Artículo de Revisión

Las tres dimensiones de la comunicación médico paciente:

biomédica, emocional e identidad cultural
Three dimensions of the physician patient communication:
biomedical, emotional and cultural identity
Alicia Hamui-Sutton1, María Guadalupe Grijalva2, Alfredo Paulo-Maya, Pedro Dorantes-Barrios2,
Eunice Sandoval-Ramírez1, Sahira Eunice García-Tellez1, Verónica Daniela Durán-Pérez1, Isaías Hernández-Torres2.

RESÚMEN ABSTRACT

La relación entre en el paciente y el médico es un The relationship between patient and physician
vínculo social extraordinario, donde interactúan is an extraordinary encounter in human society,
códigos de significados que confieren sentido a la were codes and meanings interact to signify the
experiencia en el plano cognitivo, afectivo, actitu- experience in a cognitive, affective and attitudi-
dinal y conductual, influidos por el contexto cultural. nal level, while influenced by the cultural and
La propuesta teórico-metodológica que aquí se social context. The theoretical-methodological
presenta, pretende sustentar conceptualmente la proposal presented here aims to conceptually
enseñanza de las habilidades de comunicación que sustain the teaching of communication skills using
forman parte importante de la relación médico a three-dimensional pedagogical model: biome-
paciente, utilizando un modelo pedagógico tridimen- dical, emotional and cultural identity. The first
sional: biomédico, emocional e identidad cultural. La emphasizes the direct influence of communica-
primera resalta la influencia directa de la comunica- tion on fluency in the interrogation to integrate
ción sobre la fluidez en el interrogatorio para inte- accurate diagnosis, compliance with treatment,
grar diagnósticos certeros, la consolidación del apego as well as management of information and coun-
al tratamiento, el manejo de información y asesora- seling for therapeutic and preventive care. From
miento para la atención terapéutica y preventiva. another viewpoint, the second level analyzes the
Desde otro enfoque, la segunda analiza el involu- emotional involvement of the participants in the
cramiento emocional de los participantes durante relationship, also the development of empathic
la relación, así como el desarrollo de la respuesta response and emotional intelligence by the phy-
empática y la inteligencia emocional. La última sician. The last dimension assume the communi-
encausa la comunicación partiendo de la compren- cation process from the understanding of the

ISSN 2007-932X
sión de la historia de vida del paciente, a través patient’s life history through the narratives of
de las narrativas del padecer que dan el encuadre suffering, in the frame of the social, cultural and
social, cultural y antropológico, además de permitir anthropological context that provides informa-
conocer la trayectoria y proyecto de vida antes y tion about the background and hopes before and
después de la enfermedad. A partir de este modelo after the disease. From this theoretical model,
teórico, se desarrollarán estrategias pedagógicas y we will develop pedagogical strategies and edu-
se diseñará material didáctico para la enseñanza cational materials for the teaching and learning
y el aprendizaje de la comunicación médico paciente. of patient physician communication.
Palabras clave: comunicación médico paciente, Key words: patient physician communication,
educación médica, habilidades de comunicación, medical education, communication skills, biome-
modelo biomédico, emociones e identidad cultural. dical model, emotions and cultural identity.

1
Coordinación de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de México, México D.F., México.
2
Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México, México D.F., México.
3
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México
D.F., México.
Correspondencia: Dra. Alicia Hamui Sutton. Coordinación de Investigación Educativa División de Estudios de Posgrado. Unidad de
Posgrado, se localiza al sur de Ciudad Universitaria, en el Circuito de Posgrados, Ciudad Universitaria, Coyoacán, México, D.F., C.P.
04510. Teléfono: 52 (55) 56237274. Correo electrónico: [email protected].
Folio: 303/2014 Artículo recibido: 10/12/2014, reenviado: 08/01/2014, aceptado: 13/01/2015

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 R E V I S T A

18
INTRODUCCIÓN y privado, la consulta médica, y establecen un
vínculo intenso y trascendental con un propó-
En la vida cotidiana las personas interactúan en sito terapéutico. Para lograr este objetivo, es
redes sociales a través de las cuáles circulan códi- necesario que el médico ponga a disposición del
gos de significados compartidos. En ese entramado paciente sus conocimientos y habilidades, y que
de signos y símbolos, los individuos le confieren el paciente esté dispuesto a informar al médico y
sentido a su experiencia en el plano cognitivo, afec- seguir sus instrucciones para colaborar con el trata-
tivo y actitudinal. Enfermar y padecer son vivencias miento. Las palabras y el comportamiento que se
universales que se relacionan con la condición transmiten en esta comunicación verbal y no verbal
biológica del organismo y adquieren relevancia a juegan un papel importante en el trabajo del médico.
través de la cultura donde se representan en Las características de la comunicación, que pare-
coordenadas temporales y espaciales situadas. cen simples a primera vista, naturales y relacio-
Ante la irrupción de la enfermedad, los individuos nadas con el sentido común, son estrategias real-
y sus allegados buscan ayuda diagnóstica y tera- mente complejas que requieren ser aprendidas
péutica para solucionar su estado somático alterado. metodológicamente y practicadas para conver-
No existe un solo modelo de atención a la salud, tirse en operativas.
cada horizonte sociocultural ha desarrollado estra- En el encuentro cara a cara entre el médico y el
tegias curativas y preventivas con mayor o menor paciente, el primero requiere habilidades inter-
efectividad, no obstante, en casi todos hay un personales basadas en principios bioéticos (bene-
personaje reconocido que porta conocimientos ficencia, autonomía, justicia y no maleficencia) y
sobre cómo lidiar con el dolor, resolver trastornos profesionales que subyacen en el acto médico como
agudos, o paliar los síntomas del deterioro corporal. el respeto, la sinceridad, la empatía y el recono-
En la relación médico paciente, entran en juego cimiento mutuo. La mirada médica2 en el ámbito
muchos elementos que se condensan en el en- biomédico, va acompañada de códigos emocio-
cuentro, las trayectorias de vida, el contexto insti- nales, morales y sociales que en conjunto impri-
tucional de los servicios de salud, las relaciones men un carácter peculiar a lo que ahí se co-cons-
de parentesco, así como el entorno material y truye. La comunicación efectiva requiere que ambas
discursivo del momento histórico específico. Uno partes comprendan y a su vez se sientan com-
de los componentes más relevantes de la relación prendidas, por lo tanto, exige el entendimiento
es la comunicación, verbal y no verbal, pues a del mensaje y la modulación verbal y no verbal
través de ella se expresan las partes involucra- adecuada que propicie la relación. Este resultado
das para transmitir conocimientos, relatos, sen- se consigue cuando el contenido informativo, emo-
timientos y sensaciones. cional y relacional del mensaje intercambiado está
La relación entre quien padece y quien tiene el
ISSN 2007-932X

