Formato de Reclamación de Seguros Alfa PDF
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EL PRESENTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO EN TODAS SUS PARTES Y DAR TRÁMITE OPORTUNO
NOMBRE DEL TOMADOR NIT FECHA DE RECLAMO
DD MM AAAA
TIPO DE PÓLIZA:
INFORMACIÓN GENERAL
¿CÚAL ERA LA OCUPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL MOMENTO DE AFILIARSE AL SEGURO?
¿CÚAL ERA LA OCUPACIÓN DEL ASEGURADO AL MOMENTO DE OCURRIR EL SINIESTRO?
ENUMERE LAS CLÍNICAS, CENTROS MÉDICOS Y/O MÉDICOS PARTICULARES QUE HAYAN ATENDIDO AL ASEGURADO (EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS)
INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO FECHA
DD MM AAAA
DD MM AAAA
DD MM AAAA
DD MM AAAA
¿EL ASEGURADO SE ENCONTRABA EN TRATAMIENTO MÉDICO EN EL MOMENTO DE OCURRIR EL SINIESTRO? SI NO
¿FUE ATENDIDO EN ALGÚN CENTRO HOSPITALARIO? SI NO ¿DÓNDE?
¿FUE HOSPITALIZADO? SI NO # DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN ¿FUE RECLUIDO EN SU RESIDENCIA? SI NO
CUÁNTAS VECES HA PRESENTADO LA RECLAMACIÓN _____________________
ENUMERE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS EN LAS CUALES TIENE SEGURO DE VIDA
CORREO ELECTRÓNICO
CERTIFICO QUE TODAS LAS RESPUESTAS Y DECLARACIONES ANTERIORES SON VERÍDICAS Y AJUSTADAS A LA REALIDAD.