Terapéutica

en APS
¿Cuáles son los ejercicios indicados
en la lumbalgia crónica y en la hernia discal?
Ricardo Ortega Sánchez-Pinilla
Centro de Salud de Santa Bárbara. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Toledo. España.
Correo electrónico: [email protected]

Puntos para una lectura rápida

● Aunque es posible que en la lumbalgia mecánica ● En el movimiento de todo el organismo actúan todos
se requiera fisioterapia, manipulación y/o medicación, los músculos, bien de forma estática o bien dinámica.
el elemento central es el ejercicio.
● La práctica de cualquier tipo de ejercicio aeróbico puede
● El movimiento de inclinación hacia delante forma parte servir para mantener una buena salud de la región lumbar
de la gran mayoría de las acciones que se realizan en personas con posturas ortostáticas normales.
a lo largo del día.
● El método pilates es útil en la lumbalgia crónica, pero en la
● En el movimiento de recuperación de la postura erecta misma medida que cualquier otro programa que se articule
tras la inclinación hacia delante, la región lumbar funciona con ejercicios de la región lumbar.
como una palanca de 3.er grado.
● A partir de las dos primeras semanas del comienzo de la
● La lumbalgia inespecífica se produce en estas dos lumbalgia, se puede iniciar un programa de ejercicios
situaciones que ocupan toda la vida: el mantenimiento terapéuticos que trabajen la flexión, extensión, flexión
de la postura y el movimiento. lateral y rotación de la región lumbar.

● El ejercicio es útil en la lumbalgia crónica para reducir ● En la hernia de disco se pueden hacer ejercicios
el dolor, aumentar la funcionalidad y acelerar la vuelta isométricos de la musculatura abdominal porque no
a las actividades normales diarias y al trabajo. producen flexión de la región lumbar.

Palabras clave: Lumbalgia crónica • Ejercicio aeróbico • Ejercicios terapéuticos • Pilates • Yoga • Taichí.

Introducción sodio de lumbalgia. Aunque es posible que se requiera fisio-

terapia, manipulación y/o medicación, el elemento central es
La lumbalgia crónica inespecífica o mecánica consiste en el el ejercicio1.
dolor procedente de la irritación mecánica de los receptores
de la sensibilidad dolorosa localizados en tercio externo del
disco intervertebral, cápsula de articulaciones interapofisa-
Estructuras anatómicas
rias, ligamentos longitudinales anterior y posterior y estruc- La mitad inferior del tronco o abdomen se puede considerar
turas musculoligamentosas de refuerzo de la columna lum- como una caja, que podríamos denominar “caja abdominal”
bosacra. El dolor refleja la alteración de alguna de esas (como similitud con la “caja torácica”), con una pared poste-
estructuras y produce una limitación de la movilidad que en rior, otra pared anterior, dos paredes laterales, un techo y un
cierta forma protege a las estructuras dañadas de que con el suelo2 (fig. 1).
movimiento sufran más daño o se perturbe su proceso de re- La pared posterior o región lumbar está formada por (fig.
paración. 2): elementos óseos que comprenden las vértebras lumbares,
Por tanto, el problema sanitario de las lumbalgias mecáni- el sacro y el coxis; elementos articulares que comprenden las
cas no es tanto el tratamiento de estas, aunque sea importan- articulaciones de los cuerpos vertebrales y las interapofisa-
te por su magnitud, sino la prevención de episodios futuros y rias, con sus cartílagos articulares, discos intervertebrales,
la recuperación de la funcionalidad de la espalda tras un epi- cápsulas articulares y ligamentos (ligamento vertebral co-

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Techo mún anterior y ligamento vertebral común posterior que

unen los cuerpos vertebrales, ligamentos más pequeños
que unen las superficies adyacentes de los cuerpos y discos
intervertebrales y ligamento amarillo); elementos muscula-
Pared res, que comprenden los músculos dorsales largos (iliocos-
posterior
tal, dorsal largo y espinoso), dorsales de longitud intermedia
Pared (semiespinosos y multífidos) y dorsales cortos (intertrans-
anterior versos, interespinosos y rotadores); y otros elementos como
Pared la fascia toracolumbar que sirve como parte de un “aro” al-
lateral rededor del tronco que proporciona una conexión entre la
extremidad inferior y la extremidad superior3. Con la con-
tracción del contenido muscular, la fascia toracolumbar tam-
bién funciona como un propioceptor, proporcionando infor-
mación sobre la posición del tronco.
La pared anterior está formada por elementos musculares,
que comprenden los músculos abdominales (rectos del abdo-
men, oblicuos mayores y menores, y transversos), y la apo-
neurosis de la línea media (fig. 3).
Suelo
Las dos paredes laterales están formadas por el músculo
Figura 1. Elementos de la “caja abdominal”. Visión lateral. cuadrado de los lomos de cada lado (fig. 4).

Ligamento Vértebra
vertebral
común
posterior Ligamento
amarillo

Disco

Ligamento Espinoso
vertebral Articulación
común interapofisaria
anterior Articulación
intervertebral
Dorsal largo

Semiespinoso Iliocostal

Multífido
Sacro

Coxis

Intertransverso

Rotador
Interespinoso

Figura 2. Elementos de la pared posterior. Visión posterior.

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Oblicuo
Recto mayor
abdominal
Cuadrado
lumbar

Transverso

Oblicuo
menor Aponeurosis
de la línea
media

Figura 4. Elementos de la pared lateral. Visión anterior.

Figura 3. Pared anterior. Visión anterior. Dirección de las fibras

musculares.

