Universidad Iberoamericana Puebla

Repositorio Institucional http://repositorio.iberopuebla.mx

Maestría en Nutrición Clínica Tesis

Meta-análisis: uso de alfacetoanálogos

en el tratamiento nutricio para pacientes
adultos con enfermedad renal crónica

Sánchez Viveros, Lorena

2016

http://hdl.handle.net/20.500.11777/1946
http://repositorio.iberopuebla.mx/licencia.pdf
 UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA
PUEBLA
Estudios con Reconocimiento de Validez Oficial por Decreto
Presidencial del 3 de Abril de 1981

Meta-análisis: uso de alfacetoanálogos en el

tratamiento nutricio para pacientes adultos con
enfermedad renal crónica

DIRECTOR DEL TRABAJO

Mtra. Claudia Rodríguez Hernández

ELABORACIÓN DE TESIS DE GRADO

que para obtener el grado de

MAESTRÍA EN NUTRICIÓN CLÍNICA

Presenta

LORENA SÁNCHEZ VIVEROS

Puebla, Puebla. 2016

Índice

Resumen ............................................................................................................... 3

CAPÍTULO I Planteamiento de la investigación ................................................ 5

1.1 Planteamiento del problema ....................................................................... 5

1.2 Objetivos......................................................................................................... 7

1.2.1 Objetivo general .......................................................................................... 7

1.2.2 Objetivos específicos ................................................................................. 7

1.3 Justificación ................................................................................................... 7

CAPÍTULO ll Alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio en enfermedad

renal crónica......................................................................................................... 9

2.1 Enfermedad renal crónica ............................................................................. 9

2.1.1 Definición ..................................................................................................... 9

2.1.2 Epidemiología............................................................................................ 10

2.1.3 Diagnóstico................................................................................................ 11

2.1.4 Etapas ........................................................................................................ 14

2.1.5 Tratamiento médico .................................................................................. 16

2.1.6 Tratamiento nutricio.................................................................................. 18

2.1.6.1 Dieta muy baja en proteína .................................................................... 21

2.1.6.1 Dieta baja en proteína ............................................................................ 21

2.2 Alfa cetoanálogos ........................................................................................ 24

2.2.1 Definición ................................................................................................... 24

2.2.2 Composición ............................................................................................. 24

2.2.3 Usos y dosis .............................................................................................. 24

2.2.4 Suplementación de alfa cetoanálogos..................................................... 25

1
2.2.4.1 En dieta muy baja en proteína ............................................................... 26

2.2.4.2 En dieta baja en proteína ....................................................................... 27

CAPÍTULO III Marco metodológico ................................................................... 28

3.1 Tipo de estudio............................................................................................. 28

3.2 Etapas del estudio ....................................................................................... 28

3.2.1 Selección de plataformas de búsqueda .................................................. 28

3.2.2 Identificación de criterios para la selección de artículos ....................... 29

3.2.3 Análisis de artículos ................................................................................. 29

CAPÍTULO IV Resultados y discusiones .......................................................... 30

4.1 Selección de plataformas de búsqueda ..................................................... 30

4.2 Identificación de criterios para la selección de artículos ......................... 30

4.3 Análisis de artículos .................................................................................... 30

CAPÍTULO V Conclusiones ............................................................................... 42

CAPÍTULO VI Recomendaciones ...................................................................... 43

Glosario .............................................................................................................. 44

Referencias......................................................................................................... 45

2
Resumen
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud mundial con una
prevalencia del 10% y representa un factor independiente de morbilidad y riesgo
cardiovascular. Se ha observado que existen numerosos estudios que evalúan el
efecto de las dietas hipoproteicas sobre la función renal, así como el uso de alfa
cetoanálogos en asociación con una dieta baja o muy baja en proteínas que
permite una ingesta reducida de nitrógeno y evita las consecuencias perjudiciales
de la ingesta inadecuada de proteínas en la dieta y en la desnutrición. Dicha
evidencia es todavía escasa, no hay resultados suficientes que indiquen que este
efecto produzca un retardo significativo en el ingreso a diálisis o en una mejoría en
la sobrevida de los pacientes, tampoco se ha determinado cuál es la cantidad de
proteínas y de alfa cetoanálogos que se debe incluir en el tratamiento nutricio para
tener un resultado efectivo. El objetivo del presente meta-análisis fue analizar
artículos sobre el uso de alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio para
pacientes adultos con enfermedad renal crónica, así como la dosis de éstos y la
cantidad de proteína a utilizar. Se realizó una búsqueda bibliográfica de 20
artículos experimentales, de revisión, prospectivos y aleatorizados de libre acceso
del año 2001 al 2015 de diferentes buscadores, en los cuales se encontraron 24
estudios comparando dietas muy bajas en proteína y dietas bajas en proteína con
y sin suplementación de alfa cetoanálogos. Para determinar el análisis de los
estudios se realizó una tabla comparativa de la información más importante de
cada uno de los estudios analizados: autor, país en dónde se realizó el estudio,
año de publicación, grupo de estudio, duración de la intervención, características
de las dieta probadas, porcentajes de macronutrimentos utilizados, dosis de alfa
cetoanálogos y resultados de cada investigación. Este meta-análisis muestra que
la comparación de dos dietas hipoproteicas con la suplementación de alfa
cetoanálogos en el tratamiento nutricio en pacientes adultos con ERC tiene
efectos positivos en los parámetros nutrimentales, antropométricos, clínicos y
bioquímicos. Los efectos perjudiciales en este tipo de alimentación es que se
puede desarrollar desnutrición y disminuir la TFG. Cabe resaltar que los resultados
favorecen a los dos grupos de distintas dietas.

3
Después de analizar 24 artículos sobre el uso de alfa cetoanálogos en el
tratamiento nutricio para pacientes adultos con enfermedad renal crónica, se
concluye que la mayoría de las investigaciones sugieren una dieta baja en
proteínas (0.6 gr/kg/d) o una dieta muy baja en proteínas (0.3 gr/kg/d) con el 66%
de proteína vegetal suplementado con cetoanálogos (630 mg/5 kg/d) con
requerimiento energético de 30-35 kcal/kg/d, el 65% de hidratos de carbono, 30%
de lípidos y NaCl < 1 gr/d.

Asimismo, la evidencia demuestra que es importante utilizar las dietas antes

descritas tomando en cuente el estadio del paciente, ya que en el estadio 3-4 solo
se podrá utilizar dietas bajas en proteínas (0.6 gr/kg/d) y en el estadio de 4-5 en
dietas muy bajas en proteína (0.3 gr/kg/d) para que el resultado sea benéfico.

Palabras clave: alfacetoanálogos, dietas bajas en proteínas, dietas muy bajas en

proteínas

4
CAPÍTULO I Planteamiento de la investigación

1.1 Planteamiento del problema

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud mundial con una

prevalencia del 10% y representa un factor independiente de morbilidad y riesgo
cardiovascular (1).

La ERC ocupa la posición 15 dentro de las 20 principales causas de morbilidad

hospitalaria, con una tasa anual de pacientes en diálisis de 154.6 por millón de
habitantes y una tasa anual de trasplante renal de 21.2 por millón de habitantes
(2).

De acuerdo al reporte de salud mundial de la organización mundial de la salud

(OMS) y al proyecto de carga global de la enfermedad (CGE), las enfermedades
renales y del tracto urinario contribuyen con aproximadamente 850,000 muertes
cada año. Estas enfermedades son la duodécima causa de muerte y la
decimoséptima causa de discapacidad en el mundo, y la décima causa de muerte
en México contribuyendo con el 28% de todas las muertes. La diabetes, la
hipertensión arterial sistémica (HAS) y la ERC contribuyen con el 60% de la
mortalidad y aproximadamente con el 47% de los gastos en salud a nivel global.
Se estima que para el 2020 estos tres padecimientos serán las principales causas
de muerte y discapacidad, sobre todo en países en desarrollo (3).

El costo del tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es

extremadamente caro. En países como estados unidos de américa (EUA), el
tratamiento de esta enfermedad en el año 2007, fue de 24 mil millones de dólares
en el sistema Medicare, mientras que durante el año 2005, en el instituto mexicano
del seguro social (IMSS),
0.7% de los derechohabientes,
cifra que a la población con IRCT de esa institución (3).

5
La encuesta nacional de salud y nutrición 2006 (ENSANUT) en México
marcado incremento de las enfermedades crónicas, incluyendo diabetes mellitus 2
(DM2) e HAS, lo que aunado a una mayor expectativa de vida, permite prever un
panorama desfavorable en relación a la ERC en un futuro no lejano. Para detener
el alarmante crecimie “ ” IRCT y disminuir los costos de su
tratamiento, la tendencia actual en todo el mundo, y en particular en países en
desarrollo con transición epidemiológica y con problemas económicos serios, es
hacia la prevención de la ERC (3).

