Psiquiatría FCM-UNCuyo

J.Diego Pocognoni Oscar Bullaude

Psicogeriatría de los
Trastornos Cognitivos

[email protected] - [email protected]
t
“ Las armas mas adecuadas para la vejez son…
los conocimientos y la práctica
de las virtudes, que,
cultivadas en cualquier edad,
si has tenido una vida larga e intensa, producen
frutos admirables”
Cicerón (106-43 aC), Acerca de la Vejez
 APS en Salud Mental

Profesionales Otras
Cs de la Salud Profesiones

APS-SM

Comunidad
ÁMBITOS

SOCIAL LABORAL

FAMILAR SALUD
 Diagnóstico

Estrategias de abordaje adaptadas a cada paciente y sus

cuidadores

Evaluar conductas y su contexto

Orientar a la familia

Plan de tratamiento y evaluación de la efectividad

0
BIOLÓGICOS SOCIALES PSICOLÓGICOS

EXPERIENCIAS CULTURA

GERONTE
TEMPORALIDAD
 El envejecimiento es el estado que
conduce a la declinación fisiológica
progresiva de la eficiencia biológica de
todos los órganos del cuerpo.

• Proceso natural, homogéneo para cada especie.

• Relacionado con el paso del tiempo.

• Predeterminado genéticamente: guiado por un reloj

biológico.

• Los progresos de la ciencia hacen de la ancianidad un

concepto relativo multidimensional: psíquicas,
físicas, sociales, culturales e históricas.
 cama
Trastornos Cognitivos (TC)

Trastornos
Cognitivos Demencias
menores o
Trastornos
Cognitivos
Mayores

Ortiz-Ballesteros-Carrasco, “Psiquiatría Geriatrica”, 2006.

 0

Sujetos Alto Riesgo de

Demencia

Deterioro Cognitivo Conservan A.V.D.

(directo o indirecto)

No Demencia
 Depresión, fármacos, abuso de sustancias químicas, trastornos
metabólicos (alteraciones tiroidaes, insuficiencia hepática),
enolismo, dietéticos,
. infecciosos, etc.

Post TEC, Parkinson,

Epilepsia, EM, Enf.
Vascular, enolismo, etc

10 -15 %
anual
¡ REVERSIBLES !
 Algoritmo diagnóstico y abordaje del DCL

• No existen fármacos fehacientemente probados que modifiquen la evolución del

TCm.
– HC completa y descartar déficit nutricionales, infecciosos, metabólicos y
cualquier otra causa «reversible». Evaluar al cuidador.
– Complementarios: laboratorio y solo imágenes si se justifica.
– Caracterización cognitiva: psicometría.
– Inclusión en programas de estimulación cognitiva.
– Seguimiento especializado para detección oportuna de demencia leve.
 Tr. Cognitivo Mayor
ó Síndrome demencial
Adquirido, plurietiológico

de naturaleza orgánica,

que se caracteriza por un deterioro permanente de la

memoria y otras funciones intelectuales,

acompañado con frecuencia de otros trastornos

psiquiátricos,

que ocurre sin alteración de la conciencia y

afecta al funcionamiento social y ocupacional.

 Demencia ó Trastorno Cognitivo Mayor
Prevalencia:
Mayores de 65 años : 1 , 5 % Evidencia de declive
A significativo comparado con lo
Mayores de 85 años : 16 – 25 previo en uno o mas
% dominios: Individuo o
informante y documentación
Afectación mulsistémica: por test.
Individuo B AVD interferidas (al menos las
complejas)
Familia (cuidador) C No exclusivamente durante un
Sistema de Salud en delirium
General D No se explican mejor por otro
trastorno mental
Gran repercusión
económica
 Degenerativa Infecciosa
Enf. de Alzheimer VIH-SIDA
Demencia con cuerpos de Lewy Enf. de Creutzfeldt-Jakob
Enf. de Parkinson Neurosífilis
Demencia Frontotemporal Tóxica
Enf. de Huntington
Entonces… Demencia alcohólica
Dem. Por metales pesados: Pb, Mg, Bi, Hg, etc.

