Libro Migrañas Content Medicine 07 Jun 2018
Libro Migrañas Content Medicine 07 Jun 2018
Libro Migrañas Content Medicine 07 Jun 2018
MIGRAÑAS
sintomática. Desde la teoría vascular hasta el rol del gen regulador
del péptido de la calcitonina, han abierto oportunidades que, al
menos, contribuyen a que este mal tirano e incapacitante pueda
ser atenuado, promoviendo con esto mejorar el rol funcional del
paciente que lo padece.
AR6357029
MIGRAÑAS
Manejo práctico y
opciones terapéuticas
PROF. DR. FEDERICO BUONANOTTE
Migrañas: manejo práctico y opciones terapéuticas / Federico Buonanotte - 1a edición.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Content Medicine, 2018.
ISBN: 978-987-45859-2-9
Editor
Content Medicine
Autor
Prof. Dr. Federico Buonanotte
Corrección de estilo
Soledad Gopar
Arte de tapa, diagramación y edición editorial
Andrés Bermejo Fernández
Novartis Argentina S.A. se reserva los privilegios y derechos de uso y distribución del presente libro.
Prohibida su venta, copia y/o distribución comercial.
La información brindada a través del presente libro contiene conceptos médicos básicos y generales
sobre las temáticas abordadas, teniendo una finalidad orientativa y educativa. Por ello, se deja expresa
constancia que su contenido está dirigido a profesionales de la salud y en forma gratuita. Siendo
derecho exclusivo del autor, el contenido e información proporcionada en el mismo.
Tanto la reproducción como el uso que pueda realizarse con la información y/o contenido incluidos en
el presente libro, son de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.
Por lo expuesto, Novartis Argentina S.A, autoridades y/o sus dependientes, no asumen responsabilidad
alguna –ya sea de forma directa o indirecta– derivada del mal uso de los contenidos y/o información
del presente libro.
Autor
Prof. Dr. Federico Buonanotte
Especialista Universitario en Neurologia
Magister en Cefaleas. International Headache Society
Profesor de Clinica Neurologica.
Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad nacional de Cordoba, Argentina.
Índice
Prólogo
Prof. Dr. Federico Buonanotte 3
Capítulos
1 Conceptos generales sobre la migraña. 5
3 Cefalea aguda. 25
5 Migraña crónica. 51
8 Migraña y comorbilidades. 79
9 Migraña en mujeres. 85
3
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
No es una obra de revisión, sino pretende ser una guía práctica para que
pueda el médico general afrontar situaciones clínicas relacionadas con
el problema de la migraña y tomar acciones concretas y con sustento
bibliográfico. Quedan, por supuesto, situaciones particulares en el
manejo de esta patología compleja que no se encuentra específicamente
descripta, de la que se dispone de gran cantidad de bibliografía académica
y científica, y quizá el especialista en el área pueda contribuir al manejo.
4
Migraña, conceptos generales Capítulo 1
Federico Buonanotte
Introducción
De todas las dolencias de las que somos presa los seres humanos, la
cefalea es, sin duda, la más frecuente. El dolor de la extremidad cefálica,
denominado cefalea, es un problema que afecta al ser humano desde
tiempos ancestrales y hay descripciones de este dolor particular desde
hace 3.000 años antes de Cristo. A lo largo de la historia, esta dolencia se
menciona en el Papiro de Ebers y en otras descripciones tan antiguas que
datan de 1.550-1.200 años antes de Cristo.
5
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Considerando el problema
La migraña es una enfermedad del sistema nervioso central, que se
presenta con crisis de cefalea recurrente, habitualmente pulsátil,
acompañada por síntomas autonómicos y de sensibilización a estímulos
(luz, sonidos, movimiento). Se la ha redefinido en los últimos años como
una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas. Afecta en
promedio al 12% de la población mundial, con claro predominio femenino
(3:1). Si bien se han descrito varias formas o subtipos, las formas clínicas
más ampliamente estudiadas son la migraña sin aura y la migraña con
aura. Los episodios de dolor se presentan determinados por varios
factores: predisposición genética, estímulos precipitantes y mecanismos
alostáticos cerebrales que condicionan la vulnerabilidad y el resultado
final: migrañas esporádicas, episódicas o crónicas.
6
Federico Buonanotte
7
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
8
Federico Buonanotte
Migraña y epigenética
La epigenética se define como la regulación de la expresión génica
en ausencia de cambios en la secuencia del ADN y también se la ha
considerado en el contexto de la migraña. Los cambios ambientales
(temperatura, alimentación, fármacos, radiaciones, nutrientes) tienen la
potencialidad de producir cambios epigenéticos inmediatos que pueden
persistir en el tiempo e incluso acumularse. Los cambios epigenéticos
han sido implicados en los estados de dolor crónico como, por ejemplo,
en la expresión de genes en nociceptores.
La migraña
La cefalea es el síntoma cardinal de la crisis migrañosa. Si bien por
definición es un dolor pulsátil, no todos los pacientes describen su
dolor de esta manera. Pueden utilizarse otros descriptores sintomáticos
(opresión, tensión, peso, punzada, corte, desgarro) sobre todo en fases
iniciales para, posteriormente, al progresar la intensidad, en minutos u
horas, definirse como pulsátil. La persistencia del dolor es variable, de
horas a días, en relación con el tratamiento adecuado o la gravedad de la
9
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
10
Federico Buonanotte
11
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Impacto
El ciclo recurrente de la migraña se describe como destructivo,
usualmente impredecible, genera miedo y ansiedad anticipatoria, miedo
a un futuro ataque y el poder de limitar funcionalmente al paciente. Entre
las enfermedades que generan años vividos con discapacidad, la migraña
ocupa lugares preferentes. En el Global Burden of Disease Study 2013, se
12
Federico Buonanotte
13
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
12° Caídas
14
Federico Buonanotte
• P
rogresión:
- Clínica: aumento de la frecuencia a migraña croncia (2-5%)
- Funcional: sensibilización: alodinia
- Anatómica: hiperintensidades en sustancia blanca, disminución
volumétrica en imágenes por resonancia magnética
Bibliografía
Buonanotte CF. Costo beneficio del tratamiento de la migraña crónica con
Onabotulinumtoxin A en Argentina. Neurol Arg. 2015; 7: 84-8.
Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national
incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases
and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2013. Lancet. 2015 Aug 22; 386 (9995): 743-800.
Brandes JL. The migraine cycle: patient burden of migraine during and between
migraine attacks. Headache. 2008 Mar; 48 (3): 430-41.
15
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Volcy-Gómez M. [The impact of migraine and other primary headaches on the health
system and in social and economic terms] [Artículo en español]. Rev Neurol. 2006 Aug
16-31; 43 (4): 228-35.
Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; AMPP Advisory Group.
Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology.
2007 Jan 30; 68 (5): 343-9.
Buonanotte CF, Buonanotte MC. Migraña. Revisión. Neurol Arg. 2013; 5 (2): 94-100.
Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P. Origin of pain in migraine: evidence for
peripheral sensitisation. Lancet Neurol. 2009 Jul; 8 (7): 679-90.
Messlinger K, Fischer MJ, Lennerz JK. Neuropeptide effects in the trigeminal system:
pathophysiology and clinical relevance in migraine. Keio J Med. 2011; 60 (3): 82-9.
Borsook D, Maleki N, Becerra L, McEwen B. Understanding migraine through the lens
of maladaptive stress responses: a model disease of allostatic load. Neuron. 2012 Jan
26; 73 (2): 219-34.
16
Clasificación de las cefaleas Capítulo 2
Federico Buonanotte
Cefaleas primarias
Se incluyen cefaleas que no pueden ser atribuidas a otra causa. En
este grupo se encuentran la migraña, la cefalea tensional y las cefaleas
trigémino-autonómicas.
Migraña
Se trata de una cefalea primaria frecuente e incapacitante, que se clasifica
en migraña con y sin aura.
Criterios diagnósticos
a) Al menos cinco crisis que cumplan con los criterios B-D
b)
Episodios de cefalea de 4-72 horas de duración (no tratados o
tratados sin éxito)
17
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
c)
La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro
características:
1) Localización unilateral
2) Carácter pulsátil
3) Dolor de intensidad moderada o grave
4) Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física
habitual
d) Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1) Náuseas y/o vómitos
2) Fotofobia y fonofobia
e)
Sin mejor explicación por otro diagnóstico según los criterios
establecidos en International Classification of Headache Disorders
3rd edition (ICHD-3)
Criterios diagnósticos
a) Al menos dos crisis que cumplan con los criterios B-C
b) Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles:
18
Federico Buonanotte
1) Visuales
2) Sensitivos
3) Del habla o del lenguaje
4) Motores
5) Troncoencefálicos
6) Retinianos
c) Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1) Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura
durante un período ≥5 minutos y/o dos o más síntomas de
presentación consecutiva
2) Cada síntoma de aura presenta una duración de 5-60 minutos
3) Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral
4) El aura se acompaña, o se sigue antes de transcurridos 60
minutos, de cefalea.
d) Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3 y
se ha descartado un accidente isquémico transitorio
Clasificación
Migraña con aura típica: consiste en síntomas visuales o sensitivos o del
lenguaje, pero que no presenta debilidad motora y que se caracteriza
por un desarrollo progresivo, una duración de cada uno de los síntomas
inferior a una hora, una combinación de manifestaciones positivas y
negativas, y por ser completamente reversible.
Migraña con aura hemipléjica: es la única de las migrañas con aura que
incluye debilidad motora, siendo ésta completamente reversible con o sin
síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje completamente reversibles.
