Lic. Ana Haslop.

Profesora Asociada.
PSDI

ANAMNESIS Cuestionario para estudiantes de PSDI UAK

Si surgiera información adicional de relevancia o gestos, emociones, etc.

Consignar en hoja aparte.

Entrevistador: _________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Duración: _____________________________________________________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre __________________________________________________________
Sexo______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________Edad:________años______meses_____

Lugar: ____________________________________________________________
Barrio: __________________________________________________
Jardín Infantil Pdo/Publico/Otro)__________________ Nivel __________
Jornada: ______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: ____________________
Datos proporcionados por: _________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES FAMILIARES:

Grupo Familiar.

Nombre Relación Edad Escol. Ocupación Salud Otra

Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Nº total de personas: ______________Adultos:________Menores:_____________

1
Si algún/a hermana/o (s) del niño vive (n) fuera de la casa, indicar:
Nombre:
Edad:
Edad del niño cuando se fue:
Motivo:
Lugar que ocupa entre sus hermanos: _______________________________
El niño es criado por: ________________________________________________

Tipo de vivienda: sólida______material ligero______alcantarillado________

Agua potable______Luz: natural_____artificial________Ventilación:
buena______regular_______mala_________ Nº de habitantes: ______

Observaciones: _______________________________________________________

Apreciación cultural: ________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:

- ¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____ No_____
- ¿Qué tipo de enfermedad? __________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos: ___________________________________
____________________________________________________________________
-Enfermedades genéticas y/o Hereditarias: ____________________________

Fallecimientos importantes (También durante el embarazo) ___________

____________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observaciones sobre la dinámica familiar:

Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental___________________ Biparental______________________
Hetero______________________ Homosexual (F) ________ M ______________
Padre y madres son Casados________ Convivientes__________ Separados___
Si los Padres están separados/divorciados, que edad tenía el niño al momento
de la separación? _____________________________________________________
Cómo reacciono?_____________________________________________________
Nota consecuencias actualmente? ______________________________________
Como son las relaciones del niño con sus padres? ________________________
Frecuentes padre - hijo madre - hijo niño/a - hermano/a padre –
madre________________________________________________________________
Poco frecuentes_______________________________________________________
Satisfactorias_________________________________________________________
Poco satisfactorias____________________________________________________
¿Cuántas horas comparte con su hijo diariamente?

2
MADRE: _____________________________________________________________
PADRE: ______________________________________________________________

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO:

(Si el niño fuera adoptado lo que los padres estén informados de las preguntas
siguientes)

-Edad de gestación de la madre: ______________________________________

-Control médico: si______no______ Desde______meses_________________
-Salud: buena _____regular_______mala_______________________________
-Desnutrición: Si______no____________________________________________
-Hijo deseado: si_______no___________________________________________

-Problemas durante el embarazo:

Rubéola (3 primeros meses) Si______No______
Caídas y traumatismos Si______No______
Edemas Si______No______
Vómitos Si______No______
Aborto frustrado Si______No______
Síntomas de aborto Si______No______
Ingestión de fármacos Si______No______
Irradiaciones Si______No______
Métodos anticonceptivos Si______No______
Trastornos emocionales Si______No______
¿Cuáles? _________________________________________________________
¿Le aplicaron rayos x, porqué? _______________________________________
__________________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________
Duración del embarazo: de término___ prematuro_____ Postmaduro___
Abortos anteriores/Posterirores (edad del niño) ______________________
Espontáneos ( ) Provocados ( ) Motivo___________
Cualquier situación traumática física o Psíquica
__________________________________________________________________

Ha utilizado o tomado durante el embarazo (marque con una x si contesta de

forma positiva)
Alcohol () Drogas () ¿Cuál?: ( )
Tabaco ( ) Anticonceptivos ( )

Cuando esperaba a su bebé, ¿Recibió protección del padre? Si ___ No ____

¿De qué manera?: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Tuvo que hacer algún tratamiento para quedar embarazada?

¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo?

