CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA PROCEDIMIENTOS DE PROMOCION Y PREVENCION

1.
Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo en forma libre y
autónoma mi consentimiento al doctor _____________________________________________ quien obra como
mi odontólogo general quien fue libremente escogido por mí para que en ejercicio de su profesión y con el
NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

personal auxiliar que sea necesario practique en mi los siguientes procedimientos:_______________

_______________________________________________________________________________________ y
todos aquellos que además se requieran para mitigar las disfunciones que presente.
2. Se me ha explicado que el procedimiento consiste en la utilización de instrumental ultrasónico y curetas para
remoción de cálculos y placa blanda adheridos en el diente y debajo de la encía, posteriormente el uso de
sustancias abrasivas para la limpieza de las superficies dentales.
3. El consentimiento o autorización que anteceden han sido otorgados previo el examen que se me ha practicado el
personal autorizado, con el fin de identificar mi estado se salud oral y previa advertencia que el mismo ha hecho
sobre los riesgos previstos para el procedimiento que son los siguientes:
 HIPERSENSIBILIDAD AL CAMBIO DE TEMPERATURA
 SANGRADO TRANSITORIO
 DOLOR LEVE
 INFECCIÓN EN LAS ZONAS DE MAYOR PROFUNDIDAD DE LA BOLSA Y
 FORMACIÓN DE ABSCESOS GINGIVALES O PERIODONTALES
 CAÍDA DE ALGUNAS OBTURACIONES
 EN CASOS AVANZADOS REQUIERA POSTERIORMENTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y
REMISIÓN AL PERIODONCISTA
Además conozco que como todas las intervenciones existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles, propias de mi estado de salud, o de los procedimientos a practicar con riesgo de muerte o
compromiso de mi estado de salud.
4. Soy consciente que pueden ser necesaria dos citas o más dependiendo del resultado inicial de la terapia y el
compromiso previo de la enfermedad; así mismo como la colaboración del paciente en la higiene oral posterior al
tratamiento.
5. Declaro que he sido advertido por el odontólogo general que la práctica del procedimiento compromete una
actividad odontológica por esta razón no se pueden garantizar resultados.
6. Hago constar los beneficios que para mi salud representa la realización de dicho procedimiento, las
consecuencias estéticas será irrelevantes por lo tanto renuncio a dichos perjuicios .Por lo tanto acepto desde yo
los efectos secundarios que se pueden presentar posterior al procedimiento.
7. Reconozco que la actividad odontológica es de medio no de resultados por lo que reconozco que solo se obliga
al odontólogo a realizar las actividades odontológicas de acuerdo a mi estado de salud.
8. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi integridad y que todo los espacios en blanco
han sido diligenciados. Declaro mi libre albedrio, teniendo en cuenta la oportunidad de recibir explicaciones
satisfactorias con respecto a los riesgos de dicho procedimiento y al contenido de dicho documento.
9. He sido informado que el no tratamiento trae como consecuencias una mayor infección y sangrado de las
encías, así como la movilidad dentaria que puede llevar a la perdida de los mismos.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE OPERATORIA

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

1. Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo en forma libre y
autónoma mi consentimiento al doctor _____________________________________________ quien obra como
mi odontólogo general quien fue libremente escogido por mí para que en ejercicio de su profesión y con el
personal auxiliar que sea necesario practique en mi los siguientes procedimientos:_______________
_______________________________________________________________________________________ y
todos aquellos que además se requieran para mitigar las disfunciones que presente.
2. Se me ha explicado que el procedimiento consiste en la remoción de caries dental, conformación de la cavidad,
aislamiento del campo operatorio, aplicación de protector dentino pulpar o base intermedia (según sea el caso) y
obturación definitiva.
3. El consentimiento o autorización que anteceden han sido otorgados previo el examen que se me ha practicado el
personal autorizado, con el fin de identificar mi estado se salud oral y previa advertencia que el mismo ha hecho
sobre los riesgos previstos para el procedimiento que son los siguientes:

 COMPLICACIONES ANESTESICAS
 DOLOR (PULPITIS REVERSIBLE O IRREVERSIBLE)
 SENSIBILIDAD
 INFECCION
 FRACTURAS CORONALES
 DESALOJO DE LA OBTURACION

