Artículo de revisión

MANEJO DEL PACIENTE PRETÉRMINO CON

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Héctor Romero MD*, Jana Pamela Peña MD**

Resumen
El ductus arterioso persistente se considera la cardiopatía más frecuente en neonatos de peso inferior a
1.500 g y con síndrome de dificultad respiratoria. Incrementan la morbilidad los aumentos en la incidencia
de displasia broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad, enterocolitis necrotizante, colestasis por
aumento en el tiempo de nutrición parenteral, osteopenia y desnutrición. Como el manejo presenta mucha
controversia, se realiza esta revisión de la literatura de las bases de datos LILACS, EMBASE, PUBMED,
MDCONSULT, COCHRANE, SCOPUS, clinicaltrials.gov y buscadores de internet. Se analizan la defi-
nición, identificación, diagnóstico y manejo, actualizando el tema con el fin de responder interrogantes de
la práctica diaria y plantear estrategias para el inicio de estudios que puedan ser de utilidad en la unidad
de cuidado intensivo neonatal.
Palabras clave: conducto arterioso, conducto arterioso persistente, terapéutica, nutrición.
Abreviaturas: DAP, ductus arterioso persistente; RN, recién nacido (s); ECN, enterocolitis necrotizante;
NP, nutrición parenteral.

MANAGEMENT OF PERSISTENT ARTERIAL DUCT IN PRETERM

NEWBORNS

Abstract
Persistent arterial duct is considered the most common congenital heart defect in neonates weighing less than 1500 g
with respiratory distress syndrome. Morbidity is higher when the incidence of bronchial/pulmonary dysplasia, reti-
nopathy of prematurity, necrotizing enteropathy, cholestasis due to prolonged parenteral nutrition, osteopenia and
malnutrition, increases. Since management remains very controversial, we conducted this review of the literature of
the LILACS, EMBASE, PUBMED, MDCONSULT, COCHRANE, SCOPUS, clinicaltrials.gov and internet browsers
data bases. Definition, identification, diagnosis and management were analyzed, updating the topic to respond ques-
tions which arise on daily practice and to formulate strategies to initiate studies which may be useful at the neonatal
intensive care unit.

Key words: arterial duct, persistent arterial duct, therapeutic measures, nutrition.

Fecha recibido: noviembre 28 de 2013 - Fecha aceptado: febrero 28 de 2014 ** Residente III de Pediatría. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
* Pediatra, Hospital de San José. Instructor Asociado. Fundación Universitaria Bogotá DC, Colombia.
de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.

168 Repert.med.cir.2014;23(3): 168-176

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

Introducción diagnosis, therapeutics, nutrition y los términos DeCS

conducto arterioso, terapéutica, nutrición. Se restringió
El DAP es la cardiopatía más frecuente en los recién la búsqueda a los idiomas inglés y español.
nacidos con una presentación inversamente propor-
cional a la edad gestacional. Su incidencia en RN 1. ¿Cuándo se considera que un RN
presenta DAP?
pretérmino varía entre 55 y 70%,1-3 con una relación
entre mujeres y hombres de 2:1, y mayor presentación El ductus arterioso es un vaso que se localiza a la
en grandes alturas, comparada con los nacimientos a izquierda de la bifurcación del tronco de la arteria pul-
nivel del mar.4 monar, a la altura de la unión del arco aórtico con la
aorta descendente. Durante la vida intrauterina, debido
Existe asociación entre DAP y complicaciones como a la alta resistencia vascular en las arterias pulmo-
la displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intra- nares, la mayoría del flujo sanguíneo que sale desde
ventricular (HIV) y enterocolitis necrozante (ECN).5-7 el ventrículo derecho desemboca directo en la aorta
En un intento por mejorar los resultados de los neo- descendente a través de él.4,7, 14,15
natos con DAP, se han instaurado distintas terapias
de manejo como restricción hídrica, medicamentos En la vida fetal mantiene el 70% del gasto cardíaco,
(inhibidores de la ciclooxigenasa) y la corrección qui- pero a partir de la semana 35 a 36 se inicia el cierre del
rúrgica.8-11 A pesar de los resultados benéficos a corto conducto arterioso, con la maduración del tejido que lo
y mediano plazo, todavía existe mucha incertidumbre circunda.15 En el momento del nacimiento, al iniciar
y controversia acerca del tratamiento adecuado y las la respiración el RN, los pulmones se expanden y la
indicaciones de iniciar manejo médico ante la pre- saturación de oxígeno se eleva, esto da como resultado
sencia de DAP, si debe iniciarse la restricción hídrica vasodilatación pulmonar y disminución en la resisten-
o cuándo utilizar tratamiento con inhibidores de la cia vascular pulmonar con aumento de la resistencia
ciclooxigenasa y las dosis de medicamentos a admi- vascular sistémica, que lleva a la inversión del flujo de
nistrar.1, 12 Por ello surge la necesidad de realizar esta sangre que se encontraba de derecha-izquierda, a pasar
guía de práctica clínica, que permita unificar criterios de izquierda-derecha a través del ductus.3
de manejo con base en la mejor evidencia disponible
para dar un tratamiento óptimo, buscando disminuir El cierre funcional se produce horas después del naci-
la morbimortalidad asociada. miento (entre 10 y 72), pero en la mayoría de los RN
pretérmino, por lo general con peso inferior a 1.500 g
Metodología y con síndrome de dificultad respiratoria del RN, este
proceso se altera. El cierre espontaneo del DAP ocurre
Para realizar este artículo se utilizó la metodología en cerca de 34% de los neonatos con peso muy bajo al
presentada por el Ministerio de la Protección Social en nacer entre los 2 y 6 días de edad posnatal.4, 16
la “Guia Metodológica para la elaboración de Guías
de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de eva- La morbilidad asociada con DAP puede deberse a
luaciones económicas y de evaluación del impacto diferentes factores: al cortocircuito de izquierda a
de la implementación de las guías en el POS y en la derecha, el tratamiento utilizado para cerrarlo y a la
Unidad de Pago por Capitación del Sistema General inmadurez propia del RN o la combinación de estos.7
de Seguridad Social en Salud Colombiano”.13 Si no se toman medidas ante un DAP sintomático,
existe un riesgo asociado de infección endovascular
Basados en el método expuesto se realizó una revisión y tromboembolia. La prolongación del cierre por más
sistemática de las guías existentes, se evaluaron y se de dos semanas en los RN prematuros conlleva a la
definió el cumplimiento de los criterios de calidad falta de medro, requieren mayor tiempo de NP ya que
y posibilidades de implementación. Se utilizaron los tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa
siguientes términos MeSH: patent ductus arteriosus, y pueden requerir ventilación mecánica prolongada,

Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014 169

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

llevando a que estos factores aumenten aún más la 4. ¿Cuáles son las formas de
morbilidad asociada, por mayor incidencia de displasia presentación del DAP?
broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad, EN,
colestasis por aumento en el tiempo de NP, osteopenia Hay cuatro formas clínicas 2,3:
y desnutrición.17 • Asintomático (DAP-A): no hay soplo cardíaco.
2 ¿Cuál es la incidencia de DAP en RN • Sintomático (DAP-S): se ausculta soplo cardíaco
pretérmino? significativo junto con otros signos clínicos.
Los estudios encontrados reportaron tasas de inciden- • Sin repercusión hemodinámica (DAP-SRH): sin
cia muy variables, cuya presentación es inversamente disfunción cardiovascular.
proporcional a la edad gestacional, con una incidencia • Con repercusión hemodinámica: con disfunción
en RN pretérmino de 50 a 70%, siendo 53% en los cardiovascular (DAP-RH)
menores de 34 semanas de gestación y más de 65% en
menores de 26 semanas.2 El DAP afecta al 80% de los Calidad de la evidencia: alta.
recién nacidos de extremo bajo peso al nacer (< 1.000 Al examen físico los hallazgos del DAP-S compren-
g), al 45 % de los recién nacidos con peso menor a den un soplo sistólico o continuo característico en el
1.750 g y sólo a uno de cada 5.000 RN a término.2-3,18 borde esternal superior izquierdo, cuya sensibilidad y
No se encontraron estudios de incidencia de DAP en especificidad se encuentran por encima del 90%, pero
UCIN en Colombia, solo reportes de caso y un estudio solo hasta después de seis días de vida.21 Si los signos
de prevalencia realizado en Manizales por Acosta y clínicos están presentes el diagnóstico es fácil, pero
col. donde se halló una prevalencia de DAP de 27.6% puede haber ya compromiso importante en el RN.22
de todas las cardiopatías congénitas encontradas en un Otras manifestaciones que se pueden encontrar son
período de ocho años.19 taquicardia, hiperdinamia precordial e hipotensión,
empeoramiento del estado respiratorio, taquipnea, dis-
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo nea, edema pulmonar, apnea, dependencia de CPAP
para DAP en el RN pretérmino? o ventilación mecánica, hepatomegalia, distensión
abdominal, intolerancia a la vía oral, oligoanuria,
• Peso menor de 1.500 g.
acidosis metabólica persistente, falla de medro, letar-
• Edad gestacional menor de 30 semanas. gia, pulsos saltones, aumento de presión de pulso (>
• No haber recibido corticosteroides prenatales. 30 mm Hg) o choque.
• Procesos infecciosos y/o respiratorios.
Se hace referencia al DAP-RH cuando el diámetro es
• Sobrecarga de volumen.
>1,5 mm, la relación flujo pulmonar flujo sistémico
• Cardiopatías asociadas. (Qp:Qs) es superior a 1,5 y el diámetro es mayor de 2,0
• Asociación sindromática. mm y la relación superior a 2 a 1. También se cuenta
• Uso de diuréticos (furosemida). con hallazgos radiológicos relacionados con sobrecar-
• Calidad de la evidencia: moderada 2 ga ventricular derecha, como cardiomegalia, marcas
vasculares pulmonares prominentes, dilatación de la
Las patologías respiratorias se asocian con DAP en aurícula izquierda y horizontalización del bronquio
especial en los RN menores de 30 semanas de gesta- principal izquierdo, pero son tardíos. A medida que
ción.20 Los signos clínicos pueden desarrollarse más aumenta el cortocircuito, el electrocardiograma pue-
temprano en los neonatos que recibieron surfactante de también mostrar signos de hipertrofia ventricular
exógeno, pues este reduce la resistencia vascular pul- izquierda y dilatación de la aurícula izquierda.3,23 Hay
monar asociada con la mejoría en la función pulmonar, un término que se debe contemplar y es el de DAP
lo cual aumenta el flujo de izquierda a derecha em- prolongado persistente (DAP-PP) cuando se mantiene
peorando la clínica.4 por más de 14 dias.2

