Manual AMIR Enfermería - Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental - 5. Edición PDF
Manual AMIR Enfermería - Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental - 5. Edición PDF
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ISBN
978-84-16218-80-6
DEPÓSITO LEGAL
M-35913-2014
IMPRESIÓN
AUTORES
Dirección editorial
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10)
BORJA RUIZ MATEOS (4) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (7)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) JORGE ASO VIZÁN (8)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
Autores
PABLO BARRIO GIMÉNEZ (19) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (2)
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) CRISTINA OTERO JIMENO (3) LUCÍA MARTÍNEZ VILLAREJO (17)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) CRISTINA VÁZQUEZ DE PARGA COCA (9) LUCÍA TURRIÓN MERINO (10)
AINHOA GUIJARRO VALTUEÑA (3) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10) MARÍA ÁNGELES PÉREZ-MONEO AGAPITO (7)
ALBERTO CECCONI (4) ENRIQUE BALBACID DOMINGO (7) NATALIA DURÁ DÍEZ (4)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (5) FRANCISCO ALBERTO DÍAZ PEDREGAL (11) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (18)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (19)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (4) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (12) ROBERTO MARTÍN REYES (20)
AURORA CECILIA (7) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (13) RUBÉN VIEJO MORENO (8)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) SOFÍA MUNGUÍA NAVARRO (21)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JESÚS RECIO PÉREZ (8) TERESA ALEJANDRA CERRADA GÓMEZ (5)
BORJA RUIZ MATEOS (4) JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (14) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)
CARLOS CORRALES BENÍTEZ (7) JORGE ASO VIZÁN (8) VICTORIA DÍAZ MARUGÁN (22)
CAROLINA MARTÍNEZ (7) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (15) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
CORAL BALLESTEROS CALERO (7) KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) YASMINA MOZO DEL CASTILLO (5)
(1) H. U. Infanta Elena. Madrid. (8) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (16) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(2) Royal Brompton & Harefield NHS (9) Mútua Terrassa. Terrassa. (17) Centro de Salud Goya. Madrid.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (10) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (18) H. U. Nuestra Señora de Candelaria.
(3) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. (11) H. U. de Guadalajara. Guadalajara. Santa Cruz de Tenerife.
(4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (12) E.A.P. Banyoles. Girona. (19) H. U. Clinic. Barcelona.
(5) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (13) H. Nuestra Señora de América. Madrid. (20) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(6) U. of California. San Francisco, EE.UU. (14) H. U. de Getafe. Madrid. (21) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
(7) H. U. La Paz. Madrid. (15) H. Infanta Cristina. Madrid. (22) Centro de Salud Pintores. Madrid.
Autores Pág. 5
Rendimiento por asignatura
SM
(preguntas por página)
ORIENTACIÓN EIR 2,30
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental se trata de una asignatura de importancia media pero creciente en el EIR, con una media
de 3-4 preguntas años atrás, pero que en las las últimas convocatorias ha ascendido hasta 6 y 9 preguntas.
Los temas de mayor relevancia son el tema 1. Introducción, del que debes conocer la epidemiología de los trastornos mentales y su
clasificación, y el tema 2. Trastornos psicóticos, siendo la esquizofrenia el tema estrella. Además, los temas 5 y 6 son temas de creciente
importancia en el EIR.
2,22% 31,67%
2,50% ET MQ 10,21%
EL HF
3,54% 7,29%
EP SP
3,61% FC EM 6,74%
3,82% SM AS 5,69%
GR PT
4,03% 5,49%
8 3 3 2 3 3 3 6 6 9 9 ND PS
EC
4,10% 5,00%
año 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 4,10%
Tema 1. Introducción 2 0 2 0 0 0 1 3 2 4 2 16
Tema 8. Trastornos de la
0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 3
conducta alimentaria
TEMA 1. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................11
TEMA 2. TRASTORNOS PSICÓTICOS...............................................................................................................15
TEMA 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CONDUCTA SUICIDA........................................................17
TEMA 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................................................20
TEMA 5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS..........................................23
TEMA 6. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS............................................................................................26
6.1. Delirium o síndrome confusional agudo.................................................................................................. 26
6.2. Demencias.............................................................................................................................................. 26
TEMA 7. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS.....................................................................................28
7.1. Conceptos básicos.................................................................................................................................. 28
7.2. Clasificación de las sustancias de abuso.................................................................................................. 28
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol.................................................................................................... 28
7.4. Trastornos relacionados con los opiáceos................................................................................................ 29
7.5. Trastornos relacionados con la cocaína.................................................................................................... 29
7.6. Trastornos por consumo de derivados del cannabis................................................................................. 30
7.7. Trastornos producidos por otras sustancias............................................................................................. 30
TEMA 8. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA..............................................................................30
TEMA 9. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD..............................................................................................32
TEMA 10. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA...........................................................................34
Índice Pág. 9
SM ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
Y SALUD MENTAL
TEMA 1 INTRODUCCIÓN
Introducción Pág. 11
SM Manual AMIR Enfermería www.academiaeir.es
Pág. 12 Introducción
Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental SM
- Bradilalia.
