Manual AMIR Enfermería

MANUAL AMIR ENFERMERÍA
ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL

(5.ª edición)
ISBN
978-84-16218-80-6
DEPÓSITO LEGAL
M-35913-2014
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
[email protected]
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de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
SM ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
Y SALUD MENTAL
Y SALUD MENTAL
AUTORES
Dirección editorial
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10)
BORJA RUIZ MATEOS (4) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (7)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) JORGE ASO VIZÁN (8)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
Autores
PABLO BARRIO GIMÉNEZ (19) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (2)
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
Relación general de autores
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) CRISTINA OTERO JIMENO (3) LUCÍA MARTÍNEZ VILLAREJO (17)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) CRISTINA VÁZQUEZ DE PARGA COCA (9) LUCÍA TURRIÓN MERINO (10)
AINHOA GUIJARRO VALTUEÑA (3) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10) MARÍA ÁNGELES PÉREZ-MONEO AGAPITO (7)
ALBERTO CECCONI (4) ENRIQUE BALBACID DOMINGO (7) NATALIA DURÁ DÍEZ (4)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (5) FRANCISCO ALBERTO DÍAZ PEDREGAL (11) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (18)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (19)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (4) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (12) ROBERTO MARTÍN REYES (20)
AURORA CECILIA (7) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (13) RUBÉN VIEJO MORENO (8)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) SOFÍA MUNGUÍA NAVARRO (21)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JESÚS RECIO PÉREZ (8) TERESA ALEJANDRA CERRADA GÓMEZ (5)
BORJA RUIZ MATEOS (4) JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (14) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)
CARLOS CORRALES BENÍTEZ (7) JORGE ASO VIZÁN (8) VICTORIA DÍAZ MARUGÁN (22)
CAROLINA MARTÍNEZ (7) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (15) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
CORAL BALLESTEROS CALERO (7) KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) YASMINA MOZO DEL CASTILLO (5)
(1) H. U. Infanta Elena. Madrid. (8) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (16) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(2) Royal Brompton & Harefield NHS (9) Mútua Terrassa. Terrassa. (17) Centro de Salud Goya. Madrid.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (10) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (18) H. U. Nuestra Señora de Candelaria.
(3) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. (11) H. U. de Guadalajara. Guadalajara. Santa Cruz de Tenerife.
(4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (12) E.A.P. Banyoles. Girona. (19) H. U. Clinic. Barcelona.
(5) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (13) H. Nuestra Señora de América. Madrid. (20) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(6) U. of California. San Francisco, EE.UU. (14) H. U. de Getafe. Madrid. (21) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
(7) H. U. La Paz. Madrid. (15) H. Infanta Cristina. Madrid. (22) Centro de Salud Pintores. Madrid.
Autores Pág. 5
Rendimiento por asignatura
SM
(preguntas por página)
ORIENTACIÓN EIR 2,30
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental se trata de una asignatura de importancia media pero creciente en el EIR, con una media
de 3-4 preguntas años atrás, pero que en las las últimas convocatorias ha ascendido hasta 6 y 9 preguntas.
Los temas de mayor relevancia son el tema 1. Introducción, del que debes conocer la epidemiología de los trastornos mentales y su
clasificación, y el tema 2. Trastornos psicóticos, siendo la esquizofrenia el tema estrella. Además, los temas 5 y 6 son temas de creciente
importancia en el EIR.
Tendencia general 2004-2014 Importancia de la asignatura dentro del EIR
2,22% 31,67%
2,50% ET MQ 10,21%
EL HF
3,54% 7,29%
EP SP
3,61% FC EM 6,74%
3,82% SM AS 5,69%
GR PT
4,03% 5,49%
8 3 3 2 3 3 3 6 6 9 9 ND PS
EC
4,10% 5,00%
año 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 4,10%
Distribución por temas
Tema 1. Introducción 2 0 2 0 0 0 1 3 2 4 2 16
Tema 2. Trastornos psicóticos 3 2 0 0 0 2 0 0 1 1 2 11
Tema 3. Trastornos del estado de

1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 6
ánimo y conducta suicida
Tema 4. Trastornos de ansiedad 1 0 1 0 0 1 0 0 1 2 6
Tema 5. Trastornos somatomorfos y

1 0 0 1 1 0 1 0 1 5
otros trastornos neuróticos
Tema 7. Trastornos por
0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 4
abuso de sustancias
Tema 6. Trastornos mentales orgánicos 0 0 0 1 0 0 1 1 3
Tema 8. Trastornos de la
0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 3
conducta alimentaria
Tema 9. Trastornos de la personalidad 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Tema 10. Trastornos de

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
la infancia y adolescencia
año 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Orientación EIR Pág. 7

ÍNDICE
TEMA 1. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................11
TEMA 2. TRASTORNOS PSICÓTICOS...............................................................................................................15
TEMA 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CONDUCTA SUICIDA........................................................17
TEMA 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................................................20
TEMA 5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS..........................................23
TEMA 6. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS............................................................................................26
6.1. Delirium o síndrome confusional agudo.................................................................................................. 26
6.2. Demencias.............................................................................................................................................. 26
TEMA 7. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS.....................................................................................28
7.1. Conceptos básicos.................................................................................................................................. 28
7.2. Clasificación de las sustancias de abuso.................................................................................................. 28
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol.................................................................................................... 28
7.4. Trastornos relacionados con los opiáceos................................................................................................ 29
7.5. Trastornos relacionados con la cocaína.................................................................................................... 29
7.6. Trastornos por consumo de derivados del cannabis................................................................................. 30
7.7. Trastornos producidos por otras sustancias............................................................................................. 30
TEMA 8. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA..............................................................................30
TEMA 9. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD..............................................................................................32
TEMA 10. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA...........................................................................34
Índice Pág. 9
Y SALUD MENTAL
TEMA 1 INTRODUCCIÓN
Enfoque EIR sión más psicológica, humanística y social en la comprensión de

los trastornos mentales. El psicoanálisis es un movimiento con
Debes conocer la epidemiología de los trastornos mentales, y los múltiples escuelas y técnicas de psicoterapia, que reciben ha-
trastornos de la memoria y la percepción. bitualmente el nombre de su creador (p. ej., terapia junguiana
por Carl G. Jung). Del psicoanálisis han surgido las actuales psi-
coterapias, especialmente la terapia psicodinámica, aunque
Breve historia de la psiquiatría también en cierta medida la terapia cognitivo-conductual,
A pesar de que disponemos de descripciones de trastornos que también se vio influenciada por un movimiento de estudio
mentales en la Antigüedad (manía, melancolía) y en la Edad de la conducta llamado conductismo.
Media, se considera que el origen de la psiquiatría actual se A lo largo del siglo XX, la psiquiatría se ha visto influenciada
produjo en el siglo XVIII, en Francia. Philippe Pinel, un médico por dos sucesos: el descubrimiento de los psicofármacos y la
francés afín a las ideas de la Ilustración, inició el estudio mo- antipsiquiatría. Los psicofármacos se descubrieron en los
derno de la locura como enfermedad. Previamente, se solía años 50 y permitieron el tratamiento de trastornos considera-
considerar la locura bien como un fenómeno misterioso (castigo dos incurables hasta entonces, de forma que posteriormente
divino o posesión demoníaca) o bien se trataba al loco como se tendió a clausurar los antiguos hospitales psiquiátricos (que
un ser peligroso y criminal. Este hecho se ejemplifica en la fa- actuaban principalmente apartando al enfermo de la sociedad
mosa anécdota en la que Pinel, en el periodo de la Revolución al no disponerse de una cura) y a tratar el enfermo mental en
Francesa, liberó a los enfermos mentales de sus cadenas (EIR), la comunidad. Asimismo, los psicofármacos han contribuido al
simbolizando así la transición entre la visión antigua (con mayor conocimiento actual sobre la neurobiología de la enfermedad
connotación moral) y la visión moderna (presidida por una vi- mental. La antipsiquiatría fue un movimiento que se produjo
sión médica como enfermedad) (EIR 12, 154). En este periodo a en los años 60 (cuyas principales figuras son Basaglia y Cooper),
la psiquiatría se le solía llamar alienismo, y al enfermo mental, que criticaba la visión médica de la enfermedad mental, inclu-
alienado. Por un lado, Pinel clasificó las formas de enfermedad sive rechazando el término enfermedad. Contribuyó a incre-
mental siguiendo un modelo de clasificación naturalista (similar mentar la sensibilidad hacia los aspectos sociales y familiares del
a la empleada para clasificar especies de plantas o animales) y, trastorno mental y a crear dispositivos de atención comunitaria
por otro, propugnó el tratamiento moral, parecido a nuestra (centros de día, hospitales de día, comunidades terapéuticas).
actual psicoterapia, con el objetivo de curar a los enfermos. Sus consecuencias negativas fueron la banalización de la enfer-
Este enfoque médico de la psiquiatría ha continuado hasta la medad (al considerarla únicamente como surgida de problemas
actualidad, pero gozó de su máximo esplendor durante el siglo en las relaciones sociales o familiares), el cierre completo de
XIX y primera mitad del siglo XX. Sus máximas figuras son Emil hospitales psiquiátricos (en Italia) y la estigmatización de trata-
Kraepelin y Eugen Bleuler. Kraepelin clasificó las enfermedades mientos útiles, como los antipsicóticos o la terapia electrocon-
mentales de una forma muy parecida a la que usamos actual- vulsiva. En la década de los 70 cabe destacar la aparición en
mente y se le considera el padre de la psiquiatría biológica mo- España del modelo de salud mental comunitaria, siendo uno
derna. Distinguió entre enfermedades mentales episódicas y de de sus rasgos distintivos la participación de la comunidad en la
buen pronóstico (enfermedad maníaco-depresiva, los actuales planificación, creación y gestión de los recursos y dispositivos
trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar) y enfermedades asistenciales (EIR 12, 155).
mentales crónicas y deteriorantes (demencia precoz). Bleuler Durante la segunda mitad del siglo XX la tendencia en el mo-
creó el término esquizofrenia (EIR 04, 91) para este último delo del tratamiento de las enfermedades mentales fue trasla-
tipo de enfermedades mentales crónicas y graves. En esta época dándose desde el modelo manicomial al modelo comunitario.
también se estableció la moderna distinción entre psicosis (tér- Esto se debió a varios factores, entre los cuales podríamos des-
mino acuñado por Feuchtersleben) y neurosis (término acuñado tacar los avances farmacológicos así como ciertos movimientos
por Cullen). De forma esquemática, las psicosis son aquellas sociales (por ejemplo la antipsiquiatría). Finalmente este cambio
enfermedades mentales con síntomas graves como delirios y de paradigma se vio recogido en la Ley General de Sanidad de
alucinaciones, y que implican una ruptura con la realidad. Las 1985, que estipula que siempre que sea posible, los enfermos
neurosis, por el contrario, son aquellas enfermedades men- mentales deberán ser tratados en régimen ambulatorio (EIR
tales con síntomas más leves, habitualmente alteraciones del 13, 170).
estado de ánimo y ansiedad, en las que el sentido de realidad se
conserva. Así como Kraepelin y Bleuler se ocuparon de las psico-
sis, Sigmund Freud en el mismo periodo estudió las neurosis. Clasificación de los trastornos mentales
A partir de su estudio, creó una disciplina para comprenderlas Dadas las polémicas que se han producido entre distintas escue-
y tratarlas, el psicoanálisis. El psicoanálisis marcó una ruptura las a lo largo del tiempo sobre el origen de las enfermedades
con la visión médica del trastorno mental, e introdujo una vi- psiquiátricas, se ha llegado al consenso de usar el término “tras-
Introducción Pág. 11
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torno”, que no presupone un origen biológico o psicológico. Psicopatología descriptiva