170 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

5. ¿Cuáles pruebas diagnósticas son esta prueba sobre el ecocardiograma.22 La radiografia

útiles para el diagnóstico de DAP en de tórax y el electrocardiograma carecen de sensibili-
el RN pretérmino? dad y especificidad para ser utilizados como métodos
Ecocardiograma: constituye la prueba de oro para el diagnósticos de rutina.2
diagnóstico y evaluación del DAP.24 La confirmación
o de la permeabilidad requiere Doppler color. Las in- 6. ¿Cómo debe ser el manejo de líquidos
dicaciones son10: endovenosos en el RN pretérmino con
DAP
Realizarlo entre las 24 y 72 horas de vida.
Las recomendaciones basadas en la evidencia en
En el RN sintomático de 1.500 g o menos. cuanto a la restricción hídrica son las siguientes:1-2, 23

En todo RN menor de 28 semanas. • En el prematuro extremo induciendo un equili-

brio hídrico negativo y pérdida de peso en los
A los RN ventilados <30 semanas con riesgo de primeros 5 a 7 días de edad posnatal.
DAP.23 • Evitar los bolos excesivos de líquidos.
Cuando se encuentren bajo ventilación mecánica • Restricción hídrica moderada (disminuir en 20
sin descenso de los parámetros o con empeoramien- ml/k/día el volumen total del aporte hídrico que
to (sospecha de DAP).23 le corresponde).
• Realizar un balance de líquidos estricto (admi-
Calidad de la evidencia: moderada nistración y eliminación, modificación del peso
y cálculo de las pérdidas insensibles en forma
Los parámetros que se valoran con el ecocardiograma individual y frecuente).
son el diámetro interno del ductus, dirección del flujo • Control diario del sodio plasmático.
a través de este, función ventricular, relación estimada
del flujo pulmonar a flujo de sangre sistémica (Qp:Qs), Calidad de la evidencia: moderada-baja.
relación aurícula izquierda (AI:Ao) y la presión aórti-
ca.25-27 Se debe realizar entre 24 y 72 horas, con el fin Lo anterior con base a consensos y estudios de corto se-
de predecir el curso clínico de la patología e identificar guimiento.2,8 Algunos autores han recomendado diferen-
el DAP-RH antes de que presente síntomas.2-3, 10 tes pautas del aporte hidroelectrolítico como perder de
3 a 5% de peso diario hasta un 15% del peso al nacer,
Péptido natriurético tipo B:
iniciar manejo con 50 ml/k/día el primer día y aumentar
de acuerdo con el gasto urinario, el peso y el cálculo de
• No se recomienda la realización rutinaria. pérdidas insensibles32-34, pero no hay suficiente evidencia
Calidad de la evidencia: moderada. en cuanto a la cantidad de líquidos y a la duración de los
mismos. La terapia óptima debe ajustarse para cumplir
Existen pruebas de laboratorio que pueden indicar la con los requerimientos fisiológicos y calóricos norma-
presencia de DAP, como es el nivel circulante de pépti- les, regulada para conseguir un equilibrio entre el flujo
do natriurético tipo B (PNB), con buena sensibilidad y de sangre pulmonar y sistémica.35,36 En contraste, la ad-
especificidad para detectar DAP-RH. Es una hormona ministración excesiva de líquidos (>170 ml/k/día) se ha
secretada por los ventrículos cuando se encuentran visto asociada con un aumento en la incidencia de DAP.36
bajo estrés hemodinámico, útil para monitorizar la
respuesta al tratamiento.28-30 En un estudio prospectivo 7. ¿Cómo es la nutrición del RN
ciego, Sanjeev y col.31 mostraron que niveles altos de pretérmino con DAP?
PNB se relacionan con DAP-RH. En el momento no Se enumeran las siete recomendaciones dadas durante
hay evidencia suficiente que muestre superioridad de el primer consenso clínico de SIBEN2, que están ba-

Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014 171

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

sadas en la experiencia más que en los hallazgos de la 6. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP,
literatura mundial: podría realimentarse con leche materna de prefe-
rencia, comenzando a las 24 a 48 horas de termi-
1. Estimulación enteral trófica (con leche materna). nado el tratamiento, vigilando de forma estricta
Existen evidencias de cambios en las células gas- la capacidad de tolerancia. El aumento debe ser
trointestinales con apoptosis, que llevarían a ECN gradual y con cautela (< 20 ml/k/día).
en prematuros con DAP-RH sobre todo en pre-
sencia de sepsis. Se han descrito ventajas con el 7. El volumen total a aportar será el que requiera el
inicio precoz de la estimulación enteral trófica. Se recien nacido para compensar sus pérdidas según
recomienda comenzarla después del nacimiento estricto balance hídrico.2
(primeras 24 a 48 h), administrando 10 a 15 ml/k/
día como máximo cada 4 a 6 horas, sin elevar vo- 8 ¿Cuándo se debe realizar tratamiento
lúmenes.2 al RN pretérmino con DAP?
2. Ante un DAP de tamaño pequeño sin repercusión
hemodinámica ni cortocircuitos significativos me- • Ante la presencia de un DAP-RH.
diante eco-doppler, podría continuarse con estimu-
lación enteral trófica o aumentar los volúmenes • En RN con riesgo de DAP-RH.
con cautela (10-15 ml/k/día).2 • No se recomienda de manera rutinaria el cierre
profiláctico del DAP.
3. Cuando hay duda o se confirma un DAP-RH la re-
comendación es no alimentar por vía enteral duran- • Menos de 1.200gr: DAP asintomático.
te 48 a 72 horas, hasta que se estabilice el paciente.
• Menos de 1.500gr: DAP con soplo.
Si la duda persiste parece prudente interrumpirla
si además de DAP-RH hay sepsis y existe un gra- • Menos de 1.750gr: DAP con repercusión hemo-
do importante de desnutrición intrauterina,2 de lo dinámica.
contrario podría iniciarse NP trófica.
Calidad de la evidencia: moderada-baja.
4. Debido a las alteraciones en el flujo mesentérico,
cuando el niño está en tratamiento con indometa- La persistencia del DAP se ha asociado con des-
cina intravenosa la recomendación es no alimentar compensación aguda, prolongación de la asistencia
por vía enteral durante 48 a 72 horas hasta que ventilatoria y alteraciones cardiovasculares, además
se estabilice el paciente. Si estaba recibiendo ali- de la repercusión hemodinámica que el DAP tiene
mentación es recomendable suspenderla al menos sobre diferentes órganos, siendo más importante en
cuatro horas antes del inicio de la terapia.2 Aunque RN con menor edad gestacional.3, 38 Ante un DAP
según Clyman no hay diferencias en la incidendia con repercusión hemodinámica significativa o en
de la sepsis, ECN, perforación intestinal espontá- aquellos con riesgo de presentarla, siempre debe
nea y otras morbilidades.37 tratarse para evitar la aparición de complicaciones
que incrementen la morbimortalidad y se intentará
5. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor el cierre de un DAP-HS antes de las primeras dos
efecto negativo sobre el flujo mesentérico, pero semanas de vida.2 No hay evidencia concluyente
aún no existen evidencias definitivas sobre las acerca de iniciar inhibidores de la ciclooxigenasa
ventajas clínicas en el tracto gastrointestinal si de manera profiláctica. En pacientes que no ten-
se compara con el uso de indometacina. Por esta gan factores de riesgo o en quienes no se encuentre
razón, recomendaríamos no alimentar con NP, ya ecocardiograma con hallazgos sugestivos, puede
que los riesgos parecen ser más dependientes del ser mayor el riesgo que los beneficios brindados
DAP-RH.2 por la terapia.2, 39