Hablar muy despacio. ¿Hay una percepción real?
- Verbigeración.
Repetición de frases sin sentido y fuera de lógica. Cabe distinguir:
• Ecolalia (EIR). Sí
(pero deformada) No
Repetición de frases en forma de eco. Puede darse como
mecanismo de defensa en forma de apoyo.
• Palilalia. Ilusión ¿Cómo es el juicio
de la realidad?
El sujeto repite solo la última silaba de la palabra.
- Logoclonía.
Reiteración de una única sílaba. + critica la – no critica el
experiencia: trastorno perceptivo:
- Mutismo. (la persona se da (está totalmente
Negación a hablar. cuenta de que lo que convencido de que lo
le sucede es falso) que le sucede es real)
- Musitaciones.
Hablar en voz baja, murmullo.
Alucinosis ¿Dónde se sitúa la
- Monólogo o soliloquia. percepción
Una persona habla consigo misma y se contesta. errónea?
- Neologismo.
El sujeto crea palabras nuevas en una conversación o en un En el exterior En el interior
escrito.
- Jergafasia o jargonofasia. Alucinación Pseudoalucinación
Emisión de palabras carentes de sentido y lógica. (verdadera o (alucinación falsa
psicosensorial) o psíquica)
- Pararrespuesta.
Se hace una pregunta y se contesta con una respuesta que no Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales.
tiene nada que ver (p. ej., ¿hace frío? Son las tres).
- Estereotipia verbal. Trastornos del pensamiento
Introducción anormal y continua de cualquier tipo de palabra
- Alteraciones del contenido del pensamiento.
en todas las frases que dice una persona. Un subtipo es la
• Delirio o idea delirante.
coprolalia (se dicen vocablos de tipo soez).
Idea o creencia falsa, en ocasiones (pero no siempre) de
- Lenguaje prolijo o circunstancial. contenido imposible, convicción irrebatible, e inmodificable
Aporta numerosos detalles innecesarios. por la experiencia o la evidencia empírica (EIR 13, 171).
- Lenguaje tangencial. Según el contenido puede ser de perjuicio o persecución,
La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta. de referencia (sentirse observado o vigilado), celotípicos
(de celos), erotomaníaco (de enamoramiento), megaloma-
Trastornos de la percepción níacos (de grandeza), de culpa o condenación, de ruina o
pobreza, de infestación, de enfermedad, de alienación del
- Ilusión.
pensamiento (robo, inserción, control, lectura, o difusión
Mala interpretación de una experiencia sensorial externa real.
del pensamiento).
Puede darse en personas normales en situación de ansiedad,
• Idea sobrevalorada.
en estados tóxicos o en la esquizofrenia. Por ejemplo, inter-
Aquella que no llega a ser tan inaceptable (según proce-
pretar la sombra de un árbol como la figura de un asaltante.
dencia cultural o social) o que no es defendida con tanta
- Alucinación (EIR).
intensidad como la idea delirante. Por ejemplo, la necesidad
Percepción aparente de un objeto externo cuando no existe
de delgadez de una paciente con anorexia nerviosa.
el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad
cerebral orgánica, enfermedad metabólica, drogas y agentes - Alteraciones del curso del pensamiento.
químicos. Por ejemplo, ver correr ratas por la habituación o • Fuga de ideas (EIR).
sobre las sábanas, como les sucede a los abstinentes graves Típico de la manía. Pensamiento acelerado y con exceso
del alcohol (delirium tremens). de ideas, por lo que al final descarrila y resulta escasamente
- Pseudoalucinación. comprensible al pasar con rapidez de una idea a otra.
Percepción de objeto irreal, con conciencia de realidad, única- • Pensamiento inhibido.
mente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces oídas Se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y po-
en la esquizofrenia, cuando sólo se oyen “dentro de la ca- breza ideativa. Típico de la depresión mayor.
beza”. • Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento).
- Alucinosis. Pérdida brusca de la idea directriz del pensamiento, el su-
Son percepciones sin objeto pero correctamente criticadas por jeto lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos.
el sujeto, que tiene conciencia de lo anómalo del fenómeno (a Típico de la esquizofrenia.
diferencia de las alucinaciones). • Pensamiento disgregado.
Pérdida reiterada de la idea principal, apareciendo como
falto de lógica. Típico de la esquizofrenia.
(Ver figura 1)
• Pensamiento incoherente.
Mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del
pensamiento apareciendo una pérdida del hilo argumental
junto con la incomprensión semántica del lenguaje. Típico
de la esquizofrenia o de la demencia.
Introducción Pág. 13
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Figura 2. En la película de culto “Donnie Darko” el protagonista sufre alucina- Figura 1. En la película “El Maquinista”, Christian Bale presenta insomnio per-
ciones visuales en forma de un conejo gigante que le anuncia el fin del mundo. tinaz y sus consecuencias.
