Historia Clinica

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
TEMA:
HISTORIA CLINICA
UNIDAD DIDACTICA:
DOCUMENTACION EN SALUD
SEMESTRE:
III
PROGRAMA DE ESTUDIOS:
ELVIA CALAMPA MAS
ENFERMERIA TECNICA
DOCENTE:ALUMNA:
MEDALY DELGADO COLBAQUI
2023
DEFINICION DE HISTORIA
CLINICA
La historia clínica se origina con el primer episodio de
enfermedad o control de salud en el que se atiende al
paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención
primaria, o en un consultorio médico Es importante que los
médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el
pensamiento profesional, durante la atención del paciente,
para lograr mayor calidad de la misma. dentro del campo
de la semiología clínica.
DEFINICIONES OPERATIVAS RESPECTO A LA
HISTORIA CLINICA
• Eliminación de documentos.- Es el procedimiento archivístico que

consiste en la destrucción de los documentos autorizados expresamente por
el Archivo General de la Nación.
• Epicrisis.- Es el documento médico legal, en el que se registra el resumen de

la Historia Clínica que se originó por el ingreso del paciente a la IPRESS, que debe
de realizarse según el procedimiento establecido en los Formatos de la Historia
Clínica, referido a la Epicrisis, contenido en la presente Norma Técnica de Salud. Se
entrega obligatoriamente a la solicitud del paciente o su representante legal dentro
del plazo máximo de cinco (5) días. En caso de Defunción, la oportunidad de la
entrega es con el egreso del difunto de la Institución Prestadora de Servicios de
Salud y se realiza en forma obligatoria al representante legal del difunto.
• Establecimiento de salud.- Es aquel que realiza, en régimen

ambulatorio o de internamiento, atenciones de salud con fines de prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o
restablecer el estado de salud de las personas.
•Establecimiento de salud.- Es aquel que realiza, en régimen
ambulatorio o de internamiento, atenciones de salud con fines de prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o
restablecer el estado de salud de las personas.
• Etapas de vida.- Son los grupos poblacionales diferenciados por rangos de

edades, en función a los ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos
en la normatividad del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, como grupos objetivo de los Programas de Atención Integral de Salud,
estos son; etapa del niño (0-11 años), adolescente (12-17 años), joven (18-29
años), adulto (30-59 años) y adulto mayor (60 años a más).
• Episodio de Atención de Salud.- Es aquel que se origina cada vez que

un paciente recibe una prestación en un servicio final de una IPRESS y comprende
al conjunto de acciones realizadas en promoción, prevención, recuperación o
rehabilitación en salud
• Firma digital.- Es la firma electrónica que utiliza una técnica de criptografía asimétrica, basada en el uso
de un par de claves único; asociadas una clave privada y una clave pública relacionadas matemáticamente
entre sí, de tal forma que las personas que conocen la clave pública no pueden derivar de ella la clave
privada.
•Firma electrónica.- Es cualquier símbolo basado en medios electrónicos utilizados o adoptado por una
parte con la intención precisa de vincularse, autenticar y garantizar la integridad de un documento electrónico
o un mensaje de datos cumpliendo todas o algunas de las funciones características de una firma
manuscrita. Se incluye dentro de esta definición a la firma o signatura informática.
•Historia Clínica.- Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de
los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y
que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas
por las IPRESS.
•Historia Clínica Electrónica.- Es la historia clínica registrada en forma unificada, personal,
multimedia, refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales de la salud, cuyo tratamiento
(registro, almacenamiento, actualización, acceso y uso) se realiza en estrictas condiciones de seguridad,
integralidad, autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad, conservación y disponibilidad a través de
un Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas, de conformidad con las normas aprobadas
por el Ministerio de Salud, como órgano rector.
•Historia Clinica Informatizada. Es la historia clínica soportada en medios electrónicos que
permiten su almacenamiento, actualización y recuperación, en una amplia gama de posibilidades
para el uso de la información clínica, procesos y metodologías estandarizadas. Dicha historia
clínica no utiliza la firma digital para refrendar su contenido.
• Hoja de Retiro Voluntario.- Es el documento en el cual el paciente o su representante

legal, ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de abandonar la IPRESS.
•Reacción Adversa a Medicamentos - RAM .- Es cualquier reacción
nociva no intencionada que aparece en el ser humano, tras el uso de un medicamento o
producto farmacéutico para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones
fisiológicas.
•Sectorización.- Es el proceso de demarcación territorial y poblacional que

le corresponde atender a la I PRE SS, con el propósito fundamental de organizar la
vigilancia familiar y comunal, con un enfoque integral y de riesgo.
Personal de la Salud.- Está compuesto por los profesionales de la salud y

personal técnico y auxiliar asistencial de la salud, que participan en el proceso de
atención del paciente o usuario de salud
LA FORMA DE ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
• Archivo Común de Historias Clínicas

