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Psicoterapia yCambio
UNA MIRADA DESDE LA SUBJETIVIDAD

EDICIONES UNNERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Vicerrectoría de Comunicaciones y Extensión Mariane Krause
Casilla 114-D Santiago, Chile
Fax (56-2)- 635 4789
[email protected]
www.puc.cl/edicionesuc/

PSICOTERAPIA Y CAMBIO
Una mirada desde la subjetividad
Mariane Krause

©Inscripción N° 147201
Derechos reservados
Julio 2005
LS.B.N. 956-14-0829-5

Primera edición
1.000 ejs.
Diseño: Francisca Galilea R.
Impresor:
ANDROS

C.l.P. - Pontificia Universidad Católica de Chile

Krause, Mariane
Psicoterapia y Cambio: una mirada desde la
subjetividad 1Mariane Krause.
l. Psicoterapia--casos clínicos.
2005 616.8914 dc.21 RCA2

Las investigaciones que dieron lugar a este libro fueron realizadas

con el aporte de: DAAD, DIPUC y FONDECYT. i) EDICIONES
UNIV_ERSIDAD
CATOLICA
 EPÍLOGO

DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO

EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA

CON LA AYUDA PSICOLÓGICA

 n este epílogo del libro sobre psicoterapia y cambio discutiremos global-
E mente los antecedentes que los capítulos previos aportan respecto a los
cambios genéricos (también denominados "comunes" o "inespecíficos") que se
· pueden lograr mediante la ayuda psicológica.
El cambio psicoterapéutico genérico tiene que ver, en primer término, con
la mirada subjetiva del consultante, con respecto a sí mismo y a sus dificultades,
a sus problemas y síntomas y con respecto a la relación de éstos con el entorno
en que acontecen. Este cambio, que los propios clientes expresan a través de
términos como" cambios en el modo de pensar" o en '1el modo de ver las cosas",
puede ser conceptualizado como cambio en los patrones subjetivos de interpretación
y explicación que llevan al desarrollo de nuevas teorías subjetivas.
En una primera aproximación -y siguiendo el modelo de Bandura (1977)
acerca del efecto general de la terapia (véase capítulo 1)- se podría hablar aquí
de cambios básicamente cognitivos, coincidiendo esto con lo planteado poste-
riormente por Helmeke (2000), quien, a partir de sus investigaciones, sostiene
que los momentos de cambio se observan principalmente en el plano cognitivo,
más que en el plano emocional o conductual. Sin embargo, el término "cog-
nitivo" se debe tomar en un sentido más bien general; es, por así decirlo, sólo
una indicación del"nivel" del fenómeno que.se describe, el que es básicamente
un cambio de tipo representacional (Bernbach, 2002). Lo que cambia, más es-
pecíficamente, son "patrones de explicación o interpretación", los "constructos
subjetivos" y las"teorías subjetivas". En cuanto a su contenido, el cambio tera-
péutico genérico se puede entender como una sucesiva "psicologización" de los
patrones de explicación e interpretación.
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334 pSICOTERAPIA y CAMBIO. UNA MIRADA DESD:E LA SUBJETIVIDAD 1 MARl.ANE KRAUSE
El'ÍLOGO: DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSICOLÓGICA 335
En cuanto al desarrollo de este cambio, cabe subrayar que éste debe enten- j't' se puede contraponer con el concepto de 11 autoeficacia" postulado por Bandura
derse como un proceso que evoluciona en fases que se construyen unas sobre ~i (1977) (véase capítulo 1).
otras, las que he intentado hacer coincidir con los diferentes capítulos de este Esta vivencia de los propios límites constituye la condición más importante
11
libro. Esta noción coincide con el Modelo Transteórico de Prochaska y Nor- 11
para que se produzcan los cambios durante la posterior relación de ayuda. Si no
~ cross (2002), quienes contemplan el cambio psicoterapéutico como un proceso se tuviera la experiencia subjetiva de los propios límites -la que, no necesaria-
';1'~¡ conformado por una serie de etapas sucesivas que son: precontemplación, con- mente debe ser dramática", como en el caso de las situaciones de crisis, sino
11

~¡¡ templación, preparación, acción, mantenimiento y término del proceso. A me- que puede ser simplemente una toma de conciencia de que se quiere, pero no
'ti dida que los consultantes avanzan a través de cada una de las etapas, la relación se puede, autónomamente, cambiar determinadas cosas- no habría razón para
,¡: terapéutica también progresa.
,!'1
.
,;
aceptar los cambios exigidos por la relación de ayuda.
En este tipo de modelos, los cambios de las fases anteriores son condición A través de la decisión de buscar ayuda profesional, la experiencia de los
para los cambios en las fases posteriores y el cambio total es resultado de los propios límites se transforma en conciencia de la necesidad de ayuda. Aceptar la
cambios parciales sucesivos Gacobson & Truax, 1991). Así, por ejemplo, para propia necesidad de ayuda implica que se tienen ciertas dudas sobre los modos
efectos del modelo expuesto en el presente libro, la estructura de la relación de de resolución de los problemas y sobre los patrones explicativos empleados hasta
ayuda es condición para la aceptación del contexto de significado psicológico. ese momento. Por consiguiente, la necesidad de ayuda nos hace titubear acerca
Sin embargo, si se observa detenidamente el desarrollo del proceso, la acep- de los antiguos" patrones o -utilizando el término de Miirtens (1991)- los
11

