulto mayor

Cambios farmacocinéticos en el adulto mayor

Existen una serie de antecedentes que debe tener en cuenta el especialista a la hora de suministrar tratamientos farmacológicos en
adultos mayores, con el fin de asegurar la eficacia clínica y prevenir los efectos adversos.

La selección y el uso seguro de fármacos en el adulto mayor es una cuestión de gran importancia en nuestros días, sin embargo, la
paradoja es que con mucha frecuencia los adultos mayores son excluidos de los ensayos clínicos donde se evalúa la eficacia y la
seguridad, lo que dificulta la extrapolación de los resultados y la evaluación de los riesgos versus los beneficios de las distintas
opciones farmacológicas.
De acuerdo con el Censo de 2017, la población de adultos mayores ha sobrepasado los 2.800.000 habitantes, lo que pone en
evidencia la importancia que la geriatría ha adquirido como especialidad durante los últimos años. Podemos observar estas cifras del
estudio en la siguiente imagen:

Por otro lado, el gasto de bolsillo en medicamentos (GBM) corresponde a la fracción más importante del gasto de bolsillo total (GBT);
mostrando una clara gradiente por nivel socioeconómico, llegando a ser un 67,6% en el quintil más bajo y un 46,7% en el quintil más
rico 1 .
De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, realizada por el Minsal, durante últimos años ha aumentado
considerablemente el consumo medicamentos, hierbas y suplementos dietarios. Frecuentemente, los médicos no preguntan
dirigidamente sobre el consumo de estos últimos, y a su vez los pacientes no lo explicitan debido a que no los consideran como
fármacos propiamente tal. Sin embargo, estos medicamentos también interactúan con fármacos prescritos, llevando a aparición de
efectos adversos.
Todos estos antecedentes requieren ser considerados al momento de indicar un tratamiento farmacológico, a fin de que este sea más
racional, garantice la eficacia clínica y prevenga reacciones adversas y el fracaso terapéutico.

El envejecimiento conlleva a modificaciones morfológicas y fisiológicas que aparecen como consecuencia de la acción del
tiempo sobre los seres vivos, lo que trae como consecuencia alteraciones en los procesos farmacocinéticos de muchos
medicamentos de prescripción frecuente modificando sus índices terapéuticos, es decir la relación entre la concentración de
fármaco necesaria para producir efectos terapéuticos y tóxicos.

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Además, los pacientes de este grupo etario presentan alta comorbilidad, mayor vulnerabilidad y más alteraciones de la funcionalidad,
por lo que sus síndromes y descompensaciones tienen carácter de emergencia. En relación con los fármacos, frente a la aparición de
un nuevo síntoma debe considerarse como opción que éste sea efecto adverso de algún medicamento que el paciente esté utilizando.

Factores asociados al envejecimiento que modifican la respuesta a los fármacos

En el anciano son también más frecuentes y graves los problemas terapéu ticos por ineficacia o toxicidad. El 20% de las personas
mayores de 70 año s tienen problemas farmacológicos que requieren hospitalización y más de la mitad de los ingresos se producen en
mayores de 60 año s. La ineficacia se debe principalmente a incumplimiento (debido a la dificultad que puede tener el anciano para
comprender y recordar las instrucciones) y en algunos casos a interacciones que reducen la acción de los fármacos.

Las reacciones adversas a medicamentos son 2-5 veces más frecuentes en el anciano, tanto más avanzada
sea su edad (en particular los mayores de 80 año s), la gravedad de su enfermedad y el número de
fármacos que tome.

La mayor frecuencia de reacciones adversas en el anciano se atribuye a la utilización de un alto número de medicamentos que
provocan interacciones y favorecen el incumplimiento, a la que se aña den cambios farmacocinéticos que tienden a aumentar los niveles
séricos y una menor capacidad de compensación de los efectos farmacológicos. Revisemos la siguiente tabla:

Factores que modifican la respuesta farmacológica en el adulto mayor

Factor terapéutico Efecto Farmacológico Consecuencia

Modificaciones farmacocinéticas
Cambios fisiológicos ↑ Reacciones adversas
Modificaciones Farmacodinámicas

Pluripatología Consumo de medicamentos ↑ Interacciones

Automedicación
Factores psicosociales ↓ Eficacia
Incumplimiento

Fuente: Elaboración propia basado en Lorenzo P. (2017), “Velázquez Farmacología básica y clínica”, España, Ed. Panamericana.

