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    Historia Clinica Pediatrica

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    Este resumen proporciona la información clave de la historia clínica pediátrica de un niño de 6 años llamado Aparicio Encarnación Pedro de Jesús. El niño presenta dolor abdominal moderado que se ha incrementado en los últimos días, lo que le ha causado depresión, bajo desarrollo motor y falta de apetito. En la exploración física, se observa que el niño se ve débil y sin energía, con abdomen hinchado, dificultad para tragar, náuseas, vómitos y diarrea. A

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    Este resumen proporciona la información clave de la historia clínica pediátrica de un niño de 6 años llamado Aparicio Encarnación Pedro de Jesús. El niño presenta dolor abdominal moderado que se ha incrementado en los últimos días, lo que le ha causado depresión, bajo desarrollo motor y falta de apetito. En la exploración física, se observa que el niño se ve débil y sin energía, con abdomen hinchado, dificultad para tragar, náuseas, vómitos y diarrea. A

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    Este resumen proporciona la información clave de la historia clínica pediátrica de un niño de 6 años llamado Aparicio Encarnación Pedro de Jesús. El niño presenta dolor abdominal moderado que se ha incrementado en los últimos días, lo que le ha causado depresión, bajo desarrollo motor y falta de apetito. En la exploración física, se observa que el niño se ve débil y sin energía, con abdomen hinchado, dificultad para tragar, náuseas, vómitos y diarrea. A

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    HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

    Fecha: Chilpancingo, Guerrero, Mayo 23 de 2009._______________________________


    Nombre: Aparicio Encarnación Pedro de Jesús Edad: 6 años___________
    Fecha de nacimiento 13/FEB/2003 Lugar de nacimiento Chilpancingo, Gro Sexo M (X)F()
    Domicilio Heroinas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio Teléfono (01) 7474723693
    Informante (parentesco) Madre EscolaridadEdad (años)1er grado de Primaria

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    Madre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada


    Ocupación: Profesionista Gesta 3 ocasiones Para 3 oc. Aborto NO Cesárea 3 Ocasiones
    Toxiconomanias: Si ( ) No (X) Especifique______________________________________
    Padre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada
    Ocupación Profesionista Toxicomanias Si( ) No (X) Especifique:_________
    Hermanos numero 2 (mujeres) vivos 2 Edades 18 y 21 años Muertos:____________
    Causas_____________________________________ Estado civil: Solteras

    Padecimientos heredofamaliares Negativos ( ) Positivos ( ) marque con x los


    positivos

    Diabéticos (X) Cardiópatas ( ) Nefrópatas ( )


    Hipertensión ( ) Hematológicos ( ) Oncológicos ( )
    Neurológicos ( ) Malf. Cóngenita ( ) Alérgicos ( X)

    Especificar: Abuela y Tios maternos con Diabetes Mellitus tipo II, asi como hermana
    con problemas broncorespiratorios (ASMA)_____________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________

    Contacto con enfermedades infecciosas Si( ) No (X) Especificar _______________


    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _______________________
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

    Grupo sanguíneo_AB__ Rh_____POSITIVO_______


    Seno materno Si () No ( X_) Duración:____ meses Ablactacion_6_meses
    Destete:___9____ meses Alimentación actual (número de días por semana)
    Carne____1___ Leche_7____ Huevo___1__ Frutas___5___ Cereales___3___
    Verduras____6_____ Leguminosas___4__ Tortillas___7__ Frijoles_____3____
    Sopa_3____

    INMUNICACIONES (Numero de dosis)

    BCG___1___ Sabin__1__ H.influenzae___4___ Sarampión__2___ Rubeola_1___


    Paperas:_____2___ Hepatitis B____3___ Hepatitis A_______ Varicela____1_______
    Tétanos_____2___ Fecha de última aplicación de Toxoide Tetánico__16/feb/2007____

    HABITACIÓN

    Eliminación de excretas Fecalismo ( ) Letrina ( ) Taza (X)

