COVID Y EMBARAZO. 2da Edic. UDF-Quito PDF
COVID Y EMBARAZO. 2da Edic. UDF-Quito PDF
COVID Y EMBARAZO. 2da Edic. UDF-Quito PDF
COVID – 19 y
EMBARAZO
Lineamientos de manejo
ante la infección por coronavirus
AUTORES
Dr. Luis Simón Páez
Dr. Santiago Novoa
Dra. Belen Nieto
Dr. Eduardo Yépez
COAUTORES
Dr. Wilfrido León
Dr. José Masache
Con el aval de: Dr. Fernando Abarzúa
2
CO AUTORES
3
PREFACIO
Los autores se han esforzado para que las recomendaciones sean precisas y acordes
con lo establecido a la fecha de publicación, se deberá recurrir permanentemente a
fuentes bibliográficas adecuadas para tener certeza de que no se han introducido
cambios en los algoritmos de manejo.
Esto es de particular importancia en momentos de pandemia, es por ello, que surge esta
segunda edición en tan poco tiempo, este documento expresa orientaciones compiladas
de las últimas evidencias sobre COVID-19 en el embarazo, la misma en ningún
momento pretende imponerse al juicio clínico del grupo médico que atiende a la
paciente; por el contrario, las orientaciones sugeridas en el mismo deberán aplicarse de
forma individualizada en cada paciente.
4
PROLOGO
La Medicina nos obliga a múltiples sacrificios, este es un oficio que demanda talento, pasión,
entrega y vocación de servicio a los demás. Cada uno de nosotros tiene un compromiso con la
vida y este se plasma en el trabajo cotidiano ejercido con ética y excelencia. Muchas veces los
médicos hemos sido criticados y denostados, se han emitido juicios de valor a la ligera, sin
reconocer la dedicación profesional de decenas de miles de colegas en el Ecuador y el mundo.
Precisamente ahora, en este año 2020 estamos siendo asolados por la pandemia provocada
por el Covid 19, en la que millares de personas han muerto y siguen muriendo en todo el planeta,
no hay un solo rincón del mundo donde esta catastrófica enfermedad no haya impregnado su
huella letal, así, súbitamente se levantan voces en los 5 continentes reconociendo el valor, el
esfuerzo y abnegación de médicos, residentes, enfermeras y demás personal sanitario, hoy se
multiplican los adjetivos de ángeles, mártires, apóstoles de la medicina, pues efectivamente,
muchos de ellos han pagado con su vida, al exponerse a las garras de este virus.
En este tiempo todas las personas, agradecen con devoción a aquellos que se desviven por
atenderlos, consolarlos y cuidarlos. En esta horas grises es reconfortante encontrarnos con el
trabajo de investigación de los doctores Eduardo Yépez, Luis Simón Páez, Santiago Novoa y
colaboradores: “COVID - 19 y EMBARAZO Lineamientos de manejo ante la infección por
coronavirus”. Los doctores mencionados tienen una amplia trayectoria en el campo de la
medicina materno fetal y un compromiso académico de divulgar esta información a la comunidad
médico científica del Ecuador.
5
RECONOCIMIENTOS
A nuestras pacientes que nos confían el cuidado de su salud durante esos meses
de sueños e ilusiones.
Al feto que sin saberlo nos desvela al intentar entender todos sus misterios.
6
CONTENIDO
AUTORES……………………………………………………………………………...2
CO AUTORES......................................................................................................... 3
PREFACIO .............................................................................................................. 4
PROLOGO .............................................................................................................. 5
RECONOCIMIENTOS ............................................................................................ 6
CONTENIDO ........................................................................................................... 7
RESEÑA HISTORICA DE INFECCIONES POR CORONAVIRUS ..................... 8
COVID-19 Y EMBARAZO .................................................................................... 10
MECANISMOS POSIBLES DE INFECCIÓN POR CORONAVIRUS................ 11
CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ....................... 14
DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE LABORATORIO PARA COVID-19: ..... 16
TOMA DE MUESTRAS Y EXAMENES DE APOYO………………………….…19
TABLAS Y SCORE EN LA EVALUACIÓN DE SEVERIDAD ........................... 20
CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD ........................................................... 23
PREVENCIÓN Y CUIDADO DE LA INFECCIÓN EN EMBARAZADAS .......... 23
OPCIONES TERAPEUTICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE
COVID-19. ............................................................................................................. 27
TROMBOPROFILAXIS EN COVID -19 Y EMBARAZO..................................... 32
EMBARAZADAS CON INDICACIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO POR
CAUSA OBSTÉTRICA O TRABAJO DE PARTO Y COVID-19: MEDIDAS DE
PROTECCION....................................................................................................... 35
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON INFECCION POR
COVID-19 .............................................................................................................. 35
LACTANCIA .......................................................................................................... 36
RECOMENDACIONES AL PERSONAL DE SALUD PARA ATENCIÓN DE LA
POBLACIÓN OBSTÉTRICA ................................................................................ 37
LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE EMBARAZADAS EN UNIDADES
DE DIAGNÓSTICO FETAL .................................................................................. 38
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 46
ANEXOS ................................................................................................................ 49
7
RESEÑA HISTORICA DE INFECCIONES POR
CORONAVIRUS
Ambos causantes de más de 10.000 casos acumulados en las últimas dos décadas,
con tasas de mortalidad del 10 % para SARS-CoV y 37% para MERS-CoV. (7)
Huang y col. informaron por primera vez sobre una cohorte de 41 pacientes con
neumonía por COVID-19 confirmada por laboratorio y describieron las características
epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y radiológicas; así como el tratamiento y el
resultado clínico de los pacientes. Estudios posteriores con muestras de mayor tamaño
han mostrado resultados similares.