19
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3 y se han
descartado un ictus y un accidente isquémico transitorio. Esta migraña
puede ser esporádica o familiar.
Cefalea tensional
También se la denomina cefalea por tensión, cefalea por contracción
muscular, cefalea psicomiogenética, cefalea por estrés, cefalea común,
cefalea esencial o cefalea idiopática. Su prevalencia a lo largo de la
vida en la población general oscila entre el 30-78% según los estudios
publicados al respecto. La sensibilidad de la musculatura pericraneal
a la palpación manual es el hallazgo anormal más significativo que se
observa en pacientes con cefalea de tipo tensional. Esta sensibilidad
típicamente se presenta entre las crisis, se agrava durante la cefalea
y aumenta conforme a su intensidad y frecuencia. Se caracteriza por
dolores moderados a leves, en general bilaterales, opresivos, de duración
variable que no empeoran con actividad física sin foto ni fonofobia,
tampoco asocia náuseas, o vomitos.
Clasificación
Cefalea tensional episódica infrecuente: (con o sin hipersensibilidad de
la musculatura pericraneal) menos de 12 días al año.
20
Federico Buonanotte
Cefaleas trigémino-autonómicas
Se trata de un grupo de cefaleas primarias, de localización unilateral,
de corta duración, que se acompañan de síntomas autonómicos, como
ptosis palpebral, inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal o
rinorrea, ipsilaterales al dolor.
Clasificación
Cefalea en racimos (episódica y crónica): también se la conoce como
cefalea histamínica o cefalea de Horton y es la más común de las
cefaleas trigémino-autonómicas. Se caracteriza por ataques de dolor
grave estrictamente unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria,
temporal o en cualquier combinación de estos sitios, con una duración
de 15-180 minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde
un ataque cada 2 días hasta ocho ataques al día. El dolor está asociado
a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea,
sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral y/o a
inquietud o agitación. Los ataques pueden presentarse desde día de por
medio hasta ocho veces al día. Pueden recurrir a la misma hora del día,
pero son más frecuentes durante la noche, interrumpiendo el sueño del
paciente. Los ataques aparecen en serie y se prolongan durante semanas
o meses separados por períodos de remisión que suelen durar meses o
años. Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos episódica son
los siguientes: a) ataques que cumplen con los criterios de la cefalea
en racimos y ocurren en brotes (períodos de racimo); y b) al menos
dos períodos de racimo que duran de 7 días a un año (sin tratamiento),
separados por períodos de remisión sin dolor que duran un mes o más.
El 10-15% de los pacientes padece cefalea en racimos crónica, que no
presenta períodos de remisión o duran menos de un mes, con ataques
que ocurren por más de un año.
21
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
22
Federico Buonanotte
Cefaleas secundarias
Se entiende por cefalea secundaria a aquella que acompaña a otro
trastorno diagnosticado como causante de cefalea. Existe una relación
temporal entre el inicio o empeoramiento de la cefalea y el trastorno
causal. La cefalea mejora simultáneamente con la mejoría clínica de
dicho trastorno. Se mencionarán, a continuación, sus principales causas:
• Traumatismo craneal o cervical
• Trastorno vascular craneal y/o cervical
• Trastorno intracraneal no vascular
• Administración o supresión de una sustancia
• Infección
23
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Trastorno de la homeostasis
• C
efalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras
faciales o craneales
• Trastorno psiquiátrico
Bibliografía
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta
version) 2018.
24
Cefalea aguda Capítulo 3
Federico Buonanotte
Definición
La cefalea aguda es una de las principales consultas en la sala de
emergencias. Implica dolor de cabeza y puede incluir la región cervical,
según el caso.
Manifestaciones clínicas
El dolor es una sensación individual y el resultante de la intensidad,
causa, percepción cognitiva y emocional en un individuo. Tiene relación
con la percepción del daño real o potencial. Siempre debe tratarse y
considerarse real, y en ese contexto tener en cuenta causas ominosas.
El alivio del dolor no tiene que ver necesariamente con la gravedad o
potencial gravedad del cuadro. El hecho de no conocer su causa no
implica que se desacredite su intensidad. Como concepto general, el
dolor puede ser primario o secundario. En este capítulo se desarrollarán,
en primer lugar, las causas ominosas o de riesgo para finalmente abordar
el tema del manejo sintomático de las cefaleas primarias.
Cefaleas secundarias
Si bien siempre preocupantes, son las menos prevalentes pero nuestro
interés por descartar causas potencialmente mortales, sobre todo en el
breve plazo, es mandatorio.
25
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Cefalea en el embarazo
Si bien son frecuentes las cefaleas primarias, causas puntuales de
presentación en esta situación son las siguientes: eclampsia, trombosis
26
Federico Buonanotte
27
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
28
Federico Buonanotte
Glaucoma agudo
Es más riesgoso después de los 50 años de edad. Se presenta con ojo
doloroso, rojo y con pupila dilatada.
Meningitis infecciosa
La cefalea, fiebre y rigidez de nuca se presenta en menos del 50% de los
casos, pero el 95% tiene al menos dos de estos síntomas de la tríada
clásica. Pensar en la presencia de infección del SNC implica efectuar una
punción lumbar.
Preeclampsia
Debería considerarse en toda paciente con más de 20 semanas de
gestación, con una cefalea de inicio reciente. Requiere de internación y
evaluación urgentes.
Apoplejía pituitaria
Se genera por la producción de un infarto isquémico o hemorrágico
en pacientes con adenomas pituitarios. Se asocia con la presencia de
vómitos y defecto visual.
29
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
30
Federico Buonanotte
Cefaleas primarias
Dentro de las cefaleas primarias, la crisis migrañosa es la patología más
prevalente en la sala de guardia, donde la prescripción de la medicación
no adhiere a un esquema único. La heterogeneidad en la prescripción
depende de diversos factores, a saber: comodidad del médico tratante con
el fármaco, experiencia previa, “creencias” sobre eficacia, preocupación (o
desconocimiento) respecto de los eventos adversos, disponibilidad y costo.
La medicación ideal para el manejo de una crisis migrañosa debería ofrecer
un rápido y sostenido alivio que pueda restituir al paciente su funcionalidad
a la brevedad. Esto lamentablemente no sucede, debido a que sólo el 25% de
los pacientes que concurren a una guardia se retiran aliviados.
31
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Q
uien presente cefaleas recurrentes de resolución espontánea en
su historial, que cumpla con lo descripto en los ítems anteriores
como apoyo, seguramente tiene migrañas
• E
n pacientes con migrañas, cuyo dolor sea semejante a los anteriores
y presenten un examen neurológico normal, la posibilidad de una
cefalea secundaria es del 0,18%
32
Federico Buonanotte
33
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
- Ketamina
- Lidocaína EV
- Propofol EV
• S
e recomienda el uso de dexametasona a 4-16 mg EV en casos de
crisis muy prolongadas o refractarias al tratamiento agudo descripto
Tabla 1. Eficacia de fármacos en monoterapia para el manejo de la crisis migrañosa
34
Federico Buonanotte
Comentarios finales
35
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• E
n casos moderados: indicar ergotamina, ketorolac o asociaciones
con neurolépticos.
• E
n casos graves: indicar AINES, sumatriptán, antagonistas
dopaminérgicos, dexametasona.
• Tener en cuenta el perfil cardiovascular del paciente a la hora de
elegir el tratamiento más adecuado
Bibliografía
Schwedt TJ. Thunderclap headaches: a focus on etiology and diagnostic evaluation.
Headache. 2013 Mar; 53 (3): 563-9.
Orr SL, Friedman BW, Christie S, Minen MT, Bamford C, Kelley NE, et al. Management
of adults with acute migraine in the emergency department: the American Headache
Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache. 2016 Jun; 56
(6): 911-40.
Bordini CA, Roesler C, Carvalho Dde S, Macedo DD, Piovesan É, Melhado EM, et al.
Recommendations for the treatment of migraine attacks - a Brazilian consensus. Arq
Neuropsiquiatr. 2016 Mar; 74 (3): 262-71.
Buonanotte F. Manual de conceptos básicos en neurología. Capítulo 3. Editorial La
Reforma: Córdoba, 2017.
Nye BL, Ward TN. Clinic and emergency room evaluation and testing of headache.
Headache. 2015 Oct; 55 (9): 1301-8.
36
4
Claves para el manejo de las
migrañas en el consultorio Capítulo
Federico Buonanotte
Introducción
Por definición y razón, el dolor es una experiencia individual. El dolor de
cada individuo es la expresion final de la cognición, emoción, genética,
experiencia previa, historia, contexto social, laboral, temporal, de las
expectativas, de los temores, comorbilidad, hábitos, y se podrían describir
otras variables más. Por lo tanto, creer que sólo una prescripción puede
alinear todos estos factores para reducir el dolor resulta ambicioso.
37
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
38
Federico Buonanotte
39
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
40
Federico Buonanotte
Los triptanes son los fármacos de elección por ser medicación específica
en el tratamiento de las migrañas. Se los define como de alta seguridad.
• Sumatriptán: comprimidos: a dosis de 100 mg (máxima de 200 mg/
día), en pacientes sin náuseas significativas; inyectable: a dosis de
6 mg (máxima de 12 mg/día), en migrañas de rápido desarrollo o
completamente desarrolladas como tratamiento de rescate.