en armonía. Mantener la calidad de la comuni-

potencial de ayudarlo a superar la enfermedad, cación efectiva no es el resultado de la casuali-
aunque no siempre lo logre, constituye un vínculo dad, el aprendizaje de la comunicación médico
especial. Se trata de una relación simultáneamente paciente -en el ámbito terapéutico, preventivo y de
asimétrica y simétrica, asimétrica porque una de asesoramiento- comienza en la escuela de medi-
las partes tiene conocimientos de los que el otro cina y se prolonga en la formación continua de
adolece, pues pasó por un proceso de formación los médicos.
profesional para comprender, interpretar y diag-
nosticar, así como para practicar estrategias tera- Modelo tridimensional de la comunicación
péuticas capaces de aliviar al paciente. Las rela- médico paciente
ciones de poder se pueden expresar de muchas
maneras como el paternalismo, el autoritarismo, La propuesta teórico-metodológica que aquí se
el utilitarismo, o en contextos más democráticos presenta, pretende sustentar conceptualmente la
a través de la negociación y la responsabilidad enseñanza de las habilidades de comunicación en la
compartida. Pero en el fondo, más allá de los formación profesional del médico. Se parte de la idea
saberes y usos del poder de aquellos involucrados de que el médico requiere entrenamiento y práctica
en el encuentro, se trata de seres humanos capaces para lograr un vínculo auténtico con su paciente,
de relacionarse profundamente, simétricamente, lo que resulta un desafío importante al considerar
con el objetivo de luchar contra la enfermedad. que cada consulta y cada encuentro clínico, es
Como explica Rossi1, la relación paciente médico, singular. No hay recetas aplicables en todas las
de la cual la comunicación forma parte, se funda- situaciones, pues se trata de problemas personales
menta en un contrato social extraordinario: dos entramados en relaciones humanas complejas con
extraños se encuentran en un entorno confidencial características peculiares, a las que habría que

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
19
responder caso por caso. No obstante, si existen Desde el punto de vista del médico, la importan-
expectativas, actitudes, cargas emocionales y for- cia de la comunicación con el paciente, reside en su
mas de expresión que pueden ser reconocidas y influencia directa sobre el cuidado de la salud,
manejadas, al desarrollar habilidades aprendidas pues incide fuertemente en la calidad de la infor-
y ensayadas, para fomentar una mejor comunicación. mación que obtiene para elaborar un diagnóstico
El modelo considera tres dimensiones (o niveles) correcto. Además del proceso diagnóstico, la función
que se presentan simultáneamente en el trans- esencial del médico es el manejo terapéutico. El
curso del acto médico: la biomédica, la emocio- apego al tratamiento, depende, entre otros aspec-
nal y la referida a la identidad cultural. La prácti- tos, de la capacidad comunicativa del médico y de la
ca eficaz de la medicina requiere una capacitación confianza que logre construir.3
rigurosa en la dimensión biomédica, bajo este en- Desde 1977 Engel, postuló la necesidad de un
foque es conveniente una práctica con las mejores modelo médico holista, que él llamó biopsicoso-
evidencias médicas disponibles. Sin embargo, la cial, en contraparte al modelo biomédico domi-
experiencia nos muestra que este paradigma es nante.4 Este propuso dos vertientes: un patrón de
insuficiente ante las exigencias y complejidad de causación diferente del clásico de causa-efecto, y
la medicina moderna. La atención centrada en el un cambio de enfoque hacia el paciente que pasó
modelo biomédico desatiende las necesidades emo- de ser simple objeto de estudio a sujeto del acto
cionales y sociales de los pacientes que acuden a clínico. Engel creía que todos los fenómenos
los sistemas de salud. importantes relativos a la salud participaban de
La práctica de la medicina moderna si bien se ha aspectos biológicos, pero también psicológicos y
vuelto más eficaz por su elevada especialización de carácter social, el desarrollo del enfoque bio-
y tecnificación en sus procedimientos diagnósti- psicosocial en su vertiente de práctica clínica, ha
cos y terapéuticos, también se caracteriza por dado lugar al llamado modelo centrado en el pa-
una gran deshumanización de los profesionales ciente, que recomienda averiguar creencias y expec-
responsables del cuidado de la salud del paciente. tativas del paciente para hacerlo partícipe, en un
El médico establece barreras para evitar involucrar- plano de igualdad, al tomar decisiones.
se afectivamente con el paciente y poco a poco se A partir del supuesto del modelo biomédico,
convierte en una persona rígida, fría y sin emo- diversos países se han preocupado por desarro-
ciones, lo que tiene consecuencias en la manera llar lineamientos que sirvan de guía para realizar
en que se comunica con el paciente. Ante este acciones educativas en torno a la comunicación
panorama, es conveniente replantearnos la edu- médico paciente. De esta manera, uno de los prime-
cación médica con la finalidad de retomar una ros trabajos fue el Consenso de Toronto, el cual
práctica clínica que, además de eficaz en la reso- buscó identificar las características de una buena
lución de los problemas de salud, también satisfaga comunicación médico paciente.5

