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    Orden No 2687-11206602 PDF

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    ENFERMERIA LARGA ESTANCIA ALAMOS
    Este documento es una orden de cobro por una consulta telemedicina de medicina general realizada por el afiliado William Ernesto Mahecha Mahecha. La orden indica que el valor de la cuota moderadora es de $3,400 pesos colombianos y proporciona detalles sobre la cita como fecha, hora y médico tratante. Finalmente, señala que el documento es válido hasta el 30 de junio de 2021.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: IPS COLSUBSIDIO SURA LA CASTELLANA-BOGOTA Orden No.: 2687-11206602


    Fecha de Expedición: 2020/07/05 Hora: 22:34:41
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002687001120660200008(92)001000000080028460(93)20210630

    CC 80028460 WILLIAM ERNESTO MAHECHA MAHECHA COTIZANTE ACTIVO Edad: 39 años


    Fecha N: 1980/07/12 Semanas Cotizadas: 0 Plan: POS IPS COLSUBSIDIO SURA LA CASTELLANA
    Tel: 4439229 Tel Contacto: Celular: 3115581011 Correo: [email protected]

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: 110010817102
    Dirección: CR 49 # 98 - 20 Datos de Contacto: 7430450

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: CAPITADO
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,400 Tope Máximo:
    Cobrado en: REGIONAL

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    7000026 7000026 7000026 CONSULTA TELEMEDICINA MEDICO GENERAL (IPS VIRTUAL) Z718 1

    OBSERVACIONES

    DATOS CITA:
    Fecha: 2020/07/07
    Hora: 18:20
    Médico Tratante:CAICEDO MART¿NEZ SANTIAGO
    Dirección:CR 49 # 98 - 20
    Teléfono:7430450

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/06/30. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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    Número Identificación Afiliado

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