• E
letriptán: a dosis de 40 mg (máxima de 80 mg/día), es el de mayor
eficacia y menor recurrencia de migraña debido a que su tiempo de
vida media es largo, cercano a las 24 horas. Posee un buen perfil de
seguridad cardiovascular.
• Naratriptán: a dosis de 2,5 mg (máxima de 5 mg/día).
• Almotriptán: a dosis de 12,5 mg (máxima de 25 mg/día).
• Rizatriptán: a dosis de 10 mg (máxima de 20 mg/día).
• Zolmitriptán: a dosis de 5 mg (máxima de 10 mg/día).
• Frovatriptán: a dosis de 2,5 mg (máxima de 5 mg/día).
El tratamiento con triptanes puede fallar por mala elección del fármaco,
mala vía de administración, mal momento de uso. Además, se debe
saber que algunos triptanes no funcionan como se espera. Por su parte,
la ergotamina (1-2 mg de tartrato de ergotamina VO o en supositorio)
tiene demostrada eficacia y seguridad, y es específica para el tratamiento
antimigrañoso. Tanto los triptanes como la ergotamina comparten
41
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Contraindicaciones de vasoconstrictores:
• Absolutas: coronariopatía, hipertensión arterial, hipertiroidismo.
• R
elativas: uso de antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, β-bloqueantes
no selectivos, bloqueantes de los canales de sodio, cocaína.
42
Federico Buonanotte
43
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
44
Federico Buonanotte
Terapias emergentes
Es inminente la comercialización de anticuerpos monoclonales contra el
receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin
gene-related peptide, CGRP) y contra el CGRP, un importante vasodilatador
que se encuentra aumentado en las migrañas. El CGRP se libera en una
crisis de migrañas y, si se lo administra en infusión, desencadena una
crisis. Participa con otros neuromediadores en la fisiopatología de la
activación trigémino-espinal de las migrañas. Los estudios controlados
hasta la fecha han mostrado eficacia y seguridad de su uso en migrañas
episódicas y crónicas. Se ampliará este tema en el Capítulo 10 (“Terapias
emergentes en el tratamiento de las migrañas”).
45
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
46
Federico Buonanotte
• Dificultad en la titulación
• Inicio de efecto diferido
• Baja adherencia y persistencia
• Condiciones comórbidas
47
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Tratamiento no farmacológico:
bloqueo de nervios periféricos
Muchos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento de cefaleas,
primarias y secundarias, a partir del bloqueo de nervios periféricos
reduciendo su frecuencia, intensidad y duración. El bloqueo consiste
en la cesación de la conducción nerviosa con el propósito de calmar
el dolor. Es un procedimiento mínimamente invasivo y bien tolerado,
sin grandes efectos colaterales. La variabilidad de las técnicas consiste
en el uso del fármaco empleado según el bloqueo propuesto, dosis y
frecuencia a ser utilizado.
Mecanismo de acción
La lidocaína es el fármaco utilizado con mejor eficacia debido a su rápido
inicio de acción, duración intermedia y baja toxicidad. Actúa bloqueando
los canales de sodio y con éstos la conductibilidad nerviosa.
48
Federico Buonanotte
Materiales requeridos
En primer lugar, es necesario obtener el consentimiento del paciente o de
su tutor legal para realizar el bloqueo de los nervios e informar sobre los
posibles efectos secundarios.
Bibliografía
Becker WJ. Acute migraine treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21 (4
Headache): 953-72.
Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21
(4 Headache): 973-89.
Rizzoli P. Preventive pharmacotherapy in migraine. Headache. 2014 Feb; 54 (2): 364-9.
VanderPluym J, Evans RW, Starling AJ. Long-term use and safety of migraine preventive
medications. Headache. 2016 Sep; 56 (8): 1335-43.
Al-Quliti KW, Assaedi ES. New advances in prevention of migraine. Review of current
practice and recent advances. Neurosciences (Riyadh). 2016 Jul; 21 (3): 207-14.
49
Migraña crónica Capítulo 5
Federico Buonanotte
Introducción
La mayoría de los individuos con migrañas sufre de migraña episódica
(ME), con menos de quince ataques al mes. La migraña crónica (MC)
se define como aquel cuadro donde el paciente migrañoso presenta
más de 15 días con cefaleas por mes durante más de 3 meses, y al
menos 8 de ellos cumplen con los criterios diagnósticos para migrañas.
Típicamente, la MC se desarrolla a partir de una migraña cuya frecuencia
aumenta a través del tiempo, concepto clínico denominado “migraña
transformada”. Esto ocurre anualmente en promedio en el 3-4% de los
migrañosos episódicos, siendo de 2,5-6,5% más frecuente en mujeres.
Este fenómeno de transformación involucra varios factores de riesgo
que se muestran en la Tabla 1. Afortunadamente, los pacientes con MC
pueden revertir a ME. A los 2 años revierte a baja frecuencia (menos
de 10 episodios al mes) el 26% y sólo el 33% persiste en este estado.
Los factores que se asocian con el cambio a baja frecuencia son los
siguientes: menor número de crisis basales, ausencia de alodinia,
adherencia al tratamiento preventivo, abandonar el sobreuso de
analgésicos y realizar actividad física.
51
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Factores de riesgo
• Obesidad
• Historia de cefaleas frecuentes (más de una por semana)
• Sobreuso de analgésicos (más de 10-15 días al mes)
• Frecuencia alta de cefaleas basales (19-25 días al mes)
• Consumo excesivo de cafeína
• Alivio incompleto del ataque de dolor
• Náusea persistente durante el ataque
• Divorcio
• Bajos ingresos económicos
• Bajo nivel educativo
• Otros dolores (por ejemplo, lumbalgias)
• Traumatismo de cráneo previo
• Evento estresante en los 10 meses previos
• Ronquidos
• Otros trastornos del sueño
• Depresión
• Ansiedad
• Tabaquismo
• Factores genéticos
Indicadores de progresión
• Ansiedad, depresión
• Fatiga, otros dolores corporales
• Molestias gastrointestinales
52
Federico Buonanotte
Fisiopatogenia
Los factores desencadenantes responsables de generar la MC son
desconocidos. Se describen diversos mecanismos a través de los cuales
puede ocurrir fisiológicamente la transformación por neuroplasticidad a
MC (Tabla 2).
53
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Excitabilidad cortical
• Supresión visual reducida relacionada con excitabilidad cortical
• A
umento de la amplitud N20-P25 en potenciales evocados
somatosensoriales
• C
ambios funcionales en la amplitud cortical XXXX ¿de? XXXX la
corteza del cíngulo en potenciales evocados por láser
• I ncremento del metabolismo cerebral sobre todo en el tronco cerebral,
que indica disfunción inhibitoria (evaluada mediante tomografía
por emisión de positrones [positron emission tomography, PET])
• C
onexiones aberrantes en regiones afectivas relacionadas al dolor:
ínsula, amígdala, pulvinar, tálamo, corteza temporal medial y
sustancia gris periaqueductal (información obtenida por resonancia
magnética funcional)
• D
isminución volumétrica de áreas corticales relacionadas con la
pain matrix (por imágenes de resonancia magnética con volumetría)
• M
enor concentración de la relación NAA/Cr (N-acetil aspartato/
creatinina), indicando posible pérdida neuronal progresiva
• L a carga genética podría influenciar los procesos que conducen a la
cronificación
54
Federico Buonanotte
Comorbilidades
Se ha reportado una mayor incidencia de trastornos asociados con MC
(Tabla 2).
Tabla 2. Comorbilidades asociadas a migraña crónica
Cardiovasculares
• Angina/infarto de miocardio
• Enfermedad de Raynaud
• Defectos septales auriculares
• Malformaciones arteriovenosas pulmonares
• Prolapso de válvula mitral
• Accidente cerebrovascular
Psiquiátricos
• Trastorno bipolar
• Depresión
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Ataques de pánico
Neurológicos
• Epilepsia
• Fibromialgia
• Vértigo posicional
• Síndrome de piernas inquietas
Gastrointestinales
• Síndrome de intestino irritable
• Úlcera péptica
Otros
• Asma
• Alergias
Diagnóstico
El diagnóstico de la MC es clínico y se basa en los criterios de International
Classification of Headache Disorders 3rd edition 2018 (ICHD-3 ) (Tabla 3).
55
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período de 15 o más días al mes durante más
de 3 meses que cumple con los criterios B y C
B. Se presenta en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen con los criterios
para migraña sin aura y/o los criterios para migraña con aura
C. Durante un período de 8 o más días al mes durante más de 3 meses cumple cualquiera de los
siguientes:
• Criterios para migraña sin aura
• Criterios para migraña con aura
• En el momento de aparición, el paciente cree que es migraña y se alivia con un triptán o
derivados ergóticos
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3
Adaptado de: International Classification of Headache Disorders 3rd edition beta (ICHD-3 ).
No se debe olvidar que una cefalea crónica puede ser secundaria. Son
válidos los criterios de alarma, descriptos en el Capítulo 3.
Tratamiento
Farmacológico
Las guías actuales basadas en la evidencia para el inicio de un tratamiento
preventivo de la MC incluyen las siguientes situaciones:
• M
igraña recurrente que interfiere significativamente con las
actividades de la vida diaria del paciente, pese al uso de fármacos
abortivos (Tabla 5)
56
Federico Buonanotte
• C
ontraindicación, falta de respuesta o reacciones adversas graves
de los fármacos abortivos
• Abuso de fármacos abortivos
• C
ircunstancias especiales, como migraña hemipléjica o ataques con
alto riesgo de daño neurológico permanente
• A
taques frecuentes (más de dos a la semana) o con aumento
progresivo de su frecuencia, con el riesgo de desarrollar cefalea por
abuso de medicación
• Preferencia del paciente
Tabla 4. Criterios para el uso de medicación preventiva en migraña crónica.
