FICHA DE REGISTRO (19_1101) Validó Perfil OP

Fecha Hora Invitado por: _____________________ NSE ________

Nombre ORLANDO MARTIN ULLOA AINZA Edad 55 AÑOS Ocupación ERMPLEADO Email [email protected]
Dirección Calle: LUIS G. INCLAN Número2758 Colonia VILLA DE CORTES Teléfono5527574105
Del./Mun BENITO JUAREZ C.P.03520 Ciudad CDMX Estado
Último grado de estudios cursado (especifique) PREPARATORIA 1. Completo ( X ) 2. Incompleto ( )
Ingreso familiar mensual (aprox.) 12000 ¿Qué porcentaje aporta Usted a este ingreso familiar? 65%
Estado Civil: CASADO Ocupación del Cónyuge: AMA DE CASA Hijos (cuántos) 2 Edades de los hijos17 Y 12

Por favor especifique lo siguiente:

1. ¿Cuántas personas viven en el mismo hogar? (incluido usted) ( 4 ) Por favor indique su parentesco con cada una de esas personas: ESPOSA E HIJOS

Persona 1:ESPOSA Persona 2: Persona 3: Persona 4: Persona 5: Persona 6:

HIJA HIJO
2.- Cuál es el último grado de estudios del Principal proveedor del Hogar __PREPARATORIA______________________ a) Completo ( X ) b) Incompleto ( )
3.- ¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) hay en esta vivienda? __1_____
4.- ¿Cuántos automóviles o camionetas tienen en su hogar, incluyendo camionetas cerradas, o con cabina o caja?
I. Cuál es la marca CHEVY___________________________ II. Cuál es año________2006_______________________
5. Sin tomar en cuenta la conexión móvil que pudiera tener desde algún celular ¿este hogar cuenta con internet? I. Si (X ) II. No ( )
6.- De todas las personas de más de 14 años que viven en el hogar, ¿cuántas trabajaron en el 6. En esta vivienda, ¿cuántos cuartos se usan para dormir, sin contar pasillos ni baños?
último mes? ______1_________ ______2_________

Indique el tipo de farmacia que conoce en su colonia:

Farmacias similares ( ) Farmacias de la colonia ( X ) Farmacias de cadena ( ) Farmacia especializada ( ) Farmacias homeopáticas ( ) Farmacias pelucheras ( venden peluches,
medicamentos y otros artículos) X( )

Indique la farmacia a la que acude con mayor frecuencia en su colonia:

Farmacias similares ( ) Farmacias de la colonia ( X ) Farmacias de cadena ( ) Farmacias Homeopáticas ( ) Farmacias pelucheras ( venden peluches, medicamentos y otros
artículos) ( )

Por favor mencione el nombre de la farmacia a la que acude con mayor frecuencia y cada cuando compra en ella
_________SANTA
RITA____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor indique los productos y/o servicios que compra en la farmacia y la frecuencia con la que realiza las compras.

¿Con qué frecuencia compra estos ¿Desde hace cuánto tiempo compra este producto y/o acude a
Productos que compra
productos? consultas?
( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente RASTRILLOS
( X ) ARTICULOS DE BELLEZA
( X ) Rara vez

( ) Frecuentemente

(X ) Ocasionalmente GEL
(X ) ARTICULOS DE CUIDADO PERSONAL
( ) Rara vez

( X ) Frecuentemente
MENSUALMENTE A COMPRAR EL HIPERTENSIVO Y QUINCENALMENTE EL
PATENTE ( ) ( ) Ocasionalmente
MEDICAMENTO
GÉNERICO ( X ) DESINFLAMATORIO
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( X ) Ocasionalmente COMPLEJO B MENSUALMENTE

( ) VITAMINAS / COMPLEMENTOS
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( X ) Ocasionalmente CHOCLOTA AMARGO O CHICLETS

( ) GOLOSINAS
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) REGALOS. Especifique_________________
( ) Rara vez

( X ) Frecuentemente
ENERGETIZANTE ( )
AGUA (X ) ( ) Ocasionalmente DE 20 LITROS
BEBIDAS
REFRESCOS ( )
SUEROS ( ) ( ) Rara vez

CONSULTAS ( )
(X ) Frecuentemente
APLICACIÓN DE INYECCION ( )
TOMA DE GLUCOSA ( X)
( ) Ocasionalmente UNA VEZ POR SEMANA
CONSULTORIO MEDICO TOMA DE PRESION (X )
OTRA ( )
( ) Rara vez
ESPECIFIQUE_______________

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) OTROS ¿Cuál?______________
( ) Rara vez
Por favor marque con una X los deportes según aplique y la frecuencia con las que los realiza:

Deportes que practica ¿Con qué frecuencia practica este deporte? ¿Desde hace cuánto tiempo practica este deporte?
( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) YOGA
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) ZUMBA
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) AEROBICS
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) GYM
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) PILATES
( ) Rara vez

( ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente
( ) CAMINATAS
( ) Rara vez

( X ) Frecuentemente

( ) Ocasionalmente NATACION DESDE HACE 2 AÑOS DOS VECES POR SEMANA

( X ) OTRO, ¿CUÁL?
( ) Rara vez
 Por favor indique si padece alguna de las siguientes enfermedades:

Indique si lleva algún control médico sobre el padecimiento y

Enfermedades que padece ¿Desde hace cuánto tiempo padece esta enfermedad?
con qué tipo de médico lo controla

( ) INCONTINENCIA

( ) CANCER

2 AÑOS LLEVO CONTROL CON EL MEDICO DE CABECERA

( X ) DIABETES

( ) MENOPAUSIA

( ) ALZHEIMER

( ) LUMBALJIA

( ) ESCLEROSIS

( ) PARKINSON

( ) MENOPAUSIA
 2 AÑOS PROTESIS DE CADERA NO CIMENTADA
( ) OTRO, ¿CUÁL?

1._____EL 20 DE 1.___EN LA CLINICA DEL DISPENSARIO MEDICO DE LA

NOVIEMBRE_____________________________ COLONIA_________________________________________

¿Cuándo fue la última consulta médica que tuvo 2.__________________________________ Por favor indique el lugar a donde 2.____________________________________________
en relación a los padecimientos que señaló
anteriormente? 3.__________________________________ acudió a la última cita médica 3.____________________________________________

4.__________________________________ 4.____________________________________________

5.__________________________________ 5.____________________________________________

¿Tú o alguno de tus familiares estudia, trabaja o ha trabajado en alguna empresa relacionada con la salud y/o los medicamentos o en áreas relacionadas con agencias de investigación de mercados,
publicidad, comunicación, mercadotecnia, promociones, medios, periodismo o psicología?
1. No (X ) 2. Sí ( ) ¿Dónde? ___________________________________ Parentesco _____________________________ ¿Hace cuánto tiempo?____________________________
¿Ha participado en una actividad de investigación de mercado
¿Hace cuánto tiempo? _________________ ¿De qué trató? __________________________________
anteriormente? 1. Sí ( ) 2. No ( )

Folio __________________________________________ Fecha de Nacimiento __23-11-1964___________________________ Firma del Participante

_____________________________