El Problema Del Diagnóstico en Salud Mental: Clasificaciones y Noción de Enfermedad
El Problema Del Diagnóstico en Salud Mental: Clasificaciones y Noción de Enfermedad
El Problema Del Diagnóstico en Salud Mental: Clasificaciones y Noción de Enfermedad
DOI: 10.1590/0103-1104201811808
ABSTRACT This article presents results of a Social Science PhD research on practices and poli-
cies that shape the way mental illnesses are addressed in psychiatric institutions in Argentina.
The ethnographic case study placed in a mental health public hospital in Santa Fe specifically
analyses the labeling of patients in such an institution, drawing on debates around nosography in
mental health. We critically discuss problems around multiple diagnoses and challenge the cat-
egory ‘lack of disease awareness’. The methodological techniques we employed in this research
1 Universidad Nacional de include the review of medical record, in-depth interviews and participant observation. We found
Entre Ríos (Uner) – Entre
Ríos, Argentina. high prevalence of diagnostic category overlap and an excessive use of the concept of `disease´ to
Orcid: https://orcid. refer to psychic suffering, which stands in stark contrast to the debates around this category that
org/0000-0002-6352-
8668 have been developing in the field.
[email protected]
equipos, traza las metas de los abordajes o superpuestos en las historias clínicas de los
tratamientos, permite proyectar ‘expectati- ‘pacientes’ internados; y
vas’, qué es lo esperable de cada uno y para
cada uno. Sobran las técnicas y los criterios 2. El uso de la categoría ‘sin conciencia
para clasificar, incluso muchas veces colisio- de enfermedad’ en las evaluaciones de los
nan entre sí, se superponen, se contradicen. equipos tratantes.
¿Es el diagnóstico, la patología o el ‘cuadro
de base’? ¿Es el tiempo de internación? ¿Es
la presencia o ausencia de recursos materia- Material y métodos
les, simbólicos, culturales, afectivos? ¿Es el
vínculo o no vínculo con la ley penal? Este trabajo se inscribe en la corriente de
Distinguimos tres dimensiones en el pro- investigación cualitativa en salud6, que se
blema de las clasificaciones; por supuesto, orienta al análisis de los actores y las institu-
cada una atraviesa a la otra: ciones de salud al respecto de:
las personas allí internadas, pero no acor- de origen orgánico. La corriente alemana
damos con dicha categoría. que encabeza Emil Kraepelin, por otro lado,
parte de la noción de enfermedad, y sostie-
ne que es posible hallar entidades de origen
Resultados y discusión natural, similar a otras enfermedades del
cuerpo, con etiología propia. Aunque postula
Sobre la recurrencia de varios diagnósticos eso como ideal, no es capaz de señalar las
superpuestos por ‘paciente’. Llevamos ade- causas y el origen de las enfermedades de la
lante la revisión de un total de 54 historias mente y del comportamiento, por lo que se
clínicas de personas ingresadas en el área de dedica más bien al estudio de su evolución y
Internación del Hospital. En 17 casos – 31,4% de sus principales características.
– personas han sido diagnosticadas con dos La segunda es que en toda práctica psi hay
cuadros psicopatológicos. En 7 – 13% – con subyacente una noción del funcionamiento
más de dos. Se trata entonces de casi la mitad mental, del funcionamiento del ser humano
de los casos considerados (44,4%). En esta ins- y de sus cualidades11. Por lo que las diversas
titución se utiliza como referencia la clasifica- ideas sobre el inconsciente, la conducta, la
ción propuesta por la Organización Mundial relación cuerpo-mente, entre otras, también
de la Salud (OMS) en el capítulo 5 de la derivan hacia nociones diversas del padeci-
Clasificación Internacional de Enfermedades miento, que se diferencian epistemológica,
(CIE-10), ‘Trastornos mentales y del com- teórica y prácticamente. De ahí las diferen-
portamiento’. El diagnóstico de mayor recu- cias en diagnosticar y en definir tratamien-
rrencia es el de esquizofrenia, seguido por las tos o abordajes.
