Manejo de Heridas - Vascularización

- Cuerpo extraño
Lesiones traumáticas de la piel que se
- Tiempo de evolución
producen por la pérdida de la integridad
- Radiación
cutánea. Donde puede existir posible riesgo de
- Humedad
infección y dentro de la sintomatología común
podemos encontrar; dolor, hemorragia y Posibles etiologías:
separación de bordes.
- Golpes: Heridas CONTUSAS; se deben
Propuesta para evaluar una herida: descartar lesiones óseas y se
caracterizan por bordes magullados
- Localización
irregulares, deshilachados, con vitalidad
- Dimensiones
comprometida.
- Profundidad
- Arma Blanca y cristales: Heridas de
- Vascularización
bordes regulares, bien delimitados y no
- Presencia de tejido necrótico
contusas con una profundidad variable.
- Exposición de estructuras anatómicas
- Arrancamiento: Abrasiones cutáneas,
sensibles
superficie cruenta (derramamiento de
- Presencia y características de tejido de
sangre), se asocian con fracturas, lesión
granulación
tendinosa, nerviosa o vascular.
¿Qué determina que una herida se infecte? - Mordeduras: Requieren lavado
quirúrgico exhaustivo, desbridamiento y
- Estado general del paciente terapia antibiótica profiláctica.
- Estado de la herida - Arma de fuego: Pueden presentarse
- Carga bacteriana heridas simples o de masiva
El desequilibrio en su interacción es lo que destrucción, se deben descartar
determina si hay infección. compromiso de órganos vitales.

Factores que intervienen en el desarrollo de ¿Cómo cicatriza una herida?

infección - A partir de los bordes porque allí se
Sistémicos: encuentran las células epiteliales.

- Diabetes mellitus Fases de la cicatrización:

- Malnutrición
- Obesidad
- Tabaquismo
- Inmunosupresión
- Enf. Vascular periférica
- Infecciones concomitantes
- Anemia
- Hipoxia
- Drogas
- Edad
Locales:
- Tipo de herida
- Tejido necrótico
- Aporte adecuado de oxigeno
- Hematomas
Hemostasia e inflamación: La hemostasia Proliferación: La fase proliferativa es la
precede e inicia la inflamación con la liberación segunda fase de la cicatrización de heridas y
subsiguiente de factores quimiotácticos del en general abarca de los días cuatro a 12. La
sitio de la herida. Una herida altera la continuidad del tejido se restablece, los
integridad tisular y tiene como resultado el fibroblastos y las células endoteliales son las
últimas poblaciones celulares que infiltran la
herida en cicatrización y el factor quimiotáctico
más potente para fibroblastos es el PDGF.
Tras penetrar en el ambiente de la herida, los
fibroblastos reclutados necesitan proliferar
primero y luegoactivarse para realizar su
principal función de síntesis y remodelación de
la matriz. Esta acción es mediada en especial
por las citocinas y los factores de crecimiento
corte de vasos sanguíneos y la exposición que los macrófagos de la herida liberan.
directa de la matriz extracelular a las Aunque es claro que el ambiente de la herida
plaquetas. Los PMN son las primeras células abundante en citocina tiene una función
infiltrantes que penetran en el sitio de la herida importante en esta alteración y activación
y alcanzan su máximo a las 24 a 48 h. fenotípicas, los mediadores exactos sólo están
El incremento de la permeabilidad vascular, la clasificados en parte. Además, el lactato, que
liberación local de prostaglandinas y la se acumula en cantidades importantes en el
presencia de sustancias quimiotácticas, como ambiente de la herida con el tiempo (∼10
factores de complemento, interleucina-1 (IL-1), mmol), es un regulador potente de la síntesis
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), TGF-β, de colágeno mediante un mecanismo que
factor plaquetario 4, o productos bacterianos incluye adenosina-difosfato-ribosilación.
estimulan la migración de neutrófilos. Las células endoteliales también proliferan en
La principal función propuesta para los forma extensa durante esta fase de la
neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y cicatrización. cicatrización. Estas células
desechos de tejidos. Los PMN también son participan en la formación de nuevos capilares
una fuente importante de citocinas en etapas (angiogénesis), un proceso esencial para la
iniciales de la inflamación, en especial el TNF- cicatrización satisfactoria de la herida. Las
α que puede tener una influencia destacada en células endoteliales migran de vénulas intactas
la angiogénesis y la síntesis de colágeno cerca de la herida. Su migración, replicación y
subsecuentes. nueva formación de túbulos capilares están
influidas por citocinas y factores de crecimiento
La segunda población de células inflamatorias como TNF-α, TGF-β Y VEGF. Aunque muchas
que invade la herida la constituyen células producen VEGF, los macrófagos
macrófagos, y se ha reconocido que son
esenciales para la cicatrización satisfactoria.
Los macrófagos, que se derivan de monocitos
circulantes, alcanzan concentraciones
importantes en la herida cerca de 48 a 96 h
después de la lesión y permanecen en la
misma hasta que la cicatrización de la herida
termina.
representan una fuente mayor en pero la fuerza de tensión continúa en aumento
durante varios meses más. La formación de
fibrillas y el enlace cruzado de las mismas
disminuye la solubilidad del colágeno e
incrementa la fuerza y la resistencia a la
degradación enzimática de la matriz de
colágeno. La fibrilina, una glucoproteína
secretada por los fibroblastos, es esencial para
la formación de fibras elásticas que están en el
tejido conjuntivo. La remodelación de la cicatriz
continúa durante muchos meses (seis a 12)
después de la lesión y tiene como resultado la
formación gradual de una cicatriz madura,
avascular y acelular. La fuerza mecánica de la
cicatriz nunca iguala a la del tejido no
lesionado.
Ocurre un recambio constante de colágeno en
la matriz extracelular, tanto en la herida
cicatrizada como durante la homeostasia
tisular normal. La colagenólisis se debe a la
actividad de colagenasa, una clase de MMP
cicatrización de la herida, y en las células que requiere activarse. Tanto la síntesis como
endoteliales se localizan específicamente la lisis de colágeno están controladas de modo
receptores de VEGF. estricto por citocinas y factores de crecimiento.
Algunos factores afectan ambos aspectos de la
Maduración y remodelación: La maduración y remodelación de colágeno. Por ejemplo, el
la remodelación de la cicatriz inician durante la TGF-β aumenta la transcripción de nuevo
fase fibroplástica y se caracterizan por una colágeno y disminuye el metabolismo de este
reorganización del colágeno sintetizado con al estimular la síntesis de inhibidores tisulares
anterioridad. El colágeno se cataboliza de metaloproteinasa. Este equilibrio entre el
mediante metaloproteinasas de matriz (MMP, depósito y la degradación de colágeno es el
matrix metalloproteinases) y el contenido neto determinante final de la fuerza y la integridad
de colágeno de la herida es el resultado de un de la herida.
equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de
colágeno. Ocurre un cambio neto hacia la Tratamiento
síntesis de colágeno y por último al - Interrogatorio exhaustivo de las causas
restablecimiento de la matriz extracelular + examen físico completo
compuesta de una cicatriz rica en colágeno - Estabilización del paciente
hasta cierto punto acelular. - Lavado exhaustivo + desbridamiento +
Tanto la cantidad como la calidad del colágeno sutura
recién depositado determinan la fuerza y la Si hay compromiso de órganos: Asepsia,
integridad mecánica de una herida reciente. controlar hemorragia, cobertura de heridas y
Tanto la cantidad como la calidad del colágeno consultar a un especialista.
recién depositado determinan la fuerza y la
integridad mecánica de una herida reciente. La Heridas contaminadas: Deben cubrirse con
cantidad de colágeno en la herida llega a una antibióticos y profilaxis antitetánica.
meseta varias semanas después de la lesión,
Tratamiento de urgencias con cirugía diferida:
Paciente inestable con heridas por:
*Los injertos se pigmentan, nunca se ven
- Traumas contundentes rosados.
- Arma blanca
- Arma de fuego *Tejido bien perfundido, la posibilidad de
infección es poca.
Practicar:
Injerto total: contiene todo el espesor de la piel,
- Revisiones diarias
la zona donadora requiere plastia o
- Lavado
reconstrucción.
- Manejo de heridas
Supervivencia del injerto:
Tratamiento del tatuaje: son heridas causadas
por arma de fuego, contundentes y con - Fase de circulación plasmática o
abrasión de piel, donde quedan impregnadas inhibición.
partículas de cuerpos extraños los cuales se - Inoculación de vasos sanguíneos.
convierten en tatuajes. - Neovascularización.
- Lavado de piel con cepillo y abundante Condiciones para la supervivencia de un injerto
agua. libre:
- Realizar bajo anestesia antes de 12
- Buena vascularización de la zona
horas.
receptora.
- Intimo contacto del injerto con su lecho.
Injertos y colgajos: - Inmovilización adecuada del injerto de
piel.
Injertos: porción de piel que solo contiene
- Eliminación de la infección hasta donde
algunos elementos cutáneos y su futura
sea posible.
supervivencia depende de las condiciones del
lecho receptor el cual debe estar bien Injerto que se vea rosado esta Re
vascularizado.
vascularizando, la epidermis del injerto
Un injerto de piel sobrevive sobre: se debe caer eso se llama Epidermólisis y
mientras eso ocurre el injerto se ve del
- Grasa
- Fascia color de la piel.
- Musculo Colgajos: pediculado se diferencia el injerto por
- Periostio tener su propia irrigación a través de un
- Pericondrio pedículo.
- Vainas tendinosas
- Para tendón Lecho donador: Se cierra directamente
- Hueso esponjoso (plastia) o con injerto de piel.
- Meninges Podría ser colocado sobre defectos cutáneos
- Tejido de granulación. con exposición de:
Injerto parcial: no contiene todo el espesor de - Cortical ósea
la piel, la zona donadora epiteliza nuevamente. - Cartílago denudado
- Nervios denudados
- Vasos denudados
- Tejidos irradiados
 Aquellas lesiones con estructuras anatómicas - En abdomen y tórax se debe descartar
penetración
expuestas deben ser cubiertas, entonces es mejor
- En extremidades se deben descartar
colocar un colgajo que acolchona y cubre el hueso
compromiso de tendones, nervios y vasos
Lesiones bien vascularizadas reciben un injerto.  Golpes : heridas contusas, se deben descartar
lesiones óseas, se caracterizan por: bordes
magullados, irregulares, deshilachados, con
La descamación se produce en la piel vitalidad comprometida
cuando el miembro esta hinchado y al
momento de volver a su tamaño normal. TRATAMIENTO
El estrato corneo no es elástico y es el
que suele descamarse.

