Consenso Seguridad Del Paciente y Las. Metas Internacionales 2019
Consenso Seguridad Del Paciente y Las. Metas Internacionales 2019
Consenso Seguridad Del Paciente y Las. Metas Internacionales 2019
Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / S277
RESUMEN ABSTRACT
La seguridad del paciente es una de las Patient safety is one of the dimensions of
dimensiones de la atención. Los avances médicos care. Medical advances have made assistance
han tornado los procesos de atención cada processes more and more complex, and there
vez más complejos, y, usualmente, hay una is usually a combination of circumstances that
conjunción de circunstancias que confluyen converge for errors to occur. Adverse events
para que ocurran errores. Los eventos adversos constitute a serious public health problem,
constituyen un problema grave de salud pública causing damages of varying degrees to the patient
al ocasionar daños de diversos grados al paciente and his family, which also leads to an increase
y a su familia, lo cual, además, lleva a incrementar in the cost of the care process and hospital stay.
el costo del proceso de atención y la estancia Most of the adverse events occur in hospitals
hospitalaria. because their complexity is subject to a greater
La mayoría de los eventos adversos se producen risk associated with care.
en los hospitales, ya que, por su complejidad, That is why we present this consensus with the
su población está sometida a un mayor riesgo aim of offering tools whose implementation can
asociado a la atención. contribute to provide a safer healthcare.
Se presenta este consenso con el objetivo de Key words: patient safety, goals, pediatrics.
ofrecer herramientas cuya implementación
contribuya a brindar una atención más segura. http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.S277
Palabras clave: seguridad del paciente, metas,
pediatría.
Cómo citar: Panattieri ND, Dackiewicz N, Arpí L,
Godio C, et al. Consenso: seguridad del paciente y las
metas internacionales. Arch Argent Pediatr 2019;117
Supl 6:S277-S309.
a. Subcomisión de
Calidad de Atención
y Seguridad del
Paciente.
b. Control de
Infecciones, Hospital
“Prof. Dr. Juan P.
Garrahan”.
Correspondencia:
Dr. Néstor D. Panattieri:
[email protected].
edu.ar
Financiamiento:
Ninguno.
ÍNDICE
• Educación en todos los niveles de formación y sea correcta y es muy importante involucrarlos
orientación del personal. de tal manera de lograr que se identifiquen
Entre los potenciales problemas de las pulseras antes de recibir cualquier medicamento y de
se citan los siguientes: cada diagnóstico o intervención terapéutica,
• Errores tipográficos, caligráficos y de ingreso animándolos a ellos y a sus familiares/cuidadores
al registrar a los pacientes. a ser participantes activos en la identificación,
• Cuestiones culturales, entre las que se incluye expresar sus inquietudes respecto a la seguridad y
el estigma asociado con el uso de una pulsera a los errores potenciales, y hacer preguntas sobre
de identificación. la corrección de su atención.
• La ropa que oculta la identidad. Un proceso positivo de identificación del
• La no colocación de las pulseras en los paciente debe ser una parte integral de su
pacientes extremadamente pequeños o cuidado. Comprobar la identidad del paciente
su extracción o pérdida en los pacientes no solo debe tener lugar al principio de un
pediátricos. episodio de atención, sino que debe continuar en
• El alto riesgo de identificación incorrecta del cada intervención del paciente para mantener su
paciente debido a la estructura de su nombre, seguridad.
a una gran similitud de nombres y a la falta Este proceso debe incluir las siguientes
de familiaridad con los nombres de personas acciones:
extranjeras. a. Pedir al paciente/cuidador que indique su
• Datos inexactos sobre fechas de nacimiento, nombre completo y fecha de nacimiento
sobre todo, para los pacientes mayores. y/o número de historia clínica o documento
(cuando sea posible/práctico).
5.1.2. MEDIDAS SUGERIDAS PARA LA b. Siempre comprobar esto con la pulsera de
IDENTIFICACIÓN identificación del paciente, que debe decir
Es fundamental incorporar la capacitación exactamente lo mismo.
sobre procedimientos de control y verificación c. Nunca preguntar al paciente “¿Es usted, señor
de la identidad de un paciente dentro de la Pérez?” (el paciente puede haber escuchado
orientación y el desarrollo profesional permanente mal y estar equivocadamente de acuerdo).
de los trabajadores de la salud. Debe enfatizarse d. Nunca suponer que el paciente está en la cama
su responsabilidad principal de verificar la correcta o que, en caso de tenerla, la etiqueta
identidad de los pacientes y hacer coincidir a los de nombre por encima de la cama o al ingreso
pacientes correctos con la atención correcta (por a la habitación sea la correcta.
ej., resultados de análisis de laboratorio, muestras, e. S e r e c o m i e n d a e l u s o d e p u l s e r a s d e
procedimientos, medicamentos) antes de brindar identificación del paciente en todos los
la atención. siguientes casos:
Se sugiere el uso de, al menos, dos • Pacientes hospitalizados.
identificadores (por ej., nombre y fecha de • Pacientes que ingresaron al hospital de día.
nacimiento) para verificar la identidad de un • Pacientes que ingresan para realizarse una
paciente en el momento de la admisión o de cirugía de día o pacientes ambulatorios y/o
la transferencia a otro hospital o entorno de que requieran anestesia, general o local, con
atención y antes de brindarla. Ninguno de o sin cirugía.
estos identificadores debería ser el número de • Pacientes que requieren transfusión de
habitación del paciente, dado que podría haber sangre o derivados.
sido necesario cambiarlo de lugar y/o sector y • Pacientes que están recibiendo cualquier tipo
que quien está ahora en esa habitación ya no sea de terapia de medicación, incluidos aquellos
el mismo paciente. no admitidos en el Servicio de Urgencias.
Se debe fomentar la participación de los • P a c i e n t e s q u e e s t á n r e c i b i e n d o
pacientes/cuidadores en todas las etapas del cualquier terapia en la que se requiere
proceso y educarlos sobre la importancia y la un consentimiento informado específico
relevancia de su correcta identificación, como (ejemplo: quimioterapia).
así también acerca de los riesgos relacionados • Pacientes que se someten a cualquier otro
con la identificación incorrecta. Se debe pedir a tratamiento o procedimiento que les pueda
los pacientes o a sus familiares que verifiquen la causar un impacto negativo en su estado de
información de identificación para confirmar que salud.
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S283
pulgar de la madre. Luego (y también según el identidad controlando, al menos, dos de los tres
lugar), la partera, la enfermera de Neonatología ítems señalados en la pulsera identificatoria,
o de Internación Conjunta, al producirse el con los datos disponibles en la historia clínica.
nacimiento, desprende las dos pulseras del recién Además, cada vez que deba retirarse y devolverse
nacido adheridas a la pulsera de la madre y al recién nacido de la habitación, el personal debe
escribe en ellas los siguientes datos: verificar que los datos de sus pulseras coincidan
• Fecha exacta de nacimiento del recién nacido con los de la pulsera de filiación de su madre.
(se coloca el dato una vez nacido). A modo de resumen:
• Número de historia clínica del recién nacido • La correcta identificación al nacer es un
(se coloca el dato al crearse la historia clínica derecho del recién nacido y una obligación
una vez nacido). para el personal sanitario.
