Comision de Trauma de La AAC COMISION DE

Comisión de Trauma de la AAC
COMISIÓN DE TRAUMA
Asociación Argentina de Cirugía
Dr. Alejandro de Gracia, MAAC FACS
Dr. Jorge A. Reilly, MAAC FACS
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Manual de Cirugía del Trauma
IÍndice
Prólogo 5
Prefacio 7
Autores 9
Capítulo 1
Trauma del tercio superior y medio facial. Dr. Marcelo F. Figari 11
Capítulo 2
Trauma mandibular. Dr. Maximiliano Lucentini 23
Capítulo 3
Traumatismos cervicales. Dr. Fernando Trouboul, Dr. Alejandro F. De Gracia 34
Capítulo 4
Traumatismo de esófago. Dr. Diego Ferro 52
Capítulo 5
Traumatismos vasculares de los miembros. Dr. Leónidas M. A. Pontel 78
Capítulo 6
Trauma de tórax. Dr. D. Eduardo Eskenazi, Dr. Nicanor A. Reátegui 99
Capítulo 7
Estrategia del control del daño en el trauma de tórax grave. Dr. Jorge A. Reilly 145
Capítulo 8
Traumatismos cardiopericárdicos. Dr. Francisco Florez Nicolini, Dr. Diego
Rodríguez 159
Capítulo 9
Tratamiento no operatorio de los traumatismos abdominales. Dr. Guillermo F.
Barillaro 177
Capítulo 10
Síndrome compartimental abdominal. Dr. Alejandro F. De Gracia 198
Capítulo 11
Prótesis temporaria de pared abdominal. Dr. Dietmar Wittmann, Dr. Alejandro F.
De Gracia 214
Capítulo 12
Trauma hepático - Dr. Ricardo Ferrada - Dr. Federico N. Mazzini 234
Capítulo 13
Trauma esplénico - Dr. J. Guillermo Aiello 242
Capítulo 14
Lesiones traumáticas de intestino delgado – Dr. Alejandro J. Colombano 270
Capítulo 15
Trauma duodenal y pancreático – Dr. Federico N. Mazzini 280
Capítulo 16
Traumatismos renales – Dr. Rubén D. Algieri 291
Capítulo 17
Traumatismos de colon – Dra. Gabriela A. Maldonado 314
Capítulo 18
Trauma ano-recto-perineal - Dra. Andrea I. Potes 325
Capítulo 19
Trauma en pediatría – Dr. Raúl E. Gómez Traverso 339
Capítulo 20
Pautas para el manejo en eventos con víctimas múltiples – Dr. Marcelo D. Bravo 353
Capítulo 21
Scores en trauma - Dr. Jorge A. Neira, Dr. Ezequiel Monteverde 362
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Capítulo 22
Las quemaduras y su tratamiento inicial – Dr. Alberto Bolgiani, Dra. María
Cristina Serra, Dr. Fortunato Benaim 391
Capítulo 23
Lesiones por explosión – Dr. J Esteban Foianini 423
Capítulo 24
Maniobras de movilización visceral – Dr. Lucas M. Pappalardo 438
Capítulo 25
Soporte nutricional en el paciente politraumatizado - Lic. Marcela Vázquez,
Dra. Griselda Gamallo 448
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Pró logo
El prólogo, cuando son propicios los astros, no es una forma subalterna del brindis;
es una especie lateral de la crítica.
J. .L. Borges.
Es un placer y un honor aceptar la invitación de los los riesgos a los que se expone y, en consecuencia, los
editores Dres. Alejandro De Gracia y Jorge Reilly para prevenga se facilita cuando se denominan a los
prologar el Manual de Cirugía de Trauma producido hechos por su nombre.
en el seno de la Comisión de Trauma de la Asociación
Argentina de Cirugía. La prevención terciaria comienza con la atención del
paciente una vez que se han producido las lesiones
Durante los últimos 25 años, la Comisión de Trauma para posibilitar que se reintegre a su familia, a su
ha publicado las Normas de Atención Inicial de comunidad y a su trabajo con la menor secuela
Pacientes Traumatizados en 1992, que contó con dos posible.
reediciones y una nueva actualización en el año 2010
y las Pautas de Manejo Definitivo de Pacientes Para ello es que se debe trabajar en la capacitación
Traumatizados en el año 1996. comunitaria (socorrismo), en el desarrollo de
sistemas de emergencia prehospitalaria adecuados,
Esta nueva publicación pone al alcance de los en la designación de centros de recepción de
lectores, profesionales de la medicina dedicados a la pacientes apropiadamente categorizados y
atención de pacientes trau-matizados, una acreditados (como lo recomienda el Consenso
innovadora herramienta de estudio y consulta ya que Intersocietario para la Certificación Profesional y la
su modalidad es la de un disco compacto con Categorización y Acreditación Institucional en
inclusión de fotos y videos de alta calidad educativa. Trauma, Emergencia y Desastre – CICCATED), en la
rehabilitación temprana y en la derivación de
Los temas elegidos y muy bien desarrollados por pacientes a centros de rehabilitación acordes a la
profesionales experimentados incluyen 18 capítulos severidad de su patología.
sobre traumatismos sectoriales (con interesante
énfasis en el control del daño y el síndrome La atención de los pacientes debe estar a cargo de
compartimental abdominal) y capítulos sobre profesionales del equipo de salud con el
traumatismos en pediatría, pautas de manejo de entrenamiento y la certificación correspondiente a
víctimas múltiples, lesiones por explosión, soporte cargo de las sociedades científicas a las que ellos
nutricional y categorización de las lesiones. pertenecen.
Es importante destacar que la atención integral de Se ha debatido en los últimos congresos de la AAC la
paciente traumatizado requiere de la implementación necesidad de implementación de una figura
de un sistema de atención basado en la prevención trascendental en el desarrollo del sistema de
(primaria, secundaria y terciaria). atención: el cirujano de trauma y emergencias como
calificación agregada a la cirugía general. Esta
La prevención tanto primaria (evitar que se produzca disciplina debería complementarse con los cuidados
el hecho) como secundaria (protegerse mientras el intensivos en trauma como calificación agregada de
hecho se produce) es una herramienta costo/eficiente los intensivistas. Esta nueva disciplina permitirá, en
y debe ser abordada por todo el equipo de salud. En un futuro inmediato, contar con profesionales
ese sentido, los editores han solicitado a los autores idóneos para hacer frente al tremendo impacto de la
no utilizar la palabra accidente para referirse a las enfermedad trauma, responsable de la primera causa
lesiones no intencionales y denominar a los hechos de mortalidad y discapacidad de la población joven.
por su nombre ya que el término accidente refiere a
hechos y lesiones asociados al azar, a la mala suerte o Para finalizar, esta nueva publicación de la Comisión
al designio divino. Esto no es así ya que las lesiones de Trauma permitirá que estos profesionales
secundarias a los hechos traumáticos son siempre interesados en combatir las graves consecuencias de
previsibles y prevenibles y por lo tanto no la enfermedad trauma cuenten con una herramienta
accidentales. de enorme valor y fácil-mente accesible a la hora de
tomar decisiones.
Esta propuesta no obedece simplemente a un motivo
semántico. La necesidad de que la comunidad perciba
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Proust sostenía que “el trabajo de escritor es Por este motivo, vaya mi felicitación a la Comisión de
simplemente una clase de instrumento…que permite Trauma, a los editores y a todos los autores por este
al lector discernir sobre algo propio que sin el libro, magnífico aporte destinado a la capacitación del
quizás nunca hubiera advertido”. Estoy convencido equipo de salud.
que este Manual de Cirugía de Trauma facilitará
dichos discernimientos en sus futuros lectores. Jorge Neira
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Prefacio
La Comisión de Trauma de la Asociación Argentina actividad, que no sólo escribieran los temas con el
de Cirugía siempre tuvo como objetivo la difusión de sustento científico requerido sino con el valor
los temas relacionados con la prevención y agregado de la experiencia, donde se enfrenta la
tratamiento de la enfermedad trauma. En la década capacidad, el arte del cirujano, la tecnología y los
de los ‘90 publicó el libro Atención Inicial del recursos del medio disponibles.
Politraumatizado que marcó un hito en el concepto
del manejo del trauma en Argentina. Sus editores, el Toda obra debe tener una mención especial para
Dr. Miguel Angel Gómez y el Dr. Jorge Neira agradecimientos que sería imposible de enumerar
transmitieron sus enseñanzas como verdaderos sin cometer el error de olvidar a alguien. Aun así,
maestros. Cada uno de los integrantes de las merece destacarse del apoyo de la Asociación
comisiones sucesivas llevan de alguna manera la Argentina de Cirugía, el trabajo de Belén Arrua,
impronta de las lecciones aprendidas de su secretaria de la Comisión de Trauma y cada uno de
experiencia y capacidad docente. los autores que participó en la tarea cediendo de
manera altruista sus derechos de autor.
En el 2013, surgió la idea de llevar a cabo un
proyecto de actualización en temas de cirugía del En lo personal quiero dejar mi expreso
trauma, dirigido a los jóvenes cirujanos que actúan agradecimiento: a los maestros que me enseñaron y
en los departamentos de urgencias y que cada día transmitieron su pasión por la cirugía. No necesito
enfrentan nuevos desafíos en el tratamiento de nombrarlos ya que ellos saben de mi gratitud por lo
pacientes traumatizados. Acorde a los tiempos que que me brindaron; a los entrañables amigos – colegas
corren, la consigna del proyecto se centró en con los que crecimos juntos compartiendo largas
diseñarlo en una versión digital que permitiera el horas de trabajo y aprendizaje.
agregado de imágenes multimedia. El formato
elegido permitiría la difusión a través internet y con Al Dr. Jorge Reilly que apoyó la idea inicial y su
acceso libre. De esa manera, el soporte digital dejaría constante colaboración. Con él compartimos una
la posibilidad de ampliar o actualizar los capítulos historia común de haber tenido un padre médico que
como tarea para las futuras comisiones, además de nos marcó el camino de la profesión. Pero, sin duda,
brindar un aporte visual que completara el texto ese camino realizado está iluminado por nuestras
desarrollado. La esencia de “Manual de Cirugía de respectivas esposas e hijos: Griselda, Nicolás,
Trauma” no está en reemplazar publicaciones Josefina De Gracia y Susana, Sebastián, Victoria,
anteriores ni pretende ser un tratado de la Patricio y Agustina Reilly que ceden parte del
especialidad. Está focalizado en conceptos prácticos y tiempo familiar para que nos dediquemos con pasión
como material de consulta. a la carrera que elegimos. Vaya a ellos, nuestra
dedicatoria por todos sus esfuerzos diarios, amor y
La selección de los autores debía tener una apoyo incondicional.
condición: sus integrantes debían ser cirujanos en
Dr. Alejandro F. De Gracia
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Autores
J. Guillermo Aiello Dr. Ricardo Ferrada
Médico Cirujano Profesor Titular de Cirugía
Hospital Bernardino Rivadavia CABA Jefe Sección de Trauma y Unidad de Quemados
Miembro Comisión Trauma Asociación Argentina de Universidad del Valle, Cali, Colombia
Cirugía.
Marcelo F. Figari
Rubén D. Algieri Jefe, Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello
MAAC-FACS Servicio de Cirugía General
Jefe de Servicio Cirugía General Hospital Italiano de Buenos Aires
Hospital Aeronáutico Central- Buenos Aires. Prof. Titular de Cirugía, Instituto Universitario
Escuela de Medicina del Hospital Italiano
Guillermo F. Barillaro Subdirector Carrera de Especialista en Cirugía, UBA
Médico cirujano
Servicio de Emergencias Francisco Florez Nicolini
HIGA Dr. Oscar Alende Jefe de Guardia. Hospital de Urgencias de Córdoba.
Mar del Plata, Pcia.de Bs.As. Prof. Adj. de Cirugía, Universidad Nacional de
Córdoba.
Fortunato Benaim
Académico de Número J Esteban Foianini
Academia Nacional de Medicina MD, FACS, FASMBS
Profesor Honorario de Cirugía U.B.A Chairman, ATLS Bolivia
Profesor Consulto de Cirugía Reparadora USAL Gobernador, Capítulo Bolivia del American College of
Surgeons
Alberto Bolgiani
Profesor Titular de la Asignatura: Patología y Trat. Griselda Gamallo
de las Quem. y Cir. Reparadora de sus secuelas U. Sal Especialista en Clínica Médica. División Clínica
(Carrera de post-grado de Cir. Plast. y Reparadora ) Médica Hospital General de Agudos Parmenio
Jefe Asistencial del C.E.P.A.Q., Centro de Excelencia Piñero, Buenos Aires Argentina
para la Asistencia de Quemaduras de la Fundación
Benaim – Hospital Alemán Raúl E. Gómez Traverso
Presidente de FELAQ (Federación Latinoamericana MAT AAC
de Quemaduras), 2011-2013 Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde
MSAL GCABA
Marcelo D. Bravo Médico especialista en Cirugía Infantil - CCPM ACACI
Coordinador de Dispositivo para Eventos Especiales Coordinador del Comité de Emergencia HGNPE
del SAME Sub Director Carrera de Emergentología Pediátrica –
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva FacMed UBA
Instructor A.T.L.S. Instructor PALS – ATLS - Curso Atención Inicial en
Trauma Pediátrico PTP
Alejandro J. Colombano Miembro Titular de la Asociación Civil Argentina de
Hospital Bernardino Rivadavia Cirugía Infantil
Hospital Narciso López de Lanús Miembro de la Comisión de Trauma – AAC
Miembro fundador de la Asociación Científica de
Alejandro F. De Gracia Emergentología Argentina
M.A.A.C - F.A.C.S.
Jefe de División Cirugía a/c Hospital P. Piñero, Gabriela A. Maldonado
Ciudad de Buenos Aires, Argentina Especialista en Cirugía Coloproctológica
Vice – Chairman Committee on Trauma ACS, Jefe de Sala del H.I.G.A. Prof. Dr. Luis Güemes
Argentina Miembro Titular de la Sociedad Argentina de
Coordinador de la Comisión de Trauma de la AAC Coloproctología y la ALACP
Consejero Redactor de Coloproctología
D. Eduardo Eskenazi Latinoamericana, Publicación oficial de la Asociación
MAAC-FACS-FCCP Latinoamericana de Coloproctología
Jefe del Departamento de Emergencias y Urgencias
del Sanatorio Güemes Federico N. Mazzini
Jefe de Emergencia Hospital P. Piñero MAAC
Instructor ATLS, ACLS, BTLS. Coordinador de trauma y cirugía de Emergencias
Comisión de Trauma de la A.A.C. Servicio de Cirugía General – Hospital Italiano de
Docente adscripto en Cirugía General, Facultad de Buenos Aires
Medicina U.B.A. Miembro Comisión de Trauma – AAC
Miembro SACT-SAMCT-AMA Instructor ATLS
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Comisión de Trauma
Ezequiel Monteverde Instructor ATLS, Comisión de Trauma de la AAC,

Médico de la UCI del Hospital de Niños Ricardo Miembro SAMCT-SPT-SACT
Gutiérrez, Buenos Aires Docente adscripto en Cirugía General, Facultad de
Director de Registro de Trauma, Fundación Trauma Medicina UBA
Diego Rodríguez
Jorge A. Neira Cirujano de Guardia, Hospital de Urgencias de
Miembro de Número, Academia Nacional de Córdoba
Medicina Cirujano del Hospital Misericordia de Córdoba
Fellow, American College of Critical Care Medicine
Fellow, American Association for the Surgery of Diego L. Ferro
Trauma Jefe del Servicio de Cirugía Digestiva, Hospital de
Jefe UCI, Sanatorio de la Trinidad Palermo Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo,
Presidente de la Fundación Trauma Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Vice Director de la Carrera de Especialista en
Lucas M. Pappalardo Cirugía Digestiva, Universidad Nacional de
Médico Cirujano del Staff del Hospital Zonal General Buenos Aires, Argentina
de Agudos Héroes de Malvinas de Merlo, Bs. As.
Miembro de la Comisión de Trauma de la AAC María Cristina Serra
Instructor de Curso ATLS del American College of Presidente Sociedad Brasilera de Quemaduras,
Surgeons 2013-2015.
Jefe del Centro de Tratamiento de Quemados del
Miguel A. Leónidas Pontel Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro,
Cirujano Vascular del Servicio de Emergencia del Brazil, desde 2003
Hospital HIGA Prof. Dr. Luis Güemes (Haedo)
Medico staff del Servicio de Cirugía Torácica y Fernando Trouboul
Cardiovascular del Hospital HIGA Prof. Dr. Luis MAAC
Güemes (Haedo) Comisión de Trauma AAC
Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirujanos Cirujano de Emergencias
Cardiovasculares Hospital Bernardino Rivadavia – Buenos Aires,
Argentina
Andrea I. Potes DEES-SAME
Cirujana General, Coloproctóloga, Emergentóloga
Jefe del Servicio de Emergencias y Trauma HIGA O. Marcela Vázquez
Alende, Mar del Plata Licenciada en Nutrición
Instructora A.T.L.S. Hospital General de Agudos Parmenio Piñero
Buenos Aires Argentina
Nicanor A. Reátegui
MAAC-FACS, Jefe de Servicio de Cirugía del Dietmar H. Wittmann
Policlínico del Vidrio MD, PhD, Profesor Emérito de Cirugía
Cirujano Hospital Dr. Arturo Oñativia University of Hamburg
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, WI, US
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Capítulo 1
Trauma del tercio superior y medio facial
Marcelo F. Figari
Introducción orbitarias, las discapacidades visuales, los

trastornos de la oclusión dentaria y otras secuelas
Epidemiología derivadas de una mala atención inicial tienen un
El trauma continúa siendo la causa más fuerte impacto en la calidad de vida y en la
importante de muerte y de secuelas mórbidas en socialización e inserción laboral de aquellos que
la población laboralmente más activa (15 a 40 han padecido un trauma de la cara.
años). Aproximadamente un 50% de los traumas
faciales se dan en esa franja etaria, y cerca de un
80% de la población afectada es del sexo Objetivos
masculino. Los traumatismos faciales
clásicamente han representado aproximada- Se espera que al término de la lectura y análisis
mente el 3% de las admisiones por trauma, lo cual del presente capítulo, el lector sea capaz de:
varía en gran medida dependiendo del medio y de Identificar y
la etiología dominante. categorizar las lesiones
traumáticas de los tercios superior y medio
Modalidad traumática faciales, estable-ciendo criterios de gravedad
La misma varía dependiendo del medio social y en base a su potencial lesivo y advirtiendo los
económico del cual hablemos. Si bien peligros latentes.
globalmente las colisiones en la vía pública con Describir los métodos diagnósticos
vehículos motorizados (CVM) siguen ocupando necesarios para clasificar el tipo de trauma y
el primer lugar, seguidas de las agresiones planear la estrategia quirúrgica adecuada.
interpersonales, los accidentes deportivos y Describir tácticas y técnicas que llevan a la
laborales, ha habido claramente en los países resolución adecuada.
desarrollados una disminución de las CVM en
relación con las políticas de seguridad, la
limitación de las velocidades máximas y el uso Análisis del problema
sistemático del cinturón de seguridad. En
regiones de buen nivel socioeconómico, donde se Recordatorio anatómico y biomecánico
han impuesto deportes más violentos o El tercio superior facial incluye a los huesos
peligrosos (el rugby en Australia y Nueva frontales y a la raíz de los huesos propios nasales,
Zelanda, por ejemplo), las causas deportivas y comprende la región frontal propiamente dicha,
están en primer lugar. En cambio, en países los techos orbitarios, la región glabelar y
subdesarrollados, la violencia se constituye en la la sutura fronto-cigomática (figura 1, zona a).
segunda causa luego de las CVM. El tercio medio facial se extiende desde la sutura
fronto-cigomática hasta la región alveolar
Morbimortalidad y prevención de del maxilar superior inclusive. Comprende por lo
complicaciones tanto las órbitas, la región central del rostro o
El impacto del trauma facial per se en términos de región naso-órbito-etmoidal, la región cigomática
mortalidad es bajo. Pero, dado que el grado de o malar, y los maxilares superiores, separados por
asociación con trauma encéfalo craneano (TEC) las fosas nasales (Figura 1-1, zona
y de la columna cervical no es despreciable (en b). En algunas clasificaciones anátomo-
algunas series de Centros de Trauma nivel I, el quirúrgicas más recientes (Manson y col.), la
TEC se asocia en un 50% de los casos y el de región alveolar del maxilar superior y su arcada
columna cervical en un 5%), ello evidentemente dentaria conforman con las contrapartes
impacta en las chances de muerte. Si mandibulares la “región oclusal”.
consideramos los traumas faciales en el marco En el esqueleto facial, el hueso se organiza en
del paciente politraumatizado, casi un 75% son proporciones variables de tipo esponjoso y
lesiones de alta energía (con mayor compacto. La arquitectura global está dada de tal
desplazamiento, fragmentación, pérdida de forma que pueda actuar como una estructura
sustancia y compromiso de órganos vitales). que absorba fuerzas, protegiendo al cerebro, a
Es importante destacar que la pérdida de las los ojos y anexos y a las vías respiratorias altas
dimensiones faciales originales, las distopías (las áreas de mayor absorción son los senos
frontales, las paredes orbitarias y los senos
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Comisión de Trauma
maxilares). Pueden reconocerse en el macizo Trauma facial y vía aérea

facial pilares verticales y arbotantes hori-
zontales claramente definidos, donde el hueso El primer elemento a ser evaluado en la recepción
predominantemente compacto es precisamente inicial es la permeabilidad de la vía aérea. Más allá
responsable de vehiculizar las fuerzas aplicadas. de las causas que habitualmente pueden llevar a
la instrumentación de la misma (depresión
respiratoria o neurológica progresiva,
intoxicación por alcohol o drogas, etc.), en el caso
particular del paciente con trauma facial puede
haber causas concurrentes que agraven la
situación.
En primer lugar, las fracturas mandibulares con
conminución pueden determinar una
retropropulsión de la base lingual con la
consecuente obstrucción orofaríngea. Por otro
Fig. 1-1. Tercios superior (a) y medio (b) de la cara lado, las fracturas masivas del tercio medio, a
través del colapso de las fosas nasales, el
sangrado y a veces la depresión y fluctuación del
Los pilares verticales son: paladar duro, pueden ser asimismo motivo de
El naso-maxilar, inmediatamente paramediano obstrucción. No debe olvidarse, en un paciente
y lateral a la apertura piriforme, constituido por deprimido neurológicamente, la probable
la apófisis ascendente del maxilar superior y el ocupación de la cavidad oral por sangre, vómito,
área glabelar (Figura 1-2, a). esquirlas óseas o prótesis dentarias.
El fronto-cigomático-maxilar, formado por la Los cuidados iniciales ya han sido descriptos en el
articulación fronto-cigomática y la cresta cigo- apartado de manejo de la vía aérea. De tener que
matico alveolar (Figura 1-2, b). llegarse a una vía aérea controlada, normal-
El pilar posterior, o pterigoideo, constituido por mente se efectiviza a través de intubación
la articulación ptérigo-maxilar (Figura 1-2, c). orotraqueal con control de la columna cervical
Un pilar mediano, de menor resistencia, forma- (factible en un 75% de los pacientes con trauma
do por la inserción del septum nasal en el maxilar facial).
superior (naso-etmoideo-vomeriano).
Por su parte, los arbotantes horizontales son: Peligro latente: en todo trauma facial
El reborde supraorbitario (Figura 1-2, d). debe sospecharse posible compromiso
El reborde infraorbitario (Figura 1-2, e). de la vía aérea o de la columna cervical.
El proceso alveolar del maxilar superior
(Figura 1-2, f).
Cuando exista imposibilidad de realizar
El conocimiento de estas estructuras es vital en
intubación, la vía quirúrgica de acceso más
la planificación terapéutica, ya que la misma se
recomendada es la cricotiroideostomía, ya que la
basa en la estimación de la distorsión que los
traqueotomía resulta técnicamente dificultosa
pilares y arbotantes del macizo facial
en una sala de emergencias. Es un procedimiento
experimentaron con el trauma, con el fin de
rápido, sencillo y generalmente libre de sangrado.
llevar a cabo la reducción y fijación en la posición
Debe ser evitada si existe sospecha de lesión
original.
laríngea asociada y en los niños pequeños, debido
Ello permite que las fuerzas masticatorias
a la cercanía anatómica de la comisura anterior.
vuelvan a transmitirse a través de los pilares y
En estos casos, una simple punción cricotiroidea
arbotantes, desde al plano oclusal a la calota.
con ventilación jet permite superar la situación
hasta encontrarse en un medio quirúrgico,
permitiendo practicar una traqueotomía electiva.
Sólo entre un 1% y un 12% de los pacientes con
trauma facial requieren de una traqueotomía de
urgencia.
Durante la evaluación y reanimación iniciales, es
importante que el especialista que tome a su
cargo la reparación de la lesión facial no sea ajeno
al proceso. Muy por el contrario, debe estar
Fig. 1-2. Pilares y arbotantes del tercio medio y superior de la
cara. a. Nasomaxilar; b. Pterigoideo; d. Reborde orbitario plenamente integrado al equipo de cirujanos,
superior; e. Reborde orbitario inferior; f. Proceso alveolar. emergentólogos y traumatólogos.
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Medios de diagnóstico
La radiología convencional tiene hoy un lugar

limitado en el estudio del trauma facial.
Excluyendo algunos traumas localizados
(fundamentalmente la fractura de huesos propios
nasales y en algún caso la fractura aislada de arcos
cigomáticos), la información que puede brindar es
pobre, con escaso valor para la estimación de
gravedad o la planificación del tratamiento.
La tomografía computarizada (TC) es
actualmente el estudio radiológico de elección del Figura 1-4. TC de macizo facial, reconstrucción 3D
tercio medio y superior afectados por una lesión
traumática. Tiene la ventaja de agregar al La evaluación tomográfica permite una primera
detallado análisis de las partes óseas, el examen clasificación de las fracturas en:
de partes blandas extra e intracraneales. En pocos De baja energía: pueden ser incompletas. El
minutos puede, además, excluir importantes grado de desplazamiento es mínimo y en general
lesiones asociadas en un politraumatizado no requieren complejas maniobras de reducción
(lesiones de la columna cervical, hemotórax y fijación.
masivo, colecciones abdominales, etc.). De mediana energía: constituyen el grueso de
La TC permite ocasionalmente detectar alguna las fracturas. Requieren habitualmente
complicación traumática facial que pueda reducción y fijación abierta debido al grado de
requerir resolución inmediata (un hematoma desplazamiento.
retrobulbar, por ejemplo). De alta energía: fragmentadas y desplazadas o
Los cortes axiales (Figura 1-3 a, b y c) son útiles con pérdida de sustancia, obligan a exposiciones
para estudiar cara anterior y posterior del seno más amplias y fijación estable minuciosa para su
frontal, formato de las paredes laterales tratamiento.
orbitarias y maxilares, arcos cigomáticos y
cuerpo malar, huesos propios nasales y tabique,
arcadas dentarias, peñasco y región glenoidea. Examen clínico inicial-Signos y síntomas
Los cortes coronales resultan de gran valor para
estudiar base craneal, techo y piso orbitarios y Si bien el uso precoz de la tomografía computada
región pterigoidea (Figura 1-3 d). ha relativizado en cierta medida los hallazgos del
Las reconstrucciones 3D son de valor para examen semiológico, existen signos orientadores
brindar una idea holística del grado de que no deben ser soslayados.
desplazamiento fracturario (Figura 1-4), pero de Particularmente la inspección y la palpación
ninguna manera reemplazan a los cortes arrojan elementos de valor.
convencionales. Ante trauma de la calota se pueden observar
laceraciones, sangrado y eventualmente pérdida
de sustancia del cuero cabelludo, ósea o cerebral.
La palpación puede confirmar la sospecha de
fractura deprimida de calota, cuyo agravamiento
no hay que provocar durante la maniobra.
Los hematomas periorbitarios o en la región
mastoidea alertan sobre un posible compromiso
de base craneal.
El trauma frontal puede manifestarse en la
clínica por asimetrías en la inspección y
palpación, sumados a crepitación y alteraciones
de la sensibilidad en el territorio del V1.
Las fracturas nasales se caracterizan por la
desviación o impactación de los huesos propios
Fig. 1-3. TC de macizo facial. a, b y c, cortes axiales; d,
corte coronal. y un grado variable de epistaxis. Cuando a la
fractura nasal se asocia la de la apófisis
ascendente del maxilar superior, se trata de
lesiones naso-órbito-etmoidales (NOE). Dado
que el ligamento cantal interno se inserta en dicha
apófisis, el aumento de la distancia
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Comisión de Trauma
intercantal provoca el así llamado telecanto inferior, falta de proyección del pómulo y
traumático (Figura 1-5). distorsiones de la anatomía del arco cigomático.
Cuando este último se fractura e impacta, puede
Advertencia: es importante no confundir limitar la apertura bucal por tope de la apófisis
el compromiso simple de los huesos coronal mandibular contra el arco (trismus).
propios nasales con lesiones naso- En cuanto al maxilar superior, las fracturas que
órbito-etmoidales, ya que la estrategia afectan los pilares naso-maxilares y cigomático-
terapéutica cambia radicalmente. maxilares desprenden el paladar duro. Ese
movimiento es evidenciable por cambios en la
oclusión dentaria y por movilidad durante el
examen palpatorio. El paciente puede entonces
mostrar mordida abierta anterior (por contacto
previo molar) o mordida abierta lateral (por
contacto previo de una hemiarcada respecto a
otra).
Principios generales y oportunidad de

tratamiento
Fig. 1-5. Fractura naso-órbito-etmoidal (depresión y

Uno de los conceptos que ha ido evolucionando en
lateralización nasal, aumento de la distancia intercantal) las últimas décadas es el del momento ideal para
la resolución del trauma facial. Era frecuente ver
en el pasado que, una vez superada la amenaza de
Advertencia: Ante cualquier lesión que vida, el trauma facial era relegado hasta que el
afecte la pirámide nasal y el septum, resto de los traumas sectoriales habían sido
éste debe ser examinado solucionados. Ello llevaba con frecuencia a
cuidadosamente para excluir la observar traumatismos faciales no resueltos o
posibilidad de un hematoma resueltos muy tardíamente, cuando los
submucoso. Si el mismo no es detectado fragmentos óseos ya se habían consolidado en
y drenado, se corre el riesgo de posición viciosa.
contaminación y de reabsorción tardía Como ya fue mencionado, el hecho de integrar al
del cartílago septal. especialista (sea un cirujano de cabeza y cuello,
otorrinolaringólogo, maxilofacial o plástico) en el
Respecto a las fracturas de las paredes equipo de atención inicial, facilita que las
orbitarias, son altamente sospechables por la decisiones puedan ser tomadas en forma
clínica. Cuando se trata de compromiso parietal interdisciplinaria.
mínimo, el atrapamiento de los músculos Por lo tanto, una vez superadas las prioridades
extraoculares puede dar lugar a asimetría en la vitales, el trauma facial debe ser resuelto lo antes
excursión de ambos globos, con la consecuente posible. Si esa factibilidad es dentro de las
visión doble (diplopia). Siendo que la afectación primeras 24 ó 48 horas, tanto mejor. La cirugía del
más frecuente es la del piso, la diplopia vertical trauma facial es una cirugía del esqueleto óseo, de
es su consecuencia. manera que el edema de partes blandas no
La otra forma de expresarse de una fractura representa una contraindicación.
parietal orbitaria es a través de cambios Como concepto general a todas las
volumétricos debido a defectos mayores, lo que localizaciones, los pacientes se operan bajo
da lugar a enoftalmos (hundimiento del globo) o profilaxis antibiótica perioperatoria y el tipo de
hipoftalmos (descenso del mismo). vía aérea elegida dependerá de la localización del
La zona más frecuentemente enoftalmógena es la trauma.
transición del piso a la pared medial orbitaria En el caso de un trauma exclusivo del tercio
(lámina papirácea del etmoides), a la altura del superior o superior y medio, la intubación
ecuador orbitario y detrás del mismo. orotraqueal será la regla. Cuando deba colocarse
La inspección de la región lateral del macizo al paciente en oclusión intraoperatoria
facial permite detectar asimetrías e (fracturas de paladar duro o fracturas
impactaciones ante fracturas del complejo mandibulares), se realizará intubación
órbito-cigomático. La palpación cuidadosa nasotraqueal. En el caso de que ambas vías
revela alteraciones del reborde orbitario obstaculicen la reducción y osteosíntesis de las
fracturas, es factible realizar una intubación
submentoneana. Se trata de una intubación
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orotraqueal, donde el tubo finalmente es pasado Las indicaciones formales de cirugía de las
a través del piso de boca, paramandibular interno, fracturas de senos frontales incluyen:
en una zona donde se evite la lesión de la arteria Fractura conminuta y deprimida de la
facial y de los nervios del piso de la boca (hipogloso pared anterior (a fin de evitar déficits
mayor y lingual). Se observa un paciente intubado estéticos).
por vía submentoneana en la figura 1-6. Al Fractura conminuta de la pared posterior
término de la cirugía, la intubación debe ser (para resolver compromiso directo de la
reconvertida a orotraqueal (o sea que no se trata duramadre, fístula persistente de LCR o para
de un procedimiento para intubación evitar atrapamientos de mucosa frontal
prolongada). dentro de la cavidad craneana).
Compromiso del drenaje fronto nasal
(evitando la posibilidad de sinusitis y
mucocele).
Si bien actualmente algunas de las indicaciones
mencionadas pueden ser resueltas por vía
endoscópica o con asistencia endoscópica, la
gran parte requiere de una exploración directa.
En principio el mejor abordaje a la región fronto
basal, techos de las órbitas y arcos cigomáticos es
el acceso coronal, con una incisión (lineal o en
zigzag) de una región preauricular a otra, ubicada
tres o cuatro traveses de dedo detrás de la línea
Fig. 1-6. Paciente intubada por vía submentoniana para
permitir el control de la oclusión durante el intraoperatorio.
de implantación del pelo.
El colgajo se talla entre la gálea y el pericráneo y
permite exponer completamente la pared
Técnicas específicas anterior de los senos frontales, los rebordes
orbitarios superiores y los nervios
Se describen brevemente a continuación la supraorbitarios.
clasificación, tipos de abordaje y alternativas de De tratarse de una fractura conminuta de la pared
tratamiento en cada una de las localizaciones anterior, los fragmentos, si son lo suficientemente
fracturarias (frontal, malar, orbitaria, naso órbito grandes, pueden ser estabilizados con miniplacas
etmoidal y maxilar superior). de titanio de bajo perfil (Figura 1-7, a).
Si el compromiso es biparietal, la remoción de la
pared anterior fracturada permite explorar la
Fracturas frontales cara posterior y observar el estado del ducto de
A fin de valorar adecuadamente las fracturas que drenaje (Figura 1-7, b).
comprometen los senos frontales es necesario
tener en cuenta su anatomía, donde 3 elementos
dictan las indicaciones potenciales de cirugía: la
pared anterior, la pared posterior (lindante con
la duramadre) y el conducto fronto nasal, su vía
de drenaje.
Gran parte de las fracturas detectadas por
tomografía no requieren más que observación:
por ejemplo, fracturas lineales de la pared
anterior o fracturas aisladas de la pared
posterior sin evidencia de fístula del líquido
céfalo raquídeo (LCR). Ante evidencia clara de
Fig. 1-7. a. Incisión coronal y estabilización de pared anterior
compromiso de la pared posterior, la fístula de
con miniplacas.
LCR debe ser sospechada y cualquier presencia de b. Remoción de la pared anterior frontal para explorar pared
rinorrea estudiada para confirmarla o posterior o ducto frontonasal.
descartarla.
En muchos casos, si la deformidad estructural del Ante compromiso evacuatorio puro sin alteración
seno no es importante, una fístula puede ser de la pared posterior (raro), el ducto debería ser
observada por un período de una a dos semanas, obstruido con material biológico (hueso
evitando todo taponaje nasal y eventualmente preferencialmente) luego de invaginar la mucosa
apoyando la observación con punciones hacia la fosa nasal, y todo el seno puede ser
lumbares. obliterado. Si bien se ha propuesto para
obliteración el uso de
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Comisión de Trauma
músculo y grasa, la preferencia mayoritaria es

hacia el hueso particulado (tomado de la calota o
de cresta ilíaca).
Cuando la destrucción de la pared posterior es el
caso, la misma es removida, la duramadre
explorada y reparada, y luego se permite el
avance de esa duramadre para hacer
desaparecer la cavidad sinusal (cranealización del
seno), con obliteración del ducto fronto nasal (de
la manera mencionada), a lo que se puede agregar
para el sellado un colgajo de pericráneo o gálea
pericráneo y, finalmente, la reparación de la pared
anterior. Fig. 1-8. a. Fractura malar de alta energía. b. Acceso coronal. c.
Estabilización del marco facial externo. d. Estabilización por
intraoral. e. Osteosíntesis del reborde orbitario. f. TC
posoperatoria.
Fracturas cigomáticas (malares)
Fracturas de las paredes orbitarias
El complejo cigomático malar constituye el
elemento más importante del marco orbitario y Todas las paredes orbitarias pueden estar
de la manutención del ancho del rostro. Es por eso comprometidas en forma aislada o combinada
que fue nombrado por Gruss como el “marco con fracturas del marco orbitario. Sin embargo,
facial externo”. lo más frecuente es observar:
La clasificación quirúrgica de las fracturas 1. Fracturas “blow out”, aisladas, del piso
malares comprende: orbitario. Cuando las mismas son limitadas
1. Fracturas en trípode, con compromiso de la pueden, sin embargo, provocar un
sutura fronto cigomática, de la cigomático atrapamiento del músculo recto inferior,
maxilar y de la cresta cigomático alveolar, determinando una diplopia vertical. Las
con leve desplazamiento e impactación, en mayores, detrás del ecuador del ojo, pueden
general sin compromiso del piso orbitario. expresarse con hipoftalmos o enoftalmos.
Son lesiones de baja o mediana energía. 2. Fracturas aisladas que comprometen piso y
Muchas pueden ser resueltas con simple pared medial, la zona más relacionada con el
desimpactación bajo sedación o anestesia enoftalmos.
general. De ser inestables requieren 3. Fracturas relacionadas con compromiso
exploración por incisiones periorbitarias (de cigomático malar o naso órbito etmoidal.
blefaroplastia superior, subciliar, mediocilar o Cuando exista atrapamiento muscular o distopía
transconjuntival inferiores) y vestibular oral, orbitaria con enoftalmos o hipoftalmos, la órbita
y fijación con osteosíntesis en al menos dos debe ser explorada. Una indicación urgente de
puntos de fractura. exploración es el atrapamiento del músculo recto
2. Fracturas conminutas, con fragmentación del inferior en una fractura pequeña ya que, de no ser
arco cigomático y colapso del marco facial liberado, el músculo se fibrosa y acorta.
externo. Estas fracturas en general requieren La tendencia actual es a favorecer cada vez más
de abordaje coronal, y estabilización en todos los accesos transconjuntivales, totalmente
los puntos de fractura, además de eventual estéticos y en general suficientes (combinables
plástica de las paredes orbitarias, ya sea con con cantotomía externa y extensión
injerto óseo (Figura 1-8, f) o con malla de retrocaruncular para optimizar la exposición).
titanio. El abordaje coronal es combinado con Se ha generalizado en la última década el uso de
accesos a través del párpado inferior, mallas de titanio de variados formatos para
laceraciones provocadas por el trauma y reconstruir paredes orbitarias, ya que evita la
abordajes intraorales, de forma de mantener toma de injertos óseos y permiten
el precepto de abordajes suficientes, pero reconstrucciones previsibles, más estables con el
altamente estéticos (Figura 1-8, a-f). paso del tiempo.
En la figura 1-9 se observa una reconstrucción de
piso orbitario derecho con malla de titanio en el
marco de un trauma panfacial (fracturas
frontales, orbitarias, maxilares y mandibulares).
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vestibular), requiere de alambrado transnasal

