Hacia la identificación de una psicopatología específica de los

trastornos por uso de sustancias

La adicción es una enfermedad mental en la cual las condiciones psiquiátricas

implican una carga prominente. Los síntomas psicopatológicos en pacientes con
trastorno por uso de sustancias (TUS) generalmente se consideran asignables a la
esfera de un rasgo de personalidad o de comorbilidad, lo que deja dudas sobre la
presencia de una psicopatología específica que solo podría estar relacionada con el
proceso toxicomaníaco. Nuestro grupo de investigación en la Universidad de Pisa ha
arrojado luz sobre la posible definición de una dimensión psicopatológica específica en
los TUS. En pacientes con trastorno por consumo de heroína, la realización de un
análisis factorial exploratorio del factor principal (PCA) en los 90 ítems incluidos en el
cuestionario SCL-90 condujo a una solución de cinco factores. El primer factor
explicaba una dimensión depresiva de "inutilidad y estar atrapado"; el segundo factor
escogió una dimensión de "síntomas somáticos"; el tercero identificó una dimensión
de "sensibilidad-psicoticismo"; la cuarta, una dimensión de "pánico-ansiedad"; y el
quinto, una dimensión de "violencia-suicidio". Estos mismos resultados se replicaron
aplicando el PCA a otra muestra italiana de 1.195 adictos a la heroína que ingresaron
en un tratamiento terapéutico comunitario. Otros análisis confirmaron los grupos de
síntomas, independientemente de las características demográficas y clínicas, el uso
activo de heroína, los problemas psiquiátricos de por vida, el tipo de tratamiento
recibido y, especialmente, otras sustancias utilizadas por el paciente, como el alcohol
o la cocaína. Además, estos grupos pudieron discriminar a los pacientes afectados por
la adicción de aquellos afectados por enfermedades psiquiátricas como el trastorno
depresivo mayor. Nuestros estudios parecen sugerir la naturaleza dependiente del
rasgo, más que del estado, de las dimensiones de psicopatología introducidas de los
TUS.

Introducción
Las personas con trastorno por uso de sustancias (SUD) muestran una increíble
comorbilidad concomitante con enfermedades mentales, especialmente con ansiedad,
control de impulsos y trastornos relacionados con el estado de ánimo. Además, la
asociación con trastornos psicóticos es mayor de lo que podría esperarse por
casualidad.

El vínculo entre el uso de sustancias (abuso o dependencia) y la enfermedad mental es

complicado. Desde un punto de vista teórico, se pueden proponer cuatro posibles
explicaciones: la primera es que la manifestación de la adicción puede ser facilitada
por la presencia de un trastorno mental; el segundo es que los SUD provocan la
aparición de otros trastornos mentales; el tercero es que las causas subyacentes del
uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos pueden ser las mismas; y el cuarto
es que los factores relacionados con el muestreo, la selección de instrumentos para el
diagnóstico, la investigación y el análisis podrían haber llevado a una estimación
incorrecta de la comorbilidad. Incluso si la literatura existente ha explorado las
correlaciones entre el uso de sustancias y diferentes áreas de la psicopatología, y ha
presentado hipótesis sobre los mecanismos que desencadenan el uso de sustancias
y / o la psicopatología, existe un área gris, mucho menos estudiada, dedicada a
indagar si los síntomas a menudo informados por pacientes con TUS (especialmente
síntomas relacionados con el dominio del estado de ánimo, ansiedad y control de
impulsos) deben considerarse simplemente como una comorbilidad, o si pertenecen
directa e intrínsecamente a la adicción per se. Esto es crítico porque, además del tema
de la cronología en el diagnóstico dual (qué enfermedad es lo primero entre la adicción
y otra enfermedad mental), el punto es la necesidad de comprender la naturaleza real
de la adicción al observar la posible presencia de una psicopatología que es
exclusivamente relacionado con el proceso toxicomaníaco.

En realidad, algunas críticas se hicieron públicas sobre el modelo clásico de

comorbilidad psiquiátrica en el campo de los TUS que conduce a una alta frecuencia
de asociación entre los dos trastornos. Esta estrecha asociación plantea dudas sobre
si las dos condiciones son realmente independientes, especialmente cuando se
considera la superposición entre los sustratos biológicos y la neurofisiología de los
síntomas psiquiátricos y los procesos adictivos relacionados con la adicción.

Nuestro V.P. La unidad de investigación Dole Dual Diagnosis en la Universidad de Pisa,

Italia, ha trabajado duro en este tema específico en los últimos años. Fue difícil para
nosotros creer que la adicción per se era la única enfermedad que no tenía una
psicopatología específica, y que todos los síntomas y grupos psiquiátricos mostrados
en individuos con TUS tenían que considerarse como meramente manifestando
"comorbilidad". La opinión que presentamos es respaldado por análisis en diversas
muestras de individuos con TUS, considerando posibles factores de confusión que
podrían ser engañosos para encontrar la ruta correcta para avanzar hacia el momento
de la identificación de una psicopatología específica de la adicción.