psicosis en diferentes variantes. Estos dos puntos – dos modelos psicopa-
La medicalización como proceso estruc- tológicos distintos, uno en base a la noción
turante del gobierno de las poblaciones ha de síntoma y otro a la de enfermedad; una
sido objeto de profundo interés para las teoría subyacente sobre el funcionamiento
ciencias sociales. La psiquiatrización es la mental en cada caso-, dan por resultado la
forma que asume la medicalización en el imposibilidad de acuerdos y consensos hacia
caso de la locura. La Psiquiatría como rama el interior de la psiquiatría respecto de su
de la medicina es tributaria de este proceso, objeto. Paradójicamente, la cantidad infinita
le debe la vida, es su razón de ser. de enfermedades o síndromes mentales cla-
Respecto de la(s) teoría(s) en que se sus- sificados desde el siglo XVIII a la actualidad
tenta la Psiquiatría hay fuertes debates al no son muestra de su fortaleza sino más bien
interior de la disciplina. Hay dos puntos de su debilidad12.
a partir de los cuáles es posible pensar la En las revisiones de las historias clínicas
multiplicidad de corrientes que existen a que se han llevado adelante, llama la aten-
su interior, oportunamente señaladas por ción la recurrencia de la superposición de
Stagnaro11: la primera, en torno a las no- diagnósticos –en algunos casos, entre 4 y 6
ciones de enfermedad y síntoma, de la cual - por ‘paciente’. ¿Cuántas clasificaciones po-
derivan modelos psicopatológicos distintos. sibles existen para un conjunto de síntomas
La corriente que se funda alrededor de la o de manifestaciones del sufrimiento que
noción de síntoma, inaugurada por la tradi- presenta una persona? ¿Cómo diferenciar,
ción francesa de Esquirol, discípulo de Pinel, pero, sobre todo, para qué, una psicosis es-
es una corriente a-teórica: no desarrolla quizofrénica de una esquizofrenia psicótica
teoría, sino que describe síntomas, y pone en sin que se trate simplemente de una altera-
entredicho la posibilidad de hablar de ‘en- ción en el orden de los factores?
fermedad mental’ en tanto entidad mórbida El desarrollo de la nosología (nosos:
enfermedad; logos: ciencia, tratado) y la error, habría mala praxis. Si el paso del
nosografía (nosos: enfermedad; graphein: tiempo permitiese un mejor diagnóstico, la
descripción) en Psiquiatría responden a una demora podría significar un agravamiento
necesidad y a una limitación: se necesita del del cuadro, la imposibilidad de una terapia, o
estatuto de ciencia, a la vez que hay una im- de la cura. En salud mental, las implicancias
posibilidad de construir teoría. Como afirma del diagnóstico sobre la vida de la persona
Galende13, la psiquiatría hace de la nosografía son difícilmente medibles en ese mismo
su única teoría. A la manera en que la anatomía plano, lo cuál aún implica que las responsa-
patológica disecciona el cuerpo en busca de sus bilidades sobre los avatares diagnósticos no
parámetros normales y sus malformaciones pueden ser las mismas.
mórbidas, la Psiquiatría intenta en espejo disec- En los casos relevados, cada aparición de
cionar las partes que ‘faltan’ a la personalidad. una nueva clasificación en general no hace
El resultado es infinito, pero siempre carece referencia a la anterior, ni queda asentado el
de valor científico, al menos al modo en que la porqué del cambio en las historias clínicas.
ciencia positiva establece los parámetros para Pudimos registrarlos porque aparecen en
ser tal: no hay correlato anátomo-clínico sobre alguna documentación particular que forma
el que sustentar los síndromes construidos. La parte de la historia clínica – la evaluación del
entidad mórbida en psiquiatría es, a todas luces, Comité de Admisión, alguna intervención de
un constructo artificial. las Juntas Especiales que tienen por función
Respecto de los cambios y la superpo- intervenir en casos que involucran la salud
sición de diagnóstico en los casos mencio- mental de personas en conflicto con la ley
nados, varias explicaciones son posibles: la penal, un informe del Servicio de Emergencia
posibilidad de modificaciones del síndrome o notificaciones a los Juzgados a cargo de
de acuerdo a su evolución, la reacción al tra- las causas de estos ‘pacientes’, entre otras –,
tamiento, u otros datos propios del sujeto pero no en la evolución diaria que el equipo
que padece – su edad, los ‘avatares de la vida’ tratante deja registrado. Tampoco como un
–, o una combinación de todo eso; la pers- cambio deliberado, discutido o fundado en
pectiva de los diferentes profesionales que alguna razón o acontecimiento en particular.
