Universidad de sucre

Facultad: ciencias de la salud

Departamento: medicina
Programa: medicina

Asignatura: salud del adulto II

Taller: casos clínicos de sepsis

Docente asesor: Edgar Ernesto Vergara Dagoberth

Estudiante: Álvaro Iván Viloria Flórez

Sincelejo- sucre
2020
Caso clínico

El paciente de 26 años de edad en prisión quien acude por presentar desde hace 24 horas fiebre
de hasta 38,5ºC y tiritona, que cede parcialmente con antitérmicos. Refiere dolor abdominal,
vómitos alimentarios y deposiciones blandas sin productos patológicos. A su vez, cefalea
coincidiendo con el pico febril. Niega clínica urinaria o respiratoria.

EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión arterial (TA) 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 120 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto, Temperatura 39ºC. Consciente y
orientado. Eupneico en reposo. Bien nutrido. Bien perfundido. Sequedad de mucosas. No lesiones
en la piel. Cabeza y cuello: No adenopatías, no plétora yugular, no rigidez de nuca ni signos
meníngeos. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. Abdomen: Difícil de deprimir por defensa
generalizada más localizada en fosa iliaca derecha, no masas ni megalias, no hernias, ruidos
aumentados, puñopercusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores sin alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA: Creatinina 2,69 mg/dl, urea 83 mg/dl, procalcitonina 150 ng/ml, PCR 466 mg/l,
leucocitos 42.300/mm3 (cayados 31%), plaquetas 136.000/mm3, TP 46%, TPTA 43 sg. Gasometría
venosa: pH 7,31, exceso de base - 1,1, resto normal.

ORINA: 5-15 hematíes/campo, 1-5 leucocitos/ campo, resto normal. Antígenos de legionella y
neumococo negativos.

TAC ABDÓMINO-PÉLVICO: Discreta hepatomegalia, discreto aumento del tamaño del riñón
izquierdo con respecto al contralateral, sin dilatación de la vía urinaria.

ECG: Ritmo sinusal a 120 por minuto, QRS 60º, sin alteraciones agudas de la repolarización.

RX TÓRAX: Sin alteraciones valorables.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS: Sepsis grave secundaria a patología abdominal:

apendicitis aguda/absceso, colecistitis aguda, ileítis/colitis infecciosa, pielonefritis aguda.

EVOLUCIÓN: A su llegada a Urgencias se monitoriza el paciente y se canalizan 2 vías venosas

periféricas con reposición de aproximadamente 3 litros de cristaloides, se realiza sondaje urinario,
se recogen hemocultivos, urocultivo y se solicita coprocultivo, pautando antibiótico empírico
(amoxicilina-clavulánico 1 gramo iv) ante sospecha de foco abdominal. Tras infusión de
sueroterapia, permanece en todo momento con cifras de TA entorno a 100/60 mmHg, FC 110-120
y presenta pico febril de 39ºC. Con la llegada de la analítica se pauta tratamiento con
piperacilina/tazobactam 4,5/0,5g ante sospecha de sepsis grave probablemente de origen
abdominal y se realiza TAC abdómino-pélvico sin confirmarse patología. Durante la estancia en
urgencias, tras realización de pruebas complementarias comentadas, presenta episodio de
agitación, obnubilación y rigidez de nuca con signos meníngeos, y se avisa a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) por la severidad del cuadro. Durante su ingreso en UCI llama la atención la
situación neurológica que oscila entre tendencia al sueño y agitación intensa y se objetivan
lesiones petequiales de predominio en extremidades que previamente no presentaba. Ante la
sospecha de meningitis meningocócica se inicia tratamiento con 2 gramos de ceftriaxona
intravenosa sin realización de punción lumbar por coagulopatía. Se realiza TAC craneal
objetivándose discreta hiperdensidad de la sustancia gris cortical, así como de la vasculatura
cerebral, evidenciándose aparente obliteración de las cisternas perimesencefálicas. El paciente
evoluciona favorablemente en las primeras horas tanto desde el punto de visto neurológico y
hemodinámico, así como de todos los parámetros analíticos de sepsis. Al día siguiente se realiza la
biopsia de las lesiones, donde se detectan diplococos gram negativos en parejas y en los
hemocultivos se objetiva crecimiento de Neisseria meningitidis.

Consideraciones

El shock séptico es un estado fisiopatológico complejo que se caracteriza por el fallo circulatorio.
Su tratamiento se centra en la reanimación agresiva con volumen, en el soporte cardiocirculatorio
mediante los efectos vasopresor e inotrópico de las catecolaminas y en la asistencia ventilatoria
mecánica precoz, además de centrarse en la terapia antibiótica.

