Q.F. Mg. Jesús R.

Mendoza Barrios
 SEMANA 3:

HISTORIA CLÍNICA

Q.F. Mg. Jesús R. Mendoza Barrios

 CONTENIDO:
TEORIA:
1. Normas técnica de historia clínica.
2. Historia Clínica general. Definición.
3. Partes constitutivas de la historia clínica.
4. Historia Farmacoterapéutico: Definición,
5. Partes constitutivas de la historia farmacoterapéutico.

PRÁCTICA:
1° Dramatización: Taller de equipos: 5 grupos

2° VIDEOS: Historia Farmacoterapéutico:

https://www.youtube.com/watch?v=RkUHoghXOkw
https://www.youtube.com/watch?v=2iNCaGrgChw
https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w
https://www.youtube.com/watch?v=AI8c2c2Ewuc
https://www.youtube.com/watch?v=Ln4iDlN4fpc
 1. NORMAS TÉCNICA DE HISTORIA CLÍNICA.

Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de

Historias Clínicas Electrónicas (30-04-2013)
y su
REGLAMENTO DE LA LEY N° 30024, LEY QUE CREA EL REGISTRO
NACIONAL DE HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS (16-12-2015)

DECRETO LEGISLATIVO
Nº 1306 (30-12-2016)

DECRETO LEGISLATIVO QUE OPTIMIZA PROCESOS VINCULADOS AL

REGISTRO NACIONAL DE HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS

Creación y definición del Registro Nacional de Historias Clínicas

Electrónicas.
 NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN:
"Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica",
que en documento adjunto forma parte integrante de la presente
Resolución Ministerial.
13-03-2018

ESTRUCTURA BÁSICA FORMATOS BÁSICOS

1) Identificación del paciente. 1) Formatos en Consulta Externa.
2) Registro de la atención. 2) Formatos en Emergencia.
3) Información complementaria. 3) Formatos en Hospitalización.
4) Ficha Familiar.
 3.4 Tratamiento

■ Indicaciones terapéuticas: dieta, cuidados de enfermería y de otros

profesionales que sean considerados necesarios, medicamentos
(consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración).

■ Nombres y apellidos, sello, firma y colegiatura del médico que

prescribe.
 2. DEFINICIÓN HISTORIA CLÍNICA:
Documento médico legal en el que se registran los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata que el médico u otros profesionales
de salud brindan al paciente y que son refrendados con la firma
manuscrita o digital de los mismos.

Las historias clínicas son administradas por los establecimientos

de salud o los servicios médicos de apoyo
 DEFINICIÓN HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA:

Historia clínica registrada en forma unificada, personal,

multimedia; refrendada con la firma digital del médico u
otros profesionales de salud, cuyo tratamiento (registro,
almacenamiento, actualización, acceso y uso) se realiza en
estrictas condiciones de seguridad, integralidad,
autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación y disponibilidad a través de un Sistema de
Información de Historias Clínicas Electrónicas, de conformidad
con las normas aprobadas por el Ministerio de Salud, como
órgano rector competente
 SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA:

Conjunto de elementos humanos, organizacionales,

normativos y de tecnologías de información y
comunicaciones, que interactúan para el tratamiento de las
historias clínicas electrónicas en un establecimiento de salud o
servicio médico de apoyo o en un conjunto de ello
Implementación de los sistemas de información de historias
clínicas electrónicas:
Es el proceso por el cual los establecimientos de salud o servicios médicos de
apoyo realizan las gestiones necesarias con la finalidad de disponer de un
sistema de información de historias clínicas electrónicas que les permitirá
interoperar con el RENHICE.

Información clínica:
Es toda información contenida en una historia clínica electrónica, que
registra el profesional de la salud que atiende al paciente, concerniente a la
salud pasada, presente o pronosticada, física o mental, de una persona,
incluida la información complementaria (resultados de exámenes auxiliares y
otros). No incluye los datos de filiación contenidos en la historia clínica
electrónica.
De acuerdo a lo establecido en la Ley 29733, Ley de Protección de Datos
Personales y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-
2013-JUS, la información clínica constituye datos sensibles
Articulo 23.- Implementación de los sistemas de información de historias
clínicas electrónicas de los establecimientos de salud
Los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que usan historias
clínicas informatizadas, deberán implementar un sistema de información de
historias clínicas electrónicas para la acreditación establecida por la Ley, el
presente Reglamento y demás normas complementarias.