(para reducir la distancia entre las paredes
mediales orbitarias) y cantopexia transnasal
(tracción del ligamento cantal avulsionado a
través de un alambre hacia el lado
contralateral, pivotando sobre un punto fijo
profundo y alto en la órbita).
Advertencia: Las fracturas NOE y

orbitarias son las que más se perjudican
Fig. 1-9. Reparación de piso orbitario derecho con malla con el retraso en el tratamiento. La
de titanio, en trauma panfacial. dificultad de reparación diferida es
inmensa. La importancia de una
Cuando las fracturas orbitarias comprometen detección y tratamiento iniciales debe ser
regiones cercanas al apex, se puede dar un enfatizada.
hematoma retrobulbar, que ocasionalmente sólo
puede ser detectado por la TC inicial y puede
De detectarse una lesión aguda de los conductos
requerir descompresión orbitaria si es lacrimales, la mejor opción es tutorizarlos en la
progresivo. urgencia con tubos siliconados que queden
La neuritis óptica traumática es un tema de gran perdidos en la fosa nasal, a la espera de una
controversia. Su detección temprana tiene gran resolución espontánea o de una mejor
relevancia médico legal, pero raramente se
oportunidad reconstructiva.
beneficia con maniobras descompresivas.
Finalmente, el compromiso ocular directo,
dependiendo del grado del mismo, puede
Fracturas maxilares y nasales
representar una indicación de cirugía de
urgencia oftalmológica.
En el caso de los maxilares superiores, se debe
dar atención a su desimpactación, colocación del
paciente en oclusión intraoperatoria y
Fracturas naso órbito etmoidales (NOE)
osteosíntesis con miniplacas de espesor
intermedio, posicionadas en los pilares descriptos
Como se ha advertido en la sección de examen
en la figura 2 y mostrado (pilar cigomático
semiológico, una simple fractura nasal no
maxilar) en la figura 1-8 d.
debería ser confundida con una NOE. Las
Se han comentado las prioridades en relación a las
fracturas NOE pueden tener gran repercusión
fracturas nasoseptales.
negativa en el aspecto estético, ya que se
Descartado un hematoma septal en la urgencia,
relacionan con la aparición de telecanto
al momento del tratamiento definitivo, el
traumático (aumento de la distancia intercantal
cirujano debe tatar de realinear desplazamientos
central).
agudos del septum e impactaciones y latero
Existe una proporción aproximada entre las
desviaciones de la pirámide nasal.
distancias intercantales de cada ojo (distancia
En impactaciones importantes, como en el caso de
entre canto interno y externo) y la distancia
las fracturas NOE, es aconsejable
intercantal central (separación entre ambos
sobrecorregir a través del uso de un injerto en el
cantos internos), que es la que se altera al
dorso nasal.
separarse los mismos.
Sin embargo, muchas alteraciones nasales serán
Acorde a la clasificación de Markowitz y Sargent,
patrimonio de una rinoplastia secundaria.
las fracturas NOE se clasifican a base del
compromiso del canto interno y su potencial
tratamiento:
Preguntas
1. NOE tipo 1: fragmentos grandes, canto
interno normo inserto. La simple reducción y
1. ¿Qué consideraciones plantea el paciente
osteosíntesis de los fragmentos lleva a la
traumatizado facial en relación al manejo de la
reparación adecuada.
vía aérea durante la recepción inicial?
2. NOE tipo 2: mayor conminución. Puede
2. ¿Cuál es la mejor forma de estudiar y de
requerir una cantopexia transnasal.
planificar el tratamiento en un paciente con
3. NOE tipo 3: gran conminución y ligamento
trauma facial comprometiendo dos o tres
cantal inserto en pequeño fragmento o
tercios de la cara o con trauma sectorial de
avulsionado. Además de gran exposición
alta energía?
(accesos coronal, palpebrales inferiores y
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Comisión de Trauma
3. ¿Cuál es la mejor oportunidad del Higuera S, Lee EI, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S. Nasal
tratamiento de un trauma facial en relación al trauma and the deviated nose. Plast Reconstr
hecho lesivo? Surg. 2007 Dec; 120 (7 Suppl 2):64S-
4. ¿Por qué es relevante considerar la 75S.
exploración de un paciente con trauma
frontal, cuando el mismo implica Kelley P, Hopper R, Gruss J. Evaluation and
conminución extensa de las caras anterior y treatment of zygomatic fractures. Plast Reconstr
posterior del seno frontal? Surg. 2007 Dec; 120 (7 Suppl 2):5S-15S.
5. ¿Existen emergencias relacionadas con las
fracturas de la órbita? Lee K. Global trends in maxillofacial fractures.
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Capı́tulo 2
Trauma mandibular
Maximiliano Lucentini
La presencia del trauma mandibular no debe causa de fracturas mandibulares siguen siendo
alterar el ordenamiento clásico y protocolizado las colisiones en la vía pública con vehículos
de la atención inicial del paciente traumatizado. motorizados (CVM), seguidas por las agresiones
Primero se debe salvar la vida del enfermo, interpersonales. Completan esta lista las
luego preservar el órgano y, en última instancia, lesiones producidas en deportes de alto impacto
la función del mismo. y lesiones laborales.
Durante la revisión primaria de este tipo de
pacientes, al realizar las maniobras básicas de
evaluación de la vía aérea con control de la Complicaciones más frecuentes
columna cervical, es prioritario realizar un
barrido digital activo de la cavidad oral con Existe una íntima relación entre la apariencia
completa aspiración de las secreciones. del rostro y las estructuras óseas subyacentes,
La situación puede verse agravada por la las cuales sirven de asiento para el tejido
presencia de piezas dentarias fracturadas, blando, que es el encargado de transmitir las
prótesis dentales partidas, y sangre o contenido emociones y expresiones por medio de su
gástrico, que debe ser aspirado. Se recomienda movilidad.
el uso de cánulas rígidas para poder controlar Es a través de la exquisita arquitectura de la
su dirección y transparentes con el objetivo de mandíbula que queda determinada la forma y
observar el material aspirado. Debe preverse armonía del rostro. De allí surge la importancia
siempre, la necesidad de establecer una vía de una pronta resolución del trauma
aérea definitiva. mandibular, con el objetivo de evitar secuelas
que comprometan la reinserción psicosocial del
Atención: todo paciente con trauma paciente traumatizado.
facial tiene una vía aérea
potencialmente dificultosa. Atención: una reducción inicial
inadecuada de los trazos de la fractura
mandibular ocasionará alteraciones
Epidemiología funcionales y estéticas de difícil
resolución posterior.
A nivel mundial, el trauma es la causa más
importante de muerte en la población activa. A Las complicaciones locales más frecuentes son
nivel nacional, sin embargo, no existen la hemorragia, el hematoma del piso de la boca y
estadísticas oficiales que relacionen la la infección.
incidencia del trauma mandibular en la Están presentes las alteraciones en la mordida u
población, pero las experiencias individuales en oclusión y la imposibilidad de realizar
centros de urgencia coinciden en que el trauma movimientos de apertura y cierre de la boca.
mandibular es más frecuente en hombres que Las complicaciones posquirúrgicas más
en mujeres y en una franja etaria que oscila frecuentes, son la falta de o la mala
entre los 15 y 40 años de edad. Clásicamente, el consolidación ósea de los cabos de la fractura,
traumatismo facial representa el 3% de los pudiendo estar acompañada de dehiscencia de
ingresos por trauma en los centros de la herida, con exposición parcial o total del
urgencias. material de osteosíntesis.
Modalidad traumática
Anatomía
El factor etiológico que determina la lesión está
íntimamente relacionado con el contexto social La mandíbula es un hueso impar y móvil,
y cultural de la población a estudiar. compuesto por la rama horizontal o cuerpo, y
A pesar de las políticas de estado de los países dos ramas verticales o ascendentes, que
desarrollados sobre seguridad vial, la primera terminan en dos formaciones óseas
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Comisión de Trauma
denominadas apófisis coronoides y cóndilos diagnóstico y clasificación de las fracturas

mandibulares (Fig. 2-1). mandibulares.
Dichos cóndilos articulan con la cavidad
glenoidea del hueso temporal y forman una Radiografías de cráneo
diartrosis del tipo bicondílea.
La radiografía
simple de cráneo
con incidencia de
frente, perfil (Fi-
gura 2-2) e inci-
dencia de Towne
permite observar
la diastasis en las
fracturas de ángu-
lo mandibular.
Puede completar-
Fig. 2-1. Anatomía mandibular.
se con una radio-
grafía lateral oblí-
cua del cuerpo
En la mandíbula, se insertan una serie de mandibular con el
músculos que condicionan su desplazamiento. Fig. 2-2. Radiografía simple de
fin de evitar la cráneo frente (véase la diastasis
Se clasifican en músculos masticatorios superposición de en el ángulo de la mandíbula).
principales y accesorios. las ramas mandi-
Dentro de los músculos masticatorios prin- bulares. Las fracturas de cóndilo son claramente
cipales encontramos los músculos elevadores visibles en la incidencia de Towne.
compuestos por el pterigoideo interno,
masetero y temporal; los músculos depresores
com-puestos por los suprahiodeos, y los Radiografías odontológicas
músculos estabilizadores compuestos por los
pterigoideos externos y las fibras posteriores La radiografía panorámica clásica (Figura 10-3)
del temporal. de los maxilares permite observar el cuerpo y
Completan la mandíbula del adulto 32 piezas ramas mandibulares, fracturas de cóndilo
dentarias, que incluyen los dientes incisivos, asociadas y la dirección y cantidad de trazos de
caninos, premolares y molares. Todos ellos se la fractura.
encuentran interrelacionados y determinan una
oclusión o mordida propia de cada paciente.
Oclusión proviene del vocablo griego occludens,
que significa acto de cerrar o ser cerrado. Se
define oclusión a la relación anatómica y
funcional existente entre los dientes y de estos
con los demás componentes del sistema
estomatognatico y áreas de la cabeza y el cuello.
Atención: es objetivo del cirujano

especialista detectar el tipo de
Fig. 2-3. Radiografía panorámica de los maxilares.
oclusión previa al trauma con el fin de
devolver la función y estética inicial.
Tomografía computarizada
Diagnóstico El estudio más confiable a la hora de evaluar el

compromiso de las fracturas mandibulares es la
Las fracturas mandibulares son pasibles de tomografía computarizada (TC) con cortes
diagnóstico con medios radiológicos simples y axiales y coronales del macizo cráneo facial, sin
disponibles en los centros de atención de contraste. Apoyamos el estudio con
urgencias. reconstrucción tridimensional de ser posible
Sin embargo, existe un antes y un después del (Fig. 2-4 A y B).
advenimiento de la tomografía computarizada
(TC), con invalorables aportes en cuanto al
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Existe una clasificación que refiere al carácter

de favorable o desfavorable de la fractura (Fig.
2-7 y 2-8), determinado por la tendencia
espontánea al desplazamiento de los
Fig. 2-4. A y B Tomografía con reconstrucción tridimensional fragmentos, mediado por la oblicuidad de los
de una fractura conminuta por herida de arma de fuego. trazos, la presencia o no de piezas dentarias y la
acción de los músculos masticadores que
tiendan a alejar o a acercar los mismos. Cuando
la acción muscular tiende a acercar los
fragmentos son favorables y cuando los mismos
se alejen son desfavorables, este dato es útil
para orientar el tipo de tratamiento a realizar y
Examen inicial su pronóstico.
El diagnóstico inicial es producto del examen

físico. La inspección y palpación se realizan de
manera bimanual con el objetivo de comparar
ambos lados entre sí, colocando los pulgares
sobre la basal mandibular y los índices sobre la
arcada dentaria, tratando de descubrir cualquier
tipo de movimiento anormal o crepitación.
Se acompaña este examen pidiéndole al
paciente que realice los movimientos
mandibulares de apertura, cierre y lateralidad.
En la figura 10-5 se mencionan los signos y
síntomas de las fracturas mandibulares.
SIGNOS Y SINTOMAS Fig. 2-7. Radiografía panorámica donde se observa una doble
- Dolor fractura de ángulo mandibular desfavorable. La acción de los
- Trismus músculos masticadores tiende a alejar los fragmentos óseos.
- Limitación de los movimientos

Fig. 2-8. Radiografía de
- Alteraciones en la oclusión dentaria
cráneo de perfil. Se observa
- Hematoma Submucoso y desgarros de la una fractura de ángulo
mucosa bucal mandibular desfavorable.
- Movilidad de los fragmentos Las líneas rojas señalan la
- Hipoestesia del labio o mentón dirección que tomarán los
fragmentos óseos por la
Fig. 2-5. Signosintomatología de las fracturas mandibulares. acción de los músculos
La hipoestesia masticadores.
del labio inferior
se encuentra en
relación al De acuerdo a la
reparo cantidad de trazos que
anatómico cono- presenten se clasifican
cido como con- en:
ducto del den- - simples
tario inferior, Fig. 2-6. Nervio dentario inferior - compuestas
por donde emergiendo del foramen mento- - conminutas
discurren vasos niano. Según su localización anatómica, se clasifican en
y nervios. En (véase la Fig. 2-1):
general, el nervio dentario inferior (Fig. 2-6) - sínfisis
queda atrapado en los trazos fracturarios, - del cuerpo
dando la hipoestesia ca-racterística de la región.
- de la rama ascendente
- de la coronoides
- del cóndilo
Clasificación de las fracturas
mandibulares Consideración especial
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Comisión de Trauma
Una situación especial es la fractura bilateral de Alternativas terapéuticas

mandíbula, donde es de esperar que el
fragmento óseo sea descendido por la acción Debe destacarse que hay situaciones de la
muscular y por ende, la base de la lengua práctica diaria, como la falta del material de
disminuya la luz de la vía aérea (Fig. 2-9). Los osteosíntesis, o bien la falta del recurso humano
pacientes con fractura doble de mandíbula calificado, que pueden condicionar la
requieren un control estricto de la vía aérea: las posibilidad de este tipo de respuestas frente al
intubaciones tempranas evitan complicaciones trauma mandibular.
Se deben tomar decisiones con los medios que
contamos y en el ámbito donde nos
desempeñamos, con el objetivo de calmar el
dolor, disminuir el sangrado y brindar un rápido
confort al paciente a la espera del tratamiento
definitivo.
Se describen un tratamiento no operatorio
inicial y un tratamiento cerrado, que pueden
complementarse o no con el tratamiento
definitivo.
Tratamiento no operatorio inicial

Fig. 2-9. Tomografía en la que se observa una fractura
bilateral de mandíbula, con compromiso latente de la vía
De no contar con los medios para brindar una
aérea. Se realizó un tratamiento definitivo con placas y
resolución definitiva de reducción quirúrgica
tornillos de titanio.
más fijación interna rígida con placas y tornillos
de titanio, se debe inmovilizar inmediatamente
mayores. la fractura con un simple vendaje tipo Barton
(nombrado así en honor a John Rhea Barton).
Generalidades del tratamiento El vendaje pasa alrededor de la cabeza y de la
mandíbula, limitando los movimientos de
La tendencia mundial y las evidencias obtenidas apertura y cierre mandibular y brindando
de estudios multicéntricos determinan que el inmediata analgesia mediante la simple
momento de resolución quirúrgica de las inmovilización (Fig. 2-10).
fracturas mandibulares debe ser lo más cercano Como desventaja,
al momento del trauma, con el fin de evitar ejerce ciertas fuer-
secuelas estéticas y obtener mejores resultados zas con una direc-
funcionales. El tratamiento definitivo en el ción posterior hacia
trauma mandibular es la reducción abierta con la mandíbula frac-
fijación interna rígida, mediante el uso de placas turada, acentuando
y tornillos de titanio. Para esto, se trabaja de la mala consolida-
manera multidisciplinaria en equipos formados ción.
por cirujanos maxilofaciales, cirujanos plásticos, Se completa con la
cirujanos de cabeza y cuello, médicos derivación a un
otorrinolaringólogos y anestesiólogos centro de mayor
entrenados en el trauma facial. complejidad para su
Los objetivos a cumplir durante el tratamiento tratamiento defi-
del trauma mandibular son: nitivo. Al igual que
• reducir los fragmentos de la fractura Fig. 2-10. Tratamiento no todo procedimiento
• estabilización anatómica operatorio inicial quirúrgico, requiere
• restaurar la oclusión previa al trauma cobertura antitetá-
• restituir la simetría facial nica, analgésica y antibiótica según normas y
guías clínicas.
Atención: el tratamiento definitivo en el
trauma mandibular es la reducción
quirúrgica de la fractura con fijación Tratamiento cerrado
interna rígida con placas y tornillos de
titanio.
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Frente a fracturas simples con dentición acompañado de un tratamiento cerrado con

completa, es posible realizar un tratamiento bloqueo intermaxilar de dos semanas para la
denominado conservador. fractura de cóndilo. El efecto adverso de
Consiste en un bloqueo intermaxilar de 6 mantener el bloqueo intermaxilar durante más
semanas con alambres de acero de 0,4 mm y de dos semanas es el de generar una anquilosis
barras preformadas de acero de tipo Erich. entre el cóndilo mandibular y la cavidad
Se recomienda el uso de anestesia local glenoidea del temporal.
infiltrativa del tipo odontológico a base de
clorhidrato de lidocaína. Atención: no realizar bloqueos
Los alambres metálicos se pasan entre los intermaxilares durante más de dos
espacios interdentarios de todas las piezas semanas en presencia de fracturas
dentarias para obtener una correcta fijación del condíleas asociadas. Rápida
arco. Se orienta un alambre hacia arriba y otro movilización y fisioterapia.
hacia abajo, determinando un espacio donde el
arco metálico preformado es presentado.
Se ajusta el arco metálico a los dientes,
Fracturas mandibulares pediátricas
tensionando y girando los alambres en sentido
horario hasta un punto extremo que brinde
El examen clínico y la exploración radiológica es
firmeza y seguridad al operador. El objetivo de
compleja en los pacientes pediátricos, por lo
ferulizar toda la arcada consiste en evitar
tanto la utilización de la TAC como técnica
fuerzas ortodóncicas individuales.
diagnóstica es de rutina.
Este procedimiento se realiza en ambos
Los pacientes pediátricos presentan dentición
maxilares. Se realiza el cierre intermaxilar con
mixta, caracterizada por la presencia de piezas
tres lazadas de alambre que afrontan ambos
dentarias permanentes y piezas dentarias
maxilares, a la vez que se devuelve la oclusión
temporarias. Es por eso que errores mínimos
previa al trauma.
generan daños irreparables importantes.
Como todo procedimiento reglado, requiere una
No se recomienda el uso de placas y tornillos de
curva de aprendizaje para la correcta
titanio en los pacientes pediátricos, porque
manipulación y colocación de los alambres. Se
estas interfieren en el normal crecimiento y
recomienda realizar radiografías panorámicas
desarrollo óseo.
de control después del bloqueo mandibular,
No se recomienda usar perforaciones bicor-
para evidenciar la correcta reducción de la
ticales por la presencia de los microorganismos
fractura.
dentarios permanentes. De ser posible, se debe
también evitar el bloqueo intermaxilar, por la
Atención: El tratamiento cerrado tendencia al desarrollo de anquilosis.
implica un bloqueo intermaxilar de 6 Las medidas de atención inicial son la reducción
semanas con estrictos controles e inmovilización tempranas de los fragmentos
semanales. óseos, la analgesia sistémica y la
correspondiente cobertura antibiótica según
normas clínicas pediátricas.
Indicaciones relativas del bloqueo Toda fractura mandibular pediátrica sin pérdida
intermaxilar de la oclusión es pasible de tratamiento
conservador y control por parte del especialista
El bloqueo intermaxilar tiene indicaciones o grupo multidisciplinaria de tratamiento.
relativas: Los casos con gran desplazamiento o altera-
- fracturas favorables no desplazadas ciones oclusales significativas deben resolverse
- fractura de apófisis coronoides de manera quirúrgica con placas y tornillos de
- imposibilidad de tratamiento abierto. material reabsorbibles, respetando los mismos
principios biomecánicos.
Situaciones particulares RECUERDE: en las fracturas

mandibulares pediátricas
Son aquellas donde se combinan las fracturas - Utilizar placas y tornillos
del cuerpo de la mandíbula con las fracturas de reabsorbibles
cóndilo. En estos casos, se realiza una - Evitar la movilización de fragmentos
reducción abierta con fijación interna rígida, óseos
mediante el uso de placas y tornillos de titanio - Evitar el bloqueo intermaxilar
para la fractura del cuerpo mandibular,
Página | 23
Comisión de Trauma
Atención inicial de pacientes traumatizados:

Jorge Neira, Gustavo Tisminetsky. Asociación Haug et al. An epidemiologic survey of facial
Argentina de Cirugía, Comisión de Trauma, fractures and concomitant injuries. Joms 1990;
Buenos Aires 2010. 1ª Edición. 48.
Chalmers J. Lyons Club. Fractures involving the Hoffman WY, Barton RM, Price M, Mathes SJ.
mandibular condyle: a post-treatment survey of Rigid internal fixation vs. traditional techniques
120 cases. J Oral Surgery 1974; 9:233. for the treatment of mandible fractures. J
Trauma 1990; 30:1032–6.
Ellis et al. Ten years of mandible fractures: an
analysis of 2,137 cases. Oral surgery. Oral Med Lee K. Global trends in maxillofacial fractures.
Oral Path 1985; 59. Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. 2012;
5(4):213-22.
Fasola A, Obiechina A, Arotiba J. Incidence and
pattern of maxillofacial fractures in the elderly. Thaller SR. Management of mandibular
International Journal of Oral and Maxillofacial fractures. Arch Otolaryngology Head Neck
Surgery 2003; 32:206–8. Surgery 1994; 120:44–7.
Videos relacionados
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Capı́tulo 3
Traumatismos cervicales
Fernando Trouboul, Alejandro De Gracia
Introducción vida en forma mediata o el aumento del

potencial de complicaciones con el aumento de
Los traumatismos de cuello presentan la morbilidad. Las lesiones que más generan
características particulares que determinan un falla diagnóstica son las laringotraqueales, las
desafío para el cirujano de trauma. La lesiones esofágicas y las lesiones vasculares
importante densidad de estructuras vitales ocultas.
(viscerales, vasculares y nerviosas) en un Las complicaciones más comunes en este tipo de
espacio anatómico reducido y el potencial letal trauma son las alteraciones respiratorias, la
de sus lesiones, tanto en forma mediata o disfagia, la estenosis laringotraqueal, la
inmediata, requiere la selección de la estrategia mediastinitis aguda, lesiones nerviosas y
basada en el juicio clínico y las características de cerebrales. Estas complicaciones suelen estar
cada paciente. relacionadas con el retraso diagnóstico debido a
El traumatismo de cuello representa entre el 5 que sus manifestaciones son de presentación
al 10% de las consultas por trauma, con una relativamente tardía, por lo que es
mortalidad que oscila entre 1 y 7%. imprescindible el juicio clínico en el uso precoz
Desde el punto de vista de la cinemática, la de los métodos complementarios, basándose en
modalidad de trauma puede ser cerrada o un alto índice de sospecha orientado por el
penetrante, basada en la disrupción del plano mecanismo de trauma y en los hallazgos de la
del músculo platisma. La incidencia de cada evaluación secundaria. La falla en el diagnóstico
modalidad traumática depende de las precoz y su adecuado manejo, deriva en el
características del área de influencia de cada incremento de los índices de morbilidad y
centro de atención. Las causas más comunes del mortalidad.
trauma cerrado son las colisiones vehiculares, En este contexto, es importante remarcar que
seguido por la violencia interpersonal los pacientes son habitualmente víctimas de
(ahorcamiento) y la autoagresión. Las lesiones politraumatismos, por lo que es imprescindible
penetrantes, con mayor frecuencia son la investigación de lesiones asociadas por medio
producidas por heridas de arma blanca y armas de la sistemática de evaluación primaria y
de fuego, dependiendo el tipo de lesión de las secundaria para optimizar la atención.
propiedades balísticas.
Debido a las particularidades anatómicas de la
región, las prioridades diagnósticas y Clasificación, diagnóstico y
terapéuticas están determinadas por las categorización de lesiones
características de la lesión, teniendo en cuenta
en primer término aquellas que ponen en riesgo Debido a la variedad de estructuras anatómicas
inmediato la vida, de acuerdo a la sistemática de y a las diferencias en cuanto a los patrones
evaluación primaria del ATLS (Advanced lesionales, se puede clasificar el trauma de
Trauma Life Support). En este sentido, la cuello en base dos criterios que tendrán
prioridad se debe enfocar en el diagnóstico del implicancia en la toma de decisiones. En primer
trauma laringotraqueal o hematomas lugar es importante establecer el mecanismo de
expansivos (compromiso de la vía aérea), trauma (cerrado o penetrante). En segundo
neumotórax a tensión (compromiso lugar, la secuencia y la complejidad diagnóstica
ventilatorio), sangrado activo externo debe ser adaptada a la probabilidad de lesión de
(compromiso circulatorio) y lesiones medulares las diferentes estructuras anatómicas.
o relacionadas a la isquemia cerebral por Las heridas penetrantes, representan entre el
compromiso carotídeo (compro-miso 40 y 60 % de las consultas relacionadas con
neurológico). trauma de cuello, y 30% de estas presentan
Una vez superada esta etapa, la siguiente lesiones de más de un órgano. Desde el punto de
prioridad debe ser la puesta en marcha de vista anatómico, el cuello se divide en tres zonas
protocolos diagnósticos orientados a la (Figuras 3-1 y 3-2), descritas por Roon para la
detección de lesiones ocultas que de no ser categorización y el manejo de estas lesiones.
reconocidas, generan una dilación en la toma de La zona 1 se extiende desde la base del cartílago
decisiones con la consiguiente amenaza para la cricoides hasta las clavículas y contiene las
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Comisión de Trauma
siguientes estructuras: la tráquea, el esófago,

grandes vasos, el mediastino superior, los Lesiones vasculares
vértices pulmonares y el conducto torácico.
La zona 2 se extiende desde el cricoides hasta el Las lesiones vasculares significativas varían en
ángulo de la mandíbula; se encuentran las su forma de presentación, evolución y
carótidas y yugulares, las arterias vertebrales, la evaluación diagnóstica de acuerdo al
faringe, laringe y el esófago. mecanismo de trauma. Las lesiones vasculares
se producen en el 2 al 5% del trauma cerrado. A
pesar de su rareza, presentan mayor mortalidad
(20 a 30%) y morbilidad (hasta 58% de los
pacientes con déficit permanente por isquemia
cerebral) que las lesiones vasculares producidas
por trauma penetrante. La cinemática del
trauma incluye fenómenos de desaceleración,
hiper-flexión/extensión y rotación. La lesión
ana-tómica principal es el desprendimiento de
la íntima y los vasos más afectados las carótidas
y las arterias vertebrales. En las lesiones
Fig. 3-1. Herida penetrante por arma blanca en zona I y II penetrantes, el tipo de patrón de lesión va a
estar en relación con las características cinéticas
del agente actuante; las cuales incluyen además
del daño directo, lesiones secundarias causadas
por estiramiento de la íntima. Ambos tipos de
lesión pueden producir disección, formación de
pseudoaneurismas, sección o fístulas arterio-
venosas.
El objeto de la evaluación clínica es detectar
paciente que se podrían beneficiar de un
procedimiento invasivo, lo cual se establece a
partir de una estimación de riesgo en base a
Fig. 3-2. Herida penetrante por arma blanca en zona I y III signos clínicos llamados signos duros o blandos
(Cuadro 3-1). En pacientes con criterios de alto
riesgo de lesión neurológica por lesión vascular,
La zona 3 se extiende hasta la base del cráneo e es prioritario realizar estudios definitivos antes
incluye las arterias carótidas y vertebrales y las que los signos de déficit neurológico se hagan
venas yugulares. presente (Cuadro 3-2).
La mayor incidencia (50-70%) de las lesiones
penetrantes se producen en zona 2, aunque las Signos duros Signos
de mayor mortalidad son las heridas en zona 1, blandos
siendo la causa más frecuente de muerte la Agitación Hipotensión
exsanguinación. En lo que respecta a las Hematoma Hematoma no
estructuras lesionadas, la lesión vascular es la pulsátil pulsátil
de mayor frecuencia, seguida en frecuencia por Hemorragia Déficit
las lesiones del tracto respiratorio. Las lesiones activa neurológico
esofágicas son de baja frecuencia pero el Déficit de pulso Proximidad de
estructura
diagnóstico tardío es causa importante de
vascular
morbilidad y morbilidad. Cuadro 3-1. Signos duros y blandos de lesión vascular
Respecto al trauma cerrado de cuello, los
lineamientos de estabilización y manejo no Hiper extensión/flexión/rotación
difieren del trauma penetrante, excepto por la
necesidad de un mayor índice de sospecha de Lesión grave de tejidos blandos del
lesiones potenciales. cuello
Las diferentes estructuras anatómicas pasibles Fractura cervical
de lesión pueden ser clasificadas en cuatro Lesiones por cinturón de seguridad
grupos con implicancias diagnósticas en el cuello
particulares: lesiones vasculares, lesiones de la Fractura de base de cráneo
vía aérea, lesiones esofágicas y lesiones Alteraciones neurológicas
nerviosas. inexplicables
Cuadro 3-2 Criterios de riesgo de lesión neurológica por
lesión vascular
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desventaja la disponibilidad del método, ser

El rol de los métodos diagnósticos es motivo de dependiente del operador y la baja sensibilidad
constante discusión. Los objetivos básicos de para detectar lesiones de la íntima con flujo
estos estudios son la identificación y conservado.
caracterización de lesiones en pacientes
sintomáticos y la detección de lesiones ocultas
en pacientes asintomáticos dado el potencial Lesiones de la vía aérea
devastador de estas lesiones.
Los métodos más utilizados son la tomografía Desde el punto de vista de la anatomía aplicada
computada con angiografía, la angiografía al trauma, es conveniente considerar vía aérea
convencional de cuatro vasos y la ecografía a la faringe, laringe y la tráquea cervical.
dúplex color. La angiografía digital posee una Las lesiones traumáticas de la vía aérea
sensibilidad superior a 99% para detectar (exceptuando las lesiones iatrogénicas), son de
lesiones vasculares del cuello, teniendo además frecuencia baja, aunque es desconocido el
valor predictivo de sobrevida, a lo cual se le porcentaje de víctimas que fallecen en la etapa
suma la posibilidad terapéutica endovascular. prehospitalaria, con una mortalidad estimada
Como desventajas es un método invasivo, de variable entre el 15 y el 80%; constituyendo
alto costo y requiere de la disponibilidad de un menos del 1% de las consultas por trauma. Esto
equipo de hemodinamia. se debe a la protección que brindan la
La tomografía computarizada con angiotomo- flexibilidad de los cartílagos, los músculos
grafía posee actualmente, debido a los esterno-cleidomastoideos, la clavícula, el
importantes avances del método, índices de esternón, y la mandíbula. Pese a esto,
sensibilidad similares a la arteriografía, con la considerando que el manejo de la vía aérea es la
ventaja de no ser invasiva, menos costosa y la primera prioridad en el manejo del paciente
posibilidad de estudiar pacientes con traumas traumatizado, las lesiones de la vía aérea
múltiples con un solo método, por lo que en la constituyen un riesgo inmediato para la vida. En
actualidad es el estudio de elección para este este contexto, la clave para el manejo de estos
tipo de pacientes (Figura 3-3). pacientes pasa por el conocimiento de las
técnicas avanzadas de acceso a la vía aérea, lo
cual constituye un verdadero reto para los
operadores más experimentados.
Debido a las estructuras de fijación anatómicas,
la localización más frecuente de lesión en
trauma cerrado involucra el cartílago cricoides o
la membrana cricotiroidea, siendo menor la
frecuencia de lesiones del cartílago tiroides. La
separación laringotraqueal se asocia en general
a la lesión del cartílago cricoides debido a la
relativa debilidad de la membrana
cricotraqueal.
El diagnóstico de las lesiones de la vía aérea, se
basa en la presentación clínica y el uso racional
de los métodos complementarios, pero puede
presentar desafíos particulares. Es necesario un
alto índice de sospecha basado en la cinemática
del trauma. A esto se le suma la magnitud de la
energía necesaria para lesionar la vía aérea; por
lo que este tipo de trauma suele estar asociado
con otras lesiones, especialmente trauma
encefalocraneano, espinal, facial, neumotórax y
lesión vascular.
Fig. 3-3. Angiotomografía de herida penetrante por arma de Los signos y síntomas pueden ser clasificados en
fuego que permitió tratamiento no operatorio criterios mayores o duros y menores o blandos.
Los criterios mayores son el enfisema
La ecografía asociada a Doppler, tiene como subcutáneo, el estridor laríngeo, la disnea, la
ventajas su bajo costo, es no invasiva y no hemoptisis y la imposibilidad de tolerar la
expone al paciente a radiación; posee en manos posición supina o con la extensión del cuello
entrenadas una sensibilidad similar a la (sospecha de separación cricotraqueal). Los
tomografía (90% vs 95%). Tiene como
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Comisión de Trauma
criterios menores incluyen disfagia, la ronquera

y el aumento de la tensión local.
La presentación clínica de estos pacientes está
relacionada con el mecanismo y la localización
de la lesión. En trauma cerrado, el signo más
común es el enfisema subcutáneo, seguidos de
sangrado oral y ronquera. En trauma penetrante
las formas más comunes de presentación son el
sangrado externo, la pérdida de aire por la
herida y el enfisema subcutáneo.
Respecto al uso de los métodos complemen-
tarios, la secuencia y complejidad de los mismos
se debe priorizar teniendo en cuenta el estado
hemodinámico del paciente, la accesibilidad y
experiencia del equipo en su utilización e
interpretación. Los métodos más utilizados
actualmente son la radiografía simple, la
tomografía computada, la laringoscopía y la
broncoscopía.
La radiografía lateral de cuello es útil como test
inicial. La presencia de enfisema subcutáneo
debe hacer sospechar una lesión del tracto
aerodigestivo para evaluar mejor el contexto, es
necesario la evaluación en conjunto con una
radiografía anteroposterior del tórax. Pueden
ser identificados dos patrones predecibles. Los
pacientes que sufren una sección laríngea
suelen presentar enfisema superficial y
profundo, mientras que los pacientes que
presentan lesiones de la tráquea suelen Fig. 3-5. Enfisema subcutáneo en mismo paciente de Fig
manifestarse en las radiografías por
neumomediastino (Figura 3-4), enfisema Permite el diagnóstico de localización, extensión
profundo, con o sin neumotórax. La tomografía y tipo de lesión traqueal, por lo que es hoy en
computarizada está desplazando actualmente a día el estudio preoperatorio más importante,
la radiografía, siendo en muchos centros de con más sensibilidad que la radiología
trauma el estudio inicial, con un papel convencional para el diagnóstico y seguimiento
fundamental en el manejo conservador de los del enfisema subcutáneo y neumomediastino
pacientes. Tiene como ventajas la posibilidad de (Fig. 3-5, 6 y 7).
observar todo el cuerpo en los pacientes con
politraumatismos y en algunos centros, la
Fig 3-6. Se observa neumopericardio y neumomediastino en el

mismo paciente de la Figura 4.
Fig. 3-4. Neumomediastino con neumopericardio por

trauma cerrado de cuello con fractura de laringe y
mediastinitis descendente por ahorcamiento durante
práctica sexual.
posibilidad de reconstrucción tridimensional.
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trauma. La tríada de Mackler (vómitos, dolor

Fig. 3-7. Enfisema subcutáneo en herida torácico y enfisema subcutáneo), está presente
penetrante por lesión de arma de fuego en menos del 25% de los casos; son comunes la
Como odinofagia (70 a 90% de los casos), la
desventajas, necesita de la estabilidad hemorragia orofaríngea, el débito hemático en
hemodinámica del paciente, la disponibilidad la sonda nasogástrica u orogástrica y el
del equipo, y la sensibilidad y especificidad del enfisema subcutáneo y la salida de aire por la
estudio disminuyen en los pacientes con herida. Se debe prestar atención a la presencia
intubación endotraqueal. de dolor, vómitos o disnea con la deglución.
La broncoscopía rígida continúa siendo en Una vez establecida la presunción diagnóstica,
muchos centros de trauma el método de teniendo en cuenta las graves consecuencias
elección para este tipo de lesiones, debido a su potenciales de no reconocer una lesión
sensibilidad para detectar la presencia, esofágica, deben optimizarse los métodos
localización y extensión de las lesiones, sumado comple-mentarios para su documentación. A
a la posibilidad de adyuvante en casos de vía pesar de la utilidad limitada como único método
aérea difícil. Sus principales desventajas son la en el diagnóstico especifico, la radiografía
disponibilidad y experiencia del operador, simple cervical de perfil y la radiografía de
además de ser un procedimiento invasivo. frente de tórax puede orientar la posibilidad de
lesiones del tracto aerodigestivo por la
presencia de enfisema subcutáneo, aumento del
Lesiones esofágicas espacio retrotraqueal o neumomediastino,
siendo adecuadas como método inicial. El
Las lesiones esofágicas son de muy baja arsenal de estudios incluye el tránsito esofágico
frecuencia, lo que dificulta la conducción de con contraste, la tomografía computarizada y la
estudios con adecuado número de pacientes esofagoscopia.
para determinar su manejo óptimo. Se La esofagografía con contraste hidrosoluble es,
presentan con una frecuencia menor al 5% de debido a su accesibilidad, sensibilidad (60-
los traumas de cuello, siendo más frecuente en 100%) y especificidad (94%), considerada por
los casos de traumatismos penetrantes, algunos autores como el estudio específico
correspondiendo al trauma cerrado menos del inicial. Si el estudio es negativo y la presunción
5% de las lesiones de este órgano. A pesar de diagnóstica es firme se puede repetir a las 4-6
esto, se asocia a alta mortalidad (20 a 40%), horas. En perforaciones pequeñas disminuye la
debido a las complicaciones del diagnóstico sensibilidad del método, puede mejorarse con la
tardío, como son la mediastinitis, absceso y administración de bario pero presenta el
hematoma retro-faríngeo, empiema y sepsis. inconveniente de ocasionar importantes
En traumatismos cerrados, el mecanismo de cambios inflamatorios en los tejidos adyacentes.
producción de trauma es el aumento rápido de La endoscopía digestiva (rígida o flexible), tiene
la presión intraesofágica producido por la una sensibilidad similar a las radiografías
compresión entre los cuerpos vertebrales y el contrastadas, pero ambos estudios tienen una
cartílago cricoides. La causa más común de sensibilidad cercana al 100% cuando se utilizan
trauma penetrante son las heridas por arma de en forma combinada. Las limitaciones prin-
fuego. La mayoría de las lesiones esofágicas cipales son la disponibilidad del método y la
están asociadas a lesiones laringotraqueales o experiencia del operador en este tipo de
espinales. patología.
El diagnóstico de las lesiones del esófago reviste La tomografía computarizada, si bien tiene
características particulares; debido a su baja menor sensibilidad, puede demostrar mejor que
frecuencia y a la complejidad de las lesiones la radiografía simple en enfisema subcutáneo.
asociadas por la magnitud cinética requerida Efectuada con contraste oral, puede detectar el
para lesionar este órgano, es la lesión más sitio de fuga de contraste. Pese a sus
comúnmente inadvertida. El retraso diagnóstico limitaciones para la patología específica, tiene la
mayor de 12 horas, se asocia a mayor estadía en ventaja de proveer información adicional en
unidades de cuidados intensivos y mayor índice traumatismos múltiples con un solo estudio,
de complicaciones, el retraso mayor a 48 horas además de poder evaluar las múltiples
se asocia con un importante aumento de la estructuras del cuello, a esto se suman la
mortalidad. extensa disponibilidad y la contínua renovación
Las manifestaciones clínicas pueden no estar tecnológica de los equipos. Estas características
presentes al inicio, por lo que la presunción hacen de la tomografía el método de elección
diagnóstica debe basarse en un alto índice de como estudio inicial, reservándose estudios más
sospecha relacionado con el mecanismo del específicos a aquellos casos en los que el estudio
Página | 29
Comisión de Trauma
es negativo pese a la persistencia de la sospecha dificultada por los traumas asociados

diagnóstica. (incluyendo el cervical) y por la distorsión
anatómica, a lo que se le suma la posibilidad de
aumentar el grado de lesión con las maniobras.
Es importante tener en cuenta que en este tipo
Tratamiento de pacientes están contraindicadas la presión
sobre el cartílago cricoides y la ventilación a
Táctica presión positiva. Teniendo en cuenta estas
dificultades, es recomendable que el manejo de
La toma de decisiones en lo que respecta a la la vía aérea quede a cargo del médico con más
secuencia diagnóstica y terapéutica, varía de experiencia (anestesiólogo, intensivista).
acuerdo a dos premisas básicas, que son el Ante el fracaso para la intubación endotraqueal
control de la vía aérea y la estabilidad y o ante la sospecha de lesión severa de la vía
normalidad hemodinámica del paciente. Desde aérea por la presencia de los signos duros
el punto de vista táctico, debemos dividir el expuestos anteriormente, la insistencia en
manejo de los pacientes en dos etapas: el continuar con el método puede derivar en el
manejo inicial y el enfoque definitivo de acuerdo agravamiento de la lesión de la vía aérea o
a las características de cada paciente, lo cual aumento del sangrado. En esta situación o ante
abarca diferentes instancias diagnósticas de la sospecha de lesión importante de la vía aérea,
acuerdo a la sospecha de lesiones específicas, se debe considerar la necesidad de asegurar la
basada en el mecanismo de trauma y en los vía aérea por vía quirúrgica. El método de
hallazgos del examen clínico. En base a esto se elección en la secuencia de manejo de la vía
establece un amplio abanico de posibilidades aérea es la cricotiroidotomía de emergencia; la
terapéuticas que se extienden entre el misma puede ser realizada inclusive como parte
tratamiento no operatorio (TNO) y la cirugía de de la atención pre-hospitalaria.
control de daños. En pacientes con disrupción completa larin-
gotraqueal o con grandes heridas en trauma
penetrante, con necesidad de asegurar la vía
Manejo inicial aérea, se puede considerar la extensión de las
heridas en forma quirúrgica y acceder a la vía
El enfoque inicial de los pacientes con trauma de aérea por medio de una incisión en la cara
cuello no debe diferir del manejo de cualquier anterior de la tráquea.
paciente víctima de trauma, el cual está regido La ventilación continúa la secuencia de la
por las normas de sistemática del ATLS. La sistemática del ATLS, en los pacientes con
prioridad son el manejo de la vía aérea, la trauma de cuello, sobre todo aquellos con
ventilación y la circulación con control de la trauma penetrante o politrauma asociado, se
columna cervical por medio de la evaluación impone identificar y tratar rápidamente el
primaria, reanimación y anexos de la evaluación neumotórax a tensión y el hemotórax masivo.
primaria. El control de la hemorragia no difiere de las
El manejo de la vía aérea representa la primera normas generales del manejo inicial del trauma;
prioridad, presentando desafíos particulares en la reanimación hemodinámica incluye la
los pacientes con trauma de cuello. Los reposición con líquidos isotónicos y el control
mecanismos de afectación de la vía aérea, más de la hemorragia. El control de la hemorragia
allá de los generales del trauma, incluyes las visible debe establecerse por medio de la
lesiones laringotraqueales por trauma abierto o compresión digital, no es aconsejable la
cerrado y las lesiones vasculares con hematoma utilización inicial de ligadura, clampeo o
sofocante. El diagnóstico y manejo de la vía transfixión de las estructuras vasculares del
aérea puede ser complejo debido a las cuello sin visualización directa. En caso de
variaciones de la anatomía y a la asociación con hemorragia orofaríngea exsanguinante, es
trauma encefalocraneano, cervical, facial y factible el control de la hemorragia por medio
torácico. Se considera vía aérea segura a la de la realización de una vía aérea quirúrgica
presencia de un tubo en la tráquea, con el balón asociada al empaquetamiento con gasas
inflado, conectado a un dispositivo infusor de (packing) de la cavidad orofaríngea. La
oxígeno y correctamente fijado. utilización de sondas balón (tipo Foley) ha sido
Ante la necesidad de asegurar la vía aérea, es descripta con buenos resultados en reportes
necesario tener en cuenta ciertas como medida inicial de control de la
consideraciones. La intubación orotraqueal con hemorragia. En pacientes con lesiones
sedación de secuencia rápida es el método de penetrantes en zona I, debería evitarse la
elección, paro dicha técnica puede verse introducción de vías del lado de la lesión. Una
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vez establecidas las medidas de control inicial, La mayor controversia existe en los pacientes
es fundamental evaluar la respuesta del con signos dudosos o menores de lesión
paciente a las mismas, sobre todo en lo que vascular, de la vía aérea o esofágica como son la
respecta a la estabilidad y normalidad presencia de enfisema subcutáneo mínimo,
hemodinámica, lo que guiará el resto de la ronquera, odinofagia o heridas de alta cinética
secuencia de manejo. cercana a los vasos del cuello.
En este tipo de pacientes pueden adoptarse dos
Manejo definitivo
Una vez establecido el manejo inicial, la toma de

decisiones es similar para los pacientes con
trauma abierto o cerrado de cuello, en este
último la diferencia radica en la mayor
incidencia de lesiones ocultas, por lo que es
necesario un mayor índice de sospecha para el
diagnóstico de lesiones específicas, cuya
dilación puede generar implicancias
importantes en la morbilidad y la mortalidad.
Los algoritmos de manejo deben ser utilizados
teniendo en cuenta la estabilidad del paciente, la
experiencia y la disponibilidad de los medios.
Fig. 3-8. Cervicotomía por herida de arma blanca en zona
Los pacientes deben ser seleccionados en base a II
parámetros que permitan determinar que
pacientes se beneficiarían de cada uno de los conductas; la exploración quirúrgica sistemática
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así o el manejo selectivo, para determinar qué
como el orden de prioridades. En este sentido, pacientes se beneficiarían de la exploración
los pacientes se clasifican en inestables y quirúrgica o del tratamiento no operatorio
estables, esta estratificación de los pacientes y la (Figura 3-9).
necesidad de estudios específicos deben ser
guiadas por el examen clínico y el mecanismo de
lesión, debido a la alta incidencia de lesiones no
detectadas con la evaluación semiológica.
Se consideran inestables aquellos pacientes que
se presentan hemodinámicamente inestables o
con shock recurrente o persistente luego de la
reanimación, con sangrado activo o hematoma
pulsátil o expansivo. Estos pacientes, una vez
realizada la estabilización inicial deben ser
Fig. 3-9. Resultado un mes después del manejo no operatorio
llevados inmediatamente a quirófano para la
del paciente de Figura 4
resolución de las lesiones que ponen en riesgo
inmediato la vida. Las lesiones más La exploración quirúrgica sistemática de estos
frecuentemente halladas son las lesiones pacientes genera un índice de cirugías no
venosas yugulares. terapéuticas que oscila entre 50% y 80%, pero
Los pacientes estables, pueden ser clasificados su uso conserva racionalidad en los centros
en sintomáticos o asintomáticos, el objetivo donde no se dispone de métodos
principal de esta categorización es detectar que complementarios adecuados para el diagnóstico
pacientes se pueden beneficiar del tratamiento de este tipo de lesiones, debido a la posibilidad
no operatorio. de lesiones que podrían pasar desapercibidas al
Los pacientes estables con signos o síntomas examen clínico.
inequívocos de lesión vascular o aerodigestiva El manejo conservador es actualmente la
como son el soplo, hematoma, hemoptisis, salida estrategia preferida por la mayoría de los
de aire, sangre o saliva por la herida, sobre todo centros de trauma para el manejo de los
si presentan lesiones en zona II (ver video 3-1) pacientes con signos menores. Es importante
deben ser sometidos a cervicotomía de urgencia que este tipo de estrategia se realice en
sin realizar otros estudios (Figura 3-8). Los pacientes hemo-dinámicamente estables, sin
pacientes con heridas en zona I y III, debido a la evidencia de lesión vascular, digestiva o de la vía
complejidad de su abordaje, pueden aérea en los métodos complementarios
beneficiarse de la realización una arteriografía y descriptos anteriormente (tomografía
estudios endoscópicos o contrastados. computarizda, angio-grafía, panendoscopía,
Página | 31
Comisión de Trauma
estudios contrastados), basado en la experiencia endovascular. Cuando esto no es factible, debe