57
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
58
Federico Buonanotte
59
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
60
Federico Buonanotte
Tratamiento no farmacológico
La terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento en relajación y el
biofeedback poseen evidencia A en la prevención de migrañas (Tabla 6).
61
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
62
Federico Buonanotte
Bibliografía
Aurora SK, Brin MF. Chronic migraine: an update on physiology, imaging, and the
mechanism of action of two available pharmacologic therapies. Headache. 2017 Jan;
57 (1): 109-25.
63
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Becker WJ. The diagnosis and management of chronic migraine in primary care.
Headache. 2017 Oct; 57 (9): 1471-81.
Carod-Artal FJ. Tackling chronic migraine: current perspectives. J Pain Res. 2014 Apr 8;
7: 185-94.
Cho SJ, Song TJ, Chu MK. Treatment update of chronic migraine. Curr Pain Headache
Rep. 2017 Jun; 21 (6): 26.
Diener HC, Solbach K, Holle D, Gaul C. Integrated care for chronic migraine patients:
epidemiology, burden, diagnosis and treatment options. Clin Med (Lond). 2015 Aug; 15
(4): 344-50.
Forde G, Duarte RA, Rosen N. Managing chronic headache disorders. Med Clin North Am.
2016 Jan; 100 (1): 117-41.
Garza I, Schwedt TJ. Diagnosis and management of chronic daily headache. Semin
Neurol. 2010 Apr; 30 (2): 154-66.
Lai TH, Protsenko E, Cheng YC, Loggia ML, Coppola G, Chen WT. Neural plasticity in
common forms of chronic headaches. Neural Plast. 2015; 2015: 205985.
Lipton RB, Silberstein SD. Episodic and chronic migraine headache: breaking down
barriers to optimal treatment and prevention. Headache. 2015 Mar; 55 Suppl 2: 103-22;
quiz 123-6.
Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21
(4 Headache): 973-89.
Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin. 2009 May; 27 (2): 429-43.
Starling AJ, Dodick DW. Best practices for patients with chronic migraine: burden,
diagnosis, and management in primary care. Mayo Clin Proc. 2015 Mar; 90 (3): 408-14.
Schwedt TJ. Chronic migraine. BMJ. 2014 Mar 24; 348: g1416.
64
Cefalea por abuso de medicación Capítulo 6
Federico Buonanotte
Definición
La migraña crónica es un trastorno neurológico que impacta a
aproximadamente el 2% de la población mundial. Implica un costo
económico sustancial y es asociada a un compromiso significativo de la
calidad de vida.
65
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Epidemiología
La cefalea por abuso de medicación afecta a aproximadamente un tercio de
los pacientes que padecen migraña crónica. Es más prevalente en mujeres
que en hombres (3:1) y se presenta principalmente en adultos jóvenes,
con una menor incidencia en niños, adolescentes y ancianos. Asimismo,
es más frecuente en individuos con un bajo nivel socioeconómico,
tabaquistas y con un mayor índice de masa corporal. Es también asociada
con comorbilidades psiquiátricas como depresión, ansiedad y trastornos
del sueño. También ha sido demostrada una asociación con trastornos
obsesivos-compulsivos subclínicos y trastornos del ánimo.
Factores de riesgo
El deseo de aliviar el dolor y poder llevar a cabo las actividades de la vida
diaria con normalidad en pacientes con ataques migrañosos frecuentes
o episódicos graves puede conducir al abuso de fármacos abortivos.
La recomendación del médico de consumir el fármaco abortivo lo más
temprano posible en el inicio de un ataque migrañoso también puede
resultar en el sobreuso de estos fármacos por parte del paciente. El miedo
y la ansiedad a que el dolor interfiera con la actividad social o laboral
incita al paciente a consumir preventivamente, al primer signo de inicio
de un ataque migrañoso, fármacos abortivos con el fin de anticiparse al
dolor, potenciando el abuso de éstos. Otros factores de riesgo para el
desarrollo de esta cefalea son la depresión, la ansiedad y el antecedente
de abuso de sustancias.
Mecanismos fisiopatogénicos
Neurofisiológicos
Estudios neurofisiológicos demostraron un incremento en la excitabilidad
neuronal, principalmente en la corteza somatosensorial y visual, en
pacientes con cefalea por abuso de medicación. En estos pacientes, los
potenciales evocados somatosensoriales en respuesta a la estimulación
eléctrica y los potenciales evocados por láser que estimulan las vías
nociceptivas presentan una amplitud incrementada, falta de habituación
66
Federico Buonanotte
Neuroquímicos
Muchos neurotransmisores se encuentran alterados en estos pacientes,
que incluyen a la serotonina, los endocannabinoides, el factor liberador
de corticotrofina y la orexina A.
67
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Neuroimágenes
Estudios funcionales también apoyan la hipótesis de una alteración en
la excitabilidad cortical en estos pacientes. En la tomografía por emisión
de positrones (positron emission tomography, PET) con fluodeoxiglucosa
(18 F) han sido demostradas áreas de hipometabolismo que involucraban
la corteza orbitofrontal, el giro cingulado anterior, tálamo, lóbulo insular
y la porción inferior del lóbulo parietal derecho. El metabolismo en estas
áreas fue normalizado luego del retiro del fármaco.
Diagnóstico
En pacientes con una cefalea primaria preexistente que, junto con
el abuso de medicación, desarrollen un nuevo tipo de cefalea o un
empeoramiento de sus síntomas previos y, además, cumplan con los
criterios de International Classification of Headache Disorders 3rd edition
beta (ICHD-3 [beta]) (Tabla 1) se debería asignar tanto este diagnóstico
de cefalea por abuso de medicación, como el de la cefalea preexistente.
68
Federico Buonanotte
A. Cefalea que ocurre 15 o más días al mes en pacientes con cefalea preexistente
B. Abuso habitual durante más de 3 meses de uno o más fármacos que se pueden administrar
como tratamiento agudo y/o sintomático de la cefalea:
• Consumo habitual de analgésicos simples (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos
[AINES], aspirina [ácido acetilsalicílico]) durante 15 o más días al mes
• Consumo habitual de dos o más analgésicos combinados, opioides, ergóticos o triptanes
durante 10 o más días al mes
C. Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3
Adaptado de: International Classification of Headache Disorders 3rd edition beta (ICHD-3 [beta]).
3. E
l uso de fármacos abortivos para su cefalea,
0 1 2 3
¿lo preocupó?
Características clínicas
La localización del dolor en la cefalea por abuso de medicación es variable
y frecuentemente difiere de la localización original cuando la migraña
era episódica. Los pacientes suelen describir diferentes tipos de cefaleas
como frontal, temporal, occipital, cervical, unilateral o bilateral. El dolor
cervical es frecuentemente reportado, conduciendo a un diagnóstico
incorrecto de cefalea cervicogénica.
69
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Tratamiento
Un desafío en el tratamiento de la cefalea por abuso de medicación es
que actualmente no existen consensos a nivel mundial al respecto. Si
la terapia de retiro del fármaco del que se ha hecho abuso debe ser
realizada inicialmente o si la medicación profiláctica debe ser iniciada
inmediatamente o posteriormente a que la terapia de retiro del fármaco
haya sido completada son probablemente algunas de las áreas más
controversiales del tratamiento. La internación se recomienda en
70
Federico Buonanotte
Tratamiento de desintoxicación
Es considerado por los expertos como la principal opción terapéutica, ya
que en la mayoría de los casos implica una resolución o mejoría de la
cefalea. El tratamiento de desintoxicación varía ampliamente y ha sido
recomendado tanto en forma ambulatoria como en internación, siendo
su período de tiempo variable (de 2 días a 2 semanas). Las diferentes
estrategias incluyen la interrupción abrupta o escalonada del fármaco,
una intervención multidisciplinaria, el uso de antieméticos, neurolépticos,
complejos vitamínicos, sulfato de magnesio y corticoides, medicación de
rescate abortiva (otro fármaco distinto del que previamente se ha hecho
abuso) e hidratación endovenosa.
Medicación preventiva
La medicación preventiva está diseñada para disminuir la frecuencia
de los ataques migrañosos y para reducir el uso de fármacos abortivos.
Esta disminución en la frecuencia de los ataques migrañosos ayuda a
reducir la ansiedad y la preocupación que los pacientes experimentan
en relación con la anticipación de futuros ataques migrañosos, lo que
reduciría el incentivo a consumir fármacos abortivos.
71
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Tratamiento no farmacológico
La terapia conductual (por ejemplo, biofeedback, terapias de relajación,
terapia conductual-cognitiva) es efectiva en el manejo de las cefaleas
primarias y podría potencialmente ayudar en el manejo de la cefalea por
abuso de medicación.
72
Federico Buonanotte
Bibliografía
Negro A, Curto M, Lionetto L, Martelletti P. A two years open-label prospective study of
onabotulinumtoxin A 195 U in medication overuse headache: a real-world experience.
J Headache Pain. 2015; 17: 1.
Sandrini G, Perrotta A, Tassorelli C, Torelli P, Brighina F, Sances G, et al. Botulinum toxin
type-A in the prophylactic treatment of medication-overuse headache: a multicenter,
double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study. J Headache Pain.