La mayoría de pacientes con función renal disminuida no son identificados de

manera temprana debido a una evaluación incompleta, y por ende raramente son
tratados en forma adecuada para impedir la progresión de la enfermedad renal a
etapas más avanzadas (3).

Por otra parte, en cuanto al tratamiento nutricio de los pacientes con ERC, existen
n - is que evalúan el efecto de las dietas
hipoproteicas sobre la función renal, pero todavía hay controversia al respecto.
Los estudios más recientes recomiendan una ingesta proteica similar a la de la
población normal (0.8 g/kg peso/día), principalmente, porque la reducción de la
ingesta proteica a 0. podría suponer una disminución de la ingesta
global y comprometer el estado nutricional. Mientras que otros estudios sugieren
que la disminución estricta (0.3 a 0.6 g/kg/día) de proteínas en la dieta podría
asociarse con IRCT en sujetos con ERC no diabéticos comparados con sujetos
con dietas usuales, además de que la adherencia a estos regímenes es difícil
(2,3).

Con relación a lo anterior, existe evidencia que sugiere que la suplementación de

una dieta hipoproteica con cetoácidos puede disminuir la reducción progresiva de
la tasa de filtración glomerular (TFG) y mejora el estado nutricional que se observa
en los pacientes con ERC. No obstante, dicha evidencia es todavía escasa, no hay
resultados suficientes que indiquen que este efecto produzca un retardo

6
significativo en el ingreso a diálisis o en una mejoría en la sobrevida de los
pacientes, tampoco se ha determinado cuál es la cantidad de proteínas y de alfa
cetoanálogos que se debe incluir en el tratamiento nutricio para tener un resultado
efectivo (4).

Tomando en cuenta lo anterior se plantea la siguiente pregunta de investigación.

¿Cuál es el uso de alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio para pacientes
adultos con enfermedad renal crónica?

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo general

Analizar artículos sobre el uso de alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio para
pacientes adultos con enfermedad renal crónica

1.2.2 Objetivos específicos

1. Seleccionar plataformas de búsqueda de artículos

2. Identificar criterios para la selección de artículos

3. Interpretar la información de cada artículo seleccionado

1.3 Justificación

Los resultados de esta investigación aportaran información suficiente que servirá

para determinar cómo debe ser el uso de alfa cetoanálogos en el tratamiento
nutricio de pacientes con enfermedad renal crónica.

7
Además podrá obtenerse evidencia de utilidad para nutriólogos que ayude a
diseñar una intervención nutricia adecuada y especializada para personas adultas
con ERC, que cubra las necesidades proteicas con la suplementación de alfa
cetoanálogos de acuerdo a la etapa de la enfermedad en la que se encuentre para
evitar el inicio de una terapia sustitutiva y de esta forma, mejorar la calidad de vida
de los pacientes.

8
CAPÍTULO ll Alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio en
enfermedad renal crónica

2.1 Enfermedad renal crónica

Los riñones realizan la función importante de la excreción de productos de

desecho nitrogenados y de regular el volumen y la composición de los fluidos
corporales. Cuando la función renal está alterada, estas funciones se ven
afectadas (7).

Es una enfermedad crónica de salud pública emergente a nivel mundial debido al

rápido aumento de la incidencia de diabetes e hipertensión en todo el mundo. La
ERC lleva a la morbilidad y mortalidad prematuras y dificulta la calidad de vida (8).

Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) clasifican la ERC
en 5 estadios (mayor funcionalidad renal = 1, menor funcionalidad renal = 5),
siendo los estadios 4-5 con FG entre 8-30 ml/min/m2 estadios marcados por la
numerosa cantidad de fármacos consumidos y por las grandes restricciones
dietéticas a las que se encuentran sometidos los pacientes (2).

La enfermedad renal crónica es considerada catastrófica y el conocimiento de la

prevalencia de esta enfermedad permite contribuir a la detección precoz y a
prevenir o retrasar su evolución (9).


2.1.1 Definición
La ERC se define como un proceso fisiopatológico de múltiples etiologías que da
lugar a la pérdida progresiva e inexorable del número funcional de nefronas, con la
posibilidad de conducir a una insuficiencia renal crónica (IRC). A su vez, la IRC es
un estado clínico en el cual hay pérdida irreversible de la función renal, lo cual
lleva al paciente a depender permanentemente de una terapia de reemplazo renal
con el fin de evitar la condición conocida como uremia. Esta se define como un

9
síndrome clínico y de laboratorio que refleja la disfunción de todos los órganos
debido a la IRC no tratada o parcialmente tratada (10).

En el año 2002, la National Kidney Foundation (NKF), en las guías K/DOQI,

la ERC como daño renal o tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73m2
durante 3 meses o más (8, 9), independientemente de la presencia de marcadores
de daño renal, o bien, como la presencia de daño renal, independiente de la TFG
(3).

2.1.2 Epidemiología
La enfermedad renal crónica
, fenómeno que ocurre de manera similar en todo el mundo
y que, si no se trata conduce lamentablemente a la muerte. Se considera una
enfermedad catastrófica debido al número creciente de casos, por los altos costos
de inversión, la detección tardía y altas tasas de morbilidad y mortalidad en
programas de sustitución. En México, como en la mayor parte del mundo, se ha
demostrado un incremento importante en la prevalencia e incidencia de la ERC.
En la actualidad se considera una pandemia que afecta, aproximadamente, al 10%
de la población adulta en diferentes partes del mundo (11).

Sin que existan cifras establecidas de incidencia neta de esta enfermedad, de

acuerdo con las últimas estadísticas establecidas por el instituto mexicano del
seguro social (IMSS), se estima una incidencia de pacientes con enfermedad renal
crónica de 377 casos por millón de habitantes y prevalencia de 1,142. En la
actualidad existen alrededor de 52,000 pacientes en terapias sustitutivas, de los
que 80% se atienden en esta institución. Se registró un incremento de 92
pacientes por millón de habitantes (ppmh) en 1999 a 400 ppmh en el año 2008
(11).

La diabetes mellitus ocupa el primer lugar entre las causas de enfermedad renal
crónica en México. De acuerdo con diversos estudios, en el año 2009 el daño

10
renal ocupó en el IMSS el tercer lugar en el gasto por padecimientos, con una
inversión de 4,712 millones de pesos en tan sólo 4% de los derechohabientes, lo
que representa un incremento de 27% con respecto al 2005. La Secretaría de
Salud informó, en 2009, que sólo 22% de los pacientes que requieren terapia de
reemplazo renal en realidad la reciben, lo que tiene un costo anual estimado de
7,550 millones y que quizá ascenderá a 33,000 millones de pesos si se atendiera
al 100% de los pacientes que lo requieren. Para el año 2012, de acuerdo con lo
establecido por el Foro de Alto Nivel sobre Estrategias y Prevención de la
Diabetes en México, al incrementar en 60% el gasto en prevención de
complicaciones podrían ahorrarse 100,000 millones de pesos en el año 2050 (11).

La prevención de las complicaciones de la diabetes es la clave para disminuir la

repercusión económica que esta enfermedad representa para los mexicanos, que
llega a absorber, incluso, 18% del presupuesto asignado al Sistema de Salud. El
IMSS propone incrementar la inversión en control efectivo de la diabetes en por lo
menos 60%, medida que, según las proyecciones para el año 2050, puede
representar un ahorro para el país incluso de 100,000 millones de pesos. Debido a
que según datos proporcionados por el instituto nacional de salud pública (INSP),
el costo destinado a cada paciente para prevenir complicaciones de la diabetes
asciende a alrededor de 10 mil pesos anuales para el IMSS, y casi nueve mil
pesos para el ISSSTE y los hospitales de la secretaría de salud (SSA) (11).

2.1.3 Diagnóstico
Esta enfermedad no produce síntomas en los estadios iniciales por lo que su
detección temprana es difícil (9).

La ERC se manifiesta en forma directa por alteraciones histológicas en la biopsia

renal o en forma indirecta por marcadores de daño renal. Esto implica una
incapacidad renal para realizar las funciones de depuración y excretoras de
residuos nitrogenados tóxicos, la regulación de equilibrio hidroelectrolítico y la
regulación acido básica (11).

11
Para identificar tempranamente la alteración de la función renal existen métodos
—la inulina o diversos radioisótopos como el 125-iothalamato, el ácido -
(51Cr-EDTA) y el ácido
(99TC-DTPA)— de aclaración de sustancias exógenas, que
cuantifican con exactitud el filtrado glomerular. Dado el costo y complejidad de
estas determinaciones, en la clínica generalmente se emplea la medición de la
creatinina sérica (CrS) y la depuración de creatinina. No obstante, la sola
concentración de la creatinina sérica no permite identificar en forma oportuna el
daño renal, ya que el metabolito se eleva únicamente cuando hay un deterioro
avanzado (1).