del equipo y los recursos disponibles. En considerarse la exploración quirúrgica para el
equipos con experiencia, la tomografía control de la hemorragia. Es importante tener
computarizada puede detectar de forma en cuenta que las maniobras de exposición y
satisfactoria los tres sistemas más comúnmente manejo de las lesiones específicas, requieren
afectados, siendo actualmente el método de entrenamiento en cirugía de cabeza y cuello,
elección como estudio inicial en este grupo de cirugía torácica y cirugía vascular. Los accesos
pacientes o en quienes de acuerdo al mecanismo más utilizados son la toracotomía anterior y la
de trauma se sospecha lesión vascular o esternotomía mediana, se han descrito también
aerodigestiva, teniendo una sensibilidad y accesos transclaviculares y extensión de
especificidad similares a la angiografía para abordajes convencionales (abordaje a lo Suiffet
detectar la mayoría de lesiones vasculares. En o abordajes tipo puerta trampa), los cuales
centros donde este estudio está protocolizado, deben ser realizados por cirujanos entrenados
el tiempo de realización es de 15 minutos, por lo en este tipo de accesos. Respecto a las lesiones
que no representa demoras importantes en el vasculares específicas, la primera prioridad es el
tratamiento definitivo. Respecto a las lesiones control de la hemorragia por medio del clampeo
vasculares, si bien la utilidad de la tomografía es proximal y distal a la lesión, dependiendo el
limitada en cuanto al manejo invasivo, permite manejo definitivo de la experiencia, la
seleccionar los pacientes que se beneficiarían de disponibilidad de medios, las características de
una angiografía. Cualquier cambio en el estado la lesión y el estado del paciente. Las lesiones de
hemodinámico del paciente o la presentación de la arteria subclavia, así como las de la carótida
signos duros debe hacer replantear el manejo primitiva, deben ser tratadas en forma primaria
conservador, por lo que es necesaria la con las técnicas habituales de reconstrucción
disponibilidad quirúrgica inmediata para este vascular, lo que incluye sutura primaria,
tipo de estrategia. anastomosis termino-terminal, reconstrucción
Los pacientes sin hallazgos patológicas en la con injerto protésico (PTFE) o vena autóloga. En
TAC (en ausencia de otras lesiones), pueden ser situaciones de control de daño, o en heridas
evaluados en forma ambulatoria luego de 24 h complejas, la arteria subclavia puede ligarse
de observación, con controles semanales hasta distal al nacimiento de la arteria vertebral con
el mes. Aquellos pacientes con tomografía poca morbilidad siendo también factible la
normal que desarrollan signos o síntomas utilización del shunt como maniobra de
sugestivos de lesión vascular, son candidatos a contemporización.
angiografía. Las lesiones de la vena subclavia deben
El último grupo lo constituyen aquellos repararse en forma primaria de ser posible,
pacientes que no presentan signos o síntomas pero su ligadura puede efectuarse en forma
de lesión vascular o aerodigestiva. En este grupo segura con poca morbilidad. De igual manera,
de pacientes, la ausencia de signos o síntomas las lesiones de la vena yugular (la lesión
no descarta la presencia de lesiones, pero vascular más frecuente), es pasible de
permite el manejo conservador, orientando los reparación en forma primaria, pero su ligadura
métodos complementarios en relación a la es la opción adecuada en situaciones de control
aparición de la sintomatología, por lo que el de daño.
manejo y la toma de decisiones debe ser El acceso quirúrgico de la zona II requiere
individualizada, lo cual requiere reevaluaciones menor complejidad técnica que las zonas I y III.
frecuentes. Debido a las características de las El tipo de incisión dependerá del tipo de lesión y
lesiones de cuello, estos pacientes deben ser las preferencias del operador. El abordaje sobre
evaluados al menos durante 24 h, en un hospital el borde anterior del músculo esternocleido-
con capacidad quirúrgica de urgencia. mastoideo es la incisión más utilizada en trauma
de cuello (Figura 3-10), que puede ser ampliada
al lado contralateral en caso de heridas
Técnica transfixiantes, o extenderse hasta la apófisis
mastoides o en dirección caudal con
Los aspectos técnicos para el tratamiento de las
lesiones de cuello incluyen las vías de abordaje
principales y las maniobras quirúrgicas para
resolver lesiones específicas.
Los pacientes con lesiones en zona I de Roon,
debido a la complejidad técnica de su abordaje,
son candidatos a la realización de una
arteriografía con intención terapéutica
Página | 32
Fig. 3-10. Cervicotomía anterior por herida penetrante

esternotomía mediana. lesiones vasculares, de la vía aérea y las

Las maniobras básicas de exposición son el esofágicas.
abordaje de la vaina carotidea, el acceso a la Las lesiones vasculares pueden ser arteriales o
tráquea y la exposición esofágica. La exposición venosas, al ser lesiones con potencial amenaza
de la arteria carótida debe comenzar proximal al para la vida en forma rápida, el control vascular
área de lesión sospechada para controlar el debe ser la primera prioridad, como maniobra
aflujo, retrayendo lateralmente el músculo inicial, la simple compresión digital puede ser
esternocleidomastoideo (Figura 3-11). La útil para conseguir hemostasia en forma
disección debe ser hecha cerca de la arteria para temporal (Figura 3-12). Las lesiones arteriales
evitar la lesión de los nervios vago e hipogloso. más importantes son las que involucran a la
El control distal requiere la identificación y el carótida primitiva y sus ramas. El primer
control vascular de la bifurcación carotidea, objetivo es el control proximal y distal a la
luego de la bifurcación, la arteria carótida lesión por medio de la exclusión vascular por
interna discurre posterolateralmente a la clampeo. El tratamiento ideal es la reparación
externa. La disección debe ser cuidadosa y primaria por medio de anastomosis, sutura
efectuada cerca de la arteria para evitar la lesión primaria, o reconstrucción con parche, prótesis
de las ramas del glosofaríngeo y el vago. o vena autóloga. En los casos en que la
Para acceder al esófago cervical, es necesario reparación primaria no sea posible, la arteria
retraer la vaina carotidea de manera lateral. Las carótida externa puede ser ligada sin mayores
lesiones esofágicas pueden ser difíciles de consecuencias. En el caso de la carótida interna
identificar, por lo que puede ser útil la o primitiva, puede utilizarse el shunt como
instilación de aire o azul de metileno por una recurso de control de daños. Las lesiones
sonda colocada en el esófago cervical. Es venosas, sobre todo las de la yugular interna,
importante durante la eventual disección del deben repararse en forma primaria siempre que
surco traqueoesofágico, evitar la lesión del
nervio laríngeo recurrente.
Fig. 3-12. Hemostasia digital sea
posible, pero pueden ser ligadas con poca

Fig. 3-11. Exposición del paquete vascular morbilidad.
El abordaje de la tráquea se realiza a través de la

apertura de la línea media con la separación de Las lesiones de la vía aérea, pueden clasificarse
los músculos infrahioideos. En caso de ser en lesiones laríngeas y traqueales, con
necesario, el itsmo tiroideo puede ser retraído diferencias en su complejidad y manejo. El
para exponer la cara anterior de la tráquea, es manejo quirúrgico de las lesiones laríngeas,
importante realizar la disección proximal y generalmente demanda habilidades adquiridas
distal a la lesión estrictamente necesaria para la en cirugía de cabeza y cuello u otorrino-
exposición, a fin de no comprometer la laringología, por lo que en el contexto de la
vasculatura. cirugía de trauma la prioridad es el manejo de la
El manejo quirúrgico de las lesiones específicas vía aérea como fue explicado anteriormente, las
en zona II ofrece una serie de variantes técnicas lesiones simples pueden repararse con sutura
para cada tipo de injuria. La elección de las mucosa reabsorbible. Las lesiones traqueales,
distintas maniobras de este espectro debe ser pueden ser reparadas en forma primaria con
individualizada en base a la experiencia, los material irreabsorbible. Si se requiere una
recursos disponibles y el estado general del traqueostomía, debe realizarse por lo menos un
paciente. Las lesiones específicas son las anillo traqueal distal a la lesión. En este tipo de
reparaciones, de existir lesiones asociadas
Página | 33
Comisión de Trauma
vascular o esofágica, es conveniente proteger la sospecha de acuerdo al mecanismo el trauma y

sutura mediante un colgajo de esterno- la presencia o ausencia de signosintomatología
cleidomastoideo. (Figura 3-13).
Respecto al tratamiento de las lesiones
esofágicas, es aconsejable la resolución
quirúrgica. Las opciones quirúrgicas dependen Fig. 3-13. Algoritmo de manejo
del tipo de lesión e incluyen la reparación
primaria y la esofagostomía cervical con cierre
distal, asociada a gastrostomía descompresiva y
yeyunostomía de alimentación. Es aconsejable el
drenaje del lecho quirúrgico. El uso de colgajos
en lesiones complejas que afectan la tráquea y el
esófago, es útil para la prevención de fístulas
traqueoesofágicas.
El abordaje de las lesiones en zona III de Roon
es complejo y requiere habilidades adquiridas
en cirugía de cabeza y cuello, constituyendo un
desafío inclusive para cirujanos
experimentados, el abordaje a esta área del
cuello puede requerir mandibulotomía, sección
del ligamento estilo-mandibular e inclusive
craneotomía para injurias carotideas altas, por
lo que este grupo de pacientes se beneficiarían
de las técnicas de tratamiento endovascular por
arteriografía. De no ser posible por fracaso, falta
de disponibilidad del método o inestabilidad
hemodinámica del paciente, se puede recurrir a
maniobras menos complejas como manejo
contemporizador e inclusive como maniobras
de control de daño. Es factible la progresión de
un catéter de Fogarty n° 4 por medio de una
arteriotomía proximal a la oclusión, lo cual
puede ser útil en hemorragias exanguinantes.
De manera alternativa, la arteria carótida
interna puede ser ligada en su entrada a la base
del cráneo, es importante destacar que debido a
la circulación colateral del polígono de Willis, Lecturas recomendadas
puede haber hemorragia retrógrada, siendo en
ocasiones necesaria la realización de un packing Advanced Trauma Life Support. 8° Ed. Library of
en el sitio de entrada a la base del cráneo. Congress, EEUU 2011.
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las posibilidades de manejo, lo cual determina la Bell B, Osborn T, Dierks E. Management of
importancia de establecer protocolos que Penetrating Neck Injuries: A New Paradigm for
permitan determinar cuáles pacientes se Civilian Trauma. Journal of Oral and
podrían beneficiar de la atención en centros de Maxillofacial Surgery 2007; 65 (4): 691-705.
complejidad. La estrategia en el manejo de estos
pacientes debe ser adaptada a la disponibilidad Brennan J, Holt R. Resident Manual of Trauma to
de recursos y la experiencia en el equipo the Face, Head, and Neck. American Academy of
tratante, basando el triage en el estado Otolaryngology, 1° Ed. EEUU 2012.
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Videos relacionados
Página | 36
Capı́tulo 4
Traumatismo de esófago
Diego L. Ferro
En los traumatismos esofágicos pueden El punto más importante es tratar de

producirse hematomas, desgarros parciales o tener un alto índice de sospecha de
totales, perforaciones no identificables o lesión esofágica.
identificables, estas últimas de tamaño pequeño
o importante, que incluso pueden llegar a la La morbimortalidad de una lesión
destrucción del esófago. esofágica va en aumento cuanto más
La perforación esofágica implica una solución de tiempo se tarde en diagnosticarla y en
continuidad en todas las capas del esófago. tratarla de manera correcta.
Parecería ser un problema semántico pero no es
así: son dos situaciones diferentes. Un Con respecto al tratamiento conservador de las
traumatismo esofágico puede o no tener una lesiones esofágicas, en general, en estos casos el
perforación esofágica. diagnóstico aparece tardíamente, durante la
Una solución de continuidad que incluya todas evolución del paciente traumatizado. Las
las capas del esófago supone la salida del medidas conservadoras son la excepción y no la
contenido de la luz esofágica hacia el espacio regla; siempre hay un gesto quirúrgico que
circundante, produciendo infección cervical, realizar.
absceso cervical, cervicomediastinitis, Obviamente, la evolución es óptima cuando el
mediastinitis o peritonitis con una mortalidad traumatismo no incluyó todas las capas del
variable, generalmente elevada, de entre el 15 al esófago.
20% entre los tratados tempranamente y del 40 Los requisitos para este tipo de conductas
al 50% entre los tratados tardíamente o con conservadoras son: una lesión muy pequeña (no
tácticas erróneas. identificable), en un esófago normal, con
El contenido de esas secreciones, altamente lesiones submucosas tangenciales parciales o
infeccioso y necrotizante, está formado por la tangenciales totales (estas lesiones actúan como
saliva, el moco, los gérmenes, los alimentos y el si tuvieran una válvula), con colecciones
contenido gástrico. La presión intratorácica pequeñas que drenan hacia la luz esofágica o
negativa aumenta la salida de las secreciones hacia el exterior (espontáneamente o en el
esofágicas. postoperatorio luego de la colocación de algún
Todos los autores señalan que la mortalidad tubo pleural), con afección mediastínica mínima
depende directamente del tiempo transcurrido (no generalizada o bloqueada) y sin repercusión
entre la lesión y la solución del problema. sistémica (con estabilidad hemodinámica, sin
Las perforaciones esofágicas por traumatismos sepsis y sin insuficiencia respiratoria). Como se
externos son raras, pero no imposibles; la puede ver, son demasiados puntos a tener en
localización posterior del esófago y el hecho de cuenta, que en general no están presentes. Esta
estar rodeado por estructuras óseas, vasculares situación no es habitual; generalmente la
y viscerales crean dos situaciones: primero, la evolución es impredecible, las complicaciones
rareza de su afección, y segundo, que cuando es probables, simples o complejas, con
lesionado también lo son el resto de los órganos internaciones prolongadas, siempre con
y estructuras circundantes, dejando al esófago posibilidad quirúrgica y sus secuelas son graves.
de lado en el diagnóstico, y por ende su La base de la terapéutica no operatoria es la
tratamiento, debido a que las otras lesiones en antibioticoterapia, la colocación de una sonda
un principio son más severas y atraen la nasoesofágica para aspirar las secreciones, la
atención del cirujano, pasando desapercibida la inhibición de la secreción ácida y la nutrición
lesión esofágica. parenteral. Además de un seguimiento muy
La mortalidad de una perforación esofágica estricto, mayor aún que si se hubiese operado.
inadvertida y no tratada desde el principio es
elevada. El esófago cervical es habitualmente el Es más difícil tomar una conducta
más afectado, tanto por traumatismos conservadora que una quirúrgica.
penetrantes como cerrados. Es más difícil tomar una conducta
quirúrgica conservadora que resectiva.
Página | 37
Comisión de Trauma
Epidemiología Entonces, la morbilidad y la mortalidad están

relacionadas con la localización de la lesión, el
De todas las lesiones esofágicas, los tipo de lesión y el tiempo transcurrido entre su
traumatismos externos abarcan alrededor del producción y la solución quirúrgica.
30 % de los casos. El 70% pertenece al resto de Las lesiones esofágicas suturadas dentro de las
las causas. La mortalidad es elevada, entre el 15 primeras 6 horas tienen la misma
y el 34%. morbimortalidad que una cirugía con sutura
programada del esófago (que tampoco es baja:
5%).
Modalidad traumática Si la sutura se realiza dentro de las primeras 24
horas la morbimortalidad sube al 15%.
Son más frecuentes en el cuello al no poseer la Se puede suturar una lesión esofágica luego de
protección de la caja torácica y van las 24 horas de producida, pero puede que el
acompañadas de lesiones de otros órganos. paciente no llegue a sobrevivir esas primeras 24
A nivel cervical y abdominal la causa más horas sin el diagnóstico y la reparación del
frecuente es por traumatismo penetrante. órgano; además, la vitalidad de esa sutura es
A nivel torácico, además de las heridas impredecible.
penetrantes pueden observarse las lesiones por Si el paciente supera esas 24 horas es porque se
traumatismo cerrados y por baro-trauma; esto le realizó algún procedimiento de drenaje
último también ocurre en el esófago inferior cervical, pleural o abdominal por alguna otra
abdominal, ya sea por la diferencia de presión causa; si la perforación no fue diagnosticada
entre el tórax y el abdomen o por vómitos post previamente o advertida durante la cirugía,
traumáticos. A veces el desgarro incluye al posteriormente aparece la fístula salival, el
estómago. absceso parcialmente drenado, el derrame
pleural o la peritonitis, con las evoluciones
tórpidas correspondientes.
Complicaciones Si no se hubiese realizado dicho procedimiento
quirúrgico que sirvió de drenaje, se instalaría
Debido a las lesiones asociadas, las directamente la cervicomediastinitis o la
perforaciones de esófago pueden pasar peritonitis, con sus consecuencias
desapercibidas en un primer momento, correspondientes; el drenaje soluciona
manifestándose luego por sus complicaciones: parcialmente el problema.
absceso cervical, fístula salival,
cervicomediastinitis descendente, mediastinitis,
derrame pleural y fístula esófago-pleuro- Prevención de complicaciones
cutánea, empiema y peritonitis. Todas estas
complicaciones ocurren si la perforación es a La manera más eficaz de prevenir las
nivel cervical, torácico o abdominal respec- complicaciones es tomar una conducta activa,
tivamente. quirúrgica, desde un primer momento, desde
Como se ha enunciado, las complicaciones más maniobras simples como un buen drenaje
frecuentes son las infecciosas y éstas aumentan cervical o mediastínica, pasando por la sutura
con el paso de las horas. Varían desde el 30% en esofágica hasta la esofagectomía. Luego se
los primeros minutos de la lesión, alrededor del analizarán las conductas quirúrgicas.
70-80% entre las primeras 6 y 24 horas y más
del 90% si pasan más de 24 horas y no se
tomaron decisiones terapéuticas, o incluso si Análisis del problema
éstas son equivocadas.
El peligro más frecuente es no sospechar la Hay dos problemas básicos:
lesión esofágica. 1- Pasa inadvertida la lesión esofágica: porque
El error más frecuente es utilizar un algoritmo no se pensó; se pensó y se utilizó un método
equivocado, con estudios mal indicados y diagnóstico inadecuado y, por lo tanto, no se
resultados mal interpretados. Esto produce una evidenció; o se evidenció y no se le dio el
falta de diagnóstico de la lesión esofágica o una valor correspondiente a lo que se encontró.
toma de decisiones equivocadas, lo cual 2- La técnica o la táctica fue equivocada.
obviamente aumenta la morbimortalidad. A continuación desarrollamos de a poco estos
problemas y buscamos soluciones.
Meditar sobre los peligros y los errores.
Clasificación general
Página | 38
con válvula ileocecal continente, que resulta en

Las causas de lesiones esofágicas más un desgarro del ciego.
frecuentes son las instrumentales, ya sea Para que en un traumatismo cerrado de cuello,
durante los procedimientos diagnósticos o tórax o abdomen se lesione el esófago, como por
terapéuticos, y el órgano puede estar sano o con ejemplo en un latigazo cervical por
patología subyacente; las lesiones durante un desaceleración o en un traumatismo cerrado
traumatismo externo pueden ser penetrantes o toracoabdominal, dicho traumatismo debe ser
cerradas. Otro tipo de lesiones son las muy intenso, con lo cual hay otras lesiones muy
quirúrgicas, durante el transcurso de cirugías severas, o el esófago debe estar previamente
por reflujo gastroesofágico, vagotomías, enfermo (por ejemplo esofagitis severa).
acalasia, tumores o cirugías torácicas. También Por lejos, las causas iatrogénicas,
se observan lesiones en las impactaciones de instrumentales o quirúrgicas son las más
cuerpos extraños, dentaduras, etc. frecuentes (70%), seguidas por las espontáneas
Pueden describirse roturas o lesiones del (15%) y cuerpos extraños (10%). Las demás
esófago durante la evolución de ciertas etiologías son raras. O sea que los traumatismos
enfermedades esofágicas, como en la esofagitis externos esofágicos son una causa rara de lesión
grave, el síndrome de Boerhaave, las esofagitis esofágica.
cáusticas, el cáncer de esófago y la úlcera Dentro de los traumatismos penetrantes
péptica esofágica. iatrogénicos, una causa de lesión esofágica a
Otro tipo de roturas del esófago ocurren por nivel cervical es la causada en el transcurso de
distensión brusca, mal llamadas espontáneas. una cricotiroideotomía (por punción o por
Estas rupturas del esófago son producidas por disección), durante una traqueostomía o en la
vómitos, en esófagos sanos o enfermos; dicha búsqueda de una vía endovenosa a nivel
rotura se debe a la diferencia de presión cervical.
toracoabdominal, intra y extraesofágica. Si bien no pertenecen a lo central del análisis de
Se denominan traumatismos barogénicos; éste libro y de este capítulo, el estudio de todas
dentro de estas causas está el síndrome de estas lesiones, perforaciones o traumatismos
Boerhaave. La ruptura se debe a un aumento sobre el esófago han aportado un análisis o una
brusco e intenso de la presión intraesofágica, evaluación:
causada por vómitos, defecación, parto, - del algoritmo de manejo centrado en una
traumatismos cerrados, convulsiones, esfuerzos clasificación topográfica,
excesivos al levantar un peso, deglución forzosa, - de la causa de las lesiones,
etc. - del estado del esófago previamente a la
Las roturas esofágicas producidas en los lesión,
traumatismos cerrados por compresión, - del estado del resto del esófago,
especialmente en la región toracoabdominal, - del tiempo evolutivo de la lesión,
durante las explosiones y en cualquier otro - del tamaño de la lesión,
mecanismo semejante, se denominan - del estado de los tejidos esofágicos a
traumatismos cerrados toracoabdominales con suturar,
lesiones por barotrauma. - de los tejidos circundantes,
Con respecto a los traumatismos barogénicos
- del estado general del paciente
del esófago, debemos decir que en el 90% de los
casos la lesión se localiza en el esófago - y de las lesiones asociadas.
abdominal, generalmente del lado izquierdo,
con un desgarro longitudinal, bordes bien
definidos, de unos centímetros de longitud; a Análisis de la lesión según la topografía
pesar de ser abdominal, la signo-sintomatología
es mediastinal y pleural. Puede tener un esófago Lesiones del esófago cervical
previamente enfermo o no y puede extenderse
al estómago. Son las más frecuentes, van desde el músculo
Otra situación que puede darse durante un cricofaríngeo hasta el opérculo torácico.
traumatismo cerrado es que en el momento de Por encima del músculo cricofaríngeo hablamos
la contusión se haya asociado un fuerte espasmo de faringe; entonces, si la lesión es extensa es
del músculo cricofaríngeo o una deglución una lesión faringoesofágica.
forzada, con un cardias continente (cerrado); el El cuadro clínico dependerá del tamaño de la
traumatismo y toda esta incoordinación lesión y del tiempo transcurrido; entonces
esofágica produce un desgarro del órgano. variará desde asintomático, pasando por el
Semejante a una obstrucción colónica completa dolor localizado, el dolor a la deglución hasta el
dolor continuo y en todo el cuello.
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Comisión de Trauma
Los síntomas infecciosos podrán variar desde tórax, las lesiones esofágicas corresponden a un
una celulitis cervical hasta una índice de grado III (para un máximo de IV). Y si
cervicomediastinitis, dependiendo de si se haya desglosamos el estado del esófago, puede llegar
tratado o no. La sintomatología infecciosa puede hasta el grado V.
extenderse al mediastino y al tórax.
Heridas con necrosis tisular o sin

Lesiones del esófago torácico necrosis tisular
Según el Heridas no
Son las lesiones que se producen entre el tamaño de la evidenciables
opérculo torácico y el hiato esofágico; pueden lesión Menores de 2 cm
dividirse en supracarinales e infracarinales, De 2 a 4 cm
tomando la carina o bifurcación bronquial, como Más de 4 cm
Heridas con infección circundante o sin
reparo.
infección circundante
El cuadro clínico puede lateralizarse hacia el
tórax derecho o hacia el izquierdo. En general, Cuadro 4-2. Clasificación de lesiones esofágicas
las lesiones supracarinales dan un cuadro
clínico hacia el hemitórax derecho y las lesiones
La clasificación de severidad sirve más para
infracarinales dan un cuadro clínico hacia el
comparar grupos de pacientes y su evolución
hemitórax izquierdo. Luego describiremos la
que para tomar conductas terapéuticas. Sirve
signosintomatología.
también para analizar cómo evolucionaron esos
pacientes con las conductas terapéuticas que se
tomaron, pero siempre de manera retrospectiva.
Lesiones del esófago abdominal
Del análisis de todas estas clasificaciones
surgirán conductas: para pensar en el
Son las que se producen entre el hiato esofágico
diagnóstico, cómo evidenciar la lesión y luego su
y el cardias o unión gastroesofágica.
conducta terapéutica. Como todas las
El cuadro clínico es el de un abdomen agudo
clasificaciones, debemos considerarlas en el
perforativo.
aspecto general de los pacientes y no en un
paciente en particular; sobre todo cuando se
quiere evaluar el pronóstico.
Formas de clasificar el traumatismo y las
lesiones esofágicas
Por la forma del traumatismo, ver Cuadro 4-1. Si Diagnóstico de las lesiones esofágicas
analizamos exclusivamente la lesión esofágica,
Cuadro 4-2. Repetimos un punto importante en el
diagnóstico: se necesita un alto índice de
Traumatismos penetrantes sospecha. Si no pensamos que puede haber una
Armas blancas lesión esofágica, nunca haremos el diagnóstico.
de de alta Si bien existe un cuadro clínico patognomónico
fuego velocidad o característico de perforación esofágica, éste es
de baja tardío. La signosintomatología está
velocidad enmascarada por las otras lesiones asociadas
Traumatismos no penetrantes o que habitualmente están presentes. Por eso hay
cerrados o contusiones que pensar en la lesión esofágica e ir a buscarla
Acción directa con los métodos diagnósticos y no esperar a los
Acción Compresión signos patognomónicos.
indirecta Aceleración, La modalidad traumática, el síndrome torácico
desaceleración, vertical u agudo traumático, la sospecha de lesión
horizontal
esofágica y algunos elementos imagenológicos
Torsión
llevan a un diagnóstico precoz.
Arrollamiento
Inmersión
Onda expansiva
Cuadro clínico y estudios diagnósticos
Cuadro 4-1. Formas de traumatismos
Los signos y síntomas dependen del segmento
esofágico lesionado, del tiempo transcurrido
Dentro de las diferentes clasificaciones de
severidad de los traumatismos penetrantes de
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desde la perforación y hacia dónde se vierten las

secreciones y el contenido del esófago. Cuadro clínico
El diagnóstico comienza sospechando el cuadro.
El dolor a nivel cervical, torácico o abdominal - Dolor
puede ser un comienzo. Pero como estamos - Odinofagia – disfagia – disglusia
frente a un traumatismo, este síntoma no es - Sed
patognomónico de lesión esofágica. Sin - Sialorrea (hemática)
embargo, el dolor asociado a la deglución - Nauseas, vómitos, hematemesis
(odinofagia), el dolor a la palpación del cuello, - Voz bitonal
el dolor asociado a la palpación del epigastrio y - Enfisema subcutáneo
su irradiación al espacio interescapular y - Estado hiperdinámico o shock
cualquier trastorno en la deglución (disglusia o
- Facies de enfermo grave
disfagia) comienzan a orientar hacia la lesión
- Disnea (progresiva)
del esófago en especial.
- Signos de hemo/neumotórax
La disfagia y la odinofagia orientan hacia una
perforación esofágica. - Signos de neumoperitoneo
Con el paso de las horas se añaden cambios en la - Signos de derrame pleural
voz, produciendo la llamada voz nasal, causada - Drenaje de saliva o azul de metileno por
por irritación del nervio recurrente; esto se drenajes.
observa también cuando comienza a inflamarse
la región mediastinal. La cervicomediastinitis da un cuadro de
La sialorrea y la salivación sanguinolenta sepsis.
(cuando se presenta) orientan aún más la En las lesiones del esófago abdominal se instala
sospecha de lesión esofágica. un cuadro de abdomen agudo perforativo,
Se ha descripto también hematemesis, pero no dolor abdominal epigástrico o generalizado con
es un síntoma patognomónico ni precoz. dolor a la descompresión, a veces distensión y
El paciente tiene sed intensa a pesar de la falta de ruidos hidroaéreos y timpanismo según
correcta hidratación parenteral. Este síntoma el tiempo de evolución. La peritonitis va
aparece cuando el esófago está lesionado en asociada a un derrame pleural, habitualmente
cualquier sector. izquierdo, con el cuadro clínico correspondiente
El enfisema subcutáneo en el cuello, cuando de ausencia de murmullo vesicular y matidez;
aparece, comienza a ser progresivo y luego se puede haber disminución de la expansión
palpa en todo el tórax, sobre todo en las torácica, aunque esto último puede ser por el
personas con poco tejido celuloadiposo. El aire traumatismo. Son pacientes con facies de
a nivel cervical se observa en las radiografías enfermedad severa, hiperdinámicos,
de cuello, sobre todo en el perfil, como aire taquicárdicos, taquipneicos, febriles, con
retrovisceral o prevertebral (signo de signos de shock séptico, (febriles, hipotensos,
Minigerode). oligoanúricos), si no hay hemorragia con buen
pulso, disnea con insuficiencia ventilatoria
llevando luego a la insuficiencia respiratoria
(hipoxemia), con derrame pleural,
Recordar que existen otras causas de
pericárdico y peritoneal, con sus signos y
enfisema subcutáneo en el paciente
síntomas correspondientes (a lo previamente
traumatizado:
descripto se agrega alejamiento de los ruidos
-Neumotórax hipertensivo
cardíacos, disminución del pulso, ingurgitación
-Lesión pulmonar
yugular, hipotensión, dolor a la descompresión
-Lesión traqueobronquial
abdominal).
Los signos de infección aparecen luego de las
El paciente puede manifestar náuseas y primeras 6 a 8 horas. Los signos de sepsis
presentar vómitos. Los vómitos están descritos aparecen con el paso del tiempo y ante la falta
junto al enfisema subcutáneo y al dolor torácico de resolución del problema, luego de las 24
(triada de Mackler) en el 80% de los casos. horas.
Los síntomas respiratorios dependen del Luego retomaremos estos tiempos y conceptos
compromiso pleural. La progresión es: derrame para la toma de decisiones tácticas intrao-
pleural evolutivo, empiema y fístula salival; peratorias.
esta última se observa como síntoma si hay
algún drenaje como procedimiento realizado
por otra indicación. Se instala la disnea. Métodos diagnósticos
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Diagnóstico por imágenes La sensibilidad y especificidad son elevadas,

- Radiografía simple de cuello (f y p) cercanas al 100%. Es viable, simple, fácil de
- Radiografía simple de tórax (f y p): si no se interpretar y confiable.
puede erguido, realizarlas sentado. Si el tránsito esofágico con sustancia
- Contraste del esófago por ingesta o por hidrosoluble es negativo, se continúa con un
sonda nasoesofágica (primero con sustancia tránsito baritado.
hidrosoluble, luego con bario) El tránsito también puede asociarse a una
- Si se puede, realizar radioscopia tomografía computarizada (TC). Una práctica
- Tomografía con contraste oral útil es dar a beber, o pasar mediante una sonda,
Siempre debe comenzarse con las radiografías una bebida gasificada; las burbujas de gas se
simples de cuello (f y p) (Figuras 4-1, 4-2 y 4-3) filtran por pequeñas lesiones y aumentan el
y de tórax (f); luego se irán solicitando el resto contraste con los tejidos circundantes, tanto en
según las necesidades. las radiografías simples como contrastadas y en
las tomografías. Esto sirve para determinar la
ubicación de la lesión, sobre todo en lesiones
muy pequeñas.
La TC se utiliza si está disponible en el lugar de
atención y si el paciente puede disponer de ese
tiempo para realizarla. Sino, habrá que tomar
las decisiones con las radiografías simples y
contrastadas.
La TC es muy sensible para determinar los
Fig. 4-2. Radiografía hematomas
cervical de perfil donde intramurales del esófago
se observa enfisema en las perforaciones
periesofágico.
Fig. 4-1.Radiografía cervical incompletas, abscesos
de perfil, donde se observa un Fig. 4-3. Radiografía donde únicos o múltiples, su
hematoma retroesofágico. se observa aire localización y conexión, compromiso
retromediastinal
heterogéneo. En la cirugía mediastinal o pleural, y para evaluar el
se evidenció un absceso seguimiento de los pacientes ya operados.
retroesofágico. La TC evidencia fácilmente el enfisema
subcutáneo, el neumomediastino (Figura
4-5) y el neumoperitoneo, pero sin contraste no
identifica el sitio de lesión; por lo tanto, es
necesario contrastar el esófago.
En las radiografías cervicales se observa aire en
el intersticio cervical y edema prevertebral y
en las radiografías de tórax se observa
neumotórax, neumomediastino y neumo-
peritoneo, en mayor o menor grado de acuerdo
al área topográfica lesionada. La gran mayoría
de las veces la afección pleural es del lado
izquierdo (80%).
El tránsito esofágico (Figura 4-4) con contraste
hidrosoluble a través de la vía oral o de una
sonda nasoesofágica o nasogástrica, cuando se
puede realizar, es de una ayuda invaluable.
Permite realizar el diagnóstico, ver la
localización, el tamaño, hacia dónde drena y si la
lesión está bloqueada o no. Determina, además, Fig. 4-5. En esta TC se evidencia el neumomediastino.
la posibilidad de elegir la vía de abordaje
(cervical, mediastínica, transpleural, transto- Con respecto a la endoscopia, su uso está muy
rácica, derecha o izquierda). discutido. Eventualmente puede servir en
pacientes compensados, que no poseen otras
Fig. 4-4. Tránsito esofágico lesiones, cuyos estudios contrastados hayan
donde se evidencia el saco
ciego de una efracción del
sido negativos y en quienes la sospecha sigue
esófago cervical: una siendo alta. La endoscopia se utiliza también con
lesión parietal incompleta. fines terapéuticos; por ejemplo, para colocar un
stent autoexpansible siliconado y tapar así la
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lesión, asociado al drenaje de las colecciones por situación, debe explorarse el esófago cercano a
vía quirúrgica. la lesión corporal evidente y completar la
Para los detractores de este procedimiento, una exploración con una endoscopia intraoperatoria
endoscopia puede aumentar la lesión y el grado (si se dispone), instilar azul de metileno,
de contaminación debido a la insuflación o por solución fisiológica o aire a través de la sonda
el mismo endoscopio. Además, no está nasoesofágica, nasogástrica o el endoscopio,
disponible en la mayoría de los centros, se todas medidas para evidenciar la lesión
requiere de personal entrenado, es de difícil esofágica.
interpretación, sobre todo cuando hay Debe recordarse siempre que si se estén
hematomas, y no se evidencia el sitio de realizando estudios imagenológicos por otras
perforación, resultando poco útil en las lesiones del paciente, debe incluirse en éstos el
situaciones de traumatizados complejos. estudio del esófago para descartar lesión.
Volvemos al principio: debemos pensar siempre
La endoscopia no es un estudio en una lesión de esófago, sino nunca vamos a
indispensable hacer diagnóstico.
La endoscopia no es un estudio indispensable. Si

se puede usar, es útil. Resulta más útil durante Tácticas y técnicas terapéuticas
el intraoperatorio, realizando
transluminiscencia, insuflando aire, instilando Debemos recordar las indicaciones de
soluciones como el azul de metileno o avenamiento pleural, de toracotomías y de
realizando la prueba del gomero para evidenciar laparotomías. Es imperativo obtener el
fugas en las suturas. diagnóstico de certeza de la lesión esofágica, el
Prueba del azul de metileno. Si el paciente tamaño de la efracción y la topografía, para la
tiene un drenaje cervical, un avenamiento elección del lado y el tipo de abordaje y la
pleural o un drenaje abdominal, es muy útil la magnitud de la terapéutica. Recordemos
ingestión por vía oral o la instilación a través de también que el diagnóstico de las lesiones
una sonda nasoesofágica o nasogástrica de azul esofágicas en un paciente traumatizado se debe
de metileno. Si este sale por los drenajes, realizar durante el segundo examen. El
implica que hay una lesión del esófago. Esta tratamiento de las lesiones esofágicas está
técnica tiene la limitante de que sólo aporta este dentro del manejo de las lesiones específicas de
dato: cuando es positivo, el esófago está órganos y sistemas, diagnosticadas en el
perforado. No informa ninguna otra situación y segundo examen con los métodos diagnósticos
tiene falsos negativos, pues puede no salir por antes mencionados.
los drenajes, la colección puede estar bloqueada, El paciente ya debe estar bien oxigenado, con
los drenajes pueden estar tapados o las una expansión intravascular aceptable,
secreciones estar drenando hacia otro sector seguramente con el tórax drenado y
corporal. Por ejemplo, puede haber un drenaje habitualmente con sonda nasoesofágica o
torácico y la perforación ser cervical. nasogástrica. Debe indicarse tratamiento
También se puede analizar el líquido pleural. La antibiótico desde el preoperatorio. En el
presencia de gérmenes, amilasa, pH bajo, postoperatorio, el cepillado de los dientes es de
comida, azul de metileno o cualquier otra cuatro a seis veces por día; si el paciente está
sustancia evidencia una perforación. inconsciente, debe hacerse igual. La flora
Recordemos que el lavado peritoneal puede bacteriana oral y esofágica es extremadamente
ser negativo para el diagnóstico de lesiones infecciosa.
esofágicas, pues el esófago torácico inferior o Con respecto a la utilización de la sonda
abdominal son extraperitoneales y el lavado nasogástrica, existiría una contraindicación
peritoneal es de gran ayuda en las lesiones teórica a su colocación. En las lesiones
intraperitoneales, no así en las cervicales contenidas, puede colocarse con
retroperitoneales, pelvianas y torácicas. El cuidado ya que sus beneficios son mayores que
lavado peritoneal puede ser positivo si la lesión la posibilidad de aumentar la brecha;
esofágica es muy grande y está rota la igualmente, se va a drenar el espacio cervical
membrana peritoneal que recubre y obstruye el por cervicotomía.
hiato esofágico. En cuanto a la alimentación postoperatoria, no
En cuanto a la exploración directa, debemos debe ser por vía oral, sino por sonda
decir que si se está realizando una exploración nasoenteral, mediante yeyunostomía o por vía
cervical, torácica o abdominal por otras parenteral. La gastrostomía es para
indicaciones quirúrgicas que llevan a esta descomprimir el estómago y evitar el reflujo
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gastroesofágico, no debe usarse para cervical o pleural bien drenado, incluso a veces
alimentación. el espacio mediastinal, porque se realizó otro
tipo de cirugía torácica para salvarle la vida y la
Siempre van a realizarse maniobras lesión esofágica pasó inadvertida o no fue
quirúrgicas de menor o mayor evaluable o evidenciable, y luego aparece la
envergadura. fístula salival dirigida; entonces podemos tener
una conducta conservadora. Obviamente
Siempre debe realizarse el drenaje de la zona agregándole las otras medidas de sostén. Hay
perilesional (el cuello, el mediastino o el que reevaluar si está bien drenado el
abdomen), generalmente de forma quirúrgica, mediastino. La alimentación será por sonda
rara vez percutánea. A nivel abdominal siempre nasoenteral o parenteral, no hay que usar la vía
se realiza a través de una laparotomía. oral o la vía nasogástrica. Si el paciente fue
El tratamiento sobre el esófago dependerá de la operado y se realizó una yeyunostomía, es lo
causa, el tamaño de la lesión, la localización, el mejor para la nutrición.
tiempo transcurrido desde la lesión y la toma de Tácticas y técnicas quirúrgicas
decisión, la contaminación circundante, la
enfermedad subyacente del esófago, la Debemos categorizar las lesiones tanto en la
capacitación técnica del cirujano y el estado etapa preoperatoria como en la etapa
general del paciente. intraoperatoria. Ya hemos escrito sobre el
momento preoperatorio. Vamos a realizar
algunas consideraciones del momento
intraoperatorio.
¿Tratamiento NO quirúrgico?
Debemos encontrar la lesión de la cual teníamos
una aproximación topográfica, evaluar la
Es más fácil indicar la cirugía que tener una
necrosis del tejido esofágico, el grado de
conducta expectante. Son muy pocos los
contaminación y la necrosis del espacio
pacientes que pueden beneficiarse con el
circundante, situaciones que son directamente
tratamiento no operatorio; la gran mayoría debe
proporcionales al tiempo de evolución de la
ser operada.
perforación. Si hay necrosis del esófago hay que
Repetiremos algunos conceptos. En ciertos
resecar los bordes para suturar el defecto. La
pacientes muy bien seleccionados, con una
sutura del esófago es la táctica primaria; Debe
lesión inadvertida, o no evidenciable, muy
hacerse longitudinalmente, en dos planos: uno
pequeña, incompleta o intraparietal o
mucoso y otro muscular. Debe tratar de
intramural, sin contaminación pleural o
colocarse algún tejido circundante sobre la
mediastínica o correctamente drenada, con un
sutura, en general músculo bien irrigado. A nivel
estudio contrastado donde se evidencia que está
cervical, los músculos omohioideo o algún
bien dirigido a través de los drenajes, con
pretiroideo son los más utilizados; a nivel
síntomas mínimos, con un esófago sano,
torácico se utilizan los intercostales o los pilares
drenado desde un principio, con buen estado
del diafragma, la pleura o el pericardio. Drenar
nutricional y una correcta nutrición actual,
el espacio circundante de manera amplia; esto,
puede esperarse la curación sin ningún gesto
además de drenar, sirve para dirigir la fístula si
sobre el esófago. También puede asociarse la
ésta se produce. Si al desbridar la lesión se deja
colocación de una prótesis autoexpansible
una brecha muy grande, puede dirigirse
siliconada colocada por endoscopia, colocando
directamente hacia el exterior creando una
tapones o mallas en el defecto. Si existe una
fistula dirigida con un drenaje tipo Kehr, aunque
cavidad, ésta debe estar bien drenada hacia el
en general puede suturarse.
exterior. Puede drenarse espontáneamente
Si la lesión fue extensa o pasaron más de 24
hacia el interior del esófago, aunque esto último
horas y quisimos conservar el esófago y
no es habitual. En general, el tratamiento
realizamos una sutura, es conveniente realizar
conservador es retrospectivo. ¿Qué quiere decir
además un esofagostoma cervical lateral. Si la
esto? Primero, que la lesión pasó inadvertida.
lesión es destructiva, habrá que realizar la
Segundo, y luego de 24 horas, se hace el
resección esofágica, conservando todo el
diagnóstico de alguna manera; y tercero, el
esófago proximal posible para luego poder
paciente reúne los requisitos de expectación.
hacer una correcta reconstrucción. Luego
Es difícil decidir no operar a un paciente de
retomaremos este punto. Si se asocia una
entrada, pues no se sabe cómo va a progresar la
laparotomía por las lesiones asociadas, o si la
infección cervical o mediastinal las primeras 24
lesión está ubicada en el esófago abdominal,
horas; luego es más estable. El paciente está,
debe realizarse una gastrostomía de
luego de 24 horas, con una infección contenida,
descompresión para evitar el reflujo
sin signos de sepsis, tal vez con el espacio
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gastroesofágico y una yeyunostomía de Una vez llegado al espacio cervical profundo, de

