Bioquimica - Intervención en Los Procesos Mineralizacion - Remineralización
Bioquimica - Intervención en Los Procesos Mineralizacion - Remineralización
Bioquimica - Intervención en Los Procesos Mineralizacion - Remineralización
PROCESOS DE
DESMINERALIZACION-
REMINERALIZACION
2012
Dirección Nacional del Derecho de Autor
Expediente Nº 832373
Sin embargo en soluciones concentradas se comporta como un ácido mucho más fuerte porque
forma especies como (HF)2 que reaccionan con el agua con una constante de ionización mayor
según:
(HF)2 + H2O H3O + + HF2 -
El hecho de que el HF sea un ácido débil con pK = 3.45 tiene las siguientes consecuencias:
si el pH del medio es inferior a su pK la mayor parte del F - se encuentra como HF no
disociado (el equilibrio en (1) se desplaza hacia la izquierda por la elevada concentración de
H3O +) y como tal puede atravesar las membranas biológicas. Si el pH es neutro la forma
predominante será F - .
- +
el F se asocia al H3O (H +) a un pH más ácido que aquel al que lo hacen los iones OH -,
por eso se requiere más acidez para disolver la fluorapatita (Ca10(PO4)6(F)2) (2) que la
hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2) (HA) (3) .
(2) Ca10(PO4)6(OH)2 + 8 H+ 2 H2O + 6 HPO42- + 10 Ca 2+
(3) Ca10(PO4)6(F)2 + 8H+ 6 HPO42- + 10 Ca 2+ + 2 HF
La fase acuosa de la placa constituye el fluido de la placa dental. Todos los procesos
responsables del desarrollo de la caries ocurren en este fluido. Las bacterias de la placa liberan al
medio los ácidos, que generan durante el metabolismo anaeróbio de azúcares, y disuelven la fase
mineral de los dientes. Cuando a través de la placa se transporta suficiente cantidad de fosfato y
-
calcio hacia la superficie del esmalte y se normaliza el pH, se produce la remineralización. El F
para poder interferir en este proceso tiene que estar biodisponible en el fluido de la placa.
El F - en la placa puede provenir de la saliva, del líquido crevicular y de la superficie mineral
a partir del CaF2 débilmente unido o depositado sobre el esmalte. A su vez, el F - del fluido de la
placa puede unirse reversiblemente al calcio libre formando CaF2 disperso y ser captado por la
-
bacteria. De esta forma la placa puede concentrar F del cual el 90 - 95% está unido. La
-
concentración de F en placa es aproximadamente 10 veces la de la saliva. Se ha postulado un
equilibrio entre los iones F - en placa y saliva.
En la saliva la concentración de F - suele ser 0.01 - 0.05 ppm pudiendo llegar a 20 ppm
según la ingesta y la existencia de otras fuentes de F- bucales. El F- de la saliva participaría en el
mantenimiento de las concentraciones del ión en las zonas externas del esmalte. Después de una
-
topicación la concentración de F puede incrementarse hasta 1000 veces dependiendo de la
cantidad y concentración del agente fluorado usado. Luego de este súbito aumento en la
-
concentración, el F cae exponencialmente, en la medida en que se limpia la boca, y a los 30
minutos sólo quedan unas pocas ppm. De ahí en más la concentración desciende lentamente hasta
alcanzar los valores basales en 3 – 6 horas. En los casos de xerostomía, por el bajo flujo salival, los
valores de F - se mantienen elevados por mayor tiempo. Un buche con NaF (225 ppm) durante 1
min mantiene elevados los niveles de F - en la saliva por 2 - 4 h y en la placa por un tiempo mayor.
incisivos superiores
molares inferiores
molares superiores
Tiempo (minutos)
-
Figura 1: Concentración de F en función del tiempo transcurrido luego de un buche de 1 min con 10
ml NaF 0.2 %.
-
Las concentraciones basales de F en la placa se incrementan con el uso continuado de
-
dentífricos con Na2PO3F o buches con NaF. Se ha observado un mayor contenido de F y una
menor incidencia en caries en los niños de edad escolar que cepillan sus dientes 2 o más veces/día
comparado con aquellos que lo hacen 1 vez/día o menos, en particular si éstos se enjuagan poco
después de concluido el cepillado.