Parálisis supranuclear progresiva

La demencia es un síndrome Demencia
clínico por quedisolventes
afecta aorgánicos: tolueno,
la función
Clasificación etc.
cerebral al igual que la ictericia puede verseexpansivos
como un
Enf. de Wilson Procesos
Demencia asociada síndrome Etiológica
clínico
a la enfermedad que
de la afecta
Tumores al hígado
(primarios o secundarios)
.
neurona motora
Esclerosis múltiple Hematoma subdural crónico
Vascular Endocrinometabólicas
Demencia multiinfarto Hiper/hipotiroidismo
Estado
Entonces…lacunar Hiper/hipoparatiroidismo
Enf. de Biswagner Síndrome de Cushing
Postencefalopatía Enf. de Addison
…lapostraumática
Demencia demencia tiene varias causas, tanto intra
Déficit vitaminas: B1, B6, como
B12 extra
Demencia pugilística Déficit de folatos
craneales….
Dem. Post hemorragia subaracnoidea
Dem. Post anóxica: IAM, intoxicación con
CO2, etc.
 Conductual Cognitivo

TCM

Funcional

Síndrome caracterizado por deterioro cognitivo y

conductual adquirido, suficientemente importante para
afectar la esfera funcional del individuo.
ETIOLOGÍA del TCM
 Diagnóstico Sme. Demencial

Memoria
Capacidad
Atención Visuoespacial

Cognición Conducta
integrada integrada
Emoción/
Lenguaje
Función motivación
ejecutiva
JL Cummings, La neuropsiquiatría de la enfermedad de Alzheimer y
demencias relacionadas. 2007, pág 37.
 Dgo. Diferencial

Envejecimiento normal
Retraso mental
Otras enf. con déficit cognitivo:
 Trastornos cognitivos menores
 Delirium
 Déficit focales

Otras enf. psiquiátricas:

 Depresión
 Psicosis
 Trastornos conversivos y facticios
Otras situaciones:
 Uso de tóxicos
 Clínica de EA
Neuropsicológicos Psiquiátricos Neurológicos
Deterioro progresivo 50-83% Anodinia,
de la memoria Apatía o disminución Rigidez generalizada,
Afectación de de los interés previos, Incapacidad para la
lenguaje, declive Acentuacion de los marcha,
visuoespaciales y rasgos premórbidos, Deglución,
motor, Stmas depresivos : 25- Incontinencia ,
Alteración en las 85%. Reaparición de reflejos
funciones ejecutivas: Ideas delirantes: 30%, primitivos: prensión y
capacidad de Alucinaciones :15%. succión.
abstracción y juicio. Agresividad:20% Mioclonias,
Deambulación: 70% Crisis epilépticas: 15%
Trast. del sueño 20%,
Trast. del apetito:30%
Trast. sexual: 10%.
 Clínica de Alzheimer (MNME >18)
Clínica de Alzheimer (MNSE <18): AVB Instrumentales

90
80
70 Dinero
60 Teléfono
50 Trasnporte
40 Fármacos
30
Orientación amb familiares
20
Tareas Domésticas
10
0 Cocinar
Lavar

AVD Instrumentales

Adaptado de Levenson, “Tratado de medicina Psicosomática”, 2006

Clínica de Alzheimer (MNSE <18): AVD Básicas

Adaptado de Levenson, “Tratado de medicina Psicosomática”, 2006

TCM
Síntomas Conductuales y
Psicológicos
 Síntomas Conductuales y
Psicológicos de los TCM (SCP)
T.
Reacciones Psicológicas
C
O
G Síntomas Psiquiátricos
N Conductas
I
T
I
V HETEROGÉNEO
O
OBSERVABLES
 Modelo Conceptual de interacción de
Factores que influyen en SCP-TC

ALTERACIÓN NEURONAL
Cambios en la habilidad de Síntomas
interactuar con el
Mayor Vulnerabilidad
Conductuales
ambiente a Estresores
y Psicológicos
Alteración de
neurocircuitos