alimentación. Se debe utilizar el colgajo de ser necesario, podemos llegar al mediastino
epiplón vascularizado por la arteria posterior desde el cuello, y drenar ambos
gastroepiplóica izquierda para ocluir las suturas espacios. Debemos disecar alrededor del
del esófago desde la carina hacia abajo. esófago, para ello se debe montar en una sonda
Si la lesión es cervical o torácica, y no requiere (K30 o símil), evaluar la lesión y suturarla,
laparotomía, la descompresión se realizará con resecar previamente el tejido desvitalizado; la
la sonda nasogástrica y la alimentación por vía submucosa debe sangrar para confirmar su
parenteral. Si en el centro donde uno trabaja el vitalidad.
soporte nutricional parenteral es dificultoso, se La sutura debe ser en dos planos. Uno mucoso,
debe realizar una laparotomía y asociar la con mononylon 5/0, y otro muscular. Con un
gastrostomía y la yeyunostomía quirúrgica. hilo
más grueso, puede ser un 2/0 (nylon o
Consideraciones especiales sobre lesiones del poliglactina, es indistinto). La sutura debe ser
esófago cervical con una buena toma y con puntos separados.
Luego de suturado el defecto se debe interponer
En las lesiones del esófago cervical es un músculo bien vascularizado; es habitual
indispensable el adecuado drenaje del espacio elegir el omohioideo que fue seccionado y
cervical. Realizado de manera incorrecta puede previamente disecado para poder ser usado de
evolucionar a una cervicomediastinitis mortal. manera pediculada. Se puede utilizar también
El drenaje debe realizarse del lado más afectado cualquier otro músculo de la región cervical
o, si se puede elegir, es mejor del lado izquierdo, (por ejemplo, los infra-hioideos).
con una incisión preesternocleidomastoidea Los drenajes deben salir por la herida y por
longitudinal, desde un poco por encima del contrabertura. No suturar el músculo cutáneo y
cricoides hacia abajo, pasando un poco por dejar la piel entreabierta.
debajo del manubrio esternal; no ir más allá de No siempre puede encontrarse la lesión.
estos límites pues no es necesario (por encima También debemos decir que aunque se suture,
del cricoides, o músculo cricofaríngeo, es es probable que la lesión evolucione a una
faringe). Ir más allá del manubrio esternal es fístula salival. Si el espacio cervical está bien
innecesario pues el opérculo torácico es drenado y el esófago inferior no está
inextensible. El mediastino superior se drena estenosado, la fístula cerrará en unos días. La
con maniobras romas desde el espacio cervical alimentación debe realizarse por sonda
profundo. nasogástrica. Luego de 7 a 10 días, aunque no se
Se debe seccionar la fascia cervical superficial y haya cerrado totalmente la fístula, puede darse
los vasos que se interponen, separar los alimentación vía oral: el paciente sólo debe
músculos infra-hioideos hacia la zona medial taparse el orificio fistuloso, tratar de no ingerir
con un separador ancho; en general se debe líquidos, debe comer alimentos blandos y
seccionar el músculo omohioideo (disecarlo progresar de acuerdo a la adaptación a la salida
para poder usarlo luego), la vena tiroidea media de alimentos por la fístula; el líquido se ingiere
y la arteria tiroidea inferior se ligan y cortan, el en forma de gelatinas y luego de finalizar la
paquete vascular del cuello se separa hacia ingesta se le indica tomar agua para limpiar el
afuera con otro separador ancho llegando así a trayecto fistuloso. Con el tiempo la fístula cierra,
la fascia prevertebral, divulsionando de manera pasado un tiempo prudencial de unos meses; si
roma, un poco con el dedo, palpando las la fístula no cura se reseca el trayecto fistuloso y
estructuras y un poco con la tijera, casi sin se cierra el orificio esofágico.
cortar, hasta llegar al espacio retroesofágico. Si sólo está afectado el esófago cervical y la
Muchas veces se necesita tener como reparo infección circundante se limita al cuello, luego
una sonda nasoesofágica, para poder diferenciar de este tratamiento correcto la tasa de
el esófago, el otro reparo importante es la complicaciones es del 6%.
tráquea y el tercero es la columna vertebral. Si la afección progresa hacia el mediastino y la
Como se puede deducir, no es fácil en un cuello pleura, deberá drenarse el tórax en principio
con un proceso inflamatorio diferenciar las por avenamiento pleural o transtorácico, por
estructuras y no son infrecuentes las lesiones toracotomía o toracoscopia. En el abordaje
vasculares. Más aún si existió un traumatismo transpleural del mediastino también puede
penetrante de cuello con un hematoma. Cuando utilizarse la vía toracoscópica. Se drena bien el
no se puede diferenciar las estructuras, tocar la mediastino y la pleura.
columna vertebral, el tubo endotraqueal y la Si hay que realizar otras maniobras, la vía
sonda nasoesofágica orienta al cirujano sobre toracoscópica es muy lenta, hay que estar
cada una de las estructuras. entrenado y se debe poner al paciente en
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posiciones poco convencionales y de un lado o del otro. Lo mejor es seccionarlo a

hemodinámicamente inestables (decúbito nivel del píloro, pedicular todo el epiplón hacia
lateral o ventral), requiere de intubación la izquierda hasta el primer vaso corto y todo
selectiva y no debemos olvidarnos que el ese colgajo subirlo por el hiato esofágico y
paciente puede tener otras lesiones asociadas. suturarlo alrededor del tejido reparado; se debe
Pero en este caso, con una lesión específica dejar el hiato abierto y bien drenado con dos
esofágica cervical e infección cervical extendida drenajes transhiatales, como mínimo, además
hacia el mediastino, el drenaje cervical abierto y del drenaje mediastinal y pleural.
el pleural y mediastinal toracoscópico es factible Con respecto a la pleura mediastínica, esta se
y seguro. debe abrir bien por arriba y por debajo de la
lesión o de la infección, no ser temerosos. Hay
que dejarla bien abierta y bien drenada.
Consideraciones especiales sobre lesiones del El lado utilizado para la toracotomía es el
esófago torácico derecho cuando las lesiones son altas y el
izquierdo cuando son bajas, tomando la carina
Si la lesión se diagnóstica dentro de las primeras como reparo de superior o inferior, siempre que
horas siempre evoluciona bien con la sutura y el pueda elegirse el lado de abordaje. El lado
drenaje del espacio mediastinal y pleural. Luego izquierdo es muy incómodo para suturar el
de las 24horas los bordes de la lesión se esófago supracarinal. Del lado derecho se tiene
necrosan más, el tejido circundante está más acceso a casi todo el esófago, incluso el
infectado, el estado de sepsis condiciona la abdominal, aunque se debe traccionar un poco y
táctica y la evolución es incierta. La resección de abrir el diafragma. Del lado izquierdo se tiene
los bordes y la sutura son factibles, pero su un buen acceso al esófago torácico inferior y al
evolución es incierta. Igualmente, siempre debe abdominal, siempre realizando una apertura
intentarse suturar y drenar ampliamente la radial del diafragma.
zona periesofágica, el mediastino y la pleura. Se Si se realizó un abordaje abdominal se tiene un
debe seccionar la pleura mediastinal y dejarla buen acceso al esófago torácico inferior y
abierta. Disecar y cargar el esófago entre dos obviamente al abdominal. Si no fue necesario
sondas (tipo K30); bien traccionado y reparado abordar el abdomen la alimentación se realizará
se pueden realizar todas las maniobras por sonda nasoenteral o parenteral. Si se realizó
necesarias. Resecar el tejido necrosado. Suturar una laparotomía debe completarse la táctica
la mucosa sana con puntos separados, de quirúrgica con una gastrostomía de
material monofilamento 5/0, y luego el tejido descompresión y una yeyunostomía de
extramucoso con material un poco más grueso alimentación. Si no se realizó una laparotomía
(2/0, puede ser poliglactina), siempre con deberá evaluarse o no estos dos gestos
puntos separados; aflojar la tracción para quirúrgicos según la posibilidad o no de
anudar, ajustar bien, no apretar en exceso pues dehiscencia de la sutura (tiempo entre el
se puede cortar el tejido, no limitarse en la toma diagnóstico y la sutura, necrosis e infección del
de los puntos y su sujeción. Estas medidas esófago y del tejido circundante, lesiones
técnicas son tan importantes como la táctica asociadas, etc.).
desarrollada. Luego, interponer tejido Si la lesión fue reparada de manera tardía y
circundante, músculos (intercostales o existen otros signos de posibilidad de
diafragma, según la altura), pleura (mediastinal dehiscencia, además debe desfuncionalizarse el
o parietal) de manera pediculada, pericardio, o esófago desde el cuello y se realizará un
epiplón si se aborda el abdomen. Colocarlos en esofagostoma lateral temporal, una
aposición con la sutura, utilizando los hilos de gastrostomía de descompresión y una
sutura como una epiploplastia, interponerlos yeyunostomía de alimentación. Si se va a
entre las estructuras, especialmente entre la vía abordar el abdomen, no dudar en realizarlas; si
aérea y el esófago o rodear el esófago suturado; no hay indicación de laparotomía habrá que
esto último no es tan aconsejado pues puede poner en la balanza su decisión. Inclinan la
producir estenosis esofágica. El mejor consejo balanza a esta toma de decisiones más agresivas
es la aposición del tejido utilizado e el hecho de que la lesión esofágica haya sido
interponerlo con las estructuras vecinas, pero reparada de manera tardía, con necrosis de los
no rodearlo. El epiplón se utiliza si se está bordes, infección importante perilesional,
abordando además el abdomen o si se decidió estado general malo, signos de shock, lesiones
abordar el esófago torácico inferior desde el mayores a 2 cm., y si hay otras lesiones severas
abdomen. El epiplón se utiliza de manera asociadas (tráquea, pulmón, vasculares).
pediculada utilizando la arteria gastroepiploica Entonces deberá asociarse a la reparación el
izquierda como pedículo, aunque éste puede ser
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esofagostoma, la gastrostomía y la como parche de serosa como para el

yeyunostomía, sin dudar. tratamiento del reflujo, al haberse destruido
todos los mecanismos antireflujo (membrana
freno-esofágica, pérdida del ángulo de His,
Consideraciones especiales sobre lesiones del disección de los pilares, sección de los nervios
esófago abdominal del cardias, sección de los vasos cortos etc.).
Si la lesión fue muy importante o el retraso de la
Una vez realizada la laparotomía, solucionados indicación quirúrgica fue mayor a 24 horas, se
los problemas hemorrágicos asociados y realizan todas las tácticas y técnicas antes
estabilizado el paciente, nos abocamos a la enumeradas, gastrostomía y yeyunostomía.
solución de las vísceras lesionadas. Recordar que las lesiones penetrantes en esta
El tratamiento primario de la lesión del esófago zona del esófago van acompañadas de otras
abdominal es la sutura. Para ello debemos lesiones que comprometen la vida del paciente.
exponerlo a todo su alrededor. Para exponer el Entonces, la prioridad es salvar al paciente de la
esófago abdominal deben seguirse los siguientes muerte por shock hipovolémico, luego evitar la
pasos. Si el lóbulo izquierdo del hígado es muy muerte por sepsis, posteriormente tener en
voluminoso y no permite una buena exposición mente salvar el órgano y por último la función.
del hiato, debe seccionarse el ligamento
triangular del hígado izquierdo para bajar el
lóbulo o rebatirlo hacia la derecha exponiendo Indicaciones de esofagectomía
así adecuadamente la región del hiato esofágico.
Luego debe realizarse la apertura de la serosa Entre las indicaciones de esofagectomía de
peritoneal que cubre el esófago a nivel entrada encontraremos:
abdominal (membrana frenoesofágica o de - Desvitalizaciones esofágicas extensas.
Laimer Bertelli). En general, se secciona - Lesiones esofágicas de más de 4 cm. y de
primero la pars flácida del epiplón menor y varias horas de evolución.
luego desde el pilar derecho del diafragma hacia - Heridas de bala por arma de fuego de alta
la cara anterior del esófago continuando hasta el velocidad con destrucción esofágica.
pilar izquierdo, se carga el esófago entre los - Secciones esofágicas.
dedos. La movilización del esófago posterior es - Esófagos que presentan enfermedades
con maniobras romas digitales, no pasar pinzas esofágicas intrínsecas.
tipo doble utilidad pues puede lesionar la cara Con respecto a la vía de abordaje, para realizar
posterior del esófago o la cara anterior de la la esofagectomía, debe ser la que se está
aorta. Recordar además que a la derecha del utilizando, torácica o abdominal. Luego de
hiato esofágico se encuentra la vena cava suturar el cardias, en dos planos, la
inferior. Se carga el esófago con una sonda tipo gastrostomía se realiza a través del fondo
K30 o similar. gástrico. Se confecciona además una
El hiato esofágico se puede abrir generalmente yeyunostomía de alimentación. La gastrostomía
hacia delante siempre de manera radiada no puede usarse para alimentación debido a que
siguiendo la dirección de las fibras del se seccionan los vagos, quedando un
diafragma hasta que el corazón/pericardio piloroespasmo y atonía gástrica; en el raro caso
impida seguir con su apertura y se obtiene la de que esto no suceda, se podrá alimentar por la
visualización de todo el esófago torácico inferior gastrostomía luego de un tiempo prudencial de
y el abdominal. El esófago torácico inferior semanas.
puede abordarse por esta vía, llamada Se deja la reconstrucción para una segunda
habitualmente transhiatal o transdiafragmática. cirugía. El esofagostoma terminal debe ser
Con esta exposición se realiza el tratamiento emplazado a nivel pre-esternal (labrando un
correspondiente: resección de los bordes túnel subcutáneo desde el cuello) o cervical con
desvitalizados si amerita; las suturas un muñón esofágico bien largo, seccionando el
pertinentes en dos planos, uno mucoso y otro esófago lo más distal posible, para que en el
muscular; como ya se ha descripto, los planos no momento de la reconstrucción se seccione
son invaginantes. De ser necesario, puede donde sea necesario.
utilizarse un parche de serosa peritoneal, En el momento de la reconstrucción se utilizará
músculo diafragmático o epiplón pediculado o un ascenso gástrico retro-esternal en la gran
una funduplicatura como parche de serosa. La mayoría de los casos. El mediastino posterior
funduplicatura puede ser anterior, posterior o estará bloqueado. Algunos autores utilizan
de 360° (Dorr, Toupet o Nissen, colon. Si el estómago es utilizable, es la primera
respectivamente). Revisar la técnica opción.
correspondiente. Esta funduplicatura sirve tanto
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Comisión de Trauma
Están descriptas las reconstrucciones durante la Esta situación no siempre se puede utilizar
resección, pero no en traumatizados graves. durante la atención de un traumatizado grave,
Esta táctica se realiza en otro tipo de lesiones por lo cual resulta mucho más difícil abordar el
esofágicas. cuello en posición neutra, con la parte posterior
Luego de la esofagectomía, dejar el hiato del collar de filadelfia y la cabeza fija a la camilla
esofágico bien drenado con dos drenajes por la frente con una tela adhesiva o similar.
gruesos, el mediastino y las pleuras. Los dos
tórax deben ser drenados si hay mediastinitis. Incisión
Algunos autores cierran el hiato esofágico; es La incisión más usada es una
preferible dejarlo abierto y drenado. longitudinal
Si no se realizó toracotomía y el abordaje fue preesternocleidomastoidea
transhiatal, el hiato debe ser bien abierto, el izquierda (Figura 4-6); no es
lavado y drenaje mediastinal se realiza a través necesario que ésta sea
del mismo, se drenan ambas pleuras y durante amplia, debe ir desde la
la cervicotomía se drena el mediastino por altura del cartílago cricoides
arriba, como dijimos a través de una hasta el manubrio
cervicotomía longitudinal pre- del esternón,
Fig. 4-6. Incisión adecuada.
esternocleidomastoidea izquierda. incluso pasándolo
un poco. Si sólo se necesita disecar el esófago y
no hay otras lesiones, puede utilizarse una
Perforaciones esofágicas asociadas a incisión horizontal de Kocher, similar a una
enfermedades del esófago tiroidectomía. Esto tiene la ventaja de poder
explorar ambos lados del esófago, pero tiene el
- Si existe obstrucción o estenosis distal las inconveniente que si existen lesiones asociadas
suturas van a la dehiscencia. vasculares no hay buen campo para trabajar
- La resección esofágica es la mejor opción. sobre el paquete vascular.
- Las enfermedades asociadas pueden ser: Una vez realizada la incisión, se deben
acalasia, estenosis péptica, neoplasias, divulsionar los planos cervicales de la región
lesiones cáusticas y esofagitis severa. pre-esternocleidomastoidea, separando los
- Siempre que ha habido lesiones músculos pretiroideos del esternocleidomas-
instrumentales en estos pacientes, ha tenido toideo, seccionando o no el músculo omohioideo
que realizarse una esofagectomía. según interfiera o no en la disección del esófago;
- Actualmente se presentan reportes aislados en nuestro equipo preferimos no seccionarlo.
de sutura, drenaje, dilatación de la estenosis Seccionar bajo ligadura las venas yugulares
y colocación de prótesis siliconadas anteriores o tiroideas que se encuentren en la
autoexpansibles. Es un punto a debatir y es disección, utilizando en lo posible ligaduras
una estrategia poco aplicable en finas. Es conveniente utilizar lo menos posible el
traumatismos. electro bisturí, excepto que éste sea bipolar, con
- Por lo tanto, ante la eventualidad de lesión la intención de evitar el hematoma asfixiante
esofágica traumática del esófago enfermo la postoperatorio. Separar hacia la línea media la
indicación es la resección, en el momento o glándula tiroides y la tráquea.
diferida según el estado clínico del paciente. La exploración debe ser digital, no instrumental,
tomando como referencia la columna vertebral
hacia atrás, la tráquea hacia adelante y la sonda
Esofagostoma cervical lateral nasogástrica en el medio, dentro del esófago;
disecar con hisopo la región esofagotraqueal,
despegando el esófago de la membrana traqueal
Consideraciones técnicas
posterior, evitando lesionar las estructuras
Posición del paciente
nerviosas y vasculares.
Es la misma en la que se coloca a un paciente
Una vez disecado el esófago con maniobras
para una cirugía cervical anterior. En decúbito
bidigitales, como cuando se diseca el cordón
dorsal con la cabeza en hiperextensión,
lateralizada hacia la derecha, con una
almohadilla en la región torácica alta o
interescapular, con una sonda nasogástrica o
nasoesofágica colocada para ubicar el esófago
con más facilidad, el cirujano a la izquierda del
paciente y el ayudante en la cabecera.
Fig. 4-7. A y B. Debe observarse prolijidad en las maniobras,
delicada hemostasia, disección en el plano correcto y
maniobras que no dañen el esófago y los tejidos circundantes,
Página | 48 ya sea montando el esófago sobre una sonda o sobre el dedo.
En la foto, hacia abajo se observa el músculo
esternocleidomastoideo, hacia arriba los músculos
pretiroideos. El esófago cervical con disección correcta llega
perfectamente hasta la piel.
espermático en una hernioplastia, montarlo con cervical. Se comporta como una fístula esofágica
un dedo y luego con una sonda tipo K 30 o cervical lateral y cierra en poco tiempo.
similar (Figura 4-7, A y B). No es necesario Fig. 4-11. Otro paciente luego
disecarlo en sentido proximal, es preferible de la curación completa.
hacerlo en sentido distal. Recordar que por
arriba del cricoides es faringe.
Cuando se desea
realizar el
esofagostoma terminal,
algunos autores
exteriorizan la ostomía
en la región Fig. 4-10. Un paciente con una incisión
preesternal (Fig. 4-8), mucho menor, luego de retirada la
Fig. 4-8. Esofagostoma varilla.
para un mejor manejo
torácico anterior
de la bolsa colectora,
de la saliva y las secreciones, dejando un
esófago bien largo para facilitar la reconstruc- Complicaciones intraoperatorias
ción. En este caso, la incisión es cervical, la
disección es como ya describimos y luego se Se debe cuidar de no dañar la cara posterior de
labra un túnel desde el manubrio esternal hasta la tráquea. Para evitar esto, las maniobras
la región pre-esternal practicando un orificio del deben ser digitales o con un hisopo siempre
tamaño del esófago y fijando el mismo con pegado al esófago, y las primeras maniobras
puntos separados. deben ser sobre la columna vertebral, si es
Continuando con la técnica del esfagos-toma posible con una sonda nasogástrica colocada
lateral (Figura 4-9), una vez que el cirujano por lo menos a la altura donde estamos
posee el esófago montado en su dedo y luego trabajando. En cuellos gordos y cortos la sonda
sobre una sonda, se procede de la siguiente es de gran ayuda.
manera: en la parte distal de esófago se practica Es muy importante evitar el nervio vago y sus
una ligadura con un hilo de seda o similar bien ramas laríngeas, el nervio recurrente y el
grueso, dejando los cabos largos para facilitar su laríngeo superior. La mejor forma de no
extracción. No ceñirla muy fuerte porque se lesionarlos es saber por dónde transcurren y
puede seccionar el esófago; debe estar bien evitar la disección de esas zonas. Con las
ajustada para que no pase saliva. Puede dejarse maniobras de disección se debe estar siempre
o no una varilla o una sonda gruesa por debajo pegado al esófago.
del esófago (como una ileostomía sobre varilla), El nervio facial no debería lesionarse nunca en
para que éste no se hunda. Se realiza en la cara el transcurso de la confección de un
anterior del esófago una apertura con esofagostoma, excepto que la incisión se realice
electrobisturí, hemostasia de los bordes y se exageradamente alta, con lo que se lesionarán
aplican unos puntos separados hemostáticos y las ramas más inferiores que inervan la parte
de fijación a la piel circundante junto con el baja de la cara y la motilidad del labio inferior.
cierre de la cervicotomía. Si se dejó la varilla, Esto se previene realizando incisiones bajas;
debe retirarse rápidamente en 24 o 48 horas aconsejamos realizarlas desde la zona media del
(Figuras 4-10 y 4-11). La ligadura distal del cuello a la altura del cartílago cricoides hacia el
esófago se deja durante el tiempo que sea manubrio esternal.
necesario; aproximadamente entre el quinto y el
séptimo día puede retirarse. Para hacerlo, se
tracciona de los cabos dejados previamente, lo
suficientemente largos para que sobresalgan de
la herida, y se corta el nudo con una tijera de
punta roma. Con maniobras digitales suaves
pero firmes se dilata el esófago hacia distal,
donde estuvo la ligadura y hacia proximal
tratando de rectificarlo y dilatarlo, si es que lo
necesita. No es necesario re-operar al paciente
para reconstruir el tránsito esofágico a nivel
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Comisión de Trauma
El nervio laríngeo superior se halla en posición Evitar la disección proximal del esófago pues se
profunda en relación con el bulbo carotídeo y se pueden producir lesiones de faringe, parótida,
divide en sus ramas interna y externa, que se incluso del piso de la boca. Es importante
dirigen hacia la laringe debajo y entre las ramas identificarlas durante la cirugía y repararlas.
de la arteria tiroidea superior. La rama externa, No extenderse en la disección entre el esófago y
en muy estrecha relación con la arteria la tráquea, es muy fácil lesionarla.
mencionada, inerva los músculos cricofaríngeo Tener presente que los conductos linfáticos son
y constrictor de la faringe, su sección produce muy difíciles de observar, por lo tanto evitar la
disminución unión entre la yugular y la subclavia, ya que se
del volumen y puede lesionar el conducto torácico o ramas
del tono de la cervicales importantes que bajan muy pegadas
voz. La rama a la vena yugular izquierda. El conducto
interna está torácico hace un cayado por detrás de la
ligeramente carótida y busca la confluencia venosa
arriba de yugulosubclavia, sobre todo del lado izquierdo.
Fig. 4-9. Esofagostoma lateral que funciona como terminal. la arteria Otra complicación intraoperatoria que puede
tiroidea presentarse es el neumotórax y el
superior y neumomediastino. Puede producirse por lesión
penetra en la laringe dando inervación pleural o a través del mediastino. Si esta
sensorial a la laringe y la epiglotis, su lesión situación es diagnosticada y tratada con el
produce alteraciones en la deglución, el avenamiento pleural correspondiente no hay
paciente se aspira con líquidos y con su propia habitualmente problemas, pero si pasa
saliva. A veces se necesita la confección de una inadvertida puede producirse un neumotórax a
traqueostomía para prevenir la neumonía por tensión o hipertensivo.
aspiración; la mayoría de las veces el paciente, Las embolias gaseosas pueden producirse
para tragar, debe hacer una flexión de la cabeza cuando se lesionan grandes venas.
hacia delante, llevando la barbilla hacia el
pecho. En general hay recuperación con el
tiempo, otras veces los síntomas son muy
severos y debe seccionarse el músculo
cricofaríngeo. Se recomienda que si la lesión se Algoritmo terapéutico y normas de
identifica durante el acto quirúrgico, en ese atención
momento se seccione el músculo cricofaríngeo.
En la lesión del nervio laríngeo recurrente Esófago cervical
pueden observarse distintos grados de parálisis
de las cuerdas vocales; en el abordaje lateral se - Primer examen. Reanimación del ABCDE
produce una lesión de un solo lado, por lo que - Segundo examen.
no ocasiona obstrucción al flujo del aire, sólo
- Tratamiento de las lesiones específicas con
altera la voz por parálisis cordal. Si la lesión
riesgo de muerte o más graves.
traumática es bilateral, la parálisis cordal
- Traumatismos penetrantes del músculo
bilateral produce obstrucción completa del flujo
cutáneo: exploración quirúrgica y reparación
de aire e imposibilidad de hablar.
de todas las estructuras lesionadas.
Con respecto a las hemorragias, ya hemos
hecho el comentario de que la hemostasia debe
hacerse bajo ligaduras. Es raro el daño
Lesión esofágica cervical
accidental de grandes vasos durante la
confección de un esofagostoma, pero cuando se
De tamaño no identificable (sospecha):
accede al esófago cervical durante un
traumatismo penetrante ya hay lesiones
- Con menos de 8 horas de evolución:
vasculares; éstas deben repararse primero,
 Tratamiento antibiótico intravenoso
luego se trabajará sobre el esófago y se decidirá
 Ayuno.
la confección o no de un esofagostoma. Los
 Control evolutivo.
hematomas cervicales pueden causar
compresión y obstruir la vía aérea causando
- Entre 8 y 12 horas de evolución con flogosis:
asfixia.
Sólo debe reparase una lesión carotídea; el  Ídem más:
 Cervicotomía lateral izquierda.
resto de las lesiones vasculares pueden
 Drenaje cervical.
solucionarse ligando el vaso.
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De tamaño identificable: - Tratamiento de las lesiones específicas

- Con menos de 12 horas de evolución: quirúrgicas.
 Sutura de la efracción. - Revisar indicaciones de toracotomía.
 Aposición muscular. - Exploración quirúrgica y reparación de
 Drenaje. todas las estructuras lesionadas.
- Con más de 12 horas de evolución: - Con menos de 24 horas: toracotomía
 Evaluar sutura. derecha (si se puede elegir el lado).
 Drenaje.  Cierre simple.
- Con más de 24 horas de evolución:  Aposición con estructuras vecinas.
 Drenaje.  Drenaje del espacio pleural con 2 tubos.
 Alimentación por sonda. - Con más de 24 horas:
 Evaluar esofagostoma.  Toracotomía derecha (si se puede elegir
 Evaluar gastrostomía y yeyunostomía. el lado).
 Esofaguectomía.
 Reconstrucción según estado del
Esófago torácico paciente.
De tamaño no objetivable (sospecha):

- Internación por varios días. Traumatismos del esófago abdominal
- Ayuno.
- Tratamiento antibiótico. Recordar indicaciones de laparotomía.
- Control evolutivo. Laparotomía en todos los casos de diagnóstico
de lesión esofágica.
Con menos de 12 horas o sin peritonitis:

- Cierre de la efracción.
- Funduplicatura de aposición.
- Drenaje.
Con más de 24 horas o peritonitis purulenta:

Objetivable con menos de 24 horas: - Ídem más gastrostomía, yeyunostomía y
- Cierre primario. esofagostoma.
- Aposición de estructuras vecinas. Sin posibilidad de reparación:
- Drenaje del espacio pleural con 2 tubos. - Esofaguectomía con o sin
- Evaluación de gastrostomía y yeyunostomía. esofagogastroplastia, según el estado
- Evaluación de esofagostoma. general del paciente.
De más de 2 cm y más de 24 horas:

- Esofagectomía. Lecturas recomendadas
- Con buen estado general y hemodinámico:
gastroplastia y anastomosis cervical. Ballesteros ME, Alejandre SE, Maffei D y col.:
- Con mal estado general: esofagostoma Manejo y categorización de las lesiones
terminal preesternal, gastrostomía, traumáticas de Esófago. Rev. Argent. Cirug.
yeyunostomía y reconstrucción en un 1997, 73: 185-1923.
segundo tiempo.
Berreta J, Kociak D, Ferro DL y col.: Mediastinitis
En esófago enfermo: Vinculada a enfermedad y lesión
- Con menos de 24 horas: esofagectomía y esofagogástrica. Signos de alerta diagnóstica y
gastroplastia. predictores independientes de sobrevida. Acta
- Con más de 24 horas o con repercusión Gastroenterol Latinoam. 2010, 40: 32-39.
general: esofagectomía y reconstrucción en
un segundo tiempo. Brewer LA, Carter R, Mulder GA y col.: Options
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- Primer examen. Reanimación del A. B. C. D.
E. Caruso ES, Vasallo BC, Figari MF.: Utilización del
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Comisión de Trauma
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Capítulo 5
Traumatismos vasculares de los miembros
Leónidas M. A. Pontel
Introducción en ascenso a expensas del mayor uso de vehículos,

especialmente motocicletas.
El entrenamiento de cómo resolver el traumatismo
vascular de los miembros es una situación constante
a través de los tiempos, y es motivo de numerosas Mecanismos de la lesión vascular
publicaciones en distintas revistas científicas relacionadas
con el trauma en muchas especialidades como cirugía Las consecuencias y la magnitud de la lesión vascular
vascular, traumatología, cirugía plástica, neurocirugía, dependen del mecanismo de la lesión, por lo tanto es
etc.; no solo se enfoca la lesión vascular, sino también el indispensable identificar el agente, lo que ayuda a utilizar
diagnóstico y tratamiento de las lesiones acompañantes. apropiadamente los recursos diagnósticos e instituir el
En general los conflictos bélicos dieron las bases de tratamiento adecuado.
su abordaje, y marcaron distintas etapas: el vendaje y
ligadura en la época antigua, antes de la era cristiana, Traumatismos penetrantes
continuando con la ligadura y amputación en la edad
media, concepto que queda arraigado inclusive hasta la En la experiencia civil el traumatismo vascular de los
2º guerra mundial (con índice de amputación 49%), como miembros se debe a armas de fuego en primer lugar,
el tratamiento más adecuado. Luego, una tercera etapa: la seguidos por arma blanca y por escopeta (Fig. 5-1 a,b). Sin
reconstrucción vascular, que se implementa en la guerra embargo, en relación el grado de lesión que producen las
de Corea (1951-1953) (índice de amputación 13%) y se armas de fuego que disparan proyectiles a alta velocidad
reafirma en la guerra de Vietnam (1962-1973) (índice de (mayor de 450 m/s o 914 m/s según distintos especialistas
amputación 13%), como el procedimiento ideal; así pasa del tema) se conjuga el efecto directo a nivel del vaso,
a perfeccionarse en medios urbanos logrando reducir la y la gran lesión por disipación de energía que produce
pérdida de la extremidad en estos medios a menos del una contusión en los tejidos circundantes. Más grave
5% en las series civiles. También aumenta en proporción aún es la lesión por perdigonada, por la destrucción de
la incapacidad funcional severa de los miembros en el 20 los tejidos en la zona de impacto. Otro tipo de lesiones
a 50% de las lesiones vasculares tratadas, debido a las con esa repercusión se ven en accidentes laborales,
lesiones acompañantes. especialmente por amoladora, con lesiones asociadas
Nuevos conflictos bélicos como el de Afganistán e Irak musculares, tendinosas y nerviosas, que comprometen
dejan mayor experiencia y mejores resultados, con la predominantemente los miembros superiores.
llegada del traumatizado en forma rápida y en la aplicación Las heridas por arma blanca o elementos cortantes como
del concepto del “control del daño” y la utilización de vidrios presentan lesión de estructuras anatómicas con
shunts vasculares para derivación del paciente a centros
aún más especializados. La magnitud de las lesiones en
general no permite tener el registro real de traumatismos
vasculares en los miembros, debido a que existe un
subregistro a expensas del informe de lesiones graves en
los politraumatizados. En muchos casos las lesiones en
los miembros no quedan tabuladas en forma correcta,
y, aquellas que son asistidas en hospitales periféricos de
menor complejidad no se registran en el sistema.
En distintos países las estadísticas son variables en el tipo
de lesiones en su modalidad y agentes etiológicos. Esto Fig. 5-1 a,b. Lesión por escopeta
se debe a que en los países altamente desarrollados
con seguridad eficaz, predominan frecuentemente los sección de bordes netos, por lo que resulta más fácil su
traumatismos contusos u originados por accidentes resolución y en general de mejor pronóstico.
vehiculares y iatrogénicos, sobre los traumatismos Traumatismos cerrados
penetrantes por distintos tipos de armas. A modo de
ejemplo: en Australia el trauma cerrado ocurrió en el En general son ocasionados por incidentes de tránsito,
58% sobre el trauma penetrante (42%). En América y la mayor frecuencia de trauma en las extremidades
Latina los informes indican un 89% por traumatismos se observa cuando participan motocicletas. La caída
penetrantes, relacionados con el uso masivo de armas. En de altura es la otra causa importante de traumatismos
nuestra estadística también predominan los traumatismos cerrados. Las lesiones vasculares ocasionadas con este
penetrantes, aunque los de carácter cerrado están
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Comisión de Trauma
mecanismo tienen mayor gravedad y morbilidad que la de

los traumatismos penetrantes por las lesiones asociadas
que presentan. Determinados tipos o lugar de las fracturas
hacen sospechar lesiones específicas. Por su frecuente
asociación, cuando existe fractura supracondílea de húmero
se debe sospechar compromiso de la arteria humeral, ante
una fractura de primera costilla debe buscarse un posible
Fig. 5-2 a,b. Pseudoaneurisma
se manifiesta como shock hipovolémico; , si la lesión es la

apertura parcial del vaso, el compromiso locorregional se
manifestará como hematoma o pseudoaneurisma (Figura
5-2), con la posibilidad de mantenimiento del flujo hacia
el sector distal del miembro, sin peligro momentáneo de
pérdida del miembro; si esa lesión parcial es de una arteria
y se comunica con lesión en la vena homóloga, se producirá
una fístula arteriovenosa, sin compromiso de la perfusión
distal del miembro, por lo menos en el periodo inicial. Sin
embargo, en ambas situaciones, de no recibir tratamiento,
evolucionarán hasta la oclusión vascular e isquemia o
rotura del pseudoaneurisma con la probable pérdida
del miembro; en el caso de las fístulas arteriovenosas se
producirá una sobrecarga a nivel cardíaco, con repercusión
más precoz cuanto más proximal sea el segmento afectado
(Figura 5-3). Si la sección del vaso es completa o la lesión
es contusa o por estiramiento, se producirá una rotura de
la íntima del vaso con enrollamiento y consecutivamente
Fig. 5-1 c,d,e. Luxación de rodilla, trauma cerrado
trombosis; se manifestarán en ambos casos signos
de isquemia aguda, disponiéndose de 6 horas para
compromiso de la arteria subclavia, y en una luxación de restablecer el flujo arterial y evitar la lesión irreversible a
rodilla debe verificarse el estado de los vasos poplíteos. nivel de los músculos y nervios del miembro. Con el tiempo
(Fig. 5-1 c,d,e) la isquemia puede producir aniones superóxido (que
Traumatismos iatrogénicos lesionan el endotelio y la microcirculación), disminución
del ácido nítrico que genera mayor vasoconstricción,
Siempre han existido en la cirugía abierta, aunque en activación de los neutrófilos con liberación de citotóxicos
su mayoría se resuelven en el momento, por lo que y la consiguiente necrosis muscular (rabdomiolisis);
quedan no registradas u ocultas. Actualmente, con el
uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Fig. 5-3 c Fístula
arteriovenosa
endovasculares (angiografías, embolizaciones,
colocaciones de endoprótesis y stents), se observan
complicaciones que producen hematomas, oclusión,
disecciones, pseudo-aneurismas y fístulas arteriovenosas.
También en su mayoría se tratan resolver en el mismo
acto, por lo que debe contarse con un subregistro. El
riesgo de complicaciones es de un 0,5% en procedimientos
diagnósticos y un 10% en procedimientos terapéuticos.
Fisiopatología
esto produce mioglobina y mioglobinuria y desencadena
Los traumatismos vasculares, por la pérdida de sangre, insuficiencia renal. También se puede generar acidemia
el hematoma o la oclusión del vaso, pueden producir
láctica, que lleva al paciente a una falla orgánica múltiple
compromiso sistémico, locorregional o ambos. Si la
que si no es tratada a tiempo termina con la muerte del
pérdida de sangre es importante el compromiso sistémico
paciente.
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Valoración diagnóstica llamados signos duros o de “certeza” de lesión vascular

y signos blandos o de “sospecha”. Los primeros incluyen
La valoración diagnóstica es de suma importancia en sangrado arterial activo, hematoma que aumenta de
los traumatismos vasculares de los miembros; deberá tamaño rápidamente, signos de isquemia con ausencia
ser interpretada y aplicada por médicos de las distintas de pulsos, frémito o soplo; la existencia de alguno de ellos
especialidades que asisten al traumatizado. Hay cuadros tiene indicación quirúrgica o exploratoria en el quirófano
de presentación que no generan dudas y su manejo es (Figura 5-4). Los llamados signos blandos o de “sospecha”
claro, en tanto que otros tienen distinto seguimiento de lesión vascular incluyen el antecedente de sangrado
relacionado con la institución o centro médico y su nivel en la escena del accidente o lugar del hecho, hematoma
de complejidad. pequeño estable no pulsátil, déficit neurológico de un
nervio relacionado con un paquete vascular y heridas
con trayecto vecino a paquete vascular de importancia.
El objetivo principal será que el diagnóstico y
Estas situaciones tienen la indicación de internación para
tratamiento en caso de lesión vascular tiene que
descartar posible lesión vascular, ya sea con seguimiento
ser realizado dentro de las 6 hs para evitar el efecto
clínico exhaustivo o con métodos complementarios de
de la isquemia irreversible sobre los tejidos y sus
diagnóstico. Si estas lesiones se dejan sin tratamiento
secuelas.
pueden ocurrir complicaciones como pseudoaneurismas,
fístulas arteriovenosas o isquemia y gangrena, que
El paciente se recibe en el shock-room, bajo las normas
requieren muchas veces de procedimientos más complejos
del ATLS, con el objetivo de llevarlo a la estabilidad
y mayor posibilidad de pérdida del miembro.
hemodinámica y controlar la zona de sangrado activo
externo (hemorragia visible), con uso de vendajes,
Valoración de estudios complementarios
manguitos inflables o eventualmente torniquetes bien
controlados; en el caso de sangrado interno o sangrado
El grupo de pacientes con signos duros en general es
perifracturario (hemorragia no visible u oculta), se
llevado a quirófano para su exploración operatoria; de
alinearán el eje de los miembros con férulas de distintos
todos modos es indispensable tener la posibilidad de
tipos, lo que también resulta indispensable para poder
arteriografías ya sea preoperatorias o intraoperatorias,
registrar pulsos distales. Se realiza ahora el segundo
como por ejemplo en lesiones múltiples en uno de los
examen (en los pacientes inestables, con TA menor de
miembros o en relación a fracturas múltiples para localizar
80 mmHg, es prácticamente imposible registrar pulsos
el sitio específico de la lesión.
distales en los miembros). La observación de la modalidad
En pacientes con signos blandos o de sospecha de lesión
y mecanismo lesional es importante; si es un traumatismo
vascular los estudios las formas de proceder para verificar
abierto (como heridas de armas de fuego, heridas de
la lesión se implementan más exhaustivamente. Así es como
arma blanca, perdigonadas, etc) se verifica la trayectoria
en las décadas de 1970 y 1980 se comenzó a sistematizar
posible de la noxa y estructuras anatómicas posiblemente
la exploración quirúrgica en toda probable lesión vascular,
lesionadas; si se trata de un traumatismo cerrado, debe
lo que dio como resultado un elevado porcentaje de
considerarse la cinética del trauma, la posibilidad de
exploraciones negativas, con gran morbilidad y prolongada
huesos fracturados o luxaciones, para correlacionar con
estancia hospitalaria.
paquetes vasculares, nervios que se encuentran en su
Fueron los estudios angiográficos sistemáticos los que
proximidad y su posible lesión.
rápidamente hicieron dejar esa modalidad de la exploración
Entonces se procede al examen clínico, que se basa en los
quirúrgica, la cual no está exenta de morbilidad. También
los costos para realizar las angiografías en las instituciones
SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS son elevados y aun en los mejores centros se requiere de un
(CERTEZA) (SOSPECHA) tiempo no menor a 2 hs para realizarla. Comenzaron a verse
Sangrado arterial activo Sangrado en lugar del hecho un elevado número de estudios sin lesión, al relacionarlo
con los signos clínicos; cuando estos no eran relevantes
Hematoma que se amplía Hematoma pequeño no
rápidamente pulsátil y los pulsos distales estaban conservados la ganancia
Signos de isquemia o Déficit neurológico obtenida con el método era menor al 10%. Se revalidó
ausencia de pulsos relacionado con paquete entonces el concepto de examen clínico como método
vasculonervioso
Soplo o frémito de seguimiento de las lesiones vasculares, basados en el
Herida en trayecto vascular
trabajo de Frykber y Dennis, en traumatismos penetrantes
en proximidad vascular (con pulsos distales presentes),
quienes encontraron en 5 a 10 años de seguimiento clínico
que solo el 1,4% requirió tratamiento quirúrgico dentro
de las 30 hs de control. El control estricto durante 24 hs
tuvo un índice predictivo negativo del 99,3%. González
y Falimirsky también hicieron su aporte corroborando
QUIROFANO INTERNACIÓN
la validación del examen físico con una sensibilidad del
Fig. 5-4. Signos clínicos y orientación primaria de conducta a seguir 92% y especificidad del 95%. Esta modalidad requiere de
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Comisión de Trauma
un control muy estricto ya externado el paciente, con la Fig. 5-6 a,b. Herida de arma
de fuego. Arteriografía
concurrencia ordenada y constante al centro de atención,
situación muchas veces difícil.
Se utilizan otros métodos como parte de la selección en
algoritmos y es más popularizado en Centros de EE UU ,
al clásico indice tobillo-brazo (ABI) se agregó el indice
brazo-brazo (BBI) denominados en conjunto (API) indice
de presión arterial, utilizados de acuerdo a que extremidad
se tome la PS (presión sistólica). Si el valora del mismo
es menor a 0.9, en los centros con disponibilidad tienen
indicación de una angioTC. La precisión para lesión
vascular del API es 95%, aunque presenta dificultades para
su registro en las lesiones proximales a la ingle o axila y en
miembros con gran compromiso de partes blandas.
Con respecto al ecodoppler, en trabajos en los que se
lo comparó con la arteriografía o el seguimiento clínico,
dieron una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 98%, con falsos negativos en relación a lesiones por
perdigonada o lesiones en regiones como la subclavicular y
poplítea. De todos modos, es considerado un procedimiento
costoso, dependiente del operador y con dificultades
de disponibilidad durante las 24 hs.; aunque es de gran
utilidad en el paciente internado y en el seguimiento.
La angiotomografía (Figura 5-5), es el estudio más Los falsos positivos se dan en el 2% y las complicaciones
moderno, con resultados ya probados en trabajos por el procedimiento pueden ocurrir en el 1-2,6 %. La
prospectivos con sensibilidad del 99% y especificidad del angiografía puede realizarse en una sala de hemodinamia,
87 % en casos clínicamente con lesión, tiene un 100% de en una situación ideal, las imágenes son màs definidas
sensibilidad y 100% especificidad, y tiende a desplazar a la y puede utilizarse la sustracción digital para la mayor
angiografía convencional, por su rapidez y fácil realización definición; en sala de rayos con inyección manual al
en centros que poseen este tipo de tecnología, aunque acecho o radioscó-pico, o la que se realiza con el paciente
faltan estudios para su adopción generalizada. en quirófano utilizando el arco en C o radioscopia, ya sea
con su indicación preoperatoria o intraoperatoria.
Toma de decisiones en traumatismos vasculares

de los miembros
En pacientes con lesión traumática en los miembros,

abierto o cerrado, con sospecha de compromiso vascular,
se deben buscar los signos clínicos; si se encuentran signos
duros, el paciente irá a quirófano para su resolución o se
solicitará la presencia del cirujano vascular o de trauma
para su intervención (Figura 5-7).
Fig. 5-5 a, b. Herida de arma blanca, angiotomografía Si existen signos blandos se internará al paciente
y se le realizará control clínico constante y activo; es
La angiografía (Figura 5-6) sigue siendo el estándar de decir, mientras se controla la aparición eventual de signos
referencia (gold standard) para las lesiones vasculares, duros, que obligarán a llevar al paciente a quirófano para
con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 97% su resolución, se realizan estudios como ecodoppler,
aunque rara vez se use en casos con signos duros; no angiotomografía o angiografía, según la disponibilidad del
obstante hay situaciones especiales que así lo requieren: centro de atención. Se considera que mientras hay pulsos
ȃȃHeridas múltiples en el miembro distales, ausencia de signos de isquemia y el paciente se
ȃȃTrayectoria del proyectil paralela al vaso encuentra estable, dichos estudios pueden hacerse dentro
ȃȃFracturas múltiple en el miembro con ausencia de pulso de las 24 o 48 hs de la internación. Si en los estudios
ȃȃTrauma cerrado grave con destrucción de partes blandas complementarios se encuentran lesiones mínimas
ȃȃSospecha de lesión subclavioaxilar (fractura de 1ª costilla) (estrechamiento del vaso, flap intimal pequeño en sentido
ȃȃLesión asociada a arteriopatía obstructiva crónica del flujo, o pseudoaneurisma < 0,5 cm), siempre con pulsos
En casos de signos blandos o de sospecha encontraremos distales conservados, puede optarse por nuevo control
que en un 95% de estudios sin lesión vascular solo en el en 48 a 72hs, y si hay estabilización de la lesión, puede
1,3% cambió la decisión y conducta con la angiografía. externarse. Con menor frecuencia, puede considerarse
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aparatología para realizar arteriografía, ya sea usando

arco en C o radioscopía o un aparato Rx portátil para hacer
angiografía al acecho. Respecto a la preparación del campo
quirúrgico, si la lesión es en el miembro inferior se incluye
a ambos miembros inferiores para, si fuese necesario, tener
disponibilidad de la toma de un injerto venoso del miembro
no afectado; también el sector inferior del abdomen, por
la posibilidad del control vascular a nivel ilíaco. Cuando la
lesión es en un miembro superior también debe incluirse
uno de los miembros inferiores por el mismo fin.
Las incisiones (Figura 5-8) se disponen en forma longi-
tudinal en el eje de los vasos lesionados, se realiza control
proximal y distal de arterias y venas para luego abordar el
sitio de la lesión propiamente dicho. Muchas veces es difícil
el control proximal en la zona de la arcada inguinal; se optará
por abordaje abdominal extra-peritoneal de las arterias
ilíacas. En el caso de lesión en el sector subclavio-axilar
el abordaje se realizará con incisiones supra-clavicular
o más raramente abordando el tórax para clampeo de
la arteria subclavia. (Lado izquierdo con una incisión
“trapp-door”, toracotomía antero lateral izquierda con
esternotomía mediana parcial y prolongación supra-
Fig. 5-7. Toma de decisiones en traumatismos vasculares de los miembros
clavicular y lado derecho la incisión homóloga o
esternotomía mediana con prolongación supra-clavicular);
un tratamiento con el equipo de cirugía endovascular. Si ahora si es factible y está hemodinámicamente estable , ya
se encuentra una lesión mayor (pseudoaneurisma > 0,5 sea en el quirófano o en sala de hemodinamia, se puede
cm, fístula arteriovenosa) puede realizarse tratamiento realizar lo que llamamos “clampeo endovascular” con un
quirúrgico (abierto) o preferiblemente endovascular, de
acuerdo con la modalidad del centro de atención.
En situaciones especiales, con signos blandos, no se

descarta la exploración quirúrgica, en relación con
el centro asistencial y los medios de diagnósticos
disponibles.
Es importante descartar una lesión vascular antes de

la externación con algún estudio complementario, para
evitar las posibles complicaciones: pseudoaneuris-mas,
fístula arteriove-nosa o isquemia aguda; además, esto Fig. 5-8. Incisiones (disposición)
tiene valor médico legal.
catéter oclusor transitorio al sector de la lesión vascular,