ANÁLISIS DE FACTORES EXPLORATORIOS EN CUESTIONARIOS SCL-90 DE LOS

DISTRIBUIDORES (HUD) INDICADORES INDIVIDUALES DE HROIN
ENTRENAMIENTO DE AGONISTA: IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DOMINANTES
Teniendo en cuenta el inevitable factor de incertidumbre en la clasificación correcta de
la sintomatología, como intrínseca al trastorno adictivo o como consecuencia de la
comorbilidad, parece mejor tratar de abordar la psicopatología de los adictos
comenzando desde un bajo nivel de inferencia, arraigado en el síntomas expresados
por los pacientes, en lugar de comenzar a partir de un nivel sindrómico preestablecido
como el de la nosografía DSM. En esta base, era una prioridad identificar, en sujetos
con TUS, dimensiones psicológicas / psiquiátricas extraídas de la asociación
espontánea entre varios síntomas. Comenzamos subtipando pacientes, usando una
muestra de pacientes dependientes de heroína y trabajando con sus respuestas a la
encuesta del Inventario de Síntomas de Autoinforme (SCL-90). La elección del uso de
adictos a la heroína estuvo en línea con nuestra convicción de que la adicción a los
opiáceos es un paradigma para el estudio de la SUD (13). Consideramos una muestra
que consta de 1.055 sujetos, evaluados en su ingreso al tratamiento y nombrados
muestra de tratamiento con opioides agonistas (cohorte AOT). Los datos se
almacenaron en el conjunto de datos de la Universidad de Pisa: una base de datos
anónima recopilada con fines de investigación y clínicos. Para detalles sobre la cohorte
AOT, ver Maremmani et al.

Utilizando un análisis factorial exploratorio del factor principal (PCA) del cuestionario
SCL-90, se encontró una solución de cinco factores. Setenta y siete artículos con una
carga> 0.40 fueron retenidos. Los elementos que habían mostrado la mayor carga
suministraron los nombres de los factores individuales. El primer factor correspondió a
un dominio depresivo de "inutilidad y estar atrapado" que representaba el 29,9% de la
varianza. El segundo factor identificó una dimensión de "somatización" que
comprendía 4.2% de la varianza. El tercer factor marcó una dimensión de
"sensibilidad-psicoticismo" que incluía el 3.0% de la varianza. Los síntomas de pánico
llevaron al cuarto factor, denominado "pánico-ansiedad", que representa el 2.15% de
la varianza. Finalmente, el quinto factor reflejó aspectos de "violencia-suicidio", que
representaron el 2.0% de la varianza total. Tomados en conjunto, los cinco factores
representaron el 37.8% de la varianza mostrada por los ítems. Teniendo en cuenta las
puntuaciones z más altas obtenidas para cada uno de los cinco factores SCL-90
(factor SCL-90 dominante), los sujetos fueron asignados a uno de los cinco grupos
mutuamente excluyentes. El grupo cuyo dominante era "inutilidad y estar atrapado"
estaba compuesto por 150 sujetos (14.2%), el grupo con "somatización" como
dominante reunió a 257 sujetos (24.4%), el grupo que mostró "sensibilidad-
psicoticismo" como su dominante incluyó 205 sujetos (19.4%), el grupo identificado
por "pánico-ansiedad" como su dominante tenía 235 sujetos (22.3%), y el grupo cuyo
grupo dominante era "violencia-suicidio" perfiló un grupo de 208 sujetos (19.7%).
Estos cinco grupos fueron suficientemente distintos y no revelaron ninguna
superposición significativa. Todos estos pacientes mostraron puntuaciones positivas
solo en sus factores dominantes, junto con puntuaciones negativas en todos los
demás, con la única excepción de un pequeño número de pacientes cuyo dominante
era "inutilidad y estar atrapado", que mostraron una puntuación positiva para el
"psicotismo de sensibilidad "Factor". Un análisis discriminante confirmó estos
resultados, lo que indica un porcentaje de casos "agrupados" correctamente
clasificados de hasta el 95,26%.

La dimensión "inutilidad, sentirse atrapado" fue el factor principal que reunió los
síntomas depresivos, obsesivo-compulsivos y psicóticos. Estos sentimientos son
frecuentemente reportados por sujetos con SUD al ingreso al tratamiento, quienes
hablan de un sentimiento de estar atrapado en un rincón, abandonado; se preocupan
demasiado por las dificultades, se sienten culpables y no informan ningún impulso
sexual. Los síntomas obsesivos-compulsivos se centran principalmente en las dudas
de los pacientes sobre sus capacidades, las decisiones que tienen que tomar y sus
actos. El deterioro de la memoria y la compulsividad no están presentes en ningún
dominio. Los trastornos del pensamiento consisten en sentirse solo, incluso en
momentos pasados junto con otras personas. Estos sujetos describen un sentimiento
de inferioridad, muestran sensibilidad interpersonal (se lastiman fácilmente), informan
ansiedad fóbica (no les gusta quedarse solos) y "a menudo se sienten nerviosos y
molestos". Este factor está compuesto básicamente por obsesivo, depresivo, y
características psicóticas y está dominado por sentimientos de estar atrapado en un
rincón y la inutilidad. Esta dimensión puede considerarse sobre la base de la estrecha
vinculación entre el TUS y los trastornos mentales, en términos de la epidemiología de
las dos condiciones, sus antecedentes psicológicos y neurobiológicos y los factores
de riesgo psicopatológicos compartidos (15–22).

El tercer factor (sensibilidad-psicoticismo) presenta psicotismo y sensibilidad. Los

sujetos piensan que la gente los mira y habla de ellos, tal vez organizando algo en su
contra. Piensan que no son respetados debido a su perspectiva personal. Creen que
los demás no simpatizan con ellos ni desaprueban su conducta. Se sienten incómodos
o incómodos cuando descubren que otros los están mirando, tienen que estar en
lugares abarrotados o tienen que hacer cosas con otros (por ejemplo, comer). Estos
comportamientos pueden considerarse psicóticos cuando los pacientes se sienten
seguros de que otros influyen, controlan o leen sus pensamientos. Esta dimensión
puede considerarse a la luz de la hipótesis de la automedicación, debido a la acción
antipsicótica de los opioides o, a menudo, está relacionada con el abuso conjunto de
cannabis y estimulantes.

