GRR LupusEritematoso
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Rápida
Diagnóstico y Tratamiento de
Lupus Eritematoso
Mucocutáneo
GPC
Guía de Práctica Clínica
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-533-11
Diagnóstico y Tratamiento de Lupus Eritematoso Mucocutáneo
DEFINICIÓN
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria, crónica e incapacitante, que afecta la
supervivencia y la calidad de vida del paciente, debido al compromiso heterogéneo en distintos órganos y
sistemas. Constituye una enfermedad de distribución mundial, que afecta a todas las razas, tiene predominio
por el sexo femenino en la proporción de 9:1, se manifiesta en cualquier edad, siendo más frecuente en la
etapa productiva y reproductiva de la vida. En la etiopatogenia de la enfermedad intervienen factores
genéticos, hormonales, ambientales e inmunológicos con participación de la respuesta inmune innata y
adaptativa, producción de diversos auto anticuerpos específicos y complejos inmunes que producen daño de
los tejidos blanco.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la morfología clínica, duración de las lesiones individuales y los hallazgos del examen
histopatológico, las lesiones cutáneas de Lupus Eritematoso (LE) se clasifican en dos grupos:
lesiones específicas y lesiones no específicas.
Las lesiones cutáneas específicas (aquellas que muestran hallazgos histológicos específicos de lupus
eritematoso) se subdividen tres grupos: LE cutáneo agudo (LECA), LE cutáneo subagudo (LECSA)
y LE cutáneo crónico (LECC).
Las manifestaciones cutáneas no específicas, son lesiones que se pueden presentar en enfermedades
no relacionadas con lupus eritematoso y que por sí solas no establecen el diagnóstico de lupus
eritematoso cutáneo (LEC), entre estas se incluyen: vasculitis cutánea, livedoP reticularis, fenómeno
de Raynaud, alopecia difusa, telangiectasias periungueales, eritema pernio, fotosensibilidad,
esclerodactilia, anetoderma, tromboflebitis, nódulo reumatoide, urticaria, eritromelalgia y eritema
multiforme.
DIAGNÓSTICO
El Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA) se presenta clínicamente en 2 formas: a) localizada
(variedad más frecuente), conocida como exantema malar o en alas de mariposa y b) generalizada o
erupción maculo papular o morbiliforme (5- 10%).
El LECA se presenta con mayor frecuencia en mujeres con relación a hombres (relación 8:1). Las
lesiones de LECA curan sin dejar atrofia, cicatrices residuales o telangiectasias. Sin embargo, la
hiperpigmentación / hipopigmentación puede persistir tiempo después de que la inflamación activa
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La alopecia en LES se caracteriza por una caída difusa del pelo. El cuero cabelludo mantiene un
aspecto normal y sin la formación de cicatrices residuales. Característicamente se desarrolla un borde
de pelo corto y frágil de medio centímetro en las regiones frontal y temporal conocido como “pelo
lúpico”.
La fotosensibilidad se observa en el 30-40% de pacientes con LED, el 65-80% de los pacientes con
LECSA y en el 25-30% de los pacientes con LECA. Se produce sobre todo por la radiación
ultravioleta B y en menor grado por la A y la visible. La fotosensibilidad puede expresarse como una
quemadura solar y/o como una exacerbación de LEC o de LES tras la exposición solar.
La frecuencia de afectación de la mucosa oral en LE se ubica entre 20 y 25% de los casos para los
pacientes LEC y del 50% para aquellos con LES.
Las lesiones de la mucosa oral se pueden clasificar en eritematosas, discoides y de tipo ulcerativo.
Los sitios más afectados son la mucosa bucal, el paladar duro y el borde labial. Otra manifestación
oral es la xeroftalmia, que ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes con LES y LEC.
Las lesiones mucosas del LE suelen ser asintomáticas. Independiente del tipo clínico de la
enfermedad, pueden presentarse como erosión eritematosa central o una úlcera rodeada de un halo
blanquecino con estrías radiales y, ocasionalmente, telangiectasias. Puede observarse placas de
superficie descamativa, fisuras con tendencia hemorrágica, úlceras o erosiones, lesiones discoides
(estrías blanquecinas irradiadas de un centro atrófico o ulcerativo), placas con raíz queratolítica
(lupus eritematoso verrugoso), petequias, púrpura o máculas eritematosas extensas.
Es importante reconocer que algunos fármacos utilizados para controlar la actividad de la
enfermedad en LE, pueden causar alteraciones significativas en cavidad oral, entre estas se incluyen:
corticoesteroides (facilitan infecciones oportunistas), metotrexato (causa mucositis),
antiinflamatorios no esteroides (pueden inducir hemorragia gingival), ciclosporina (puede causar
hipertrofia gingival) e hidroxicloroquina (hiperpigmentación).
