APP Y TPP

Generalmente cada vez que hay parto pretérmino hay RPM y cada vez que hay RPM Hay parto
pretérmino entonces son temas que van de la mano. Aquí vamos a tratar con definición,
clasificación, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, así como conclusiones y
recomendaciones.

Se tratarán dos temas porque hay amenaza de parto pretérmino y lo que trabajo de parto
pretérmino como tal.

Amenaza de parto pretérmino (APP): No es mas que la presencia de contracciones que no

provocan modificaciones cervicales o que si las provocan son solo modificaciones iniciales, estas se
presentan después de la semana 20 y antes de la semana 37. Entonces si hablamos de cambios
cervicales tenemos que saber cuales son esos cambios: Dilatación menor de 2cm y borramiento
menor del 50%, así que, si nos encontramos con una paciente que presente actividad uterina,
pero solamente tenga estas características entraría en definición de APP.

Trabajo de parto pretérmino (TPP): Es la presencia de dinámica uterina o contracciones que, si

provocan modificaciones cervicales activas después de semana 20 y antes de semana 37, aquí al
menos 3cm de dilatación y el borramiento por lo general mayor al 80%. Son estos parámetros los
que los diferencias y es importante conocerlos porque ser de los temas que más preguntan en la
practica clínica. Como se clasifican:

 Prematuridad extrema: Son esos partos pretérminos que se presentan antes de semana
28, son muy pocos 5%.
 Prematuridad severa: De 28 semanas a la semana 32, un 15%.
 Prematuridad moderada: De las 32 semanas a las 33, un 20%.
 Prematuridad leve o pretérmino tardío: De semana 34 hasta 36, 60%.

Epidemiologia

En USA la tasa de partos pretérminos para el 2006 fue de 12.8 y para el 2011 11.6, esto nos
demuestra que se pueden disminuir las causas de parto pretérmino. ¿Cuál es el factor de riesgo
más importante en los embarazos que son pretérminos? = Los embarazos que son gemelares y
Embarazos múltiples, a estos les corresponde 50% y 90% respectivamente.

Factores de riesgo

Es lo más importante que hay que mirar en la paciente que llega a consulto o urgencia
manifestando que tiene dolores, estos tu los pueden identificar antes del embarazo, durante o al
momento de la hemotensión (esa es la palabra que le escucho). Pacientes que hayan tenido parto
pretérmino en el embarazo anterior tienen 10 veces más riesgo de volverlo a desarrollar en
próximo embarazo, entonces es muy importante que al momento de la cita preconcepcional o la
1ra cita de control prenatal estos factores sean identificados. Los factores de riesgo más
importantes son:

 Raza negra, tiene 3 veces más riesgo de desarrollar PPT

 Las gestaciones previas que también hayan tenido parto pretérmino o situaciones
adversas.
  Infecciones gineco-urinarias
 Tabaquismo
 Extremos de peso corporal, tanto sobre peso o la desnutrición
 Las pacientes con desventajas sociales

Diagnostico

Fácil. Este casi siempre es la paciente que llega con contracciones, se le verifica edad gestacional,
se miran los parámetros; la fibronectina fenal y cervicometria son lo que más se usa actualmente,
pero con unas manifestaciones clínicas ya se puede hacer diagnóstico.

Manifestaciones clínicas

Dolor, hay pacientes que pueden tener manchado tipo spot, o manchas al momento del dolor,
porque las contracciones lo que hacen es dilatar el cérvix y por encima de este lo que hay es moco,
sangre y líquido, entonces cuando el cérvix abre secundario a las contracciones se puede presentar
sangrado, también puede ser por ruptura de membrana.

La fibronectina fetal es una glicoproteína que se encuentra en la matriz extracelular, esta hace de
pegante del corion y el amnios que se desprenden de acuerdo a las contracciones, por eso uno
puede encontrar a la fibronectina en el canal vaginal o fondo de saco posterior, su valor es ≥50
ng/ml, actualmente como muchas veces no se tiene microscopia y no es posible cuantificarlo
existen los test de fibronectina fetal, pero igual que los amnioinfusión los colocamos en el fondo
del saco con un isopo el líquido y si esta positivo la fibronectina te va a marcar 2 rayitas (=), esta
fibronectina fetal acá no la tenemos, sin embargo es importante de conocer.

