Distrofias Estromales
Distrofias Estromales
Distrofias Estromales
La mas definidas son las de la categoría 1 (mapeo e identificación del gen), las 4
son (sospecha de distrofia donde no hay evidencia genética ni clínica
convincente).
Epidemiologia y herencia:
o Se hereda de forma autosómica dominante con penetrancia completa,
o Se asigna al gen TGFBI en el cromosoma 5q31.
o Aminoácido asociado mutado R124C
Manifestaciones clínicas:
Líneas retractiles ramificadas delgadas (líneas reticulares), aparecen
a finales de la primera década
Puntos ovoides subepiteliales
Son refractiles en retroiluminación
Filamentos visibles y orientados radialmente
Son opacos en retroiluminación
Las opacidades se concentran centralmente y se esparcen de hacia
la periferia, pero no afectan el limbo, membrana de Descemet ni
endotelio.
Histopatología:
Depósitos amiloide en el estroma (amiloidosis primaria localizada), que
poseen fragmentos de queratoepitelina
El mecanismo por el cual el amiloide se deposita es desconocido
Tratamiento:
Basado en los síntomas y la profundidad del deposito
Fototerapia (Luz UV)
Queratectomia: modificación quirúrgica de la curvatura corneal,
eliminando de la parte desigual superficial de la cornea.
Queratoplastia lamelar: cuando se sustituyen solo las capas
afectadas.
Queratoplastia penetrante: cuando se reemplaza la totalidad de la
cornea.
Esta en particular ayuda a tratar la erosión recurrente y mejora
la agudeza visual.
Manifestaciones clínicas:
Las líneas reticulares son menos frecuente, mas delgadas y ubicadas hacia
la periferia en estroma anterior y medio.
Los cambios corneales tienen un inicio mas tardío
La cornea central permanece clara
Histopatología:
o Tiene mas líneas y depósitos amiloideos en forma de rayas en el área
limbal y los depósitos mas superficiales (debajo de Bowman), o sea en el
estroma
Existen depósitos a nivel de conjuntiva, esclerótica, perineuro de
nervios ciliares, paredes de los vasos ciliares, vaina del nervio
óptico, estroma del cuerpo ciliar, etc.
-Perineuro: envuelve un fascículo de fibras nerviosa.
-El estroma es la capa vascular, es la continuación de la
sustancia propia de la coroides.
Microscopia confocal:
Neblina estromal con depósitos amiloides junto a nervios corneales,
La células epiteliales basales son pleomorfas y los depósitos se ven
detrás de las células.
Fibrosis y cicatrices en el estroma anterior.
Tratamiento:
Fototerapia (Luz UV)
Queratectomia: modificación quirúrgica de la curvatura corneal,
eliminando de la parte desigual superficial de la cornea.
Queratoplastia lamelar: cuando se sustituyen solo las capas
afectadas.
Queratoplastia penetrante: cuando se reemplaza la totalidad de la
cornea.
Manifestaciones clínicas:
Opacidades en forma de círculos blanco-grisáceos en la cornea
central,
o Los depósitos centrales a menudo tienen forma de copo de
nieve con gránulos bien definidos.
o Se han descrito 2 patrones de deposición:
En rayo
En forma de disco
o Y 3 tipos de morfologías:
En forma de gota
En forma de miga
En forma de anillo
Se puede dividir en etapas temprana, medias y tardías
Histopatología:
o Se asocia a depósitos de hialino amorfo, que se extiende desde
debajo del epitelio hacia el estroma, se ha descrito que la mayoria es
en la zona anterior a 28micrometros del epitelio
Microscopia óptica:
o Forma trapezoidal, de varilla, con áreas centrales densas con
microfibrillas tubulares,
o Las varillas son similares a las encontradas en Reis-Bucklers.
Microscopia confocal
o Depósitos hiperreflectantes (permite mayor penetración de la luz)
Tratamiento:
o Intervención quirúrgica es poco común antes de la 5ta década,
o Las opciones dependen de los síntomas y la profundidad de las lesiones
o Las erosiones se tratan con lubricantes, soluciones hipertónicas o lentes
de contacto
o Queratectomia superficial (se retira la capa mas superficial de la cornea)
con laser excimer, en casos refractarios al tratamiento conservador,
o Queratoplastia lamelar (se sustituye las capas afectadas), en caso de
lesiones profundas y discapacidad visual,
o Se ha descrito recurrencias.
Epidemiologia-herencia:
Esta distribuida en España, India, Irán, Japón y Gran Bretaña.