tratan a una persona puede ser distinta; un Ello nos permite ver y problematizar el lugar
psiquiatra puede corregir el diagnóstico de del diagnóstico psicopatológico en la estruc-
otro que haya cometido un error; la forma de turación de los abordajes.
clasificar un padecimiento puede cambiar
en función de nuevos descubrimientos a
lo largo de la vida de un paciente; pueden Sobre el concepto y
asignarse diagnósticos lo suficientemente la experiencia de la
generales como para hacer posible que el pa-
ciente sea beneficiario de alguna asignación
enfermedad
social (pensión, certificado de discapacidad
u otro); también es posible que el paso del Para estudiar esta dimensión del proble-
tiempo otorgue mayor claridad a quien diag- ma, nos abocamos al estudio de dos casos
nostica para poder ‘ver’ manifestaciones de que componen la muestra. Fernando de 35
un cuadro psicopatológico. años, y Florencia de 29, ambos pacientes del
El asunto no es poner en tela de juicio la Hospital en que ingresaron en el año 2009, y
veracidad o no de esas causas; efectivamente que en este momento (marzo 2018) están en
puede ser así. Lo que es útil señalar es que, proceso de externación. Eso quiere decir que
si habláramos de la fractura de un hueso o ya no están más internados en la institución,
una hepatitis, no habría debate. Y si hubiese pero concurren con frecuencia semanal a
entrevistarse con sus equipos y retirar la me- proyecto con objetivo estadístico, no clínico.
dicación. Como resultado del análisis de sus Entre su primera versión, publicada en 1952
casos, podemos constatar que la categoría y la que se encuentra en vigencia en nuestros
‘sin conciencia de enfermedad’ – muy recu- días (DSM-5 2013), se han multiplicado las
rrente en el registro de sus historias clínicas características que diferencian un trastorno
– oculta el debate irresuelto en torno al con- de otro de manera espectacular: creció de
cepto de enfermedad como entidad mórbida 106 a 297 categorías psicopatológicas. Las
objetivable en salud mental. categorías son ayudas para el juicio clínico,
La noción de ‘enfermedad’ para referirse y se basan en la suposición – imposible
al padecimiento subjetivo despierta polé- de comprobar, aunque no lo aclare -, que
mica. En medicina, el concepto de enferme- cada diagnóstico específico responde a una
dad se usa para describir una alteración o también específica raíz patológica.
desviación respecto de un estado normal, Este Manual despierta sin dudas muchas
que contiene síntomas y signos característi- polémicas en torno a su utilidad y a sus
cos; se trata de una entidad mórbida que es efectos. Por un lado, hay una mirada que fija
posible estudiar y conocer en su evolución. un horizonte de esperanza en la moleculari-
En psicopatología, es francamente discutible zación de la psiquiatría propia de nuestros
que aquellas enfermedades que se clasifican, tiempos: una imagen cada vez más certera
describen, diagnostican sean entidades a las de la complejidad cerebral, que conlleva una
que se pueda otorgar el mismo estatuto que idea cada vez más exacta de las afecciones
otros cuadros elaborados desde otras ramas neurológicas, y a la que es posible correspon-
de la medicina. En general, cuando se halla der una intervención terapéutica precisa, la
un origen biológico de alguna ‘enfermedad’ de la psicofarmacología14. Por el otro, las
clasificada como ‘mental’ – por ejemplo, la miradas críticas señalan que esa visión opti-
epilepsia –, ésta deja de serlo y pasa a formar mista sin embargo no ha hecho aún aportes
parte de otra clasificación – en este caso, de sólidos para el diagnóstico, pronóstico o
la neurología –. Por eso, las clasificaciones tratamiento de las patologías mentales: el
vigentes para el campo de salud mental han conocimiento profundo que tenemos sobre
optado por el concepto de ‘trastorno’. El el funcionamiento cerebral sigue sin ser su-
trastorno es equivalente a ‘malestar’; tiene ficiente para darle por fin credenciales cien-
carácter variable, pero, sobre todo, preca- tíficas a la Psiquiatría. Se sabe asimismo que
rio en términos científicos. Según Dalal y los momentos previos al lanzamiento de la
Sivakumar, citado en Braunstein, última versión del Manual estuvieron atrave-
sados por un escándalo al conocerse la inje-
Trastorno […] es un término a medio camino rencia que los laboratorios estaban teniendo
entre una enfermedad o entidad mórbida y un para la inclusión de nuevos diagnósticos y la
síndrome en lo que respecta a su consisten- baja de los umbrales en diversas categorías
cia, correlatos y significación12(71). patológicas que requieren, por supuesto, la
receta de fármacos.