ISSN 2007-932X
las necesidades afectivas y sociales de los pacien- Las preguntas y prioridades no resueltas detec-
tes y sus familias que buscan ayuda en la recupe- tadas por el consenso de Toronto resultaron ser
ración de su salud. muchas, y contribuyeron a dirigir el proceso de inda-
gación. La intención era eficientar la consulta, incre-
Dimensión biomédica mentar la satisfacción del usuario, evitar demandas,
lograr el apego al tratamiento con mejores resul-
El trabajo del médico puede ser ineficaz si no tados en su condición de salud, así como, promo-
está enmarcado en una relación real con el ver el mejor funcionamiento del sistema medible
paciente, donde la comunicación juega un papel en estadísticas objetivas. No obstante, desde el
central. Este último tiene requerimientos especí- Consenso de Toronto, sugirieron visos de la comple-
ficos: el de ser informado sobre su condición de jidad de los encuentros interpersonales y se evi-
salud y el plan de tratamiento, quiere saber denciaron las limitaciones de las recomendaciones
primero lo que está pasando y por qué, y espera pragmáticas centradas en el paradigma biomédico
un consejo de su médico. El encuentro tiene y utilitarista.
como objetivo abrir nuevas perspectivas para A partir del de Toronto, hubo otros consensos
facilitar cambios de comportamiento y minimi- que contribuyeron a resaltar la importancia de
zar riesgos para la salud del paciente. El consejo estudiar la comunicación médico paciente. En 1999,
dirigido a la prevención resulta central en la se reunieron en Kalamazoo, Michigan, 21 líderes
promoción de la salud. El trabajo de información de educación médica con el objetivo de delimitar
y asesoramiento, tanto en lo que se refiere a las un conjunto coherente de elementos esenciales
medidas terapéuticas como preventivas, es una de la comunicación médico paciente para facilitar
parte integral del acto médico. su desarrollo, implementación y evaluación, así

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 R E V I S T A

20
como para desarrollar estándares específicos en ralizable no reflexiva en la construcción del vínculo
este dominio.6 El grupo identificó siete fases esen- interpersonal. La colaboración entre disciplinas
ciales de la tarea de la comunicación: Construir ha sido valiosa para rebasar la dimensión bio-
la relación médico paciente, abrir la discusión, médica del estudio de la comunicación, y penetrar
obtener información, comprender la perspectiva en aspectos psicológicos, emocionales, sociológi-
del paciente, compartir información, llegar a un cos y antropológicos presentes en las interacciones
acuerdo sobre los problemas y planes, y efectuar entre el médico y el paciente.7
el cierre. Este consenso conocido como Kalama-
zoo I, concluyó que una relación médico paciente
Cuadro 1. Objetivos del Consenso de Alemania7
fuerte, terapéutica y eficaz, es condición sine
qua non de la comunicación médico – paciente. Respeto en los encuentros con el paciente
El grupo recomendó un enfoque centrado en el
paciente, una relación centrada en la atención, Adaptación a la comprensión
resaltando tanto la enfermedad como la experien- y lenguaje del paciente
cia del paciente. Atención a los aspectos no verbales
Tres años más tarde, en la Conferencia Kalama- de la comunicación
zoo II, se refirieron7 a que los programas de acredi-
tación de residencias y certificación de médicos Respeto a la individualidad y percepción
subjetiva de los pacientes
evaluarían la competencia de comunicación y
habilidades interpersonales.7 Su reporte aludía a Evaluación de las normas y valores propios
que éstas últimas constituían dos partes bien
diferenciadas de una sola competencia integrada. Disposición a trabajar en equipos
Las habilidades de comunicación implicaban la
realización de tareas y comportamientos especí- Interacción por medio de modelos
de comunicación ya establecidos
ficos tales como la obtención de la historia clínica,
explicación del diagnóstico y pronóstico, otorga- Observación sistemáticamente
miento de instrucciones terapéuticas específicas del comportamiento
y asesoramiento. Los expertos reunidos para este Establecimiento de sistemas de detección
Consenso, refirieron que dado que los médicos avan- de errores médicos y análisis
zan de principiantes a expertos, la competencia de diferentes estilos de liderazgo
se expande desde la realización de tareas genéri-
cas de comunicación hasta un desempeño exitoso
en situaciones específicas, complejas y exigentes. Dimensión emocional
ISSN 2007-932X