Enfoque terapéutico introducido desde un sitio alejado y evitar la morbi-
mortalidad que tienen estas vías de abordajes al tórax.
En los traumatismos vasculares de los miembros se dispone Con la lesión de los vasos: se examina el vaso, el tipo de
de distintas modalidades de tratamiento (quirúrgico, lesión que presenta; si es sección parcial o total con
endovascular, no operatorio) que se ponen en práctica en elemento cortante con bordes netos (herida de arma
relación con la urgencia y la disponibilidad de medios con blanca o vidrio, por ejemplo) se puede realizar sutura
que cuenta la institución. Además es importante tener en directa o angioplastia con parche venoso o anastomosis
cuenta la posibilidad de derivación a centros de mayor termino-terminal; pero si el tipo de lesión es producida
complejidad. por proyectil (herida de arma de fuego o perdigonada)
o es una herida contusa cortante (por amoladora o en
trauma cerrado), se deben regularizar bordes y en general
Tratamiento operatorio se necesita realizar un bypass o interposición con vena
autóloga (invertida), extraída del miembro contralateral,
Es la forma habitual cuando existen signos duros; el para restablecer el flujo (el orden de selección de injertos
cirujano vascular o de trauma tiene que disponer de autologos es: vena safena interna proximal o distal, vena
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Comisión de Trauma
safena externa y por ultmo vena cefálico y basilica); en compartimentos en el miembro), para evitar el síndrome
caso de no disponer de ello puede hacerse con prótesis, compartimental, situaciones que se dan cuando la isquemia
siendo la más adecuada de PTFE (politetrafuoretileno) es mayor de 6 Hs, o en trauma cerrado, o se realizó ligadura
que presenta mayor resistencia a una posible infección, o reconstrucción venosa (Figura 5-10 c).
situación factible por el tipo de trauma y lesión. Si bien
la permeabilidad y resultados son similares con injerto
autólogo o PTFE en el sector ilíaco y femoral, no es así
en el sector poplíteo e infrapatelar, donde el uso de vena
autóloga es lo más adecuado. El uso de injerto prótesico
está reservado cuando existe incongruencia de cabos, no
hay vena disponible o urgencia para disponer del injerto.
Según el consenso de distintos autores la preferencia es
el uso de injertos autólogos (Figura 5-9).
Fig. 5-9 a. Arteriorrafia; b. Angioplastia (parche de vena)
Fig. 5-10 a. Embolectomía; b. Arteriografía intraoperatoria; c. Fasciotomía
El uso del “shunt vascular” (Figura 5-11) es una herramienta

considerada dentro del “control del daño” con el objetivo de
usarlo para preservación del flujo distal; se aplica cuando el
tiempo u hora crítica para la revascularización se aproxima
a las 6 Hs o va a ser mayor así se reduce el tiempo de
isquemia; el otro uso frecuente es cuando el traumatólogo
u ortopedista tiene que hacer una fijación instrumental
(colocación de tutores externos) por fracturas inestables.
Otras indicaciones menos frecuentes se dan cuando el
paciente por lesiones asociadas está al borde de la tríada
letal (acidosis, hipotermia y coagulopatía) y debe ser
llevado a UTI o para derivar un paciente a otra institución
Fig. 5-9 c. Bypass (vena autóloga) de mayor complejidad con cirujanos vasculares.
Consideraciones intraoperatorias (antes de realizar la

reconstrucción vascular)
Considerar el uso de la heparina al paciente en forma

general o sistémica si no hay lesiones graves asociadas,
aunque el uso de solución hepari-nizada es de uso corriente
para el lavado de cabos vasculares.
La embolectomía con catéter de Fogarty de ambos cabos
es fundamental para asegurar el sector libre de trombos
(Figura 5-10 a).
La comprobación arteriográfica intraope-ratoria de que el
sector distal está libre de trombos (Figura 5-10 b).
Uso de fasciotomías (abierta o semicerrada de los Figura 5-11. Shunt vascular
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En situaciones donde la lesión vascular es identificada, es el paciente esté estable hemodinámicamente y que el
necesario contar con recursos que permitan mantener la tiempo de cirugía no se prolongue demasiado y sea una
viabilidad del miembro afectado de manera rápida. lesión simple; como sección parcial o total a bordes netos,
- En el manejo de los vasos en las lesiones arteriales debe ser cuando se encuentran como única lesión no acompañada
de extremo cuidado, se debe evitar la colocación de pinzas con una lesión arterial compleja; es la situación ideal para
hemostáticas en los extremos sangrantes ya que pueden la reparación de las venas. La secuencia para la elección
provocar mayor lesión del vaso afectado o involucrar para el injerto en la reconstrucción venosa es idéntica a
ramas de los nervios que discurren paralelos a aquél. Los las nombradas en las lesiones arteriales, la salvedad es
clamps vasculares son la elección para esa función, ya que a veces se necesitan tubos de mayor diámetros y allí
que no dañan la pared vascular o “vassel-loops” que son es cuando se los confecciona en forma de panel o espiral
cintas de goma o seda gruesa que se pasan alrededor de sobre un molde tubular de plástico.
dicha estructura vascular. La alternativa para solucionar ¿Qué venas se deben intentar reparar? Las venas ilíacas,
lesiones arteriales con pérdida de sustancia varía de las femorales común y superficial y la poplítea; y en el
acuerdo a las disponibilidades del medio y la capacidad miembro superior solo la vena axilar puede ponerse en
técnica del cirujano para pensar en posibles colgajos consideración. De no darse estas condiciones es preferible
musculares o de tejidos vecinos, para cubrir la zona donde la ligadura, acompañada según sea el sector comprometido
se realizó la reconstrucción vascular. La interposición de con fasciotomía, y si no hay contraindicación formal
vena safena o la reparación con prótesis vasculares son anticoagulación en forma temprana.
opciones viables. En ambos casos, la demora en obtener
el injerto, la necesidad de finalizar la cirugía a la brevedad
para controlar del daño debido a hipotermia, acidosis y/o
Concepto: una ligadura venosa no influye en
aumento de los valores de coagulación, como así también
la eventual pérdida del miembro, pero agrava
la necesidad de traslado a otro centro, expone al miembro
la morbilidad futura relacionada con la lesión
afectado a un período de isquemia
secuelar, la insuficiencia venosa crónica.
La alternativa transitoria para mantener la continuidad
vascular como concepto de control del daño vascular
es interponer un catéter del diámetro adecuado al Cuando existe lesión grave del miembro (ósea, nerviosa
vaso afectado hasta tanto pueda ser implementada la y partes blandas) asociada a la lesión vascular se debe
solución definitiva. En el video 5-1 se muestra la táctica recurrir a la evaluación y preceder en conjunto con el
de interposición de un catéter K10 entre los cabos de traumatólogo para el examen exhaustivo, lavado profuso
una arteria que presenta sección traumática y pérdida de de heridas (si es una lesión abierta o contusa con fractura
sustancia. Esta medida permitió la viabilidad del miembro expuesta), proceder a la fijación o estabilización de la
hasta que el tratamiento definitivo fue realizado fractura con tutores externos (Figura 5-12), si va ser un
procedimiento rápido y el tiempo estimado posterior para
la exploración vascular y revascularización no va exceder
las 6 Hs; si el tiempo estimado es mayor, la secuencia más
lógica sería exploración vascular con identificación de la
lesión, colocación de un shunt para reperfundir el miembro,
que se realice la fijación de la fractura con tutores y recién
a continuación el cirujano completará la reconstrucción
vascular.
Video 5-1. Shunt
El bypass extra-anatómico es una situación de necesidad

ante la destrucción o pérdida de tejidos blandos para la
cobertura del sitio de la reconstrucción vascular. También
su uso se aplica en lesiones vasculares con gran destrucción,
debido a inyección de sustancias ilícitas
El uso de manitol y protectores de radicales libres son
de utilidad para disminuir los efectos del síndrome de
reperfusión; el uso de vasodilatadores como la papaverina,
para prevenir el espasmo arterial, se da en reconstrucciones
vasculares en pacientes pediátricos.
Las lesiones venosas deben ser reparadas siempre que Fig. 5-12. Estabilización de la fractura (tutores externos)
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Comisión de Trauma
Tratamiento endovascular existe sangrado a nivel de las arterias pelvianas o en los

miembros en situación que se realiza una arteriografía y se
En este campo los avances son muy importantes y van de la constata que una de las arterias de la pierna o del antebrazo
mano del desarrollo en el tratamiento de las enfermedades esté lesionada con sangrado, puede ser embolizada en el
vasculares, tanto periférica como central. Su uso se mismo procedimiento siempre que la arteria restante que
extrapola a los casos de trauma (Cuadro 5-1). No hay duda llega al pie o la mano se encuentre permeable y no tenga
sobre su uso como resolución en las complicaciones de los clínica de isquemia. También puede ser utilizado en ramos
traumatismos vasculares (etapa crónica o tardía): en los colaterales importantes como en arteria femoral profunda
pseudoaneurismas, fistulas arteriovenosas, en estenosis o colaterales de arteria subclavia y axilar. Se destaca el
posoperatorias es de elección, ya sea a nivel de vasos trabajo de Kickuth y Anderson en relación al trauma
periféricos o centrales. ortopédico y vascular en los miembros.
En la actualidad, en centros avanzados se está
Etapa Situación clínica Tratamiento
implementando el concepto de “Quirófano Hibrido”, que
son grandes salas equipadas con capacidad para realizar
Complicaciones: estenosis, tomografía, angiografía, así como también procedimientos
Crónica o Endovascular
tardía
pseudoaneurismas y fístulas
electivo
de cirugía abierta al mismo tiempo. Esta sería la situación
A-V ideal para el manejo del politraumatizado con lesiones
vasculares aplicada no solo a los miembros si no también a
Sangrado activo o isquemia,
otras regiones de la anatomía corporal.
Cirugía abierta
hemodinamia inestable o con
electiva
tendencia a inestabilidad
Aguda o Tratamiento no operatorio

inicial Puede optarse
Sangrado controlado y por angiografía
paciente hemodinámicamente y considerar
Basados en estudios efectuados por Stain y col., y
estable tratamieinto posteriormente Frykberg, hacen el seguimiento con lo que
endovascular denominaron lesiones mínimas (trauma penetrante):
Cuadro 5.1
ȃȃEn relación a proyectiles de baja velocidad
ȃȃDefecto de la íntima mínimo (flaps menor de 5mm en
El tratamiento endovascular se realiza en una sala de sentido del flujo)
hemodinamia y generalmente con anestesia local asociado ȃȃPseudo-aneurisma menor a 5 mm
a neuroleptoanalgesia y consta básicamente en el uso ȃȃEstrechamiento arterial.
de balones de dilatación (angioplastias) y colocación de
stent, en relación a las estenosis; el uso de endoprótesis Con pulsos
está reservado para los pseudoaneurismas y fístulas
arteriovenosas (Figura 5-12) La morbilidad y mortalidad
son más que aceptables en comparación con la cirugía Se consideraron para el diagnóstico la evaluación clínica,
abierta que muchas veces se acompaña de cirugías el uso de ecodoppler y angiografía con la condición de
complejas con resultados funcionales no muy buenos y que sean lesiones asintomáticas, haciendo referencia al
alto riesgo de la pérdida del miembro. La utilidad de este pulso arterial distal conservado. Los autores encuentran
tipo de procedimientos cuando ingresa el paciente (etapa que cuando se cumplen estas condiciones la estabilidad o
aguda o inicial) tiene menor beneficio y es más difícil su curación de las lesiones es del 87% y 89% respectivamente;
aplicación en un paciente que está sangrando y muchas solo un porcentaje mínimo requirió cirugía. Aunque el tipo
veces descompensado hermodinámicamente, por lo que de lesión posterior al seguimiento de estos casos antes
en este caso es de elección la cirugía abierta. De todos eran tratadas en forma de cirugía abierta, hoy la mayoría
modos puede ser utilizada la terapia endovascular cuando podría ser resuelta por tratamiento endovascular.
¿Quiénes son candidatos a este tipo de “tratamiento no
operatorio”?
Pacientes con trauma vascular de los miembros, con

signos blandos, asintomáticos, o sea con pulsos distales
conservados y que tengan una lesión mínima como
hallazgo de un estudio complementario.
Figura 5-12. Pseudoaneurisma popliteo tratado con endoprótesis
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Síndrome compartimental compartimento); y la fasciotomía semicerrada (la

incisión en piel es pequeña y la aponeurosis o fascia bien
Ambas extremidades superiores e inferiores tienen amplia y a ciegas en el sector proximal y distal) usada
una serie de compartimentos delimitado por fascias generalmente en fasciotomías profilácticas, para tratar
rígidas o aponeurosis que contienen músculos, vasos de evitar la morbilidad que tiene este procedimiento, por
sanguíneos y nervios. El aumento de presión dentro lo frecuente que es la infección y causa de internación
de esos compartimentos inextensibles pone en riesgo prolongada (Figura 5-13). En el miembro inferior
la viabilidad de los elementos que estos encierran. El generalmente el uso de fasciotomías se ve en la pierna
aumento de la presión intra-compartimental (PI) mayor de donde por una incisión interna y otra externa se abren
30 mmHg es anormal considerando una evaluación clínica los cuatro compartimentos. En el muslo, más raramente
meticulosa para necesidad de tratamiento; la fasciotomía. usada, se realizan dos incisiones también externa e interna
Indicación que es formal cuando la presión supera los 45 para descomprimir los tres compartimentos. En cuanto al
mmHg. Siempre hay que considerar la presión arterial, miembro superior se utiliza incisión anterior y posterior
ya que en un paciente hipotenso la repercusión es mayor, para los compartimentos respectivos, a nivel del brazo;
agravando la hipoperfusión a los tejidos; es decir es mayor siendo raramente utilizada la descompresión en la celda
gravedad un paciente con 30 mmHg de PI si la presión deltoidea por otra incisión. En el antebrazo una incisión
arterial diastólica es de 50 mmHg, que si es de 80 mmHg. anterior que seccione también el ligamento anular en
Podemos ver esta situación de síndrome compartimental el sector proximal de la mano y otra incisión dorsal o
en pacientes con trauma vascular en los miembros y shock volar. Con respecto a la mano y el pie son fasciotomías
con hipotensión prolongada, isquemia o revascularización especiales que a veces requieren la participación de
tardía mayor a 6 Hs, cuando existe lesión combinada cirujanos ortopedistas - traumatológicos que se hacen
arterial y venosa, o se ha realizado ligadura de venas o fundamentalmente atravesando ambos lados de espacios
arterias, en lesiones por trauma cerrado o aplastamientos interóseos con dren de goma o similar, con otras incisiones
y otras más raras como la inyección intraarterial de acompañantes de los otros compartimentos o celdas.
sustancias que producen isquemias graves a nivel capilar
y síndrome compartimental. El control y vigilancia clínica
es lo más importante, aunque solo se puede realizar en Aforismo médico: si duda que está en presencia
pacientes lúcidos y no en los pacientes de la Unidad de de un síndrome comprar-timental PRACTICAR LA
Terapia Intensiva con asistencia respiratoria mecánica o FASCIOTOMIA
bajo efectos de drogas analgésicas potentes.
Signos clínicos que deben controlarse: 1) Dolor
(desproporcionado a lo realizado en el procedimiento
quirúrgico, si existió, o al tipo de trauma en el miembro);
2) Parestesia (es el primer signo neurológico hasta la
parálisis que es la etapa final: ¡No llegar!); 3) Isquemia
(ausencia de pulsos, disminución de la temperatura y
relleno capilar): este signo es generalmente tardío y dejará
secuelas irreversibles. En caso de no poder tener este
tipo de control hay procedimientos complementarios que
ayudan al diagnóstico. El más usado es la medición de la PI,
que puede realizarse con dispositivos portátiles de mano
Fig. 5-13 a. Fasciotomía semicerrada; b. Fasciotomía abierta
(p. ej., Stryker Instruments® u Horizon Pressure Sense®).
Una forma práctica es la medición utilizando el transductor Conducta ante la extremidad gravemente
para medir presión arterial media o presión intracraneana
comprometida
que está disponible en quirófanos o sala de UCI. Otras
formas son la medición de la saturación o la pérdida de
Siempre ha sido una preocupación y motivo de controversias
onda de pulso digital (dedos), aunque puede dar ideas
cuando un miembro está severamente dañado o destruido
erróneas y generalmente tardías al avisar que existe el
síndrome compartimental. por el trauma determinar qué es lo que se debe hacer
Resumiendo: los hallazgos del tipo de lesiones, los (Figura 5-14): amputar o tratar de reconstruir el daño,
procedimientos intraoperatorios efectuados asociados intentar conservar el miembro a veces a costa de que el
al seguimiento clínico y la medición de la PI que se mismo sea el motivo de discapacidad durante toda la vida
deben controlar en forma minuciosa, son las pautas para o incluso la muerte por la morbilidad y el gran número
considerar y realizar el tratamiento descompresivo, es de cirugías que conlleva, no solo en la urgencia sino en
decir las fasciotomías. Existen dos formas clásicas: la etapas posteriores. Lo importante es siempre considerar
fasciotomía amplia abierta (dermato-fasciotomía con la situación del politraumatizado, en pacientes inestables
la misma amplitud en la sección de piel y la aponeurosis y con afectación de múltiples sectores comprometidos es
o fascia, son de gran longitud y a lo largo de todo el recomendable considerar como parte del “control del daño”
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Comisión de Trauma
Fig. 5-14 grado de shock, recomendando considerar la amputación

Traumatismo grave
de miembro cuando el score es de 7 o más. (Cuadro 5-2)
A- LESIÓN ÓSEA Y DE PARTES BLANDAS

Baja energía (fractura simple. Civil) 1 punto
Media energía (fracturas múltiples, luxación) 2 puntos
Alta energía (aplastamiento, lesión militar) 3 puntos
Alta energía + contaminación 4 puntos
B- ISQUEMIA DEL MIEMBRO
Pulso disminuido o ausente, buena perfusión 1 punto
Pulso negativo, parestesias, relleno capilar
2 puntos
disminuido
Miembro frío, insensible, paralizado 3 puntos
Los valores se
Isquemia de más de 6 horas
multiplican por 2
C- SHOCK
Tensión sistólica mayor a 90 Mmhg 0 punto
Hipotensión transitoria 1 punto
Hipotensión persistente 2 puntos
D- EDAD
Menor de 30 años 0 punto
Entre 30 y 50 años 1 punto
Mayor de 50 años 2 puntos
una amputación primaria; pero si el paciente se encuentra
Cuadro 5-2. M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score)
en condiciones aceptables y como única lesión el miembro
destruido, se pone en consideración la reconstrucción,
decisión que siempre es importante que sea tomada en Otra clasificación aplicada sobre el trauma grave de
forma multidisciplinaria (cirujano de trauma, cirujano los miembros, de gran aceptación y preferencia por los
vascular, ortopedista, neurocirujano, intensivista, etc). ortopedistas, es la clasificación de Gustillo y col. (Cuadro
Con respecto al tema se describieron múltiples sistemas 5-3), donde el grado 3c se consideraría la indicación de
o scores para ayuda y toma de decisiones, algunos más amputación.
complejos y otros más simples, pero todos en general
predicen que los de puntajes bajos tienen alta chance
TIPO DESCRIPCION
de salvamento y que los de puntuación alta, pérdida casi
segura del miembro. Heridas puntiformes de menos de 1 cm, contaminación y daño
En 1985 Lange y Bach consideraron una serie de puntos I
muscular mínimo.
en los que recomendaban la amputación primaria Laceraciones mayores a 1 cm con daño moderado a tejidos
cuando hubiera una indicación de las absolutas o dos de II blandos. La cobertura ósea es adecuada y hay conminación
mínima.
las relativas, teniendo como indicaciones absolutas: 1- Lesión de tejidos blandos extensa pero con cobertura ósea
sección completa del nervio tibial posterior; 2- lesiones III a adecuada. Contaminación y conminación extensa; incluye
por aplastamiento con más de 6 horas de isquemia e fracturas segmentarias.
Daño extenso de tejidos blandos, pérdida del periostio y
indicaciones relativas: 1- lesión del miembro en paciente III b exposición ósea sin cobertura. Conminación y contaminación
con politraumatismo grave 2- Destrucción grave del pie; severa.
3- Lesión grave de tejidos blandos que imposibilitarían la III c Cualquier fractura expuesta asociada a lesión arterial.
reconstrucción o cobertura.
En el mismo año Gregory y col. describen el MESI (Mangled Cuadro 5-3. Clasificación de Gustillo y Anderson para fracturas expuestas
Extremity Sindrome Index), con múltiples puntos y tablas
a realizar para llegar a la puntuación final. Al no ser tan Uno de los trabajos más reconocidos en este ítem fue el
práctico, y no suficientemente validado quedó en desuso de Bosse y col., que en lesiones graves de los miembros
pero aplicaron 5 sistemas de puntuación para compararlos
dio base al método más utilizado, y tal vez más validado que y tratar de validar el más acertado. Ellos fueron: MESS
es el MESS (Mangled Extemity Severity Score). Johansen y (Manged Extremity Severity Score), PSI (Predictive Salvage
col. en 1990 consideran las lesiones musculoesqueléticas, Index), LSI (Limb Salvaje Index), NISSA (Scoring Sistem),
el grado de isquemia del miembro, la edad del paciente, y el y el HFS-97. Llegaron a la conclusión de que es predecible
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el salvamento con las puntuaciones bajas, pero no es tan bypass extra-anatómicos. La vigilancia desde el punto de
determinante para considerar una amputación primaria. vista vascular debe hacerse mediante el control clínico y el
Como recomendación ante la situación de urgencia o uso de ecodoppler, ya sea en su internación o en controles
emergencia, la consideración primaria es ver el estado ambulatorios.
general del politraumatizado; la situación de estabilidad
hemodinámica, revisión y poner en práctica el score de
MESS y tabular con clasificación de Gustillo y col., tomando
la decisión preferentemente en forma multidisciplinaria Preguntas
(cirujano de trauma, cirujano vascular, ortopedista,
intensivista, etc.) que generalmente se encuentran en el 1. ¿Cuáles son los signos clínicos de alarma por la inminen-
servicio de emergencia. Situación que se amplía para una te posibilidad quirúrgica? Citarlos.
toma de decisiones cuando la amputación a considerar es 2. Nombre los estudios complementarios para descartar
secundaria o postratamiento inicial, donde intervienen lesión arterial y cuál es considerado el “gold estándar”.
también en línea general otras especialidades como cirugía 3. Antes de la externación del paciente, en casos de signos
plástica, neurocirugía, rehabilitación o fisioterapeutas, blandos, ¿qué tipo de lesiones deben descartarse y qué
psicólogos, etc. estudios complementarios pueden utilizarse?
Lo que sí se observa es que, en el concepto de “salvataje 4. ¿Cuánto es el tiempo considerado ideal desde que ocur-
del miembro”, muchas veces se logra a costa de un rió el trauma para restaurar el flujo sanguíneo a tejidos
miembro estéticamente aceptable, que no tiene motilidad isquémicos para evitar morbilidad y/o secuelas?
ni sensibilidad, que obliga al paciente joven a manejarse 5. El tratamiento quirúrgico en la etapa inicial es, en línea
con una discapacidad durante toda su vida y a pasar gran general, la reconstrucción vascular: si la lesión es de
parte de ella visitando hospitales para resolver las lesiones bordes netos, ¿qué procedimientos son los más indica-
secundarias que van apareciendo, como osteomielitis dos? Nombrarlos.
crónica, úlceras tróficas, unidades de salud mental y 6. Si la lesión es contusa y el vaso tiene destrucción mayor,
dependencia a analgésicos opioides. Es entonces cuando como en trauma cerrado o HAF: ¿qué tipo de reconstruc-
nos preguntamos si hubiera sido mejor una amputación. ción vascular es la ideal y qué material se utiliza? Nom-
brarlos.
7. ¿Cuál sería la secuencia lógica de reconstrucción en caso
Complicaciones de trauma del miembro con fracturas desplazadas y de
lesión vascular?
Las complicaciones se pueden observar en distintos 8. ¿Cuándo se puede utilizar el “shunt”? Enumere las distin-
momentos desde la asistencia inicial del paciente, en tas situaciones.
relación al tratamiento realizado y en el seguimiento o 9. ¿Qué tipos de fasciotomías se pueden usar y cuál es el
en el post-operatorio. En el retraso del diagnóstico y el fundamento de su indicación?
tratamiento posterior a las 6 hs marca uno de los ítems 10. ¿En qué situación se indican como tratamiento ideal los
más importantes por complicaciones y secuelas futuras. procedimientos endovasculares?
En relación al tratamiento, el no tratar lesiones o no hacer 11. ¿Qué consideraciones se deben tener cuando existe una
el seguimiento conlleva la posibilidad de un pseudo- lesión grave de los miembros y qué clasificación o scores
aneurisma, fístula arterio-venosa o isquemia aguda. se deben tener en cuenta para decidir la reconstrucción
Si se realizó reconstrucción vascular, puede haber defectos o amputación de la extremidad?
técnicos: suturas a tensión, suturas con estenosis, no uso
de injertos (vena o prótesis) por lesiones mayores en los
vasos, no eliminar trombos en el sector proximal y distal
antes de la reconstrucción, manejo adecuado de lesiones Lecturas recomendadas
acompañantes (venosa o nerviosa, etc). No considerar el
uso de fasciotomía en ese momento. AbuRahma AF, Robinson PA, Umstot RK, et al. Complications
En el posoperatorio, la vigilancia es fundamental y of outcome. Ann Vasc Surg 1993; 7:122-9.
estar atento a la trombosis o hemorragias, para actuar
rápidamente y proceder a una reoperación temprana. American College of surgeons: Management of peripheral
También en casos de trauma con destrucción de tejidos vascular trauma. Committee on Trauma. October 1989, pp
blandos es mandatorio considerar la re-exploración a las 1-4.
48 hs para realizar toilette de tejidos necrosados que no
son visibles en el primer momento. La infección de heridas Anuradha Subramanian, MD, Gary Vercruysse, MD,
debe estar en el objetivo de este tipo de lesiones, ya que en Christopher Dente, MD, Amy Wyrzykowski, MD, Erin
ocasiones la resección masiva de tejidos obliga a realizar King, and David V. Feliciano, MD. A Decade’s Experience
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Comisión de Trauma
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Comisión de Trauma
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Capı́tulo 6
Trauma de tórax
Eduardo Eskenazi y Nicanor Reátegui
Trauma de tórax cerrado 1. Traumatismo

El traumatismo puede ser directo o indirecto.
El trauma es la primera causa de muerte en los Los traumatismos directos causan:
menores de 40 años. - Contusión miocárdica
El 25% de las muertes por traumatismos - Fracturas costales
cerrados se debe exclusivamente a lesiones - Contusión pulmonar
torácicas y, en un 50% adicional, la injuria - Hemotórax y neumotórax
torácica es un factor complementario
importante. Los traumatismos indirectos causan:
Las lesiones torácicas contusas tienen una - Compresión sostenida
mayor mortalidad que las lesiones penetrantes, - Asfixia traumática
ya que se asocian a lesiones de múltiples - Hemotórax y neumotórax
órganos. Las colisiones vehiculares son la causa - Fracturas costales
más importante. - Lesiones esofágicas (por aumento de la
presión intraluminal)
Cinemática
2. Alteraciones de la velocidad (aceleración
Las fuerzas de compresión y la velocidad del o desaceleración)
impacto han sido extensamente estudiadas
como las responsables de la injuria. Estudios Puede darse en sentido vertical u horizontal.
recientes han desmitificado a la desaceleración Cuando son en sentido vertical, causan:
y a la velocidad del impacto como mecanismos - desgarro de aorta torácica
de lesión. Viano y col. del General Motors - contusión pulmonar
Research Laboratories han demostrado en
- fractura de la pared torácica
cadáveres y en ovejas que el determinante más
- contusión miocárdica
importante de la injuria torácica y abdominal es
- desgarro cardíaco
la respuesta viscosa (VR por sus siglas en
inglés).
Cuando son en sentido horizontal, causan:
La VR (expresada en m/s), es una función de
tiempo derivada de la velocidad de deformación - contusión miocárdica
y la respuesta de la pared corporal (torácica y - desgarro cardíaco
abdominal) a la compresión por parte de un - contusión pulmonar
pesado péndulo neumático. - fractura esternal
Comparando la VR con la fuerza y la máxima - tórax inestable
compresión en un impacto frontal y lateral, la - desgarro de aorta torácica
VR tiene la mayor correlación con injurias - lesiones traqueobronquiales
graves. - lesiones esofágicas
Las lesiones de órganos y tejidos blandos
ocurren en el pico de la VR, mucho antes que la
máxima compresión. La tolerancia de la pared 3. Torsión
torácica a la compresión disminuye a medida
que aumenta la velocidad de deformación. Esto
explica por qué hay grandes lesiones 4. Deslizamiento de zonas de diferente
intratorácicas en ausencia de fracturas costales. fijación
ATENCIÓN: el uso de cinturones de

seguridad ha desplazado las lesiones de 5. Inmersión
cabeza y cuello hacia el torso.
Las lesiones por inmersión son:
- hemotórax y neumotórax
Mecanismos de injuria y lesiones esperables - embolia aérea
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Comisión de Trauma
- estallido pulmonar diámetro, mientras que los misiles de alta

velocidad generan mayores cavitaciones y, por
6. Explosión ende, mayor destrucción tisular.
Las explosiones pueden causar: Lesiones esperables por trauma penetrante
- contusión pulmonar torácico
- rotura traqueobronquial - Neumotórax (simple, a tensión, abierto): 8-
- rotura de grandes vasos 42% en trauma penetrante torácico. (Fig. 6-
1)
- Hemotórax: 28% en trauma penetrante
Trauma penetrante torácico torácico. (Fig. 6-2)
- Lesión del parénquima pulmonar: el 10-
El trauma torácico representa el 25% de las 15% de los pacientes requerirá toracotomía
muertes por trauma en Estados Unidos. La por hemorragia continua.
mayoría de las lesiones torácicas por trauma - Neumomediastino, neumopericardio:
pueden ser manejadas mediante avenamientos signos de lesión esofágica, pulmonar y/o del
pleurales; el 15-30% de las lesiones penetrantes árbol traqueobronquial.
torácicas requerirán toracotomía como medida - Lesión penetrante cardíaca: mortalidad
terapéutica; el 11% de los pacientes con trauma del 70%.
torácico requieren intubación endotraqueal al - Taponamiento cardíaco: manifestación
ingresar al centro de trauma: el 58% de estos patognomónica de lesión penetrante
pacientes fallecen, y si presentan shock cardíaca.
asociado, la mortalidad se incrementa al 75% - Lesiones vasculares (aorta, VCS, VCI,
(Ver video 6-1). grandes vasos, etc.): más del 90% de este
tipo de lesiones son producidas por
Balística traumatismos penetrantes.
Balística es el estudio de un proyectil en - Lesión del árbol traqueobronquial: 1-3%
movimiento, así como del daño tisular que el de lesiones bronquiales; 24 -75% de
mismo genera al alcanzar el blanco. lesiones traqueales asociadas a trauma
torácico penetrante.
- Perforación esofágica: mortalidad del
Clasificación 22%. (Fig. 6-3 y 6-4)
- Heridas por arma blanca (heridas de baja - Lesión diafragmática: 42% de lesiones
velocidad) diafragmáticas luego de heridas penetrantes
- Heridas por arma de fuego: heridas de baja toracoabdominales izquierdas. (Fig. 6-55)
velocidad: <400m/seg (ej.: “armas civiles”) - Lesión del conducto torácico: lesión poco
- Heridas de alta velocidad: >660m/seg (ej.:
“armas de guerra”)
- Heridas por escopeta
Mecanismo de lesión tisular

Los tres principios básicos son:
1) disipación de la energía cinética
2) lesiones por proyectiles secundarios
3) lesión por cavitación
La magnitud de daño tisular va a estar
determinado por el intercambio de energía que
Fig. 6-1. Trauma penetrante torácico.
ocurre entre el proyectil (y su energía cinética)
y los tejidos lesionados. frecuente en trauma penetrante torácico.
Los proyectiles secundarios son aquellos que
surgen de la fragmentación del proyectil
original, luego de impactar contra una
estructura densa (ej.: hueso, elementos
metálicos usados por el paciente, etc.) pueden
generar mayor trauma que los proyectiles
primarios y generalmente siguen trayectos
impredecibles.
Los misiles de baja velocidad generan
cavitaciones ligeramente mayores que su
Página | 68
Heridas por empalamiento: son lesiones poco

comunes, generalmente letales. Nunca debe ser
extraído el elemento traumático en la sala de
emergencia; el paciente debe ser cuidadosa-
mente transportado al quirófano, donde una vez
conseguido el control vascular, se extraerá el
elemento traumático.
Heridas transfixiantes de mediastino: los
pacientes con este tipo de heridas y
anormalidad hemodinámica, deben ser
conducidos al quirófano en forma inmediata; los
pacientes hemodinámicamente compensados
pueden ser manejados inicialmente en forma no
operatoria, mediante la realización de una TC de
tórax con contraste EV (y eventualmente
estudios específicos en el caso de haber dudas
diagnósticas), con el objetivo de descartar
Fig. 6-3. Lesión esofágica y empiema. lesiones de estructuras mediastínicas de
acuerdo a la trayectoria del proyectil.
Métodos diagnósticos
Rx de tórax: permite diagnosticar lesiones

óseas torácicas (fracturas costales, claviculares,
escapulares, vertebrales, etc); lesiones
pleuroparenquimatosas (neumotórax,
hemotórax, contusiones pulmonares, etc);
lesiones mediastínicas (neumomediastino,
“ensanchamiento mediastínico”); lesiones
diafragmáticas (Fig. 6-6).
TC de tórax: actualmente es el estándar de
Fig. 6-4. Salida de azul de metileno por el tubo torácico. referencia (“gold standard”) (en pacientes
hemodinámicamente normales), con una
Fig. 6-5. Lesión sensibilidad diagnóstica del 90%. Es muy útil en
diafragmática por lesiones mediastínicas, neumotórax anterior,
traumatismo cerrado contusiones pulmonares, lesiones vertebrales
de tórax. (Fig. 6-7).
Ecografía: para el diagnóstico de derrame
pleural (sensibilidad diagnóstica del 97%).
Ecocardiograma bidimensional: muy útil en el
diagnóstico de lesión penetrante cardíaca y
taponamiento cardíaco (sensibilidad: 90%,
especificidad: 97%; dichos valores disminuyen
Otras lesiones significativamente en presencia de hemotórax
asociado).
Cuerpos extraños: es muy común la presencia Angiografía: para el diagnóstico de lesiones de
de cuerpos extraños intrapulmonares (ej.: grandes vasos.
proyectiles), luego de traumas penetrantes. No Esofagograma: descarta perforaciones
es recomendable la remoción de los mismos si esofágicas, lesiones diafragmáticas, etc.
se encuentran en zonas periféricas del pulmón, Esofagoscopia: para el diagnóstico de
y si el paciente no tiene otra indicación de perforaciones esofágicas (sensibilidad: 95%).
toracotomía, dichos misiles deben controlarse. Fibrobroncoscopia: descarta lesiones del árbol
Los cuerpos extraños localizados en zonas traqueobronquial.
“centrales“(adyacentes a estructuras vascu- Fibrobroncoscopia virtual: fibrobroncoscopia
lares), deben ser extraídos profilácticamente, con reconstrucción 3-D de la vía aérea.
para evitar futuras complicaciones (pseudoa- Ventana pericárdica subxifoidea: sensibilidad
neurismas, embolias por cuerpos extraños, etc.). del 100 % y especificidad del 92 % en el
diagnóstico de lesiones penetrantes cardíacas
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Comisión de Trauma
en pacientes hemodinámicamente normales. pronóstico de esta entidad dependerá