172 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

9 ¿Cuáles medicamentos deben con disminución de la hemorragia pulmonar y cierre

utilizarse en el cierre del DAP en RN del DAP en prematuros con peso inferior a 1.000 g,
pretérmino? al disminuir el corto circuito de izquierda a derecha,
lo que reduce la congestión capilar en los pulmones y
• Se recomiendan los inhibidores de la ciclooxi- el riesgo de hemorragia.42
genasa (indometacina o ibuprofeno).
Eventos adversos: la indometacina reduce el flujo
• El tratamiento temprano (primeros 2 a 5 días)
sanguíneo cerebral, gastrointestinal y renal. El riesgo
tiene una tasa de éxito mayor en pacientes con
de ECN se reduce por el tratamiento sintomático del
DAP-RH.
DAP. Otra complicación es la disfunción plaquetaria
Calidad de la evidencia: alta que puede llevar a hemorragia. Se ha visto que ante
un recuento de plaquetas inferior a 100.000, existe un
riesgo de hemorragia intraventricular.43 Puede haber
El manejo médico consiste en el uso de inhibidores de disminución de la diuresis y alteración transitoria de
la ciclooxigenasa (COX)40 (indometacina e ibuprofe- la función renal. En caso de requerirse mejoría del
no) pues disminuyen la síntesis de prostaglandinas. Se volumen urinario y de la fracción excretada de sodio,
han encontrado efectos indeseables como la reducción puede administrarse dopamina. Por el contrario, no se
del flujo sanguíneo cerebral, de la perfusión renal y recomienda la administración concomitante de diuré-
de la circulación gastrointestinal, además de baja oxi- ticos de asa.44
genación de los tejidos en 30 a 40% de los pacientes,
con un mayor compromiso a nivel mesentérico41, de Contraindicaciones2: sangrado activo, trombocito-
ahí la importancia de valorar el riesgo/beneficio al penia <25.000 y defectos de la coagulación, ECN o
administrar estos medicamentos. sospecha de esta, sepsis comprobada o sospechada en
tratamiento, deterioro significativo de la función renal
(creatinina >2,5 mg/dl), oliguria grave y cardiopa-
Indometacina
tías ductus dependientes. El uso de la ecocardiografía
para determinar la respuesta inicial podría reducir la
• Se debe administrar un curso corto.
cantidad de exposición al medicamento y sus efectos
• No se recomienda en pacientes con compromiso
adversos.45,46 Pero aún se necesitan más estudios para
renal, trombocitopenia y ECN por los efectos
validar el método de toma de ecocardiograma después
adversos reportados.
de cada dosis administrada, lo que seria una opción
Calidad de la evidencia: moderada útil en prematuros.

Ibuprofeno
La farmacocinética de este medicamento varía de
acuerdo con la edad gestacional, pues su vida media
• Se ha visto similar efectividad que con la indo-
en suero disminuye con la edad posnatal.38 El efecto
metacina.
inhibitorio sobre la COX es transitorio, demostrando
• Se prefiere el ibuprofeno oral al de indometaci-
que existe igual eficacia para el cierre del DAP al ad-
na en compromiso renal, pero con seguimiento
ministrar un curso prolongado (cuatro dosis o más)
estricto.
vs un curso corto (tres dosis o menos).38 Además, la
terapia prolongada se ha visto relacionada con la pre- Calidad de la evidencia: moderada.
sentación de ECN (RR 1,87, IC del 95% 1.7 a 3.27) y
alteración de la función renal, dada por caída del gasto
urinario y el incremento de la creatinina sérica basal. Es comparable en eficacia a la indometacina y
Por lo tanto, se recomienda administrar un curso corto los efectos adversos reportados son similares.40
de indometacina para el cierre del DAP.38 Se asocia En revisiones sistemáticas, el ibuprofeno fue tan

Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014 173

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

efectivo como la indometacina con la ventaja de Otros agentes terapéuticos:

menor riesgo de ECN y alteración transitoria de la
función renal.11 Se ha reportado mayor éxito con • No se recomienda el paracetamol.
el ibuprofeno en pacientes con insuficiencia renal • No conviene usar diuréticos rutinarios, nunca
y DAP grandes. Dosis: inicial de 10 mg/k seguido utilizar furosemida.
por dos dosis adicionales de 5 mg/k administra-
das a intervalos de 24 horas. La preparación IV de Calidad de la evidencia: alta-moderada
este medicamento es costosa por lo que en muchos
centros la administran por vía oral, pero no se reco-
Existen datos limitados sobre el uso acetaminofén (pa-
mienda por las diferencias séricas en varios estudios
racetamol) para inducir el cierre del DA y por ello no se
en latinoamérica. Contraindicaciones: iguales a las
recomienda.4 Tampoco es conveniente el uso rutinario
anotadas con indometacina. El ibuprofeno y la indo-
de diuréticos de asa, inclusive la furosemida, pues tie-
metacina interfieren la unión de la bilirrubina con la
nen un estímulo a nivel renal de síntesis de prostaglan-
albumina, por lo que existe el riesgo de aumentar la
dinas E2, lo que perpetuaría el DAP. Se podrían utilizar
ictericia a expensas de la indirecta. Hacen falta más
diuréticos solo si hay sobrecarga hídrica o signos radio-
estudios para demostrar este efecto, pues hasta el
lógicos de edema pulmonar, en este caso se recomienda
momento solo se han incluido un número limitado
el uso de tiazídicos (hidroclorotiazida).36
de pacientes con niveles de bilirrubina total inferior
a 8,8 mg/dl, en los que no hubo diferencias en las
11 ¿Cuáles son las indicaciones de cie-
mediciones posteriores a la administración de una rre quirúrgico del DAP?
dosis de carga estándar de ibuprofeno por vía intra-
venosa (10mg/k). 47
• Se ha sugerido cuando a pesar de haber recibi-
do 1 o 2 ciclos con inhibidores de la COX el
10. ¿Es mejor administrar ibuprofeno o paciente permanece sintomático o si el manejo
indometacina para manejo del DAP? farmacológico está contraindicado.
• RNPT DAP > 2 mm.
• En el momento no se recomienda un medicamen-
to sobre el otro, pues casi siempre la escogencia Calidad de la evidencia: moderada.
es por disponibilidad en la institución.48
• En los recién nacidos con compromiso renal sig- Se prefiere el manejo farmacológico sobre el quirúrgico
nificativo, se prefiere el uso de ibuprofeno. por los mayores riesgos asociados como fluctuaciones
de la presión arterial, compromiso respiratorio, infec-
Calidad de la evidencia: moderada-baja. ción, hemorragia intraventricular, quilotórax, parálisis
del nervio laríngeo recurrente, DBP y muerte.49 Se
recomienda que los pacientes que llevados a cierre
Un metaanálisis demostró que la administración tem- quirúrgico, su postoperatorio debe ser monitorizado
prana (los primeros tres días de vida) vs tardía (>7 estrictamente y es conveniente el uso de agentes ino-
días de vida) de inhibidores de la COX se asoció con trópicos para mantener la presión arterial y la perfusión
menor duración de la ventilación mecánica y dismi- adecuada,49 con controles ecocardiográficos seriados
nución del riesgo de DBP (OR 0,39, IC del 95%: para evaluar la función miocárdica.50
0,21 a 0,76 ), ECN (OR 0.24, IC 95% 0,06-0,96 ) y la
necesidad de cierre quirúrgico (OR 0.37, IC 0,20-,68 Conclusiones
95%), por lo que se recomienda en pacientes con un
DAP-RH iniciar el manejo entre los días segundo y Aún faltan estudios que puedan dar un nivel de evi-
quinto de vida.2 dencia adecuado para el manejo de esta entidad. La

174 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

cantidad de pacientes incluidos en la mayoría de los es- 16. Tejera Ramírez C, Suárez Cabrera P, Antúnez Jiménez M, Falcón González H.
Ductus arterioso persistente en el prematuro. Protocolos diagnósticos y terapéu-
tudios les resta poder y muchas recomendaciones están ticos en cardiología pediátrica [monografía en Internet]. Madrid: Telecardiolo-
go; 2009 [citado 9 Jul 2014]. Disponible en: http://telecardiologo.com/descar-
dadas con base en consensos de expertos. Se necesita gas/37697.pdf.
conducir mayores investigaciones que puedan brindar 17. Tauzin L, Joubert C, Noel AC, Bouissou A, Moulies ME. Effect of persistent pat-
mejor evidencia en cuanto al manejo hidroelectrolitico, ent ductus arteriosus on mortality and morbidity in very low‐birthweight infants.
Acta Paediatr.  2012;101(4):419-23.
soporte nutricional parenteral, ayudas diagnósticas,
18. Connuck D, Sun JP, Super DM, Kirchner HL, Fradley LG, Harcar-Sevcik RA,
seguimiento y tratamiento farmacológico. et al. Incidence of patent ductus arteriosus and patent foramen ovale in normal
infants. Am J Cardiol.  2002; 89(2), 244-247.

Referencias 19. Acosta JC, Castaño Castrillón JJ, Álvarez C, Gaitán LF, León Tufiño AM, Mari-
ño I, et al. Prevalencia de las cardiopatias congenitas en un hospital de la ciudad
1. Mosalli R, Paes B. Patent ductus arteriosus: optimal fluid requirements in pre- de Manizales, Colombia, años 2000 y 2008. Arch Med Manizales. 2009;9(2):99-
term infants. NeoReviews. 2010;11(9):e495-e502. 109.