En cuanto a la función de los niveles bajos de fluoruros en la saliva y en el fluido gingival, es
sabido desde hace más de 20 años que incrementan la remineralización (ver mecanismos de
acción). Estudios en el laboratorio usando un modelo con ciclos de pH que estimulan la
desmineralización y la remineralización, aspectos conocidos del proceso cariogénico, comprobaron
-
que con niveles de F iguales a 0.03 ppm o mayores en la saliva artificial, se incrementaba la
remineralización. Con este modelo se pretendía reproducir el modelo de producción de caries
-
alrededor de los brackets in vivo. En la medida en que el F incrementaba, lo hacía la
remineralización con un valor óptimo de F = 0.08 ppm o mayor en la solución mineralizante de
-
fosfato de calcio. Más aún, la relación entre la concentración logarítmica de F en solución y el
grado de protección contra el ataque carioso era linear. Desde el punto de vista clínico esto implica
que el nivel de F - en la saliva y en el fluido de la placa pueden proveer protección contra las caries
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a través de un incremento en la remineralización. Estudios longitudinales en chicos durante 2 - 4
-
años con concentraciones altas de F en la saliva (0.075 ppm) revelaron que tenían menor
incidencia en caries.
La fase mineral del esmalte es una forma de apatita que se denomina comúnmente
hidroxiapatita: Ca10(P04)6(OH)2. Sin embargo, la HA biológica no responde exactamente a esta
fórmula estequiométrica sino que difiere de ella en que incluye en su composición otro tipo de
iones. Puede contener un 5% de carbonato, 1 - 2% de citrato, 0.5 - 1% de magnesio, 0.2 - 0.5% de
potasio y cloruro, y pequeñas cantidades de oligoelementos como el F -. El principal condi-cionante
para la sustituciones es el tamaño relativo de los sustituyentes. La carga iónica no es tan
importante ya que pueden existir sustituciones compensatorias para mantener el balance iónico. En
todas estas sustituciones los cristales de apatita conservan esencialmente la misma configuración
estructural. Así es que el F - sustituye al OH -.
Otra importante observación acerca de la reactividad de la HA tiene que ver con la
presencia de agua firmemente unida a la superficie del cristal. A esta capa de agua se la llama
capa de solvatación. Su volumen se determinó luego de centrifugar cristales a alta velocidad
comprobándose que equivale a dos veces el volumen del cristal.
La unión de agua y de iones polarizados a la superficie del cristal se explica por la presencia
en la misma de un mosaico de cargas positivas y negativas. Los fosfatos de la superficie del cristal
se encuentran polarizados, es decir su distribución de cargas no es uniforme, su carga negativa es
atraída y desplazada hacia la positiva de los iones vecinos en el interior del cristal diminuyendo la
densidad de carga negativa en la superficie.
Los iones calcio no polarizables retienen su carga positiva, por lo tanto a pH fisiológicos
habrá una carga neta positiva en la superficie del cristal (Fig. 2). La superficie del cristal con cargas
positivas y negativas atrae mediante fuerzas electrostáticas a iones del medio. Por este motivo, la
concentración calcio y fosfato en la capa de solvatación es de 0.6 mM mientras que en el medio
circundante es de 0.2 mM.
Intercambio de iones en el cristal
Capa solvatación
Figura 2: Diferentes regiones entre muy lento
III
las que se produce intercambio de iones III
Interior del cristal
interior
II
lento
rápido
I
Superficie cristal con iones
adsorbidos
Este efecto de ir uniendo iones polarizables de la fase acuosa determina una gradual
dilución de la carga de la superficie (neutralización) con lo cual la fuerza con que los iones de la
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capa de solvatación se ven unidos a la superficie del cristal disminuye con la distancia al mismo.
Los iones de la superficie del cristal están en permanente intercambio con los del medio.
El proceso de intercambio consta de tres fases y en cada una de ellas la velocidad de
incorporación es totalmente distinta (fig 2):
• Fase rápida (I): La asimetría eléctrica en la superficie del cristal de hidroxiapatita establece
aparentemente un campo eléctrico que atrae moléculas de agua e iones. Los iones
provenientes de la sangre (en la etapa de mineralización y preeruptiva) o saliva (etapa
posteruptiva) difunden en la capa de solvatación.
