MANEJO ANTIBIÓTICO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y LA

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN EL EMBARAZO

Margarita Navarro Rubiano MD

Residente obstetricia y ginecología, Universidad Nacional de Colombia

RESUMEN

Objetivo: revisar el conocimiento existente ABSTRACT

sobre el manejo de infección de vías
urinarias y bacteriuria asintomática en el Objective: To review existing knowledge
embarazo, con el fin de brindar una on the management of urinary tract
herramienta que permita mantener infection and asymptomatic bacteriuria in
estándares básicos en cuanto a efectividad pregnancy, in order to provide a tool to
y seguridad en las intervenciones maintain basic standards for effectiveness
disponibles para el manejo y prevención de and safety of interventions available for the
estas dos entidades. Materiales y management and prevention of these two.
Métodos: se realizó una búsqueda de Materials and Methods: A search for
revisiones sistemáticas, metaanálisis y systematic reviews, meta-analysis and
ensayos clínicos controlados, en las bases controlled trials in MEDLINE, COCHRANE,
de datos MEDLINE, COCHRANE, EMBASE, OVID AND LILACS was
EMBASE, OVID Y LILACS. Se realizó la performed. Selection of items that will
selección de los artículos que aportaran la provide the best evidence on the topic in
mejor evidencia sobre el tema en cuestión. question was conducted. Conclusions:
Conclusiones: Se debe iniciar Start empirical antibiotic therapy in
antibioticoterapia empírica en gestantes pregnant patients with asymptomatic
con bacteriuria asintomática o con clínica y bacteriuria, and in with clinical and
paraclínicos de Cistitis o Pielonefritis. Para paraclinical diagnosis of cystitis or
nuestra región los betalactámicos en pyelonephritis. For our region Beta- lactams
cabeza de las Cefalosporinas continúan in head of cephalosporins remains as the
siendo la primera línea de manejo. Otros first line of management. Other antibiotics
antibióticos que han mostrado buen perfil that have shown good safety profile and
de seguridad y eficacia incluyen, efficacy include gentamicin and amikacin,
Gentamicina, Amikacina, Aztreonam, aztreonam, piperacillin-tazobactam and
Piperacilina-Tazobactam y bacteriostáticos bacteriostatic as trimethoprim-
como el Trimetropim Sulfametoxazol. No sulphamethoxazole. There is no evidence
existe una evidencia de buena calidad en of good quality in the management and
cuanto al manejo y prevención de la prevention of urinary tract infection. In large
infección de vías urinarias, en la gestación. part, the recommendations are based on
Gran parte de las recomendaciones expert opinion and systematic reviews
realizadas, son basadas en opiniones de based on poor quality articles.
expertos y revisiones sistemática basadas Keywords: Urinary tract infection,
en artículos de pobre calidad. asymptomatic bacteriuria, prevention,
Palabras clave: Infección de vías urinarias, antibiotic treatment, prevention, pregnant
Bacteriuria asintomática, prevención, women.
tratamiento antibiótico, profilaxis, mujeres
embarazadas.
PROPÓSITO Y ALCANCE los casos, por razones prácticas y de tipo
costo-efectivas se ha adoptado como
Con la realización de la presente opción diagnóstica, las mismas
publicación se busca que los profesionales características de aislamiento, en un
de la salud tengan acceso a una urocultivo único. (1)
herramienta que permita mantener un
conocimiento y prácticas homogéneas, al La infección de vías urinarias es una de las
momento de realizar intervenciones enfermedades infecciosas más frecuentes
profilácticas o terapéuticas en mujeres durante la gestación, siendo la responsable
embarazadas cursando con bacteriuria de aproximadamente el 10% de las
asintomática o infecciones sintomáticas de hospitalizaciones.(1) Se considera que al
las vías urinarias. menos la mitad de las mujeres presenta un
episodio de infección de vías urinarias en
Dirigido al personal de salud que atiende a su vida, y hasta un cuarto de las mismas
todas las gestantes desde el primer presenta una recurrencia en los siguientes
trimestre hasta el puerperio, que se 6-12 meses. Se trata de una enfermedad
encuentren acogidas bajo cualquiera de los que genera dada su prevalencia, altos
regímenes de salud, que acudan a la costos en tratamiento, morbilidad y menos
consulta de control prenatal o de urgencias días de trabajo producidos. (2, 3, 4, 5, 6, 7)
obstétricas en los niveles I, II, III, en las
Por su parte, la Bacteriuria asintomática se
clínicas privadas y hospitales públicos del
presenta en alrededor del 2-10% de los
sistema de salud del país.
embarazos. Se ha estimado que alrededor
del 30-50% de las embarazadas con
Las entidades objeto a tratar en esta guía
Bacteriuria Asintomática no tratada,
son:
evolucionaran a infecciones sintomáticas,
1. Bacteriuria Asintomática en la
especialmente pielonefritis, aumentando
paciente embarazada
así el riesgo de complicaciones de la
2. Infección de vías urinarias
gestación.(8) Así mismo, la prevalencia de
sintomática (Cistitis y Pielonefritis
Pielonefritis en embarazo se encuentra
Aguda) en la paciente embarazada
alrededor del 2-4%.