Diafragma
El techo está formado por el músculo diafragma (fig. 5).
Y el suelo está formado por las estructuras del suelo pélvico
(fig. 6), a las que habría que añadir los músculos del muslo
con influencia en la región lumbar que comprenden los
flexores de la cadera (psoas-ilíaco, recto femoral, sartorio y
aductores de cada lado), extensores de la cadera (glúteo ma- Figura 5. Techo. Visión anterior.
yor, bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y fi-
bras del aductor mayor, que se originan en el isquion, de ca-
da lado) y abductores de la cadera (glúteos medio y menor,
sartorio y tensor de la fascia lata de cada lado).

Biomecánica de la región lumbar

Los movimientos de esta región se producen en las articula-
ciones de la columna lumbar y corresponden a flexión, ex-
tensión, flexión lateral y rotación.
La flexión (fig. 7) está producida por la contracción con-
céntrica (acortamiento) de los músculos rectos y oblicuos de Músculos
del suelo
la pared anterior y del psoas-ilíaco de ambos lados, tanto pélvico
cuando se flexiona la parte superior del cuerpo tomando
punto fijo en las caderas, como cuando se flexiona la parte
inferior tomando punto fijo en la región torácica o los hom- Figura 6. Suelo. Visión lateral.
bros. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntrica
(alargamiento) de los músculos dorsales de ambos lados, en
la flexión de la parte superior del cuerpo, y del músculo dor- extensión de la parte superior del cuerpo, y ayudados por la
sal ancho y trapecio de ambos lados, en la flexión de la parte contracción concéntrica del músculo dorsal ancho y trapecio
inferior del cuerpo4,5. La flexión está limitada, además de de ambos lados en la extensión de la parte inferior del cuer-
por la musculatura que se contrae excéntricamente, por el li- po. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntrica
gamento amarillo y el ligamento vertebral común posterior4. de los músculos recto y oblicuo de la pared abdominal y del
La extensión (fig. 8) está producida por la contracción músculo psoas-ilíaco de los dos lados, tanto en la extensión
concéntrica de los músculos dorsales de ambos lados en la de la parte superior del cuerpo como en la de la parte infe-

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Figura 7. Movimientos de flexión del tronco.

Figura 8. Movimientos de extensión del tronco.

rior4,5. La extensión está limitada por el contacto de las apó- ca de los mismos músculos del lado opuesto4,5. La rotación
fisis espinosas de las vértebras y la tensión del ligamento está limitada, además de por la musculatura que se contrae ex-
vertebral común anterior4. céntricamente, por las articulaciones interapofisarias4.
La flexión lateral (fig. 9) está producida por la contrac- Existe otro movimiento que es la combinación de todos
ción concéntrica de los músculos oblicuo mayor y menor, los anteriores que se denomina circunducción del tronco4
recto del abdomen, dorsales, dorsal ancho y cuadrado lum- (fig. 11).
bar de un lado. Al mismo tiempo se produce la contracción A estos movimientos de la región abdominal hay que aña-
excéntrica de los mismos músculos del otro lado4,5. La fle- dir su función, quizás más importante y extensa a lo largo de
xión lateral está limitada, además de por la musculatura que la vida, que es el mantenimiento de la postura por el equili-
se contrae excéntricamente, por las articulaciones interapofi- brio de los músculos flexores y extensores en cualquier posi-
sarias4. ción (ortostatismo, sedestación, decúbito o inclinación hacia
La rotación (fig.10) está producida por la contracción con- delante). Está función la ejercen todos los músculos de la re-
céntrica del oblicuo externo de un lado del abdomen con la gión lumbar mediante su contracción isométrica (sin cam-
del oblicuo interno del lado opuesto, ayudados por la contrac- bios en la longitud del músculo). Por otra parte, una función
ción concéntrica de los músculos dorsales largos y cortos de específica de los músculos abdominales es mantener y mo-
un lado. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntri- dular la presión intraabdominal.

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Figura 9. Movimientos de flexión lateral del tronco.

Figura 10. Movimientos de rotación del tronco.

La región lumbar, por tanto, es una pieza clave del orga-

nismo para el mantenimiento de la postura y la ejecución del
movimiento de inclinación hacia delante, que forma parte de
la gran mayoría de las acciones que se realizan a lo largo del
día. La secuencia biomecánica de este movimiento se esque-
matiza en la tabla 16. Figura 11. Movimiento de circunducción del tronco.
En la inclinación hacia delante, el movimiento de flexión
se produce a favor de la gravedad y, por tanto, los músculos
agonistas (abdominales) no tienen apenas trabajo. Sin em- yo (eje de la articulación en la que se produce el movimiento)
bargo, los músculos antagonistas (musculatura posterior de y la resistencia (peso del objeto a levantar y/o peso de la par-
la espalda) y el resto de elementos elásticos se ven someti- te superior del cuerpo). En la región lumbar, el brazo de la re-
dos a un estiramiento, a la vez que desarrollan tensión para sistencia es siempre mayor que el de la potencia (fig. 12) y,
frenar la fuerza de la gravedad, realizando así un trabajo ex- por tanto, según la ley de la palanca (potencia × brazo de po-
céntrico. tencia = resistencia × brazo de resistencia), la fuerza (poten-
En la recuperación de la postura erecta tras la inclinación cia) que hay que aplicar para movilizar un peso y/o la parte
hacia delante, el movimiento de extensión se produce en con- superior del cuerpo (resistencia) va a ser siempre mayor que
tra de la gravedad y siguiendo el modelo de una palanca de la fuerza que la gravedad ejerce sobre el peso y/o la parte su-
3.er grado, en la que la potencia (inserción de los músculos perior del cuerpo, siendo tanto mayor cuanto más largo sea el
extensores de la columna) se encuentra entre el punto de apo- brazo de la resistencia y menor el de la potencia4.

