BIOÉTICA Y SALUD PÚBLICA:

ENCUENTROS Y TENSIONES
Saúl Franco Agudelo, Marcela Arrivillaga Quintero, Chantal Aristizábal Tobler,
Marisol Moreno Angarita

EDITORES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

SEDE BOGOTÁ
FACULTADES DE CIENCIAS, CIENCIAS HUMANAS
ENFERNERÍA, MEDICINA, ODONTOLOGÍA

Bioetica y Salud Publica final.i5 5 22/09/2007 19:19:46

 Hacia una nueva ética en salud pública: reflexiones para la formación y la investigación

HACIA UNA NUEVA ÉTICA EN SALUD PÚBLICA:

REFLEXIONES PARA LA FORMACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN

Jaime Escobar Triana43

INTRODUCCIÓN

El surgimiento de la bioética, a propósito de los avances de las investigacio-

nes tecnológicas de la biomedicina y su aplicación a la atención de la salud
en la práctica clínica, individual, con predominio en la relación del médico
y del enfermo, así como la investigación en seres humanos, nos lleva a plan-
tear interrogantes como: ¿qué relación existe entre bioética y salud pública?,
¿tienen aplicación los principios bioéticos a la salud pública?, ¿se requiere un
nuevo planteamiento ético para la salud pública?

Históricamente, la salud pública a lo largo de su evolución se ha visto afec-

tada por factores relacionados con la política social y económica; pero tam-
bién, los conocimientos biotecnológicos necesitan de políticas en lo econó-
mico y en lo social para su utilización y aplicación en la atención de la salud
en las comunidades y poblaciones sometidas a factores y determinantes que
afectan la salud colectiva.

Por lo antes expuesto, vemos que hay elementos que permiten encuentros en-
tre la salud pública y la bioética así como aportes de la una a la otra. Algunos
postulados éticos de la salud pública merecen ser sometidos a análisis para
ver de qué manera se comprometerían sus mutuas relaciones.

En este sentido, pretendo encontrar algunas posibles aplicaciones de los prin-

cipios bioéticos y señalar las dificultades que pueden resultar de esta pro-
puesta. Los principios, sin entrar en debates a profundidad, son considerados

43� Médico, Magíster en Filosofía, Magíster en Bioética. Rector, director del Departamento de Bioética
de la Universidad El Bosque, Bogotá. Correo electrónico: [email protected]

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como de filosofía procedimental y útiles en la toma de decisiones pragmá-

ticas cuando surgen dilemas y conflictos que afectan a las personas en la
práctica clínica.

La libertad, la autonomía en estrecha relación con la primera, la solidaridad,

el no hacer daño, el paternalismo, la beneficencia y la justicia son temas
acerca de los cuales se ha tenido ya una larga experiencia y que han sido
sometidos a la crítica.

Podrían generarse dificultades en relación con ellos cuando el Estado, con

miras a la promoción y prevención para la salud pública, impone normas a
la sociedad que restringen ciertas libertades individuales, en búsqueda del
bien colectivo.

ALGUNOS PUNTOS HISTÓRICOS DE LA SALUD PÚBLICA

Sin pretender profundizar en los aspectos históricos relacionados con la salud

pública y las epidemias que han afectado a la especie humana, quiero seña-
lar que la aparición de éstas ha tenido diversas manifestaciones relacionadas
con los desajustes sociales y culturales y con la medicina. Ya lo señalaba
Rudolf Virchow en 1840, cuando se preguntaba: “¿no vemos que las epide-
mias señalan siempre las deficiencias de la sociedad?”44 (Rosen, 1985, p. 83)
al mostrarlas como resultados de los defectos producidos por la organización
política y social. Habla también de las epidemias “artificiales” que aparecen
en los momentos cruciales de la historia como revoluciones políticas y no
sólo por las contradicciones sociales (Rosen, 1985).