Manifestaciones clínicas:
Se caracteriza por finas opacidades bilateral del estroma superficial ya sea
en forma de anillos, copo de nieves, granulares o en estrella de color
blanco-grisáceo en el estroma anterior
Otros forma de picahielos
El estroma permanece claro al principio, puede ocurrir con o sin presencia
de líneas reticulares
Si se desarrollan son en la 2da o 3ra década o mas tarde
Estas líneas son mas grandes y densas que las observadas en la LCD, mas
profundas que los depósitos granulares, y mas opacas o blancas.
Los depósitos son menores que la tipo 1
Estos pacientes desarrollan una neblina estromal, por lo que hay perdida de
la visión.
La edad inicial del diagnostico depende si el paciente es heterocigoto u
homocigoto para la mutación.
Los homocigotos se diagnostican a los 3 años, los heterocigotos
tienen un retraso.
Las erosiones recurrentes suelen ser leves
Histopatología:
o Parecidos a GCD1 y distrofia corneal reticular
o Depósitos eosinofilicos bien delimitados en estroma anterior,
o Ausencia en Bowman con lesiones que sobresalen en los espacios
Las lesiones se tiñen con tricromicro de Masson,
o En los pacientes que se observan las líneas reticulares fusiformes, se
encontraron lesiones mas profundas en el estroma parecidos al LCD,
pero eran mas grandes
Estas se tiñen con Rojo Congo y PAS.
Microscopia confocal:
o Se observa material reflectante en el epitelio basal + gránulos
reflectantes y bordes irregulares en el estroma anterior.
o El endotelio esta normal.
Tratamiento:
No suele requerir tratamiento,
Los traumas corneales pueden acelerar su progresión
Queratoplastia lamelar o penetrante.
Epidemiologia y herencia:
o Se hereda de forma autosomica recesivo por mutaciones en el gen del
carbohidrato Sulfotransferasa-6 (CHST6) en el cromosoma 16 (16q22)
Este gen codifica la N-acetilglucosamina-6-sulfotransferasa (C-
GICNAC6ST) que transfiere la molecula de sulfato necesaria para
la sintesis de queratan sulfato en la cornea
Se han descrito numerosas mutaciones (inserciones, sin sentido,
delecciones, reordenamientos)
Manifestaciones clinicas:
Es la enfermedad mas grave,
Es simétrica y bilateral
Es la menos común
Se producen opacidades estromales blanquecinas bilaterales que se
agrandan y se fusionan lentamente
Estas opacidades se pueden acompañar de enturbiamiento
de estroma intermedio
Las opacidades se extienden al limbo sin intervencion de zonas
claras
Se hacen evidentes en la 1ra decada de la vida
Durante la primera infancia (hasta los 8 años) estas
opacidades pueden ser asintomáticas, pero la cornea puede
estar mas adelgazada de lo normal.
El declive visual se presenta entre la 2-3ra decada de la vida como
opacidades estromales significativas
Algunos pacientes pueden presentar fotofobia e irritaciones
recurrentes,
Se han descrito erosiones, pero es raro
La tipo II:
o Es evidente en niveles normales o subnormales en
suero y es evidente en el estroma
Histologia y patogenia:
Resulta de una anomalía en la enzima Sulfotransferaza que
sulfata el lactosaminoglicano.
El defecto enzimático resulta en acumulaciones anormales
intracelulares y extracelulares de glicosaminoglicano, queratan
sulfato dentro y debajo del epitelio, queratocitos, estroma y
celulas endoteliales.
El queratan sulfato puede unirse con una de las 3 proteinas
principales (lumican, queratocan o mimecan) para formar
proteoglicanos
La disposición de estos complejos de proteina definen la
propiedad de hinchamiento del estroma y la disposicion
estructura de las fibrillas de colageno.
Microscopia optica:
o El queratan sulfato se tiñe con azul alcian, hierro coloidal, tintes
metocromaticos y PAS.
Microscopia electronica:
o Acumulaciones de queratan sulfato en celulas endoteliales y
queratocitos que muestran vacuolas unidas por membranas
fibrogranulares inflamadas y a nivel de Descemet.
Tratamiento:
o Depende de los síntomas
o Fotofobia-lentes tintados
o Erosiones recurrentes: solucion salina hipertonica y/o lente de
contacto
o Opacidades corneales con PTK
o Queratoplastia lamelar anterior de espesor parcial o total para
opacidades profundas visualmente.
Las opacidades pueden recurrir en los injertos, pero es
menos comun que en las distrofias reticulares o
granulares.
Puede aparecer recurrir entre los 1.5-11 anios del
postoperatorio con reacumulaciones de depositos intra y
extracelulares que se creen que son secundario a
queratocitos que invanden el estroma del injerto.
Distrofia de Schnyder:
Anteriormente se llamaba distrofia corneal cristalina de Schnyder
Se cambio porque se descubrio que solo la mitad de los pacientes
con esta distrofia tenian cristales en la cornea, y anteriormente los
oftalmologos para hacer este diagnostico tenian que ver los cristales
y por esto los que no poseian recibian un diagnostico incorrecto.
