INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS

COORDINACIÓN ESTATAL DE ENFERMERÍA

COORDINACIÓN DE ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Hoja De Valoración de Enfermería por Dominios

Nombre Del Paciente (Iniciales):___________ Valoración Inicial______ Valoración Subsiguiente______

Fecha De Valoración: _____/_____ /_______ Fecha De Ingreso: _____/_____ / _______
Sexo __________ Edad___________ Fecha De Nacimiento_____________
Procedencia: Hogar________ Vía Publica:____________ Servicio_________ Otro____________
Motivo De Ingreso:________________________________________________
Diagnostico Presuntivo:____________________________________________

Dominio I. Promoción De La Salud

Escolaridad: ________________Estado Civil:__________ Vive Con: Familia___ Solo____ Otro______
Antecedentes Heredofamiliares:
TBC___________ Diabetes:____________ Asma:___________ Sida:___________ Sífilis:__________
Afecciones Mentales:_______ HTA:_______ Cáncer:_______ Otro:______________________________

Antecedentes Personales:
Cardiopatía:_______ HTA:_______ Asma:______ Epilepsia:_______ Diabetes:________ Artritis:_______
Ulcera Gástrica:_______ Otros:__________________________________________________________
Alergias: Fármaco:______ ¿Cuáles?:____________________Otros:_______________________________
Vivienda: Propia___ Rentada ___Prestada ___Tipo De Vivienda: Adobe ___Cartón __Ladrillo ___Lamina___
Tipo De Piso____________ Servicios Con Los Que Cuenta: Agua ___Luz____ Drenaje___ Otros__________
Fauna: Perro ____Gato ____Pájaros_____Peces _____Tortugas ___ Otros ¿Cuál?_____________________
Hábitos Higiénicos(Frecuencia al día): Baño______ Cambio De Ropa _______Cepillado De Dientes______
Hábitos Tóxicos: Tabaco___ Alcohol ____ Drogas ____ Otros____________________________
Inmunizaciones Completas: Si_______No_______Faltantes________________________________________
Hospitalizaciones Previas: _____ Motivo:________________
Cuenta Con Tx. Farmacológico: Si ___ No:___ ¿Cuál? ___________________________________________
Se Apega Al Tx.: Sí ___No_____ ¿Por Qué? ____________________________________
Otros:___________________________________________________________________________________
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Dominio II. Nutrición
Peso:_____ Talla _______IMC_______ Circunferencia Abdominal________ Trastorno Alimenticio ________
Dieta Habitual (Frecuencia Por Semana): Carnes: Res:____ Puerco:______ Pollo_____ Pescado:________
Verduras__________ Frutas ________Cereales _______Lácteo_________ Otros______________________
Alimentación Del Lactante: Tipo De Dieta:
Dieta Prescrita: Ayuno:___ Líquidos:__________ Enteral: Tipo:__________ Parenteral: Cantidad:_________
Alergia A Alimentos:_______ ¿Cuáles?_____________________________
Cantidad De (Frecuencia Por Día): Sal _______Azúcar_____ Tortillas ____________Pan _______Bebida
Preferida: Refresco_______ Café______ Agua_______ Otro ¿cuál?______________________________
Ingesta De Líquidos Por 24 Hrs: (Especificar Cuál Es La Bebida) <1 Litro_____ 1-2 Litros _______>2 Litros_____
Estado De La Cavidad Oral: Sin Caries___ Con Caries ___Prótesis Dental: Fija___ Móvil___ Total Parcial ___
Adoncia: Total_____ Parcial _____ Mucosa Orales: Hidratadas____ Semihidratadas ___ Deshidratadas____
Alteraciones: Masticación ____Deglución_____ Succión:________
Intolerancia Algún Alimento _______ Presencia De: Nauseas ____ Vomito ___ Anorexia____ Polifagia___
Disfagia____ Polidipsia____ Dolor Gastrointestinal___ Sonda De Alimentación: Si __No ___
Tipo___________
Alteraciones En El Peso: Si _______No________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________________________
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Dominio III. Eliminación/Intercambio
Patrón Urinario: Frecuencia Día:______ Cantidad _______Olor__________
Presencia De: Anuria__ Oliguria__ Poliuria__ Disuria ____Nicturia____ Tenesmo ____Incontinencia ___
Goteo__ Globo Vesical____ Glucosuria____ IVU___
Color: Normal:___ Hematúrica___ Coluria __Otro____________ Diuréticos: No ___Si ____Cual__________
Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario _______Proporciona Cómodo/Orinal ________Pañal______
Suplencia Total: Sonda Vesical _______Diálisis Peritoneal _________ Hemodiálisis ___________________
Patrón Intestinal Frecuencia_______ Cantidad ______ Olor ________ Tipos De Sonidos ________________
Presencia De: Flatulencias___ Tenesmo ___ Peristaltismo___ Distención Abdominal____ Dolor Al
Evacuar___ Fisuras___ Hemorroides____ Ruidos Abdominales ___Incontinencia___
Característica: Acolia ___Melena ____ Mucoide _____ Pastosa _____ Líquida ______ Fétida ______
Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario ____ Proporciona Cómodo _____Pañal ___ Suplencia Total:
Ostomías ____
Tegumentaria Temperatura __ ____ Perdidas Insensibles__________ Normotermia ____ Hipotermia_____
Hipertermia ____ Diaforesis:____ Sudoración______
Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio IV. Actividad/Reposo
Reposo/Sueño Duerme Bien: Si ____No _____ En Caso Negativo, ¿Por
Qué?__________________
# De Horas _____ Requiere De Medicación: Si _____ No ______ Tipo De Medicación ______
Duerme Durante El Día: Si __No __ Cantidad_______ Factores Que Interrumpen Su Sueño_______________
Actividad/Ejercicio: Deambulación. Independiente __Silla De Ruedas___ Muletas__ Bastón ___
Movilización En Cama: Se Mueve Solo ____ Inmóvil________
Realiza Alguna Actividad Física En Su Tiempo Libre:___ ¿Cuál?___________ Tiempo ____Frecuencia _____
Duración ______ Su Estado De Salud Ha Modificado Su Forma De Divertirse: Si ______ No______________
Presencia De: Insomnio__ Bostezos__ Pesadillas__ Alucinaciones__ Ojeras__ Sonambulismo__
Ronquidos__ Terrores Nocturnos__ Enuresis__
Cardiovasculares/Respiratorias: FC:______ Latidos X Min. Presión Arterial ___________
Pulso:(N: Normal D: Débil P: Paradójico A: Ausente) Carotideo___ Femoral __ Humeral__ Radial___
Pedio___ Popitleo___ Llenado Capilar: Extremidades Sup____ Ext. Inf.___ Ingurgitación Yugular: Si _ No__
Hepatomegalia: Si __No __ Dolor Precordial:_ 1___ 2___3____4____5___6___7___8____9___10___
Edema:_____ Ubicación__________ +___/++ ____/+++____/++++_____
Marca Paso: Si _____No _____Temporal _____Definitivo _____Frecuencia _________Amperaje_________
FR _____Respiraciones X Min. Tipo De Respiración: Cheyne-Stokes_________ Kussmaul________
Seitz______Biot________ Apnea _____Disnea _______Secreciones Bronquiales: Si _____ No _______
Características: __________________________________________________________________________
Dificultad Para La Expectoración: Si ______No _______ Epistaxis _____ Ruidos Respiratorios:
Normales___ Vesicular ____Bronco Vesicular ______Roce Pleural ____Localización _______
Anormales: Estertores ____ Sibilancias ____Roce Pleural ______Localización _____
Suplemento De Oxígeno:___Lt X Min So: Puntas Nasales __ Mascarilla __ Reservorio __Nebulizador _____
Ventilación Mecánica: Invasiva __No Invasiva __ # Cánula___ Modalidad ____Vol. Corr. ___Fio2__ Flujo___
Presión Soporte Sensibilidad ___ PEEP ____. Gasometría Arterial ___Venosa ___Hora ______Po2 ________
Pco2 ____Ph Hco3______ Color De Piel: Sonrosado__Palidez __ Cianosis Central__Cianosis Periférica ___
Color Mucosas: Rosadas__ Cianóticas___ Control Radiológico__ Congestión Pulmonar __ Infiltrados ___
Foco Neumónico ____Derrame _____Atelectasia ______Localización: __________
Auto Cuidado:
Requiere Apoyo Para Vestirse: Si ____No ____ Requiere Apoyo Para Bañarse: Si _______No __________
Requiere Apoyo Para Comer: Si ___ No _____Requiere Apoyo Para Ir Al Baño: Si ___ No
Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio V. Percepción/Cognición
Estado De Conciencia: Consciente: Alerta ______Inconsciente: Letárgico_____ Estupor ___Comatoso _____
Orientado Si____ No____ Persona ______ Tiempo_________ Espacio ______________________
Sedación: Si___ No___ Escala E Glasgow______Pts Ramsay_______Pts
Su Comunicación Verbal: Clara ___Confusa ___Afásica____ Incapaz ___Se Expresa En Otro Idioma: ____
¿Cuál? _____ _ Manifiesta: Emociones Y Sentimientos Si__NO___ ¿Cuál?__________________
Problemas Sociales Y/O Económicos Si ____ No____ Cuenta Con Alguna Capacidad Diferente: En Caso
