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Fármacos inotrópicos

Juan Carlos Ruiz Fernández

Objetivos

• Conocer los principales grupos de fármacos inotrópicos.

• Describir las principales características farmacológicas (indicaciones, farmacocinética,

• Analizar el proceso de digitalización y sus tipos.

interacciones, etc.) de estos fármacos.

• Identificar los problemas reales y potenciales que puedan aparecer por el uso de estos

• Trazar
fármacos.
un plan de educación sanitaria para enfermos que precisen la administración de

• Reconocer
estos fármacos.
lo más precozmente posible la aparición de toxicidad, conocer los métodos
de diagnóstico de esta y poner en práctica las medidas que correspondan.

INTRODUCCIÓN

Los inotrópicos son fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica, lo que se conoce como efecto
inotrópico positivo.

Existen tres grupos fundamentales de fármacos inotrópicos: glucósidos cardiotónicos, inotrópicos adrenér-
gicos e inhibidores de la fosfodiesterasa.

Los glucósidos cardiotónicos se han administrado tradicionalmente en el tratamiento de la insuficiencia

cardiaca y desde hace más de 200 años han sido utilizados por sus propiedades inotrópicas positivas
sobre el corazón, pero la aparición de nuevos fármacos, como los IECA, para el tratamiento de la insu-
ficiencia cardiaca ha limitado su uso, aunque aún hoy siguen vigentes.

Los inhibidores de la enzima fosfodiesterasa y los inotrópicos adrenérgicos, prácticamente, solo están co-
mercializados para administración por vía parenteral, lo que les hace poco adecuados en tratamientos pro-
longados de la insuficiencia cardiaca.

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La insuficiencia cardiaca se puede describir como la incapacidad del corazón para bombear sangre suficiente
para atender el metabolismo de los tejidos. En esta patología, el gasto cardiaco está disminuido; el gasto
cardiaco es el producto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca.

El shock es un síndrome agudo de insuficiencia circulatoria que ocasiona un alto déficit de perfusión tisular.
Cuando esta circunstancia se prolonga, se produce una situación similar a la insuficiencia cardiaca.

El volumen sistólico es la cantidad de sangre expulsada en cada contracción del miocardio. Varía en función
de la contractilidad, la precarga y la postcarga.

En cuanto a la contractilidad, la fibra muscular se contrae por la atracción de dos proteínas (actina y mio-
sina). La contractilidad muscular se rige por la Ley de Frank-Starling (la fuerza de contracción será mayor
cuanto más separadas se encuentren las fibras musculares hasta un cierto margen en que la atracción será
menor y, por tanto, la contracción también).

La precarga es la tensión que soporta la pared ventricular durante la diástole. Será más elevada cuanto
mayor sea el retorno venoso, así, el volumen sistólico será menor. La postcarga es la tensión que alcanza
la pared ventricular durante la sístole para vencer las resistencias periféricas. A mayor postcarga, menor
volumen sistólico.

La frecuencia cardiaca es el número de latidos cardiacos por minuto. Una elevación de esta origina también
una elevación del gasto cardiaco hasta una determinada frecuencia en la que el tiempo de llenado diastólico
es tan corto que la precarga es mínima y, por lo tanto, también el volumen sistólico. Además, es importante
recordar las propiedades eléctricas del corazón que se exponen en el Capítulo 22 “Fármacos antiarrítmi-
cos”.

GLUCÓSIDOS CARDIOTÓNICOS

Tienen un origen natural, ya que son los principios activos presentes en las hojas de diversas especies de
plantas del género Digitalis, por ello se les conoce como digitálicos y a su administración se le denomina
digitalización.

Son uno de los grupos de medicamentos más antiguos y efectivos, y no solo producen efectos beneficiosos
en la insuficiencia cardiaca, sino que también ayudan a controlar la respuesta ventricular a la fibrilación o
el aleteo auriculares.

Se trata de un grupo uniforme de fármacos: tienen los mismos efectos y el mismo mecanismo de acción,
así como igual toxicidad y efectos secundarios. Difieren exclusivamente en las características farmacociné-
ticas que van a condicionar la duración de acción.

Todos ellos tienen un índice de seguridad o margen terapéutico estrecho, de forma que la toxicidad aparece
con dosis muy próximas a las necesarias para obtener el efecto farmacológico.