• Fase lenta (II): Los F- intercambian por OH - en la superficie del cristal.
• Fase muy lenta (III): A continuación, los iones F - migran al cuerpo del cristal y se incorporan
a su estructura interior. Debido a que esta migración iónica a través del esmalte densamente
mineralizado es limitada, la concentración de F - es, por lo general, más elevada en la superficie
del esmalte que en las zonas más profundas. La mayor parte del F - presente en el interior de
los cristales se adquiere durante la fase de mineralización.
La composición química del mineral del esmalte refleja la composición del suero y de la
vecindad líquida en calcificación en el momento de efectuarse ésta. Al principio hay intercambio
rápido en el esmalte en desarrollo. A medida que la calcificación progresa, tanto los iones naturales
como los extraños quedan “cerrados a la difusión” por el espacio pequeño intercristalino y por la
repulsión de carga electrostática. Como el esmalte maduro está expuesto a un ambiente de saliva
sobresaturada con calcio y fosfato, en relación a la solubilidad de la HA y dado que contiene iones
F - en concentración diferente de la correspondiente al esmalte recién erupcionado, se produce la
incorporación de iones por intercambio iónico mientras el esmalte sea poroso. Por eso, no es raro
que la composición de la superficie del esmalte difiera de la del esmalte del interior. El F - tiene un
gradiente de concentración decreciente de la superficie al límite amelodentinario (fig. 3).
La presencia física de F - en el ambiente local puede ser seguida de la incorporación de éste en
lugar del OH - para formar fluorapatita (FA) y esta deposición puede producirse durante
• el período de mineralización.
• el período preeruptivo
• el período posteruptivo
• Período de mineralización
El F- sistémico es responsable de la conversión del HA en FA en los dientes en desarrollo, y
éste es un proceso continuado durante la mineralización del diente. La circulación del líquido
dentinal permite la deposición continuada hasta los 50 ó 60 años de edad. En forma similar, el
metabolismo óseo apoya el cambio de la concentración de F - en el esqueleto durante toda la vida.
En los tejidos duros el F - se deposita principalmente cuando estos se encuentran en el estado
activo de mineralización. Los iones F - disueltos en el medio acuoso gracias a su carácter polar,
• Período preeruptivo
Después de la mineralización del diente, los dientes pueden permanecer sin brotar durante
varios años. Debido a lo prolongado del período, a pesar de que el líquido intersticial que baña al
diente tiene una concentración baja de F -, pueden incorporarse en el esmalte superficial
- -
cantidades significativas de F como FA. El F puede incorporarse por esta vía, mediante un
- -
intercambio heteroiónico de F por OH , mientras el esmalte presente cierta porosidad. La
velocidad de este intercambio presenta varias fases como ya se mencionó (fig.2).
• Período posteruptivo
El intercambio heteroiónico es la base de la incorporación de F- a la HA del diente mediante el
contacto de éste con agua potable fluorada, dentífricos, etc. Al igual que sucede durante la fase
preeruptiva, el proceso tiene lugar rápidamente en la capa de solvatación (1 - 5 min), aunque con
capacidad limitada, y más lentamente en el interior del cristal. Este proceso de deposición
superficial constituye una forma de maduración del esmalte cuya tasa parece variar con la
exposición al F -. Aquellas personas que residen en áreas con menos de 1 ppm en el agua
requieren el transcurso de hasta 20 años de la erupción dental para adquirir en la superficie del
-
esmalte la concentración de F considerada óptima para disminuir la incidencia en caries. Sin
- -
embargo, la concentración de F en el esmalte de un individuo que toma agua con 1 ppm de F
durante el período de mineralización, suele estar entre 800-900 ppm en las capas más externas;
nivel que confiere elevada resistencia a la caries en el momento de la erupción del diente. En el
ambiente oral normal, la fluorapatita es relativamente insoluble. Por lo tanto, su beneficio es de
larga duración, pero no necesariamente permanente.
-
La incorporación de F en la superficie del esmalte puede continuar mientras se mantenga
porosa, (meses para los incisivos hasta años para el tercer molar). El F - prolonga el tiempo durante
el cual el esmalte es poroso (por ende el de maduración posteruptiva) y así el de su incorporación.