En el año 2008, se publicó el Consenso Británico

de comunicación médico paciente, el cual propor- En la segunda dimensión de la relación médico
cionó recomendaciones presuntamente aplicables paciente, la emocional, se intenta analizar el papel
en cualquier parte del mundo, e incluyó competen- de la intervención de las emociones en la comu-
cias de difícil medición como el profesionalismo y nicación durante el encuentro para generar empatía.
la integridad. En esta propuesta un componente Los pacientes esperan del médico, además de la
clave fue el respeto, que constituye el elemento resolución de su problema de salud, un soporte
central que direcciona no sólo a la comunicación, emocional y social, para lo cual los médicos no
sino a todas las áreas de la medicina.8 siempre están capacitados formalmente. En la
Dos años después, apareció el Consenso de interacción médico paciente frecuentemente entran
Alemania9 cuyos objetivos se enuncian en el Cuadro en juego las emociones del paciente y del médico,
1. Al consenso alemán le siguió el europeo publi- y como refieren Suchman y colaboradores11 el
cado en 201210 cuyos fines educativos fueron de- médico desarrolla “la habilidad empática básica,
terminar objetivos de aprendizaje del currículo para reconocer cuándo están presentes las emo-
esencial de comunicación para todo profesional ciones, aunque no sean expresadas directamente,
del cuidado de la salud y examinar su idoneidad invitando a explorarlas y reconocerlas efectiva-
en el plan de estudios del pregrado europeo. mente, de modo que el paciente se sienta com-
A pesar de que los médicos expertos reunidos en prendido”. Buckman12 señala que la respuesta
diversos ejercicios para llegar a consensos fue- empática es una técnica que consiste en tres
ron capaces de enunciar aspectos psico-sociales pasos: 1) identificar la emoción; 2) identificar la
que influyen en la comunicación médico paciente, fuente de la emoción; 3) responder de manera
no avanzaron en su desarrollo, sus recomenda- que demuestre al paciente que uno ha estable-
ciones muestran una visión prescriptiva y gene- cido la conexión entre los dos pasos previos.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
21
La emociones están presentes en todos los seres Asimismo, mientras la inteligencia emocional deter-
humanos13; algunas son denominadas emociones mina la capacidad para aprender los principios del
primarias como el miedo, la ira, la alegría, la tris- autocontrol y similares, la competencia emocional se
teza, el disgusto y la sorpresa, las cuales van acom- refiere al grado de dominio de esas habilidades.
pañadas de respuestas faciales, motoras, vocales, Los sentimientos son un sistema de alarma que
endocrinas y autonómicas14. Las emociones secun- informa sobre el estado del individuo, sus preferen-
darias como la envidia, la vergüenza, la culpa, la cias y evaluación del entorno. Una buena percepción
calma, tienen un componente cognitivo más alto, emocional implica saber leer sentimientos y emo-
que va asociado a las relaciones interpersonales. ciones, etiquetarlos y vivenciarlos. Con un buen
Salovey y Mayer15 en 1997, desarrollaron el tér- dominio para reconocer cómo se sienten las perso-
mino de inteligencia emocional, y definieron a las nas, se establece la base para posteriormente
emociones como un conjunto de metahabilidades aprender a controlar sensaciones, moderar reac-
que pueden ser aprendidas, y se estructuran en ciones y no dejarse arrastrar por impulsos o pa-
cuatro dimensiones básicas relativas al conoci- siones exaltadas.
miento de las propias emociones: La forma de evaluar a nivel personal el grado de
conciencia emocional, está unida a la capacidad
1. Percepción emocional, alude a la habilidad para describir las emociones, expresarlas con pala-
para identificar y reconocer tanto sentimien- bras y darles etiquetas verbales adecuadas. Si se
tos propios como los de aquellos que nos reconocen e identifican los propios sentimientos,
rodean, implica prestar atención y decodi- se establece más fácilmente el contacto con los otros.
ficar con precisión las señales emocionales de La empatía consiste en situarse en el lugar del
la expresión facial, movimientos corporales otro y ser consciente de sus sentimientos, sus
y tono de voz. causas y sus implicaciones personales. En la relación
2. Facilitación o asimilación emocional, implica médico paciente la inteligencia emocional coadyuva
la habilidad para tener en cuenta los senti- en el establecimiento de una buena comunicación.
mientos cuando razonamos o solucionamos
problemas; esta habilidad se centra en cómo Dimensión de la identidad cultural
las emociones afectan al sistema cognitivo y
cómo nuestros estados afectivos ayudan a En la tercera dimensión de la relación médico pacien-
la toma de decisiones. te, se pretende establecer la comunicación a partir
del conocimiento de la historia de vida del pa-
3. Comprensión emocional, habilidad para desglo- ciente. Esto se logra cuando el médico propicia el
sar el amplio y complejo repertorio de señales espacio para que el paciente exprese su punto de
emocionales, para etiquetar las emociones y vista y reflexione sobre su trayectoria y proyecto

ISSN 2007-932X
reconocer en qué categorías se agrupan los de vida antes y después de la enfermedad.
sentimientos; implica una actividad tanto anti- Las narrativas del padecer son recursos valiosos
cipatoria como retrospectiva para conocer las para la comprensión de la afectación biológica,
causas generadoras del estado anímico y las psicológica y sociocultural de los trastornos corpo-
futuras consecuencias de las interacciones. rales en tramas sociales concretas donde se ex-
presan los significados tanto del sujeto como del
4. Regulación emocional, es la más compleja e mundo en el que habita. Tanto al expresar como
incluye la capacidad para estar abierto a los al interpretar la experiencia del padecer, las narra-
sentimientos, tanto positivos como negativos, tivas median entre, por un lado, el mundo interno
y reflexionar sobre los mismos para descartar de los pensamientos y sentimientos, y por otro,
o aprovechar la información que los acompaña el mundo externo de las acciones observables y
en función de su utilidad; incluye la habilidad el estado de las situaciones. Crear una narrativa
para regular las emociones propias y ajenas.16 o escucharla, son procesos activos y constructivos
Se ha demostrado que la inteligencia emocional que dependen de recursos personales y culturales.
contribuye a aumentar la competencia social, ésta Los relatos pueden constituirse en medios podero-
puede ser a través de la empatía (en medicina se sos para aprender y avanzar en el entendimiento
define como la capacidad para entender las expe- del otro al propiciar contextos para la compren-
riencias y los sentimientos de otra persona, combi- sión de lo que no se ha experimentado personalmente.
nado con la capacidad de comunicar este enten- Para quienes escuchan, conocer una historia, pone
dimiento hacia el paciente) y el control emocional, en movimiento una búsqueda de significados entre
lo que incrementa la sensación de eficacia en las posibles considerados y surge una narrativa co-cons-
acciones y desarrolla la competencia emocional. truida entre el mundo de la historia y la historia