Epidemiologia y herencia:
o Se herencia de forma autosomica dominante con alta penetrancia,
o Se han descubierto mutaciones en el gen UBIAD1 (UbiA-
Preniltransferasa Dominio 1), en el cromosoma 1
Esta puede producir un exceso de deposito de lipidos en la
cornea por aumento en la produccion o en la eliminacion
insuficiente.
Curso clinico:
o Inicia con una opacificacion central de la cornel y/o cristalio subepiteal
central,
Puede ocurrir a los 17 meses de edad
o Desarrollan arcus lipoides
o A finales de la 4ta decada, desarrollan una neblina periferica
o La sensibilidad corneal disminuye con el tiempo
o La opacificacion involucra todo el espesor del estroma, lo que causa
perdida visual progresiva y puede haber o no cristales presentes
Los cristales pueden ser unilaterales, pueden desaparecer con el
tiempo.
o Durante la 4ta decada la mayoria de los pacientes mantiene una buena
agudeza visual escotopica durante la cuarta decada de vida, pero hay
una perdida desproporcionada de vision fotopica que causa quejas de
deslumbramiento.
Esto explica porque el 50% de las personas afectadas con 50
anios de edad o mas y el 70% de 70 anios o mas con esta
distrofai informan haber tenido PKP
Histopatologia:
Deposicion anormal intra y extracelular de fosfolipidos y colesterol
esterificado y no esterificado en el estroma corneal.
Microscopia confocal:
o Los depositos se ubican dentro de los primeros
140micrometros de la corneal (estroma) y perdida de nervios
en casos avanzados.
Tratamiento:
o Si la deposicion cristalina esta superficial y causa perdida
visual se realiza PTK
o Queratoplastia lamelar anterior profunda.
Manifestaciones clinicas:
Aparece como un copo de nieve gris no progresivo bilateral +
lesiones con bordes mal definidos,
o Las opacidades pueden adoptar forma poligonal separadas
por zonas mas claras en forma de grietas.
Histopatologia:
No hay descripción en casos familiares,
Hay un publicación que describio vacuolas extracelulares con material
fibrogranular y depositos densos y vacuoles endoteliales.
o Estas vacuolas se tienen un material fibrogranular estructuras
osmofilicas alrededor.
Se ha descrito degeneración de queratocitos
Los hallazgos histopatológicos son similares a la entidad de piel de cocodrilo
posterior, y se ha sugerido que podrian ser la misma entidad.
o Opacidad corneal central a nivel de la membrana de Bowman, de forma
poligonal, aspecto en mosaico, color gris o blanco grisáceo separadas
por zonas claras, que da lugar a un aspecto que recuerda la piel de
cocodrilo. Suele ser bilateral. No aparece vascularización.
Microscopia confocal:
Pequenios granulos reflectante en las capas estromales anteriores con
multiples estrias oscuras en la matriz extracelular con aumento de la
intensidad del estroma posterior adyacente al endotelio.
o El epitelio, estroma medio y endotelio son normales.
Tratamiento:
o No esta indicado ya que la mayoria de los casos son asintomaticos,
o Aun no esta claro si se trata de una verdadera distrofia estromal o una variante
de piel de cocodrilo posterior
o No es una contraindicacion para la cirugia refractiva,
o Un solo caso se ha descrito donde se aplico LASIK en un paciente, y se
demostro que no exacerba la enfermedad.
Epidemiologia y herencia:
Enfermedad autosómica dominante poco frecuente,
Fue descrita por Francois-Neetens en 1956
Mas tarde fue descrito en otras 2 familiar por Falls y Streeten 1961 quienes
le atribuyeron el nombre de Fleck
El defecto se localiza en el cromosoma 2q35 que codifica el
fosfatidilinositos-3-fosfato, fosfatidilinositol-5-quinasa tipo III (PIP5K3)
Se ha demostrado que este gen juega un papel importante en la
clasificación celular y trafico de endosomas perifericos
Manifestaciones clínicas:
Es bilateral, pero puede ser unilateral o ser asimétricas
No progresiva
Congénita
Se encuentra de manera accidental en el examen general
Se ven discretas opacidades similares a la caspa redondas, ovaladas o en forma
de corona a lo largo del estroma, que se extienden de limbo a limbo
Las manchas suelen tener una textura granular fina, con bordes discretos.
o Al inicio el estroma esta claro y las motas se organizan alrededor
formando un anillo o formando una coma, lesiones estrelladas u
ovaladas
Estas opacidades se ven fácilmente en retroiluminación como manchas
retractiles de forma y tamaño variable.
La agudeza no suele verse afectada,
De vez en cuando los pacientes se quejan de fotofobia, pero la mayoría
permanece asintomática
Rara vez se ha asociado con queratocono, distrofia nublada central corneal de
Francois, pseudoxantoma, o enfermedad atópica.