La estimación de la depuración de creatinina también tiene limitaciones: el

paciente puede no llevar a cabo la recolección de la orina en los periodos
establecidos (por lo general 12 o 24 horas), lo cual altera el resultado; por otro
lado, la secreción tubular de creatinina aumenta según avanza la insuficiencia
renal, causando sobrevaloración del filtrado glomerular. De tal forma, la
sensibilidad de este estudio para identificar una tasa de filtración glomerular
reducida es de 75 %.(1).

La TFG es estimada
R
T (9).

Una vez identificados los pacientes con alto riesgo para RC

(3).

rutinarios de laboratorio (9).

12
 C
T - , y examen
del sedimento urinario (3).

(3).

las pruebas para medir CrS no estandarizada entre laboratorios, los

resultados pueden va
- C
T (3).

C , ya que
no tiene suficiente sensibilidad para identificar pacientes con ERC en estadios
tempranos (3).

C
disminuida significativamente (3).

Para superar las limitaciones de la CrS T

R R ,
tiene un adecuado desempeño. En pacientes con ERC, la difere
T -5.5 y 0.9
mL/min/1.73m2 (3).

13
 C -Gault.
R (79% a 97%) que la de la
C -
(alrededor de 90%) (3).

La fórmula de Cockcroft-Gault es más difícil de implementar en los laboratorios

clínicos. Se necesita conocer el peso y la estatura para ajustar según el área de
superficie corporal, que generalmente no se registra entre los datos solicitados por
el laboratorio. Además, no se conoce con exactitud la calibración óptima de la
creatinina sérica para esta fórmula.

La TFG puede ser estimada utilizan R T

− 4 −0 03 0 74 j
R
C -Gault (9).

En algunos casos es recomendable evaluar la TFG mediante recolecciones de

orina de 24 horas (3).

T
menos 2 resultados en un periodo 3
RC T
(3).

2.1.4 Etapas

La Tasa de Filtración Glomerular (TFG) es el índice de evaluación de la función

renal. Una disminución gradual de la TFG es un proceso natural del
envejecimiento humano, pero algunas condiciones médicas pueden acelerar ese
proceso (12).

14
 RC
una TFG alterada, independientemente de la causa que dio origen a la
enfermedad renal (3).

La enfermedad renal crónica se clasifica formalmente en cuatro etapas: la

disminución de la reserva renal (TFG = 120-90 ml/min/ 1,73m2), insuficiencia renal
(TFG = 90-40 ml/min/1,73m2), insuficiencia renal (TFG = 40-10 ml/min/ 1,73m2) e
insuficiencia renal crónica terminal (TFG = por debajo de 10 ml/min/1,73m2) (9).

T 0 73
(albuminuria 30 mg/g u otra anormalidad renal) (3).

El estadio 2 se defi T 0-
73 j (3).

3
, sin
T (3).

renal y C (3).

RC
T
-
(3).

3
RC , enfermedad ósea,
n (3).

15
 4
(3).

mplazo renal (3).

Por lo tanto, la presencia de función renal reducida y el desarrollo de la ERC

requieren adaptaciones dietéticas específicas (13).

2.1.5 Tratamiento médico

, independientemente de que debemos tomar en

cuenta que la pobl
hipertensos (10).

completa de l , (10)

j j
interrumpir, retarda RC, (3)

, y
seguimiento por un equipo multidisciplinario de acuerdo con las necesidades de
cada paciente (10).

(3).

16
 , a
llevar un adecuado control del
(10).

glucemia, manteniendo la hemoglobina glucosilada menor o igual a 7% (10).

El tratamiento de la anemia debe

T inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de angiotensinas
de los receptores de angiotensina (ARAII) j

j
arterial con hipotensores de efecto p (10).
I C R
efecto nefroprotector, hay que tener cuidado con el desarrollo de eventos adversos
como la hiperkalemia (3).

≤ 30 0 ≤ 7
4 I C R II
, una ventaja adicional a la del efecto antihipertensivo; mejoran el
pro co de la enfermedad renal.

(10).

17
 RC
<130/80 mmHg (3).

Frecuentemente
(3).

En los sujetos con ERC se deben implementar las medidas necesarias para
reducir el riesgo de algún evento cerebro vascular (ECV), independientemente de
la causa de la enfermedad renal (3).

j RC
, potencian el efecto
de IECAs, ARAs y otros antihipertensivos, y reducen el riesg C
T del
volumen extracelular (3).

2.1.6 Tratamiento nutricio

En los pacientes con ERC es frecuente la malnutrición proteico-energética que

suele ser un componente importante del desgaste energético proteico, que es
caracterizada por una disminución de las reservas energéticas y proteica del
cuerpo, pérdida de grasa visceral incluyendo los músculos y contracción de
proteínas, es una condición poco apreciada para moderar etapas de la
enfermedad renal crónica (ERC) y un fuerte predictor de resultados adversos de
morbilidad y mortalidad (10).

Se estima que entre el 18% y el 75% de los pacientes en diálisis está malnutrido.
Sin embargo, el deterioro nutricional suele iniciarse antes de que el paciente entre
en fase de enfermedad renal terminal, y no es frecuente que aparezca con tasas

de filtración glomerular de 28 a 35 ml/min/1,73 m2 o incluso superiores (14).

18
 R C (ERCA) se

(2).

En pacientes con enfermedad renal estadio 3-4, se calcula que

- 0
mortalidad. La principal causa de malnutrición en los estadios avanzados de la
enfermedad es la inadecuada ingesta de nutrientes vinculada fundamentalmente

l hipercatabolismo derivado de las comorbilidades asociadas,

los desórdenes (2).

-7 ) diversos autores fijan su

origen en estadios anteriores de la enfermedad, observando que el estado
nutricional empeora a medida que se reduce el FG por debajo de 55 ml/min/m2
(2).

enfermed
(2).

Como resultado de la insuficiencia renal es frecuente encontrar hiperfosfatemia,

hiperpotasemia y niveles elevados de magnesio en sangre

(2).

Para evitar un deterioro en el estado nutricional en estos enfermos, es deseable

una intervención nutricional temprana y eficaz con un seguimiento clínico que se
mantenga a lo largo de las distintas fases de la enfermedad renal (10, 14).

19
Durante los últimos años, se ha observado un creciente interés en el tratamiento
dietético de pacientes en las etapas de pre-diálisis de ERC (15).

La dieta de la ERC se centra en limitar el consumo de sustancias que podrían

acumularse hasta niveles tóxicos como el potasio, el fósforo o sodio y, aunque
sigue siendo un tema de debate para algunos, la restricción de proteínas en la
dieta para retrasar el daño renal (13).

El diseño e implementación de una dieta baja en proteínas sirve para tener un

manejo exitoso en pacientes con falla renal crónica porque mejora síntomas
urémicos y las anormalidades metabólicas asociadas con la insuficiencia renal
además de que la pérdida de la función renal residual es lenta (16).

La nutrición es especialmente importante en tres grupos de pacientes con

insuficiencia renal (IRC) (1).

j . Por ello, el soporte

nutrici
j
volumen aportado con el soporte nutricional (1).

Otro grupo son los pacientes con insuficiencia re

insuficiencia renal (1).

20
 RT
(

j j
viscerales, estimular la inmuno competencia y mejorar la calidad de vida (1).

2.1.6.1 Dieta muy baja en proteína

j j j

(14).

R j
. La tendencia beneficiosa no significativa del grupo
muy baja observada en el estudio R
(14).

Los otros EPA analizados tampoco encuentran beneficios j

j
j o suplementadas
con alfa

) (14).

2.1.6.1 Dieta baja en proteína

A pesar de varios ensayos realizados durante la última década, el papel de las
dietas bajas en proteínas han sido recomendadas en el manejo de la ERC para

21
reducir la acumulación de productos de desecho aún sigue siendo polémica con
discrepancias entre los resultados de análisis que se tratan y los de análisis por
protocolo (6). Sin embargo, ahora se lleva a cabo generalmente que el efecto de
una dieta baja en proteínas en la progresión de la ERC se hace evidente sólo
cuando la ingesta de proteína es <0.8 g de proteínas/kg/día (6).

Los regímenes más leves pueden tener un efecto como "estabilizadores

metabólicos", un nuevo concepto que pone de relieve las ventajas clínicas y
económicas de incluso relativamente de pequeños "beneficios" en una fase de
pre-diálisis (6).

Varios meta-análisis han demostrado que retarda la progresión de la insuficiencia

renal crónica y con ello la indicación de diálisis (4).