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 R E V I S T A

22
del mundo en que es narrada. Explorar las narrati- dades se relacionan con entornos culturales donde
vas como un constructo teórico provee de un amplio adquieren significados, por ejemplo, a partir de
marco al considerar lo que sucede en los relatos momentos relevantes en sus biografías (sustos,
particulares.17 conflictos, miedos, acontecimientos inesperados,
Cuando el enfoque biomédico entra en contacto traumas, traiciones, etcétera).
con las ciencias sociales, se produce un diálogo entre Las historias que involucran la búsqueda de aten-
disciplinas que lleva a un saber compartido entre ción, los intentos fallidos para curarse, el costo eco-
profesionales. Desde la perspectiva sociológica y nómico, el desgaste familiar son elementos comunes
antropológica, la enfermedad adquiere connota- en las enfermedades crónicas, y las narraciones ad-
ciones interpretativas que ponen en juego las quieren estructuras complejas, con altas y bajas.17
creencias y los valores de una sociedad.1 La enfer- Las relaciones con los médicos se vuelven frecuen-
medad es entendida como un proceso de cogni- tes y en ocasiones surgen conflictos por las expec-
ción esencial de quien la padece, que refleja la tativas, los sentimientos involucrados, la confusión,
fragilidad de la vida por el sufrimiento, o el dolor ya que las historias clínicas, no necesariamente coin-
como experiencia universal. Esta experiencia se ciden con la historia psicológica y social de la enfer-
ubica en un contexto social y cultural específico. medad, y a su vez con la experiencia.
El encuentro entre el médico y el paciente en el Parte de la tarea del médico es comprender el
contexto clínico constituye un espacio social relato y con él construir una nueva narrativa para
normado por un conjunto de reglas y valores que recontarle su historia al paciente incorporando su
acotan y potencian la práctica médica. visión de la salud (prevención – diagnóstico - trata-
En el análisis de las narrativas y los discursos miento). Lo que se busca es provocar respuestas
durante el encuentro entre el médico y el paciente experiencialmente significativas, así como el
se ubican temas, contenidos, ideas, conceptos, emo- entendimiento de la vida en su contexto con la enfer-
ciones, incertidumbres, relaciones de confianza e medad, manteniéndose en la cultura del paciente.
intimidad, así como contextos sociales en los que Al recontar la historia, el médico considera los valores
tiene sentido su experiencia, es decir se genera del paciente, no los propios, de tal manera que el
un microsistema en el cual la comunicación porta relato se vuelva congruente con la cultura en la que
significados culturales, palabras, gestos, ideas, la enfermedad adquiere significado, de otra manera
afectos, conocimientos técnicos, actitudes profe- el médico proyecta su propia interpretación en la
sionales y tonalidades verbales. La posibilidad de experiencia del padecer de los pacientes.
relación en la consulta sucede a través de la Narrar la enfermedad permite al paciente inter-
empatía, el respeto, la sinceridad y la solidaridad, y pretar su enfermedad con relación a las caracte-
se expresa en las distintas fases del intercambio: rísticas culturales de su localidad y en su trayec-
ISSN 2007-932X

preparación, establecimiento de la agenda, inte- toria biográfica. La negociación de acciones para

rrogatorio médico, exploración física, construcción enfrentar la incertidumbre del padecer y justifi-
de la relación, intercambio de información, planifi- car las decisiones tomadas, inscriben a la enferme-
cación, conclusión y separación. dad y los esfuerzos terapéuticos en las considera-
La antropología clínica explora los significados ciones morales de quien padece. La estructuración
asociados al padecer, y aborda los problemas exis- narrativa del trabajo clínico, confiere al médico la
tenciales a través de la narrativización del sufri- capacidad de reconstruir la historia de la experien-
miento para reconstituir el contexto social de las cia del padecer y el camino terapéutico para el
personas. Al recapitular las trayectorias biográfi- paciente. La narración actúa como mediadora en
cas se incorpora la enfermedad en la vida cotidiana la relación médico paciente, desde ahí, el médico
del individuo en el contexto de sus relaciones sociales, evalúa su propio trabajo al moldear una mejor
las narrativas de la enfermedad están estructura- relación con su paciente.
das en términos culturales y reflejan distintas mane- El proceso de enfermar, buscar atención y
ras de vivir la experiencia. someterse a un proceso terapéutico, se vincula
Los relatos de las enfermedades están estructu- con la condición humana del sufrimiento. El mo-
rados en formatos dramáticos en los que los actores delo explicativo de la enfermedad propuesto por
se empeñan en encontrar la cura y buscan resolver Kleinman, tiene la finalidad de describir las percep-
su problema estableciendo relaciones sociales con ciones que los diferentes actores del proceso
médicos, curanderos, terapeutas, familiares, ami- salud-enfermedad, -pacientes, familias y presta-
gos.18 Los episodios narrados, así como el relato en su dores de servicios de salud-, generan sobre un
conjunto, incorporan lugares, tiempos, personajes proceso específico de enfermedad.19 El autor
y situaciones que denotan valores, creencias y prác- distingue 3 conceptos: el del trastorno biológico
ticas concretas. Las explicaciones de las enferme- (disease) que desde el punto de vista técnico y