Histopatología:
Microscopia óptica:
o Se observan queratocitos vacuolados que contienen
glicosaminoglicanos intracelulares y lípidos
El exceso se puede teñir con azul alcian y hierro coloidal, los
lípidos pueden ser tenidos con negro sudan y rojo aceite O
o Tambien se pueden observar depósitos de glicosaminoglicanos
extracelular.
Microscopia electrónica:
o Vacuolas con material fibrogranular en la membrana citoplasmática
Epitelio, Bowman, Descemet y endotelio permanecen intactos.
Microscopia confocal:
o Muestra acumulación de depósitos intracelulares en las células
estromales y nervios basales.
o Nos permite diferenciar esta distrofia con una Pre-Descemet.
o Los depósitos en esta se encuentran típicamente en el estroma
anterior y la pre-descement adyacente a Descement.
Tratamiento:
Suele ser asintomática y no requiere tratamiento,
En ciertos casos se puede usar LASIK.
Epidemiologia y herencia:
o Autosómica dominante,
o Fue descrita por Carpel en 1970, luego Dunn esclareció algunos
hallazgos
o El locus genéticos se ha localizado en el cromosoma 12q21
Existe la posibilidad que sea una disgenesia mesodérmica por la
aparición congénita, sin progresión u asociado a anomalías en el
iris.
Manifestaciones clínicas:
Aparece durante la primera década de la vida,
Bilateral y simétrico en forma de láminas blancas-grisáceas,
Pueden afectar cualquier parte del estroma y puede extenderse hasta el
limbo
Los pacientes tienen una cornea delgada (menor de 500micrometro en
el centro) y plana, y una curvatura corneal menos de 41
Es una enfermedad no progresiva que tiene efecto minimo de la
agudeza visual, 20/40 o mejor
Se han descrito 2 tipos:
La forma centroperiferica consiste en una curvatura anterior
plana y en consecuencia estos pacientes son hipermétropes
(imposibilidad de ver con claridad los objetos próximos por
defecto en la convergencia del cristalino que hacen que los rayos
converjan mas allá de la retina).
La lectura de la queratometria suele ser por debajo de 41D.
Microscopio electrónico:
o Revela fibras de colágeno orientadas que revelan un material
extracelular amorfo entre las laminillas del estroma, y la capa de
Descemet puede ser interrumpida por bandas de fibras de colágeno.
Tratamiento:
o Suele ser asintomática y no progresiva
o Algunos pacientes pueden requerir una PKP si la visión este reducida
por las opacidades.
Manifestaciones clínicas:
o Es una entidad mal definida, la degeneración estromal profunda y
las opacidades esporádicas se parecen.
Histología:
Queratocitos agrandados anteriores a Descemet con material PAS
positivo y lípidos teñidos con Sudan Negro, Aceite rojo y Baker’s para
fosfolípidos.
o Hematina acida de Baker, los fosfolípidos se ven azul-negro, fondo
marron-amarillo.
Microscopia electrónica:
o Acumulación de grasas neutras insaturadas y fosfolípidos en las
vacuolas.
Grasas neutras, son lípidos simples formados por gliceral
esterificado por 1-3 acidos grasos (Ej.:Monoacilglicerido)
Fosfolipidos, son lípidos que componen las membranas
celulares compuesta por alcohol a la que se unen 2 acidos
grasos y 1 grupo fosfato.
Microscopia confocal:
o Pequeñas opacidades pleomorfas en el estroma profundo anterior a
la membrana de Descemet + partículas reflectantes en el citoplasma
de los queratocitos adyacente a la cornea endotelial.
Tratamiento:
o Ninguno, los pacientes generalmente estan asintomáticos.
Epidemiologia y herencia:
o Se hereda de forma autosómica dominante,
o Se han descrito mutaciones en el gen de la decorina (DNC)
[proteoglicano] en el cromosoma 12q21
La decorina se une al colágeno y causa opacidades corneales.
Manifestaciones clínicas:
Esta presente al nacer,
No es progresiva, presenta opacidades estromales blanquecinas en
forma de escamas poco después del nacimiento, son uniformes y
ampliamente diseminadas en el estroma anterior, pudiendo involucrar
el profundo, estas pueden causar reducción de la agudeza visual,
No existe edema corneal ni otras enfermedades sistémicas
asociadas.
Histopatología:
Microscopia óptica:
Separación de las capas estromales por un deposito amorfo.
Microscopia electrónica:
Filamentos delgados incrustados en un material amorfo rodeado de
laminillas estromales normales,
Tratamiento:
PKP en la infancia
Trasplante corneal penetrante o total, donde se sustituye todo el
espesor de la cornea.