2011 Aug; 12 (4): 427-33.
Chanraud S, Di Scala G, Dilharreguy B, Schoenen J, Allard M, Radat F. Brain functional
connectivity and morphology changes in medication-overuse headache: clue for
dependence-related processes? Cephalalgia. 2014 Jul; 34 (8): 605-15.
Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JŠ, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention
for medication-overuse headache in primary care. The BIMOH study: a double-blind
pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2015 May; 86 (5): 505-12.
Bøe MG, Salvesen R, Mygland A. Chronic daily headache with medication overuse: a
randomized follow-up by neurologist or PCP. Cephalalgia. 2009 Aug; 29 (8): 855-63.
Da Silva AN, Lake AE 3rd. Clinical aspects of medication overuse headaches. Headache.
2014 Jan; 54 (1): 211-7.
Westergaard ML, Hansen EH, Glümer C, Olesen J, Jensen RH. Definitions of medication-
overuse headache in population-based studies and their implications on prevalence
estimates: a systematic review. Cephalalgia. 2014 May; 34 (6): 409-25.
Dodick DW, Silberstein SD. How clinicians can detect, prevent and treat medication
overuse headache. Cephalalgia. 2008 Nov; 28 (11): 1207-17.
Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication-overuse headache: a review. J Pain Res. 2014
Jun 26; 7: 367-78.
Srikiatkhachorn A, le Grand SM, Supornsilpchai W, Storer RJ. Pathophysiology of
medication overuse headache--an update. Headache. 2014 Jan; 54 (1): 204-10.
Fritsche G, Frettlöh J, Hüppe M, Dlugaj M, Matatko N, Gaul C, et al.; Study Group. Prevention
of medication overuse in patients with migraine. Pain. 2010 Nov; 151 (2): 404-13.
73
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
74
Migraña con aura Capítulo 7
Federico Buonanotte
Introducción
Charles Lutwidge Dodgson, más conocido como Lewis Carroll, fue el
creador de “Aventuras de Alicia en el país de las maravillas”. En su relato,
Alicia entra en un mundo de fantasía poblado por peculiares criaturas
antropomórficas que se caracterizan por distorsiones de la imagen
corporal (metamorfopsia), aumento en el tamaño de las partes del
cuerpo (macrosomatognosia), entre otros fenómenos visuales. Se cree
que el propio autor sufría de migrañas con aura visual, que lo llevó al
relato de tales peculiaridades.
Conceptos y definición
La migraña con aura típica es definida como aquella donde el aura
puede presentar síntomas visuales, sensoriales, articulatorios y del
lenguaje y motores, solos o combinados, cuyos síntomas se desarrollan
gradualmente y donde cada uno de ellos posee una duración de hasta
una hora. Dichos síntomas pueden presentar características positivas
75
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
76
Federico Buonanotte
aura persistente sin infarto se considera una duración del aura superior
o igual a los 7 días.
Fisiopatología
Participan en los mecanismos fisiopatológicos de la migraña con aura
la teoría neurovascular, que la relaciona conun trastorno neurogénico
de la perfusión cerebral y la depresión cortical propagada (DCP). Esta
teoría propone una ola depresora, a través de la sustancia gris cortical,
que se disemina desde su origen a una velocidad de 2-6 mm por minuto.
Esta despolarización celular causa el fenómeno cortical primario del
aura, además de activar las fibras trigeminales que provocan la fase de
cefalea y la activación del sistema trigeminal como consecuencia final.
Se describen, además, otros mecanismos involucrados.
Tratamiento abortivo
Tanto la duración prolongada del aura como el aura sin cefalea son
patologías poco preponderantes. Se debe explicar al paciente acerca de
la benignidad del cuadro.
77
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• T
riptanes: los triptanes por vía oral no actúan lo suficientemente
rápido como para afectar el curso del aura. Se ha utilizado
sumatriptán endovenoso para abortar el aura al inicio de ésta, pero
su uso precoz -curiosamente- no aborta la cefalea subsiguiente.
Debido a que estos fármacos causan vasoconstricción, deben ser
empleados con cuidado en pacientes mayores con enfermedad
vascular, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.
• Otros: reportes de casos han demostrado la utilidad de ciertos
fármacos en la terapia abortiva del aura en situaciones como el aura
prolongada, entre ellos, el ácido valproico y divalproato de sodio o
furosemida endovenosa.
Terapia preventiva
Se debe administrar una terapia preventiva cuando los ataques son
frecuentes o lo suficientemente graves como para afectar la vida diaria
del paciente.
• B
loqueadores de canales de calcio: se ha demostrado su efectividad,
especialmente con verapamilo.
• A
ntiepilépticos: el ácido valproico, el topiramato y la lamotrigina han
sido utilizados como medicación preventiva y han demostrado ser
útiles al reducir la frecuencia y la gravedad de las migrañas con aura.
Bibliografía
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).
Cephalalgia. 2013 Jul; 33 (9): 629-808.
Moulton EA, Burstein R, Tully S, Hargreaves R, Becerra L, Borsook D. Interictal dysfunction
of a brainstem descending modulatory center in migraine patients. PLoS One. 2008; 3
(11): e3799.
Lastarria Pérez CP, Buonanotte CF. Revisión del manejo clínico de la migraña con aura.
Revista de la Facultad de Ciencias Médicas. 2014; 71 (3): 125-33.
78
Migraña y comorbilidades Capítulo 8
Federico Buonanotte
Migraña y fibromialgia
Entre los pacientes con migraña se ha observado que la incidencia de
fibromialgia es considerablemente mayor que en la población general.
Estos pacientes presentan cefaleas más frecuentes y de mayor intensidad,
79
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Migraña y obesidad
Existe un vínculo entre migraña y obesidad, debido a la presencia de
mecanismos fisiopatológicos, psicológicos y conductuales. La presencia de
un índice de masa corporal por encima de 25 kg/m2 está relacionada con
la presencia de crisis migrañosas más frecuentes y de mayor intensidad,
con aumento del riesgo de progresión a migraña crónica.
80
Federico Buonanotte
Migraña y atopia
Las enfermedades atópicas, tales como asma, rinitis alérgica y dermatitis
alérgica son más frecuentes en pacientes migrañosos que en la población
general. Esta asociación sugiere un mecanismo inflamatorio autoinmune
en común entre estas enfermedades y la migraña.
Migraña y anemia
La prevalencia de anemia ferropénica aumenta en los pacientes
pediátricos y adolescentes migrañosos.
81
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Migraña y el sueño
La migraña se encuentra influenciada por el sueño, así como el sueño
afecta al número, intensidad y duración de las cefaleas, dando lugar a un
dilema de causalidad. La falta de sueño es un desencadenante conocido
de las crisis migrañosas; la somnolencia excesiva puede formar parte de
la fase prodrómica o presentarse una vez finalizado el ataque.
Migraña y epilepsia
Por muchos años, esta relación ha sido investigada. La prevalencia
de migrañas en pacientes con epilepsia es del 12% y la prevalencia
de epilepsia en pacientes migrañosos es del 6%. Ambas comparten
características comunes y su relación con la excitabilidad cortical y,
particularmente, con receptores AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-
metilo-4-isoxazolpropiónico) y NMDA (N-metil-D-aspartato) podría ser el
punto común.
82
Federico Buonanotte
Bibliografía
Biçakci Ş. Comorbidity of migraine. Noro Psikiyatr Ars. 2013 Aug; 50 (Suppl 1): S14-S20.
Guidetti D, Rota E, Morelli N, Immovilli P. Migraine and stroke: “vascular” comorbidity.
Front Neurol. 2014 Oct 8; 5: 193.
Costa C, Prontera P, Caproni S, Cupini LM, Sarchielli P, Calabresi P. Migraine and epilepsy:
what value today? J Headache Pain. 2015 Dec; 16 (Suppl 1): A44.
83
Migraña en mujeres Capítulo 9
Federico Buonanotte
Menopausia
La migraña es influenciada por los cambios hormonales que se presentan
en las mujeres a lo largo de su vida, así como por el uso de anticonceptivos
o la terapia de reemplazo hormonal.
85
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Migraña y menopausia
La prevalencia de la migraña en la menopausia es del 10-30%. Sin embargo,
puede ser mayor el porcentaje en la perimenopausia. En general, las
mujeres con migraña tienden a mejorar en la menopausia o no tener
un cambio sustancial. Un porcentaje menor (10-20%) puede empeorar
sus crisis. No hay diferencias significativas respecto de los cambios
hormonales en las migrañas con o sin aura, sin embargo, la migraña sin
aura es más influenciada por las hormonas no sólo durante el período
fértil, sino también en la menopausia.
86
Federico Buonanotte
Migraña y embarazo
Existe una establecida relación entre la mejoría de las migrañas, sobre
todo sin aura, en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Esta mejoría
parece determinada, al menos en gran parte, en mujeres con migrañas
menstruales o relacionadas con la menstruación. Una minoría estimada
entre un 4-8% no mejorará o empeorará sus migrañas en el embarazo.
87
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
88
Federico Buonanotte
Paracetamol
Considerado seguro, constituye una recomendación casi universal. Sin
riesgo establecido, se describe una posible asociación con sibilancias y
trastornos de atención en el niño, si la madre lo utilizó con alta frecuencia
durante el embarazo. En dosis de 1.000 mg mostró buena eficacia por vía
oral en pacientes con migrañas leves no incapacitantes.