Factores del Paciente Factores del Cuidador Factores ambientales

• Personalidad pre • Estrés, agobio, • Sobre o baja
mórbida/enf psiquiátrica depresión estimulación
• Patología Médica Aguda • Falta de educación • Problemas de
• Necesidades acerca de la enfermedad seguridad
desconocidas (sueño, • Problemas de • Falta de actividad y
miedo, aburrimiento, comunicación estructura
pérdida de control o • Desajuste de • Falta de rutinas
propósito expectativas de acuerdo establecidas
 Consecuencias de los SCP-TCM

Efectos
Economía secundarios
Tto. con
Declive psicotrópicos
Cognitvo Hospita-
lización

Discapacidad Síntomas
Funcional Neuropsiquiátricos Institucio-
nalización

Burn out
Gravedad Estrés de
de
Cognitiva Paciente
cuidador

Calidad de
vida
 Algoritmo de Evaluación de SCP-TCM
HISTORIA CLÍNICA
(Condición Médica, Psiquiátrica, Personalidad Pre-
mórbida, Cognición)

Examen Físico Completo

(buscando descartar patología
subyacente)

Exámenes Complementarios
(sangre, orina, TC, RMN)
Efectos Enfermedad
Adversos Médica o
Farmacológicos Neurológica
Evaluación Psiquiátrica
Completa
Retirar Fármaco Tratarla
(incluir herramientas validadas
(BDZ, AntiCh)
de ser necesario)

SCP-TCM
Diagnosticado por: HC, Ex Fco y Escalas
APATÍA
SCP-
DEPRESIÓN TCM
ANSIEDAD
IRRITABILIDAD
AGITACIÓN
IDEAS DELIRANTES
ALUCINACIONES
AGRESIVIDAD
DEAMBULACIÓN
TRASTORNOS DEL SUEÑO
ALTERACIÓN DE LA PERSONALIDAD
 E
Los síntomas neuropsiquiátricos fluctúan a lo largo del tiempo y no
tienen por qué estar presentes constantemente, aunque si son
recurrentes.

Apatía, irritabilidad, ansiedad,

depresión
E. Alzheimer

Apatía y desinhibición Degeneración

frontotemporal
Alucinaciones visuales, delirios y
Cuerpos de Lewy
depresión

Apatía, depresión Vascular

 Cambios en la personalidad (100%)
• Acentuación de rasgos previos.
• Puede volverse egocéntrico y en cierta media
desafectivizado: sus intereses se reducen a su propia
persona y a sus necesidades individuales (funciones
corporales, comida, dinero) en detrimento de las
inquietudes y motivaciones por el mundo y los demás.
• Rehúsa salir de vacaciones, concurrir a fiestas u otras
actividades que alteren su rutina diaria y que impliquen
cambio de ambiente: se aferra a lo que es conocido y le
brinda seguridad.
• Tolera menos la sobrecarga de estímulos, se vuelve más
esquemático con sus horarios y hábitos y no se adapta
fácilmente al de los otros.
• En edades muy avanzadas puede sentir cansancio de vivir.
La muerte no le asusta; por el contrario, la puede estar
esperando con complacencia.
 SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Alucinaciones
Visuales y Auditivas: persecución, asociadas a delirio
Gustativas y Olfatorias (15%)
Aumento en la etapa severa: 53% EA
Asociación con agresión física: mayor mortalidad

Ideas delirantes
30% (+ frec.): certeza, irreductibles, predomina mecanismo de
interpretación: robo, celos, persecución, abandono, etc.

Falsos reconocimientos
Propios o de terceros, acompañado de reacción conductual
 REACCIONES CATASTROFICAS

Explosiones repentinas de enojo (mayormente

agresión verbal, amenazas físicas y conductas
disruptivas, gritos, etc.).

 Descompensaciones emocionales frente a un

estresante cualquiera: incapacidad para vestirse.

