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    Evolucion y Salidas Hospitalizacion

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    JUAN HUERTAS
    Este documento presenta la evolución y salida de un paciente que se sometió a una resección o enucleación transuretral de adenoma de próstata. El paciente se encuentra hemodinámicamente estable sin signos de infección, con una evolución postoperatoria satisfactoria. Se decide darle de alta con recomendaciones y controles médicos posteriores.

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    Evolucion y Salidas Hospitalizacion

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    JUAN HUERTAS
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    Este documento presenta la evolución y salida de un paciente que se sometió a una resección o enucleación transuretral de adenoma de próstata. El paciente se encuentra hemodinámicamente estable sin signos de infección, con una evolución postoperatoria satisfactoria. Se decide darle de alta con recomendaciones y controles médicos posteriores.

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    EVOLUCION Y SALIDAS HOSPITALIZACION

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    Evolucion y Salidas Hospitalizacion

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    JUAN HUERTAS
    Este documento presenta la evolución y salida de un paciente que se sometió a una resección o enucleación transuretral de adenoma de próstata. El paciente se encuentra hemodinámicamente estable sin signos de infección, con una evolución postoperatoria satisfactoria. Se decide darle de alta con recomendaciones y controles médicos posteriores.

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    EVOLUCION Y SALIDAS

    POP RTU DE PROSTATA

    DX: RESECCION O ENUCLEACION TRANSURETRAL DE ADENOMA DE


    PROSTATA (RTU) O ADENOMECTOMIA

    SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO


    CONTROLADO, NIEGA FIEBRE, TOLERO LA VIA ORAL. NIEGA OTRA
    SINTOMATOLOGIA.  

    OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,


    ALERTA, CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON LOS
    SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 116/70MMHG, FC: 72 LPM, FR: 18RPM,
    T: 36.5°C
    CABEZA Y CUELLO:  ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
    CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
    ADENOPATIAS.
    OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
    NORMOREACTIVAS A LA LUZ
    CARDIOPULMONAR:  RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
    INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
    VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
    SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
    TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
    ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,  NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO
    SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE, NO
    SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS
    G/U: SONDA  CON IRRIGACION VESICAL CONTINUA, FUNCIONAL  QUE
    MUESTRA ORINA HEMATURICA MODERADA
    EXTREMIDADES SIN  EDEMA, LLENADO CAPILAR <3SEGUNDOS.
    NEUROLOGICO: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE GLASGOW 15/15

    ANALISIS  PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE


    SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON  EVOLUCION
    POST OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO, NI
    SIGNOS DE SIRS. IRRIGACION VESICAL CONTINUA CON DRENAJE DE
    ORINA HEMATURICA MODERADA SE CONTINUA VIGILANCIA
    POSOPERATORIA

    PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE,


    HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, MODULANDO DOLOR, SE SUSPENDIO
    IRRIGACION VESICAL EN LA MANANA, PRESENTANDO DIURESIS
    POSITIVA POR SONDA ORINA CLARA. SE DECIDE DAR SALIDA CON
    RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA,  CITA DE
    CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA, ORDEN PARA 1 DILATACION
    URETRAL CADA 8 DIAS POR UN MES (4 DILATACIONES). SE DA
    INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS.

    RECOMENDACIONES:
    -TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
    -TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
    ESTABLECIDO
    -VIGILAR DIURESIS
    -MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
    -NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
    TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
    -ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.

    SIGNOS DE ALARMAS:
    -FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
    GENERAL
    -RETENCION URONARIA
    -SALIDA DE ORINA HEMATURICA FRANCA CON COAGULOS
    -REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
    -INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

    TODAS LAS RTU Y LA COLPOVA IGUALCAMBIA LA INCAPACIDAD

    FORMULA MEDICA

    CIPROFLOXACINA TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS


    POR 10 DIAS # 20 TABLETAS

    ACETAMINOFEN TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 8 HORAS


    POR 7 DIAS. # 21 TABLETAS

    DICLOFENACO TAB 50MG, DAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 7
    DIAS # 14 TABLETAS

    BISACODILO TAB 5MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 5
    DIAS. # 5 TABLETAS

    CITA DE CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA

    RETIRO DE SONDA VESICAL EN 5 DIAS EN CENTRO ESPECIALIZADO DE


    URLOGIA. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA UROLOGIA

    INCAPACIDAD MEDICA DEL 26-10-2019 AL  25-11-2019


    SUSPENSION URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION
    DE MALLA TVT + COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

    PACIENTE CON DIAGNOSTICO


    POP SUSPENSION URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION DE
    MALLA TVT + COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

    S. PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR DIURESIS POSITIVA NO


    FIEBRE NO VOMITO
    O. EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO,
    TA: 114/72MMHG, FC: 76 LPM, FR: 18 RPM, SATO2 98%. T: 36.7°C
    CABEZA Y CUELLO:  ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
    CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
    ADENOPATIAS.
    CARDIOPULMONAR:  RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
    INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
    VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
    SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
    TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
    ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION , NO SIGNOS
    DE IRRITACION PERITONEAL.
    G/U: DIURESIS POSITIVA NO HEMATURIA
    EXT: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS
    PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2SEG. SNC: SIN DEFICIT MOTOR O
    SENSITIVO APARENTE.