Asimismo, se ha llegado al consenso de adoptar internacional- Es la técnica de identificar de forma separada los distintos sínto-
mente unos mismos diagnósticos para que los clínicos puedan mas que permiten el diagnóstico de trastornos mentales. Sería
entenderse entre sí, a pesar de sus respectivas orientaciones análogo a la obtención de síntomas en la exploración física del
teóricas (biológicas, psicoanalíticas, etc.). Las dos principales enfermo por parte del médico, aunque en este caso todos los
clasificaciones actuales son: síntomas se localizan en el discurso del paciente o en su con-
ducta.
DSM
La American Psychiatric Association definió la enfermedad Trastornos de la orientación
mental como un sindrome con manifestaciones psicologicas y Deben valorarse los distintos campos de la orientación:
conductuales, ya sea con un origen psicólogico, bioquímico o
social (EIR 14, 186). - Respecto al lugar.
- Respecto al tiempo.
“Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”. - Respecto de la propia persona.
Es americano. La edición más reciente es la DSM-IV-TR (cuarta Se refiere a la conciencia sobre la unidad, la continuidad y la
edición, texto revisado) de 2002. identidad de cada uno.
El DSM distingue cinco ejes de clasificación de problemas, no
siempre usados en la práctica: Trastornos de la psicomotricidad
- Eje I. - Inhibición psicomotriz.
Trastornos psiquiátricos. Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor
- Eje II. o la catatonía.
Trastornos de la personalidad y retraso mental. - Agitación psicomotriz.
- Eje III. Desde la inquietud hasta una verdadera agitación.
Enfermedades médicas.
- Eje IV.
Problemas psicosociales y ambientales. Trastornos de la memoria
- Eje V. - Alteraciones cuantitativas de la memoria.
Evaluación de la actividad global del sujeto. Pretende cuanti- • Hipermnesia/hipomnesia.
ficar el deterioro que el conjunto de problemas produce en el Aumento/disminución de la capacidad de memorizar.
funcionamiento del sujeto. • Amnesia.
Pérdida de la capacidad de almacenar nueva información
o de rememorar lo ya aprendido. Puede ser retrógrada
CIE-10
(impide rememorar lo sucedido en un periodo anterior a un
La palabra cronicidad agrupa a enfermedades mentales graves suceso) (EIR 04, 78), o anterógrada (de fijación, impide
(EIR 14, 187). aprender nuevos datos tras el suceso).
“Clasificación Internacional de Enfermedades - Décima Revi- - Alteraciones cualitativas de la memoria.
sión”. Es la clasificación europea pero de uso mundial, al ser la • Paramnesia o alucinación del recuerdo.
utilizada por la OMS. Se toman como recuerdos reales lo que tan sólo son fanta-
sías en su imaginación.
• Criptomnesia o alteración en el reconocimiento.
Epidemiología de los trastornos mentales (EIR 11, 95; EIR Incluye los fenómenos “dejà vu” o “jamais vu”.
06, 90)
Los trastornos afectivos (depresión mayor, distimia y trastor- Alteraciones de la atención
nos bipolares) constituyen la principal causa de discapaci-
Hablamos de hiperprosexia, hipoprosexia y aprosexia refi-
dad en los países desarrollados. La prevalencia (porcentaje de
riéndonos al aumento, disminución o abolición de la atención
la población general que padece el trastorno) de depresión en
respectivamente.
España en un año es del 4%. La prevalencia es el doble en
mujeres que en hombres (cosa que se suele atribuir a factores
hormonales y sociales, y no a factores genéticos). El trastorno Trastornos del lenguaje
bipolar tiene una prevalencia del 1% en ambos sexos por igual. - Dislalia (EIR 08, 33).
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales Es un trastorno en la articulación de los fonemas. Se denomi-
más frecuentes en España. La prevalencia en un año es de nan funcionales cuando se afectan los órganos periféricos del
un 6% y la prevalencia a lo largo de la vida es de un 17% de la habla, y orgánicas cuando hay o bien una afectación de los
población mundial. De nuevo, su prevalencia es casi el doble en centros del SNC (en cuyo caso se llama también disartria), o
las mujeres que en los hombres. bien una afectación de los órganos del habla (labios, paladar,
Se considera que la prevalencia de la esquizofrenia, a nivel lengua), llamándose en este caso también disglosia).
mundial, es del 1%, con independencia de factores sociales y - Disfemia.
culturales. Su prevalencia es igual en los dos sexos. Alteración en la emisión de las palabras (tartamudez). Todos
La prevalencia de la dependencia del alcohol en España es del los órganos de la expresión están conservados.
6% en hombres y del 1% en mujeres. La prevalencia general - Disfonía.
de la dependencia a tóxicos (que no sean el alcohol) es de un Alteración en el tono y en el timbre de la voz.
3% de la población europea. - Taquilalia o verborrea.
Hablar muy deprisa.
Pág. 12 Introducción
Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental SM
- Bradilalia.
Hablar muy despacio. ¿Hay una percepción real?
- Verbigeración.
Repetición de frases sin sentido y fuera de lógica. Cabe distinguir:
• Ecolalia (EIR). Sí
(pero deformada) No
Repetición de frases en forma de eco. Puede darse como
mecanismo de defensa en forma de apoyo.
• Palilalia. Ilusión ¿Cómo es el juicio
de la realidad?
El sujeto repite solo la última silaba de la palabra.
- Logoclonía.
Reiteración de una única sílaba. + critica la – no critica el
experiencia: trastorno perceptivo:
- Mutismo. (la persona se da (está totalmente
Negación a hablar. cuenta de que lo que convencido de que lo
le sucede es falso) que le sucede es real)
- Musitaciones.
Hablar en voz baja, murmullo.
Alucinosis ¿Dónde se sitúa la
- Monólogo o soliloquia. percepción
Una persona habla consigo misma y se contesta. errónea?
- Neologismo.
El sujeto crea palabras nuevas en una conversación o en un En el exterior En el interior
escrito.
- Jergafasia o jargonofasia. Alucinación Pseudoalucinación
Emisión de palabras carentes de sentido y lógica. (verdadera o (alucinación falsa
psicosensorial) o psíquica)
- Pararrespuesta.
Se hace una pregunta y se contesta con una respuesta que no Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales.
tiene nada que ver (p. ej., ¿hace frío? Son las tres).
- Estereotipia verbal. Trastornos del pensamiento
Introducción anormal y continua de cualquier tipo de palabra
- Alteraciones del contenido del pensamiento.
en todas las frases que dice una persona. Un subtipo es la
• Delirio o idea delirante.
coprolalia (se dicen vocablos de tipo soez).
Idea o creencia falsa, en ocasiones (pero no siempre) de
- Lenguaje prolijo o circunstancial. contenido imposible, convicción irrebatible, e inmodificable
Aporta numerosos detalles innecesarios. por la experiencia o la evidencia empírica (EIR 13, 171).
- Lenguaje tangencial. Según el contenido puede ser de perjuicio o persecución,
La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta. de referencia (sentirse observado o vigilado), celotípicos
(de celos), erotomaníaco (de enamoramiento), megaloma-
Trastornos de la percepción níacos (de grandeza), de culpa o condenación, de ruina o
pobreza, de infestación, de enfermedad, de alienación del
- Ilusión.
pensamiento (robo, inserción, control, lectura, o difusión
Mala interpretación de una experiencia sensorial externa real.
del pensamiento).
Puede darse en personas normales en situación de ansiedad,
• Idea sobrevalorada.
en estados tóxicos o en la esquizofrenia. Por ejemplo, inter-
Aquella que no llega a ser tan inaceptable (según proce-
pretar la sombra de un árbol como la figura de un asaltante.
dencia cultural o social) o que no es defendida con tanta
- Alucinación (EIR).
intensidad como la idea delirante. Por ejemplo, la necesidad
Percepción aparente de un objeto externo cuando no existe
de delgadez de una paciente con anorexia nerviosa.
el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad
cerebral orgánica, enfermedad metabólica, drogas y agentes - Alteraciones del curso del pensamiento.
químicos. Por ejemplo, ver correr ratas por la habituación o • Fuga de ideas (EIR).
sobre las sábanas, como les sucede a los abstinentes graves Típico de la manía. Pensamiento acelerado y con exceso
del alcohol (delirium tremens). de ideas, por lo que al final descarrila y resulta escasamente
- Pseudoalucinación. comprensible al pasar con rapidez de una idea a otra.
Percepción de objeto irreal, con conciencia de realidad, única- • Pensamiento inhibido.
mente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces oídas Se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y po-
en la esquizofrenia, cuando sólo se oyen “dentro de la ca- breza ideativa. Típico de la depresión mayor.
beza”. • Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento).
- Alucinosis. Pérdida brusca de la idea directriz del pensamiento, el su-
Son percepciones sin objeto pero correctamente criticadas por jeto lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos.
el sujeto, que tiene conciencia de lo anómalo del fenómeno (a Típico de la esquizofrenia.
diferencia de las alucinaciones). • Pensamiento disgregado.
Pérdida reiterada de la idea principal, apareciendo como
falto de lógica. Típico de la esquizofrenia.
(Ver figura 1)
• Pensamiento incoherente.
Mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del
pensamiento apareciendo una pérdida del hilo argumental
junto con la incomprensión semántica del lenguaje. Típico
de la esquizofrenia o de la demencia.
Introducción Pág. 13
Figura 2. En la película de culto “Donnie Darko” el protagonista sufre alucina- Figura 1. En la película “El Maquinista”, Christian Bale presenta insomnio per-
ciones visuales en forma de un conejo gigante que le anuncia el fin del mundo. tinaz y sus consecuencias.
• Pensamiento prolijo o circunstancial. - Respecto al sueño.

Sobreabundancia de datos innecesarios y accesorios en • Insomnio.
torno a una idea. De conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz.
• Pensamiento perseverante. Muy rara es la agripnia o ausencia total de sueño.
Reúne una escasez ideativa con una repetición monótona • Hipersomnia.
de las ideas, expresadas con un lenguaje reiterativo. Exceso de horas de sueño o de la necesidad de dormir.
Trastornos de la afectividad (EIR 11, 96) Papel de Enfermería en Salud Mental

- Ánimo depresivo. Dentro de los equipos de Salud Mental, igual que en muchas
Los síntomas predominantes son la tristeza, desesperanza e otras especialidades, el papel de enfermería cuenta con múl-
infelicidad, junto con una disminución del impulso vital y des- tiples tareas, entre las que se encuentran la investigación y la
interés por el entorno. La anhedonia es la incapacidad para promoción y preven- ción de la salud mental (EIR 13, 174).
disfrutar o sentir placer con las situaciones que anteriormente
lo producían.
- Humor hipertímico o maníaco.
Elevación del estado de ánimo o euforia, asociada a taquipsi-
quia e hiperactividad psicomotriz. Suelen mostrarse distraídos,
expresando dificultades para poner freno a su hiperactividad.
Trastornos de la conducta alimentaria y del sueño

- Respecto a la ingesta.
• Hiperfagia (aumento sostenido de la ingesta), bulimia (in-
cremento episódico), anorexia (disminución de la ingesta).
• Adipsia y polidipsia, potomanía (hábito de beber gran-
des cantidades de líquido, de origen psicógeno) y dipso-
manía (ingesta de líquido de carácter impulsivo, irresistible
y transitorio).
Pág. 14 Introducción
TEMA 2 TRASTORNOS PSICÓTICOS
Enfoque EIR - Genética.

Son los factores más claros. Es frecuente que existan varios
Debes dominar la esquizofrenia por ser un tema recurrentemente pre- miembros de la misma familia afectos de la enfermedad.
guntado en el EIR (principalmente la sintomatología y su clasificación).
- Dificultades obstétricas.
El sufrimiento perinatal es más frecuente que en la población
general.
Esquizofrenia - Alteraciones neurobioquímicas:
Enfermedad psicótica de curso deteriorante caracterizada por • Hipótesis dopaminérgica.
alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, en la es- Un exceso de neurotransmisión dopaminérgica podría expli-
fera afectiva, la conducta y el funcionamiento social, personal y car algunos síntomas (delirios). Las anfetaminas (incremen-
laboral del individuo que la padece. tan la dopamina) empeoran los síntomas y los antipsicóticos
(disminuyen la dopamina) mejoran los síntomas.
• Alteración en la serotonina.
Explicaría síntomas afectivos y alucinaciones. Los alucinóge-
nos actúan a nivel de la serotonina cerebral.
- Hipótesis del neurodesarrollo.
La más aceptada. Postula que la esquizofrenia resulta de una
acumulación de defectos en el proceso de maduración cere-
bral, en parte por factores genéticos y en parte por factores
ambientales.
- Hipótesis infecciosas.
Las infecciones intrauterinas del feto podrían incrementar el
riesgo, así como existe una estacionalidad en el nacimiento de los
enfermos, siendo más frecuente que hayan nacido en invierno.
- Estrés.
Aquellos acontecimientos ambientales que pueden influir en
la capacidad de adaptación del individuo pueden desencade-
nar un brote (EIR 05, 93).
Sintomatología
- Síntomas positivos (EIR).
Síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y desorganización
(estereotipias, conductas inapropiadas, estrafalarias, compor-
tamiento catatónico).
- Síntomas negativos.
Se relacionan con el deterioro de las relaciones sociales y
personales: apatía, abulia, alogia, embotamiento afectivo y
aislamiento personal (que en el pasado se ha denominado
“autismo”) (EIR).
- Síntomas cognitivos.
Alteraciones en múltiples áreas congitivas, viéndose alteradas
funciones neuropsicológicas como la atención, la memoria
Figura 1. Imagen de la película “Una mente maravillosa”, que narra la vida de
John Nash, afectado de esquizofrenia paranoide y premio Nobel de Economía. de trabajo, la velocidad de procesamiento, la capacidad de
aprendizaje, las funciones ejecutivas o la cognición social. Se
trata de un grupo de síntomas de creciente interés, y aunque
Epidemiología pueda tener aspectos parecidos a los síntomas negativos, se
consideran independientes de éstos, aunque conjuntamente
La prevalencia de esquizofrenia en la población general es de provocan la mayor parte de la discapacidad y dificultad de
aproximadamente el 1% (EIR 04, 90). No existen diferencias adaptación de la enfermedad.
entre sexos o culturas en su prevalencia. La edad de comienzo - Síntomas neurológicos menores.
más frecuente es entre los 18 y 25 años en hombres y entre 25 Se trata de una serie de síntomas neurológicos inespecíficos,
y 35 en mujeres. tales como dificultades para la psicomotricidad, temblores,
Se diferencian dos tipos de inicio: agudo o episódico (de inicio inestabilidad o marcha alterada, que se han visto asociados
brusco) e insidioso o progresivo (de evolución lenta y peor pro- a la presencia de esquizofrenia de manera significativa. Su
nóstico) (EIR 12, 153). presencia apunta a la presencia de alteraciones inespecíficas
de múltiples circuitos cerebrales (EIR 13, 175).
Etiología
Es desconocida. A pesar de ello, existen evidencias de altera- Los síntomas individuales más relevantes para el diagnóstico
ciones en: son:
Trastornos psicóticos Pág. 15

- Alteración del contacto con la realidad, con escisión de 2. Fase psicótica.