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BR
TABLA 1. Movimiento de inclinación hacia delante
BR
Fases Movimiento
1 La flexión hacia delante de la cabeza y/o la contracción
de los abdominales inicia el movimiento del tronco
hacia delante. Una vez alcanzado ese momento, se P BP
produce una contracción excéntrica de los músculos
extensores del tronco. Los músculos extensores de la
pelvis (glúteos) mantienen una contracción isométrica PA BP
o estática PA
P
2 Se produce la flexión lumbar, con una magnitud
diferente en cada nivel vertebral, contribuyendo a
unos 45º de movimiento y continuando hasta que los
ligamentos posteriores se tensan. La carga de R R
compresión sobre los discos vertebrales aumenta A B
considerablemente en esta postura de flexión parcial Figura 12. Funcionamiento de la extensión lumbar como palanca
3 Hacia el final de esta flexión lumbar (o, con frecuencia, de 3.er grado.
simultáneamente), la pelvis bascula hacia delante BP: brazo de la potencia; BR: brazo de la resistencia. P: potencia; PA:
iniciando la contracción excéntrica de los glúteos que, punto de apoyo; R: resistencia.
junto con los bíceps femoral, semimembranoso y
semitendinoso, restringen este movimiento. La
basculación anterior de la pelvis aumenta el ángulo
lumbosacro y la lordosis se revierte
La lumbalgia inespecífica o mecánica, que es la más fre-
cuente de las causas de lumbalgia, se puede considerar como
4 Para volver a la postura erecta (extensión), el proceso se
invierte, cesando la basculación de la pelvis por la una lesión más de las causadas por la actividad física (o mo-
contracción concéntrica de los glúteos, bíceps vimientos) de la vida cotidiana, de la actividad laboral o pro-
femoral, semimembranoso y semitendinoso hasta
aproximadamente 45º. La carga sobre la columna en fesional y del tiempo libre (ejercicio físico/deporte, aficiones
este punto es soportada por la fascia lumbosacra de y distracciones), y puede ser el resultado de:
la columna y diversos ligamentos. Los músculos
extensores de la columna se contraen
concéntricamente para completar la extensión. • Someter la espalda a un esfuerzo excesivo o irregular.
Durante esta última parte, se vuelve a recuperar la • Realizar movimientos bruscos mientras el cuerpo se en-
lordosis y el ángulo lumbosacro vuelve a su amplitud
normal cuentra en una posición inadecuada.
5 Si se eleva un objeto al volver a la postura erecta, los
• Déficit de acondicionamiento físico de los músculos de
extensores de la columna y los abdominales (recto la espalda, del abdomen y del muslo.
abdominal y oblicuos) también se contraen durante la • Erosión y desgarros derivados del levantamiento desequi-
fase de inversión de la basculación pélvica
librado de pesos.
• Larga permanencia en posición de sedestación e inmovi-
En el movimiento anterior, el brazo de la potencia es muy lidad.
corto y el brazo de la resistencia puede ser muy largo, por lo • Trabajo en una postura de inclinación del cuerpo hacia
que la musculatura y el resto de partes blandas tienen que de- delante defectuosa o prolongada.
sarrollar una enorme fuerza, tanta que en muchas ocasiones
los músculos no pueden y se lesionan, o fallan otras estructu- Por tanto, la lumbalgia inespecífica se produce en estas
ras elásticas (fig. 12 A). Por eso, cuanto más se reduzca el bra- dos situaciones que ocupan toda la vida: el mantenimiento
zo de la resistencia, lo que se consigue a base de flexionar las de la postura (de pie, sentado y tumbado) y el movimiento
rodillas y caderas y reducir la flexión de la columna todo lo (casi siempre en flexión o inclinación hacia delante –donde
que sea posible (como hace un levantador de peso en la halte- la región lumbar es la parte más activa del organismo).
rofilia) (fig. 12 B), menos trabajo tendrán que desarrollar los La postura que se mantiene con más frecuencia es la de
músculos extensores de la columna y menos tensión soporta- sedestación, pero la de más riesgo de lumbalgia es la de or-
rán el resto de estructuras elásticas, reduciendo así la posibili- tostatismo o erecta y la de menor riesgo la de decúbito.
dad de lesión con aparición de lumbalgia4. Todos los músculos dependen unos de otros para mantener
la postura. Una debilidad relativa de cualquier grupo de mús-
culos da lugar al exceso de acción (sobrecarga) de sus anta-
Causas de lumbalgia crónica gonistas, y cualquier músculo se desarrolla más potente y
inespecífica más corto que sus antagonistas si se utiliza con mayor fre-
cuencia. La postura se altera por cualquiera de estos cambios.
Cuando las anteriores estructuras anatómicas fallan en su El funcionamiento efectivo de la espalda requiere la coor-
función biomecánica por falta de resistencia, fuerza y/o fle- dinación de todos los elementos anatómicos descritos ante-
xibilidad se produce su lesión y esta da lugar a la lumbalgia. riormente. Esta coordinación es específica de la tarea y, para

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se conoce. No se ha establecido ninguna relación dosis-res-