2. Golombek SG, Sola A, Baquero H, Borbonet D, Cabañas F, Fajardo C, et al, 20. Popat H, Kapoor V, Travadi J. Patent ductus arteriosus in infants <29 weeks ges-
editors. Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico tation—outcomes and factors affecting closure. Indian Pediatr. 2012;49(8):615-
del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino. An Pediatr. 2008; 20.
69(5): 454-81. 21. Forsey JT, Elmasry OA, Martin RP. Patent arterial duct. Orphanet J Rare Dis.
3. Mezu-Ndubuisi OJ, Agarwal G, Raghavan A, Pham JT, Ohler KH, Maheshwari 2009;4(1):17.
A. Patent ductus arteriosus in premature neonates. Drugs. 2012; 72(7): 907-16. 22. Evans N. Diagnosis of the preterm patent ductus arteriosus: clinical signs, bio-
4. Philips III JB, Garcia-Prats JA, Kim MS. Pathophysiology, clinical manifesta- markers, or ultrasound?. Semin Perinatol. 2012 Apr; 36(2):114-22.
tions, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants [monografía 23. Pilling E, Bustani P. North Trent Neonatal Network clinical guideline: feeding
en Internet]. Massachusetts: UpToDate; 2013 [citado 7 Jul 2014]. Disponible the preterm infant [monografía en Internet]. Londres: North Trent Neonatal Net-
en: http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations- work; 2011 [citado 9 Jul 2014]. Disponible en: http://www.northtrentneonatal.
and-diagnosis-of-patent-ductus-arteriosus-in-premature-infants nhs.uk/UserFiles/File/Feeding%20COMPLETED.pdf
5. Rojas MX, Rojas MA, Lozano JM, Rondón MA, Charry LP. Regional variation 24. Trefz M, Wilson N, Acton R, Hess DJ, Bass JL. Echocardiographic assessment
on rates of bronchopulmonary dysplasia and associated risk factors. ISRN Pedia- of ductal anatomy in premature infants—lessons for device design. Echocardiog-
tr. 2012; 2012:685151. raphy. 2010;27(5):575-9.
6. Tamayo Pérez ME, Arango Rivera MV, Tamayo Múnera C. Fisiopatología y fac- 25. Kluckow M, Evans N. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent
tores de riesgo para el desarrollo de enterocolitis necrosante en neonatos menores ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation. J Pediatr. 
de 1.500 g. Iatreia. 2006;19(4): 356-67. 1995;127(5):774-9.
7. Evans N. Preterm patent ductus arteriosus: Should we treat it?. J Paediatr Child 26. Murase M, Ishida A, Momota T. Serial pulsed Doppler assessment of early left
Health. 2012; 48(9):753-8. ventricular output in critically ill very low-birth-weight infants. Pediatr Cardiol. 
8. De Buyst J, Rakza T, Pennaforte T, Johansson AB, Storme L. Hemodynamic 2002;23(4):442-8.
effects of fluid restriction in preterm infants with significant patent ductus arte- 27. Ruiz González MD, Gómez Guzmán E, Párraga Quiles MJ, Tejero MA, Guz-
riosus. J Pediatr. 2012;161(3):404-8. mán Cabañas JM. Protocolos diagnóstico terapeúticos de la AEP (Neonatolo-
9. Anabrees J, Alfaleh K. Fluid restriction and prophylactic indomethacin versus gía): ductus arterioso persistente [monografía en Internet]. Madrid: AEP; 2008
prophylactic indomethacin alone for prevention of morbidity and mortality [citado 9 Jul 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/do-
in extremely low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul cumentos/36.pdf
6;(7):CD007604. 28. Choi BM, Lee KH, Eun BL, Yoo KH, Hong YS, Son CS, Lee JW. Utility of
10. Foo A. North Trent Neonatal Network clinical guideline: patent ductus arteriosus rapid B-type natriuretic peptide assay for diagnosis of symptomatic patent ductus
[monografía en Internet]. Londres: North Trent Neonatal Network; 2013 [citado arteriosus in preterm infants. Pediatrics. 2005;115(3):e255-e61.
9 Jul 2014]. Disponible en: http://www.northtrentneonatal.nhs.uk/UserFiles/File/ 29. Flynn PA, da Graca RL, Auld PA, Nesin M, Kleinman CS. The use of a bedside
Guidelines/PDA%20-%202012.pdf. assay for plasma B-type natriuretic peptide as a biomarker in the management of
11. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus ar- patent ductus arteriosus in premature neonates. J Pediatr. 2005;147(1):38-42.
teriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst 30. Chen S, Tacy T, Clyman R. How useful are B-type natriuretic peptide measure-
Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003481.  ments for monitoring changes in patent ductus arteriosus shunt magnitude. J Peri-
12. Meißner U, Chakrabarty R, Topf H-G, Rascher W, Schroth M. Improved clo- natol. 2010;30(12):780-5.
sure of patent ductus arteriosus with high doses of ibuprofen. Pediatr Cardiol. 31. Sanjeev S, Pettersen M, Lua J, Thomas R, Shankaran S, L’Ecuyer T. Role of
2012;33(4):586-90. plasma B-type natriuretic peptide in screening for hemodynamically significant
13. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Guía metodológica para la ela- patent ductus arteriosus in preterm neonates. J Perinatol. 2005;25(11):709-13.
boración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones 32. Lorenz JM, Kleinman LI, Kotagal UR, Reller MD. Water balance in very low-
económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en birth-weight infants: relationship to water and sodium intake and effect on out-
el POS y en la unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad come. J Pediatr.1982;101(3):423-32.
Social en Salud Colombiano. Bogotá: El Ministerio; 2009.
33. Tammela O, Lanning F, Koivisto M. The relationship of fluid restriction during
14. Hajj H, Dagle JM. Genetics of patent ductus arteriosus susceptibility and treat- the 1st month of life to the occurrence and severity of bronchopulmonary dys-
ment. Semin Perinatol. 2012 Apr; 36(2):98-104. plasia in low birth weight infants: a 1-year radiological follow up. Eur J Pediatr.
15. San Luis-Miranda R, Arias-Monroy LG, Peralta-Pedrero ML, Lázaro-Castillo 1992;151(4):295-9.
JL, León-Ávila JL, Benítez-Aréchiga ZM, et al. Guía de práctica clínica. Per- 34. Von Stockhausen H, Struve M. Effects of highly varying parenteral fluid intakes
sistencia del conducto arterioso. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (4): in premature and newborn infants during the first three days of life (author’s
453-63. transl)]. Klin Padiatr.  1980;192(6):539.

Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014 175

 Manejo del paciente pretérmino con ductus arterioso persistente

35. Bell E, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for prevent- lar Hemorrhage in Very Low Birth Weight Preterm Infants. J Pediatr. 2013 Jul;
ing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 163(1):23-8.
2001;(3):CD000503.
44. Brion L, Campbell D. Furosemide for prevention of morbidity in indometha-
36. Ekici F, Atasay B, Gunlemez A. Management of patent ductus arteriosus in pre- cin-treated infants with patent ductus arteriosus. Cochrane Database Syst Rev.
term infants. Anadolu Kardiyol Derg. 2006;6(1):28-33. 2008; (3).
37. Clyman R, Wickremasinghe A, Jhaveri N, Hassinger DC, Attridge JT, Sanocka 45. Desandes R, Jellimann JM, Rouabah M, Haddad F, Desandes E, Boubred F, et al.
U, et al. Enteral Feeding during Indomethacin and Ibuprofen Treatment of a Pat- Echocardiography as a guide for patent ductus arteriosus ibuprofen treatment and
ent Ductus Arteriosus. J Pediatr. J Pediatr. 2013 Aug; 163(2):406-11.  efficacy prediction. Pediatr Crit Care Med.  2012;13(3):324-7.
38. Philips III JB, Garcia-Prats JA, Fulton DR, Kim MS. Management of patent 46. Keller RL, Clyman RI. Persistent Doppler flow predicts lack of response to mul-
ductus arteriosus in premature infants. [monografía en Internet]. Massachusetts: tiple courses of indomethacin in premature infants with recurrent patent ductus
UpToDate; 2013 [citado 7 Jul 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ arteriosus. Pediatrics. 2003;112(3):583-7.
contents/management-of-patent-ductus-arteriosus-in-premature-infants
47. Desfrere L, Thibaut C, Kibleur Y, Barbier A, Bordarier C, Moriette G. Unbound
39. Maruyama K, Fujiu T. Effects of prophylactic indomethacin on renal and intesti- bilirubin does not increase during ibuprofen treatment of patent ductus arteriosus
nal blood flows in premature infants. Pediatr Int. 2012;54(4):480-5. in preterm infants. J Pediatr. 2012;160(2):258-64.
40. van der Lugt NM, Lopriore E, Bökenkamp R, Smits-Wintjens VE, Steggerda SJ,
48. Katakam LI, Cotten CM, Goldberg RN, Dang CN, Smith PB. Safety and ef-
Walther FJ. Repeated courses of ibuprofen are effective in closure of a patent
fectiveness of indomethacin versus ibuprofen for treatment of the patent ductus
ductus arteriosus. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1673-7.
arteriosus. Am J Perinatol. 2010;27(5):425.
41. Bhatt M, Petrova A, Mehta R. Does treatment of patent ductus arteriosus with
49. Mirea L, Sankaran K, Seshia M, Ohlsson A, Allen AC, Aziz K, et al. Treatment
cyclooxygenase inhibitors affect neonatal regional tissue oxygenation?. Pediatr
of patent ductus arteriosus and neonatal mortality/morbidities: adjustment for
Cardiol. 2012;33(8):1307-14.
treatment selection bias. J Pediatr. 2012;161(4):689-94.
42. Cooke L, Steer P, Woodgate P. Indomethacin for asymptomatic patent ductus
arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003745. 50. El-Khuffash AF, Jain A, Dragulescu A, McNamara PJ, Mertens L. Acute chang-
es in myocardial systolic function in preterm infants undergoing patent ductus
43. Brunner B, Hoeck M, Schermer E, Streif W, Kiechl-Kohlendorfer U. Patent arteriosus ligation: a tissue Doppler and myocardial deformation study. J Am Soc
Ductus Arteriosus, Low Platelets, Cyclooxygenase Inhibitors, and Intraventricu- Echocardiogr. 2012 Oct; 25(10):1058-67

s
176 Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 23 N° 3 • 2014