Artículo 24.- Implementación de los sistemas de información de los

servicios médicos de apoyo
Los servicios médicos de apoyo que no generen historias clínicas electrónicas
no se encuentran obligados a acreditar su sistema de información. Los servicios
médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, que brindan atenciones
continuas o repetidas y que por la naturaleza de su servicio generen historias
clínicas electrónicas o informatizadas deberán implementar un sistema de
información de historias clínicas electrónicas y acreditar obligatoriamente éste
para acceder al RENHICE.
Artículo 25.- Obligatoriedad de adecuar el sistema de información de
historias clínicas electrónicas al RENHICE
Todo establecimiento de salud y servicio médico de apoyo público, privado o
mixto, que cuente con historias clínicas electrónicas o informatizadas están
obligados a formar parte del RENHICE. Para ser parte del RENHICE deberán
adecuar y acreditar su sistema de información de historias clínicas electrónicas,
en un plazo de ciento ochenta (180) días calendario contados a partir de la
aprobación del procedimiento que establecerá el Ministerio de Salud, conforme a
lo previsto en el artículo 22 del presente Reglamento.
Artículo 26.- Implementación en los establecimientos de salud o servicios
médicos de apoyo que cuenten con historias clínicas manuscritas
Los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo, públicos, privados o
mixtos, que cuenten con historias clínicas manuscritas deberán de implementar en
forma progresiva la historia clínica electrónica, de acuerdo a su disponibilidad
presupuestal, y su implementación debe seguir los estándares para la acreditación
de su sistema de información de historias clínicas electrónicas ante el RENHICE
Artículo 32.- Condiciones específicas sobre la confidencialidad
Las personas autorizadas a acceder al RENHICE deben hacerlo respetando las
medidas establecidas para la gestión de la seguridad y confidencialidad de la
información, de conformidad……….
prestar y garantizar la adecuada atención de salud a los pacientes o usuarios de
salud, facilitar a los pacientes o usuarios de salud la información sobre cualquier
actuación en el ámbito de su salud, respetar las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente o usuario de salud ……

Artículo 33.- Documento de seguridad de la información

Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo deberán establecer
un documento maestro de seguridad de la información del sistema de
información de historias clínicas electrónicas, así como desarrollar y mantener
actualizado un documento de compromiso de confidencialidad en el tratamiento
de datos personales………
Artículo 34.- De los requerimientos para la interoperabilidad
A fin de garantizar el intercambio, procesamiento, interpretación y
seguridad de la información contenida en dichos sistemas, los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo deben
implementar como mínimo:
a. Las interfaces de intercambio y protocolos de información
b. El equipamiento informático necesario para acceder al Sistema
c. La infraestructura tecnológica que permita conservar y mantener la
seguridad.
d. Los protocolos de interoperabilidad.
e. La seguridad física y lógica para proteger todo componente.
f. La interconexión a través de redes privadas virtuales para acceder al
RENHICE y a la PIDE.
g. Otras señaladas en las normas.
 Acceso a la información clínica

El paciente, o su representante legal, tiene acceso irrestricto a la

información clínica que necesite o desee, la cual está contenida en
sus historias clínicas electrónicas o en el Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas. Solo él, o su representante legal,
puede autorizar a los profesionales de salud a acceder a dicha
información.
La información clínica contenida en las historias clínicas electrónicas
de un paciente o en el Registro Nacional de Historias Clínicas
Electrónicas es visible exclusivamente para el profesional de salud
que le presta atención en un establecimiento de salud o en un servicio
médico de apoyo cuando se produzca dicha atención y accediendo
exclusivamente a la información pertinente, según lo establece el
reglamento de la presente Ley….
 Identificación única de los usuarios de historias clínicas