 Factores de riesgo:•
Severas fallas cognitivas.
• Edad avanzada.
• Rasgos de personalidad premórbida.
• Alteraciones del medio (menor
iluminación, mudanzas etc.)
 DEPRESIÓN
25-65%
 Etapas moderadas del TCM

 Etapas de inicio tipos Fronto Temporal y vascular.

 Equivalentes depresivos o depresión moderada: quejas,

dolor, agresión, etc.

 Depresión severa: DV o personas con antecedentes

depresivos

 Depresión moderada: relacionada con grandes fallas

cognitivas, aumenta las emociones básicas humanas:
agrado-desagrado-enojo y alegría.
 AGITACIÓN
80%

 Frecuente y Persistente.
 Actividades inapropiadas: motoras y verbales,
no responden a necesidades, ni a síndrome
confusional
 Debidas a: fallas cognitivas, médicas,
psicológicas y del medio.

 Aumenta con el progreso de la enfermedad

 Conductas Físicas NO agresivas
Descanso inadecuado
Deambulación (“Pacing”): NO tratamiento farmacológico.
Guardar objetos inapropiadamente.
Manierismos.
Conductas Físicas Agresivas
Pegar
Empujar
Patear
Arrebatar objetos.
Conductas Verbales agresivas
Maldecir
Insultar
Hacer ruidos extraños.
Conductas Verbales NO Agresivas
Quejas
Manifestaciones de dolor ( mayor en mujeres con síntomas
depresivos)
Mala salud.
Dolores crónicos.
Recomendaciones:

a d or:
Cuid
 No reaccionar.
 Ser calmo, comprensivo.
 Reconocer sus pedidos y responder.
 Aceptar el comportamiento como una realidad de su
enfermedad.
 Responder a las emociones y no al comportamiento.
 No discutir, no tratar de convencerlo.
 Explorar varias soluciones.
 No tomarlo como herida al amor propio.
 Grupo de autoayuda: compartir la situación,
informarse.
IMPORTANTE:
• Asesoramiento al cuidador por profesionales y
grupos de autoayuda.
• Responden a antipsicóticos,
antirrecurrenciales y/o antidepresivos.
• Música: acorde a la historia del paciente.
• Masajes suaves.
• Ejercicios de relajación.
 APATIA (14%)
Pérdida de sentimientos, emociones, intereses y
motivaciones.
Interacción social. expresión facial. inflexión vocal, respuesta
emocional, iniciativa
No responde a antidepresivos.

ANSIEDAD
Anticipación aprehensiva sobre eventos posibles.
Asociación con depresión.
Aparece en el pasaje de independencia a
dependencia.
Fobias a bañarse, viajar, a la noche, multitud, estar
solo
 Síndrome de GODOT

Preguntar repetitivamente a cerca de eventos por venir.

CONDUCTA
Calmarse, no retar, responder tantas veces como sea
necesario.
Proponer ayuda memoria: relojes, calendarios, notas,
fotos, etc.
Cuidador: buscar un motivo y reflexiones a cerca de cómo
se siente el paciente. Profesional: ansiedad por la consulta
y evaluaciones.
Tratamiento: AP y/o Antidepresivos. NO Benzodiacepinas.
 TRASTORNOS DEL SUEÑO
.
Abordaje:
Evitar siestas prolongadas.
Baño tibio al anochecer
Higiene del sueño con actividades rutinarias.
Multiestimulación.
Psicofármacos.
Mantener tiempos regulares del uso de la cama.
Usar el dormitorio solamente para dormir.
Mantener horarios estables de alimentación.
Evitar el alcohol, cafeína y la nicotina.
Reducir la ingesta líquida a partir del atardecer.
Hacer del acostarse un ritual.
Disminuir la luz y los ruidos al acostarse.
 WANDERING (25%)