Las epidemias que afectan a la salud pública han definido batallas y luchas
políticas cuando afectan a los miembros de los ejércitos. Un ejemplo de esto
es lo señalado por Cook (2005, p.19) sobre la conquista biológica de Amé-
rica por los europeos. A las enfermedades epidémicas desconocidas por los
pobladores indígenas americanos como la viruela, el sarampión, la peste bu-
bónica, la peste neumónica, el tifus, el cólera, se agregan las ya existentes
como histoplasmosis y tuberculosis, leishmaniasis, enfermedad de Chagas,
disentería amibiana, ricketsiasis, sífilis endémica, infecciones por salmonella,
estafilococos y estreptococos.

Las epidemias diezmaron la población, facilitaron la conquista y llegaron in-

cluso a crear preocupación entre los conquistadores por la pérdida exagerada

44� Citado por George Rosen.

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de nativos que ponía en peligro la mano de obra: “Las narraciones proporcio-

nadas por los indígenas de la conquista de México subrayan el hecho de que
la terrible epidemia (de viruela) fue más memorable que la conquista militar
y la muerte por la espada” (Cook, 2005).

En Colombia, Romero (1990, p.166) señala un ejemplo de la importancia

de las epidemias que surgen de los conflictos sociopolíticos cuando afirma
que la Revolución de los Comuneros, liderada por Galán contra la colonia
española, pudo ser desencadenada por el desespero de los habitantes de la
población de Socorro ante una epidemia que causó cerca de 6.000 muertes
en el año 1776.

La preocupación de la corona española por las epidemias en sus colonias se

ilustra con el caso de Quito: “por una real orden emitida el 15 de abril de
1785, el estado español dispuso que en las colonias americanas se estudiara
de manera práctica una propuesta del Dr. Francisco Gil, sobre un método
para prevenir las viruelas, largamente explicado en su obra: Disertación
Físico Médica, en la cual se prescribe un método seguro para preservar a
los pueblos de viruelas hasta lograr la completa extinción de ellas en todo el
Reino, publicada en Madrid en 1784” (Espejo, 1993, p.23).

Los ejemplos pueden multiplicarse en todas las etapas de la historia de los

pueblos, sin excepción de la época contemporánea. Estos aspectos de la
medicina como ciencia social y de la aparición de las enfermedades con-
dicionadas por factores socioculturales para su aparición, fueron ya seña-
ladas por Neumann en 1849 cuando presentó la Ley de Salud Pública en
Berlín. Se fijan en la Ley los objetivos de la salud pública entre los cuales se
consideraban como prioritarios, entre otros, el desarrollo físico y mental del
ciudadano, la prevención de todos los riesgos para la salud, el control de las
enfermedades y se tenían en cuenta las condiciones que pueden atentar con-
tra la salud, como la pobreza y la enfermedad, en las que el individuo tiene
el derecho a solicitar la asistencia del Estado. En estos casos el Estado tiene el
derecho y la obligación de interferir con la libertad individual por el interés
de la salud, por ejemplo, en el área de enfermedades transmisibles puntuales
(Rosen, 1985).

Las precisiones consignadas en la propuesta tienen vigencia en su mayoría

en nuestra sociedad contemporánea. A ellas se agregan otras, propias del
desarrollo de los países y las comunidades, y la aparición de costumbres a
propósito de las tecnologías como el caso de la epidemia en cuatro ruedas
producida por los automotores, enfermedades como la infección por VIH y

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el sida y muchas otras. Si nos trasladamos a la época actual y tenemos en

cuenta los avances de la biomedicina, que trajeron como consecuencia las
reflexiones sobre la investigación en humanos y las aplicaciones terapéuticas
de biotecnologías en la práctica médica, nos encontramos con los orígenes
de la bioética. Se dio el paso de la sociedad industrial del siglo XIX a otra
caracterizada por la investigación científica y tecnológica en el siglo XX y
comienzos del XXI, acompañada de las tecnologías de la información y la
comunicación mundializadas.

SOCIEDAD TECNOCIENTÍFICA
RELACIÓN ENTRE BIOÉTICA Y SALUD PÚBLICA

El predominio de la ciencia y la tecnología, especialmente a partir de la se-

gunda mitad del siglo XX y lo que va del siglo XXI, crea situaciones inéditas
para la humanidad que incluso pueden propiciar la participación del ser hu-
mano en su propia evolución. Las reflexiones y preocupaciones surgidas en
este nuevo escenario de la vida humana afectan también la vida en general
del planeta.