El cuarto factor (pánico-ansiedad) puede resumirse como un miedo a andar solo, viajar
en tren, autobús o metro (agorafobia), miedo a sentirse enfermo o sensaciones de
mareos y episodios de ansiedad crítica. El miedo generalizado es una característica,
con la necesidad de evitar actividades o lugares para prevenir la ansiedad aguda. Esta
dimensión también puede estar involucrada en la superposición entre ansiedad y
sintomatología de abstinencia, ya que las dos condiciones comparten características
fisiopatológicas y neurobiológicas.

El quinto factor (violencia-suicidio) incluye la agresividad contra los demás, así como la
agresividad autodirigida. La rabia, la ira y la destrucción son los componentes clave de
este dominio. Estas personas tienen la costumbre de discutir con otros y mostrar altos
niveles de energía, junto con volver a las ideas sobre la muerte. Hay una impulsividad
extrema, que marca los comportamientos de las personas con TUS, y debe evaluarse
a la luz de los antecedentes neurobiológicos compartidos (la corteza prefrontal y el
sistema límbico) y los factores de riesgo (antisocialidad y falta de control relacionada
con las drogas).

ESTABILIDAD DE LA PROPIEDAD PSICOPATOLÓGICA DE LA ADICCIÓN A LA

HEROÍNA
El problema principal relacionado con la identificación de una psicopatología
específica de HUD fue la necesidad de determinar si esta solución de cinco factores
(compuesto) obtenida de una muestra de individuos de HUD que ingresaron al
tratamiento con opioides agonistas fue el resultado directo de la condición específica
de estos pacientes ( en ese momento solicitando tratamiento farmacológico), o si
subsistió independientemente de la solicitud de tratamiento. Para comprender mejor si
nos enfrentamos a un rasgo más que a una naturaleza de estado para las cinco
dimensiones factoriales propuestas, observamos variables de confusión como la
elección del tratamiento, el uso activo de la sustancia, los problemas psiquiátricos de
por vida, la sustancia elegida y las principales condiciones psiquiátricas. Para hacer
esto, utilizamos dos cohortes diferentes de pacientes:

• Muestra de comunidad terapéutica (cohorte TC) (52)

• Muestra de depresión mayor (cohorte MD) (53).

El criterio de mantenerse independiente de la elección del tratamiento (p. Ej.,

Tratamiento con opioides agonistas versus comunidad terapéutica)
Para verificar si las cinco dimensiones psicopatológicas identificadas en pacientes de
la cohorte AOT eran observables en cualquier caso, independientemente del
tratamiento elegido, comparamos la cohorte AOT con pacientes dependientes de
heroína pertenecientes a la cohorte TC. Nuestra expectativa era que estas
dimensiones observadas en una muestra previa de trastorno por consumo de opioides
de heroína fueran validadas nuevamente en otras muestras de adictos a la heroína y
que la gravedad de la psicopatología de un sujeto se correlacionara con la elección del
tratamiento específico. El análisis factorial aplicado a los puntajes SCL-90 de
individuos con trastorno por uso de opioides en una entrada residencial de TC condujo
a la misma solución de cinco factores que señalamos en los adictos a la heroína que
ingresan a un AOT. Se observaron diferencias en las dos cohortes no solo a nivel
sociodemográfico, sino también a nivel clínico. Pasando ahora a las características
sociodemográficas y clínicas, los pacientes que ingresaron a TC o AOT no presentaron
diferencias en género o educación, pero sí en estado civil, beneficios sociales, empleo,
edad, tratamientos previos y duración de la adicción a la heroína. Es importante notar
las diferencias en la configuración de los dos tratamientos: AOT es un programa
altamente estandarizado, generalmente centrado en el mantenimiento de la
buprenorfina o la metadona, que se distingue por su efectividad científicamente
comprobada, regulada por procedimientos y pautas operativas claras, mientras que
TC es un programa residencial más heterogéneo y menos estandarizado, que está
sujeto a adaptaciones introducidas para satisfacer las necesidades de poblaciones
especiales (como adolescentes, mujeres y personas afectadas por comorbilidad
psiquiátrica) y dificultades financieras. Los individuos TC seleccionados para el estudio
fueron reclutados de 121 TC establecidos en 8 regiones italianas diferentes. Estas CT
tendían a diferir entre sí en los servicios que ofrecían (farmacológico, incluido el
tratamiento con agonistas opioides, psiquiátrico, social, psicológico y también
educativo, de rehabilitación, capacitación laboral, etc.), en la población objetivo (por
ejemplo, orientado al género , con un diagnóstico dual, madre e hijo, con dependencia
múltiple), y en la duración del tratamiento (en términos generales, varió de 3 meses a 2
años).

Ser independiente del uso de sustancias activas (pacientes desintoxicados

versus no desintoxicados)
Verificamos si surgieron diferencias entre las cinco dimensiones SCL-90 previamente
identificadas mediante la aplicación de PCA al comparar pacientes adictos a la heroína
que ya habían sido desintoxicados (DTX) con aquellos que aún no estaban
desintoxicados (NDTX) de la heroína en el momento de Entrar en un tratamiento
terapéutico comunitario. Los pacientes desintoxicados se definieron como aquellos
que informaron que ya habían sido desintoxicados y que no requerían tratamiento con
opioides agonistas durante el primer mes de tratamiento con CT. Según nuestros
resultados, es sorprendente que los pacientes con DTX demostraron ser comparables
con los NDTX en sus características demográficas y clínicas, mientras que su situación
era menos grave, en un grado estadísticamente significativo, en las cinco dimensiones
SCL-90 de las características psicológicas / psiquiátricas fundamentales. Al observar
la solución de cinco factores, la mayor diferencia se encontró en el caso de la
dimensión somática, que fue, de hecho, la única dimensión que discriminó con éxito
entre los dos grupos de pacientes.