tación del contexto de significado psicológico tampoco depende sólo de la es- 11

descongela", de modo que, en caso dado, se puedan desarrollar otros. Por su
troctura de la relación de ayuda, sino también de la necesidad de ayuda y de parte, la puesta en duda de los propios conceptos explicativos es el fundamento
otros elementos, como por ejemplo el contacto previo con temas psicológicos, para el desarrollo de lo que expuse en el capítulo 5 con respecto a la estructura
el ambiente social en el cual el cliente está inserto, las experiencias previas de de la relación de ayuda bajo el concepto de autoevaluación crítica".
11

búsqueda de ayuda, que corresponden todas a fases anteriores del proceso. Lo La toma de conciencia de la necesidad de ayuda, definida, desde la perspec-
dicho pone de manifiesto que, no sólo las fases se relacionan, sino que los di- tiva del consultante, como la aceptación de sus propios límites para solucionar
versos aspectos que fueron analizados a lo largo de los capítulos del libro están los problemas es, por lo tanto, una condición necesaria para los cambios pos-
estrechamente ligados entre sí. teriores. No obstante, como condición única no resulta suficiente, pues podría
Manteniendo el foco en el cambio psicológico genérico, vale decir, en la traducirse en una resistencia demasiado grande, como muestran las situaciones
transformación de patrones interpretativos que lleva la construcción de teorías de algunos consultantes, expuestas a lo largo de este libro.
subjetivas de tipo psicológico, sintetizaré, a continuación, los cambios especí- En la fase de la búsqueda de ayuda, en la que el consultante opta por la
ficos de cada fase del proceso. ayuda profesional para solucionar su problema, sus patrones explicativos "anti-
guos", quizás, ya comienzan a descongelarse", pero al mismo, tiempo son éstos
11

los que lo orientan inicialmente con respecto a dónde (en qué sistema de asis-
tencia profesional) buscar ayuda.
1. CAMBIOS EN LA FASE DE LA DECISIÓN POR LA AYUDA PROFESIONAL
Otros dos aspectos de la fase, en que se opta por la ayuda profesional,
que constituyen condiciones para los cambios terapéuticos posteriores, son el
Ya antes del contacto con el terapeuta; junto con la experiencia de los propios apremio por recibir ayuda (experimentado en forma subjetiva) y el tipo de in-
límites (de la resistencia emocional y de los propios intentos de afrontamiento), tento de afrontamiento de los problemas.
comienzan a producirse algunos cambios que posteriormente se transformarán La intensidad del apremio subjetivo, es decir, el grado de desamparo" sen- 11

en cambios ''terapéuticos". tido, qetermina el grado de urgencia de la ayuda. Ello repercute tanto en cuanto
La experiencia de los propios límites (analizada en el capítulo 2) se puede al lugar donde se busca la primera ayuda, como sobre el análisis de los propios
11
relacionar con el concepto de desmoralización" planteado por Frank (1982) o problemas. En el próximo apartado me referiré al lugar, de modo que, por ahora,
sólo trataré la conceptualización de los propios problemas.
3..36' pSlCOTERAPI A Y CAMBIO· UNA MIRADA DESDE LA SUBJETIVIDAD/ MARIANE KRAUSE
EPÍLOGO: ÜESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSJCOLÓGIC.A 337
Los resultados expuestos en el capítulo 2 muestran que, cuando el consul- profesional (por ejemplo, puede traducirse en un uso excesivo de las ofertas
tante no se siente muy agobiado y, por lo tanto, la urgencia no es tal, se puede asistenciales luego de una pérdida de contactos sociales -véase capítulo 8-).
preocupar en forma más intensa de la conceptualización de sus problemas, de
modo que el proceso de cambio de esta fase se profundiza. Por lo tanto, el con-
sultante que no está muy apremiado en la fase de la opción por la ayuda profe-
sional, está "preparado" de manera distinta para la relación de ayuda que, por 2. CAMBIOS PROPIOS DE LA TRAYECTORIA HACIA LA AYUDA PSICOLÓGICA

