2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: MES: AÑO: HORA: N° HISTORIA CLÍNICA:

INSTITUCIÓN: CONSULTA EXTERNA: URGENCIAS:X
MUNICIPIO: BOGOTA CONSULTA INICIAL: X CONTROL:
NOMBRE: PIEDAD EDAD: AÑOS 4 MESES 10 SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ROSALBA PARENTESCO: MAMÁ
DIRECCIÓN (barrio o vereda): TELÉFONO FIJO / CELULAR:

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

“Se quemó una mano mientras le preparaba el tetero a su hermano”

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

¿Cómo fue el embarazo? y ¿Cuánto duró? ¿Cómo fue el parto?

PESO al nacer g. TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones:

TEMPERATURA: 36.7 °C. FC: 100 /min. FR: 28 /min. TALLA: 115 cm. PESO: 26 Kg. PC: 50 cm. IMC: 19,6

VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL

No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente: ENFERMEDAD MUY GRAVE

Vomita todo Convulsiones: Observaciones:

¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI X NO CRUP GRAVE

Desde hace 12 días. Respiración por minuto Respiración rápida BRONQUIOLITIS GRAVE

Primer episodio de sibilancias: SI NO X Tiraje subcostal SaO2 <92% (90% altura > 2.500 msnm) SIBILANCIA RECURRENTE (GRAVE)

Sibilancias recurrentes: SI X NO Tiraje supraclavicular CRUP

Cuadro gripal últimos 3 días SI NO Estridor Sibilancias BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI NO Apnea Incapacidad para hablar o beber SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: NEUMONÍA GRAVE
Somnoliento Confuso Agitado NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO

¿TIENE DIARREA? SI NO X
Desde hace días. Letárgico o comatoso DESHIDRATACIÓN GRAVE
¿Hay sangre en las heces? SI NO Intranquilo o irritable ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
¿Tiene vómito? SI NO Ojos hundidos ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
# Vómitos en las últimas 24 h Bebe mal o no puede beber SIN DESHIDRATACIÓN
# Diarreas en las últimas 24 h Bebe ávidamente con sed DIARREA PERSISTENTE GRAVE
# Diarreas en las últimas 4 h Pliegue cutáneo: Inmediato Lento Muy lento DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES:
DISENTERÍA

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¿TIENE FIEBRE? SI NO X

Desde hace días. Rigidez de nuca Apariencia de enfermo grave ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Si > 5 días: Todos los días SI NO Manifestaciones de sangrado Aspecto tóxico ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 38°C SI NO Respuesta social: Normal Inadecuada Sin Respuesta ENF FEBRIL DE RIESGO BAJO
Fiebre > 39° C SI NO Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visita en los últimos días Erupción cutánea general Dolor abdominal MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue SI Cefalea Malgias Artralgias Postración MALARIA
Zona Malaria: Urbana Rural P. torniquete(+) Lipotimia Hepatomegalia Edemas
Disminución afuresis: SI NO Pulso rápido y fino Llenado capilar >2 seg Ascitis DENGUE GRAVE
Laboratorios: CH Leucocitos >15.000 o < 4.000 Neutrófilos > 10.000 Plaquetas < 100.000 HTO alto DENGUE CON SIGNOS ALARMA
Parcial de orina compatible con infección Gota gruesa positiva DENGUE SIN SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES:

¿ TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI NO X

¿Tiene dolor de oídos? SI NO Tumefacción dolorosa detrás de la oreja MASTOIDITIS

¿Tiene supuración? SI NO hace días Tímpano rojo y abombado OTITIS MEDIA CRÓNICA
N° EPISODIOS PRECIOS: en meses Supuración de oido OTITIS MEDIA RECURRENTE
OBSERVACIONES: OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE OTITIS

¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI X NO

Ganglios del cuello crecidos y dolorosos

¿Tiene dolor de garganta? SI X NO Amigdalas eritematosas

AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :
AMIGDALITIS VIRAL

NO TIENE AMIGDALITIS

ENSEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL

¿Tiene dolor al comer - masticar? SI NO X Inflamación dolorosa del labio No involucra surco CELULITIS FACIAL

¿Tiene dolor en los dientes? SI NO X Enrojecimiento inflamación encía Localizado ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

¿Trauma en cara o boca? SI NO X Generalizado TRAUMA BUCODENTAL

¿Tienen padres/hermanos caries? SI NO Deformación contorno de encía Exudado pus ESTOMATITIS
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI NO Vesículas úlceras Placas : encía lengua paladar ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Medio día SI NO Noche SI NO Fractura Movilidad Desplazamiento
¿Cómo supervisa la limpieza? le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
dientes SI NOX Niño solo SI X NO

¿Qué utiliza? Cepillo SI X NO Herida mucosa bucal encía lengua BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

Crema SI NO Seda SI NO Manchas blancas cafés

¿Utiliza chupo o biberón ? SI NO Caries cavitacionales placa bacteriana
OBSERVACIONES:

¿Cuándo fue la última consulta odontológica 1 AÑO

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VERIFICAR EL CRECIMIENTO

Emaciación visible SI NO X Peso/Edad: DE <-3 Desnutrición global severa

(solo en menores <-2 a > -3 Desnutrición global
de dos años) <-1 a > -2 Riesgo desnutrición OBESO
Edema en ambos pies SI NO X
<-1 a > -1 Peso adecuado para edad

Talla/Edad: DE +1 <-2 Desnutrición crónica o retraso SOBREPESO

IMC/Edad: 19,6 DE +2 crecimiento
>2 obesidad >-2 a >-1 Riesgo DNT con bajo P/T DESNUTRICIÓN SEVERA
>1 a < 2 sobrepeso >-1 Talla adecuada /edad
DESNUTRICIÓN
Peso/Talla DE +2 <-3 Desnutrición aguda severa
Tendencia peso: Ascendente >-3a <-2 DNT Aguda - Peso bajo/ Talla RIESGO DESNUTRICIÓN
Horizontal >-2a <-1 Riesgo DNT con bajo P/T
Descendente >-1a < 1 Peso adecuado para talla ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

VERIFICAR SI TIENE ANEMIA

Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar X Intensa Leve

¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo? Palidez conjuntival Intensa ANEMIA SEVERA

OBSERVACIONES: ANEMIA

NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones?¿El niño relata

maltrato? SI NO X Lesiones en cráneo: fracturas - Hematomas
¿Cuál ? Físico Sexual Negligencia Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa
¿Quién? Patrón simétrico, límite bien demarcado
¿Testigo relata maltrato? SI NO X Denota el objeto con que fue quemado en espalda, dorso,
¿Hay incongruencia para explicar un trauma nalgas
significante? SI NO X Equimosis - hematomas - lasceraciones - mordiscos - cicatrices
lejos de la prominencia osea con patrón del objeto agresor
¿Existe incongruencia entre lesión-edad-
desarrollo del niño? SI X NO
Diferente evolución en niños que deambulan - sugestivas de MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE
¿Hay diferentes versiones? SI NO X_ maltrato
¿Es tardía la consulta? SI NO X
Fracturas: Costillas - huesos largos ABUSO SEXUAL
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a
Espirales, oblicuas, metafisiarias Esternón - escápula - menor
su hijo? OCASIONAL
de 5 años MALTRATO FÍSICO
¿Qué tan desobediente es su hijo que se ve
Trauma visceral - trauma grave
obligado a pegarle? OCASIONAL Lesión física sugestiva SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Comportamiento anormal de los padres: Sangrado vaginal o anal traumático
desespero - impaciencia - intolerancia Trauma genital: laceración aguda o equimosis himen MALTRATO EMOCIONAL
Agresividad en la consulta Laceración perianal desde esfinter Ausencia himen - himen
¿Esta descuidado el niño en su salud? cicatrizado NEGLIGENCIA O ABANDONO
SI NO Por Cicatriz navicular - ano dilatado
¿Esta descuidado el niño en higiene- Hallazgo semen - flujo genital NO HAY SOSPECHA MALTRATO
protección - alimentación - Niño de calle Cuerpo extraño en vagina o ano
Factor de riesgo: discapacitado Vesículas o verrugas genitales
hiperáctivo Juego con contenido sexual - boca en genitales
¿Actitud a normal del niño? SI NO VIH - Gonorrea - Sífilis - Trichoma vaginalis > la Chlamydia
Temeroso - retraido - rechazo adulto - deprimido trachomatis>3a. - Condiomatosis.
- evita contacto visual - trastorno sueño -
trastorno alimentario - problemas sicosomáticos
- conductas regresivas - desarrollo estancados-
violencia intrafamiliar - familia caótica-
Cuidadores adictos

OBSERVACIONES

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ENSEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO

Tiene algún antecedente importante para el Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad SOSPECHA DE RETRASO DEL
DESARROLLO
desarrollo: Ausencia 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO NORMAL
Ausencia 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior CON FACTOR DE RIESGO

Tiene algún factor de riesgo: LA NIÑA CUIDA A Parámetro cefálico: 50 cm 0 DE <-2 DE >+2 DE ALERTA PARA EL DESARROLLO

SU HERMANO Alteraciones fenotípicas: DESARROLLO NORMAL

Observaciones:

VERIFICARLOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya aplicadas)

VACUNAS PENDIENTES: REFUERZO DE DPT,
PENTAVALENTE 1 2 3 X R1 VOP, HI b. NEUMOCOCO
BCG 1J X HEPATITIS B: X RNX
NEUMOCOCO 1 2 X 3
ANTIPOLIO 1 2 3X R1 R2
INFLUENZA X ÚLTIMA DOSIS AL TENER 1 AÑO
ROTAVIRUS 1 2 X
FIEBRE AMARILLA 1 PRÓXIMAS VACUNAS:
SRP: 1 X 2
VARICELA 1 X
HEPATITIS A 1 X
HAEMOPHILUS B X
DPT 1
A LOS INMEDIATO (Meses -años)

COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: OTRO PROBLEMA DETECTADO

DIAGNÓSTICO:
QUEMADURA EN GUANTE DE LA MANO
QUEMADURA 3% MANO
GRADO II

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