Los dos fármacos representativos del grupo de los glucósidos cardiotónicos en la actualidad son la digoxina
y la metildigoxina.

La digoxina es prácticamente el único fármaco usado del grupo y, a diferencia del resto de los inotrópicos,
no produce taquicardia, lo que supone una apreciable ventaja, ya que aumenta el tiempo de llenado dias-
tólico.

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Además, puede administrarse por vía parenteral para obtener una digitalización rápida y continuar luego
la administración por vía oral sin tener que cambiar de principio activo. Tiene una acción intermedia que
permite una administración cómoda para el paciente (una o dos veces al día) y el riesgo de acumulación es
menor que con digitálicos de acción larga.

La digoxina es un fármaco que presenta frecuentes efectos adversos, pero debido a ser tan usada se conoce
bien la relación entre sus niveles hemáticos y el efecto terapéutico y tóxico.

Indicaciones

La digoxina se emplea principalmente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. El mayor be-

neficio terapéutico se obtiene en pacientes con dilatación ventricular. Está específicamente indicada cuando
la insuficiencia cardiaca va acompañada por fibrilación auricular.

También se administra en el tratamiento de determinadas arritmias cardiacas, como las supraventriculares,

especialmente aleteo y fibrilación auriculares, siendo el principal beneficio la reducción del ritmo ventricu-
lar.

Mecanismo de acción

La digoxina tiene efectos sobre la contractilidad miocárdica y sobre las propiedades eléctricas del corazón
(automatismo, excitabilidad y conductividad).

Inhibe la enzima ATPasa Na+/K+ dependiente. Este bloqueo incrementa la concentración intracelular de
sodio y disminuye la de potasio. El aumento en la concentración de sodio intracelular activa el intercambiador
Na+-Ca++ e incrementa la entrada de calcio al interior de la célula que se intercambia con sodio. El resultado
es un aumento de la concentración de calcio intracelular que favorece el acoplamiento de las proteínas con-
tráctiles (actina, miosina) y explica el aumento de la contractilidad cardiaca (efecto inotrópico positivo).

Como consecuencia, aumenta el volumen minuto para cualquier presión de llenado ventricular, mejora los
signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión tisular e incrementa la capacidad funcional evaluada
como tolerancia al ejercicio. El aumento del volumen minuto incrementa el flujo sanguíneo renal y la velo-
cidad de filtración glomerular. Además, a nivel del túbulo renal, disminuyen la reabsorción de sodio y agua,
lo que produce un efecto natriurético que contribuye también a reducir la presión de llenado ventricular y
la presión capilar pulmonar.

Sobre las propiedades eléctricas del corazón, la digoxina produce una disminución del automatismo (efecto
cronotrópico negativo) tanto a dosis terapéuticas como tóxicas, excepto en el nodo auriculoventricular (A-
V), donde el automatismo aumenta a dosis altas. Disminuye la excitabilidad a dosis terapéuticas y la aumenta
a dosis tóxicas y, por último, afecta a la conducción cardiaca disminuyendo la velocidad de propagación
del estímulo o produciendo un enlentecimiento de la conducción (efecto dromotrópico negativo), tanto
mayor, cuanto más elevada sea la dosis.

Vía de administración

La digoxina se puede administrar por vía oral y por vía intravenosa; la metildigoxina por vía oral.

Los efectos de ambos fármacos son casi idénticos, la diferencia fundamental radica en que la metildigoxina
tiene un comienzo de acción algo más rápido y una duración un poco más larga (Tabla 1).

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Tabla 1. Características farmacocinéticas de la digoxina y la metildigoxina

Vía de Comienzo de Semivida Duración

administración acción de acción
Digoxina Vía oral 60-120 min 30-40 h 2-6 días
Vía IV 15-30 min 30-40 h 2-6 días
Metildigoxina Vía oral 40-120 min 48-72 h 40-10 días

La posología más frecuente en adultos está reflejada en la Tabla 2; 0,6 mg de b-metildigoxina equivalen a
1 mg de digoxina. No obstante, es conveniente recordar que la dosificación de digitálicos debe realizarse
siempre de forma individualizada.