ejemplo, aquel que recurre a un servicio de urgencia experimentando intensos

síntomas y sensación de desamparo, los que no le han dejado espacio para re- Durante la trayectoria hacia la ayuda psicoterapéutica, también se producen
flexionar detenidamente acerca de cómo comprender su problema o síntoma. cambios psicológicos (Lichner, 2002; Prochaska & Norcross, 2002). El lugar en
El segundo aspecto de cambio de esta fase, los intentos de afrontamiento, que los consultantes buscan inicialmente ayuda dice relación con su conoci-
se relaciona con el "intercambio" con otras personas (al cual me referí como miento previo de las ofertas de ayuda profesional y con los modelos explicativos
"búsqueda de ayuda en la red social" en el capítulo 2). T~ndrá consecuencias de sus propios problemas. Los modelos explicativos, como ya lo mencionara, se
distintas, tanto para la búsqueda de ayuda, como para los cambios terapéuticos relacionan con el contexto sociocultural del consultante (Kaplan, 2000), con su
posteriores, si el futuro consultante incluye la ayuda proveniente de su red so- conocimiento previo de temáticas psicológicas y con la intensidad del agobio
cial, en sus intentos por solucionar los problemas o si estos intentos de afronta- que le significan sus problemas y síntomas ~a que determina la "urgencia" de
miento anteriores a la ayuda profesional tienen más bien un carácter "privado". la ayuda). Evidentemente, el tipo de síntomas (por ejemplo, si son biológicos o
El intercambio con otras personas significa que el futuro cliente se expondrá no) también influye en el modelo explicativo que se escoja y en el lugar donde
mayormente, tanto a los patrones de explicación, como al control de su am- se busque ayuda.
biente social. Ambos aspectos se traducirán en condiciones para la relación de No obstante, la búsqueda de ayuda no sólo depende de la persona que la
ayuda. Si el consultante se mueve en un ambiente social en que los patrones busca o, mejor dicho, de sus problemas y síntomas, de su proceso interno y de
d~interpretación psicológicos son usuales, entonces el "contexto de significado la interacción con su entorno social inmediato, sino también de la estructura
psicológico" de la situación terapéutica no será ninguna novedad para él, sino del sistema de ayuda profesional, la que entraña ciertas "prescripciones" para la
que constituirá un modo de pensar, con el que ya está familiarizado. Esto puede búsqueda individual de ayuda. En efecto, la persona puede buscar por sí misma
tener consecuencias relevantes para la estructura de la relación de ayuda; por un profesional de ayuda, según su conocimiento previo de las estructuras de
ejemplo, un mayor conocimiento previo sobre la temática psicológica por parte los sistemas de asistencia y de acuerdo a la clasificación (psicosocial o médica)
del consultante atenúa la ventaja relativa que, en cuanto a conocimiento, posee el de su problema; sin embargo, el profesional poseerá su propio patrón explica-
terapeuta y, por ende, disminuye la asimetría entre ambos (esto se puede aplicar tivo, lo aplicará a los problemas del consultante y, basándose en esto, decidirá
con mayor razón a quienes han tenido experiencia psicoterapéutica anterior). La si resulta competente o no para el consultante en cuestión. En consecuencia, el
mayor o menor aceptación de los problemas psicológicos en el ambiente social consultante iniciará un recorrido por las estructuras de los sistemas de asistencia
del consultante también influirá en su actitud frente a sus problemas y, con ello, que sólo concluye (provisoriamente), cuando coincide su propia definición de
_en su posterior aceptación de la relación de ayuda, así como en su apertura con competencia profesional con la que tenga el terapeuta.
respecto a los cambios terapéuticos. Este recorrido, determinado por la búsqueda de ayuda y por las prácticas de
Por su parte, el control social resulta importante, a lo menos en dos aspectos. derivación, dejará su marca en el consultante, ya que implica la "negociación" de
Puede traducirse en una segregación (más o menos evidente) de la persona la clasificación conceptual de su"problema" o, mejor dicho, de su "concepto de
afectada por problemas psicológicos y puede condicionar el lugar y el momento enfermedad", así como también de las expectativas de tratamiento correspon-
de la búsqueda de ayuda. La segregación (o el peligro de segregación) es un dientes (Cook, 2000).
aspecto que repercute, tanto en la aceptación de la relación de ayuda y del con- Como vimos en los primeros capítulos de este libro, la búsqueda de ayuda
texto de significado psicológico, como en la relación de largo plazo con la ayuda que realizan aquellos consultantes que no tienen experiencia psicoterapéutica
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338 PSICOTERAPIA y CAMBIO. UNA MIRADA DESDE LA SUBJETIVIDAD 1 MARIANE KRAUSE EPÍLOGO: DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSJCOLÓGICA 339
ámbito de la medicina general. Por lo tanto, en estos casos, son los médicos los tratamiento psicológico o recurrir en forma paralela a tratamientos en sistemas
que, eventualmente, los confrontan con una interpretación de tipo psicológico de asistencia que se basan en distintos conceptos de enfermedad.
de sus problemas y, con ello, aportan a la formación de una base conceptual En esta fase, además, juegan un papel importante algunas características
para la posterior intervención psicológica. Durante la fase en que se busca al te- ,a·.:·
que se analizaron con respecto a la fase anterior (la fase de la decisión por la
rapeuta "competente", comienza el proceso de reinterpretación que luego con- ayuda profesional), tales como el aumento de la disposición a aceptar las "re-
tinuará y se inten?ificará durante la relación de ayuda. Los facilitadores de este glas" del sistema ~por ejemplo, aceptar un tratamiento médico, o bien psico-
proceso son, ya lo decía, la intensidad del agobio y la confrontación con nuevos lógico, a pesar de estar convencido de lo contrario~, cuando se está bajo una
conceptos explicativos para los propios problemas y síntomas, provenientes de situación demasiado agobiante. En casos como éste, se produce una interacción
los profesionales consultados a lo largo de la trayectoria de búsqueda. La reinter- entre el individuo y el sistema, que se hace evidente, por ejemplo, cuando el
pretación de los problemas constituye la etapa que sigue al "descongelarniento" agobio se ha intensificado, a causa de un tiempo de espera muy largo o, por un
de los modelos explicativos antiguos (véase sección 1) y será la base para la pau- tratamiento ineficaz.
latina construcción de los conceptos y patrones explicativos nuevos. Hasta el momento me he referido a los sistemas de asistencia médica o
No obstante, cabe recordar que los resultados aportados por investigaciones psi<;:ológica como si fuesen internamente homogéneos. Sin embargo, las expe-
sobre derivaciones desde el sistema médico, analizados en el capítulo 3 (por riencias individuales demuestran que se pueden apreciar diversas modalidades
ejemplo, la de Jiménez et al., 1994; o la de Zintl-VViegand et al., 1978), así como al interior de los sistemas asistenciales, en cuanto a conceptualización de pro-
las investigaciones realizadas por Kropiunigg y Ringel (1988), muestran que, los blemas o tipos de terapia ofrecidos, los que están en relación con las caracterís-
consultantes con problemas psicológicos que efectivamente son derivados a la ticas de cada agente de ayuda profesional que conforma el sistema. No obstante,
atención psicológica, constituyen una minoría. La mayoría de ellos no se derivan la persona "inexperta" que busca ayuda, no puede prever que existe esta gama
sino después de muchos años de recibir diversos tratamientos médicos. En una en los sistemas asistenciales, de modo que no elegirá conscientemente una u
investigación realizada por Kropiunigg & Ringel (1988), en el mejor de los casos, otra modalidad. De este modo, su trayectoria también dependerá de hechos for-
los consultantes fueron derivados, después de aproximadamente seis años; esto tuitos, que escapan de su control y de su conciencia. Su encuentro con el pro-
es confirmado posteriormente por Helle, Auckenthaler & .Kleiber (1999). fesional competente estará determinado, también, por el azar. Incluso -apli-
En el caso de la mayoría de los consultantes que no es derivada, es posible cando el razonamiento de Goffman (1972)- el mero hecho que un consultante
suponer que, durante el tratamiento médico, no se producen cambios (origi- sea derivado del sistema de asistencia médica al de asistencia psicosocial puede
nados por éste) en la clasificación conceptual de sus problemas. Sin embargo, ser considerado una casualidad. Por ende, también será, en parte, casualidad el
en el caso de aquéllos que sí son derivados, como lo muestran los casos presen- que se vea confrontado con condiciones que faciliten la resignificación de sus
tados a lo largo de este libro, los médicos contribuyen efectivamente, tanto en problemas o no.
el nivel de la acción (por su derivación) como en un nivel psicológico más pro-
fundo (mediante su colaboración al proceso de resignificación) con el efecto de
la ayuda psicológica que se realiza posteriormente. No obstante, la trayectoria de
un consultante hacia la ayuda profesional competente sólo puede conllevar este 3· CAMBIOS CONDICIONADOS POR LA ESTRUCTURA
tipo de cambios cuando en su transcurso se produce una confrontación de los DE LA RELACIÓN DE AYUDA