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
23
biomédico implica cambios anatómicos y fisiológi- y los tratamientos adecuados, es portador de
cos, el de enfermedad (sickness) que alude al rol recursos que juegan en la imaginación y la espe-
de estar enfermo visto desde el contexto social, ranza de quienes padecen. En la relación médico
y el de padecimiento (illness) que se refiere a los paciente, la responsabilidad compartida permite
síntomas, el dolor y el sufrimiento, y trata de moldear la realidad y darle sentido al futuro en el
responder a las preguntas que se formula el contexto de los significados culturales de quien
paciente sobre su condición de salud. El médico sufre. En el nivel de la identidad personal y colec-
se mueve en estos tres niveles para decifrar lo tiva del paciente, el médico, a través de la empatía
biológico la experiencia personal y lo social. En y la comprensión del entorno de vida del paciente
este sentido, el denominado modelo explicativo puede co-construir la historia del padecer y atender
toma en cuenta el flujo cultural de las experiencias así no sólo la enfermedad, sino lograr el bienestar
de vida, que constituyen las justificaciones para la holístico de otros.
acción práctica.
Las historias tienen un “tiempo narrativo” y una Notas sobre la pedagogía de la comunicación
estructura que subyace al relato.20 En el caso de médico paciente
los médicos, el tiempo narrativo se relaciona con
la descripción clínica de la enfermedad, en el caso En el ámbito biomédico, los estudiosos de la edu-
del paciente con la trayectoria pasada y futura cación médica que expresaron sus puntos de
de su biografía, que tiene características dramá- vista en los consensos antes referidos, parten
ticas. Para que la narrativa del paciente sea efec- del supuesto de que existe una relación entre la
tiva tiene que ser apropiada por el médico que comunicación clínica efectiva, la satisfacción del
no sólo la comprende sino la interpreta y la re- paciente, y la adherencia terapéutica, así como
compone. Descubrir y anticipar la estructura de con el alivio de la sintomatología con ciertos
los significados de los eventos que se desenvuel- resultados fisiológicos.10 En el Consenso Europeo
ven en el tiempo, son componentes centrales del de 2012,10 las recomendaciones para el currículo
arte de narrar, seguir una historia y lograr la comu- se plantean bajo tres categorías principales: as-
nicación para establecer una relación auténtica. pectos claves de comunicación enfocados a la
Requiere la habilidad de extraer una configuración construcción de la relación e intercambio de infor-
de la sucesión, es decir, involucrarse en una síntesis a mación con pacientes, habilidades observables y
través de la cual el todo, -el relato, el tema, el texto real técnicas de comunicación, y tareas especiales de
y potencial-, se va desenvolviendo gradualmente. comunicación enfocadas a situaciones desafian-
La respuesta del médico tiene lugar en un proce- tes, así como la comunicación de equipo.
so (la enfermedad) que aún no concluye, a la mitad Por su parte, la educación emocional se entien-
de la historia que cambia a medida que se desen- de como “un proceso educativo, continuo y perma-

ISSN 2007-932X
vuelve. Los pacientes ven el futuro con ansiedad y nente, que pretende potenciar el desarrollo de
con esperanza, y tienen lecturas provisionales del las competencias emocionales como elemento
pasado y del presente. No obstante, su interpreta- esencial de la formación integral de la persona”.22
ción está profundamente enraizada en formas Los objetivos generales de la educación emocional
culturales para dar cuenta de su experiencia.18 son: adquirir conocimiento de las mismas, identi-
La narración posiciona al sufrimiento en el contexto ficarlas de los demás, desarrollar la habilidad para
de la cultura local, las narrativas del padecer están regularlas, prevenir los efectos nocivos de las emo-
abiertas al cambio y con ellas a la esperanza de ciones negativas y generar las positivas, favorecer
la curación, la “subjuntivización” permite que las la automotivación y adoptar una actitud proposi-
alternativas aparezcan y la esperanza no se esfume. tiva ante la vida, entre otras.
En la estructura de las historias de búsqueda de La educación emocional sigue una metodología
sanación, a través de médicos u otros terapeutas, eminentemente práctica (dinámica de grupos,
se presupone la representación del futuro como autorreflexión, razón dialógica, juegos, etc.) con
potencial de cambio y curación. objeto de favorecer el desarrollo de competen-
El paciente no sólo es un narrador, es también cias emocionales. Consiste en conocer las emo-
un “lector” de su propia historia que se co-cons- ciones propias y de los demás, lo que supone la
truye con el médico. El relato se interpreta y re-in- comprensión de: la diferencia entre pensamien-
terpreta en cada encuentro a medida que se desen- tos, acciones y emociones, las causas y conse-
vuelve la trama de la vida y está atravesado por cuencias de las emociones, la evaluación de la
emociones, esperanzas y expectativas. En el encuen- intensidad de las mismas, así como reconocer y
tro médico paciente, se intenta darle sentido a lo utilizar el lenguaje de las emociones, tanto en la
incomprensible, y el médico con sus conocimientos comunicación verbal como no verbal.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 R E V I S T A