Pág. 14 Introducción
Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental SM
TEMA 2 TRASTORNOS PSICÓTICOS
Sintomatología
- Síntomas positivos (EIR).
Síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y desorganización
(estereotipias, conductas inapropiadas, estrafalarias, compor-
tamiento catatónico).
- Síntomas negativos.
Se relacionan con el deterioro de las relaciones sociales y
personales: apatía, abulia, alogia, embotamiento afectivo y
aislamiento personal (que en el pasado se ha denominado
“autismo”) (EIR).
- Síntomas cognitivos.
Alteraciones en múltiples áreas congitivas, viéndose alteradas
funciones neuropsicológicas como la atención, la memoria
Figura 1. Imagen de la película “Una mente maravillosa”, que narra la vida de
John Nash, afectado de esquizofrenia paranoide y premio Nobel de Economía. de trabajo, la velocidad de procesamiento, la capacidad de
aprendizaje, las funciones ejecutivas o la cognición social. Se
trata de un grupo de síntomas de creciente interés, y aunque
Epidemiología pueda tener aspectos parecidos a los síntomas negativos, se
consideran independientes de éstos, aunque conjuntamente
La prevalencia de esquizofrenia en la población general es de provocan la mayor parte de la discapacidad y dificultad de
aproximadamente el 1% (EIR 04, 90). No existen diferencias adaptación de la enfermedad.
entre sexos o culturas en su prevalencia. La edad de comienzo - Síntomas neurológicos menores.
más frecuente es entre los 18 y 25 años en hombres y entre 25 Se trata de una serie de síntomas neurológicos inespecíficos,
y 35 en mujeres. tales como dificultades para la psicomotricidad, temblores,
Se diferencian dos tipos de inicio: agudo o episódico (de inicio inestabilidad o marcha alterada, que se han visto asociados
brusco) e insidioso o progresivo (de evolución lenta y peor pro- a la presencia de esquizofrenia de manera significativa. Su
nóstico) (EIR 12, 153). presencia apunta a la presencia de alteraciones inespecíficas
de múltiples circuitos cerebrales (EIR 13, 175).
Etiología
Es desconocida. A pesar de ello, existen evidencias de altera- Los síntomas individuales más relevantes para el diagnóstico
ciones en: son:
Clasificación Tratamiento
- Esquizofrenia paranoide. El pilar fundamental del tratamiento son los antipsicóticos,
Se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, y la tanto en el episodio agudo como en el mantenimiento.
ausencia de un comportamiento muy desorganizado, aplana- La terapia electroconvulsiva en ocasiones es eficaz sobre todo
miento afectivo o lenguaje incoherente. Respecto a otros sub- en las formas catatónicas, y puede ser utilizada además en for-
tipos, es el más frecuente y el de mejor pronóstico (por ser mas resistentes a farmacoterapia o en esquizofrenia asociada a
menos marcados los síntomas negativos y ser más eficaces los síntomas depresivos (EIR).
antipsicóticos), y suele debutar a mayor edad. Suele iniciarse La psicoterapia de apoyo por parte de enfermería es un tra-
con un brote agudo (EIR). tamiento que se asocia a los anteriores. Sus aspectos funda-
- Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. mentales son: mejorar el contacto del paciente con la realidad
Predominan los síntomas de desorganización y negativos, así (mostrándosela tal y como nosotros la percibimos, evitando la
como la pérdida de contacto con la realidad y las actividades confrontación o la crítica), trabajar la conciencia de enfermedad
habituales (EIR). Es una forma de inicio precoz e insidioso que y de la necesidad de tratamiento. No se debe mostrar rechazo
puede aparecer incluso en la adolescencia (EIR 05, 95). Pre- ante las alucinaciones del paciente. Se deberá dar información
senta una mala respuesta al tratamiento y un mal pronóstico. precisa y progresiva a pacientes y familia, lo que mejorará la
- Esquizofrenia catatónica. adherencia al tratamiento, así como facilitar la relación entre
Predomina la sintomatología motora: inmovilidad, movimien- paciente y familia habitualmente deteriorada por la enferme-
tos estereotipados, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia dad. La intervención temprana en las conductas disruptivas del
(EIR 04, 89). paciente hospitalizado es deseable para prevenir tanto la auto
- Esquizofrenia indiferenciada. o como la heteroagresividad. La psicoterapia, por tanto, puede
Subtipo de esquizofrenia que no cumple los criterios diagnós- mejorar el curso de la enfermedad, preveniendo recaídas, y me-
ticos de las formas anteriores. jorando el funcionamiento socio-laboral (EIR 14, 19).
- Esquizofrenia residual.
En ningún caso se deberá imponer la realidad al paciente ni
Predomina la sintomatología negativa, que aparece después
tampoco congraciarse con sus ideas delirantes, sino que se pre-
de un episodio psicótico agudo con síntomas positivos.
sentará la realidad tal y como la vemos nosotros desde nuestra
- Esquizofrenia simple.
perspectiva profesional (EIR).