Se expresan muy bien en la definición de la bioética propuesta por Hottois

(2007):

La bioética cubre un conjunto de investigaciones, de discursos y

prácticas, generalmente pluridisciplinarios y pluralistas, que tie-
nen como objeto aclarar y, si es posible, resolver preguntas de
tipo ético, suscitadas por la Investigación y el Desarrollo biomé-
dicos y biotecnológicos en el seno de sociedades caracterizadas,
en diversos grados, por ser individualistas, multiculturales y evo-
lutivas.

El papel de la bioética ha sido protagonista en la medicina clínica individual.

El propósito de la salud pública es la prevención colectiva de la enfermedad
en la población y en la reducción de su incidencia. La medicina clínica tiene
un papel restringido al individuo y comprende, además, la promoción, la
prevención, el tratamiento y la rehabilitación. El papel de la bioética ha esta-
do principalmente en la clínica, pero sin dejar de lado la investigación bio-
médica y es útil y aplicable a las dos aproximaciones. Tanto en clínica como
en salud pública la prevención juega un papel importante: la prevención
clínica con frecuencia tiende a ofrecer una protección individual a través de
la identificación de factores de riesgo, mientras que la estrategia colectiva
busca reducir la incidencia y la prevalencia de la enfermedad en la población
(Rosen, 1999, p.31).

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La justicia, uno de los principios clásicos de la bioética, tendría una relación

con la salud pública en lo que se refiere a la justicia distributiva. La autono-
mía, por otra parte, puede verse afectada o restringida por la normatividad
impuesta desde el Estado con miras al bien de la comunidad.

Con un esfuerzo adicional se pueden relacionar aquí el principio de bene-

ficencia y el de no maleficencia. La salud de la población guiaría la acción
restrictiva del Estado y evitaría el daño colectivo que una epidemia, por ejem-
plo, pudiera causar al público. El desafío para la bioética es ampliar su campo
de acción a la salud pública o crear una nueva perspectiva ética con este
propósito.

Los determinantes sociales y políticos de la salud serían campo de esta

macrobioética que se ha expresado a través del principio de justicia en la
distribución equitativa de los recursos para la salud de la población, como
también en la investigación y sus beneficios individuales o comunitarios. Las
dificultades en el acceso a los servicios de atención de la salud deben com-
prender también aspectos de los factores sociales y económicos que deter-
minan la salud del público. Se ha expresado la preocupación acerca de la
asociación entre pobreza con mala salud y menor expectativa de vida y de la
correlación de la educación con la salud y la clase socioeconómica. Este tipo
de preocupaciones obliga a ampliar el espectro de la bioética: del desarrollo
personal y la moralidad profesional en el marco de las cuestiones éticas en-
tre pacientes y proveedores de atención de la salud en medicina clínica a la
tarea de la salud pública. Este enfoque macro de la bioética requiere ir más
allá en la inequidades en salud y tener en cuenta los determinantes sociales
de la salud y la enfermedad y no sólo el acceso a la atención en salud (Brock,
2000).

DERECHOS HUMANOS Y BIOÉTICA

La propuesta de los derechos humanos cuyo enfoque se ha hecho sobre las

necesarias condiciones sociales para el bienestar y la dignidad humana cons-
tituiría un marco ético apropiado para una ética de la salud pública.

Para Vicente Navarro (Beauchamp y Steinbock, 1999, p.39) el valor de los

estudios epidemiológicos cuyo enfoque es, a diferencia de los enfoques bio-
lógicos de la medicina clínica, sobre las instituciones sociales y biológicas
que distribuyen la enfermedad en las comunidades, que comparten la vida en
común, la historia y los valores, un motivo para la ampliación de la bioética.
Además, la perspectiva de los derechos humanos en la salud pública ayuda a

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corregir la tendencia tradicional de las éticas médicas de ignorar los factores

sociales que afectan la salud.

