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ARTÍCULO ORIGINAL

Valoración de la cicatrización temprana en anastomosis

intestinales con uso de adhesivo tisular (n-butil 2-
octilcianoacrilato) versus técnica convencional
José Miguel Ángel Gómez-Rangel,* Javier Luna-Martínez,‡
Baltazar Alberto Soto Dávalos,§ Maritza del Carmen Hernández ReyesII

Resumen Summary

El cianoacrilato es un monómero que se polimeriza en Cyanoacrilate is a monomeric substance that polymeriz-

contacto con la superficie de los tejidos; sólo hay un es when in contact with a tissue surface, there is only
estudio sobre sus efectos en anastomosis de alto riesgo one study about its effects in high-risk anastomosis in rat
de colon de ratas, con efecto benéfico del n-butil 2-octil- colon, with a benefic effect of the n-butyl 2-octylcyanoacry-
cianoacrilato, derivado del adhesivo cianoacrilato, en late, a by-product of the adhesive cyanoacrylate, in com-
comparación con anastomosis de un plano con sutura, parison with a one-layer sutured anastomosis, display-
demostrando la misma fuerza tensil y grado de cicatriza- ing the same amount of tensioning force and scarring
ción. Material y métodos: Se realizó un estudio experi- degree. Methods: A prospective, experimental, compar-
mental, prospectivo, comparativo para valorar la fase de ative study was carried out to assess the early scarring
cicatrización temprana en anastomosis de intestino del- phase in a small bowel anastomosis with tissue adhe-
gado con adhesivo tisular vs sutura en un plano en el sive versus one layer suture in the same experimental
mismo animal de experimentación. Una muestra de 18 animal. A sample of 18 dogs underwent laparotomy by a
perros se sometió a una laparotomía exploradora por midline incision, their terminal ileon was cut to perform a
línea media, se realizó un corte en íleon terminal para one-layer termino-terminal anastomosis with 3-0
realizar anastomosis término-terminal con surgete con- polypropylene suture (Prolene®). At the same time a sec-
tinuo con polipropileno 000 (Prolene®) en un plano. En ond cut at the distal ileum was made, 30 cm apart from
el mismo tiempo quirúrgico se realizó un segundo corte the first anastomosis, four stay sutures were placed with
en íleon distal, a 30 centímetros de la primera anastomo- 3-0 silk and n-butyl 2-octylcyanoacrylate (Tyco®) is ap-
sis, donde se colocan 4 puntos de seda 000 como refe- plied at the serosal layer, leaving it to air-dry for a minute.
rencia y n-butil 2-cianoacrilato (Tyco®) sobre la serosa, Results: A mild stenosis and transmural scar was ob-
dejando secar un minuto. Resultados: Se observó cica- served in the sutured anastomosis group, and a scar at
triz transmural y estenosis leve en la anastomosis con the serosa and external muscle layer or just the serosa,
sutura mecánica, y cicatriz en la serosa y muscular ex- without stenosis was seen in the cases with tissue adhe-
terna, o sólo serosa, sin estenosis en los casos con ad- sive. Conclusions: Superior results were not demonstrat-
hesivo tisular. Conclusiones: No se demostró superiori- ed at the early scarring phase of the small bowel anasto-

* Cirujano General y laparoscopista, Hospital Ángeles Puebla

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‡ Jefe de Cirugía, Hospital Central Sur de Alta Especialidad Petróleos Mexicanos.
§ Médico adscrito, Instituto Nacional de Cancerología.
II Médico Interno, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

Correspondencia:
José Miguel Ángel Gómez-Rangel
Avenida Kepler Núm. 2143 Reserva territorial Atlixcayotl, Puebla. México. Correo-electrónico: [email protected]

Aceptado: 24-06-2009.

ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 3, julio-septiembre 2009 137

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dad del adhesivo químico en la fase de cicatrización mosis with the chemical adhesive, but we don’t discard
temprana en anastomosis de intestino delgado, pero no its use as an option, because of lesser surgical time and
se descarta su uso como opción por menor tiempo qui- tissue trauma, observing similar results at the histologic
rúrgico y trauma de tejidos, observando al final resulta- level.
dos similares a nivel histológico.

Palabras clave: Cicatrización temprana, n-butil 2-octil- Key words: Early scarring, n-butyl 2-octylcyanoacrylate,
cianoacrilato, fibrosis, neovascularización, infiltrado in- fibrosis, neovascularization, inflammatory infiltrate.
flamatorio.