la relación con el mundo externo e interno (alteración del yo) Predominan las alteraciones en la forma y contenido del pen-
(EIR). samiento, así como las alteraciones conductuales. El tiempo
- Alteración del lenguaje y pensamiento. trascurrido desde el inicio de la enfermedad psicótica hasta
Considerados el síntoma más característico. Tanto el curso el inicio del tratamiento se denomina duración de la psicosis
como la forma del pensamiento pueden verse afectados. En no tratada (EIR 13, 187).
lo que se refiere a la forma, son habituales la pérdida del hilo 3. Fase residual.
en el discurso, la incoherencia, la disgregación y los bloqueos La sintomatología negativa y el deterioro funcional sociola-
del pensamiento. En cambio, por lo que respecta al contenido boral son predominantes.
son frecuentes las ideas delirantes de persecución, referencia
o perjuicio. Pronóstico
- Alteraciones perceptivas.
Sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes pre-
Las más frecuentes son las alucinaciones auditivas (EIR 04,
sentará una adaptación a la vida cercana a la de la población
88) en forma de voces que comentan la conducta del pa-
general; en otro tercio persistirá la sintomatología negativa; y
ciente, o peyorativas, que critican e insultan al paciente, o bien
en el otro predominará la sintomatología positiva o negativa
imperativas, que ordenan determinados actos al paciente.
que devendrá en un deterioro marcado en el funcionamiento
- Alteraciones en la afectividad.
personal, laboral y social.
Apatía, abulia, embotamiento afectivo, afecto paratímico o
inapropiado. - Factores de mal pronóstico.
- Alteraciones psicomotoras. • Inicio precoz e insidioso de la enfermedad.
Agitación, inhibición o estado catatónico. • Predominio de síntomas negativos.
- Atención/concentración. • Historia familiar de esquizofrenia.
Pueden verse disminuidas (EIR). • Sexo masculino.
- Escasa/nula conciencia de enfermedad. • Escaso apoyo social (solteros, divorciados).
Puede relacionarse o no con la pérdida de contacto con la • Aislamiento social, mal ajuste premórbido.
realidad. • Consumo de sustancias.
Clasificación Tratamiento
- Esquizofrenia paranoide. El pilar fundamental del tratamiento son los antipsicóticos,
Se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, y la tanto en el episodio agudo como en el mantenimiento.
ausencia de un comportamiento muy desorganizado, aplana- La terapia electroconvulsiva en ocasiones es eficaz sobre todo
miento afectivo o lenguaje incoherente. Respecto a otros sub- en las formas catatónicas, y puede ser utilizada además en for-
tipos, es el más frecuente y el de mejor pronóstico (por ser mas resistentes a farmacoterapia o en esquizofrenia asociada a
menos marcados los síntomas negativos y ser más eficaces los síntomas depresivos (EIR).
antipsicóticos), y suele debutar a mayor edad. Suele iniciarse La psicoterapia de apoyo por parte de enfermería es un tra-
con un brote agudo (EIR). tamiento que se asocia a los anteriores. Sus aspectos funda-
- Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. mentales son: mejorar el contacto del paciente con la realidad
Predominan los síntomas de desorganización y negativos, así (mostrándosela tal y como nosotros la percibimos, evitando la
como la pérdida de contacto con la realidad y las actividades confrontación o la crítica), trabajar la conciencia de enfermedad
habituales (EIR). Es una forma de inicio precoz e insidioso que y de la necesidad de tratamiento. No se debe mostrar rechazo
puede aparecer incluso en la adolescencia (EIR 05, 95). Pre- ante las alucinaciones del paciente. Se deberá dar información
senta una mala respuesta al tratamiento y un mal pronóstico. precisa y progresiva a pacientes y familia, lo que mejorará la
- Esquizofrenia catatónica. adherencia al tratamiento, así como facilitar la relación entre
Predomina la sintomatología motora: inmovilidad, movimien- paciente y familia habitualmente deteriorada por la enferme-
tos estereotipados, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia dad. La intervención temprana en las conductas disruptivas del
(EIR 04, 89). paciente hospitalizado es deseable para prevenir tanto la auto
- Esquizofrenia indiferenciada. o como la heteroagresividad. La psicoterapia, por tanto, puede
Subtipo de esquizofrenia que no cumple los criterios diagnós- mejorar el curso de la enfermedad, preveniendo recaídas, y me-
ticos de las formas anteriores. jorando el funcionamiento socio-laboral (EIR 14, 19).
- Esquizofrenia residual.
En ningún caso se deberá imponer la realidad al paciente ni
Predomina la sintomatología negativa, que aparece después
tampoco congraciarse con sus ideas delirantes, sino que se pre-
de un episodio psicótico agudo con síntomas positivos.
sentará la realidad tal y como la vemos nosotros desde nuestra
- Esquizofrenia simple.
perspectiva profesional (EIR).
Predomina la sintomatología negativa, sin haber presentado
un episodio con síntomas positivos. Es poco frecuente y de
mal pronóstico. Trastorno delirante crónico
Epidemiología
Curso clínico Antiguamente se le denominaba paranoia. Se trata de un tras-
Se distinguen tres fases: torno psicótico crónico que aparece entre los 35-55 años. La
1. Fase prodrómica o trema. edad de inicio es posterior a la de la esquizofrenia.
Presentación meses antes del inicio del trastorno de cambios Los datos de prevalencia en población general son escasos.
en el estado de ánimo, dificultades en las relaciones sociales
y personales. Durante la fase prodrómica los síntomas son
inespecíficos (EIR 14, 188).
Pág. 16 Trastornos psicóticos

Sintomatología Tratamiento
Se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes A pesar de ser considerado un trastorno de escasa respuesta al
bien sistematizadas, de desarrollo insidioso y progresivo, de tratamiento, la terapia de elección son los antipsicóticos. Los
las que el paciente presenta un razonamiento lógico y estructu- sujetos presentan una escasa conciencia de enfermedad, lo que
rado. Destaca la convicción que muestran estos pacientes y la se traduce en dificultades en el mantenimiento del seguimiento.
firmeza en la ideación delirante. Se debe crear un clima empático y de confianza, remarcando
Según el tema de la idea delirante se clasifica en: al paciente los efectos beneficiosos de la medicación como:
- Tipo persecutorio. disminución de la ansiedad e insomnio, mejoría del malestar
Es el más frecuente, sintiéndose el paciente espiado, envene- y agitación.
nado o perjudicado. El trato personal con estos pacientes es muy difícil puesto que
- Tipo erotomaníaco. se muestran inseguros, desconfiados y suspicaces. En conse-
El individuo mantiene la convicción delirante de que un sujeto, cuencia, es importante establecer una relación de confianza
generalmente de extracción social superior, se ha enamorado y respeto, hablando en un principio más de su sufrimiento
de él. (ansiedad, insomnio, intranquilidad) antes que abordar direc-
- Tipo grandioso o megalomaníaco. tamente sus delirios. Es esencial evitar bromas, discutir direc-
Muestran la convicción de poseer poderes o talentos especiales. tamente, murmurar o utilizar conductas ambiguas. Asimismo,
- Tipo celotípico. debemos mostrarnos en todo momento sinceros para con el
Muestran la convicción de ser víctima de adulterio. paciente y no prometerle nada que no podamos cumplir. Al
- Tipo somático. abordar los delirios, la actitud terapéutica debe consistir en ser
Es generalmente de tipo hipocondríaco, manteniendo el pa- comprensivos y empáticos hacia sus sentimientos de malestar,
ciente la convicción de ser objeto de una infestación por pa- pero valorando con ellos otras posibilidades de ver las cosas e
rásitos o bien de una enfermedad somática. inclusive nuestra percepción de la realidad.
Se diferencia de la esquizofrenia paranoide en que evoluciona

de forma no deteriorante (el paciente retiene sus competencias
sociales), el delirio está bien sistematizado y sólo de forma rara se
presentan alteraciones perceptivas, de tipo táctil u olfactorio.
TEMA 3 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CONDUCTA SUICIDA
Enfoque EIR - Depresión psicótica/neurótica.

Hace referencia a la gravedad clínica. En la primera se identi-
Centra tu mayor atención en la conducta suicida. fican síntomas psicóticos tales como ideas delirantes de culpa,
ruina o enfermedad, así como alucinaciones auditivas. En la
depresión neurótica el nivel de gravedad es más leve.
Trastorno depresivo unipolar o trastorno depresivo mayor - Depresión bipolar/unipolar.
El síntoma más característico es la tristeza vital y profunda, Hace referencia al trastorno afectivo subyacente (trastorno
con un estado de ánimo especialmente bajo. Dos síntomas son afectivo bipolar y trastorno afectivo unipolar). El episodio de-
imprescindibles: el estado de ánimo depresivo y la pérdida presivo en el trastorno bipolar tiene más riesgo de presentar
del interés o capacidad de disfrutar con las actividades que síntomas psicóticos y suicidio que el propio de la depresión
previamente interesaban al sujeto. Se requieren un mínimo de unipolar.
dos o más semanas de duración de los síntomas para conside- - Depresión con características atípicas.
rarse trastorno depresivo, a excepción de que se precise ingreso Síntomas vegetativos invertidos, con aumento de apetito
hospitalario. e hipersomnia, así como conservación de la reactividad del
humor, letargia y un patrón general de hipersensibilidad al re-
chazo interpersonal. Clásicamente se ha dicho que responden
Clasificación especialmente bien a la terapia con IMAOs.
El síndrome depresivo puede clasificarse según diferentes pun-
tos de vista: Epidemiología (EIR 11, 95)
- Depresión endógena/reactiva. La prevalencia en la población general a lo largo de la vida es de
En función de su etiología. La depresión endógena o bioló- alrededor del 15% pudiendo llegar hasta el 20% de la pobla-
gica presenta mayor sintomatología vegetativa (pérdida del ción general en las próximas décadas. Es considerada junto a la
apetito, despertar precoz) y un mayor riesgo de suicidio, en re- ansiedad y al consumo perjudicial de alcohol como uno de los
lación a la depresión reactiva o psicosocial. Hasta cierto punto, trastornos psiquiátricos más frecuentes en el mundo occidental
la actual clasificación entre trastorno depresivo mayor y dis- (EIR 06, 90). Su frecuencia es dos veces mayor en mujeres que
timia pretende recoger esta distinción, aunque en la distimia en hombres.
también se incluye habitualmente la depresión neurótica.
Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida Pág. 17

Etiología - Síntomas somáticos.

Es desconocida, se destaca el papel de diversos factores: Astenia, anorexia, trastornos del sueño (insomnio o hipersom-
nia), disfunción sexual, gastralgias y otras quejas somáticas.
- Genética.
La afectación del sistema inmunológico como consecuencia
Puede llegar a ser tres veces más frecuente en familiares de
de una bajada de las defensas, supone un mayor riesgo de
primer grado de pacientes afectos de depresión.
infecciones y tambien de síntomas depresivos.
- Neurotransmisión.
La actividad de serotonina y noradrenalina (que junto a la dopa-
mina, conforman las llamadas monoaminas) se ve disminuida. Diagnóstico
- Neuroendocrinología. Se debe tener en cuenta la personalidad previa del paciente, la
El complejo hipotálamo-hipofisario se encuentra alterado, situación psicosocial y los antecedentes familiares de trastornos
cosa que se demuestra con la baja respuesta al test de la dexa- afectivos. Resulta fundamental descartar patología orgánica
metasona. que explique los síntomas depresivos, particularmente los so-
- Neuroimagen/neuroanatomía. máticos y neurovegetativos.
Se evidencia un aumento del flujo sanguíneo en determinadas
regiones cerebrales y una disminución en otras.
Tratamiento
El tratamiento de elección son los psicofármacos (antidepresi-
Sintomatología
vos) y la psicoterapia.
- Alteraciones afectivas o emocionales.
Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente y
Estado de ánimo bajo, sentimientos de desesperanza, minus-
sus necesidades básicas. Hay que mantener la calma ante el
valía, llanto frecuente e inmotivado. Puede presentarse con
abandono del paciente hacia sí mismo y evitar sentencias como
irritabilidad, más frecuente en niños o adolescentes. La an-
“¡anímese, que esto no es nada!”, que pueden empeorar los
hedonia completa o incapacidad absoluta para experimentar
sentimientos de culpa del paciente. No se debe forzar al sujeto
placer con pérdida total de los intereses es un síntoma impor-
a realizar actividades en relación al autocuidado, pues poco a
tante del trastorno depresivo severo.
poco irá adquiriendo autonomía para ellas, y es importante re-
- Alteraciones en el pensamiento/cognición.
forzar los logros. Se mostrará una actitud empática y un abor-
Empobrecimiento del contenido del pensamiento, visión ne-
daje del trastorno desde el punto de vista médico tanto con el
gativa del presente, pasado y futuro. Pueden aparecer ideas
paciente como con la familia.
delirantes de ruina, culpa o de negación de la propia existen-
cia e ideas de suicidio (también conocido como delirio nihilista Durante el episodio depresivo se debe desaconsejar la toma de
o síndrome de Cotard). decisiones importantes, indicándole al paciente que no es el mo-
- Alteraciones conductuales. mento adecuado y que ya las afrontará cuando se sienta mejor
Se puede presentar inhibición psicomotora (en ocasiones agi- (EIR). También se recomienda valorar el riesgo suicida (que es es-
tación psicomotora), descuido general, abandono de la higiene pecialmente alto al inicio del tratamiento antidepresivo, cuando
y aislamiento. Suelen presentarse asociados con dificultades en mejora la inhibición psicomotora pero puede persistir la ideación
atención y concentración, así como quejas de memoria. suicida) y la toma de medidas necesarias para evitarlo.
Desde enfermeria, es posible intervenir ofreciendo apoyo emo-
cional que en muchas ocasiones mejora el estado de desespe-
ranza en el que se encuentran estos pacientes (EIR 14, 192).
Trastorno bipolar
Anteriormente denominado psicosis maniacodepresiva, se ca-
racteriza por la presentación recurrente y habitualmente alter-
nada de episodios afectivos de tipo depresivo con episodios de
naturaleza opuesta, es decir, maníacos (trastorno bipolar I) y/o
hipomaníacos (trastorno bipolar II) (EIR 13, 172; EIR 12, 152).
El síntoma más característico del estado maníaco es el estado de
ánimo eufórico de más de una semana de evolución, o menos
si precisa hospitalización.
Epidemiología
Resulta distinta de la del trastorno depresivo unipolar, la preva-
lencia en la población general es tan sólo de entre 0,5-1,5%,
es similar en hombres y mujeres y suele debutar habitualmente
en la segunda década de la vida.
Clasificación
En función de la gravedad del episodio de ánimo eufórico, se
divide en:
- Trastorno bipolar tipo I.
Presenta episodios maníacos, en los que el estado grave de
Figura 1. Cuadro titulado “Depresión”, de Vincent Van Gogh, afecto de tras- exaltación del ánimo o bien la frecuente aparición de síntomas
torno bipolar, que muestra la tristeza, la desesperanza y el abatimiento, princi- psicóticos suele hacer necesaria la hospitalización.
pales síntomas de la enfermedad.
Pág. 18 Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida

- Trastorno bipolar tipo II.
Presenta episodios de hipomanía, en los que la alteración de
la conducta es mucho menor y no suele ser necesaria la hos-
pitalización.
En ambas formas del trastorno se producen episodios depre-

sivos de gravedad variable, pero que en sus formas graves
pueden llevar al ingreso, cosa que tanto puede suceder en un
trastorno bipolar de tipo I como en uno de tipo II.
Etiología
Es desconocida, pero se sabe que están implicados diversos
factores, de entre los cuales la herencia genética presenta el
mayor peso.
- Factores biológicos.
Se alteran diversos neurotransmisores así como hormonas del
sistema endocrino.
- Factores psicosociales.
Eventos vitales estresantes o factores ambientales desfavora-
bles están implicados en sujetos con vulnerabilidad genética.
- Factores estacionales.
Los episodios maníacos suelen presentarse en verano y los
episodios depresivos en primavera y otoño (patrón estacional).
Sintomatología
- Atención/concentración.
Los pacientes muestran una distractibilidad característica
durante los estados de exaltación del ánimo y presentan défi-
cits en el mantenimiento de la atención y la concentración.
- Lenguaje y curso del pensamiento.
La fuga de ideas o sensación subjetiva de que el pensamiento
está acelerado es característica durante la manía. La verbo-
rrea es la aceleración del habla que puede llegar a presentarse
como pérdida del hilo del discurso e incluso una disgregación Figura 2. La película “Mr. Jones”, protagonizada por Richard Gere, narra la vida
completa del mismo (EIR). de una persona afecta de trastorno bipolar.
- Contenido del pensamiento.
Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad, em- Tratamiento
prendiendo a la vez múltiples proyectos. Puede llegar a pre- El tratamiento de elección son los estabilizadores del estado
sentarse ideación delirante megalomaníaca. de ánimo o eutimizantes: sales de litio, valproato, carba-
- Alteraciones psicomotoras. macepina o lamotrigina.
Se incrementan todas aquellas actividades físicas intenciona-
das (laborales, sociales) y puede presentarse agitación psico- El principal tratamiento es el carbonato de litio, que requiere
motora. una vigilancia especial por enfermería puesto que la intoxica-
- Ritmo sueño-vigilia. ción por esta sal se manifiesta clínicamente (temblores, mareos,
Disminución de la necesidad de dormir. El individuo puede sed acusada, ataxia). Para evitarla se debe realizar un aporte de
llegar a dormir entre 2-4 horas y no mostrar cansancio alguno. sal común en la dieta (dieta normosódica), ya que la hipona-
- Hiporexia. tremia es causa fundamental de la intoxicación por litio.
Disminución del apetito (EIR) que explica la pérdida de peso en Una de las principales causas de fracaso terapéutico es el in-
estos pacientes, juntamente con el aumento de la actividad. cumplimiento de la medicación, por lo que es importante traba-
- Funcionamiento social y laboral. jar la conciencia de enfermedad. Asimismo, es esencial recalcar
El rendimiento a este nivel puede verse afectado. El individuo la importancia de evitar los tóxicos y el estrés para evitar re-
no es capaz de terminar una acción comenzada a la vez que caídas. En esta línea, hay que psicoeducar tanto a paciente
emprende otras actividades simultáneamente. como a allegados en el reconocimiento precoz de los síntomas
(disminución necesidad de sueño, incremento gastos…) para
Curso y pronóstico evitar recaídas y prevenir complicaciones.
El curso es crónico y cerca del 90% de los pacientes presentan
recaídas. Los episodios depresivos suelen durar más que los Conducta suicida
maníacos (EIR), y en los periodos de eutimia o ánimo normal, a
Clasificación
pesar de que pueden persistir algunos síntomas, los pacientes
retoman el funcionamiento social, familiar y laboral de forma La conducta suicida se puede presentar de tres formas de gra-
adecuada. vedad creciente:
Son factores de mal pronóstico ser “ciclador rápido” (pre- 1. Ideación suicida.
sentación de cuatro o más episodios afectivos en un año), el El paciente muestra pensamientos suicidas y los verbaliza sin
consumo de tóxicos y la falta de adherencia a la medicación. pasar al acto, ni dándoles una estructura clara.
Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida Pág. 19

2. Tentativa suicida o intento de suicidio. - Escaso apoyo psicosocial: desempleado, viudo, separado, di-
Su gravedad dependerá del método utilizado en el acto, de vorciado, aislado socialmente.
las posibilidades de rescate del entorno, así como la planifi- - Empleo de métodos de alta letalidad como precipitación,
cación o convicción previas. Son más frecuentes en mujeres. ahorcamiento o armas de fuego.
3. Suicidio consumado. - Antecedentes familiares de suicidio.
Su frecuencia es mayor en hombres (EIR 05, 94).
Abordaje terapéutico
Enfermedades asociadas Evitar ideas preconcebidas (“el que lo dice no lo hace”, “si real-
En el 80% de suicidios consumados subyace un diagnóstico de mente lo hubiese querido, se hubiese suicidado”, “con unas
trastorno mental (de mayor a menor frecuencia): pastillas uno no puede matarse”, “mejor no comentarlo para
- Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. no dar ideas”, etc.).
Lo más frecuente es que forme parte de un trastorno bipolar.
- Abuso/dependencia del alcohol (15%). Se debe evitar una actitud paternalista o culpabilizadora hacia
- Esquizofrenia (hasta 10%). el acto suicida. Es preciso controlar objetos peligrosos y evitar
- Anorexia nerviosa (6%). el acceso a métodos de letalidad elevada. En caso de que el
- Trastornos de personalidad: antisociales y límite (5%). riesgo suicida sea elevado se debe realizar ingreso hospitalario.
El establecer un clima de confianza con el paciente no significa
Factores de riesgo (EIR 04, 92) que disminuyamos nuestra vigilancia sobre él. Es esencial recor-
- Sexo masculino para el suicidio consumado, sexo femenino dar que los suicidios también se producen durante los ingresos,
para las tentativas. así que habrá que vigilar las pertenencias del paciente y evitar
- La edad avanzada (> 65 años) es factor de riesgo para con- aislamientos, a la vez que se fomenta la implicación de la familia
sumar suicidio. Por otro lado, en la adolescencia el suicidio es para que estos puedan registrar el domicilio (medicación escon-
una de las principales causas de muerte. dida, armas) que pueden ser usadas por el paciente durante un
- Enfermedad crónica, dolorosa o incapacitante. permiso o al alta.
TEMA 4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Enfoque EIR
Las fobias han sido preguntadas en varias ocasiones.
La ansiedad es un estado normal caracterizado por activación

de la alerta y preparación psicofísica ante una potencial ame-
naza del ambiente. Se acompaña de cambios físicos, expresión
de activación adrenérgica, como diarrea, taquicardia, náuseas,
temblor, mareo o sudoración (EIR 13, 41; EIR 12, 37).
La ansiedad es patológica cuando no existe estímulo desenca-
denante proporcional o cuando su intensidad es exagerada y
motiva un estado de malestar intenso en el individuo.
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos
más comunes y extendidos en población general. Son más
frecuentes en mujeres y su incidencia disminuye con la edad. El
más común es la fobia simple o específica. El que causa más
asistencias médicas de urgencias es el trastorno de angustia.
Una comorbilidad o complicación frecuente de los trastornos de
ansiedad es el abuso de sustancias, especialmente el abuso
de alcohol.
En todos los trastornos de ansiedad, la adición de psicoterapia
al tratamiento farmacológico es especialmente importante.
Crisis de angustia y trastorno de pánico

Las crisis de angustia pueden aparecer en el curso de varios
trastornos de ansiedad. Son episodios aislados, bruscos y auto-
limitados, de 15-30 minutos de duración, de miedo intenso, en
ausencia de peligro real, que se acompañan de numerosos
síntomas somáticos como taquicardia, palpitaciones, disnea,
disestesias, molestias vestibulares, urgencia miccional, hiper- Figura 1. “El grito” de Eduard Munch. “Logró pintar un sonido”, dijo Soerensen.
glucemia, etc. “Se trata de la ansiedad de una persona moderna”.
Pág. 20 Trastornos de ansiedad

La capacidad de concentración no disminuye (EIR 08, 103). meses tras el suceso, si lo hace más tarde se considera de inicio
Estas crisis se pueden presentar de manera inesperada, o bien demorado.
en relación con situaciones determinadas que sean causa de El síntoma esencial es la reexperimentación persistente del
ansiedad. El trastorno de pánico o de angustia se define por suceso traumático, lo que sucede de varias formas:
la presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas - Recuerdos intrusivos (no deseados voluntariamente) que pro-
con un periodo posterior de preocupaciones persistentes cen- vocan malestar.
tradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis. El trastorno - Pesadillas recurrentes sobre el suceso.
de angustia puede cursar con y sin agorafobia. - “Flash-backs”, en los que el sujeto llega a creer que está de
nuevo viviendo el suceso. Pueden ocurrir en el contexto de
Agorafobia (EIR 13,169; EIR 06, 88) intoxicaciones, al conciliar el sueño o despertar, o tener un
carácter disociativo.
Es la aparición de ansiedad intensa al encontrarse en lugares - Respuestas fisiológicas asociadas a la reexperimentación, con
donde escapar pueda resultar difícil o embarazoso; o donde, taquicardia, hiperventilación, sudación, piloerección, etc.
en caso de presentarse una crisis de angustia, no se dispondrá - Conductas de evitación: evitar situaciones o estímulos que
de ayuda. Estos temores son frecuentes en espacios públicos, puedan recordarle el acontecimiento (no ir en coche tras un
donde hay mucha gente, en medios de transporte (tren, coches, accidente, rechazar relaciones sexuales tras una agresión se-
ascensores, etc.) o espacios cerrados (aparcamientos, sótanos, xual, evitar el fuego tras incendio, etc.).
etc.). Estas situaciones se evitan o bien se soportan a costa de - Embotamiento emocional, con desinterés por las personas y
un malestar importante para el sujeto. por el entorno, sensación de estar alejado de los demás y de
tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy cons-
Fobias ciente de la fragilidad de la vida.
- Síntomas de alerta permanente, con hipervigilancia, dificultad
Es el temor persistente a un objeto o a una situación (estímulo
para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos, insomnio.
fóbico), que a pesar de reconocerse como desmedido e injustifi-
- En los niños es frecuente observar juegos que representan
cado, queda fuera del dominio del sujeto y da lugar a conductas
directa o simbólicamente los sucesos relacionados (jugar se-
de evitación (EIR 07, 87; EIR 04, 85).
xualmente con muñecas, o hacer chocar violentamente un
Las fobias simples son el trastorno psiquiátrico más común coche, etcétera).
en población general. Son más frecuentes en niños y se consi-
deran en los mismos un fenómeno evolutivo antes que un ver-
dadero trastorno. Las fobias situacionales consisten en miedo
a determinadas situaciones, como subir en ascensores, aviones,
trenes, etc. Las fobias no generan habitualmente demandas de
asistencia psiquiátrica ni generan discapacidades importantes.
Las más típicas son:
- A los animales o insectos (son las más frecuentes).
- A estímulos del ambiente (tormentas, truenos, mar, alturas).
- A la sangre o heridas.
La sintomatología a la que dan lugar es una crisis de angustia, a

menudo no completa, dando lugar en algunos casos a cuadros
vagales, como en la fobia a la sangre.
El tratamiento de elección es la psicoterapia conductual, con
desensibilización frente al estímulo fóbico.
Fobia social (trastorno de ansiedad social)

En este trastorno el sujeto siente inseguridad, angustia y miedo
a situaciones que lo sometan a exposición social: hablar en
público, usar un aseo público, comer en lugares públicos, diri-
girse a desconocidos, etc. El paciente teme ser ridiculizado. La
exposición a estas situaciones puede llegar a provocar una crisis
de angustia, completa o no. El enrojecimiento es un síntoma
muy común. Como en todas las fobias, el individuo reconoce
que su temor es excesivo e irracional, aunque se siente incapaz
de dominarlo. Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a
un deterioro del funcionamiento social.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Trastorno que aparece tras una situación extremadamente
traumática, fuera de la experiencia humana habitual, que
pone en peligro su vida o su integridad: accidentes, atentados,
catástrofes naturales, agresiones, violaciones, etc. La respuesta
a este suceso incluye sentimientos intensos de temor, deses- Figura 2. En la película “Nacido el 4 de Julio”, Tom Cruise muestra síntomas
peranza y horror. Habitualmente aparece en los 6 primeros compatibles con TEPT.
Trastornos de ansiedad Pág. 21

Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, - Obsesión de orden y simetría con compulsiones de colo-
trastornos depresivos y trastornos por abuso de sustancias. cación y comprobación.
Necesidad de simetría, orden y precisión absolutas, que puede
dar lugar a inacabables comprobaciones y ajustes. El sujeto
Trastorno de ansiedad generalizada puede tardar, por ejemplo, horas en afeitarse o comer.
Trastorno donde se produce una ansiedad y preocupación
excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones. Se Es importante insistir en que en este trastorno el sujeto com-
producen síntomas físicos como tensión muscular, alteracio- prende lo absurdo de sus pensamientos y sus actos, pero no
nes del sueño y fatiga; y síntomas psíquicos como inquietud, puede impedirlos. Podemos diferenciar las obsesiones de las
impaciencia, dificultad de concentración e irritabilidad. Hay ideas delirantes porque en estas últimas, como en todo síntoma
que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que las psicótico, se pierde la conciencia de realidad. El curso del TOC
preocupaciones se ciñen a unas situaciones concretas. El inicio es crónico, aunque con períodos de remisión y otros de exacer-
se produce habitualmente entre la adolescencia y primera ju- bación sintomática.
ventud, tendiendo su curso hacia la cronicidad. La respuesta al
tratamiento es poco favorable. Al tratarse de un punto peculiar, hay que recordar que el TOC
es igual de frecuente en ambos sexos, a diferencia del resto de
trastornos de ansiedad.
Trastorno obsesivo-compulsivo
El tratamiento de elección del TOC es la combinación de psi-
La característica esencial es la presencia de obsesiones y de cofármacos con la terapia cognitivo-conductual denominada
compulsiones de manera recurrente, en un paciente que com- exposición con prevención de respuesta.
prende lo absurdo de sus síntomas, pero que es incapaz de
evitarlos. Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos men-
tales que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto, de
forma estereotipada. Normalmente el paciente comprende que
son de carácter absurdo e irracional, pero le causan una im-
portante angustia y es incapaz de apartarlas de su mente. Las
compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios,
estereotipados, que se repiten una y otra vez. Su función es
la de neutralizar los temores provocados por las obsesiones,
aunque formalmente muchas veces no tengan una relación
aparente con ellas. El grado extremo de la compulsión son los
rituales, en los que la compulsión adquiere un alto grado de
complejidad, llegando a unas conductas estereotipadas a las
que el enfermo atribuye un carácter “mágico”, con la finalidad
de anular el peligro de la idea obsesiva y reducir así la angustia.
Los contenidos de las obsesiones y de las compulsiones son muy
variados. Por orden de frecuencia, son:
- Obsesión de contaminación y compulsiones/rituales de
limpieza.
Son las más frecuentes. Suponen un temor a contagiarse
una enfermedad o a contaminarse al tocar objetos. Se asocia
al lavado compulsivo de manos.
- Obsesión de duda y compulsiones de comprobación.
Se presenta recurrentemente la duda sobre cualquier cues-
tión, con la compulsión de comprobar, se comprueban “in-
finitamente” cerraduras o llaves de paso, o la limpieza de los
niños, etc.
- Pensamientos intrusivos.
En este patrón no hay actos de compulsión, aunque puede
haber compulsiones mentales (p. ej., rezar una oración). El
sujeto se ve asaltado por pensamientos de carácter agresivo
o sexual que le resultan inevitables y angustiosos, como el
temor de blasfemar en una iglesia, atacar a su hijo, o agredir
sexualmente a desconocidos, etc. También se conocen como Figura 3. Cartel de la película “Mejor imposible”, donde Jack Nicholson muestra
fobias de impulsión, aunque no son fobias en sentido estricto. rasgos obsesivo-compulsivos.
Pág. 22 Trastornos de ansiedad

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
TEMA 5
Y OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS
Enfoque EIR Es característico que la presentación sintomática y los hallazgos

de la exploración presenten una incoherencia anatómica. El
Tema que está cobrando importancia por ser preguntado en las úl- inicio o la exacerbación de los cuadros se asocian a la presencia
timas convocatorias. Céntrate en los trastornos somatomorfos, de de factores estresantes. El comienzo es brusco y la resolución
somatización, de conversión y disociativos. suele ser espontánea en el curso de unas dos semanas. La pre-
valencia es mayor en grupos socioeconómicos bajos y población
rural. Es característica una actitud de indiferencia del paciente
Trastornos somatomorfos que contrasta con la presunta gravedad de la lesión, la “belle
Se presentan como síntomas físicos que sugieren una enfer- indiference”, tal y como es denominada por la escuela francesa.
medad médica, pero cuya existencia no confirman las pruebas La teoría psicoanalítica explicó los síntomas conversivos consi-
complementarias, los hallazgos de la exploración ni los meca- derando que reflejarían un mecanismo de defensa (EIR 10,
nismos fisiopatológicos. 96) hacia un conflicto inconsciente del individuo: al ser algo
Se consideran más frecuentes en personas a quienes les cuesta inaceptable, conflictivo o doloroso para lo consciente (Yo), éste
identificar y expresar verbalmente sus emociones (alexitimia) (EIR se refugia (= reprime) produciendo síntomas físicos (ganancia
04, 87). Nunca se trata de simulación ni son síntomas producidos primaria); y así, adquiere derecho a consideraciones, cuidados
voluntariamente. El paciente se queja de problemas físicos y no por parte de los demás, ventajas de estar enfermo o conseguir
suele reconocer habitualmente que padezca alteraciones psíquicas. evitar responsabilidades (ganancias secundarias). La terapia
La mayoría de estos trastornos y especialmente el trastorno de psicodinámica o psicoanalítica es la más utilizada para inten-
somatización y el de conversión corresponden a la antigua his- tar averiguar cuál es el conflicto inconsciente desencadenante.
teria, término ausente en las clasificaciones actuales. Aunque
no es probable, en el examen pueden ser denominados como Trastornos disociativos
síntomas histéricos, histriónicos, histeria o parecidos.
Se encuentran muy cercanos a los trastornos conversivos. Se
consideraría que el origen está en un conflicto inconsciente.
Trastorno de somatización (EIR 07, 89) Dadas sus similitudes, en la CIE-10 se encuadran juntos los
Cursa con múltiples quejas sobre diversos síntomas físicos, trastornos conversivos y los disociativos en un único grupo de
empezando antes de los 30 años. La sucesión de síntomas, casi trastornos disociativos. En ambos tipos de trastornos, es fre-
siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante años. cuente que algún tipo de suceso traumático a nivel emocional
Es causa de múltiples asistencias médicas y exploraciones com- desencadene los síntomas (EIR 08, 94), aunque éstos pueden
plementarias y llega a deteriorar el funcionamiento social y la- con el tiempo volverse autónomos, cosa más frecuente en los
boral del sujeto. Incluso si existiese alguna enfermedad médica, trastornos conversivos.
los síntomas físicos o el deterioro sociolaboral son excesivos a En los trastornos disociativos lo que se afectaría no serían las
lo que cabría esperar en casos habituales. funciones neurológicas motoras o sensitivas, sino las funciones
Para asentar este diagnóstico se exige que en la historia estén neurológicas relacionadas con la conciencia. Se produciría una
presentes a lo largo del tiempo: separación de contenidos o funciones de la conciencia. Es decir,
funciones que están normalmente integradas como la memo-
- Cuatro síntomas de dolor, en localizaciones distintas. ria, la identidad o la orientación se separan del resto, dando
- Dos síntomas gastrointestinales. lugar a cuadros diferentes.
Diarrea, vómitos, dispepsia, pirosis, náuseas, etc.
- Un síntoma sexual. Se pueden describir varios subtipos:
Indiferencia sexual, disfunción eréctil, menstruaciones irregu- - Amnesia disociativa.
lares o dismenorrea, etc. Pérdida de memoria global o de una parte de la misma (a
- Un síntoma pseudoneurológico. menudo la ligada a acontecimientos traumáticos) de aparición
Cefaleas, dificultad para deglutir, alteración de la sensibilidad, brusca y no justificada por causa orgánica. Es el trastorno
inestabilidad, mareos, pérdida de visión, sordera, etc. más frecuente y se puede asociar a otros trastornos disocia-
tivos. La recuperación suele ser rápida, brusca y completa.
Es muy frecuente la comorbilidad con ansiedad o clínica depre- - Fuga disociativa.
siva, cosa que les conduce finalmente al psiquiatra. Puede haber El sujeto emprende un viaje a veces largo, con amnesia parcial
trastornos de personalidad de base. Es frecuente el abuso de o total de su pasado y de los motivos que le han impulsado
fármacos y el consumo de sustancias de abuso. Es importante a hacerlo (incluso olvidando su identidad o adoptando una
minimizar los tratamientos o exploraciones innecesarias, que nueva). Se asocia también a acontecimientos traumáticos o vi-
por sus síntomas los pacientes suelen demandar. vencias muy estresantes. También es necesario un diagnóstico
diferencial con causas orgánicas. La recuperación es brusca y
completa.
Trastornos de conversión (EIR) - Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple).
Consisten en la presencia de uno o más síntomas que afectan Es un trastorno muy raro cuya existencia misma se discute
funciones neurológicas motoras o sensoriales, sugerentes fuera de los EE.UU. El sujeto se comporta como si poseyera
de enfermedad neurológica. Suele tratarse de déficits senso- dos o más personalidades independientes, cada una ignorante
riales o motores de aparición brusca, como debilidad o parálisis de la otra, cambiando bruscamente. Existe con frecuencia his-
de un miembro, sordera, ceguera, afasia, o movimientos anor- toria de abuso sexual infantil. El diagnóstico diferencial es con
males (pseudocrisis o convulsiones) o formas mixtas. epilepsia temporal y uso de sustancias.
Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos Pág. 23

El sujeto quiere adquirir el “rol de enfermo” por la necesidad

psicológica de recibir cuidados. No existe un beneficio material
directo, como la percepción de pensiones o indemnizaciones.
Son frecuentes los cuadros neurológicos, como las convulsio-
nes, el coma; los psiquiátricos que refieren síntomas parecidos
a la esquizofrenia; los dermatológicos, con producción de le-
siones visibles; la fiebre de origen desconocido; hematológicos,
con anemias inexplicables.
Los pacientes se someten sin importarles a exploraciones e in-
cluso a intervenciones quirúrgicas innecesarias.
- Trastorno facticio o síndrome de Münchausen (personaje
de cuento que inventaba embustes).
El paciente inventa historias clínicas abigarradas, con un co-
nocimiento importante de los síntomas, y “viaja” de centro
en centro donde casi siempre es ingresado durante tiempo y
sometido a exploraciones repetidas y costosas.
- Trastorno o síndrome de Münchausen por poderes.
El paciente suele ser un niño menor de seis años, en quien sus
cuidadores producen deliberadamente síntomas facticios. La
clínica suele ser frecuentemente en forma de cuadros abdo-
minales o digestivos, y hemorrágicos. Estos cuadros son muy
difíciles de tratar y a menudo escapan de los contactos con el
psiquiatra; debemos sospecharlos cuando haya antecedentes
de numerosas hospitalizaciones.
Simulación
No es una enfermedad sino una conducta antisocial en la que
alguien finge padecer una enfermedad para obtener un bene-
ficio económico o laboral. La búsqueda de esta recompensa
Figura 1. Cartel de la película “Las dos caras de la verdad”, donde el defendido la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
por Richard Gere alegaba sufrir episodios disociativos. trastornos de personalidad antisocial.
- Trastorno por despersonalización/desrealización.

Ambos son muy frecuentes y se asocian sobre todo a la an- Hipocondría
siedad. Pueden verse también en episodios depresivos, en Aunque se incluye en los trastornos somatomorfos, en la hi-
esquizofrenia, epilepsia temporal o con el uso de sustancias. pocondría no se producen quejas de síntomas físicos como en
Constituyen un trastorno cuando se producen de forma repe- el resto de trastornos somatomorfos. La hipocondría consiste
tida e interfieren en la vida del sujeto. en el miedo o la convicción de padecer una enfermedad
• La despersonalización es la experiencia en que el sujeto grave, a partir de la interpretación personal de síntomas somá-
se siente separado de sí mismo, como observándose desde ticos. Esta preocupación persiste a pesar de que exploraciones y
fuera de sí. pruebas resulten negativas. Inicialmente se tranquilizan pero en
• La desrealización es la experiencia de sentir el mundo poco tiempo sienten de nuevo la necesidad de repetirlas. Aun-
ajeno e irreal, como si se viviera en un sueño o una película. que habitualmente el sujeto comprende que su preocupación
Estas experiencias aisladas son muy frecuentes, de manera es excesiva o injustificada, no puede evitarla.
que hasta un 25% de la población general las ha experi- Es importante diferenciar la hipocondría del trastorno deli-
mentado alguna vez, en circunstancias estresantes. rante de tipo hipocondríaco, en que la creencia firme del
- Estupor disociativo. sujeto de padecer una enfermedad no se modifica nunca, cre-
Es una desconexión del ambiente (aparente coma) con recupera- yendo que los resultados de las pruebas son erróneos, que los
ción espontánea y que aparece tras conflictos o vivencias de an- médicos le engañan, etc.
siedad intensa. Se recupera espontáneamente de forma rápida. - En la esquizofrenia el delirio hipocondríaco es extraño e irre-
- Síndrome de Ganser. ductible a la razón.
Es un estado confusional con desorganización del lenguaje, - Las preocupaciones hipocondríacas son muy frecuentes en la
respuestas aproximadas, perplejidad, alucinaciones, que se- depresión y la ansiedad, pero no ocupan el lugar central del
meja una demencia y aparece bruscamente en situaciones de trastorno.
estrés en sujetos con trastornos de personalidad. Se descri-
bió inicialmente en prisioneros, como una reacción de escape
Dismorfofobia
frente a la angustia.
Es un trastorno cercano a la hipocondría en que la preocupación
se centra en un defecto físico o característica corporal imagi-
Trastornos facticios narios o claramente exagerados por el sujeto. Suele centrarse
En estos trastornos existe la voluntad deliberada por parte del en rasgos faciales (asimetría, manchas en la piel, delgadez
sujeto de fingir síntomas físicos y/o psíquicos o de producir sig- del cabello, forma de los ojos, orejas, etc.) o bien en miedo a
nos de enfermedad. Al contrario que en los trastornos somato- emitir olor desagradable.
morfos, los síntomas son voluntarios.
Pág. 24 Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos

Estas preocupaciones se convierten en el centro de la vida del - Cleptomanía.
sujeto y deterioran sus relaciones personales y su integración Impulso irresistible de robar objetos que no son necesarios ni
social y laboral. Pueden invertir muchas horas en intentar “disi- económicamente valiosos.
mular” sus defectos. Es muy frecuente que consulten a derma- - Piromanía.
tólogos y cirujanos plásticos, y que se sometan a intervenciones, Provocación recurrente de incendios por placer, gratificación
aunque rara vez encuentran después alivio. o liberación de la tensión.
Se inicia en la adolescencia y primeros años de la edad adulta. - Ludopatía.
El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con: Comportamiento desadaptado de juego recurrente y persis-
tente que conlleva a menudo deterioro económico, social y
- El trastorno delirante de tipo somático, en que la preocu-
personal.
pación alcanza carácter delirante, irreductible a la razón.
- Tricotilomanía.
- En la anorexia nerviosa existe distorsión de la imagen cor-
Impulso recurrente de arrancarse cabellos, con pérdidas im-
poral, si bien no es el único fenómeno de la enfermedad.
portantes del mismo y a menudo lesiones de la piel subya-
cente.
Trastornos del control de los impulsos - Potomanía.
Grupo de trastornos en los que lo fundamental es la dificultad Impulso recurrente de ingerir líquido, agua especialmente.
de resistirse a un impulso, una motivación o una tentación Esta conducta conlleva un alto riesgo de complicaciones hi-
de llevar a cabo un acto perjudicial para sí mismo o para los droelectrolíticas que pueden ser muy graves. Puede darse en
demás. En todos hay una sensación de activación o tensión in- la esquizofrenia y también en la anorexia nerviosa, en la que
terior antes de llevar el acto a cabo y una sensación de placer, se busca la sensación de saciedad.
liberación o gratificación cuando se realiza. Puede o no haber
después sentimientos de arrepentimiento y de culpa. Parecidas Intervención de enfermería
conductas de tipo impulsivo se asocian al trastorno por déficit
de atención e hiperactividad, la epilepsia o el retraso mental. En general, la enfermera de salud mental, ante este tipo de
trastornos y otros similares de la esfera neurótica, como una
Los principales trastornos del control de impulsos son: crisis vital, deberá tratar de desarrollar una relación terapéutica
- Trastorno explosivo intermitente. de aceptación, apoyo y empatía (EIR 12, 161), dada la impor-
Comienzo desde la pubertad hasta los 20 años. Episodios ais- tancia y de los aspectos psicosociológicos de la persona en el
lados con descontrol de impulsos agresivos, ira y violencia desarrollo y afrontamiento de dichos procesos (EIR 09, 94).
hacia objetos o personas. Es raro.
Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos Pág. 25

TEMA 6 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS
Enfoque EIR - Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuración del

pensamiento (incoherente, enlentecido, ideas delirantes) y
El delirium y la demencia son temas susceptibles de ser preguntados. de la percepción (ilusiones y alucinaciones, sobre todo vi-
suales). Hay que recordar que las alucinaciones visuales son
típicas de trastornos orgánicos, mientras que las auditivas del
Consisten en todos aquellos trastornos de la vida mental (pen- genuinamente psiquiátrico.
samientos, memorias, emociones, autocontrol…) producidos - El estado de ánimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo. Es
directamente por una lesión o enfermedad orgánica del sis- un error frecuente considerar al anciano ingresado como de-
tema nervioso central o que afecta indirectamente al sistema presivo cuando en realidad padece un delirium. Para diferen-
nervioso central. ciarlo, siempre hay que explorar el nivel de conciencia y la
Simplificando, podemos hablar de trastornos mentales orgá- capacidad de atención
nicos agudos y transitorios (habitualmente producidos por - Déficit de memoria, con distorsiones (paramnesia o recuerdo
una enfermedad o trastorno reversible) y trastornos mentales falso) y amnesia lacunar del episodio.
orgánicos crónicos e irreversibles (habitualmente producidos
por enfermedades irreversibles). A los primeros los denomina-
mos delirium o síndrome confusional agudo y a los segundos, 6.2. Demencias
demencias.
Las demencias son síndromes caracterizados por un deterioro
crónico y global de las funciones mentales superiores (es decir,
6.1. Delirium o síndrome confusional agudo no sólo la memoria, sino también el juicio, la inteligencia, la
personalidad, etc.).
Es un síndrome plurietiológico, de causa orgánica conocida La etiología es múltiple (de ahí que hablemos de demencias,
o sospechada, inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado en plural): degenerativa (p. ej., la enfermedad de Alzheimer),
fundamentalmente por un trastorno de la conciencia (EIR) y infecciosa o vascular.
de otras funciones cognitivas (atención, orientación, memoria) La demencia es de origen intracerebral (a diferencia del de-
así como del pensamiento, psicomotricidad, humor y sueño- lirium, que en muchas ocasiones es sólo un reflejo del mal-
vigilia. El curso es autolimitado aunque en algunos casos puede funcionamiento del resto del cuerpo) y adquirida (a diferencia
dejar sintomatología residual. del retraso mental, que es un síndrome idéntico excepto por el
El delirium se relaciona siempre con un sufrimiento cerebral: hecho de que es congénito).
cualquier causa que disminuya el metabolismo cerebral
puede desencadenarlo. Por tanto, es un cuadro que veremos
Clínica
asociado tanto a enfermedades sistémicas (con afectación indi-
recta del cerebro) como cerebrales (con afectación directa). En El síntoma típico por el que las reconocemos es el deterioro
consecuencia, es un trastorno frecuente en ancianos, enfermos intelectual con respecto al nivel previo. Pero no es el único sín-
y pacientes hospitalizados en los servicios de medicina, cirugía toma, puesto que además suele acompañarse de alteraciones
y urgencias. en la conducta y en el estado de ánimo (EIR 10, 93; EIR 07, 89).
El delirium afecta a entre un 10-30% de pacientes hospita- El síndrome se inicia con un deterioro de la memoria y cam-
lizados. Estarán predispuestos los enfermos con menor capa- bios en la personalidad, sin que el paciente tenga concien-
cidad de resistencia al estrés del metabolismo cerebral, como cia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula.
ancianos, demenciados, pacientes inmunodeprimidos y/o plu- La clínica consiste en el llamado “síndrome de apraxia-afasia-
ripatológicos. agnosia”, que proviene de la lesión de las principales áreas de
la corteza cerebral (apraxia: lóbulos parietales; afasia: lóbulos
frontales; agnosia: lóbulos parietales, temporales y occipitales).
Clínica (EIR 11, 46) La diferencia esencial con el delirium es que en las demencias se
Existen dos patrones de delirium según la alteración de la con- observa un adecuado nivel de conciencia (no van alternando
ducta: somnolencia con hiperalerta), que sólo se pierde en la fase ter-
- Hiperactiva. minal del síndrome. Su prevalencia aumenta con la edad.
Más frecuente, con agitación psicomotriz. Se producen cambios en múltiples áreas:
- Hipoactiva. - Conducta.
Con confusión, somnolencia e inhibición motriz. • Desorganizada, inapropiada, descuidada, antisocial.
• Rutinas rígidas, disminución de intereses.
La clínica consiste en: • Acciones catastróficas: explosión emocional que presenta el
- Descenso y fluctuación del nivel de conciencia (a ratos paciente al tomar conciencia de sus déficits.
somnoliento, torpe, y a ratos hiperalerta, inquieto, agresivo) - Pensamiento.
e inatención (con marcadas dificultades para ejecutar tareas • Empobrecido (disminución de la capacidad de análisis, abs-
que requieran atención como sumar o restar o recitar los tracción, etc.).
meses del año del revés). • Incoherente.
- Inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeo- • Pueden aparecer ideas delirantes en relación con los defec-
ramiento nocturno). tos (p. ej., al no recordar dónde dejó sus cosas, cree que su
- Desorientación en tiempo y espacio. Falsos reconocimientos. familia o el personal sanitario se las han robado).
Pág. 26 Trastornos mentales orgánicos

- Ánimo.
• Depresivo en fases iniciales, más adelante aplanado.
- Cognición
• Primero olvidos, seguidos de alteración de la memoria re-
ciente, y por último de la remota.
Pseudodemencia depresiva
No es una demencia, sino un cuadro que se parece a una de-
mencia. En la depresión es relativamente frecuente hallar de-
fectos en la evocación de memorias y quejas sobre problemas
de concentración.
En algunas ocasiones, el paciente depresivo aqueja como
principal el problema de falta de memoria, relegando a un
plano secundario el malestar anímico, cosa que puede llevar a
confundir una depresión con una demencia.
Aspectos fundamentales de la atención del paciente con

una demencia
- Programar planes de cuidados individualizados con el objetivo
de favorecer el mantenimiento de las capacidades del paciente
el mayor tiempo posible.
- Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario,
para ayudarle a funcionar con sus capacidades disminuidas.
- Evitar entrenar al paciente en conseguir habilidades perdidas,
pues esto incrementa la sensación el fracaso, la irritabilidad y
les frustra, dando lugar a reacciones catastróficas (EIR).
- Permitir al paciente comportamientos habituales, como el
acaparamiento de objetos o el vagabundeo, siempre que se
realicen en un ambiente seguro.
Figura 1. Cartel de la película “El hijo de la novia”, donde la protagonista sufre
- Valorar en el paciente signos y síntomas de depresión.
de demencia tipo Alzheimer.
- Colocar etiquetas u otras ayudas visuales con el nombre de los
objetos y habitaciones, para ayudar a recordar su nombre y su
función. Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto
y marcar con una X los días pasados, para ayudarle a recordar
la fecha correcta.
Trastornos mentales orgánicos Pág. 27

TEMA 7 TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
Enfoque EIR
Lo más importante son los trastornos relacionados con el alcohol. Es-
tudia bien el delirium tremens, preguntado en numerosas ocasiones.
7.1. Conceptos básicos
Patología dual
Presencia de un trastorno adictivo mas un trastorno mental
grave (EIR 14, 190).
Dependencia física (EIR 13, 173)

Consiste en la aparición de síntomas físicos al interrumpirse el
consumo de una sustancia. Ocurre con el alcohol, los opiáceos
y las benzodiacepinas.
Dependencia psíquica
Cuando se interrumpe el consumo de la sustancia se traduce
en un estado de notable ansiedad, deseo de consumo de la
sustancia, irritabilidad y cambios en el humor. Ocurre con las
anfetaminas, la cocaína, el tabaco y el cannabis.
Tolerancia
Disminución de los efectos de la sustancia ante el consumo de
la misma cantidad de ésta. Se requerirán dosis más elevadas
para conseguir los mismos efectos (EIR).
7.2. Clasificación de las sustancias de abuso
- Psicoestimulantes.
Producen una estimulación del sistema nervioso central (SNC)
que se traduce en una activación a diferentes niveles: excita- Figura 1. El cine ha mostrado muchas veces los estragos de la dependencia a
ción, euforia, disminución de la necesidad de sueño y del ape- sustancias, como en “Días de vino y rosas”.
tito. Ejemplos: cocaína, anfetaminas, drogas de diseño (éxtasis).
- Depresoras.
Intoxicación alcohólica aguda
Producen una disminución/depresión del SNC que se traduce
en una sensación de relajación, bienestar psíquico y físico, a la Las distintas manifestaciones clínicas dependerán de la alcoholemia
vez que sueño. Ejemplos: alcohol, heroína, benzodiacepinas, (niveles de alcohol en sangre). Por ello, se debe tener en cuenta
barbitúricos, derivados del cannabis. que el ritmo de metabolización del alcohol es de 7-8 g/hora.
- Alucinógenas. - Excitación/euforia (niveles de 0,3-0,5 g/l).
Provocan alucinaciones de diversas características. Ejemplos: Aparece disminución de la atención y aumento del tiempo de
LSD (dietilamida del ácido lisérgico) y algunas de las drogas de reacción, desinhibición, euforia, conductas impulsivas y agre-
diseño. sividad.
- No clasificables. - Somnolencia (2-3 g/l).
Como la nicotina y algunos disolventes. Se manifiestan síntomas vegetativos: náuseas y vómitos, su-
doración profusa, hipotensión arterial, somnolencia, cefalea,
trastornos de la marcha e incoordinación motora (EIR).
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol - Depresión respiratoria, coma y muerte (niveles de 4-5 g/l
o más).
Es después de la nicotina la sustancia de abuso más consumida
a nivel mundial. Trastornos relacionados con el consumo crónico de alcohol
El paciente afecto de alcoholismo suele negar, racionalizar e in- - Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff.
cluso culpabilizar al entorno, mostrando una escasa conciencia Deterioro grave en memoria reciente con cierta conservación
de enfermedad (EIR). de la inmediata y remota. Son frecuentes las confabulacio-
nes, en las que el enfermo “rellena los vacíos de recuerdo”
Pág. 28 Trastornos por abuso de sustancias