patrones explicativos originales con nuevas posibilidades de explicación. Pero,

aun en este caso, el cambio no es inevitable. Un consultante puede insistir en La asimetría de la relación de ayuda, que fue descrita como uno de sus elementos
su posición y en la búsqueda de soluciones en el sistema de asistencia médica, a estructurales, es una de las condiciones que determinan su potencial de cambio.
pesar de que haya sido derivado hacia la ayuda psicológica y haya experimentado Esto coincide con los modelos postulados por Frank (1982) y con los estudios de
una confrontación con los patrones explicativos de tipo psicológico. Asimismo, Vaughn (2000). Como vimos en el capítulo 5, la asimetría se construye, por parte
un cliente puede aceptar, en contra de su voluntad y no muy convencido, un del consultante, mediante la aceptación de la necesidad de ayuda y, a través de la
definición del terapeuta, como experto. Ambos componentes -junto con la au-
340 PSICOTERAPIA y CAMBIO. UNA MIRADA DESDE LA SUBJETIVIDAD 1 MARIANE KRAUSE EPÍLOGO: DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSICOLÓGICA 341
toevaluación crítica- se consideraron, tanto requisitos de la relación de ayuda, en forma importante por la teoría psicológica del terapeuta- se definen, o mejor
como bases para los cambios terapéuticos. Cuando estos tres componentes no dicho se redefinen, el problema del consultante y, por ende, también las metas
se han comenzado a desarrollar durante las fases anteriores al inicio de la re- terapéuticas.
lación de ayuda, serán el producto (necesario) de los primeros contactos con el De esta (nueva) definición se derivarán modalidades de acción específicas,
psicoterapeuta o, al menos, se manifestará en estos contactos entre consultante ¡~'¡
,, tanto para el cliente como para su terapeuta.
y terapeuta si son susceptibles de ser desarrollados o no. Este análisis constituye
un apoyo adicional a la importancia otorgada por la investigación en psicote- Ji
rapia a las primeras sesiones en su relación con el éxito terapéutico (Bittner,
1981; Horvath, 2001; Lenz, 1989). 4· CAMBIOS QUE SE ORIGINAN EN LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA
Otra condición, cuyo desarrollo es parte de los primeros contactos entre iJ<',;