Según J.M. Mann (Beauchamp y Steinbock, 1999, p.83), los derechos huma-
nos en relación con la medicina, la ética y la salud pública han evolucionado
rápidamente como respuesta a variados eventos, experiencias y luchas, entre
otras la epidemia mundial de VIH y sida, la salud de la mujer y las emergen-
cias humanitarias especialmente en países de África. El autor no menciona
a Colombia, cuyos problemas merecen agregarse a esta lista de emergencias
humanitarias. Como consecuencia de estas experiencias Mann destaca tres
por su gran impacto: los derechos humanos en pensamiento y acción se han
convertido en el más estrecho aliado, e incluso integrado con la tarea de la
salud pública, el ascenso permanente de una ética en salud pública y los ro-
les y responsabilidades de los médicos con los derechos humanos.

La ética se ha desarrollado en el contexto de las relaciones humanas indivi-

duales y en la medicina ese lenguaje ha sido tradicional, tanto en la relación
del médico con el paciente, como cuando la medicina busca compartir las
situaciones con la organización del servicio de salud o la distribución de
los recursos (justicia) en salud. Pero en el caso de la salud pública, en su
actual situación, está buscando definir y articular su núcleo de valores. Sus
responsabilidades públicas se refieren a proteger y promover los derechos
humanos.

La bioética ha participado poco, pero debe hacerlo en la formación en salud

pública. Los derechos humanos son el conjunto de derechos universales que
cada individuo puede reclamar por el solo hecho de formar parte del género
humano. Priman en principio sobre toda otra regla, ley, disposición o prác-
tica, establecidas por cualquier poder que sea. Según Hottois (1998, p.159)
para la elaboración de una bioética la referencia a los derechos humanos es
capital para ofrecer un conjunto de valores y normas mínimas universales. La
característica interdisciplinaria de la bioética debe tener en cuenta la com-
plejidad de las culturas y la diversidad de los grupos de interés. El comienzo
de la vida, su realización y su final están necesariamente comprendidos en
lo que se relaciona con los derechos humanos, en un encuentro ineludible
que nos afecta a todos, tanto en la dignidad de la vida como en la dignidad
correlativa a la muerte (Escobar, 1998, p.20).

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DECLARACIÓN DE LA UNESCO SOBRE BIOÉTICA Y

DERECHOS HUMANOS

En ese contexto la salud pública está buscando definir y articular su núcleo

de valores para proteger y promover los derechos humanos. La UNESCO en
la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de octubre de
2005 reconoce que la salud no depende únicamente de los progresos de la
investigación biomédica sino también de factores psicosociales y culturales.

La bioética debería desempeñar un papel predominante en las decisiones

que han de tomarse ante los problemas que suscitan esos progresos. Uno
de los objetivos de la Declaración es fomentar el diálogo interdisciplinario y
pluralista sobre las cuestiones de bioética.

Señala la necesidad de respetar los principios, entre otros la dignidad y los

derechos humanos, la autonomía y responsabilidad individual, el consen-
timiento en toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica
y en los casos de investigaciones llevadas a cabo en un grupo de personas
o en una comunidad, buscar el acuerdo colectivo de esa comunidad o sus
representantes legales sin que el consentimiento de un dirigente comunitario
o el acuerdo colectivo puedan sustituir en ningún caso el consentimiento
informado de una persona.

En cuanto a la responsabilidad social y salud recomienda el compromiso

esencial del Gobierno en la búsqueda del acceso a la atención médica de
calidad, el acceso a alimentación y agua adecuados, la mejora de las condi-
ciones de vida y del ambiente, la supresión de la marginación y la exclusión,
la reducción de la pobreza y el analfabetismo, todos estos relacionados con
la ética de salud pública.

En Colombia los conflictos armados, el narcotráfico, el daño ambiental por

deforestación o fumigación de cultivos ilícitos y los desplazamientos huma-
nos tienen un gran impacto sobre la salud pública y los derechos humanos,
los cuales con frecuencia son vulnerados. Esto se traduce en efectos adversos
sobre el bienestar físico, mental y social de grandes masas de población.

