SEGURIDAD DE AUMENTAR LA DIMENSIÓN VERTICAL DE LA

OCLUSIÓN: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

La dimensión vertical se define como la distancia entre dos puntos anatómicos o marcados seleccionados. Para
los individuos dentados, la dimensión vertical de la oclusión (DVO) está determinada en gran parte por la
dentición de oclusión. Posteriormente, la pérdida de sustancia dental afectará directamente al DVO, lo que
ocasionará una alteración en la morfología, función, comodidad y estética facial. Aunque la pérdida de DVO es
clínicamente posible, el DVO original se puede mantener mediante un mecanismo compensatorio dentoalveolar
que implica la sobreexposición de los dientes desgastados. Varios autores consideran que esta naturaleza
dinámica del sistema estomatognático es un mecanismo de adaptación del sistema masticatorio en respuesta
a la pérdida progresiva de la sustancia dental.
Sin embargo, para la pérdida generalizada de la altura de la corona debido al desgaste del diente, desde el
punto de vista clínico, es ventajoso aumentar el DVO, ya que proporcionará espacio para el material restaurador,
mejorará la visualización del diente estético, rectificará la relación de los dientes anteriores, permitirá
establecimiento de la oclusión fisiológica, y minimizar la necesidad de procedimientos clínicos biológicamente
invasivos tales como la cirugía de alargamiento de la corona y el tratamiento endodóntico electivo.
Empíricamente, algunos autores afirmaron que el DVO es una dimensión constante a través de la vida
individual. Posteriormente, expresaron preocupaciones y reservas con respecto a la alteración del DVO a través
del tratamiento de rehabilitación dental. Las consecuencias esperadas de aumentar el DVO son la
hiperactividad de los músculos de la masticación, la elevación de la fuerza de mordida y los trastornos
temporomandibulares (TTM). Sin embargo, hasta la fecha, no hay evidencia convincente que respalde las
consecuencias patológicas de alterar el DVO.
El propósito de este estudio es revisar sistemáticamente todos los estudios clínicos que evaluaron las
implicaciones de aumentar el DVO e identificar los factores asociados con la adaptación del paciente.

MÉTODO Y MATERIALES
Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura electrónica a través de PubMed con la ayuda de operadores
booleanos. Los resultados de las siguientes palabras clave se combinaron: "dimensión vertical oclusal",
"aumento de la dimensión vertical", "aumento de la mordida", "espacio oclusal", "dimensión vertical en reposo",
"posición de reposo", "dimensión vertical alterada", "mandíbula" postura, "articulación temporomandibular" y
"músculos masticatorios". No se aplicó ningún límite de año de publicación. El objetivo de la búsqueda fue
obtener todos los estudios clínicos que evaluaron el efecto del aumento de la dimensión vertical de la oclusión.
La búsqueda incluyó artículos publicados hasta agosto de 2011 que contenían todas o parte de las palabras
clave en sus títulos. La búsqueda electrónica se complementó con la búsqueda manual en las siguientes
revistas: Revista de Rehabilitación Oral, Revista de Odontología Prostética, Revista de Prostodoncia, Revista
Internacional de Prostodoncia, Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restaurativa, Revista de
Odontología, Quintessence International, y Revista de Investigación prostodóntica. Además, se revisaron las
referencias de cada artículo seleccionado para su posible inclusión. Inicialmente, los estudios potenciales se
seleccionaron sobre la base de la relevancia de los títulos y resúmenes. Posteriormente, se revisó el texto
completo del artículo y se realizó una comparación cruzada con los criterios de selección predefinidos. Los
criterios de inclusión fueron los siguientes: estudios clínicos en humanos en individuos dentados y
asintomáticos, un mínimo de cinco participantes seguidos durante al menos 5 días, y el aumento de DVO
establecido por métodos clínicamente relevantes que pueden incluir cobertura total o parcial. El estudio se
excluyó si se trataba de un estudio en animales, un estudio sobre individuos sintomáticos o edentados, o un
informe de un caso.

RESULTADOS

Búsqueda de estudios
Después de la búsqueda electrónica, inicialmente se recuperaron 902 artículos. El análisis de títulos y
resúmenes excluyó 838 artículos, dejando solo 64 artículos elegibles para su inclusión. Tras la aplicación de
los criterios de inclusión, se consideraron 26 artículos adecuados para el análisis de texto completo, que luego
revelaron que solo 6 artículos eran aceptables para su inclusión. Al buscar manualmente las referencias de los
artículos seleccionados, se divulgaron tres artículos adicionales. Dos de los estudios fueron seguimientos de
los mismos participantes de experimentos previos. Dado que proporcionan información sobre el efecto a largo
plazo de aumentar el DVO, se incluyeron. Por lo tanto, un total de nueve artículos se consideraron aceptables
para esta revisión sistemática (tablas 1 a 4).