MANEJO DE HERIDAS

 Lesiones traumáticas de la piel que producen

perdida de la integridad cutánea
 Riesgo de infección

SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES

 Dolor
 Hemorragia
 Separación de bordes

ETIOLOGIA

 Arma de fuego: son las más complejas y

variadas. Pueden presentarse con heridas
simples o de masiva destrucción. Se debe
descartar compromiso de órganos vitales
 Mordedura: heridas con las características de
las contusas y las causadas por arrancamiento,
muy contaminadas, requieren lavado quirúrgico
exhaustivo, desbridamiento y terapia antibiótica
profiláctica.
 Arrancamiento: verdaderas avulsiones
cutáneas, superficie cruenta expuesta, se
asocian con fracturas, lesión tendinosa,
nerviosa o vascular.
 Arma blanca :
- heridas de bordes regulares, bien delimitadas,
no contusas de profundidad variables
- En abdomen y tórax se debe descartar
penetración
- En extremidades se deben descartar
compromiso de tendones, nervios y vasos
 Cristales :
- heridas de bordes regulares, bien delimitadas,
no contusas de profundidad variables
MANEJO DE HERIDAS
TIPS:

-QUE ES UN TEJIDO PALIDO: HIPOPERFUNDIDO

-SINTOMAS: FIERBRE +ENROJECIMIENTO: SINTOMAS

SITEMICOS DE INFECCION

LO DETERMINA= CARGA BACTERIANA, ESTADO DEL

PACEINTE Y ESTADO LOCAL DE LA HERIDA

-TEJIDO BIEN PERFUNFIFO: ROJO RUTILANTE

- colgajos está bien puesto por que no se mueve

CLASE
-Primero la vida del paciente estabilización
- revisión de heridas: lavar para reducir la carga
bacteriana

 Localización
 Diámetro (forma)
 Profundidad
 Bien vascularizada o mal
 Presencia o no de tejido necrótico (nos indica si
el tejo está bien per undido)= se va a infectar por
que el tejido necrótico trae bacterias
 Exposiscion de estructura anatómicas sensibles
 Presencia y caracterización del tejido de
granulación (tejido conceptico fibroso que
perfunde y remplaza al coagulo de fibrina en la
cicatrización de herida
Matriz extracell= colágeno
Imunidad=Macrofagos y neutrófilos
Vascularización=
 Caro luxurians: excesos de tejido granular
Describir: paciente con herida” circular” de “6cm” de
diámetro en la región “posterior de la pierna derecha
““tercio distal” de una profundidad de 4cm sin
exposición de estructuras anatómicas sensibles, con
escaso tejido de granulación sin evidencia de tejido
necrótico

Que es un tejido fibrinoide, como se diferencia de tejido

necrótico y fibrina!
Preguntar al paciente antes de decir que está infectado. -malestar general
Signos fundamentales: Edema, rubor o heritema, carlor, -astenia
dolor, fiebre, malestar general
-adinamia
Signos no fundamentales: presencia de pus, adinamia,
insomnio, inapetencia
Descrpcion después de erisipela: herida profunda, restos
medicamentos
Tejido hipertrófico de ganulacion: que impide una
correcta circulación (retorno venoso)= desbridar

-Problemas de cobertura cutánea: Injerto, colgajo,

curaciones( lavar, desbridar y cubrir)
Cuando se usa cada uno
Curaciones
-injerto: inosculacion o revascularion
-colgajos= articulaciones expuesta, no esperar para que
granule. En lesiones deprimidas se puede poner
Describiccion 2: pte con herida de maleolo externo de
pie derecho rectangular de 5por 3 cm, clínicamente si
signos de infección, tejido de granulación hipertrófico
con problemas de retorno venoso; conducta

Descripción: 4 dedo: avulsión de piel y 3 dedo:

amputación: tejido macerado
Pte con herida avulsiva en extremo del 4 dedo y
amputación distal del 3 dedo sin exposición de
estructuras anatómica y evidencia de tejido macerado en
la parte proximal (que indica que lo están cubriendo
mal= facilita la entrada de bacterias porque ablanda el
tejido de la córnea)
Descripción 5: aparente mente avulsiva
Descrpcion 6 amputacion de punta de dedo o de extremo
distal: colgajo hueso expuesto

Descpcion pie: pte con lesión en tercio distal de pierna

derecha con presencia de edema eritema, costras, restos
medicamentosos (erisipela?)
Le debes preguntar:
-si tiene dolor
-fiebre