SINDROME CONFUSIONAL AGUDO en GERIATRIA.

INTRODUCCION.
El síndrome confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una alteración en
el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El delirio es uno de los
desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como
por su implicancia pronóstica.
El desarrollo de un síndrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de
una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o
de su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño
cerebral permanente o muerte.
El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social.
Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y
más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria
más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y
fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado
mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, todo
lo cual implica un mayor costo.
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 1060%.
Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de 11-
24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en
el hospital. Un estudio reciente reportó que el 40% de los pacientes con demencia
presentaba delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio,
solo el 25% tenía demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia
subyacente, y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio.
En los enfermos de cirugía general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los
operados de corazón de 30%, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor a
50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer síndrome confusional agudo
en relación a enfermedades graves, tal como tifoidea, neumonía o malaria.
En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos
con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores,
especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a
una patología aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonía, Infección urinaria, etc).
A veces, un estado confusional es la única manifestación de un infarto en el anciano. El
subdiagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan
principalmente los más viejos y más enfermos.
El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad
de base desencadenante.
Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro,
pues es fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión
de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta
un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer
consecuencias incluso fatales.
CUADRO CLINICO.
Por definición, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3
meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están
tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenómeno conocido
como “sundowning”).
Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia
(también insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnóstico precoz, porque con un tratamiento adecuado la
mayoría de los pacientes logran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una
mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico, llegando a una mortalidad
hasta de 30%
Factores predisponentes a delirio: Multifactorial.

 Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo.

 Disminución de visión y/o audición.
 Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson, demencia,
depresión, enf psiquiátricas, otros. La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
 Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre
los diferentes individuos.
 Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño,
fatiga, otros
 Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. .
 Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones.
Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio.
Una característica importante del síndrome confusional agudo es su gran variabilidad, de
hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros
clínicos muy diferentes.
Características clínicas: Se trata de un síndrome orgánico mental transitorio, con una
alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro
significativo desde el nivel de funcionamiento previo.
Las características principales son: (Lipowsky,1990.)
1. Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento
durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora).
2. Inversión del ritmo sueño- vigilia.
 3. Desorientación en tiempo y espacio.
4. Oscurecimiento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de
mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen
órdenes.
5. Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6. Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia
no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y
angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o
que el personal de enfermería les quiere hacer daño).
7. Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que
alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8. Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
9. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan
experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan
periodos de lucidez.
10. Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la
enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc).
No son raros los síndromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico. El
subdiagnóstico de delirio es frecuente, aún 30-50%, esto mejora cuando el médico
recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.
Subtipos clínicos de delirio:

 Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).

 Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
 Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.
Una revisión reciente de los subtipos de delirio reveló que en un 19% de los casos este
era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasificó
por carecer de factores predominantes. No existe una relación directa entre la causa y el
tipo clínico de delirio, pero la privación de alcohol y benzodiacepinas da más
frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopatía hepática o renal se asocia más a
delirio hipoactivo.
El examen físico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de series) y
la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hemograma,
sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx
Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva información.
Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del 10% de
las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la
causa del delirio está en el SNC, no como screening inicial.
En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo
e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida
de medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificación DSM IV,
modificado).
A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para
enfocar, mantener o cambiar la atención.
B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición
de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en
desarrollo.
C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por: a-
una enfermedad médica general, o b- intoxicación o efecto colateral de drogas, o c-
privación de sustancias, o d- múltiples factores.
Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO.
1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación, comunicación
inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atención:- serie 7 - invertir días de la semana - escribir una frase.
5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye) a. Inatención. b.
Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración
del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d.
FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un síndrome confusional
agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo. Característicamente no
hay daño cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes trastornos conductuales y
cognitivos. La lesión cerebral sería funcional. En el EEG se observa enlentecimiento
difuso de la actividad cortical (alfa), y aparición de actividad delta y theta proporcional al
grado de deterioro cognitivo. Estos hallazgos no son específicos.
El delirio se considera una manifestación neuropsiquiatría no específica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La vía final común sería
un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina. La
sobre estimulación de receptores GABA estaría implicado en el delirio asociado a
encefalopatía hepática, y la subestimulación de éstos al delirio relacionado a privación de
benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.
También hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un trastorno
en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un cuadro clínico
y EEG típico de delirio agudo, que es reversible con el uso de anticolinesterásicos.
Además, los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan bien con la
presencia de delirio en el postoperatorio.
Se sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden
provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un cuadro
clínico similar. Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el delirio
asociado al uso de narcóticos.
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio de
su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados: 1) infección
urinaria (al ingreso o durante la hospitalización) 2) hipoalbuminemia al ingreso 3)
leucocitosis 4) proteinuria.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logró
correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinérgica
(muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operado de cirugía cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenían niveles
plasmáticos de drogas anticolinérgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio también. Además de los anticolinérgicos típicos, se encontró
relación con las fenotiacinas (CPZ), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos
(flurazepam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos.
Otro estudio reciente sobre las causa médicas más frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de
los casos. En la mayoría el delirio duró menos de 24hs, en un caso duró 7 días.
Principales causas de síndrome confusional agudo:

 Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.

Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA.
 Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt.
metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de
vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
 Drogas: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes,
tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa. Sobredosis o privación de
alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos, antiarrítmicos.
 Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.

 Narcóticos morfina meperidina

 Sedantes triazolam alprazolam
 Bloqueadores H2 ranitidina famotidina nizatidina
 Antiparkinsonianos amantadina levodopa/ carbidopa bromocriptina benztropina
(anticolinérgico)
 Anticolinérgicos amitriptilina difenhidramina tioridazina atropina escopolamina
quinidina
  Otros digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, HIN,
rifampicina, AINE, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es muy importante poder distinguir delirio de: - demencia - psicosis funcional aguda.
Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos,
antecedente de enfermedad psiquiátrica previa, comportamiento maniaco o depresivo,
ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuación durante el día. EEG normal.
TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. (The New England Journal of Medicine,
1989; 40:578- 582). DELIRIO DEMENCIA PSICOSIS AG FUNC. comienzo súbito
insidioso súbito curso en 24hs fluctuante estable estable conciencia disminuida normal
normal atención alterada global normal a veces alterada cognitivo alterado global
alterado alterado (selectivo) alucinaciones visual (auditivo) no auditivas delusiones mal
sistematizada no bien sistematizadas orientación alterada frec. alterada frec. +/-
alterada act psicomot. ++/-- normal a veces alterada lenguaje incoherente
perseveraciones normal mov. involuntario asterixis, temblor no no enf física presente
ausente ausente
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que
se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que
el grupo control. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor
estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de
institucionalización.
En un estudio se observó que solo el 4% de los enfermos había recuperado su estado
cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% había
vuelto a su basal. Esto podría reflejar la progresión de una demencia antes subclínica. El
estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años
plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los
enfermos deliriosos tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de
disminución futura en el aspecto cognitivo.
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y
farmacológico).
Prevención: en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo
para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas,
sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar
precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de
enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de
orientación (reloj, calendario, etc). La compañía de familiares es muy importante.
Tratamiento específico: El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome
confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas
veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino
demora más en resolverse. En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran
producir delirio. Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento de soporte: En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las
medidas no farmacológicas son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e hidratación y
aporte de vitaminas.
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación
contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos
excesivos, ojalá con música suave e iluminación adecuada. Es bueno que tengan objetos
conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos, etc).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a
potenciar uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con
lentes y audífonos adecuados.
Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso
de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilicen y reorienten al paciente. Además,
se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia ocupacional, y
orientación por la trabajadora social. Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir
con cautela si se requerirá institucionalización.
Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como
haldol en la menor dosis posible. La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible,
y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgánica descompensante. Se recomienda
comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis anterior, hasta
lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30 min post
administración im). Al día siguiente se dará v.oral la mitad del total de la dosis de
impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el
riesgo de efectos colaterales de los neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor,
acatisia y sindrome neuroléptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez
en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de
elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de
vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcóticos son útiles
para el tratamiento del delirio secundario a dolor. En caso de sospecha de delirio por
toxicidad por anticolinérgicos, se usa fisostigmina 12mg iv, su efecto terapeutico es
limitado pero sirve para hacer el diagnóstico.
Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada (mini
mental test u otro, diariamente).
CONCLUSIÓN.
El delirio corresponde a un complejo síndrome con manifestaciones pleomórficas
determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales
crónicas subyacentes. Los pacientes mayores que desarrollan un síndrome confusional
agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir
un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital. Las alteraciones
conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose
un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo
plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología
cerebral de base