En todo paciente con lupus eritematoso, es prioritario realizar de forma sistemática una exploración
física de la cavidad oral, iniciando por labios, continuando con fondo del surco, carrillos, lengua, piso
de boca, paladar blando, palada duro y encía.
La localización característica de las lesiones de la mucosa oral y su carácter asintomático ayudan a
establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con úlceras orales y lesiones
liquenoides, como liquen plano, leucoplaquia, eritema multiforme, pénfigo, estomatitis ulcerativa
crónica, infecciones herpéticas, sífilis, úlceras y reacciones liquenoides secundarias a fármacos
(metotrexato, sales de oro, antipalúdicos).
Las características histopatológicas diagnósticas de LE oral incluyen: hiperqueratosis, atrofia del
estrato espinoso, infiltrado inflamatorio profundo, edema en la lámina propia y depósitos
yuxtaepiteliales PAS positivos, de espesor más o menos continuo.
La inmunofluorescencia directa en LE, busca poner de manifiesto el depósito de inmunoglobulinas y
complemento a través de una banda fluorescente granular continua o discontinua en la zona de la
membrana basal llamada banda lúpica. La inmunoglobulina M y el factor C3 del complemento, son
los depósitos inmunes más frecuentes observados en las lesiones de LE oral.
Los fármacos más frecuentemente implicados en LE inducido por drogas son: hidralazina, isoniacida,
anticonvulsivos, procainamida y etanercept.
El Lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por drogas raramente presenta manifestaciones
sistémicas y clínicamente se caracteriza por lesiones cutáneas anulares o papuloescamosas,
usualmente en un patrón que sugiere fotoexacerbación.
EL LECSA inducido por drogas predomina en mujeres, con un promedio de edad de inicio de la
enfermedad a los 67 años (rango 24 - 90).
El Lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por drogas se caracteriza por la presencia de
anticuerpos anti- Ro/SSA, hasta en el 80% de los casos.
Los fármacos que se han asociado con LECSA inducido por drogas incluyen: hidroclorotiazida,
bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
terbinafina, griseofulvina, docetaxel, tamoxifeno, leflunomida, carbamazepina, fenitoína. Otros
medicamentos con asociación probable incluyen etanercept, efalizumab, naproxeno, piroxicam,
lansoprazol, pravastatina, simvastatina.
Cuando se sospeche LECSA inducido por drogas, el médico debe investigar el uso reciente de
fármacos e incluso de aquellos empleados nueves meses antes de la aparición de las lesiones
cutáneas.
Una vez identificado el fármaco o sustancia inductora o asociada a lupus eritematoso, se debe
suspender o descontinuarlo y proporcionar tratamiento de acuerdo a las manifestaciones clínicas
que se presenten.
TRATAMIENTO
El manejo integral del lupus eritematoso cutáneo involucra la combinación de intervenciones locales
y sistémicas, que deben seleccionarse con relación al curso, extensión y actividad de la enfermedad.
Se debe informar al paciente la necesidad de emplear métodos de protección a luz solar y fuente
artificial de radiación ultravioleta, así como evitar la exposición a drogas fotosensibilizantes.
El uso de bloqueador solar de amplio espectro con factor de protección alta puede prevenir lesiones
cutáneas en pacientes fotosensibles con diferentes subtipos de LEC.
En pacientes con LEC, se debe considerar el uso de fotoprotección a radiación UV convencional
(bloqueador solar, ropa obscura de manga larga, sombrillas, gorras, evitar viajar a zonas calurosas,
exposición a radiación UV durante el mediodía, especialmente en verano, así como trabajar al aire
libre cuando existe exposición solar intensa).
Los filtros de protección solar, se deben aplicar en cantidad suficiente (aproximadamente 2
mg/cm2), deben contener un factor de protección solar de 50 y se deben aplicar al menos 20 a 30
minutos antes de la exposición solar y aplicar cada 4 horas, capa sobre capa.
Los esteroides tópicos constituyen el tratamiento de elección para las lesiones cutáneas en lupus
eritematoso cutáneo (LEC)
Se sugiere emplear esteroide tópico de alta potencia en el tratamiento de lupus eritematoso
discoide.
La elección del corticoesteroide, debe considerar el área del cuerpo a aplicar y la actividad de la
lesión cutánea. En cara se puede emplear esteroides de baja potencia (hidrocortisona 1%); en
tronco y extremidades esteroides de moderada potencia, mientras que en piel cabelluda, palmas y
plantas de los pies esteroides de alta potencia [clobetasol]. El uso de esteroides en solución, loción
y espuma deben ser usadas en áreas pilosas
Con base en los efectos secundarios de los esteroides (atrofia, telangiectasias, dermatitis tipo
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de toxicidad en retina.