El Manual Diagnóstico y Estadístico El Capítulo 5 del CIE-10 taxonomiza los
de los Trastornos mentales (DSM-5) de Trastornos mentales y del comportamiento.
la Asociación de Psiquiatría de EEUU Incluye 78 categorías, que llegan a 280 con
y la Clasificación Internacional de sus desgloses respectivos. Para evitar que
Enfermedades de la OMS son los dos ins- quede algo por fuera, recurre a eufemismos
trumentos a partir de los cuales se clasifican tales como ‘otros trastornos sin especificar’,
los ‘trastornos mentales’. El DSM, tal como a la manera de un ‘etcétera’. Además del
su nombre lo indica, comenzó como un riesgo creciente de patologización de la vida
cotidiana que promueven, estas clasificacio- podríamos interpretar la carencia del atri-
nes viven presas de una paradoja: miles de buto de conciencia en algunas frases. Por
trastornos clasificados, cuando lo que prima ejemplo, Fernando dice que la combinación
en la definición es la carencia. de droga e iglesia le causaron un trastorno
Con todo, ya se sabe su debilidad inhe- mental, y que por eso ‘cayó en el Hospital’.
rente: al no haber manifestación biológica En realidad, el motivo es que asesinó a un fa-
y por ello objetivable de un padecimiento, miliar con un cuchillo de cocina, hecho por
el diagnóstico en salud mental es a partir de el que fue declarado inimputable. Él dice que
la experiencia siempre individual, única y “la jueza me largó porque no podía hacer más
subjetiva de la persona que sufre. Algo que nada conmigo”; y que sólo con el tiempo se
Canguilhem15 señaló hace poco más de 50 dio cuenta de que “necesitaba la pastilla”.
años para discutir el concepto positivista
de las enfermedades en general, pero que la Quiero ser independiente, quiero hacer mi vida. Pero
empresa clasificadora, en particular en salud me di cuenta que la pastilla la tengo que tomar, por-
mental, debe olvidar para seguir existiendo. que después si no la tomo por 2 o 3 días me siento
Por lo tanto, más allá o más acá del concep- mal, me vengo abajo.
to enfermedad o la noción de trastorno, hay
que recuperar la experiencia del sufrimiento Florencia en cambio dice que ella sabe que
y revisarla epistemológicamente. puede ser peligrosa o despertar el temor de
Fernando y Florencia son dos pacientes de la los otros: un día, después de varias adverten-
institución que llegaron en 2009: Florencia por cias, apuñaló a su acompañante terapéutico,
un intento de suicidio, Fernando provenía del también con un cuchillo de cocina, porque
Pabellón Psiquiátrico de un penal provincial, la “estaba volviendo loca”. No lo mató. Entre
donde estaba por haber cometido un homicidio risas cuenta que salió en el diario. Pero sus
por el que fue declarado inimputable. Desde su reingresos sucesivos al hospital se explican
primer ingreso y hasta hoy, Florencia contabi- porque cada vez se retiraba sin el alta, bajo
liza más de 16 internaciones; su historia clínica su propia responsabilidad o la de su madre,
es un relato sostenido sobre el riesgo perma- y ninguna de las dos reconocía la situación
nente de dañarse o dañar a otros en el medio de riesgo en que se encontraba. “Yo no estaba
en el que vive. Fernando en cambio cumple una loca, no tenía ningún problema, sino que tenía
condena en los hechos: los años que suma entre problemas de familia”. Pero hay otro dato
cárcel y hospital ya igualan los que hubiese llamativo: volvía, en general voluntariamen-
tenido que cumplir si no hubiese sido decla- te y pidiendo ayuda, a veces a gritos, otras
rado inimputable. Los registros en la historia explicando entre risas que “se había tomado
clínica muestran el deseo de recuperar por fin unas vacaciones”. Pedía insistentemente
su libertad. Un punto en común entre ambos es permanecer en el área de Tránsito, que está
que, en varios registros de la evolución de sus separada ediliciamente de los Pabellones de
historias clínicas, aparece la leyenda ‘sin con- Internación, porque ahí “se siente menos loca
ciencia de enfermedad’. La conciencia como y menos desprotegida”. Sabe también que ne-
atributo de una persona de tener capacidad de cesita la medicación para sostenerse.