ANTECEDENTES mosis para proporcionar la integridad intestinal, en tanto

ésta desarrolla la fuerza tensil suficiente para evitar su al-
Con el tiempo, el uso de materiales de sutura y técnicas teración.5 Las principales complicaciones de las anasto-
de cierre ha tenido una evolución muy importante, sin mosis intestinales son escape y alteración real de la pared
entender demasiado el proceso mismo de la cicatriza- intestinal, lo que se acompaña de morbilidad y mortalidad
ción. En las últimas décadas, estos conocimientos se han importantes. Aunque las complicaciones clínicas de un es-
acumulado sobre la trascendencia de factores locales y cape anastomótico ocurren en 2 a 18% de los pacientes,
sistémicos en la unión y cicatrización de anastomosis. hasta en 50% de los sitios anastomóticos hay un escape
Entre los factores más importantes están los relacionados temprano, como lo demuestran estudios radiológicos de
a la fuga y dehiscencia de la anastomosis, por lo que contraste.6
muchos de los estudios y conocimientos se basan en El escape del contenido intestinal desde el principio
modelos animales.1 no puede relacionarse con insuficiencia del metabolismo
Las resecciones de colon y su subsecuente anastomosis de colágena, sino con el fracaso de la anastomosis mecá-
son los procedimientos más comúnmente realizados en el nica, isquemia del intestino o imposibilidad para lograr
campo de la cirugía general. Aunque la mayoría de esas un buen sello en la mucosa. No obstante, la mayoría de
operaciones son generalmente seguras, la dehiscencia de la los estudios se han dirigido al metabolismo de la coláge-
anastomosis es una complicación seria que puede resultar na.7 Durante los primeros días después de la anastomo-
en una serie de complicaciones, incluso en la muerte del sis hay un importante recambio de la colágena, no sólo
paciente.2 Factores metabólicos, infecciosos y técnicos, así en el sitio anastomótico, sino en la pared intestinal adya-
como el estado nutricional, han sido estudiados ampliamente cente. La serosa es una capa delgada de tejido conectivo
para la fuerza de las anastomosis. Además de los factores que cubre la muscularis externa, en su cara exterior está
técnicos, la experiencia del cirujano, el material de sutura y cubierta por una capa mesotelial de la cavidad perito-
la técnica empleada son importantes; sin embargo, cual- neal. Para llevar al mínimo el peligro de fugas se necesita
quiera que sea el método usado, es importante el adecua- una aposición íntima de la serosa y se logra mejor por
do afrontamiento de los bordes de manera equidistante, de medio de una sutura invertida.8 Existen diversos factores
forma que no se afecte la perfusión de los tejidos.3 que influyen en la cicatrización de las vías gastrointesti-
La lesión de todas las capas intestinales desencadena nales que pueden ser divididos en locales y sistémicos,
una respuesta fibrótica, en la cual intervienen: inflama- siendo de los primeros el riego sanguíneo adecuado, au-
ción, proliferación y depósito de tejido conectivo, siendo sencia de tensión en la anastomosis, bordes sanos de
la submucosa la capa que da a las vías gastrointestinales tejidos, contaminación bacteriana, obstrucción distal, le-
gran parte de su potencia o resistencia tensil y es donde sión por radiación, preparación intestinal inadecuada, trau-

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se retienen los puntos de sutura que permiten la unión de
los cabos de intestino de una anastomosis.4 En el tubo
ma penetrante con pérdida de la continuidad de las ca-
pas intestinales; dentro de los sistémicos se encuentran:
digestivo ocurre el mismo proceso básico de reparación el estado nutricional, sepsis, hipovolemia, hipertermia,
con cicatrización anastomótica que se observa en la piel. medicamentos, inmunocompetencia, transfusiones san-
Los mismos factores que inhiben el desarrollo de la fuerza guíneas, uremia e ictericia.9
de tensión en la piel actúan en el tubo digestivo, pero El material ideal de sutura para una anastomosis es aquel
éste es una estructura tubular única, se cierra con suturas que debe conservar su resistencia hasta la plena integri-
o grapas y en consecuencia debe confiarse en la anasto- dad de la misma, y se asegure por el proceso de cicatriza-