Descripción de los estudios

Los estudios seleccionados muestran una heterogeneidad significativa en relación con el diseño del estudio.
Por lo tanto, se aplicó el análisis cualitativo de los estudios. Una de las posibles fuentes de esta variación es la
discrepancia en la inclusión de los participantes. Los participantes incluyeron individuos sanos, en quienes no
se indicó tratamiento, así como individuos con denticiones desgastadas o dientes perdidos, en quienes se indicó
la intervención. La diferencia entre los estudios es aún más prominente en relación con la técnica de evaluación
de la adaptación del paciente.
Las técnicas de evaluación aplicadas fueron:

 Evaluación de síntomas subjetivos del paciente como dolor de cabeza, apretar, rechinar, fatiga
muscular y articular, dolor de dientes, morderse las mejillas y dificultades para masticar y hablar
 Músculos masticatorios que son sensibles a la palpación
 Electromiografía (EMG)
 Discurso objetivo y evaluación del espacio hablado más cercano
 Medición del espacio interoclusal
 Medición radiográfica de la dimensión vertical con la ayuda de implantes de tántalo insertados en la
mandíbula y el maxilar
 Evaluación de complicaciones mecánicas y biológicas asociadas con dientes restaurados o implantes.

Clasificación de estudios

A los efectos de la uniformidad, los estudios se clasificaron en dos grandes categorías de acuerdo con el
concepto protésico para aumentar el DVO: removible (Tablas 1 y 2) o fijo (Tablas 3 y 4). A partir de los estudios
identificados, el método fijo comprendió restauraciones provisionales, acumulaciones de resina compuesta,
onlays y restauraciones fijas definitivas. El método extraíble implicaba aumentar el DVO mediante una férula
oclusal o una dentadura parcial removible. Alternativamente, en los estudios experimentales, la férula oclusal
removible se cementó temporalmente en uno de los arcos para asegurar el uso continuo de la férula.
Para cada categoría, el aumento en el DVO se logró ya sea cubriendo total o parcialmente el arco. La cobertura
del arco parcial se dividió además en la cobertura de los dientes anteriores o posteriores. La cobertura de los
dientes anteriores se basó en un concepto de tratamiento en el cual el aumento parcial del DVO pretendía
extruir ortodóncicamente los dientes posteriores e intruir los dientes anteriores, comúnmente conocido como el
concepto Dahl.
Además, se informaron las siguientes variables de cada estudio: magnitud del aumento de DVO, duración del
seguimiento después de aumentar el DVO, esquema de oclusión, nivel de adaptación y período de adaptación.
Siempre que fue posible, se registró la magnitud exacta del aumento de DVO de cada estudio.
La duración del seguimiento del tratamiento después de aumentar el DVO se clasificó discretamente en lo
siguiente:

 Duración experimental: hasta 1 semana

 Duración corta: hasta 1 mes
 Duración media: de 1 mes a 2 años
 Duración a largo plazo: más de 2 años

El esquema de oclusión se clasificó de la siguiente manera:

 Relación estática: la relación maxilomandibular después de aumentar el DVO

 Relación dinámica: la forma de orientación después de aumentar el DVO (en general, de los estudios
seleccionados, la relación oclusal dinámica puede ser oclusión mutuamente protegida, oclusión de la
función del grupo u oclusión balanceada bilateralmente. El nivel de adaptación se define como la
proporción de los participantes que se adaptaron al aumento en el DVO. El período de adaptación es
el tiempo requerido para que los síntomas relacionados con el aumento de DVO se resuelvan).

