CIRUGIA GENERAL 2019-20

PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DE MAMA

Embriología
Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, líneas
lácteas) son evidentes en el embrión hacia la quinta o sexta semana del desarrollo
fetal que se extienden desde la axila hasta el área inguinal.

Pueden aparecer mamas accesorias

Cada mama se desarrolla cuando una
(polimastia) o pezones accesorios
(politelia) a lo largo de la línea láctea invaginación de ectodermo forma una yema de
cuando la regresión falla.
tejido primario en el mesénquima que, a su vez,
inicia el desarrollo de 15 a 20 yemas secundarias de las que se desarrollan
cordones epiteliales que se extienden hacia el mesénquima y forman los
conductos mayores (lactíferos), que se abren en una fosa mamaria superficial.
Durante la infancia, una proliferación del mesénquima transforma la fosa mamaria en un pezón. Si la fosa
no se eleva sobre el nivel de la piel el resultado es un pezón invertido 4%.

El crecimiento de la mama puede ser obvio y es posible que se produzca galactorrea, que se denomina leche
de brujas. Estos fenómenos transitorios ocurren en respuesta a hormonas maternas que cruzan la placenta.

La ausencia de la mama (amastia) es poco frecuente y se debe a una detención del desarrollo del reborde
mamario que ocurre durante la sexta semana fetal o a la exposición a radiación, traumas o infecciones.
Anatomía funcional
La mama se compone de 15 a 20 lóbulos, cada uno constituido por
varios lobulillos.
Bandas fibrosas de tejido conjuntivo (ligamentos suspensores de
Cooper) cruzan la mama, se insertan en forma perpendicular en la dermis y
brindan apoyo estructural.
La mama femenina madura se extiende desde el nivel de la segunda o
tercera costilla hasta el pliegue inframamario en la sexta o séptima costilla.
En sentido transversal se extiende del borde externo del esternón hasta la línea
axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa en la
fascia de los músculos pectoral mayor, serrato anterior y oblicuo mayor del
abdomen, y la extensión superior de la vaina del recto.
La cola axilar de Spence se extiende hacia afuera a través del pliegue axilar anterior.

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La mama tiene una forma cónica protuberante. La base del cono es más o menos circular y mide 10
a 12 cm de diámetro. Grandes variaciones en el tamaño, el contorno y la densidad de la mama son
obvias entre las mujeres.

Complejo pezón-aréola.
La epidermis del complejo pezón areola esta pigmentada y arrugada de manera variable. La areola
crece y la pigmentación se incrementa en el embarazo.
La areola contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y accesorias que producen elevaciones pequeñas
en la superficie de la misma (tubérculos de Montgomery).
La papila dérmica en la punta del pezón contiene múltiples terminaciones nerviosas sensoriales y
corpúsculos de Meissner.
Esta inervación sensorial abundante tiene importancia funcional porque la succión por el lactante
inicia una cadena de fenómenos neurohumorales que producen la expulsión de la leche.
Mama inactiva y activa.
Cada lóbulo de la mama termina en un conducto mayor (lactífero) (de 2 a 4 mm de diámetro) que se abre a
través de un orificio contraído (0.4 a 0.7 mm de diámetro) en la ampolla del pezón.
El epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo en epitelio ductal.
Con el embarazo la mama experimenta una maduración proliferativa y del desarrollo. Conforme la
mama crece en respuesta a la estimulación hormonal, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos se
acumulan dentro de los tejidos conjuntivos.
Los conductos menores se ramifican y se desarrollan alveolos.
El epitelio alveolar produce dos sustancias distintas:
a) el componente proteínico de la leche, que se sintetiza en el retículo endoplásmico (secreción
merocrina)
b) el componente lípido de la leche (secreción apócrina), que se forma como gotitas de lípido
libres en el citoplasma.
Perfusión, inervación y linfáticos. La mama recibe su perfusión principal de:
 Ramas perforantes de la arteria mamaria interna
 Ramas externas de las arterias intercostales posteriores
 ramas de la arteria axilar, incluidas la torácica superior, la torácica inferior y
las ramas pectorales de la arteria acromio torácica.

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 La segunda, tercera y cuarta perforantes intercostales anteriores y las ramas de la arteria mamaria
interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales.
 La arteria torácica inferior o mamaria externa da ramas a los músculos serrato anterior,
pectorales mayor y menor, y subescapular. Asimismo, origina las ramas mamarias externas.
 Las venas de la mama y de la pared torácica siguen el trayecto de las arterias con drenaje venoso
a la axila. Los tres grupos principales de venas son:
a) Ramas perforantes de la vena mamaria interna;
b) ramas perforantes de las venas intercostales posteriores
c) tributarias de la vena axilar.
El plexo venoso vertebral de Batson, que reviste las vértebras y se extiende desde la base del cráneo hasta
el sacro, puede proveer una vía para metástasis del cáncer de mama a vertebras, cráneo, huesos de la pelvis
y sistema nervioso central.
Las ramas cutáneas externas de los nervios intercostales tercero a sexto proporcionan la inervación sensorial
de la mama (ramas mamarias externas) y de la pared antero externa del tórax.
Las ramas cutáneas que surgen del plexo cervical, en específico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular, inervan un área limitada de piel en la porción superior de la mama.
Los límites del drenaje linfático de la axila no están bien definidos y se observa una variación considerable
en la posición de los ganglios linfáticos axilares. Los seis grupos de ganglios linfáticos axilares que los
cirujanos identifican son:
El grupo de la vena axilar (externo), El grupo mamario externo, El grupo escapular, El grupo central, El
grupo subclavicular (apical), El grupo interpectoral (de Rotter).
Los ganglios linfáticos que se localizan afuera o abajo del borde
inferior del musculo pectoral menor se denominan ganglios
linfáticos de nivel I e incluyen los grupos de la vena axilar, la
mamaria externa y la escapular. Los ganglios linfáticos situados en
la parte superficial o profunda del musculo pectoral menor se
denominan ganglios linfáticos de nivel II y comprenden los grupos
central e interpectoral. Los ganglios linfáticos que se ubican en la
parte interna o arriba del borde superior del musculo pectoral menor
se designan ganglios linfáticos de nivel III y consisten en el grupo
subclavicular.