Predomina la sintomatología negativa, sin haber presentado
un episodio con síntomas positivos. Es poco frecuente y de
mal pronóstico. Trastorno delirante crónico
Epidemiología
Curso clínico Antiguamente se le denominaba paranoia. Se trata de un tras-
Se distinguen tres fases: torno psicótico crónico que aparece entre los 35-55 años. La
1. Fase prodrómica o trema. edad de inicio es posterior a la de la esquizofrenia.
Presentación meses antes del inicio del trastorno de cambios Los datos de prevalencia en población general son escasos.
en el estado de ánimo, dificultades en las relaciones sociales
y personales. Durante la fase prodrómica los síntomas son
inespecíficos (EIR 14, 188).
Trastorno bipolar
Anteriormente denominado psicosis maniacodepresiva, se ca-
racteriza por la presentación recurrente y habitualmente alter-
nada de episodios afectivos de tipo depresivo con episodios de
naturaleza opuesta, es decir, maníacos (trastorno bipolar I) y/o
hipomaníacos (trastorno bipolar II) (EIR 13, 172; EIR 12, 152).
El síntoma más característico del estado maníaco es el estado de
ánimo eufórico de más de una semana de evolución, o menos
si precisa hospitalización.
Epidemiología
Resulta distinta de la del trastorno depresivo unipolar, la preva-
lencia en la población general es tan sólo de entre 0,5-1,5%,
es similar en hombres y mujeres y suele debutar habitualmente
en la segunda década de la vida.
Clasificación
En función de la gravedad del episodio de ánimo eufórico, se
divide en:
- Trastorno bipolar tipo I.
Presenta episodios maníacos, en los que el estado grave de
Figura 1. Cuadro titulado “Depresión”, de Vincent Van Gogh, afecto de tras- exaltación del ánimo o bien la frecuente aparición de síntomas
torno bipolar, que muestra la tristeza, la desesperanza y el abatimiento, princi- psicóticos suele hacer necesaria la hospitalización.
pales síntomas de la enfermedad.
Etiología
Es desconocida, pero se sabe que están implicados diversos
factores, de entre los cuales la herencia genética presenta el
mayor peso.
- Factores biológicos.
Se alteran diversos neurotransmisores así como hormonas del
sistema endocrino.
- Factores psicosociales.
Eventos vitales estresantes o factores ambientales desfavora-
bles están implicados en sujetos con vulnerabilidad genética.
- Factores estacionales.
Los episodios maníacos suelen presentarse en verano y los
episodios depresivos en primavera y otoño (patrón estacional).
Sintomatología
- Atención/concentración.
Los pacientes muestran una distractibilidad característica
durante los estados de exaltación del ánimo y presentan défi-
cits en el mantenimiento de la atención y la concentración.
- Lenguaje y curso del pensamiento.
La fuga de ideas o sensación subjetiva de que el pensamiento
está acelerado es característica durante la manía. La verbo-
rrea es la aceleración del habla que puede llegar a presentarse
como pérdida del hilo del discurso e incluso una disgregación Figura 2. La película “Mr. Jones”, protagonizada por Richard Gere, narra la vida
completa del mismo (EIR). de una persona afecta de trastorno bipolar.
- Contenido del pensamiento.
Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad, em- Tratamiento
prendiendo a la vez múltiples proyectos. Puede llegar a pre- El tratamiento de elección son los estabilizadores del estado
sentarse ideación delirante megalomaníaca. de ánimo o eutimizantes: sales de litio, valproato, carba-
- Alteraciones psicomotoras. macepina o lamotrigina.
Se incrementan todas aquellas actividades físicas intenciona-
das (laborales, sociales) y puede presentarse agitación psico- El principal tratamiento es el carbonato de litio, que requiere
motora. una vigilancia especial por enfermería puesto que la intoxica-
- Ritmo sueño-vigilia. ción por esta sal se manifiesta clínicamente (temblores, mareos,
Disminución de la necesidad de dormir. El individuo puede sed acusada, ataxia). Para evitarla se debe realizar un aporte de
llegar a dormir entre 2-4 horas y no mostrar cansancio alguno. sal común en la dieta (dieta normosódica), ya que la hipona-
- Hiporexia. tremia es causa fundamental de la intoxicación por litio.
Disminución del apetito (EIR) que explica la pérdida de peso en Una de las principales causas de fracaso terapéutico es el in-
estos pacientes, juntamente con el aumento de la actividad. cumplimiento de la medicación, por lo que es importante traba-
- Funcionamiento social y laboral. jar la conciencia de enfermedad. Asimismo, es esencial recalcar
El rendimiento a este nivel puede verse afectado. El individuo la importancia de evitar los tóxicos y el estrés para evitar re-
no es capaz de terminar una acción comenzada a la vez que caídas. En esta línea, hay que psicoeducar tanto a paciente
emprende otras actividades simultáneamente. como a allegados en el reconocimiento precoz de los síntomas
(disminución necesidad de sueño, incremento gastos…) para
Curso y pronóstico evitar recaídas y prevenir complicaciones.