Los síntomas más comunmente reportados son fiebre (43.8% de los casos al ingreso y
88.7% durante la hospitalización) y tos seca (67.8%), diarrea, náusea y vómito
conjuntamente con debilidad general representan entre un 20 a 30 % de los casos. (8)
8
En estudios imagenológicos se apreció alta sensibilidad (100%) para la tomografía en
aquellos pacientes con compromiso ventilatorio severo, mostrando el signo de “vidrio
deslustrado” de morfología redondeada, áreas de consolidación, nódulos acinares,
opacidades lineales y patrón empedrado (crazy paving), aumento de calibre vascular y
dilatación bronquial; sin embargo la especificidad de dicho estudio es baja, pues estos
patrones pudiesen semejar infecciones por Influenza A/B, Rinovirus, Parainfluenza y
Neumonía Bacteriana atípica por Legionella o Micoplasma, entre otras.
La sensibilidad de los Rayos X de tórax va de la mano con el compromiso clínico del
paciente, mostrando infiltrados múltiples bilaterales y condensaciones parchadas de
distribución periférica. (9,10)
Para el 7 de Enero del 2020 se identifica el agente causal como SARS-CoV-2 que por
consenso de las autoridades sanitarias se denominó COVID-19 por sus siglas en ingles
COronaVIrus DIsease-2019.
9
COVID-19 Y EMBARAZO
En todo caso, las complicaciones en una gestante deberían ser identificadas y tratadas
de forma precoz y se deberá considerar la presencia de comorbilidades (hipertensión
arterial o diabetes pregestacionales, enfermedades cardiopulmonares,
inmunosupresión en pacientes trasplantadas, infección VIH < 350 CD4, tratamientos
inmunosupresores o tratamiento con corticoides equivalentes a > 20 mg de prednisona
durante > 2 semanas). (14)
Más allá del impacto de la infección por COVID-19 en una mujer embarazada, existen
preocupaciones relacionadas con el posible efecto sobre el feto y neonato. Los datos
actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en
gestantes con COVID-19. Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-
CoV no demostraron tampoco una relación causal clara con estas complicaciones. Al
no existir evidencia de transmisión intrauterina es muy poco probable que la infección
por COVID-19 pueda producir defectos congénitos. (14)
Por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren atención especial en relación con el
cuidado, la prevención, el diagnóstico y el manejo de la infección por COVID-19. Con
base en la información limitada disponible hasta el momento y nuestro conocimiento de
otras infecciones pulmonares virales similares, se ofrecen las siguientes opiniones
basadas en la evidencia médica disponible para guiar el manejo clínico.
10
Debido al elevado nivel de contagio del COVID-19 es recomendable que el personal de
salud que atiende a las gestantes siga de forma estricta las medidas de cuidado y
prevención de infecciones recomendadas en los protocolos específicos de cada
hospital: bata, guantes, gorro, gafas y respiradores - mascarillas quirúrgicas o
mascarillas con Filtro Protección Personal N95, FFP2 o FFP3 según el tipo de
exposición y que se proceda a la limpieza del material utilizado (cardiotocógrafos,
ecógrafos y resto de material) siguiendo la norma establecida. (14)
SARS-CoV: Síndrome Respiratorio Agudo Severo. MERS-CoV: Síndrome Respiratorio del Medio Oriente. COVID-19: SARS-CoV-2,
Adaptado de Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. (16)
12
Respecto a las características de los pacientes con infección por coronavirus se
presentan algunas comparaciones:
SARS-CoV: Síndrome Respiratorio Agudo Severo. MERS-CoV: Síndrome Respiratorio del Medio Oriente. COVID-19: SARS-CoV-2,
Adaptado de Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. (18)
A continuación se presentan los signos y síntomas de los pacientes con infección por
coronavirus:
La siguiente tabla presenta los datos de laboratorio e imagen pacientes con infección
por coronavirus:
13
CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN
CONTACTO:
No es raro que una proporción de transmisiones ocurra en casos con síntomas leves
que no provocan un comportamiento de búsqueda de atención médica. En estas
circunstancias, en las áreas donde se produce la transmisión local, se observa un
número creciente de casos sin una cadena de transmisión definida y las autoridades
14
sanitarias pueden recomendar un umbral más bajo para la sospecha en pacientes con
infección respiratoria aguda grave.
Ante cualquier caso sospechoso, los pasos iniciales deben ser orientados hacia el
aislamiento domiciliario.
• Si el cuadro es leve es decir fiebre menor de 38º C, tos seca, mucosidad por la
nariz y sin dificultad respiratoria no se debería acudir al Hospital, la paciente
debe ser orientada a comunicarse por vía telefónica al servicio de control
prenatal, a números previamente conocidos y divulgados por el médico tratante
de su centro de control.
• En caso de que su sintomatología empeore (fiebre, dificultad para respirar,
debilidad general entre otros) deberá comunicarse inmediatamente con el
hospital de referencia de la red de salud con atención priorizada para casos de
COVID-19 más cercano a su domicilio;
• De no existir signos de agravamiento y mantener estabilidad clínica su estancia
intradomiciliaria sería lo ideal en lo concerniente a la prevención y control de
infecciones para el resto de usuarias de dicho servicio. Sus controles serán re-
programados en consultas sucesivas las cuales deberían ser brindadas en
espacios aislados y bajo las medidas de protección divulgadas por la OMS.