cliente y terapeuta (cuando no ha sido desarrollada previamente), y que resulta El cliente percibe la psicoterapia, en términos generales, como una invitación a
fundamental para los cambios terapéuticos posteriores, es la aceptación del con- la introspección y a establecer conexiones psicológico-biográficas. Esto signi-
texto de significado psicológico. Cuando el consultante no acepta el contexto de fica relacionar las experiencias de la vida y, especialmente, las experiencias de
significado psicológico, o cuando no se desarrollan los tres componentes de la la niñez, con características y problemas actuales. En los resultados de inves-
relación terapéutica nombrados anteriormente, se rompe dicha relación o, bien, tigación que nutrieron el presente libro, queda en evidencia que lo anterior se
resulta insatisfactoria e ineficaz desde el punto de vista de los involucrados. produce independientemente de la escuela terapéutica del profesional y es per-
Sobre la base de estos elementos -los tres componentes de la relación de cibido por los consultantes que carecen de experiencia terapéutica previa, como
ayuda y la aceptación del contexto de significado psicológico- se inicia el cambio g
-~~'
11
el aprendizaje de una nueva forma de pensar".
de los patrones de interpretación del cliente, o bien se profundiza cuando dicho No obstante, algo sobre lo cual los consultantes casi no se pronuncian (ex-
cambio ya había comenzado en la fase previa al inicio de la relación de ayuda. A cepto en relatos de experiencias terapéuticas negativas) es la posible relatividad
mi modo de ver, el mecanismo que gatilla el proceso de reinterpretación es uno de las interpretaciones psicológicas, o bien, la posibilidad de que haya inter-
de carácter general: es la necesidad de construir un ámbito de significados com- -·~; pretaciones alternativas a las ofrecidas por su terapeuta. En las terapias bien
partidos como condición para lograr la comunicación. Lo que agrega la relación logradas, la perspectiva del terapeuta se percibe como"la realidad del asunto" y
de ayuda psicológica a esta necesidad general, es que esta tarea de construir un sus interpretaciones como la comprensión de las "relaciones verdaderas". De-
ámbito de significados compartidos se realizará bajo condiciones de una rela- bido a que su visión no se toma como una mera visión de las cosas, no se con-
ción asimétrica, de lo que se desprende que la visión de realidad del terapeuta sidera tampoco que la influencia del terapeuta implique la incorporación de" su"
será la predominante en el ámbito de significados comunes62 • teoría o de" sus" patrones de interpretación. A raíz de esto, el cliente -a pesar
La aceptación del contexto de significado psicológico es, hasta cierto punto, de la incorporación de los patrones de interpretación provenientes de la te-
11
un adelanto" de confianza del consultante hacía su terapeuta, pero -al mismo rapia- conserva, hasta cierto grado, el sentimiento de experimentar un proceso
tiempo- es un producto de la primera fase de la relación de ayuda y, visto en .... ·~
de evolución autónomo. Sin embargo, como contraste, se hace patente, desde la
detalle, también un proceso de reinterpretación. Para los clientes, la reinterpre- perspectiva de la observación externa, en qué grado los consultantes aprenden,
tación es la re-clasificación de sus propios problemas y síntomas o de caracterís- no solamente patrones de interpretación psicológica generales, comunes a dife-
ticas del entorno social, en un nuevo contexto de significado. Ello habitualmente ·lj:"'
-~
rentes formas de terapia, sino también, los elementos específicos de la escuela
implica, también, una revaloración de ellos. En este nuevo contexto -influido terapéutica sustentada por su terapeuta.
Ciertos procedimientos terapéuticos contribuyen a que esta aceptación
no se perciba como tal. Las preguntas y las interpretaciones aparecen, desde
la perspectiva de los consultantes, como las formas generales de intervención
62
Esta supremacia se puede reconocer en fases posteriores de las terapias consideradas exitosas, entre
otras cosas, a través del hecho que el cliente asume en importante medida la teoría terapéutica de su
terapéutica más importantes, siendo las preguntas ("preguntas terapéuticas",
"'Yt.n..-.n.,..., .......... :-h . l..-..L\ ........................!...l ..... --..l--1- r ____ ___ >(_ r .. 1 • . .,;
terapeuta.
342 r si e orERAPIA Y e AM B10 -UNA MIRADA DEsDE LA sun¡ErivmAD 1 MARlANE KRAUsE EPÍLOGO; DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPE.RlENCIA CON LA AYUDA PSICOLÓGICA 34 3
A continuación fundamentaré la importancia que los consultantes le otorgan de significado psicológico y de los patrones psicológicos de interpretación, el
a las preguntas terapéuticas. cliente adopta, por cierto, mucho de su terapeuta, pero al mismo tiempo/ elabora
Las preguntas pueden indicar la dirección y la forma de una reflexión y autonomía para la aplicación de lo aprendido. De este modo, en el transcurso
perfilar sus contenidos, sin fijar los detalles, es decir, entregan un marco de refe- de una terapia disminuirá considerablemente la necesaria asimetría de la re-
rencia, pero dejan, dentro de este marco, cierto margen en el que puede moverse lación de ayuda. Los componentes" de la asimetría, es decir, la" aceptación de
11