El curso es crónico y cerca del 90% de los pacientes presentan
recaídas. Los episodios depresivos suelen durar más que los Conducta suicida
maníacos (EIR), y en los periodos de eutimia o ánimo normal, a
Clasificación
pesar de que pueden persistir algunos síntomas, los pacientes
retoman el funcionamiento social, familiar y laboral de forma La conducta suicida se puede presentar de tres formas de gra-
adecuada. vedad creciente:
Son factores de mal pronóstico ser “ciclador rápido” (pre- 1. Ideación suicida.
sentación de cuatro o más episodios afectivos en un año), el El paciente muestra pensamientos suicidas y los verbaliza sin
consumo de tóxicos y la falta de adherencia a la medicación. pasar al acto, ni dándoles una estructura clara.
2. Tentativa suicida o intento de suicidio. - Escaso apoyo psicosocial: desempleado, viudo, separado, di-
Su gravedad dependerá del método utilizado en el acto, de vorciado, aislado socialmente.
las posibilidades de rescate del entorno, así como la planifi- - Empleo de métodos de alta letalidad como precipitación,
cación o convicción previas. Son más frecuentes en mujeres. ahorcamiento o armas de fuego.
3. Suicidio consumado. - Antecedentes familiares de suicidio.
Su frecuencia es mayor en hombres (EIR 05, 94).
Abordaje terapéutico
Enfermedades asociadas Evitar ideas preconcebidas (“el que lo dice no lo hace”, “si real-
En el 80% de suicidios consumados subyace un diagnóstico de mente lo hubiese querido, se hubiese suicidado”, “con unas
trastorno mental (de mayor a menor frecuencia): pastillas uno no puede matarse”, “mejor no comentarlo para
- Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. no dar ideas”, etc.).
Lo más frecuente es que forme parte de un trastorno bipolar.
- Abuso/dependencia del alcohol (15%). Se debe evitar una actitud paternalista o culpabilizadora hacia
- Esquizofrenia (hasta 10%). el acto suicida. Es preciso controlar objetos peligrosos y evitar
- Anorexia nerviosa (6%). el acceso a métodos de letalidad elevada. En caso de que el
- Trastornos de personalidad: antisociales y límite (5%). riesgo suicida sea elevado se debe realizar ingreso hospitalario.
El establecer un clima de confianza con el paciente no significa
Factores de riesgo (EIR 04, 92) que disminuyamos nuestra vigilancia sobre él. Es esencial recor-
- Sexo masculino para el suicidio consumado, sexo femenino dar que los suicidios también se producen durante los ingresos,
para las tentativas. así que habrá que vigilar las pertenencias del paciente y evitar
- La edad avanzada (> 65 años) es factor de riesgo para con- aislamientos, a la vez que se fomenta la implicación de la familia
sumar suicidio. Por otro lado, en la adolescencia el suicidio es para que estos puedan registrar el domicilio (medicación escon-
una de las principales causas de muerte. dida, armas) que pueden ser usadas por el paciente durante un
- Enfermedad crónica, dolorosa o incapacitante. permiso o al alta.
Enfoque EIR
Las fobias han sido preguntadas en varias ocasiones.
Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, - Obsesión de orden y simetría con compulsiones de colo-
trastornos depresivos y trastornos por abuso de sustancias. cación y comprobación.
Necesidad de simetría, orden y precisión absolutas, que puede
dar lugar a inacabables comprobaciones y ajustes. El sujeto
Trastorno de ansiedad generalizada puede tardar, por ejemplo, horas en afeitarse o comer.
Trastorno donde se produce una ansiedad y preocupación
excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones. Se Es importante insistir en que en este trastorno el sujeto com-
producen síntomas físicos como tensión muscular, alteracio- prende lo absurdo de sus pensamientos y sus actos, pero no
nes del sueño y fatiga; y síntomas psíquicos como inquietud, puede impedirlos. Podemos diferenciar las obsesiones de las
impaciencia, dificultad de concentración e irritabilidad. Hay ideas delirantes porque en estas últimas, como en todo síntoma
que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que las psicótico, se pierde la conciencia de realidad. El curso del TOC
preocupaciones se ciñen a unas situaciones concretas. El inicio es crónico, aunque con períodos de remisión y otros de exacer-
se produce habitualmente entre la adolescencia y primera ju- bación sintomática.
ventud, tendiendo su curso hacia la cronicidad. La respuesta al
tratamiento es poco favorable. Al tratarse de un punto peculiar, hay que recordar que el TOC
es igual de frecuente en ambos sexos, a diferencia del resto de
trastornos de ansiedad.