Caso sospechoso en el que la prueba específica para COVID-19 resultó “positivo”. (21)
15
DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE LABORATORIO
PARA COVID-19:
Ambos países reportaron el primer caso de infección el mismo día (20 de Enero del
2020) y mientras que Corea del Sur realizó 200.000 pruebas y detectó 7.869 infectados,
EEUU solo realizó pruebas a 8.554 personas sospechosas y diagnosticó 1.323
infectados. Esto llevó a Corea del Sur, donde viven 51 millones de personas a intervenir
directamente en la cadena de contagios y contener el avance de la enfermedad.
PRUEBAS RÁPIDAS
• Aquellas que detectan el antígeno viral representados por proteínas que rodean
la membrana y su muestra sería recolectada por hisopado naso u orofaríngeo.
• Aquellas que detectan la presencia de anticuerpos IgM o IgG contra COVID-19;
requiere muestra de sangre, esta prueba es más sensible luego del octavo día
del contacto con el agente infeccioso y mejora realmente a los 14 días.
16
lavado y aspirado bronqueoalveolar o esputo, se consiguen resultados con alta
sensibilidad en aproximadamente 4 a 6 horas. Esta es una prueba molecular que
necesita mantener la muestra entre 2o a 8o C y ser llevada a un termociclador donde se
recuperará el genoma viral.
Si bien es cierto en algunos casos resulta posible detectar como positivos aquellos
pacientes sin sintomatología florida, su sensibilidad dependerá del estado de replicación
viral en que se encuentre el paciente. Por ello ante un caso sospechoso o contacto se
deberá repetir la prueba entre 24 y 48 horas si la misma es negativa en su primer intento
(19), recuerde que el rt-PCRq en muestra de nasofaringe puede ser negativo despues
de 8 a 12 días del contacto, ahí es en donde las pruebas rápidas puede apoyar.
PRUEBA
DÍAS DESCRIPCIÓN SÍNTOMAS INMUNIDAD
RÁPIDA
No aparecen
Período de
0 - 5 días Sin síntomas anticuerpos en NEGATIVA
ventana
sangre
Presencia de
Período de Inicio de anticuerpos
5 - 10 días NEGATIVA
ventana síntomas desde los 7
días
7 - 21 días
(7 - 10 dias
Aparecen Presencia de
periodo de reacción anticuerpos Síntomas anticuerpos POSITIVA
antígeno / IgM IgM
anticuerpo)
Aparecen Presencia de
14 - 35 días anticuerpos Síntomas anticuerpos POSITIVA
IgG IgG
Presencia de
Presencia de Inicio de
Al día 41 anticuerpos POSITIVA
Anticuerpos convalecencia
IgG
17
RESULTADO
rt-PCRq en SIGNIFICADO CLÍNICO RECOMENDACIÓN
IgM IgG
orofaringe*
- - - En presencia de sintomas:
tos fiebre, mialgias u otros
Reperir rt-PCRq de 48 a
72 horas despúes
+ - - Infección
Categorizar el grado de
compromiso clínico
Estado clinico leve:
- - + Fase de recuperación o
Infección pasada
Alta y seguimiento
* recuerde que el rt-PCRq en muestra de nasofaringe puede ser negativo despues de 8 a 12 diías del
contacto.
18
TOMA DE MUESTRAS Y EXAMENES DE APOYO
Se realizarán en las áreas previamente definidas y adaptadas para tal efecto (casos
sospechosos de COVID-19) de cada hospital o centro asistencial de referencia según
el protocolo establecido:
19
Según los datos del Colegio Americano de Radiología y del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, cuando una mujer embarazada se
somete a un solo examen de rayos X del tórax, la dosis de radiación para el feto
es de 0,0005 a 0,01 mGy, que es insignificante, mientras que la dosis de
radiación para el feto es 0,01 a 0,66 mGy en una sola tomografía computarizada
de tórax o angiotomografía pulmonar.
La tomografía computarizada de tórax tiene una alta sensibilidad para el
diagnóstico de COVID-19. En una mujer embarazada con sospecha de infección
por COVID-19 puede considerarse como la herramienta principal para la
detección de COVID-19 en áreas epidémicas. (24)
Las posibles teorías en donde los casos presentan complicaciones severas y fallas
multiorgánicas se explicarían por dos condiciones:
ESCALA CURB-65
C Confusión + 1 punto
U BUN > 19MG/dL + 1 punto
R Respiración > 30 rpm + 1 punto
B PAS <90º PDA <60 mmHg + 1 punto
65 Edad > 65 años + 1 punto
Puntaje Interpretación
0-1 Mortalidad de 0,2 a 2,7 % considerar manejo ambulatorio.
2-4 Mortalidad del 6,8 a 27 % considerar hospitalización.