La importancia de estas dos entidades en

INTRODUCCIÓN la paciente gestante radica en su
asociación con desenlaces que aumentan
la morbimortalidad materna y perinatal; se
La infección de vías urinarias sintomática,
ha asociado la presencia de bacteriuria
se define como la presencia de bacterias
asintomática no tratada, con bajo peso al
en el tracto urinario (el cual en condiciones
nacer, parto pretérmino y prematurez. Así
normales es estéril), con inflamación de los
mismo, dentro de la morbilidad asociada
tejidos, que se manifiesta con síntomas
exclusivamente a Pielonefritis se incluyen:
irritativos tales como disuria, frecuencia
insuficiencia renal aguda, sepsis y shock
urinaria, tenesmo vesical y dolor pélvico o
séptico (9,10)
suprapúbico en las infecciones urinarias
bajas; o síntomas tales como fiebre, dolor En cuanto a su etiopatogenia, los
lumbar y en flancos, además de otros microorganismos involucrados con mayor
síntomas de respuesta inflamatoria frecuencia son la E. Coli uropatógena,
sistémica en el caso de infecciones hasta en un 80-90% de los casos, Proteus
urinarias altas. A diferencia de la mirabillis, hasta en un 18%, Enterococos,
Bacteriuria Asintomática, definida como la Klebsiella, y en menor proporción
presencia de más de 100.000 UFC Staphylococus saprophyticus.(9,10) Dentro
bacterianas en dos Urocultivos de los uropatógenos más importantes, cabe
consecutivos, sin presencia de síntomas; destacar, la capacidad de virulencia
es importante anotar que en la mayoría de especialmente de los gram negativos dada
por factores como el Pili y las Fimbrias que revisiones sistemáticas, metaanálisis y
les permiten una colonización e invasión ensayos clínicos controlados en las
más asiduas. Definir los uropatógenos más siguientes bases de datos: MEDLINE,
importantes implicados en la infección de COCHRANE, EMBASE, OVID, BVS
vías urinarias nos ha permitido guiar un (biblioteca virtual de la salud) Y LILACS,
poco el manejo antibiótico empírico que es además de búsqueda de literatura gris y en
imperativo en esta enfermedad, además de las páginas del ministerio de salud del país
innovar en mecanismos preventivos vía Google. Las palabras empleadas en la
alrededor de los mismos. Cabe anotar que búsqueda fueron los términos MESH:
la presencia de Estreptococo del grupo B "Urinary Tract Infections", "Pregnancy",
en Urocultivos, se asocia a la colonización "Anti-Bacterial Agents", "therapy" and
vaginal del microorganismo, "Antibiotic Prophylaxis". Posteriormente se
considerándose estos Urocultivos realizó una depuración de los diferentes
indicación para manejo profiláctico durante resultados, con los filtros de acuerdo al tipo
el parto de la transmisión vertical de este de artículos: Clinical Trial*, Controlled
microorganismo.(9,10) Clinical Trial*, Meta-analysis*,
Observational Study*, Practice Guideline*,
Teniendo en cuenta lo antes citado, cabe Randomized Controlled Trial*, Systematic
anotar que, la base del manejo y Reviews*. Se realizó la búsqueda de
prevención se encuentra en los diferentes artículos primarios a partir, de las guías de
esquemas de antibioticoterapia, además de práctica clínica, ensayos clínicos
nuevas alternativas en cuanto a profilaxis controlados, estudios observacionales,
en infecciones urinarias como son: metaanálisis y revisiones sistemáticas.
vacunas, lisados de E. Coli y arándanos. Para ciertas recomendaciones, se optó por
adoptar las recomendaciones descritas en
Hoy por hoy, es preocupante el aumento
las guías halladas al no contar con
reportado en las tasas de resistencia de los
evidencia suficiente.
diferentes uropatógenos a los
antimicrobianos, en una enfermedad Adicionalmente, se filtraron por idioma
infecciosa en la que el manejo inicial, como incluyendo artículos escritos en los
ya lo había mencionado, se inicia de forma idiomas, español, inglés y portugués,
empírica, puesto que los resultados de excluyendo los demás.
urocultivos y antibiogramas se entregan
posterior a su inicio, y sin embargo, no
contamos con herramientas que nos guíen
al momento de escoger el antibiótico más TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE
apropiado para la paciente embarazada, ya BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN
que no se han definido recomendaciones EMBARAZO
precisas en lo que respecta al manejo
Alrededor del 30% de las mujeres
antibiótico; por esto, se hace necesaria la
gestantes con bacteriuria asintomática no
revisión de literatura para establecer una
tratada llegan a desarrollar Pielonefritis en
serie de recomendaciones basadas en la
el embarazo, asociándose también con
mejor evidencia disponible. (2,11)
aumento en la incidencia de bajo peso al
nacer y parto pretérmino, razones por las
cuales la tamización y tratamiento de la
METODOLOGIA bacteriuria asintomática se han incluido de
forma obligatoria en los programas de
Se realizaron una serie de preguntas control prenatal y cuidado obstétrico de
enfocadas en el tratamiento antibiótico y toda mujer embarazada. (9)
prevención de bacteriuria asintomática,
cistitis y pielonefritis aguda. Una vez Es así que, cuando nos encontramos ante
formuladas las preguntas se procedió a el diagnóstico de bacteriuria asintomática
realizar una búsqueda sistemática de en la paciente gestante, se debe iniciar
manejo antibiótico de forma empírica heterogeneidad estadística entre los
manteniendo la constante de que éste sea estudios evaluados dada especialmente
seguro y tenga un adecuado perfil de por las diferencias en diseños y
actividad ante los uropatógenos más definiciones de bacteriuria persistente,
frecuentes. Hay evidencia suficiente de que pielonefritis, bajo peso al nacer y
el tratamiento antibiótico en esta patología, prematurez, los estudios evaluados tenían
mejora los resultados en cuanto a una pobre calidad de evidencia, por lo que
morbimortalidad materna y fetal. Smaill et se limita la fuerza de las recomendaciones
al., en su revisión sistemática de Cochrane, (9,10)