Tabla 2. Posología

Vía de Dosis de ataque Dosis de

administración mantenimiento
Digoxina Vía oral 0,75-1,5 mg/24 h 0,25-0,50 mg/24 h
Vía IV 0,75-1 mg/24 h
Metildigoxina Vía oral 0,60 mg/24 h 0,20-0,40 mg/24 h

Efectos adversos e intoxicación

Los glucósidos cardiotónicos son fármacos con un estrecho margen de seguridad, de hecho, los fenómenos
tóxicos aparecen en un porcentaje significativo de pacientes. La sospecha de intoxicación debe ser motivo
de suspensión inmediata del tratamiento.

Para descartar una posible intoxicación por digoxina se determina la digoxinemia, cuyos valores normales
están comprendidos entre 0,5 y 2 ng/ml.

Como efectos adversos frecuentes puede producir arritmias (extrasistolia ventricular, bloqueo A-V de se-
gundo y tercer grado, taquicardia auricular paroxística con bloqueo A-V), anorexia, náuseas y vómitos.

Ocasionalmente pueden provocar depresión, alteraciones oculares, diarrea y dolor abdominal. Excepcio-
nalmente, ginecomastia, erupciones cutáneas y alteraciones hemáticas.

Los factores que favorecen la intoxicación son:

• Hipopotasemia.
• Niños
• Hipotiroidismo. hipercalcemia y administración farmacológica de calcio.
y ancianos.

• Fármacos simpaticomiméticos por aumentar la excitabilidad y, por tanto, el riesgo de arritmias.

Hipomagnesemia,

• La quinidina, verapamilo, amiodarona y propafenona disminuyen la eliminación del glucósido.

• Diuréticos no ahorradores de potasio porque pueden producir hipopotasemia.
•
Tratamiento de la intoxicación:

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• Suspender
• Control de laarritmias
la administración.

• lidocaína.
Control de kalemia: administración de potasio, hasta el límite normal alto, si es necesario.
cardiacas mediante la administración de fármacos antiarrítmicos como fenitoína y

• Sipidan
la absorción no ha sido completa, se pueden administrar compuestos, como la colestiramina, que im-

•
la absorción.
Si la intoxicación es grave, se administran anticuerpos antidigoxina.

Interacciones

Es importante conocer las posibles interacciones, ya que estas pueden modificar el resultado del trata-
miento.

La eficacia de estos fármacos puede ser reducida por amilorida, fenitoína, antineoplásicos, penicilamina,
neomicina (vía oral), resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol), levotiroxina, carbimazol, an-
tiácidos, metoclopramida, acarbosa, goma guar, caolín, inductores enzimáticos (fenilbutazona, fenitoína,
rifampicina), sulfasalazina, vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato sódico) y alimentos muy ricos en fibra.

La toxicidad puede ser potenciada si se administran conjuntamente con suxamentonio, amiodarona, itra-
conazol, propafenona, quinidina, diltiazem, nifedipina, verapamilo, espironolactona, metildopa, anticoli-
nérgicos, atorvastatina, reserpina, sales de calcio (vía IV), diuréticos no ahorradores de potasio, antibióticos
de amplio espectro por vía oral, trimetoprim, b-bloqueantes, ibuprofeno, indometazina y diazepam.

INOTRÓPICOS ADRENÉRGICOS

Los inotrópicos adrenérgicos actúan aumentando la contractilidad del miocardio por estímulo de receptores
b-adrenérgicos. Se suelen utilizar cuando la terapia oral no es eficaz o en situaciones de emergencia.

Los más representativos del grupo son la dopamina y la dobutamina, aunque también pertenecen a este
grupo fármacos como la adrenalina, la noradrenalina y la isoprenalina expuestos en el Capítulo 5 “Fármacos
simpaticomiméticos y fármacos sipaticolíticos”.

Dopamina

La dopamina es el precursor metabólico inmediato de la noradrenalina. Es una catecolamina neurotrans-

misora en el sistema nervioso central (SNC); agonista directo de receptores dopaminérgicos y que posee
acciones estimulantes sobre receptores b y a-adrenérgicos.

Se administra por vía intravenosa en infusión continua, por vía oral se inactiva, siendo un fármaco con una
corta vida media, un comienzo de acción de 4-5 minutos y una duración de acción menor de 10 minutos.

Es metabolizada en hígado, riñón, plasma y tracto gastrointestinal (por vía oral es ineficaz) y se elimina ma-
yoritariamente por orina.

Indicaciones
Está indicada en el tratamiento del shock de cualquier naturaleza (cardiogénico postinfarto, neurógeno,

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hipovolémico o hemorrágico, séptico, anafiláctico), en insuficiencia cardiaca refractaria y por sus efectos
dopaminérgicos en casos de oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda hemodinámica.