La investigación se independizó de la presencia de problemas psiquiátricos de

por vida.
Para explorar el posible impacto de las condiciones psiquiátricas comórbidas en las
cinco dimensiones psicopatológicas establecidas anteriormente, verificamos si las
personas adictas a la heroína con (PC-HA) o aquellas sin (NPC-HA) conocidos
problemas psiquiátricos de por vida mostraron diferencias en estos cinco dominios
Consideramos a los pacientes con PC-HA sobre la base de la presencia previa de un
diagnóstico psiquiátrico, intentos de suicidio, hospitalización psiquiátrica y beneficios
de bienestar psiquiátrico al ingreso al tratamiento o prescripción de tratamiento
psiquiátrico mientras se encontraba en una comunidad terapéutica. Considerando la
cohorte TC, los pacientes con NPC-HA y PC-HA no mostraron diferencias en la
mayoría de las características demográficas. Por el contrario, la edad avanzada, la
historia más larga de dependencia de heroína, el hecho de ser mujer y el patrón
general de estatus social discriminado se asociaron con una mayor proporción de
adictos a la heroína marcada por su psicopatología más severa (PC-HA).

Las puntuaciones más altas mostradas por PC-HA en las cinco dimensiones
psicopatológicas están en línea con la severidad previsiblemente mayor del estado
psicológico / psiquiátrico en individuos con dependencia de heroína y comorbilidad
psiquiátrica. De todos modos, nuestros estudios muestran que incluso si la presencia
de problemas psiquiátricos de por vida parece estar correlacionada con la gravedad
de la psicopatología (como lo documentan los puntajes SCL-90), no parece estar
relacionada con su calidad: en realidad, el "pánico –La ansiedad ”y las dimensiones“
somáticas ”son los únicos factores que discriminaron a los pacientes pertenecientes a
la PC-HA del grupo NPC-HA. Según el análisis multivariante, ninguno de los otros tres
dominios pudo predecir la asignación de sujetos al grupo NPC-HA o PC-HA, por lo
que puede considerarse su persistencia como componentes de la estructura definida
por SCL-90 del trastorno por uso de opioides. independiente de la presencia de
problemas psiquiátricos de por vida.

La investigación se volvió independiente de la elección de la sustancia utilizada

(heroína versus cocaína versus alcohol)
Decidimos explorar la carga específica que surge de la sustancia del abuso al
identificar la estructura psicopatológica. Consideramos sujetos afectados por la
dependencia de cocaína, alcohol y heroína de acuerdo con un diagnóstico basado en
el juicio clínico, la disponibilidad del cuestionario SCL-90 y una edad de 18 años o
más, lo que llevó a la selección de una muestra de 2,314 indi Viduals. Los pacientes
con dependencia de heroína, alcohol o cocaína mostraron diferencias en la mayoría de
las características demográficas consideradas: surgieron diferencias en la frecuencia
del género masculino, la edad del sujeto, las condiciones de vida y el estado civil. Los
dependientes del alcohol eran mayores y tendían a vivir solos con más frecuencia que
los dependientes de heroína o cocaína; los dependientes de heroína eran más solteros
y menos hombres que los dependientes de cocaína. En sujetos con dependencia
primaria de opioides, aquellos con cocaína como sustancia secundaria de abuso
mostraron un nivel educativo más bajo que aquellos que tenían alcohol como
sustancia secundaria de abuso, y en su grupo, el nivel de desempleo tuvo que
calcularse en un nivel más alto que aquellos quien tuvo cualquier otra sustancia
secundaria de abuso.

"Pánico-ansiedad" fue la destacada dimensión psicopatológica de las personas con

TUS que usaban heroína, cocaína o alcohol como sustancia primaria. Por el contrario,
"violencia-suicidio" para el grupo de sujetos con dependencia del alcohol (11.4%) y
"inutilidad - estar atrapado" para los sujetos con dependencia de cocaína o heroína
(15.1 y 16.0%, respectivamente) resultó ser el menos frecuente. dimensiones. La
dimensión de "síntomas somáticos" fue la única que mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos, en particular, destacando una
representación más fuerte de los sujetos dependientes de heroína que de los
dependientes de cocaína; la dimensión "sensibilidad-psicoticismo" estaba más
fuertemente representada en sujetos dependientes del alcohol que en los
dependientes de heroína; La "violencia-suicidio" fue más frecuente en los
dependientes de heroína que en los dependientes de cocaína o de alcohol.

Se confirmó una asociación positiva utilizando una regresión logística multinomial entre
la dimensión de "síntomas somáticos" y la dependencia de heroína versus
dependencia de cocaína y, una vez más, entre el dominio de "sensibilidad-
psicoticismo" y la dependencia del alcohol versus dependencia de heroína.

La regresión logística adicional que analizaba la cocaína versus el alcohol como

sustancia primaria de abuso no detectó ninguna asociación significativa entre los
cinco dominios y la sustancia principal de abuso.
"Pánico-ansiedad" fue la dimensión psicopatológica más representada para los tres
grupos de pacientes. Grupo por grupo, las dimensiones menos frecuentes fueron
"violencia-suicidio" y "sensibilidad-psicoticismo" para el grupo de pacientes con
alcohol como droga secundaria de abuso, "violencia-suicidio" para pacientes sin
cocaína o con alcohol como droga secundaria, y “Ser atrapado por la inutilidad” para
pacientes con cocaína como segunda droga de abuso. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los tres grupos en ninguno de los cinco dominios
psicopatológicos basados en SCL.