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ción; además debe causar mínima reacción tisular y evitar res, como el cianoacrilato y sus derivados, han sido
la infección, así como su fácil manipulación.10 utilizados frecuentemente para laceraciones superficia-
En las vías gastrointestinales debe tener la resistencia les por trauma en niños, para cierre de heridas, cierre
suficiente para brindar apoyo mecánico necesario para la de orificios de trócares de cirugía laparoscópica, etc. 13
anastomosis y al mismo tiempo disminuir el traumatismo Sólo hay un estudio 14 que ha investigado los efectos
a su paso por los tejidos; de modo similar hay que escoger del cianoacrilato en anastomosis de alto riesgo en co-
la aguja para que sea mínimo el daño tisular, porque con lon de ratas. En ese estudio los autores notaron el efecto
cada paso por la pared del intestino hay mayor daño al benéfico del n-butil 2-octilcianoacrilato, derivado del
borde tisular. Actualmente hay estudios en los cuales se adhesivo cianoacrilato, en comparación con anastomosis
ha demostrado que no existe diferencia en cuanto a la de 1 plano con sutura al demostrar la misma fuerza
presencia de fugas de la anastomosis si se realiza en un tensil y grado de cicatrización. Con los avances tecno-
plano (sin invaginación de la serosa) o cuando se realiza lógicos, este nuevo derivado llamado 2-octilcianoacri-
en dos planos (invaginando la serosa), llegando a tener lato ha demostrado ser menos tóxico, más flexible y
beneficio de realizarla sólo en un plano, en el hecho de más fuerte que sus antecesores. 15 Los estudios recien-
que se produce menor inflamación por la menor cantidad tes se han enfocado en el uso de este derivado para
de material de sutura; además se realiza con mayor facili- anastomosis experimentales de colon e intestino del-
dad y rapidez, produciendo un menor compromiso del gado.16
flujo sanguíneo en la anastomosis y a un menor costo,11 Por los estudios previamente realizados se plantea la
pudiéndose realizar con monofilamento absorbible o no siguiente pregunta en muchos de los casos: ¿El uso de
absorbible. adhesivos tisulares en anastomosis de intestino delgado
El cianoacrilato es un monómero que se polimeriza distal resultan una ventaja sobre la sutura mecánica al
en contacto con la superficie de los tejidos en una disminuir el daño durante la aproximación de bordes, is-
reacción exotérmica, creando un puente flexible de quemia en tejidos, reacción inflamatoria, mejorar la per-
los bordes en aposición. Los adhesivos tisulares más fusión de tejidos, tener efecto bactericida, así como au-
usualmente usados son los pegamentos de fibrina, que mentar el contenido de colágena y la fuerza tensil de la
aunque presentan buenos resultados en cirugía recons- anastomosis?
tructiva y cirugía pediátrica para afrontar piel,12 diver-
sos estudios han demostrado sus efectos colaterales, OBJETIVOS
entre ellos la reacción alérgica en el sitio de contacto,
caracterizado por prurito principalmente, hasta cam- A) Determinar el grado de cicatrización en etapa tempra-
bios en la piel local. Así mismo, estos adhesivos tisula- na de ambos procedimientos, valorando: proliferación

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Figura 2. Con el uso del adhesivo tisular, se observa pre-
Figura 1. Con el uso de sutura mecánica, se observa pre- dominio de la fibrosis (cantidad de colágena) sobre el infil-
dominio de infiltrado inflamatorio en relación a la fibrosis trado inflamatorio, así como aumento en la neovasculari-
(cantidad de colágena) y neovascularización. zación.