Trastorno obsesivo-compulsivo
El tratamiento de elección del TOC es la combinación de psi-
La característica esencial es la presencia de obsesiones y de cofármacos con la terapia cognitivo-conductual denominada
compulsiones de manera recurrente, en un paciente que com- exposición con prevención de respuesta.
prende lo absurdo de sus síntomas, pero que es incapaz de
evitarlos. Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos men-
tales que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto, de
forma estereotipada. Normalmente el paciente comprende que
son de carácter absurdo e irracional, pero le causan una im-
portante angustia y es incapaz de apartarlas de su mente. Las
compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios,
estereotipados, que se repiten una y otra vez. Su función es
la de neutralizar los temores provocados por las obsesiones,
aunque formalmente muchas veces no tengan una relación
aparente con ellas. El grado extremo de la compulsión son los
rituales, en los que la compulsión adquiere un alto grado de
complejidad, llegando a unas conductas estereotipadas a las
que el enfermo atribuye un carácter “mágico”, con la finalidad
de anular el peligro de la idea obsesiva y reducir así la angustia.
Los contenidos de las obsesiones y de las compulsiones son muy
variados. Por orden de frecuencia, son:
- Obsesión de contaminación y compulsiones/rituales de
limpieza.
Son las más frecuentes. Suponen un temor a contagiarse
una enfermedad o a contaminarse al tocar objetos. Se asocia
al lavado compulsivo de manos.
- Obsesión de duda y compulsiones de comprobación.
Se presenta recurrentemente la duda sobre cualquier cues-
tión, con la compulsión de comprobar, se comprueban “in-
finitamente” cerraduras o llaves de paso, o la limpieza de los
niños, etc.
- Pensamientos intrusivos.
En este patrón no hay actos de compulsión, aunque puede
haber compulsiones mentales (p. ej., rezar una oración). El
sujeto se ve asaltado por pensamientos de carácter agresivo
o sexual que le resultan inevitables y angustiosos, como el
temor de blasfemar en una iglesia, atacar a su hijo, o agredir
sexualmente a desconocidos, etc. También se conocen como Figura 3. Cartel de la película “Mejor imposible”, donde Jack Nicholson muestra
fobias de impulsión, aunque no son fobias en sentido estricto. rasgos obsesivo-compulsivos.
Simulación
No es una enfermedad sino una conducta antisocial en la que
alguien finge padecer una enfermedad para obtener un bene-
ficio económico o laboral. La búsqueda de esta recompensa
Figura 1. Cartel de la película “Las dos caras de la verdad”, donde el defendido la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
por Richard Gere alegaba sufrir episodios disociativos. trastornos de personalidad antisocial.
Pseudodemencia depresiva
No es una demencia, sino un cuadro que se parece a una de-
mencia. En la depresión es relativamente frecuente hallar de-
fectos en la evocación de memorias y quejas sobre problemas
de concentración.
En algunas ocasiones, el paciente depresivo aqueja como
principal el problema de falta de memoria, relegando a un
plano secundario el malestar anímico, cosa que puede llevar a
confundir una depresión con una demencia.
Enfoque EIR
Lo más importante son los trastornos relacionados con el alcohol. Es-
tudia bien el delirium tremens, preguntado en numerosas ocasiones.
Patología dual
Presencia de un trastorno adictivo mas un trastorno mental
grave (EIR 14, 190).
Dependencia psíquica
Cuando se interrumpe el consumo de la sustancia se traduce
en un estado de notable ansiedad, deseo de consumo de la
sustancia, irritabilidad y cambios en el humor. Ocurre con las
anfetaminas, la cocaína, el tabaco y el cannabis.
Tolerancia
Disminución de los efectos de la sustancia ante el consumo de
la misma cantidad de ésta. Se requerirán dosis más elevadas
para conseguir los mismos efectos (EIR).
- Psicoestimulantes.
Producen una estimulación del sistema nervioso central (SNC)
que se traduce en una activación a diferentes niveles: excita- Figura 1. El cine ha mostrado muchas veces los estragos de la dependencia a
ción, euforia, disminución de la necesidad de sueño y del ape- sustancias, como en “Días de vino y rosas”.
tito. Ejemplos: cocaína, anfetaminas, drogas de diseño (éxtasis).
- Depresoras.
Intoxicación alcohólica aguda
Producen una disminución/depresión del SNC que se traduce
en una sensación de relajación, bienestar psíquico y físico, a la Las distintas manifestaciones clínicas dependerán de la alcoholemia
vez que sueño. Ejemplos: alcohol, heroína, benzodiacepinas, (niveles de alcohol en sangre). Por ello, se debe tener en cuenta
barbitúricos, derivados del cannabis. que el ritmo de metabolización del alcohol es de 7-8 g/hora.
- Alucinógenas. - Excitación/euforia (niveles de 0,3-0,5 g/l).
Provocan alucinaciones de diversas características. Ejemplos: Aparece disminución de la atención y aumento del tiempo de
LSD (dietilamida del ácido lisérgico) y algunas de las drogas de reacción, desinhibición, euforia, conductas impulsivas y agre-
diseño. sividad.
- No clasificables. - Somnolencia (2-3 g/l).