RESUMEN DEL ESTUDIO

En las Tablas 1 a 4 se proporciona un resumen de todos los estudios incluidos. En general, el rango de aumento
de DVO fue de 2 a 5 mm. Los estudios indicaron claramente que la relación oclusal estática después de
aumentar el DVO estaba de acuerdo con la relación céntrica. En relación con la relación oclusal dinámica, tres
estudios establecieron oclusión balanceada bilateralmente, cuatro estudios establecieron oclusión mutuamente
protegida, y un estudio estableció la función unilateral del grupo en premolares y molares. Un estudio no clarificó
la relación oclusal dinámica. Con respecto a la duración de los estudios, tres estudios fueron de naturaleza
experimental y siguieron a los participantes durante hasta 1 semana. Un estudio fue un estudio a corto plazo
que siguió a los participantes hasta por 1 mes. Dos estudios se clasificaron como estudios de mediano plazo y
siguieron a los participantes en promedio durante menos de 2 años. Los otros estudios fueron a largo plazo y
siguieron a los participantes durante más de 2 años.
La mayoría de los estudios estuvieron de acuerdo en que la adaptación del paciente puede obtenerse después
de aumentar el DVO. Solo un estudio informó que no hubo adaptación al aumento de DVO. Para los otros
estudios, el nivel de adaptación fue del 86% al 100% para el método removible y del 100% para el método fijo.
El período de adaptación varió de 2 días a 3 meses.
DISCUSIÓN
Aunque los artículos incluidos proporcionan información sobre la adaptación del paciente al DVO aumentado,
sufren de falta de aleatorización y control. Además, la terapia se aplicó a un número limitado de participantes,
y existe una falta de acuerdo en las evaluaciones subjetivas y objetivas de signos y síntomas. Por lo tanto, los
resultados deben interpretarse con precaución.
En general, los resultados de los estudios reflejan la adaptación del sistema masticatorio después de aumentar
el DVO de manera dependiente del tiempo. El énfasis de la discusión se centra en los factores potenciales que
influyen en la adaptación al aumento en el DVO, a saber, la magnitud del aumento de DVO, el período de
adaptación, el método para aumentar el DVO y el esquema de oclusión.

Magnitud del aumento de DVO

Varios autores mencionaron el mérito de aumentar el DVO como un método para facilitar el tratamiento
restaurador y mejorar la estética dental. Estas ventajas son aún más obvias para una dentición que sufre un
desgaste dental prominente (Fig. 1). Sin embargo, hasta la fecha, no existen pautas objetivas claras que
determinen el aumento ideal del DVO que puede ser aceptado fisiológicamente por el paciente. Una variable
clínica comúnmente medida es el espacio de la autopista (FWS), que es la diferencia en la dimensión vertical
entre cuando la mandíbula está en reposo y cuando la mandíbula está en oclusión. La razón detrás de medir el
FWS es determinar cómo se puede alterar el DVO. Se ha sugerido un FWS de 2 mm como el espacio fisiológico,
y por lo tanto, un FWS de más de 2 mm indica que el DVO se puede aumentar con seguridad.
Curiosamente, varios de los estudios incluidos en esta revisión sistemática informaron la adaptación de los
pacientes incluso después de aumentar el DVO más allá del FWS. Por lo tanto, esta revisión sistemática
respalda la observación de muchos autores que concluyeron que la postura fisiológica de la mandíbula se
produce en una zona comúnmente denominada "zona de comodidad" en lugar de una ubicación constante
específica.
Aunque los estudios seleccionados revelaron que los pacientes pueden adaptarse a un aumento de DVO de
hasta 5 mm, es imposible determinar el límite superior ya que hay una falta de evidencia en relación con un
mayor aumento en el DVO. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, es difícil recomendar un mayor
aumento en el DVO debido a su impacto significativo en la relación horizontal de los dientes. Como
consecuencia, se necesita una mayor experiencia clínica para manejar estos casos. Las complejidades
emergentes se relacionan principalmente con la pérdida de la guía anterior, el aumento excesivo del overjet y
la pérdida de la competencia labial. Tales complejidades son, sin embargo, ventajosas en el caso de dentición
severamente desgastada donde una relación incisal Clase III o un tercio inferior colapsado de la cara puede ser
evidente (Fig. 2).
Por lo tanto, hasta que se establezcan pautas claras en relación con la magnitud ideal para aumentar el DVO,
se deben emplear procedimientos clínicos empíricos y son en gran medida variables entre pacientes
individuales. También es aconsejable considerar aumentar el DVO al nivel mínimo requerido para abordar las
necesidades funcionales y estéticas del paciente.