En nuestro caso es importante tener en cuenta que el paciente ingreso con un cuadro de sepsis
instaurado evaluando los criterios de esta en su paso por urgencias, sin embargo el paciente al
inicio presento signos y síntomas como fiebre, cefalea y tiritonas, que pueden estar asociados al
cuadro de sepsis ya mencionado aparte de esto presentaba dolor abdominal, vómitos, heces
blandas y un abdomen en tabla más marcado en fosa iliaca derecha, por lo cual al hacer el análisis
nos inclinaríamos por cuadro de abdomen agudo. Razón por la cual se trata con amoxicilina/
clavulanico, luego de varios días en estancia hospitalaria el paciente presenta signos meníngeos
como rigidez nucal, somnolencia y obnubilación se sospecha de meningitis al completar la triada
clásica la cual solo está presente en el 30% de los pacientes y que consta de náuseas, vómitos y
rigidez nucal, acompañados de signos de alteración mental presentes en el 69% de estos
pacientes. Motivo por el cual decide tratarse como sepsis por meningitis.

Manejo de fluidos y electrolitos

En la búsqueda de información acerca del manejo de líquidos en sepsis grave encontramos que Se
recomienda el uso de líquidos intravenosos como terapia inicial cuando se demuestre compromiso
de la perfusión tisular (nivel 1A). en cuanto a los líquidos Se recomienda el uso de bolos rápidos y
repetidos de líquidos intravenosos cuando haya compromiso de la perfusión tisular. Antes y
después de la administración de los bolos, es importante evaluar que la presión arterial y tisular
sean aceptables, así como el desarrollo de edema pulmonar o una presión en cuña de la arteria
pulmonar menor de 18 mm Hg, para ajustar la titulación del volumen que se debe administrar
(nivel 1A). y en manejo de electrolitos No hay indicios que demuestren el beneficio del uso de
cristaloides o coloides como soporte preferencial. Sin embargo, el grupo de consenso sugiere el
uso de cristaloides debido a su disponibilidad, costo y bajos efectos adversos (nivel 1A).

Manejo cardiovascular

El uso de inótropos puede ser necesario si, aún cuando se haya restaurado una volemia y
presiones de llenado adecuadas, el gasto cardíaco persista insuficiente para las demandas
metabólicas. En la actualidad, la dobutamina es el inótropo de elección; sin embargo, como se
discutió anteriormente, durante la sepsis existe una disminución de la sensibilidad a la
estimulación beta adrenérgica y, por otro lado, la estimulación adrenérgica puede llevar a
aumento en el trabajo cardiaco y dañar los cardiomiocitos. Algunos estudios sugieren que
levosimendan, un inótropo que aumenta la sensibilidad de la fibra miocárdica por el calcio,
pudiese ser más efectivo que la dobutamina. Un estudio en 28 pacientes sépticos con disfunción
miocárdica mostró que el paso de dobutamina a levosimendan se asoció a mejoría de la
contractibilidad, caída del lactato, mejoría de la perfusión esplácnica y del aclaramiento de
creatinina. Su uso habitual en la práctica clínica en estos pacientes está limitado por la falta de
trabajos, su alto costo y que puede asociarse a hipotensión. El uso de inhibidores selectivos de
NOS78 y compuestos anti-citoquinas ha tenido resultados desalentadores. Un estudio reciente, en
animales, mostró que el uso de un antioxidante mitocondrial en sepsis por endotoxina prevenía la
disfunción mitocondrial inducida por endotoxina, normalizaba la producción de ATP, corregía la
capacidad contráctil miocardica y prevenía la activación de las caspasas 3 y 9.

Sin embargo, Se recomienda el uso de norepinefrina o dopamina como medicamentos de primera

línea para la hipotensión en choque séptico (nivel 1B). Se sugiere el uso de norepinefrina como un
vasopresor potente para revertir la hipotensión en el choque séptico, pero los estudios son
limitados (nivel 2B).

El soporte inotrópico con dobutamina también puede requerirse en el choque séptico,

especialmente, cuando persiste el gasto cardíaco bajo a pesar de una adecuada reanimación con
fluidos o cuando hay depresión miocárdica séptica grave o disfunción miocárdica preexistente. Si
es necesario usarlo, podría combinarse con terapia vasopresora, incluso en presencia de presión
arterial baja (nivel 1B).