Como la nicotina y algunos disolventes. Se manifiestan síntomas vegetativos: náuseas y vómitos, su-
doración profusa, hipotensión arterial, somnolencia, cefalea,
trastornos de la marcha e incoordinación motora (EIR).
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol - Depresión respiratoria, coma y muerte (niveles de 4-5 g/l
o más).
Es después de la nicotina la sustancia de abuso más consumida
a nivel mundial. Trastornos relacionados con el consumo crónico de alcohol
El paciente afecto de alcoholismo suele negar, racionalizar e in- - Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff.
cluso culpabilizar al entorno, mostrando una escasa conciencia Deterioro grave en memoria reciente con cierta conservación
de enfermedad (EIR). de la inmediata y remota. Son frecuentes las confabulacio-
nes, en las que el enfermo “rellena los vacíos de recuerdo”
Síndrome de abstinencia
Síndrome de abstinencia o delirium tremens
Puede iniciarse al cabo de 12 horas de la última administración.
Se manifiesta cuando se interrumpe o disminuye de forma im-
portante el consumo de alcohol en el alcohólico crónico (EIR Presenta una sintomatología inversa a la intoxicación aguda:
08, 96). El paciente presenta agitación, temblor distal, hiper- midriasis, sudor, rinorrea, piloerección, hipertermia, hiperpnea,
termia, sudoración profusa, taquicardia, e intensa ansiedad psí- temblor, bostezos, agitación y heteroagresividad.
quica y somática (EIR).
El síntoma más característico es la fluctuación del nivel de Tratamiento
conciencia y la desorientación temporoespacial (EIR). Habi-
1. Fase I o desintoxicación.
tualmente suelen aparecer alucinaciones visuales en forma de
Suele durar entre 2-4 semanas, igual que en el caso del alco-
microzoopsias (animales pequeños o insectos), que vive el su-
hol.
jeto con una elevada angustia (EIR).
2. Fase II o deshabituación.
Los síntomas comienzan entre 4 y 12 horas tras la última in- Dura entre 6 meses y 1 año, siendo preciso que el individuo
gesta. La mayor intensidad se produce a las 48 horas, y se me- haya suspendido en su totalidad el consumo de la sustancia
jora a partir del 4.º o 5.º día. (EIR 05, 94).
El tratamiento consiste en el soporte electrolítico, una adecuada
hidratación y el control de los síntomas, tales como la hiper- Existe un programa específico denominado PMM (Programa
termia. La sintomatología suele empeorar por la noche, por lo Mantenimiento de Metadona), cuyo objetivo es la reducción de
que el paciente deberá situarse en una habitación tranquila, sin daños que conlleva el consumo de heroína (riesgo de infección
ruidos y una correcta iluminación. por VIH, VHC, etc.) supliéndola por otro opiáceo que se admi-
nistra de manera controlada (metadona), pero que no implica
la deshabituación del sujeto.
Tratamiento del abuso/dependencia del alcohol
- Desintoxicación.
Tiene como finalidad la supresión total del consumo, que dará
7.5. Trastornos relacionados con la cocaína
lugar a un síndrome de abstinencia. Suele durar entre 1-4
semanas.
• Las formas de abstinencia leves pueden tratarse de forma Es una droga psicoestimulante del SNC que se administra de
ambulatoria, mientras que en las graves es preciso el in- forma más frecuente vía inhalada en polvo. También se puede
greso hospitalario. consumir fumada (“cocaína base” o “crack”) o intravenosa.
• El tratamiento de elección son las benzodiacepinas en
pauta decreciente, cuya finalidad es actuar como sustitu-
tivo del alcohol y evitar así los síntomas de abstinencia. Se Intoxicación aguda
deben asociar suplementos vitamínicos y realizar un control - Efectos psíquicos.
dietético adecuado. Euforia rápida e intensa, de breve duración, hiperactividad
- Deshabituación (EIR 05, 94). motora, estado de vigilancia e hiperalerta, ideas delirantes
Es un proceso que dura entre 6 meses y un año, que debe asu- de persecución, alucinaciones visuales, delirio de formicación
mirse cuando la desintoxicación ha sido exitosa y el consumo (cree tener insectos bajo la piel). Pueden aparecer alucinacio-
de la sustancia se ha interrumpido. Se utilizan fármacos inter- nes táctiles.
dictores que usados en un consumo concomitante de alcohol - Efectos físicos.
provocan síntomas característicos (disulfiram, cianamida…). Náuseas y vómitos, pérdida del apetito y de peso, hipertermia,
taquicardia, hipertensión arterial, dolor torácico… Supone un
importante riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus.
7.4. Trastornos relacionados con los opiáceos
Síndrome de abstinencia
Los principales opiáceos de consumo son: morfina, codeína Se divide en tres fases:
(analgésico y antitusígeno), heroína (sustancia semisintética), 1. Crash.
metadona (opiáceo sintético). Se inicia a las pocas horas del abandono del consumo y
La heroína es el principal opiáceo causante de abuso/depen- puede durar hasta 4-5 días. Se caracteriza por cansancio y
dencia: la vía más utilizada es la endovenosa, a pesar de que fatiga intensos, irritabilidad, cambios en el patrón de sueño,
ha aumentado el consumo de heroína fumada. También se declive afectivo y deseo imperioso de consumir.
puede administrar intramuscular, intranasal o subcutánea.