Diferenciación de dimensiones psicopatológicas psiquiátricas específicas

[depresión mayor (DM)]
Teniendo en cuenta el diagnóstico psiquiátrico mayor, es importante demostrar que
estas cinco dimensiones fueron capaces de diferenciar a los pacientes con TUS de
otros pacientes psiquiátricos.

Por lo tanto, comparamos pacientes con HUD con pacientes con MD sobre la base de
las cinco dimensiones SCL-90 ya identificadas en pacientes con heroína SUD. Si
nuestras cinco dimensiones están directamente correlacionadas con el TUS de
heroína, esperaríamos encontrar una mayor prevalencia de estas dimensiones en
pacientes con TUS adictos a la heroína que en los MD.

La muestra consistió en la suma de la cohorte AOT y la cohorte MD, alcanzando un

total de 1,476 pacientes que cumplían con los criterios DSM-IV, DSM-5 para
dependencia de heroína, heroína SUD o, alternativamente, MD. Los pacientes con TUD
con heroína presentan un nivel más bajo de gravedad de los síntomas
psicopatológicos en general y una menor gravedad de los síntomas actuales con
respecto a los sujetos con DM. Sin embargo, las dimensiones de ser atrapado sin
valor, síntomas somáticos y sensibilidad-psicoticismo están más fuertemente
representadas en pacientes con TUS adictos a heroína que en pacientes con MD.
Aunque se observaron diferencias en la edad, el sexo y la gravedad de los síntomas
psicopatológicos, según los criterios de SCL-90, el mejor predictor de ser un sujeto
SUD adicto a la heroína sigue siendo una psicopatología prominente.

Discusión
Los resultados de nuestros estudios abren el camino a la posible identificación de una
psicopatología específica de la adicción a la heroína y la adicción per se. Estas
dimensiones de cinco factores parecen ser diferentes de las dimensiones relacionadas
con los pacientes con enfermedades mentales y permanecen estables,
independientemente de los factores de confusión que se consideren, entre los que son
más pertinentes cuando tratamos con pacientes adictos.

Cuando se considera la elección del tratamiento, el modelo de SCL-90 utilizado por

nosotros mostró la misma solución de cinco factores para los grupos de individuos TC
y AOT. Al observar la asociación entre los cinco grupos dominantes psicológica y / o
psiquiátricamente y su asignación al tratamiento TC o AOT, las dimensiones
dominantes de "violencia-suicidio" y "síntomas somáticos" se correlacionaron con
AOT. Este resultado debe interpretarse después de tener en cuenta el hecho de que
los pacientes con AOT están mejor equipados para manejar las características de la
violencia y el suicidio, así como mostrar un efecto positivo en las dimensiones
somáticas que pueden estar estrechamente relacionadas con los síntomas de
abstinencia (30). Teniendo en cuenta ahora otros factores de confusión, es
comprensible que los pacientes que todavía tienen un trabajo estén en su primera
solicitud de tratamiento, se distingan por un historial de adicciones corto y, por lo
tanto, es probable que seleccionen un programa de tratamiento menos estricto, como
AOT, lo que conducirá a que el tratamiento tenga menos repercusiones en su vida
diaria.

Considerando el uso activo de heroína, la "dimensión somática" es la única dimensión

diferenciadora entre los grupos DTX y NDTX que puede explicarse fácilmente en
función de las características que comprende esta dimensión. Los artículos SCL-90
incluidos en esta dimensión corresponden a una serie de dolencias somáticas (p. Ej.,
Dolor de espalda, dolores musculares, escalofríos y sofocos, sueño alterado y
náuseas) (14), que generalmente son parte del opioide con- Síndrome de Drawal (64).
De hecho, la puntuación más baja que muestran los sujetos con NDTX para la
dimensión somática puede atribuirse de manera plausible al bajo o cero nivel de
tolerancia que muestran a los opioides. Con respecto a la menor gravedad
psicopatológica mostrada por los pacientes con DTX en las otras cuatro dimensiones
psicopatológicas basadas en SCL-90, además del efecto del tratamiento antirretorno,
que nunca debe pasarse por alto (65, 66), podría ser el resultado de la interrupción de
un estilo de vida disruptivo relacionado con la adicción, con sus influencias en los
parámetros afectivos y cognitivos habituales de los pacientes, así como de los
cambios en las expectativas que surgen de la implementación de un programa de
desintoxicación.

De hecho, aunque se observó una menor severidad de las puntuaciones SCL-90 de

los pacientes con DTX en todas las dimensiones psicopatológicas que en las
puntuaciones registradas para las NDTX, su grado fue mayor en la dimensión
"somática", seguida de la "inutilidad" -ser atrapado "y" violencia-suicidio ", y fue más
bajo en los de" pánico-ansiedad "y" sensibilidad-psicoticismo ". En realidad, la
magnitud de la reducción en la gravedad de los síntomas que distinguen los tres
primeros factores dominantes de SCL-90 puede haber permitido que algunos de los
pacientes con DTX muestren sus puntajes más altos en las dimensiones menos
afectadas por la desintoxicación, como la "ansiedad de pánico" y dimensiones de
"sensibilidad-psicoticismo". Esta explicación es consistente con nuestros hallazgos
sobre la resolución más fácil de los síntomas fisiológicos de abstinencia en
comparación con los psicológicos. Un ejemplo particularmente instructivo es la
ansiedad, que, junto con otros componentes afectivos de la condición de abstinencia,
aquellos relacionados con la reducción del tono de dopamina y la activación del
sistema de estrés, tiende a persistir más tiempo después de la interrupción del
consumo de heroína. Sin embargo, también en este caso, la posibilidad alternativa de
que a los pacientes que han sufrido daños menos graves por motivos psicológicos y
psiquiátricos les haya resultado más fácil interrumpir el consumo de heroína antes de
ingresar a la CT también debe tenerse en cuenta durante todo el tratamiento.