Modificaciones farmacocinéticas

El curso temporal de la exposición al fármaco es una función de la absorción, distribución, metabolismo y eliminación. El efecto del
fármaco se determina principalmente por esta exposición, que puede cuantificarse por las concentraciones plasmáticas a lo largo del
tiempo. Se supone que el aumento de la exposición a los fármacos, también es probable que resulte en efectos tóxicos de
medicamentos. Por lo tanto, comprender los cambios farmacocinéticos en adultos mayores es útil para determinar los riesgos de
reacciones adversas a los medicamentos y ayuda a guiar la selección y la dosificación de ellos.

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Absorción
La absorción enteral de un fármaco está determinada por:

 La dosis.

 Su solubilidad.

 El flujo sanguíneo.

 La motilidad gastrointestinal.

A partir de los 65 años hay una disminución en la producción de ácido gástrico, lo que repercute en medicamentos que requieren un
medio ácido para su absorción. Además, la disminución en la velocidad del vaciamiento gástrico, puede retardar el inicio de acción de
aquellos fármacos que se absorben en el duodeno (la mayoría de los fármacos administrados vía oral).
La disminución en la motilidad intestinal puede aumentar el tiempo de tránsito de fármacos que se absorben a ese nivel como por
ejemplo los derivados opioides. Además, el flujo sanguíneo esplácnico pueden alterar la absorción de muchos medicamentos, al
comparar con un paciente adulto joven. Dada estas consideraciones, es prudente en situaciones agudas en los servicios de urgencia,
utilizar una vía intravenosa para obtener efecto rápido y concentraciones plasmáticas estables.
Se ha descrito una disminución de la absorción activa de hierro, calcio y vitaminas. También se debe considerar que las alteraciones
patológicas (estenosis pilórica, pancreatitis, enteritis y síndromes de malabsorción), quirúrgicas (gastrectomía) y yatrogén icas
(colestiramina y antiácidos) pueden reducir de forma importante la absorción de los fármacos.

Cambios fisiológicos que afectan la absorción de los medicamentos

Cambio Consecuencia

↓ Motilidad gastrointestinal Posible retardo en absorción e inicio de acción (especialmente en

monodosis)
↓ Vaciamiento gástrico - Bifosfonatos
- Carbonato de calcio
↓ Flujo sanguíneo gastrointestinal - Aines
- Sulfato ferroso
↑ pH gastrico - Itakonazol, Ketoconazol

↑ Abosorción de fármacos bases débiles a nivel gastrointestinal

↓Absorción gástrica de fármacos acidos débiles

Fuente: Elaboración propia basado en Lorenzo P. (2017), “Velázquez Farmacología básica y clínica”, España, Ed. Panamericana.

Distribución
Los fármacos son distribuidos desde el lugar de administración al resto del organismo a través del flujo sanguíneo. El “volumen de
distribución” está determinado por el grado de unión a proteínas plasmáticas y por la composición corporal (que cambia con el paso de
los años). Solo el fármaco libre (y no el unido a proteínas plasmáticas) es capaz de difundir hasta llegar al “órgano blanco” donde
realizará su acción. Por esto, el porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (%UPP) las características lipofílicas o hidrofílicas del
medicamento, además del flujo sanguíneo, son los principales factores que van a alterar la distribución de los medicamentos.

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El volumen de distribución de un medicamento es un parámetro que relaciona la cantidad de fármaco administrada (dosis) y la
concentración plasmática terapéutica (concentración plasmática eficaz). Si el volumen de distribución cambia, entonces el
clínico debe considerar un ajuste de la dosis administrada de fármaco, a fin de asegurar que se mantenga una concentración
terapéutica dentro de los rangos de seguridad.

Los cambios en la composición corporal que se asocian al envejecimiento son, por ejemplo:

 Disminución de agua total.

 Disminución masa muscular.

 Aumento de la proporción de grasas.