Además conozco que como todas las intervenciones existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles, propias de mi estado de salud, o de los procedimientos a practicar con riesgo de muerte o
compromiso de mi estado de salud.
4. Otorgo mi consentimiento para la aplicación de la anestesia que se requiera, de tipo ____________________para
el procedimiento que se me realizara y esta sea aplicada por el especialista tratante, autorizo que se me aplique
el tipo de anestésico que de acuerdo a mi estado de salud sea la más aconsejable y de acuerdo al tipo de
intervención que se me practicara. Tengo conocimiento y se me ha explicado de los riesgos que implica la
aplicación de la anestesia.
5. Declaro que he sido advertido por el odontólogo general que la práctica del procedimiento compromete una
actividad odontológica por esta razón no se pueden garantizar resultados.
6. Se me explicó que existe otra posibilidad de restaurar mis estructuras dentales que serían de mejor pronóstico
para ellos, preservándolos por más tiempo en boca y evitando la fractura de los mismos.
7. Reconozco que la actividad odontológica es de medio no de resultados por lo que reconozco que solo se obliga
al odontólogo a realizar las actividades odontológicas de acuerdo a mi estado de salud.
8. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi integridad y que todo los espacios en blanco
han sido diligenciados. Declaro mi libre albedrio, teniendo en cuenta la oportunidad de recibir explicaciones
satisfactorias con respecto a los riesgos de dicho procedimiento y al contenido de dicho documento.
9. He sido informado que el no tratamiento trae como consecuencia una extensión de la caries que puede llegar a
comprometer la pulpa dental (nervio del diente ) generando esto una extensión mayor de la caries y la práctica de
un tratamiento endodontico, fractura de los dientes por extensión de la caries que puede llevar a la perdida dental

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA ORAL

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

1. Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo en forma libre y
autónoma mi consentimiento al doctor _____________________________________________ quien obra como
mi odontólogo general quien fue libremente escogido por mí para que en ejercicio de su profesión y con el
personal auxiliar que sea necesario practique en mi los siguientes procedimientos:_______________
_______________________________________________________________________________________ y
todos aquellos que además se requieran para mitigar las disfunciones que presente.
2. Se me ha explicado que el procedimiento consiste en:
 Anestesia.
 Debridación.
 Luxación.
 Exodoncia
 Recomendaciones
 Incapacidad ( en caso que el odontólogo lo considere necesario)
En algunos casos dependiendo del estado de las estructuras dentarias se requiere:
 Incisión en la encía.
 Osteotomía.
 Debridación.
 Luxación
 Exodoncia.
 Sutura de la encía
 Recomendaciones
 Incapacidad ( en caso que el odontólogo lo considere necesario)

3. El consentimiento o autorización que anteceden han sido otorgados previo el examen que se me ha practicado
el personal autorizado, con el fin de identificar mi estado se salud oral y previa advertencia que el mismo ha
hecho sobre los riesgos previstos para el procedimiento que son los siguientes:
 INFLAMACIÓN DE LA ZONA
 SANGRADO TRANSITORIO
 DOLOR LEVE
 HEMATOMA EN LA ZONA DE EXTRACCIÓN DENTAL
 DIFICULTAD EN LA APERTURA DE CAVIDAD ORAL
 INFECCIÓN DE LA ZONA
 FRACTURA RADICULAR EN EL MOMENTO DE LA EXODONCIA
 FRACTURA DE LA TABLA ÓSEA
 PARESTESIA PERMANENTE Y / O TRANSITORIA
 HEMORRAGIA
 COMUNICACIÓN OROANTRAL
 COMPLICACIONES ANESTESICAS
Además conozco que como todas las intervenciones existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles,
propias de mi estado de salud, o de los procedimientos a practicar con riesgo de muerte o compromiso de mi estado de
salud.
4. Otorgo mi consentimiento para la aplicación de la anestesia que se requiera, de tipo ______________________
para el procedimiento que se me realizara y esta sea aplicada por el odontólogo tratante, autorizo que se me
aplique el tipo de anestésico que de acuerdo a mi estado de salud sea la más aconsejable y de acuerdo al tipo
de intervención que se me practicara. Tengo conocimiento y se me ha explicado de los riesgos que implica la
aplicación de la anestesia.
5. . Declaro que he sido advertido por el odontólogo general que la práctica del procedimiento compromete una
actividad odontológica por esta razón no se pueden garantizar resultados.
Hago constar los beneficios que para mi salud representa la realización de dicho procedimiento, las consecuencias
estéticas será irrelevantes por lo tanto renuncio a dichos perjuicios .Por lo tanto acepto desde yo los efectos secundarios
que se pueden presentar posterior al procedimiento.