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de colágena, fibrosis, neovascularización, calibre de la exclusión: Se excluyeron aquellos perros que durante la
luz intestinal. cirugía se corrobore presenten una patología intraabdomi-
B) Comparar la resistencia de anastomosis en íleon termi- nal como tumores de tubo digestivo, parasitosis, embara-
nal con sutura tradicional en un solo plano con polipropi- zo. Criterios de eliminación: Se excluyeron aquellos
leno 000 intestinal (Ethicond®) versus uso de adhesivo perros que fallezcan en el postquirúrgico mediato por reac-
tisular indermil (n-butil 2-octilcianoacrilato Tyco®), usan- ción a anestésico o medicamentos.
do este adhesivo tisular disponible en nuestro hospital y Material: Polipropileno 000 (Ethicond®), N-butil 2-oc-
teniendo la cantidad necesaria para la realización del ex- tilcianoacrilato (Indermil, Tyco®), Pentobarbital sódico y
perimento, así como de polipropileno 000 intestinal. Purina Dog Chow®.
C) Tiempo quirúrgico. El estudio se realizó en la Unidad de Cirugía Experimen-
tal del HCSAE PEMEX, donde un grupo de 18 perros se
HIPÓTESIS preparó con un enema evacuante con 500 cc de agua; pos-
teriormente se administró anestesia general con pentobar-
No existe superioridad en cuanto al uso de n-butil 2-octil- bital sódico a una dosis de 20 mg/kg y cobertura antimicro-
cianoacrilato en anastomosis de intestino delgado distal biana con oxitetraciclina en dosis única, para la realización
en la fase temprana de la cicatrización, comparado contra de dos tipos de anastomosis en intestino delgado terminal,
anastomosis con sutura. siendo la primera con sutura con surgete continuo con poli-
propileno en un plano y la segunda con n-butil-2 cianoacri-
MATERIAL Y MÉTODOS lato (Indermil, Tyco®). Cada perro se sometió a una laparo-
tomía exploradora por línea media, con técnica estéril, se
Se realizó un estudio de tipo experimental, prospectivo, abordó por planos hasta entrar a la cavidad abdominal, don-
comparativo, para valorar las fases de cicatrización tem- de se identificó la válvula ileocecal, a partir de la cual se
prana en anastomosis de intestino delgado con uso de ad- realizó un corte en íleon terminal a 30 cm de la válvula
hesivo tisular y sutura con un plano en el mismo animal de ileocecal en todo su diámetro para realizar anastomosis tér-
experimentación. El presente estudio se llevó a cabo en el mino-terminal con surgete continuo con polipropileno 000
bioterio, en la Unidad de Cirugía Experimental del HCSAE (Ethicond®) en un plano. En el mismo tiempo quirúrgico se
de Petróleos Mexicanos y en forma conjunta con el Servi- realizó un segundo corte a 60 cm de la válvula ileocecal en
cio de Patología de la misma institución, con autorización íleo distal en todo su diámetro, en donde se colocaron 4
del Comité de Ética del hospital para la realización de los puntos de seda 000 a manera de puntos cardinales de refe-
procedimientos quirúrgicos. rencia para facilitar el afrontamiento de los bordes; poste-
Criterios de inclusión: La población a estudiar consis- riormente se colocó el n-butil 2-cianoacrilato (Tyco®) sobre
te en perros de raza criolla, entre 12 y 15 kilogramos, sin la serosa, dejando secar un minuto antes de retirar las pin-
importar sexo, edad o estado nutricional. Criterios de zas intestinales. Después se regresó todo el contenido a la
cavidad abdominal, recolocando las asas de intestino de
manera anatómica para evitar adherencias, fue verificada la
3.5
3
2.5
Colágeno

2
1.5
1
0.5
0 www.medigraphic.com
1 3 5 7 9 11 13 15
Número de perro
Sutura química Sutura tradicional

Figura 3. La cantidad de colágena es mayor usando adhe- Figura 4. No hay diferencia en el infiltrado inflamatorio en
sivo tisular. ambos grupos.

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Cicatrización temprana en anastomosis intestinales con uso de adhesivo tisular versus técnica convencional

hemostasia y se procedió a cerrar la pared abdominal del dar, así como prueba exacta de Fisher para variables cuali-
perro por planos. De la muestra inicial de 18 perros, 1 falle- tativas y prueba no paramétrica de Mann-Whitney (varia-
ció por reacción al anestésico y 2 perros más a las 24 horas bles cualitativas ordinarias) para medir el tiempo de cirugía
de la cirugía, sin haber iniciado vía oral por dehiscencia de de ambos grupos y para comparar los grados de fibrosis,
la anastomosis con cianoacrilato. infiltrado inflamatorio y neovascularización.
Los 15 perros restantes iniciaron alimentación con líqui- Resultados: A nivel macroscópico y microscópico se
dos a las 48 h y dieta enteral normal a los 3 días a base de comenta lo siguiente:
Purina Dog Chow®, y se reoperaron por laparotomía y anes-
tesia general con pentobarbital sódico a dosis de 20 mg-kg a 1. Macroscópico:
ESTE DOCUMENTO Al abrir los segmentosPOR
ES ELABORADO de intestino
MEDIGRA- se
los 8 días, para resecar los segmentos de las anastomosis observó estenosis leve en la zona de anastomosis en
PHIC
con un margen de 15 cm a cada extremo de la línea de aquellas muestras suturadas mecánicamente, y no en
sutura. Al terminar los procedimientos, los perros se sacrifi- los que se usó el adhesivo tisular. Los segmentos en
caron con dosis de pentobarbital de 60 mg/kg.
Se llevó la pieza quirúrgica en fresco, al Servicio de
Patología, en frasco con formol al 10% para realizar inclu-
sión en parafina, tinciones de rutina: Masson, hematoxili-
na-eosina y algún método de histoquímica adicional. Con
la finalidad de valorar el grado de cicatrización temprano.