Esto trae como consecuencia un aumento del volumen de distribución para fármacos liposolubles, como analgésicos opioides y
benzodiazepinas; lo que puede llevar a una mayor duración del efecto, debido a la redistribución del medicamento desde el tejido
adiposo al plasma y luego al sistema nervioso central.
Por el contrario, para fármacos hidrosolubles como litio, digoxina y antibióticos aminoglicósidos, el volúmen de distribución disminuye,
por lo cual alcanzan concentraciones más altas a las dosis habituales usadas en pacientes jóvenes. Esto puede incidir en una mayor
probabilidad de RAM. De igual manera, las dosis de carga de digoxina se deben disminuir.

Por otro lado, la concentración de albumina y su afinidad por los fármacos disminuyen, porque medicamentos con un alto porcentaje de
unión a proteínas como fenitoína, warfarina, digoxina, glibenclamida, diclofenaco; presentan un aumento en la fracción libre, lo que
determina un aumento del fármaco disponible para realizar su efecto sobre el receptor (así como para ser metabolizado y excretado).
Por el contrario, la alfa-glucoproteín a aumenta con enfermedades crónicas, por lo que la unión a proteínas de los antipsicóticos y
betabloqueadores puede estar incrementada.

Efectos de la edad sobre la distribución de los fármacos

Cambio Consecuencia

↓ Masa muscular ↓ Vd de fármacos hidrosolubles

↓ Agua corporal ↑ Efectos tóxicos
↓ Volumen plasmático

↑ Vd de fármacos liposolubles
↑ Grasa corporal
↑ Duración de efecto fármacos lipofílicos (dosis múltiples)

↓ Albúmina plasmática ↑ Fracción libre de fármacos ácidos

↑ Alfa-globulinas plasmáticas ↓ Disminuye fracción libre de fármacos básicos

↑ ↓ Flujo tisular ↑ Flujo sobre órganos que conservan el flujo

Fuente: Elaboración propia basado en Lorenzo P. (2017), “Velázquez Farmacología básica y clínica”, España, Ed. Panamericana.

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Fármacos y sitios de unión a albúmina

Sitios de fijación de F ácidos a albúmina plasmática

Sitio I (warfarina) % Sitio II (Diazepam) %

Warfarina 99,5 Clonazepam 85

Acenocumarol 99 Diazepam 98
Fenitoína 90 Naproxeno 99
Ac. Valproico 93 Ibuprofeno 90 - 99
Furosemida 99 Ketoprofeno 99
Glibenclamida 99 Diclofenaco 99,8

Sitio III Tamoxifeno % Sitio IV Digoxina %

Tamoxifeno 99 Digoxina 25

Metabolismo
La mayoría de los fármacos requieren biotransformación antes de su eliminación. Las reacciones metabólicas que ocurren en el hígado
se clasifican en dos grupos: reacciones de fase I que corresponden a reacciones de oxidación, hidrólisis y reducción; y reacciones de
fase II que son reacciones de síntesis o conjugación. Los cambios fisiológicos hepáticos que van a influir en el metabolismo de los
fármacos son la disminución de la masa y del flujo sanguíneo hepático, la disminución del número de células hepáticas y la disminución
de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.
Se ha visto que la fase I (oxido – reducción e hidrolisis) es la que se altera con la edad. Esto conlleva a la disminución del metabolismo
oxidativo y por lo tanto mayor acumulación de clordiazepóxido, diazepam, midazolam, salicilatos, warfarina; y se ven menos afectado el
metabolismo de lorazepam y oxazepam ya que se eliminan mediante conjugación o reacciones de fase II.
Hay que poner mayor atención a las benzodiacepinas, quinidina, propanolol, lidocaína, amitriptilina, carbamazepina, morfina y nitrato,
debido que tienen una alta extracción hepática y, por lo tanto, un gran metabolismo de primer paso, por lo que la reducción de su
aclaramiento hepático aumenta su biodisponibilidad, pero también la potencial toxicidad. Por otro lado, los medicamentos que son pro-
fármacos como el Enalapril y Clopidogrel tendrán menor biodisponibilidad debido a que disminuye la concentración de su metabolito
activo.
La disminución de la función hepática puede provocar reacciones adversas a medicamentos, especialmente cuando existe
polifarmacia. También se debe considerar la influencia de factores genéticos, de enfermedad cardiaca o hepática y de interacciones con
fármacos inhibidores del metabolismo que pueden también estar presentes.