Procedimiento invasivo que puede realizarse del diagnóstico y tratamiento de ellas.
bajo anestesia local o general.
Videolaparoscopia: método de elección para el
diagnóstico de lesiones diafragmáticas en Enfisema subcutáneo
pacientes con trauma toracoabdominal
penetrante izquierdo, hemodinámicamente Se debe a la presencia de aire en el tejido celular
normales y sin signos de peritonismo. subcutáneo. Ante la presencia de enfisema
Videotoracoscopia: para diagnóstico de subcutáneo (Fig. 6-8), se deben descartar:
lesiones diafragmáticas y hemotórax residual.
- Lesiones producidas por traumatismos
ATENCIÓN: el 15 a 30% de las lesiones penetrantes o por fragmentos costales que
penetrantes torácicas requieren afectan la pleura parietal y el pulmón
toracotomía como medida terapéutica produciendo neumotórax.
inicial. - Aumentos de la presión intratorácica
producidos por compresión, que ocasionan el
estallido alveolar y la disección de las vainas
perivasculares y peribronquiales por el aire,
causando neumomediastino que infiltra hacia
los planos profundos del cuello. Puede o no
tener neumotórax asociado.
- Lesiones traqueobronquiales, ya que
producen neumotórax o neumomediastino.
- Lesiones esofágicas, que producen
neumomediastino.
Fig. 6-6. Fracturas Fig. 6-7. Tomografía de tórax con Una vez resuelta
costales. hemotórax, fracturas costales y la lesión causan-
enfisema subcutáneo. te, el aire subcu-
táneo se
reabsor-be.
Asfixia traumática Actualmente el
tratamiento qui-
Es un cuadro producido por una compresión rúrgico del
severa del tórax. Fig. 6-8. Lesión transfixiante enfisema subcu-
Fisiopatológicamente se produce por un cervical (excluir compromiso táneo (incisio-
aumento de la presión intratorácica y del esofágico o traqueal). nes cutáneas)
sistema venoso de la VCS, asociado al cierre de no acelera la
la glotis, que provoca un flujo sanguíneo desa-parición del aire y, por el contrario,
retrógrado hacia la cabeza y el cuello con la aumenta la posibilidad de complicaciones
consecuente alteración capilar. locales como infecciones.
Se caracteriza por cianosis cérvico-facial, edema
facial, petequias y hemorragia subconjuntival.
En ocasiones, se presenta con síntomas Métodos diagnósticos
neurológicos como pérdida de la conciencia,
convulsiones, confusión y ceguera temporaria, Radiografía simple
debido a que la misma extravasación sanguínea
ocurre a nivel del SNC. Más raramente se Es fundamental para la evaluación inmediata del
presenta con hemotímpano, sordera, epistaxis y paciente; permite en la mayoría de los casos
síntomas neurológicos severos. decidir la conducta terapéutica inicial. Las
El tratamiento consiste en elevar la cabeza 30°, imágenes a evaluar son las opacidades, las
realizar una adecuada toilette pulmonar imágenes aéreas y el mediastino ensanchado.
(kinesiología respiratoria, drenaje pleural, etc.) Opacidades: usualmente corresponden a la
y tratar las lesiones asociadas (rotura aórtica, presencia de hemotórax, contusiones pulmona-
contusión miocárdica y contusión pulmonar). res y hemoneumotórax.
Imágenes aéreas: habitualmente corresponden
ATENCIÓN: es imperativo buscar todas a enfisema subcutáneo, neumomediastino, neu-
las lesiones asociadas, ya que el motórax y neumopericardio.
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Ensanchamiento mediastínico: rotura de gran- con los órganos subyacentes, una aparente
des vasos. lesión menor, como una abrasión, una
contusión de la
ATENCIÓN: si la estabilidad pared o fracturas costales simples, pueden

hemodinámica lo permite, se debe conducir a complicaciones con peligro de
obtener en posición erguida, ya que muerte.
aumenta el rédito diagnóstico cuando Los ancianos y los pacientes con poca capacidad
hay lesiones con interfase aire-líquido respiratoria (ej.: EPOC) están particularmente
que pasan desapercibidas en decúbito en riesgo. Sin embargo, las lesiones mayores
dorsal. sobre la caja torácica, como múltiples fracturas,
tórax móvil o destrucción ósea y lesión tisular,
puede llevar a prolongadas estadías en UTI o
muerte aun en pacientes jóvenes y sin patología
Esofagografía
respiratorias previa. Un alto grado de sospecha
y el entendimiento de la fisiopatología y la
Se debe realizar a todo paciente con sospecha de
biomecánica del trauma de la pared torácica son
lesión esofágica, utilizando contraste oral
esenciales para evitar las muertes prevenibles.
hidrosoluble.
Epidemiología
Tomografía computarizada
En estudios recientes el trauma contuso de la
Actualmente tiene un rol clave dado el
pared torácica representa alrededor del 8% de
desarrollo de la TC helicoidal, que permite
todas las admisiones en los centros de trauma.
disminuir el tiempo de duración del estudio y la
La mayoría (63-78%) de las lesiones de la pared
posibilidad de efectuar reconstrucciones
es debida a colisiones vehiculares. Las caídas de
tridimensionales fundamentalmente de las
altura se encuentran en segundo lugar, con un
estructuras vasculares. Es muy útil en el
10 a 17%. Las lesiones torácicas se encuentran
diagnóstico de extensión y de la evolución de las
en un gran porcentaje en las edades extremas,
contusiones pulmonares, ante dudas
correspondiendo el 81% de las lesiones
diagnósticas y para descartar hemotórax y
torácicas en niños (menores de 12 años) y el
neumotórax ocultos; esto último es fundamental
78% en los mayores de 60 años.
en pacientes que serán sometidos a ventilación
por presión positiva.
ATENCIÓN: los pacientes con
fracturas costales tienen un porcentaje
ATENCIÓN: los estudios complemen-
significativamente mayor de requerir
tarios están reservados para los pacien-
toracotomía o laparotomía.
tes hemodinámicamente compensados.
Lo mismo se relaciona con la mortalidad, que

Ecocardiografía transtorácica y transesofá-
aumenta de un 1,8% a un 3,9% cuando se
gica
presenta con más de tres fracturas costales.
Son métodos rápidos y seguros para obtener
información anatómica y fisiológica del corazón
Diagnóstico
y las estructuras vasculares.
La sintomatología más frecuente es dolor y
Fibrobroncoscopia
taquipnea con respiración superficial. El dolor
generalmente está relacionado con el área de la
Estudio de elección en aquellos pacientes con
lesión. La disnea y la taquipnea son síntomas
sospecha de lesiones traqueobronquiales.
importantes de lesión pulmonar o sobre la
pared, pero no específicos, ya que pueden ser
causados por shock, ansiedad o dolor por otras
Pared torácica
lesiones.
El examen físico de los pacientes con lesión de la
El traumatismo sobre la pared torácica
pared torácica es sumamente importante ya que
contribuye significativamente en la
provee información para confirmar o eliminar
morbimortalidad de los pacientes politrauma-
hallazgos dudosos en el estudio radiográfico.
tizados. Dada la proximidad de la caja torácica
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Comisión de Trauma
En algunos pacientes una contusión sobre la duración, como la bupivacaína 0,5% con
pared, puede ser la única evidencia de una epinefrina, en cada costilla a bloquear.
lesión severa intratorácica. La analgesia epidural es frecuentemente el
método ideal para el control del dolor con
fracturas costales múltiples, ya que el paciente
puede toser y respirar profundamente. Debe ser
ATENCIÓN: sin una cuidadosa realizada generalmente por el anestesiólogo o
inspección de la pared torácica, personal entrenado. Se utiliza morfina, agentes
pueden pasar desapercibidas una morfinosímiles o anestésicos locales. El paciente
contusión, un tórax móvil o una debe ser monitoreado por la mayor posibilidad
herida abierta de tórax. de producir hipoventilación o apnea, que ocurre
aproximadamente a las 12 a 16 horas de la
última dosis.
La palpación puede revelar áreas de dolor o
crepitación que se correspondan con una La analgesia intrapleural es otra opción en
fractura o un enfisema subcutáneo. pacientes donde, por las lesiones, es imposible
realizar la analgesia epidural. Hay dos opciones
técnicas: una, por punción colocando el catéter
Un dolor bien localizado y tensión en el espacio intercostal entre la pleura parietal
sobre las costillas después de un y la fascia endotorácica, a unos 7 a 10 cm lateral
trauma de la pared torácica debe ser de la línea media posterior, o intrapleural; y
considerado como fracturas costales otra, colocando el catéter junto al avenamiento
aunque en la radiografía inicial pleural si hubiera un neumotórax o hemotórax
aparezca normal. asociados. En ambos casos se instilan 20 ml de
bupivacaína 0,5% con epinefrina, con el
Muchas de las fracturas costales (más del 50%) paciente a 45º lateral para facilitar que el
no se visualizan en la radiografía inicial de anestésico discurra por la gotera paravertebral.
tórax. Esas fracturas generalmente se ven luego En nuestra experiencia vimos un buena
de 2 a 3 semanas cuando se forma el callo de analgesia, pero sumado siempre a un AINE.
fractura. Por otro lado, las fracturas de los
cartílagos costales nunca se ven en la placa
radiográfica. Tórax móvil
Esta entidad requiere un capítulo aparte dentro
El propósito de la radiografía de tórax de los traumatismos de la pared torácica.
en pacientes con posibles fracturas Ocurre cuando, por un gran traumatismo, se
costales es descartar lesiones producen fracturas costales dobles en una
agregadas, como neumotórax, misma costilla y más de tres costillas
hemotórax, contusión pulmonar o consecutivas, generalmente en la zona anterior
lesiones de otros órganos. o lateral, generando un movimiento
independiente del resto de la pared torácica,
provocando un movimiento paradójico (Ver
Tratamiento video 6-2).
El dolor de las fracturas costales es la clave, ya El movimiento paradójico en el tórax

que interfiere con la ventilación. Las telas móvil puede incrementar mucho el
adhesivas o cintas sobre el tórax pueden calmar esfuerzo respiratorio, pero la causa
el dolor y ser efectivas en personal jóvenes sin principal de hipoxemia está dada por
enfermedad previa y sólo con pocas fracturas la contusión pulmonar subyacente.
costales, como así también pueden ser utilizadas
en la etapa prehospitalaria. En los demás En el pasado se creía que este movimiento
pacientes y en la etapa hospitalaria deben paradójico era el responsable de la insuficiencia
evitarse, ya que reducen la ventilación y causan respiratoria, por el efecto de aire pendular; se
atelectasia. Probablemente la mejor analgesia sabe ahora que la contusión pulmonar es la
para las fracturas con dolor leve a moderado es responsable de dicha hipoxemia.
el uso de AINE por vía oral cada 6-8 horas. En estos pacientes con segmentos móviles, la
El bloqueo intercostal es relativamente bueno alteración ventilatoria está asociada con la
para el control de los casos de dolor más grave. disminución de la capacidad vital, la capacidad
Este procedimiento puede hacerse con la residual funcional, el volumen pulmonar total y
inyección de 2-4 mL de anestésico local de larga la distensibilidad, a esto también se le suma un
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aumento en la resistencia aérea y un mayor Se debe evitar la sobrecarga de líquidos

esfuerzo respiratorio. o la rápida reposición en pacientes con
Los pacientes con tórax móvil también son contusión pulmonar o ARDS.
incapaces de tener una tos efectiva con la
consiguiente acumulación de secreciones,
La sobrecarga de líquidos pude rápidamente
atelectasia y posterior neumonía. Por otra parte,
empeorar la contusión. Por lo tanto, debe darse
la contusión pulmonar produce la mayor
un monitoreo especial al balance de fluidos.
contribución a la hipoxemia, ocasionada por una
Sin duda, una de las mayores ventajas en el
alteración de la ventilación/perfusión y shunt.
manejo de los pacientes con tórax móvil severo
Inmediatamente después de un traumatismo
es el uso precoz de asistencia respiratoria. Sin
sobre la pared torácica, se produce una pequeña
embargo, los pacientes con tórax móvil leve a
o inaparente zona móvil; luego, al generarse
moderado, con o sin contusión pulmonar y sin
edema pulmonar y disminuir la distensibilidad,
lesiones asociadas mayores, pueden
aumenta la presión transpleural necesaria para
generalmente ser manejados sin ventilación
inflar el pulmón. Este incremento de presión
mecánica.
diferencial dentro y fuera de la pared torácica
Los aspectos a tener en cuenta para el
vence la resistencia de los músculos
tratamiento no ventilatorio incluyen:
intercostales del segmento móvil, produciendo
a) Alivio del dolor.
ahora un mayor desplazamiento antes no
b) Asistencia de quinesioterapia respiratoria.
evidenciado.
c) Restricción de líquidos para prevenir la
Además, los pacientes comienzan con fatiga
sobrecarga.
dada por una disminución en la eficiencia
El uso de corticoides y albúmina en estos
respiratoria e incremento del esfuerzo
pacientes hasta el momento es controvertido.
muscular, entrando en un círculo vicioso.
Si en el transcurso del tratamiento sobreviene
atelectasia o aumento de secreciones que no
ATENCIÓN: un prolongado incremento pueden ser eliminadas por la fisioterapia
en el esfuerzo respiratorio, sin respiratoria, se puede realizar fibrobron-
tratamiento, puede resultar en paro coscopia.
cardiorrespiratorio.
Errores frecuentes
Tratamiento
1. Demora en la intubación de pacientes con
Por muchos años la terapia inicial fue la trauma de tórax y shock severo o
estabilización externa (bolsas de arena, telas persistente.
adhesivas, etc.); luego se introdujo la 2. Hiperventilación agresiva luego de la
estabilización interna por medio de la intubación endotraqueal de emergencia.
ventilación mecánica. Actualmente el 3. No proporcionar el monitoreo temprano con
tratamiento va enfocado a un manejo selectivo oximetría de pulso o gases en sangre arterial
en lo posible sin ventilación mecánica. frecuentes en los pacientes con trauma
Dada la magnitud del segmento móvil, la severo de la pared torácica o del pulmón.
contusión pulmonar y las lesiones agregadas, el 4. Demora en la colocación de un tubo torácico
tratamiento varía de paciente en paciente, pero en pacientes traumatizados con el sólo signo
no cabe duda que debe ser admitido en UTI para de enfisema subcutáneo cuando requerirá
su seguimiento estricto. El tratamiento se dirige ARM.
directamente al alivio del dolor y las 5. Demora o inadecuado alivio del dolor en los
complicaciones respiratorias. Sobre el dolor se pacientes con múltiples fracturas costales.
siguen los mismos lineamientos dados 6. Omisión de posibles lesiones asociadas de
anteriormente para las fracturas costales corazón o grandes vasos en los pacientes
simples: con fracturas de esternón o de las dos
a) Manejo inicial: sujeción externa. primeras costillas.
b) Manejo secundario: narcóticos por vía
endovenosa más AINES, bloqueos o analgesia
epidural, que son los recomendados para este Lesiones del parénquima pulmonar
tipo de lesión.
Con respecto a la contusión pulmonar, los Es conocido que aproximadamente un tercio de
esfuerzos estarán dirigidos a la prevención de los pacientes admitidos a un centro de trauma
las complicaciones. padecen severas lesiones en el tórax. El
parénquima pulmonar subyacente a la pared
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Comisión de Trauma
costo-muscular se lesiona con igual frecuencia De acuerdo a los estudios realizados por Ratliff
con diverso grado de severidad. Nos JL y col. a principios de los '70, tres son los
limitaremos en este capítulo a desarrollar las mecanismos generalmente involucrados:
lesiones del parénquima pulmonar más 1-Implosión: es la sobreexpansión pulmonar
conocidas como contusiones pulmonares, desde secundaria a una onda de presión positiva que
que Dupuytren a fines del siglo XIX popularizó estira excesivamente la pared alveolar.
este término en la literatura médica, 2- Inercia: se produce al momento de la
refiriéndose a todos los daños sufridos por el desaceleración, cuando los alveolos se separan o
pulmón luego de un trauma directo. toman distancia de los bronquiolos.
Las lesiones pulmonares usualmente se 3-Disrupción: también conocido como efecto
clasifican en cerradas o penetrantes. En el caso spauling. Se produce cuando se lesiona la
de las contusiones pulmonares, esta interfase aire-líquido a nivel de la pared
clasificación tiene poco valor discriminativo alveolar.
tanto en la gravedad como en la toma de
conductas, ya que es conocido que la mayoría de
las veces la colocación de un tubo torácico para Hallazgos anatomopatológicos
drenar un hemotórax o neumotórax es
suficiente como conducta quirúrgica definitiva. Los daños tisulares son secundarios a la lesión
Una excepción la constituyen las heridas por de la pared o la membrana alvéolo-capilar. En
armas de guerra, donde hay compromiso de las lesiones menores se aprecia leve hemorragia
bronquios o grandes vasos, pero este tópico intraalveolar y edema intersticial, aumentando
excede los alcances de este capítulo. Sin su extensión en las lesiones severas. Son
embargo, es útil recordar la serie publicada por frecuentes la presencia de atelectasias y áreas
Graham y colaboradores (J of Trauma, 1979), de consolidación. Wagner y col. han estudiado
donde sobre un total de 373 lesiones las contusiones pulmonares comparando los
penetrantes en el tórax, en población civil, el hallazgos anatomopatológicos disponibles con
76% solo requirió la inserción de tubos tomografía computada de tórax.
pleurales y el resto (24%) necesitó exploración Sorprendentemente, refieren que solamente el
quirúrgica de la cavidad torácica, en la mitad de 9% de las radiografías comunes de tórax revela
los cuales hubo que realizar resección o contusión cuando ésta es fácilmente
reparación del parénquima pulmonar. identificable en el 95% de los casos con
tomografía computada.
Clasificación de las lesiones del parénquima
pulmonar Tratamiento
No existe un tratamiento específico de la
Las lesiones del parénquima pulmonar contusión pulmonar. La evolución hacia la
secundarias al trauma directo son: hipoxemia progresiva y el aumento de
a- Contusión pulmonar infiltrados pulmonares debe hacer sospechar la
b- Laceración pulmonar presencia de distress respiratorio o síndrome de
c- Quiste traumático pulmonar dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual
d- Hematoma pulmonar requiere ventilación mecánica.
e- Cuerpos extraños La sola presencia de contusión pulmonar no
autoriza el uso de antibióticos profilácticos,
como así tampoco la terapia con corticoides. El
Contusión pulmonar tratamiento global de la injuria pulmonar aguda
será la de mayor utilidad en estos pacientes.
Presente en casi el 75% de los traumas graves
del tórax, tiene como mecanismos más
ATENCIÓN: el 50% de los neumotórax
frecuentes aquellos relacionados al incidente
ocultos se convierten en hipertensivos
automovilístico:
luego de los primeros minutos de
a- El trauma directo de la pared anterior del
ventilación mecánica.
tórax sobre el volante
b- Las lesiones por impacto lateral.
Son también causa frecuente de contusión las
caídas desde altura, los aplastamientos y las Laceración pulmonar
heridas de bala.
Usualmente es patrimonio de las lesiones
penetrantes; sin embargo, es frecuentemente
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hallada junto con las contusiones, tanto en

incidentes automovilísticos como en las caídas Cuerpos extraños
de altura.
Wagner y col. han clasificado las laceraciones Si bien no son lesiones que tengan una
pulmonares asociadas a las contusiones en representación anatomopatológica, su aparición
cuatro tipos, según su localización y mecanismo es frecuente en las heridas penetrantes. A pesar
de producción: de que existe controversia acerca de la
- Tipo I: por compresión de la pared torácica necesidad de remoción de los mismos, hay
sobre las estructuras alveolares periféricas. acuerdo en algunas situaciones. Así, deberían
- Tipo II: por compresión de la pared torácica ser removidos los cuerpos extraños cuando:
inferior, causando desplazamiento de las a) Su tamaño sea cercano o superior a 1,5 cm
estructuras alveolares sobre la columna de longitud. Fig. 9, 10, 11 y 12.
vertebral. b) Se practica una toracotomía exploradora por
- Tipo III: por lesión directa de fracturas otra causa y son accesibles.
costales que impactan sobre el parénquima c) Existe alta posibilidad de contaminación.
pulmonar. d) Son responsables de hemorragias u
- Tipo IV: por tracción sobre áreas donde hay obstrucción bronquial.
sinequias pleuropulmonares. e) Existen síntomas persistentes atribuidos a
En las laceraciones por heridas penetrantes, el su localización, tales como tos, disnea o
neumotórax es el problema mayor. También las empiema.
hemorragias pueden hacer replantear una Sin embargo, en aquellos casos donde el
conducta quirúrgica. proyectil es muy pequeño y no está asociado a
El tratamiento es el común para las lesiones signos y síntomas de enfermedad, la
torácicas (tubo pleural en hemotórax o recomendación es no intervenir.
neumotórax) y la magnitud de la hemorragia o En los casos donde el tamaño sugiere remoción
la sospecha de rotura bronquial dará las claves y no hay urgencia, se sugiere su abordaje al mes
para indicar una toracotomía. del trauma.
ATENCIÓN: el tratamiento quirúrgico

del tórax suele limitarse a la colocación Otras lesiones
de drenajes pleurales.
En el trauma civil las lesiones más frecuentes
son las anteriormente detalladas. A modo de
ilustración, se comentarán brevemente otras
Quiste traumático pulmonar
lesiones que son patrimonio de heridas
clasificadas como de guerra o militares.
Es poco frecuente de observar y se debe a la
formación de una cavidad luego de una lesión
alvéolo-bronquiolar. Usualmente desaparece
Cavitación pulmonar por proyectil
por reabsorción en 2 a 4 meses. Su mayor
complicación es la posibilidad de infectarse y
Las armas de fuego usadas en el ambiente
convertirse en un absceso pulmonar.
militar o por los cazadores profesionales
pueden provocar heridas por misiles de alta
velocidad (MAV). Estas son producidas cuando
Hematoma pulmonar el proyectil se desplaza a más de 7.000 m/seg
Tanto las contusiones como las laceraciones (25.000 pies/seg). Según la ecuación de energía
pueden ser "llenadas" con sangre y esto forma cinética, la energía transmitida a un objeto
un hematoma pulmonar. Su incidencia es del 4% depende de la masa y la velocidad del proyectil.
aproximadamente y en los casos más extremos Cuando un proyectil duplica su masa duplicará
cursa con dolor torácico y hemoptisis que puede la energía transmitida, pero cuando duplique su
durar hasta una semana. Es frecuente la velocidad cuadruplicará la energía transmitida,
aparición de fiebre. Radiológicamente tiene el de allí la gravedad de las heridas por armas de
aspecto de un nódulo pulmonar y su localización guerra. A su vez, cuanto mayor sea el peso
más frecuente es en las regiones posteriores e específico del tejido lesionado, mayor el daño.
inferiores del tórax. La evolución puede ser En este sentido los huesos y el hígado son más
seguida por tomografía computada y no necesita vulnerables que el pulmón. Cuando un proyectil
un tratamiento específico. Usualmente atraviesa el parénquima pulmonar, habrá
desaparecen al mes de evolución. lesiones en el trayecto del misil así como unos
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Comisión de Trauma
centímetros por encima y debajo del mismo. A en aquellos casos donde el neumotórax sea a
esto se llama cavitación pulmonar. tensión, ocupe aproximadamente el 40% del
hemitórax o que el paciente presente shock de
otro origen o enfermedad pulmonar previa.
Embolia sistémica Después de las fracturas costales y de la lesión
de partes blandas de la pared torácica, el
Es una entidad de extrema gravedad donde se neumotórax y el hemotórax constituyen el
detecta el paso de aire al corazón y grandes hallazgo más frecuentemente asociado a los
vasos. Usualmente está asociada a grandes y traumatismos torácicos, estando presente en
graves traumas de tórax y es la lesión de un más del 80% de las heridas penetrantes y en el
bronquio y un vaso venoso simultáneamente, 15 al 50% de los traumatismos cerrados del
que provocan una transferencia de aire a la tórax.
circulación mayor. Una vez reconocida En el 65% de los casos de neumotórax se
(presencia de shock, trastorno neurológico y presenta asociado
documentación de aire en las cavidades con cierto grado de
cardíacas a través de un ecocardiograma) tiene hemotórax a modo
indicación de cirugía de emergencia. de hemoneumo-
tórax (Fig.6-9).
Lesiones asociadas a explosiones
Pueden provocar severas contusiones

pulmonares; la energía transferida a la pared
torácica luego de una explosión es la causante
de la contusión pulmonar. En estos casos Fig. 6-9. Hemoneumotórax
también son frecuentes las lesiones en el tubo izquierdo traumático.
digestivo.
Presentación
Conclusiones
Al neumotórax se lo puede clasificar con el
Las lesiones del parénquima pulmonar son auxilio de una placa radiológica en posición
frecuentes. Su gravedad depende de la magnitud erguida en pequeño (<10%), moderado (entre
de la lesión inicial y del desarrollo de SDRA. 10 y 60%) y grande (>60%) o en:
Mayoritariamente no es necesario ningún - Grado I cuando el borde pulmonar se halla
procedimiento quirúrgico más allá de colocar un fuera de la línea medioclavicular
tubo de drenaje pleural en caso de neumotórax - Grado II borde pulmonar a la altura de la
o hemotórax. línea medioclavicular
- Grado III borde pulmonar por dentro de la
misma línea.
Errores Una mención especial corresponde al
neumotórax oculto y que se observa en el
1. Aplicar excesiva presión en la vía aérea transcurso de una tomografía computarizada de
durante la ventilación mecánica. tórax o abdomen, pudiéndose clasificar en este
2. Inadecuada interpretación del shock caso en: mínimo cuando es anterior y moderado
asociado a trauma de tórax. cuando es anterolateral.
3. Utilización empírica de corticoides en la Sin embargo, la clasificación fisiopatológica es
contusión pulmonar. más útil ya que categoriza al neumotórax según
4. Habiendo diagnóstico clínico de neumotórax su repercusión en la condición del paciente
a tensión, esperar radiografía de tórax para traumatizado, determinando consideraciones
su confirmación y drenaje. diagnósticas y conductas terapéuticas precisas:
- Neumotórax a tensión.
- Neumotórax abierto.
Neumotórax - Neumotórax simple.
La presencia de lesión torácica usualmente

coincide con la aparición del neumotórax Neumotórax a tensión
(presencia de aire en la cavidad pleural). Esta
situación podrá ser diagnosticada clínicamente
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Se produce cuando una lesión pulmonar o de la consiguiente compromiso hemodinámico.

pared torácica permite que el aire empiece a El tratamiento inicial se lleva e cabo ocluyendo
entrar al espacio pleural con cada inspiración el defecto con un parche de tamaño suficiente,
sin que pueda salir con la espiración, a modo de asegurando tres de sus bordes (Fig. 6-10 y 6-11)
“válvula de una sola vía”. de manera que el mismo funcione como válvula
Esta situación condiciona el colapso del pulmón,
el desplazamiento del mediastino hacia el lado de escape unidireccional. Se completa con un
opuesto, disminuyendo el retorno venoso por drenaje torácico por un orificio distinto del
angulación de las venas cavas, comprometiendo defecto traumático y cierre quirúrgico de este
el gasto cardíaco y comprimiendo el pulmón último.
contralateral.
ATENCIÓN: un neumotórax abierto con
Este cuadro determina una situación crítica y un parche sellado en sus cuatro bordes
progresiva en el paciente, quien presenta puede transformarse en hipertensivo.
colapso hemodinámico, ansiedad, falta de aire,
dolor torácico, dificultad respiratoria,
desviación de la tráquea, ingurgitación yugular
Neumotórax traumático simple
(si no hay hipovolemia asociada), ausencia
unilateral del murmullo vesicular,
Es el resultado de la entrada de aire al espacio
hiperresonancia a la percusión y cianosis tardía.
pleural, en principio de forma autolimitada,
(ver video 6-4)
tanto en los traumatismos abiertos como
cerrados del tórax. Las fracturas y luxaciones de
ATENCIÓN: el neumotórax a tensión es la columna torácica también pueden asociarse
de diagnóstico clínico y su tratamiento con neumotórax, así como la colocación de vías
no debe demorarse esperando una centrales.
cofirmación radiológica. El diagnóstico se hace por sospecha clínica, con
disminución de la entrada de aire e
El neumotórax a tensión requiere de una hiperresonancia del lado del hemitórax
descompresión inmediata y debe ser tratado comprometido más confirmación radiológica,
inicialmente con la colocación de una aguja insistiendo que la misma debe intentar
gruesa (14 a 18G) en el segundo espacio obtenerse en posición erguida y en espiración;
intercostal sobre la línea medioclavicular del en caso de no ser posible, una placa con
hemitórax afectado, permitiendo la salida del incidencia lateral es un buen complemento.
aire que se halla a presión, transformándolo en El tratamiento consiste en la colocación de un
un neumotórax simple; esto favorece la tubo de drenaje torácico bajo agua.
recuperación hemodinámica del paciente y da
lugar al tratamiento definitivo con la colocación ATENCIÓN: todo neumotórax
de un tubo torácico grueso (36 a 40 French) por traumático puede convertirse en un
delante de la línea medioaxilar en el cuarto o neumotórax hipertensivo. Esta
quinto espacio intercostal. Por último, retirar la probabilidad aumento cuando son
aguja del segundo espacio intercostal. sometidos a presión positiva en la vía
aérea (anestesia o ventilación
mecánica).
Neumotórax abierto
Defectos de la pared torácica dan como

Drenaje torácico
resultado una lesión aspirante del tórax y que
puede ser escuchada -traumatopnea- (Video 6-
Se deberá reconocer el sitio de inserción,
3). Si la apertura de la pared torácica es de
usualmente a nivel del cuarto o quinto espacio
aproximadamente 2/3 del diámetro de la
intercostal por delante de la línea medioaxilar,
tráquea o más, se producirá dificultad
que se correlaciona con la altura de la mamila.
ventilatoria, además de provocar cierto grado
Hecha la antisepsia cutánea se infiltra desde la
de desplazamiento mediastínico con el
piel hasta el periostio con anestesia local. Se
realiza una incisión horizontal de 2 a 3 cm. y se
prosigue con disección roma siguiendo el borde
superior de la costilla para no lesionar el
paquete vasculonervioso intercostal, con la
punta del dedo enguantado se atraviesa la
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Fig. 6-10. Durante la Fig. 6-11. En la espiración,
inspiración, se colapsa y se produce la salida de
no hay entrada de aire. aire.
Comisión de Trauma
pleura parietal y se reconoce la cavidad. Se Es la manifestación más frecuente de las

introducen unos 12 a 15 cm de un tubo (36 a 40 lesiones intratorácicas de origen traumático. Se
French) (K227-225) dirigido hacia el ápice y en presenta en el 70-80% de los casos y entre el 5 y
sentido posterior del hemitórax el 20% son bilaterales. Si se considera
correspondiente, conectándolo a un reservorio solamente los traumatismos cerrados, su
bajo agua que deberá estar entre 75 cm. y 1 frecuencia varía entre un 25 y un 75%, según
metro por debajo del tórax, y se completa con diferentes estadísticas.
una firme fijación del tubo a la pared torácica, La sangre proviene de los vasos pulmonares o
curación y radiografía de control. de los vasos sistémicos (parietales,
En caso que el burbujeo sea significativo y no mediastinales, diafragmáticos). Salvo cuando
haya reexpansión pulmonar rápidamente, se están comprometidos los vasos hiliares, las
controlará todo el recorrido del drenaje hasta su lesiones pulmonares producen hemotórax más
sello bajo agua para descartar toda posible pequeños y de crecimiento lento, pues sus vasos
filtración; en caso de no encontrarlas, se deberá se hallan a presión de pequeño circuito (20-25
realizar una fibrobroncoscopia para descartar mmHg, es decir, unas seis veces inferior a la
lesiones del árbol traqueobronquial. La presión sistémica). Los hemotórax producidos
colocación de un segundo drenaje se justifica en por lesión de vasos sistémicos (intercostales,
el caso de detectar algún grado de hipertensión diafragmáticos, mediastinales) son de mayor
pleural. magnitud y de crecimiento rápido, y pueden
Cuando el tubo deja de burbujear y drena menos superar los seis litros. Las lesiones que
de 150 cm3 en 24 horas, y con una placa habitualmente no son sospechadas, como suele
radiológica que revela una expansión pulmonar ocurrir con fracturas vertebrales, particular-
completa, se retirará el tubo mientras el mente entre la 4ª y la 6ª vértebra dorsal,
paciente hace una maniobra de Valsalva, pueden provocar hemotórax tardíos. Además
sellándose en forma inmediata el orificio. del cuadro oligohémico, la acumulación de
La persistencia luego de las 48 a 72 horas de sangre en la cavidad pleural origina un
burbujeo, reexpansión parcial, síndrome compresivo, que si es grande puede
emparedamiento, coágulos retenidos o tapón provocar desplazamiento del mediastino. Con
mucoso bronquial orienta a realizar frecuencia junto con la sangre se asocia aire,
broncoscopia, videotoracos-copia (VATS) o produciendo un hemoneumotórax.
toracotomía según el caso.
Diagnóstico
Errores
El cuadro se diagnostica mediante la semiología,
1. Insertar un tubo torácico rápidamente (sin la radiología y una toracocentesis. La semiología
verificar la posición del tubo endotraqueal) evidencia disminución de vibraciones vocales y
cuando los sonidos respiratorios están del murmullo vesicular, y matidez a la percusión
disminuidos en un lado después de la cuando el hemotórax alcanza cierta magnitud.
intubación endotraqueal. La radiología es fundamental para el
2. Asumir que un neumotórax no está presente diagnóstico. Los hemotórax de menos de 200
porque no se vio en la radiografía de tórax. cm3 pueden no ser visibles en las placas,
3. Realizar la radiografía de tórax previa a la particularmente si la radiografía se toma en
inserción de una aguja descompresiva o un decúbito dorsal, de modo que es sumamente
tubo de tórax en un paciente con severa importante tratar de obtenerlas con el paciente
dificultad respiratoria y/o shock que puede en posición sentada o de pie. Las radiografías en
ser debido a un neumotórax a tensión. decúbito dorsal muestran un velamiento difuso
4. Cerrar o cubrir herméticamente una herida que puede pasar desapercibido en hemotórax
abierta de tórax sin antes insertar un tubo pequeños, sin dar idea de su magnitud ni
de tórax en ese lado. evidenciar un eventual colapso pulmonar;
5. Demora en realizar broncoscopia en un además, pueden enmascarar la existencia de
paciente con neumotórax persistente y lesiones asociadas, como el pasaje de vísceras
fístula aérea, después de la inserción de un huecas al tórax. En cambio, las radiografías con
tubo de tórax. el paciente erguido demuestran
fehacientemente el hemotórax, y ponen en
evidencia colapso pulmonar
Hemotórax (hemoneumotórax).
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Las radiografías de pie también permiten La lesión traqueobronquial era considerada

clasificar a los hemotórax o hemoneumotórax poco frecuente hasta hace dos décadas.
por su magnitud: Estas lesiones son diagnosticadas con mayor
- Grado I, hasta el 4º arco costal anterior. frecuencia en nuestro medio por el aumento de
- Grado II, entre 4º y el 2º arco costal anterior. incidentes automovilísticos, incluyendo los
- Grado III, por encima del 2º arco anterior. motociclísticos, asociadas con los rápidos
Por supuesto que se trata de una clasificación sistemas de traslados de pacientes que les
esquemática y estática y que la evolución del brindan la posibilidad de llegar con vida a un
hemotórax requiere una evaluación dinámica. centro de trauma, a pesar de las múltiples
No obstante, tiene utilidad como orientación lesiones asociadas.
inicial y es uno de los parámetros en que nos También el incremento de las lesiones
basamos para decidir la terapéutica. penetrante cervicales hacen que las lesiones
Actualmente la tomografía axial computada traqueales sean más frecuentes.
(TAC) es un estudio fundamental en los
hemotórax grado II y III con paciente
compensado o de cualquier grado con patología Tráquea
preexistente (paciente anticoagulado, etc.) para
evaluar su volumen y su exacta ubicación. La tráquea es una estructura tubular
fibrocartilaginosa de 12 a 13 cm. de largo. Su
pared está compuesta por anillos cartilaginosos
Tratamiento incompletos, unidos por una membrana
posterior. La circulación de la tráquea proviene
Es el avenamiento pleural (por toracotomía de las arterias tiroidea inferior y bronquial.
mínima o VATS). La toracocentesis no es
aceptable en esta situación. La técnica de ATENCIÓN: la tráquea es la estructura
colocación del tubo de drenaje se describió más anterior del cuello y es muy
anteriormente. vulnerable al trauma.
Una vez colocado el tubo de avenamiento se
debe realizar una radiografía de control, y Comienza a nivel de disco intervertebral entre la
fundamentalmente se debe controlar el débito sexta y séptima vértebra cervical y termina a
sanguíneo. (Fig. 6-12), nivel de la cuarta torácica. Toda su membrana
posterior está en íntimo contacto con el esófago.
La íntima relación anatómica existente entre la
tráquea, el esófago, los grandes vasos, el pulmón
y el corazón, hace que el trauma de este órgano -
ya sea penetrante o cerrado- se asocie
Fig. 6-12. Débito frecuentemente con lesiones de esos otros
inicial en el órganos.
hemotórax
traumático.
Bronquios
La tráquea se divide en dos bronquios, uno

Indicaciones de toracotomía derecho y otro izquierdo, a nivel de la quinta
vértebra dorsal. A nivel del mediastino los
a) Débito inicial por el tubo de tórax de bronquios presenta estrecha relación con los
más de 1500 ml de sangre (hemotórax órganos vecinos: cayado de la aorta, la aorta
masivo). torácica descendente, el nervio neumogástrico,
b) Pacientes con shock persistente y el esófago, el cayado de la vena ácigos, la vena
hemotórax. cava superior y el nervio frénico.
c) Débito de 300 mL/hora durante cuatro La lesión de la tráquea puede ser causada por
horas. un traumatismo cerrado toracocervical o por
d) Hemotórax retenido. herida penetrante. El compromiso traqueal en
e) Cuerpos extraños en hilio pulmonar. los traumatismos penetrantes es relativamente
fácil de diagnosticar, mientras que en
traumatismos cerrados frecuentemente no es
Lesiones de tráquea y bronquios diagnosticado en etapas tempranas después de
la injuria.
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Comisión de Trauma
La lesión traqueal penetrante más frecuente es revelará una constante e inagotable fuga aérea
la ocasionada por herida de arma blanca o de con masivo burbujeo; el pulmón no suele
fuego. La extensión de la injuria depende del expandirse y la succión del tubo de drenaje
arma y de la velocidad del proyectil. También se torácico empeora la clínica del paciente.
debe recordar que la vía aérea se puede lesionar Los pacientes con injurias cervicales que
con el uso de endoscopios rígidos o involucran a la tráquea pueden tener disnea,
intubaciones traqueales, aunque ambas son cianosis, hemoptisis, tos, estridor. El enfisema
infrecuentes. subcutáneo en el cuello se extiende
La lesión traqueal por traumatismo cerrado es preferentemente hacia la cara y el tercio
debida generalmente a un impacto directo en superior del tórax, aunque a veces puede migrar
cuello o traumatismo torácico alto. a otras regiones del cuerpo. La herida también
puede tener una comunicación directa con la
ATENCIÓN: la dificultad respiratoria piel, generando un escaso enfisema subcutáneo
en posición supina debe hacer pensar y una llamativa herida soplante.
en lesión laringotraqueal. La injuria traqueal penetrante no diagnosticada,
y consecuentemente no tratada, termina
formando lesión granulomatosa en la zona
Cuando el traumatismo cerrado de tórax
injuriada, provocando dificultad respiratoria
compromete el esternón y está fracturado a
con clínica de obstrucción traqueal, tos, disnea y
nivel de la unión del manubrio con el cuerpo, el
estridor.
desplazamiento posterior del manubrio puede
Agresiones por arma blanca o arma de fuego
causar lesión traqueal asociada a lesión
pueden lesionar bronquios principales, como así
vascular.
también de menor calibre; también se pueden
La ruptura de la vía aérea por trauma cerrado
presentar con otras lesiones, especialmente de
puede presentarse transversal, longitudinal y,
grandes vasos. Las injurias bronquiales son
en algunas situaciones, ser más complejas y en
frecuentemente reconocidas sólo en la cirugía
más de un sitio.
por otra indicación de exploración. Las injurias,
La lesión transversal de la tráquea es la más
que son resultado de desaceleración, no suelen
frecuente, abarcando el 74% de los casos; la
estar asociadas con otro tipo de lesión torácica
lesión longitudinal se da en el 18% de los
mayor, y el diagnóstico de compromiso
pacientes, y el 8% restante corresponde a
bronquial puede no ser realizado.
lesiones complejas. Aunque la tráquea puede ser
Los índices de morbilidad y de mortalidad de
lesionada en cualquiera de sus segmentos, más
este tipo de lesión son altos, generalmente a
del 80% de las rupturas ocurren dentro de los
causa del deterioro de la función respiratoria
2,5 cm de la carina.
asociada a la demora del diagnóstico exacto que
Las manifestaciones clínicas dependen del
conduce a una inadecuada terapéutica. La
mecanismo de la injuria, de su tamaño, del nivel
ruptura bronquial debe ser sospechada
de la lesión y de la existencia de una
clínicamente cuando un paciente con
comunicación directa entre la herida traqueal y
traumatismo cerrado o penetrante de tórax
el espacio pleural. El cuadro del paciente con
presenta: enfisema subcutáneo extremo o
lesión traqueobronquial se caracteriza por
persistente, neumotórax continuo o recurrente,
severa disnea, cianosis e hipotensión.
neumomediastino, gran pérdida aérea por
Puede estar acompañado o no por enfisema
drenaje pleural, con o sin esputo hemoptoico.
subcutáneo masivo; la hemoptisis suele
La falta de expansión lobar o pulmonar luego
presentarse en estos casos. Es importante
del drenaje pleural, debe sugerir obstrucción
destacar que también pueden ingresar pacientes
bronquial por cuerpo extraño, ruptura
virtualmente asintomáticos, o con leve enfisema
bronquial o ambos. La mayoría de las lesiones
subcutáneo, que solo suele ser detectado en la
ocurren a 2 cm de la carina, los menos son
radiografía de tórax o de columna cervical.
bilaterales, algunos involucran al lóbulo
superior y raramente el bronquio intermedio.
ATENCIÓN: los síntomas de La lesión bronquial completa no detectada,
obstrucción de la vía aérea suelen ser normalmente oblitera la luz bronquial,
evidentes cuando la obstrucción es >50- generando posteriormente el colapso lobar.
70% del diámetro. Ahora bien, cuando la herida no diagnosticada
es incompleta, o sea que la oclusión bronquial es
Cuando la herida de la vía aérea tiene parcial, desarrolla estenosis en el sitio de la
comunicación con la cavidad pleural, lesión. La no corrección del problema suele
seguramente estaremos en presencia de ocasionar en el futuro manifestaciones clínicas
neumotórax hipertensivo y el drenaje torácico
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de infección endobronquial y, si el proceso se generales antes de tener dominada la

cronifica, termina en bronquiectasias. vía aérea suele ser muy peligroso.
El diagnóstico temprano de las lesiones
traqueobronquiales, se efectúa en la sala de Cuando la intubación es dificultosa, se debe
emergencia en el 11% de los casos. Ahora bien, recurrir al uso del fibrobroncoscopio y de esta
los síntomas de injuria de la vía aérea, en un forma intentar la maniobra.
elevado porcentaje de pacientes, se confunden
con los propios del trauma torácico. ATENCIÓN: Únicamente cuando la vía
Las autopsias de víctimas de trauma que aérea está asegurada se debe avanzar
tuvieron lesión de la vía aérea mayor y
con la anestesia general.
murieron en el lugar del incidente, revelan
muerte por asfixia debida a interrupción,
obstrucción por aspiración con sangre y La reparación quirúrgica debe ser temprana,
hemorragia intrapulmonar. siempre teniendo en cuenta la posibilidad de
En el 90% de los casos la radiografía inicial es lesiones asociadas. El tratamiento de la injuria
patológica, siendo frecuente observar la traqueal depende del tipo, el tamaño y el sitio de
combinación de neumomediastino, la lesión; todos estos datos pueden ser tomados
neumotórax, de la fibrobroncoscopia.
Las heridas penetrantes de la tráquea se pueden
enfisema subcutáneo y derrame pleural. agrupar en tres formas: heridas pequeñas
La ruptura de un bronquio principal produce un anteriores, heridas posteriores y destrucción
desplazamiento caudal del hilio, generando el traqueal extensa. Cuando la endoscopia
signo del pulmón caído. bronquial muestra una lesión anterior pequeña,
No es claro el valor de la tomografía se puede intentar intubación endotraqueal con
computarizada en el diagnóstico de lesión inflación del balón por debajo de la lesión,
traqueobronquial, como es indiscutible el esperando así un sellado traqueal en 48 a 72
alcance diagnóstico de este método en el trauma horas. Las lesiones de la tráquea que
laríngeo. comprometan su membrana posterior pueden ir
acompañadas de injuria esofágica, que puede
pasar inadvertida, con severas consecuencias
Ante la sospecha de lesión
posteriores. La destrucción traqueal extensa,
traqueobronquial se debe realizar
situación de extrema gravedad y de muy difícil
endoscopia bronquial. El diagnóstico de
manejo de la vía aérea en el perioperatorio,
lesión bronquial es mejor establecido
requiere de procedimientos quirúrgicos
por fibrobroncoscopia.
resectivos, anastomosis y no se descarta la
posibilidad de usar materiales protésicos de
La fibrobroncoscopia no sólo permite el tipo tubo en T siliconado.
diagnóstico, sino que posibilita realizar Todas las heridas traqueobronquiales deben ser
intubación selectiva. reparadas tan pronto como sea posible y bajo
anestesia general. El procedimiento de
ATENCIÓN: en pacientes con lesión reparación de las injurias traqueales debe ser
penetrante de cuello y lesión traqueal, realizado por cirujanos torácicos entrenados en
se debe realizar una arteriografía para cirugía del trauma, por la concomitancia de
excluir una lesión vascular. lesiones asociadas. Debe existir una
coordinación exacta entre anestesiólogo y
cirujano. Las vías de abordaje pueden ser
Tratamiento cervicales o torácicas, dependiendo del tipo de
daño, su ubicación y las lesiones asociadas.
El tratamiento de los pacientes con injuria El tratamiento quirúrgico de las lesiones
traqueo-bronquial da prioridad al manejo de la traqueobronquiales puede demandar cualquier
vía aérea. Su inundación por el sangrado gesto quirúrgico sobre la vía aérea: desde la
demanda un cuidado especial en la succión simple reparación traqueal por lesión
traqueo-bronquial. puntiforme, hasta intervenciones quirúrgicas de
La intubación endotraqueal debe ser reparación y reanastomosis. Esto último suele
cuidadosamente controlada, evitando el ocurrir en lesiones por traumatismo cerrado de
desarrollo de falsas vías. tórax, que comprometen la carina. Los pacientes
con lesiones de la tráquea que no tengan
ATENCIÓN: La administración de compromiso laríngeo, no necesitan ser
relajantes musculares y anestésicos traqueostomizados.
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Comisión de Trauma
La indicación quirúrgica en pacientes con lesión TEC grave asociado y el 43% tiene trauma
bronquial no debe ser demorada; la inadecuada abdominal.
ventilación de estos pacientes sin la solución del Los mecanismos de injuria son:
problema es fatal. Como la lesión está a escasos a- Transmisión directa de la presión
milímetros de la carina o comprometiendo un intratorácica hacia el corazón.
bronquio fuente, al anestesiólogo se le suelen b- Efecto hidráulico de un impacto sobre el
presentar serios problemas durante la abdomen, que transmite la energía por el
anestesia; puede ser de gran utilidad un tubo de sistema venoso hacia la aurícula, con el
doble lumen o la intubación selectiva de un subsecuente estallido del corazón derecho.
bronquio principal previo a la toracotomía. c- Desaceleración, rotación y desplazamiento,
Cuando la lesión está a 2 cm o más de la carina, que ocasionan desgarros en la unión
se recomienda toracotomía posterolateral auriculocava, contusión miocárdica y
derecha; no es recomendable realizar extensas necrosis seguida de ruptura precoz o tardía
disecciones ya que alteran la irrigación (7 a 14 días).
traqueobronquial y el cierre de la lesiones debe d- Punción directa por fracturas costales o
ser realizada con sutura reabsorbible. fractura esternal.
Causas:
Errores - Colisiones vehiculares.
- Caída de altura.
1- No pensar en la posibilidad de trauma - Lesiones por aplastamiento.
traqueobronquial, por la ausencia de signos - Lesiones por explosión.
clínicos iniciales. - Incidentes deportivos.
2- Asociar siempre el enfisema subcutáneo a El espectro y la localización de las lesiones son
neumotórax. muy amplios:
3- Pasar a estudios más sofisticados, por ej. TC, - Desgarros pericárdicos aislados (29%).
sin tener asegurada la vía aérea. - Lesiones en las válvulas cardíacas o en el
4- Intentar procedimientos heroicos sobre la aparato valvular (9%).
vía aérea en medios no adecuados. - Lesiones en las cámaras cardíacas, (2/3 der.,
5- No pensar en lesiones asociadas (esófago y 1/3 izq.). La aurícula derecha es la más
grandes vasos). afectada.
6- Uso de broncoscopio rígido sin pensar en la - Lesiones del septum intraventricular.
posibilidad de lesión cervical. - Lesiones de las arterias coronarias.
Traumatismo cardíaco cerrado Diagnóstico
Introducción Se debe tener un alto índice de sospecha clínica.

