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    Formato de Reclamación de Seguros Alfa PDF

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    FORMATO DE RECLAMACIÓN SEGURO DE VIDA GRUPO Y COLECTIVOS CÓDIGO JUR-ARJ-FR-003

    TRÁMITE DE RECLAMOS GERENCIA DE INDEMNIZACIONES VERSIÓN 2

    EL PRESENTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO EN TODAS SUS PARTES Y DAR TRÁMITE OPORTUNO
    NOMBRE DEL TOMADOR NIT FECHA DE RECLAMO
    DD MM AAAA
    TIPO DE PÓLIZA:

    INFORMACIÓN DEL ASEGURADO


    NOMBRES APELLIDOS C.C. EXPEDIDA EN

    FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DE DOMICILIO CIUDAD TELÉFONO/CELULAR


    DD MM AAAA
    CORREO ELECTRÓNICO

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO


    PÓLIZA AFECTADA N° RAMO FECHA DEL SINIESTRO HORA DEL SINIESTRO
    DD MM AAAA
    INDICAR SI SE TRATA DE : ACCIDENTE VALOR DE LOS GASTOS CAUSADOS $________________________________________________
    ENFERMEDAD GRAVE INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE HOMICIDIO SUICIDIO
    MUERTE NATURAL MUERTE ACCIDENTAL HOSPITALIZACIÓN OTRO CUAL:_________________________

    CAUSAS Y CIRCUNSTANCIAS DEL SINIESTRO, LESIONES SUFRIDAS (DÓNDE, CUÁNDO Y CÓMO)

    INFORMACIÓN GENERAL
    ¿CÚAL ERA LA OCUPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL MOMENTO DE AFILIARSE AL SEGURO?
    ¿CÚAL ERA LA OCUPACIÓN DEL ASEGURADO AL MOMENTO DE OCURRIR EL SINIESTRO?
    ENUMERE LAS CLÍNICAS, CENTROS MÉDICOS Y/O MÉDICOS PARTICULARES QUE HAYAN ATENDIDO AL ASEGURADO (EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS)
    INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO FECHA
    DD MM AAAA
    DD MM AAAA
    DD MM AAAA
    DD MM AAAA
    ¿EL ASEGURADO SE ENCONTRABA EN TRATAMIENTO MÉDICO EN EL MOMENTO DE OCURRIR EL SINIESTRO? SI NO
    ¿FUE ATENDIDO EN ALGÚN CENTRO HOSPITALARIO? SI NO ¿DÓNDE?
    ¿FUE HOSPITALIZADO? SI NO # DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN ¿FUE RECLUIDO EN SU RESIDENCIA? SI NO
    CUÁNTAS VECES HA PRESENTADO LA RECLAMACIÓN _____________________
    ENUMERE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS EN LAS CUALES TIENE SEGURO DE VIDA

    DATOS DEL RECLAMANTE


    NOMBRES Y APELLIDOS C.C. EXPEDIDA EN PARENTESCO CON EL ASEGURADO

    DIRECCIÓN DE DOMICILIO CIUDAD BARRIO TELÉFONO/CELULAR

    CORREO ELECTRÓNICO

    CERTIFICO QUE TODAS LAS RESPUESTAS Y DECLARACIONES ANTERIORES SON VERÍDICAS Y AJUSTADAS A LA REALIDAD.

    FIRMA DEL RECLAMANTE (Entidad o Beneficiario)

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