Cuando consideramos la presencia / ausencia de problemas psiquiátricos de por vida,

las diferencias que surgieron fueron consistentes con el trabajo anterior en el que se
exploró el mismo tema, pero se utilizaron diferentes análisis de investigación (54) y se
aplicaron a otras poblaciones de adictos a los opioides. (10, 71–78), revelando que una
mayor edad, una historia más larga de dependencia de heroína, ser mujer y un patrón
general de estatus social discriminado se asociaron con una mayor proporción de
adictos a la heroína, quienes, además, mostraban un nivel más severo psicopatología.
Considerando la estructura específica de cinco factores, la "dimensión somática" fue
la característica discriminante en el grupo caracterizada por la presencia o ausencia de
problemas psiquiátricos de por vida. Una posible explicación tiene en cuenta el alto
porcentaje de sintomatología somática que se observa tanto en la población
psiquiátrica general (79-81) como en la población de adictos con diagnóstico dual (72,
82, 83). Con referencia a la dimensión "Pánico-Ansiedad", vale la pena señalar que los
mismos circuitos cerebrales, por ejemplo, el sistema noradrenérgico del locus
coeruleus (LC), están involucrados en los ataques de pánico y la abstinencia de
opioides (84-89). Esta condición psicopatológica puede invocarse para explicar la
asociación entre la participación activa en la heroína y la dimensión "Pánico-
Ansiedad". Los síntomas como la anhedonia, la irritabilidad, el estado de amotivación
y la distimia son consistentes con los cambios en la dopaminérgica mesolímbica
tardía, con la activación de la vía CREB / dinorfina y la descarga del tono
dopaminérgico, y pueden ayudar a explicar la presencia. de las características de
"inutilidad-Ser atrapado". La alteración en el sistema de dopamina puede conducir a
"Sensibilidad-Psicotismo", en la cual la atribución de importancia puede ser la
consecuencia no solo de una mejora generalizada en el tono de dopamina, sino
también de una activación más efectiva de los receptores opioides k. Finalmente, el
dominio "Violencia-suicidio" podría estar relacionado con la impulsividad, la
desinhibición conductual y los comportamientos imprudentes relacionados con las
cortezas orbitales ventrales y la disfunción cingulada anterior. La participación de estas
regiones cerebrales se ha observado en estudios de neuroimagen, como los
relacionados con las circunstancias exploratorias de la toma de decisiones u otras
tareas neuropsicológicas realizadas por individuos con TUS crónica.

Nuestros estudios anteriores tenían el objetivo de investigar muestras importantes de

HUD, considerando a HUD como el paradigma de la adicción. Seguramente, la
sustancia de abuso funciona en diferentes sistemas neuronales, casi todos conducen
a los sistemas DA-ergic y opiáceos. Al tratar de explicar la adicción per se, fue
importante excluir otro factor de confusión, nada menos que la sustancia específica de
abuso: heroína, cocaína o alcohol, lo que lleva a la consideración de que esta
estructura es en gran medida independiente de la droga específica utilizada . Las
diferencias que surgieron fueron definitivamente las relacionadas con la especificidad
de acción de la sustancia única que se abusa: la dimensión de "síntomas somáticos",
por ejemplo, estaba mejor representada en sujetos dependientes de heroína versus
dependientes de cocaína, y la dimensión de "sensibilidad psicótica". mostró un mayor
porcentaje de alcohol en comparación con los grupos de heroína. Por otro lado, la
mayor asociación del sujeto dependiente del alcohol con la dimensión "psicótica de la
sensibilidad" en lugar del grupo dependiente de heroína podría deberse a la presencia
de un aspecto preeminentemente psicótico de la abstinencia de alcohol o al avance
del alcohol. dependencia per se (109-114). Al considerar la frecuencia de las cinco
dimensiones psicopatológicas predominantes en pacientes con dependencia primaria
de opioides, el uso de alcohol o cocaína como sustancia secundaria de abuso no
conduce a ninguna diferencia significativa; por lo tanto, el uso de estas sustancias
adicionales parece no tener un impacto significativo en estas dimensiones. Con
respecto a la gravedad psiquiátrica, teniendo en cuenta la muestra completa, las
puntuaciones promedio de SCL-90 parecen seguir un orden decreciente en cuatro de
las cinco dimensiones psicopatológicas, con pacientes con dependencia primaria del
alcohol que muestran la mayor gravedad y aquellos con dependencia de cocaína la
menor gravedad. En cualquier caso, las dimensiones de "pánico-ansiedad" y
"síntomas somáticos" fueron las únicas capaces de diferenciar con éxito entre grupos
de individuos con TUS; el hecho de que la dimensión de "síntomas somáticos" es
capaz de diferenciar la dependencia del alcohol de la heroína debe considerarse
razonable una vez que consideramos la carga de los síndromes de abstinencia en
estas dos formas de dependencia en comparación con los síntomas de las personas
adictas a la cocaína, que son más estrechamente relacionado con la abstinencia de
alcohol o heroína. Por el contrario, cuando se consideran los síntomas somáticos
relacionados con el cuestionario SCL-90, solo los síntomas somáticos leves, o ninguno
en absoluto, se asocian con la dependencia de la cocaína. Es más difícil comprender
la mayor gravedad inducida por la dependencia de la cocaína y el alcohol en relación
con la dimensión de "pánico-ansiedad". Estas dos formas de SUD están asociadas
con una alta probabilidad de presencia de trastornos de ansiedad, dado que la
ansiedad se considera un elemento importante en la progresión toxicomaníaca del uso
a la dependencia. Debe recordarse que la ansiedad es una consecuencia frecuente del
consumo de cocaína o la intoxicación, y también que en la dependencia del alcohol la
ansiedad emerge como un componente de la abstinencia. Además, debemos tener en
cuenta que la ansiedad relacionada con la abstinencia de alcohol, a diferencia de la
mayoría de los otros síntomas físicos que acompañan a la abstinencia, puede durar
meses. Los cambios persistentes en los circuitos GABA y NMDA asociados con el
desarrollo de tolerancia y abstinencia podrían ser la base de la naturaleza duradera de
los síntomas relacionados con la ansiedad. Por lo tanto, es probable que las
puntuaciones más altas que se muestran en pacientes dependientes del alcohol, como
la contribución hecha por la dimensión "pánico-ansiedad" a la capacidad de
diferenciar entre la dependencia de diferentes sustancias, resalte el peso de la
ansiedad relacionada con la abstinencia en la vida diaria de individuos separados por
diferentes adicciones. La dimensión de "síntomas somáticos", por ejemplo, funciona
como el mejor factor para diferenciar entre las tres poblaciones de pacientes
drogodependientes.