3
 Si __________ No _____________ ¿Cuál?: _____________________________
¿Durante el embarazo tubo impresiones fuertes, preocupaciones, que
influyeran en su estado anímico?
Si _________ No ________ ¿Cuáles y cómo?__________________________
___________________________________________________________________
¿Qué enfermedades y/o infecciones tuvo durante el embarazo?___________
__________________________________________________________________

Durante el embarazo Tuvo usted (y con que frecuencia y duración). Marque

con una X:
Vómitos
Nauseas
Mareos
Desmayos
Convulsiones
Hemorragias
Hinchazón de manos y piernas
Aumentó o bajo demasiado de peso
Amenaza de aborto
Enfermedades infecciosas:
¿Cuáles?___________________________________________________________
¿Sufrió de intoxicación?:
¿Tomo medicamentos durante el embarazo?
¿Cuáles?
¿Se ha aplicado inyecciones?
¿Sufrió alguna operación?
¿Cuál?
¿Qué tipo de sangre tiene? (factor RH+ -)
Esposo _________________ Esposa _____________________________

¿Ha padecido de enfermedades de la sangre?

Si __________ No ________ ¿Cuál?: _____________________________
¿Cuál era tu estado anímico más frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros: _______________
________________________________________________________________

¿Qué tipo de alimento acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo?

_________________________________________________________________
¿Tenía “antojos”?
Observaciones: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Nacimiento:
Si el niño es adoptado pedir un relato de las vicisitudes de la adopción.

Lugar del parto: Domicilio_________Hospital_________Clínica____________

4
 -¿Quién atendió el parto?____________________________________________
_
-Duración del trabajo de parto: _______________________________________
- Espontáneo: ______Inducido______rápido_____normal_____lento_______
-Sufrimiento fetal: Si_____No_________________________________________
-Al nacer: lloró de inmediato: Si_____ No_____ asfixia_____ Fórceps______
-Otros: ____________________________________________________________
-Cesárea: si______no________________________________________________
-Presentación: cefálica_________ podálica_________ transversal___________
-Uso de anestesia: Si______ No_______________________________________
-Coloración del RN: azulado______pálido________amarillo______rosado___
-Peso________Talla_________Test Apgar_______________________________
-Ictericia del neonato__________cianótico________incubadora____________
-Hipoglicemia_______imposibilidad de succión_________deglución_______
-convulsiones________mal formación al nacer__________________________
-correcciones inmediatas__________ Otros ____________________________
¿Al nacer presentaba algún defecto o se presentaron complicaciones.
¿Cuáles? __________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES LACTANCIA Y EDAD PREESCOLAR.

-Amamantó_______Cuántos meses__________________________________
-Lactancia Mixta: _________desde Cuando____________________________
-Alimentación sólida: desde_________________________________________
-Rechazo de alimentos: si_____No_________Cuáles_____________________
-Problemas al alimentarse: Vómitos __ dolor de estómago _______________
regurgitar___________________________________________________________
-Al nacer:
¿El niño era tranquilo?_______________________________________________
¿Presentaba problemas para dormir? ___________________________________
¿El niño estaba alerta? ________________________________________________
¿Le gustaba que lo cargaran? __________________________________________
Si lloraba: Con quién se calmaba? ______________________________________
¿Cómo reaccionaba con la mamá? ______________________________________

-Uso de estímulos__________________________________________________
-Alimentos prohibidos por prescripción médica_______________________
-Desde que edad comió solo___________bebió_________________________
-Estimulación constante en el hogar: Si_________No_________________
¿Cómo se le estimulaba?____________________________________________
-Asistió sala cuna: Si________No_____________________________________
-Adaptación: rápida______lenta_______no se adaptó________jornada___
-Asistió a jardín infantil: si____no________Edad______________________

5
 -Adaptación: rápida_______lenta_______no se adaptó__________________
-Comentarios que hizo en el hogar____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-¿Presentó en esta etapa algún tipo de dificultad? Si_____No____________
-¿Cuáles?___________________________________________________________
-¿Cómo los solucionó?________________________________________________
-¿Fueron informados los padres oportunamente? Si______No__________
-Actitud de los padres frente al problema______________________________