5 Mortalidad del 57% considerar ingreso a UCI.
21
Criterios de ingreso en UCI: 1 mayor o 3 menores
Criterios mayores
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
• shock con necesidades de vasopresores
Criterios menores
• Leucopenia < 4000 células / mm3
• Frecuencia respiratoria > 30
• Trombocitopenia: plaquetas <
• PaO2 / FiO2 < 250
100.000 células / mm3
• Infiltrados multilobulares
• Hipotermia TO central > 36.8O C
• Confusión / desorientación
• Hipotensión con necesidad de
• Uremia BUN > 20 mg/dl
administración agresiva de fluidos
Criterio 0 +1 +2 +3 +4
Respiración
PaO2 / FIO2 (mm Hg) <400 <300 <200 <100
>400
o 221–301 142–220 67–141 <67
SaO2 / FIO2
Coagulación
>150 <150 <100 <50 <20
Plaquetas 103/mm3
Hígado
<1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 >12,0
Bilirubina (mg/dL)
Dopamina a
Dopamina
Dopamina a dosis >15 o
a 5,1-15 o
PAM <5o Epinefrina
Cardiovascular PAM < 70 Epinefrina a
≥70 mm Dobutamina >0,1
Tensión arterial mm Hg ≤ 0,1 o
Hg a cualquier o
Norepinefrin
dosis Norepinefrina
a a ≤ 0,1
a >0,1
Sistema Nervioso
Central 15 13–14 10–12 6–9 <6
Escala de Glasgow
Renal
3,5–4,9 >5,0
Creatinina (mg/dL) o <1,2 1,2–1,9 2,0–3,4
<500 <200
Flujo urinario (mL/d)
PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado.
SaO2, Saturación arterial de oxígeno periférico.
PAM, presión arterial media;
PaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2;
Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina) para
mantener la PAM por encima de 65 mm Hg.
22
CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD
Las escalas aplicadas y las pruebas de laboratorio solicitadas servirán para categorizar
a cada paciente en uno de los siguientes escenarios. Debe tenerse en cuenta que los
pacientes con COVID-19 pueden presentar un rápido deterioro clínico. El
reconocimiento de gravedad en presencia de neumonía se realizará de forma inmediata
en la valoración inicial si existiese insuficiencia respiratoria
LEVE
Si la embarazada está clínicamente estable podrá ser dada de alta con
recomendaciones y medidas de aislamiento domiciliario que consisten en:
• Reposo en casa.
• Control de temperatura.
• Antitérmicos (paracetamol 500 mg/8h), su uso en el embarazo, incluso en el
primer trimestre, ha demostrado ser seguro y puede atenuar los riesgos del
embarazo asociados a la fiebre.
• Hidratación adecuada.
• Aislamiento del resto de familiares.
• Higienización de áreas en las que la embarazada se encuentra.
• Uso de mascarilla quirúrgica para la paciente y los cuidadores en casa.
• Recomendar a la embarazada continuar con la medicación que regularmente
toma como hierro con ácido fólico, carbonato de calcio, así como también para
cualquier patología preexistente, se incluye uso de ASA para profilaxis de riesgo
de preeclampsia en paciente con predictor positivo entre las 11 y 13,6 semanas.
25
• Si la fiebre o el cuadro empeorara se deberá contactar de nuevo al hospital o
área donde se realiza el control prenatal para orientaciones y de ser el caso
dirigirse al hospital de referencia más cercano.
• Se debe orientar a que acuda sin familiares, no los dejaran entrar y se exponen.
• Las visitas rutinarias del embarazo, análisis y ecografías se pospondrán hasta la
finalización del período de aislamiento (14 días o dos test PCR negativos).
• El seguimiento de casos no ingresados con riesgo materno o fetal (por ej.
restricción de crecimiento fetal o preeclampsia) requerirá una decisión experta
valorando los posibles riesgos / beneficios de la visita de control. En esta
situación la visita y/o ecografía se programará al final de la jornada asistencial.
MODERADA y GRAVE
Si bien es cierto, la utilización de fármacos en esta nueva infección por COVID-19 deriva
mucho de la experiencia en las dos anteriores epidemias de la misma familia y género
viral, no conocemos su eficacia precisa en el virus causante del COVID-19. Siempre
habrá que recurrir a la categorización de clases de la FDA y medir riesgo - beneficio en
cuanto a su utilización y respuesta ante esta patología infecciosa. Las diferentes
terapias farmacológicas específicas para Covid dependerán de la mejor evidencia
disponible en este dinámico desarrollo de la pandemia. Todas estas propuestas de
tratamiento están en fase de estudios, al momento no hay tratamiento específico para
la infección por COVID-19. (34)
Los mecanismos de acción que justificarían su uso, aún en estudio, sobre el COVID-19
son:
• Aumenta el ph lisosomal de las células inmunitarias presentadoras de antígenos.
• Interfiere en la glicosilación del receptor celular para el COVID-19 no permitiendo
su entrada.
27
severa, arritmias o hipotiroidismo, su uso deberá ser discutido por el equipo médico
multidisciplinario y evaluar el resultado de EKG en cada una de estas situaciones.
Se considera que pacientes que presenten tiempos en el intervalo Q-T mayores de 470
mseg en hombres o 480 mseg en mujeres no deberían recibir dicho fármaco, al igual
que aquellos que presenten una elevación del 10% del tiempo del Q-T desde el
momento previo al tratamiento y su titulación a las primeras 24 horas. (35)
28
OSELTAMIVIR (Factor de Riesgo C)
29
• Presencia de comorbilidad que puede llevar, según juicio clínico, a mal
pronóstico.
• Diverticulitis complicada o perforación intestinal.
Los datos en pacientes con COVID-19 se limitan a un solo estudio de cohorte chino
retrospectivo, donde la administración de metilprednisolona (en bolos de 250 mg) redujo
el riesgo de muerte en pacientes con COVID-19 en comparación con pacientes que no
recibieron metilprednisolona (cociente de riesgos [HR] 0.38; IC 95% 0.2- 0,71).