Periodo de adaptación
En general, los estudios a corto, medio y largo plazo informaron la resolución de los signos y síntomas de mala
adaptación durante el período de los estudios. Sin embargo, los estudios experimentales revelaron un menor
nivel de adaptación. Esto se anticipa a partir del breve período de seguimiento (5 a 7 días) y la naturaleza de
los estudios, donde la férula oclusal se cementa temporalmente en los dientes restantes. No obstante, el
resultado de los estudios experimentales indicó que la aceptación inmediata de un aumento en el DVO puede
estar relacionada con el alargamiento y la relajación de los músculos masticatorios. Esta afirmación es
respaldada por Carlsson et al, quienes encontraron una reducción en las actividades de EMG luego de aumentar
el DVO. Después de un período de 1 mes, el estudio a corto plazo obtuvo un alto nivel de adaptación después
de aumentar el DVO. El significado clínico de esta observación es que la restauración permanente puede ser
entregada previsiblemente después de un período de 1 mes. Del mismo modo, los estudios a medio plazo
demostraron la estabilidad del DVO aumentado y la maduración dentoalveolar.
Además, el estudio a largo plazo que cubrió parcialmente el segmento del arco anterior informó que la
estabilidad oclusal se logró como resultado del movimiento de ortodoncia que se manifestó como la intrusión
de los segmentos de oclusión del arco y la sobreexposición de los segmentos no oclusivos del arco. Aunque
no se produjo una recaída completa del DVO alterado, se observó una reducción media de 0,4 mm del DVO
aumentado. Por el contrario, el estudio a largo plazo que cubrió todo el arco encontró que la recaída de DVO a
su valor original fue mínima. Esto indicó que la relajación muscular y el aumento en la longitud muscular fueron
los principales mecanismos de adaptación en lugar de las alteraciones en las dimensiones dentoalveolares.
Esto incluso está avalado por el hallazgo de Ormianer y Palty, que informaron la adaptación del paciente incluso
cuando se utilizó el soporte del implante.
Por lo tanto, podría especularse que el aumento de DVO después de la cobertura parcial del arco conducirá a
alteraciones dentoalveolares, mientras que la cobertura completa establecerá inmediatamente la oclusión con
alteraciones mínimas en el complejo dentoalveolar. La importancia clínica de este hallazgo es que la cobertura
completa del arco administrará al paciente de una manera más predecible y controlada por tiempo.
Dado que la mayoría de los estudios informaron la resolución de los signos y síntomas dentro de 1 a 2 semanas,
es aconsejable considerar un período de prueba de algunas semanas antes de la colocación de restauraciones
definitivas complejas. A lo largo de este período, el paciente puede ser revisado a fondo y la restauración
ajustada en consecuencia.

Métodos para aumentar DVO

Dado que los estudios que aumentaron el DVO mediante métodos removibles informaron el desarrollo de signos
y síntomas, se podría especular que el método removible sufría un mayor nivel de complicaciones y
cumplimiento limitado del paciente. Después de cubrir solo los molares mandibulares, Christensen informó el
desarrollo de complicaciones múltiples que lo llevaron a la conclusión de que el aumento de DVO puede
conducir a trastornos de articulaciones y músculos. Sin embargo, debido a que la cobertura oclusal se limitó
solo a los molares mandibulares, el protocolo de intervención en este estudio parece más similar a la creación
de interferencias oclusales que a aumentar el DVO. Esto está de acuerdo con otras investigaciones que
encontraron que la introducción experimental de interferencias oclusales causaba signos y síntomas clínicos a
corto plazo. Carlsson et al. Previeron que los signos y síntomas subjetivos después de aumentar el DVO están
asociados con la incomodidad de usar la férula en lugar de una efecto del aumento de DVO. Del mismo modo,
las dificultades fonéticas reportadas por Burnett y Clifford podrían deberse a que cubren las superficies incisales
de los dientes anteriores mandibulares, lo que se asocia significativamente con la fonética. Aunque la férula
removible proporcionada por Dahl y Krogstad logró un alto nivel de aceptación, el ceceo fue la queja más común,
que puede ser el resultado de cubrir las superficies palatinas de los dientes anteriores maxilares. Sin embargo,
las quejas asociadas con su férula metálica fueron limitadas en comparación con los estudios mencionados
anteriormente que aplicaban férulas acrílicas. Debido a un mejor ajuste y un acabado más liso, la férula de
metal contribuye a una mayor comodidad y adaptación y menos interferencia con la función del paciente.
Después de comparar los métodos fijos y removibles para aumentar el DVO, Gough y Setchell encontraron que
el método fijo era más predecible y cómodo para el paciente. En consecuencia, para el procedimiento de
rehabilitación en el que está indicado el aumento de DVO, es aconsejable reconsiderar el beneficio de usar la
férula removible, ya que no proporciona una indicación predecible para la aceptación o adaptación del paciente.
En general, las limitaciones significativas de la férula son la incomodidad del paciente, la interferencia con el
habla y la falta de evaluación estética. Sin embargo, la división aún debe considerarse cuando el paciente
presenta signos y síntomas de TTM antes de emprender la rehabilitación definitiva.
En relación con el método fijo, todos los estudios informaron adaptación paciente y predecible del paciente.
Cuando las restauraciones son compatibles con los dientes, los síntomas más comúnmente informados son el
rechinar y apretar subjetivamente, que tiende a resolverse en 1 a 2 semanas. Para las prótesis soportadas por
implantes, se informó un período de adaptación extendido (2 a 3 meses). Una posible explicación de este
hallazgo es que los pacientes inicialmente eran desdentados y tenían una reducción considerable en la fuerza
oclusal, incluso con dentaduras completas convencionales. Sin embargo, varios autores establecieron que
después de la sustitución de las dentaduras completas convencionales por prótesis soportadas por implantes,
la fuerza oclusal aumentaba drásticamente. Posteriormente, estos pacientes pueden experimentar una mejoría
inmediata de la fuerza oclusal que puede manifestarse clínicamente como un aumento de la abrasión y el
apretamiento. Otra explicación del aumento en el rechinar y apretar es la falta de aporte sensorial del ligamento
periodontal que dificulta la rápida adaptación del paciente después de aumentar el DVO. Resultados similares
fueron observados por algunos estudios; sin embargo, el significado clínico de esta declaración es dudoso. Por
lo tanto, cuando se utiliza una prótesis con implante para aumentar el DVO, se agregan otras variables que
pueden influir en la adaptación del paciente. En el mismo estudio, los autores informaron más fallas mecánicas
para las prótesis soportadas por implantes en comparación con las prótesis soportadas por los dientes, lo que
apoya la implicación de la falta de aporte sensorial del ligamento periodontal.
Después de comparar los métodos fijos y extraíbles para aumentar el DVO, parece que el método fijo es más
predecible. Las principales ventajas del método fijo son el restablecimiento de la morfología dental original y la
naturaleza fija de la restauración. Como resultado, se introducirán mínimas interferencias en la comodidad y la
función del paciente. Posteriormente, es más factible evaluar la función, la estética y la fonética del paciente.