Mecanismos de acción
Sus efectos varían en función de las dosis administradas. Así, a dosis bajas estimula receptores dopaminér-
gicos y como resultado se produce vasodilatación, a dosis medias estimula receptores b1-adrenérgicos pro-
vocando vasodilatación y efecto inotrópico positivo, a dosis mayores estimula receptores b1 y a-adrenérgicos

α-adrenérgicos, lo que origina vasoconstricción.

produciendo efecto inotrópico positivo y vasoconstricción y, por último, a dosis altas estimula receptores

Por tanto, el predominio de una acción u otra depende de su concentración en el organismo, ya que en
función de dicha concentración se producirá el estímulo escalonado de los receptores con los que interactúa
(Tabla 3).

La dopamina suele usarse a dosis vasopresoras en casos de shock y en otros cuadros en los que predomine
la hipotensión, a dosis medias en insuficiencia cardiaca y a dosis bajas en oliguria y situaciones de insufi-
ciencia renal aguda de causa hemodinámica.

Vía de administración
La única vía de administración es la vía endovenosa en perfusión continua. Las soluciones utilizadas para la
dilución son:

• Solución
• Solución salina
glucosada al 5% (recomendada por mayor estabilidad).

• Solución Ringer.
Solución al 0,9%.

•
glucosalina.

La dopamina se inactiva con soluciones alcalinas.

El ritmo de infusión ha de ser ajustado individualmente y desde dosis bajas en aumento hasta conseguir
los resultados esperados. Es necesario efectuar un estrecho control para comprobar sus efectos durante la
administración.

Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son vasoconstricción, con riesgo de gangrena en pacientes con
vasculopatías periféricas, taquicardia, náuseas y vómitos.

Tabla 3. Acciones de la dopamina en función de la dosis administrada

Dosis Estímulo de receptores Acción

0,5-2 mg/kg/min Dopaminérgicos Vasodilatación
2-10 mg/kg/min b1-adrenérgicos Vasodilatación + efecto
inotrópico
10-20 mg/kg/min b1-adrenérgicos + a- Efecto inotrópico +
adrenérgicos vasoconstricción
> 20 mg/kg/min a-adrenérgicos Vasoconstricción

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Dobutamina

Junto con la dopamina, la dobutamina es el fármaco más utilizado en el tratamiento del shock e insuficiencia
cardiaca refractaria.

La dobutamina es una amina simpaticomimética sintética relacionada químicamente con la dopamina.

Su biodisponibilidad por vía oral es prácticamente nula, se administra por vía intravenosa, el tiempo de apa-
rición del efecto por esta vía es de 2 minutos y el tiempo máximo de acción no es superior a 10 minutos.

Sus efectos adversos son semejantes a los de la dopamina, aunque con una menor incidencia de taquicardia.

Mecanismo de acción
Estimula receptores b1-adrenérgicos (4-8 mg/kg/min) y en menor medida b2 y a.

Como resultado del estimulo b1-adrenérgico, produce un aumento de la fuerza contráctil del músculo car-
diaco (efecto inotrópico positivo).

A mayores dosis estimula los receptores b2 y a que origina vasodilatación coronaria y vasoconstricción es-
plácnica y renal.

Indicaciones
Es la alternativa a la dopamina en el tratamiento del shock y de la insuficiencia cardiaca refractaria, en si-
tuaciones en las que el gasto cardiaco es bajo o insuficiente para satisfacer las demandas circulatorias.

Se administra en:

• Shock
• Insuficiencia cardiaca
cardiogénico, séptico, hipovolémico.

• Como sustituto del ejercicio

Insuficiencia congestiva.

•
cardiaca crónica (descompensada).
físico en la realización de pruebas diagnósticas.

Vía de administración
La única vía de administración es la endovenosa en perfusión continua. La concentración de la dilución no
debe exceder de 5 mg/ml.

El ritmo de infusión ha de ser individualizado según la respuesta y requerimientos del paciente, el intervalo
de dosis se sitúa entre 1-20 m/kg/min.

Las soluciones que se pueden usar para la dilución son:

• Solución
• Solución glucosada
salina al 0,9%.

• Solución glucosalina.
Solución al 5%.

• Ringer.