Muy probablemente será cambiante de acuerdo con el avance y cada vez mayor
conocimiento del comportamiento viral del COVID-19
IV = Intravenoso
32
Por tanto, la embarazada que además de su trombofilia presenta un cuadro sintomático
por COVID-19, podría desarrollase de forma más severa, condición aún no identificada
en los estudios de asociación con COVID-19, pero que por la fisiopatología debe ser
tomada en cuenta.
Ya en los primeros trabajos publicados por Ning Tang, Huan Bai, y colaboradores el 27
de Marzo del 2020, en la revista de la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia, se puso en evidencia el peso terapéutico de la tromboprofilaxis en
pacientes seriamente comprometidos por síndrome de distres respiratorio y COVID-19,
alcanzando una disminución en la tasa de letalidad de hasta un 25 - 30% con el uso de
heparinas de bajo peso molecular y a dosis profilácticas no ajustadas al peso. (51)
El proceso inflamatorio en este órgano parece iniciarse con un daño alveolar difuso,
donde el virus afecta a los neumocitos tipo II, a los macrófagos que liberan citoquinas y
a la quimiotaxis de neutrófilos. La luz alveolar terminará ocupada por material fibrinoide,
exudado inflamatorio, Linfocitos T y ocasionan membrana hialina que dificulta la difusión
de oxígeno al capilar alveolar correspondiente. Además el revestimiento endotelial de
esta trama vascular será asiento de microtrombos, resultado de la activación de la
coagulación en sus dos vías, intrínseca y extrínseca. (52)
34
EMBARAZADAS CON INDICACIÓN DE INGRESO
HOSPITALARIO POR CAUSA OBSTÉTRICA O TRABAJO
DE PARTO Y COVID-19: MEDIDAS DE PROTECCION
MEDIDAS DE PROTECCION
En un estudio realizado a 215 mujeres embarazadas que ingresaron a dos hospitales
en Estados Unidos para dar a luz, 4 mujeres tuvieron síntomas y dieron positivo para
COVID-19, de las 211 mujeres sin síntomas se tomó muestras de nasofaringe a 210
(99.5%) de este grupo 29 más resultaron positivas teniendo un total de 33 embarazadas
infectadas, por tanto presentaron síntomas al ingreso solo el 12,1% de contagiadas y el
87,9% de embarazadas confirmados de COVID-19 era asintomáticas al momento de su
ingreso por una causa obstétrica. (52) Estos datos iniciales deben ser contrarrestados
con series más amplias.
35
minimizar el riesgo de una anestesia general en caso de necesidad de finalización
urgente.
Reducir a un solo equipo médico (de preferencia la misma persona siempre) para la
asistencia durante la labor de parto y parto.
Se deberá evaluar el riesgo de que un familiar esté presente, y solo de ser estrictamente
necesario su presencia posterior al análisis de decisiones compartidas y la evaluación
de su capacidad para cumplir con las medidas de aislamiento, se permitirá el
acompañamiento con limitación de movilidad en el área; se le deberá dar instrucciones
sobre higiene de manos, limitación de movimientos dentro de la habitación, abstenerse
de tocar superficies y se le proporcionará el equipo de protección adecuado (mascarilla
quirúrgica, guantes, gorro, ente otros).
El personal que atienda el parto debe llevar equipo de protección personal recomendado
por la OMS el cual incluye gorro, gafas, batas antifluído, guantes y el uso de la mascarilla
N95.
LACTANCIA
Hasta el momento no se ha evidenciado transmisión a través de la leche materna, el
riesgo radica en el contacto estrecho madre-hijo, ya que este virus se transmite por
gotas y fluidos, que es donde existe el riesgo de transmisión. Sugerimos que los
beneficios de la lactancia materna superan cualquier riesgo potencial de transmisión del
virus a través de la leche materna.
36
Las mujeres que desean lactar deben tomar precauciones para limitar la propagación
viral al lactante, las cuales son:
• Lavarse las manos antes de tocar al bebé, el extractor de leche o los biberones
• Usar una mascarilla para amamantar (mascarilla quirúrgica convencional).
• Considerar extraerse la leche y que otra persona sin infección lo alimente.
• El aseo del extractor de leche debe ser adecuado.
Las mujeres y los fetos, en la emergencia sanitaria tanto en etapa 1 (aislamiento) como
en etapa 2 (distanciamiento), deben recibir atención clínicamente segura y basada en
la evidencia por lo tanto el control prenatal debe estar basado en pautas adaptadas a la
nueva realidad.
Se minimizará las visitas de control rutinario, pero en cada una de ellas, se obtendrá el
mayor provecho en cuanto a la valoración física y por ultrasonografía.
4. Las pacientes acudirán con mascarilla, si el familiar la acompaña (en los casos
descritos) también deberán usar mascarilla.
38
Debido a la elevada contagiosidad del COVID-19 es recomendable que el personal
de salud que atiende a embarazadas siga de forma estricta las medidas de
prevención recomendadas en los protocolos específicos (bata, guantes, gorro,
gafas y mascarilla quirúrgica o N95) según tipo de exposición y posterior a la
atención se proceda a la limpieza del material utilizado (cardiotocógrafos,
ecógrafos y resto de material) siguiendo la norma establecida.
• Distancia con el paciente menor a 2 metros, la que podría ser tan pequeña
como 30-50 cm.