Sin embargo, el mecanismo de acción de las dietas hipoproteicas no está

totalmente aclarado (12) ya que las dietas muy bajas en proteínas (0.3 g/kg/día)
no parecen tener ventajas frente a las dietas bajas en proteína (0.6 g/kg/día) en
cuanto a la disminución de la progresión de la enfermedad renal. Son, además,
dietas de difícil cumplimiento y precisan un seguimiento intensivo para evitar la
malnutrición (15).

El nivel de ingesta de proteínas óptimo sigue siendo materia de debate. Se puede

considerar una ingesta standard 0.8 o más g/kg/día, restricción moderada 0.6
g/kg/día, y restricción severa 0.3 g/kg/día. La mayoría de los estudios donde se
han aplicado suplementos de aminoácidos o cetoácidos lo han hecho sobre
pacientes bajo régimen de restricción severa, porque se asume a partir de
estudios nutricionales que una dieta con menos de 0.6 g/kg/día deja de ser segura
para el paciente (4).

22
En estudios con animales se encontró que la adición de cetoácidos en una dieta
con dieta baja en proteínas previene una pérdida de peso y normaliza
completamente los niveles de albúmina sérica y mantiene el estado nutricional (5).

0
1-3 de ERC para ayudar a reducir la
proteinuria, y aunque la evidencia no es completamente clara en humanos,
probablemente ayude a reducir (3)

1-3 de la ERC, aunque es

. No obstante, la

(especialmente en estadios 4-5).

El consejo nutricional es sugerido en estas etapas (3).

La restri

j
la dieta,

solo en los que presenten una buena respuesta (10).

el riñón, como renina, citoquinas y lípidos bioactivos (10).

23
2.2 Alfa cetoanálogos

2.2.1 Definición

Los alfa cetoanálogos son cetoanálogos libres de nitrógeno, proporcionan una

cantidad suficiente de aminoácidos esenciales y reducen la formación de urea
endógena, iones tóxicos y productos metabólicos (5).

2.2.2 Composición

Los alfa cetoanálogos (Ketosteril) es un preparado que contiene los aminoácidos

- - - , L-histidina y - -
- :
ceto-leucina, ceto-isoleucina, ceto-fenilalanina, ceto-valin -
-
- (4).

2.2.3 Usos y dosis

Su objetivo es compensar el déficit de aminoácidos esenciales producido por las
dietas bajas en proteínas, recomendadas a los pacientes en (4).

j j , el
Ketosteril produciría un conjunto de efectos metabólicos (tabla 1) que inducirían a
su vez una mejoría en los síntomas y signos urémicos, y un retardo en el deterioro
de la función glomerular, permitiendo diferir la diálisis en algunos casos (4).

La dosis de la suplementación de alfa cetoanálogos en el estadio 1, 2 y 3 no

requiere una dosis especial, en el estadio 4 y 5 es de una tableta/5 kg/día
dependiendo del contenido de proteína en la dieta (6).

24
2.2.4 Suplementación de alfa cetoanálogos

La suplementación de cetoácidos en las dietas con restricción de proteínas debe

ser considerado para pacientes con ERC compatibles de acuerdo con el siguiente
esquema:

1. Esquema terapéutico propuesto para la ingesta de proteínas en no

diabéticos y pacientes diabéticos con ERC
2. Esquema terapéutico propuesto para la ingesta de proteínas en el síndrome
nefrótico

Con TFG normales: una dieta que incluye 0.8 g de proteína/kg de peso
corporal/día 1 gramo por gramo de proteinuria ó 0.6 g de proteína/kg de peso
corporal/día ácidos 1 ceto/aminoácidos 1 gramo por gramo de proteinuria puede
ser aconsejado (6).

Si la TFG disminuye y la cantidad de proteinuria permanece en el rango nefrótico,

las ingestas recomendadas podrían ser advertidas y un gramo por gramo de
proteinuria se podría añadir a la ingesta de proteínas calculado (6).

Hay resultados de un ensayo clínico que sugiere la restricción de proteínas

suplementada con cetoanálogos retrasa la aparición de la etapa final de la falla
renal sin deteriorar el estado de nutrición de pacientes no diabéticos o con
nefropatía diabética (5).

Los cetoácidos pueden sustituirse por los respectivos aminoácidos esenciales

para mantener el estado nutricio porque sus componentes mantiene un balance de
nitrógeno (5).

25
Es por ello que las dietas con restricción de proteína suplementada con cetoácidos
deben ser consideradas como uno de los principales enfoques en el programa del
manejo de la ERC (6).
En la tabla 1., se muestra los efectos benéficos al utilizar una dieta hipoproteica
con suplementación de alfa cetoanálogos si se lleva un tratamiento nutricio y
farmacológico adecuado.

Tabla 1. Efectos benéficos de una dieta baja en proteínas con la

suplementación de cetoácidos

Disminuye toxinas urémicas

Reduce proteinuria
Previene desnutrición
Mejora el metabolismo del calcio-fosfato/
hiperparatiroidismo
Mejora la sensibilidad a la insulina
Mejora el perfil lipídico
Mejora el control de presión arterial

Puede retardar la progresión de la ERC

Mejora la calidad de vida

2.2.4.1 En dieta muy baja en proteína

Algunos estudios han demostrado que la restricción diaria de proteínas a 0.6
g/kg/día con la adición de cetoanálogos sirven como un suplemento nutricional
para proporcionar aminoácidos de alto valor biológico, permitiendo que la dieta
tenga menor cantidad de proteína, disminuir o posponer los niveles de urea, e
impide la acumulación de productos tóxicos (15), ya que se transforman en un
aminoácido esencial (17).

26
Sin embargo, los resultados de varios estudios multicéntricos con un mayor
número de participantes, entre ellos el MDRD (Modificación de la Dieta en la
Enfermedad Renal), no proporcionan una razón sólida para una conclusión clara
(8).

Las diferencias en los resultados pueden explicarse por la complejidad de las

dietas bajas en proteína, garantizando la cantidad suficiente de proteínas de alto
valor biológico y la ingesta calórica (al menos 35 kcal/kg/d). Con el déficit de
energía, hay un deterioro de la absorción de cetoanálogos en el tracto
gastrointestinal y la transformación de éstos (15).

2.2.4.2 En dieta baja en proteína

0 , que
se suplement
IRT
0.
/kg/
tilizar dietas de 0.3

“ ”, y
disminuir la uremia) (10).

También existe evidencia que sustenta la eficacia de dietas bajas en proteína

suplementadas con cetoácidos en comparación únicamente con una dieta baja en
proteínas, para el alivio de los síntomas urémicos y en la protección de la función
de los riñones (5).

27
CAPÍTULO III Marco metodológico

3.1 Tipo de estudio

El presente estudio es un meta-análisis. El meta-análisis es una metodología para
la revisión sistemática y cuantitativa de la investigación, ampliamente consolidada
y aplicada en las ciencias de la salud. Ofrece las técnicas necesarias para
acumular rigurosa y eficientemente los resultados cuantitativos de los estudios
empíricos sobre un mismo problema de salud, permitiendo a los profesionales de
la salud la adopción de decisiones bien informadas en sus respectivas áreas de
trabajo (18).

3.2 Etapas del estudio

3.2.1 Selección de plataformas de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática del año 2001 al 2015 en los siguientes
buscadores, los cuales se ordenaron de acuerdo al mayor número de artículos
encontrados:

1. PubMed.gov
2. PDF Search Engine.org
3. Google Académico
4. Elsevier
5. OpenDOAR
6. DOAJ
7. Scielo
8. ScopeMed

28
3.2.2 Identificación de criterios para la selección de artículos
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos con palabras clave en inglés y
en español:

Enfermedad renal crónica y alfa Chronic kidney failure and keto

cetoanálogos analogues /analogues / analogs

Los criterios para elegir los artículos seleccionados fueron:

 Libre acceso
 Por descriptores
 Grupo de estudio: adultos
 Etapa de la ERC: 3, 4 y 5
 Pacientes del estudio en prediálisis
 Tipo de intervención: comparación de dietas con o sin suplementación de
alfa cetoanálogos
 Fecha de publicación: 2001-2015

3.2.3 Análisis de artículos

Se seleccionaron artículos de libre acceso con las siguientes características:
 Experimentales
 De revisión
 Prospectivos
 Aleatorizados

El análisis de los artículos se realizó comparando la información sobre las dietas

muy bajas en proteína con las dietas bajas en proteína, suplementadas o no con
alfa cetoanálogos, destacando la dosis de proteínas y de alfa cetoanálogos que se
utilizaron en cada caso.

29
CAPÍTULO IV Resultados y discusiones

4.1 Selección de plataformas de búsqueda

Los buscadores que se seleccionaron fue por la disciplina en medicina, la fecha de

publicación es de 2001 a 2015. Estas plataformas se eligieron porque son de
investigación, ya que el tipo de estudio que se realiza en cada artículo da
información para llegar al objetivo que es realizar un meta-análisis sobre el uso de
alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio para pacientes adultos con ERC.

4.2 Identificación de criterios para la selección de artículos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos con palabras clave en inglés y
en español del año de 2001 a 2015

Se utilizaron estos años porque la información debe ser reciente para saber qué
se está investigando y qué no acerca del tema, y así poder hacer un análisis y
conocer qué es lo que se recomienda.

4.3 Análisis de artículos

En la siguiente tabla se presenta la información más importante de cada uno de

los 20 artículos seleccionados y los 24 estudios analizados: autor, país en dónde
se realizó el estudio, año de publicación, grupo de estudio, duración de la
intervención, características de las dieta probadas, criterios de macronutrimentos,
dosis de alfa cetoanálogos y resultados de cada investigación.

30
 Tabla 2. Estudios seleccionados para el análisis

No Autor País Año Grupo de estudio Duración Característica de la dieta Criterios de Dosis de alfa Resultados
del macronutrimentos cetoanálogos
estudio

1 Juan China 2013 Ratas macho: 1. Dieta con proteína normal 1. 22% proteína Dieta 3 (ratas GK):
Huand
Goto-Kakizaki 2. Dieta baja en proteína 2. 6% proteína Mejoró: Niveles de creatinina
(diabéticas) sérica, nitrógeno de urea en
3. Dieta baja en proteína, 3. 5% proteína 3. 1% alfa sangre y proteínas urinarias de
Wistar (no diabéticas) suplementada con alfa (0.6 g/kg/día cetoanálogos 24.
cetoanálogos proteínas)
Edad: > 20 semanas de Esta dieta puede atenuar la
edad 4. Grupo control pérdida de músculo en
pacientes con nefropatía
diabética.
2 Giorga B. Italia 2004 9 Pacientes con (8 meses) Dieta vegetariana, baja en 0.6 g/kg/día proteínas 630-1260 mg/10 Mejoró: control de glucosa.
Piccoli DM1 y ERC: proteínas, suplementada con kg alfa
alfa cetoanálogos cetoanálogos Estable: estado nutricio,
4 hombres niveles de albúmina.

5 mujeres Disminuyó: proteinuria en 5

casos, en 3 de los rangos
Edad prom: 38 años nefróticos, la tasa de
progresión, aclaramiento de
creatinina.

No presentó: hipercalcemia.
3 Vladimir Rep. 2004 Hombres y mujeres. Dieta baja en proteína 0.6 gr/kg/d proteína 100 mg/kg/d alfa Estable: peso, niveles de
Teplan Checa suplementada con alfa cetoanálogos albúmina sérica y otros índices
cetoanálogos Ketosteril 1.3 gr/kg/d lípidos de nutrición.

4.9 gr/kg/d hidratos Detuvo: la progresión de la

de carbono falla renal.

33 kcal/kg
4 S India 2004 Grupo 1: (1 año 4 Grupo 1: Dieta conservadora Dieta conservadora = Grupo 2:
Krishnan 18 pacientes: 11 meses) 0.3 g/kg proteínas de
hombres y 7 mujeres. Grupo 2: Dieta conservadora y AVB Grupo 2: Detuvo: la progresión de la
11 pacientes con DM2. suplementación con alfa 3780-7560 falla renal.
Edad: 38 a 57 años. cetoanálogos Adecuadas calorías mg/día alfa
cetoanálogos Controló: los síntomas
Grupo 2: urémicos y la toxicidad.
26 pacientes: 15
hombres y 11 mujeres. Mejoró: el estado clínico, los
17 de ellos con DM2. niveles de albúmina sérica y la
Misma edad sobrecarga de fluidos.

5 Giorgina Italia 2013 2500 pacientes con (4 años) 1. No dieta Dieta 3: factible, seguro y
B. Piccoli ERC adaptable.
2. Dieta baja en proteína 2. 0.6 g/kg/d proteína
Estadio 4 y 5 Detiene: progresión de la ERC,
3. Dieta vegetariana baja en 3. 0.6 g/kg/d proteína 3. 630 mg/10 kg a pesar de que estos
Estadio 3 con rápido proteínas suplementada con alfa resultados deben ser
avance o con alfa cetoanálogos Ketosteril cetoanálogos confirmados por estudios que
proteinuria con 1 a 3 comidas a libre Ketosteril utilizan grupos de control y
elección por semana y un explorar su aplicación en
Sin diálisis esquema basado en lo diferentes clínicas.
permitido y lo prohibido

6 Prakash Asia 2013 40 pacientes con falla 2004 1. Dieta baja en proteínas con 1. 0.6 g/kg/d proteína Dieta 2: nutricionalmente
renal (9 meses) placebo segura.

Hombres y mujeres 2. Dieta muy baja en proteínas 2. 0.3 g/kg/d proteína 2. 630 mg/5 kg/d Estable: TFG.
con Ketosteril plus alfa
Estadio 3-4 cetoanálogos Mejoró: ganancia en el peso
de masa magra corporal.
Aleatorio

7 Mircescu Asia 53 pacientes 2007 1. Dieta baja en proteínas con 1. 0.6 g/kg/d proteína Dieta 1:
(1 año) placebo
hombres y mujeres Presentó: mayor inicio de la
2. Dieta muy baja en proteínas 2. 0.3 g/kg/d proteína 2. 630 mg/5 kg/d terapia de sustitución renal,
Función renal estable con Ketosteril plus alfa efectos perjudiciales en el
cetoanálogos estado nutricional clínicamente,
Estadio 4 y 5 antropométricamente y

32
 bioquímicamente.
No diabéticos
Dieta 2:

No cambios: TFG.

Mejoró: control metabólico y

signos urémicos.

El tamaño de la muestra no fue

suficiente para acertar si el
tratamiento cambiaría el rango
de la progresión de la IR.

8 Estudio España 2005 255 pacientes con 1. Dieta baja en proteína 1. 0.58 gr/kg/d Dieta 1
MDRD enfermedad renal proteína Presentó: cambio TFG que no
grave fue significativo
2. Dieta muy baja en proteína 2. 0.28 gr/kg/d 2. Alfa
Estadio 4 y 5 suplementada con alfa proteína cetoanálogos
cetoanálogos

9 Cupisti 14 pacientes (6 meses) 1. Dieta hipoproteínica 1. 0.6 g/kg/d Presentó: se comparan

proteínas parámetros nutricionales, pero
no se encuentran diferencias
2. Dieta muy hipoproteínica 2. 0.3 g/kg/d 2. Alfa significativas en los
suplementada con alfa proteínas con cetoanálogos parámetros nutricionales ni
cetoanálogos antropométricos entre las dos
dietas.
10 Klahr. Chile 2002 255 pacientes (2 años 2 1. Dieta baja en proteínas 1. 0.58 gr/kg/d No se observaron diferencias
aleatoriamente meses) proteínas en la progresión de la
insuficiencia renal terminal ni
Estadio 4 y 5 2. Dieta muy baja en proteínas 2. 0.28 gr/kg/d 2. Alfa en la mortalidad en ambas
con suplementos de alfa proteínas con cetoanálogos dietas.
cetoanálogos Ketosteril
11 Malvy 50 pacientes 1. Restricción severa de 1. 0.30 gr/kg/d 1. Alfa No se encontró diferencias
aleatoriamente proteínas con suplementos de proteínas cetoanálogos estadísticamente en la
alfa cetoanálogos Ketosteril disminución de la TFG entre
Estadio 4 ambos grupos.
2. Dieta con restricción 2. 0.65 gr/kg/d
moderada proteínas Dieta 1
Mejoría: parámetros del
metabolismo fosfocálcico.

33
12 Teplan Alemania 2001 38 pacientes: (1 año) Grupo 1. Dieta baja en 0.6 g/kg/d proteínas Grupo 1: 100 Grupo 1
20 hombres proteínas suplementada con mg/kg/d alfa Presentó: potencializó efectos
18 mujeres alfa cetoanálogos Kestosteril y 40 U/kg eritropoyetina cetoanálogos benéficos en el metabolismo de
eritropoyetina humana humana las proteínas, aminoácidos y
Estadio 3 y 4 recombinante 2 veces por recombinante de los lípidos, a largo plazo
semana. está asociado con un retraso
Edad: 32-68 años en la progresión de la IR y en la
Grupo 2. Dieta baja en reducción en proteinuria.
proteínas con eritropoyetina
humana recombinante 2 veces Efectivo tratamiento en el
por semana sin manejo conservador en la IRC.
suplementación de alfa
cetoanálogos
13 Yury S. Moscú 2013 46 pacientes con ERC: (2 años 4 Grupo 1: Dieta baja en 1. 0.6 gr/kg/d 1. Alfa Grupo 1
Milova- meses – 4 proteínas suplementado con proteínas: cetoanálogos
nov 35 con LES y años) alfa cetoanálogos 0.3 gr proteína Mejoró: estado nutricio de los
15 con varias formas vegetal pacientes con ERC, y puede
de vasculitis sistémica 0.3 gr proteína animal ser capaz de reducir la
velocidad de la TFG.
Estadio 3 y 4
Grupo 2: Dieta baja en 2. 0.6 gr/kg/d
3 grupos aleatorios proteínas, pero con un proteínas:
incremento en el contenido de 0.4 gr proteína
la proteína vegetal. vegetal (proteína de
soya SUPRO-XT
219D)
0.3 gr proteína
animal.

