Manual VIH Adolescentes PDF
Manual VIH Adolescentes PDF
Manual VIH Adolescentes PDF
Junio 2017
M06:2013, rev.01-2017
Junio, 2017
AUTORIDADES
Numero de referencia
M06:2013, rev.01-2017
INDICE
1. INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................................... 1
2. OBJETO..................................................................................................................................................................... 3
3. CAMPO DE APLICACIÓN. ................................................................................................................................. 3
4. ACRÓNIMOS SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ABREVIADOS ........................................................................ 3
5. TERMINOS Y DEFINICIONES.......................................................................................................................... 8
6. DOCUMENTOS RELACIONADOS ............................................................................................................... 12
7. CUERPO SUSTANTIVO ..................................................................................................................................... 13
7.1 CAPITULO I: Persona con sospecha clínica de infección por VIH. ......................................... 13
7.2 CAPITULO II: Terapia Antirretroviral ..................................................................................... 26
7.3 CAPITULO III: Adherencia a la terapia antiretroviral ............................................................. 50
7.4 CAPITULO IV: Patologías asociadas al VIH, enfermedades causadas por el virus................. 60
7.5 CAPITULO V Infecciones oportunistas: profilaxis y manejo ................................................. 63
7.6. CAPITULO VI: Manejo terapéutico de las infecciones oportunistas y profilaxis secundaria. 70
7.7 CAPITULO VII: Evaluación diagnóstica de síntomas específicos en la infección por el VIH .. 87
7.8 CAPITULO VIII: Situaciones especiales ................................................................................ 104
Manejo de casos ............................................................................................................................. 104
7.9 CAPITULO IX: Profilaxis Post-Exposición ............................................................................. 135
8 ANEXOS ................................................................................................................................................................ 149
ANEXO No. 1: Clasificación clínica propuesta por la OMS para la infección por el VIH ................. 149
ANEXO No. 2: Clasificación utilizada por el CDC en personas con serología positiva por VIH ....... 153
ANEXO No. 3: Escala internacional para la evaluación de la demencia asociada al Sida ................. 155
ANEXO No. 4: Cálculo del aclaramiento de creatinina o Tasa de Filtración Glomerular (TFG) ......... 156
ANEXO No. 5 Riesgo cardiovascular, RCV, mediante la ecuación Framinghan ................................. 157
ANEXO No. 6: Familia de antirretrovirales aprobados por la FDA (2011)* ....................................... 158
ANEXO No. 6: Recomendaciones para el uso de ARV en relación a las comidas ............................. 159
ANEXO No.7: Características de los ARV.......................................................................................... 160
ANEXO No. 8: Ajuste de los ARV en la insuficiencia renal y en la insuficiencia hepática ............... 168
ANEXO No. 9 Principales efectos secundarios de los ARV ........................................................... 177
ANEXO No.10 Manejo de la hiperlipidemia en pacientes con ARV ................................................ 182
ANEXO No. 11 Clasificación de los trastornos lipodistróficos ......................................................... 183
ANEXO No. 12 Interacciones de antirretrovirales con otros fármacos ........................................... 184
9. FUNDAMENTO LEGAL ................................................................................................................................... 209
10 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................. 210
1. INTRODUCCIÓN
Será utilizado por el personal de los diferentes establecimientos de salud donde se brinda
atención a las personas con VIH a nivel nacional y está dividido en 9 capítulos donde se
abordan los siguientes temas en el orden mencionado: 1. Persona con sospecha clínica de
infección por VIH, 2. Terapia antirretroviral, 3. Adherencia a la terapia antirretroviral, 4.
Patologías asociadas al VIH, 5. Infecciones oportunistas. Profilaxis primaria, 6.Manejo
terapéutico de las infecciones oportunistas y profilaxis secundaria, 7. Evaluación
diagnostica de síntomas específicos en la infección por el VIH, 8. Situaciones
especiales.9. Profilaxis post exposición.
1
Este manual recopila las nuevas evidencias en el manejo y tratamiento de la infección por
el VIH. Además conserva todo el resultado del trabajo participativo realizado en
reuniones con infectólogos nacionales, personal asistencial de los Servicios de Atención
integral (SAI) del país, técnicos normativos, técnico de los cooperantes y otros expertos.
2
2. OBJETO
La finalidad de este documento es brindar al equipo de salud directrices actualizadas
para el manejo integral de la persona con VIH y que garantice la integralidad de
acciones, contribuyendo de esta forma a mejorar la calidad de los servicios de salud.
3. CAMPO DE APLICACIÓN.
3
4.13 Bdq: Bedaquiline
4.27 E: Etambutol
4
4.33 Gene Xpert MTB/RIF: Prueba molecular automatizada que simultáneamente
detecta a Mycobacterium tuberculosis y resistencia a rifampicina
4.35 H: Isoniacida
5
4.53 Lzd: Linezolid
4.71 R: Rifampicina
6
4.73 RN: Recién Nacido
4.80 T: Tianocetazona
7
4.93 VO: Vía Oral.
4.94 Z: Pirazinamida
5. TERMINOS Y DEFINICIONES
5.3 Carga Viral (CV): es la cuantificación de las partículas virales en los fluidos
corporales, por ejemplo ARN viral por mililitro de sangre
8
ambulancias, unidades móviles: terrestres, áreas y marítimas; y otros que defina la
autoridad sanitaria.
5.12 Fuente: persona, objeto o sustancia desde la cual un agente infeccioso puede
transmitirse a la persona expuesta
5.14 Infección por el VIH: sucede cuando el VIH ingresa a las células del organismo
con circulación y multiplicación activa de este.
9
inhibir la replicación del VIH en el organismo
5.18 Profilaxis post exposición (PPE): se define como una respuesta de urgencia
médica para aquellas personas que se han expuesto o han sido expuestos al VIH y/u
otras ITS, ya sea por exposición ocupacional o exposición no ocupacional incluyendo
una agresión sexual. El propósito es brindar acceso a servicios de salud y protección
inmediata a través de: acompañamiento médico, psicológico, consejería, apoyo de
trabajo social, acceso a medicamentos especiales y a pruebas de laboratorio. La PPE
consiste en la administración de un régimen de tratamiento antirretroviral (TARV) por
28 días inmediatamente después de un contacto potencial con el VIH para evitar la
transmisión de la infección, así como el uso de otros fármacos y vacunas para otras ITS,
incluyendo el VHB.
10
menos tres fármacos antirretrovirales con efecto contra el VIH.
11
6. DOCUMENTOS RELACIONADOS
6.1. Manual para el Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual. SESAL. 2017
6.3. Norma Técnica del sector Salud, Atención integral a la población en el abordaje
de las infecciones de transmisión sexual, SESAL 2015
6.4. Norma Técnica del Sector Salud, Atención integral a la población. Promoción,
prevención, atención integral a las personas, vigilancia epidemiológica e
investigación relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
SESAL 2015.
6.5. Protocolo de profilaxis post exposición a la infección por VIH y otras ITS, SESAL,
2017
6.9. Estrategia del abordaje integral de las ITS/VIH/Sida en el marco de la reforma del
sector salud, SESAL 2011.
6.12. Plan estratégico nacional de respuesta al VIH y sida (PENSIDA IV) – 2015-2019.
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7. CUERPO SUSTANTIVO
En las personas que clínicamente se sospecha la infección por el VIH o por tener un
comportamiento de riesgo epidemiológico, debe realizarse serología para el VIH,
brindando la consejería pre y post prueba de acuerdo a la norma de consejería.
Dado que los anticuerpos maternos contra el VIH se transfieren pasivamente durante el
embarazo y pueden persistir durante 18 meses en los hijos de madres infectadas por el
VIH, resulta difícil interpretar los resultados positivos en la prueba de anticuerpos, por lo
que en estos casos se recomienda utilizar métodos diagnósticos que identifiquen
directamente proteínas virales.
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El examen serológico (incluyendo pruebas rápidas) se recomienda para diagnóstico
de la infección por VIH a menos que el niño esté todavía con lactancia materna. Si
ese es el caso, la prueba (incluyendo pruebas rápidas) debe realizarse 3 meses
después de haberse suspendido la lactancia materna y/o
Una prueba virológica positiva del VIH o de sus componentes (ARN del
VIH, ADN del VIH o antígeno p24 del VIH ultrasensible) confirmada
mediante otra prueba virológica realizada en una muestra diferente.
Conteo de CD4 < de 350 cel./ mm3 en sangre, en adulto o niño infectado
La atención integral consta de cuatro elementos, en los que debe incluirse actividades de
promoción, la prevención, atención y apoyo:
Manejo clínico
Cuidados de enfermería
Consejería y apoyo emocional
Apoyo social
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7.1.1.5 Manejo clínico.
15
o La incorporación de las personas con VIH a Grupos de Auto Apoyo
o La importancia de la adherencia en aquellas personas que están en terapia
antirretroviral.
o El conocimiento de sus deberes y derechos, en función a la Ley Especial del
VIH/SIDA y los derechos humanos a interacción con redes comunitarias,
abogacía/defensoría.
o Organizaciones trabajando para disminuir el estigma y la discriminación y
realizara acciones para asegurar la atención integral de la persona con VIH.
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Flujograma No. 1 Diagnóstico para la detección del VIH
*Tomar una muestra 30 días despúes y referir al Laboratorio Nacional de VIH, aplicando
nuevamente el algoritmo.
Si el resultado persiste, realizar seguimiento serológico a los 3, 6 y 12 meses.
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Consideraciones
Todo resultado debe informarse mediante consejería post prueba, en caso de ser
negativo se debe brindar información relacionada con la infección VIH y su prevención.
[A] La prueba para la detección del VIH debe ofrecerse a todo usuario de los
establecimientos de salud, con énfasis a personas con sospecha clínica de
inmunodeficiencia o con comportamientos de riesgo (incluyendo prácticas sexuales sin
condón), para adquirir la infección del VIH:
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[D] Si se realiza la primera prueba y el resultado es positivo (R1+) hay que Realizar
una segunda prueba
[E] Primera prueba con resultado positivo (R1+) y segunda prueba con resultado
positivo (R2+) se Reporta como Positivo
[F] Primera prueba con resultado positivo (R1+) y segunda prueba con resultado
negativo (R2-) se reporta como No concluyente
[G] Enviar muestra de suero al Laboratorio Regional o Laboratorio Nacional de VIH
para realizar ELISA VIH, con la misma muestra o de ser posible con nueva muestra.
[H] Si la ELISA realizada por un resultado no concluyente, es negativa, excluye la
infección VIH.
[I] Si la ELISA realizada por un resultado no concluyente es positiva, debe enviarse
muestra sanguínea al Laboratorio Nacional para realizar Western Blott.
[J] Si el resultado del Western Blott es negativo se informa negativo, y si es positivo,
se informa positivo.
Toda persona con prueba positiva confirmada por el VIH debe remitirse al médico
tratante, además de ser enviado a un consejero y promover su incorporación a un grupo
de auto apoyo (ver Manual de consejería basada en riesgo para más detalles).
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Intervenciones profilácticas y terapéuticas.
Educación sanitaria y medidas preventivas para evitar la transmisión y reinfección
del virus.
Referencia y respuesta a diferentes niveles de atención, en los que se incluyen los
centros de asistencia comunitaria, los centros de salud donde el diagnóstico es
eminentemente clínico y los centros hospitalarios con diferentes capacidades de
resolución; esta actividad tendrá como objetivo asegurar la continuidad de los
servicios ofrecidos y garantizar la accesibilidad, oportunidad y seguimiento de la
atención. Mediante este proceso se transferirá el cuidado de la persona de una
unidad de servicio a otro en la que se incluye la red comunitaria y podrá referirse
a una unidad de menos complejidad a otra de mayor complejidad y viceversa.
Anamnesis:
Síntomas generales
Fiebre, Astenia, Anorexia, Sudores Nocturnos, Pérdida de peso.
Cavidad oral
Candidiasis, Gingivitis, Leucoplaquia pilosa, Lesiones mucocutaneas violáceas
(Sarcoma de Kaposi), Aftas agudas a repetición.
Respiratorio
Tos, Disnea.
Cardiovascular
Palpitaciones, Arritmias, Hipertensión arterial, Edemas.
Gastrointestinales
Disfagia, Odinofagia, Vómitos, Diarrea, Dolor abdominal y Distensión abdominal.
Genitourinario
Disuria, Oliguria, Ulceras crónicas o recurrentes, Secreción transuretral o
transvaginal, Lesiones vegetativas etc.
Dermatológico:
Lesiones papulares, pustulares, vesiculares, ulcerativas, exantemas, lesiones
violáceas, lesiones ungueales etc.
Sistema Nervioso
Cefalea, Convulsiones, Déficit motor, alteraciones de la memoria, trastornos
cognitivos, de la conducta, del juicio, del lenguaje, de la concentración etc.
Antecedentes
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Historia de Enfermedades de transmisión sexual, patologías previas, alergias a
medicamentos
Intervenciones quirúrgicas
Historia sexual
Historia gineco-obstétrica
Transfusiones
Uso de drogas y alcohol etc.
En personal de salud, accidentes laborales
Examen físico:
Signos vitales:
Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria.
Estado general:
Estado orientación mental, hidratación, coloración de la piel y mucosas etc.
Evaluación nutricional:
Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura.
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Examen físico de tórax, auscultación cardíaca y pulmonar, exploración mamaria
en mujeres.
Examen de abdomen:
Examen físico de abdomen (visceromegalias, puntos dolorosos y masas).
Examen genitourinario:
Inspección de genitales, región perineal y anal. Búsqueda de: lesiones
vegetativas, ulceras, secreción blanquecina.
Exploración ginecológica y citología en mujeres
Tacto rectal y citología en personas con antecedentes de sexo anal
Tacto rectal y exploración prostática a hombres mayores de 40 años
Extremidades:
Lesiones dermatológicas, edemas, pulsos periféricos etc.
Examen neurológico completo:
Estado mental y cognitivo, marcha, pares craneales, datos de focalización,
alteraciones sensitivas y motoras, signos meníngeos. (Anexo No. 3)
7.1.2.1.2 Laboratorio
22
Calculo de la tasa de filtración glomerular (FG) por formula (MDRD O Crockroft-
Gault) (Anexo No. 4)
Riesgo cardiovascular (RCV) (mediante la ecuación Framinghan, SCORE u otras)
(Anexo No. 5)
23
Evaluación de personas que no aceptan iniciar TARV:
Controles clínicos y laboratoriales cada 6 meses o cuando se requiera.
Intervenciones para la promoción de la prevención de la infección y el
autocuidado.
En cada consulta, intervenciones similares a la segunda visita.
Ofrecer la TARV en cada visita.
A todas aquellas personas con VIH, el médico tratante, el personal de salud y consejeros,
deberá instruirles sobre las siguientes medidas, procurando ser lo más claro posible:
• Dieta adecuada
• Ejercicio físico
• Dejar de fumar
• Evitar el consumo de alcohol y
• No consumir drogas
• Exposición sexual:
Recomendar el uso de condón en relaciones vaginales, anales
Evitar el contacto anal-oral.
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Recomendaciones a quienes laboran en lugares de hacinamiento, prisiones,
guarderías etc.
Información sobre el pronóstico de la infección por VIH y de los beneficios del TARV
• Se debe informar que la infección por el VIH ha pasado de ser una enfermedad
mortal a una infección crónica controlable a largo plazo.
• Informar que la terapia Antirretroviral ha disminuido la morbi-mortalidad de la
infección y permite una mejor calidad de vida.
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7.2 CAPITULO II: Terapia Antirretroviral
Antes de iniciar la TARV, el personal de salud debe comenzar una detallada discusión sobre
la voluntad y preparación del paciente para iniciar la TARV, el régimen o esquema de
drogas ARV, dosificación, programación-horarios, probables beneficios, posibles efectos
adversos y el seguimiento y monitoreo requeridos de las visitas. La decisión de aceptar o
declinar el inicio de TARV recae finalmente en la persona y su proveedor de salud, y si
escogen diferir el inicio de la TARV, ésta puede ser ofrecida nuevamente en la subsiguiente
visita. Si la persona enfrenta asuntos relacionados con su salud mental o el uso de
sustancias u otra barrera potencial para el inicio o adherencia, se debe proveer el apoyo
apropiado y su preparación para iniciar la TARV debe ser re-evaluada a intervalos
regulares. El apoyo comunitario y de pares puede ayudar a la persona a prepararse y tomar
la decisión de comenzar la terapia.
Se deben hacer esfuerzos para reducir el tiempo entre el diagnóstico de VIH y el inicio de la
TARV teniendo en cuenta una evaluación de la preparación de la personas.
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• Los proveedores de salud deben ser capacitados para apoyar la toma de decisiones
compartida.
Se debe iniciar la TARV en todos los adultos con VIH, sin importar el estadio clínico de la
OMS y en cualquier conteo de células CD4.
Tuberculosis la TARV se debe iniciar en todo paciente con TB viviendo con VIH
Confección con el VHC, si los CD4 son > de 500/mm3 debe posponerse el inicio de
ARV, hasta que la Hepatitis C haya sido completamente tratada (Infección crónica).
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7.2.2. Consideraciones en la TARV.
• La TARV de primera línea para adultos debe consistir en dos INTI más un
INNTI o un inhibor de integrasa (INSTI).
• Toda persona con indicación de TARV debe tener como base, una
evaluación médica y exámenes de laboratorio
• Los adolescentes infectados por VIH por vía sexual o por el uso de droga
endovenosas siguen un curso clínico que es más similar a la enfermedad por
VIH de los adultos y se recomienda que el tratamiento con ARV y el manejo de
la Infecciones oportunistas en adolescentes en “etapa temprana” debe
manejarse bajo las pautas pediátricas
• Una vez que la TARV ha sido iniciada, la persona debe mantenerse bajo control
médico, consejería, apoyo por psicología y/ o trabajo social
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• Los medicamentos serán entregados semanal, quincenalmente, durante el
primer mes, y luego cada dos semanas o mensualmente dependiendo de la
tolerancia y adherencia
• Interacciones medicamentosas
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Tabla II-1 Clasificación clínico-inmunológica de la infección VIH en adolescentes y
adultos. CDC 1993
Categorías clínicas
Categoría inmunológica
200-499 células/ ml A2 B2 C2
Personas con las categorías A3, B3, C1, C2, C3, se consideran con Sida
• Se recomienda que los regímenes de primera línea estén formados por dos INTI MÁS un tercer
fármaco que puede ser un INNTI o un IP.
Opción A B
Opción A B
30
En casos de contraindicación a Tenofovir
Opción A B
EFV 600mg c/ 24 horas.
Zidovudina (AZT) 300mg + o
2 3TC 150mg c/12 horas* Más NVP 200 mg c/12 horas
Opcion A B
Esquemas Alternativos
En caso a contraindicación del esquema anterior
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Recomendaciones:
Personas con trastornos psiquiátricos NO iniciar con EFV.
Personas con anemia severa (Hb <8), clasificar la anemia y corregirla antes de iniciar AZT. Si la anemia
reincide, descontinuar AZT y seleccionar otro ARV, conforme a indicación en la tabla II-3
Iniciar TARV
independientemente TDF 300mg + FTC EFV 600mg c/ 24
Más
de la edad gestacional y 200mg c/24 horas horas.
niveles de CD4
Consideraciones generales:
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• En personas con confección con VHB se deberá usar la opción 1.
• En casos de insuficiencia renal y hepática las dosis de ciertos ARV deben ajustarse
(Anexo No. 8).
Consideraciones especiales:
• El TDF debe ser evitado en personas con función renal reducida, además es
prudente evitarlo en mujer post menopaúsicas considerando el aumento del
riesgo de fracturas por trastornos óseos
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• El régimen de tratamiento TARV para el VIH y personas coinfectadas con el VHB
debe incluir TDF y FTC (o 3TC) como esquema preferencial. Estas personas deben
ser manejados por especialista infectológo. Y puede ser usado para personas co-
infectadas con TB y mujeres embarazadas.
Las razones para la interrupción a corto plazo (días a semanas) de la TARV varían y pueden
incluir
Toxicidad de drogas
Enfermedades intercurrentes que impiden la ingesta oral, tales como, Esofagitis,
Gastroenteritis o Pancreatitis, Procedimientos quirúrgicos
Falta de disponibilidad de medicamentos B.
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Recomendaciones para otros escenarios:
Cuando todos los componentes del régimen tienen vidas medias similares, todas las
drogas pueden interrumpirse a la vez
Cuando el régimen de ARV contiene fármacos con vidas medias muy prolongadas,
si son suspendidos simultáneamente todas las drogas, puede resultar en
monoterapia (típicamente un INNTI)
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7.2.7. Monitoreo y seguimiento de personas con TARV
Las Evaluaciones médicas deben ser según las necesidades de la persona, con citas abiertas
y se hará énfasis en la búsqueda de síntomas y signos clínicos de infecciones oportunistas,
en detectar la progresión de la infección, en los efectos adversos a los medicamentos ARV,
en las interacciones medicamentosas, en el fracaso terapéutico y en la evaluación y
reforzamiento de la adherencia.
Controles clínicos deben realizarse en cada visita (1 semana, a los 15 días y luego cada
mes) y los análisis laboratoriales deben repetirse a las 4-8 semanas después de iniciar
TARV, después cada 4-6 meses y se deberá Monitorear:
Además de lo anterior se debe reforzar en cada visita las intervenciones para la prevención
de la infección, el autocuidado, enfatizando en la adherencia al tratamiento.
Se debe valorar la adherencia para citar cada 3 meses en el caso de personas con VIH que
cumplan con los requisitos.
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Tabla II-5 Periodicidad de controles en personas con TARV
Visitas
Inicio de A los 1- 2 A los 4 - 6 posteriores
terapia mes mes
Cada 6 meses
Evaluación oftalmológica X* X* X*
Evaluación psicológica X X X
Consejería X X X X
Hemograma completo X X X X
General de orina X X X
RCV X Anual
Serologías:
VH B y VHC X Repetirlo en caso de necesidad
Sífilis, Citomegalovirus, Toxoplasma
Linfocitos CD4 X X X
CV plasmática X X X
Si estuviera
Prueba de embarazo Repetirla si es necesario
indicado
* Si conteo de CD4 menor de 100 ** Cada tres meses si el esquema incluye TDF
37
7.2.8. Abordaje de la persona en quien se sospecha fracaso terapéutico
Cuando existe fracaso a la TARV, la prioridad será determinar la causa ya que el enfoque
terapéutico dependerá totalmente de esta. Los motivos más comunes de fracaso
terapéutico son:
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Mala adherencia a la terapia
Toxicidad farmacológica
Factores farmacocinéticas:
Como resultado de las mutaciones, algunas cepas del VIH son naturalmente resistentes a
algunos fármacos, por eso es que un tratamiento con monoterapia está destinado a fallar,
ya que la cepa resistente se multiplicará sin control.
Consideraciones:
o Historia detallada de TARV previa e historia de resistencia a ARV (si los hay)
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o Valoración de la adherencia a la terapia relacionada con el
comportamiento en la ingesta de medicamentos (dosis, frecuencia,
requerimientos alimentarios para ingerir los ARV) y otros factores en la que se
incluya uso de otros medicamentos o sustancias.
Si después de revisar y modificar los factores que pudiesen estar incidiendo en el fracaso de la
terapia y de haber verificado la buena adherencia de la persona y aún persisten los criterios de
fracasos, el caso deberá enviarse a la instancia competente de la SESAL, para ser discutido con el
infectologo más cercano al servicio y acreditado para hacer los cambios respectivos de terapia
F. Escasa
A. Falta de C. Resistencia a los ARV:
adherencia primaria y secundaria
. potencia. G.
D. Diversidad genética.
B. Co-morbilidades Tolerancia.
E. Patogenicidad.
H. Toxicidad.
I. Farmacocinética:
Deficiente absorción.
Interacciones.
Dosificación
incorrecta.
Metabolismo.
J. Barrera genética.
40
Flujograma No. 2
No
41
Flujograma de abordaje en caso de sospecha de falla terapéutica
[D] La falla de adherencia es el primer aspecto a trabajar en la persona y debe ser evaluada
antes de pensar en resistencia a antirretrovirales
[F] Cuando se va a tomar la decisión de remitir a la persona para cambiar terapia, está no
se debe basar en una única carga viral, se debe confirmar con una segunda prueba
virológica
[G] Si hay deterioro clínico o inmunológico y la carga viral es indetectable, (menor de 40)
deben buscarse otras causas para explicar los hallazgos
[H] Cambio a segundo esquema previa autorización mesa técnica de ARV y se debe
presentarse el caso a la Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud para
su discusión en la mesa técnica de ARV, además se valorara la realización de Genotipo
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TARV previa (describir esquema de medicamentos, duración y causas del cambio si
lo han habido)
Enfermedades previas asociadas al VIH, co-morbilidades
Farmacocinética de los ARV: requerimientos alimentarios, síntomas
gastrointestinales (mala-absorción), interacciones etc
Uso de alcohol o drogas
Estudios de laboratorio hemograma y química sanguínea
Valor de los recuentos de CD4 (de inicio de la TARV y subsiguientes)
Valores de la CV tomadas
Se recomienda cambio del esquema terapéutico cuando la CV sea igual o superior a 1000
cop/ul, en dos o más tomas sucesivas independientemente del conteo de CD4 y situación
clínica.
El cambio de esquema por resistencia debe ser consultado y analizado por la mesa ARV
Principios generales:
La toxicidad del TARV es un problema de gran relevancia tanto por su elevada incidencia,
como por sus potenciales consecuencias pueden ser problemas muy graves o irreversibles.
• Morbilidad importante
• Contribución significativa a la mortalidad
• Rechazo a iniciar el TARV por miedo a presentarlos
• Incumplimiento terapéutico
• Interrupción del TARV y cambio de régimen terapéutico
• Abandono de la TARV
• Depresión y otros trastornos psiquiátricos
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• Facilitan la estigmatización de la persona y contribuyen a su marginación social (en
especial las anomalías de la distribución de la grasa corporal)
Diversas variables (edad, sexo, raza, etc.) y otras asociadas con la propia infección por el
VIH, como el grado de inmunodepresión celular y la replicación viral, pueden influir en el
desarrollo de la toxicidad y consecuentemente a la interrupción del TARV, favoreciendo la
progresión clínica de la infección.
7.2.8.5.4 Control de los efectos adversos más comunes. (Anexo No. 10)
7.2.8.5.4.1 Dislipidemia
Evaluación
44
Tratamiento
o Dieta:
Las personas con Diabetes Mellitus e Hiperlipemias se les debe acondicionar una dieta con
restricciones de carbohidratos y grasas (ver manual de nutrición).
o Ejercicio
Tratamiento farmacológico:
Hipercolesterolemia:
Hipertrigliceridemia:
Solo deben tratarse con fármacos si los niveles son igual o superior a 300 mg/dl.
45
Los fibratos son buena opción y son los fármacos de elección (Genfibrozilo,
Fenofibrato, Bezafibrato)
Los fibratos además de disminuir los triglicéridos inducen a bajar los niveles de LDL
De ser necesario pueden combinarse estatinas y fibratos.
Si los niveles de colesterol se encuentran entre 200 mg/dl y menores de 500 mg/dl,
el manejo se guiara de acuerdo a los niveles de LDL, según presencia o no de
enfermedad coronaria y/o riesgo equivalente de enfermedad (tabla II-10).
Simvastatina N ? 10-80
Lovastatina N ?
Atorvastatina N n 10 (10-80)
Pravastatina N n 20-40
Rosuvastatina N n ¿5-40?
Condición de la persona
RCV**
Objetivo del
Ecuación de Dieta Fármacos
Sin EC* ni riesgo equivalente colesterol LDL
Framingham
a EC
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Riesgo equivalente a EC: Diabetes mellitus, Aneurisma abdominal, factores que confieran riesgo superior al
20% a los 10 años.
Condición Tratamiento
47
7.2.8.5.4.2 Alteraciones de distribución de las grasas (Clasificación en Anexo No. 11)
Los objetivos del tratamiento será minimizar su impacto físico y psicológico, evitar su
progresión y tratar de revertirlos.
Tratamiento:
No existe ninguna medida que haya demostrado resolver satisfactoriamente los cambios
corporales.
Medidas generales:
Dieta:
o La lipoatrofia empeorara con dietas hipocalóricas y la hipertrofia empeorara con
dietas hipercalóricos
o Debe procurarse mantener un índice de masa corporal (IMC) entre 19-25kg/m2.
o Una dieta adecuada antes de iniciar los ARV favorecen a retrasar los cambios de
la grasa corporal.
Ejercicio físico:
o Debe ser regular y no intensivo
o Si el ejercicio se realiza con mucha intensidad puede empeorar la lipodistrofia.
Cirugía plástica:
o En depósitos de grasa localizados y accesibles la liposucción puede ser de
utilidad, aunque se desconoce su utilidad a largo plazo.
o La implementación de grasa o materiales sintéticos son satisfactorios aunque se
desconoce su eficacia a largo plazo.
Atención psicológica:
Mediante la intervención psicológica se conocerá el impacto de los cambios
corporales en la calidad de vida, cualquier intervención en reducción del daño
psicológico apoyara en la salud mental y por ende a evitar el abandono de la TARV.
Sustitución de fármacos:
o La sustitución de IP por NVP o EFV ayuda a la no progresión del trastorno
lipodistrófico.
o No existen estudios que demuestren la reversión completa de la lipodistrofia con
los cambios de ARV
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7.2.8.5.4.3 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
A pesar del riesgo de este síndrome, los últimos datos de ensayos clínicos, en general
apoyan el inicio de la TARV inmediatamente después del diagnóstico y el tratamiento de
infecciones oportunistas, excepto en TB y criptococosis cerebral. Con otras infecciones
oportunistas se recomienda observación muy cercana de la persona.
49
7.3 CAPITULO III: Adherencia a la terapia antiretroviral
Los factores críticos que influyen en la adherencia pueden dividirse cuatro grupos:
Factores de la persona
Medicamentos
Factores del proveedor de salud
El sistema de salud
50
• Creencias de la persona. Aquellas personas que creen en la efectividad del
tratamiento se adherirán más que aquellos que no lo creen. Si las personas
entienden el propósito del tratamiento tienden a tener mejor adhesión.
51
• Comprender que la pobre adherencia le generará resistencia, entendiendo que es
importante tomar todas las dosis en el horario establecido
• Sentirse cómodo al tomar el medicamento en el entorno familiar
• Cumplimiento adecuado con las citas médicas
Las intervenciones han sido agrupadas por componentes similares que se describen a
continuación:
• Mensajes de texto por teléfono celular: mensajes de texto enviados a los pacientes
en una sola vía o en dos vías. Hay evidencia directa que ello resulta mayor
adherencia comparada con la atención estándar.
52
• Terapia conductual cognitiva: hay evidencia directa de tasas más altas de supresión
viral comparada con la atención estándar.
Estrategia Ejemplo
s s
Utilice un enfoque de equipo • Las enfermeras, los trabajadores sociales, farmacéuticos,
multidisciplinario psicólogos, nutricionistas,
accesible
Establecery una
de confianza.
relación de confianza Médicos enfermera, médico
Consejera,
con la persona
Establecer la disposición de la persona
para iniciar ARV
53
• Referencias para la salud mental y / o tratamiento de abuso
de sustancias
Proporcionar recursos para la persona • Recursos para obtener la cobertura de medicamentos
recetados
• Pastilleros
• Si no se llena la receta(s)
Identificar el tipo de incumplimiento • No toma la dosis correcta(s) en el momento adecuado(s)
• La no adherencia a las necesidades de alimentos
54
conceptualizarlo además, como un proceso, que se inicia desde la no aceptación de la
terapia hasta su abandono definitivo, en el cual intervienen una serie de múltiples factores
que lo condicionan y a la postre van determinando la aparición de sus diferentes
momentos hasta llegar al abandono total y la desvinculación de la Persona con VIH con el
SAI.
55
7.3.3.2 Tipos de abandono
Identificar el abandono como un concepto con identidad propia, que va más allá de la
conducta pasiva o activa (cumplimiento y la adherencia) de la persona y se visualiza como
un problema social, interpretándolo: como el fracaso en el proceso de gestión de la
infección a nivel de la persona y de la institución, viabiliza organizar los factores de riesgo y
protección en cinco categorías: la cognitiva, la social, la cultural, la económica y la
condición sanitaria, que incorpora la perspectiva personal y la de los servicios de salud.
Factores Factores
Factores cognitivos Factores sociales Condición sanitaria
económicos culturales
Desconfianza sobre
Condición
la eficacia del Sociodemográficos Comunicación Adicciones
laboral
tratamiento
El desconocimiento
Situación de Mitos y
de las posibles Presiones familiares Historia personal
pobreza creencias
reacciones adversas
Aspectos Ingresos
Presiones sociales Autoeficacia Perfil clínico
conductuales familiares
Movilidad Rotura de la
Autoestima Trato digno Comorbilidad
social vida cotidiana
Manejo
Aceptación del
Red social institucional de
Diagnóstico
efectos adversos
Organización del
Motivación Nivel educativo
servicio
Ocultar diagnóstico
Fuente: Consultoría de abordaje al abandono a la TARV en los SAI.
56
7.3.3.4 Plan de intervención al abandono
57
El gráfico ilustra el abordaje del abandono siguiendo seis pasos básicos:
58
Flujograma No. 3 Abordaje integral de las personas que han abandonado la terapia
Antirretroviral:
59
7.4 CAPITULO IV: Patologías asociadas al VIH, enfermedades
causadas por el virus
Las manifestaciones clínicas de la infección por VIH implica una serie de síntomas y signos
atribuibles tanto a los efectos directos del virus o como a la aparición de infecciones
oportunistas y las neoplasias.
Las manifestaciones clínicas de la infección en personas con VIH con frecuencia pueden
ser debido a enfermedades provocadas por el mismo virus o asociadas por la condición de
inmunodepresión; la comprensión de los tipos de enfermedades es importante para
generar un diagnóstico diferencial y un abordaje adecuado.
• Fiebre
• Erupción cutánea maculopapular
• Cefalea
• Mialgias
• Dolor de garganta y
• Linfadenopatías
Otros signos menos comunes y los síntomas incluyen úlceras orales, diarrea, y fotofobia.
Los hallazgos de laboratorio incluyen:
• Leucopenia
• Transaminasas hepáticas moderadamente elevadas y
• Pleocitosis del líquido cefalorraquídeo
Algunas personas con infección aguda por VIH (Síndrome retroviral agudo) no buscan
atención médica, pues el síndrome es autolimitado; otros que se presentan para la
atención, el diagnóstico no es considerado y frecuentemente es confundido con otras
patologías sobre todo las de origen viral.
60
La infección aguda por VIH debe considerarse en personas con un síndrome febril, similar a
la mononucleosis infecciosa, con anticuerpos heterófilos negativos y en las personas con
meningitis aséptica en el cual no se haya podido establecer un diagnóstico específico.
Las pruebas de anticuerpos del VIH es a menudo negativa a principios de esta enfermedad,
y la sospecha clínica debe confirmarse con pruebas del ARN VIH-1 en plasma por
seroconversión posterior al VIH.
Los cambios cognitivos en personas con infección por VIH se han descrito con diferentes
términos, incluyendo complejo demencia Sida, la demencia asociada al Sida, la
encefalopatía del VIH y disfunción neurocognitiva relacionados con el VIH.
La disfunción neurocognitiva puede ocurrir hasta en el 50% de las personas con VIH.
La demencia por VIH es más común en personas con infección avanzada y con frecuencia
mejora o se estabiliza con la TARV.
La neuropatía periférica a causa del VIH suele ser un comienzo distal y simétrico.
Es importante descartar otras causas como la neuropatía periférica relacionada con las
drogas (más común en el pasado con el uso de ddI o d4T cuando estos fármacos se
utilizaban con más frecuencia), neuropatía inducida por la toxina (por ejemplo, alcohol), y
las deficiencias de vitaminas (por ejemplo, la vitamina B 12 o folato).
61
7.4.5. Anemia
La anemia es un hallazgo relativamente común en personas con infección por VIH por lo
que la anemia inexplicable debe ser motivo para las pruebas diagnósticas virus.
La anemia en personas con VIH también pueden ser consecuencias de muchas situaciones
como una complicación de la terapia (por ejemplo, con el uso de AZT) o como resultado de
infecciones oportunistas o neoplasias malignas (por ejemplo, el compromiso de médula
infectada por Mycobacterium Avium o invadida por linfoma), sin embargo, la infección
crónica por el VIH se ha asociado con la anemia y la biopsia de médula ósea puede
demostrar una médula ósea hipo proliferativa.
Esta condición puede ser vista en las primeras etapas de la infección por el VIH y, a
menudo responde a la TARV.
62
7.5 CAPITULO V Infecciones oportunistas: profilaxis y manejo
Las personas con VIH pueden desarrollar una serie de eventos clínicos, entre estos, el
desarrollo de infecciones oportunistas que las pueden adquirir por diferentes mecanismos:
63
Tabla V-1 Profilaxis primaria para infecciones oportunistas más comunes
Criterios para
Profilaxis de
Agente causal Indicación Alternativas descontinuar la
primera elección
profilaxis primaria
TMP SMX tableta -Dapsona* 100mg VO
CD4 < de 200 cel/mm3 160/800 mg/día VO cada día o 50 mg VO
Candidiasis orofaríngea tres veces por
BID o
–Historia de enfermedad semana o 1 tableta
definitoria de Sida. VO cada día.
-Dapsona* 50mg VO
CD4 > 200 cel
Pneumocystis Fiebre de origen cada día +
sostenido por 6
Jiroveci desconocido (Pirimetamina 50mg + meses.
ácido folínico* 25mg)
-Los pacientes que están
recibiendo pirimetamina VO cada semana o-
/ sulfadiazina para Atavacuona* 1500mg
tratamiento o supresión VO cada día.
de Toxoplasmosis, no
requieren profilaxis
adicional para
Pneumocystis
64
TMP-SMX 1 tableta
forte (160/800)/ cada -Dapsona* 50mg VO
día o 3 veces por cada día +
semana
(Pirimetamina 50mg +
ácido folínico 25mg) -Sin evidencia de
VO cada semana o – síntomas o signos de
Atovacuona* 1500mg enfermedad, CD4
3
VO cada día. >200 células/mm por
Toxoplasma Gondii CD4 < de 200 cel. más de 3 meses.
-Azitromicina 1200
mg (Tabletas de
500mg 2 1/2
Complejo *Rifabutina VO,
Recuento de linfocitos CD4 < tabletas) VO cada CD4 > 100 cel/mm3,
Mycobacteriu 300 mg al día
50/mm3 semana Por igual o más de 6 meses
m Avium
permanente hasta
que CD4 suban
o Claritromicina VO,
500 mg BID
permanente hasta
que CD4 suban
65
Cryptococcus Recuento de linfocitos CD4+ *Fluconazol 200mg -Completó terapia de
Neoformans <100 cel. /mm3 VO c/ día hasta inducción y consolidación.
que conteo de CD4
-Recibió tratamiento por 1 año
sea >de 100
3
cel/mm , CV y CD4> 100 células por 3
indetectable, en meses.
respuesta a TARV -Sin síntomas de infección
por mas de 3
activa-
meses por 1 año
-CD4 > 100 por 3 meses.
SECUNDARIA
***Itraconazol
Histoplasma Recuento de linfocitos CD4+ Recibió tratamiento por 1 año y
en cápsulas, 200 mg/
Capsulatum <100/mm3 CD4> 150 células por ≥6 meses.
VO c/día hasta que
CD4 >150
3
celulas/mm por ≥6
meses en respuesta al
TARV
* No Incluidos en el cuadro básico nacional
** Los adultos y adolescentes con VIH cuyo resultado de la PPD no se conozca o sea positivo y que tengan pocas
probabilidades de padecer TB activa deben recibir terapia preventiva con Isoniacida por lo menos durante nueve meses
como parte de un paquete integral de atención.
La terapia preventiva con Isoniacida debe administrarse a esas personas independientemente de su grado de
inmunodepresión, a las que estén recibiendo TARV, o las que hayan recibido anteriormente tratamiento de la TB y a las
mujeres embarazadas VIH.
*** Puede considerarse la profilaxis con Itraconazol para las personas con recuentos de linfocitos T CD4+ de menos de
3
100/mm que tengan un riesgo especialmente alto debido a exposición laboral o a residencia en una comunidad con
altas tasas de incidencia de histoplasmosis (10 o más casos por 100 personas con VIH o Sida/año), no incluido en listado
nacional
66
Tabla V-2 Inmunizaciones recomendadas para adultos VIH
Nombre de la
Enfermedad relacionada Dosis Comentarios y advertencias
inmunización
Se recomienda, a menos que se
compruebe que la persona tiene
inmunidad o hepatitis activa. Es
preciso hacer un análisis de sangre
para verificar las concentraciones
Virus de la hepatitis B
Hepatitis B (VHB) 20 ug IM 0,1, 6 meses de anticuerpos contra el VHB
(VHB)
después de terminar la serie de
inmunización. Aplicar refuerzo, si la
concentración de anticuerpos es
menor de 10 mil unidades
internacionales.
Debe administrarse cada año. Las
personas con VIH deben recibir
solamente la vacuna inyectable
Influenza inactiva Gripe 0,5 ml IM anual
contra la influenza. No se debe usar
la vacuna nasal en aerosol
(FluMist/LAIV) en esa población.
Contraindicada en casos de
Inmunodeficiencia grave, infección
sintomática por el VIH o < 200
CD4/mm.
Dosis única 0,5 ml
Todas las vacunas actuales son
Fiebre amarilla Fiebre Amarilla inyección subcutánea o
vacunas con virus vivos atenuados.
intramuscular.
Puede administrarse junto con
otras vacunas.
Protección aparentemente de por
vida.
La única vacuna elaborada con
microorganismos vivos,
recomendada para personas con
VIH. Las personas nacidas antes de
1957 no necesitan que se les
aplique esta vacuna. Las personas
con VIH con un recuento de
1. Sarampión.
Sarampión, parotiditis y linfocitos CD4 < 200/mm3,
2. Parotiditis. 1 ó 2 inyecciones
rubéola (MMR) antecedentes de una enfermedad
3. Rubéola
característica del SIDA, o síntomas
clínicos de infección por el VIH no
deben recibir la vacuna MMR.
Cada componente se puede
administrar por separado, si se
desea lograr suficientes
concentraciones de anticuerpos.
67
Debe administrarse lo más pronto
posible después de recibir un
diagnóstico de infección por el VIH, a
menos que la persona se haya
vacunado en los últimos 5 años. Si el
recuento de linfocitos CD4 es <
Antineumocócica de 200/mm3 al administrar la vacuna, se
Neumonía 1 ó 2 inyecciones
polisacáridos debe repetir la inmunización cuando
ese recuento sea > 200 /mm3. Hay
que repetir esta vacuna cada cinco
años. La PCV13* seguida de PPSV23
por lo menos 8 semanas después,
refuerzo de PPSV23 5 años después.
Toxoide tetánico 1. Tétanos. Hay que repetir esta vacuna cada diez
1 inyección
y diftérico 2. Difteria años.
*La PCV 13 no esta disponible en el cuadro básico
Nombre de la Enfermedad
Dosis Comentarios y advertencias
Inmunización relacionada
68
Recomendada para mujeres con
0,5ml IM al contacto y a los 6
Papilomavirus humano Virus del papiloma humano 11 años cumplidos.
meses
(VPH) No se recomienda su administración
durante el embarazo.
Carbunco
Las vacunas actualmente disponibles contra la viruela y la varicela son vacunas
víricas de microorganismos vivos. Con excepción de la vacuna MMR, no se
recomiendan vacunas de microorganismos vivos a las personas con VIH. Aunque en
Viruela la actualidad la vacuna autorizada contra el carbunco no es de microorganismos
vivos no recomienda la vacunación ordinaria contra el carbunco.
Varicela
69
7.6. CAPITULO VI: Manejo terapéutico de las infecciones oportunistas y
profilaxis secundaria.
7.6.1. Manejo de las principales infecciones oportunistas
Tabla VI-1 Manejo de Infecciones por protozoos
Tratamiento
Microorganismos Enfermeda
d Primera elección Segunda elección Alternativas
Atavacuona 1500mg VO BID
Para enfermedad aguda: Para enfermedad aguda: +
Pirimetamina 200mg VO --Pirimetamina 25 a 50mg Pirimetamina 25-50mg VO cada
primera dosis, VO día
luego: + o
-Si pesa ≤60kg, Clindamicina 600mg IV o Atavacuona 1500mg VO BID
Causa múltiples Pirimetamina 50mg VO cada día VO cada 6 horas. +
lesiones en el Sulfadiazina 500-1000mg VO cada
+ O
6 horas
Toxoplasma Sistema Nervioso Sulfadiazina 1000mg VO cada 6 --TMP SMX (TMP 5mg/kg +
Central (SNC) horas y SMX 25 mg/kg) IV o VO ácido folínico 10-25 mg VIO cada
Gondii y se presenta como + BID. día)
encefalopatía y ◊Acido folínico 10-25 mg VO o
manifestaciones Para enfermedad crónica: -Atavacuona 1500 mg IV c/día
cada día. sola, por 6 semanas
Neurológicas -- Clindamicina 600mg VO
cada 8 horas
focales. -Si pesa >60kg, El tratamiento se extenderá si la
+
Corioretinitis Pirimetamina 75mg VO cada día respuesta es incompleta luego
Pirimetamina 25-50mg VO
+ pasar a terapia de mantenimiento
+ hasta que CD4 > 200 celulas/mm3
Sulfadiazina 1-5 g VO cada 6
ácido folínico 10-25 mg por 6 meses en respuesta a TARV
horas
VIO cada día)
+
o Clindamicina 600mg vo cada 8
Ácido folínico 10-25 mg VO cada horas
-TMP SMX doble 1 tableta
día. +
VO BID..
Pirimetamina 25-50mg vo c/dia
Duración de la terapia aguda: +
Por lo menos 6 semanas Acido Folinico 10-25mg vo c/dia
o
El Tratamiento se extenderá si TMPSMX 160/800mg 1 tab vo BID
o
la respuesta es incompleta
Atavacuona 750-1500mg vo BID
luego pasar a terapia de +
mantenimiento hasta que CD4 Pirimetamina 25-50mg vo c/dia
3
> 200 celulas/mm por 6 meses +
en respuesta a TARV Acido Folinico 10-25mg vo c/dia
o
Pirimetamina 25-50mg vo c/dia Atavacuona 1500mg VO BID
+ +
Sulfadiazina 1 g vo c/6hrs sulfadiazina 500-1000mg VO cada
6 horas
+
Acido Folinico 10-25mg vo c/dia o
Atavacuona sola 750-
Para enfermedad crónica: 1000mg vo BID
Pirimetamina 25-50mg VO +
sulfadiazina 500-1000 mg VO
cada 6 horas + ácido folínico 10-
25 mg VO cada día.
***Incapacidad para Acido
folinico y atavacuona
70
Para infección inicial:
Para infección inicial:
-Anfotericina B deoxicolato 0.5-1
Antimoniato de meglumina
mg/kg IV cada día para una dosis 20mg/kg IV o IM cada 4
total de 1.5-2 g. O semanas.
-Anfotercina B liposomal 2-4 *Pentamidina 3-4,
mg/kg IV cada día o Para infección crónica: mg/kg/día IV
LeIshmania
Kala zar -Anfotericina B liposomal Antimoniato de meglumina
Infantum
esquema interrumpido (4mg/kg 20mg/kg IV o IM cada 4 3-4 semanas.
en días 1-5, 10, 17, 24, 31, 38. semanas
Terapia de mantenimiento: Descontinuar cuando
(profilaxis secundaria): conteo de CD4 >200
-Anfotericina B liposomal 4mg/kg celulas/mm3 en respuesta al
cada 2-4 semanas TARVpor mas de 3 a 6
Anfotericina B complejo lípidico meses.
3mg/kg c/21 días
Anfotericina B de oxicolato 0.5-
1mg/kg IV cada semana
Sostenido por >3- 6 meses
Descontinuar cuando conteo de
CD4 >200 celulas/mm3 en
respuesta al TARV
Tratamiento
Microorganismos Enfermedad
Primera elección Segunda elección Alternativas
TARV
Enteritis. La reconstitución
Cryptosporidium inmune es el único *Nitaxozanida 500- *Paromomicina 500mg
Menos frecuente en VO cada 6 horas por 14-
SP tratamiento que 1000mg VO BID por
otras localizaciones 21 días.
controla la 14 días
(vía biliar, pulmonar)
cryptosporidiosis
persistente
TARV.
Enteritis. Raramente Tratamiento
*Nitazoxanida
Queratoconjuntivitis, Albendazol sintomático con
Microsporidia 500mg/12h por 14 a
hepatitis y formas 400mg/12h hasta Loperamida o
21 dias
diseminadas. que CD4 >200 difenoxilato
mg.
Por 6 meses Si es
después del inicio microsporidiasis
de la TARV. diseminada
-Continuar hasta Albendazole
resolución de los 400mg vo BID
síntomas por 2-4 semanas
71
TMP/SMX forte
Cyclospora Enteritis 160/800mg VO
c/6 h por de 3 a 4
semanas
*Ivermectina 200
Infección µg /kg/ por 2 días.
Strongyloides intestinal Con recuento de Albendazole 400mg
linfocitos CD4+ VO BID por 7 días.
stercoralis Documentada
igual dosis diaria
durante
14 días
Tinidazol
2000mg/ dia x 2 Nitazoxanida
Metronidazol días. 500mg/12h x 3-5
Enteritis, 750 mg/8 h x
GiardIa Lambia días.
Enterocolitis 5-10 días. Albendazol
400mg/|12h x 5
Días
*Benznidazole *Nifurtimox
Trypanosoma 5-8 mg/kg/día VO 8-10 mg/kg/día
Enfermedad de
dividido en 2 dosis por 90 – 120 días
CRUZI. ** Chagas
por 30-60 días.
TMP/SMX
Enteritis.
160/800mg 1 tab
Excepcionalmente VO cada 6 horas por
Ciprofloxacina
localización 10 días o cada 12
Isospora Belli 500mg/12h x 7 días.
extraintestinal horas por 7-10 días
(ganglios o si los síntomas
retroperitoneales) empeoran
aumentar la
duración a 3-4
semanas
* No esta en el listado nacional de medicamentos
** Leishmaniasis y manejo de la Malaria ver Normas Nacionales.
◊ Se puede sustituir por levadura de cerveza tres tabletas días.
72
Tabla VI-2 Manejo de infecciones por hongos
Tratamiento
MIcroorganismos Enfermedad Segunda
Primera elección Alternativas
elección
*Fluconazol
Inducción: Anfotericina B 0.7
Meningitis, mg/kg IV cda día + *5- 400mg-
criptococcemia flucitocina, 800mg/día 10
Cryptococcus ,afección semanas
Neoformans *** 25 mg/kg/6h VO por dos
pulmonar, Semanas o hasta mejoría
cutánea clínica sustancial, cultivo de O
Líquido cefalorraquídeo
negativo pasa a *Itraconazol 200mg
VO BID 8 semanas
Consolidación: *Fluconazole
400mg VO/IV cada día por 8
semanas.
Luego
Terapia de mantenimiento
Fluconazole 200mg VO cada
dia por al menos 12 meses
Anfotericina B 0.6
*Itraconazol mg/kg IV día
Fluconazol 100-200mg/día 2- 200mg vo cada
Esofagitis 3 semanas día por 2-3 Por 14 días
O
semanas
*Voriconazol
200mg/12h IV
Clotrimazol Fluconazol
Clotrimazol óvulos 500mg
Vulvovaginitis crema 1% por 150mg VO dosis
dosis única
3 días Única
Primaquina
Trimetoprim 15- (base) 30mg VO
20mg/kg/día y
Sulfametoxazol 75- cada día +
Neumonía. 100mg/kg/ día VO dividido Clindamicina
Pneumocystis Jiroveci Raramente en en 3 dosis por 21 días. 600mg IV cada 6
otras horas) o
localizaciones Si paO2 <70mmHg o Clindamicina
gradiente alveolo-arterial
>35mmHg: 600mg VO cada
Prednisona 40mg VO BID 8 horas por 21
por 5 días luego 40mg VO días
cada día por 5 días o 20mg
VO cada día por 11 días.
73
♦Anfotericina B 0,5-0,6 *Itraconazol 400- Combinaciones de
mg/kg/día 600mg o Caspofungina+
Afección IV dosis total de 3g)
pulmonar, Anfotericina
Anidulafungina
Aspergillus SP *Voriconazol 6mg/kg/12 1er
sinusal y liposomica
día, seguido de 4mg/kg/12 h o
diseminada. vo o *Caspofungina
70mg/día primer Voriconazol +
*Caspofungina.
Anfotericina liposomica 3-5mg/ día, seguido de
Kg/día. o 50mg/día IV
-Voriconazole
Enfermedad de Moderada a -Fluconazole 400mg vo BID
severa por 1 día, luego
400mg vo cada 200mg vo BID
Terapia de Inducción dia -Fluconazole
-Anfotericina Liposomal 2-4 800mg vo cada
mg/kg IV cada dia día
-Anfotericina deoxicolato 0.5- O
1mg/kg IV cada día
Por lo menos 2 semanas o -Itraconazole
hasta que haya mejoría
clínica 200mg vo cada
Si es meningitis la inducción
se deberá dar po 4-6 día
semanas
Terapia de mantenimiento Hasta que CD4 >
3
-Itraconazole 200mg VO TID 150 cel/mm ≥6
por 3 días, luego vo BID por
lo menos 1 año. Se deberá meses según
ajustar dosis según respuesta a ARV
Histoplasma interacciones con los ARV
Enfermedad diseminada -
menos severa
-Itraconazole 200mg vo TID
por lo menos 12 meses.
Ajustar dosis según
interacciones con ARV
74
Tabla VI-3 Manejo de infecciones por virus
Tratamiento
Microorganismo Enfermedad Segunda
Primera elección Alternativas
elección
• Retinitis
*Valganciclovir
• Afección gastroin- 900mg/12h VO
testinal (colitis, por 3 semanas
esofagitis, gastritis, luego 900mg VO
o enteritis cada día por 3-6
Tratamiento
meses hasta
intravitrio
• Colangitis. recuperación *Foscarnet (*Ganciclovir, o
Citomegalovirus inmune con TARV. 90 mg/kg IV cada Foscarnet).
(CMV) • Neumonías. 12 hrs por 14-21
o 900mg/24 + días. En afección del SNC y
implante de recaídas *Ganciclovir
• Encefalitis/ventri- *Ganciclovir (si
culitis. + *Foscarnet. De 2 a 4
lesión próxima Semanas
• Síndrome a fóvea o nervio
caquetizante. optico). o
*Ganciclovir 5mg/
• Poliradiculoneuritis/
kg/12h IV 2-3
Mielopatia
semanas (hasta 6
semanas en
encefalitis/ventric
ulitis).
Virus resistente:
*Cidofovir 5 mg/kg/sem
de 2- 3 semanas
En herpes resistente.
En casos graves
Aciclovir 10 mg/kg/8h
Aciclovir 800mg afección del
+ *Foscarnet 60 mg/8 h
Lesiones general- VO, 5 veces por trigémino o
mente multime- dia 7 a 10 días o diseminada o por 14 días
tamerico, menos *Valaciclovir 1 g varicela y hasta
Varicela Zoster En necrosis retiniana
frecuente formas VO, TID x 7-10 días que las lesiones
progresiva.
diseminadas y ence- o *Famciclovir desaparezcan
falitis 500mg VO, TID x Aciclovir 10-15 Aciclovir dosis igual +
7-10 días mg/kg/8h por fotocoagulación con la-
14 días IV ser en necrosis retiniana
aguda.
Leucoencefalopatía
Papovavirus JC multifocal progresiva TARV
(LMP)
* Medicamentos no se encuentran en listado nacional de medicamentos.
75
Tabla VI-4 Manejo de infecciones por mico bacterias
Tratamiento
Microorganismos Enfermedad Segunda
Primera elección Alternativas
elección
Pulmonar y
extrapulmonar
frecuentemente
M.Tuberculosis (ganglionar, pleural, Ver Tabla VI-5 y Tabla VI-6
meníngea, ósea,
hepática etc.)
76
Tabla VI-5 Esquema de tratamiento Acortado para TB Pulmonar Sensible: 2 RHZE / 4 RH
77
H: 150 mg H: 600 mg
Isoniacida Oral/diario 1200
+ R: 150 mg R: 600 mg 4
Rifampicina
Para la TB extrapulmonar, meníngea y ósea la segunda fase de tratamiento se prolonga a 10 meses (total del
tratamiento antifímico debe ser 12 meses). (2HRZE / 10HR)
Resumen de los cambios en las nuevas directrices 2017 de OMS, las políticas y
recomendaciones sobre el tratamiento de la tuberculosis susceptible que siguen siendo
válidas
78
Los resultados de diagnóstico utilizando prueba molecular rápida deben guiar la
elección del régimen de tratamiento
La educación sanitaria sobre la enfermedad y asesoramiento sobre la adherencia al
tratamiento sigue siendo clave
Un paquete de intervenciones para mantener la adherencia al tratamiento debe
ofrecerse con acuerdos con el paciente:
Un trazador o medidor (digital) para controlar la toma del medicamentos (uso de
dispositivos móviles en la familia que grabe el momento en que se toma el
medicamento)
Apoyo con material educativo al paciente
Apoyo psicológico y emocional al paciente con TB y su familia
Mantener la educación al personal
Las siguientes opciones de administración del tratamiento puede ofrecerse a los
pacientes en tratamiento contra la tuberculosis:
El TAES/DOT basado en el apoyo de la comunidad o en el hogar es recomendada
El TAES/DOT administrado por profesionales o los trabajadores de la salud
itinerantes (equipos de salud familiar)
79
Cuadro No.1: Clasificación actualizada de los medicamentos la TB-RR y MDR basados en
evidencias
Grupo A: Levofloxacina Lfx
Fluroquinolonas 1 Moxifloxacina Mfx
Gatifloxacina Gfx
Grupo B: Agentes Amikacina Am
inyectables de 1 Capreomicina Cm
segunda línea Kanamicina Km
Grupo C: Etionamida/Proteinamida Eto/Pto
Otros agentes de Cyclocerina/ Terizidona Cs/Trd
2
segunda línea Linezolid Lzd
Clofazamina Cfz
Grupo D: Anti- D1 Pirazinamida Z
1
tuberculosis con poca Etambutol E
eficacia ò no Altas dosis de Hh
demostrada. Isoniacida
D2 Bedaquiline Bdq
Delamanid Dlm
D3 Ácido p Pas
Aminosalicílico
Imipenen- cilastatin Ipm
Meropenem Mpm
Amoxicilina– Amx/Clv
Clavulanato
Tianocetazona T
80
Los esquemas individualizados se realizan según las reacciones adversas severas: pacientes
que fracasan a los tratamientos estandarizado con drogas de segunda línea, pacientes
crónicos que tienen historia de haber recibido medicamentos de segunda línea y pacientes
TB contactos de pacientes TB MDR que hayan recibido esquema individualizado.
En los casos individualizados se debe considerar medicamentos del grupo D
Se debe considerar realizarle pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea a todo
paciente fracaso u abandono al tratamiento o recaída a drogas de segunda línea
Estos lineamientos entran en vigencia en marzo del 2018 o hasta que se encuentren
disponibles en el país los medicamentos, mientras tanto el sistema de salud deberá
continuar con el manejo con las presentaciones actuales exceptuando el uso de la
Estreptomicina según las recomendaciones
81
Tabla VI-7 Manejo de las infecciones bacterianas
Tratamiento
Microorganismo Enfermedad
Primera elección Segunda elección Alternativas
-Gastroenteritis sin
Gastroenteritis, bacteremia, si CD4 > 200 Levofloxacina 750mg TMP-SMX forte
Salmonela diseminación a células: Ciprofloxacino VO o IV cada 24 160/800 mg 1 tab VO
huesos, vasos 400mg IV c/12h o 750mg VO horas CD4 mayor de c/12h x 2 sem.
etc. BID 7-14 días, si CD4 < 200 200 14 días y menos
células 2-6 semanas. de CD4200 cel 2 a 6 o
-Gastroenteritis con semanas
o Azitromicina 1 g VO
bacteremia: si CD4>200 cada dia por 5 dias no
células Ciprofloxacino 400mg Ceftriaxona 1g IV en caso de bacteremia.
IV c/12h o 750mg VO BID por cada 24 horas por 2
14 días, si CD4 < 200 células
2-6 semanas. semanas
-Gastroenteritis:
Ciprofloxacino 500 a 750
mg VO c/12h x 7-10 días. Levofloxacina 700 mg
VO/IV cada dia.
Shigella SP Colitis, bacteremia O
Ceftriaxona 2 gms IV
Ciprofloxacino 400 mg IV diario x 10-14 días Azitromicina 500 mg VO
cada 12 horas por 7 a 10 cada día por 5 días
dias
Ciprofloxacino 400 mg IV
cada 12 horas por 14 dias
82
-Neumonía Susceptible a penicilina:
adquirida en la Penicilina G 2 millones UI
comunidad IV cada 4 horas pps o
Ceftriaxone 1-2 gramos IV
cada día por 7-10 días.
Resistente a penicilina:
-Levofloxacina 750mg IV
cada 24 horas (NOTA:
Recordar que es
tratamiento de segunda
línea para Tuberculosis y
debe de usarse con
Streptococcus precaución).
pneumoniae -Vancomicina 15-20mg/kg
IV cda 8-12hrs 10 a 14 días
83
Sepsis sin foco primario: -Vancomicina 15-20
mg por kg dosis c/8-
Oxacilina 2 gms IV c/6hrs 12 hrs por 4 semanas
por 7-10 días
Endocarditis,
Infecciones Endocarditis tricuspidea:
cutáneas,
Staphylococcus Neumonías, Oxacilina 2g IV c/6h x 2 -Vancomicina 15-20
Aureus Piomiositis, semanas + Gentamicina IV mg por kg dosis c/8-
Osteomielitis, 3mg/kg/ dosis única al día 12 hrs por 6
Artritis, Sepsis por 7 días. Semanas +
gentamicina 1 mg/kg,
Endocarditis izquierda: cada 8 horas por 14
días
Oxacilina 2 g IV c/6 hrs x 4
semanas + Gentamicina
3 mg/kg/ IV dosis única al
día x 7 días
84
Tratamiento
Microorganismo Enfermedad
Primera elección Segunda elección Alternativas
Betalactamicos con
actividad Imipenem, 500-1000
antipseudomonas: mg IV cada 6 horas por
Ceftazidime 1-2 g IV
cada 8 horas 10 días o
Neumonías Sepsis Cefepime 1-2g IV cada Meropenem
12 horas 1g IV cada 8 horas, por
Traqueobronquitis, o 10 días
Infecciones de Piperacilina/
Pseudomonas partes
blandas tazobactam,4,5 g IV
Aeruginosa cada 8 horas por 14
días con o sin
Otitis maligna aminoglucosido
Externa Amikacina 1 g IV al día
o
Gentamicina
80 mg IV cada 12 horas
por 7 días.
Penicilina Benzatínica
Sífilis primaria 2,4 millones U, IM,
dosis única
Doxiciclina 100mg Ceftriaxone 1 gm IV
VO c/dia
c/12h x 14 días x 10-14 días.
Secundaria
Penicilina Benzatínica
2,4 millones U, IM, Azitromicina 2 g
Treponema Latente < 1año semanal por 3 dosis única (en
Palidum semanas (Total 7,2 Eritromicina 500mg alergia a
Sífilis latente millones U) VO cada 6 horas por
tardía (>1año o Penicilina)
7 días
duración
indeterminada)
85
Tabla VI-8 Profilaxis secundaria de infecciones más comunes
-Completó terapia
Anfotericina B de (inducción y
Enfermedad consolidación).
Criptococcosis Fluconazol VO 150- oxicilato 1mg/ kg
documentada -Recibió por lo menos
200mg/día máximo 50 mg
IV/semana 1 año de terapia de
mantenimiento.
-Asintomático y
CD4 > 100 cel/
mm3 sostenida por
> 3 meses
-Completó terapia
(inducción y
consolidación).
Histoplasmosis Enfermedad Anfotericina B de -Recibió por lo menos
*Itraconazol 200mg 1 año de terapia de
diseminada documentada vo /día oxicolato 1mg/ kg 50 mantenimiento.
mg dosis máxima -Asintomático y
IV/semana. CD4 > 150 cel/
mm3 sostenida por
> 3 meses
*Valganciclovir 900 CD4+ >100 cel/mm3
mg/24h . sostenida por > 6
Cytomegalovirus Enfermedad meses y sin evidencia
Retinitis documentada de enfermedad
activa
86
Anfotericina
CD4 > 200-350 cel/
Leishmaniasis Enfermedad Antimoniato de liposomal 4mg/kg cada
mm3, sostenida por
visceral documentada meglumina 20mg/ 2-4 semanas
> de 6 meses
kg/mes IM
En la era pre-TARV, las manifestaciones cardíacas por la infección del VIH o por la afección
cardíaca de las infecciones oportunistas fueron poco frecuentes. Derrame pericárdico y
cardiomiopatía fueron hallazgos de autopsia común en personas con infección avanzada por VIH
que murieron por otras razones, pero por lo general estos no manifiestan síntomas antes de la
muerte.
• En las personas que contraen el VIH a través del uso de drogas inyectables, la endocarditis
infecciosa es una complicación importante.
• La hipertensión pulmonar es más común en personas infectadas por el VIH que en la
población general.
• Actualmente la manifestación cardíaca más común es la enfermedad arterial coronaria,
además de los factores de riesgo convencionales, hay datos que vinculan al VIH en sí
mismo como un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria e
infarto de miocardio.
• El consumo de algunos antirretrovirales ha sido identificado como factor de riesgo
cardiovascular; los mas fuertemente implicados son el Abacavir (ABC) , Didanosina (dd),
Lopinavir / ritonavir, Fosamprenavir y el Indinavir (IDV), a pesar de ello la relación de estos
ARV con el infarto de miocardio sigue siendo controvertido, ya que otros estudios de
cohortes y de ensayos clínicos no han encontrado las mismas asociaciones.
En la década de 1980, la presentación más común de Infección Avanzada por VIH fue la neumonía
por Pneumocystis Jiroveci (la profilaxis primaria para Neumonía Pneumocystis Jiroveci fue una
intervención que salvo vidas y que precedieron el éxito de la terapia antirretroviral.
87
La Neumonía Pneumocystis Jiroveci todavía puede ocurrir como manifestación inicial de la
infección por VIH. La Neumonía bacteriana se produce en personas infectados por VIH con una
frecuencia mucho más alta que en la población general.
Por lo general, La Neumonía Pneumocystis Jiroveci se presenta con síntomas sub agudo, fiebre de
bajo grado, falta importante de la respiración y disnea de esfuerzo, una tos seca e infiltrados
difusos en las imágenes radiológicas de torax. Los casos leves no tienen problemas de oxigenación
en reposo y pueden tener una radiografía de tórax normal.
La neumonía bacteriana generalmente se presenta con síntomas agudos, fiebre alta, tos
productiva, y los infiltrados focales. En muchos casos, la terapia antibiótica empírica se dirige tanto
a las condiciones de la persona hasta que se llegue a un diagnóstico correcto.
En las personas con CD4 relativamente normales, la Tuberculosis pulmonar puede presentarse por
lo general con síntomas crónicos, tos productiva y los infiltrados pulmonares con cavitación
central. Sin embargo, cuando el recuento de CD4 es bajo, las manifestaciones pulmonares pueden
ser muy diferentes, con infiltrados difusos o un patrón miliar o las personas pueden presentar
manifestaciones extrapulmonares como la Meningitis o Adenopatías.
El diagnóstico de enfermedades pulmonares con frecuencia puede ser establecido por medios
como la tinción de Gram de bacterias, cultivo de hongos y la baciloscopia.
Las infecciones respiratorias virales pueden ser diagnosticadas con un exudado nasofaríngeo o
hisopado nasal para las pruebas de antígeno de la gripe, cultivos virales o pruebas de Proteína C
reactiva (PCR)
En las personas con enfermedades pulmonares más graves, incluyendo las personas
hospitalizadas, el lavado broncoalveolar puede proporcionar un diagnóstico rápido.
88
Cuadro VII-1 Principales agentes etiológicos de problemas respiratorios
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Bacterianas Mycoplasma pneumoniae
Nocardia
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus (incluyendo meticilino-resistente)
Streptococcus pneumoniae
Cryptococcus Neoformans
Histoplasma Capsulatum
Pneumocystis Jiroveci
Hongos
Aspergillus
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides immitis
Tuberculosis pulmonar
Micobacterias
Micobacteriosis no TB (atipicas)
89
Pleurales
Derrame/empiema
(Relacionado con TB, infección bacteriana o cáncer)
Otros trastornos Neumotórax
(Relacionado con neumonía por P. Jiroveci, TB o cáncer
Pericárdicos:
Derrame pericárdico (a menudo relacionado con CMV, TB o VIH)
Cándida Albicans
Esofagitis Citomegalovirus
Herpes Simplex
Hepatitis A
Hepatitis Hepatitis B
Hepatitis C
90
Citomegalovirus Toxoplasma Gondii
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium Avium complejo
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Proctitis Herpes Simple
Citomegalovirus
Treponema Pallidum
7.7.5. Diarrea
• En el contexto de Infección avanzada por VIH, la diarrea puede ser una presentación de
una variedad de infecciones oportunistas como la Criptosporidiosis, Microsporidiosis,
Mycobacterium Avium y la Colitis por Citomegalovirus. Patógenos entéricos bacterianos,
tales como Salmonella, Shigella, y las enfermedades causadas por protozoos como Giardia
y Entamoeba también deben ser considerados
• El Clostridium difficile también se asocia comúnmente a la diarrea, y es inducido por el uso
crónico de antibióticos de amplio espectro
91
• Como sucede con muchas presentaciones clínicas, el conocimiento del estado
inmunológico de la persona es fundamental para generar un diagnóstico diferencial exacto
y una aproximación diagnóstica, por ejemplo, en una persona con diarrea y un recuento
CD4 de ≥ 500 células / mm 3, ninguna de las infecciones oportunistas es probable y las
pruebas de estas causas sería innecesario
• Los estudios rutinarios de heces a menudo son necesarios para establecer la causa de la
diarrea, sin embargo en enfermedad avanzada, en el diagnóstico diferencial las infecciones
oportunistas la endoscopia baja (colonoscopia o una sigmoidoscopia flexible) puede ser
necesaria para confirmar los casos, como la Colitis por Citomegalovirus
Citomegalovirus
Cryptosporidium
Giardia lambia
Salmonella sp.
Shigella flexneri
Campylobacter sp.
Microsporidia
Infecciones
Entamoeba Hystolítica
Isospora belli
Micobacterias Ciclospora
Vibrio cholerae
Herpes virus
Sarcoma de Kaposi
Tumores malignos
Linfoma
92
• En las personas que también tienen Candidiasis oral, una prueba de la terapia antifúngica
(por ejemplo, Fluconazol) puede ser a la vez diagnóstico y tratamiento. Si no hay mejoría
con la terapia antifúngica, la endoscopia suele ser necesario para determinar la causa
específica. Para las personas con mayores recuentos de células CD4, las causas de la
disfagia pueden ser similares a los observados en la población general, incluyendo la
enfermedad de Reflujo gastroesofágico y el cáncer de esófago
• Para la Candidiasis, el diagnóstico presuntivo se basa en la presencia de placas
blanquecinas (seudomembranas) en las mucosas, que desprenden fácilmente dejando un
área eritematosa que sangra con facilidad.
• El diagnóstico seguro se obtiene por la confirmación, mediante el cultivo y con la
microscopía (presencia de hifas, pseudohifas, o levaduras de Cándida en el tejido
obtenido).
• Las enzimas hepáticas elevadas son una anormalidad común en personas con VIH.
• La presencia de las enzimas hepáticas con ictericia marcada sugiere elevación por Hepatitis
viral aguda.
• El Virus de hepatitis A, hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) son más frecuentes en
personas con VIH en comparación con la población en general; las elevaciones más bajas y
crónica de las enzimas hepáticas tienen un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo
el VIH, el VHC, la Esteatosis hepática, la enfermedad hepática alcohólica y los efectos
adversos de los medicamentos ARV y otros medicamentos
• Aproximadamente el 5% a 10% de las personas con VIH tienen infección crónica por el
VHB, por esta razón se recomiendan que las pruebas serológicas para VHB se realice como
parte de la evaluación inicial de personas con VIH
• Varios agentes ARV tienen actividad frente al VIH y el VHB. Si la infección por VHB requiere
terapia y la persona debe comenzar ARV, se sugiere un régimen antirretroviral que incluye
dos fármacos con actividad contra el VIH y el VHB
• Se estima que el 25% de personas infectadas con VIH en las sociedades occidentales están
coinfectados con el VHC en consecuencia es importante incluir en las evaluaciones de las
personas VIH el estudio para el VHC
• Las personas con VIH y coinfectados con VHB o VHC deben ser remitidos para su manejo a
servicios de infectología de los hospitales nacionales
• La Colangiopatía es una complicación de la infección por VIH avanzada y puede ser visto
con varias infecciones oportunistas como la Criptosporidiosis, Microsporidiosis, y la
infección por Citomegalovirus.
93
• Citopenias
Las Citopenias son relativamente frecuentes en la infección avanzada por el VIH como
consecuencia de una médula ósea hipo proliferativa, también se pueden ver como efectos
adversos de otros medicamentos utilizados en el tratamiento de infecciones oportunistas,
incluyendo Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX), Dapsona, el Interferón, la Ribavirina,
Pentamidina, Foscarnet, Ganciclovir y Valganciclovir
• Pancitopenia también puede ser vista como una manifestación de afección de la médula
ósea por algunas infecciones oportunistas y/o neoplasias malignas diseminada como la
infección por Mycobacterium Avium, la Tuberculosis, Histoplasmosis diseminada y el
Linfoma
• La púrpura trombótica trombocitopénica
Linfadenopatía generalizada puede ser una señal de activación inmune y la respuesta del
huésped a la infección, es decir que la linfadenopatía generalizada se puede observar en la
ausencia de otro patógeno. La sífilis secundaria es una patología a considerar para el
diagnóstico en personas con Adenopatía generalizada, aunque la mayoría de otras
enfermedades infecciosas y tumores malignos se presentan con linfadenopatía regional o
central
Los hallazgos neurológicos focales pueden ser la consecuencia de lesiones ocupantes de espacio
en el cerebro. En las personas con infección avanzada por VIH, el sistema nervioso central (SNC), la
Toxoplasmosis y Leucoencefalopatía multifocal progresiva son las causas más comunes de esta
presentación. LaToxoplasmosis del SNC se caracterizan por una o más masas en forma de anillo
94
con edema circundante, en la mayoría de las personas con toxoplasmosis la inmunoglobulina G en
el suero es positiva
• Linfoma del SNC. Es otra complicación de la infección por VIH avanzada y por lo general se
manifiesta por una lesión solitaria, la leucoencefalopatía multifocal progresiva
generalmente se presenta con lesiones múltiples que afectan a la sustancia blanca. Otras
consideraciones para las lesiones de masas en la infección por VIH son Tuberculomas,
Cryptococcomas, Absceso cerebral bacteriano y las metástasis cerebrales
• Los accidentes cerebrovasculares pueden ocurrir como resultado de eventos embólicos en
personas con endocarditis. La Sífilis meningovascular también deben ser considerada en el
diagnóstico diferencial. Virus Varicela-Zoster es una causa grave pero poco frecuente de
una vasculitis del SNC
• Meningitis.
En algunas personas, los signos y síntomas de irritación meníngea pueden ser leves o estar
ausentes. La punción lumbar se suele utilizar para establecer el diagnóstico, aunque el
antígeno del criptococo en suero es una prueba sensible para esta enfermedad
Debido a la prevalencia de las infecciones con lesiones que ocupan un espacio en el SNC es
importante tener en cuenta realizar estudios de imágenes antes de la punción lumbar
El VIH puede causar Meningitis aséptica que puede estar asociado a la infección aguda o
como una manifestación crónica.
95
Simple y el virus de la Varicela-Zoster), y otras enfermedades producidas por hongos (por
ejemplo, Coccidioidomicosis e Histoplasmosis)
Una distinción importante en los cambios de estado mental es la duración de los síntomas;
los cambios progresivos del estado mental puede ser visto en la Demencia por VIH y los
cambios agudos puede considerarse como una Encefalopatía durante la infección aguda
por VIH y también como consecuencia de infecciones oportunistas, incluyendo la
Criptococosis, la Meningitis tuberculosa, la Toxoplasmosis y el Linfoma del Sistema
nervioso central (SNC) entre otras
Otras consideraciones para cambios agudos en el estado mental incluyen la Intoxicación por
drogas, Hipoxia, Sepsis, y la Encefalopatía hepática. Los estudios por imágenes de la cabeza
seguida de la punción lumbar, si es seguro, son comúnmente necesarios para determinar
rápidamente la causa de los cambios agudos del estado mental.
Tabla VII-4 Causas Comunes de cefalea en personas con infección por el VIH
Toxoplasmosis
Criptococosis
Herpes Simple
Citomegalovirosis
El dolor de cabeza en una persona con VIH
Leucoencefalopatía multifocal que es persistente e intenso,
progresiva aumenta rápidamente y no responde a
Meningitis crónica causados por los analgésicos comunes, debe ser
Infecciones el VIH manejado a nivel hospitalario, y
con mayor razón si está acompañado
Tuberculosis Neurosífilis de fiebre, vómitos y trastornos
Tripanosomiasis cerebral neurológicos (convulsiones,
(Enfermedad de Chagas). desorientación, signos de irritación
Plasmodium NeuroCisticercosis meníngea, parestesias, paresias,
focalizaciones, etc.), ya
Histoplasma
que generalmente se trata de una
neuroinfección.
Linfomas
Tumores malignos
Sarcoma de Kaposi
96
Se debe identificar las causas más simples y comunes del dolor de cabeza como son: migraña, tensión, sinusitis,
trastornos visuales (de refracción), caries dentales, anemia, hipertensión arterial o efecto secundario de algún
fármaco. Se debe descartar cualquier otra enfermedad de origen parasitario, viral, bacteriano o Micótico.
• La definición clásica de fiebre de origen desconocido requiere de una enfermedad que dura
por lo menos 3 semanas sin una causa aparente, a pesar de una evaluación intensiva
• Las posibles causas difieren entre personas con VIH y población en general
• Puede ser una presentación clínica en personas con VIH no tratada o no diagnosticada
• Las Infecciones por micobacterias (Tuberculosis y Micobacterias no tuberculosas) y el
Linfoma son las causas más comunes de la fiebre de origen desconocido.
Etiología Patologías
Salmonella sp.
Estreptococos
Haemophillus Influenzae
Shigella sp.
Pseudomona sp.
Estafilococos
Bacterianas
Enterobacter
Campylobacter
Treponema Pallidum
Leptospira sp.
Micobacterias (tuberculosis y atípicas)
Pneumocystis Jiroveci
Toxoplasma Gondii
Parasitarias Entamoeba Hystolítica
Plasmodium
Tripanosoma Cruzi
Influenza
Virales CMV,HSV,EBV,VIH
Dengue
97
Histoplasma Capsulatum
Micóticas Cryptococo Neoformans
Cándida Albicans.
Linfoma
Tumores malignos
Sarcoma de Kaposi
7.7.11. Linfadenopatía:
Se define como el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, en la práctica, toda persona con
VIH tiene alguna linfadenopatía fluctuante durante la etapa asintomática, que puede o no ser
suficientemente pronunciada para considerarla generalizada persistente, esta última es frecuente
en las personas con VIH y por lo general, se debe sólo al VIH. En este caso se define de la siguiente
manera:
• Más de dos grupos de ganglios linfáticos afectados en regiones separadas (no inguinales)
• Por lo menos dos ganglios de más de 1 cm de diámetro en cada región
• Más de un mes de duración
• Ausencia de infecciones locales o contiguas que puedan explicar la adenopatía
Etiología Patologías
Citomegalovirus (CMV)
Virales
VIH
Micótica Histoplasmosis
Paracoccidioidomicosis
Parasitarias Toxoplasmosis
Linfomas
Tumores malignos Sarcoma de Kaposi linfadenopático (no vinculado
necesariamente al sarcoma de Kaposi cutáneo)
98
7.7.12. Manifestaciones oftalmológicas
• La retinitis por Citomegalovirus es una complicación temida de Infección avanzada del VIH,
que requieren tratamiento antiviral parenteral y con frecuencia conduce a la ceguera
bilateral a pesar del tratamiento
• Se presenta en estados de inmunosupresión avanzada (recuento de células CD4 <50 células
/ mm3), esta, fue una de las primeras infecciones oportunistas a disminuir en frecuencia
con el acceso a la TARV
• Otras causas de la retinitis en la infección por VIH son virus Varicela-Zoster , Toxoplasma y
Herpes Simple.
• Retinopatía por VIH, por lo general se manifiesta por manchas algodonosas en la retina sin
hemorragia
• La uveítis anterior es una posible complicación de la sífilis. Aunque las pruebas pueden ser
útiles para establecer el diagnóstico de enfermedades oculares (por ejemplo, un resultado
positivo VDRL en la Sífilis), el diagnóstico suele establecerse visualmente a través de un
examen detallado del ojo por un oftalmólogo con experiencia en el manejo del VIH
• La cavidad oral es un sitio frecuente de patología en las personas con VIH. La Candidiasis
oral es una señal temprana de la inmunodeficiencia humana y tiene diversas variedades
• La Candidiasis pseudomembranosa es la variedad más común, con manchas blancas sobre
una base eritematosa que involucran el paladar, la mucosa bucal y lengua. Otras formas de
Candidiasis incluyen la eritematosa, la hiperplasia, y Queilitis Angular
• La Leucoplasia vellosa oral es una lesión blanca normalmente en el lado de la lengua
• Aunque el sarcoma de Kaposi es menos común, la cavidad oral es un sitio frecuente
manifestado por manchas púrpura y nódulos, ubicados generalmente en el paladar duro
• La gingivitis puede ser un proceso agresivo, necrotizante en personas con VIH y puede dar
lugar rápidamente a la pérdida de dientes
• Las úlceras aftosas y la infección por Herpes Simple orolabial también son comunes
• El diagnóstico de las manifestaciones orales se establece a menudo con la inspección
visual.
99
7.7.14. Manifestaciones renales:
• Nefropatía asociada al VIH es la manifestación renal más frecuente. Sin embargo, se deben
considerar otras causas. A pesar que la insuficiencia renal es un efecto adverso poco
frecuente de la ARV, se puede ver con el uso del Tenofovir (TDF) y manifestarse con
Azotemia y / o Proteinuria, en ocasiones puede debutar con el Síndrome de Fanconi.
El espectro de manifestaciones cutáneas de la infección por el VIH es diverso y las causas son
muchas.
Es importante considerar que las personas con VIH a menudo tienen una presentación
más florida de las enfermedades comunes de la piel, esto puede incluir infecciones
Micoticas, Dermatitis seborreica, Eczema, Herpes Simple, Infecciones del virus del
Papiloma Humano incluyendo las Verrugas comunes y las Verrugas ano-genitales,
Foliculitis, Xerosis, y episodios recurrentes de Herpes Zoster, además, en la piel se pueden
observar algunas patologías que son manifestaciones de un estado inmunodepresivo como
la Foliculitis Eosinofílica, el Sarcoma de Kaposi y algunas de las manifestaciones cutáneas
de infecciones sistémicas oportunistas como la Criptococosis diseminada o la Varicela-
Zoster.
100
Tabla VII-7 Enfermedades cutáneas causadas por infecciones virales.
Curetaje:
Molusco Contagioso Punzar cada lesión con una aguja, aplicar ácido tricloroacetico al
25%. Puede utilizarse electro fulguración.
101
-Cefalotina u Oxacilina iv 1 g c/4-6 horas x 10–14 días.
Piomiositis
-Drenaje quirúrgico
-Ungüento de Nistatina o
Candidiasis -ketoconazol (crema) dos veces al día hasta que las
lesiones desaparezcan
Lesiones superficiales
Dermatofitosis Antimicotico tópico BID por 2 semanas.
Manifestaciones cutáneas
Tratamiento
ectoparasitarias
102
TablaVII-11 Enfermedades cutáneas causadas por neoplasias
-Radioterapia
Lesiones -Crioterapia
únicas -Extirpación quirúrgica
Sarcoma de Kaposi -Vimblastina intralesional.
-5 fluracilo tópico (Efudix).
-Interferón alfa
Lesiones -Citostaticos sistémicos
diseminadas -Foscarnet
-Radioterapia
Linfoma
-Citostaticos
103
Suprimir el o los fármacos
-Tratar las lesiones locales:
Erupciones causadas por fármacos Antihistamínicos, Loratadina/Difenhidramina Esteroides,
tópicos Betametazona o Hidrocortizona y/o sistémicos ,
Hidrocortizona 10mg/Kg dosis de inicio luego 5mg/kg de
mantenimiento [C]
Manejo de casos
Se define como caso de coinfección TB/VIH a la persona que tiene un test de tamizaje y
una prueba confirmatoria para VIH positivas y ha sido infectado o está enfermo de
Tuberculosis
La respuesta de la persona con VIH a la agresión del bacilo de Koch es diferente a la de una
persona que no está infectada por VIH. Dada la inmunosupresión que causa el VIH, la presencia de
cualquiera de los siguientes signos y síntomas es altamente sospechosa de TB pulmonar: tos,
fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna. En la mayoría de los casos la tuberculosis es
pulmonar, pero aumenta la frecuencia de las formas extrapulmonares y diseminadas cuando el
conteo de CD4 es menor de 200 cel. /µL. La forma pulmonar con imagen radiológica de infiltrados
apicales y cavitación es rara.
En personas con conteos bajos de CD4, la TB suele presentar infiltrados en cualquier parte de los
pulmones, frecuentemente asociados a linfadenopatía mediastinal, o hiliar o puede presentarse
como TB extrapulmonar. En personas con VIH y Sida es más frecuente encontrar TB pulmonar
con baciloscopía negativa, sin embargo, más del 50% de los casos puede comprobarse con
104
baciloscopía o cultivo por micobacterias (Este último un método más sensible que la baciloscopía)
y/o Gene-xpert MTB/RIF.
La SESAL siguiendo las directrices de la OMS tuvo a bien incorporar el manejo de la coinfección
TB/VIH, en el marco de las 12 actividades colaborativas, por lo tanto en ambos servicios se
establece la siguiente normativa:
En todas las establecimienrtos de salud (ES) de debe realizar las siguientes acciones
dirigidas a la prevención de la coinfección VIH/TB:
Todo el personal de salud encargado del diagnóstico y manejo de persona con Tuberculosis
debe promover la prevención del VIH entre los pacientes con TB
En todos los ES se debe intensificar las acciones de búsqueda de personas con
sintomatología respiratoria y se debe realizar el diagnóstico de la TB al 100% de los
sintomáticos respiratorios. (ver manual de atención de TB vigente)
En el caso de ser positivo por tuberculosis inmediatamente se debe establecer las acciones
para realizar la prueba voluntaria de VIH con consejería pre y post prueba
Tanto en el persona sospechoso como en el enfermo por TB se debe proporcionar
consejería y prueba voluntaria de VIH
Se debe intensificar la identificación de casos de tuberculosis entre las personas con VIH. La
persona encargada de la atención de los pacientes con VIH debe considerar siempre la
posibilidad de tuberculosis e investigar en forma rutinaria por presencia de cualquiera de
los siguientes signos y síntomas: tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna. Ver
flujograma No4
105
Si la persona con VIH presenta cualquiera de estos signos y síntomas: tos, pérdida de peso,
fiebre, sudoración nocturna, debe efectuarse de inmediato, baciloscopía, cultivo y Gene-
xpert MTB/RIF de esputo por BK o una muestra según el del órgano afectado (Ver manual
de atención de TB vigente).
106
Flujograma No. 4 Diagnóstico de Tuberculosis
107
Adultos y adolecentes SR con alguno de los siguientes
síntomas: Tos de más de 15 días, fiebre pérdida de peso,
sudoración nocturna.
108
empeoramiento clínico, radiológico y laboratorial. Si este cuadro se presentara, el paciente
debe ser ingresado en un hospital de segundo o tercer nivel para investigar SIRI, u otras
enfermedades oportunistas, y dar el tratamiento adecuado.
Toda persona con VIH y enfermedad tuberculosa, debe iniciar profilaxis con
Trimetroprim Sulfa 800/160 mg, 1 tableta tres veces a la semana. Esta profilaxis se
mantendrá hasta finalizar el tratamiento anti-tuberculosis si el conteo de CD4 es mayor a
200 cel/mm3; caso contrario deberá continuarse con Trimetropim Sulfa hasta alcanzar
conteos de CD4, superiores a 200 cel./mm3 por 6 meses consecutivos.
109
prueba con antibióticos y antihistamínico, el paciente debe ser remitido a nivel superior
hospitalario correspondiente para continuar la búsqueda diagnóstica, confirmar o
descartar la enfermedad tuberculosa activa u otra patología
Tratamiento
• El tratamiento de los pacientes VIH/Sida con tuberculosis pulmonar es el mismo que otros
pacientes con tuberculosis VIH negativo (ver Manual de Atencion de TB vigente)
• En caso de personas con TB extrapulmonar Menigea y osea, la segunda fase del
tratamiento antifímico, se alarga a 10 meses (12 meses en total). En la TB ganglionar la
segunda fase se mantiene en los seis (6) meses de tratamiento.
• Se debe estar atento a la presencia de efectos secundarios, que son más frecuente en este
grupo de pacientes y prevenirse o manejarse de manera adecuada para evitar el abandono,
efectos secundarios graves y mala calidad de vida.
• Una vez confirmada la curación de la tuberculosis, se debe ofrecer tratamiento preventivo
de recaída con Isoniacida 5 mg/kg/día (dosis máxima 300 mg/día) por nueve meses.
• Como la tasa de recaída en estas personas es alta, es aconsejable una supervisión estricta
una vez confirmada la curación de TB, por lo tanto, se deberá seguir con evaluaciones
periódicas cada vez que asista a los servicios.
110
La TARV se debe iniciar en todo paciente con TB con VIH independientemente el conteo de células
CD4.
• El tratamiento de TB se debe iniciar primero, seguido por la TARV tan pronto como sea
posible dentro de las primeras 8 semanas del tratamiento.
• Pacientes de TB positivos por VIH con una profunda inmunosupresión (por e j. conteo de
CD4 menos de 100 células/mm3) deben recibir TARV dentro de las primeras dos semanas
de iniciado el tratamiento para TB.
Tenofovir 300mg + Emtracitabina 200mg + Efavirenz 600 mg dosis fija combinada una tableta al
día, el paciente aun finalizando el esquema anti-tuberculosis siempre continuará con esta terapia
antirretroviral y deberá ser manejado de acuerdo al protocolo nacional
Todo paciente adulto o adolescente con VIH que no presentan ningún signo o síntoma sugestivo
de TB (Tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna,) se debe dar profilaxis con Isoniacida y
notificar al nivel correspondiente.34, 35
La indicación de la profilaxis debe hacerla el médico del SAI previa evaluación para
descartar TB.
Si el paciente no tiene ningún síntoma sugestivo de TB (tos, fiebre, pérdida de peso o
sudoración nocturna) ofrecer tratamiento preventivo 5mg/kg máximo 300 mg/día por 9
meses. (Ver flujograma No5).
111
Adultos y adolescentes con VIH+13*
NO SI
Evaluar si hay contraindicaciones para Investigar por TB15 y otras enfermedades efectuar
Terapia radiografía de tórax y otros exámenes si es
Preventiva con Isoniacida (TPI) 14 posible16
No Si Otro diagnostico No TB TB
El personal de salud debe evaluar regularmente por TB a la persona con VIH en cada visita
112
La presencia de la coinfección TB resistente a medicamentos antitfimicos (TB-DR) y VIH representa
un desafío importante en la prevención, diagnóstico y tratamiento de ambas enfermedades, más
aún si se trata de la TB multirresistente (TB-MDR) definida como la TB que presenta al menos
resistencia a la isoniazida y la rifampicina; y la TB extremadamente resistente (TB-XDR) que es la
TB-MDR que presenta resistencia a cualquier fluroquinolona y a alguno de los inyectables de
segunda línea.35
El diagnóstico de la TB-MDR y de la TB-XDR en las personas infectadas por el VIH es igual de difícil
que en los casos de TB sensible puesto que puede confundirse con otras infecciones pulmonares o
sistémicas. Es también frecuente que estos enfermos presentan formas extrapulmonares o TB
pulmonar con baciloscopia negativa lo que puede llevar a diagnósticos erróneos o tardíos, que
conllevan alta morbilidad y mortalidad. Por tanto, se deben hacer todos los esfuerzos diagnósticos
(ver Flujograma No 4), enfatizándose la utilización de métodos de diagnóstico rápidos como los
medios líquidos, de pruebas de sensibilidad a medicamentos (PSD) de primera línea
(especialmente a rifampicina e isoniazida) con métodos modeculares rapidos, así como pruebas de
tipificación en todo caso de TB/VIH.
Toda persona con TB infectado con el VIH debe tener Gene-Xpert MTB/RIF,
cultivo y pruebas de sensibilidad a medicamentos anti-tuberculosis de
primera línea con métodos rápidos para la definición del esquema de
tratamiento de forma oportuna.
Control de infecciones
113
El control de infecciones es un punto crítico que debe ser abordado de manera integral por los
servicios de TB y VIH puesto que la transmisión de cepas TB-DR/MDR/XR en establecimientos de
salud del primer y segundo nivel donde se atienden personas con VIH y enfermos con TB-DR. Las
medidas de control de infecciones están detalladas en el Manual de atención de la TB.
Todos los pacientes VIH positivos con coinfeccion con el VHB, deben comenzar tratamiento
antiretroviral independientemente del conteo de células CD4, debido al riesgo
incrementado de progresión a fibrosis hepática, cirrosis y cáncer hepatocelular.29
La coinfeccion VIH-VHB debe ser tratada con régimen antiretroviral que contenga
Tenofovir disiproxil (TDF) en dosis de 300 mg por día y dar seguimientode por vida.
*Entecavir (ETV), 0,5- 1mg mg/día es opción terapéutica para la coinfeccion VIH-VHB
Debe evitarse retirar regímenes que contengan TNF ya que puede ocurrir reactivación del
VHB con descompensación hepática severa debido a reactivación de la hepatitis B.
Los resultados terapéuticos de éxito son comparables en pacientes con coinfeccion VIH-
VHC con aquellos que solo tienen infección con el VHC.
114
*Velpatasvir aumenta los niveles de tenofovir disoproxil fumarato, por lo que debe
monitorearse cercanamente la función renal, y no debe darse cuando el aclaramiento de
creatinina es inferior a 60 ml/min. El *Tenofovir alafenamida es una alternativa durante el
tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir en pacientes que están con ritonavir o cobicistat
como refuerzo de la terapia antiretroviral.32
El enfoque integral de atención a la mujer, al igual que al hombre, consta de cuatro elementos
interrelacionados:
• Manejo clínico - diagnóstico temprano, que incluye pruebas, profilaxis para infecciones y
enfermedades oportunistas, tratamiento racional y atención de seguimiento.
• Atención de enfermería - higiene personal y nutrición, cuidados paliativos, asistencia en la
casa y educación a quienes prestan atención en el hogar y la familia, adopción de
precauciones universales.
• Orientación - apoyo psicosocial, planificación para reducción de riesgos y mecanismos para
hacer frente a situaciones, planificación futura para los familiares etc.
• Apoyo social - información, prestación de apoyo o remisión a Grupos de Apoyo con otras
mujeres, servicios de bienestar social y asesoramiento legal.
• Las adolescentes infectadas en esta época iniciarán la TARV según los criterios establecidos
para población adulta
• En las adolescentes infectadas por vía perinatal, se debe considerar la posibilidad de
toxicidad o fracaso virológico, por lo que es importante el adecuado seguimiento y
valoraciones clínicas
• Es recomendable brindar la información sobre el diagnóstico de la infección por el VIH de
forma individualizada, con la participación de ser posible de un equipo multidisciplinario
• Deben escogerse el uso de esquemas terapéuticos sencillos, eficaces y de poca toxicidad
• Debe recomendársele una dieta equilibrada y ejercicio físico con la finalidad de
contrarrestar los efectos lipodistróficos producidos por los ARV
115
• Debe recibir la vacunación contra el Virus del papiloma Humano y de acuerdo a las normas
del país.
• Recomendar siempre métodos de barrera para evitar embarazos posteriores aunque
ocasionalmente se puede asociar a métodos de anticoncepción por vía oral
• Es recomendable el apoyo psicológico y seguimiento para asegurar una buena adherencia
tanto al tratamiento como a los controles clínicos
7.8.3.3. Anticoncepción:
Este es un elemento esencial en la atención de la mujer con VIH por lo que se le debe facilitar el
acceso a los métodos de planificación familiar para favorecer la planificación de embarazos en
condiciones óptimas, como por ejemplo: una viremia indetectable y/o evitar el embarazo.
Como principio, a toda mujer debe ofrecérsele un método dual, un método de barrera y otro
adicional, con la finalidad de protección a la reinfección de cepas distintas del VIH y otras
infecciones de transmisión sexual y a la vez ofrecer un método eficaz para la contracepción,
enfatizando que este no debe sustituir al método de barrera.
116
El metabolismo del etil-estradiol y la progesterona pueden ser disminuidos por algunos ARV y
como consecuencia aumentan su concentración en el plasma, en otros casos otros ARV pueden
aumentar el metabolismo de estas hormonas y como consecuencia disminuyen su concentración
plasmática y su efecto anticonceptivo.
El aumento es mínimo y no
Indinavir Ritonavir Recomendable
utilizar además un
Disminuye la concentración método adicional.
Fosamprenavir del fosamprenavir no se Saquinavir
recomienda la asociación.
Nelfinavir
Tipranavir
Nevirapina
7.8.3.4. Climaterio
Las mujeres con VIH, sufren los mismos problemas que las mujeres sin infección cuando llegan a
la menopausia y además se tienen que enfrentar a las consecuencias de vivir más tiempo con la
infección por VIH y tener que exponerse por tiempos más prolongados a los ARV con el riesgo de
presentar mayor toxicidad y disminuir el nivel de adherencia, aspectos que deben de considerarse
en la asistencia de mujeres en este periodo de la vida
Recomendaciones:
117
• Todas las mujeres independientemente de su edad, deben recibir consejo e información
sobre la infección por el VIH y las estrategias para reducir la transmisión por VIH
• Se deben seguir las recomendaciones habituales de la TARV en población adulta
• Se recomienda evaluar la edad de aparición de la menopausia, los síntomas asociados a la
misma y otros problemas tales como son el riesgo cardiovascular, la reducción de la
densidad o sea, los problemas emocionales y el envejecimiento prematuro
Prevención/tratamiento de la osteoporosis:
• Calcitonina
• Dejar de fumar, disminuir el consumo de alcohol
• Aumenta actividad física
• Suplementos de vitamina D y calcio
• El inicio y los objetivos del TARV son los mismos en las mujeres que en los hombres
• La eficacia de la TARV es la misma tanto en hombres como en mujeres por lo que no existe
ninguna limitación en cuanto al uso de ningún ARV por este motivo
• Es importante un seguimiento efectivo para evitar el abandono de la terapia
• La Nevirapina no se recomienda en mujeres con CD4 por encima de 250 cel/mm3
• Por las diferencias en cuanto al perfil metabólico y redistribución de grasa corporal en
hombres y mujeres es fundamental la correcta valoración de los mismos para actuar de
forma adecuada, desde el punto de vista tanto preventivo como terapéutico
• Se aconseja considerar un ajuste en la dosificación de los fármacos en aquellas pacientes que
presenten toxicidad.
Neoplasias
Las neoplasias del aparato genital femenino, constituyen unos de los tumores mas frecuentes en las
mujeres, siendo el carcinoma de cérvix el más frecuente, su incidencia es mayor en aquellas mujeres
118
con antecedentes de relaciones sexuales y gestaciones precoces, con múltiples parejas sexuales y con
historia de ITS.
En mujeres con VIH se ha descrito una incidencia de NIC mayor que en las no infectadas, estimándose
en algún estudio una incidencia hasta cinco veces superior en población VIH positiva. De igual forma,
el riesgo de carcinoma invasivo es 5-8 veces superior, si se compara con mujeres de la misma edad;
de igual manera en el cáncer anal, la precocidad de las relaciones sexuales, la existencia de
condilomas genitales, las ITS y la coinfección por el VIH favorecen el desarrollo de esta neoplasia,
aunque es mas frecuente en varones homosexuales. La citología anormal anal se correlaciona con los
recuentos de linfocitos CD4 menores de 200, historia de ITS y citología vaginal anormal.
Recomendaciones:
• En el primer año tras el diagnóstico de la infección por el VIH se recomienda realizar dos
citologías cervicales (una cada seis meses) y, si ambas son normales, se repetirá una citología
anual, incluyendo inspección del ano, vulva y vagina.
• El tratamiento del cáncer invasivo sigue las mismas pautas que el que se realiza en mujeres no
infectadas por el VIH, debiendo además iniciarse TAR de manera precoz.
• Para las mujeres entre 9-26 años, con infección por VIH, se recomienda la administración de la
vacuna tetravalente (serotipos 6, 11, 16 y 18) frente al VPH, para prevenir el desarrollo de
carcinoma de cérvix, de ano, de vulva y vagina. La utilización de la tetravalente proporciona
también protección frente a las verrugas ano-genitales.
Flujograma No. 6
119
Prueba de Papanicolaou en etapa temprana de la infección con el VIH.
[A] La prueba de Papanicolaou debe realizarse a toda mujer, como parte de la atención.
120
[B] La prueba de Papanicolaou se debe repetir cada 6 meses en la mujer infectada con el VIH
que presente historia de infección por el virus del papiloma, o si en una prueba previa de
Papanicolaou se observaron lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado.
121
(A) Se debe ofrecer citología anal a todo paciente con antecedente de relaciones anales,
122
(B) En casos de HSH y en mujeres con prácticas sexuales anales frecuentes se deberá realizar cada
año.
(C) Las lesiones: “células atipicas con significado indeterminado”, “Lesiones Escamosas
Intraepiteliales” de bajo grado, “Lesiones Escamosas Intraepiteliales de alto grado” se debe
remitir para confirmar diagnóstico citológico con rectoscopia con biopsia.
(E) Si la citología revela carcinoma anal, el paciente deberá ser remitido a la brevedad posible al
nivel de atención correspondiente para tratamiento especializado.
Anteriormente la nutrición era una medida esencial utilizada exclusivamente para pacientes con
deterioro nutricional extremo (caquexia), sin embargo, actualmente y debido a la aparición de
efectos relacionados por los ARV y por los problemas propios de la infección, es obligatorio la
realización de recomendaciones dietéticas, las valoraciones nutricionales y la educación
alimentaria.
En pacientes con VIH, el Síndrome de Desgaste es considerado como una enfermedad definitoria
de Sida y se define como un cuadro de desnutrición grave en la que se produce perdida de la
masa corporal mayor del 10% del peso basal en ausencia de infección oportunista, enfermedad
tumoral, diarrea crónica asociada o cualquier otra causa capaz de producir pérdida de peso y tiene
por característica que la perdida magra es simétrica y progresiva. (Para apoyo ver Guía de
Nutrición y VIH)
Recomendaciones:
123
• Estimular el consumo de alimentos en el que como mínimo se aporte el 55% de energía en
forma de carbohidratos. Se aconseja una ingesta de fibra entre 25-30g al día, obteniéndose
con el consumo de abundantes frutas y verduras (5 al día).
• Es conveniente el aporte del 10 al 15% del total de calorías en forma de proteínas.
• El aporte energético diario en forma de grasa en personas sin sobrepeso será de un 35% y
en personas de vida sedentaria o que presentan sobrepeso será de un 30%.
• La prescripción de vitaminas y minerales se hará si fuese necesario para evitar la aparición
de deficiencias o para compensar la ingesta deficiente o el aumento de necesidades.
•
Alimentos de origen vegetal con alta densidad calórica ( ejem: frutas secas)
Energía
La infección por el VIH induce a cambios metabólicos que junto a las dificultades de ingesta de
alimentos, llevan al individuo a una situación de riesgo de malnutrición, por lo que es importante
la elaboración de un correcto plan nutricional en el que debe incluirse:
Datos generales
Historia clínica
Encuesta dietética, que investiga:
o Ingesta de alimentos
o Ingesta de agua y otros líquidos
o Métodos de preparación de los alimentos.
o Ingesta de drogas y alcohol
o Toma de medicamentos
o Costumbres alimentarías
o Ingesta de calorías y nutrientes
124
Examen físico y antropométrico incluye:
o Peso
o Talla
o Índice de masa corporal (IMC)
o Circunferencia media del brazo
o Circunferencia media de cintura
Diagnóstico nutricional
Datos de laboratorio
Cálculo de ingesta calórica
Consejería nutricional: Los 4 pasos básicos para proporcionar una consejería nutricional
efectiva son:
o Felicitar: salude cordialmente al paciente y mencione algún halago, de esta manera se
sentirá mucho mejor y le será más fácil entrar en confianza con Ud. Esto lo volverá más
receptivo a la consejería.
o Preguntar: indague las razones por las cuales le está consultando, comenzando de lo
general a lo específico:
• Aconseje: brinde los consejos según la necesidad nutricional que requiera el paciente (ver
adelante)
• Establezca compromisos: afiance en el paciente la importancia de que se comprometa a
poner en práctica los consejos que se le han ofrecido. Realice al menos un acuerdo con él
que sea alcanzable.
• El diagnóstico nutricional se basa principalmente en el Índice de Masa Corporal (IMC) o
relación entre el peso y la talla de la persona, se interpreta de acuerdo a la siguiente tabla:
125
Tabla VIII-3 Diagnóstico nutricional por Índice de Masa Corporal (IMC)
IMC Diagnóstico
> 30 Obeso
Para determinar la ingesta calórica diaria que debe consumir una persona se realiza el cálculo del
Valor Calórico Total (VCT). Una persona infectada por el VIH asintomático necesita ingerir 45
Cal/Kg de peso ideal. Si esta persona se encuentra sintomática deberá aumentar su ingesta en un
10%, 20% o 30% dependiendo de la severidad de sus síntomas.
VCT para PVVS = Peso ideal (kg) x 45 + (VCT x 10%, 20% o 30%)
Nota: Si no se dispone de una tabla de peso ideal, una forma fácil y rápida de obtenerlos es la
siguiente: Peso ideal en hombres (Kg) = talla en cm – 100
Recomendaciones generales:
126
Tabla VIII-4 Grupo de alimentos
Grupo 5 Frutas
4-6 raciones/día de papas, legumbres y frutos Cereales integrales y al menos una ración en granos
secos, pan, pastas, cereales enteros
• El aderezo para hortalizas debe hacerse con aceite de oliva en sustitución de mayonesa, mantequilla,
quesos fresco o salsa de tomate.
127
7.8.4.3. Recomendaciones dietéticas en problemas gastrointestinales:
Reflujo y pirosis:
No acostarse después de las comidas y de hacerlo mantenerse en posición incorporado a 30° Las
preparaciones deben ser hervidas o a la plancha, evitar grasas.
Recomendaciones : Evitar:
-6 diarias).
tomas.
Náuseas y vómitos:
128
Diarrea:
• Evitar alimentos ricos en fibra (legumbres, cereales integrales, verduras crudas) y café,
jugos de frutas azucarados.
• Suprimir guisos, comidas fritas, embutidos alimentos muy salados, frutas con cascaras,
papaya, alimentos integrales.
• Limitar grasas y lácteos (valorar tolerancia de la leche).
• Alimentos líquidos y sólidos, debe ser en poca cantidad según tolerancia.
• Aumentar el consumo de zanahoria, arroz, plátano cocido, jugo y manzana cocida, atol de
maicena, puré de vegetales, caldos claros,
Estreñimiento:
Lesiones orales
• Consumir alimentos blandos que se mastican y deglutan con facilidad (plátano, puré de
manzana o sandia, quesos frescos, puré de papas, verduras, arroz, huevos)
• Verduras y carnes trituradas
• Evitar alimentos ásperos, gruesos o secos, añadir salsas o jugos a los alimentos (verduras
crudas, frutos secos, tostadas y galletas, encurtidos vinagre, aceitunas y cítricos)
• Evitar alimentos picantes, salados o muy condimentados
• Cocinar los alimentos hasta que estén blandos
• Usar pajilla para beber líquidos
• Comer alimentos a temperatura ambiente o fríos
• Consumir yogures
• Consumir alimentos que formen bolos semisólidos y de consistencia blanda (purés, sapas
espesas, yogurt, helados y frutas)
• Espesar alimentos líquidos con espesantes que no modifiquen el sabor (maicena)
129
• Evitar platos con doble textura (sopa de fideos)
Sequedad de boca
• Comer alimentos húmedos con salsas hechas con jugos de carne y verduras
• Chupar caramelos o gomas de mascar
• Ingerir postres helados o chupar hielo
• Evitar alimentos secos o pastosos que se adhieren a la boca
130
Flujograma No. 8
Cuadro resumen para el abordaje nutricional
131
Continuación flujograma No. 8
Cuadro resumen para el abordaje nutricional.
132
Continuación flujograma No. 8
Cuadro resumen para el abordaje nutricional
133
Flujograma No. 8
Cuadro resumen para el abordaje nutricional
134
7.9 CAPITULO IX: Profilaxis Post-Exposición
Ver el Protocolo de Profilaxis Post-Exposición de VIH y otras ITS de la Secretaría de Salud donde se
presenta en detalle lo relacionado a PPE de VIH y las recomendaciones a seguir. Si hay cambios en
el protocolo que contradice este texto sustituirilo por otro resumen
Clasificación:
7.9.1.1. Generalidades
• Todos los trabajadores de salud están en riesgo de exposición ocupacional al VIH
• Evitar la exposición al VIH es la única manera confiable de prevenir la infección
• La profilaxis post-exposición (PPEO), puede reducir el riesgo de infección por VIH en
trabajadores sanitarios expuestos
• Es importante tener en cuenta que también otras infecciones, especialmente la hepatitis B
(VHB) y hepatitis C (VHC), también se puede transmitir a través de la exposición laboral
• El riesgo de la transmisión después de la exposición depende de varios factores
relacionados con el Tipo de exposición y de las Características del paciente fuente
• La recomendación para el uso de la PPE debe basarse en el riesgo de infección y debe ser
valorada de manera particular
• Siempre al proponer la PPEO, tanto el médico como el trabajador deberán discutir sobre
los beneficios y riesgo (efectos secundarios, toxicidad potencial, interacciones de la terapia
ARV, resaltando la importancia de la adherencia y buen cumplimiento
• Los ARV en la PPEO debe tomarse por un periodo de 28 días
• El esquema terapéutico seleccionado, el tiempo transcurrido entre el accidente y la toma
de los ARV, y el grado de adherencia del paciente son factores que íntimamente
relacionados con la eficacia de la PPEO
• La PPEO tiene más eficacia si se administra durante las primeras 6 horas de la exposición,
sin embargo puede ofrecerse hasta 72 horas después del evento
• Si la persona fuente se sabe o se sospecha que tiene una infección por el VIH resistente a
los medicamentos ARV se debe referir al SAI para la selección de un régimen Antirretroviral
apropiado
135
• La infección por el VIH puede producirse a través de las lesiones percutáneas (por ejemplo,
pinchazos con agujas) o lesiones profundas con objetos cortantes o exposiciones
mucocutáneas (por ejemplo, las membranas mucosas o piel no intacta la exposición a
sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos)
• El riesgo de seroconversión de un trabajador después de una exposición con aguja hueca
contaminada es aproximadamente del 0.3%
• El contacto de las mucosas (por ejemplo, los ojos o la boca) o contacto de la piel dañada
(por ejemplo, abrasión o herida) con fluidos potencialmente contaminados tiene un riesgo
menor de transmisión del virus, sin embargo, las exposiciones mucocutáneas que
involucran grandes volúmenes de sangre o que provienen de un paciente fuente con una
carga viral alta o con una duración prolongada de contacto deben considerarse como
exposiciones de alto riesgo
• Realizar una historia clínica completa referente a la exposición, en la que se debe incluir, el
tipo de exposición, el tipo y la cantidad de líquido corporal implicado, el punto de entrada
o de exposición, el momento en que ocurrió, el estado clínico del paciente fuente VIH (si se
conoce), y determinar la existencia de factores de riesgo del paciente fuente (en casos que
el estado serológico del VIH no se conoce)
• La decisión de iniciar PPEO deberá basarse en el riego estimado de la exposición
136
Tabla VIII-8 Recomendaciones para la PPEO después de las lesiones percutáneas
Generalmente, no
Generalmente, no se
justifica, sin embargo,
Menos grave (por Recomendar justifica, sin embargo,
No se considerar esquema
ejemplo, una esquema considerar esquema básico con
justifica básico con 3
aguja sólida, ampliado ≥ 3 3 medicamentos si la
PPE medicamentos para
lesión superficial) fármacos exposición es con probable
fuente con factores de
persona infectada con VIH
riesgo para el VIH# §
137
Tabla VIII-9 Recomendaciones para la profilaxis post-exposición después de exposiciones de
membranas, mucosas y/o piel no intacta*
Generalmente, Generalmente,
no se justifica, sin no se justifica, sin
De gran volumen embargo, considere embargo, considerar
No se esquema básico con esquema básico con
(por ejemplo, un Recomendar esquema
justifica ampliado ≥ 3 fármacos 3 medicamentos 3 medicamentos si
chorrito de sangre
PPE para fuente con la exposición es con
mayor)
factores de riesgo probable persona
para el VIH ** § infectada con VIH §
* Para exposiciones de la piel, el seguimiento está indicada sólo si existe evidencia de la integridad cutánea
comprometida (por ejemplo, dermatitis, abrasión o herida abierta).
Desconocen su estado de VIH: por ejemplo, una persona fuente fallecida, sin muestras disponibles para prueba de
VIH;
Fuente desconocida: por ejemplo, una aguja de un recipiente para desechar objetos cortantes.
§ La recomendación “considera” indica que la PPE es opcional, la decisión de iniciar debe basarse en un diálogo entre
la persona expuesta y el médico acerca de los riesgos y los beneficios de la PPE.
** Si se ofrece y administra, la PPE, y la fuente más adelante se determina que es VIH negativo, la PPE debe ser
interrumpida.
Adaptado de EE.UU. Departamento de salud y servicios humanos.
7.9.1.3. Laboratorio:
• Realice una prueba base de anticuerpos del VIH, y repita la prueba a las 6 semanas, 3
meses, 6 meses y 12 meses.
• Realice otras pruebas para infecciones transmitidas a través de la exposición laboral, en
particular la hepatitis B (antígeno de superficie del VHB, el anticuerpo de superficie,
anticuerpos core) y Hepatitis C (anticuerpos HCV).
138
Tabla VIII-10 ARV para la profilaxis post-exposición ocupacional a la infección por el VIH
7.9.1.4. Seguimiento.
La exposición no ocupacional se define como el acto en que una persona se expone al contacto de
fluidos potencialmente contaminados fuera de situaciones ocupacionales o perinatales.
Consideraciones:
139
• Al igual que en las personas que han sufrido contacto ocupacional al VIH, el proporcionar la
terapia Antirretroviral (TARV) a las personas que han sufrido exposición no ocupacional al
virus, como por ejemplo, el contacto sexual o el intercambio de agujas para inyectarse
drogas es una de las intervenciones más importantes que se le pueden brindar,
considerándolas como exposiciones de alto riesgo
• La PPENO es más eficaz cuando la exposición es un episodio único y se inicia de manera
oportuna, antes de las 72 horas post exposición
• No es apropiado para casos de múltiples exposiciones sexuales o el uso de drogas
inyectables (UDI)
• Si se sospecha que la persona fuente tiene una infección por el VIH resistente a los
medicamentos ARV, se debe consultar a personas con experiencia en VIH y Sida para la
selección de un régimen Antirretroviral apropiado más agresivos que las recomendaciones
de PPEO
• La PPENO tendrá una duración de 28 días
• Si no se conoce el estado serológico de la fuente pero pertenece a poblaciones de más alta
prevalencia se actuara como si la fuente sea VIH positiva
• Si se tuviera dudas en cuanto a ofrecer o no la PPE, lo mejor es ofrecerla
• Si el estado serológico de la persona fuente es desconocida y la exposición de bajo riesgo
se puede considerar el uso de dos medicamentos ARV (por ejemplo, Tenofovir +
Emtricitabina o Zidovudina + Lamivudina)
140
7.9.2.2. Laboratorio:
• Realice una prueba base de anticuerpos del VIH previa Consejería, y repita la prueba a las 6
semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses
• Realizar otras pruebas para infecciones transmitidas a través de la exposición sexual
incluyendo Chlamydia, Gonorrea, Sífilis, Herpes Simple, Hepatitis B (antígeno de superficie
del VHB, el anticuerpo de superficie, anticuerpos core) y Hepatitis C (anticuerpos HCV)
• En el caso de que en una mujer se sospeche embarazo hay que descartarlo
141
Flujograma No. 9
Riesgo Post-Exposición No Ocupacional al VIH (PPENO)
El riesgo de infección por el VIH depende de la condición de VIH de la fuente y de las características (por
ejemplo, carga viral del VIH) de la exposición.
142
Tabla VIII-11 TARV para profilaxis post-exposición no ocupacional de la Infección por VIH
**El Atazanavir 300 mg una vez al día + ritonavir 100 mg una vez al día + 2-NRTI
combinación (ver más abajo)
Basado en IP **Darunavir 800 mg una vez al día +** ritonavir 100 mg una vez al díia + 2-NRTI
combinación (ver más abajo)
NRTI combinaciones (para ser utilizado con agentes tercera preferido o alternativo enumerados
anteriormente)
Preferente Zidovudina 300 mg BID + Lamivudina 150 mg BID una tableta BID
Tenofovir 300 mg una vez al día + Emtricitabina 200 mg una vez al día un
Opcional comprimido una vez al día
* Atazanavir sin potenciar no se puede coadministrar con Tenofovir (utilizar Atazanavir + ritonavir)
** No disponibles en cuadro básico nacional
Abreviaturas: INNTI: Inhibidor No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa; INTI =Inhibido Nucleósido de la
Transcriptasa Inversa; IP = Inhibidor de la Proteasa.
Adaptado de EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Marzo 2012
Es importante:
• Iniciar la PPE tan pronto como sea posible después de la exposición, pero siempre dentro
de las 72 horas
• El tratamiento debe continuarse durante 28 días, a menos que la persona fuente se
determina que es VIH negativo
• Proporcionar asesoramiento sobre la eficacia de la PPE, incluyendo la importancia de la
protección contra futuras exposiciones al VIH y la importancia de la adherencia a estos
medicamentos durante 28 días
• Concientizar a los pacientes a utilizar métodos de barreras (Condón) con sus parejas
sexuales hasta que la transmisión de la infección por el VIH ha sido descartada
• En los casos de abuso sexual se deberá notificar según protocolos establecidos en el
centro.
143
7.9.2.4. Seguimiento
• Los Pacientes deben ser evaluados a la primera semana para la revisión de todos los
resultados de las pruebas y el asesoramiento adicional de reducción de riesgos
• Para los pacientes que toman PPE, este seguimiento debe incluir evaluación de la
adherencia y la evaluación de los posibles efectos adversos
• A la segunda semana debe repetirse los análisis de laboratorio (pruebas de función
hepática y PFR).
• Las pruebas de seguimiento para detectar anticuerpos del VIH en Pacientes con una
prueba de anticuerpos VIH negativo inicial se debe hacer a las 6 semanas, 3 meses, 6 y 12
meses después de la exposición
• La asistencia con PPE no ocupacional debe centrar sus esfuerzos en Consejería de
reducción de riesgo
• Si los Pacientes desarrollan una infección aguda por el VIH o que se descubren que son VIH
seropositivos deberá ser sometida inmediatamente a evaluación y ser referido al SAI para
ser manejada según protocolo Nacional
Persona expuesta
Vacunación completa
Determinar Ac Anti-HBs
Serología de Respuesta Vacunación
No vacunados Respuesta
la fuente adecuada: incompleta
inadecuada:
Anti-HBs >
Anti-HBs < 10mUI/ml
10mUI/ml
144
Respuesta previa Administrar una
inadecuada o dosis de IGHB
Administrar una desconocida ((Inmunoglobulina
dosis de AGHB 12-20 UI/kg) IM
(Inmunoglobulina Administrar una dosis de preferiblemente antes
AgHBs (+) o 12-20 UI/kg) IM AGHB, Más de las 24 horas post
AgHBs preferiblemente antes exposición)
Protegido,
desconocido de las 24 horas post 2 series completas de
no
pero con exposición. vacunación del VHB
necesita
factores de
PPE No respondedor tras
riesgo AgHBs + Más Más
(UDI) 2 series completas de
Serie completa de vacunación
vacunación según
protocolos nacionales Administrar una dosis de Completar el esquema
IGHB y otra a los 30 días de vacunación para
después. VHB
Serie completa de
Administrar una
vacunación según
Fuente Ag HBs Protegido, dosis de vacuna de Completar el
protocolos nacionales.
refuerzo y valorar
desconocido y no esquema de
Aplicar Anti- HBs en 1-2
con bajo riesgo necesita vacunación para
de ser AgHBs + preferiblemente antes PPE meses VHB
de las 24 horas post
exposición
Serie completa de
vacunación según
protocolos nacionales. Completar el
Fuente de
esquema de
exposición Aplicar Protegido, no necesita PPE
preferiblemente vacunación para
AgHBs -
VHB
antes de las
24 horas post
exposición
IGHB: No se ha demostrado su eficacia si se administra después de 7 días post exposición percutánea y después de 14
días de la exposición sexual.
Tratamiento Sensibilidad a
Observaciones Terapía alternativa
preferencial betalactamicos
145
Tabla VIII-15 Profilaxis para otras ITS en mujeres gestantes
Para mayor comprensión ver la Manual de Manejo Integral de las Infecciones Transmisión Sexual
de la Secretaría de Salud de Honduras
146
Tabla VIII-16 Manejo sindrómico de las ITS
Diagnóstico clínico y
Síndrome Síntomas Signos Tratamiento
etiológico
Candida Albicans
1 Ovulo de Clotrimazol de
Flujo vaginal 500 mg via vaginal
Trchomonas Vaginalis
Prurito Metronidazol 2 g vía oral,
Vaginosis Bacteriana: dosis única
Flujo Vaginal Flujo Vaginal
Disuria Gardnerella Vaginalis Tinidazol 2 gramos via oral
Dispareunia dosis única, Clindamicina
Mobiluncus
crema al 2% aplicar vía
Molieris vaginal por 7 días
Mycoplasma Hominis
Diagnóstico clínico y
Síndrome Síntomas Signos Tratamiento
etiológico
Penicilina Benzatínica
2.400.000 UI vía
intramuscular, dosis única;
Ulcera dolorosa Ulcera , llaga o más
Treponema Pallidum
grano dolorosa Ciprofloxacina 500 mg: dosis
Ulcera genital Ulcera no en área genital Haemophilus Ducreyi
única o Eritromicina 500 mg
dolorosa en área con o sin vía oral, cuatro veces al día,
Herpes tipo II
genital vesículas cada 6 horas, durante 7 días.
147
Espectinomicina 2 g IM dosis
Flujo vaginal, Neisseria Gonorrhoeae única o Ciprofloxacina 500
Enfermedad temperatura
Dolor abdominal mg dosis única, más
pélvica mayor de 38 Chlamydia Trachomatis
bajo Doxiciclina de 100 mg. 2
inflamatoria grados centigra-
dos veces al día durante 7 días ó
Azitromicina 1 g dosis única
Ganglios Linfáti-
Ganglios Linfogranuloma Venéreo
cos inflamados
linfáticos Doxiciclina de 100 mg. VO
Bubón inguinal y dolorosos fluc- Chlamydia Trachomatis
inflamados y cada 12 horas por 14 días
tuantes absceso
dolorosos
y fistula
Espectinomicina 2 g IM dosis
Neisseria Gonorrhoeae única o Ciprofloxacina 500
Inflamación y
Edema de Inflamación y mg dosis única, más
dolor del es- Chlamydia Trachomatis
escroto dolor del escroto Doxiciclina de 100 mg. 2
croto
veces al día durante 7 días ó
Azitromicina 1 g dosis única
Nota: Todas las parejas o contactos sexuales deben ser tratados para cortar la cadena de transmisión
148
8 ANEXOS
Estadío clínico 1
Estadío clínico 2
Pérdida moderada de peso (menor al 10% del Pérdida de peso no explicada. En embarazo, falta de
habitual) aumento del mismo.
Estadío clínico 3
Diarrea crónica no explicada, de duración mayor Diarrea crónica (deposiciones blandas o acuosas tres o más
al mes veces por día) de más de un mes de duración
149
Evento clínico Diagnóstico clínico
Estadío clínico 1
Reportes de fiebre o sudoración nocturna por más de
Fiebre persistente no explicada (intermitente o un mes, intermitente o constante, sin foco obvio de
constante y que dura más de un mes) enfermedad. La malaria debe ser excluida en áreas
endémicas.
Placas blanquecinas de aspecto cremoso que pueden ser
removidas (pseudomembranas), o parches rojos en la
Candidiasis oral
lengua, paladar o mucosa, usualmente dolorosas o molestas
(forma eritematosa)
Lesiones pequeñas finas blancas, lineares o corrugadas
Leucoplasia oral vellosa en los bordes laterales de la lengua, que no pueden ser
removidas
Síntomas crónicos (que duran al menos dos o tres semanas):
tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico, pérdida de peso,
fiebre, sudoración nocturna MÁS un esputo positivo O
Tuberculosis pulmonar (actual)
Esputo negativo Y radiografía compatible (incluyendo, pero
no restringido a infiltrados del lóbulo superior, cavitaciones,
infiltrado miliar intersticial, fibrosis pulmonar y retracción). O
evidencia de enfermedad extra pulmonar
Estadío clínico 4
150
Evento clínico Diagnóstico clínico
Estadío clínico 1
Episodio actual más uno o más episodios durante el último
Neumonía bacteriana recurrente (episodio actual
semestre. Semanas) de los síntomas (ejemplo, fiebre, tos,
más uno o más episodios durante el último
disnea y dolor torácico) MÁS nueva consolidación al examen
semestre)
físico o radiológico. Respuesta positiva a los antibióticos
Infección por Herpes Simple x virus (HSV) crónica Ulceraciones dolorosas y progresivas anogenitales u
(orolabial, genital o anorrectal) de más de un mes orolabiales; lesiones causadas por HSV recurrentes por
de duración, o visceral independientemente de su más de un mes. Historia de episodios previos. La infección
duración. visceral requiere diagnóstico definitivo.
Infección diseminada por micobacterias no Fiebre prolongada, pérdida de peso, diarrea crónica,
tuberculosas adenomegalias diseminadas, hepato y esplenomegalia.
151
Enfermedad neurológica progresiva (disfunción cognitiva/
alteraciones del habla o equilibrio, pérdida de visión,
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) debilidad en miembros inferiores y paresias de nervios
craneales) junto con lesiones hipodensas en sustancia
blanca en estudios de imágenes.
Estadío clínico 1
Infección recurrente por Salmonella no-typhi Fiebre, sepsis, nausea, vómitos, diarrea
152
ANEXO No. 2: Clasificación utilizada por el CDC en personas con serología
positiva por VIH
Fuente: MMRW 1992
Asintomático,
Categoría A Linfadenopatía persistente
Síndrome retroviral agudo
• Angiomatosis Bacillar
• Aftas orales
• Candidiasis oro-faríngea
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente, o pobremente sensible a la
terapia
• Displasia cervical (moderada o severa)/ Carcinoma cervical en situ
• Síntomas constitucionales, como fiebre (38.5º C) o diarrea que dura más de
un mes
Categoría B
• Leucoplaquia Pilosa Oral
• Herpes Zoster, involucrando dos episodios distintos por lo menos o más de
un dermatoma
• Púrpura trombocitopenica Idiopática
• Listeriosis
• Enfermedad inflamatoria pelviana, particularmente si está complicada con
absceso tubo-ovárico
• Neuropatía periférica
153
Categoría clínica Hallazgos clínicos
154
ANEXO No. 3: Escala internacional para la evaluación de la demencia
asociada al Sida
Pedir al paciente, antes de iniciar los ejercicios, que repita las cuatro palabras siguientes: Perro,
sombrero, judías y rojo.
Repetírselas de nuevo si no las recuerda hasta que las repita correctamente y decirle que las
memorice. A continuación realizar estos tres ejercicios:
1. Rapidez motora:
Pedirle al paciente que realice el movimiento de pinza con el primer y segundo dedo de la mano
no dominante, la apertura debe ser tan amplia y rápido como pueda. Se debe contabilizar el
número de movimientos de pinza realizadas en 5 segundos:
• 15 pinzas: 4 puntos
• 11-14 pinzas: 3 puntos
• 7-10 pinzas: 2 puntos
• 0.2 pinzas: 0 puntos
• 3-6 pinzas: 1 punto
2. Rapidez Psicomotriz:
Se le pide al paciente que realice movimientos secuenciales y sucesivos con la mano no
dominante, debe hacerlo tan rápido como le sea posible y siguiendo el siguiente orden:
Primero, mano extendida y palma hacia arriba sobre la mesa, Segundo, mano extendida y palma
hacia abajo sobre la mesa. Y Tercero: mano perpendicular a la mesa con base en el quinto dedo, se
debe contabilizar la secuencia realizada en 10 segundos:
• 4 secuencias. 4 puntos
• 3 secuencias: 3 puntos
• 2 secuencias: 2 puntos
• 1 secuencia: 1 punto
• 0 secuencias: 0 puntos
3. Memoria:
Pedir al paciente que recuerde las cuatro palabras que memorizo previamente, Puntee 1 punto
por cada palabra correcta que recuerde puntualizada y medio punto si requirió ayuda
La puntuación máxima de los tres ejercicios es de 12 puntos. Todo paciente con puntuación menor
de 10 debe estudiarse por si padece de algún trastorno cognitivo asociado al VIH.
155
ANEXO No. 4: Cálculo del aclaramiento de creatinina o Tasa de Filtración
Glomerular (TFG)
Para hombres
Cl Cr = ((140 - edad) x Peso kg / Cr sérica x 72
Para Mujeres
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
http://www.srhta-rv.org/calculadoras/creat2.html
156
ANEXO No. 5 Riesgo cardiovascular, RCV, mediante la ecuación
Framinghan
http://www.privatemdlabs.com/heart_disease_assessment.php
http://www.1aria.com/sections/cardiovascular/riesgoCard/RiesgoCa dAportaciones.aspx
157
ANEXO No. 6: Familia de antirretrovirales aprobados por la FDA
(2011)*
Disponible en el Listado
Familia Nombre genérico Nacional de
Medicamentos
Delavirdina (DLV)
AZT/3TC X
ABC/3TC/AZT
ABC/3TC/DTG
(Dolutegravir)
158
ANEXO No. 6: Recomendaciones para el uso de ARV en relación a las
comidas
Tenofovir
Se deben administrar durante o justo
Siempre con alimentos Nelfinavir
después de las comidas.
Saquinavir
Amprenavir Lamivudina
Lamivudina/Zidovudina
Emtricitabina
Tomar antes, durante o después de
Indistintamente en ayunas o con
Atazanavir las comidas. El Amprenavir no debe
Alimentos
tomarse con una dieta grasa.
Lopinavir/ritonavir
Nevirapina
159
ANEXO No.7: Características de los ARV
Características de los Inhibidores Nucleósidos de Transcriptasa Inversa (INTI)
250 mg QD ó 30 mg BID
400 mg QD ó 40 mg BID
200 mg BID
Restricción
No Sí, administrar en ayunas No
Dietética
Glucuronidación hepática
Metabolización Hepática 50% Hepática 50%
(a AZT-glucurónido)
160
Zidovudina Didanosina Estavudina
Nombre genérico
AZT ddI d4T
Excreción Renal (15% inalterado) Renal (50% inalterado) Renal (50% inalterado)
Mielosupresión anemia
macrocítica y/o
Pancreatitis Neuropatía periférica
neutropenia a dosis
elevadas
Cefalea Hiperuricemia
Intolerancia
Lipodistrofia
gastrointestinal.
Efectos adversos
Acidosis láctica con
Lipodistrofia Diarrea
esteatosis hepática3
Lipodistrofia
Acidosis láctica con Hiperlipidemia
esteatosis hepática3
Con alimentos
93% (Cáps.)
(recomendado):
Biodisponibilidad
85% 83%
oral 40%
75% (sol oral)
(En ayunas 25%)
Vida media serica 5-7 horas 10 horas 1,5 horas 12-18 horas
161
12-15 horas (en
Vida media linfocitos activados)
16-19 horas 39 horas 12-26 horas
intracelular 33-50 horas (en el resto
de linfocitos)
No se dispone de
Penetración en LCR 10% 27-33% No
datos
VIH-1,2 VIH-1,2 VIH-1,2
Actividad VIH-1,2
VHB VHB VHB
Restricción Sí, administrar junto
No No No
Dietética con alimentos
Metabolismo sistémico
escaso.
Hepática Glucoronidación TDF (profármaco) es
Metabolización Hepática 13% rápidamente
5-10% hepática
hidrolizado a Tenofovir
por las estearasas
plasmáticas.
Metabolismo
Renal (70% hepático 70-80% renal
Excreción Renal 86%
inalterado) inalterado
Renal 83% (2%
inalterado)
Hipersensibilidad-
Intolerancia dad (4%) que, en
Cefalea Intolerancia digestiva
digestiva algunos casos,
puede ser mortal.
Intolerancia
Cefalea Lipodistrofia Cefalea
digestiva
Acidosis láctica
Exantema
Fatiga con esteatosis Dolor abdominal
cutáneo
hepática2
Elevación creati- Toxicidad renal:
Efectos adversos Dolor abdominal ninfosfoquinasa tubulopatía proximal,
(CPK) hipofosfatemia.
162
Anemia/
Lipodistrofia Astenia
Neutropenia
Acidosis láctica Acidosis láctica con
con esteatosis Lipodistrofia esteatosis
2
Hepática hepática2
Acidosis láctica
con esteatosis
hepática2
BID: dos veces al día; Cp: Concentración plasmática; EMEA: Agencia Europea del Medicamento; QD: una vez al día; TID:
tres
veces al día. *Combivir: asociación a dosis fijas de AZT 300 mg y 3TC 150 mg.**Trizivir: asociación a dosis fijas de AZT 300
mg,
3TC 150 mg y abacavir 300 mg. *** Kivexa®: asociación a dosis fijas de abacavir 600 mg y 3TC 300 mg.
1El ddI en comprimidos tamponados debe espaciarse con los siguientes fármacos: amprenavir, cimetidina, ciprofloxacino,
dapsona, digoxina, etambutol, Indinavir, Isoniacida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, ofloxacino, propranolol,
ribavirina, rifampicina, tetraciclinas.
3Categorías seguridad embarazo (FDA): A= ausencia de riesgos para el feto; B= no teratogenicidad en animales, falta de
estudios en humanos; C= no datos de seguridad en embarazadas y los estudios en animales muestran toxicidad fetal o no
se han realizado y no deben utilizarse dichos fármacos, a menos que el beneficio potencial supere el posible riesgo fetal.
NOTA: debido a que la información científica relacionada con los fármacos antirretrovirales se renueva constantemente,
se recomienda consultar la ficha técnica de los fármacos y la información actualizada ofrecida por las distintas compañías
farmacéuticas y las autoridades sanitarias.
200 mg QD x 14 días
Dosis recomendada 600 mg QD
Seguidas de 200 mg BID
Presentaciones Caps. 50, 100 y 200 mg y
Comp. 200 mg
Comerciales Comp. de 600 mg.
Suspensión oral 50 mg/5 ml
66% (aumenta con comida con
Biodisponibilidad oral > 90%
contenido graso)
200 mg/24h : 3,6 mcg/ml
163
Cmax 4,07 mcg/ml
400 mg/24h: 4,5 mcg/ml
164
Restricción
dietética (en
Escalada dosis:
ayunas; sólo en
ausencia de RTV)
Ingesta abundante
de líquidos no Día 1: 300 mg
carbónicos (mín 1,5 (3,25 ml) BID
Recomendación l/día)
Tomar con
alimentos
Biodisponibilidad 4-8%
65% 80% 20-80% No hay datos
oral (F) 16-32%
Vida media
1,5-2 horas 3-5 horas (I-F) 1-2 horas 3,5-5 horas 7,7 horas
Plasmática
Cmax 8 mcg/ml 11,2 mcg/ml 0,37 mcg/ml 3-4 mcg/ml 6,08 mcg/mL
Rash, S.
Intolerancia
Nefrolitiasis Intolerancia G-I Diarrea Stevens
G-I
Johnson
165
(Vómitos,
Intolerancia G-I. (Diarrea) Hiperglicemia
diarrea)
Parestesias
Hiperbilirrubinemia Cefalea Dislipemia
orales
Hiperglicemia Hepatitis transaminasas Lipodistrofia
166
Efectos Adversos Los estudios disponibles a
Elevación de transaminasas las 48 semanas no muestran
alteraciones lipídicas relevantes
Hiperglicemia
Dislipidemia
Posible aumento del
Lipodistrofia sangrado en hemofílicos
Posible aumento del sangrado
en hemofílicos
AUC: área bajo la curva; BID: dos veces al día; QD: una vez al día.
1Categorías seguridad embarazo (FDA): A= ausencia de riesgos para el feto; B= no teratogenicidad en animales, falta de estudios en humanos; C= no
datos de seguridad en embarazadas y los estudios en animales muestran toxicidad fetal o no se han realizado y no deben utilizarse dichos fármacos,
a menos que el beneficio potencial supere el posible riesgo fetal.
NOTA: debido a que la información científica relacionada con los fármacos antirretrovirales se renueva constantemente, se recomienda consultar la
ficha técnica de los fármacos y la información actualizada ofrecida por las distintas compañías farmacéuticas y las autoridades sanitarias.
Actividad VIH-1
167
ANEXO No. 8: Ajuste de los ARV en la insuficiencia renal y en la
insuficiencia hepática
Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa inversa
Hemodiálisis/diálisis peritoneal
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
(HD/CAPD)
No requiere ajuste de IH leve (Child-Pugh 5 a 6):
dosis. No administrar 200 mg c/12h. Utilizar la
AZT/3TC y ABC/3TC/ solución oral de ABC (10 ml
Dosis habitual. HD: Administrar
AZT en pacientes con Cl c/12h).IH moderada-grave:
Abacavir independientemente de la sesión de
<50 ml/min (administrar la seguridad, eficacia y
HD, ya que se elimina mínimamente.
los componentes por propiedades farmacocinéticas
separado, ajustando dosis no han sido evaluadas. Evitar
adecuadamente) en lo posible su uso.
> 60 Kg
Cl >60: 200 mg c/12h ó Hemodiálisis/diálisis peritoneal
Antirretrovirales Insuficiencia
400 mg c/24h renal Insuficiencia hepática (IH)
(HD/CAPD)
HD/CAPD: 100 mg c/24h: los días de Riesgo elevado de toxicidad
Cl 30-59: 100 mg c/12h ó la HD, administrar post-HD/CAPD (no
Cl >50:
200 mg 150
C/24Hmg(125
c/12h ó 300
< 60kg) hepática y descompensación.
requiere suplemento) En pacientes cirróticos, no
mg c/24h
Cl 10-29 : 125 mg c/ 12h se recomienda el uso de
(100 < 60 kg),
Cl 30-49: 150<10:mg125c/24h Didanosina. En pacientes
c/12, < 60dosis
(primera kg 75150
mg.mg) en tratamiento del VHC,
>60 Kg Didanosina no debe
Cl 15-29: 100 mg c/24h administrarse conjuntamente
Cl
(primera
>60: 400 dosis
mg 150
c/24hmg) HD/CAPD: 125 mg c/24h: los días de con ribavirina.
Didanosina en cápsulas
la HD, administrar post-HD/CAPD (no
entéricas Cl 30-59:
5-14: 20050mgmg c/24h c/24h requiere suplemento).
Lamivudina (primera dosis 150 mg) HD: 25 mg c/24h (primera dosis 50
Cl 10-29: 125 mg c/24h
mg) Los días de la HD, administrar Dosis habitual
(3TC) <5: 25200
Cl >50: mgmgc/24h (primera post-HD.
c/24h
dosis 50 mg) HD: 200 mg c/96h (Los días de la HD,
Cl 30-49: 200 mg c/48h administrar post-HD). No se ha Dosis habitual (aunque
estudiado en diálisis peritoneal. ETC/ no hay datos, en base a
Emtricitabina No15-29:
Cl administrar
200 mgAZT/3TC
c/72h TNF: no administrar a pacientes en su mínimo metabolismo
y ABC/3TC/AZT en HD (administrar los componentes hepático, es poco probable
Cl <15: 200con
pacientes mg c/96
Cl <50h ETC/ por separado, ajustando dosis que requiera ajuste de dosis).
TNF: no administrar
ml/min (administrar a adecuadamente)
pacientes con Cl < 30
los componentes porml/min
>separado,
60 Kg ajustando dosis
adecuadamente)
Cl >50: 40 mg c/12h
HD: 20 mg c/24h (Los días de la HD,
Cl 26-49: 20 mg c/12h
administrar post-HD)
Puede
Cl acumularse
10-25: 20 mg c/24h el
metabolito glucurónido Dosis habitual. Utilizar con
Estavudina Cl <10: 20 mg c/24h
(GAZT) precaución por el riesgo
Se ha observado una
(D4T) <60 kg 250-300 mg c/12h.
Cl 10-50: de toxicidad mitocondrial
reducción hepática.
del aclaramiento
y
esteatosis
Cl >50:
Cl <10: 30
250-300 mg c/24h.
mg c/12h 300 mg c/24h.HD/CAPD: no afecta la oral de Zidovudina el 32%,
Zidovudina eliminación
HD: de AZT
15 mg c/24h y aumenta
(Los días de lalaHD, 63% y 70%, respectivamente,
Cl 26-49: 15 mg c/12h eliminación post-HD)
de GAZT. Por precaución, en pacientes con IH leve,
administrar
(AZT o ZDV) No10-25:
administrar se recomienda administrar la dosis moderada-grave o cirrosis
Cl 15 mgAZT/3TC
c/24h
y ABC/3TC/AZT en diaria post-HD/CAPD. comprobada por biopsia, en
pacientes
Cl <10: 15 con Cl <50
mg c/24h comparación con sujetos sin
ml/min (administrar alteración hepática.
los componentes por
separado, ajustando dosis
adecuadamente)
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
169
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
En el estudio Nevadose el
66% de los pacientes con un
mayor grado de fibrosis (F4;
Fibroscan®) presentaron una
Cmin de NVP por encima del
límite superior de normalidad
(>6000 ng/ml). En otro estudio
el 50% de los pacientes
cirróticos presentaron unas
concentraciones > 8000 ng/ml,
en comparación con un 27% en
los coinfectados no cirróticos.
Se ha observado un aumento
de riesgo de hepatotoxicidad
en pacientes con un mayor
recuento de linfocitos CD4
(>250 él/mm3 en mujeres y
>400 él/mm3 en hombres).
IH leve o moderada: no
requiere ajuste de dosis (datos
limitados, de un solo estudio).
Etravirina No hay datos No hay datos
IH grave: no hay datos; evitar
en lo posible su uso.
170
Inhibidores de la proteasa
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
Amprenavir (no potenciado con RTV):
171
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
172
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
173
Hemodiálisis/diálisis
Antirretrovirales Insuficiencia renal Insuficiencia hepática (IH)
peritoneal (HD/CAPD)
No requiere ajuste
de dosis. Sin HD/CAPD: debido a la IH moderada (SQV+/-RTV): no
embargo, los elevada unión a proteínas hay datos. Utilizar con
pacientes con plasmáticas de Ritonavir, no precaución. Se recomienda
Saquinavir alteración renal es de esperar que monitorizar niveles
grave no han sido se elimine en las sesiones de plasmáticos cuando sea
estudiados, por lo HD/ CAPD (datos de un paciente posible.
que se indican escasa eliminación a
recomienda través de HD). IH grave: no hay datos. Evitar
precaución en en lo posible su uso.
este grupo de
pacientes.
174
Inhibidores de la fusión
Datos de un estudio
En ausencia con dosis únicas de
de inhibidores 300 mg Maraviroc. En
potentes del CYP3A4 comparación con los
probablemente voluntarios con
no requiera ajuste función hepática
de dosis. Sólo se normal:
recomienda un ajuste
IH leve: +25% AUC
de dosis en pacientes
con Cl Cr <80 ml/min y IH moderada: +45%
que están recibiendo AUC
inhibidores potentes
del CYP3A4, como los Se desconoce la
Maraviroc (UK-
IPs (excepto Tipranavir/ No hay datos importancia clínica
427857)
ritonavir), ketoconazol, que estos aumentos
itraconazol, pueden suponer.
Claritromicina o
Telitromicina: en estos
casos administrar
c/24h. En combinación Se han descrito
con SQV/r reducir el casos de
intervalo a c/24h si Cl hepatotoxicidad
Cr entre 80 y 50 ml/ precedidos de una
min, c/48h si Cl Cr <50- reacción alérgica
30 ml/min y c/72h si Cl sistémica.
Cr <30 ml /min.
Inhibidores de la Integrasa
IH leve-moderada:
no requiere ajuste
Raltegravir (MK- No requiere ajuste de de dosis.
No hay datos.
0518) dosis
IH grave: no hay
estudios.
175
176
ANEXO No. 9 Principales efectos secundarios de los ARV
177
Evitar en pacientes con trastornos
psiquiátricos mayores.
Durante primer mes Valorar individualmente el estilo de
Efavirenz (20- de tratamiento, tras vida y la actividad del paciente antes
50%) (dosis- lo cual disminuye o de prescribirlo. Generalmente no es
dependiente) desaparece. Espectro necesaria la suspensión de Efavirenz.
Toxicidad clínico variado:
(más riesgo si Desconocid Suspender en casos de
neuro-psíquiatrica mareo, ansiedad,
administración a. manifestaciones graves o
concomitante somnolencia, trastornos invalidantes.
con alimentos) del sueño, agravamiento Administración por la noche, al
de problemas psíquicos menos 1-2 horas después de la cena.
subyacentes, y Valorar benzodiacepinas o
alteraciones motoras. neurolépticos si alteraciones del sueño
persistentes. Ajuste de dosis si hay
posibilidad de estudio
farmacocinético.
178
En los casos donde pueda estar implicado
abacavir y la clínica no sea clara, puede ser
razonable mantener el tratamiento
Frecuentemente durante 24 horas más
Tipranavir (8- con una vigilancia estrecha para hacer
14%) y diagnóstico
amprenavir) (3- diferencial y valorar
5%) Nucleósidos evolución antes de retirar abacavir.
(más frecuente Tratamiento sintomático con
abacavir) (5-8%) antihistamínicos
y/o corticoides una vez interrumpido el
fármaco
sospechoso Tratamiento de soporte
hemodinámico,
o respiratorio en casos graves que lo
requieran
No reintroducir nunca un fármaco retirado
por
Hipersensibilidad
Inhibidores de
proteasa sobre
todo ritonavir a Raramente grave, pero por su
dosis plenas 40%, Multifactorial. frecuencia e incomodidad puede
Indinavir Sabor desagradable Inhibición de enzimas pancreáticas limitar la adherencia al TAR. Para la
Toxicidad 25%, Nelfinavir (ritonavir suspensión) (inhibidores de proteasa). diarrea, dietas rica en alimentos
gastrointesti 25%, amprenavir Molestias digestivas altas astringentes o fármacos inhibidores de la
nal 25%, (Indinavir y Intolerancia a la lactosa que motilidad intestinal (Loperamida).
amprenavir) Diarrea contienen como excipiente
Lopinavir/ritonavi (Nelfinavir Suspensión del fármaco, si molestias
r (todos los antirretrovirales) persistentes o intensas. Retirar el fármaco
25%, Saquinavir y Lopinavir/ritonavir) potencialmente
5%) Nucleósidos implicado.
con menor
frecuencia que IP
(particularmente
AZT y Tenofovir)
179
Toxicidad Fármaco/s Diagnóstico Patogenia Actitud
Nucleósidos (más
frecuente ddI y
d4T). Aumento de Generalmente,
Pancreatitis riesgo cuando se asintomática. Puede Toxicidad mitocondrial Evitar en pacientes con insuficiencia renal.
administra haber manifestaciones
hidroxiurea, y clínicas de dolor
cuando se
administra
Tenofovir con ddI. Evitar en lo posible co-administración con
Elevación leve o Nefritis intersticial por cristales otros fármacos potencialmente
Insuficiencia Indinavir moderada de (Indinavir) Alteración tubular nefrotóxicos. Hidratación adecuada para
Tenofovir creatinina. No suele proximal (Tenofovir) prevenir o mejorar la elevación de
renal
acompañarse de Creatinina. Suspensión del fármaco (en
clínica. muy raras ocasiones)
180
181
ANEXO No.10 Manejo de la hiperlipidemia en pacientes con ARV
Fibratos + Omega 3
Aumento de los Niacina u
Fibratos
Triglicéridos omega 3
Fibratos + Niacina
Fibratos o Según
Aumento de Ambos Según predominante
Estatinas predominante
182
ANEXO No. 11 Clasificación de los trastornos lipodistróficos
Lipodistrofia Lipoatrofia
Abdomen Cara
183
ANEXO No. 12 Interacciones de antirretrovirales con otros fármacos
184
185
186
187
188
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190
191
Inhibidores Nucleósido de Transcriptasa Inversa (INTI)
Al hacer clic sobre un símbolo sólido dentro de una tabla dará más información sobre la
interacción. Símbolos vacíos indican que la combinación no ha sido evaluada (ya sea por estudio o
dentro de la etiqueta del producto) y una interacción se ha predicho sobre la base de los perfiles
metabólicos de los medicamentos.
/ Estos fármacos no deben administrarse conjuntamente
/ Interacción potencial - puede requerir una estrecha vigilancia,
/ No hay interacción clínicamente significativa se espera
/ No hay datos claros, reales o teóricas, para indicar si la interacción se produce
n/a Datos no disponibles
192
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196
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199
Inhibidores de la proteasa
Explicación de los símbolos:
Al hacer clic sobre un símbolo sólido dentro de una tabla dará más información sobre la
interacción. Símbolos vacíos indican que la combinación no ha sido evaluada (ya sea por
estudio o dentro de la etiqueta del producto) y una interacción se ha predicho sobre la base
de los perfiles metabólicos de los medicamentos
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207
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9. FUNDAMENTO LEGAL
Entre las acciones clave desarrolladas para lograr este compromiso el país ha tenido avances en
materia jurídica para dar respuesta a la epidemia del VIH y que en consecuencia, sirven de
argumentos para la emisión del presente manual entre las cuales destacan:
Contar con la Ley Especial sobre VIH/Sida, amparada en el artículo 145, donde se reconoce
el derecho de protección de la salud y que es un deber de todos participar en la promoción
y preservación de la salud personal y de la comunidad. Además que cualquier marco legal
que se establezca dirigido a controlar y prevenir la infección por VIH y el Sida, no debe bajo
ningún aspecto provocar marginación o estigmatización para las personas objeto de las
normas, sino más bien debe promover la protección de las personas infectadas o enfermas
de Sida. Esta ley tiene como propósito contribuir a la protección y promoción integral de la
salud de las personas, mediante la adopción de las medidas necesarias conducentes a la
prevención, investigación, control y tratamiento del VIH y el Sida, así como, la educación e
información de la población en general.
Aprobación de la reforma de la Ley Especial de VIH/SIDA en la cual se considerada el
Articulo 59 de la Constitución de la Republica que establece que “La persona humana es el
fin supremo de la sociedad y del Estado. Todos tienen la obligación de respetarla y
protegerla. La dignidad del ser humano es inviolable”. El estado de Honduras reconoce los
derechos de las personas sin discriminación alguna, ser también Alta parte contratante de
la mayoría de instrumentos internacionales del sistema universal y del sistema
Interamericano de Derechos Humanos
Contar con el Reglamento de la Ley Especial de VIH/Sida, el que tiene por objeto regular y
desarrollar complementariamente la Ley Especial de VIH/Sida mediante la adopción de las
medidas contundentes a la prevención, investigación, control y tratamiento del VIH y Sida,
así como el respeto a los derechos y deberes de las personas con VIH o Sida y de la
población en general. Basándose en el deber del estado en asegurar el derecho a la salud
integral mediante la promulgación de Leyes y Reglamentos que garanticen a las personas la
promoción, protección de la salud y los derechos humanos relacionados al VIH y Sida.
209
10 BIBLIOGRAFIA
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http://www.hsph.harvard.edu/hai/
http: //infosida.nih. go v/
http://www.gesida-seimc.org
COORDINACIÓN TÉCNICA PARA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
2013
Apoyo técnico
Nombre Cargo
Dra. Sandra Margarita Coordinadora Unidad Atención Integral
Núñez
Dra. Xiomara Carolina Coordinadora Unidad de Farmacia
Oyuela
Dra. Mireya Fuentes Coordinadora del Programa de Prevención Transmisión Madre
Hijo/Hija
Lic. Olga Castañeda Técnica del Programa de ITS
Dra. Rita Meza Laboratorio Nacional de VIH
Lic. Mirna Toledo Coordinadora Unidad de Promoción
Dra. Flavia Girón Técnica Unidad Farmacia
Dr. Victor Umanzor Médico SAI Hospital El Sur
Dr. Melvin Berrios Coordinador del SAI Hospital Gabriela Alvarado
Dr. Héctor Raúl Pineda Coordinador SAI Hospital de Occidente
Dra. Flerida Linares Médico del SAI Hospital Escuela
Dra. Norma Flores Coordinadora del SAI del Instituto Nacional Cardiopulmonar
Dra. Varinia Izaguirre Médico SAI Instituto Nacional Cardiopulmonar
Dr. Asdrubal Montes Coordinador SAI Penitenciaria de Támara
Dra. Luisamaria Pineda Coordinadora SAI Hospital Mario Catarino Rivas
Dra. Maribel Guevara Coordinadora SAI Hospital de Roatán
Dra. Gabriela Cano Médico SAI Cesamo Alonso Suazo
Dr. Roberto Cosenza Médico SAI Hospital Puerto Cortes
Dra. Adriana Arita Coordinadora VIH Instituto Hondureño de Seguridad Social
Dra. Belinda Gómez Médico SAI Cesamo El Carrizal
Dra. Dixiana Flores Coordinadora SAI Unidad de Salud Metropolitana de La Ceiba
Dra. Jaqueline Molina Técnica de la Región Metropolitana de Tegucigalpa
2017
Dr. Ivo Flores Flores Coordinador Departamento Atención a las Personas, DGN
Coordinadora Unidad de Gestión de Documentos Normativos,
Dra. Rosario Cabañas
DGN
Dr. Mario Ramírez Técnico Departamento Atención a las Personas, DGN