    ANALISIS:
    PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, SIN
    SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA  POP SUSPENSION
    URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION DE MALLA TVT +
    COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR CON EVOLUCION POST
    OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO.

    DECIDE DAR SALIDA.

    1. CEFALEXINA TAB 500MG VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS   # 15


    QUINCE
    2. BB HIOSCINA TAB 10 MG CADA  8 HORAS POR 5 DIAS # 15 QUINCE

    CONTROL POR CONSULTA EXTERNA UROLOGIA

    INCAPACIDAD MEDICA DEL 28 -10-2019 AL  19-12-2018

    RECOMENDACIONES:
    -TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
    -TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
    ESTABLECIDO
    -VIGILAR DIURESIS
    -MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
    -NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
    TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
    -ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.

    SIGNOS DE ALARMAS:
    -FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
    GENERAL
    -RETENCION URONARIA
    -SALIDA DE ORINA HEMATURICA FRANCA CON COAGULOS
    -REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
    -INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

    MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL


    -NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
    TRAYECTOS LARGOS

    CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI  : PRESENTA FIEBRE , VOMTO O,


    MALESTAR GENERAL

    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

    CUERPO DE LA HISTORIA MODIFICABLE


    DIAGNOSTICO:
    S. PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR DIURESIS POSITIVA NO FIEBRE NO
    VOMITO
    O. EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO, TA:
    115/72MMHG, FC: 76 LPM, FR: 18 RPM, SATO2 98%. T: 36.4°C
    CABEZA Y CUELLO:  ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
    CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS.
    OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
    A LA LUZ
    CARDIOPULMONAR:  RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
    INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS
    MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO
    SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TORAX: SIMÉTRICO, BUENA
    EXPANSIBILIDAD.
    ABD: BLANDO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
    G/U: DIURESIS POSITIVA NO HEMATURIA
    EXT: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES,
    LLENADO CAPILAR <2SEG. SNC: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE
    GLASGOW 15/15 ORIENTADO

    ANALISIS:

    ANALISIS  PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE


    SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON  EVOLUCION POST
    OPERATORIA SATISFACTORIA,

    PLAN

    PACIENTE ADOLFO GRAJALES PEREZ

    41 AÑOS

    DX:PACIENTE EN SU PRIMER DIA DE POP DE EXTRACCION DE CATETER


    URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO + NEFROLITOTOMIA O
    EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA ENDOSCOPICA
    RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
    AUTORRETENCION IZQUIERDO.

    SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO


    CONTROLADO, NIEGA FIEBRE, TOLERO LA VIA ORAL. NIEGA OTRA
    SINTOMATOLOGIA.  

    OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,


    ALERTA, CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON LOS
    SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 116/70MMHG, FC: 72 LPM, FR: 18RPM,
    T: 36.5°C
    CABEZA Y CUELLO:  ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
    CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
    ADENOPATIAS.
    OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
    NORMOREACTIVAS A LA LUZ .

    CARDIOPULMONAR:  RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA


    INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
    VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
    SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
    TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
    ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,  NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO
    SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE, NO
    SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS

    EXTREMIDADES SIN  EDEMA, LLENADO CAPILAR <3SEGUNDOS.


    NEUROLOGICO: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE GLASGOW 15/15

    ANALISIS  PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE


    SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON  EVOLUCION
    POST OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO, NI
    SIGNOS DE SIRS. SE CONTINUA VIGILANCIA POSOPERATORIA

    PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE,


    HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, MODULANDO DOLOR, ELIMINACION
    EXPONTANEA,. SE DECIDE DAR SALIDA CON RECOMENDACIONES Y
    SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA,  CITA DE CONTROL POR
    UROLOGIA EN UNA SEMANA, SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS.

    RECOMENDACIONES:
    -TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
    -TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
    ESTABLECIDO
    -VIGILAR DIURESIS
    -MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
    -NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
    TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
    -ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.

    SIGNOS DE ALARMAS:
    -FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
    GENERAL
    -RETENCION URONARIA
    -SALIDA DE ORINA HEMATURICA
    -REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
    -INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

    FORMULA MEDICA

    DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +


    NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
    ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
    AUTORRETENCION IZQUIERDO
    CIPROFLOXACINA TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS
    POR 10 DIAS # 20 TABLETAS

    ACETAMINOFEN TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 8 HORAS


    POR 7 DIAS. # 21 TABLETAS

    DICLOFENACO TAB 50MG, DAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 7
    DIAS # 14 TABLETAS

    BISACODILO TAB 5MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 5
    DIAS. # 5 TABLETAS

    DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +


    NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
    ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
    AUTORRETENCION IZQUIERDO

    CITA DE CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA

    SS/EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA EN 10


    DIAS COD 976203

    DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +


    NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
    ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
    AUTORRETENCION IZQUIERDO

    INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS APAR TIR DEL 26-10-2019 AL  04-


    11-2019

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