89
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Triptanes
Se trata de fármacos de primera línea en el manejo de la crisis aguda
de migraña por su especificidad. Los resultados de estudios no han
mostrado evidencia de teratogenicidad con el uso de triptanes. Se
encuentran categorizados como riesgo de clase C. En un estudio reciente
de metaanálisis se concluyó que el uso de sumatriptán en el embarazo
no sugiere mayor riesgo de prematurez o malformaciones, por lo que
su utilización esporádica durante el embarazo es aceptable por su bajo
riesgo, si bien se plantea que es recomendable la realización de estudios
controlados a futuro. Naratriptán mostró bajo riesgo, aunque en estudios
de menor número de casos, y no hay reportes de teratogenicidad. Se
recomienda, en general, considerar su uso como fármaco de primera
elección en el tratamiento de la crisis migrañosa durante el embarazo.
Opioides
Una consideración inicial es que los opioides presentan una limitada
eficacia como antimigrañosos, por lo que su uso no debería ser tenido
en cuenta en una primera instancia. Se recomienda el uso ocasional y
esporádico sólo cuando otros agentes han fallado en el control del dolor,
en cuyo caso debería considerarse el empleo de meperidina, tramadol
endovenoso o codeína.
Dipirona
Puede administrarse en dosis de 1-2 g/día en crisis de migrañas.
Constituye una excelente opción en el manejo del dolor agudo durante el
embarazo. No se ha demostrado que la exposición del feto a dipirona en
el embarazo aumente el riesgo de anomalías congénitas u otros eventos
adversos. Dipirona es tan segura como paracetamol.
Antieméticos/neurolépticos
Dentro de este grupo se incluyen los fármacos que actúan en el sistema
dopaminérgico. Su eficacia antimigrañosa está demostrada. No sólo
poseen efecto antinauseoso, sino que también producen una acción
90
Federico Buonanotte
Magnesio
Puede utilizarse en la migraña con aura y es capaz de aliviar la fotofobia y
la fonofobia. La infusión de 1 g de sulfato de magnesio demostró eficacia
en el control de la crisis migrañosa. Su uso es seguro en el embarazo y no
debería utilizarse más allá de 3 días consecutivos.
Antihistamínicos
Estos agentes pueden aumentar las propiedades de los analgésicos
para aliviar el dolor migrañoso, tal vez a través de la prevención de la
degranulación de mastocitos como mecanismo propuesto. Han mostrado
eficacia principalmente como coadyuvantes y asociados a neurolépticos.
Se encuentran dentro de las recomendaciones como protocolo para el
tratamiento agudo de la migraña, en administración parenteral entre
12,5-25 mg/día. No han mostrado eventos adversos ni teratogénicos en el
embarazo y su uso es seguro en esta etapa. Se encuentran dentro de la
categoría de riesgo de clase B en el embarazo.
Esteroides
El principal beneficio en la crisis migrañosa se relaciona con la baja
recurrencia del dolor y, según la evidencia, los esteroides no serían
efectivos en el manejo de la crisis de migraña aguda, pese a ser una
práctica muy utilizada. Una dosis parenteral seguida de 3-5 días de
medicación oral sería recomendable. Podrían ser beneficiosos en el
contexto de una crisis grave, discapacitante y con probable recurrencia, y
91
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Bloqueos nerviosos
El bloqueo de un nervio genera la cesación del impulso nervioso con el
propósito de aliviar el dolor. Este procedimiento ha sido empleado para
aliviar dolores craneales neurálgicos y cefaleas. Se lo considera aceptado,
seguro y bien tolerado. El efecto analgésico va más allá de la duración
de la anestesia, ya que actuaría en la modulación del dolor central.
Suele utilizarse como terapia coadyuvante en migraña, pero ha mostrado
resultados favorables en migrañas agudas. El bloqueo del nervio occipital
mayor es el más estudiado, aunque otros nervios craneales también
muestran resultados favorables. Existen reportes no controlados de
la eficacia en migraña aguda en el embarazo que mostraron utilidad
(mejoraron once de trece casos), donde no se comunicaron eventos
adversos. Se recomienda el uso de lidocaína (categoría de riesgo de
92
Federico Buonanotte
Migraña menstrual
Se estima que casi el 50% de las mujeres puede desarrollar una migraña
en relación con la menstruación. Se definen dos categorías: 1) la migraña
relacionada con la menstruación que ocurre entre los días -2 y +3 del ciclo
menstrual con ataques adicionales con o sin aura en el resto del ciclo; y
2) aquella denominada migraña menstrual pura, donde sólo ocurre una
migraña entre los días -2 y +3 pero sin ninguna otra migraña durante el
mismo ciclo.
93
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Anticonceptivos y migraña
El análisis del riesgo/beneficio de los anticonceptivos hormonales
depende de quién lo examine. Los neurólogos pueden centrarse en su
impacto sobre la migraña y el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV),
mientras que los ginecólogos podrían estar más preocupados por los
efectos sobre la endometriosis y el riesgo de cáncer de ovario. A su vez,
las preocupaciones de las pacientes pueden enfocarse en la eficacia
94
Federico Buonanotte
Anticonceptivos hormonales
Todos los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) contienen
estrógeno y progestágenos. El estrógeno más comúnmente utilizado es
el etinilestradiol semisintético, en dosis que varían de 10 µg a 50 µg. Los
progestágenos se clasifican según su estructura esteroidea y el momento de
su introducción en el mercado. Los progestágenos suprimen la ovulación,
pero si se utilizan solos pueden dar como resultado patrones de sangrado
inaceptables. La adición de etinilestradiol proporciona un mejor control
del ciclo, aunque la incidencia de hemorragia intercurrente aumenta a
medida que se reduce la dosis de éste. Las propiedades farmacológicas
de los diferentes progestágenos dependen de la molécula original de
la que derivan. Los de primera y segunda generación, derivados de la
testosterona, tienden a exhibir acciones androgénicas, contrarrestando la
actividad estrogénica. Los más nuevos, de tercera y cuarta generación, han
sido diseñados para tener acciones androgénicas o estrogénicas neutras.
95
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
96
Federico Buonanotte
Si bien el riesgo relativo de ACV puede aumentar entre las mujeres con
migraña y que utilizan AHC, dicho riesgo debe considerarse en el contexto
del riesgo absoluto total entre la población. Este riesgo se incrementa
con el aumento de la edad, así como con la presencia de factores de
riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la hipertensión y la diabetes.
97
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Migraña y lactancia
Sin duda, la lactancia es la mejor manera de alimentar a los recién
nacidos. Los beneficios son numerosos tanto para la madre como para el
bebé. Casi la mitad de las madres con migrañas presenta recurrencia de
las crisis en el primer mes posparto y el amamantamiento puede ser un
factor protector, pero pese a esto, las crisis pueden ocurrir. En este caso,
puede suceder que se interrumpa la lactancia o se requiera adelantar el
tratamiento de la migraña, con los temores que ello implica en relación
con los efectos sobre el bebé.
98
Federico Buonanotte
Compatibles
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Eletriptán
• Meperidina
• Cafeína
• Prednisona
Potencialmente compatibles
• Diclofenac
• Indometacina
• Ketorolac
• Naproxeno
• Naratriptán
• Sumatriptán
• Ondansetrón
• Prometazina
• Oxicodona
• Lidocaína
• Dexametasona
99
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Otros
• Amitriptilina: no se han descripto eventos adversos en varios estudios.
• Ácido valproico: potencialmente compatible.
• Propranolol: potencialmente compatible. Eventos adversos
improbables.
• Tizanidina: no se han comunicado eventos adversos.
• Topiramato: potencialmente compatible. Evitar su uso en bebés
prematuros.
• Venlafaxina: potencialmente compatible.
• Magnesio y riboflavina (vitamina B2): compatibles.
Bibliografía
Silberstein S, Patel S. Menstrual migraine: an updated review on hormonal causes,
prophylaxis and treatment. Expert Opin Pharmacother. 2014 Oct; 15 (14): 2063-70.
Pringsheim T, Davenport WJ, Dodick D. Acute treatment and prevention of menstrually
related migraine headache: Evidence-based review. Neurology. 2008 Apr 22; 70 (17): 1555-63.
Nierenburg Hdel C, Ailani J, Malloy M, Siavoshi S, Hu NN, Yusuf N. Systematic review
of preventive and acute treatment of menstrual migraine. Headache. 2015 Sep; 55 (8):
1052-71.
100
Federico Buonanotte
MacGregor EA. Contraception and headache. Headache. 2013 Feb; 53 (2): 247-76.
Edlow AG, Bartz D. Hormonal contraceptive options for women with headache:
a review
of the evidence. Rev Obstet Gynecol. 2010 Spring; 3 (2): 55-65.
American Headache Society. Congress Boston, 2017.
U.S. National Library of Medicine. Toxicology Data Network (TOXNET). www.toxnet.nlm.
nih.gov. Último acceso: 7 de julio de 2017.
Hutchinson S, Marmura MJ, Calhoun A, Lucas S, Silberstein S, Peterlin BL. Use of common
migraine treatments in breast-feeding women: a summary of recommendations.
Headache. 2013 Apr; 53 (4): 614-27.
Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Pharmacological
treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol. 2015 Apr;
11 (4): 209-19.
Ripa P, Ornello R, Degan D, Tiseo C, Stewart J, Pistoia F, et al. Migraine in menopausal
women: a systematic review. Int J Womens Health. 2015 Aug 20; 7: 773-82.
Wells RE, Turner DP, Lee M, Bishop L, Strauss L. Managing migraine during pregnancy
and lactaction. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Apr; 16 (4): 40.