Los pacientes que llegan vivos al departamento
Se ha estimado que aproximadamente 200.000 de emergencia (D.E.) presentan signos y
pacientes por año padecen traumatismo síntomas de taponamiento pericárdico y/o de
cardíaco cerrado en EE.UU. La lesión cardíaca es shock hipovolémico severo.
la causa más frecuente de muerte por lesión no
sospechada en los incidentes con víctimas ATENCIÓN: La distensión de las venas
fatales. Su incidencia es del 25% del cuello en pacientes en shock por
aproximadamente, y en la actualidad se observa taponamiento pericárdico, usualmente
un aumento del traumatismo cardíaco cerrado no estarán distendidas hasta que no se
con el uso de los cinturones de seguridad. corrija la hipovolemia coexistente.
El traumatismo cardíaco cerrado consta de 2
entidades:
a- Ruptura cardíaca.
Tratamiento
b- Contusión miocárdica.
Es una emergencia quirúrgica. Comienza con el
ABC, según normas del ATLS.
Ruptura cardíaca
Se comienza con la realización de una ventana
pericárdica en quirófano; en caso de
El 80% de los pacientes con ruptura cardíaca
confirmarse el diagnóstico, se continúa con una
mueren en el lugar del incidente, el 50% tiene
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toracotomía y la reparación de la lesión. Los ventriculares, alteraciones en la conducción,

resultados son generalmente pobres. alteraciones en el segmento ST. Estas
alteraciones no son específicas y se pueden
ATENCIÓN: Uno de los medios más deber a: hipoxia, hipotensión arterial, trauma
rápidos y eficaces para reestablecer una encéfalo-craneano, anomalías electrolíticas, etc.
adecuada perfusión tisular en un Si no se producen cambios electrocardiográficos
paciente inestable, es la agresiva a las 24 horas, la probabilidad de tener
reanimación con fluidos. arritmias complejas es muy baja.
Enzimas cardíacas
Contusión miocárdica Los niveles de TGO, LDH y CPK son de escaso
valor diagnóstico, ya que pueden estar elevadas
en pacientes con trauma de tórax debido a la
La incidencia de contusión miocárdica (CM) en
el trauma cerrado de tórax es de entre el 15% y presencia de lesiones asociadas en hígado,
el 25% y abarca el 90% de las lesiones cardíacas pulmón, cerebro, huesos y músculo esquelético.
De igual manera, la fracción MB de la CPK está
encontradas en los pacientes ingresados por
trauma cerrado. La CM resulta de la transmisión elevada en lesiones de estómago, páncreas,
de la presión intratorácica hacia el corazón pulmón, colon e intestino delgado,
(efecto concusivo) o por el impacto directo particularmente cuando hay un importante
aumento de la CPK total.
sobre el corazón (efecto contusivo).
Hallazgos anatomopatológicos: el cuadro La normalidad de los valores de estas enzimas
histológico es similar al encontrado en el infarto no descarta el diagnóstico de CM debido
fundamentalmente a la escasa expresión que
agudo de miocardio, pero en la CM tiende a ser
en parches. tiene el ventrículo derecho (VD).
Ecocardiografía
ATENCIÓN: La CM es usualmente una En los pacientes con sospecha de CM, el
lesión clínicamente insignificante, a ecocardiograma 2 D es de elección ya que puede
menos que el paciente tenga patología mostrar las alteraciones en la motilidad parietal
cardíaca preexistente, lesiones y la contractilidad miocárdica. La imagen más
asociadas graves o la necesidad de comúnmente encontrada es la disquinesia y
anestesia general. dilatación del VD. En el 25% de los pacientes el
ecocardiograma transtorácico no posee una
imagen satisfactoria; en ellos, el ecocardiograma
Diagnóstico transesofágico es una buena alternativa ya que
tiene una sensibilidad mayor.
Clínica
En 2/3 de los pacientes con CM no hay signos ATENCIÓN: Un paciente con un
externos que alerten de su presencia. ecocardiograma 2 D normal luego de un
Raramente el paciente con CM se presenta con trauma cerrado de tórax, es improbable
un dolor precordial tipo anginoso, resistente a la que tenga una CM fisiológicamente
nitroglicerina. significativa.
El primer signo clínico de CM es la aparición de
taquicardia sinusal sin explicación (ausencia de
Otros métodos diagnósticos
dolor, ansiedad, hipotensión, hipoxia, anemia
Pirofosfato de Tecnecio 99
aguda).
No es de utilidad diagnóstica salvo que la lesión
sea de todo el espesor de la pared del ventrículo
Radiología
izquierdo.
Carece de importancia diagnóstica en la CM,
pero es importante en el diagnóstico de lesiones
asociadas. ATENCIÓN: La anestesia general dentro
del mes de diagnosticada la CM
Electrocardiograma presenta un riesgo significativo para el
Se debe obtener un registro al ingreso del desarrollo de arritmias graves e
paciente, a las 12 horas y a las 24 horas. Las hipotensión arterial.
alteraciones más frecuentes son: taquiarritmia
supraventricular (taquicardia sinusal, fibrilación Angiografía con radionucleidos
auricular aguda, aleteo auricular, taquicardia
paroxística supraventricular), extrasístoles
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Comisión de Trauma
Es una técnica sensible para valorar la función

cardíaca, incluyendo la fracción de eyección del Traumatismos del esófago torácico
VI y del VD.
Introducción
Conducta Los traumatismos esofágicos representan las

más graves de las lesiones del tracto
El tratamiento de la CM es expectante y de gastrointestinal, debido a que se acompañan de
soporte. La necesidad de internación y una gran incidencia en la morbilidad, la que se
monitoreo está dada por la presencia de agrava en muchos casos hasta un desenlace
arritmias y/o de inestabilidad hemodinámica. Si fatal.
el mecanismo del trauma, el examen físico y el Dividimos el esófago en tres porciones:
E.C.G. hacen sospechar una CM, el paciente debe a) Esófago cervical: desde la unión faringo-
ser observado en la guardia; si continúa estable esofágica hasta el nivel de la horquilla
y sin alteraciones persistentes en el E.C.G., el esternal.
paciente puede ser externado luego de un breve b) Esófago torácico: desde la horquilla esternal
período de observación. En cambio, si hay dolor hasta el diafragma.
tipo anginoso, arritmias o alteraciones en el c) Esófago abdominal: desde el diafragma al
E.C.G., el paciente debe ser internado para cardias.
monitoreo y realización de ecocardiograma 2 D, En esta sección nos ocuparemos de las lesiones
sobre todo si estos signos y síntomas duran más del esófago torácico, las cuales estadísticamente
de 12 horas. presentan la mayor morbimortalidad dentro de
Los pacientes con disnea progresiva, los tres segmentos anatómicos descriptos,
insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia, debido a que el compromiso séptico mediastinal
arritmias complejas o inestabilidad que se puede producir es mucho más grave que
hemodinámica deben ser internados en U.T.I. y el cervical y el abdominal. La posibilidad de
se les debe colocar un catéter en la arteria sepsis mediastinal aumenta con el correr del
pulmonar para optimizar la función cardíaca; si tiempo entre la ocurrencia del traumatismo y el
estas medidas fracasan se debe evaluar la tratamiento correspondiente.
colocación de un balón de contrapulsación
aórtica. Las arritmias graves deben ser tratadas ATENCIÓN: los pacientes con lesiones
con medicación adecuada; no está indicado el traumáticas del esófago requieren de un
tratamiento profiláctico de las arritmias. rápido diagnóstico y tratamiento para
poder sobrevivir.
Complicaciones
Mecanismos de producción - Incidencia
Las más importantes son: la ruptura cardíaca
precoz o tardía, el taponamiento pericárdico y el
Existen tres mecanismos de producción que se
aneurisma ventricular.
detallan a continuación:
a) Violencia externa: traumatismo abierto,
arma blanca, arma de fuego. Traumatismo
Errores
cerrado, contusión (muy raros).
b) Cuerpo extraño: durante la ingestión,
1. Asumir la ausencia de taponamiento
durante la extracción.
pericárdico, si la punción pericárdica es
c) Iatrogenia: estudio endoscópico,
negativa.
dilataciones, colocación de balón, esclerosis
2. No realizar una adecuada reanimación con
de várices.
fluidos, en un paciente hemodinámicamente
La incidencia de las lesiones esofágicas dentro
inestable por un taponamiento pericárdico,
de todos los traumatismos torácicos asistidos es
porque las venas del cuello están
del 0,2%, siendo superior en las necropsias,
distendidas.
debido a que este tipo de injurias se acompañan
3. Asumir que un E.C.G. normal y una
en muchas ocasiones de lesiones del corazón y
determinación enzimática normal descartan
grandes vasos. Los traumatismos esofágicos en
el diagnóstico de CM.
general por contusión son muy raros.
4. Diagnóstico inadecuado en un paciente con
sospecha de CM antes y durante la
aplicación de anestesia general.
Clasificación - Categorización
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Para categorizar a las lesiones esofágicas odinofagia, disnea, enfisema subcutáneo,

traumáticas consideramos a la morbimortalidad vómitos y hematemesis.
que ellas acarrean, lo cual determina su
gravedad, la que depende fundamentalmente de ATENCIÓN: Los signos clínicos pueden
tres factores: a) localización de la lesión aparecer en los primeros momentos
esofágica (cervical, torácica o abdominal); b) luego del traumatismo o ser de
presencia o ausencia de colección perilesional; y presentación tardía, en algunos casos
c) el tiempo de evolución entre el momento de hasta luego de las 24-48 horas.
la injuria y el tratamiento específico.
Basados en la experiencia del centro donde nos
Al pasar las horas pueden aparecer
desempeñamos y en la de otros con alta
manifestaciones de sepsis debida a la
incidencia de atención de pacientes
mediastinitis, que se produce por la rápida
politraumatizados, hemos realizado la siguiente
sobreinfección bacteriana. En las lesiones
clasificación de las lesiones esofágicas de
penetrantes, generalmente el diagnóstico se
acuerdo a sus grados de gravedad.
basa en descartar su existencia antes que
Grado 1:
aparezcan los síntomas. En las iatrogénicas, si
- Lesión cervical o abdominal con menos de 6 no se identifica en el momento del estudio
horas de evolución y sin colección endoscópico, generalmente son diagnosticadas
perilesional. más tardíamente, luego de la aparición de la
Grado 2: sintomatología.
- Lesión cervical o abdominal de 6 a 12 horas Las manifestaciones clínicas en las injurias por
de evolución sin colección perilesional. contusión son frecuentemente tardías y de
- Lesión torácica con menos de 6 horas de difícil interpretación; en el 50% de los casos se
evolución sin colección mediastinal. presentan luego de las 24 horas.
Grado 3: En algunos pacientes aparecen signos de
- Lesión cervical o abdominal con menos de hidrotórax o hemo-neumotórax, provocando
12 horas de evolución con colección pío-neumotórax y agravando el cuadro
perilesional. infeccioso.
- Lesión cervical o abdominal de 12 a 24
horas de evolución sin colección
perilesional. Diagnóstico
- Lesión torácica de 6 a 12 horas de evolución
sin colección mediastinal. En las radiografías simples de cuello y tórax que
Grado 4: se efectúan al ingreso a los pacientes
- Lesión cervical o abdominal de 12 a 24 traumatizados, nos puede hacer sospechar la
horas con colección regional. existencia de una lesión esofágica la presencia
- Lesión torácica de menos de 12 horas de de los siguientes signos: aire en el espacio
evolución con colección mediastinal. retroesofágico, enfisema subcutáneo,
- Lesión torácica de 12 a 24 horas de neumomediastino, ensanchamiento mediastinal,
evolución, con o sin colección mediastinal. neumoperitoneo, hidroneumotórax (más
Grado 5: frecuentemente izquierdo), neumopericardio y
- Lesión de cualquier región con más de 24 aire en el espacio retrofaríngeo.
horas de evolución. Si bien estas radiografías simples pueden
La mortalidad correspondiente a cada grado es ayudar a hacernos sospechar la lesión esofágica,
la siguiente: estadísticamente no presentan signos
- Grado I: 0- 10%; tempranos en más del 30% de los casos, por eso
- Grado II: 10 - 20%; debemos continuar con otro método de mayor
- Grado III: 20 - 30%, precisión diagnóstica en el manejo de estos
- Grado IV: 30 - 45% pacientes.
- Grado V: >45%.
ATENCIÓN: Ante la sospecha de lesión
esofágica, no esperar la aparición de
Clínica síntomas para comenzar los estudios
diagnósticos.
Los signos y síntomas que más frecuentemente
aparecen en las lesiones del esófago torácico El método diagnóstico por excelencia es la
son: dolor (retroesternal o dorsal), disfagia, esofagografía, que detecta la presencia de lesión
y su localización por medio de la visualización
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Comisión de Trauma
de la "fuga" de sustancia de contraste por fuera gastroesofágico y una yeyunostomía para

de los contornos del esófago, pudiendo penetrar alimentación.
en el espacio pleural en caso de efracción de la Esofagectomía: está indicada ante lesiones que
pleura mediastínica. involucren un segmento esofágico mayor a 5 cm.
La esofagografía presenta sólo un 10% de falsos de longitud, y ante perforaciones en zonas con
negativos. Se la debe efectuar con material patología previa (tumores, etc.).
hidrosoluble, ya que si se utiliza bario, éste, al
combinarse con las bacterias de la flora oral, B) Tratamiento no quirúrgico: en casos muy
puede predisponer a una importante respuesta seleccionados de traumatismos esofágicos
inflamatoria granulomatosa a nivel mediastinal. provocados durante estudios endoscópicos se
La endoscopia es complementaria; se puede puede efectuar tratamiento médico y conducta
efectuar luego de la esofagografía si ésta es expectante. Los esófagos que se lesionan
normal y hay persistencia de síntomas. Puede durante las endoscopias tienen generalmente
visualizar la lesión o su sangrado y es útil en la patologías previas que con el tiempo, en muchos
extracción de cuerpos extraños. casos, producen firmes adherencias
La tomografía computada debe efectuarse ante periesofágicas que permiten, en ocasiones, que
pacientes con síntomas persistentes y la infección consiguiente a la perforación quede
esofagografías normales; los hallazgos bloqueada.
tomográficos sugestivos de perforación La mayoría de los autores se basan en los
esofágica son: siguientes criterios para decidir el tratamiento
a) presencia de aire en los tejidos blandos del médico conservador:
mediastino; 1) Perforación bien bloqueada.
b) existencia de cavidades abscedadas 2) Perforación esofágica bien contenida en el
periesofágicas, ya sea en el mediastino o en mediastino, o entre el mediastino y la pleura
el espacio pleural; pulmonar, sin fuga de la sustancia de
c) la demostración de una comunicación entre contraste (no hay penetración en las
el aire intraesofágico y el gas de una cavidades corporales adyacentes).
colección mediastinal. 3) Cavidad bien drenada en el esófago con
mínimo compromiso pleural.
4) Ayuno entre el momento de la injuria y el del
Tratamiento diagnóstico.
5) La perforación está fuera de un área
A) Quirúrgico: se debe efectuar en todas las tumoral; no es proximal a una obstrucción.
lesiones esofágicas por violencia externa, en 6) Los síntomas son mínimos.
todas las producidas por cuerpo extraño 7) Los signos clínicos de sepsis no existen.
ingerido y en la mayoría de las iatrogénicas. El tratamiento consiste en ayuno por vía oral,
Se diseca el esófago y se busca la perforación; en antibióticos que incluyan la cobertura de
caso de no encontrarla, se puede inyectar azul gérmenes de la cavidad oral y alimentación
de metileno o aire para visualizar la fuga. Una enteral de preferencia; la colocación de SNG es
vez identificada la lesión optaremos por las selectiva de acuerdo al nivel de la lesión
siguientes conductas de acuerdo al tiempo de (conviene en las lesiones bajas).
evolución y a la presencia de colección
perilesional. ATENCIÓN: la falta de mejoría de los
1) Con tiempo de evolución menor de 6 horas y signos y síntomas, o la existencia de
sin colección mediastinal: se efectúa la duda en la evolución del paciente,
sutura de la lesión en dos planos y el obliga a la exploración quirúrgica.
avenamiento perilesional y mediastínico
pleural. Se deja colocada una SNG. El seguimiento se realiza con TC, que sirve para
2) Con tiempo de evolución mayor de 6 horas,
visualizar el comportamiento de las colecciones
o menor con colección mediastinal: se periesofágicas y eventualmente el drenaje por
efectúa apertura amplia de la pleura punción dirigida.
mediastínica, desbridamiento de tejidos
necróticos, lavado profuso mediastinal y
pleural, drenaje perilesional y avenamiento Complicaciones
mediastínico pleural, más esofagostomía
cervical de exclusión; además, se realiza
a) Morbilidad: las complicaciones post
laparotomía con gastrostomía de operatorias, según los distintos autores, se
descompresión para evitar el reflujo presentan entre el 60 y el 80% de los casos. Las
causas más frecuentemente halladas son:
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abscesos de pared; mediastinitis; empiema Su finalidad es realizar la toilette de un

pleural; absceso subfrénico; fístulas: esófago- hemotórax.
cutánea, esófago-traqueal y esófago-pleural; En la cirugía convencional se utilizan 5 factores
distress respiratorio; neumopatía; y sepsis con para decidir la conducta a seguir:
falla múltiple de órganos y sistemas. 1. Magnitud del hemotórax o
b) Mortalidad: el pronóstico depende hemoneumotórax.
fundamentalmente del tiempo transcurrido 2. Topografía traumática.
desde la injuria hasta el tratamiento, 3. Lesión orgánica específica.
encontrándose diferencia significativa en los 4. Evolución del cuadro inicial.
pacientes tratados antes o después de las 24 5. Magnitud del hemotórax o hemoneumotórax
horas. La causa más frecuente es la sepsis inicial.
progresiva. Para los tratados dentro de las
primeras 24 horas, la literatura mundial cita ATENCIÓN: La existencia de alguno de
cifras promedio globales (incluyen a las tres los otros factores que enumeramos y
porciones esofágicas) de: 25-33% para el que describiremos a continuación
tratamiento conservador y de 18-37% para el determina una conducta
quirúrgico. Para los tratados en forma tardía intervencionista mediante toracotomía,
(más de 24 horas) la mortalidad observada es independiente de la existencia o del
superior al 40%, pudiendo llegar al 80% grado del hemotórax; este criterio se
independientemente del método utilizado. mantiene aun hoy, salvo raras
excepciones donde utilizamos la CTMI.
Errores
2. Topografía del traumatismo.
1. No sospechar una lesión esofágica ante una
Indicamos el tratamiento mediante toracotomía,
herida de arma blanca en la región dorso- independiente de la existencia y grado del
paravertebral.
hemotórax, en las siguientes circunstancias:
2. Mala interpretación de los hallazgos
a) heridas penetrantes en el área cardíaca.
radiológicos.
b) heridas penetrantes bajas en el tórax.
3. No sospechar una lesión esofágica ante una c) proyectiles que pasan de un hemitórax al
herida de bala transfixiante de mediastino.
otro a través del mediastino.
4. No disecar al esófago durante una
d) proyectiles alojados en zonas hiliares.
toracotomía exploratoria por herida de bala
o arma blanca que pudo haber
3. Diagnóstico de algunas lesiones específicas en
comprometido al mediastino.
el momento inicial.
5. Asumir que la inserción de un tubo pleural Las lesiones que enumeramos tienen indicación
es suficiente para drenar una mediastinitis.
de tratamiento mayor, generalmente
6. Demora en la desfuncionalización del
toracotomía:
esófago.
1) hemopericardio,
2) algunos casos de tórax móvil con
respiración paradojal,
Cirugía convencional y videoasistida 3) hundimiento parietal severo,
4) lesión de la aorta o sus ramas,
Introducción 5) hernia diafragmática,
6) lesiones traqueobronquiales,
ATENCIÓN: Los procedimientos que 7) lesiones esofágicas,
utiliza la cirugía convencional y los 8) grandes defectos de la pared torácica,
procedimientos de la cirugía torácica 9) torsión del pulmón,
mínimamente invasiva (CTMI) no se 10) empalamiento,
contraponen ni complementan; cada 11) pacientes que requieren masaje cardíaco y
una tiene indicaciones precisas. tienen fractura de columna cervical.
La premisa más importante y la condición sine 4. Evolución del cuadro inicial.

qua non para realizar la CTMI en trauma es: En los pacientes que inicialmente no había
paciente compensado. hemotórax, la aparición del mismo con
La primera síntesis sería recordarles que el 80% posterioridad impondrá una conducta
de las CTMI se realiza en etapa secundaria, terapéutica sobre la base de las pautas que
cuando fracasó un procedimiento quirúrgico mencionamos en hemotórax. Un hemotórax
menor (habitualmente un avenamiento pleural). mínimo que rápidamente aumenta de grado,
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Comisión de Trauma
señalará la conveniencia del tratamiento según pacientes con indicaciones precisas. El 85%
su grado. de los traumatismos de tórax se soluciona
En aquellos pacientes con hemotórax con un avenamiento. Si fracasa y
moderados tratados inicialmente mediante encontramos una pleura sucia, la CTMI tiene
avenamiento pleural, un débito de sangre a indicación electiva en el paciente
través del mismo mayor de 300 ml/h en 4 horas compensado. El 10% necesita una cirugía
aconsejaba efectuar toracotomía. mayor toracotomía por la evolución del
Describimos hasta aquí pautas generales para el hemotórax o, en la mayor parte de los casos,
tratamiento de los traumatismos torácicos con porque confluyen factores de topografía
la guía táctico/terapéutica que utilizamos traumática (bala en pericardio) o por lesión
históricamente para la cirugía convencional y orgánica específica. Éstas no se consideran
expusimos generalidades sobre el empleo de la toracotomías de emergencia.
CTMI. La CTMI tiene mínima aplicación en estas
El auge dentro de la emergentología de los situaciones y debe ser empleada utilizando un
cursos de trauma bajo la sigla ATLS (Advanced juicio crítico para no viciar el procedimiento. El
Trauma Life Support) cambió el manejo clásico 5% restante se refiere a los casos puntuales en
descripto y perdió valor el primer y más que es necesario realizar una toracotomía de
importante factor para decidir la táctica emergencia, también llamada de reanimación.
terapéutica: nos referimos al hemotórax.
El primer examen según el ATLS asegura
momentáneamente las funciones vitales. Toracotomía de emergencia
Durante ese primer examen dividimos a los
pacientes en 2 grupos: COMPENSADOS, en Es la que se realiza inmediatamente luego del
quienes podemos efectuar el segundo examen y arribo del paciente; esta medida es reservada
aplicamos los procedimientos diagnósticos para aquellos pacientes con lesiones
necesarios para obtener un balance lesional penetrantes del tórax, cuello o extremidades
completo del paciente; y DESCOMPENSADOS, que llegan con actividad eléctrica sin pulso.
que presentan inestabilidad respiratoria o Idealmente debe ser realizada en quirófano y
circulatoria o cuadros traumáticos con peligro por un cirujano calificado. Sin embargo, de
de muerte inminente. En ellos deben emplearse acuerdo con las circunstancias podrá ser hecha
los procedimientos “salvadores de vida” en la sala de emergencia.
(accesos venosos, pericardiocentesis,
avenamiento pleu-ral, etc.) que se incluyen en la ATENCIÓN: Los pacientes con trauma
fase de reanimación. cerrado que arriban con actividad
Los pacientes que con estos procedimientos eléctrica sin pulso NO son candidatos
logran compensarse, son también sometidos al para toracotomía de emergencia.
segundo examen. Finalizado éste, tendremos un
paciente momentáneamente estabilizado y con Las maniobras que pueden ser efectivas en la
sostén de sus funciones vitales y un balance
toracotomía de emergencia son:
diagnóstico completo de los eventuales sectores 1) Evacuación de sangre del pericardio.
comprometidos por el traumatismo. 2) Control directo del vaso sangrante.
3) Clampeo de la aorta descendente.
ATENCIÓN: La CTMI no tiene Conjuntamente el paciente debe ser reanimado
indicación en este 1er y 2do examen del en forma adecuada y evitando la hipotermia. En
período de evaluación y manejo inicial. el traumatismo penetrante el manejo inicial es
igual al cerrado, pero la decisión de efectuar una
De lo antedicho surgen 2 conceptos. toracotomía depende de la valoración clínica, la
1. Si uno pesquisó clínicamente un hemotórax radiografía de tórax, la persistencia de
o hemoneumotórax sin importar el grado hemotórax, fragmentos de proyectil o cuerpos
(perdió valor el factor hemotórax clásico) y extraños cerca del hilio pulmonar, lesiones
coloca un avenamiento. Por lo tanto, el cavitarias en el parénquima pulmonar o
protocolo para hemotórax quedó sospecha de lesiones asociadas (perforación
transformado en un algoritmo post- esofágica, lesión traqueobronquial, etc.). Vale
avenamiento; si lo estudian detenidamente destacar que es de vital importancia observar
verán que la cirugía convencional y la CTMI los orificios de entrada y de salida para
tienen indicaciones independientes. determinar el trayecto del proyectil a fin de
2. Un grupo de pacientes necesitará la evaluar las posibles lesiones de los órganos
toracotomía de emergencia o de intratorácicos.
reanimación; son la minoría: 5 de 100
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En las heridas por arma blanca es importante Como excepción hemos operado pacientes más
evaluar el orifico de entrada y establecer la graves en situaciones traumáticas límites, como
dirección probable aquélla, con la misma por ejemplo, casos de bala en precordio
finalidad que las heridas producidas por arma (topografía) y además hemos realizado CTMI en
de fuego. las primeras horas del ingreso.
Un problema particular lo constituye lo que se
ha dado en llamar hemotórax retenido, que
corresponde a la acumulación lenta de sangre ¿Por qué revolucionaron tanto los
aproximadamente en la 3ª-4ª semana. Ocurre procedimientos de la CTMI a la cirugía
en un 5 a 30% según diferentes estadísticas y es torácica?
un factor de riesgo para la aparición de
empiema y fibrotórax. Si se deja sin tratar, La toracotomía universal implica dos cirugías, la
puede dar por resultado un fibrotórax con de la toracotomía en sí y la de la cirugía
atrapamiento pulmonar y trastornos de la propiamente dicha (o sea, lo que tenemos
función pulmonar. Por lo tanto, es de programado hacer dentro del tórax según la
importancia crucial el diagnóstico preciso y el patología que estemos operando). En trauma, en
tratamiento oportuno si se quiere reducir la la gran mayoría de los casos lo que hacemos
morbimortalidad. como acto quirúrgico en sí es poco, salvo en ese
La radiografía de tórax es insuficiente, por lo porcentaje pequeño de pacientes que operamos
que se requiere una TAC para distinguir entre para cohibir una hemorragia importante. En
contusión pulmonar y hemotórax retenido. Si el éstos, de hecho, no está indicada la CTMI por ser
hemotórax es pequeño (<200 mL) y el paciente pacientes descompensados.
no tiene mayores trastornos clínicos, la En general, la CTMI se limita a una toilette, esto
conducta adecuada es la observación, sobre es sin duda menos cirugía que la toracotomía en
todo si no se invadió la pleura y no ha ocurrido sí. Por lo dicho es que la CTMI en trauma tiene
contaminación potencial. Si, por el contrario, el indicación y beneficia al paciente, al evitarse la
compromiso pleural es significativo, se debe operación mayor que es la toracotomía. Además,
realizar una intervención quirúrgica con la exposición por un par de horas de los órganos
evacuación y lavado, ya sea por toracotomía, o intratorácicos, hace que pierdan su hábitat y no
en aquellos casos seleccionados; y si se dispone mantengan la humedad y la temperatura,
del equipamiento necesario y el cirujano cuenta requiriendo entonces mayor hidratación y un
con el entrenamiento necesario, se realiza una manejo anestésico particular.
videotoracoscopia. Trauma toracoabdominal
Nociones anatómicas y fisiológicas

Errores
La región toracoabdominal es aquélla en la cual
1. Asumir que un hemotórax no está presente están en íntima relación los órganos
porque no se vio en la radiografía de tórax intraabdominales con las estructuras dentro del
supina. tórax. Anatómicamente, se la define como el
2. Demora o inadecuada evacuación de un área comprendida entre la línea que pasa por
hemotórax después de un traumatismo ambos pezones por delante y el vértice de la
torácico. escápala por detrás. Ambas cavidades están
3. Demora en decidir la toracotomía en los separadas por el diafragma. Las lesiones
pacientes con trauma torácico y signos toracoabdominales son aquellas que involucran
vitales inestables, o sangrado persistente tanto el tórax como el abdomen, para lo cual
(>200-300 mL/hr) por el drenaje torácico. generalmente deben lesionar al diafragma. Sin
4. Demora en la decisión quirúrgica de un embargo, aquellas lesiones combinadas que no
hemotórax coagulado. lesionan el músculo, también se denominan de
ese modo. El diafragma se comporta como una
zona fronteriza entre el tórax y el abdomen. En
Síntesis de las indicaciones de la CTMI la parte anterior, se inserta en la porción
inferior del esternón, en las últimas costillas y
- Toilette de hemotórax en la primera a la tercera vértebra lumbar en su
- Sin lesión específica (¿diafragma?, parte posterior. La cara inferior del diafragma
¿esófago?) cubre el hígado, la porción intraabdominal del
- Juicio crítico en la modalidad traumática esófago, estómago, bazo, glándulas
- Elementos mediastinales de riesgo suprarrenales y riñones, mientras que la cara
superior está en contacto con los pulmones.
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Comisión de Trauma
Presenta tres orificios: el de la vena cava El diagnóstico se basa en la penetración del

inferior (a la altura de la 8va vértebra lumbar), el diafragma, que en la mayoría de las veces es
esofágico (sobre la 9na vértebra lumbar) y el difícil de establecer preoperatoriamente. Esto,
orificio aórtico a la altura de la duodécima sumado a que el 85% de las lesiones
vértebra. Esta referencia es importante, ya que penetrantes del tórax se manejan en forma no
es allí donde el cirujano deberá ocluirla operatoria, hace que la mayoría de las lesiones
digitalmente o con una pinza en casos de no sean advertidas y el paciente se presente
hemorragia abdominal exanguinante. Durante años más tarde con una hernia diafragmática.
su contracción, el diafragma recorre un trayecto
de 3 a 5 cm, llegando en una espiración máxima ATENCIÓN: existe un 27% de lesiones
hasta el nivel de los pezones (4º-5º espacio diafragmáticas pasibles de tratamiento
intercostal). quirúrgico en pacientes asintomáticos y
Las lesiones toracoabdominales, al involucrar el sin lesiones aparentes.
diafragma, producen cambios agudos:
neumotórax hipertensivo por el incremento
En aquellos pacientes con indicaciones de
súbito de las presiones intrapleurales,
toracotomía o laparotomía de urgencia, luego de
disminución del gasto cardíaco al restringir el
evaluar la lesión de los órganos de la cavidad
llenado ventricular y compromiso ventilatorio al
correspondiente, deberá investigarse el
comprimir el pulmón homolateral, pudiendo
diafragma para diagnosticar lesiones pasibles de
afectar también el contralateral al desplazar las
ser reparadas. La incidencia global de lesiones
estructuras del mediastino. Las consecuencias
abdominales asociadas a heridas penetrantes de
crónicas son la herniación con fibrosis y
tórax es del 42%, siendo mayor para las heridas
obstrucción gastrointestinal, y el atrapamiento
producidas por arma de fuego (59%) que para
pulmonar.
las producidas por arma blanca (32%). En
pacientes asintomáticos y sin lesiones aparentes
se ha detectado una incidencia de lesiones
Lesiones esperadas
diafragmáticas ocultas del 27%. Tal es así, que
en pacientes con lesiones en el área
La mayoría de las lesiones por trauma cerrado y
comprendida por debajo de los pezones hasta el
penetrante ocurren del lado izquierdo
reborde costal y el esternón y la columna dorsal
fundamentalmente, pues los atacantes son
por fuera (fundamentalmente del lado
diestros y el blanco a alcanzar es el corazón.
izquierdo), debe realizarse una laparoscopia
Además, del lado derecho el hígado actúa como
para evaluación y eventual reparación de las
órgano protector. La frecuencia de penetración
lesiones halladas. Esto se basa en el hecho de
abdominal en asociación con lesión torácica
una mayor mortalidad en aquellos pacientes con
varía dependiendo del paciente y el mecanismo
lesión diafragmática detectada en forma tardía
lesional. Las lesiones penetrantes del tórax se
(25%) comparada con la diagnosticada en forma
asocian en un 30-40% de lesión de órganos
temprana (3%).
intraabdominales, siendo los más
frecuentemente afectados (fuera del diafragma)
el hígado, el bazo y el estómago.
Evaluación e indicaciones de exploración
abdominal
Evaluación inicial e indicaciones de
El cirujano debe estar alerta al atender un
toracotomía
trauma toracoabdominal, pues en presencia de
lesiones torácicas los hallazgos físicos torácicos
Todas las lesiones de la región toracoabdominal
y abdominales pueden no ser confiables, lo
deben ser observadas como potencialmente
mismo que el examen radiográfico inicial.
fatales y su evaluación y reanimación deben
Las principales indicaciones de laparotomía son
llevarse a cabo según las normas del ATLS.
la presencia de irritación peritoneal (46%) y la
Las lesiones de esta región representan una de
inestabilidad hemodinámica (18%).
las más difíciles situaciones que el cirujano debe
En los pacientes con lesiones combinadas en los
atender. El desafío diagnóstico de penetración
cuales se debió interrumpir la exploración de
de varias cavidades corporales, la dificultad
una cavidad para investigar la otra, el
para establecer la correcta secuencia de
porcentaje fue mayor cuando la exploración
exploración y la frecuente inestabilidad
comenzó en el abdomen (53% frente a 36%).
hemodinámica de estos pacientes son factores
responsables de la alta mortalidad de estas
lesiones (30-40%).
Abordaje quirúrgico
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corresponde al hemidiafragma izquierdo. Las

Teniendo en cuenta el aumento de la mortalidad lesiones penetrantes generalmente tienen más
cuando se realizan procedimientos combinados lesiones asociadas y pueden ser bilaterales. Las
(desde el 31 al 59%), la decisión más crítica que lesiones asociadas, ya sea en los traumatismos
el cirujano debe tomar en el manejo de estas cerrados como en los penetrantes,
lesiones es establecer la secuencia correcta de corresponden al hemoneumotórax y la injuria
exploración y el mejor momento para realizarla. esplénica, hepática, colónica, gástrica y renal.
Estas decisiones son muy difíciles y con
frecuencia incorrectas. Sin embargo, el cirujano Las lesiones diafragmáticas pueden ser
deberá estar preparado para evaluar las dos secundarias a un trauma cerrado o
cavidades, por lo que el paciente debe ser penetrante. El trauma cerrado que la
preparado desde el cuello hasta los muslos. produce más frecuentemente es la
Las principales causas de exploración inicial desaceleración en incidentes de
errónea son la hipotensión persistente y la tránsito, caídas de altura y
incorrecta evaluación del débito del tubo aplastamientos. Las lesiones
pleural, por eso se deben evaluar correctamente penetrantes son producidas por arma
tanto en el preoperatorio como durante la blanca o armas de fuego, en tórax bajo o
cirugía. Si existe indicación de laparotomía o se abdomen superior.
sospecha una lesión intraabdominal, deberá
comenzarse con una laparotomía mediana.
El cirujano debe estar atento a seguir el
Anatomía y fisiopatología
recorrido de la lesión y examinarla presencia de
penetración o abombamiento del diafragma y el
El diafragma ocupa y transita durante los
pericardio. A continuación, se reparará toda
movimientos respiratorios, la región
lesión hallada tanto en el abdomen como en el
toracoabdominal; ésta es una banda cuyo plano
diafragma. En los pacientes con lesiones
superior está delimitado por las mamilas (4to.
torácicas agregadas, debe realizarse una
espacio intercostal) y las puntas de las
toracotomía anterolateral para evaluar, lavar y
escápulas (7mo.espacio intercostal), y el plano
drenar la cavidad torácica en los casos de
inferior está demarcado por el reborde costal.
contaminación por contigüidad. Recomendamos
Es un músculo laminar con un centro tendinoso
esta táctica sobre la frenotomía, ya que
que divide el tórax del abdomen, se inserta en el
mantiene la barrera de separación entre ambas
apéndice xifoides, las últimas 6 costillas y en las
cavidades, produciendo menor disfunción
3 primeras vértebras lumbares. La inervación
diafragmática y herniaciones futuras.
está dada por el nervio frénico, que genera la
ATENCIÓN: existe un alto porcentaje excursión respiratoria del diafragma.
(entre el 31 y el 39%) de exploración
inicial errónea cuando se realizan
ATENCIÓN: Debe sospecharse lesión
procedimientos combinados.
diafragmática en todo trauma
penetrante de tórax bajo o trauma
abdominal cerrado.
Lesiones diafragmáticas
Introducción Clasificación
Las lesiones diafragmáticas se encuentran Se clasifican en Inmediatas, Intermedias y
asociadas a los traumatismos graves torácicos y Tardías, según el momento de aparición desde
abdominales. Su mortalidad ha sido informada que se produjo la lesión. Las inmediatas pueden
cercana al 40% en el trauma cerrado y del 15% presentarse simultáneamente con el
para el trauma penetrante. A su vez, si una traumatismo o en las 2 semanas posteriores; las
hernia intestinal no es detectada y evoluciona intermedias pueden ser asintomáticas o
con estrangulación e isquemia, ésta sigue un presentar cuadros respiratorios,
curso usualmente fatal. cardiovasculares o gastrointestinales
Los traumatismos penetrantes de la región inespecíficos. Las tardías se manifiestan con
toracoabdominal afectan al diafragma entre el cuadros de oclusión intestinal, con o sin
13% y el 20%, y los cerrados entre el 0,8% y el estrangulación de víscera hueca.
3%. Las lesiones por arma blanca tienen una
incidencia del 15%, mientras que las producidas
por arma de fuego son del 45%. La localización
más frecuente por traumatismo cerrado
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Comisión de Trauma
ATENCIÓN: La lesión diafragmática no Axioma: Los signos clásicos de una

tiene signos o síntomas característicos hernia diafragmática traumática en la
que faciliten su diagnóstico. radiografía de tórax son:
1- Imagen hidroaérea en la base del
hemitórax izquierdo.
Diagnóstico 2-Desplazamiento del mediastino hacia
la derecha.
La ruptura diafragmática puede ser silente o 3-Borramiento de la cámara gástrica.
bien presentar signos clínicos de creciente
intensidad, secundarios a las alteraciones La ecografía no tiene indicación precisa; sin
hemodinámicas y respiratorias producidas por embargo, podría ser de ayuda cuando la lesión
la protrusión de las vísceras abdominales hacia es del lado derecho.
la cavidad torácica. Es por esto que debe existir
un alto índice de sospecha vinculado al
mecanismo del trauma y las lesiones asociadas. Tratamiento
Ocupa un rol central en el diagnóstico la
evaluación de la radiografía simple de tórax; sin En aquellos pacientes con diagnóstico de hernia
embargo, en las primeras horas este estudio es diafragmática, heridas penetrantes en el área
negativo en el 50% de los casos. toracoabdominal con evidencia de lesiones
Cuando existen, los hallazgos más frecuentes se intracavitarias, como exposición de epiplón o
refieren a: vísceras abdominales por herida en el tórax,
1) Elevación diafragmática (usualmente del aparición de orina o liquido de LPD en drenaje
lado izquierdo en los traumatismos pleural preexistente, la exploración quirúrgica
cerrados). por vía abdominal es lo acertado debido a que el
2) Sombras compatibles con imágenes índice de lesiones asociadas abdominales
hidroaéreas. alcanza el 66%. En el caso de laparotomías
3) Ensanchamiento y/o desplazamiento exploradoras no indicadas por sospecha de
mediastinal. lesión del diafragma, la exploración del mismo
4) Derrame pleural. debe ser minuciosa, más aun si el trauma fue
5) Atelectasia laminar. cerrado. En los casos donde no hay evidencia
6) Sonda nasogástrica en localización torácica. clara de lesión o hernia diafragmática, luego de
7) Hallazgo de neumotórax en ausencia de utilizados los métodos diagnósticos descriptos,
fracturas costales. la exploración es la manera más segura de evitar
complicaciones; aquí la laparoscopia adquiere
un rol importante para disminuir la
ATENCIÓN: Un cuadro clínico que morbimortalidad de la laparotomía no
combine signos compatibles de terapéutica. En las hernias intermedias o tardías
taponamiento pericárdico y la vía de acceso acertada es la torácica debido a
obstrucción intestinal deben sugerir la la necesidad de despegar las vísceras del
presencia de hernia diafragmática. pulmón, pericardio o ambos. Técnicamente la
reparación diafragmática se realizará con sutura
En los casos donde la radiografía simple torácica no reabsorbible; el uso de mallas protésicas o
o abdominal no revela imágenes concluyentes y colgajos musculares, en el período tardío, a
existe alta sospecha clínica, están indicados veces está indicado.
estudios radiológicos con contraste u otras
modalidades tales como TAC y RMN. ATENCIÓN: La reparación de la brecha
Los hallazgos clínicos son pobres; sin embargo, diafragmática debe realizarse con
nos pueden hacer sospechar este cuadro: sutura no reabsorbible.
1) Presencia de ruidos hidroaéreos
intratorácicos.
2) Aparición progresiva de insuficiencia Rol de la videocirugía
ventilatoria.
3) Arritmias y colapso cardiovascular. Las indicaciones para la videocirugía en lesiones
Si se ha realizado un LPD y previamente se ha penetrantes de tórax bajo o trauma abdominal
colocado un tubo de avenamiento pleural, la cerrado, son en principio el diagnóstico de
salida del líquido del lavado nos orienta al lesiones ocultas del diafragma,
diagnóstico. fundamentalmente en pacientes asintomáticos o
con duda diagnóstica. Determinada la lesión, en
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algunos casos permite la resolución quirúrgica. La posición radiológica de preferencia es la A-P

