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    Datos Del Paciente: Folio N1: Folio N1-Caso

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    Jorge Murillo
    Este documento es un formato de notificación de caso probable de paludismo. Contiene secciones para registrar información del paciente como nombre, fecha de nacimiento, síntomas y tratamiento. También incluye secciones para registrar información de contacto del paciente y del tutor o testigo. El formato es utilizado por el personal médico para documentar casos sospechosos de paludismo.

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    Datos Del Paciente: Folio N1: Folio N1-Caso

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    Jorge Murillo
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    Este documento es un formato de notificación de caso probable de paludismo. Contiene secciones para registrar información del paciente como nombre, fecha de nacimiento, síntomas y tratamiento. También incluye secciones para registrar información de contacto del paciente y del tutor o testigo. El formato es utilizado por el personal médico para documentar casos sospechosos de paludismo.

    Descripción original:

    formatos de vectores

    Título original

    2N1

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    N1 Secretaría de Salud

    Enfermedades Transmitidas por Vector


    Notificación de caso probable Paludismo

    Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto FOLIO N1:


    Nombre del servicio de origen: _______________________________________________ FOLIO N1-CASO:
    Distrito:_____________________________ Sector:____________________________ Número de muestra:
    Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento Fecha: _________________ Hora: ___________
    Datos del paciente
    Apellido paterno: ____________________________________ Apellido materno: _______________________________________

    Nombre(s): _________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Peso: ________ kgs.


    Sexo: Masculino Femenino Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero
    Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Días antes: ________ Días después: ________ Indefinido
    Domcilio del paciente
    Número CNEP: __________________ Estado: _________________________ Municipio:______________________________

    Localidad/Colonia:____________________________________ Calle: _______________________________________________

    No. exterior: _________ No. interior: ___________ Sector: __________ Manzana: __________ Código Postal: _____________
    Síntomas
    Sudoración Escalofrío Cefalea Otro: ____________________________________________________________

    Fiebre: Actual Reciente Fecha de inicio: ______________________


    Tratamiento Supresivo
    Sí: Ministrado Suministrado No: Motivo: _______________________________________________
    Medicamento y número de pastillas:
    ¼ ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4
    Cloroquina:
    Primaquina 5 mg:
    Primaquina 15 mg
    Tutor o testigo del paciente
    Apellido paterno: ____________________________________ Apellido materno: _______________________________________

    Nombre(s): _________________________________________ Sexo: Masculino Femenino

    Identificación: Sin identificación INE Pasaporte Oportunidades Cartilla de salud Número: ____________
    Relación: Padre/Madre Padrastro/Madrastra Hijo(a) Tío(a) Abuelo(a) Otro familiar
    Profesor(a) Conocido(a) Vecino(a)
    Domicilio alterno del paciente * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
    Número CNEP: __________________ Estado: _________________________ Municipio:______________________________

    Localidad/Colonia:____________________________________ Calle: _______________________________________________

    No. exterior: _________ No. interior: ___________ Sector: __________ Manzana: __________ Código Postal: _____________
    Referencia de ubicación: _____________________________________________________________________________________
    Persona que llena el formato
    Adscripción, brigada o unidad de salud: _______________________________ Nombre: _________________________________

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