Grupo 3: Dieta libre basada en

las preferencias de los
pacientes.
14 Philippe Francia 2009 2009 1. Dieta baja en proteína Dieta 2:
Chauvea
u. 2. Dieta muy baja en proteína Presentó: ventajas en cuanto a
suplementada la progresión de la falla renal,
alfa cetoanálogos mejor control metabólico y
endocrino.

34
 Disminuyó: la proteinuria.

15 Vincenzo Italia 2007 110 pacientes 2006 1. Dieta muy baja en proteína 1. 0.35 gr/kg/d 1. Alfa Dieta 1:
Bellizzii con ERC (6 meses) suplementada con alfa proteínas (proteínas cetoanálogos
cetoanálogos vegetales 66%) Presentó: efecto
Estadio 4 y 5 antihipertensivo debido a
2. Dieta baja en proteínas 2. 0.60 gr/kg/d reducción de sal, tipo de
proteínas (proteínas proteínas, y suplementación de
vegetales: 48%) cetoanálogos, independiente
de la ingesta de proteína real.

La ERC avanza
moderadamente.

16 Vincenzo Italia 2007 3 pacientes 2004 1. Dieta baja en proteínas 1. 0.60 g/kg/d Dieta 2:
Bellizzi ERC (1 año) proteínas (proteína
vegetal :48%) Se utilizo buena ingesta de
Estadio 4 y 5 NaCl: < 1 gr/d calorías

Edad: > 18 años 2. Dieta muy baja en proteínas 2. 0.30 g/kg/d Mantener: el balance neutral
con suplementación de alfa proteínas (proteína 2. 630 mg/5kg de nitrógeno incluso en las
PA > 130/80 mmHg cetoanálogos. vegetal: 66%) alfa ingestas de proteínas
con ausencia de NaCl: < 1 gr/d cetoanálogos inferiores.
medicamentos
hipertensivos Aumentar: la eficacia en la
utilización de nitrógeno y un
buen estado nutricional.

17 JCC Brasil 2002 Perra labrador 2002 Dieta baja en proteína 2 gr/kg/d proteína 630 mg/5 kg alfa Mejoría: general, retorno del
Deer. (4 meses cetoanálogos apetito, aumento de peso.
Edad: 2 años 20 días) Hidratos de carbono como
base energética Permaneció: valores dentro de
Peso: 20 kg. los tolerables en urea y
Administración de un creatinina.
Alimentada con pienso compuesto de aminoácidos
comercial esenciales y alfa cetoanálogos

Portador de
Leishmaniasis con
tratamiento con

35
 alopurinol sin mejoría
clínica, mostrando
signos de IR, con
azotemia y uremia.

18 Michel E.U.A. 2013 Pacientes con ERC 2013 Dieta muy baja proteína 0.3-0.4 gr/kg Alfa No cambios: albúmina sérica e
Aparicio avanzada proteínas (PAVB) cetoanálogos IMC
Suplementada con
Estadio 3-5 aminoácidos esenciales o 35 kcal energía Disminución: proteinuria,
cetoanálogos, calcio, hierro y ralentización de la progresión
No diálisis multivitaminas Calcio de la ERC

Hierro

Multivitaminas
19 Joanna Rusia 2007 60 pacientes: Dieta baja en proteína 0.6-0.8 gr/kg/d El consumo de proteína y de
Wardak ERC en prediálisis PAVB 50% Alfa energía diaria no fue
Suplementada con alfa cetoanálogos balanceada y no fue ajustada a
33 hombres cetoanálogos 30-35 kcal/kg/d los estadio de la ERC.
Edad: 32-83 años energía
Estadio 3-4 Puede desarrollar: factor para
desarrollar desnutrición por la
27 mujeres disminución del consumo de
Edad: 43-83 años proteínas durante la progresión
Estadio 4-5 de la tasa puede tener en el
grupo analizado
Diferentes etiologías
20 Vincenzo Italia 2015 Pacientes con ERC (1 año) Grupo 1: Dieta muy baja en 0.3-0.4 gr/kg/d 1. Alfa Grupo 1:
Bellizzi. proteína, suplementada con cetoanálogos No incrementa la mortalidad
Estadio 5 aminoácidos y alfa
cetoanálogos

Grupo 2: Solo cuidados

nefrológicos

Grupo 3: Dieta vegetariana,

muy baja en proteínas y alta

36
 en energía.

21 Prakash India 2015 34 pacientes (9 meses) Grupo 1: Dieta baja en 1. 0.6 gr/kg/d Grupo 2:
proteínas proteínas y placebo.
2 grupos Disminuyó: TFG

Grupo 2: Dieta muy baja en 2. 0.3 gr/kg/d No cambios: IMC en ambos

proteínas con alfa proteínas 2. Alfa grupos
cetoanálogos cetoanálogos

22 Irfán A. India 2014 160 pacientes con ERC 1. Dieta baja en proteína y 1. 0.6 gr/kg/d Mejoría: en las características
Khan Jun 2012- placebo proteínas clínicas y parámetros
Aleatorio Sep 2013 bioquímicos de ambos grupos.
(1 año 3 2. Dieta muy baja en proteína 2. 0.3 gr/kg/d 2. 600 mg 3
Estadio 3 y 4 meses) con suplementación de alfa proteínas veces al día Dieta 2:
cetoanálogos cetoanálogos mejoría más marcada
Edad: 20-60 años
Mejoría: en los perfiles de
Ambos sexos lípidos, reducción de la
glucemia, urea en sangre,
creatinina sérica, y de
proteínas en orina de 24 hrs
23 Jacques Francia 2001 12 pacientes con IRC 2001 Dieta baja en proteínas 0.6 gr/kg/d proteínas Con o sin alfa Disminuyó: el flujo corporal en
Bernhard (3 meses) suplementado o no con alfa (al menos la mitad de cetoanálogos un 8%, la oxidación de leucina
10 hombres cetoanálogos PAVB) con o sin alfa en un 18%.
2 mujeres cetoanálogos
31 kcal/kg/d energía No presentó: ningún cambio
Edad: entre 44.3 ± 4.6 clínico.

No hay diferencia que puede

atribuirse a los propios
cetoanálogos, el bajo consumo
de energía suficiente y una
dieta baja en proteínas es
nutricionalmente y
metabólicamente seguro

37
 durante la IRC.

24 Michel Francia 2013 Pacientes con ERC 1. Dieta muy baja en proteína 1. 0.3-0.5 gr/kg/d 1. Alfa Dieta 1:
Aparicio suplementada con alfa proteínas cetoanálogos
Estadio 4 y 5 cetoanálogos 30-35 kcal/kg/d Reduce: signos urémicos
energía
65% Hidratos de Nutricionalmente seguro en las
Carbono dietas con restricción de
30% Lípidos proteínas, no está asociada
con el deterioro de la
2. Dieta baja en proteínas 2. 0.6-0.8 gr/kg/d composición corporal,
proteínas contribuye a la perserveración
30-35 kcal/kg/d de la función renal:
energía hipertensión y proteinuria,
65% Hidratos de evitar el inicio de diálisis
Carbono
30% Lípidos

38
Como se puede observar en la tabla 2., se muestran los 24 estudios analizados,
en donde se comparan diferentes dietas hipoproteicas con o sin suplementación
de alfa cetoanálogos. En 14 estudios se analizan las dietas muy bajas en proteína
con la cantidad de 0.28 a 0.5 g/kg/d, en la mayoría de estos estudios es frecuente
la cantidad de 0.3 g/kg/d de proteína, suplementada con alfa cetoanálogos con
una dosis de 630 mg/5kg/d o 3780 a 7560 mg/d aproximadamente en estadio 4 y
5, comparada, en algunos casos, con una dieta sin suplementacion. En los otros
10 estudios se analizan las dietas bajas en proteínas con una cantidad de proteína
de 0.4 a 0.8 g/kg/d, en donde la mayoría de los casos es frecuente la cantidad de
0.6 g/kg/d de proteína, suplementada con alfa cetoanálogos con dosis de 630-
1260 mg/10kg/d en estadio 3 y 4, y de igual forma, comparada en algunos casos,
con una dieta sin suplementación.