TABLA 2. Áreas críticas del funcionamiento lumbar
puesta y, debido a la gran variación de la susceptibilidad indi-
Flexibilidad de la región lumbar vidual y a los múltiples factores físicos, fisiológicos, psicoló-
Flexibilidad de los músculos isquiotibiales gicos y sociales involucrados, es probable que solo se puedan
Flexibilidad de los músculos flexores de la cadera establecer relaciones dosis-respuesta crudas y categóricas.
Fuerza de los músculos abdominales y laterales del tronco 2. Evidencia sólida (categoría A) indica que la actividad
(recto abdominal, oblicuos y cuadrado de los lomos) física puede tener un efecto preventivo en la lumbalgia. No
Fuerza/resistencia de los músculos extensores de la columna se han establecido las características de la actividad efectiva.
Sin embargo, vale la pena anotar que la resistencia aeróbica
que se produzca de forma normal, debe ser ejecutada de tal de la musculatura extensora del tronco se asociaba sistemáti-
manera que las cargas dentro de la columna sean minimiza- camente con lumbalgia en estudios transversales, y tenía va-
das y ecualizadas. lor predictivo para el primer episodio de lumbalgia en dos
En casos más específicos, el dolor lumbar es el síntoma estudios poblacionales, y el entrenamiento de resistencia ae-
que indica una amplia variedad de entidades clínicas distin- róbica de los músculos del tronco mostraba resultados posi-
tas, como espondilosis, espondilolistesis, artropatía faceta- tivos en dos ensayos clínicos de prevención secundaria de la
ria, distensión muscular, radiculopatía lumbar y hernia de lumbalgia.
disco7. Distinguir clínicamente estas entidades es un gran 3. Evidencia sólida (categoría A) muestra que los ejerci-
desafío, debido a la importante superposición en la sintoma- cios específicos no son efectivos en el tratamiento de la lum-
tología. Pero también en estos casos se produce una des- balgia aguda, pero la continuación de las actividades ordina-
coordinación de los elementos anatómicos con un mal fun- rias y el comienzo de actividades aeróbicas de bajo estrés
cionamiento de la espalda. durante las primeras 2 semanas está indicado para mejorar la
El análisis anatómico y de la investigación indica cinco recuperación y disminuir la incapacidad.
áreas críticas de función lumbar que se muestran en la tabla 2. 4. El papel de la actividad física en el tratamiento y pre-
El déficit de cualquiera de ellas, por sí misma y por repercu- vención secundaria de la lumbalgia crónica debería ser exa-
sión en las demás, posibilitado por un estilo de vida sedenta- minado desde al menos dos puntos de vista: primero, los sín-
rio, puede dar lugar a lumbalgia mecánica. Por el contrario, tomas y consecuencias psicológicas; y segundo, los efectos
un estilo de vida activo puede ayudar a mantener la integridad biológicos del desacondicionamiento prolongado. Alguna
de esas cinco áreas y evitar así la aparición de lumbalgia. A evidencia (categoría B) sugiere que la actividad física, espe-
esto hay que añadir también el control neuromuscular (ele- cialmente los ejercicios estructurados, alivian los síntomas
mentos neurales) ejercido por la sensibilidad propioceptiva. de la lumbalgia crónica y pueden mejorar la función. Estos
efectos pueden deberse principalmente a algo más que a los
efectos de acondicionamiento fisiológico del entrenamiento.
Papel del ejercicio en la prevención, Si es así, entonces el tipo y dosis de ejercicio podrían no ser
tratamiento y rehabilitación de la determinados lógicamente utilizando principios del entrena-
lumbalgia crónica miento fisiológico, sino que la actividad efectiva dependería
principalmente de las preferencias y percepciones individua-
A la vista de las situaciones que dan lugar a la lumbalgia, les, y factores circunstanciales. Por otro lado, los efectos del
una forma de combatir esas situaciones es trabajando las pa- desacondicionamiento musculoesquelético y cardiorrespira-
redes de la región abdominal con ejercicios que mantengan torio como consecuencia de la lumbalgia crónica siguen
o aumenten la amplitud de movimiento de las articulaciones, principios biológicos conocidos y evidencia sólida (catego-
proporcionen elasticidad a las partes blandas y doten a los ría A), y muestra que esos tipos de efectos pueden ser dismi-
músculos de más resistencia, fuerza y velocidad en sus con- nuidos o eliminados por la actividad física adecuada. Es pro-
tracciones. O devolviendo de esa manera a todas las estruc- bable que la conocida relación dosis-respuesta de la
turas la funcionalidad perdida o disminuida. actividad física pueda aplicarse en esos tipos de programas.
Y ¿qué evidencia científica hay de la utilización del ejer- La vuelta al trabajo no es una medida de resultados reco-
cicio en la lumbalgia crónica? mendable en el estudio de los efectos de la actividad física
Ilka Vuori, en un artículo de revisión sobre actividad físi- en pacientes con lumbalgia, ya que la vuelta al trabajo de-
ca y lumbalgia publicado en 20018, llegó a las siguientes pende fuertemente de muchos factores no relacionados con
conclusiones: los efectos de la actividad física.
Posteriormente han ido apareciendo diversas revisiones
1. La actividad física prolongada, repetitiva e intensa en el sistemáticas y metaanálisis cuyo resumen se muestra en la
trabajo o en el deporte puede producir lumbalgia en indivi- tabla 3. Y como conclusión de todas ellas se puede decir que
duos susceptibles (categoría C), pero el papel de la lesión no vienen a reforzar lo ya indicado por Ilka Vuori en el sentido

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TABLA 3. Evidencia científica del efecto del ejercicio en la lumbalgia