encontró que el uso de antibióticos fue

efectivo en el manejo de bacteriuria A partir de información encontrada, en
asintomática reduciendo los casos de cuanto al manejo de bacteriuria
pielonefritis aguda hasta en un 75%, con un asintomática, se han realizado una serie de
RR de 0.23 IC 95% (0.13-0.41); así mismo preguntas, que buscan condensar la
mostró una disminución en la incidencia de información y emitir las recomendaciones
bajo peso al nacer (RR 0.66 IC95% 0.49 – más importantes para resolver cada una. A
0.89), sin embargo, hacen énfasis en continuación exponemos cada pregunta
aclarar que debido a la gran con su respectiva recomendación y revisión
de la evidencia.

¿Cuáles son los antibióticos de elección en Bacteriuria Asintomática (BA) durante la

gestación y como se debe continuar el manejo posterior a resultados de urocultivo y
pruebas de sensibilidad?

Recomendación antibioticoterapia de elección

•Elegir antibiótico de acuerdo con análisis de sensibilidad y resistencia

basados en urocultivos - antibiogramas
•Se recomienda como primera línea de manejo, antibióticos que cubran
principalmente E. Coli, con el menor riesgo de daño materno y/o fetal, y
la menor tasa de resistencia
•Se recomienda como primera línea de manejo antibiótico en BA:
• Cefalexina 500mg VO c/6horas ó Nitrofurantoína 100mg VO c/12horas
•Se recomienda el uso de Trimetropin Sulfametoxazol a dosis de 400mg
/80mg V. oral c/12horas. Excluyendo el primer trimestre y tercer
trimestre dados los riesgos asociados a defectos del tubo neural y de
ictericia respectivamente.