el consultante63 • Mediante las preguntas del terapeuta la interacción se mantiene la necesidad de ayuda"y la //definición del otro cómo experto", con los que ha
dentro del contexto de significado psicológico, es d~cir, se delimita el ámbito en contribuido el consultante a la estructura de la relación de ayuda cuando ésta
el que el consultante realizará sus interpretaciones y asociaciones, pudiendo el comienza/ se debilitan en el transcurso de la terapia y, en el caso ideal, desapa-
11
cliente, entonces, aprender modos de interpretación psicológicos. A pesar de recen al final de la relación de ayuda. En lugar de la aceptación de la nece-
estos límites prefijados, su respuesta a la pregunta terapéutica será una cons- sidad de ayuda" aparece el sentimiento de" autoeficacia" -el clásico concepto de
.trucción propia. Lo anterior es muy importante, ya que, mediante la construc- Bandura (1977)- o, dicho de otro modo, la construcción de un sentimiento de
ción personal de la respuesta él puede también internalizar (es decir, "hacer pro- competencia (Berg & De-Jong, 1996; Shilkret & Shilkret, 1993). La "definición
pios") el marco y la direccionalidad contenidos en la pregunta, logrando percibir del otro como expert0 permanece en el tiempo, pero sólo de manera general/ ya
11

también éstos como desarrollo o comprensión propia. Con posterioridad a un que el consultante ha logrado su propia pericia frente a sus problemas. El com-
proceso de psicoterapia considerado exitoso, los consultantes manifiestan que ponente" autoevaluación crítica" perdura -e incluso, se fortalece durante todo
su terapeuta les brindó sólo ' alicientes" para el pensamiento y no propuestas
1
el proceso terapéutico- pero ya no está centrado únicamente en los problemas,
específicas en cuanto a contenidos. Por consiguiente/ el consultante percibirá sino que se convierte en una suerte de atención/' general que se presta a los
11