Estudio Conclusión
A systematic review within the framework of the El resumen de la evidencia de esta revisión sistemática no indica que los ejercicios
Cochrane Collaboration Back Review Group. específicos sean efectivos para el tratamiento de la lumbalgia aguda, pero pueden ser
Spine 2000;25:2784-969 útiles para los pacientes con lumbalgia crónica en lo que se refiere a acelerar la vuelta
a las actividades diarias normales y al trabajo
Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low La terapia con ejercicio parece ser ligeramente efectiva para reducir el dolor y aumentar la
back pain. Ann Intern Med. 2005;142:765-7510 funcionalidad en adultos con lumbalgia crónica, particularmente en población asistencial.
En poblaciones con lumbalgia subaguda, alguna evidencia sugiere que un programa de
actividad graduada mejora los resultados de absentismo, aunque la evidencia para otros
tipos de ejercicio no está clara. En poblaciones con lumbalgia aguda, la terapia con
ejercicio es tan efectiva como ningún tratamiento u otros tratamientos conservadores
Systematic review: strategies for using exercise La terapia de ejercicio consistente en programas individualmente diseñados, incluyendo
therapy to improve outcome in chronic low back estiramientos o fortalecimiento, y proporcionada con supervisión puede mejorar el dolor
pain. Ann Intern Med. 2005;142:776-8511 y la función en la lumbalgia crónica inespecífica
Effectiveness of exercise on work disability in Existe calidad de la evidencia baja a moderada de que este tipo de ejercicio tiene un efecto
patients with non-acute non-specific low back clínicamente importante en comparación con una intervención mínima para la lumbalgia
pain: systematic review and meta-analysis of crónica; existe calidad de la evidencia muy baja o baja de que este tipo de ejercicio tiene
randomized controlled trials. J Rehabil Med. un efecto clínicamente importante en comparación con ejercicio más intervenciones
2010;42;193-20512 electrofisiológicas; existe una calidad de la evidencia moderada a alta de que este tipo de
ejercicio proporciona resultados similares a la terapia manual, y baja a moderada de que
proporciona resultados similares a otras formas de ejercicio. Dado que el ejercicio de
control motor no es superior a otras formas de ejercicio, la elección del tipo de ejercicio
para la lumbalgia crónica debería probablemente depender de las preferencias del
paciente, fisioterapeuta, coste y seguridad
Motor control exercise for chronic non-specific low Las intervenciones de ejercicio tienen un efecto significativo en la incapacidad para el
back pain. Cochrane Database Syst Rev. trabajo en pacientes con lumbalgia no aguda y no específica a largo plazo. No se puede
2016;(1):CD01200413 extraer ninguna conclusión en relación con los tipos de ejercicio

de que los ejercicios no son efectivos en el tratamiento de la En el primer caso actúan todos los músculos del organis-
lumbalgia aguda, pero sí son útiles en la lumbalgia crónica mo. Unos de forma estática, para mantener la postura (ortos-
para reducir el dolor, aumentar la funcionalidad y acelerar la tatismo, sedestación, decúbito), y otros de forma dinámica,
vuelta a las actividades normales diarias y al trabajo. para producir el desplazamiento de pie, como por ejemplo
Por otra parte, de la evidencia no se puede sacar ninguna andar; sentado, como por ejemplo pedalear; o tumbado, co-
conclusión en relación con los tipos de ejercicio. Y esto se mo por ejemplo nadar.
debe a que el primer principio del entrenamiento con ejerci- En el segundo caso habría que distinguir entre: a) el tra-
cio físico aeróbico, de fuerza y de flexibilidad, ya sea para el bajo de un grupo de músculos para mantener una posición
deporte o para el tratamiento o la rehabilitación de la enfer- (trabajo estático) o producir el movimiento (trabajo dinámi-
medad, es el de la individualidad. Esto significa que hay que co) de una sola articulación (hombro, codo, muñeca, cadera,
establecer un programa individualizado de ejercicio para el rodilla y tobillo) o región (cervical, dorsal, lumbar y dedos),
paciente, con el tipo de ejercicio, las modalidades a aplicar, que viene a corresponder a los ejercicios terapéuticos y b) el
las zonas del organismo a las que va dirigido, los objetivos trabajo de diferentes grupos musculares para producir movi-
que se pretenden conseguir con el programa, la cantidad e mientos combinados de dos o más articulaciones y/o regio-
intensidad de ejercicio aeróbico o el número de ejercicios de nes, que viene a corresponder a la gimnasia o ejercicios de
fuerza y flexibilidad y el número de repeticiones de cada control motor.
ejercicio, las cargas a utilizar en la fuerza o el tiempo de Con el ejercicio aeróbico se trabaja la resistencia aeróbi-
mantenimiento del ejercicio en la flexibilidad, y las fases ca, que es la capacidad del músculo para realizar contraccio-
de comienzo, progresión y mantenimiento14. nes repetidas o mantener una fija durante el mayor tiempo
posible.
Con los ejercicios terapéuticos se puede trabajar de forma
Tipos de ejercicio útiles específica la flexibilidad, mediante ejercicios de movilidad ar-
en la lumbalgia ticular (sin acción de la gravedad o con acción de la gravedad)
y de estiramientos (elásticos, activos, pasivos, y método de la
El ejercicio, entendido como trabajo muscular, puede ser de facilitación neuromuscular propioceptiva), o la fuerza, me-
todo el organismo en su conjunto, que viene a corresponder diante ejercicios isométricos (estáticos), isotónicos con acor-
al ejercicio aeróbico, o de una parte del mismo, que viene a tamiento (dinámicos concéntricos), isotónicos con alarga-
corresponder a los ejercicios de gimnasia. miento (dinámicos excéntricos) e isocinéticos (dinámicos)4.