• Cubículos o áreas de ultrasonido generalmente son pequeñas.
• Cubículo de ultrasonido generalmente tienen poca ventilación, con circuitos
cerrados de aire acondicionado y/o no poseen ventanas.
• El tiempo de examinación puede variar de 10 a 60 minutos.
• Puede ser necesario llevar a cabo procedimientos invasivos o
transvaginales.
• Se puede requerir que la paciente realice inhalaciones o exhalaciones
profundas o que retenga la respiración.
• Los procedimientos terapéuticos o intervenciones pueden aumentar el riesgo
de exposición a fluidos corporales.
• Existe riesgo de que la paciente tosa, estornude o exhale intensamente.
• Las superficies del equipo de ultrasonidos son manipuladas con mucha
frecuencia, específicamente el teclado, las pantallas táctiles y el “TrackBall”.
1. Todas las mujeres deben pasar por un área de triaje hospitalario donde se les
realizará el cuestionario o lista de chequeo para valoración de riesgo (Anexo 1),
para identificar presencia o no de síntomas de COVID-19
39
Programación de nuevas citas
• Todas las citas deben reservarse por teléfono para evitar que la paciente acuda
a la unidad físicamente, y no se exponga.
• Se comunicará con los servicios de consulta externa, emergencia, patología y
centro obstétrico para que sigan estrictamente los lineamientos con respecto a
la indicación y prioridad de la ecografía y, en caso de duda deben consultar al
médico que en ese momento se encuentre a cargo en la Unidad de Diagnóstico
Fetal.
• Las citas se agendarán con el intervalo adecuado para evitar aglomeración en
la sala de espera y se debe recomendar a los pacientes que asistan sin
acompañante de preferencia.
• El personal debe asegurarle a la paciente que un médico estará disponible para
consultar con ella y los miembros de su familia por teléfono si es necesario.
• Un miembro del personal contactará a cada paciente 1 día antes de su cita para
detectar síntomas y factores de riesgo.
• En caso de necesidad de reprogramar o cancelar una cita, deben brindarle
tranquilidad a la paciente de que esto no afectará negativamente su bienestar y
la del feto.
40
o Todas las superficies expuestas a 2 metros alrededor de la camilla
ocupada en dicho estudio.
o Realizada la limpieza se desecharán los guantes.
o Lavado de manos o limpieza con gel alcohólico si no se dispone de baño
en la misma área del personal médico y paramédico.
o Revisar que se disponga de todo el material para atención de la nueva
paciente.
o Colocar guantes de manejo para atención de nueva paciente
Los estudios se realizarán siguiendo las guías locales, así como la disponibilidad del
personal, para así definir la frecuencia y el momento de las exploraciones.
Si el personal de la unidad desarrolla algún síntoma de COVID-19, es probable que haya
un impacto significativo en los recursos y la capacidad de la unidad, lo que conducirá
inevitablemente a una reducción sustancial en el número de citas disponibles.
Se desarrollarán tres niveles para priorizar los estudios en función del tipo y las
indicaciones, de acuerdo con las siguientes opciones (Anexo 2):
41
Se debe hacer una distinción entre los estudios que son:
Ultrasonido de rutina
Pacientes que se presentan para una evaluación de ultrasonido de rutina sin ninguna
comorbilidad materna o fetal preexistente:
• Exploración del primer trimestre para evaluar la ubicación del embarazo, la
viabilidad, el número de fetos y corionicidad, datación del embarazo, anatomía
fetal macroscópica y marcadores ecográficos de aneuploidías/preeclampsia.
• Exploración anatómica estándar a las 18-24 semanas para evaluar la anatomía
fetal básica y la apariencia y ubicación placentaria, líquido amniótico, longitud
cervical.
• Exploración del crecimiento fetal en el tercer trimestre.
Paciente Embarazada
42
Ultrasonido selectivo
3. Toda paciente con síntomas de parto pretérmino debe ser valorada la condición
fetal, estimado su peso y realizar la longitud cervical, las pacientes asintomáticas
para COVID se realizará estudio con medidas de protección definidas en los
cubículos de pacientes ¨sanas¨; las pacientes sintomáticas serán atendidas en
la sala de aislamiento.
Debe tenerse en cuenta que este es un examen que ocupa mayor tiempo.
Si la unidad tiene la capacidad de ofrecer ecocardiografía fetal se puede utilizar un
enfoque de tres niveles para priorizar las exploraciones de emergencia, urgentes y
electivas (no urgentes).
44
Procedimientos invasivos
Una vez que se ha establecido que hay una indicación para realizar un procedimiento
invasivo para la investigación genética u otras, esto debe realizarse de acuerdo con los
protocolos de cada unidad médica, no se ha encontrado evidencia de infección
intrauterina en mujeres embarazadas con COVID-19 en el tercer trimestre, mientras que
una revisión rápida de los estudios que describen a las mujeres afectadas por COVID-
19 durante el período perinatal hasta el momento no ha reportado ningún caso de
transmisión vertical.
No hay datos disponibles sobre las complicaciones fetales y perinatales cuando la
infección se contrae en el primer y segundo trimestre, momento en que se pueden
realizar procedimientos invasivos. Por tanto, el procedimiento debe ser realizado, con
las medidas de cuidado y protección necesarias.