6. Reconozco que la actividad odontológica es de medio no de resultados por lo que reconozco que solo se obliga
al odontólogo a realizar las actividades odontológicas de acuerdo a mi estado de salud.
7. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi integridad y que todo los espacios en
blanco han sido diligenciados. Declaro mi libre albedrio, teniendo en cuenta la oportunidad de recibir
explicaciones satisfactorias con respecto a los riesgos de dicho procedimiento y al contenido de dicho
documento.
8. He sido informado que la no realización del procedimiento trae como consecuencia la infección del zona puesto
porque el diente en el estado que se encuentra es un foco infeccioso, además puede contaminar a otras
estructuras faciales continuas lo que generaría un absceso orofacial y mayor riesgo de complicaciones para mi
estado de salud.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO PARA CORONAS INDIVIDUALES

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnóstico odontológico es:

1. Caries extensa.________________________________________________
2. Fractura coronal complicada. _____________________________________
3. Corona existente desadaptada.____________________________________
4. Por razones estéticas ___________________________________________

Y el plan de tratamiento más adecuado es la colocación de coronas individuales en zona de:

__________________________________________________________________________________________________

Las coronas individuales son una forma de rehabilitar uno o más dientes de manera individual, los materiales utilizados
varían según cada caso especifico, estas pueden ser en metal cerámica o cerámicas en su totalidad.

El procedimiento para colocar coronas individuales consiste en:

1. Anestesia local.
2. Retirar caries y /o remoción de coronas existentes.
3. Preparar la circunferencia del diente a tratar.
4. Colocar un diente provisional.
5. Tomar impresión definitiva.
6. Realizar prueba de estructuras y de color.
7. Cementación de la corona.

En algunos casos se requieren tratamientos adicionales para poder colocar la corona individual. Tales Como:
1. Tratamiento endodontico ________________________________________
2. Núcleo colado _________________________________________________
3. Núcleo prefabricado_____________________________________________
4. Cirugía periodontal preprotesica: ___________________________________

Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento:

1. No existe otra opción para rehabilitar estos dientes.

Me han advertido de los posibles efectos colaterales en la colocación de las coronas individuales, que pueden ocasionar
sensibilidad transitoria.
Como complicación se puede presentar compromiso pulpar, pronostico reservado que requiera exodoncia del diente,
enfermedad periodontal y/o caries dental por una inadecuada higiene oral, fractura de la porcelana.
Los riesgos previstos que se pueden presentar durante la colocación de las coronas individuales son:
 Fractura Radicular
 Descementacion del Núcleo
 Retracción Gingival
 Hiperplasia Gingival
 Sensibilidad a los Cambios Térmicos
 Movilidad Radicular
 Fracaso de la Corona

El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las citas asignadas, a una
inadecuada higiene oral o por complicaciones durante el tratamiento.
Certifico que todas mis dudas referentes a mi condición clínica y tratamiento a realizar, han sido contestadas de manera
También me han informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. Por tanto consiento que
se me realice el tratamiento de colocación de coronas individuales en zona de:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROTESIS FIJA

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnóstico odontológico es:

1.Caries extensa _____________________________________________________________________________________

2.Fractura coronal complicada. __________________________________________________________________________
3. Prótesis Parcial Fija existente desadaptada.______________________________________________________________
4.Por razones estéticas ________________________________________________________________________________
5.Edentulo parcial ____________________________________________________________________________________

Y el plan de tratamiento más adecuado es la colocación de Prótesis Parcial Fija en zona de:

___________________________________________________________________________________________________

La prótesis parcial fija reemplaza dientes ausentes, siempre y cuando existan pilares adyacentes en optimas condiciones
periodontales y que su estructura dental sea la adecuada para soportar las fuerzas necesarias.

El procedimiento para colocar Prótesis Parcial Fija consiste en:

1. Anestesia local.
2. Retirar caries y /o remoción de coronas existentes.
3. Preparar la circunferencia de los dientes a tratar.( Desgastar la corona del diente)
4. Colocar los dientes provisionales requeridos.
5. Tomar impresión definitiva.
6. Realizar prueba de estructuras y de color.
7. Cementación de la corona.