Los antimaláricos se pueden emplear en lesiones cutáneas en etapas tempranas o leves, sin
afectación de órganos o como agente ahorrador de esteroides. En los casos de afectación sistémica,
la monoterapia con antimaláricos no suele estar indicado
Desde el punto de vista clínico, el efecto terapéutico de los antimaláricos (mejoría de las lesiones
cutáneas) no se puede evaluar antes de 4-6 semanas. En caso de no observarse mejoría después de
3 meses, se debe considerar la combinación de otras intervenciones.
Los principales efectos secundarios gastrointestinales y en sistema nerviosos central de
hidroxicloroquina y cloroquina son: náusea, diarrea, dolor abdominal y vómito, así como mareo,
cefalea, hiperexcitabilidad, nerviosismo, insomnio y psicosis/depresión, respectivamente.
Previo al empleo de hidroxicloroquina se recomienda evaluar la función renal y hepática.
Los antimaláricos están contraindicados en caso de hipersensibilidad a 4 aminoquinolonas
(dermatitis exfoliativa grave o necrólisis epidérmica tóxica), retinopatía o alteraciones del campo
visual (riesgo de ceguera), trastornos del sistema hematopoyético (anemia, leucopenia o
agranulocitosis), deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y miastenia gravis.
El tabaquismo interfiere con la eficacia de los antimaláricos.
Se recomienda suspender o reducir el tabaquismo en pacientes con LEC, ante la probabilidad de
mejorar la respuesta al tratamiento con tratamiento sistémico de primera línea.
El uso de corticoesteroides sistémicos se debe limitar a pacientes con LEC que tienen lesiones
agudas y graves, es prioritario considerar los efectos secundarios de los esteroides (osteoporosis,
diabetes, síndrome de Cushing, entre otras)
Los corticoesteroides sistémicos pueden emplearse en asociación con antimaláricos, ante el retraso
en el inicio del efecto terapéutico de hidroxicloroquina/cloroquina, que habitualmente es de 4 a 8
semanas.
Se recomienda la administración de MTX en los casos de LEC refractarios a antimaláricos o bien los
que no toleran hidroxicloroquina/cloroquina especialmente con LECSA y en LED localizado.
Se recomienda la administración de MTX en dosis de 10 a 25 mg/semana, vía oral o intravenosa,
como intervención sistémica de segunda línea, en casos con LEC diseminado o grave.
Asociado a la administración de metotrexato (7.5 a 25 mg una vez a la semana) se recomienda la
administración de ácido fólico hasta por 5 días de la semana, para limitar algunos de los efectos
secundarios.
Se recomienda la administración de isotretinoina (0,2 a 1mg /Kg/ día) cómo un tratamiento
sistémico de segunda línea en LEC. Es importante recordar que los retinoides son teratógenos, por
lo que su uso se debe limitar en mujeres en edad reproductiva. Otros efectos que se deben vigilar
incluyen sequedad de piel y de membranas mucosas, mialgias, artralgias, dislipidemia y alteración de
las pruebas hepáticas. Es prioritario el uso de métodos anticonceptivos durante y un mes después
del tratamiento.
Los retinoides constituyen una opción de tratamiento en LEC, son especialmente adecuados en las
formas hiperqueratósicas/verrugosas.
Reportes de casos sugiere que la administración de dapsona en dosis de 25 a 150 mg día permite la
remisión de la enfermedad en LEC particularmente en LED, LECSA y LEP.
Los efectos secundarios de la dapsona incluyen: anemia grave, trombocitopenia, agranulocitosis,
incremento de enzimas hepáticas, síndrome de hipersensibilidad, reacción idiosincrática.
Dapsona puede ser una alternativa efectiva pero muy tóxica en el tratamiento sistémico de LEC. La
dosis inicial es entre 25 y 75 mg/día, con incremento gradual con dosis máxima es de 200 mg/día.
La administración de Dapsona debe ser considerada en subtipos inflamatorios de LEC y no en
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formas hiperqueratósicas.
El uso de dapsona requiere de vigilancia clínica y bioquímica estricta con determinaciones de
biometría hemática, pruebas de la función hepática. Si ocurren fiebre y estomatitis la dapsona se
debe suspender inmediatamente.
Reportes de casos y estudios piloto, sugieren que mofetil micofenolato mejora algunas de las
lesiones cutáneas en LEC. Los principales efectos secundarios incluyen: diarrea, náusea y vómito, así
como infecciones de vías urinarias y virales.
Previo al uso de ácido micofenólico (1 a 2 g/día) o micofenolato sódico 2 x 720 mg/día), se deben
excluir infecciones crónicas y previo al inicio del fármaco, realizar biometría hemática completa,
pruebas de función renal y hepática.