mediante invenciones que aparentemente se traducen en un La administración intravenosa genera durante 20-30 minutos
discurso coherente. un estado de exitación o euforia, que desaparece provocando
- Cardiopatías y enfermedades vasculares. somnolencia, irritabilidad, malestar psíquico y físico.
El alcohol predispone a la aparición de miocardiopatía dilatada
y de enfermedades vasculares.
- Enfermedad hepática. Intoxicación aguda
El consumo crónico de alcohol puede cursar con hepatitis al- La clínica que se presenta es: miosis, depresión del nivel de
cohólica, cirrosis e incluso cáncer de hígado. conciencia, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, hi-
- Enfermedades por déficit de vitaminas (encefalopatía de potermia, rubefacción facial.
Wernicke - fase aguda). El tratamiento de elección es la naloxona, que es un antago-
La desnutrición propia del alcohólico provoca un déficit de nista opiáceo.
vitaminas.
Síndrome de abstinencia
Síndrome de abstinencia o delirium tremens
Puede iniciarse al cabo de 12 horas de la última administración.
Se manifiesta cuando se interrumpe o disminuye de forma im-
portante el consumo de alcohol en el alcohólico crónico (EIR Presenta una sintomatología inversa a la intoxicación aguda:
08, 96). El paciente presenta agitación, temblor distal, hiper- midriasis, sudor, rinorrea, piloerección, hipertermia, hiperpnea,
termia, sudoración profusa, taquicardia, e intensa ansiedad psí- temblor, bostezos, agitación y heteroagresividad.
quica y somática (EIR).
El síntoma más característico es la fluctuación del nivel de Tratamiento
conciencia y la desorientación temporoespacial (EIR). Habi-
1. Fase I o desintoxicación.
tualmente suelen aparecer alucinaciones visuales en forma de
Suele durar entre 2-4 semanas, igual que en el caso del alco-
microzoopsias (animales pequeños o insectos), que vive el su-
hol.
jeto con una elevada angustia (EIR).
2. Fase II o deshabituación.
Los síntomas comienzan entre 4 y 12 horas tras la última in- Dura entre 6 meses y 1 año, siendo preciso que el individuo
gesta. La mayor intensidad se produce a las 48 horas, y se me- haya suspendido en su totalidad el consumo de la sustancia
jora a partir del 4.º o 5.º día. (EIR 05, 94).
El tratamiento consiste en el soporte electrolítico, una adecuada
hidratación y el control de los síntomas, tales como la hiper- Existe un programa específico denominado PMM (Programa
termia. La sintomatología suele empeorar por la noche, por lo Mantenimiento de Metadona), cuyo objetivo es la reducción de
que el paciente deberá situarse en una habitación tranquila, sin daños que conlleva el consumo de heroína (riesgo de infección
ruidos y una correcta iluminación. por VIH, VHC, etc.) supliéndola por otro opiáceo que se admi-
nistra de manera controlada (metadona), pero que no implica
la deshabituación del sujeto.
Tratamiento del abuso/dependencia del alcohol
- Desintoxicación.
Tiene como finalidad la supresión total del consumo, que dará
7.5. Trastornos relacionados con la cocaína
lugar a un síndrome de abstinencia. Suele durar entre 1-4
semanas.
• Las formas de abstinencia leves pueden tratarse de forma Es una droga psicoestimulante del SNC que se administra de
ambulatoria, mientras que en las graves es preciso el in- forma más frecuente vía inhalada en polvo. También se puede
greso hospitalario. consumir fumada (“cocaína base” o “crack”) o intravenosa.
• El tratamiento de elección son las benzodiacepinas en
pauta decreciente, cuya finalidad es actuar como sustitu-
tivo del alcohol y evitar así los síntomas de abstinencia. Se Intoxicación aguda
deben asociar suplementos vitamínicos y realizar un control - Efectos psíquicos.
dietético adecuado. Euforia rápida e intensa, de breve duración, hiperactividad
- Deshabituación (EIR 05, 94). motora, estado de vigilancia e hiperalerta, ideas delirantes
Es un proceso que dura entre 6 meses y un año, que debe asu- de persecución, alucinaciones visuales, delirio de formicación
mirse cuando la desintoxicación ha sido exitosa y el consumo (cree tener insectos bajo la piel). Pueden aparecer alucinacio-
de la sustancia se ha interrumpido. Se utilizan fármacos inter- nes táctiles.
dictores que usados en un consumo concomitante de alcohol - Efectos físicos.
provocan síntomas característicos (disulfiram, cianamida…). Náuseas y vómitos, pérdida del apetito y de peso, hipertermia,
taquicardia, hipertensión arterial, dolor torácico… Supone un
importante riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus.
7.4. Trastornos relacionados con los opiáceos
Síndrome de abstinencia
Los principales opiáceos de consumo son: morfina, codeína Se divide en tres fases:
(analgésico y antitusígeno), heroína (sustancia semisintética), 1. Crash.
metadona (opiáceo sintético). Se inicia a las pocas horas del abandono del consumo y
La heroína es el principal opiáceo causante de abuso/depen- puede durar hasta 4-5 días. Se caracteriza por cansancio y
dencia: la vía más utilizada es la endovenosa, a pesar de que fatiga intensos, irritabilidad, cambios en el patrón de sueño,
ha aumentado el consumo de heroína fumada. También se declive afectivo y deseo imperioso de consumir.
puede administrar intramuscular, intranasal o subcutánea.
Trastornos por abuso de sustancias Pág. 29

2. Abstinencia. 7.7. Trastornos producidos por otras sustancias

Suele iniciarse después de la fase de crash y dura varias se-
manas. El sujeto presenta pérdida del interés por todo lo
que le rodea, irritabilidad y deseo intenso de consumo de la Alucinógenos
sustancia. Destacamos el LSD que produce alteraciones de la sensopercep-
3. Recuperación o mantenimiento. ción, cambios en el humor, y puede precipitar crisis de pánico e
ideación delirante de referencia o persecución.
Tratamiento
No existe un tratamiento concreto de desintoxicación o desha- Anfetaminas
bituación. Los fármacos utilizados disminuyen la sintomatología En dosis elevadas llegan a producir síntomas psicóticos como
vegetativa que se presenta en la abstinencia. ideación delirante de perjuicio y referencia.
7.6. Trastornos por consumo de derivados del Drogas de diseño

cannabis Destacan el éxtasis o MDMA que producen ansiedad, taquicar-
dia, HTA y bruxismo.
Es una de las sustancias psicoactivas más consumidas en la po-

blación general. Inicialmente puede dar euforia, relajación, falsa
autoconfianza e incluso ansiedad y terror.
El consumo continuado puede afectar diferentes funciones cog-
nitivas: memoria, atención, coordinación y percepción.
TEMA 8 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Enfoque EIR tra intentando reprimir su apetito para mantenerse delgada. La

culpabilidad y preocupación acerca de esta ingesta conduce al
Tema poco importante para el EIR, no dediques mucho tiempo en vómito pero también puede llevar a la realización excesiva de
estudiarlo. ejercicio o al uso de laxantes.
Los signos y sintomas no son suficientes por si solos para diag-
Los trastornos de la conducta alimentaria (EIR 11, 97) se carac- nosticar un trastorno de la conducta alimentaria (EIR 14, 173).
terizan por alteraciones en el control del impulso alimentario. Se Los trastornos de la conducta alimentaria afectan principal-
relacionan con ideas sobrevaloradas acerca de la importancia mente a individuos postpuberales, ya sean adolescentes o en
de la delgadez. Recordamos que las ideas sobrevaloradas se su primera juventud. Afecta mayoritariamente (90%) a mujeres.
diferencian de las ideas delirantes porque a pesar de ser ambas Con todo, su incidencia en hombres se ha ido incrementando.
ideas patológicas, las sobrevaloradas no siempre tienen origen Aunque suelen ser raros más allá de los 40 años, en muchos
mórbido. La base de la idea sobrevalorada es el tono emocional individuos se cronifican a lo largo de la vida. Un aspecto par-
extremo asociado que lleva a que esa idea tome preponderan- ticularmente importante de estos trastornos mentales son sus
cia sobre el resto de ideas del individuo, dictando su conducta complicaciones físicas.
de forma permanente o prolongada. Todos sostenemos ideas
que definen nuestra visión del mundo por su tono emocional, y
no sólo por su grado intrínseco de certeza, como las ideas polí- Anorexia nerviosa
ticas, las ideas religiosas o nuestras preferencias deportivas. Este Los criterios clínicos que nos permiten reconocer la anorexia
tipo de ideas son formalmente idénticas a las ideas sobrevalo- nerviosa son:
radas, excepto por el hecho de que son compartidas por gran - Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
parte de la sociedad y no se consideran patológicas. A pesar del valor mínimo normal.
del incremento de su prevalencia a lo largo del último siglo, Peso inferior al 85% de lo esperable o fracaso para conseguir
los trastornos de la conducta alimentaria se conocen desde la el aumento normal del periodo de crecimiento. El índice de
antigüedad (EIR 08, 95). masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altura al cuadrado)
En la anorexia nerviosa lo esencial es el miedo extremo a es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24).
engordar y el deseo de mantenerse delgado. Se recurre - Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
a diversos métodos para mantenerse delgado. Comer poco o estando incluso por debajo del peso normal.
nada es la conducta más frecuente para conseguirlo, pero no la Este miedo aumenta cuando el sujeto va perdiendo peso.
única puesto que puede realizarse ejercicio de forma exagerada - Alteración de la percepción del peso y silueta corporales,
o abusar de purgativos para perder peso. Por otra parte, lo con negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
esencial de la bulimia nerviosa es la pérdida de control sobre La autoestima depende de forma central del peso y el
el impulso alimentario, que conduce a ingestas masivas aspecto percibidos.
(atracones). La paciente pierde el control cuando se encuen-
Pág. 30 Trastornos de la conducta alimentaria

- Amenorrea de tres o más ciclos consecutivos. La mortalidad es alta (aproximadamente un 6%), siendo fun-
Aunque casi siempre la amenorrea es secundaria a la pérdida damentalmente como consecuencia de la inanición (arritmias
de peso, en alguna ocasión la precede. En varones la pérdida cardiacas) o por suicidio.
de deseo y potencia sexual son equivalentes a la amenorrea.
Factores etiológicos
Característicamente existe una conducta de negación de
- Culturales.
la existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen
Más frecuente en países occidentales y desarrollados, con pre-
problema alguno y es su familia quien suele forzar la actuación
siones hacia la delgadez como arquetipo de belleza.
médica. Las pacientes suelen disimular su aspecto con ropas
- Familiares.
anchas y se alteran las percepciones corporales de hambre o
Estilo familiar competitivo, rígido, exigente.
de fatiga.
- Personalidad.
Responsables, con elevada autoexigencia y rendimiento, con
miedo a la pérdida de control.
Tratamiento
El más eficaz es el cognitivo-conductual por parte de un
equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, psicólogos) con
el apoyo de la familia.
Una parte muy importante del tratamiento supone adqui-
rir conductas de alimentación adecuadas. Únicamente se
aplica un tratamiento farmacológico si hay patologías asocia-
das, como depresión. En los casos extremos el paciente deberá
ser hospitalizado.
Figura 1. La modelo Isabelle Caro, recientemente fallecida, protagonizó una La psicoterapia es el tratamiento esencial de los TCA. Aunque
campaña publicitaria de una firma de ropa que pretendía sensibilizar sobre la se trata de terapias con objetivos concretos (cumplir con un mí-
anorexia. nimo de comidas al día, adquisición de peso adecuado, no reali-
zar conductas compensatorias, etc.), debe incluir una valoración
Tipos clínicos global de la persona del paciente y su entorno, así como de la
presencia de otros problemas (familiares, sociales) que pueden
- Tipo restrictivo.
influir de forma significativa en la aparición de conductas ano-
Se restringe la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, y
réxicas o purgativas. Es en este sentido que el tratamiento de
se realiza actividad física y ejercicio en exceso, sin atracones ni
los TCA no contempla en exclusiva las conductas alimentarias
recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes, vómitos, diuréticos
anormales (EIR 11, 97).
o enemas).
- Tipo purgativo/compulsivo.
Junto a la restricción alimentaria hay conducta de atracones Bulimia nerviosa
y recurso a purgas (vómitos, laxantes, diuréticos). En el tipo
Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes, pero
purgativo es más frecuente la comorbilidad con trastornos del
en su mayoría no llegan a constituir un trastorno clínico. Típi-
control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno límite de
camente, el inicio es más tardío que en la anorexia nerviosa.
personalidad.
Los criterios clínicos que nos permiten reconocer la bulimia ner-
viosa son:
Complicaciones físicas
- La presencia de atracones al menos dos veces por semana
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentración y durante tres meses. Un atracón es la ingesta de gran cantidad
rendimiento intelectual. de comida en poco tiempo, con vivencia de descontrol.
- Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y fane- - Desarrollar conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a
ras. Piel amarillenta por hipercarotinemia. Hipotermia, cianosis no ganar peso: vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos,
de extremidades e intolerancia al frío. enemas u otros fármacos, ejercicio excesivo y ayuno.
- Distensión abdominal y enlentecimiento del vaciado gástrico. - Autoevaluación personal exageradamente influida por el peso
- Bradicardia, arritmias. y silueta corporales.
- Anemia, neutropenia, trombopenia.
- Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
Tipos clínicos
- Alteraciones endocrinas, descenso de estrógenos en mujeres
y de testosterona en hombres. - Tipo purgativo.
Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas.
- Tipo no purgativo.
La anorexia nerviosa tiende a la cronicidad, aunque responde a La compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesi-
los tratamientos especializados y hospitalarios. Cuanto antes se vos pero sin eliminación directa de lo ingerido.
inicie el tratamiento, mejor es el pronóstico.
La mitad suele recuperar peso normal, un 20% mejoran con Las pacientes bulímicas comparten con las anoréxicas el rechazo
pesos bajos y un 20% no cambian. Un 5% se vuelven obesas. a ganar peso y la preocupación centrada en aspecto y peso. Las
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar. personas enfermas de bulimia suelen tener mayor conciencia de
Tras unos primeros años de restricción es muy frecuente iniciar enfermedad que las que sufren anorexia, si bien niegan su tras-
ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganancia pon- torno inicialmente, es más fácil que reconozcan el trastorno y
deral y cambio de diagnóstico a bulimia. la gravedad de sus conductas respecto a la comida, mejorando
Trastornos de la conducta alimentaria Pág. 31

así su pronóstico. Aunque su pronóstico sea mejor que el de la Factores etiológicos

anorexia, eso no implica que siempre sea bueno. - Culturales.
El peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber Parecidos a la anorexia nerviosa.
amenorrea. Hay mayor comorbilidad con trastornos afectivos, - Historia personal o familiar de sobrepeso.
abuso de sustancias y trastornos de personalidad que en la ano- - Patrón familiar desestructurado y abuso sexual en la infancia.
rexia nerviosa.
Tratamiento
Complicaciones físicas - Psicoterapia grupal o individual cuyo objetivo es encontrar las
causas que producen este tipo de trastornos.
No provienen de desnutrición sino de las conductas de purga.
- Reeducación nutricional.
- Trastornos hidroelectrolíticos. - Tratamiento con medicamentos.
Representan la principal amenaza para la vida del paciente, Los antidepresivos reducen la frecuencia de comer compulsi-
ya que pueden desencadenar arritmias o severas alteraciones vamente y su posterior vómito.
metabólicas.
- Trastornos del tracto digestivo superior.
Por exposición a los flujos gástricos ácidos, generando paroti-
ditis, esofagitis, pérdida del esmalte dental y caries.
- Callosidad en el dorso de la mano (signo de Russell) al intro-
ducirla para provocar el vómito.
TEMA 9 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Enfoque EIR Trastornos de personalidad del cluster A (EIR 12, 35)