En las unidades en las que se mide el Doppler de la arteria uterina (UtA) a las 20-24
semanas, las exploraciones de crecimiento para embarazos con riesgo de restricción
del crecimiento fetal se pueden evaluar en función de los valores del índice de
pulsatilidad (PI) UtA medio; las personas con hallazgos normales de Doppler deben
someterse a una exploración de crecimiento fetal a las 32-36 semanas y las personas
con UtA-PI > percentil 95 deben realizarse exploraciones regulares a partir de las 28
semanas en adelante.
En caso de diagnóstico de restricción de crecimiento se realizará la evaluación acorde
al protocolo.
Toda consulta de pacientes sin factores de riesgo debe realizarse mediante consultas
telefónicas o virtuales para orientación o redefinición de riesgo y por tanto
reprogramación de cita de ser necesario.
45
BIBLIOGRAFIA
1. Hui, DSC and Zumla, A. Severe Acute Respiratory Syndrome - Historical, Epidemiologic; and
Clinical Features. [book auth.] HW Boucher, A Zumla and DSC Hui. Emerging and Re-emerging
Infectious Diseases - Clinics Revew Articles . Philadelphia: Elsevier, 2019, pp. 869-889.
2. Drosten , C, et al. Severe acute respiratory syndrome: identification of the etiological agent.
Trends Mol Med. 2003, Vol. 9, pp. 325-7.
3. EI, Azhar, et al. The Middle East Respiratory Syndrome (MERS). [book auth.] Boucher HW,
Zumla A and DSC Hui. Emerging and Re-emerging Infectious Dseases - Clinics Rebiew Articles.
Philadelphia : Elsevier, 2019, pp. 891-905.
4. de Wit, E, et al. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nature Reviews
Microbiology. 2016, Vol. 14, pp. 523-524.
5. R, Hilgenfeld and M, Peiris. From SARS to MERS: 10 years of research on highly pathogenic
human coronaviruses. Antiviral Res. 2013, Vol. 100, pp. 286-95.
6. World Health Organization. Laboratory testing of human suspected cases of novel coronavirus
(nCoV) infection - Interim guidance. WHO/2019-nCoV/laboratory/2020.1. [Online] January 17,
2020. https://www.who.int/health-topics/coronavirus/laboratory-diagnostics-for-novel-
coronavirus.
7. Johns Hopkins University of Medicine. Coronavirus Resource center, COVID-19 Dashboard
by the Center for Systems Science and Engineering. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
8. Huang C et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,
China. Lancet 2020; 395: 497–506.
9. Maharaj, R. Evidence Summary Clinicla Management of Covid 19 [Online] March
09,2020.https://www.nwpgmd.nhs.uk/sites/default/files/KCC%20COVID19%20Evidence%20Su
mmary.pdf
10. Ho Yuen F et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19
Positive Patients. Radiology [Online] March 27,2020.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020201160
11.Ministerio de Sanidad Español. Información científica técnica, Enfermedad por corona virus
COVID-19 (version2) [Online] March 26,2020.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-
China/documentos/20200326_ITCoronavirus.pdf
12. L. C. Poon et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during
pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. [Online] March 11,2020.
https://doi.org/10.1002/uog.22013
13. Abarzúa F. Covid-19 y embarazo. Editorial. Rev Chil Obstet Ginecol 2020; 85(2): 110 - 114
14. Servicio de medicina materno fetal Clinic Barcelona. Protocolo: Coronavirus (COVID-19) y
gestación. [Online] March 24,2020 https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-
materna-obstetrica/covid19-embarazo.html
15. Maksim Kirtsman et al. Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a
woman with active SARS-CoV-2 infection: CMAJ 2020. May 14, 2020. doi:
10.1503/cmaj.200821.
16. Fevre G et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-Cov-2 infection. The
Lancet Infectious Diseases. [Online] March 03,2020 DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30157-2
17. Kampf G et al. Persistence of coronaviruse on inanimate surfaces and their inactivation with
biocidal agents. Journal of Hospital Infection. [Online]March 2020 Volumen 104, Issue 3, p 246-
251 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
46
18. Rasmumen S et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What
obstetricians need to know. American Journal of Obstetrics and Gynecology [Online] February
24, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017
19. World Health Organization. Global surveillance for COVID-19 disease caused by human
infeccion with the 2019 novel coronavirus. [Online] February 27, 2020
https://www.who.int/publications-detail/global-surveillence
20. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI)
when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2, [Online] March 18, 2020
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-
infection-when-novel-coronavirus-%28ncov%29-infection-is-suspected}.
21. Chan KH. et al Detection of SARS coronavirus in patients with suspected SARS. Emerging
Infectious Diseases 2004 Feb; 10(2): 294–299. doi: 10.3201/eid1002.030610
22. 20 .Nandini Sethuraman et al. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV2.
JAMA. Published online May 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259
23. CDC, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Pregnancy y Breastfeeding.
March 17. 2020 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/pregnancy-
breastfeeding.html#anchor_1584169714.
24. Maharaj R. Evidence Summary Clinical Management of Covid-19. King`s Critical Care. March
2020.
25. Liechtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute
respiratory failure: the BLUE protocol. CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008
DOI: 10.1378/chest.07-2800
26. Phillips Perera, Thomas Mailhot, David Riley, and Diku Mandavia. Bedside Ultrasound in
Resuscitation and the Rapid Ultrasound in Shock Protocol, Review Article. Hindawi Publishing
Corporation Critical Care Research and Practice Volume 2012, Article ID 503254, 14 pág.es
doi:10.1155/2012/503254
27. Gino Soldati, MD, Andrea Smargiassi, MD, PhD. Proposal for International Standardization
of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19 A Simple, Quantitative, Reproducible
Method 2020 by the American Institute of Ultrasound in Medicine JUltrasoundMed 2020; 9999:1–
7, 0278-4297. www.aium.org doi:10.1002/jum.15285.