RESULTADOS

Las piezas se etiquetaron del 1A al 15A para el grupo 1 de

sutura convencional y del 1B al 15B para el grupo 2 de
adhesivo tisular para identificación de muestras en el mo-
mento de su estudio. Mediante estudio histopatológico se
realizaron cortes de rutina en los 15 casos teñidas con
hematoxilina-eosina (HE) y con tinción de Masson como
técnica de histoquímica para determinar el grado de fibro-
sis (grado de cicatrización), midiendo la cantidad de colá-
gena (color azul) en forma subjetiva en menor, media y
mayor cicatrización, así como a nivel macroscópico el diá- Figura 6. Con el uso de sutura tradicional, la fibrosis es
metro de la luz intestinal. transmural, usando tinción de Masson.
El análisis estadístico se determinó mediante medidas
de tendencia central: media, mediana y desviación están-

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Figura 5. Se observa mayor presencia de vasos de neofor- Figura 7. Con el uso del adhesivo tisular, la fibrosis sólo se
mación en el grupo de anastomosis química. observa en la serosa, usando tinción de Masson.

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donde se usó el adhesivo tisular tenían menos fuerza en cuanto al menor tiempo quirúrgico, con una media de 5.9
tensil que los suturados mecánicamente, ya que en los minutos en comparación con una técnica a mano de 16.6
primeros se abrió el sitio de la anastomosis al manipular minutos, un menor trauma de tejidos, así como uso de me-
la pieza para su preparación. nor material de sutura, observando al final resultados simila-
2. Microscópico: La fase en que se estudiaron los especí- res a nivel histológico. El tamaño de la muestra es pequeño y
menes corresponde a una cicatrización temprana, por estadísticamente no significativo pero los resultados prelimi-
el tiempo entre la primera cirugía y la reintervención. nares de estos estudios no descartan un mayor uso con el
La cicatriz (cantidad de colágena y neovascularización) tiempo, así como más procedimientos experimentales.
es transmural (desde la mucosa hasta la serosa) en los
casos suturados mecánicamente, y sólo en la serosa y REFERENCIAS
muscular externa o sólo serosa en los casos que se usó
el adhesivo tisular (Figura 1). Hay más fibrosis (mayor 1. Nursal TZ, Anarat R, Bircan S, Yildirim S, Tarim A, Haberal M.
cantidad de colágena que se hace más evidente con el The effect of tissue adhesive, octyl-cyanoacrylate, on the hea-
ling of experimental high-risk and normal colonia anastomoses.
tricrómico de Masson) en los casos donde se usó el
Am J Surg 2004; 187(1): 28-32.
adhesivo tisular que en los suturados mecánicamente, 2. Kanellos I, Mantzoros I, Demetriades H, Kalfadis S, Sakkas L, Kel-
pero un factor adicional en los primeros es el haber pis T, Betsis D. Sutureless colonic anastomosis in the rat: a rando-
puesto cuatro puntos de referencia con seda antes de mized controlled study. Tech Coloproctol 2002; 6(3): 143-146.
3. Montanaro L, Arciola CR, Cenni E, Ciapetti G, Savioli F, Filippine
aplicar el adhesivo, ya que estos puntos contribuyen a
F, Barsanti LA. Cytotoxicity, blood compartibility and antimicro-
que haya más fibrosis, por lo que se convierte como bial activity of two cyanoacrylate glues for surgical use. Biomate-
probable factor de sesgo (Figuras 2, 3 y 4). rials 2001; 22(1): 59-66.
4. Venbrocks R, Hähn W, Jaeger K. Changes in the concentration of
hidroxyproline in plasma following anastomosis in the intesti-
La cantidad de infiltrado inflamatorio es aproximada-
nes. Langenbecks Arch Chir 1988; 373(2): 78-81.
mente igual en ambos casos, pero en los suturados mecá- 5. Ertuck S, Yuceyar S, Temiz M, Ekci B, Sakoglu N, Balchi H et al.