Buonanotte CF, Buonanotte MC. Migraña aguda en embarazo: oportunidades
terapéuticas. Neurol Arg. 2016 Dic; 8 (4): 267-72.
Maasumi K, Tepper SJ, Kriegler JS. Menstrual migraine and treatment options: review.
Headache. 2017 Feb; 57 (2): 194-208.
101
10
Terapias emergentes en el
tratamiento de las migrañas Capítulo
Federico Buonanotte
Tratamiento farmacológico
103
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
104
Federico Buonanotte
Estimulación vestibular
Estudios recientes proponen la activación del sistema vestibular
por estimulación calórica del conducto auditivo externo, que como
consecuencia modularía estructuras del trono generadoras de migraña.
Esta estimulación se aplica por 20 minutos al día durante un período de
3 meses y ha mostrado resultados favorables en prevención.
105
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Bibliografía
Antonaci F, Ghiotto N, Wu S, Pucci E, Costa A. Recent advances in migraine therapy.
Springerplus. 2016 May 17; 5: 637.
Cho SJ, Song TJ, Chu MK. Treatment update of chronic migraine. Curr Pain Headache
Rep. 2017 Jun; 21 (6): 26.
Mitsikostas DD, Rapoport AM. New players in the preventive treatment of migraine. BMC
Med. 2015 Nov 10; 13: 279.
106
Migrañas y anticuerpos contra
11
el péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (CGRP) Capítulo
Federico Buonanotte
Introducción
CGRP (calcitonin gene-related peptide [péptido relacionado con el gen
de la calcitonina]) es un péptido multifunción, que se encuentra en el
sistema nervioso central y en el sistema nervioso periférico. Si bien tiene
diversos roles, se destaca su importancia en la inflamación neurógena
y en la regulación de impulsos nociceptivos, además de ser un potente
vasodilatador. Es un neuropéptido de 37 aminoácidos, de la familia de
la calcitonina. La familia de péptidos de la calcitonina comprende la
calcitonina, amilina, CGRP-2 (α y β) y adrenomedulina.
107
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
108
Federico Buonanotte
109
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos son glicoproteínas también referidos como
inmunoglobulinas (Ig). Los acM terapéuticos se componen de isotipos
de IgG. Son macromoléculas proteicas incapaces de atravesar la barrera
hematoencefálica (BHE). Pueden administrarse parenteralmente por vía
subcutánea (SC), endovenosa (EV) o intramuscular (IM).
110
Federico Buonanotte
Seguridad
Se describen dos mecanismos de toxicidad:
Conclusiones
111
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• H
a demostrado eficacia en el control de migrañas episódicas y
migraña crónica
Bibliografía
Russo AF. Calcitonin gene-related peptide (CGRP): a new target for migraine. Annu Rev
Pharmacol Toxicol. 2015; 55: 533-52.
Kaiser EA, Russo AF. CGRP and migraine: could PACAP play a role too? Neuropeptides.
2013 Dec; 47 (6): 451-61.
Wrobel Goldberg S, Silberstein SD. Targeting CGRP: a new era for migraine treatment.
CNS Drugs. 2015 Jun; 29 (6): 443-52. [Errata: CNS Drugs. 2016 Apr;30(4):355.].
Silberstein S, Lenz R, Xu C. Therapeutic monoclonal antibodies: what headache
specialists need to know? Headache. 2015 Sep; 55 (8): 1171-82.
Sánchez-del-Río González M. [Migraine: ignition of the brain] [Artículo en español;
resumen disponible en español del editor]. Rev Neurol. 2013 Dec 1; 57 (11): 509-14.
112
Migraña y estrés Capítulo 12
Federico Buonanotte
113
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Bibliografía
Maleki N, Becerra L, Borsook D. Migraine: maladaptive brain responses to stress.
Headache. 2012 Oct; 52 Suppl 2: 102-6.
Buse DC, Lipton RB. Primary headache: What's stress got to do with it? Cephalalgia. 2015
Sep; 35 (10): 844-9.
De Benedittis G, Lorenzetti A. The role of stressful life events in the persistence of
primary headache: major events vs. daily hassles. Pain. 1992 Oct; 51 (1): 35-42.
114
Federico Buonanotte
115
Estrategias complementarias Capítulo 13
Federico Buonanotte
Introducción
Dada la respuesta parcial al tratamiento de las cefaleas primarias, tanto
como el 50% de los pacientes ha consultado o consulta sobre terapias
complementarias. Se mencionan a continuación aquellas que han
mostrado en ensayos clínicos mejoría de la frecuencia o la intensidad.
Debe considerarse la dificultad tanto en el estudio como en el análisis
de los datos, ya que en muchas ocasiones el estudio presenta una baja
calidad de evidencia.
Acupuntura
El mecanismo por el que actúa es difícil de determinar, pero, de acuerdo
con la teoría del control de la puerta de entrada, la inserción de agujas
incrementaría la actividad del sistema opioidérgico, liberando serotonina,
dopamina, neurotrofinas y óxido nítrico, lo que favorecería la mejora de
cuadros dolorosos. Estudios con acupuntura han revelado mejora de la
intensidad y la frecuencia de migrañas.
Auriculoterapia
La estimulación de puntos específicos en la oreja aliviaría síntomas
corporales. Estudios con seguimiento con escala análoga visual mostraron
resultados favorables en migrañas.
117
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Terapia manual
Se incluyen aquí los masajes, quiropráctica y osteopatía. Los masajes
muestran un alivio de la frecuencia de migrañas entre el 27-28%. Los
resultados son controvertidos.
Hidroterapia
Se han observado resultados favorables, con significación, en estudios
comparativos con la escala HIT (headache impact test).
Suplementos
Han mostrado resultados favorables en el control de las migrañas los
siguientes suplementos:
• Riboflavina (vitamina B2), a dosis de 400 mg/día
• Magnesio, a dosis de 400 mg/día
• Coenzima Q
• P
etasites hybridus, comúnmente conocido en países sajones como
Butterbur; se comercializa en los Estados Unidos.
• Tanacetum parthenium, conocido como Feverfew
• P
erfumes de lavanda, inhalados durante la crisis de migraña,
provocan alivio de la gravedad del dolor
• Ácido tióctico, a dosis de 600 mg/día
• La melatonina ha mostrado reducir las migrañas
• La dieta cetogénica tendría un efecto en la reducción de la
excitabilidad cortical y mejoraría las migrañas tanto en frecuencia
como en intensidad
118
Federico Buonanotte
Biofeedback
Consiste en el ejercicio de autocontrol con dispositivos externos. Ha mostrado
resultados tanto el biofeedback electromiográfico como el térmico.
Mindfulness
Ha mostrado resultados indiscutibles en el autocontrol, pudiendo
intervenir en terapias de estrés y dolor crónico.
119
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Bibliografía
Millstine D, Chen CY, Bauer B. Complementary and integrative medicine in the
management of headache. BMJ. 2017 May 16; 357: j1805.
Wells RE, Smitherman TA, Seng EK, Houle TT, Loder EW. Behavioral and mind/body
interventions in headache: unanswered questions and future research directions.
Headache Currents. 2014 Jun: 1007-13.
Tepper SJ. Nutraceutical and other modalities for the treatment of headache. Continuum
(Minneap Minn). 2015 Aug; 21 (4 Headache): 1018-31.
Göbel H, Schmidt G, Soyka D. Effect of peppermint and eucalyptus oil preparations on
neurophysiological and experimental algesimetric headache parameters. Cephalalgia.
1994 Jun; 14 (3): 228-34; discussion 182.
Sun-Edelstein C, Mauskop A. Alternative headache treatments: nutraceuticals,
behavioral and physical treatments. Headache. 2011 Mar; 5 (3): 469-83.
120
Migraña y actividad física Capítulo 14
Federico Buonanotte
121
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
122
Federico Buonanotte
Bibliografía
Irby MB, Bond DS, Lipton RB, Nicklas B, Houle TT, Penzien DB. Aerobic exercise for
reducing migraine burden: mechanisms, markers, and models of change processes.
Headache. 2016 Feb; 56 (2): 357-69.
Varkey E, Cider A, Carlsson J, Linde M. A study to evaluate the feasibility of an aerobic
exercise program in patients with migraine. Headache. 2009 Apr; 49 (4): 563-70.
123
Migraña y mindfulness Capítulo 15
Federico Buonanotte
Mindfulness
Mindfulness (MF) o “atención plena” se define como la capacidad innata
del ser humano de dar cuenta del flujo permanente de fenómenos que
constituyen su experiencia del momento presente: sensaciones corporales,
pensamientos y emociones que emergen y atraviesan el campo de
consciencia. Esta forma particular de prestar atención incluye los siguientes:
a) intencionalidad, es decir, es a propósito, como manera de contrarrestar
el funcionamiento habitual basado, por lo general, en automatismos
y repeticiones de patrones cognitivos, afectivos y conductuales; b) un
carácter de constancia; y c) una actitud ecuánime, es decir, desprovista de
juicios de valor (positivos, negativos o neutros) sobre la experiencia.
125
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
126
Federico Buonanotte
• R
esultados con eficacia similar a los fármacos para el tratamiento
de la depresión y la ansiedad clínica
• Reduce el comportamiento adictivo y autodestructivo
• M
ejora la función cerebral y disminuye la actividad cerebral vinculada
con la producción de hormonas relacionadas con el estrés
• M
ejora el sistema inmune. Los casos de ingresos en los hospitales
por cáncer, patologías cardíacas o enfermedades infecciosas son
mucho menores en meditadores (práctica de MF) regulares.