Tema que aún no ha sido preguntado en el que no debes profundizar. Son sujetos extraños, excéntricos y que tienden a aislarse. Existe
agregación genética y características clínicas compartidas con
las psicosis. Son más frecuentes en hombres que en mujeres.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser formas
de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas que Trastorno paranoide de personalidad (A1)
se manifiestan como respuestas conductuales invariables
Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a inter-
frente a un amplio grupo de situaciones sociales y personales.
pretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones.
Representan desviaciones extremas respecto a los individuos
A menudo sienten que en su entorno se producen conspira-
normales en la forma de pensar, sentir y relacionarse con los
ciones en su contra. Suelen centrarse en temas como el perjui-
demás. Los rasgos de personalidad extremos son variantes de la
cio laboral, legal o los celos en la pareja. En ocasiones, puede
normalidad y que por tanto no tienen por qué conducir necesa-
preceder al desarrollo de un trastorno de ideas delirantes (pa-
riamente hacia el desarrollo de un trastorno de la personalidad.
ranoia).
Cuando los rasgos de la personalidad extremos son rígidos
e inadaptados y provocan deterioro funcional o malestar sub-
jetivo, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad. Trastorno esquizoide de personalidad (A2) (EIR 07, 88)
Los trastornos de la personalidad no deben diagnosticarse Son sujetos aislados socialmente, sin interés alguno por es-
nunca antes de los 18 años ya que se considera que hasta esa tablecer contacto con los demás. Son incapaces de gozar y de
edad no se ha consolidado aún la personalidad adulta. La única sufrir. Prefieren las actividades solitarias y son emocionalmente
excepción es el trastorno antisocial o disocial, que se puede fríos e indiferentes. Les cuesta entender a los demás y estable-
diagnosticar a partir de los 14 años de edad. cer relaciones emocionales. Se relaciona genética y clínicamente
Aunque los síntomas habituales de los trastornos de la perso- con la esquizofrenia.
nalidad son formas de conducta de larga evolución, en algunos
trastornos de personalidad (como el esquizotípico o el límite) Trastorno esquizotípico de personalidad (A3)
es posible encontrar psicopatología clásica, como alucinaciones
Son sujetos que presentan de forma permanente rasgos próxi-
transitorias.
mos a los de las psicosis, aunque de menor intensidad:
Aquellos que sufren trastornos de la personalidad suelen tendencia a las ideas de referencia, creencias raras o pensa-
presentar de forma incrementada otros trastornos mentales, miento mágico, experiencias perceptivas inhabituales (ilusio-
constituyendo uno de los ejemplos clásicos de comorbilidad nes), pensamientos y lenguajes raros, o suspicacia paranoide.
psiquiátrica. Son en general sujetos excéntricos, con gusto por temas eso-
Tras el DSM-IV-TR se dividen los trastornos de la personalidad téricos o sobrenaturales, con dificultades para establecer y man-
en tres grandes categorías: los del cluster (= grupo) A, B y C. tener relaciones. Pueden parecer tímidos o torpes. Está muy
próximo clínicamente y genéticamente a la esquizofrenia. En la
CIE-10 se considera un trastorno psicótico, y no un trastorno
de personalidad.
Pág. 32 Trastornos de la personalidad

Trastornos de personalidad del cluster B
Son sujetos inestables e inmaduros, conflictivos en su relación
con los otros. Se encuentran próximos a los trastornos afectivos,
los de abuso de sustancias y los somatomorfos.
Trastorno antisocial de personalidad (B1)

Llamado también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial.
Lo define la incapacidad para acatar normas sociales, de-
sarrollando en relación conductas de rebelión, violencia y de-
lincuencia. Tras esta incapacidad suelen encontrarse una baja
sensibilidad al castigo, una alta impulsividad y una escasa ca-
pacidad para sentir culpa o remordimientos. Sus relaciones
se caracterizan por el deseo de explotación de los demás con
mentiras, estafas y amenazas o agresiones. Estas tendencias de
personalidad se muestran de forma prematura en la infancia,
por lo que puede diagnosticarse desde los 14 años. Es muy
frecuente la comorbilidad con el abuso de sustancias. Es más
frecuente en hombres que en mujeres, y muy frecuente entre
poblaciones de reclusos.
Trastorno límite o borderline de personalidad (B2)

Lo define la inestabilidad, especialmente afectiva y también en
las relaciones interpersonales. Manifiesta cambios rápidos y ex-
tremos entre la idealización y la devaluación, el amor entusiasta
y el odio, la euforia y la ira. Distorsionan sus relaciones porque
consideran a las personas excesivamente buenas o absoluta-
mente malas. Asimismo, la visión de sí mismos también es ines-
table y cambiante. Todas estas manifestaciones se acompañan
de un elevado malestar, y al acompañarse el trastorno de ni-
veles altos de impulsividad, se producen repetidamente gestos Figura 1. En la película “Inocencia interrumpida”, Wynona Ryder presenta un
auto y heterolesivos, automutilaciones, intentos de suicidio y trastorno límite de la personalidad.
suicidios consumados. Pueden producirse episodios psicóticos
breves de probable naturaleza disociativa. Las hipótesis sobre Trastorno evitativo de la personalidad (C1)
su génesis dan importancia a la existencia de antecedentes de Su característica fundamental es la inhibición social. A dife-
trauma infantil. Presenta también importante comorbilidad con rencia de los esquizoides, desean establecer relaciones
el trastorno de estrés postraumático. Las manifestaciones más pero se sienten temerosos de ser rechazados o ridiculizados.
llamativas tienden a disminuir con la edad, mejorando el funcio- Tienen una baja autoestima. Evitan cualquier situación que im-
namiento general. Es más frecuente en mujeres. plique riesgo. Se relaciona con la fobia social. No hay diferencias
de género.
Trastorno narcisista de la personalidad (B3)
Son sujetos egoístas, muy pendientes de la admiración de Trastorno dependiente de la personalidad (C2)
los demás, incapaces de empatía y de comprender o respetar Son sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesión
los sentimientos e ideas del otro. Tienden a una autoimagen a una figura en la que delegan la capacidad de decisión y las
grandiosa, son pretenciosos y soberbios. A menudo envidiosos responsabilidades y en la que se refugian. Tienen un déficit
de los éxitos ajenos. Es mucho más frecuente en hombres. grave de autonomía personal. Se relaciona con el trastorno de
ansiedad por separación de la infancia. Aunque se ha diagnos-
Trastorno histriónico de personalidad (B4) ticado más en mujeres no parece haber diferencias de género.
Son sujetos que necesitan siempre altos niveles de aten-
ción, y que desarrollan conductas dramáticas, teatrales o se- Trastorno obsesivo o anancástico de personalidad (C3)
ductoras con tal de conseguirlo. Buscan la aprobación de los Son sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la
demás y son muy influenciables. Sus relaciones personales son meticulosidad, inflexibles, tercos, poco espontáneos, muy res-
superficiales. Clásicamente se ha considerado que es mucho petuosos de las normas y puntillosos. Les cuesta desprenderse
más prevalente en mujeres. Se relaciona típicamente con los de sus objetos y son avaros. Muy volcados al trabajo, aunque
trastornos somatomorfos, especialmente la conversión y la di- pueden ser lentos por su perfeccionismo, les cuesta delegar
sociación. tareas. Se relaciona con el trastorno obsesivo-compulsivo. La
prevalencia general es del 1%. En hombres es el doble que en
Trastornos de personalidad del cluster C mujeres.
En su conjunto, son sujetos tímidos, inseguros, tendentes a la
pasividad. Tienen un menor grado de conflicto social que los
otros dos grupos. Se relacionan fuertemente con los trastornos
de ansiedad.
Trastornos de la personalidad Pág. 33

TEMA 10 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Enfoque EIR
Tema poco preguntado, léelo de manera superficial.
Autismo
Es un trastorno generalizado del desarrollo que aparece antes
de los 3 años de edad, aunque puede manifestarse desde el
nacimiento, siendo además más frecuente en niños.
Características clínicas
- Alteración de la interacción social.
Ausencia de reciprocidad emocional y social, con ausencia de
empatía y escaso contacto ocular. Son frecuentes las posturas
corporales inapropiadas, así como las estereotipias motoras.
- Alteración en la capacidad de comunicación y lenguaje.
Existe un retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y de la
comprensión del mismo (EIR). La comunicación no verbal
también suele verse alterada.
- Conducta o alteración del comportamiento.
Presentan un interés notable en determinados objetos sobre
los que prestan una especial atención. Cualquier evento estre-
sante o cambio vital puede generar episodios de agitación.
El tratamiento fundamental es la educación dirigida tanto al

paciente como a los familiares. La terapia farmacológica se usa
únicamente como tratamiento sintomático.
Otros trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno de Asperger
Es una forma de autismo sin alteración en el lenguaje verbal.
Presentan también un déficit en la capacidad de comunicación y Figura 1. Dustin Hoffman ganó el Oscar como mejor actor principal en “Rain
Man”, dando el discurso de agradecimiento imitando al personaje autista que
de interacción social, pudiendo mostrar un elevado rendimiento
interpretaba en la película.
en determinadas áreas de conocimiento.
Pueden llegar a convertirse en expertos de cualquier tema de - Hiperactividad.
interés, por lo que muestran un patrón restringido de conducta Exceso de actividad psicomotora. Tienden a moverse constan-
y actividades. temente, les cuesta acatar órdenes y la disciplina (el niño no
puede estarse quieto).
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) - Impulsividad.
Llevan a cabo conductas sin pensar en sus consecuencias.
Se trata de una patología infantil que afecta alrededor del 2-5% Actúan y piensan de forma rápida, contestan antes de termi-
de los niños en edad escolar. Se inicia con frecuencia antes de narse la pregunta y presentan una escasa asunción de riesgos.
los 7 años de edad y afecta más a niños que a niñas. El diag- Pueden llegar a ser agresivos.
nostico es clínico. No existen pruebas complementarias (EIR 14,
206).
Tratamiento
Los síntomas se definen en tres grupos:
La terapia de elección son los estimulantes anfetamínicos y la
- Déficit de atención. terapia cognitivoconductual, con técnicas de reeducación.
El niño presenta una elevada distractibilidad, dificultades en el
mantenimiento de la atención que se manifiestan en pérdidas
de objetos, no finalización de las tareas y un bajo rendimiento
escolar.
Pág. 34 Trastornos de la infancia y adolescencia

Sedes
enfermería
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Madrid
Alicante

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ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

Relación general de autores

Tendencia general 2004-2014 Importancia de la asignatura dentro del EIR

Distribución por temas

Tema 2. Trastornos psicóticos 3 2 0 0 0 2 0 0 1 1 2 11

Tema 3. Trastornos del estado de

Tema 4. Trastornos de ansiedad 1 0 1 0 0 1 0 0 1 2 6

Tema 5. Trastornos somatomorfos y

Tema 6. Trastornos mentales orgánicos 0 0 0 1 0 0 1 1 3

Tema 9. Trastornos de la personalidad 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Tema 10. Trastornos de

Orientación EIR Pág. 7

Enfoque EIR sión más psicológica, humanística y social en la comprensión de

torno”, que no presupone un origen biológico o psicológico. Psicopatología descriptiva

• Pensamiento prolijo o circunstancial. - Respecto al sueño.

Trastornos de la afectividad (EIR 11, 96) Papel de Enfermería en Salud Mental

Trastornos de la conducta alimentaria y del sueño

Enfoque EIR - Genética.

Trastornos psicóticos Pág. 15

- Alteración del contacto con la realidad, con escisión de 2. Fase psicótica.

Pág. 16 Trastornos psicóticos

Se diferencia de la esquizofrenia paranoide en que evoluciona

TEMA 3 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CONDUCTA SUICIDA

Enfoque EIR - Depresión psicótica/neurótica.

Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida Pág. 17

Etiología - Síntomas somáticos.

Pág. 18 Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida

En ambas formas del trastorno se producen episodios depre-

Trastornos del estado de ánimo y conducta suicida Pág. 19

TEMA 4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es un estado normal caracterizado por activación

Crisis de angustia y trastorno de pánico

Pág. 20 Trastornos de ansiedad

La sintomatología a la que dan lugar es una crisis de angustia, a

Fobia social (trastorno de ansiedad social)

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Trastornos de ansiedad Pág. 21

Pág. 22 Trastornos de ansiedad

Enfoque EIR Es característico que la presentación sintomática y los hallazgos

Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos Pág. 23

El sujeto quiere adquirir el “rol de enfermo” por la necesidad

- Trastorno por despersonalización/desrealización.

Pág. 24 Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos

Trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos Pág. 25

TEMA 6 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Enfoque EIR - Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuración del

Pág. 26 Trastornos mentales orgánicos

Aspectos fundamentales de la atención del paciente con

Trastornos mentales orgánicos Pág. 27

TEMA 7 TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

7.1. Conceptos básicos

Dependencia física (EIR 13, 173)

7.2. Clasificación de las sustancias de abuso

Pág. 28 Trastornos por abuso de sustancias