Antibioticoterapia de elección en observación de la sensibilidad

bacteriuria asintomática. Son pocos los antimicrobiana, haciendo un llamado de
estudios clínicos que demuestren la atención especial en cuanto a basar la
efectividad de los diferentes esquemas elección del antibiótico para tratar
antibióticos. bacteriuria asintomática en ésta
característica. (9, 11) Actualmente, la mayor
Para iniciar, la mayoría de revisiones preocupación al momento de elegir un
realizadas por la colaboración Cochrane esquema de manejo antibiótico, se
incluidas Vásquez et al., y Smaill et al., encuentra en el incremento de la
hacen una acotación importante en la resistencia a los antibióticos. Se debe tener
en cuenta lo evaluado en diferentes opción con tasas de sensibilidad
estudios que sugieren una variación entre adecuadas sobretodo, si tenemos en
regiones de las tasas de resistencia, cuenta que son antibióticos con una buena
reafirmando la recomendación de basar la concentración urinaria (14, 15) Por el
elección en pruebas propias de contrario, las tasas de resistencia de E. coli
susceptibilidad antimicrobiana. (9, 11, 12,13) en nuestra región son bajas cuando nos
referimos a antibióticos como las
En cuanto a los esquemas de manejo cefalosporinas y la nitrofurantoína, con
antibiótico, han sido múltiples y si sensibilidades reportadas de 86.7% -
preguntamos por el agente antimicrobiano 89.2% para cefalosporinas y de hasta el
de elección para el manejo de bacteriuria 93.5% para nitrofurantoína, por lo que para
asintomática, no existe un consenso sobre nuestras recomendaciones siguen en
el tema. De igual forma, se han encontrado primera línea de manejo de bacteriuria
conflictos al momento de su selección pues asintomática. (10, 14, 16,17)
se aconseja un medicamento con el menor
nivel de resistencia y a su vez el menor Por otro lado, se cuenta con Trimetropim-
riesgo de daño materno y/o fetal. Ante esto Sulfametoxazol, cuyo principal problema es
y de acuerdo con la revisión de la literatura, la resistencia demostrada por la E. Coli,
los regímenes antibióticos que incluyan además de su efecto demostrado sobre la
cefalosporinas, nitrofurantoína e incluso inhibición del metabolismo de folatos en el
una sulfonamida asociada con otros primer trimestre y el efecto sobre la unión a
antimicrobianos, basados en sensibilidad proteínas que puede generar ictericia en el
antibiótica, se consideran apropiados para tercer trimestre. (9. 10,14)
el inicio de manejo en bacteriuria
asintomática. (9,10, 14) En resumen, a la luz del conocimiento
actual no es posible definir en términos de
A su vez, se ha descrito un aumento en la evidencia estadísticamente significativa,
resistencia del principal uropatógeno, E. cual régimen antibiótico es superior, sin
Coli, a amino-penicilinas (ampicilina y embargo, es posible afirmar que se cuenta
amoxicilina) en nuestra región, por lo que con varios agentes antibióticos que son
dentro de la primera línea de manejo no se igualmente útiles para el manejo de
recomienda su uso, sin embargo, se hace bacteriuria asintomática en el embarazo.
importante anotar aquí, que ante Los regímenes sugeridos para nuestra
infecciones por enterococo estos población se encuentran resumidos en la
medicamentos continúan siendo una buena TABLA 1 (9, 18, 19)
TABLA 1: ESQUEMAS DE MANEJO EN BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
ANTIBIÓTICO DOSIS VÍA DURACIÓN BACTERI OBSERVACIONES
A
Cefalexina 500mg c/6hr Oral 5 días E. Coli
Nitrofurantoína 100mg c/12hrs Oral 5 días E. Coli Prevención en
pacientes con
deficiencia de
Glucosa 6- fosfato
Trimetropim - 400/80mg Oral 5 días E. coli No usar en I
sulfametoxaso c/24hrs trimestre
l
¿Cuál es la duración más adecuada del tratamiento de bacteriuria asintomática?

Recomendación duración tratamiento

• Se recomiendan esquemas de manejo antibiótico durante 3-5

días en bacteriuria asintomática

Duración de tratamiento recomendada TRATAMIENTO DE LA INFECCION DE

en bacteriuria asintomática. En cuanto a VÍAS URINARIAS SINTOMÁTICA
la duración del tratamiento antibiótico, se DURANTE EL EMBARAZO
ha encontrado que los diferentes resultados
en cuanto a eficacia, no se encuentran Dentro del concepto de infección urinaria
asociados con la misma. Se han descrito sintomática caben los diagnósticos de
diferentes lapsos de tiempo para el Cistitis o infección urinaria baja y
tratamiento en pacientes con bacteriuria Pielonefritis o infección urinaria alta,
asintomática que van desde dosis única, distinción que implica variaciones
esquemas de corta duración 3-5 días y importantes, en la clínica, y en el enfoque
hasta esquemas de 7 días. (9) de manejo de la paciente. De esta forma,
se entiende como CISTITIS a la infección
Snaill et al., en su revisión sistemática, localizada en tracto urinario inferior,
evidenció que tanto esquemas prolongados caracterizada por disuria, ardor con la
durante todo el embarazo, así como micción, polaquiuria, tenesmo vesical y
esquemas de 3 a 7 días mostraron un ocasionalmente, urgencia, dolor
beneficio estadísticamente significativo, en suprapúbico, nicturia y hematuria. Por su
la reducción de pielonefritis en el parte se define Pielonefritis como una
embarazo, siendo igualmente eficaces. (9) infección del parénquima renal, causada
por el ascenso de bacterias desde el tracto
De la misma forma, se han evaluado urinario inferior, asociada a malestar
esquemas de dosis única, sin embargo, no general, polaquiuria y disuria (poco
hay evidencia suficiente y de buena calidad frecuentes), hematuria, dolor en región
que permita definir la efectividad de éstos lumbar y flancos y fiebre. (22,23)
regímenes para prevenir parto pretérmino y
pielonefritis, por lo que no se recomiendan Hoy por hoy, contamos con una gran
para manejo de bacteriuria asintomática cantidad de medicamentos para su
(13,14). tratamiento, no obstante, hay poca
evidencia que nos indique cual de estos o
Recientemente, los regímenes cortos por 3 sus combinaciones es las más efectiva.
a 5 días, han ido tomando importancia en el Aún así, la literatura ha demostrado, que el
manejo de bacteriuria asintomática (12). De inicio de un esquema de manejo antibiótico
acuerdo con Guinto et al., estos esquemas se debe hacer lo más pronto posible, pues
de dosis múltiples han mostrado es un hecho que el éxito, en términos de
superioridad sobre los esquemas de dosis porcentaje de curación y reducción de
única. Ante lo anteriormente expuesto, se morbilidad y mortalidad materna y perinatal
aconseja continuar tratando bacteriuria asociados, es más probable en las mujeres
asintomática durante el embarazo con los con tratamiento antibiótico, con tasas de
esquemas tradicionales 3-5 días hasta que curación reportadas entre el 70 – 100%. (24)
se disponga de mejor evidencia (14, 20,21)
Siendo así nos planteamos una serie de
preguntas, que suelen surgir ante una
paciente con diagnóstico de infección de
vías urinarias sintomática, las cuales se
exponen a continuación.
¿Cuál es el escenario más adecuado pare el manejo de cistitis y pielonefritis aguda en el
embarazo?