En resumen:
Cuando los tejidos dentales están desarrollándose y en la etapa preeruptiva, el
suministro de F - a los dientes se produce por vía sistémica,
–
Una vez que los dientes han erupcionados, reciben el F fundamentalmente por
interacciones con la saliva y el fluido de la placa y por vía tópica.
Cuando se está formando el esmalte, el F - se deposita dentro de la estructura del
cristal, mientras que en el esmalte maduro se deposita principalmente en las
capas superficiales. dada su solubilidad en el agua el F - ingresa por difusión entre
los cristales del esmalte y una vez en el esmalte, participa en los equilibrios
dinámicos de mineralización-remineralización que se producen constantemente y
de forma preferente en las capas más externas del tejido.
fuertemente unido.
Por lo tanto, aunque originalmente el CaF2 se pensó que era un producto no deseable, ya que
se perdía rápidamente en la saliva (puede permanecer como máximo unas 25 semanas post-
topicación), hoy se lo considera un reservorio de F -, los que se liberan en la medida que el pH
desciende) importante para la acción cariostática del F -.
• El segundo implica un efecto inhibidor del F - de la placa sobre la glucólisis, proceso por el
que las bacterias metabolizan el azúcar y producen ácido.
Los HPO4 3- y OH- captan H +. Este hecho, junto con el continuo lavado de la saliva y la
acción de los componentes buffer salivares (bicarbonato, fostato) son la fuerza que restaura la
neutralidad frenando la disolución del esmalte. Más aún, cuando el pH cruza la línea de saturación
de la FA se produce la reprecipitación de esta sal sobre la superficie del cristal parcialmente
desmineralizado presente en la lesión y una nueva superficie se desarrolla sobre el cristal. Los
-
cristales parcialmente disueltos actúan como “agentes nucleantes” en la remineralización. El F
2+
acelera la velocidad de remineralización al adsorberse sobre la superficie y atraer iones Ca y
3- -
PO4 . Los cristales formados toman preferentemente F y excluyen carbonato. La nueva
superficie, formada sobre la subsuperficie de los cristales parcialmente desmineralizados de la
lesión cariosa, tiene una estructura “semejante a la FA” (entre HA y FA) con una solubilidad menor
que la apatita carbonatada original (fig 4).
Ca10(PO4)6(OH)2 + 2 F - Ca10(PO4)6(F)2 + 2 OH -
Para evitarlo, se suele usar en las topicaciones una solución de fosfato ácido y F -. La
presencia de fosfato desplaza los equilibrios en (a) y (b) hacia la izquierda. De esta forma se logra
una deposición rápida de F - con poca destrucción del propio esmalte.
El F - podría tener otro papel si el proceso incluye la nueva nucleación porque la primera fase
formada podría ser fosfato de calcio amorfo o fosfato octocálcico y se sabe que el F- acelera la
transformación de ambos en hidroxiapatita.
Por otra parte la formación de CaF2 sobre la superficie del esmalte durante la topicación,
además de su efecto protector primario (reservorio liberador de F - frente al descenso del pH), frena
la velocidad de disolución del esmalte al reducir la difusión de los protones y de moléculas no
disociadas de ácido.
En síntesis, la investigación más reciente señala que una mezcla de fluoruros en los
microespacios del esmalte subsuperficial de las lesiones cariosas brinda una efectiva
acción anticaries. El equilibrio en el proceso de desmineralización-remineralización,
conjuntamente con la incorporación de F - en las lesiones cariosas iniciales, constituye
un mecanismo fundamental en la acción cariostática del F -. El F -disminuiría la
velocidad de formación de la lesión y modificaría la apariencia histológica de la misma.
son un elemento esencial del proceso post-eruptivo de la maduración del esmalte, que
también explican la pérdida de la porosidad luego de la erupción. La diferencia en la
composición química entre la superficie y la subsuperficie del esmalte reflejan la historia
posteruptiva del diente, con una concentración más alta de F - en la superficie.