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FISIOLOGÍA DE LA MAMA
Desarrollo y función de la mama.

Una diversidad de estimulos hormonales, entre ellos estrogenos,

progesterona, prolactina, oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y
hormona del crecimiento, inicia el desarrollo y la funcion de la mama.

Los estrógenos inician el desarrollo de los conductos

la progesterona tiene a su cargo la diferenciacion del epitelio y el

desarrollo lobulillar. principal estimulo hormonal para la
lactogenesis hacia el final del embarazo y durante el posparto+

Las gonadotropinas hormona (LH y FSH) regulan la liberacion de

estrogeno y progesterona de los ovarios Estas hormonas se
encargan del desarrollo, la funcion y la conservacion de los tejidos
mamarios

1 PATOLOGIAS BENIGNAS
1.1 Ginecomastia
El termino Ginecomastia se refiere al crecimiento de las mamas en varones.
Suele ocurrir una ginecomastia fisiológica durante tres fases de la vida:
 La ginecomastia neonatal se debe a la acción de los estrógenos placentarios en los tejidos mamarios
neonatales
 En la adolescencia se atribuye a un exceso de estradiol relacionado con la testosterona, unilateral y
ocurre entre 12-15 años.
 El envejecimiento disminuye las concentraciones circulantes de testosterona, lo que ocasiona un
hiperestronismo relativo. Bilateral
Para establecer un diagnóstico de ginecomastia en varones no obesos es necesaria la presencia de un tejido
mamario de cuando menos 2 cm de diámetro.
DxLa mamografía y la ecografía se utilizan para diferenciar los tejidos mamarios.

Grado I: crecimiento mamario leve sin redundancia de la piel.

Grado IIa: crecimiento mamario moderado sin redundancia de la piel
Grado IIb: crecimiento mamario moderado con redundancia de la piel.
Grado III: crecimiento mamario marcado con redundancia de la piel y ptosis.

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La ginecomastia se clasifica con base en el grado de crecimiento mamario, la posición del pezón con
referencia al pliegue infra mamario y el grado de ptosis mamaria y redundancia de la piel.

Las causas farmacológicas de ginecomastia incluyen fármacos

con actividad estrogénica (digitálico, estrógenos, esteroides
anabólicos, marihuana) y los que intensifican la producción de
estrógeno (gonadotropina coriónica humana). Asimismo, suelen
relacionarse medicamentos que inhiben la acción o la síntesis de
testosterona (cimetidina, ketoconazol, difenilhidantoinato,
espironolactona, fármacos antineoplásicos, diazepam). Los
fármacos como reserpina, teofilina, verapamilo, antidepresivos
tricíclicos y furosemida inducen ginecomastia por mecanismos
idiopáticos.
TRATAMIENTO
Cuando la ginecomastia se debe a deficiencia de andrógenos, la
administración de testosterona puede causar su regresión.
Cuando su origen es farmacológico, entonces se suspende el
tratamiento de ser posible.
DR: Cuando es unilateral siempre se debe realizar un tratamiento
quirúrgico, en caso de ser bilateral el paciente debe ser remitido
al endocrinólogo para que se busque la causa y así poder dar el
tratamiento adecuado.

1.2 TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA

El puerperio se mantiene como el periodo con mayor frecuencia de infecciones mamarias. Las infecciones
no relacionadas con la lactancia son menos frecuentes, se clasifican en intrínsecas (mastitis periductal) y
extrínsecas (el quiste sebáceo).
1.2.1 Infección bacteriana
Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama infectada
son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.
 En las infecciones estafilocócicas suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor
localizado a la palpación, eritema e hipertermia.