Nunca deben desprenderse las pulseras • La identificación del recién nacido debe ser
correspondientes al recién nacido antes de que se realizada por el personal sanitario responsable
produzca el nacimiento. Se han reportado errores de la atención al nacer, tras la ligadura del
por desprender antes de tiempo las pulseras y no cordón umbilical, antes de cualquier eventual
verificar la coincidencia del número en la pulsera separación madre-hijo y, preferiblemente, en
de la madre. presencia de ambos progenitores. Cuando no
Posteriormente, se procede a colocar al recién estén presentes ambos progenitores o no sea
nacido las dos pulseras, una en un brazo y viable una correcta comunicación con la madre
otra en una pierna, y completar los apartados por motivos clínicos (como, por ejemplo,
correspondientes de la “Hoja de identificación sedación), la identificación del recién nacido se
del recién nacido” (RENAPER) con sus datos hará en presencia, como testigo, de un familiar
e impresiones plantares. El médico que recibe o acompañante autorizado por la madre o, en
al recién nacido será responsable de visar los su defecto, de otro trabajador sanitario.
datos de filiación, certificar que la firma del • Dicha identificación no debe interferir con el
padre del recién nacido se encuentre plasmada establecimiento del vínculo madre-hijo.
y, finalmente, firmar y aclarar con número de • La identificación permitirá verificar la
matrícula en el apartado correspondiente en correlación positiva entre la madre y el
la “Hoja de identificación del recién nacido” neonato al nacer, durante toda la estancia
(RENAPER). En todo momento, la obstétrica o hospitalaria y al momento del alta.
enfermera debe tener las siguientes precauciones:
• Verificar que las tres pulseras contengan los 5.2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN
mismos números de codificación preimpresos. EFECTIVA12,14,18-22
• Colocar las pulseras al recién nacido lo antes La transmisión de la información clínica
posible dentro del ámbito de sala de partos sobre los pacientes, especialmente, durante
(preferentemente, antes de cortar el cordón la transición asistencial, es un proceso de alto
umbilical) o de quirófano. riesgo en el que interviene como elemento clave
• Asentar, en las pulseras, el número de historia la comunicación. La comunicación eficaz es
clínica del recién nacido una vez creada. De aquella que es oportuna, precisa, completa,
esta forma, se dispondrá de tres datos de inequívoca y comprendida por el receptor, que
identificación del recién nacido en calidad minimiza los errores y mejora la SP. Durante
de “paciente” (apellido materno, fecha de la atención sanitaria, se debe asegurar que la
nacimiento y número de historia clínica) y información transmitida entre los profesionales
dos datos de filiación del binomio (apellido sobre la situación clínica del paciente sea precisa,
materno y número preimpreso de pulsera). adecuada y dirigida a la persona correcta.
Además de las precauciones anteriores, La comunicación efectiva entre el personal
también debe tenerse en cuenta la verificación alienta el trabajo en equipo eficaz y promueve
de la identidad del recién nacido por cualquier continuidad y claridad dentro del equipo. La
profesional de la salud o técnicos antes buena comunicación anima la colaboración,
de una intervención (ej.: administración de fomenta el trabajo en equipo y ayuda a prevenir
medicamentos, traslado, toma de muestras, errores.
realización de estudios, realización de Las fallas en la comunicación entre los
tratamientos, administración de leche materna profesionales constituyen el factor más
o sucedáneos, etc.). Siempre se debe ratificar su frecuentemente involucrado en la producción
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S285
de eventos centinela (son eventos de SP que dan clara de información importante sobre el paciente
como resultado la muerte, el daño permanente y, con frecuencia, agravan el problema. También,
o el daño temporal grave y la necesidad de números y nombres de medicamentos parecidos,
sostener la vida; se llaman centinela porque, como “eritromicina” en lugar de “azitromicina”
dada la gravedad, señalan la necesidad de o “dos” en lugar de “doce”, pueden afectar la
una investigación y respuesta inmediatas), precisión de la prescripción. Una vez recibida la
y la estandarización del procedimiento de prescripción verbal, se debe transcribir para que
comunicación durante la transición asistencial sea escrita, lo que agrega complejidad y riesgos al
minimiza la variabilidad de los mensajes y proceso de prescripciones.
favorece la eficacia de la comunicación, lo
que contribuye a que todos los profesionales 5.2.1. MEDIDAS SUGERIDAS PARA
implicados en la transferencia tomen conciencia MEJORAR LA COMUNICACIÓN
del conjunto de la situación del paciente y se La participación de los pacientes y las familias
reduzcan los errores. en el proceso de atención se está reconociendo
Es posible que existan transferencias de como un aspecto cada vez más importante. El
atención del paciente dentro del hospital: paciente, su familia y/o los cuidadores son la
• Entre profesionales sanitarios; por ejemplo, única constante y juegan un papel fundamental
entre médicos y otros médicos o profesionales para asegurar la continuidad de la atención. Y hay
de la salud, o de un profesional a otro durante que estar atentos al cambio de quien acompañe al
cambios de turnos. paciente para ratificar o rectificar la información
• Entre distintos niveles de atención del recibida.
mismo hospital; por ejemplo, cuando el La estandarización de los contenidos
paciente es trasladado desde una Unidad de importantes para la comunicación entre
Cuidados Intensivos (UCI) a una de Cuidados el paciente, su familia, el cuidador y los
Generales, o desde Emergencias al quirófano, profesionales de la salud puede mejorar de
o del hospital a otro centro o internación manera significativa los resultados relacionados
domiciliaria, o derivado desde la Atención con las transferencias de atención al paciente.
Primaria, ya sea a Internación u otra área de Las prácticas seguras para las comunicaciones
atención ambulatoria especializada. verbales y telefónicas incluyen lo siguiente:
• Desde áreas para pacientes hospitalizados a. La limitación de la comunicación verbal
a otros departamentos de diagnóstico o de prescripción de recetas o medicamentos
de tratamiento; por ejemplo, Radiología, a situaciones urgentes, en las cuales
Medicina Nuclear o Kinesioterapia. la comunicación escrita o electrónica no
La información que se comparte, por lo es factible (ej.: durante un procedimiento
general, consiste en el estado actual del paciente, aséptico).
los cambios recientes en su estado, el tratamiento b. El desarrollo de políticas y procedimientos
en curso y los posibles cambios o complicaciones para solicitar y recibir resultados de pruebas
que pudieran ocurrir. durante una emergencia, la identificación y
La comunicación puede ser electrónica, definiciones de las pruebas y los resultados
escrita o verbal/telefónica; estas últimas son considerados críticos, quién informa a quién
las que más se relacionan con errores graves, estos resultados y la monitorización de su
que incluyen órdenes de atención al paciente, cumplimiento.
de resultados críticos de pruebas diagnósticas y c. S e i n c l u y e n a n á l i s i s d e l a b o r a t o r i o ,
traspaso de comunicación. Las interferencias en la exámenes de radiología y medicina nuclear,
comunicación pueden ocurrir durante cualquier procedimientos por ecografía, imágenes de
transferencia de atención al paciente y pueden resonancia magnética y diagnósticos cardíacos,
ocasionar EA. La comunicación entre las unidades en los que están implicados resultados
y entre los equipos de atención en el momento del anormales graves y que pueden indicar un
traspaso podría no incluir toda la información riesgo alto o una afección que podría poner
esencial o podría darse la interpretación en riesgo la vida del paciente. Para minimizar
incorrecta de la información. Ruidos de fondo, estos riesgos, debe utilizarse un sistema formal
interrupciones, nombres de medicamentos y de informes que identifique claramente la
terminología desconocida y otras distracciones de manera en la que se comunican los resultados
las actividades pueden impedir la comunicación graves de los análisis de diagnóstico a los
S286 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
• Implementar prácticas tales como el doble puntos de transición en que se esté llevando
chequeo para la prescripción, preparación y/o a cabo la reconciliación de medicamentos
administración de estos medicamentos. e identificar cualquier discrepancia. Estas
• Utilizar envasado y etiquetado especial. se deben discutir con el médico a cargo
del paciente para definir de qué tipo
5.3.1.8. CONOCER LOS MEDICAMENTOS de discrepancia se trata (intencionales,
LASA (del inglés Look-Alike/Sound-Alike) no intencionales, documentadas e
Son medicamentos con una alta probabilidad indocumentadas).
de producir un error de medicación, debido a la 3. Una vez identificadas y discutidas las
similitud ortográfica o fonética que presentan discrepancias, se deberá proceder a realizar
y a su similitud visual en el envasado. Algunos una nueva indicación médica para el paciente,
ejemplos: daunorrubicina vs. doxorrubicina, en la que se encuentren corregidas todas
difenhidramina vs. difenilhidantoína, las discrepancias involuntarias y, además,
clorpromazina vs. clorpropamida. También puede deberán documentarse las discrepancias
ocurrir encontrar nombres comerciales idénticos intencionales no documentadas.