La herramienta que le está permitiendo a los ginecólogos diagnosticar y prevenir tempranamente

el parto pretérmino es la: Cervicometria, y ¿qué es eso? = Medir el cuello que tiene una longitud
de 3-4 cm normalmente, y dependiendo del valor que tenga se puede decir si la paciente tiene
riesgo o no de parto pretérmino, cual es el corte 25mm (2.5cm) a la semana 26 más o menos, esto
solo se puede hacer por ecografía y aunque los estudiantes no lo puedan hacer porque es trabajo
de los ginecólogos si deben saber que si una paciente a la semana 26 puede tener riesgo de parto
pretérmino hay que mandarle una cérvicometria, por eso en el control hay que preguntarle a la
paciente ¿ en tu embarazo anterior tuviste riesgo o presentaste parto pretérmino? =La respuesta
es SI, entonces se le envía una cervicometria, siempre antecedente de parto pretérmino es igual a
hacer una cervicometria ya que es la herramienta que nos permitirá hacerle prevención, y con que
se hace la prevención? = Con un medicamento llamado Progesterona y hay que mandarlo.

Tratamiento

Se parece al de RPM gracias a la similitud que hay entre las dos patologías

Glucocorticoides y Tocolisis durante 48hrs porque los glucocorticoides solo demoran 2 dosis, con
sulfato de magnesio entre las 24 y 32 semanas en aquellas pacientes que tengan un parto
inminente, los antibioticos, siempre que lleguen estas pacientes hay que buscar la causa, y como
una de las más frecuentes es infecciones urinarias y recto-vaginales hay que mandarles urocultivos
para clamidia, gonorrea, también uroanálisis, hemograma, además hay que hacer prevención de
streptococco ya que es el que más causa RPM junto con Ureaplasma U, y como en estas pacientes
lo que tenemos no es un trabajo de parto, pero si es una amenaza Eje: Se presenta en una
paciente de 30 semanas se resolvió y listo, pero hay que evitar que esa paciente pueda llegar a
RPM.

El tema de los corticoides es un tema álgido porque todos quieren poner corticoides, la paciente
medio dice que le duele entonces envían corticoides, y eso no es así ya que al igual que el sulfato
de magnesio los corticoides deben ser cuando la paciente tenga una inminencia de parto o cuando
la paciente presente una morbilidad y solo pueda manejar llevar el embarazo hasta semana 36,
entonces se le ponen antes; los corticoides se utilizaban entre semana 24 y 34.6 anteriormente,
desde la COT 2016 (COP) (No se que siglas dice ahí) se utilizan hasta semana 36.6 por el
pretérmino tardío, entonces se utilizan desde semana 24 hasta 36.6, cuando el trabajo de parto
prematuro es inminente, la paciente que llega con dolor, le hacen un tacto y el canal está cerrado
no se les pone, porque los corticoides cuando se dan por más de 3 ciclos empiezan a disminuir del
perímetro cefálico en el bebe produciendo microcefalia, esta es una de las reacciones adversas de
los corticoides, ¿Cuál es la función de los corticoides? = Disminuir la morbi-mortalidad prenatal
segundaria a la prematuridad, ¿Qué es lo que mata a los bebes prematuros? = Las hemorragias
interventriculares/ Enterocolitis necrotizante/ Enfermedad de membrana hialina, los corticoides
maduran al bebe y evitan esto. Se hace con Betametasona que es la que más se utiliza en dosis de:
12 mg 24hrs cada dosis y si no tengo betametasona puedo usar dexametasona 6 mg por cada
12hrs es total 24mg día. Caso: Paciente llega e 10 de enero con 30 semanas se la envía a su casa
normal, llega nuevamente a las 33 semanas con APP ¿Se le colocan de nuevo los corticoides o no?
= Si, se colocan de nuevo porque las dosis de corticoides demoran hasta 14 días y la paciente llega
3 semanas después, si el parto se presenta desde que le colocaron los corticoides y 14 días
después estos le siguen haciendo efecto, si se presenta dentro de los 1ros 7días todavía hacen
mucho más efecto. Si se llegan a necesitar y no se colocan luego de los 14 días los tratamientos de
rescate son más complejo, dosis de rescata, la paciente llego se le puso el corticoides, se fue y
regreso a los 6 días nuevamente no se le aplican, pero si llega 14 o más días después hay que
volverlos a aplicar (Al final nunca dijo la dosis de rescate).

Los tocoliticos, como dijo anteriormente no hay datos suficientes para poder asegurar que el uso
de tocolisis profilácticos sea beneficioso en el trabajo de parto pretérmino, por eso se utilizan solo
por 48 hrs porque así se le da chance a que en esas 48hrs a que el útero detenga la contracción, no
se saque al feto y los corticoides puedan hacer su efecto.