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 Si existe progresión de una infección estafilocócica, esta puede causar abscesos subcutáneos,
subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicentricos y multicentricos).
 La ecografía preoperatoria permite delinear la extensión del procedimiento de drenaje necesario.
TRATAMIENTO
 DR: Antibióticos (dicloxacilina u oxacilina) y aspiración repetida del absceso.
 El drenaje quirúrgico se reserva para los casos que no se resuelven con la aspiración repetida y
tratamiento antibiótico, o cuando existe otra indicación para la incisión y el drenaje (p. ej.
Adelgazamiento o necrosis de la piel que lo cubre).
Infecciones estreptocócicas con afectación superficial difusa que se tratan con cuidado local de la herida,
que incluye compresas calientes y administración de antibióticos intravenosos (penicilinas o
cefalosporinas).
Las infecciones de la mama pueden ser crónicas, quizá con formación recurrente de abscesos. (mastitis
granulomatosa) En estos casos se obtienen cultivos a fin de identificar bacilos acidorresistentes, bacterias
anaerobias y aerobias, y hongos.
DR: Para estas se debe instaurar un tratamiento prolongado con trimetropim-sulfametoxazol 1 tableta cada
12 horas durante 15-20 días, o rifampicina 500mg cada 8 horas durante el mismo periodo de tiempo.
OJODebe considerarse la biopsia de la cavidad del absceso al momento de la incisión y el drenaje para
descartar el cáncer mamario subyacente en pacientes en las que los antibióticos y el drenaje fueron
inefectivos.
Enfermedad de Zuska,
tambien llamada mastitis
Mastitis puerperal epidémica Mastitis puerperal no epidémica
periductal recurrente

 La inician cepas muy virulentas de  Se refiere a la invasión del  trastorno con

S. aureus resistente a meticilina tejido conjuntivo infecciones
que se transmiten a través de la interlobulillar de la mama por retroareolares y
succión del recién nacido y un proceso infeccioso. abscesos recurrentes.
pueden ocasionar morbilidad  La paciente presenta fisuras en  El tabaquismo se ha
importante y a veces la muerte. el pezón y estasis láctea, que implicado como factor
 A menudo es posible exprimir pus conducen a una infección de riesgo.
del pezón. bacteriana retrograda.

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En estas circunstancias, la lactancia El vaciamiento de la mama con El tratamiento es
materna se suspende y se inician tanto una bomba de aspiración acorta la sintomático, con
antibiótico duración de los síntomas y reduce antibióticos, además de
como tratamiento quirúrgico. la incidencia de recurrencias + incisión y drenaje en caso
antibióticos. necesario.
Complicación: fibrosis
periductal puede causar
retracción del pezón.
1.2.2 Infecciones micóticas
 Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis o
esporotricosis.
 Estas infecciones se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y
se presentan como abscesos mamarios muy cercanos al complejo pezón-areola.
Tratamiento
Los antimicóticos se administran para el tratamiento de infecciones sistemicas (no cutaneas). Quizá se
requiera drenaje de un absceso o incluso una mastectomía parcial para erradicar una infección
micóticas persistente.
La afectación de la piel de la mama por Cándida albicans se presenta con lesiones eritematosas,
escamosas de los pliegues infra mamario o axilar. El tratamiento comprende la eliminación de factores
predisponentes como maceración y la aplicación tópica de nistatina.

1.2.3 Hidradenitis supurativa

 La hidradenitis supurativa del complejo pezón-areola o de la axila es un padecimiento inflamatorio
crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas
sebáceas axilares.
OJOCuando se localiza en el complejo pezón-areola y alrededor del mismo, esta enfermedad puede
simular otros estados inflamatorios crónicos, enfermedad de Paget del pezón o cáncer invasivo de la mama.
Tratamiento
comprende antibioticoterapia con incisión y drenaje de las áreas afectadas y tal vez sea necesario extirparlas.
1.2.4 Enfermedad de Mondor
 Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la
mama. una vena trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a un cordón.

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 Las venas que más se afectan incluyen la mamaria externa, la toracoepigastrica y, con menos
frecuencia, la epigástrica superficial.
 Este trastorno benigno, que se cura de manera espontánea, no indica cáncer. Cuando el diagnóstico
es incierto, o cuando se encuentra una masa cerca del cordón sensible, está indicada una biopsia.
Tratamiento
Abarca el uso liberal de antiinflamatorios y compresas calientes aplicadas a lo largo de la vena sintomática.
El proceso suele resolverse en el transcurso de cuatro a seis semanas.

1.3 TRASTORNOS FRECUENTES DE LA MAMA

1.3.1 Trastornos no proliferativos

Constituyen 70% de los padecimientos benignos de la mama y no conllevan un riesgo mayor de desarrollo
de cáncer de mama.

1.3.1.1 Fibroadenoma
 Muestran una dependencia hormonal similar a la de los lobulillos de la mama normal puesto que
presentan los cambios que ocurren en la lactancia durante el embarazo e involucionan en el periodo
posmenopáusico.
 suelen crecer hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se estabilizan, es posible que alcancen un mayor
tamaño.
 Los fibroadenomas pequeños (≤ 1 cm) se consideran normales, en tanto que los fibroadenomas más
grandes (≤ 3 cm) son trastornos, y los fibroadenomas gigantes (> 3 cm) constituyen enfermedades.
DR: aunque sea pequeño< 2 cm es mejor retirarlo, debido a que al momento de la cirugía se va a retirar
menos tejido.
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1.3.1.2 La inversión del pezón

 Trastorno del desarrollo de los conductos mayores que evita la protrusión normal del pezón.
 Las fistulas de los conductos mamarios surgen cuando la inversión del pezón predispone la
obstrucción del conducto mayor, lo que ocasiona un absceso subareolar recurrente y una fistula del
conducto mamario.
Tratamiento
DR: Buena higene, limpiar y en cuanto se note salida de material purulento se debe iniciar antibiótico, se
deben realizar además ejercicios que ayuden a que el pezón protruya.
1.3.1.3 Calcificaciones
 Casi todos son benignos y se deben a secreciones y residuos celulares o traumatismos e inflamación.
Las calcificaciones que se relacionan con cáncer comprenden microcalcificaciones, que varían de
tamaño y densidad y son < 0.5 mm, y calcificaciones lineales finas, que pueden ramificarse.