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Con los ejercicios de control motor o gimnasia se produce se ha denominado tradicionalmente gimnasia) para la pre-
una mezcla de trabajo de flexibilidad y fuerza, y si se hace vención de nuevos episodios o la rehabilitación de la lum-
un número elevado de repeticiones del mismo ejercicio se balgia. También pueden añadirlos a su práctica de ejercicio
puede trabajar también la resistencia aeróbica. aeróbico todas aquellas personas con posturas ortostáti-
Las variantes del tipo de ejercicio aeróbico son: andar, co- cas normales y sin lumbalgia que quieran tener un mejor
rrer, pedalear, nadar, esquiar, remar, saltar a la comba, etc. funcionamiento de su región lumbar y mayor calidad de
Las variantes de los ejercicios terapéuticos corresponden vida.
a la combinación del tipo de trabajo con la articulación o re-
gión concreta a la que se dirige y con los movimientos que
tiene cada articulación o región.
Pilates, yoga y taichí en la lumbalgia
Las variantes de los ejercicios de control motor corres- Los programas de entrenamiento denominados pilates, yoga
ponden a la combinación de dos o más variantes de los ejer- o taichí se podría decir que son colecciones de variantes del
cicios terapéuticos. ejercicio de control motor o gimnasia, con una determinada
La práctica de cualquier tipo de ejercicio aeróbico, si- secuencia, a las que se les ha puesto un nombre concreto.
guiendo las recomendaciones generales de prescripción, Sin embargo, se pueden articular otros muchos programas
puede servir para mantener una buena salud de la región de ejercicio con los mismos resultados.
lumbar en personas con posturas ortostáticas normales y evi- Los ejercicios incluidos en el método pilates van dirigidos
tar así la aparición de lumbalgia, o contribuir a la rehabilita- a las estructuras del aparato locomotor de la caja abdominal.
ción tras un episodio de lumbalgia. Así mismo, está reco- En el yoga, sin embargo, los ejercicios abarcan otras regio-
mendada en el tratamiento de la lumbalgia a partir de las nes del organismo, pero con menos variantes de trabajo que
2 semanas de aparición del dolor. en el método pilates. Y en el taichí los ejercicios también
Sin embargo, aquellos que tienen alguna alteración de abarcan otras regiones del organismo de una forma más está-
la estática, o que ya han sufrido episodios previos de lum- tica y con un movimiento más lento.
balgia, deben de incluir dentro de su vida cotidiana la rea- En la tabla 4 se presenta un resumen de las revisiones sis-
lización periódica de ejercicios de flexibilidad, de fuerza temáticas de los resultados en la lumbalgia crónica del méto-
y propioceptivos específicos de la región lumbar (lo que do pilates y su comparación con otras colecciones de ejerci-

TABLA 4. Evidencia científica del efecto del método pilates en la lumbalgia

Estudio Comparación con intervención mínima Comparación con otros ejercicios

Effects of Pilates-based exercises on pain and disability in Pilates superior a la intervención No hay evidencia de superioridad de
individuals with persistent nonspecific low back pain: a mínima para el dolor pilates para el dolor y la discapacidad
systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports en comparación con otros ejercicios
Phys Ther. 2011;41:70-8015
Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar Pilates no mejoró la funcionalidad en Pilates no es mejor que los ejercicios
stabilization for pain and functionality in patients with comparación con el control de estabilización lumbar para la
chronic low back pain: systematic review and meta- funcionalidad
analysis. Clin Rehabil. 2012;26:10-2016
Effectiveness of Pilates exercise in treating people with Evidencia no concluyente de que
chronic low back pain: a systematic review of systematic pilates reduzca el dolor y la
reviews. BMC Med Res Methodol. 2013;13:1717 discapacidad
Efficacy of the Pilates method for pain and disability in Pilates mejor que intervención mínima Pilates no es mejor que otros ejercicios
patients with chronic nonspecific low back pain: a para reducir el dolor y la para la reducción del dolor a corto
systematic review with meta-analysis. Braz J Phys discapacidad plazo
Ther.2013;17:517-3218
The effectiveness of Pilates exercise in people with chronic Mayores mejoras en dolor y función a Mejoras equivalentes al masaje y otros
low back pain: a systematic review. Plos One. corto plazo que el cuidado o ejercicios
2014;9:e10040219 actividad física habitual
Effects of Pilates exercise programs in people with chronic Pilates más efectivo que el mínimo No hay evidencia clara de que pilates sea
low back pain: a systematic review. Medicine ejercicio físico para reducir el dolor más efectivo que otros programas de
(Baltimore). 2015;94:e38320 ejercicio para el dolor crónico
Pilates for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. Pilates es más eficaz que la Pilates es un poco mejor que otros
2015 ;(7):CD01026521 intervención mínima para el dolor ejercicios para mejoras funcionales
y la discapacidad en el seguimiento intermedio
Effects of Pilates on patients with chronic non-specific low Pilates produce mejora significativa en Similar a otros ejercicios en el alivio
back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci. el dolor y la función comparado con del dolor y capacidad funcional
2016;28:2961-922 la atención de rutina

42 FMC. 2020;27(1):34-46
 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal?

TABLA 5. Evidencia científica del efecto del yoga en la lumbalgia

Estudio Comparación con intervención mínima Comparación con otros ejercicios

Yoga for low back pain: a systematic El yoga tiene potencial para aliviar la lumbalgia.
review of randomized clinical trials. Sin embargo, cualquier conclusión definitiva
Clin Rheumatol. 201127 debería ser tratada con precaución
Impact of yoga on low back pain and La práctica del yoga puede reducir
function: A systematic review and significativamente el dolor y aumentar la
meta-analysis. J Yoga Phys Ther. capacidad funcional en pacientes con
2012;2:1-426 lumbalgia crónica
A systematic review and meta-analysis of Existe evidencia sólida para la efectividad a Evidencia insuficiente para probar la efectividad
yoga for low back pain. Clinical J Pain. corto plazo y moderada a largo plazo de la del yoga comparado con otros ejercicios y
2013;29:450-6023 efectividad del yoga para la lumbalgia en los tratamientos ofrecidos bajo cuidado habitual
principales resultados centrados en el
paciente
Yoga for chronic low back pain: A meta- El yoga puede ser un tratamiento adyuvante Se recomienda incluir en futuros ensayos clínicos
analysis of randomized controlled trials. eficaz para la lumbalgia crónica. Se un grupo de control con otros ejercicios para
Pain Res Manag. 2013;18:267-7224 recomienda incluir en futuros ensayos determinar si el yoga ofrece alguna ventaja
clínicos un grupo de control activo para sobre programas tradicionales de ejercicio
determinar si el yoga tiene efectos de
tratamiento específicos
Yoga treatment for chronic non‐specific Existe evidencia baja a moderada de que el yoga No hay certeza de que haya ninguna diferencia
low back pain. Cochrane Database Syst comparado con controles de no ejercicio entre el yoga y otros ejercicios para la función o
Rev. 2017(1):CD01067125 produce pequeñas a moderadas mejorías en el dolor relacionado con la espalda, o si el yoga
la función relacionada con la espalda a los añadido a otros ejercicios es más eficaz que
3 y 6 meses otros ejercicios solos