Recomendaciones Manejo Ambulatorio vs. Intrahospitalario

• Para el caso de cistitis se recomienda manejo ambulatorio, con un control
con urocultivo posterior a completar esquema antibiótico

• En cuanto al manejo de Pielonefritis, se considera que son pacientes que

requieren manejo intrahospitalario, para garantizar antibioticoterapia
endovenosa y vigilancia de su evolución clínica, posterior a estabilización.
En pacientes con ausencia de signos de respuesta inflamatoria sistemica
se considerará continuar manejo ambulatorio, posterior al cual se tomará
urocultivo de control 7 días después de terminado el tratamiento.

Escenario de manejo en infecciones intrahospitalario de la gestante que cursa

sintomáticas. Hasta el momento no con pielonefritis. (25)
contamos con evidencia fuerte que sugiera
el escenario más indicado para un manejo Vásquez y colaboradores, en la revisión
integral de la paciente obstétrica con publicada por la colaboración Cochrane,
infección urinaria sintomática; la mayoría describen que cuando se comparó el
de recomendaciones realizadas alrededor manejo antibiótico ambulatorio y
de este punto se basan en datos hospitalario en infección de vías urinarias
proporcionados por expertos. Se considera sintomáticas, se encontró que el peso al
que la cistitis, al igual que la bacteriuria nacer fue mayor en el grupo de pacientes
asintomática, pueden ser manejadas de con manejo intrahospitalario con una
forma ambulatoria, con antibioticoterapia diferencia estadísticamente significativa
vía oral. Por el contrario, la literatura (3120 versus 2659; MD -461.22 (95% CI -
comenta que dado el compromiso del 608.33 a -314.11)), sin embargo, los
estado general de la paciente, los riesgos autores aclaran que a pesar de los
asociados a la enfermedad y la necesidad resultados se debe tomar en cuenta el
de uso de antibioticoterapia por vía pequeño tamaño de muestra con el que se
parenteral, se recomienda un manejo contó para este estudio. (22)

¿Cuál es la duración más apropiada del esquema antibiótico en cistitis y Pielonefritis

aguda?

Recomendaciones Duración de Antibioticoterapia

• Para el caso de cistitis y pielonefritis, se recomienda una duración de

tratamiento entre 5-7 días
• Se recomienda en casos de Pielonefritis aguda, realizar esquema
parenteral durante 72 hrs o al menos 48 horas completas sin signos de
respuesta inflamatoria sistémica, posterior a los cuales se completará
esquema antibiótico vía oral hasta completar 7 días.

Duración de esquemas de manejo diseñados, que demostraran la

antibiótico en infecciones sintomáticas. superioridad de un régimen antibiótico
No se encontraron estudios bien dependiendo de su duración, sobre otros.
Vásquez y colaboradores, en su revisión de dosis única la eficiencia del esquema
con la colaboración Cochrane (2010), fue menor comparado con esquemas de 3,
evaluaron diferentes estudios, con 5 e incluso mas días de manejo. Es así que
regímenes que incluían desde dosis única la revisión Cochrane concluye
hasta 3, 7, 10 e incluso 15 días de duración recomendando esquemas entre 5-7 días, si
del tratamiento, encontrando que en el esquema usado se basa en
aquellos en los que se incluían esquemas betalactámicos. (18, 19, 22, 23)

¿Cuál es el antibiótico de elección para el manejo de Cistitis y Pielonefritis en la paciente

embarazada?

Recomendaciones Antibioticoterapia de elección

• Se recomienda inciar esquemas antibióticos activos contra la mayoría de

uropatógenos, con la menor asociación a resistencia
• Para manejo de Cistitis se recomienda
• Primera línea Cefalexina 500mg Vía oral c/6horas o Nitrofurantoína
100mg c/12horas.
• Segunda línea: trimetropim sulfmetoxazol.
• Para manejo de Pielonefritis se recomienda
• Iniciar con Cefazolina o Cefalotina 1g IV c/6 horas.
• Manejo de segunda línea Ceftriaxona 1 gr IV c/12Horas o
Aminoglucósidos: Gentamicina 3-5mg/kg/día o Amikacina 15mg/kg/día o
Aztreonam 1gr IV c/8h o Piperacilina Tazobactam 4,5 gr IV c/6hr
• En pacientes con pielonefritis se recomienda continuar posterior al manejo
endovenoso, un esquema de antibioticoterapia vía oral o intramuscular
ambulatorio, dirigido por el resutltado del urocultivo.