24
La motivación está íntimamente relacionada con siones del intercambio, biomédico, emocional, social,
la emoción y abre un camino hacia la actividad ético y sistémico, para explorar la medicación
productiva por propia voluntad y la autonomía entre la cultura del médico y la del paciente en un
personal. Por su parte, las habilidades socio-emo- diálogo constructivo que devenga en un proceso
cionales constituyen un conjunto de competencias terapéutico que propicie el bienestar del paciente.
que facilitan las relaciones interpersonales. Las El video como herramienta educativa propicia un
relaciones sociales están entretejidas de emocio- ejercicio para reflexionar sobre los temas, con-
nes, la escucha y la capacidad de empatía abren la tenidos, aspectos preventivos y terapéuticos,
puerta a actitudes prosociales.22 acompañamiento, consejos, manejo emocional y
La educación emocional se aplica en diversas mensajes principales que se intercambian en la
situaciones: comunicación efectiva y afectiva, reso- consulta. El análisis de videos como ejercicio
lución de conflictos, toma de decisiones y prevención pedagógico no busca convertirse en una compe-
inespecífica. En esta última se trata de desarro- tencia técnica sino en una actividad reflexiva que
llar la autoestima, con expectativas realistas sobre ayude a humanizar a los estudiantes de medicina.
uno mismo, desarrollar la capacidad de fluir y adop-
tar una actitud positiva ante la vida. Todo ello de CONCLUSIONES
cara a posibilitar un mayor bienestar subjetivo,
que redunda en un mayor bienestar social.22 Este En este artículo se presenta un modelo de comu-
tipo de enseñanza emocional es básica para los nicación médico paciente que busca ampliar la
médicos cuyas habilidades de comunicación con visión biomédica a otras disciplinas para analizar
sus pacientes pueden hacer la diferencia en las las complejas interacciones que suceden en dicho
modalidades de relación que se establecen du- encuentro. Con este marco teórico, se pretende
rante la consulta o en situaciones clínicas. En la desarrollar un texto didáctico para la enseñanza
dimensión relativa a la identidad cultural, la y el aprendizaje de la comunicación médico pa-
pregunta de ¿cómo se enseña la comunicación ciente. En la División de Estudios de Posgrado de
médico paciente? parte de la premisa de que cada la Facultad de Medicina de la UNAM, se lleva a
encuentro es singular y aborda problemáticas mé- cabo un proyecto de investigación titulado
dicas específicas (consultas geriátricas, oncológi- “Enseñanza de la comunicación médico paciente”
cas, de adicciones, de enfermedades crónicas, etc.) registrado en la División de Investigación con
que se inscriben en trayectorias biográficas e his- número 096/214, cuyo objetivo es diseñar estra-
torias clínicas individuales. tegias pedagógicas para el estudio de las tres
A la cuestión de ¿cómo se construye la relación dimensiones de la comunicación médico paciente.
médico paciente?, la antropología clínica se en- Para ello, por medio del análisis de videograba-
ISSN 2007-932X

foca en los elementos que configuran el vínculo ciones se pretende identificar los elementos que
social: representaciones, narrativas, normas, valores, intervienen en la interacción y caracterizar dis-
leyes, alianzas, interacciones, uso del lenguaje tintos tipos de encuentro, aunque cada relación
verbal y corporal. Los métodos cualitativos de las sea singular.
ciencias sociales, son herramientas útiles para Al considerar las dimensiones biomédica, emo-
acercarse a la dimensión narrativa del padecer. El cional y de la identidad cultural como base epis-
lenguaje permite la comunicación óptima, pues temológica y metodológica para la enseñanza
es el vehículo no sólo del saber traducido en de la comunicación médico paciente, los autores
narrativas, sino de lo emocional. elaboramos un cuadro donde se plantean pre-
En este sentido, "…la práctica es siempre, y al guntas guía para orientar la tarea pedagógica,
mismo tiempo, una elección y una decisión entre los propósitos educativos en cada dimensión, y
diferentes posibilidades".1 De ahí la dificultad de las competencias (conocimientos, habilidades y
dar “recetas” para enseñar la comunicación mé- actitudes) esperadas en cada nivel de análisis
dico paciente, más bien habría que transmitir una (Cuadro 2). Este trabajo presenta un modelo
forma de pensar y hacer, una cultura de la reflexión teórico que puede ser útil como punto de partida
de la práctica médica y de la adaptación a las cir- para el estudio de la comunicación médico pa-
cunstancias, proporcionar claves de interpretación ciente y que pretende ser operacionalizado en
para articular lo que sabe el médico con el su- instrumentos para el análisis de videograbaciones
frimiento de quien padece. El análisis de videos de médicos en consulta, para enseñar la compe-
puede ser un recurso útil para identificar las dimen- tencia de la comunicación en el área de la salud.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
25

Cuadro 2. Modelo pedagógico para la enseñanza de la comunicación

médico paciente en tres dimensiones: biomédica, emocional e identidad cultural.
Pregunta que guía Propósitos Competencias
la tarea pedagógica
¿El médico observa, Educar a los estudiantes para Que el estudiante aprenda a:
NIVEL BIOMÉDICO

escucha, interroga, que la información que obtienen, • Observar

diagnostica y trata interpretan y transmiten sea • Escuchar
al paciente comprensible para el paciente • Interrogar
adecuadamente? y su equipo de salud • Organizar la información
• Interpretar
• Explicar con claridad al paciente su diagnóstico
y tratamiento
• Verificar la comprensión del paciente

¿El médico reconoce, Educar a los estudiantes para Que el estudiante aprenda a:
identifica y guía que reconozcan la presencia
NIVEL EMOCIONAL

• Reconocer sus propias emociones

adecuadamente las e importancia de las emociones • Nombrar las emociones
emociones propias en el acto comunicativo médico • Manejar las expresiones emocional (autodominio)
y del paciente? paciente en cada situación • Reconocer emociones del paciente (empatía)
• Manejar sensiblemente las emociones del otro
• En caso necesario recurrir a terapia
• Identificar la personalidad (tipologías)

REFERENCIAS 9. Kiessling C, et. al. Communication and social com-

petencies in medical education in German-spea- king
1. Rossi I. Antropología clínica y relación médico paciente. countries: The Basel Consensus Statement. Results of a
[Presentación] Curso-taller: Maestría en Antropología Delphi Survey. Patient Education and Counseling.
médica. México; 19-21 de mayo 2014. México: UNAM; [Internet]; 2010; 81: 259–266. [acceso 2014-dic-06]
2014. Disponible en: http://www.internationaluhbs.net/
fileadmin/unispitalbaselch/Bereiche/Medizin/Psychos
2. Foucault M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología omatik/Publikationen/Langewitz_Wolf/wl_kiessli
de la mirada médica. 20ª ed. México: Siglo xxi editores, ng_pec_2010.pdf.
s.a. de c.v.; c2001.
10. Bachmann C, Abramovitch H, Barbu CG, Cavaco AM,