cios. La conclusión que se puede extraer es que el método Por tanto, estos programas concretos de ejercicio pueden
pilates es útil en la lumbalgia crónica, pero en la misma me- tener alguna utilidad en la lumbalgia crónica, pero inferior a
dida que cualquier otro programa de ejercicio que se articule un programa de ejercicios de resistencia aeróbica, fuerza y
siguiendo los principios de la prescripción2. flexibilidad diseñado individualmente para las características
En la tabla 5 se muestra la principal evidencia de los re- del paciente con lumbalgia.
sultados del yoga en la lumbalgia crónica. Como se ve, el
efecto es escaso e inconsistente y no se ha comparado con
otras formas de ejercicio, incluido el propio pilates. ¿Cómo articular un programa
En la tabla 6 se muestra la principal evidencia de los re- de ejercicio en lumbalgia?
sultados del taichí en la lumbalgia crónica. La conclusión es
que también en el taichí, el efecto sobre la lumbalgia es es- Un programa básico de ejercicios debe hacerse en etapas
caso e inconsistente, porque no se ha comparado con otros con progresión gradual. Debe comenzar con la restauración
ejercicios, salvo los estiramientos, que son una modalidad de la longitud muscular normal y la movilidad para corregir
concreta de trabajo de la flexibilidad y que en la veintena de cualquier desequilibrio muscular existente. La adecuada lon-
edad tienen poco efecto. gitud muscular y la flexibilidad son necesarias para la fun-

TABLA 6. Evidencia científica del efecto del taichí en la lumbalgia

Estudio Comparación con intervención mínima Comparación con otros ejercicios

Tai chi exercise for treatment of pain and Un programa de taichí de 10 semanas mejora
disability in people with persistent low las medidas de dolor e incapacidad y podría
back pain: a randomized controlled ser considerado una intervención segura y
trial. Arthritis Care Res (Hoboken). efectiva para los que experimentan síntomas
2011;63:1576-8328 de lumbalgia crónica
Effects of Tai Chi on pain and muscle En varones en la veintena de edad, el taichí se En varones en la veintena de edad, el taichí es
activity in young males with acute low puede considerar un método efectivo para más eficaz para la lumbalgia que los ejercicios
back pain. J Phys Ther Sci. reducir el dolor lumbar de estiramiento
2014;26:679-8129
Tai Chi for chronic pain conditions: A Evidencia positiva con relación a los efectos del
systematic review and meta-analysis of taichí en el dolor crónico de artrosis y algunas
randomized controlled trials. Sci Rep. evidencias del taichí para la lumbalgia y la
2016;6:2532530 osteoporosis

FMC. 2020;27(1):34-46 43
Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal?

ción adecuada de las articulaciones y la eficiencia del movi- cicios de estiramiento pasivo, manteniendo el estiramiento
miento2. unos 15 segundos y comenzando con 5 repeticiones de cada
Por tanto, una vez pasada la fase aguda de las dos prime- ejercicio para aumentar una repetición más cada 1-2 días
ras semanas, se puede iniciar un programa diario de ejerci- hasta establecerse en 10 repeticiones.
cios terapéuticos que trabajen la flexión, extensión, flexión En la tercera semana de ejercicio se puede aumentar a
lateral y rotación de la región lumbar. 20 segundos el tiempo de estiramiento y, cuando desaparez-
Puede comprender ejercicios de movilidad activa sin ac- ca el dolor, se pueden añadir ejercicios de fuerza isotónica,
ción de la gravedad, haciendo 5 repeticiones seguidas de cada comenzando con 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio y
ejercicio, y ejercicios isométricos, manteniendo la contracción con la carga que supone el peso del propio cuerpo, para ir
6 segundos y repitiendo 5 veces cada ejercicio en la posición aumentando una repetición más cada 1-2 días hasta estable-
de reposo. Cada 1-2 días se puede hacer una repetición más cerse en 10 repeticiones seguidas, y añadiendo al peso del
hasta establecerse en 10 repeticiones de cada ejercicio. propio cuerpo objetos de peso progresivamente mayor.
Tras una semana de los anteriores ejercicios, se puede: En la tabla 7 se ofrece una colección de ejercicios tera-
sustituir los ejercicios de movilidad activa sin gravedad, por péuticos para la región lumbar.
ejercicios de movilidad activa con gravedad, comenzando Cuando haya desaparecido el dolor se puede pasar a realizar,
con 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio para aumentar 3 veces a la semana, un programa de ejercicio como el pilates u
una repetición más cada 1-2 días hasta establecerse en 10 re- otro programa elaborado para el paciente con ejercicios del tipo
peticiones seguidas; mantener los isométricos; y añadir ejer- de control motor o gimnasia, comenzando con 5 repeticiones