La elección de manejo antibiótico se debe Nitrofurantoína. Encontrándose que en

basar en el antibiograma (18, 23). Se cuanto a tasa de curación y recurrencias, el
considera el medicamento ideal aquel que cefuroxime fue superior a cefradina con
haya demostrado ser efectivo en estudios una diferencia estadísticamente
bien diseñados, prospectivos, a doble significativa (RR 0.75 95% IC 0.57-0.99),
ciego, que sea activo frente a la mayoría de no obstante, con los otros regímenes
uropatógenos, sea capaz de mantener antibióticos no se encontraron diferencias.
niveles séricos y tisulares adecuados Todos los antibióticos analizados mostraron
durante el tratamiento, no se asocie con ser efectivos con altas tasas de curación y
desarrollo de resistencia antimicrobiana, no tasas bajas de eventos adversos. Así
sea costoso, sea bien tolerado y seguro mismo, al evaluar la reducción en la
para el feto. incidencia de parto pretérmino, admisión a
cuidado intensivo neonatal y necesidad de
En la revisión sistemática realizada por cambio de esquema antibiótico, no se
Vásquez y colaboradores con la encontraron diferencias significativas entre
colaboración Cochrane, se evalúa la los diferentes regímenes, lo que nos lleva a
efectividad y se comparan diferentes concluir que en este campo la evidencia es
esquemas antibióticos disponibles en de pobre calidad para recomendar un
infecciones urinarias sintomáticas, como esquema sobre otro. (22)
Ampicilina, Gentamicina, Cefradina,
Cefuroxime, Ceftibuten, Cefazolina, Cabe aclarar, que la mayoría de esquemas
Ceftriaxona, Fosfomicina Trometamol y antibióticos propuestos para la mujer
embarazada, son extrapolaciones de recomendando como primera línea en el
esquemas con antibióticos no manejo de infecciones urinarias
contraindicados en el embarazo, usados en sintomáticas, cefalosporinas de primera
mujeres no embarazadas. De otro lado, los generación. (26, 27)
estudios han encontrado que a pesar de la
mayor tasa de excreción renal y por lo tanto
la mayor presencia de los antibióticos en la
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
orina, no está indicado hacer cambios en
intervalos ni en dosis de antibióticos en la La recurrencia de las infecciones de vías
mujer embarazada. urinarias, tiende a presentarse con mayor
frecuencia en la mujer gestante,
Los aminoglucósidos han mostrado eficacia
contribuyendo de esta forma a aumentar la
en el manejo de pielonefritis, sin embargo,
tasa de morbilidad materna y perinatal
se recomienda que su uso sea cauteloso
dada por bajo peso al nacer y parto
dado que se ha demostrado que atraviesan
pretérmino especialmente; y es ahí
barrera placentaria y tienen riesgo de
entonces donde se hace importante
ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto. (12)
plantear intervenciones cuyo objeto sea
Con el fin de basar nuestras disminuir la tasa de recurrencias. Dentro de
recomendaciones principalmente en la las intervenciones que se han usado para
evaluación de sensibilidades y resistencias este fin, se encuentran los esquemas de
antimicrobianas, revisamos investigaciones antibióticos supresores, o intervenciones no
hechas en Colombia entre los años 2005 y farmacológicas como cambios
2009 en diferentes regiones, en las que se comportamentales, acupuntura, probióticos
estudiaron urocultivos, encontrando tasas y el uso de arándanos(28); a partir de este
de resistencia a ampicilina entre el 58 y tema también se generan cuestionamientos
82%, con bajas tasas de resistencia a sobre eficacia, posología y aplicabilidad en
nitrofurantoína, gentamicina y cefalexina. nuestra población gestante. Algunos de
Es así que, basados en hallazgos de estos interrogantes se resuelven a
nuestra región, continuamos continuación.

¿Cuáles son los esquemas antibióticos de elección como terapia de supresión en

gestantes con alto riesgo de recurrencia de infecciones urinarias y cómo se define este
alto riesgo?

RECOMENDACIONES EN MANEJO
ANTIBIÓTICO SUPRESOR
• Se recomienda inicio de manejo antibiótioc supresor a largo plazo
ante la presencia de 2 o más episodios de infección de vías
urinarias e incluso ante 2 episodios de Bacteriuria asintomática
• Se recomiendan los siguientes esquemas de antibioticoterapia
supresora
• Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche
• Cefalexina 250mg vía oral cada noche
• Trimetropim 150mg vía oral cada noche (en segundo trimestre,
si se asocia con sulfas no se recomeinda su uso en tercer
trimestre)
Terapia de supresión antibiótica en dada la inhibición que ejerce
gestantes con riesgo de infección sobre el metabolismo de los
urinaria recurrente. Se considera inicio de folatos.
esquemas antibióticos a largo plazo, en
aquellos casos en los que se presenten Modelos alternativos de tratamiento y
infecciones de vías urinarias sintomáticas prevención de infección de vías
en 2 o más episodios separados. (28) urinarias en el embarazo