La población frecuente en los grupos de estudio de ambas dietas fue compuesto

por hombres y mujeres con edad de 18 a 83 años, un estudio fue de un perro
labrador y otro de ratas goto-kakizaki y ratas wistar.

En la mayoría de los estudios presentaron resultados positivos encontrados en

ambas dietas, principalmente en las dietas muy bajas en proteína (0.3 g/kg/d)
suplementadas con alfa cetoanálogos (3780 a 7560 mg/d) en estadio 4 y 5. En
ambas dietas se vio una mejoría de los niveles de creatinina sérica, urea, glucosa,
albúmina sérica, el estado nutricio, ganancia en el peso principalmente en masa
magra corporal, control metabólico y endócrino. De igual forma estos parámetros
permanecieron estables durante el periodo de estudio. Disminuyó
significativamente en casi todos los casos la proteinuria. Se controló los signos
urémicos, así como la toxicidad y la progresión de la falla renal. Los únicos
estudios que tienen un inconveniente es en el de Juan Huand et al (5) en donde
las ratas pueden desarrollar pérdida de músculo si presentan nefropatía diabética
y en el de Joanna Wardak et al (12) en el cual se puede presentar desnutrición
incluso con 0.6-0.8 gr/kg/d aunque el 50% sean PAVB.
En cuanto a la TFG, Malvy menciona que no presenta una disminución, lo cual es
un punto a favor, en cambio los estudios de Yury S. Milovano y Prakash si
presentan una disminución de la TFG, mientras que en otro estudio de Prakash y
de Mircescu no presentan ningún cambio.

Los estudios en donde no se presentó ningún cambio significativo fue en el de

Klahr et al (4), el estudio MDRD (14), Jacques Bernhard y el de Cupist, por lo tanto
no se arrojó ningún resultado.

En el presente meta-análisis la mayoría de los estudios analizados indican que los

autores Vladimir Teplan, Giorgina B. Piccoli, Michel Aparicio, Vincenzo Bellizzi,
realizan la mayoría de los estudios analizados, siendo Vincenzo Bellizzi el autor
con más publicaciones con dietas muy bajas (0.3-0.4 gr/kg/d) en proteína con el
66% de proteínas vegetales suplementadas con 630 mg/5kg/d de alfa
cetoanálogos. Bellizzi realiza un estudio incluso con suplementación de alfa
cetoanálogos con aminoácidos esenciales, sin embargo el estudio no presenta
diferencias significativas en los parámetros nutricionales ni antropométricos, solo
menciona que no incrementa la mortalidad del paciente.

Vladimir Teplan encuentra que una dieta baja en proteína (0.6 g/kg/d)
suplementada con alfa cetoanálogos (100 mg/kg/d) y 33 kcal/kg/d es ideal para
mantener el peso, niveles de albúmina sérica y otros índices de nutrición y la
progresión de la falla renal pero si a la dieta se le aumenta eritropoyetina humana
recombinante (40 U/kg) 2 veces por semana el paciente tendrá efectos benéficos
en el metabolismo de proteínas, aminoácidos y lípidos y a largo plazo está
asociado con un retraso en la progresión de la IR .

Giorgina B. Piccoli realizo estudios con dietas vegetarianas, bajas en proteína (0.6
g/kg/d) suplementada con alfa cetoanálogos Ketosteril (630 mg/10 kg) con 1 a 3
comidas a libre elección por semana y un esquema basado en lo permitido y lo
prohibido pero solo controla la progresión de la ERC, siendo esta dieta no
recomendable. En otro estudio muestra la misma dieta pero sin las comidas a libre

40
elección y solo mejora la glucosa, controla el estado nutricio y los niveles de
albúmina y disminuye la proteinuria.

Michel Aparicio indica una dietamuy baja en proteína (0.3-0.5 gr/kg/d)

suplementada con alfa cetoanálogos, sin especificar dosis, calorías de 30-35
kcal/kg/d, 65% Hidratos de Carbono, 30% Lípidos para permanecer estable la
función renal y no presentar deterioro de composición corporal ya que es
nutricionalmente segura. Si a esta dieta se le agrega suplementación también de
calcio, hierro y multivitaminas además de mantener 35 kcal/kg/d no va a cambiar
la albúmina sérica y disminuye proteinuria y la progresión de la falla renal.

Este meta-análisis muestra que la comparación de dos dietas hipoproteicas con la

suplementación de alfa cetoanálogos en el tratamiento nutricio en pacientes
adultos con ERC tiene efectos positivos en los parámetros nutrimentales,
antropométricos, clínicos y bioquímicos. Los efectos perjudiciales en este tipo de
alimentación es que se puede desarrollar desnutrición y disminuir la TFG. Cabe
resaltar que los resultados favorecen a los dos grupos de distintas dietas.

La metodología que utilizan algunos de los autores de los estudios analizados es

la comparación de dos dietas hipoproteicas con o sin la suplementación de alfa
cetoanálogos para conocer el efecto de cada tratamiento, en otros autores solo
realizan el estudio con una dieta muy baja en proteínas o baja en proteínas con
suplementación y analizan los resultados obtenidos. En el caso de este meta-
análisis se realizó una síntesis con la información más importante de cada estudio
para después hacer una comparación y un análisis de las dietas hipoproteicas
utilizadas, tanto muy bajas en proteína como baja en proteína con la
suplementación de alfa cetoanálogos, tomando en cuenta los resultados positivos
o negativos de casa estudio. Por lo tanto este meta-análisis se puede considerar
completo, ya que muestra el uso y los efectos benéficos de las dietas
hipoproteicas con suplementación de alfa cetoanálogos de publicaciones
recientes.

41
CAPÍTULO V Conclusiones
Después de analizar 24 artículos sobre el uso de alfa cetoanálogos en el
tratamiento nutricio para pacientes adultos con enfermedad renal crónica, se
concluye que la mayoría de las investigaciones sugieren una dieta baja en
proteínas (0.6 gr/kg/d) o una dieta muy baja en proteínas (0.3 gr/kg/d) con el 66%
de proteína vegetal suplementado con cetoanálogos (630 mg/5 kg/d) con
requerimiento energético de 30-35 kcal/kg/d, el 65% de hidratos de carbono, 30%
de lípidos y NaCl < 1 gr/d.

Asimismo, la evidencia demuestra que es importante utilizar las dietas antes

descritas tomando en cuente el estadio del paciente, ya que en el estadio 3-4 solo
se podrá utilizar dietas bajas en proteínas (0.6 gr/kg/d) y en el estadio de 4-5 en
dietas muy bajas en proteína (0.3 gr/kg/d) para que el resultado sea benéfico.

42
CAPÍTULO VI Recomendaciones
1. Ampliar la búsqueda en otras bases y portales
2. Revisar no sólo en artículos científicos, sino en guías, notas técnicas,
boletines de hospitales, reportes de conferencias o de cursos que se han
hecho en al actualidad.

43
Glosario
 Diálisis: Procedimiento realizado para corregir el desequilibrio electrolítico
de la sangre o eliminar toxinas, fármacos u otros productos de desecho
excretado por el riñón (30).
 Hemodiálisis: Procedimiento dirigido a eliminar las impurezas o productos
de desecho de la sangre que se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia
renal y de diversas intoxicaciones (30).
 Proteinuiria: Presencia de cantidadesexcesivas de proteína, generalmente
albúmina, en la orina (30).
 Inhibidor de la enzima de coversión de la angiotensina (IECA): Proteína
producida por las células endoteliales que convierte la angiotensina I, un
decapéptido inactivo, en angiotensina II, un octapéptido activo y potente
vasoconstrictor, por la eliminación de un dipéptido del extremo terminal de
la primera (30).