Tratamiento
El más eficaz es el cognitivo-conductual por parte de un
equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, psicólogos) con
el apoyo de la familia.
Una parte muy importante del tratamiento supone adqui-
rir conductas de alimentación adecuadas. Únicamente se
aplica un tratamiento farmacológico si hay patologías asocia-
das, como depresión. En los casos extremos el paciente deberá
ser hospitalizado.
Figura 1. La modelo Isabelle Caro, recientemente fallecida, protagonizó una La psicoterapia es el tratamiento esencial de los TCA. Aunque
campaña publicitaria de una firma de ropa que pretendía sensibilizar sobre la se trata de terapias con objetivos concretos (cumplir con un mí-
anorexia. nimo de comidas al día, adquisición de peso adecuado, no reali-
zar conductas compensatorias, etc.), debe incluir una valoración
Tipos clínicos global de la persona del paciente y su entorno, así como de la
presencia de otros problemas (familiares, sociales) que pueden
- Tipo restrictivo.
influir de forma significativa en la aparición de conductas ano-
Se restringe la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, y
réxicas o purgativas. Es en este sentido que el tratamiento de
se realiza actividad física y ejercicio en exceso, sin atracones ni
los TCA no contempla en exclusiva las conductas alimentarias
recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes, vómitos, diuréticos
anormales (EIR 11, 97).
o enemas).
- Tipo purgativo/compulsivo.
Junto a la restricción alimentaria hay conducta de atracones Bulimia nerviosa
y recurso a purgas (vómitos, laxantes, diuréticos). En el tipo
Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes, pero
purgativo es más frecuente la comorbilidad con trastornos del
en su mayoría no llegan a constituir un trastorno clínico. Típi-
control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno límite de
camente, el inicio es más tardío que en la anorexia nerviosa.
personalidad.
Los criterios clínicos que nos permiten reconocer la bulimia ner-
viosa son:
Complicaciones físicas
- La presencia de atracones al menos dos veces por semana
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentración y durante tres meses. Un atracón es la ingesta de gran cantidad
rendimiento intelectual. de comida en poco tiempo, con vivencia de descontrol.
- Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y fane- - Desarrollar conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a
ras. Piel amarillenta por hipercarotinemia. Hipotermia, cianosis no ganar peso: vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos,
de extremidades e intolerancia al frío. enemas u otros fármacos, ejercicio excesivo y ayuno.
- Distensión abdominal y enlentecimiento del vaciado gástrico. - Autoevaluación personal exageradamente influida por el peso
- Bradicardia, arritmias. y silueta corporales.
- Anemia, neutropenia, trombopenia.
- Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
Tipos clínicos
- Alteraciones endocrinas, descenso de estrógenos en mujeres
y de testosterona en hombres. - Tipo purgativo.
Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas.
- Tipo no purgativo.
La anorexia nerviosa tiende a la cronicidad, aunque responde a La compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesi-
los tratamientos especializados y hospitalarios. Cuanto antes se vos pero sin eliminación directa de lo ingerido.
inicie el tratamiento, mejor es el pronóstico.
La mitad suele recuperar peso normal, un 20% mejoran con Las pacientes bulímicas comparten con las anoréxicas el rechazo
pesos bajos y un 20% no cambian. Un 5% se vuelven obesas. a ganar peso y la preocupación centrada en aspecto y peso. Las
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar. personas enfermas de bulimia suelen tener mayor conciencia de
Tras unos primeros años de restricción es muy frecuente iniciar enfermedad que las que sufren anorexia, si bien niegan su tras-
ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganancia pon- torno inicialmente, es más fácil que reconozcan el trastorno y
deral y cambio de diagnóstico a bulimia. la gravedad de sus conductas respecto a la comida, mejorando
Enfoque EIR
Tema poco preguntado, léelo de manera superficial.
Autismo
Es un trastorno generalizado del desarrollo que aparece antes
de los 3 años de edad, aunque puede manifestarse desde el
nacimiento, siendo además más frecuente en niños.
Características clínicas
- Alteración de la interacción social.
Ausencia de reciprocidad emocional y social, con ausencia de
empatía y escaso contacto ocular. Son frecuentes las posturas
corporales inapropiadas, así como las estereotipias motoras.
- Alteración en la capacidad de comunicación y lenguaje.
Existe un retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y de la
comprensión del mismo (EIR). La comunicación no verbal
también suele verse alterada.
- Conducta o alteración del comportamiento.
Presentan un interés notable en determinados objetos sobre
los que prestan una especial atención. Cualquier evento estre-
sante o cambio vital puede generar episodios de agitación.
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