de medicamentos diferentes en distintos países. Las estrategias para conciliar o reconciliar
Existen estrategias que ayudan a minimizar las medicaciones que reciben los pacientes
el riesgo de confusión, que la industria poco a (especialmente, los pacientes crónicos) son
poco va proponiendo, como la utilización de diversas e incluyen desde la revisión por parte del
letras mayúsculas en una parte de la palabra (tall- farmacéutico clínico, la conciliación por el equipo
lettering en inglés). Ejemplos: clorPROMAZIna, médico/enfermero hasta sistemas informáticos.
clorproPAMIDA, difenHIDRAmina,
difenilHIDANTOÍNA. 5.3.1.10. PRESCRIPCIÓN REFLEXIVA
Se refiere a no indicar medicaciones de modo
5.3.1.9. RECONCILIACIÓN DE “automático”, sino reflexionar acerca de cada
MEDICAMENTOS una de las indicaciones efectuadas en la hoja
La reconciliación de medicamentos es un de prescripción. Un ejemplo es que no todos
proceso destinado a prevenir los errores de los pacientes que se internan deben recibir
medicación en los puntos de transición en el inhibidores de la bomba de protones porque no
cuidado del paciente. Lleva tres pasos: todos lo necesitan. Además, al repetir diariamente
• Verificación del uso de medicamentos. indicaciones, se debe realizar la pregunta respecto
• Identificación de diferencias. de si el paciente necesita continuar con tal o cual
• Rectificación de los errores de medicación en medicamento y repasar, para cada uno, la dosis,
las interfases de la atención del paciente. la forma farmacéutica, la vía, la frecuencia de
administración, la concentración y la velocidad
¿Cómo se realizan estos tres pasos? de infusión.
1. El primer paso es elaborar una lista con la Algunos consejos para lograr una
mejor historia de medicación posible del “prescripción reflexiva” son los siguientes:
paciente. En ella, deben registrarse todos los • U t i l i z a r p o c o s m e d i c a m e n t o s , c o n
medicamentos que el paciente utiliza en la conocimiento profundo.
actualidad e incluir la dosis, el intervalo y • En lo posible, comenzar el tratamiento con un
la vía de administración. Los datos se deben medicamento por vez.
obtener de la siguiente manera: • Ser escéptico en relación con terapéuticas
a. interrogando al paciente o al cuidador; “individuales”.
b. de la historia clínica; • Considerar causas subyacentes del cuadro
c. del registro electrónico de datos del paciente clínico en lugar de tratar cada síntoma.
(si se cuenta con ello); • A p r o x i m a c i ó n a n u e v a s d r o g a s y / o
d. de las indicaciones médicas previas a la nuevas indicaciones con extrema cautela y
transición del paciente (por ejemplo, pase de escepticismo.
Cuidados Críticos a Sala de Internación). • Buscar evidencias serias; obviar la seducción
del marketing de los nuevos medicamentos.
2. Luego debe realizarse la comparación de esa • Considerar siempre las posibles reacciones
lista con las indicaciones que el médico a cargo adversas a medicamentos (RAM).
del paciente prescribió, en cualquiera de los • Tener en cuenta posibles RAM a largo plazo.
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S291
• Considerar los efectos a largo plazo cuando se de los cirujanos, sino de la totalidad del equipo
buscan los beneficios a corto plazo (ejemplo: de profesionales que trabajan en el proceso
medicación con corticoides). quirúrgico: clínicos, enfermeros, anestesiólogos,
instrumentadores, hemoterapia. En este sentido,
5.4. GARANTIZAR CIRUGÍAS EN EL LUGAR se confeccionó una lista para la verificación de la
CORRECTO, CON EL PROCEDIMIENTO seguridad en cirugía, con el objetivo de brindar
CORRECTO, AL PACIENTE CORRECTO29-33 una herramienta de comunicación confiable y
Si bien los procedimientos quirúrgicos tienen universal que permitiera abarcar los aspectos
el objetivo de salvar vidas, las cirugías no seguras relevantes de todas las cirugías.
pueden causar considerables daños con gran
impacto para los pacientes y para la salud pública 5.4.1. HERRAMIENTA: LA LISTA DE
en general. Tanto los estudios de Harvard (que VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
dieron lugar al informe del IOM) como los La lista de verificación (en inglés, checklist)
realizados en otras partes del mundo (Canadá, quirúrgica es una herramienta de comunicación
Australia), que incluyen el estudio desarrollado que permite, de manera rigurosa y sistemática,
en Iberoamérica (Estudio IBEAS), coincidieron seguir paso a paso todos y cada uno de los puntos
en que las actividades con mayor riesgo de detallados en una planilla en la que figuran
ocurrencia de error en la atención médica eran las cuestiones indispensables que deben ser
los procesos de medicación y las cirugías. Otros tenidas en cuenta para poder realizar una cirugía
datos que refuerzan lo anterior son los siguientes: segura. La lista divide la operación en tres fases
• Hasta un 25 % de los pacientes quirúrgicos correspondientes a un período concreto en el
sufren complicaciones posquirúrgicas. curso de una operación:
• La tasa bruta de mortalidad posterior a una • El anterior a la inducción de la anestesia:
cirugía mayor (en el mundo) es del 0,5 % al ENTRADA.
5 %. • El posterior a la inducción de la anestesia y
• En los países industrializados, casi el 50 % anterior a la incisión: PAUSA QUIRÚRGICA.
de los EA están relacionados con la atención • El anterior a la salida del paciente de
quirúrgica. quirófano: SALIDA.
• El daño ocasionado por cirugía se considera La lista se elaboró para ayudar a los equipos
evitable en el 50 % de los casos. quirúrgicos a reducir los daños al paciente y
• Los principios reconocidos de seguridad en busca consolidar prácticas de seguridad ya
cirugía se aplican en forma irregular, aun en aceptadas y fomentar una mejor comunicación
entornos avanzados. y trabajo en equipo entre varias disciplinas
clínicas. No es un instrumento normativo ni un
La OMS lanzó, en el año 2008, su Segundo elemento de política oficial, sino que tiene como
Reto: La cirugía segura salva vidas, con el objetivo objetivo reforzar las prácticas de seguridad ya
de mejorar la seguridad de la atención quirúrgica aceptadas en el ámbito quirúrgico. Está pensada
de todo el mundo mediante la definición de un como herramienta práctica y fácil de usar para
conjunto básico de normas de seguridad. Son los clínicos interesados en mejorar la seguridad
cuatro las áreas esenciales en las que se pueden de sus operaciones y reducir el número de
hacer mejoras drásticas en la seguridad de la complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables
atención quirúrgica: y puede aplicarse en cualquier quirófano.
• Prevenir la infección de la herida quirúrgica. La lista de verificación quirúrgica fue
• Prevenir el lugar/paciente/procedimiento confeccionada para alcanzar 10 objetivos
erróneo. principales:
• M e j o r a r l a s e g u r i d a d d e l o s e q u i p o s • Realizar la cirugía al paciente correcto en el
quirúrgicos. sitio anatómico correcto.
• Mejorar el manejo de la anestesia y el uso de • Lograr la anestesia segura.
los medicamentos. • Tener acceso seguro a la vía aérea, lo que
previene dificultades en su mantenimiento.
Es importante resaltar que no hay un • Prevención y manejo de posibilidad de
enfoque único para mejorar la seguridad de hemorragias.
la cirugía. Es necesario emprender de forma • Identificación y prevención de reacciones
fiable una serie de medidas, no solo por parte alérgicas o adversas a fármacos.