Del mismo modo basado en Como ya se ha discutido, las gestantes son

recomendaciones de expertos, se indica un grupo de alto riesgo para infección de
que las embarazadas con episodios a vías urinarias y recurrencias, dados los
repetición de bacteriuria asintomática diferentes cambios fisiológicos que
reciban tratamiento “profiláctico” de baja acompañan al embarazo. Una de las
dosis a largo plazo, mejor considerado estrategias en tratamiento de infecciones
como manejo antibiótico supresor, recurrente y de prevención es el uso de
extendiendo su uso hasta 6 semanas dosis bajas de antibióticos durante
después del parto (10, 14, 28) Se documentó períodos prolongados, incluyendo todo el
en un Meta-análisis que contó con 11 embarazo e incluso el puerperio, sin
estudios controlados y aleatorizados, embargo, esta intervención genera riesgos
comparando profilaxis antibiótica contra como el aumento en las tasas de
placebo, una reducción del 77% en la resistencia a antibióticos y complicaciones
incidencia de pielonefritis en el grupo que asociadas con recurrencias, principalmente
recibió antibióticos profilácticos (11 RCT, por gérmenes resistentes. En
n=1955, RR 0.23, 95% CI, 0.13–0.41), así consecuencia, ha ganado importancia la
como reducción en la incidencia de bajo búsqueda de otros esquemas que no se
peso al nacer (7 RCT, n=1502, RR 0.66, basen en el uso de antimicrobianos.
95% CI, 0.49–0.89, P 5 .006). (10, 28,29) Recientemente, se han planteado
estrategias alternativas para tratamiento y
Dentro de los esquemas de prevención de infección de vías urinarias
antibioticoterapia supresora a largo plazo recurrentes, con la intención de disminuir al
en el embarazo se encuentran: (19,29) máximo el uso de agentes antibióticos,
pero los diferentes estudios han sido
 Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada realizados inicialmente en población no
noche gestante, y aún hoy, estrategias como la
o Se debe tener cuidado de su vacunación y el uso de cepas de E. Coli
uso cercano al momento del inmunoreactivas, continúan en estudio. (28)
parto, e incluso en casos de
presentarse trabajo de parto En esta sección intentamos traer a colación
pretérmino, dado el riesgo de la mejor evidencia en cuanto a las 2
producir anemia hemolítica en estrategias no farmacológicas que influyen
hijos de madres con deficiencia en el tratamiento y prevención de
de glucosa 6-fosfato infecciones urinarias recurrentes, que han
deshidrogenasa. tomado fuerza en los últimos años, en los
 Cefalexina 250mg vía oral cada noche estudios de investigación: el uso de
 Trimetoprim 150mg vía oral cada noche arándanos y la vacunación con cepas de E.
o No se debe usar durante el Coli.
primer trimestre de embarazo
 USO DE ARÁNDANOS EN TRATAMIENTO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Recomendaciones para el uso de Arándanos en IVU y embarazo

• No se recomienda su uso durante el embarazo. A pesar de que han

mostrado seguridad al no aumentar tasas de malformaciones, no han
mostrado eficacia como manejo único en infecciones urinarias
asintomáticas o sintomáticas al ser comparados con regímenes
antibióticos.

Los arándanos contienen 3 flavonoides: estadísticamente significativas cuando el

flavonas, antocianinas y proantocianidinas resultado evaluado era riesgo de
(de los cuales las más activas con las (37)
recurrencias . Un estudio en el cual se
proantocianidinas), así como ácidos evaluaron 3 dosis de jugo de arándanos
orgánicos (ascórbico, málico, salicílico, diferentes (240 cc/día, 240 cc c/12hrs y 240
oxálico, bezoico y cítrico), ácidos fenólicos cc c/8hrs) para prevención de bacteriuria
y trierponoides; se ha estimado 300cc/día sintomática en embarazo, encontró una
de jugo de arándanos como la dosis disminución en la presentación de infección
terapéutica (30), sin embargo dada la de vías urinarias en los grupos con
dificultad en la estandarización de ésta, no esquemas de 2 y 3 veces al día: 6.9% vs.
es posible determinar un régimen 11.1% y 10.4% respectivamente, sin
terapéutico específico (31). Se ha embargo, no se demostraron diferencias
considerado como mecanismo principal de significativas al evaluar los resultados
acción, el efecto sobre los mecanismos de obstétricos importantes como parto
adherencia de ciertos uropatógenos, dado pretérmino y peso al nacer, o admisiones a
por las proantocianidinas al ligarse al cuidados intensivos neonatales(38, 39).
lipopolisacárido de membrana de los gram
negativos, llevando a inhibiciones en Se encontraron varios estudios
crecimiento más no a esterilización de la comparando varios compuestos con
orina (32, 33, 34). arándanos, sin encontrar diferencias en
cuanto a prevención y curación de
Presentan efectos adversos infecciones urinarias al compararlos con
gastrointestinales y sabor poco compuestos antibióticos. Se ha
agradable(35). No se conocen riesgos en considerado que el uso de compuestos
cuanto a presencia de malformaciones basados en arándanos no remplaza el
fetales con el uso de compuestos de efecto curador dado por los antibióticos, por
arándanos durante embarazo(36). lo que no se considera su uso para manejo
de infecciones urinarias durante embarazo
Los estudios realizados comparando la (39, 40)

efectividad de los arándanos y regímenes

antibióticos en mujeres con infección de
vías urinarias, no mostraron diferencias
 VACUNAS Y LISADOS DE CEPAS ATENUADAS DE UROPATÓGENOS