explican por qué el fenómeno de desmineralización cariogénico empieza en subsuperficie
justifican por qué el esmalte de un diente no erupcionado es más soluble
• ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA:
HF H+ + F-
+ -
H + F HF
Activ. bacteriana
Bacteria H+
pH = 7 H+ + F- HF
(#)
pH = 4.5 H+ + F- HF
(4) PSI
Glucosa G - 6 –P
(3) Sistema fosfo-
transferasa fosfoglicerato
Piruvato
-
Figura 5: Acción antimetabólica del F sobre las bacterias que fermentan la hexosa (p. ej., St. mutans). 1)
inhibición directa de la enolasa. 2) reducción de la producción de ácido láctico. 3) reducción de la formación
de PEP y por ende de la actividad del sistema fosfotransferasa con menor captación de glucosa y 4)
disminución en la formación de PSI.
En resumen, es posible que el F - contribuya a una actividad antimicrobiana que ocasiona un
efecto beneficioso transitorio, además de los efectos predominantes sobre disolución-
remineralización.
• Formación de FA en la mineralización
- -
Cuando el F reemplaza al OH en la trama cristalina, aunque no hay diferencias en la
localización de los iones calcio y fosfato en las unidades repetitivas de fluorapatita e hidroxiapatita
dentro del cristal, se observan diferencias en la ubicación relativa de los iones F - y OH - (fig. 6). Los
-
iones F están ubicados exactamente a ¼ y ¾ de distancia a lo largo del eje c en la unidad
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repetitiva del cristal , en cambio los OH - están ligeramente desplazados, un poco por encima o por
debajo.
- -
Figura 6: Localización de los iones OH y F en la unidad repetitiva de HA y FA dentro del cristal
Estas diferencias en la posición de los iones confieren a la flúorapatita una estructura más
regular, compacta y perfecta en relación a la hidroxiapatita. La vuelve termodinámicamente más
estable y aumenta las fuerzas electrostáticas dentro del cristal, lo que en conjunto se traduce en
una menor solubilidad frente a los ácidos.
La fluorosis dental es un efecto adverso del F -, que consiste en una hipomineralización del
esmalte secundaria al exceso de F - que llega a 1os dientes durante su desarrollo. Se considera
que la fluorosis dental es un cuadro con relación dosis-respuesta cuya gravedad varía entre una
alteración apenas discernible y la manifestación más grave de un esmalte teñido y con
-
depresiones. La ingestión crónica de dosis altas de F también puede producir fluorosis
esquelética.
Un segundo efecto del F - sobre los cristales del esmalte es la promoción del crecimiento de
los cristales, más en grosor que en longitud. De esta forma tendería a dejar atrapadas las
proteínas y a prevenir su eficiente remoción durante la maduración.
Una expresión clínica de la disfunción salival es la disminución del flujo salival (hipofunción
o hiposialia), que frecuentemente trae aparejado la sensación de boca seca (xerostomía),
La función salival es alterada por iatrogenia, o diversas terapias médicas utilizadas
comúnmente en la lucha contra diversas enfermedades como por ejemplo: tratamientos
oncológicos (radiación o quimioterapia), farmacológicos y quirúrgicos. Estos procedimientos
pueden afectar la función salival de diversas formas: interrupción de los nervios autonómicos,
interferencia con las células acinares y/o de los conductos, citotoxicidad, efectos indirectos
(vasoconstricción/dilatación, fluído y balance electrolítico) y traumas físicos a las glándulas salivales
y nervios. La radiación ionizante puede causar un daño permanente a las glándulas salivales, daño
que es manifestado como destrucción de las células acinares con una consecuente atrofia y fibrosis
de la glándula.
Enfermedades sistémicas:
Enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas: Sindrome de Sjögren, artritis reumatoidea,
lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, cirrosis biliar primaria
Sarcoidosis
HIV, citomegalovirus y otros herpes virus, hepatitis C
Otras causas:
Deshidratación
Trastornos de la alimentación (anorexia- bulimia)
Enfermedad renal crónica terminal
Deficiencias nutricionales
Quimio- radioterapia
Medicación: ver inervación de las glándulas salivales
Ancianos
HIPOSIALIA O HIPOFUNCION
Cocaína.
SNC directo Clonazepan: anticonvulsivo (Rivotril).
Quetamina.