Existe evidencia de que talidomida (50 a 100 mg/día) es eficaz en el tratamiento de LEC grave
refractario a tratamiento convencional. Se ha reportado respuesta completa o parcial en más del
90% de los casos. Sin embargo, entre el 50 y 70% de los pacientes presentan recaída al suspender
el fármaco. No se ha demostrado un efecto dosis-dependiente.
Los principales efectos secundarios de talidomida son teratogenicidad, polineuropatía periférica
(25%), somnolencia, constipación, dolor abdominal, amenorrea, rash, edema, xerostomía.
Ante su efecto teratogénico y neurotoxicidad, el uso de talidomida se debe limitar a LEC grave
refractario a tratamiento de primera y segunda línea, en casos seleccionados, considerando el perfil
riesgo/beneficio. En mujeres en edad reproductiva se debe utilizar un método anticonceptivo
altamente efectivo.
Se puede considerar el uso de inmunoglobulina humana en pacientes con LEC grave y refractario a
tratamiento convencional.
Azatioprina puede ser empleado como intervención adyuvante en el manejo de LEC, ante su utilidad
como ahorrador de esteroide.
Hasta el momento, no existe evidencia sólida que demuestre un beneficio clínico del empleo de
leflunomida en pacientes con LEC.
En el momento actual, ante el reporte de inducción de diferentes subtipos de LEC, el uso
generalizado con de agentes anti-TNF alfa no puede ser recomendado en el tratamiento de LEC.
Evidencia procedente de estudios descriptivos, muestra que la administración de rituximab (dos
dosis de 1000 mg/m2 con intervalos de 2 semanas) permite mejorar lesiones cutáneas en forma
exitosa y persistente, en pacientes con LEC refractario a tratamiento convencional. Rituximab
permite reducir la dosis de esteroide seis semanas posteriores a la segunda infusión.
Rituximab puede ser una alternativa en el tratamiento de LEC refractario a tratamiento
convencional.
En nuestro medio, el uso de rituximab debe ser una alternativa de tratamiento en LEC refractario a
tratamiento convencional. Su autorización requiere la valoración de un grupo de expertos que
determine la dosis a administrar, el seguimiento y el tiempo para evaluar la respuesta. Es
indispensable que todo candidato al uso de terapia biológica, cumpla con el protocolo de estudio
basal, criterios de inclusión y medidas de seguridad, con base en las recomendaciones del ámbito
nacional e internacional.
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Cuadro III. Hallazgos serológicos en los subtipos de lupus eritematoso cutáneo (LEC)
Lupus eritematoso Lupus eritematoso Lupus eritematoso
cutáneo agudo cutáneo subagudo discoide
Anticuerpos +++ ++ +
antinucleares
anti-DNA doble cadena +++ 0 0
anti-Sm ++ 0 0
anti-Ro/SSA (+) +++ 0
anti-La/SSB (+) ++(+) 0
Cuadro IV. Comparación entre lupus eritematoso sistémico (LES) inducido por drogas y
lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) inducido por drogas
LES LECSA
Lesión cutánea Rara Eritema anular, lesión pápulo escamosa
Serositis Común Ocasional
Serología Anticuerpos anti-histona Anticuerpos anti-Ro, raramente anti-
histona
Drogas más frecuentemente Procainamida, hidralazina, isoniazida, Hidroclorotiazida, bloqueadores de los
asociadas minociclina, ticlopidinam agentes anti- canales del calcio, terbinafina,
TNF inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y agentes anti-TNF
Callen JP. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2010;19:1107-1111
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Fotos e imágenes
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Lupus eritematoso discoide. Placas de eritema, atrofia e Lupus eritematoso discoide. Placas de eritema
hiperpigmentación periférica en dorso de nariz y labio violáceo con escama, atrofia e hiperpigmentación
inferior. periférica.
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Lupus eritematoso. Atrofia de la capa espinosa, degeneración hidrópica de la capa basal edema de la dermis
papilar, infiltrados perivasculares.
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Parámetros serológicos e histológicos de los varios subtipos de lupus
eritematoso cutáneo (LEC).
LEC subtipo ACLE SCLE DLE LET
ANA +++ ++ + +
Anti‐ds‐DNA +++ 0 0 0
Anti‐Sm ++ 0 0 0
Anti‐Ro/SSA (+) +++ 0 +
Anti –A /SSB (+) ++(+) 0 +
Características Histológicas
Ortohiperqueratosis. 0 (+) ++ 0
Dermatitis interfacica. + ++ ++ 0
Engrosamiento de la membrana + ++ +++ 0
basal + ++ +++ +++
Infiltrados linfocitarios + ++(+) +++ +++
Depósito intersticial de mucina
Inmunofluorescencia
piel no lesionada protegida del +++ ++ +++ +
sol ++(+) (+) 0 n.d
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