Observaciones:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES ESCOLARES

-Enseñanza Básica: __________________________________________________

-Enseñanza media: __________________________________________________
-Cambios de colegios: Si_______No_______Causa________________________

Observaciones_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿A qué edad comenzó la escolaridad?: __________________________________

¿Demostró agrado al asistir al colegio? Si_______No_______
Ha cambiado de:
Colegio Si_______No_______ ¿Cuántas?________¿Porqué?_______________
_________________________________________________________________
Ha tenido dificultades con:
Maestros: Si_______No_______
Compañeros Si_______No_______
¿Escapa o falta al colegio? Si_______No_______
¿Por qué?_____________________________________________________________
¿Noto alguna dificultad en el aprendizaje? Si_______No____________
¿Cuándo?__________________________________________________________
¿Qué tipo de dificultades?
De escritura _______________________________________________
De lectura _______________________________________________
En matemática _____________________________________________
Otro______________________________________________________
¿Qué mano utiliza para escribir preferentemente?: ______________________
¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios? Si ____ No____ ¿Quién?
____________________________________________________________________

6
 ¿En qué forma?: ____________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño frente a las dificultades escolares? ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Repito de grado? Si_______No___________ ¿Cual? ________________
¿Por qué?: __________________________________________________________
¿Cómo es su conducta en:
- El salón de clases: __________________________________________________
- En el recreo: ______________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES DE SALUD EN GENERAL:

-Presenta alguna enfermedad crónica: Sí______No________cuál__________

-Tratamiento Hizo/ Esta?____________________________________________
-Síntomas_____________________________________________________________
-Informes de especialistas_____________________________________________
-Apariencia física_____________________________________________________
-Peso: N____BP____SP_______
Dentición: buena_____mala______regular________________________________
Ha tomado o toma medicamentos? Sí______No________ ¿Cuáles?__________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué enfermedades importantes ha tenido? _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Ha tenido accidentes? Sí______No________ Con que frecuencia?___________
¿Cuáles? ______________________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Otros (Leves/Graves):
-Trastornos respiratorios: _____________________________________________
-Trastornos digestivos_________________________________________________
Varicela____sarampión_______rubéola________Otra_____________________
-Convulsiones________________________________________________________
-Fiebres altas_________________________________________________________
-Anorexia____________________________________________________________

7
-Onicofagia__________________________________________________________
-Tics: Si________________No________________Cual?______________________
-Alergias____________________________________________________________
-Reumatismo________________________________________________________
-Otras_______________________________________________________________
-Medicamentos administrados_________________________________________
-Hospitalizaciones: si____no_______Motivos____________________________
Observaciones_______________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Psicomotricidad (edad aproximada):

Mostró respuesta ante la madre: _______________________________________
-Afirmó la cabeza________Posición Sedente: con apoyo____Sin apoyo______
Rodó sobre sí mismo: _______ Gateo_________P. Bípeda____________________
-Caminó: con apoyo_______solo_______________________________________
-Conductas motrices de Base: correr___trepar_____saltar______rodar_______
-Coordinación Fina: Prehensión______Mov. Pinzas_______________________
-Recorta: A dedo________con tijeras_________pinta_________dibuja_______
-Percepción Visual: buena_______regular________mala__________________

Dentición:
Edad: ______________________________________________________________
Trastornos: _________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
______________________________________________________________________

Control Vesical y de esfínteres:

- Control Vesical _____ : Edad _____________________________________
Enuresis Primaria: ______________________ Secundaria: __________________
- Contro de Esfínteres: _____ : Edad ________________________________
Encopresis: Primaria_____ Secundaria: _____________________________

Lenguaje:
Etapa Prelinguística:
-Llanto________gorjeo_______vocalizaciones______balbuceo______________
-Primera palabra__________palabra frase_______________________________

Alteraciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________

8
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-Cognoscitivo:
-Proceso de lectura: _________escritura________cálculo______
-Dificultades: ________________________________________________________
-Tratamiento: ________________________________________________________
-Actitud de los padres_________________________________________________

Observaciones________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Sexualidad:
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?: Si __________ No___________
¿Cuáles?__________________________________________________________
¿A qué edad?: ?: __________________________________________________
¿Lo informo usted u otra persona cómo nacen los niños? _______________
Si ____________ No _____________ ¿Quién?: _____________________
¿A qué edad recibió esta información?: _______________________________
¿Tiene amigos del sexo opuesto?: ?: _________________________________
¿Ha observado si el niño explora su cuerpo? Si No
¿Muestra interés por sus órganos genitales? Sí_______ No ______________
Masturbación: Sí_______ No ______________ Edad: ___________________
¿Cómo reaccionan uds?_____________________________________________

- Juegos:
¿Qué juegos prefiere? _____________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar?________________________________________
¿Juega solo? ¿Por qué?
¿Juega con amigos? Sí ___ No ___
Prefiere jugar con: Niños de su edad ____ mayores ____niños menores _
¿Se entretiene solo? _______________________________________________

Observaciones: ______________________________________________________
____________________________________________________________________

VIII. HÁBITOS:
-Sueño: Tranquilo________ inquieto_______con pesadillas_______________
-Sonambulismo_______________________________________________________
-Requiere de sustitutos: Si______No____________________________________
-Higiene: Baño_________cepillado de dientes________orden______________

9
-Alimentación: come de todo: Si___No__________________________________
-Horario establecido: Si___No__________________________________________
-Estudio: tiene horario para estudiar: Si_____No________________________
¿Cuántas horas dedica al estudio?______lo hace con agrado____________
requiere ayuda_______________________________________________________
-Tiene un lugar especial para estudiar_________________________________
-¿Se concentra con facilidad?__________________________________________
-¿Cómo estudia?______________________________________________________
Independencia:
Se vistió solo: _________________________________________________________
Fue solo al baño: ______________________________________________________
Se alimentó solo: ______________________________________________________
Se quedo adormir en lo de un amigo:
______________________________________________________________________
Usó un triciclo: ________________________________________________________

Observaciones________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IX: RASGOS DE PERSONALIDAD.

Extrovertida/o___introvertida/o_____sociable_____tímida/o________________
____
Insegura/o_________ descontrolada/o___ inestable ________________________
Impulsiva/o__________Inhibida/o_____ Agresiva/o________sensible________
Aceptada/o por el grupo _______ líder______ sumisa/o____________________
rebelde__________ objeto de agresión_____________________________________

Observaciones_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Información Adicional:
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hija/o? _______________________
_____________________________________________________________________
¿Cuáles son las actividades que a su hija/o le gustaría participar con más
frecuencia que en la actualidad. _______________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cuáles son las actividades que a su hija/o, le gustan menos?______________
Su hija/o ha tenido problemas con la policía?_________ Si es sí: Porqué?____

Técnicas disciplinarias que usa, frente al mal comportamiento de su hija/o con

más fecuencia:
Marque con una X

10
Ignorar la conducta problema
Regañar a su hija/o
Nalguear a su hija/o
Amenazar a su hija/o
Redirigir el interés de su hija/o
Sentar en una silla a su hija/o
Mandar a su hija/o a la recámara
Retirarle alguna actividad y/o comida.
Otra técnica (describa) _________________________________________________
______________________________________________________________________

-¿Cuáles fueron las técnicas más efectivas?

-¿Con qué tipo de problemas?
¿Cuáles fueron las técnicas menos efectivas?______________________________
¿Con qué tipo de problemas? __________________________________________
Cuál ha sido el mejor método que ha encontradopara ayudar a su hija/o?
______________________________________________________________________
¿Cuáles considera las ventajas o aspectos positivos relevantes de su hija/o?
______________________________________________________________________

Otra información que los padres consideren relevante:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Comportamiento e intereses del niño:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

11
Antecedentes relevantes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

12