Tarea 3

OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LA PERICIA
MÉDICA
1. Identifica los elementos de interés de la historia clínica de aplicación en la

investigación técnico pericial médico legal criminalísitica
Historia Clínica.
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan
al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de
los mismos. Las historias clínicas son administradas por las IPRESS. La historia
clínica: elemento fundamental del acto médico.
Entre los elementos de interés para la aplicación en la investigación técnico pericial médico
legal criminalístico tenemos:
ESTRUCTURA BÁSICA
1) Identificación del paciente; es la sección de la Historia Clínica que contiene los datos
de identificación única del paciente o usuario de salud, mediante el número de su DNI, carné
de extranjería, o pasaporte según corresponda, y los datos de la IPRESS. Dicha
información corresponde a los datos personales regulados por la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales.
2) Registro de la atención, en esta sección se encuentra el registro de la atención de salud
que se brinda al paciente o usuario de salud.
3) Información complementaria, corresponde a la sección de resultados de exámenes
auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de
atención. Entre la información complementaria se tiene la contenida en el formato de
consentimiento informado, formato de referencia y contrarreferencia, documentación de
seguros y otros que se considere pertinente.
FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Formatos Básicos
1) Formatos en Consulta Externa.
a. Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño
b. Formato de Atención Integral del Adolescente
c. Formato de Atención Integral del Joven
d. Formato de Atención Integral del Adulto
e. Formato de Atención Integral del Adulto Mayor
2) Formatos en Emergencia.
3) Formatos en Hospitalización.
4) Ficha Familiar.
EPICRISIS
Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del paciente. Contiene como mínimo:
■ Fecha y hora de ingreso.
■ Servicio, número de cama.
■ Diagnóstico de ingreso.
■ Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y
tratamiento. ■ Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus respectivos
códigos.
■ Complicaciones.
■ Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
■ Tipo de alta, condición de egreso.
■ Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión vigente).
■ Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará necropsia y causas
de muerte.
■ Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en la hospitalización.
En caso de parto, la epicrisis materno perinatal, contiene además de lo descrito, información

sobre el nacimiento o muerte perinatal si fuera el caso.
CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
El certificado de Discapacidad se emite cuando corresponda el caso. Este certificado es
establecido por la normatividad vigente de evaluación, calificación y certificación de la
persona con discapacidad.
2. Elabora un ensayo sobre la utilidad de la información de la historia clínica para la

realización de la pericia
La Historia Clínica como prueba de la diligencia médica, resulta de gran utilidad ya que
algunas veces los médicos son lo primeros en dar la atención médica en salvaguarda de la
integridad del afectado ya sea por un accidente de tránsito, agresión física, agresión sexual
entre otros, y son los médicos que laboran en clínicas, hospitales y en otros afines a la
salud, que certifican mediante la historia clínica la atención médica de los pacientes,
recabando en un primer momento su identidad, su edad, en motivo de la atención, de la
cual se desprende si esta afectación pudiese ser a causa de la realización de un delito, y
por ello el proceso penal lo recoge como prueba.
Cave mencionar, que el perito o medico legisla utilizara esta prueba cuando la victima no
pueda comparecer, para la realización de la diligencia de post facto, solicitando para el ello
el representante del Ministerio Público, remisión de la Historia Clínica o copia certificada de
ésta, correspondiente a la atención del lesionado y una vez recibida el medico legal realizará
el estudio médico legal y la emisión del Informe o Dictamen Pericial, Teniendo como
finalidad, la de emitir pronunciamiento por parte del médico legista examinador, en base al
estudio de evaluación de los informes médicos (Historias Clínicas).
La historia clínica es la herramienta fundamental en delitos donde el agraviado o el

denunciado haya resultado lesionados y es en donde el médico legal se va a apoyar para
poder determinar científicamente los posibles agentes que causaron la lesión, la gravedad
de la lesión entro otros hechos o datos que resulten relevantes para la determinación de la
existencia de un hecho.

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