sí mismo y de su entorno aparece deteriorada
o asechada por una serie de síntomas que, en Me empezaron a dar otra pastilla para los tem-
definitiva, expresan falta de adhesión al trata- blores, y más pastillas, y cada vez más cosas.
miento que propone el equipo e imposibilidad Bueno, y ahora estoy con el halopidol y sigo no-
de establecer un curso terapéutico factible para más con las pastillas; nada más que ahora pare-
el abordaje de su sufrimiento. ciera que me hacen falta.
En las entrevistas con estos pacientes,
Referencias
1. Argentina. Ministerio de Salud. Camas disponibles 10. Garbus P, Solitario R, Stolkiner A. Aspectos éticos
destinadas a la atención de salud mental y egresos en investigaciones en clínicas en el campo de la sa-
hospitalarios del sector público en Argentina. Bue- lud: Algunas consideraciones acerca del consenti-
nos Aires: DNSMyA; 2010. miento informado en personas declaradas incapa-
ces. Anu Investig. 2009; 16:329-338.
2. Gerlero S, Augsburger AC. La salud mental en Ar-
gentina: avances, tensiones y desafíos. Rosario: La- 11. Stagnaro JC. Nosologías y nosografías psiquiá-
borde; 2013. tricas argentinas. Rev Psiquiatría Argent. 2017.
28(133):188-235.
3. Alberdi J, Mutazzi E, Coll L, et al. La problemáti-
ca de la institucionalización crónica y el fenómeno 12. Braunstein N. Clasificar en psiquiatría. México: Si-
de revolving door en pacientes usuarios del Centro glo XXI; 2013.
Regional de Salud Mental Dr. Agudo Ávila. Rosario:
Cátedra Paralela; 2005. 13. Galende E. Psicoanálisis y Salud Mental: Para una
crítica de la razón psiquiátrica. Buenos Aires: Edi-
4. Goffman E. Internados. Ensayos sobre la situaci- torial Paidós; 1992.
ón social de los enfermos mentales. Buenos Aires:
Amorrortu; 1981. 14. Rose N. Políticas de la vida: Biomedicina, poder y
subjetividad en el siglo XXI. La Plata: Unipe; 2012.
5. Foucault M. La política de salud en el siglo XVIII.
En: Foucault M. Saber y verdad. Madrid: La pique- 15. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. México:
ta; 1985. Siglo XXI; 2009.
6. Minayo MCS. Origen de los argumentos científicos 16. Foucault M. El poder psiquiátrico. Buenos Aires:
que fundamentan la investigación cualitativa. Rev FCE; 2007.
Salud Colect. 2017; 13(4):561-575.
17. Foucault M. Enfermedad mental y personalidad.
7. Minayo MCS. El desafío del conocimiento: inves- Buenos Aires: Paidós; 1984.
tigación cualitativa en salud. Buenos Aires: Lugar;
1997.
Recibido en 12/04/2018
Aprobado en 08/08/2018
Conflicto de intereses: inexistente
8. Neiman G, Quaranta G. Los estudios de caso en la
Apoyo financiero: Facultad de Psicología UBA/UBACyT
investigación sociológica. In: Gialdino IV. Estrate- 20020170100293BA ‘Discursos, prácticas, actores y subjetividad
en la articulación de APS y Salud Mental: estudio de caso en
gias de investigación cualitativa. Barcelona: Gedisa;
investigación social participativa’.
2009. p. 213-238. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas
Conicet – Argentina