    Agua intradomiciliaria Si (X ) No ( ) Baño Familiar (X) Comunal ( )

    Convivencias con animales Si ( ) No ( X) Cuales_________________________________

    Piso de la casa Tierra ( ) Cemento ( ) Recubrimiento (X)

    Numero de cuartos en la casa (excluir baño y cocina) __5______

    Número de personas que duermen en la casa (incluir a todos los niños) ___4____

    Refrigerador Si ( X ) No ( ) Telefono Si ( X ) No ( ) Automovil Si ( X ) No ( )

    Exposición a substancias tóxicas Sí ( ) No (X) Cuales________________________


    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

    Exantemáticas:__Sin antecedentes ________________________________________________________


    Alergias:__Polinosis____________________________________________________________________
    Cirugías:___Sin anteceddentes___________________________________________________________
    Transfusiones:___Sin antecedentes_______________________________________________________
    Hospitalizaciones:___Una a los 3 años de edad, por problemas de obstruccion de vías aereas________
    Trumatismos:_Sin antecedentes__________________________________________________________
    Otros:_Cuadros recurrentes de deshidratación______________________________________________

    ANTECEDENTES NEONATALES
    Embarazo numero:___3__ curso normal: Si ( ) No (X) Causa:_Madre en estado avanzado de edad_
    Gestación:_38_ semanas Sitio de atención del parto:________Hospital Privado__________________
    Parto eutócico: Si ( ) No (X) Causa: Elevado riesgo debido al estado avanzado de edad de la madre _
    Peso___2,300_ Kg Talla_48__ cms Ruptura prematura de membranas Si ( ) No (X) Horas________
    Anestesia: Si (X ) No ( ) Cual: Regional raquídea ___________________________________
    Otros
    especifique:___________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    Fue reanimado por personal capacitado______________
    Información adicional___________________________________________________________________

    DESARROLLO PSICOMOTOR (Precisas la edad de meses)

    Siguió objetos SI_____ Sonrió___SI___ Sostuvo la cabeza____SI__ Se sentó____SI___


    Se paró____SI____ Gateo___SI___ Caminó____SI____ Primeras palabras___SI__
    Control de esfínteres: Vesical_Normal____ Anal:__Normal__
    Escolaridad actual:___Primaria (1°)_____________ Años escolares reprobados__Ninguno_______
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    PADECIMIENTO ACTUAL
    (Síntomas de orden cronológico y tiempo de evolución: describe por separado a cada uno de los
    síntomas con la evolución de sus características, desde el inicio busca el momento actual)

    El Px, comienza con moderado dolor en la región umbilical del abdomen, con el paso de 3 dias el dolor
    se incrementa haciendo que el Px presente síntomas de depresión y bajo desarrollo motor y con ello
    falta de apetito.________________________________________________________________________
    El Px, se queja de un muy furte dolor ahora en cabeza, abdomen y en general todo el cuerpo.________

    EXPLORACION FISICA

    Peso_32_kg Talla_60_ cms P.Cefálico__42__cms P. Brazo___11___cms

    P. Pierna__14___ cms Seg. Superior_20____cms Seg.Inferior__27__ cms

    TA_100/70 mmHG_ FC____100 ppm__x FR____23rpm____X Temp._____38°___c

    (Marque con una x cuando existan datos anormales; en ese caso especifique ampliamente)

    Aspecto general_El Px se denota con astenia, adinamia, falta de apetito Y fiebre, abdomen en batea,
    dificultad de deglusion, nausea, vomito y diarrea.

    Piel y faneras__Coloración rubicunda cutánea generalizada_______________________________

    Cabeza____Perimetro cefálico normal asi como forma y volumen y sin presencia de complicaciones_

    Ojos_____Sin complicaciones con simetría coloración y movimientos normales__________________

    Oídos_oido externo presenta un tapon de serumen provocando una pigmentación amarillenta en la


    membrana del timpano.________________________________________________________________

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