Afirmativo ¿Cuál? ____________________Conoce El Motivo De Su Ingreso: Si___ No ___
Conoce Su Padecimiento: Si ___ No ____Conoce Su Tratamiento: Si ___No ___Tiene Inquietud Sobre
Su Salud: Sí __No___ ¿Cuál?_____________________________
Dificultades En; Ojos/Visuales____ Oídos/Auditivos____ Nariz/Olfatorios___ Lengua/Gustativos___
Piel/Tacto___ Entumecimiento____ Tipo De Ayuda O Auxiliares____________
Observar Presencia De: Confusión__ Incapacidad Para Aprender__ Retener__ Recordar__ Respuesta A
Estímulos__ Seguimiento Inexacta Del Entorno__ Seguimiento Inexacto de Instrucciones__ Facilidad Para
Distraerse__ Atención A Mensajes Verbales__ Negativa Voluntaria Al Hablar__
Otros___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dominio VI Autopercepción
Estado De Ánimo___________ Nivel De Autoestima: Baja ______ Media _____ Alta ______
Como Se Siente En Estos Momentos___________________________________
Como Se Describe____________________________________________
Factores Que Afecten Su Autoestima______________________________
Otros:_____________________________________________________________________________
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Dominio VII Rol/Relaciones
Dinámica Familiar: ___________Rol Familiar Que Desempeña______ Número De Integrantes ______
Persona Que Lo Acompaña Durante La Hospitalización:___________________________________________
Ocupación__________ Situación Laboral:__________ Personas A Su Cargo_______________
Considera Que Su Salud Le Afecta En El Trabajo ___ ¿Por Qué?________________________ ______
Apoyo Familiar: Bueno__ Relativo__ Rechazo__ Nulo__ Cambio Del Rol Familiar____ No Aceptación De La
Enfermedad Del Paciente______
Otros:___________________________________________________________________________________
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Dominio VIII Sexualidad
Menarca _________ FUM ______Ciclos _____ Dismenorrea ______# De Parejas _____IVSA: Si____ No___
¿Edad?_______ Método De Planificación Familiar: Si ______No______ ¿Cuál? _________________
Embarazos ____Partos ___ Cesáreas ____Abortos _____ Fecha De Su Último Papanicolaou_________
Frecuencia De Autoexploración Mamaria:______ Andropausia:___ Edad ____ Menopausia____ Edad______
Problemas Sexuales: Si _____No _______¿Cuál? _______________________________
Presencia O Antecedentes ETS__ ¿Cual?__________________________
Problemas Con La Identidad Sexual_____ ¿Cuál? _________________________
Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio IX Afrontamiento/Tolerancia Al Estrés
Actitud Ante El Ingreso: Positiva _______Colaboradora ______ Indiferente _________Negativa _______
Triste____ Intolerante _______ Agresiva________
Estado De Animo: Tristeza_____ Abatimiento_____ Pesadumbre____ Infelicidad____ Irritabilidad_____
Sensación De Vacío____ Nerviosismo______
Observar: Alteración Del Estado De Humor__ Vergüenza__ Desesperanza__ Culpa__ Temor__
Negatividad__ Cansancio__ Afrontamiento: Inefectivo__ Inadaptación__ Duelo__ Negación__ Ansiedad__
Aceptación Familiar__ Temblores__ Movimientos Exagerados__ Movimientos Descoordinados__
Otros___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dominio X Principios Vitales
Práctica Alguna Religión: Si ___ No ____¿Cuál? ______________________________
Asiste A Actividades Religiosas: Si__ No___ Frecuencia ______Sus Creencias: Le Ayudan Si___ No ___
Interfieren SI ___ NO___ Solicita El Apoyo Religioso: Si _____ No________ Tipo______________________
Relaciona Su Enfermedad Con Alguna Creencia Religiosa____ ¿Cuál?_____________________________
Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio XI Seguridad/Protección
Color De La Piel: Sonrosada _____ Pálida_______Rubicunda ______Marmórea ______Ictérica _________
Estado De La Piel: Hidratada_______ Deshidratada ______Integra ________ Petequias _______Equimosis
Hematoma__ Integra Si____ No_____
Tipo De Lesión Localización Fase De Cicatrización Presencia De Infección
Quirúrgica
Ulcera Por Presión
Ulcera Venosa
Ulcera Diabética
Otros
Valoración De Riesgos: Ulceras Por Presión _______ Pts Caídas._______________ Pts
Aspiración______ Alteraciones Nerviosas O Vasculares_________