En este archivo se encuentran todas las demás historias clínicas, previamente clasificadas según
la frecuencia de uso (activo o pasivo).
• Archivo Especial de Historias Clínicas
En este archivo se encuentran las historias clínicas de casos médico-legales y de interés científico
o histórico; así como de los pacientes con cáncer ocupacional7• Estas historias deben ser
custodiadas bajo medidas de mayor seguridad, por la relevancia previamente detallada.
La Frecuencia de Uso, determina la ubicación de las historias clínicas en el:
• Archivo Activo
Es el archivo donde se encuentran las historias clínicas que son constantemente solicitadas por
los usuarios de salud, en relación que están recibiendo o han recibido una prestación de salud.
• Archivo Pasivo
El archivo pasivo está conformado por las historias clínicas de los pacientes que han fallecido y
las historias de pacientes que no han concurrido a la IPRESS, por más de cinco (5) años; estas
historias permanecerán por un periodo de quince (15) años,
LA ESTRUCTURA DELA HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA BÁSICA:
1) Identificación del paciente.
2) Registro de la atención.
3) Información complementaria.
1) Identificación del paciente

Es la sección de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación única del paciente o usuario
de salud, mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según corresponda, y los
datos de la IPRESS. Dicha información corresponde a los datos personales regulados por la Ley
N.º 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
2) Registro de la atención
En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente o usuario de
salud.
3) Información complementaria
Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos
que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
paciente en el proceso de atención.
LOS FORMATOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLINICA
. Formatos Básicos
1) Formatos en Consulta Externa.
2) Formatos en Emergencia.
3) Formatos en Hospitalización.
4) Ficha Familiar.
5) Formatos en Consulta Externa
6) Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño
7) Formato de Atención Integral del Adolescente
8) Formato de Atención Integral del Joven
9) Formato de Atención Integral del Adulto
10) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor
11) Formatos en Emergencia
12) Formatos en Hospitalización 2013
LA ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA
PROCESO - ADMINISTRATIVO
1) Apertura de la Historia Clínica

Previa consulta en el registro de usuarios de la base de datos de la IPRESS se abrirá una historia
clínica única, individualizada a todo usuario de salud que solicita una prestación de salud,
asegurando que no tenga historia clínica anterior.
La apertura de la historia clínica individualizada se realiza mediante la identificación estándar de
usuario de salud a través de su número de D.N.I. (nacional), de carné de extranjería (residente), de
pasaporte o documento de identidad extranjero (extranjero en tránsito), según lo normado por Decreto
Legislativo Nº 1306, Decreto Legislativo que Optimiza procesos vinculados al Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas y el Decreto Supremo N.º
024-2005-SA, Decreto Supremo que aprueba las Identificaciones Estándar de Datos en Salud. El
número asignado identifica al usuario de salud y es de registro obligatorio en toda la documentación
que se genere durante las prestaciones posteriores, intramurales o extramurales.
Organización y manejo del archivo de historias clínicas
• La historia clínica y los formatos que la integran deben estar completos, en orden cronológico y
ordenado, según uso racional y pertinente de los formularios y documentos de hospitalización, en
el folder o carpeta de la historia clínica.
QUE ES UNA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
La historia clínica electrónica, también denominada historia clínica

informatizada o historia clínica digital, es el registro mecanizado de los datos
sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o
indirecta y constantemente puestos al día.
Recopilación de la información médica de un paciente en formato digital
(electrónico) que se guarda en una computadora. Una historia clínica
electrónica incluye información sobre los antecedentes de salud de un
paciente (como diagnósticos, medicamentos, pruebas, alergias, vacunaciones
y planes de tratamiento).
QUE ES UNA EVALUACION FAMILIAR
La evaluación familiar permiten identificar múltiples factores que

mediante el análisis del resultado arrojado se pueda observar en qué
medida la familia es funcional o disfuncional, y cuál es el rol que se
puede estar interviniendo en el proceso salud-enfermedad.
La evaluación familiar toma en cuenta:
a) las respuestas de la familia a las preguntas del entrevistador
b) la observación de los comportamientos de la familia durante la
sesión
c) la observación de las transacciones espontáneas de la familia .
C IA S
G R A
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