RECOMENDACIONES VACUNAS Y LISADOS

CON CEPAS UROPATÓGENAS DE E. COLI

• No se recomienda el uso de compuestos como las vacunas y los

lisados con cepas atenuadas de E. Coli durante el embarazo,
dado que no contamos con evidencia disponible, que evalue su
eficacia, posibles efectos secundarios, ni seguridad para su uso
en la población gestante.

Ante el incremento en las tasas de pacientes de 202 inmunizadas). Su

resistencia a antibióticos, especialmente aplicación es 1 vez a la semana por 3
generadas por E. Coli, con tasas de semanas (10, 49,50). El segundo compuesto es
resistencia de hasta el 50% para URO–VAXOM® coctel de proteínas de
Trimetoprim, se han considerado nuevas membrana de 18 E. coli uropatógena, cuyo
formas de prevención cuyo blanco son los uso fue aprobado en Suiza desde 1988, su
mecanismos generadores de resistencia presentación son cápsulas que cuales se
inmunológica, como las vacunas. En este administran en una dosis oral por 90 días.
campo, se han realizado múltiples Con este producto se han realizado
aproximaciones como, las dirigidas al estudios doble ciego, de buena calidad,
polisacárido de superficie (con poca evaluando eficacia y seguridad del
evidencia de efectividad, dada la compuesto en los cuales se ha reportado
heterogeneidad y mimetismo de las cepas que URO-VAXOM® es significativamente
de E. Coli) (15, 41, 42, 43), las basadas en las más efectivo que placebo para prevenir IVU
diferentes toxinas (sin estudios adecuados, recurrente, sin embargo, tal reducción fue
con principal consideración en la significativa en sólo uno de los 6
disminución de la severidad de seguimientos, reportándose además una
infecciones), las basadas en manipulación adecuada tolerancia al mismo.(46, 51,52). Los
genética (con altas tasas de fracaso en otros dos compuestos estudiados son
estudios con animales), las basadas en pili UROVAKOL® y UROSTIM®, que incluyen
– pHim H (con grandes expectativas, pero cepas de E. Coli, P. mirabilis, E. Faecalis,
con pocos estudios aleatorizados que Pseudomona aerouginosa (el primero) y K.
permitan evaluar efectividad) (44, 45, 46, 47,48), pneumoniae (el segundo); sin embargo,
de las cuales ninguna se ha sometido a aún no se ha establecido su eficacia en
estudios en la población de gestantes, por ensayos clínicos controlados(46). Sin
lo cual no se recomienda su uso como embargo al igual que las vacunas antes
herramienta en la prevención de infección mencionadas, no se cuenta con estudios
urinaria en embarazo. aleatorizados y de buena calidad que nos
permitan determinar su eficacia y seguridad
Por otra parte, en los estudios con Lisados durante el embarazo.
de uropatógenos inactivados como
®
UROVAC , diseñado para ofrecer una
protección amplia, contiene 6 cadenas de
E. coli uropatógena, y una de Proteus CONCLUSIONES
mirabilis, Morganella morganii,
De acuerdo con lo revisado, se debe iniciar
enterococcus faecalis y Klebsiella
antibioticoterapia empírica en pacientes
pneumoniae se encontró, que en mujeres
gestantes con pruebas de tamización
con historia de ITU a repetición hubo una
positivas para bacteriuria asintomática, así
reducción estadísticamente significativa de
como en gestantes con clínica y
las recurrencias en los 12 meses de
paraclínicos que demuestren Cistitis o
seguimiento (28 infecciones en 23
Pielonefritis. En nuestra región, los extendido como Piperacilina asociada a un
betalactámicos en cabeza de las inhibidor de betalactamasa como el
cefalosporinas continúan siendo la primera Tazobactam; y bacteriostáticos como el
línea de manejo en infecciones urinarias Trimetropim Sulfametoxazol.
sintomáticas y asintomáticas en la
gestante. Otros antibióticos que han No existe una evidencia de buena calidad
mostrado buen perfil de seguridad y en cuanto al manejo y prevención de la
eficacia en el manejo de infecciones infección de vías urinarias, en la gestación.
urinarias durante el embarazo incluyen, Gran parte de las recomendaciones
aminoglucósidos como Gentamicina y realizadas, son basadas en opiniones de
Amikacina, monobactámicos como expertos y revisiones sistemática basadas
Aztreonam, betalactámicos de espectro en artículos de pobre calidad.

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