Caminar sin rumbo, hacia un propósito inadecuado, con

actividad excesiva: Intenta dejar la casa
No responde a fármacos
Mayormente nocturna
Tratamiento:
Restringir libertad deambulación por la casa (cerrar con llave).
Pulseras identificativos.
Si se perdiera:
Buscar la zona en que vivió la parte más
significativa de su vida.
Mejora con actividades programadas
 SUNDOWNING:

Síndrome confusional, aparece con el atardecer

Agitación, Desasosiego, Pánico, Desorientación,

Explosiones verbales o físicas

Comienzo abrupto
Duración breve
Aumento con cambios estacionales
Síndrome de sobrecarga del cuidador
 DESINHIBICIÓN 10%
Jocosidad inapropiada, Conductas sexuales inadecuadas

Acompañados o NO por impulsividad y/o labilidad emocional

Acompañado de:
Negación de enfermedad
Ira
Aislamiento social
Ansiedad
Depresión
Agotamiento
Insomnio
Irritabilidad
Dificultad para concentrarse
Aumento de trastornos conductuales
Aumento de malas relaciones familiares
Difícil manejo: Distraer al paciente, retirarlo del ámbito.
Impulsividad: Estabilizadores del ánimo.
 ABORDAJE: ESTRATEGIAS AMBIENTALES

 Casa: ambiente tranquilo, constante, familiar. Adecuarla a

la enfermedad.
 Retirar alfombras (predisposición a las caídas y fracturas)
 Espacio para deambular sin los muebles como obstáculo.
 Mantener la puerta con llave.
 Colocar pulsera identificatoria.
 Agarraderas en bañeras, y alfombra antideslizante.
 Miedo a ducharse (muy frecuente): duchador; banco
fuera de bañera o baño de inmersión.
 Ambientes bien iluminados
 Música acorde al gusto del paciente (menor conductas
agresivas)
 Mantener un contacto e expresión afectiva.
 ABORDAJE: ESTRATEGIAS AMBIENTALES

 Estimular tareas del agrado del paciente y que pueda

realizar teniendo en cuenta el historial personal, sin
aniñarlo ni sobre exigirlo, adecuándolo a la evolución de la
enfermedad.
 Observar la alimentación: evitar desnutrición.

 Planificar el día (higiene del sueño): Actividades de

rutina y horarios
 Desayuno, almuerzo merienda y cena
 Baño
 Intercalar caminatas
 Alguna tarea diaria
 Multiestimulación: lectura, música, dibujos, ejercicios, etc.
 ABORDAJES FAMILIARES

 Asesoramiento, acompañamiento y entrevistas

familiares de esclarecimiento por profesionales.
 Espacios de información, de contención.
Posibilidad de compartir con otros familiares las
vivencias y sentir generado por la enfermedad.
 Abordajes psicoterapéuticos individuales y/o
grupales familiares.
 Profesional elegido: referente del grupo (sobre
exigencia)
 CONCLUSIONES del TRATAMIENTO

Objetivos

1. Modificar el curso de la evolución de la

enfermedad
2. Contener y acompañar
3. Estimular las capacidades conservadas
4. Disminuir los síntomas
5. Manejo de los problemas ocasionados por
síntomas psicológicos y conductuales
6. Dar la mejor calidad de vida posible: paciente y
familia
7. Proveer información y soporte: familia y
cuidadores (evolución, internaciones)
8. Ayudar a la realización del duelo: divorcio
 ¿Tr. Cognitivo en las ALGORITMO
evaluaciones objetivas?
SI NO Queja subjetiva
¿Afección funcional significativa?
SI NO DCL
¿Inicio abrupto? “Pseud. Depresiva”, D.
NO SI Secundaria, D.
Vascular
¿Afección inicial de la memoria?
NO SI Tipo Alzheimer
¿Parkinsonismo?
NO SI C. Lewy, Parkinson
¿Predominio de cambios
comportamiento?
NO SI Frontotemporal Frontal
¿Afección inicial del lenguaje?
Frontotemporal
NO SI
Temporal
Secundarias o atípicas
Muchas gracias ! ! !

“No existe ningún gran genio sin un

toque de demencia.”
Lucio Anneo Séneca

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