S292 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
• Prevención de la infección del sitio quirúrgico. en la Figura 1. Es básica y se sugiere que cada
• Prevención del olvido accidental de gasas o institución la evalúe y adapte a sus equipos y a
instrumentos en la herida quirúrgica. su manera de trabajar.
• Identificación precisa y traslado adecuado de En lo posible, las tres fases de la cirugía
todas las muestras quirúrgicas. deberían ser verificadas por la misma persona
• Comunicación e información eficaz sobre el (se sugiere la instrumentadora circulante).
paciente para que la cirugía se desarrolle de
forma segura. PRIMERA PARTE: ENTRADA AL CENTRO
• Vigilancia sistemática de la capacidad, el QUIRÚRGICO
volumen y los resultados quirúrgicos por • Confirmación de identidad.
parte de los hospitales y sistemas de salud • Procedimiento.
pública. • Marcación del sitio quirúrgico. Esta parte tiene
intervención del paciente/cuidadores.
La lista propuesta por la OMS como base • Consentimiento.
para ser adaptada y modificada según las • Control de equipos de anestesia.
características especiales de cada organización • Oxímetro de pulso.
en la que deba ser implementada se muestra • ¿Posibilidad de hemorragia?
Antes de la inducción de la anestesia Antes de la incisión cutánea Antes de que el paciente salga del quirófano
los servicios de diagnóstico y tratamiento, y las Por tal razón, se recomienda realizar un lavado de
adquiridas por el personal durante la atención de manos con agua y jabón común cada cinco-diez
los pacientes. frotados con soluciones de base alcohólica, sobre
A los riesgos de la enfermedad de base todo, si se presentan en forma de gel.
del paciente y de su gravedad se suman los El alcohol tiene una excelente actividad
de su tratamiento, que suele exigir el uso de antimicrobiana y es más rápida que otros
procedimientos invasivos y, muchas veces, antisépticos, con un amplio espectro de bacterias
de períodos de internación prolongados. La y hongos (no así frente a esporas bacterianas),
internación prolongada, a su vez, expone a los micobacterias y virus con envoltura (la
pacientes al riesgo de adquirir nuevas IACS. Más actividad es menor frente a virus sin envoltura).
del 30 % se producen en los pacientes internados Actualmente, el frotado de las manos del personal
en las UCI. Muchos de los microorganismos de salud con soluciones de base alcohólica es
llegan a los pacientes a través de las manos del considerado como la mejor alternativa para
personal de salud, superficies del medioambiente optimar la adherencia a la higiene de manos,
contaminadas, o debido a fallas en las “buenas especialmente, en situaciones de alta demanda
prácticas de atención”, especialmente, frente (ej., en la UCI).
a procedimientos invasivos. En las unidades Es recomendable el uso de uñas cortas, ya
de internación, muchas veces, se trabaja en que se ha detectado que el mayor crecimiento
situaciones de alto riesgo, por lo que la bacteriano ocurre a lo largo del primer milímetro
posibilidad de cometer un error se encuentra ubicado entre la uña y la piel subungueal
siempre presente, lo cual obliga a extremar del dedo. Estas áreas pueden albergar altas
precauciones y aplicar siempre las mejores concentraciones de bacterias y es prudente evitar
prácticas de atención disponibles. el uso de anillos en los dedos de la mano, usar
uñas cortas, naturales y sin esmalte cuando se
5.5.1. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LAS brindan cuidados a pacientes, en especial, los
INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO considerados de alto riesgo.
DE LA SALUD
5.5.1.1. HIGIENE DE MANOS35-39 LOS CINCO MOMENTOS PARA LA
La higiene de manos es, actualmente, HIGIENE DE MANOS7,40
considerada como la principal medida para En 2005, la OMS lanzó el Primer Reto Mundial
reducir la morbimortalidad por infecciones en Pro de la Seguridad del Paciente, bajo el
asociadas al cuidado de la salud. La OMS ha nombre de Una atención limpia es una atención
definido cinco momentos concretos y obligatorios segura. Esta iniciativa fomentaba la presencia
para realizar la higiene de manos y señala que de soluciones de base alcohólica en el punto de
debe producirse en el punto de atención del atención de los pacientes y la aplicación de “Los
paciente, es decir, dentro del entorno o unidad cinco momentos para la higiene de manos”.
del paciente. El punto de atención o punto de uso es el
El frotado de las manos con soluciones de base lugar donde concurren tres elementos: paciente,
alcohólica es considerado una higiene antiséptica. personal de salud y la prestación de la atención
Se realiza con soluciones de base alcohólica o tratamiento que implique contacto con el
mediante la fricción vigorosa de las manos paciente. El producto para la higiene de manos
(frotado), que incluyen los pliegues interdigitales, debe estar ubicado en la forma más cercana
y hasta que el producto aplicado se seque sobre posible al punto de atención, es decir, al alcance
la piel (alrededor de 20 segundos). Esta práctica de la mano del personal de salud.
no resulta eficaz si las manos se encuentran El profesor Didier Pittet, jefe de la Iniciativa
visiblemente sucias, por lo cual se recomienda Mundial en Pro de la Seguridad del Paciente,
que el personal de salud realice un lavado de señala: “la promoción de Una atención limpia es una
manos con agua y jabón antes del inicio de su atención segura no es una cuestión de elección, sino
jornada laboral y al finalizarla. que es nuestra responsabilidad ante los pacientes,
Hay que tener en cuenta también que, sus familiares y los trabajadores de la salud. Y cada
después de varios frotados con soluciones de base uno de nosotros puede influir en pequeña medida
alcohólica, especialmente si están formuladas para lograr un mejoramiento considerable. Es
como un gel, el personal de salud puede sentir un preciso el esfuerzo de todos nosotros”.
acúmulo en sus manos de los emolientes presentes. La OMS considera que la higiene de manos
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S295
ANTES DE
REALIZAR UNA
TAREA ASÉPTICA
DESPUÉS DEL
CONTACTO CON
EL ENTORNO
DEL PACIENTE
ANTES DE
REALIZAR UNA TAREA
LIMPIA/ANTISÉPTICA.
ANTES DE DESPUÉS DE
TOCAR AL TOCAR AL
PACIENTE. PACIENTE.
es una cuestión de actitud y hábito, y que se Momento 4: Después del contacto con el
debe practicar frecuentemente. Es un elemento paciente.
preciso del proceso de calidad. La acción de la Momento 5: Después del contacto con el
higiene de manos implica el reconocimiento de entorno del paciente, cuando el trabajador de
los momentos, por parte del personal de salud, la salud sale del entorno del paciente después
durante sus actividades. de haber tocado equipos, aparatos, muebles,
La Figura 2 hace referencia a “Los 5 momentos dispositivos médicos, pertenencias personales
para la higiene de manos”. del paciente, superficies inanimadas, sin haber
Momento 1: Antes del contacto con el entrado en contacto con el paciente.
paciente. La OMS ha establecido técnicas especiales
Momento 2: Antes de realizar una tarea para la higiene de manos de modo de asegurar
aséptica. La higiene de las manos debe realizarse que tanto las soluciones de base alcohólica como
inmediatamente antes de la tarea aséptica. las soluciones jabonosas empleadas cubran
Se denomina tarea aséptica a la realizada por la totalidad de las manos (dedos, espacios
un trabajador de la salud, en la que se tocan interdigitales, parte superior e interna de las
directamente con las manos o indirectamente a manos, etc.). La Figura 3 resume la técnica de la
través de algún dispositivo (ejemplo: jeringas) higiene de manos.
mucosas, piel lesionada, dispositivos médicos
invasivos (catéteres, sondas, etc.) o equipos 5.5.1.2. USO DE AISLAMIENTOS39,41
empleados en la atención del paciente (asistencia Para que la transmisión de una enfermedad
respiratoria mecánica). infecciosa se produzca en un hospital, es necesaria
Momento 3: Después del riesgo de exposición la combinación de tres elementos: fuente, huésped
a fluidos orgánicos. La higiene de las manos y vías (formas o modos) de transmisión. En los
debe realizarse inmediatamente después de hospitales, los microorganismos son transmitidos
cualquier tarea que implique el contacto con por muchas formas. Un microorganismo puede,
fluidos provenientes de la tarea aséptica. a su vez, ser transmitido por más de una vía. Se
¡Lávese las manos solo cuando estén visiblemente sucias! ¡Desinféctese las manos por higiene!