28. Riccardo Inchingolo et al. The Diagnosis of Pneumonia in a Pregnant Woman with COVID-
19 Using Maternal Lung Ultrasound. AJOG. Published: April 28, 2020 DOI:
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.020
29. F Moro, D Buonsenso, MC Moruzzi, R Inchingolo, A Smargiassi, L Demi, AR Larici, G
Scambia, A Lanzone, AC Testa. How to perform lung ultrasound in pregnant women with
suspected COVID-19 infection. Ultrasound in obstetric a gynecology 24 March 2020 DOI:
https://doi.org/10.1002/uog.22028
30. Zumla A et al. Middle East respiratory syndrome. Lancet. 2015 Sep 5;386. DOI:
10.1016/S0140-6736(15)6045-8.
31. Wang D et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel
Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan. Published online February 7,2020
32. Schwartz D. et al. Potential maternal and infant outcomes from coronavirus 2019-nCov
(SARS-CoV-2) Infecting Pregnant Women: Leassons fron SARS, MERS, and other human
coronavirus infections; Viruses 2020, 12, 194; doi:10.3390/v12020194.
33. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Recomendaciones para los profesionales de la
salud para el manejo y cuidado de la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto,
puerperio, periodo de lactancia, anticoncepción y recién nacidos en caso de sospecha o
confirmación de diagnóstico de COVID19. [Online]: 01 Abril 2020
https://www.salud.gob.ec/documentos-normativos-covid-19-ecuador/
34. Wang X et al. A case of 2019 Novel Coronavirus in a pregnant woman wuit preterm delivery.
Clinical Infectious Diseases. 2020 feb 28;ciiaa200.
35. Comunicado número 1. Universidad Tecnológica de Pereira. Grupo de investigación en
farmacoepidemiologica y farmacivigilancia. Marzo 25-2020. Dirigido a medicos prescriptores.
47
36. Biblioteca Cochrane Iberoamerica. Cuál es la eficacia de la hidroxicloroquina en el tratamiento
de la COVID-19 En: https://es.cochrane.org/es/%C2%BFcu%C3%A1l-es-la-eficacia-de-la-
hidroxicloroquina-en-el-tratamiento-de-la-covid-19.
37. Mandeep R Mehra, Sapan S Desai, Frank Ruschitzka, Amit N Patel. Hydroxychloroquine or
chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry
analysis. www.thelancet.com Published online May 22, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(20)31180-6.
38. Shun-Shin M. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children:
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.b3172
39. Cao Y. et al. Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19 En:
March 18,2020 at NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2001282
40. OMS. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con
COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-
drugs- ( nsaids) in-patient-with-covid-19
41. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Guía clínica provisional para el
tratamiento de pacientes con infección confirmada por el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV),
actualizada el 12 de febrero de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-
guidance-management-patients .
42. Arthur Y Kim et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized
adults. Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Apr 24, 2020.
43. George L Anesi et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care issues, MSCE,
MBELiterature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Apr 24, 2020.
44. Chaomin WU, MD et al. Risk Factors Associated with Acute Respiratory Distress Syndrome
and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA
Intern Med. 2020 Mar 13.
45. Clark D Russell, Jonathan E Millar, and J Kenneth Baillie. Clinical evidence does not support
corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet. 2020 15-21 February; 395(10223):
473–475. Published online 2020 Feb 7
46. Shen Ch. et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent
Plasma. JAMA [Online]:March 27,2020 DOI: 10.1001/jama2020.4783
47. ChengY, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 2005 DOI:10.1007/s10096-004-1271-9
48. Navas A, Pérez A. Tromboembolismo pulmonar en el embarazo y puerperio. Med Interna
(Caracas) 2017; 33 (4): 208 - 214
49. Ferrer F., Oyarzún E. Trombosis Venosa en el Embarazo. Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Católica de Chile. 2014
50. Mauro Panigada, Nicola Bottino, et al. Hypercoagulability of COVID – 19 patients in Intensive
Care Unit. A Report of thromboelastography Findings and other parameters of Hemostasis.
51. Ning Tang, Huan Bai et al. Fibrinolytic abnormalities in acute respiratory distress syndrome
ARDS and versatility of thrombolytic drugs to treat COVID -19. Journal of Trombosis and
haemostasis.
52. The Lancet Infectious Diseases Findings of acute pulmonary in COVID -19 patients.
53. Zhenguo Zhai, et al. Prevention and treatment of Venous Thromboembolism Associated with
Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines.
54. Desmond Sutton et al. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for
Delivery. The New England Journal of Medicine May 16, 2020.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009316
55. Nieto M. Belén et al. Lineamientos para la atención de embarazadas en unidades de
diagnostico fetal y ultrasonido. Centro de Capacitación en Salud Sexual y Salud Reproductiva
UCE. En: https://cssr-
ecuador.org/downloads/2020/LINEAMIENTOS_PARA_LA_ATENCION_EN_EL_SERVICIO_M
EDICINA_MATERNO_FETAL_Y_ULTRASONIDO_en_Covid_19_copia.pdf
48
ANEXOS
Anexo 1
49
Anexo 2
UNIDAD DE ULTRASONIDO
FETAL
50