• Puede reducir el envejecimiento celular y el estrés oxidativo
• M
ejora el control del metabolismo de carbohidratos en la diabetes
tipo 2
• Disminuye la presión arterial
Bibliografía
Cho SJ, Song TJ, Chu MK. Treatment update of chronic migraine. Curr Pain Headache
Rep. 2017 Jun; 21 (6): 26.
Andrasik F, Grazzi L, D'Amico D, Sansone E, Leonardi M, Raggi A, Salgado-García F.
Mindfulness and headache: a “new” old treatment, with new findings. Cephalalgia.
2016 Oct; 36(12): 1192-205.
Bakhshani NM, Amirani A, Amirifard H, Shahrakipoor M. The effectiveness of
Mindfulness-Based Stress Reduction on perceived pain intensity and quality of life in
patients with chronic headache. Glob J Health Sci. 2015 Aug 6; 8 (4): 142-51.
Oberg EB, Rempe M, Bradley R. Self-directed mindfulness training and improvement
in blood pressure, migraine frequency, and quality of life. Glob Adv Health Med. 2013
Mar; 2 (2): 20-5.
Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditation for migraines: a
pilot randomized controlled trial. Headache. 2014 Oct; 54 (9): 1484-95.
127
Migraña refractaria Capítulo 16
Federico Buonanotte
Introducción
En pacientes con migrañas frecuentes o formas crónicas, la eficacia de
la prevención puede fluctuar y variar en el tiempo. Otras comorbilidades
como ansiedad, depresión, insomnio, obesidad o hipertensión pueden
contribuir al empeoramiento y la cronificación. Pese a las diferentes
estrategias y avances significativos en la comprensión del problema,
algunos individuos se presentan como refractarios al tratamiento.
Conceptualmente, la migraña refractaria (MR) es aquella migraña crónica
que, pese a la modificación de desencadenantes, mejorar hábitos de vida
y corregir comorbilidades, así como haber sido tratada adecuadamente
con medicación preventiva de eficacia establecida, sigue causando
interferencia con el funcionamiento diario y la calidad de vida del
paciente.
129
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Factores modificables
Se mencionan aquí diferentes factores sobre los cuales el profesional
médico tratante puede actuar al detectarlos. Se describe como “otros
factores” a aquellos que son de más compleja identificación y requieren
de la colaboración del equipo de salud y la intervención necesaria de
salud mental.
130
Federico Buonanotte
• E
xpectativas poco realistas: al alcanzar mejoras significativas, el
paciente se olvida de su condición inicial y las expectativas se sitúan
en un nivel superior.
• L os adictos, los que somatizan, con los factores del grupo B (narcisista,
límite y antisocial), así como estrés postraumático. Estos pacientes
requieren tratamiento psiquiátrico intensivo y, por desgracia, suelen
ser refractarios.
• Pacientes que reaccionan estoicamente o se consideran “mártires”
131
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Factores no modificables
• Heterogeneidad genética
• Mecanismos epigenéticos
• •Factores psicosociales
• •Neuroplasticidad negativa
132
Federico Buonanotte
133
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
134
Federico Buonanotte
135
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Comentario
La recomendación, una vez evaluados los factores y la falta de respuestas,
es realizar una interconsulta con el especialista dada la complejidad del
cuadro.
Bibliografía
Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C, Magis D, Bendtsen L, Negro A, et al. Refractory chronic
migraine: a Consensus Statement on clinical definition from the European Headache
Federation. J Headache Pain. 2014; 15 (1): 47.
Barbanti P, Aurilia C, Egeo G, Fofi L, Piroso S. Chronic migraine: treatability, refractoriness,
pseudo-refractoriness. J Headache Pain. 2015; 16 (Suppl 1): A39.
Peterlin BL, Calhoun AH, Siegel S, Mathew NT. Rational Combination Therapy in
Refractory Migraine. Headache. 2008 Jun; 48 (6): 805-19.
136
17
Bloqueos en el
tratamiento de las migrañas Capítulo
Federico Buonanotte
Introducción
La realización de bloqueos anestésicos para el tratamiento de crisis
migrañosas y como prevención es una práctica cada vez más difundida
y existen numerosas publicaciones y presentaciones sobre resultados
favorables. Pueden utilizarse como un recurso aislado o en combinación
con otros tratamientos.
137
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Infratroclear
• Nasal externo
• Lagrimal
• Infraorbitario
• Mentoniano
• Auriculotemporal
• Occipital mayor
• Occipital menor
Tabla 1. Bloqueos nerviosos. Estudios donde se muestran resultados favorables
Cefaleas primarias
• Migrañas
• Cefaleas en racimos
• Cefalea numular
• Hemicránea continua
• SUNCT
• Hemicránea paroxística
Cefaleas secundarias
• Cefalea cervicogénica
• Cefalea posterior a craneotomía
• Cefalea postraumática
• Neuralgias
- Neuralgia trigeminal o de sus ramas terminales
- Neuralgia glosofaríngea
- Neuralgia occipital
SUNCT, short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (cefalea neuralgiforme unilateral de breve
duración con inyección conjuntival y lagrimeo).
138
Federico Buonanotte
Conclusión
El bloqueo nervioso es una técnica a considerar en migrañas agudas,
cluster, migraña crónica como tratamiento complementario, en pacientes
mayores con intolerancia a la medicación oral, durante el embarazo y en
pacientes refractarios.
Bibliografía
Santos Lasaosa S, Gago Veiga A, Guerrero Peral ÁL, Viguera Romero J, Pozo-Rosich P.
[Patterns of anaesthetic pericranial nerve block in headache patients]. [Artículo en
inglés, español]. Neurologia. 2018 Apr; 33 (3): 160-4.
139
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Dach F, Éckeli ÁL, Ferreira Kdos S, Speciali JG. Nerve block for the treatment of headaches
and cranial neuralgias - a practical approach. Headache. 2015 Feb; 55 Suppl 1: 59-71.
Robbins MS. Peripheral nerve blocks, steroid injections and their niche in headache
medicine. Cephalalgia. 2015 Sep; 35 (10): 850-2.
Santos Lasaosa S, Cuadrado Pérez ML, Guerrero Peral AL, Huerta Villanueva M, Porta-
Etessam J, Pozo-Rosich P, Pareja JA. [Consensus recommendations for anaesthetic
peripheral nerve block]. [Artículo en inglés, español]. Neurologia. 2017 Jun; 32 (5): 316-30.
140
18
Internación del paciente
con migrañas Capítulo
Federico Buonanotte
Introducción
La internación puede indicarse tanto en la migraña refractaria en un
contexto de cuadro agudo de un paciente que consulta a la guardia, así
como en casos de migraña crónica que no han respondido al tratamiento
ambulatorio. Las razones para internar a un paciente podrían ser las
siguientes: deterioro funcional significativo por el dolor, múltiples fallos en
los tratamientos, múltiples consultas a guardias o llamados a emergencias
por fallo en el manejo, optimizar la medicación, imposibilidad de hacerlo
en su ámbito, preferencia del paciente.
141
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Opciones terapéuticas
142
Federico Buonanotte
Desde lo asistencial
• Realizar rondas de revisión programadas
• Acordar la frecuencia de las visitas
• Llevar a cabo un registro de dolor
• Reaseguro de medicación de rescate
• Inicio de plan de reestructuración de actividades
• Promover el automanejo
143
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• P
lanear el alta si el dolor en promedio es menor a 3 en la escala de
0 a 10
• C
onsiderar cambios tales como ajustar la terapia de rescate o
cambiar el fármaco (por ejemplo, clorpromazina por valproato), si el
dolor se encuentra por encima de 3 en la escala de 0 a 10
• No excederse de los 10-15 días de internación como máximo
• S
i la evolución es favorable, considerar medicación oral preventiva y
reforzar hábitos de salud. Control evolutivo próximo a 4-5 días del alta.
Estrategias de deshabituación
Las estrategias de deshabituación pueden iniciarse de forma ambulatoria.
Si no son exitosas o el paciente encuentra dificultades, se recomienda
la internación. Como no se dispone de un único patrón estratégico, a
continuación, se comentan los siguientes:
• Manejo ambulatorio
1) Fármaco “puente”: clorpromazina con reducción progresiva del
analgésico.
2) Fármaco “puente”: antimigrañoso específico naratriptán (vida
media prolongada).
3) Retiro del analgésico y reemplazo con naproxeno a dosis de 500
mg cada 12 horas y medicación de rescate (variable)
4) Inicio de prednisolona y retiro progresivo del analgésico
• En pacientes internados
1) Clorpromazina reglada más rescate
2) Esteroides reglados más rescate
• Considerar el inicio de fármacos de prevención
1) Topiramato
2) Onabotulinumtoxina A (Bótox)
3) Divalproato de sodio
4) Candesartán
144
Federico Buonanotte
145
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Bibliografía
Fleming KC, Volcheck MM. Central sensitization syndrome and the initial evaluation of
a patient with fibromyalgia: a review. Rambam Maimonides Med J. 2015 Apr 29; 6 (2):
e0020.
Rozen TD. Emergency department and inpatient management of status migrainosus
and intractable headache. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21 (4): 1004-17.
Lipton RB. Risk factors for and management of medication-overuse headache.
Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21 (4): 1118-31.
Lai TH, Wang SJ. Update of inpatient treatment for refractory chronic daily headache.
Curr Pain Headache Rep. 2016 Jan; 20 (1): 5.
146