Sulfato de magnesio se ha dicho reiteradas veces para que sirve (Para más información diríjase al
audio de RPM)

Progesterona solo sirve si se hace buena prevención y diagnóstico, ¿Cómo se hace un buen
diagnóstico? = Con una cervicometria, porque usted por un tacto puede decir “Doctor yo siento el
cuello corto”, pero ese tacto es subjetivo y para algo más exacto se hace cervicometria en todas
esas pacientes que tengan antecedentes de parto pretérmino o en esas pacientes que aun no
teniendo el antecedente estén presentando dolores. El uso de progesterona nace por unos
estudios que dicen: Cuando yo quiero prolongar el embarazo o las pacientes tienen riesgo de
aborto colocándoles progesterona estos embarazos siguen, vamos a ver si podemos extrapolarlo
ya no a las amenazas de aborto, sino a los trabajos de parto, entonces comenzaron a hacer el
tratamiento por cohortes a las pacientes que tenían riesgo le ponían progesterona y a las que no
tenían riesgo, pues no se las ponían, pero es pacientes con riesgo y que no se les colocaban se vio
que terminaban teniendo un parto pretérmino, van a encontrar en otros estudios que dicen que
realmente la progesterona no sirve para nada, pero si lo hace porque hay estudios que si lo
demuestran y la practica reduce las tasas. Hay dos tipos de progesterona: 1) Micronizada que es
en tabletas vaginales y también viene en tabletas orales, pero la vía que se prefiere es la vaginal y
la 2) Ampollas de 17 progesterona caproato o caproato de 17 hidroxiprogesterona estas son unas
inyecciones que se utilizan semanales. ¿A quién le coloco inyección y a quien le doy tabletas
vaginales? = Anteriormente decían que las pacientes con antecedentes de parto pretérmino se
prefería la inyección semanal que viene de 250ml y en las pacientes que no tuvieran ese
antecedente y esta fuese su primera vez en el embarazo le iba mejor con tabletas vaginales de
progesterona micronizada, pero posteriores estudios y algunos dicen tanto Caproato, como
micronizada dan la misma cosa, total lo importante es que le pongas y todos los estudios apuntan
al uso de progesterona vía vaginal con dosis de 200mg, van a encontrar estudios que dice 400 o
600 mg, pero estas dosis hacen el mismo efecto que una de 200mg. Hay un estudio que evaluó la
administración profiláctica de progesterona por supositorio en partos pretérminos y demostró que
solo con 100mg de supositorio diariamente en estas pacientes se disminuia 13.8 frente a un 28.5,
casi un 8% de disminución de riesgo de parto pretérmino. En otro estudio que lo que miro fue la
utilización de Caproato en inyecciones de 250 ml en pacientes que tenían antecedentes tuvo
eficacia, entonces Caproato siempre se reserva para las que tengan antecedentes y disminuye el
34% el riesgo, moraleja pacientes con riesgo de parto pretérmino debido a parto pretérmino
anterior (Antecedente) se da: Caproato de 17 hidroxiprogesterona, pero paciente con riesgo de
parto pretérmino por factores de riesgo y sin antecedente : Progesterona micronizada de 200mg
cada día vaginal hasta semana 36. Recordar que si no hay Caproato también colocar tabletas
porque hay estudios que dicen que tiene el mismo efecto.

Otra cosa importante el Cerclaje cervical que se utiliza en los pacientes que tienen antecedentes
de perdida gestacionales recurrentes y cuando pasan de 12 semanas. Eje: esas pacientes que son
abortadoras recurrentes y dice “doctor aborto sin dolor” y vienen una vez, dos veces y así con ese
mismo tipo de aborto, hay una patología que se llama incompetencia cervical que es: El cuello
debe de estar cerrado para que el contenido no se salga, pero el de estas pacientes se abre y
ocurre el aborta aun sin dolor, por lo general ocurre después de semana 12 y es repetitivo.
Entonces se les hace: 1) Pacientes con incompetencia cervical, y 2) Pacientes con parto prematuro
previo con un cuello menor de 25mm, esto ha disminuido las tasas de parto pretérmino.
Conclusión se cerclaje se puede utilizar en 3 escenarios:

 Profiláctico: Pacientes con pérdidas anteriores por incompetencia cervicouterina, se dan

en semana 16 o antes, evitando la perdida.
 De urgencias: Pacientes con el antecedente a la que se hace una cervicometria en semana
16 y ve el cuello tiene menos de 25mm.
 De emergencias: Pacientes con 24 semanas y tiene longitud cervical menor de 25mm.