Finalmente, definimos la capacidad de esta solución de cinco factores para diferenciar

entre pacientes con HUD y MD. Algunas de las diferencias que se han encontrado
están, por supuesto, relacionadas con el curso fisiopatológico de la enfermedad. De
hecho, si bien la adicción tiende a tener un inicio más temprano (11, 120), los
episodios depresivos que se expresan claramente ocurren cada vez con más
frecuencia a medida que pasa el tiempo, especialmente los reactivos que se deben a
eventos estresantes encontrados en la vida ( 121). Los pacientes con HUD son más
frecuentemente hombres que pacientes con MD. En particular, las mujeres tienen el
doble de probabilidades que los hombres de estar deprimidas, mientras que los
hombres tienden a presentar un mayor riesgo de trastornos por abuso de sustancias y
alcohol (122-126). De esta manera, también pudimos probar la importancia de las
diferencias en edad y género para limitar la importancia de los síntomas
psicopatológicos. De hecho, es de particular interés que al diferenciar la heroína SUD
de los pacientes con MD, la calidad de la psicopatología encontrada es más
importante que la gravedad de los síntomas. Mirando esto de manera cuantitativa, los
pacientes con MD tienen una psicopatología más severa en general, pero, desde una
perspectiva cualitativa, cuatro de las cinco dimensiones específicas en la solución de
cinco factores para la psicopatología diferencian a los adictos a la heroína de los
sujetos deprimidos. Con respecto a la dimensión Pánico-Ansiedad, es importante
considerar la participación de un circuito cerebral específico, el sistema noradrenérgico
LC, en los cambios afectivos y fisiológicos observados en la adicción a la heroína,
especialmente aquellos debidos a la abstinencia y la abstinencia prolongada, así como
a aquellos encontrado en los trastornos de ansiedad (84-89). La incapacidad de esta
dimensión para diferenciar entre pacientes con TUS y MD con adicción a la heroína
puede estar relacionada con la naturaleza transnosográfica de los síntomas
relacionados con la ansiedad, que pueden considerarse características bastante
comunes tanto de los trastornos depresivos como adictivos. Descubrimos que en los
pacientes con SUD con heroína, la sintomatología depresiva sigue siendo el aspecto
psicopatológico más importante y frecuente de la SUD con heroína. Además, esta
sintomatología está menos relacionada con la ideación suicida que en pacientes
deprimidos. De las cinco dimensiones en cuestión, "estar atrapado en la inutilidad"
reúne síntomas depresivos, obsesivos-compulsivos y psicóticos. Refleja
principalmente una dimensión depresiva que se distingue por un estado de ánimo
deprimido, sentimientos de inutilidad, estar atrapado en un rincón, triste, abandonado,
sin interés ni objetivo, y consumido sin razón por las dificultades, así como
sentimientos de culpa y experimentar un impulso sexual bajo o cero. . Estos síntomas
identifican una condición general de depresión, pero es fundamental comprender qué
tipo de depresión estamos observando. La depresión puede deberse al uso de
sustancias (por ejemplo, opiáceos, benzodiacepinas y alcohol) o puede ser primaria
(en ese caso, autorizar un diagnóstico dual cuando ocurre en pacientes dependientes
de heroína). Hipotéticamente, y este es nuestro punto de vista, una depresión
específica peculiar de la adicción a la heroína puede llegar a ser reconocida como un
componente de su propia estructura psicopatológica.

No es sorprendente que los síntomas somáticos puedan diferenciar a los pacientes

con TUS adictos a la heroína. Esto está en línea con los síntomas de abstinencia de
adicción a la heroína que están relacionados con la ansiedad. En realidad, se ha
observado una naturaleza asociada a la dependencia de drogas en el 50% de los
casos de agorafobia, el 40% de los trastornos obsesivos compulsivos, el 25% de las
fobias sociales y el 20% de los casos de pánico. Con mayor frecuencia, los pacientes
con heroína SUD mostraron síntomas prominentes de sensibilidad-psicoticismo. Esto
está en línea con la observación de que los síntomas psicóticos se informan en el 40%
de los abusadores de estimulantes y en la mitad de los consumidores de cocaína más
crónicos. Además, hemos demostrado que, en conjunto, las dimensiones de
sensibilidad y psicoticismo estaban vinculadas con pacientes más jóvenes con SUD
con heroína, mientras que los sujetos mayores que tenían HUD mostraron valores más
altos para la sintomatología atrapada de somatización e inutilidad. Finalmente, parece
de particular interés que los pacientes con DM se distinguieran por la ideación suicida,
que, en los pacientes con SUD con heroína, constituye una dimensión no relacionada
con la depresiva. En general, la culpa y las tendencias suicidas son un sustrato
psicopatológico típico de un estado depresivo. En los pacientes con SUD con heroína,
su culpa parece estar más fuertemente relacionada con sentimientos de estar
atrapados y con la consiguiente sensación de inutilidad.