Manejo pulmonar y vía aérea

La respiración asistida no invasiva empleada en pacientes con sepsis e insuficiencia respiratoria

aguda, es útil al reducir la intubación endotraqueal y la mortalidad a corto plazo cuando no se
requiera intubación endotraqueal inmediata según el tipo y la evolución del trastorno subyacente
(nivel 2B). Sin embargo, la respiración asistida no invasiva no debe postergar la intubación
temprana cuando esté claramente indicada (nivel 2B).

Se recomienda el uso de respiración asistida mecánica para disminuir la mortalidad en sepsis con
falla respiratoria aguda (nivel 1B).

Manejo de la temperatura

En pacientes con sepsis grave o choque séptico con temperatura de 37.5 a 38.4oC no se
recomienda tratamiento. En pacientes con sepsis grave o choque séptico con temperatura
≥38.5oC se recomienda tratamiento con medios físicos y en caso de que la fiebre no ceda, se
sugiere la administración de antipiréticos. En pacientes con sepsis grave o choque séptico con
temperatura mayor a 37.5oC asociado con comorbilidad (enfermedades cardiovasculares o
neurológicas), se recomienda tratamiento con medios físicos y en caso de que la fiebre no ceda, se
sugiere la administración de antipiréticos. No se recomienda la administración continua de
paracetamol en el control de la fiebre porque no demostró ser una intervención efectiva.

Consideraciones farmacológicas

En pacientes en sepsis es indispensable comenzar el manejo antibiótico lo mas pronto posible, por
eso Se recomienda iniciar una vez obtenidas las muestras para los cultivos. Sin embargo, la
obtención apropiada de pruebas diagnósticas no debe ser un obstáculo para iniciar la terapia
antibiótica. También Se recomienda iniciar una terapia empírica temprana de amplio espectro que
incluya uno o más medicamentos con actividad contra los patógenos bacterianos más probables,
de acuerdo con el contexto clínico, y que tengan buena penetración a los presuntos focos de la
infección. En cuanto a La elección de los medicamentos antibióticos debe guiarse por los patrones
de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en cada hospital Se recomienda
evaluar el esquema antibiótico después de 48 a 72 horas, según los datos clínicos, microbiológicos
y de susceptibilidad obtenidos, para enfocar la terapia antibiótica hacia un espectro más reducido.
Con esto se busca disminuir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y evitar costos
innecesarios. Si se determina que el síndrome clínico corresponde a causas no infecciosas, la
terapia antibiótica se debe descontinuar para minimizar el desarrollo de patógenos resistentes y la
infección agregada por otros gérmenes, todo esto en un lapso entre 7 y 14 aproximadament.

También Se recomienda utilizar, en lo posible, métodos de imaginología, tales como tomografía

computarizada, ultrasonido y resonancia magnética, que permitan establecer o confirmar el foco
causante de la sepsis. Éstos también ayudan en el proceso de toma de decisiones sobre el mejor
abordaje terapéutico, todo esto acompañado de los resultados de las muestras tomadas con
anterioridad con el fin de atacar de forma correcta el foco de la infección.

También se pueden utilizar esteroides cuando Si no se cuenta con pruebas de función suprarrenal,
puede utilizarse la respuesta hemodinámica del paciente a los corticosteroides como una forma
para orientar el tratamiento. Cuando se cuenta con pruebas de función suprarrenal, la medición
del cortisol basal con un valor umbral de 25 µg/dl es útil para definir el diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal en el choque séptico. El uso de una prueba rápida de estimulación con 250 µg de
corticotropina (adrenocorticotropic hormone, ACTH) intravenosa con la medición de los cambios
en los niveles séricos del cortisol es útil para clasificar los pacientes como respondedores y no
respondedores, también permite orientar la terapia con corticosteroides. Sin embargo, esta
prueba se considera opcional y la espera de los resultados no debe retrasar la administración de
corticosteroides cuando estén indicados.

Todo paciente con choque séptico quien, a pesar de una adecuada reposición de líquidos,
continúe dependiendo del tratamiento vasopresor, debe ser estudiado para determinar si hay
insuficiencia suprarrenal relativa. La terapia con corticosteroides debe iniciarse tan pronto como
se sospeche esta disfunción suprarrenal. En pacientes con choque séptico quienes, a pesar de una
adecuada reposición de líquidos, continúen dependiendo de la terapia vasopresora, se
recomiendan dosis bajas de corticosteroides (hidrocortisona, 200 a 300 mg al día, en tres o cuatro
dosis divididas o en infusión continua). No se recomienda el uso de corticosteroides a dosis altas
(30 mg/kg) por un período corto (24 a 48 horas) porque pueden aumentar la morbimortalidad. El
tiempo de tratamiento debe ser de 5 a 7 días o mientras el paciente permanezca con
vasopresores.