Si no, utilice la solución alcohólica Lávese las manos solo cuando estén visiblemente sucias
Duración de todo el procedimiento: de 40 a 60 segundos Duración de todo el procedimiento: 20-30 segundos
Mójese las manos con Deposite en la palma de la mano una Frótese las palmas de las
agua cantidad de jabón suficiente para cubrir manos entre sí;
todas las superficies de las manos;
Deposite en la palma de la mano una dosis de Frótese las palmas de
producto suficiente para cubrir toda las superficie; las manos entre sí;
Frótese la palma de la mano Frótese las palmas de Frótese el dorso de los dedos de
derecha contra el dorso de la las manos entre sí, con una mano con la palma de la mano
mano izquierda entrelazando
los dedos y viceversa; los dedos entrelazados; opuesta, agarrándose los dedos;
Frótese con un movimiento Frótese la punta de los dedos de Una vez secas, sus
derotaciónelpulgarizquierdo, la mano derecha contra la palma
Séquese con una toalla Sírvase de la toalla para atrapándolo con la palma de manos son seguras.
Sus manos son seguras. de la mano izquierda, haciendo un
desechable; cerrar el grifo; la mano derecha y viceversa; movimiento de rotación y viceversa;
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S297
conocen cinco vías principales de transmisión: Las precauciones estándar reducen el riesgo
contacto (directo e indirecto), por gotitas de adquisición de microorganismos desde
de Flügge (partículas de tamaño superior a fuentes conocidas o desconocidas. Su aplicación
5 micrones), respiratoria aérea (para partículas constituye la primera estrategia para prevenir
respirables de tamaño igual a 5 micrones o la transmisión de agentes infecciosos tanto a los
menor), vehículo común (agua, medicaciones, pacientes como al personal. Por tal motivo, su uso
alimentos contaminados) y vectores (mosquitos, brinda protección bidireccional.
moscas, ratas, gusanos, etc.). Estos dos últimos no
resultan una fuente importante en la mayoría de Colocación de los elementos de protección
los hospitales. personal (EPP):
El sistema de aislamientos es el que combina 1. El camisolín es el primer EPP que debe
distintas técnicas de barrera (elementos de colocarse.
protección personal y prácticas específicas) 2. Se coloca el barbijo quirúrgico o el N95.
aplicadas durante la atención de los pacientes. 3. Se colocan las antiparras o máscaras faciales.
Una forma de implementar un sistema de 4. Finalmente y con la higiene de manos previa,
precauciones de aislamiento o de precauciones se colocan los guantes.
basadas en la forma de transmisión es el uso de
tarjetas de colores que enumeren las técnicas Retiro de los EPP:
de barrera para emplearse, determinen las 1. Los guantes son el primer elemento que debe
enfermedades para las cuales se diseñaron retirarse.
y la duración establecida para cada una de 2. A continuación, se retiran las antiparras
ellas, asegurando la instrucción permanente o anteojos de protección ocular o bien las
del personal, pacientes, familiares y visitantes, máscaras faciales.
en cuanto a las prácticas seguras. El sistema 3. En tercer lugar, se retira el camisolín.
elegido por una institución debe obedecer 4. Los barbijos quirúrgicos o respiradores N95
a consideraciones físicas, clínicas, políticas, son los últimos EPP que se retiran.
económicas y filosóficas, de modo que sea factible
de realizarse dentro de esta. 5.5.1.3. RECOMENDACIONES PARA
Las Guías para la aplicación de precauciones LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE
de aislamiento publicadas por los Centros para INFECCIONES PRODUCIDAS POR
el Control y la Prevención de Enfermedades ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) CARBAPENEMES42-46
en junio de 2007 y refrendadas en la mayoría Las enterobacterias resistentes a
de los aspectos tratados en febrero de 2017 carbapenemes (ERC) son resistentes a casi
(Guideline for Isolation Precautions: Preventing todos los antimicrobianos. Las ERC son
Transmission of Infectious Agents in Healthcare epidemiológicamente importantes porque se han
Settings 2007, última actualización en 2019) 38 asociado con altas tasas de mortalidad (hasta
destacan el uso de elementos de protección un 40-50 % en algunos estudios) y presentan
personal antes del ingreso a las habitaciones también un alto porcentaje de diseminación.
de los pacientes con aislamiento por gotitas y Además de la resistencia a las betalactamasas y
aislamiento de contacto, especialmente, si el carbapenemes, las ERC suelen portar genes que
paciente es portador de un microorganismo confieren un alto nivel de resistencia a muchos
multirresistente. La disposición de un “ambiente otros antimicrobianos, lo que origina opciones
protegido” para la internación de los pacientes terapéuticas muy limitadas.
gravemente inmunocomprometidos (sobre todo, Se han diseñado ocho medidas básicas para la
por trasplante alogénico de médula ósea, con el prevención y el control de ERC:
objetivo de prevenir y controlar la transmisión 1. Higiene de manos.
de hongos medioambientales, en particular, 2. Aislamiento de contacto especial para
esporas de Aspergillus sp.) y de habitaciones microorganismos multirresistentes (MMR).
especiales para brindar aislamiento respiratorio 3. Educación al personal de salud.
aéreo se debe a que los agentes causales pueden 4. Minimización del uso de procedimientos
permanecer viables y suspendidos durante varias invasivos.
horas y pueden ser transmitidos hacia nuevos 5. Establecimiento de cohortes de pacientes
pacientes a través de corrientes de aire. y de personal. Siempre que se encuentre
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spp. En la actualidad, se han reportado con una uso deje de ser necesario (se debe evaluar a diario la
mayor frecuencia bacilos Gram-negativos, y la necesidad del paciente de continuar con un CVC y
mayoría de ellos son resistentes a los antibióticos una línea de infusión colocados).
de uso frecuente, por lo que son considerados
patógenos de importancia epidemiológica 3. Máximas barreras de protección o
(Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae resistente precaución
a carbapenemes –KPC– y otras enterobacterias Los operadores deben practicar la higiene
con igual patrón de resistencia antibiótica). de manos según la técnica, antes y después de
La candidemia ha involucrado, generalmente, palpar el sitio de inserción del catéter, insertar,
la flora endógena del paciente, pero estudios reemplazar o colocar una cobertura en un catéter
recientes de biología molecular señalaron como intravascular. La palpación del sitio de inserción
responsables fuentes exógenas, tales como la no debe ser realizada luego de la aplicación
administración de fluidos contaminados y manos de antisépticos, a menos que se mantenga una
colonizadas del personal. Candida spp. han técnica aséptica.
mostrado una resistencia creciente al fluconazol. Para la colocación de catéteres centrales
arteriales o venosos y de catéteres de línea
5.5.1.4.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y media o mediana, se deben utilizar guantes
CONTROL DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS estériles y, para la colocación de catéteres venosos
A CATÉTER VENOSO CENTRAL periféricos, se deben usar guantes limpios. Las
1. Educación, formación continua y evaluación máximas barreras de protección o precaución
del personal que coloca y cuida los CVC señaladas para los operadores (los que colocan el
Las experiencias publicadas señalan que los CVC) incluyen el uso de gorro, barbijo, camisolín
porcentajes de infección disminuyen cuando se estéril y guantes estériles. Para los pacientes,
aplican técnicas de inserción y mantenimiento implican el uso de una compresa estéril grande
estandarizadas que enfatizan la asepsia de los para cubrirlo durante todo el procedimiento (solo
cuidados. Los riesgos de colonización e infección descubierta la cabeza).