Efectos de la edad sobre el metabolismo de los fármacos

Cambio Consecuencia

↓ De metabolismo de fármacos que sufren metabolismo de

↓ Capacidad metabólica de reacciones de fase I
oxidación, hidrólisis, reducción, desmetilación y desalquilación.

↓ Flujo plasmático hepático ↓ Metabolismo de fármacos con alta extracción hepática.

Posible disminución de la velocidad de eliminación de fármacos con

↓ Masa hepática
cinética de saturación.

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Metabolismo hepático

Fase I: relacionadas con procesos simples de oxidación, reducción Fase II: relacionada con reacciones de síntesis como
y desmetilación. Más posibilidades de acumularse en el plasma. glucuronidación, acetilación o sulfatación. Menor alteración de la
biodisponibilidad.

Ibuprofeno Paracetamol
Meperidina Lorazepam
Tramadol Ac Valproico
Alprazolam
Diazepam
Clordiazepóxido
Eszopiclona
Zolpidem
Carbamazepina
Fenitoína
Risperidona
Amitriptilina
Fluoxetina
Sertralina
Propranolol

Algunos medicamentos antes de alcanzar la circulación sistémica, sufren el denominado “efecto de primer paso hepático”. En el adulto
mayor se producen alteraciones hepáticas que reducen este efecto, con el consiguiente aumento de la biodisponibilidad del
medicamento. Revisa las tablas a continuación:

Extracción hepática de fármacos

Fármacos % de extracción hepática

Labetalol 30- 65
Propanolol 30-70
Verapamilo No cuantificado
Metoprolol 50-70
Atorvastatina 14
Pravastatina 17 -34
Metronidazol No cuantificado
Morfina 60

Modificación del tiempo de vida media (T1/2) de algunos fármacos en el adulto mayor

↑ T1/2 ↓ T1/2

Antidepresivos tricíclicos Litio

Bezodiazepinas Digoxina
Aminoglicósidos

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Excreción
La vía más importante de eliminación de fármacos es la renal y es a este nivel donde se producen los efectos más notables de la edad
sobre la farmacocinética. El número de glomérulos, el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular disminuyen con la edad, habiéndose
descrito una reducción del filtrado glomerular del 10% por cada década entre los 30 y los 80 años, esto conduce a una eliminación
disminuida y a un aumento de la concentración plasmática de un medicamento. Además, la excreción renal de los fármacos se
encuentra notablemente reducida si existe deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, retención urinaria, nefropatías
y pielonefritis.

Por lo tanto, debe vigilarse el tratamiento con fármacos que se eliminan por el riñón y tienen un índice terapéutico pequeño,
tales como aminoglucós idos, digoxina, hipoglucemiantes orales, litio o procainamida.

La creatinina sérica puede ser engañosa (aumenta menos de lo esperado ya que está reducida su formación por disminución de la
masa muscular), por lo que la estimación del aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica debe corregirse en función de la
edad. Otros grupos de fármacos que usualmente requieren de ajuste de dosis por función renal incluyen a antihipertensivos,
hipolipemiantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Efectos de la edad sobre la eliminación renal de los fármacos

Cambio Consecuencia

↓ Masa renal ↓ Aclaramiento renal de fármaco

↓ Células parenquimatosas
↓ Flujo plasmático renal
↓ Aclaramiento de creatinina
↓ Secreción tubular

En general es prudente iniciar un tratamiento farmacológico lento, a dosis bajas y monitorizar las reacciones adversas y la eficacia, a
menos que el paciente se encuentre en un servicio de urgencia y las implicancias del fracaso terapéutico justifiquen el uso de dosis
mayores.

volumen de distribución : Volumen teórico necesario para que en todos los órganos y compartimentos haya una concentración del
fármaco igual a la que hay que el plasma.
efecto de primer paso hepático : Importante metabolismo hepático antes de alcanzar la circulación sistémica.
biodisponibilidad : Cantidad de fármaco que llega a la circulación sistémica inalterado y la velocidad en la que lo hace..

1Centro Nacional De Farmacoeconomía. (2013) Medicamentos En Chile: Revisión De La Evidencia Del Mercado Nacional De
Fármacos. https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/EstudioMedicamentos-22012014A.pdf

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