A partir del 01 de enero de 2017, los establecimientos de salud del

país y los servicios médicos de apoyo implementarán de manera
progresiva la identificación única de los usuarios en las historias
clínicas manuscritas y electrónicas (número de historia clínica). El
número de historia clínica será el número del Documento Nacional
de Identidad - DNI emitido por el Registro Nacional de Identificación y
Estado Civil - RENIEC para el caso de nacionales, el carnet de
extranjería que emite el Ministerio del Interior para el caso de
extranjeros residentes, y el pasaporte o el documento de identidad
extranjero para el caso de extranjeros en tránsito.
Para el caso de pacientes sin documento de identidad, el
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, asigna un número
de historia clínica provisional, en tanto se determine y confirme la
identidad del usuario de salud
3. PARTES CONSTITUTIVAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
 2. Secciones de la Historia Clínica
Sección: IDENTIFICACIÓN

 Nombre – apellido
 Domicilio – localidad
 Teléfono (Telef)
 Fecha De Nacimiento
 Edad (años)
 Etnia
 Alfabeta
 Estudios
 Años en el mayor nivel
 Estado civil.
 Número de identidad
EXAMEN FÍSICO
EVOLUCIÓN
 4. Historia Farmacoterapéutico: Definición

Conjunto de documentos, elaborados o recopilados por el

farmacéutico a lo largo del proceso de asistencia al paciente, que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
destinados a evaluar y seguir los efectos de la farmacoterapia
utilizada por el paciente
LO QUE DEBE CONTENER:
 PARTES CONSTITUTIVAS DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICO

••Motivo de la oferta del servicio de SFT.

••Problemas de salud y resultados derivados de la farmacoterapia. Incluye

información clínica que permite valorar el estado de salud del paciente y los
cambios que en él se producen como consecuencia del uso de los
medicamentos: mediciones clínicas, síntomas y signos, eventos clínicos,
muerte, así como otras valoraciones que realice el paciente sobre la
evolución de sus problemas de salud.

••Farmacoterapia del paciente. Se anotarán las fechas de inicio y de fin de los

medicamentos, las dosis, dosificación y pautas prescritas por los
facultativos, y los ajustes que se realicen, las modificaciones en la forma
farmacéutica y vía de administración, los médicos prescriptores, las
normas de uso y administración.
••Valoraciones del farmacéutico. Se ha de recoger cualquier juicio
elaborado por el farmacéutico acerca del estado de salud y la farmacoterapia
del paciente. Estas apreciaciones suelen constituir, en multitud de ocasiones,
el fundamento de las decisiones tomadas durante el SFT.

••Planificación, evolución y resultado de las intervenciones farmacéuticas

realizadas para mejorar o preservar los resultados de la farmacoterapia. Se
anotará la información relacionada con las acciones emprendidas por el
farmacéutico, destinadas a conseguir los objetivos planteados con el paciente
durante el SFT. Se deben registrar los cambios producidos en la conducta
y comportamientos del paciente, las decisiones médicas tomadas en
respuesta a las intervenciones realizadas, así como la evolución del estado de
salud del paciente tras las mismas.

••Consentimiento informado, informes al médico y a otros profesionales de

la salud y Datos de contacto del paciente.
Los documentos que constituyen la HFT pueden ser de gran utilidad y
contribuir en el trabajo de otros profesionales de la salud que atienden al
paciente, ya que recogen información específica acerca de la
farmacoterapia, y acerca del estado de salud del paciente como
consecuencia del uso de los medicamentos. Se entiende que la HFT
constituye una parte específica, a la vez que un valioso complemento, de la
historia clínica del paciente.

Por otra parte, la información registrada permite recoger detalladamente los

procedimientos efectuados, las valoraciones realizadas por el
farmacéutico y los resultados generados durante la actividad asistencial.
Todo ello posibilita evidenciar y evaluar el trabajo del farmacéutico, lo cual,
en última instancia, será empleado para adecuar los procedimientos
realizados, y mejorarlos en la HFT.
GRACIAS

Q.F. Mg. Jesús R. Mendoza Barrios