aumentan cuando la inserción y el mantenimiento
son realizados por personal inexperto, ya que, Preparación de la piel del paciente
cuando están a cargo de equipos de trabajo Para la antisepsia de la piel previa a la
especializados, se observa una reducción en inserción del catéter, puede utilizarse gluconato
la incidencia de infecciones, complicaciones de clorhexidina solución tópica al 2 % o bien
asociadas y costos relacionados. clorhexidina (concentración superior al 0,5 %)
en una base alcohólica (al 70-90 %). En ausencia
2. Sitio de inserción del catéter de estos antisépticos, puede usarse alcohol al
En los pacientes pediátricos, pueden usarse 70 % o iodopovidona solución. Cuando se usa
tanto las extremidades superiores como las iodopovidona, hay que dejar que se seque sobre
inferiores y el cuero cabelludo (en los neonatos la piel aproximadamente dos minutos antes
y en los bebés muy pequeños). En los adultos, de realizar la incisión para asegurar el tiempo
se recomienda usar siempre las extremidades de contacto necesario para que actúe como
superiores para la inserción de los catéteres, antiséptico. Las propiedades antibacterianas
lo que evita la vena femoral y reduce las de la clorhexidina actúan por contacto y puede
complicaciones mecánicas e infecciosas (por realizarse la inserción tan pronto como se haya
ejemplo: neumotórax, punción de la arteria secado sobre la piel.
subclavia, laceración y estenosis de la vena
subclavia, hemotórax, trombosis, pérdida del Cobertura del sitio de inserción del catéter
catéter, etc.). Para este propósito, puede usarse una
Se recomienda usar un equipo de ultrasonido gasa estéril y tela adhesiva, o bien un apósito
como guía para la colocación de CVC (si esta transparente semipermeable estéril. La cobertura
tecnología se encuentra disponible), a efectos de del sitio de inserción debe fijar el catéter y
reducir el número de intentos de inserción que mantenerlo estabilizado. La estabilización del
fallan y las complicaciones mecánicas. catéter ha sido reconocida como una intervención
El sitio de inserción del catéter debe ser evaluado importante para disminuir el riesgo de flebitis, la
a diario para detectar dolor y/o sensibilidad. El pérdida y el desplazamiento del catéter y prevenir
CVC debe ser inmediatamente removido cuando su la ocurrencia de BACVC.
S300 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Las coberturas deberán cambiarse cuando las tubuladuras de administración, que incluyen
se observe humedad, que está mojada, se tubuladuras secundarias y sistemas adicionales,
haya despegado o aflojado, o bien que esté deben reemplazarse con una frecuencia no
visiblemente sucia. Fuera de esa eventualidad inferior a 96 horas, pero tampoco superior a
y en CVC, cuando la cobertura es de gasa y tela los siete días. Las tubuladuras usadas para la
adhesiva, se reemplaza cada dos días y, al menos, administración de sangre, derivados sanguíneos
cada siete días cuando se ha usado un apósito o emulsiones lipídicas (aquellas combinadas
transparente semipermeable. La excepción la con aminoácidos y glucosa en mezclas 3 en 1 o
constituyen los pacientes pediátricos en los cuales infusiones separadas) deben ser reemplazadas
pueden permanecer más tiempo (el riesgo de dentro de las 24 horas de haberse iniciado la
desplazamiento y pérdida del catéter tiene más infusión.
peso que el beneficio que se obtiene al realizar el
cambio de la cobertura). 6. Tiempo de permanencia de soluciones para
infundir
Baño del paciente El pasaje de las soluciones que contienen
El uso de clorhexidina jabonosa empleada en lípidos debe realizarse dentro de las 24 horas
el baño diario reduce las BACVC (en la forma de haberse iniciado. Si se trata de emulsiones
tradicional, con clorhexidina jabonosa al 4 %, o lipídicas solas, se debe completar el pasaje dentro
empleando paños embebidos en clorhexidina de las 12 horas. Si, debido a consideraciones
jabonosa al 2 %, que se usan sin agua o con de volumen, se requiere de mayores tiempos,
muy poca cantidad de ella). El baño diario de la infusión debe ser completada dentro de
los pacientes de la UCI con paños impregnados las 24 horas. El pasaje de sangre o derivados
en clorhexidina jabonosa al 2 % puede ser una sanguíneos debe completarse dentro de las
estrategia simple y efectiva para disminuir las 4 horas de haberse iniciado. No se han efectuado
tasas de bacteriemia primaria. recomendaciones respecto del tiempo de pasaje
de otros fluidos parenterales.
4. Reemplazo de los catéteres intravasculares
No se recomienda el cambio de los CVC 7. Desinfección de los tapones conectores
en forma rutinaria (por ejemplo, cada siete Se recomienda, en la medida de lo posible,
días) con el propósito de reducir las infecciones elegir tapones conectores sin aguja que cuenten
relacionadas con el catéter. Si bien el riesgo de con una división tabicada interna con una
desarrollar BACVC se incrementa con la duración válvula que impida la salida de fluidos a través
de la cateterización, la rutina de reemplazo de del conector, lo que evita el uso de tapones
CVC no resulta en una disminución de las tasas conectores con válvulas mecánicas, ya que
de infección relacionadas. Los catéteres arteriales pueden incrementar los riesgos de infección.
se reemplazan solo cuando está clínicamente Para prevenir la transmisión de microorganismos
indicado, pero tan pronto como dejan de ser a través de los tapones conectores, debe realizarse
necesarios. una desinfección apropiada inmediatamente
Los catéteres umbilicales deben ser removidos antes de acceder al sistema de infusión, con
y no reemplazados si hay signos de bacteriemia gasas o algodón embebidos en alcohol al 70 %
asociada al catéter, insuficiencia vascular en las o en soluciones de clorhexidina alcohólica, al
extremidades inferiores o presencia de trombosis. menos, durante 15 segundos, ya que, con tiempos
Idealmente, los catéteres umbilicales arteriales menores, existe el riesgo de que permanezcan
no deberían permanecer colocados más de cinco bacterias en su superficie.
días. Los catéteres umbilicales venosos deben
ser removidos tan pronto como sea posible si es 8. Llaves de tres vías
que no son necesarios, pero pueden permanecer Normalmente usadas para la inyección de
en uso hasta catorce días si son manejados medicaciones, la administración de infusiones
asépticamente. intravenosas o la recolección de muestras de
sangre, las llaves de tres vías representan una
5. Reemplazo de las tubuladuras de importante puerta de entrada de microorganismos
administración dentro del sistema endovenoso y accesos
En los pacientes que no reciben sangre, vasculares. Su contaminación es frecuente y ha
derivados sanguíneos o emulsiones lipídicas, ocurrido entre el 45 % y el 50% en la mayoría de
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S301
las series estudiadas. Las llaves de tres vías deben a cinco intervenciones basadas en la evidencia
mantenerse siempre cerradas cuando no se están que, cuando se realizan juntas, tienen un mejor
utilizando. resultado que si se realizaran de forma individual.
Se han convertido en un elemento central para
9. Preparación de soluciones y medicaciones mitigar el riesgo de infecciones asociadas con
de administración intravenosa la atención médica en el entorno de la UCI.