Algunas de estas situaciones concretas y sus consecuencias que afectan

grandemente la salud pública en Colombia y, por tanto, se relacionan con el
papel de la bioética en su aspecto macro incluyen la imposibilidad de controlar
endemias relacionadas en las regiones comprometidas con la malaria, el dengue,
la leishmaniasis, entre otras; el narcotráfico, la corrupción, las inequidades

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en el sistema de salud como resultado de la economía de mercado45, las

dificultades en el acceso al servicio de salud y la exclusión social relacionada
con la pobreza extrema, especialmente, desafían la ética por la vida.

¿UNA NUEVA ÉTICA EN SALUD PÚBLICA?

Una nueva ética tiene varias implicaciones claves que Beauchamp (1999) re-
fiere como principios: controlar los riesgos de este mundo, prevenir la muerte
y las incapacidades por medio de la acción colectiva, compartir igualmente
por todos, excepto cuando las cargas desiguales resulten en incremento de
la protección de la salud de cada uno y en especial a víctimas potenciales de
muerte o incapacidad. La salud pública debe ser un camino para hacer justi-
cia. Sin embargo, surgen también propuestas acerca de la posibilidad de una
nueva ética y abandonar la tradición ética de la medicina como profesión y
enfocar esa ética profesional en la comunidad.

Aparecen así dos tendencias en lo relacionado con la medicina hoy: una

posición tradicional y otra comunitaria, posiciones defendidas por dife-
rentes visiones acerca de la bioética. Quienes defienden esta última, como
Alexander Capran, proponen una “ética médica postmoderna”. Ante estas
posiciones se afirman los derechos humanos con el “derecho” a la salud que
comprende los derechos civiles, políticos, económicos y sociales (Spencer et
al, 2000, p.84-85)46. El respeto a ese derecho consagrado internacionalmente
se altera por los mencionados conflictos que propician las epidemias y las
hambrunas, entre otros.

La bioética, como ética por la vida, implica, por tanto, no solo las ayudas y
soportes de la práctica biomédica y los sistemas de salud, sino, además, el
derecho a la vida, a la vida digna, el respeto a la persona y a los derechos y
deberes individuales.

45� En la propuesta de Dan E. Beauchamp (1999) se aprecia la magnitud de la ética de la

salud pública: “no como una simple alternativa a la ética del mercado, sino una contra-
ética a la justicia del mercado y a la ética del individualismo, como éstas son aplicadas a
los problemas de salud pública”.
46� 46  Después de varias consideraciones Capran concluye “Los desafíos a la medicina
hoy —el reemplazo de una profesión guiada por la ética, por un negocio guiado por la
competencia, el consentir los médicos las demandas de los pagadores y los pacientes,
las barreras de acero para una gran parte del público— hacen necesario el movimiento
hacia una nueva ética en la que ninguna parte ejerza sola el control, sino que también la
profesión médica juegue un papel esencial tratando con esas situaciones en el corazón de
la moderna atención de la salud y no siempre estar al margen”.

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CONCLUSIONES

La aplicación de los principios bioéticos en la práctica clínica ha demostrado

ser útil en la toma de decisiones clínicas, en las situaciones dilemáticas coti-
dianas en la biomedicina y en la investigación con seres humanos. Algunas
aproximaciones con el fin de utilizarlos en el caso de la salud pública no son
satisfactorias, aunque tangencialmente presentan posibilidades para apoyar-
la, especialmente en lo relacionado con la justicia distributiva, de una parte,
y de otra, en el respeto a la autonomía de las comunidades.

Los derechos humanos están estrechamente relacionados con la salud pú-

blica y su respeto podría aportar beneficios a sus requerimientos, adaptados
a las circunstancias cambiantes de ésta y a los desafíos que debe afrontar
como es el caso de enfermedades emergentes, la contaminación ambiental,
los conflictos armados y los desplazamientos humanitarios.

La propuesta de una nueva ética en relación con las situaciones críticas que
han surgido en la medicina como profesión ha sido propuesta como adecua-
ción al ejercicio de la medicina gerenciada y a su posible pérdida de status
como profesión.

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