ISSN 2007-932X
3. Saha S, Beach MC. The impact of patient- centered Dago ER, Haak R, et al. A European consensus on learn-
communication on patients’ decision making and ing objectives for a core communication curriculum in
evaluations of physicians: a rando- mized study using health care professions. Patient Educ Couns. 2013; 93
video vignettes. Patient Educ Couns. 2011 May 19; (1): 18-26.
84(3): 386–392.
11. Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R. A
4. Borrell CF. El modelo biopsicosocial en evolución. Med model of empathic communication in the me- dical
Clin (Barc). 2002 119 (5):175-9. interview. JAMA. 1997; 277:678-82. En: Sogi C. et al.
Autoevaluación de formación en habilida- des de entre-
5. Simpson M, et al. Doctor Patient Communication: The
vista, relación médico paciente y comunicación en médi-
Toronto Consensus Statement. BMJ. 1991 Nov 30;
cos graduados. An Fac Med Lima. 2006; 67(1): 30-37.
303: 1385 – 7.
12. Buckman R. Communications and emotions. Skills and
6. Bayer F. Conference. Essential Elements of Communi-
effort are key. BMJ. 2002; 325: 672. En: Sogi C. et al.
cation in Medical Encounters: The Kalamazoo Consensus
Autoevaluación de formación en habilidades de entre-
Statement. Acad. Med. 2001 April; 76: 390 – 393.
vista, relación médico paciente y comunicación en
7. Duffy et al. Assessing Competence in Communication médicos graduados. An Fac Med Lima. 2006; 67(1): 30-37.
and Interpersonal Skills: The Kalamazoo II Report.
13. Levenson RW. Human emotion. A functional view. In P.
Acad. Med. 2004 Jun; 79:495 – 507.
Ekman R.J. Davidson. The nature of Emotions: Funda-
8. VonFragstein M, Silverman J, Cushing A, Quilligan S, mental Questions. New York. 1994; 123-126.
Salisbury H, Wiskin C. UK consensus state- ment on
the content of communication curricula in under- 14. Panksepp JA. A critical role for "Affective Neuros-
graduate medical education. Medical Education. cience" in resolving what is basic about emotions.
2008 Nov; 42: 1100–1107. Revista de Psicología. 1992; 99 (3): 554-560.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26

 R E V I S T A

26
15. Rebollo CMA, Hornillo GI, García PR. Estudio educativo 20. Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing
de las emociones: una aproximación sociocultural. and the human condition. USA: Basic Books; 1988.
Revista Electrónica: Teoría de la Educación.
21. Ricoeur P. Tiempo y narración. En Configuración del
16. Educación y Cultura en la Sociedad de la Información tiempo en el relato histórico. México: Siglo XXI; 2004.
[Internet]; 2006; 7(2) [acceso 2014-jun-14] Disponi-
ble en: http://www.usal.es/teoriaeducacion 22. Bachmann C, Abramovitch H, Barbu CG, Cavaco AM,
ISSN 1138-9737. Dago ER, Haak R, et al. A European consensus on
learning objectives for a core communication curricu-
17. Belmonte MC. Emociones y cerebro. Rev. R. Acad. lum in health care professions. Patient Educ Couns.
Cienc. Exact. Fís. Nat. (Esp) [Internet]; 2007 101 2013; 93 (1): 18-26.
(1):59-68 [acceso 2014-jun-13] Disponible en:
http://www.rac.es/ficheros/doc/00472.pdf. Bisquerra AR. Educación emocional y competen- cias
23. básicas para la vida. Revista de Investigación Educa-
18. Hamui SL. Las narrativas del padecer: una ventana a la
tiva. 2003; 21 (1): 7-43.
realidad social. Cuicuilco [Internet] 2011 septiembre
-diciembre; 18 (52):51-70 [acceso 2014-jul-25]
Extremera N, Fernández BP. La inteligencia emo-
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id= 24. cional en el contexto educativo: hallazgos científicos
35124304005 ISSN 1405-7778.
de sus efectos en el aula. Revista Educativa. [Internet]
19. Good BJ. Medicina, Racionalidad y Experiencia. Una 2003; 332: 97-116 [acceso 2014-jul-25] Disponible en:
Perspectiva Antropológica. Barcelona: Bellaterra; http://emotional.intelligence.uma.e s / d o c u -
2003. mentos/PDF7contexto_educativo.pdf.

( P A R É N T E S I S )

Día de los Derechos Humanos:

La promoción y protección de los derechos humanos ha

sido una de las mayores preocupaciones para las Naciones
Unidas desde 1945, fecha en la cual los países fundadores
de la Organización, acordaron impedir que los horrores de
la Segunda Guerra Mundial se reproduzcan.
ISSN 2007-932X

En 1950, la Asamblea General, considerando que el 10 de

diciembre de 1948 proclamó la Declaración Universal de
Derechos del Hombre como ideal común por el cual todos
los pueblos y naciones deben esforzarse para lograr que la
humanidad realice nuevos progresos en este campo, invitó a
todos los Estados miembros y a las organizaciones interesa-
das a que observaran el 10 de diciembre de cada año como
Día de los Derechos Humanos.

Bajo ese antecedente, el 10 de diciembre de cada año se conmemora el aniversario de la aprobación

de la Declaración Universal de los Derechos Humanos por la Asamblea General de las Naciones
Unidas en 1948.

Con el transcurso del tiempo, se han desarrollado un conjunto de instrumentos y mecanismos para
asegurar la primacía de los derechos humanos y para hacer frente a las violaciones de los derechos
humanos dondequiera que ocurran.

Lic. María Ahuja Gutiérrez

Subcomisión Jurídica. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. [email protected]

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26