menos influencia terapéutica de la que, tal vez, vería un observador externo. propios procesos psicológicos.
En mi opinión esta visión del consultante -independientemente de si al
observador externo le parece correcta o no- resulta necesaria para el cambio,
ya que la percepción de una influencia terapéutica más directa generaría re-
sistencias que podrían menoscabar el proceso terapéutico. Adicionalmente, la 5· CONTENIDOS DEL CAMBIO PSICOTERAPÉUTICO
sensación de haber tenido una evolución más autónoma produce un efecto te-
rapéutico -expresado por los clientes "satisfechos"- que es con frecuencia La experiencia psicoterapéutica (cuando es evaluada positivamente) se traduce
citado en la investigación en psicoterapia: un cambio positivo en la autoimagen en el desarrollo de constructos y teorías subjetivos, con respecto a los propios
y un fortalecimiento de la autoestima (Elliot & James 1989; Klein et al., 2002).1 procesos psicológicos o a la propia interacción con el entorno social.
La percepción de una influencia fuerte por parte del terapeuta tendría aquí un Las teorías subjetivas psicológicas se componen de asociaciones entre los
efecto opuesto, es decir, podría provocar inseguridad64• problemas (psicológicos) del consultante, su biografía y su situación de vida ac-
En el transcurso posterior de una terapia (evaluada positivamente)/ el tual. La construcción de estas teorías tiene, por lo general, el efecto de resaltar la
cliente necesitará cada vez menos ' alicientes'' para interpretar, es decir, para
1
relevancia subjetiva de los fenómenos psíquicos. Esta importancia de lo psíquico
llevar a cabo su análisis de las relaciones psicológicas; el consultante internali- permanece en el consultante, incluso después de finalizada la psicoterapia.
zará el proceso (Arnold, Farber, & Geller 2004) y ganará con ello autonomía en
1 El valor específico de cambio de las teorías subjetivas está comprendido en
la relación terapéutica. Mediante la internalización de las "reglas" del contexto sus funciones (véase capítulo 7). La primera y segunda función e/fundamentación
y justificación de las acciones" Culture Club y "fundamentación y justificación de
los problemas psicológicos") sirven para reducir las contradicciones que se pueden
63
generar, a partir de la integración a la teoría subjetiva de aspectos previamente ex-
Obviamente existen diversos tipos de preguntas; es decir, algunas posibilitan en mayor y otras en menor
medida este margen de acción. cluidos por ser inaceptables -en términos de autoimagen- o traumáticos. A través
de estos mecanismos se puede generar una unidad psíquica nueva y consistente,
" No obstante, el fortalecimiento de la autoimagen se puede lograr también mediante otros mecanismos,
incluso simplemente por el hecho que el consultante está en el centro de la actividad terapéutica. que favorece el desarrollo de la identidad y fortalece la autoimagen. Asimismo,
 344 PSICOTERAPIA Y e A MBIO . UNA MIRADA oEsoE LA suBJEnvmAo ¡ MARIANE KRAusE EPíLOGO: DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSICOlÓGICA 345
esta unidad fortalecerá el sentimiento de autocontrot de autoeficacia (Bandura, de manera importante al proceso de cambio terapéutico. No obstante, este
1977) y de competencia (Berg & De-Jong, 1996; Shilkret & Shilkret, 1993). aporte sólo es efectivo cuando las teorías subjetivas están lo suficientemente
La tercera función, la" orientación a la acción", sirve a la puesta en práctica integradas, es decir, cuando se pueden aplicar o seguir desarrollando en forma
de los contenidos terapéuticos. Adicionalmente, las teorías subjetivas pueden independiente del terapeuta. Tomando como base esta evidencia, quisiera tomar
dar sentido a acciones específicas, o bien, conectarlas unas con otras en una posición respecto de la necesidad o no de una teoría terapéutica para lograr
relación de sentido más general. los cambios terapéuticos (véase, en capítulo 1: B6zok & Bühler, 1988; Czogalik,
Las teorías subjetivas son favorecedoras del "desarrollo de la identidad", 1990). Independientemente de su contenido y de si sus afirmaciones gozan de
como se ha dicho previamente, porque logran conexiones psicológicas entre los apoyo empírico, la "teoría del terapeuta" me parece un elemento de cambio im-
diversos aspectos y cualidades del sujeto y; por cierto, porque logran asocia- portante, porque posibilita la construcción de teorías subjetivas, las que repre-
ciones, tanto actuales como históricas. Con esto configuran un hilo conductor sentan el"núcleo" de cambio psicoterapéutico.
en la biografía del consultante. En el caso de terapias exitosas, el consultante
adquiere una nueva versión de su historia personal, la que es internamente con-
gruente y con la que puede identificarse (Polkinghorne, 1988). Como conse-
cuencia de ello empieza, entonces, a contar la historia de la propia vida de una 6. LA AUTONOMÍA: UN CRITERIO POSIBLE PARA LA EVALUACIÓN GENERAL
manera distinta: interpretando los factores y vivencias aisladas para integrarlas DEL CAMBIO PSICOTERAPÉUTICO
~en relaciones mayores. La biografía -y dentro de ella la infancia- cobra así
mayor importancia en la autocomprensión. El logro de la autonomía en la resolución de los propios problemas o para el
Debido a que los problemas psicológicos, la búsqueda de ayuda y las pri- desarrollo personal, es un motivo que se repite en muchos de los reportes de
meras exigencias de la relación de ayuda resultan, a menudo, amenazantes ex-consultantes que han tenido experiencias psicoterapéuticas exitosas: los te-
(véase los capítulos 5 y 7), el favorecirniento del sentimiento de identidad es un rapeutas deben brindar "ayuda para la autoayuda" (Tallman & Bohart, 1999);
resultado importante del proceso terapéutico. o bien, deben apoyar al cliente en la posible resolución de problemas, pero sin
Así como lo hacen también otros modelos explicativos, las teorías subjetivas darles directamente la solución a dichos problemas.
psicológicas "otorgan sentido", básicamente, de dos formas: por un lado, al ser La autonomía del consultante también parece ser un objetivo terapéutico
retrospectivas, adscriben un sentido a las experiencias de vida pasadas y; por general deseable a ojos de los terapeutas, aun cuando no siempre es posible de
otro, en tanto son prospectivas, contribuyen al desarrollo de motivos y metas vi- lograr, por ejemplo, en los casos de trastornos graves o crónicos. También, desde
tales. En algunos casos, esta función está delimitada a determinados ámbitos de la perspectiva de la investigación, la autonomía parece ser un criterio interesante
la vida; en cambio, en otros, las teorías subjetivas psicológicas se entremezclan para una evaluación general de la ayuda profesional, algo así -y aunque suene
con la cosmovisión y la orientación vital general. Sin embargo, el peligro que paradójico- como evaluar la efectividad de la ayuda a través de la disminución
conlleva esta función es que la teoría terapéutica se transforme en ideología. o desaparición de la necesidad de ésta.