No se debe utilizar una misma jeringa y Se desarrollaron pensando en alejarse de la
aguja para acceder a medicaciones o soluciones dependencia del conocimiento, la motivación y
que se usen en más de un paciente. Tampoco se las habilidades individuales, y se centraron, en
deben utilizar frascos o soluciones fisiológicas cambio, en un enfoque sistemático para brindar
o dextrosadas como una fuente común atención estructurada e incorporar la evidencia
o suplemento para extraer porciones y usar de procesos comunes en el manejo rutinario de
en múltiples pacientes. Es decir, no pueden los pacientes a través de la implementación de
utilizarse para la preparación de medicaciones de las mejores prácticas. Al cumplirlo, se garantiza
administración endovenosa frascos de soluciones la aplicación uniforme de los procedimientos
abiertas (aunque se les haya conectado una y terapias. Dicho esto, debe reconocerse, a la
tubuladura y una llave de tres vías), ampollas vez, que la práctica basada en la evidencia es
o soluciones fisiológicas o dextrosadas que un objetivo móvil y que, por lo tanto, estas
han permanecido abiertas (aunque hayan sido intervenciones deben evolucionar con el tiempo.
transitoriamente cubiertas con gasas, telas Por ejemplo: mientras que, en el paquete original
adhesivas, agujas, jeringas, etc.) ni unir sobrantes de prevención de la neumonía asociada a
de ampollas o soluciones y guardar para ser ventilación mecánica, la profilaxis de úlceras
usados más tarde. por estrés era un componente del paquete, las
Las medidas de prevención en este aspecto actualizaciones subsiguientes lo han omitido y
son claras y son señaladas especialmente en han incorporado la succión subglótica a medida
cuanto a SP: se debe usar una jeringa y una aguja que surgieron nuevas evidencias que validaron
para acceder a los viales o frascos multidosis una la eficacia.
sola vez y descartarlas luego. Se debe utilizar Un principio clave de los paquetes de
una nueva jeringa y aguja para cada nuevo cuidado es que debe haber un alto nivel de
acceso al vial o frasco multidosis. Los riesgos de adherencia a todos los componentes. Para
contaminación de los viales o frascos multidosis lograr efectividad, las tasas de cumplimiento
aumentan de acuerdo con el número de veces que deben estar en el rango del 90 % al 100 %.
han sido punzados. Seleccionar y elegir algunos elementos del
paquete le quitará efectividad y no funcionará.
10. Catéteres impregnados con antibióticos y/o Por lo que debe desalentarse la tendencia a
antisépticos seleccionar intervenciones que parezcan fáciles
Su uso está indicado cuando ya se han a expensas de opciones más difíciles también
aplicado todas las estrategias para reducir las incluidas en el paquete. El objetivo debe ser
BACVC (paquetes de medidas de control o cumplir al 100 % con cada elemento del paquete
bundles, con alto nivel de evidencia científica), para cada paciente; el cumplimiento parcial
y la tasa permanece por encima de los objetivos es equivalente al incumplimiento. Por esto, el
institucionales o más elevada que la indicada por proceso de implementación es clave e incluye
los estándares nacionales e internacionales que se tres pasos:
ofrezcan para su comparación. 1) Identificar, mediante un cuestionario, las
barreras para el cumplimiento de los procesos
11. Vigilancia epidemiológica de atención.
Se debe realizar la vigilancia epidemiológica 2) Proporcionar una intervención educativa.
de las BACVC en los pacientes internados en la 3) Implementar una lista de verificación
UCI. Se debe expresar la tasa de BACVC por cada (herramienta facilitadora) que se complete
1000 días de uso de CVC. durante las rondas o turnos de UCI con la que
los proveedores aseguran que los pacientes
12. Conjuntos o paquetes de medidas de reciben las terapias apropiadas.
cuidado (bundles)51,52 La sola implementación del paquete no
Un paquete de atención es un grupo de tres disminuye la ocurrencia de eventos; estos se
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• Usar señales visuales para que sea fácil Respecto de las indicaciones para la colocación
identificar cuando la cama está en la posición de sondas vesicales, podrían resumirse las
correcta (ej.: línea en la pared que solo se siguientes:
pueda ver si la cama está por debajo de un • Uso perioperatorio para procedimientos
ángulo de 30°). Involucrar a las familias en el quirúrgicos seleccionados.
proceso alentándolos a notificar cuando no • Seguimiento de la producción de orina en los
parezca estar en la posición adecuada. pacientes críticos.
• Implementar un mecanismo para garantizar • Manejo de la retención/obstrucción urinaria
la elevación de la cabecera de la cama, como aguda.
incluir esta intervención en las hojas de • Asistencia en la curación de úlceras por
enfermería y como un tema en los pases presión en los pacientes con incontinencia.
de información entre los médicos y los • Como excepción, podría agregarse para la
enfermeros, entre los enfermeros, entre los comodidad durante la atención ante cuidados
kinesiólogos y entre estos dos últimos. de fin de la vida.
• P r o g r a m a r l a c l o r h e x i d i n a c o m o u n Se debe educar al personal con respecto a las
medicamento, lo cual, a su vez, proporcionará indicaciones, los criterios y las alternativas a la
un recordatorio a la enfermera y sonda vesical, los riesgos asociados (incluidas las
desencadenará el proceso de higiene oral. infecciones, la movilidad reducida que conlleva
• Publicar la adherencia al paquete en un lugar y el traumatismo uretral), inicialmente y durante
destacado en la UCI para fomentar el cambio los programas de educación continua. Y se debe
y motivar al personal. evitar, en todo momento, la colocación de la
• Organizar un programa educativo. La sonda por conveniencia. Es fundamental capacitar
enseñanza de los principios básicos al personal y esperar que el personal de Enfermería y otro
de la UCI (médicos, enfermeras, kinesiólogos personal clínico no procedan con la inserción de
y otros) abrirá la mente de muchas personas al la sonda cuando no se cumplan los criterios y
proceso de cambio. que se comunique con los médicos para aclarar y
discutir alternativas.
5.5.1.6. PREVENCIÓN DE INFECCIONES
URINARIAS ASOCIADAS AL USO DE Respecto de la inserción:
SONDA VESICAL34,39,55,56 • Las prácticas apropiadas de higiene de las
Las infecciones del tracto urinario (ITU) manos son un estándar básico y deben seguirse
representan un alto porcentaje de las infecciones antes y después de cualquier actividad de
intrahospitalarias; la gran mayoría están cuidado del paciente.
relacionadas con catéteres uretrales permanentes. • Disponer de una “caja de sonda vesical” que
Y es en las UCI donde más se utilizan. La duración contenga todo lo necesario (sondas estériles,
de la cateterización está directamente relacionada guantes estériles, gasas, paños para higiene,
con el riesgo de desarrollar una ITU. solución estéril o antiséptica para limpiar el
Se recomiendan cuatro componentes para meato uretral, gel lubricante estéril para la
prevenir o reducir el riesgo de ITU en los inserción –un solo uso–). Esto aumentará la
pacientes: probabilidad de un cumplimiento total de los
1. Evitar las sondas vesicales innecesarias (y, elementos y ahorrará tiempo al personal, que,
como norma general, no se debe utilizar de otra manera, necesitaría buscar y recolectar
ningún dispositivo invasivo a menos que sea suministros.
absolutamente necesario). • Usar una sonda de calibre adecuado, lo más
2. Insertar las sondas vesicales mediante técnica pequeña posible, que permita el drenaje y
aséptica. minimice el trauma uretral.
3. Mantener las sondas vesicales según las • Usar una lista de verificación de los criterios
recomendaciones vigentes. de la sonda para ayudar en la verificación; se
4. Revisar diariamente la necesidad de la sonda la puede incluir en las “cajas”, de forma que
vesical y retirarla de inmediato en caso de no permita un fácil seguimiento y documentación.
utilizarla.
Respecto del mantenimiento:
El desafío es diseñar procesos para que el
mantenimiento adecuado se realice de manera
S304 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
confiable, para cada paciente, cada día, cada Prácticas que se deben evitar (conllevan
turno y con cada cuidador clínico, estando todos un aumento del riesgo de infección u otras
atentos. Nuevamente, de modo general, las complicaciones):
prácticas apropiadas de higiene de las manos • Irrigación de la sonda, excepto en casos de
son un estándar básico de cuidado y deben obstrucción.
seguirse antes y después de cualquier actividad • Desconexión de la sonda del tubo de drenaje.
de cuidado del paciente y tomar las precauciones • Reemplazo rutinario de sondas vesicales (en
estándar durante la manipulación del sitio o bolsa ausencia de obstrucción o infección).
de recolección.