Procedimiento Invasivo Fecha De Ubicación Observaciones

Instalación
Catéter Periférico Corto______ ____________ ______________________ _____________________
Catéter Periférico Largo______ ____________ ______________________ _____________________
Catéter Venoso Central _____ ____________ ______________________ _____________________
Sonda Foley______________ ____________ ______________________ _____________________
Drenaje Pleural ____________ ____________ ______________________ _____________________
Sonda Naso U Orogastrica ___ ____________ ______________________ _____________________
Cánula Endotraqueal ______ ____________ ______________________ _____________________
Otros: ____________ ______________________ _____________________

Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio XII Confort
Presencia De Dolor Físico: Si _____No_____ Agudo________ Crónico________
Localización______________ Intensidad 1__2__3__4__5__6__7__8__9__10__
Irradiación_______________________ Características____________________________
Presencia De Factores Que Interfieren En Su Comodidad:_________________________________________
Otros___________________________________________________________________________________
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Dominio XIII Crecimiento/Desarrollo
Somatometria: Talla ________Peso_____ Perímetro Cefálico _______ Perímetro Torácico______ Segmento
Inferior__________ Pie______ Perímetro Abdominal _____IMC ______
Estado Nutricional: Desnutrición ___Peso Bajo ____ Sobrepeso _____Obesidad ____Obesidad Mórbida____
Crecimiento Desarrollo

Normal________ Normal____

Talla Para La Edad________ Desarrollo Psicomotor___

Peso Para La Talla_________ Desarrollo Del

Lenguaje____
Peso Para La Edad_________ Desarrollo Social______

Peso Y Talla Para La

Edad_____

Otros___________________________________________________________________________________
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Comentarios:
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