TABLA 7. Posibles ejercicios terapéuticos para la región lumbar

Ejercicio Posición de partida Ejecución

Movilidad activa Tumbado en decúbito lateral con el brazo inferior extendido Llevar la parte superior del tronco hacia delante y hacia detrás,
sin gravedad al frente, el superior descansando sobre el tronco y las arqueándolo, despacio y de forma continua hasta alcanzar
caderas y rodillas flexionadas a 90º la posición más extrema
Movilidad activa Tumbado en decúbito supino, recto y con los brazos Inclinar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro,
sin gravedad pegados al cuerpo despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición
más extrema
Movilidad activa Sentado en un taburete, con los hombros en abducción de Girar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro,
sin gravedad 90º, los codos flexionados y las manos en las clavículas despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición
más extrema
Isométrico De pie frente a un escalón, con una pierna adelantada Tirar de la espalda hacia atrás con fuerza, al mismo tiempo
y apoyada en él con la cadera y rodilla flexionadas, y que con las manos entrelazadas por debajo del muslo se
con los brazos estirados y las manos con los dedos impide que la espalda se desplace, durante 6 segundos
entrelazados por debajo del muslo de esa pierna
Isométrico Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas Contraer el abdomen empujando con la espalda contra
flexionadas, los pies apoyados en el suelo y las manos el suelo haciendo fuerza durante 6 segundos
entrelazadas por debajo de la cabeza
Isométrico De pie junto a una pared, con una pierna, el tronco y el Empujar con el borde del tórax contra la pared, para tratar
brazo, elevado en prolongación del cuerpo, pegados de moverla, haciendo fuerza durante 6 segundos
a la pared
Isométrico Sentado en un banco o taburete pegado a una pared, con Empujar con el codo de un lado, tratando de girar el tronco
los brazos elevados, los codos flexionados y las manos hacia ese lado, contra la pared, intentando moverla,
entrelazadas por detrás de la cabeza, y la espalda pegada haciendo fuerza durante 6 segundos
a la pared
Movilidad activa Sentado en un taburete, con los brazos elevados, los codos Llevar la parte superior del tronco hacia delante y hacia detrás,
con gravedad flexionados y las manos entrelazadas por detrás de la despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición
cabeza más extrema
Movilidad activa Igual que la anterior Inclinar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro,
con gravedad despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición
más extrema
Movilidad activa Tumbado en decúbito supino, con las caderas y rodillas Girar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro,
con gravedad flexionadas a 90º y las piernas apoyadas sobre un banco dirigiendo el codo hacia el hombro contrario, despacio y de
o taburete forma continua hasta alcanzar la posición más extrema
Estiramiento Tumbado en decúbito prono, con los brazos estirados por Arquear la columna lentamente hacia atrás, agarrándose lo
pasivo encima de la cabeza en prolongación del cuerpo y las más alto posible, hasta notar una sensación de tirantez en
manos apoyadas en la pared el abdomen
(Continua)

44 FMC. 2020;27(1):34-46
 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal?

TABLA 7. Posibles ejercicios terapéuticos para la región lumbar (cont.)

Ejercicio Posición de partida Ejecución

Estiramiento De pie, con el tronco doblado sobre una barra que pase Doblar el tronco lentamente todo lo que se pueda hasta
pasivo a la altura de la cintura y las manos sujetas en la parte alcanzar una posición en la que se note una sensación
posterior de los tobillos de tirantez en los músculos de la espalda
Estiramiento De pie junto a una pared y de lado a ella, con una mano Arquear lentamente el tronco por el lado de la cintura opuesto
pasivo apoyada por encima de la cabeza y la otra por debajo a la pared, alejándole y separando el otro lado de la pared
descendiendo las manos por la pared lo más bajo que se
pueda, hasta notar una sensación de tirantez en los
músculos del lado contrario del tronco
Estiramiento Tumbado en decúbito supino, con las caderas y rodillas Girar la parte inferior del tronco, desplazando las rodillas
pasivo flexionadas y los pies apoyados en el suelo lentamente hacia un lado, manteniendo la superior sin
moverse, hasta alcanzar una posición en la que se note
una sensación de tirantez en los músculos rotadores
de la espalda del lado contrario
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con los codos flexionados Elevar y descender la parte superior del tronco, sin despegar
y las manos detrás de la cabeza, y con los pies sujetos las caderas del suelo
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito lateral con el codo del brazo inferior Elevar y descender la parte superior del tronco hacia el lado
flexionado y la mano debajo de la cabeza, el brazo superior, sin despegar la cadera del suelo
superior descansando sobre el tronco y las piernas
estiradas con los pies sujetos
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas Girar el tronco a tocar con el codo la rodilla contraria, de forma
flexionadas, los pies sujetos, los codos flexionados alternativa
y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con las piernas estiradas, Elevar y descender alternativamente una y otra pierna
los codos flexionados y las manos apoyadas en el suelo con la rodilla extendida
debajo de la frente
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con las piernas estiradas y los Elevar una extremidad superior y la inferior del lado contrario
brazos también estirados por encima de la cabeza y en al mismo tiempo, alternando las de un lado y otro
prolongación del cuerpo, y el abdomen apoyado en un
almohadón
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas Elevar y descender las dos extremidades inferiores juntas,
flexionadas y los pies apoyados en el suelo, y con los con las rodillas flexionadas, de forma alternativa
brazos estirados junto al tronco
Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas Elevar y descender la parte superior del tronco de forma
flexionadas, los pies sujetos, los codos flexionados alternativa
y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza

seguidas de cada ejercicio y aumentando una repetición más cios son los que producen la flexión de la región lumbar y, por
cada semana hasta establecerse en 10 repeticiones seguidas. tanto, podrían aumentar la presión sobre las raíces nerviosas
En la siguiente dirección https://www.spine-health.com/ que salen de la médula y producir dolor o aumentar el ya exis-
wellness/exercise se puede encontrar más información sobre tente. En estos casos se deberían eliminar esos ejercicios
ejercicios terapéuticos, así como diferentes variantes de ejer- cuando producen dolor o no mejoran el existente32.
cicios de control motor o gimnasia, así como en el libro Sin embargo, como el trabajo de fuerza de los músculos
“Therapeutic Exercise. Foundations and techniques”31. abdominales es necesario, se podrían realizar ejercicios iso-
Cuando el dolor haya mejorado significativamente, el pa- métricos, en los que no hay cambios en la longitud de los
ciente puede comenzar un programa de ejercicio aeróbico, músculos abdominales y, por tanto, tampoco se produce la
como caminar, pedalear o nadar, durante un tiempo corto, como flexión de la región lumbar.
por ejemplo 30 minutos caminando o pedaleando o 15 minu-
tos nadando de forma continua o intermitente, 3 veces a la Bibliografía
semana, para progresar gradualmente hasta un mínimo de
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