Esquema de oclusión
En el DVO aumentado, los estudios incluidos lograron una relación oclusal estática en la posición de relación
céntrica que está de acuerdo con todos los estudios relacionados con el restablecimiento de la oclusión. Se ha
defendido el establecimiento de relaciones céntricas, ya que es una posición reproducible y está indicado para
casos que requieren una amplia rehabilitación oclusal como podría ocurrir después de aumentar el DVO. Por
lo tanto, cada vez que se aumenta el DVO, es aconsejable considerar el restablecimiento de la relación céntrica,
incluso si no hay evidencia convincente.
En relación con la relación de oclusión dinámica, la oclusión mutuamente protegida y la oclusión de la función
del grupo se consideraron como elementos aceptables de la oclusión saludable. En general, para la oclusión
mutuamente protegida y la oclusión de la función del grupo, los estudios revelaron la posibilidad de una
aplicación segura de tales esquemas.
A pesar de la evidencia limitada, la oclusión equilibrada bilateralmente se desalentó debido al posible riesgo de
inducir actividades parafuncionales. Esto fue respaldado por estudios de EMG que revelaron el aumento de las
actividades musculares con la introducción de contactos equilibrados. Los estudios incluidos en esta revisión
que aplicaron la oclusión equilibrada bilateral informaron una mayor incidencia de síntomas subjetivos. Sin
embargo, con la falta de un grupo controlado, es difícil establecer que los síntomas estuvieron asociados con
el esquema oclusal.
CONCLUSIÓN
Dentro de las limitaciones de esta revisión sistemática, se puede concluir lo siguiente:
- Siempre que esté indicado, el aumento permanente de DVO de hasta 5 mm es un procedimiento seguro y
predecible sin consecuencias perjudiciales. De acuerdo con los estudios incluidos, los signos y síntomas
asociados fueron autolimitados con tendencia a resolverse en 2 semanas.
- Es preferible aumentar DVO con una forma de restauraciones fijas, ya que mejora la función, la aceptación y
la adaptación del paciente, y permite la evaluación estética. Una férula removible provocó más signos y
síntomas que parecen estar asociados con el dispositivo en lugar del aumento real de DVO. Los signos y
síntomas son más prominentes con férulas acrílicas que férulas metálicas.
- Debido al número limitado de estudios disponibles y la heterogeneidad significativa del diseño experimental,
se necesitan estudios clínicos bien controlados y robustos para validar el resultado de esta revisión.