Progesterona vaginal para cuello uterino corto que no ha tenido parto prematuro previo, el
Caproato de progesterona para las que tienen antecedentes. ¿Qué papel tiene el cerclaje
suplementario? = El cerclaje suplementario esta solamente indicado cuando no haya
progesterona, pues a una paciente mayor de 25mm no puedes colocar cerclaje. Sale un artículo
que dice la progesterona vaginal y el cerclaje son igualmente efectivos para prevenir el parto
prematuro.

Analisis de un caso: Llega una paciente en 1ra consulta con 10 semanas, se le pregunta por el
antecedente de partos pretérmino, dice que si, se le mandan la orden de cervicometria, a las
semanas 16 llega nuevamente la paciente con una cervicometria que dice que el cuello está en
20mm, entonces paciente con antecedentes y cuello en 20mm ¿Qué hacemos? = por la guía habría
que ponerle Caproato de progesterona ya que tiene un antecedente. Si se presenta el mismo
escenario, pero la paciente además refiere dolores también se le manda, de hecho en el tamizaje
de 1mer trimestre que es el tamizaje de aneuploidías el cual se hace desde semana 11 hasta
semana 13.6 ya todos los ginecólogos le estamos agregando una cervicometria a ese tamizaje para
que todas las pacientes en un 1mer trimestre tengan una longitud cervical ya que se diagnostican
en ese periodo a muchas pacientes con cérvix corto a las cuales le podemos poner progesterona y
evitar perdida gestacional ya sea tardía, intermedia o temprana , si la paciente tiene antecedentes
de dos perdidas viene y dice “Doctor es que yo tengo 10 semana, pero yo tengo miedo porque mis
dos embarazos anteriores los he perdido” se les pregunta a que semana si son antes de la 16
semanas se le hace cerclaje cervical profiláctico, si esa misma paciente llega, pero sin
antecedentes y a las 16 emanas tiene un cuello de 12mm ¿Qué se hace? = Cerclaje, porque el
punto de corte es 25mm y la paciente tiene 12mm, NO olvidar normalmente el cuello mide 30-40
mm (3-4cm).

Esto junto a RPM son de lo que más se ve en urgencia y aunque nosotros no seamos ginecólogos y
vayamos a hacer cerclaje, si podemos mandar progesterona, una aspirina en la paciente con riesgo
de preeclampsia, esto es importante porque según el sistema de salud el médico general ve a la
paciente antes que el ginecólogo que las ven cuando ya tiene sus 20 y pico semanas y ya la
prevención ¿Para qué?

Otro caso: Paciente primigestante de 18 años con embarazo de 28 semanas que llega a urgencias
refiriendo que lleva 12hrs con salida de líquido ¿Cuál es abordaje? = 1) Hacer examen físico y una
especuloscopia vemos el test de Tarnier, el cual sale dudoso 2) Se le hace ecografía que muestra
que tiene un líquido amniótico en 4.5, se le ordena Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs x 2 días,
nifedipino 20mg inicial y 10 mg cada 6hrs, eritromicina 500mg cada 6hrs x 14 días + ampicilina 2gr
inicial se continua con 1gr cada 6hrs, además se le pide líquido, Hartman, un hemograma y PCR
para mirar posible infección se piden cada 24 a 48hrs dependiendo que como se lleve a la
paciente. A la paciente se le debe monitorizar en especial signos de infección como: taquicardia
fetal y materna, fiebre, sudoración, tipo de flujo e hipersensibilidad uterina, importante por
corioamnionitis. Como la paciente tiene 28 semanas ¿Hasta cuándo la vamos a llevar? = Hasta la
semana 34. Así tratamos la RPM, cuyo germen más frecuente es el ureaplasma urealyticum.

Otro caso: Paciente con 15 años, primigestante de raza negra, que tiene 20 semanas y trae una
ecografía con cérvix en 25mm. Conducta a seguir. Se le pone progesterona, la misma paciente
llega a urgencia diciendo que tiene dolores desde ayer con ya 26 semanas, es importante
diferenciar entre escenario de consulta externa y el de urgencia, un urgencia si cervicometria, pero
además tacto vaginal para ver si tiene cambios cervicales y hacer diagnostico diferencial de APP Y
RPM, la paciente tiene 3cm se diagnostica con: TPP, se le hace nifedipino, corticoides No porque
no hay amenaza de parto inminente, líquidos, orden de exámenes infecciosos urocultivo,
hemograma, PCR, el orden adecuado en 1ro especuloscopia y luego tacto, en esa especuslocopia
buscamos flujo vaginal y tratamiento según el tipo.