En algunos casos se requieren tratamientos adicionales para poder colocar una Prótesis Parcial Fija. Tales Como:
1. Tratamiento endodontico ________________________________________
2. Núcleo colado _________________________________________________
3. Núcleo prefabricado_____________________________________________
4. Cirugía periodontal preprotesica: ___________________________________

Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento:

1. Implantes dentales.
2. Prótesis parcial removible.

Me han advertido de los posibles efectos colaterales en la colocación de prótesis parcial fija, que pueden ocasionar
sensibilidad transitoria.
Como complicación se puede presentar compromiso pulpar, pronóstico reservado que requiera exodoncia del diente,
fractura de dientes pilares.
Los riesgos previstos que se pueden presentar durante la colocación de la prótesis parcial fija son:
 Descementacion de los Núcleos.
 Fractura de alguno de los pilares
 Compromiso pulpar
 Retracción Gingival
 Hiperplasia Gingival
 Movilidad de los Pilares
 Fracaso de la cirugía Pre protésica
 Fractura de los Núcleos
 Fracaso de La Prótesis Parcial Fija
El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las citas asignadas, a una
inadecuada higiene oral o por complicaciones durante el tratamiento.

También me han informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. Por tanto consiento que
se me realice el tratamiento de colocación de prótesis parcial fija en zona de:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROTESIS REMOVIBLES
NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnóstico odontológico es:

1. Edentulo parcial __________________________________________________________________________________

Y el plan de tratamiento más adecuado es la colocación de Prótesis Parcial Removible en zona de:
__________________________________________________________________________________________________

La prótesis parcial removible reemplaza dientes ausentes con apoyo en dientes existentes, y estructuras anatómicas
adyacentes como es el paladar, reborde alveolar; mediante la fabricación de una estructura metálica recubierta con acrílico
( plástica) donde se colocan los dientes faltantes.

El procedimiento para colocar Prótesis Parcial Removible consiste en:

1. Tomar impresión
2. Realizar una estructura metálica.
3. Seleccionar dientes.
4. Entregar Prótesis Parcial Removible.

En algunos casos se requieren tratamientos adicionales para poder colocar una Prótesis Parcial Removible. Tales Como:
1. Sobre los dientes que se va a apoyar la prótesis realizar una corona con ajuste.
2. Sobre el diente se que va a colocar la corona con ajuste realizar tratamiento endodontico.

Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento:

3. Implantes dentales.
4. Prótesis parcial fija.

Me han advertido de los posibles efectos colaterales en la colocación de prótesis parcial removible:
1. Irritación de la mucosa.

Como complicación se puede presentar caries en las estructuras dentales de soporte y/o enfermedad periodontal si no hay
una adecuada higiene oral, fractura de los dientes, fractura de la prótesis.
Los riesgos previstos que se pueden presentar durante la colocación de la prótesis parcial removible son:

 Necesidad de cambio de ajustes periódicos pues estos se desajustan con el uso

 Movilidad dentaria de los dientes próximos al contacto con la prótesis
 Sensibilidad dentaria.
 Fractura de los dientes adyacentes a la prótesis
 Perdida ósea
 Fracaso de la prótesis.

El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las citas asignadas, a una
inadecuada higiene oral o por complicaciones durante el tratamiento.

También me han informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. Por tanto consiento que
se me realice el tratamiento de colocación de prótesis parcial removible en zona de:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE
C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROTESIS TOTAL

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnostico odontológico es:

1. Edentulo total superior

2. Edentulo Total inferior

3. Ambas Arcadas.

Y el plan de tratamiento más adecuado es la colocación de Prótesis

total_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

La Prótesis Total esta indicada al existir maxilares edentulos totales y cuando el reborde óseo esta en óptimas condiciones
para que la prótesis se sostenga, de esta manera se rehabilitan maxilares edentulos totalmente.

El procedimiento para colocar prótesis total consiste en:

1. Tomar impresión del maxilar a tratar.
2. Tomar registro de oclusión y seleccionar color, tamaño y forma de los dientes.
3. Realizar prueba de dientes.
4. Entrega de Prótesis Total.

En algunos casos se requieren tratamientos adicionales para poder colocar Prótesis Total tales como:
1. Injertos óseos.

Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento:

1. Colocación de implantes y su respectiva rehabilitación.

Me han advertido de los posibles efectos colaterales en la colocación de prótesis total tal como sensación de ocupación en
la boca transitoria, aumento de saliva, dificultad inicial para vocalizar algunas silabas, dolor al morder mientras se adapta a
la prótesis.
Como complicación se puede presentar fractura de la prótesis y /o desalojo de dientes, desalojo de la prótesis al pasar el
tiempo por reabsorción ósea y en ese caso se requiere hacer un rebase de la prótesis o en su efecto una prótesis nueva.
Los riesgos previstos que se pueden presentar durante la colocación de la prótesis total son:

 Deglución de la prótesis durante su uso

 Cambio de color de los dientes por los pigmentos de las comidas o cigarrillo
 Presencia de Candidiasis por uso continuo de prótesis
 Fracaso de la prótesis total
 No adaptación a la prótesis

El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las citas asignadas o por
complicaciones durante el tratamiento.