DR: Las microcalcificaciones son la manifestación principal del carcinoma ductal in situ. Las
calcificaciones vasculares son “pepitas de bordes lucidos” que son NO malignas.

1.3.1.4 Quistes
 La involución del epitelio lobulillar depende del estroma especializado que lo rodea
Cuando el estroma involuciona muy rápido, permanecen alveolos y forman microquistes, que son
precursores de macroquistes.
1.3.1.5 Ectasia ductal
 Conductos subareolares dilatados palpables y a menudo acompañados de telorrea viscosa. Se
pensaba que esta secuencia producía un proceso inflamatorio local con fibrosis periductal y
retracción subsecuente del pezón.

DR: Para su diagnóstico una mamografía es muy dolorosa, por que el paciente cursa con un cuadro
inflamatorio, por lo que se solicita una ecografía.

1.3.2 Trastornos proliferativos sin atipia

1.3.2.1 Adenosis esclerosante
 La adenosis esclerosante se considera un trastorno de las fases tanto proliferativa como involutiva
del ciclo mamario.
 Prevalece durante la edad reproductiva y la perimenopausia, y no tiene potencial maligno.
 La adenosis esclerosante se caracteriza por deformación de los lobulillos de la mama y suele
presentarse en el contexto de micro quistes múltiples.

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1.3.2.2 Cicatriz radial

 Las cicatrices radiales y las lesiones esclerosantes complejas de la mama se caracterizan por
esclerosis central y grados variables de proliferación epitelial, metaplasia apocrina y formación de
papilomas.
 Las lesiones mayores de 1 cm de diámetro se denominan cicatrices radiales, y las más grandes se
llaman lesiones esclerosantes complejas.
OJOA veces es difícil distinguir entre una cicatriz radial y un carcinoma mamario invasivo en una muestra
de biopsia con aguja.
OJOLas características imagenológicas de una cicatriz radial (que pueden ser muy similares a las del
cáncer invasivo) por lo que se debe hacer biopsia.

1.3.2.3 Hiperplasia ductal

DR: Las enfermedades proliferativas atípicas incluyen hiperplasia ductal y lobulillo, y ambas muestran
algunas características del carcinoma in situ.

 Las mujeres con hiperplasia ductal o lobulillar atípica tienen un riesgo cuatro veces mayor de cáncer
de mama

LEVE se distingue por la presencia de tres o cuatro capas de células sobre la membrana basal.
MODERADA se caracteriza por la formación de cinco o más capas celulares arriba de la membrana
basal.
FLORIDA ocupa cuando menos 70% de la luz de un conducto menor

1.3.2.4 Papilomas intraductales

 Los papilomas intraductales surgen en los conductos mayores, por lo general en mujeres
premenopausicas.
 Aunque suelen tener < 0.5 cm de diámetro, quizá alcancen hasta 5 cm.
 Un síntoma de presentación habitual es la telorrea, que puede ser serosa o sanguinolenta.
 A simple vista los papilomas intraductales son de color canela rosado, friables y casi siempre unidos
a la pared del conducto afectado por un tallo.
DR: Ante la sospecha de un papiloma sin masa palpable se debe solicitar una galactografía. En la consulta
cuando una paciente llega con telorrea verdosa o serosanguinolenta se debe hacer un extendido en busca de
células papilares.

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2 PATOLOGIAS MALIGNAS
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA
HORMONALES NO HORMONALES

Aumentan: ↑ # ciclos menstruales: Menarquia  Exposición a la radiación, (En radioterapia en

precoz, la nuliparidad y la menopausia tardía, manto por linfoma de Hodgkin, aumenta el
Obesidad, Edad mayor al momento del primer riesgo es 75 veces mayor). En la adolescencia
parto, incremento de exposición a estrógenos. por el desarrollo de la mama, aumenta el
Protegen: Grados moderados de ejercicio, riesgo.
Periodo de lactancia más prolongado, Embarazo  Consumo de alcohol, (con elevación de
a término. concentraciones séricas de estradiol).
 Consumo prolongado de alimentos con un
contenido alto de grasas (incrementa las
concentraciones séricas de estrógenos).

CONTROL DEL RIESGO

-Decisiones médicas importantes pueden modificarse por el
riesgo subyacente de una mujer a desarrollar cáncer mamario. -
Tratamiento reemplazo hormonal posmenopáusico: evitar los
bochornos, insomnio y demás síntomas, con el uso de estrógenos
+ progesterona, pero estudios muestran el aumento en el riesgo
de 3 a 4 veces de Ca después de usar estrógenos por >4 años.
-Detección del Ca de mama: Mamografía en >50 años reduce
el 25% mortalidad, el uso en mujeres jóvenes es controversia por los riesgos que trae consigo el examen y
además una sensibilidad reducida:
a) la densidad de la mama es mayor y es menos probable que la mamografía de detección encuentre un
cáncer incipiente
b) la mamografía de detección origina más resultados falsos positivos que conducen a realizar biopsias
innecesarias.
c) puesto que es menos probable que las mujeres más jóvenes tengan Ca de mama.

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-Quimioprevención: uso tamoxifeno, como profilaxis en Ca de mama. Solo con mujeres con riesgo relativo
y edad entre 35 y 59 años. Como opción el raloxifeno, con menos efectos secundarios sobre el útero.
DR: Para poder dar tamoxifeno se necesita que el paciente tenga receptores de tipo estrogénico positivos.
-Mutaciones de BRCA: funcionan como genes supresores tumorales y es necesario que se pierdan ambos
alelos de cada gen para que inicie el cáncer. (Autosómica dominante).
BRCA1, (17q). Transcripción, el control del ciclo celular y las vías de reparación del DNA dañado. Riesgo
85% Ca mama y 40% Ca ovario. Determinan genéticamente 45% de los cánceres de mama hereditarios y
cuando menos en 80% de los cánceres de ovario hereditarios. Carcinomas ductales invasivos, poco
diferenciados y en la mayoría de los casos negativos para receptores hormonales. De carácter bilateral,
relacionado con Ca de colon, próstata, ovario.
BRCA2, (13q). Varones riesgo del 6%. Carcinomas ductales invasivos, que tienen mayor probabilidad de
estar bien diferenciados y expresar receptores hormonales. Relacionados en algunos individuos afectados,
en específico cánceres de ovario, colon, próstata, páncreas, vesícula biliar, conducto biliar y estómago, así
como melanoma. Bilaterales.
Como identificar portadores de mutación de BRCA
a) obtención de un antecedente familiar de múltiples generaciones completo
b) estimación de lo apropiado de las pruebas genéticas para un individuo en particular
c) asesoría del paciente, d) interpretación de los resultados de los estudios.
-Realizado por medio de análisis de secuencia genética. Persona con este estudio positivo, tiene riesgo del
85%, teniendo en cuenta su historia personal y familiar. Se puede realizar como medida preventiva:
1. Mastectomía reductora del riesgo y reconstrucción. (Examen cada 6 meses y mamografía anual, a
partir de los 25 años)
2. Ovariosalpingectomía reductora del riesgo.
3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y ovario.
4. Quimioprevención

EPIDEMIOLOGIA
 Principal causa de muerte por cáncer en las mujeres de 20 a 59 años de edad.
 29% de todos los cánceres en mujeres.
 14% de la mortalidad relacionada con cáncer en mujeres

CA de mama primario
 80% muestra fibrosis de tejidos epitelial y estromico.

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 Respuesta desmoplasica concurrente atrapa y acorta los ligamentos suspensores de Cooper y

produce una retracción característica de la piel.
 La alteración del drenaje de líquido linfático de la piel causa edema localizado (piel de naranja).
Por ultimo ocurre la ulceración.

Metástasis a ganglios axilares

 células cancerosas se diseminan a los espacios celulares y se transportan por la red linfática de la
mama a los ganglios linfáticos regionales, en especial los de la axila.
 Al principio son poco definidos y blandos, pero se tornan firmes o duros a medida que el crecimiento
del cáncer metastásico continúa. Terminan uniéndose entre sí, formando una masa. Se afectan de
abajo hacia arriba.
Metástasis a distancia: causa más frecuente de muerte en pacientes con cáncer de mama durante los 10
años que siguen al tratamiento inicial.
2.1 CARCINOMA IN SITU
Ausencia de invasión de células en el estroma circundante y su
circunscripción dentro de los límites ductales y alveolares
naturales.
2.1.1 Carcinoma lobulillar in situ:
 Se origina en unidades lobulillares de conductos terminales,
sólo se desarrolla en la mama femenina
 Se caracteriza por distensión y deformación de las unidades
lobulillares del conducto terminal por células cancerosas.
 Los glóbulos mucoides citoplásmicos son una característica
celular distintiva.
 Presenta calcificación vecina única del LCIS y contribuye a su
dx (principalmente a los 45 años). Y el 35% desarrolla Ca de
mama invasivo.
 Se considera un marcador de un riesgo mayor de cáncer invasivo de la mama en lugar de un precursor
anatómico
2.1.2 Carcinoma ductual in situ:
 Predominante en mama femenina, pero es el 5% Ca mama en varones

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 Proliferación del epitelio que recubre los conductos menores, que produce crecimientos papilares
dentro de la luz del conducto, es la característica histológica del DCIS.

2.2 CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE

 De origen lobulillar o ductual, 80% de los cánceres invasivos de la mama se describe como
carcinoma ductal invasivo sin tipo especial (NST). Pronostico es peor. Tiene la siguiente
clasificación:

2.2.1 Enfermedad de Paget del pezón.

 Se presenta como una erupción eccematosa crónica del pezón, que puede ser sutil pero también es
posible que progrese a una lesión exudativa ulcerada.
 Suele relacionarse con DCIS extenso puede acompañarse de un cáncer invasivo.
Patognomónica: células vacuoladas grandes pálidas (células de Paget) en las clavas interpapilares del
epitelio.
El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: tumorectomía o mastectomía, según la extensión del compromiso del
complejo pezón-aréola y la presencia de DCIS o cáncer invasivo en el parénquima mamario subyacente
2.2.2 Carcinoma ductal invasivo
 Metástasis macroscópicas o microscópicas en los ganglios linfáticos axilares 25% de los casos y
60% casos sintomáticos.
 Masa dura y solitaria (peri o posmenopáusica) (50-60 años)
 Márgenes mal definidos y superficies de corte muestran una configuración estelar central con estrías
blanco cretáceas o amarillas que se extienden hacia los tejidos mamarios circundantes.
2.2.3 Carcinoma medular, 4%.
 Tipo especial. Cáncer de mama hereditario por BRCA1
 cáncer es blando y hemorrágico.
 Es posible que el tamaño se incremente con rapidez a causa de necrosis y hemorragia. 20% bilateral.
 50% de estos cánceres se relaciona con DCIS, que por lo general se presenta en la periferia del
cáncer, y en < 10% se demuestran receptores hormonales.
 Puede presentar metaplasia o anaplasia mesenquimatosa.
2.2.4 Carcinoma mucinoso (coloide), 2%.
 Tipo especial. Población de edad avanzada, de carácter voluminoso
 Se define por fondos comunes extracelulares de mucina, que rodean agregados de células cancerosas
de grado bajo

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 90% muestras receptoras hormonales.

 En 33% ocurren metástasis a ganglios linfáticos.

2.2.5 Carcinoma papilar, 2%.

 Tipo especial, Séptima década de la vida
 Pequeños (hasta 3cm diámetro) y se definen por papilas con tallos fibrovasculares y epitelio en
múltiples capas. 87% de los cánceres papilares expresa receptores estrogénicos.
 frecuencia baja de metástasis en ganglios linfáticos axilares y que las tasas de supervivencia a cinco
y 10 años
2.2.6 Carcinoma tubular, 2%.
 Tipo especial, Perimenopausia o la menopausia precoz, 94% de los casos expresa receptores
estrogénicos.
 Carcinoma tubular se relaciona con esta patología, y hace metástasis a los ganglios linfáticos
axilares. Rara vez hay metástasis a distancia, la supervivencia a largo plazo se aproxima a 100%
2.2.7 Carcinoma lobulillar invasivo, 10%.
 Presentación varía de otros Ca clínicamente inaparentes a reemplazo total mama o masa mal definida
 Frecuente: multifocal, multicéntrico y bilateral y de crecimiento insidioso
2.2.8 Cánceres poco frecuentes (adenoide quístico, célula escamosa, apocrino).

2.3 DIAGNOSTICO DEL CANCER DE MAMA

 30% la mujer descubre tumoración en su mama. crecimiento o asimetría de la mama, alteraciones y
retracción del pezón o telorrea, ulceración o eritema de la piel de la mama, masa axilar, molestia
musculoesquelética.
 Dolor de la mama (enfermedad benigna). Mujer joven con masa palpable, pero mamografía
negativa. Se recurre a ultrasonido y biopsia.
2.3.1 EXAMEN FISICO
En ~30% de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre una tumoración en su mama.
Otros signos y síntomas de cáncer
a) Crecimiento o asimetría de la mama
b) Alteraciones y retracción del pezón o telorrea
c) Ulceración o eritema de la piel de la mama
d) Una masa axilar
e) Molestia musculo esquelética.
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2.3.1.1 INSPECCION:
El cirujano inspecciona las mamas de una mujer con los brazos de ésta a los lados, extendidos hacia arriba
y con las manos en las caderas (simetría, el tamaño, forma, edema (piel de naranja), retracción del pezón o
de la piel y eritema.

Con los brazos extendidos hacia adelante y en posición sedente, la mujer se inclina hacia adelante para
acentuar cualquier retracción en la piel.

https://twitter.com/pamelacdmx/status/1053441016475324416

2.3.1.2 PALPACION:
 Debe ser cuidadosa, con la paciente en posición dorsal. Se hace con suavidad, palpando todos los
cuadrantes, desde el esternón en dirección lateral hasta el músculo dorsal ancho, y de la clavícula
hacia abajo, hasta la parte superior de la vaina del recto.
 El cirujano examina con la superficie palmar de los dedos, puede moldearse en la mano del
cirujano con el fin de ver alguna retracción. Con búsquedas de linfadenopatias (examinar la axila).
La cintura escapular se estabiliza mediante el apoyo del brazo y el codo. Los tres niveles de posible
linfadenopatía axilar se valoran por palpación suave. También se pueden palpar sitios
supraclaviculares y para esternal. (Tamaño, consistencia, forma, movilidad, fijación).
2.3.2 TECNICAS DE IMAGEN
2.3.2.1 MAMOGRAFIA:
La mamografía de detección se emplea para detectar un cáncer de mama inesperado en mujeres
asintomáticas, junto con la anamnesis y la exploración física.

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 Mamografía de detección se obtienen dos imágenes de la mama, craneocaudal y mediolateral

oblicua (MLO), permite observar el mayor volumen de tejido mamario, incluso el cuadrante
superior externo y la cola axilar de Spencer.
 La CC posibilita una mejor observación de superficie interna de la mama y permite comprimirla
más.
 Mamografía diagnóstica (valorar a mujeres con signos anormales como una masa en la mama o
telorrea.
 Imagen lateral de 90 grados se emplea junto con la CC para triangular la localización exacta de
una anormalidad.
 La compresión circunscrita puede hacerse en cualquier proyección, con dispositivo para
compresión pequeño, se coloca sobre la anormalidad mamográfica oculta por el tejido.
OJOSugieren el dx: (masa sólida con características estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de
tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas).
2.3.2.2 DUCTOGRAFÍA/GALACTOGRAFIA
 Principal indicación la telorrea, sobre todo si le liquido es sanguinolento.
 Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos mayores y se toma una
mamografía. El conducto se dilata con suavidad con un dilatador y luego se inserta una cánula roma
pequeña en la ampolla del pezón bajo condiciones estériles.
 Los papilomas intraductales se observan como defectos de llenado pequeños rodeados por medio de
contraste. Los cánceres pueden presentarse como masas irregulares o múltiples defectos de llenado
intraluminal.
2.3.2.3 ECOGRAFÍA:
Resolver datos equívocos de la mamografía, definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas de
anormalidades sólidas específicas.
 quistes mamarios están bien circunscritos, con márgenes uniformes y un centro sin eco. masas
benignas de la mama suelen mostrar contornos lisos, formas redondas u ovales, ecos internos débiles
y márgenes anterior y posterior bien definidos, Ca paredes irregulares.
 Guía biopsias, no detecta lesiones <1cm. La ecografía también puede usarse para obtener imágenes
de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con cáncer mamario.
2.3.2.4 RESONANCIA MAGNETICA
caracterizar anormalidades en la mamografía, se detectaron lesiones adicionales de la mama, seleccionar las
mamas de mujeres con alto riesgo.

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 utilizada algunas veces para la planeación del tto quirúrgico, (identifica los sitios más
comprometidos).
2.3.3 BIOPSIA DE MAMA
 Lesiones no palpables: requiere biopsia guiada por imágenes, biopsia con aguja gruesa posibilita
analizar también la arquitectura del tejido mamario y que el patólogo determine la presencia de un
cáncer invasivo.
 Lesiones palpables: biopsia con aguja gruesa de una masa mamaria palpable casi siempre puede
practicarse en forma ambulatoria.
2.3.4 Identificación de ganglio centinela
DR: se inyecta azul de metileno y al siguiente día se observa y palpa el primer nódulo azul que generalmente
es axilar.

2.4 ESTADIFICACION DEL CA DE MAMA

 La etapa clínica se establece con la exploración física de la piel, tejido mamario y ganglios linfáticos
regionales (axilares, supraclaviculares y mamarios internos).
 El estadio anatomopatológico combina los datos del estadio clínico con los datos del examen
anatomopatológico del cáncer de mama primario y de los ganglios linfáticos axilares resecados.

 CLASIFICACION BIRADS

http://www.patologia.es/volumen42/vol42-num2/42-2n13.htm

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2.5 TRATAMIENTO
2.5.1 Tratamiento integral
 Apoyo psicológico.
 Quimio-radioterapia. Recomendaciones: tener buena hidratación, acompañamiento, no preparar ni
estar expuesto a comida que emane olores fuertes.
 Mastectomía
 Reconstrucción mamaria (musculo dorsal o recto anterior)
 Terapia hormonal

Va a depender de: Etapa de la enfermedad, subtipo biológico, estado de salud general de la persona.
CA de mama in situ (estadio 0)
-LCIS: Observación, quimioprevención, mastectomía total bilateral
-DCIS: Mastectomía / Enfermedad limitada: tumorectomía mamaria y radioterapia
-En cualquiera de los dos se puede usar complementariamente tamoxifeno.
CA de mama invasivo inicial (estadio I, IIA, IIB)
-Estadio I y II: (Tumorectomia, radioterapia, mastectomía con estadificación axilar)
-Radiación mamaria parcial acelerada: (DCIS y cáncer de mama inicial, 2 veces al día por 5 días)
-Contraindicación para el tto de conservación mamaria: (radioterapia previa a la mama o la pared torácica,
márgenes quirúrgicos positivos persistentes después de una nueva escisión, enfermedad multicéntrica,
esclerodermia o LES)
CA de mama local y regional avanzado (estadio IIIA o IIIB)
-Se integra la intervención quirúrgica con radioterapia y quimioterapia
-Quimioterapia preoperatoria: debe considerarse en el tratamiento inicial de pacientes con CA de mama
local avanzado en etapa III con tumores negativos para receptores estrogénicos
-Tto endocrino primario: en pacientes con enfermedades concomitantes, tumores con avance local y
comportamiento clínico indolente
Metástasis a distancia (estadio IV)
-Busca prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida
-Tratamientos endocrinos: tumores con receptores estrogénicos +
-Quimioterapia sistémica: cánceres negativos para receptores hormonales, “crisis viscerales” y metástasis
resistentes a hormonas
2.5.2 TECNICAS QUIRURGICAS
 Biopsia por escisión con localización por aguja

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 Extirpación completa de una lesión de la mama con un margen de tejido mamario de aspecto normal.
 Se reserva para los casos en los que los resultados de la biopsia con aguja no concuerdan con los
datos en las imágenes o la exploración clínica

Mastectomía y disección axilar

 Mastectomía total (simple) sin conservar la piel (elimina todo el tejido mamario, el complejo pezón-
areola y la piel)
 Mastectomía simple extendida (se extirpan todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola, la piel
y los ganglios linfáticos axilares del nivel I)
 La mastectomía con respeto del complejo pezón-aréola. (tumor localizado a más de 2 a 3 cm del
borde de la aréola, mamas pequeñas, ptosis mínima, sin cirugía mamaria previa con incisión peri
areolar, índice de masa corporal < 40 kg/m2, ausencia de tabaquismo, sin antecedente de radioterapia
mamaria y falta de evidencia de enfermedad vascular del colágeno).
OJOEn la mastectomía radical modificada (de “Patey”): Se extirpa todo el tejido mamario, el
complejo pezón-areola, piel y los ganglios linfáticos del nivel I, II y III, el musculo pectoral menor que
Patey dividía y extirpaba puede dividirse solamente, lo que proporciona un mejor acceso a los ganglios del
nivel III, y se deja in situ
 La mastectomía radical de Halsted: elimina todo el tejido mamario y la piel, el complejo pezón-
areola, los músculos pectorales mayores y menor, así como los ganglios linfáticos axilares de niveles
I, II y III.
2.5.3 TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS PARA EL CÁNCER DE MAMA
 RADIOTERAPIA: La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones
ionizantes (rayos X u otras partículas con alta potencia para destruir las células cancerosas). La
radioterapia se usa para todos los estadios del cáncer de mama.
 Radioterapia complementaria
Las mujeres con enfermedad metastasica que incluye cuatro o más ganglios linfáticos axilares.
Las premenopausicas con enfermedad metastasica que solo afecta tres ganglios linfáticos
Las pacientes con cáncer de mama local y regional avanzado (estadio IIIA o IIIB)
 Quimioterapia adyuvante
• Disminuciones de las probabilidades de recurrencia y muerte en mujeres ≤ 70 años de edad con Cáncer de
mama en estadios I, IIA o IIB
 Quimioterapia neoadyuvante
• 82% de control local y regional, y una supervivencia sin enfermedad a 5 años de 25%.

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• Tratamiento inicial de canceres mamarios considerados demasiado grandes para la tumorectomia inicial o
cáncer de mama inoperable en estadio IIIA y estadio IIIB.
• Tratamiento endocrino neoadyuvante.
• Se usa más a menudo en mujeres ancianas que no se consideraron prospectos adecuados para cirugía o
quimioterapia citotóxica

3 SITUACIONES ESPECIALES
3.1 CA DE MAMA EN EL EMBARAZO
 Ocurre en 1 de cada 3 000 mujeres embarazadas, Edad promedio 34 años
 Hasta 75% de estas pacientes presenta metástasis en ganglios linfáticos axilares,
 La ecografía y la biopsia por aguja se emplean para el diagnostico
 Tto: mastectomía radical modificada (1-2), tumorectomía con disección de ganglios axilares (3)

3.2 CA DE MAMA EN VARONES

 Menos de 1%, precedido por ginecomastia en 20%
 Se relaciona con exposición a radiación, tratamiento con estrógenos, síndromes testiculares
feminizantes y síndrome de Klinefelter. Incidencia máx en la sexta decada de la vida.

OJOUna masa no sensible y dura en la mama de un varón debe investigarse.

 Tto: mastectomía radical modificada.

3.3 TUMORES FILOIDES

OJOEstos tumores se clasifican en benignos, limítrofes o malignos.
 Los tumores limítrofes tienen mayor potencial de recurrencia local.
 La evidencia mamográfica de calcificación y la morfológica de necrosis no diferencian entre
tumores filoides benignos, limítrofes y malignos.
 Están muy bien delimitados del tejido mamario circundante, que se observa comprimido y
deformado, se compone de tejido conjuntivo.
 Las áreas quísticas representan sitios de infarto y necrosis. Estas alteraciones gruesas confieren su
aspecto clasico similar a una hoja (filoide) a la superficie macroscopica de corte del tumor.
 Casi todos los tumores filoides malignos contienen elementos liposarcomatosos o
rabdomiosarcomatosos.

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Los tumores filoides pequeños se extirpan con un margen de 1 cm de tejido mamario de aspecto normal.
Cuando se diagnostica un tumor filoide con sospecha de elementos malignos está indicado extirpar de
nuevo el sitio de biopsia a fin de asegurar la escisión completa del tumor con un margen de 1 cm de tejido
mamario de apariencia normal.
Los tumores filoides grandes casi siempre requieren mastectomía.
La disección axilar no se recomienda porque las metástasis a ganglios linfáticos axilares son poco
frecuentes.

REFERENCIAS
Schwartz, S., Brunicardi, F. and Andersen, D. (2015). Principios de cirugía. 10th ed. México, D.F.:
McGraw-Hill Interamericana, pp.Capitulo 17. Pag. 497-557.

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