LÍMITES
El cuestionario SCL-90 se utilizó para resaltar los perfiles psiquiátricos y psicológicos
de las personas que pertenecen a ambas muestras. Los síntomas se recogieron en
percepciones subjetivas (autoadministración). Es importante notar que cada muestra
fue recolectada de varias clínicas o unidades de atención ambulatoria diferentes, una
circunstancia que condujo a algunas dificultades para obtener una evaluación
"objetiva". En cualquier caso, tener un interlocutor autónomo permite investigar los
síntomas desde una perspectiva dimensional en lugar de utilizar un grupo de varios
entrevistadores, una característica que inevitablemente conduce a una calificación
objetiva no uniforme relacionada con el entrevistador. Sin duda, debe tenerse en
cuenta que algunas personas pueden ocultar algunos síntomas, ya sea voluntaria o
involuntariamente. Al final, debido a la falta de una evaluación "objetiva" relacionada
con el observador, se necesita precaución al interpretar estos resultados.

El uso de cuestionarios para verificar la tendencia de los pacientes a mentir

seguramente funcionará como un factor que ayuda a garantizar la equidad de
nuestros datos.
Las personas involucradas en nuestro estudio no tenían ningún diagnóstico
psiquiátrico formal. Es importante saber que en Italia se formula un diagnóstico en una
etapa tardía del tratamiento, ya sea en centros de adicción o en unidades locales. El
impacto de los problemas psiquiátricos no se puede discriminar mediante el uso del
cuestionario SCL-90 y, seguramente, no podemos decir si los perfiles identificados
pueden correlacionarse con un criterio de diagnóstico específico o con qué intensidad.
Por supuesto, un diagnóstico psiquiátrico formal y objetivo tendría que distinguir entre
los sujetos que tienen y los que no tienen una condición psiquiátrica significativa.

Otra limitación en el uso de la escala SCL-90 es que se administró solo al inicio del
tratamiento; la selección de una sola vez significa resaltar solo ese momento
específico en la vida de un adicto a la heroína; ciertamente sabemos que algunos
síntomas pueden variar de acuerdo con las diferentes etapas de la enfermedad,
mientras que algunos pueden mejorar o al menos reducirse en intensidad debido a un
tipo específico de tratamiento que conduce a una especie de infraponderación o
sobreponderación dentro de nuestra muestra.

Además, la cohorte TC y la muestra OAT muestran diferencias en varios factores

(especialmente la edad y la duración de la drogodependencia). Primero, el diagnóstico
en las dos muestras fue inevitablemente diferenciado; teniendo en cuenta los criterios
basados en DSM aplicados en la muestra OAT y los criterios clínicamente utilizados en
la muestra TC, se debe permitir el sesgo. En este sentido, es importante tener en
cuenta que los médicos deben utilizar un enfoque cuidadoso para el diagnóstico de
dependencia cuando eligen un programa de CT para sus pacientes (teniendo en
cuenta las limitaciones en la libertad de los pacientes en CT que conducen a un alto
nivel de abandonos), que puede implicar la selección de pacientes que tienen una
afección grave. Por otro lado, uno no puede excluir la situación opuesta en la cual los
individuos en la muestra de TC no reflejaron completamente los criterios de
diagnóstico del DSM. Una consecuencia es que la magnitud de las medidas de
asociación utilizadas en nuestro estudio podría subestimarse o sobreestimarse.

Conclusión
Nuestros estudios arrojan luz sobre una agregación específica de síntomas
psicopatológicos en casos de HUD, un hecho que fortalece la viabilidad de la solución
de cinco factores. Ahora es posible decir que estas agregaciones de síntomas son
estables independientemente de las características demográficas y clínicas, el tipo de
tratamiento elegido, la participación activa en el uso de sustancias, los problemas
psiquiátricos de por vida y la sustancia elegida. Estos resultados allanan el camino
para la delimitación de una naturaleza característica en lugar de una naturaleza estatal
en la percepción de la estructura de estas dimensiones psicopatológicas de cinco
factores de los adictos a la heroína. Además, los resultados mostrados al implementar
una comparación rigurosa de diferentes sustancias de abuso nos permiten definir la
adicción como una condición unitaria.

Contribuciones de autor
AM e IM redactaron la estrategia de la revisión y el presente manuscrito. PP, SB y AM
revisaron la literatura. SB y LR revisaron críticamente el artículo. Todos los autores
leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a Emanuela Trogu, Federica Mathis, Federica Vigna-Taglianti,
Joli Ghibaudi, Roberto Diecidue, Ursula Kirchmayer, Marina Davoli, Laura Amato,
Antonella Camposeragna, Fabrizio Faggiano, Alessio Saponaro, Silvia Cimino y Luca
Cerniglia. colaboración. Los autores agradecen a Anthony Johnson por la revisión del
lenguaje.

Fondos
El Ministerio de Salud italiano (según lo documentado por “Ricerca finalizazata del
Ministero della Salute, anno 2006”) otorgó fondos estatales para el estudio VOECT. La
región de Piamonte proporcionó fondos adicionales. No se solicitó ningún otro apoyo
financiero para el estudio que no sean fondos internos.