44
Referencias

1. LEYVA, Rafael [et al]. Función renal en diabéticos tipo 2, determinada por
fòrmula de Cockcroft-Gault y depuración de creatinina. Revista Médica del
IMSS. [en línea] Vol. 42, Nº 1, Enero-Febrero 2004. Disponible en
<http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2004/im041b.pdf> [2015, 12 de
mayo]
2. PÉREZ, Almudena [et al]. Evaluación de un programa de intervención
nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA).
Nutrición Hospitalaria. [en línea] Vol. 28 Nº 6, 2013. Disponible en
<http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v28n6/60originalotros11.pdf> [2015, 12 de
mayo]
3. CORTÉS, Laura [et al]. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crónica Temprana. Guía de Práctica Clínica. [en línea]
México; Secretaría de Salud, 2009. Disponible en
<www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html> [2015, 12 de julio]
4. ARAUJO, Miguel [et al]. Efectividad del ketosteril para retardar el inicio de la
diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Nota Técnica.
Ministerio de Salud de Chile. [en línea] Marzo 2002. Disponible en
<http://web.minsal.cl/portal/url/item/a1eb6bba3de2ec26e04001011f017993.
pdf> [2015, 20 de marzo]
5. HUANG, Juan [et al]. Effect of a low-protein diet supplemented with
ketoacids on skeletal muscle atrophy and autophagy in rats with type 2
diabetic nephropathy. The Review of Diabetic Studies. [en línea] Vol. 8, Nº
11, Noviembre 2013. Disponible en
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3841136/> [2015, 19 de
marzo].
6. APARICIO, Michel [et al]. Keto acid therapy in predialysis chronic kidney
disease patients: final consensus. Journal of Renal Nutrition. [en línea] Vol.
22. Nº 2, Marzo 2012. Disponible en

45
 <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1051227611001658>
[2015, 15 de marzo]
7. SHAH, Bharat V [et al]. The changing role of dietary protein restriction in
management of chronic kidney disease (CKD). Journal of the Association of
Physicians of India. [en línea] Vol. 63, 2015. Disponible en
<http://www.japi.org/january_2015/006_ra_the_changing_role.pdf> [2015, 9
DE abril]
8. KHAN, Irfan A [et al]. Clinical evaluation of efficacy and safety of α-keto
analogs of essential amino acids supplementation in patients of chronic
kidney disease. International Journal of Basic & Clinical Pharmacology. [en
línea] Vol. 3, Nº 3, Mayo-Junio 2014. Disponible en
<http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=156558 > [2015, 15 de
abril]
9. GUZMÁN, K. A. [et al]. Prevalencia y factores asociados a enfermedad
renal crónica. Revista Médica del Hospital General de México. [en línea]
Vol. 77, Nº 3, Junio 2014. Disponible en
<http://dx.doi.org/10.1016/j.hgmx.2014.06.001> [2015, 15 de agosto]
10. SERVÁN, P [et al]. Nutrición e insuficiencia renal crónica. Nutrición
Hospitalar . 1, mayo, 2012, pp. 41-52. Disponible en
<http://www.redalyc.org/pdf/3092/309226797005.pdf> [2015, 19 de marzo]
11. ÁVILA, María Nelly [et al]. Enfermedad renal crónica: prevención y
detección temprana en primer nivel de atención. Medicina Interna de
México [en línea] Vol. 29, Nº 148, 2013. Disponible en
<http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2013/mim132e.pdf>
[2015, 20 de agosto]
12. WARDAK, Joanna [et al]. Analysis of the intake of protein and energy by
predialysis patients with chronic renal failure receiving essential amino acid
ketoanalogues. Roczn. Pzh. [en línea] Vol. 58, Nº 1, 2007. Disponible en
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17711104> [2015, 25 de marzo]
13. CARRERO, Juan Jesús [et al]. Nutritional therapy, phosphate control and
renal protection. Nephron Clinical Practice. [en línea] Vol. 7, Nº 3, 2014.

46
 Disponible en
<https://air.unimi.it/retrieve/handle/2434/229301/300182/Nephron%202014.
pdf> [2015, 9 de abril]
14. OLLERO, D [et al]. Soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica.
Endocrinología y Nutrición. 2012;5(1):41-52 [en línea] Disponible en
<http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologa-nutricin-12-articulo-
soporte-nutricional-insuficiencia-renal-cronica-13088204?referer=buscador>
[2015, 19 de marzo]
15. MILOVANOV, Yury S [et al]. Influence of diet balanced with essential amino
acids/keto acid analogs and high-nutrient blend on the progression of renal
failure in patients in the pre-dialysis stage of chronic kidney disease caused
by systemic autoimmune diseases. International Journal of Biomedicine. [en
línea] Vol. 3, Nº 3, 2013. Disponible en
<http://ijbm.org/articles/Article3_3_CR7.pdf> [2015, 25 de marzo]
16. TEPLAN, Vladimír [et al]. Supplements of keto acids in patients with chronic
renal failure. Official Journal of the Turkish Society of Nephrology. [en línea]
Vol. 13, Nº 1, 2004. Disponible en
<http://www.arastirmax.com/system/files/1066/pdf_tndt_630.pdf> [2015, 23
de febrero]
17. DEER, JCC [et al]. Uso de cetoanálogos en la terapia de la insuficiencia
renal canina. Revista Brasileña de Medicina y Zootecnia. [en línea] Vol. 54,
nº 5, Octubre 2002. Disponible en <http://www.scielo.br/scielo.php
pid=S0102-09352002000500015&script=sci_arttext> [2015, 23 de marzo]
18. MARÍN, F [et al]. El metaanálisis en el ámbito de las ciencias de la salud:
una metodología imprescindible para la eficiente acumulación del
conocimiento. Fisioterapia. [en línea] Vol. 31 Nº 3, 2009. Disponible en
<http://www.um.es/metaanalysis/pdf/5016.pdf> [2015, 20 de mayo]
19. B. PICCOLI, Giorgina [et al]. Low-protein vegetarian diet with alpha-
chetoanalogues prior to pre-emptive pancreas-kidney transplantation. The
Review of Diabetic Studies. [en línea] Vol. 1, Nº 2, Abril 2004. Disponible en
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17491671/> [2015, 21 de febrero]

47
20. KRISHNAN, S [et al]. Effect of keto analogue supplement in pre dialysis
patients. Indian Journal of Nephrology. [en línea] Vol. 14, 2004. Disponible
en <http://medind.nic.in/iav/t04/i3/iavt04i3p128.pdf> [2015, 28 febrero]
21. B. PICCOLI Giorgina [et al]. Vegetarian low-protein diets supplemented with
keto analogues: a niche for the few or an option for many? Nephrology
Dialysis Transplantation. [en línea] Vol. 28, 2013. Disponible en
<http://medind.nic.in/iav/t04/i3/iavt04i3p128.pdf> [2015, 25 de febrero]
22. O. PANCHO, Grace Anne [et al]. A meta-analysis on keto analogues and
low protein diet in the retardation of progression of kidney failure in chronic
kidney disease. Philippine Journal of Internal Medicine. [en línea] Vol. 51, Nº
3, Julio-Septiembre 2013. Disponible en <http://www.net-
head.net/~pcporg/images/stories/pjim_51_no3/A_Meta-
Analysis_on_Keto_Analogues_and_Low_Protein_Diet_in_the_Retardation_
of_Progression_of_Kidney_Failure_in_Chronic_Kidney_Disease.pdf> [2015,
3 de marzo]
23. TEPLAN, V [et al]. Metabolic effects of keto acid amino acid
supplementation in patients with chronic renal insufficiency receiving a low
protein diet and recombinant human erythropoietin a randomized controlled
trial. Wien Klim Wochenschr. [en línea] Vol. 17, Nº 113, Septiembre 2001.
Disponible en <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11603100> [2015, 21
de marzo]
24. CHAUVEAU, Philippe [et al]. Nutritional intervention in chronic kidney
disease. Journal of Renal Nutrition. [en línea] Vol. 19, Nº 5, Septiembre
2009. Disponible en <http://www.jrnjournal.org/article/S1051-
2276(09)00166-6/pdf> [2015, 28 de marzo]
25. BELLIZZI, V [et al]. Very low protein diet supplemented with ketoanalogs
improves blood pressure control in chronic kidney disease. Kidney
International. [en línea] Vol. 71, 2007. Disponible en
<http://www.nature.com/ki/journal/v71/n3/pdf/5001955a.pdf> [2015, 13 de
febrero]

48
26. KOVESDY, Csaba P [et al]. Management of protein-energy wasting in non-
dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake
with nutritional therapy. The American Journal of Clinical Nutrition. [en línea]
Vol. 97, Nº 11, 2013 Disponible en
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23636234> [2015, 29 de marzo]
27. BELLIZZI, Vincenzo [et al]. Very low-protein diet plus ketoacids in chronic
kidney disease and risk of death during end-stage renal disease: a historical
cohort controlled study. Nephrology Dialysis Transplantation. [en línea] Vol.
30, 2015. Disponible en
<http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/1/71.full.pdf+html> [2015, 5 de
abril]
28. BERNHARD, Jacques [et al]. Adaptive response to a low-protein diet in
predialysis chronic renal failure patients. Journal of the American Society of
Nephrology. [en línea] Vol. 12, 2001. Disponible en
<http://jasn.asnjournals.org/content/12/6/1249.long> [2015, 15 de abril]
29. APARICIO, Michel [et al]. Do ketoanalogues still have a role in delaying
dialysis initiation in CKD predialysis patients? Seminars in Dialysis. [en
línea] Vol. 26, Nº 6, Noviembre-Diciembre 2013. Disponible en
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sdi.12132/pdf> [2015, 18 de abril]
30. ANDERSON, Lois E. Mosby´s medical, nursing and allied health
dictionary. España.

49