El mantenimiento del catéter se puede clasificar Respecto de la revisión diaria de la necesidad
en dos categorías generales: mantenimiento de de sonda vesical y su rápida retirada en caso de
rutina y prácticas que deben evitarse. no utilizarse:
Se debe recordar que la duración del sondaje
Mantenimiento de rutina es el factor de riesgo más importante para el
• Mantener un sistema de drenaje estéril, desarrollo de la infección. Si es necesario el uso
continuamente cerrado. de una sonda permanente, la estrategia más
• Mantener la sonda debidamente asegurada importante es retirarla lo antes posible. La falta
para evitar el desplazamiento y la tracción de control con respecto a la duración puede ser
uretral. una de las razones por las que las sondas vesicales
• Mantener la bolsa de recolección debajo del permanecen en el lugar más tiempo del necesario.
nivel de la vejiga en todo momento. Por último, se debe recordar que es muy
• Mantener el flujo de orina sin obstrucciones: importante incluir el control diario/por turno de
bolsa por debajo del nivel de la vejiga y la presencia de sonda vesical y la verificación de
sonda y manguera a la bolsa colectora sin la necesidad, si está presente, y plantear retirar
acodamiento. las que no cumplan con los criterios e involucrar
• Vaciar la bolsa colectora con regularidad, a los pacientes y a las familias en el proceso al
utilizando un recipiente de recolección educarlos sobre la atención adecuada y alentarlos
separado para cada paciente y evitar que la a preguntar o recordar cuestiones al personal.
llave de drenaje toque este recipiente. No se
debe colocar la bolsa colectora en el piso. Si el 5.6. REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL
sistema de recolección debe ser reemplazado, PACIENTE POR CAÍDAS57-61
se debe usar una técnica aséptica. Muchas lesiones de pacientes hospitalizados
Estos cinco elementos deben verificarse con y en tratamiento ambulatorio en el hospital
frecuencia e, idealmente, documentarse, al son ocasionadas por caídas. Estas son un
menos, una vez por turno. Se deben incluir en problema grave para muchos pacientes y para el
los formularios existentes de documentación de sistema sanitario y son una causa importante de
Enfermería (por ejemplo, evaluaciones u hojas de discapacidad.
evolución) como recordatorio para el personal. Todos los pacientes tienen riesgo de caerse
Es adecuado realizar la higiene de rutina, que durante su hospitalización. Los factores de riesgo
incluye la limpieza del meato uretral durante el que contribuyen a las caídas en los hospitales son
baño diario. No se debe limpiar el área periuretral las siguientes:
con antisépticos para evitar la ITU mientras el • Los factores intrínsecos: incluyen la edad
catéter está colocado. La recolección de muestras del paciente, la movilidad, los trastornos
de orina debe seguir una técnica aséptica, ya del equilibrio, la deficiencia visual, el estado
sea aspirando desde el puerto de muestreo con mental, la movilidad reducida o la dificultad
una jeringa estéril después de limpiarlo con para la marcha, la debilidad muscular, el
desinfectante (no rompiendo la unión entre el miedo de caer, los medicamentos que recibe
catéter y el tubo de recolección) o asépticamente y las necesidades especiales de higiene
de la bolsa de drenaje cuando se necesitan (incontinencia urinaria, por ejemplo). El riesgo
muestras grandes. de caídas se incrementa en los pacientes que
tienen dolor en más de dos localizaciones, con
alta intensidad, e interfiere en la realización de
actividades.
Consenso: seguridad del paciente y las metas internacionales / S305
• Los factores extrínsecos son los entornos la eliminación física de las restricciones y los
poco familiares para el paciente gravemente programas de educación. Respecto de este
enfermo, la deficiencia de luz, las lámparas último punto, se deben considerar los siguientes
fluorescentes, el calzado inadecuado y los aspectos:
suelos con mucho brillo. La mayoría de las • Enseñar al niño (según su edad) y a los padres
caídas ocurren desde la cama del paciente o las precauciones para evitar las caídas.
cerca. Otros lugares habituales son el pasillo y • Vigilar en forma frecuente al niño.
el cuarto de baño. La actividad más citada en • Acompañarlos siempre en la deambulación.
el momento de la caída del paciente es durante • Verificar que el niño está en la cama adecuada
el traslado de la cama a la silla. para su edad.
Los pacientes evaluados inicialmente como • Los niños menores deben ser colocados en
de riesgo bajo de caídas pueden cambiar de cunas y, si los padres solicitan lo contrario, se
repente y pasar a ser de alto riesgo, motivado, les debe explicar el motivo por el cual deben
entre otras cosas, por cirugía y/o anestesia, estar allí (en algunas instituciones, si aún
cambios físicos repentinos en la situación del continúan requiriéndolo, se les pide que lo
paciente y ajustes en la medicación. Por esto, soliciten por escrito, entendiendo que ellos
muchos pacientes requieren una reevaluación tendrán que asistirlo continuamente).
durante su hospitalización. Los criterios • Considerar mover a los niños con alto riesgo
registrados identifican los tipos de pacientes que cerca del puesto de Enfermería.
se consideran en alto riesgo de caídas. • Retirar de la habitación los equipos que no
Los niños menores de 3 años de edad, cuando están en uso.
comienzan a deambular, son más susceptibles de • Verificar que los laterales de las camas/cunas
tener una caída en el hospital, debido al cambio estén en posición elevada.
del entorno, la falta del familiar y el equipo • Informar a los familiares que no abandonen la
sanitario alrededor. habitación sin antes avisar y comprobar que
los laterales están elevados.
5.6.1. HERRAMIENTAS Y MEDIDAS PARA • Acompañar al niño siempre que se realice una
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL técnica que requiera ser transportado fuera de
PACIENTE POR CAÍDAS la cuna.
Los factores de riesgo individuales han • Mantener la cama en posición baja con frenos.
demostrado ser predictivos de caídas; por lo tanto, Verificar que, después de los procedimientos,
la presencia de más de un factor aumenta el riesgo la cama vuelva a la posición baja.
de caerse. Se recomienda el uso de una herramienta • Confirmar que el paciente puede utilizar
de evaluación del riesgo de caídas para identificar la luz, la mesita de luz, el teléfono. Otros
a los pacientes con alto riesgo de tenerlas (por artículos de uso frecuente se mantendrán al
ejemplo: Escala Humpty-Dumpty en los pacientes alcance del niño, de acuerdo con el grado de
pediátricos y Downton en los adultos). desarrollo.
La identificación de los factores de riesgo • Verificar que tiene las ayudas sensoriales que
no garantiza la disminución de las caídas. Para el paciente necesita: anteojos, audífonos.
disminuirlas, se deben planificar intervenciones, • Garantizar que nunca haya niños solos en el
implementarlas y evaluarlas. Si el paciente tiene baño.
riesgo, hay que identificarlo: se puede colocar un
distintivo (algunos hospitales utilizan una marca En el contexto de la población atendida, los
adhesiva de color en la pulsera o sobre el pijama servicios proporcionados y sus instalaciones, el
del paciente; otros añaden un distintivo en la hospital debe evaluar las caídas de los pacientes
puerta de la habitación, por ejemplo) y es también y tomar medidas para minimizar ese riesgo
fundamental informar a los familiares sobre los y el de lesiones en caso de que ocurra una
riesgos y cómo prevenir las caídas. caída. Un programa de reducción de caídas
La reducción de las tasas de caídas en los podría incluir la evaluación del riesgo y una
pacientes hospitalizados incluye múltiples reevaluación periódica de una determinada
intervenciones, como la evaluación de riesgo población de pacientes y/o el entorno en el que se
del paciente y los factores de riesgo extrínseco, proporcionan la atención y los servicios.
la planificación del cuidado, los cambios en Las instituciones de salud tienen la
el entorno físico, la revisión de la medicación, responsabilidad de identificar las ubicaciones (por
S306 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 6:S277-S309 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
17. Ley 1226/03. Crea sistema de identificación. Boletín Oficial ta de verificación de seguridad de la cirugía: logros y difi-
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