Hay que evitar la dilución con soluciones alcalinas y la dosis usual es de 2,5-10 mg/kg/min.

Se pueden necesitar dosis de hasta 20 mg/kg/min. Excepcionalmente, se administran hasta 40 mg/kg/ min.

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INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Estos fármacos inhiben la fosfodiesterasa tipo III (más concentrada en corazón y fibra muscular lisa), enzima
que degrada el AMPc a 5´-AMP; como resultado de la inhibición se produce un incremento en los niveles
celulares de AMPc.

El fármaco representativo del grupo es la milrinona.

Mecanismo de acción

A nivel cardiaco, el aumento de AMPc estimula la entrada de Ca++ al interior de la célula y la salida de Ca++
de sus depósitos intracelulares; el resultado es un incremento de la concentración de calcio intracelular que
produce un aumento de la fuerza contráctil (efecto inotrópico positivo) y de la frecuencia cardiaca. Además,
el AMPc acelera la velocidad de relajación cardiaca (efecto lusitrópico positivo) y a nivel vascular produce
vasodilatación arteriovenosa.

Por producir efecto inotrópico positivo y vasodilatador también se los conoce como fármacos inodilatado-
res.

Indicaciones

Se usan principalmente para el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes
en los que no estén indicados o no respondan de forma adecuada al tratamiento con digoxina, diuréticos
y/o vasodilatadores.

Vía de administración y dosificación

La milrinona se administra por vía intravenosa. Los intervalos de dosis más usuales son:

• Dosis
• de mantenimiento: infusión de 0,35-0,75 mg/kg/min. Dosis máxima: 1,13 mg/kg/día.
inicial IV: 50 mg/kg, administrados en 10 min.
Dosis

El fármaco se debe diluir en solución salina fisiológica o glucosada al 5%.

Efectos adversos

Como efectos adversos más importantes: alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, arritmias ventri-
culares y supraventriculares y alteraciones hemáticas.

OTROS FÁRMACOS INOTRÓPICOS

El levosimendan es un derivado piridazinona-dinitrilo que actúa aumentando la contractilidad miocárdica

y relajando el músculo liso vascular, por tanto, tiene acción dual (inodilatadora).

Se administra en terapia a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica descompensada por
vía intravenosa, con poca experiencia de uso y precio muy elevado.

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Resumen

• La aparición de una entidad en la que exista un gasto cardiaco disminuido (insuficiencia cardiaca y shock)
que no sea suficiente para abastecer la demanda metabólica va a originar en el organismo unos meca-
nismos de compensación efectivos durante un tiempo limitado. Es entonces cuando aparecen signos y
síntomas de ese déficit. Esta situación de déficit de suministro sanguíneo a los tejidos se puede mejorar
por medio de educación sanitaria (dieta, ejercicio, anular hábitos tóxicos) y fármacos inotrópicos solos o

•
en combinación con otros fármacos (vasodilatadores, diuréticos, etc.).
Dentro de los fármacos inotrópicos, el más utilizado es la digoxina (glucósido cardiotónico), el único
usado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de forma crónica por su facilidad de administración
oral. La digoxina tiene un estrecho margen de seguridad, por tanto, es necesario controlar al paciente

•
para disminuir el riesgo de aparición de efectos tóxicos.
Hay que recomendar al paciente en tratamiento con digitálicos como la digoxina que tome la medicación
a la misma hora, que no aumente o disminuya la dosis, que si ha de tomar otros fármacos lo consulte

•
previamente por el riesgo de interacciones e indicarle la forma correcta de administración.
También el paciente y/o los familiares deben conocer los signos y síntomas de intoxicación, así como los
factores que pueden aumentar el riesgo de aparición de toxicidad. Uno de estos factores es la hipopo-
tasemia, por lo que es conveniente efectuar controles de potasio plasmático antes de comenzar el tra-

•
tamiento o si se ha producido intoxicación.
Los fármacos inotrópicos adrenérgicos, como la dopamina y la dobutamina, se emplean más en cuadros
de shock e insuficiencia cardiaca aguda. La respuesta a los inotrópicos adrenérgicos tiene que ser con-

•
trolada comenzando la infusión con dosis bajas e ir aumentándolas hasta conseguir el efecto deseado.
Los fármacos del grupo de los inhibidores de la fosfodiesterasa se usan como última opción en las insu-
ficiencias que no han respondido satisfactoriamente al tratamiento convencional.

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