nicamente hay más células gigantes de cuerpo extraño (en Effects of hyaluronic acid-carboxymethylcellulose antiadhesion
reacción al material de sutura). El que haya un gran infiltra- barrier on ischemic colonic anastomosis: an experimental study.
Dis Colon Rectum 2003; 46(4): 529-534.
do inflamatorio retrasa el proceso de cicatrización o cura-
6. Gennaro AR, Moreira CA. Nonsuture colonic anastomosis. Dis
ción de la herida. El que haya más fibrosis en la herida le Colon Rectum 1976; 19(3): 245-249.
da más fuerza tensil y resistencia, pero tiene la desventaja 7. Tekin K, Aytekin F, Ozden A, Bilgihan A, Erdem E, Sungurtekin U,
de que puede haber formación de bridas, ya que la fibro- Güney Y. Antithrombin lll prevents deleterius effects of remote
ischemia-reperfusion injury on healin of colonic anastomosis.
sis es principalmente en la serosa (Figura 5).
Am J Surg 2002; 184(2): 160-165.
8. Karahasanoglu T, Alcicek S, Altunkaya E, Sahinler I, Goksel S,
CONCLUSIONES Sirin F, Osbal A. Effect of fibrin glue on irradiated colonic anasto-
moses. Dis Colon Rectum 1997; 40(10): 1240-1243.
9. Deen KI, Smart PJ. Prospective evaluation of sutured, continuo-
No hay una técnica quirúrgica reportada para la aplicación del
us and interrupted single layer colonic anastomoses. Eur J Surg
adhesivo tisular en anastomosis intestinal, la cual se fue desa- 1995; 161(10): 751-753.
rrollando conforme se realizaron los procedimientos quirúrgi- 10. Kanellos I, Mantzoros I, Goulimaris I et al. Effects of the use of
cos y por ende disminuyendo las complicaciones postopera- fibrin glue around the colonic anastomosis of the rat. Tech Colo-
proctol 2003; 7(2): 82-84.
torias, así como el tiempo quirúrgico. Lo que llama la atención
11. Polat C, Arikan Y, Vatansev C, Akbulut G et al. The effects of
es que en la fase de cicatrización temprana el grado de fibro- increased intra-abdominal pressure on colonic anastomoses. Surg
sis es mayor en los grupos con sutura química, considerando Endosc 2002; 1314-1319.
que ésta se da con mayor prevalencia en la serosa, lo cual es 12. Golub R, Golub RW, Cantu R Jr, Stein HD. A multivariate analysis
of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J am
un factor que contribuye a la formación de adherencias posto-
Coll Surg 1997; 184(4): 364-372.
peratorias. No se encontró variación en el grado de infiltrado 13. Edmonson MB. Foreign body reactions to dermabond. Am J Emerg
inflamatorio en ambos grupos, por lo cual se desencadenan Med 2001; 19(3): 240-241.

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los mismos efectos de reacción a cuerpo extraño. Sí se en-
contraron cambios significativos en la neovascularización con
14.

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Singer AJ, Thode HC Jr. A review of the literature on octylcya-
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Waninger J, Kauffmann GW, Shah IA, Farthmann EH. Influence
mayor presencia de ésta en el grupo de sutura química, debi- of the distance between interrupted sutures and the tension of
do al menor trauma de afrontamiento de bordes, evitando sutures on the healing of experimental colonic anastomoses. Am
así la isquemia en la regeneración de las capas intestinales. J Surg 1992; 163: 319-323.
16. Orozco-Razón LF, Millán-Guerrero RO, Vera-Rodríguez SE. Cia-
No se demostró superioridad del adhesivo químico en las
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fases de cicatrización temprana en anastomosis de intestino heridas en zonas libres de tensión. Gac Med Mex 2002; 138(6):
delgado, sin embargo no se descarta su uso al ser una opción 505-509.

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