En el capítulo 7 establecimos una relación entre estas cinco funciones de La dimensión" autonomía versus dependencia" se manifiesta durante todo
las teorías con el fomento de la "seguridad", percibida subjetivamente. En la el proceso terapéutico. Al comienzo de la terapia se presenta una relativa dismi-
medida en que los problemas psíquicos, las dificultades en la interacción con nución de la autonomía (por lo menos en forma circunscrita a aspectos y pro-
el entorno o la percepción de la propia necesidad de ayuda causan inseguridad blemas psicológicos), la que, en el caso ideal, se aminora en el transcurso de la
(compárese con el concepto de "desmoralización" planteado por Frank, 1971, relación de ayuda, neutralizándose, e incluso, aumentando, comparativamente
1982), el sentimiento de seguridad facilitado por la teoría subjetiva65 contribuye con la situación pre-terapia, hacia el final de ésta.
\ No obstante, para evaluar la utilidad de este criterio general, nos pregun-
tamos, en el capítulo anterior, a partir de qué elementos se construye la auto-
'•
65
En este caso también podemos considerarlo como una conexión con el concepto de la" autoeficacia"
nomía y bajo qué condiciones los cambios terapéuticos favorecen la autonomía
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w (Bandura, 1977); o la noción de"competencia" (Berg & De-Tono-. 199¡;. Shilh~t x, ~hnt-,at 1ooo1 () m~<: hiPn f'rtntrihlmPn <> b f'lananrlan_.;~
 346 PSICOTERAPIA y CAMBIO- UNA MIRADA DESDE LA SUBJETIVJDAD 1 MARIANE KRAUSE
EPÍLOGO: DESARROLLO DEL CAMBlO TERAPÉUTICO EN LAS DISTiNTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA fSICOLÓGrCA 347
Con el objetivo de responder a la pregunta anteriormente formulada, el cri- transparencia con respecto a la asimetría. En el plano de los cambios que se pro-
terio "autonomía" se subdividió en cuatro aspectos o subcriterios:
ducirían a raíz de la relación de ayuda, tiene relevancia el nivel de integración de
~--
los patrones de interpretación adquiridos, de los constructos y de las teorías sub-
(a) La continuidad y la frecuencia del uso de la ayuda psicológica; ,,.
jetivas. Una integración insuficiente se puede traducir en una perpetuación de la
(b) los motivos para el uso de la ayuda psicológica; búsqueda de ayuda profesional. Por su parte, una aceptación excesiva se puede
r:~ traducir en hacer de la teoría terapéutica una ideología de vida, lo que también
(e) la responsabilidad sobre la propia psiquis; y, puede ser motivo (aunque no en todos los casos) para seguir buscando el con-
tacto con terapeutas. Estas diversas formas de integración dependen, tanto de
(d) el nivel de integración de los patrones de interpretación psicológicos. las condiciones del cliente, como también del tipo de "mensaje terapéutico(}.
Con respecto a los resultados de una psicoterapia, es de importancia lo que
Estos cuatro aspectos están en relación unos con otros, es decir, se condi- el cliente aporta a la relación en cuanto a sus características personales; cómo
cionan entre sí, tanto en un desarrollo negativo como en uno positivo. También se estructura la relación de ayuda y cuáles contenidos terapéuticos se producen.
están en relación con otros elementos del proceso terapéutico analizados en También juega un papel relevante el contexto social del consultante y, dentro
este trabajo (véase el capítulo 8, sección 3), es decir, se construyen durante todo de éste, su red social. A modo de ejemplo, podemos señalar que el consultante
el proceso terapéutico (incluso en la etapa en que recién se opta por la ayuda puede aceptar de mejor forma la pérdida de contacto con el terapeuta, que
profesional). implica el término de la terapia, cuando goza de una buena inserción social,
Antes del inicio de la relación de ayuda la autonomía se ve influida por es decir, cuando las relaciones con las personas de su entorno social se han
condiciones personales, tales como el estilo de resolución de problemas, la valo- mantenido durante la terapia, o bien, ésta ha favorecido el desarrollo de dichas
ración personal de la independencia o el"locus de control". Además, está con- relaciones.
dicionada por la integración social del consultante al momento de buscar ayuda Por otra parte, las representaciones sociales predominantes en el entorno
y por el tipo de primer contacto con el contexto de significado psicológico. Por cultural del consultante, específicamente las relativas a los problemas psicoló-
ejemplo, a raíz de una inserción social defectuosa, el consultante puede desarro- gicos y a la ayuda psicoterapéutica, también son de gran importancia. Es así
llar motivos para la solicitud de ayuda que no son compatibles con el desarrollo como se producen efectos negativos cuando la representación de personas con
de autonomía. También el tipo de primer contacto con el contexto de significado problemas psicológicos es negativa y se los segrega, o bien, cuando se considera
psicológico puede influir favorablemente, en el sentido de facilitar la integración inaceptable la búsqueda d~ ayuda psicológica. En estos casos, se corre el peligro
de patrones de interpretación psicológicos, o desfavorablemente, si se suma a de que la ayuda profesional fomente el aislamiento sociat en vez de favorecer la
una excesiva delegación de responsabilidad sobre la propia psiquis. integración, con lo que puede facilitar -a raíz de las condiciones contextuales
La intensidad de la problemática o de los síntomas también tiene impor- señaladas- una permanencia no deseada en el sistema asistencial.
tancia, debido a que determinan la urgencia de la ayuda y, con ello, la po- Con esto hemos llegado al final de este largo seguimiento del cambio psico-
sibilidad de una menor o mayor elaboración de la propia problemática. Por terapéutico y sus efectos. En las distintas etapas de su evolución hemos podido
último, en esta fase, también es importante la trayectoria que se recorre en la ver que -dando cuenta de su complejidad- se trata de un fenómeno que, no
búsqueda de ayuda profesional. Ast por ejemplo, los lugares donde se busque sólo es íntimo, sino, a la vez público, ya que se liga con nuestros sistemas asis-
ayuda profesional (cada lugar tiene sus modelos de interpretación particulares) tenciales; que, además de ser subjetivo, es intersubjetiva, pues es esta última
y sus eventuales derivaciones, influyen sobre la explicación.que el consultante dimensión la que lo determina; y que, más allá de ser personal, es social, pues
construye de la propia problemática, la que, al ser más o menos psicológica, in- también depende del resto de las relaciones sociales en que acontece.
fluirá en una aceptación más temprana o más tardía del contexto de significado
psicológico..
Durante la relación de ayuda, juegan un papel importante el peso relativo
¡,
de ayuda v controL la claridad en la definición de lils mPt<ls tPr::mP,tir::~c " 1"'
Ji~ 348 PSICOTERAPIA y CAMBIO·UNAMJRADADESDELA5UBJETIV1DAD/MARIANEKRAUSE
EPÍLOGO: DESARROLLO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN LAS DISTINTAS FASES DE LA EXPERIENCIA CON LA AYUDA PSICOLÓGICA 349
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