También me han informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento. Por tanto consiento que
se me realice el tratamiento de prótesis total:
___________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE
C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO

TRATANTE
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BLANQUEAMIENTO DENTAL

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnóstico odontológico es:
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Y el plan de tratamiento más adecuado es la realización de:

_________________________________________________________________________________________________

Esta terapéutica consiste en: La aplicación de un químico llamado Peróxido de Hidrogeno sobre la superficie de los
dientes en una o varias secciones en el consultorio y otras en casa de acuerdo a la técnica utilizada por el
odontólogo tratante y a las secciones que este indique con el fin de no sobreexponer el esmalte dentario al
material.

En caso de que la técnica a utilizar sea en casa, las cubetas deben permanecer en boca solo el tiempo indicado por
el profesional así como la periodicidad de la aplicación.

En algunos casos se requieren tratamientos adicionales como:

 Aclaramiento internos de dientes no vitales.

 Cambio de material de obturación de algunas restauraciones

Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento:

 Carillas estéticas en porcelana o resina

 Coronas en porcelana

Como complicación se puede presentar

 Pulpitis Irreversible en algunos dientes

 Tratamientos endodonticos de algunos dientes

Los riesgos previstos que se pueden presentar son

 Reacción alérgica e inflamación de las encías.

 Sensibilidad dentaria
 No cambio de color de restauraciones anteriores en porcelana o resina.
 Variabilidad en el tono de los dientes que depende de los cuidados posteriores al procedimiento que tenga el
paciente.
 Es un tratamiento impredecible.
 Dolor y cansancio articular por la apertura bucal prolongada.
 Labios secos y cortados.

El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las citas asignadas, y de la
evolución del tratamiento; además soy consciente que este procedimiento requiere varias citas en el consultorio.
Después de haber aclarado todas las dudas consiento que se me realice el procedimiento de
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA URGENCIAS ODONTOLOGICAS

NOMBRE DEL PACIENTE DOCUMENTO TIPO

FECHA TELEFONO EDAD

PERSONA RESPONSABLE O TUTOR

DOCUMENTO TIPO PARENTESCO TELEFONO

1. Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo en forma libre y
autónoma mi consentimiento al doctor _____________________________________________ quien obra como
mi odontólogo general quien fue libremente escogido por mí para que en ejercicio de su profesión y con el
personal auxiliar que sea necesario practique en mi los siguientes procedimientos:_______________
_______________________________________________________________________________________ y
todos aquellos que además se requieran para mitigar las disfunciones que presente.
2. Se me ha explicado que el procedimiento consiste en
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. El consentimiento o autorización que anteceden han sido otorgados previo el examen que se me ha practicado el
personal autorizado, con el fin de identificar mi estado se salud oral y previa advertencia que el mismo ha hecho
sobre los riesgos previstos para el procedimiento que son los
siguientes:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Además conozco que como todas las intervenciones existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles, propias de mi estado de salud, o de los procedimientos a practicar con riesgo de muerte o
compromiso de mi estado de salud.
4. Otorgo mi consentimiento para la aplicación de la anestesia que se requiera, de tipo ____________________para
el procedimiento que se me realizara y esta sea aplicada por el especialista tratante, autorizo que se me aplique
el tipo de anestésico que de acuerdo a mi estado de salud sea la más aconsejable y de acuerdo al tipo de
intervención que se me practicara. Tengo conocimiento y se me ha explicado de los riesgos que implica la
aplicación de la anestesia.
5. Declaro que he sido advertido por el odontólogo general que la práctica del procedimiento compromete una
actividad odontológica por esta razón no se pueden garantizar resultados.
6. Se me explicó que existe otra posibilidad de restaurar mis estructuras dentales que serían de mejor pronóstico
para ellos, preservándolos por más tiempo en boca y evitando la fractura de los mismos.
7. Reconozco que la actividad odontológica es de medio no de resultados por lo que reconozco que solo se obliga
al odontólogo a realizar las actividades odontológicas de acuerdo a mi estado de salud.
8. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi integridad y que todo los espacios en blanco
han sido diligenciados. Declaro mi libre albedrio, teniendo en cuenta la oportunidad de recibir explicaciones
satisfactorias con respecto a los riesgos de dicho procedimiento y al contenido de dicho documento.
9. He sido informado que el no tratamiento trae como consecuencia
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE

C.C C.C

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido informado de las consecuencias de mi decisión.

FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE