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    Formulario Justificacion de Licencia Por Enfermedad PDF

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    MarielIrusta
    Este documento es un formulario de justificación de licencia por enfermedad. Se solicita justificación para el período desde fecha hasta fecha y se pide una carpeta médica fuera de la provincia. La unidad de recursos humanos notificará la decisión y la dirección de medicina del trabajo resolverá si justifica o no la carpeta médica solicitada.

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    Este documento es un formulario de justificación de licencia por enfermedad. Se solicita justificación para el período desde fecha hasta fecha y se pide una carpeta médica fuera de la provincia. La unidad de recursos humanos notificará la decisión y la dirección de medicina del trabajo resolverá si justifica o no la carpeta médica solicitada.

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    FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE LICENCIA POR ENFERMEDAD

    (Este documento tiene carácter de Declaración Jurada)


    1- DATOS PERSONALES
    Apellido y Nombres: IRUSTA, MARIEL DNI: 26564283
    Correo electrónico declarado en CIDI: [email protected] Teléfono particular: (03571) 15573934
    Calle: 3 de febrero Nro.: 972 Piso: Dpto.:
    VILLA ZOILA - RIO
    Barrio: Localidad: TERCERO ARRIBA Provincia: CORDOBA
    TERCERO
    Pedido de Fecha de Solicitud
    Desde: Hasta: N° de Incidente:------------------- -------------------
    Justifiación: de Carpeta Médica:
    Solicitud de Carpeta médica Propia. Solicitud de Carpeta médica por familiar a cargo.
    Apellido y Nombre del Familiar

    2- TRÁMITE DE JUSTIFICACIÓN
    Motivo por el cual realiza el trámite de justificación: No recibí la visita del Médico de Control Domiciliario (MCD)
    No estuve presente en el domicilio al momento de la visita del MCD.
    Desacuerdo con la justificación o injustificación de días por parte del MCD.
    X Solicitud de carpeta médica fuera de la Provincia.
    Fundamentación

    La decisión recaída en el presente trámite será notificada mediante la modalidad de


    notificación electrónica (art. 55 Ley N° 5350 - T.O. Ley N° 6658 -).
    Firma del Agente
    3- CIERRE / JUSTIFICACIÓN POR LA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS
    Período de Justificación: Desde Hasta
    Fecha de notificación al agente:
    Firma Responsable
    4- DIRECCIÓN DE MEDICINA DEL TRABAJO
    La Dirección de Medicina del Trabajo, en uso de sus atribuciones y competencias específicas, RESUELVE:
    Justificar la Carpeta solicitada: Si No Desde Hasta
    Ley: Artículo: Inc.: Apart.: Código de Diagnóstico:

    Fecha de notificación:

    Aclaración:
    Firma del Médico Matrícula: Firma Responsable
    Fecha generación: 2020-03-05 11:40:36

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