Es indispensable para considerar la utilización con el paciente en posición vertical. Los únicos
del método, contar con un paciente pacientes a quienes no se los puede parar o
hemodinámicamente estable. sentar son aquéllos con fracturas graves de
En los pacientes con hemotórax y/o neumotórax pelvis; el resto, incluso quienes tienen pérdida
o hernia, la videotoracoscopia, con toracotomía de la conciencia, utilizando chaleco o tabla corta,
auxiliar o sin ella, permite diagnosticar y tratar pueden hacerse las radiografías en posición
lesiones intracavitarias para luego, si hubo vertical.
lesión diafragmática, completarlo con una En la radiografía de tórax, debemos leer los
laparoscopia. En aquellos pacientes sin signos datos que nos proporcionan en la secuencia
de lesión torácica, la vía de abordaje más siguiente: A–B–C-D-E
adecuada es la abdominal, estando alertas a la A- Vía aérea
posibilidad de producir un neumotórax B- Campos pulmonares
hipertensivo, para recorrer la cavidad y decidir C- Central/Mediastino
la laparotomía según los hallazgos D- Diafragmas
intraoperatorios. E- Externo: estructuras óseas y partes
blandas
ATENCIÓN: No está indicado realizar
videolaparoscopia o videotoracoscopia ATENCIÓN: Esperar la confirmación
en pacientes hemodinámicamente radiológica de las lesiones torácicas que
inestables. comprometen inmediatamente la vida es
usualmente fatal.
Errores más frecuentes Vía aérea: observaremos la posición de la

misma, ya que si se encuentra desplazada nos
- Subestimar la posibilidad de una lesión obliga a descartar lesiones pulmonares
diafragmática en las lesiones penetrantes (neumotórax – hemotórax – atelectasias) o
toracoabdominales o trauma cerrado de vasculares (rotura aórtica). Si el paciente tiene
abdomen. colocado un tubo endotraqueal, sirve para
- Confundir la imagen hidroaérea en la determinar la ubicación del mismo; recordar
radiografía de tórax con un neumotórax. que éste debe estar a 2 cm de la carina, que
- Perforación de víscera hueca por técnica coincide con la segunda vértebra dorsal.
inadecuada en la colocación del drenaje
pleural. ATENCIÓN: El tubo endotraqueal
- No explorar detalladamente las cúpulas introducido en un bronquio fuente
diafragmáticas durante la laparotomía. puede ser causa de muerte.
- Confundir un hemotórax con una hernia
diafragmática derecha. Campos pulmonares: se hallan enmarcados
- Realizar un procedimiento por el esqueleto costal, mediastino y diafragmas.
videoendoscópico en un paciente inestable. Para su estudio se lo divide en un campo
- Desconocer que las hernias diafragmáticas superior, por encima del segundo arco costal
eventualmente producen arritmias o signos anterior, un campo medio, entre el segundo y el
de taponamiento. cuarto arco costal anterior, y un campo inferior,
o base pulmonar, por debajo del cuarto arco
costal anterior. La trama vascular es más gruesa
Evaluación radiológica torácica y densa a nivel de los hilios; hacia la periferia
estas sombras se van dividiendo en forma
Introducción arborizada, disminuyendo de calibre hasta dejar
de verse en la zona más periférica. El reemplazo
La radiografía de tórax forma parte del conjunto de esta trama por aire determina un
radiográfico que debe realizarse en todo neumotórax, que puede ser de grado I cuando la
paciente politraumatizado grave, junto con la trama vascular se encuentra por fuera de la
radiografía anteroposterior (A-P) de pelvis, una línea medio clavicular, de grado II por dentro de
vez finalizado el examen y la reanimación esta línea y de grado III cuando se trata de un
inicial. Su utilidad radica en la detección de colapso pulmonar total.
lesiones potencialmente fatales y para el control La presencia de velamiento en los campos
de los procedimientos invasivos realizados. pulmonares puede deberse a un colapso
pulmonar total (atelectasia masiva) o a la
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Comisión de Trauma
presencia de sangre en la cavidad pleural; izquierdo y desviación contralateral del

cuando el nivel está localizado en el campo mediastino por pasaje de vísceras al tórax. La
pulmonar inferior es un hemotórax grado I, introducción de una sonda nasogástrica
cuando ocupa los campos inferior y medio es un radiopaca o introducción de sustancia de
hemotórax grado II y cuando ocupa los tres contraste que se observan en el tórax confirman
campos un hemotórax grado III. esta lesión.
La presencia de un infiltrado en el campo En este punto también debe buscarse el
pulmonar, generalmente asociado a fracturas neumoperitoneo, ya que su presencia nos indica
costales, nos hace pensar que estamos ante una lesión abdominal.
contusión pulmonar. Cabe destacar que la
contusión pulmonar en la radiografía simple de
tórax usualmente no es visible en las primeras
horas del traumatismo. Las imágenes de Videos relacionados
aspiración bronquial son similares, aunque
éstas generalmente ocupan los campos
pulmonares inferiores. En el examen de los
campos pulmonares también debemos ver la
ubicación de los tubos de drenaje torácico, si
éstos hubieran sido colocados. La persistencia
de un neumotórax, simple o a tensión, luego del
avenamiento pleural obliga a descartar una
ruptura de la vía aérea.
ATENCIÓN: La radiografía realizada en

decúbito dorsal tiene sus limitaciones
diagnósticas, ya que la presencia de un
velamiento completo o el
ensanchamiento mediastinal no se
corresponden con la patología esperada.
Mediastino: veremos las modificaciones de la

silueta cardíaca y fundamentalmente el ancho
del mediastino superior, que cuando es de 8 o
más centímetros nos hace sospechar la
posibilidad de ruptura aórtica. Esta lesión puede
asociarse con un borramiento del botón aórtico,
el descenso del hilio izquierdo, el ascenso del
hilio derecho, un desplazamiento traqueal, un
“sombrero” pleural (también llamado cap
pleural) y, si tiene colocada sonda nasogástrica Estructura ósea: debe observarse el enrejado
radiopaca, el desplazamiento del esófago hacia costal, la columna dorsal, las clavículas y las
la derecha; sumados también a fracturas de la escápulas. Cuando hay fracturas de las primeras
primera y segunda costillas. costillas, de la clavícula y/o de la escápula, estos
pacientes pueden tener lesiones asociadas con
una alta mortalidad (ruptura aórtica, lesión de
ATENCIÓN: La sola presencia de
vía aérea o bronquio fuente). Las fracturas de
mediastino ensanchado obliga a
los arcos costales del sector medio (cuarta a
continuar estudios para descartar lesión
novena costilla) pueden asociarse a contusión
aortica.
pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las
lesiones de los últimos arcos pertenecen al
El hallazgo de aire en el mediastino sector abdominal que pueden asociarse a lesión
sugiere ruptura esofágica, renal, lesión hepática y lesión esplénica. Las
neumoperitoneo o lesión traqueal. fracturas en más de un sector del arco costal y
en varios arcos costales deben hacer sospechar
Diafragma: se evaluará su forma y posición. la presencia de tórax inestable, cuyo diagnóstico
Debe sospecharse la ruptura diafragmática ante es clínico, en el examen primario y antes de
los siguientes hallazgos: elevación de la imagen realizar las radiografías.
diafragmática por encima del 4º arco costal
anterior, imagen aérea en el hemitórax
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Ante el hallazgo de fractura esternal en

una radiografía lateral de tórax,
debemos sospechar contusión
miocárdica.
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Capítulo 7
Estrategia del control del daño en el trauma de tórax grave
Jorge Alberto Reilly
El control del daño es el avance más significativo consiguiente, el principal motivo de este escrito
y el gran nivelador de la cirugía del trauma en las es sentar las bases para que ese cirujano general
últimas dos décadas. Para conceptualizar la con mayor o menor formación en trauma pueda
filosofía del control del daño existe una idea que comportarse proactivamente ante la presencia
el arquitecto racionalista Ludwig Mies van der del trauma de tórax grave, consustanciándose
Rohe resumió en la frase “Menos es más”, con la con la filosofía del control del daño (Figura 7-1).
que quiso significar la importancia de la
reducción de las formas a lo elemental (a la
simplicidad y la abstracción de elementos). Esto Desarrollo
mismo es posible aplicarlo al campo de la
medicina, concretamente a la estrategia del Si bien en la historia de la cirugía ya existían
control del daño, una táctica quirúrgica que antecedentes de control del daño -como Pringle
consiste en realizar maniobras simples y rápidas en 1908 y Halsted en 1913-, lo destacable es la
con la finalidad de controlar las hemorragias homologación entre los conceptos de
severas y devolver esa envoltura fisiológica rota laparatomía abreviada de Stone de 1983 y el
en pacientes declarados in extremis o estudio de Rotondo de 1993, laparotomía de
exsanguinados. El objetivo es acortar el tiempo control del daño vs laparotomía definitiva, con el
quirúrgico para continuar la reanimación en la trabajo de 2001 de Vargo y Battistella del Centro
unidad de cuidados intensivos (UCI), difiriendo de Trauma de la Universidad de California sobre
así las reparaciones definitivas. Está aceptado toracotomía abreviada. Estos conceptos de
que si bien la estrategia del control del daño toracotomía abreviada, control del daño, cierre
surge de la cirugía abdominal es y puede ser temporal de la herida y posterior reexploración
aplicable al trauma grave de tórax. De esta forma, no son habitualmente utilizados en grandes
el control del daño en tórax tendría como objetivo traumas torácicos. Sin embargo, estos autores
la práctica de una toracotomía abreviada para afirman que el concepto de toracotomía
restaurar la fisiología indispensable con abreviada tiene que tenerse en cuenta para el
procedimientos simples y rápidos y tratamiento del traumatizado torácico grave,
procedimientos definitivos durante una segunda logrando bajar ostensiblemente la mortalidad
operación. con complicaciones similares a las de la
En función de lo expuesto, la pregunta toracotomía estándar.
disparadora es: ¿quién maneja el trauma de tórax Ante un trauma devastador el cirujano tiene tres
en la Argentina? ¿El cirujano de tórax? ¿El alternativas:
cirujano especialista en trauma? El cirujano - Evitar el problema, con la casi segura muerte
general con mayor o menor formación en trauma del paciente;
es el que recibe la gran cantidad de - Afrontarlo con decisión y hacer la
traumatizados de tórax en nuestro país y es a él a reconstitución anatómica de la lesión como
quien está dirigido este trabajo. Por
Situaciones
y criterios
Control del daño

Estrategia resucitativo
del control
del daño en Cirugía por etapas
el trauma de Etapa Fase 0, I, II, III
Inmediata/ Temprana
tórax grave Etapa i: Objetivos
tde* Indicaciones/ contraindicaciones
Control del daño con

lesiones específicas
Fig. 7-1. Control del daño en el trauma de tórax grave. * Toracotomía de emergencia
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Comisión de Trauma
primera intención, con también una altísima c. Lesiones transfixiantes transmediastinales

mortalidad. (Hirshberg)10
- Efectuar solo las maniobras indispensables d. Lesiones por HAF con descargas múltiples
para la supervivencia, devolviendo de algún con sangrado activo (Shapiro)22
modo esa envoltura fisiológica perdida, e. Lesión sangrante no pasible de reparación
proponiéndose afrontar al traumatizado primaria
mediante la cirugía por etapas. f. Trauma torácico combinado
g. Situación de necesidad
PREMISA FUNDAMENTAL: restaurar la
fisiología indispensable mediante la Respecto a este último apartado (g), cabe
cirugía por etapas para aumentar la destacar que el control del daño y la posterior
supervivencia del paciente. derivación a un centro de mayor complejidad
PREMISA RELATIVA: reconstituir la puede estar indicado en función de la duración y
integridad anatómica. severidad del shock o frente a algunas situaciones
de necesidad, como encontrarse en hospitales sin
la complejidad adecuada o sin disponibilidad de
Contrariamente a lo que sucede en la cirugía del
una UCI, ante un traumatismo torácico grave que
control del daño en trauma abdominal, en trauma
necesite tratamiento quirúrgico inmediato.
torácico hay lesiones intratorácicas que
requieren reparación definitiva durante la
operación inicial, pero también existen un
Criterios para instaurar el control de daños
sinnúmero de otras que pueden ser
contemporizadas y pasibles de una solución
En síntesis, una temperatura ≤34 ºC, un pH <7,30
definitiva en una segunda instancia. Por eso,
o la necesidad de transfundir 10 unidades de
también en el control del daño torácico se puede
sangre durante el acto quirúrgico son factores
hablar de cirugía por etapas. Esta estrategia, que
críticos que determinan la indicación de realizar
es el fundamento del control del daño, es una
control del daño, pero es de suma importancia que
alternativa terapéutica para un grupo de
el cirujano actuante esté compenetrado con la
traumatismos torácicos altamente
filosofía del control del daño y se adelante con
seleccionados. Dentro de ese grupo de pacientes
proactividad a la tríada letal.
se deben contemplar una serie de criterios y
situaciones en las que el cirujano actuante debe Acidosis
pensar en la filosofía del control del daño
proactivamente para lograr así adelantarse a los
tres ángeles oscuros de la muerte (acidosis,
hipotermia y coagulopatía).
En lo que respecta a la indicación de la Hipotermia Coagulopatía

cirugía del control del daño, el cirujano
debe incluso tenerla en mente desde el En el planteo de la cirugía por etapas en el trauma
momento en que el traumatizado es torácico grave existen tres etapas clásicas:
recibido en el departamento de - Etapa I: control de la hemorragia, control de la
emergencia, ya que si se adopta como fuga aérea y cierre temporal de la toracotomía.
último recurso no tendría el éxito - Etapa II: recalentamiento central, corrección
esperado. de coagulopatía, apoyo ventilatorio,
identificación de lesiones, manejo de contusión
La cirugía de control del daño en el trauma de pulmonar, decisión de reoperar pasando a la
tórax grave debería contemplar entonces las fase III.
siguientes situaciones y criterios: - Etapa III: retiro de medidas artificiales
hemostáticas, tratamiento definitivo de las
lesiones.
Situaciones que potencialmente Pero tal como lo expone el trabajo de Johnson de
requieren control del daño 2001, a estas tres etapas clásicas se agrega una
etapa de fase cero durante la atención inicial
a. Shock prolongado y severo con inestabilidad prehospitalaria y hospitalaria con el “control del
hemodinámica y exsanguinación daño resucitativo”, etapa que constituye el
b. Traumatismo cerrado de alta energía en elemento innovador para la cirugía de control del
tórax daño.
Página | 98
La exsanguinación o el shock hemorrágico grave y fundamentalmente de las indicaciones

produce el 50% de las muertes por traumas. Así, selectivas para este procedimiento. Si se efectúa
en la atención inicial hospitalaria se puede estar una revisión de la literatura médica lo primero
ante un paciente exsanguinado o con un shock que surge como confuso es la falta de
hemorrágico grave controlado en el trauma uniformidad en la terminología usada.
contuso en el que se practica una resucitación En primer lugar, se debe dejar bien sentado qué se
agresiva con cristaloides, a diferencia del shock entiende por toracotomía de emergencia
hemorrágico no controlado en el trauma inmediata o de resucitación y qué es toracotomía
penetrante donde surge -después de los trabajos temprana o de urgencia:
de Bickel en 1994 y Mattox en 2003- la - La toracotomía de emergencia inmediata o
hipotensión permisiva. Holcomb, con una gran de resucitación, es aquella que se efectúa sin
experiencia actual en el ámbito militar, describió preparación previa del paciente y se lleva a
recientemente el “control del daño resucitativo” cabo en el departamento de emergencia, o en
(Damage Control Resuscitation), que implica el el quirófano, considerándola como parte
tratamiento completo de la “tríada letal” integral de la resucitación inicial.
inmediatamente después de la admisión - La toracotomía temprana o de urgencia se
hospitalaria, teniendo en cuenta que la efectúa con preparación previa, en el
coagulapatía severa está presente al ingreso en quirófano, y bajo circunstancias más
casi un tercio de los pacientes. Las controladas y de estabilidad del paciente que
intervenciones del control del daño resucitativo fue sometido hasta aquí a maniobras de
deben realizarse desde el departamento de resucitación satisfactorias.
emergencia y continuarse en el quirófano y la En segundo lugar, es necesario justipreciar el real
UCI. valor de la toracotomía de emergencia dada la
Asimismo, los pilares de este concepto de control variedad de la interpretación del estado fisiológico
del daño resucitativo son: del paciente al ingreso; la mayoría de los autores
- mantener al traumatizado con una habla de pacientes “sin signos de vida” cuando no
hipotensión permisiva de 90 mm de Hg; hay tensión arterial detectable, no presentan
- ejercer las maniobras simples de control del reflejo pupilar ni esfuerzo respiratorio o actividad
daño; eléctrica cardiaca (es decir muerte clínica). Y
- hacer una resucitación masiva en base a también, por otro lado, categorizan como “con
hemocomponentes: signos de vida” a aquellos pacientes que presentan
6 unidades de plasma fresco congelado actividad eléctrica en el electrocardiograma con
6 unidades de glóbulos rojos más de 40 complejos por minuto sin pulso
desplasmatizados registrable, carecen de tensión arterial palpable
6 unidades de plaquetas pero presentan reflejo pupilar y/o esfuerzo
10 unidades de crioprecipitados. respiratorio presente, más un score de Glasgow >3.
Los objetivos de la TDE son:
Es en la etapa I de la cirugía por etapas - control del sangrado en la hemorragia torácica
(correspondiente al control de la exsanguinante
hemorragia, al control de la fuga aérea y - manejo del trauma cardíaco
al cierre temporal de la toracotomía) - control del embolismo aéreo
donde aparece el paradigma del control - masaje cardíaco a cielo abierto
del daño en tórax: la toracotomía de - clampeo de la aorta supradiafragmática
emergencia (TDE).
El progreso de la atención prehospitalaria en Control del sangrado en la hemorragia torácica

pacientes críticos ha incrementado sin ninguna exsanguinante
duda la cantidad de pacientes in extremis que
llegan al departamento de emergencia. Así es que Hemorragia intravascular intratorácica. Se
desde su introducción, en la década de 1960 (Ben calcula en 5% el porcentaje de trauma perforante
Taub General Hospital Group, 1967), el uso de la torácico que pone en peligro la vida por
TDE se ha extendido en forma considerable al hemorragia intratorácica y en un porcentaje
punto de formar parte de los protocolos de menor en el trauma contuso. Calculando que
resucitación en la atención inicial del paciente cada hemitórax puede albergar más de la mitad
traumatizado en casi todos los centros de trauma de la volemia total del paciente, es claro que estas
de los Estados Unidos. Optimizar su uso requiere heridas gravísimas exsanguinantes necesitan de
una comprensión de los objetivos fisiológicos, la una toracotomía de emergencia como parte de su
técnica quirúrgica, las consecuencias sistémicas reanimación inicial, si es que tienen alguna
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Comisión de Trauma
chance de salvarse, donde se pueden efectuar las Según un estudio cooperativo de la Western
siguientes maniobras de control del daño: Trauma Association -en el que los autores
- Cortar el ligamento pulmonar inferior para consideraron 143 pacientes en un período de 4
movilizar el pulmón años que fueron sometidos a resecciones
- Heridas centrales o hiliares : oclusión del pulmonares luego de trauma torácico (28 por
hilio trauma cerrado y 115 por trauma penetrante)-,
- pulmonar (Fig. 7-2) en las lesiones de parénquima pulmonar la
- Clampear el hilio pulmonar, o torsión del mortalidad según procedimientos es la que se
mismo si está sangrando activamente observa en la figura 7-6.
(maniobra controversial) en forma
intermitente (Fig. 7-2) Neumorrafia
Resección
- Lesiones periféricas con trayecto: Anatómica Tractotomía
tractotomía pulmonar (Fig. 7-3) (Ver video 7- Lobectomía 9%
1) o neumonectomía
13%
- Packing (Fig. 7-4) 48%
- Cierre rápido de la toracotomía (Fig. 7-4)
30% Resección
en cuña
Fig. 7-6. Mortalidad por lesiones de parénquima pulmonar.

(De: Western Trauma Associaton Multicenter Review J of
Trauma, 2001;51(6):1049-1053.
Fig. 7-2. Heridas centrales: oclusión del hilio pulmonar.

Clampear el hilio pulmonar.
Manejo del trauma cardíaco
Liberar el taponamiento cardiaco. La TDE

encuentra su mayor utilidad y sobrevida en el
paciente con heridas cardiacas penetrantes que
ponen en peligro la vida, en especial cuando se
acompañan de taponamiento cardíaco2 (19-20%
Fig. 7-3. Lesiones periféricas con trayecto: tractotomía de sobrevida). El diagnóstico precoz y la
descompresión pericárdica inmediata son
esenciales para mejorar la supervivencia en
pacientes con heridas cardiacas. Es así que,
durante la fase final del taponamiento, la presión
intrapericárdica se aproxima o iguala a la presión
ventricular, produciéndose de esta manera paro
cardiaco, debido a hipoperfusión coronaria
aguda. En el paciente con hipotensión profunda
en la tercera fase del taponamiento cardiaco
debe efectuarse TDE como tratamiento inicial, de
Fig. 7-5. Packing. Cierre rápido de la toracotomía
manera de asegurar la evacuación de coágulos y
sangre y el control de la posible herida cardiaca.
El pericardio tenso y prominente es un
taponamiento cardiaco, hasta que se demuestre
lo contrario. Un error clásico por falta de
experiencia es dejar el pericardio sin abrir
porque su apariencia externa es inocente (Figura
7-7).
RECUERDE: el pericardio cerrado es un

enigma. Se debe proceder a su
APERTURA pero no a su CIERRE
hermético.
Video 7-1
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embolia gaseosa en las arterias coronarias, a su

vez producidas por comunicaciones alveolo-
venosas traumáticas. La TDE con pinzamiento
del hilio pulmonar intermitente constituye la
maniobra fundamental (maniobra de Mattox,
controversial) (Fig. 7-9) para prevenir mayor
Fig. 7-7. Pericardiotomia, coágulos intrapericárdicos. Ver
embolia gaseosa en la vena pulmonar, sumada a
video 7-2.
colocar el paciente en posición de Trendelenburg
más masaje cardiaco para ayudar al
desplazamiento del aire fuera de las arterias
coronarias.
Fig. 7-9. Toractotomía de emergencia.
Masaje cardíaco a cielo abierto

Video 7-2
En 1874, Schiffs afirmó las ventajas de efectuar

una toracotomía para efectuar masaje cardíaco a
cielo abierto y la consecuente reanimación.
Desde entonces es tema de debate y de interés
sus beneficios sobre el masaje cardíaco cerrado.
Están comprobadas en trabajos experimentales
las ventajas del masaje cardiaco abierto para
preservar el flujo cerebral y coronario. De hecho,
estos estudios demuestran que el flujo cerebral
puede ser mantenido hasta 30 minutos con
masaje cardiaco abierto manual produciendo
hasta el 60% de la fracción de eyección normal.
Por otro lado, se demuestra que el masaje
torácico cerrado no logra aumentar la tensión
arterial, ni proporciona flujo sanguíneo
adecuado. Aunque estas consideraciones no
pueden ser tomadas como absolutas para la
indicación de TDE, deben ser tenidas en cuenta
Fig. 7-8. Arteria mamaria interna. para alentar el uso oportuno y no dubitativo de
la TDE en el protocolo de reanimación de
pacientes que sufren paro cardiaco traumático
RECUERDE: no olvidarse de la mamaria presenciado, con signos vitales presentes (Fig. 7-
interna; seguramente ella no olvida (fig. 10).
7-8.).
Control del embolismo aéreo
Incidencia del 4 al 14% en el traumatizado grave

de tórax
Embolia gaseosa bronco-venosa. Habitual-
mente son pacientes que sufren traumatismo
torácico penetrante, que presentan shock súbito
después de intubación endotraqueal y
ventilación con presión positiva. El shock se
Fig. 7-10. Masaje cardíaco a cielo abierto.
produce por isquemia miocárdica, debido a
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Comisión de Trauma
Clampeo de la aorta supradiafragmática Asimismo, son de suma importancia los criterios

propuestos por el Comité de Trauma del
Pinzamiento de la aorta torácica. En teoría, la American College of Surgeons de que la
oclusión temporal de la aorta en el paciente toracotomía de emergencia con pinzamiento de
prácticamente exsanguinado permite redis- la aorta torácica debe utilizarse en:
tribuir un volumen sanguíneo limitado hacia el - Lesión cardíaca penetrante y trauma
miocardio y cerebro, así como también reducir la vascular torácico, especialmente heridas de
pérdida sanguínea subdiafragmática. El clampeo arma blanca, con signos vitales presentes y
de la aorta torácica duplica la tensión arterial tiempo de traslado breve.
media (TAM) y el gasto cardiaco en la - Pacientes en paro cardiaco presenciado y
resucitación de pacientes con shock hipovo- trauma torácico cerrado, si llegan al
lémico severo, además de incrementar el flujo departamento de emergencia con signos
coronario y cerebral al mantener la presión vitales. Sobrevida de alrededor del 2% en
diastólica aórtica y aumentar la presión arterial distintas series.
sistémica de las carótidas. Por otra parte, la - En determinados pacientes con hemorragia
oclusión de la aorta torácica puede ser dañina, al intraabdominal exsanguinante a pesar de la
disminuir el riego sanguíneo al abdomen, médula baja supervivencia demostrada, siendo los
espinal y riñones al 10% de lo normal. En criterios de selección muy estrictos.
consecuencia, el clampeo aórtico produce Desde hace unos años, ha surgido como recurso
metabolismo anaeróbico profundo más acidosis en pacientes in extremis con sangrado profuso,
láctica. El límite aceptado de clampeo aórtico sin lo que se denomina REBOA (Resuscitative
secuelas medulares es de hasta 30 minutos, por endovascular balloon occlusion of the aorta), que
el riesgo de obstrucción de la arteria radicular consiste en balón colocado en la aorta por un
magna o arteria de Adamkiewicz. Este estado de acceso femoral (Seldinger) para oclusión aortica
hipoxia profunda de órganos distales conlleva a transitoria con fines resuscitativos ante una
una disfunción de los mismos y, de esta forma, hemorragia exsanguinante en el torso.
favorece la aparición de falla orgánica múltiple.
En resumen, el clampeo aórtico tiene base Sus objetivos son:
fisiológica aceptable en pacientes con shock
✓ Mantener circulación coronaria y
hipovolémico
cerebral.
por hemorra-
gia intraabdo- ✓ Control transitorio de una hemorragia
minal severa, distal al balón hasta completar otros
pero aun así procedimientos (balon de CD).
existe cierta Es controvertido su beneficio para reducir la
reserva con el mortalidad global en las hemorragias no
aumento sig- compresible del torso.
nificativo de Su efectividad e indicaciones aún no están
estos totalmente definidas.
pacientes
(fig.7-11) (Ver
video 7-3)
Fig. 7-11. Clampeo de la aorta
supradiafragmática.
El procedimiento se efectúa bajo control de

ubicación por:
➢ Ecografía
➢ Radioscopía
➢ A ciegas con referencias externas y
controlando la desaparición de pulsos
femorales
Página | 102
Pero lo más importante es determinar las Asensio y Petrone en su propia serie prospectiva
contraindicaciones de la toracotomía de (dentro de esas 42 series del COT del ACS) sobre
emergencia: pacientes con trauma torácico 215 pacientes analizados en 2 años, encontraron
cerrado o penetrante, que no presentan ningún una sobrevida global del 3% y del 10% en
signo vital en el departamento de emergencia o trauma penetrante. Aseveran que los
en la escena. En trauma torácico cerrado la parámetros fisiológicos RTS (Revised Trauma
experiencia mundial ha reportado no más de un Score), GCS (Glasgow Coma Scale) y el CVRS
1-2,5% de sobrevida, con graves secuelas (Cardiovascular Respiratory Score) tienen
neurológicas, limitándose de este modo a unaimportancia significativa como valor
pacientes que arriban al departamento de predictivo pronóstico para la utilización o
emergencia con signos vitales presentes y paro no de la
cardiorespiratorio presenciado.
Aunque el uso indistinto de esta técnica no toracotomía de emergencia. El CVRS

aporta mayores beneficios, es una herramienta (Cardiovascular Respiratory Score) fue usado
válida en el arsenal del cirujano de trauma. como el principal índice de la condición
fisiológica del paciente, con una escala de
medición que va de 0 a 1,1. El análisis de los
índices fisiológicos reveló que el RTS, el GCS y el
CVRS fueron todos altamente predictivos de
supervivencia. De estos 3 parámetros, el CVRS
(Cardiovascular Respiratory Score) fue el más
significativo. Para un CVRS entre 0 y 3 el índice
de mortalidad fue del 88,5%; entre 4 y 11 la
mortalidad bajó al 28%. Basándose en estos
estudios, haciendo uso de factores predictivos,
Asensio sostiene que el 75 % de los pacientes
podrían excluirse de la indicación de
toracotomía de emergencia.
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Comisión de Trauma
Fig. 7-12. Algoritmo para la realización de la toracotomía de emergencia. (Adaptado de: Toracotomía de emergencia: una
evaluación crítica de la técnica. Juan A. Asensio y col. Cir Esp 2004;75(4):171-8).
Control del daño en lesiones específicas actividad eléctrica organizada y signos

en el trauma de tórax grave: algunas vitales, lo ideal es continuar la cirugía en el
consideraciones quirófano. Si esta circunstancia no es así, hay
que saber detener el acto quirúrgico antes de
El juicio o criterio para elegir el tipo de incisión exponerse a situaciones inútiles. Esto se debe
o toracotomía es de vital importancia en trauma a que el porcentaje de sobrevida es muy bajo
torácico, pues, a diferencia de lo que ocurre en el en la toracotomía de emergencia, aún en los
trauma abdominal donde la mediana infra o mejores centros.
supraumbilical constituye la llave para abordar - El riesgo más frecuente de esta toracotomía
casi la totalidad de las lesiones, en el tórax una es que en pacientes en shock, vasocontraídos
incisión equivocada es catastrófica. Por eso esta e hipotensos, la sección de la arteria mamaria
decisión se basa en la sospecha de probable interna no sangra, por lo que puede pasar
lesión, estado hemodinámico del paciente y inadvertida su lesión, garantizando un
experiencia del equipo quirúrgico. La TAL pronto regreso del paciente a quirófano, sin
(Spangaro, 1906), con o sin prolongación ningún lugar a dudas.
transesternal en clam-shell es la toracotomía
“todo terreno” para ejercer la mayoría de las
maniobras de control del daño, en el paciente in Resumen
extremis. Una vez abierto el tórax es necesario
realizar solo 5 maniobras durante la toracotomía - En lesiones hiliares, centrales o del
de emergencia: parénquima pulmonar importantes se debe
- Cortar el ligamento pulmonar inferior para evitar la embolia aérea que acompaña a las
movilizar el pulmón. lesiones parenquimatosas importantes y a la
- Abrir el pericardio y clampear o suturar una ventilación con presión positiva, con
herida cardiaca. clampeo cruzado del hilio pulmonar en masa
- Realizar masaje cardiaco a cielo abierto. (50% de mortalidad intraoperatoria,
- Clampear el hilio pulmonar, o torsión del seccionar el ligamento pulmonar inferior y
mismo si está sangrando activamente torsión en 180º sobre el mismo, logrando
(maniobra controvertida) en forma control vascular y bronquial (controversial).
intermitente. - Evitar las resecciones pulmonares regladas o
- Clampear la aorta torácica descendente anatómicas, efectuar en lo posible
supradiafragmática o efectuar compresión resecciones atípicas o no anatómicas
digital de la misma. Si el paciente recupera mediante suturas mecánicas lineales
cortantes.
Página | 104
- Efectuar tractotomías pulmonares, con consustanciarse proactivamente con la

suturas mecánicas o en su defecto con clamps filosofía de control del daño para adelantarse
elásticos en las heridas periféricas con a la tríada letal de acidosis, hipotermia y
trayecto. coagulopatía.
- En el trauma vascular torácico se debe - El control del daño resucitativo es una
planear con buen juicio la incisión ideal para estrategia a tener en cuenta en la atención
control proximal y distal de la lesión inicial prehospitalaria y hospitalaria.
mediante el uso de la toracotomía - La etapa I en el departamento de emergencia
anterolateral izquierda, con esternotomía o en quirófano es la nueva hora dorada donde
transversa y toracotomía contralateral debe ejercerse el control del daño.
(clam-shell). - La TAL con o sin prolongación transesternal
- El uso de la vía intrapericárdica para control es la toracotomía “todo terreno” para ejercer
proximal de lesiones vasculares de los la mayoría de las maniobras de control del
grandes troncos supraaórticos, shunts daño en el traumatizado de tórax grave.
intravasculares temporarios, el uso de - En las lesiones del parénquima pulmonar con
catéter balón de Fogarty (control de zonas trayecto la tractotomía pulmonar es un
inaccesibles), ligaduras en el paciente recurso formidable de control del daño,
agónico como último recurso y el uso de desestimando así las resecciones anatómicas
packing intratorácico. o regladas.
- Lesiones esofágicas: prevención de la - La toracotomía de emergencia- TDE-
mediastinitis, sutura primaria y drenaje constituye el paradigma del control del daño
mediastinal cuando sea factible. Drenaje con en tórax y continúa siendo una herramienta
tubo en T, desfuncionalización esofágica muy útil para el cirujano, pero debe
sobre varilla y drenaje perilesional; emplearse de forma prudente y juiciosa y en
reconstrucción en dos etapas. indicaciones muy estrictas, ya que su uso de
- Lesiones traqueobronquiales: colocación de forma indiscriminada lleva asociado una
una vía aérea, a través de la lesión; uso de elevada tasa de mortalidad y morbilidad,
intubación selectiva; clampeo cruzado del sobre todo en forma de graves secuelas
hilio pulmonar; lobectomías atípicas o neurológicas. A pesar de estos riesgos, es una
neumonectomías como último recurso en el maniobra útil y con frecuencia la última
moribundo, en masa o con disparo de sutura esperanza para muchos pacientes que llegan
mecánica, más del 50% de mortalidad. al departamento de emergencias en
- Lesiones cardíacas: sutura directa de la condiciones extremas.
lesión, con puntos en colchonero con - La cirugía del control del daño no es una
polipropileno 2-0. Taponamiento con sonda cirugía del miedo sino del sentido común.
balón de Foley, en grandes heridas; ligadura
de lesiones distales de arterias coronarias;
maniobra de Sauerbruch; maniobra de
Shoemacker (clampeo de ambas cavas, da
dos minutos de tiempo, después paro Lecturas recomendadas
irreversible). Movilización cuidadosa del
corazón. Por último, en condiciones American College of Surgeons-Committee on
extremas, cierre rápido de la toracotomía, Trauma. Advanced Trauma Life Support
pinzas de primer campo en los agónicos. instructor manual. Chicago: American College of
Cierre en masa de la pared. Se pueden dejar Surgeons; 1997.
clamps vasculares, con cierre de la piel
alrededor, como medida extrema. En Asensio JA. y col. One hundred five penetrating
ocasiones se puede cerrar con bolsa de cardiac injuries: a two year prospective
Bogotá y después se evaluará cómo resolver. evaluation. J. Trauma, 1998; 44:1073-82.
Objetivo: evitar síndrome compartimental
torácico, entidad frecuente en pacientes con Asensio JA. y col. Toracotomía de emergencia:
anasarca importante. una evaluación crítica de la técnica. Cir. Esp,
2004; 75(4):171-178.
Conclusiones Asensio JA. y col. Sindrome de exsanguinación.

Factores predictivos e indicativos para la
- El cirujano general con mayor o menor institución de la cirugía de control de daños.
formación y experiencia en trauma debe Cirujano General, 2003; 25:207-18.
Página | 105
Comisión de Trauma
Balkan ME; Oktar G; Kay-Cangir A; Ergul E. Mashiko K. y col. Damage control for thoracic
Emergency thoracotomy for blunt thoracic injuries. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2002;
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Capítulo 8
Traumatismos cardiopericárdicos
Francisco Florez Nicolini, Diego Rodríguez
Introducción agónicos solo es de esperar una sobrevida del

10%.
Durante el desarrollo de este capítulo, se Los traumatismos cerrados
presentan los antecedentes históricos que cardiopericárdicos en cambio, se presentan en
muestran los primeros intentos para abordar forma totalmente distinta. Sus lesiones pueden
una herida penetrante de corazón, hasta las variar de poco importantes como pequeñas
técnicas actuales para el tratamiento de las contusiones del músculo cardíaco, a lesiones
mismas. severas con alta tasa de mortalidad, que incluyen
Se exponen las clasificaciones en uso para lesiones coronarias, valvulares y parietales.
las heridas cardíacas, los procedimientos Las primeras publicaciones sobre el
diagnósticos con el objetivo de su rápida manejo de una herida penetrante del corazón se
confirmación y las ventajas de cada uno, como así remontan al año 1883, cuando Tehodor Billroth
también los procedimientos quirúrgicos de uso expresa su total oposición a la cirugía y
cotidiano para el tratamiento efectivo de una consideraba deshonrosa cualquier tipo de
herida cardiopericárdica. intervención sobre un corazón herido. Ya en
Por último, se consideran las 1896 el cirujano noruego Axel H Cappelen operó
complicaciones habituales y su tratamiento. una mujer de 24 años con una lesión cardíaca por
Las heridas penetrantes del corazón herida de arma blanca en hemitórax izquierdo,
plantean un desafío, tanto diagnóstico como muriendo aproximadamente 10 horas después
terapéutico para el cirujano de trauma; están de la intervención. La laceración del ventrículo
gravadas de una alta tasa de mortalidad, izquierdo fue suturada con catgut y ligó
necesitan un urgente traslado y requieren un distalmente una arteria coronaria. En el
equipo quirúrgico capaz de enfrentarse a la postoperatorio recibió solución de cloruro de
realización de una rápida apertura torácica. sodio subcutánea y morfina. En el mismo año
A lo largo de los años, han sido comunicadas Rehn en Franckfurt, Alemania, realizó la primera
muy distintas tasas de supervivencia que varían cardiorrafia con éxito, sobre una herida del
entre el 19 y el 65 % y en los últimos, superan el ventrículo derecho y Luther Hill la primera en los
70%. En ciudades con un buen sistema de EE. UU. en 1902, en una mesa de cocina
emergencia, y con la aplicación sistemática del iluminada por una lámpara de petróleo.
principio scoop and run, la posibilidad de vida es Beck en 1926, describió la sintomatología del
del 25% para la totalidad de las heridas taponamiento cardíaco, contribuyendo de
cardíacas, pero asciende al 75% si el paciente manera importantísima al diagnóstico de este
llega al shock- room con el corazón latiendo. tipo de lesiones, y años después recomendó el
Indudablemente la sobrevida de estos cuidado especial que se debe tener para evitar la
pacientes depende de numerosos factores en la ligadura accidental de las arterias coronarias.
admisión, tales como: tipo de herida, cámara La experiencia vivida durante las
cardíaca lesionada, presencia de shock guerras mundiales significó un importante
hipovolémico al ingreso, índice de severidad avance en el tratamiento de este tipo de heridas,
lesional, taponamiento pericárdico, paro llegando en la actualidad a sobrevidas superiores
cardíaco, oportunidad quirúrgica, tiempo de al 70% en centros con medios disponibles y
traslado y heridas asociadas. También el uso de personal entrenado.
la toracotomía de reanimación en la sala de
emergencias ha permitido mejorar aún más la
sobrevida de estos pacientes. Clasificación de las lesiones
Si el paciente ingresa al hospital con vida,
la mortalidad estará relacionada con el estado La Sociedad Americana de Cirugía del
fisiológico del paciente en ese momento. De los Trauma (AAST) y su Comité de clasificación de
que ingresan hemodinámicamente compensa- las lesiones de órganos (AAST-OIS), han
dos, la sobrevida es cercana al 100%, pero si lo desarrollado una escala de lesiones cardíacas con
hacen en shock, las posibilidades de sobrevida el intento de unificarlas. Esta clasificación
descienden al 65 %, mientras que si ingresan permite una buena descripción de las lesiones,
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Comisión de Trauma
facilita su comparación, pero no es útil para Inestables: Son pacientes que han sufrido
predecir los resultados, ya que estos están más cambios hemodinámicos, pero no se encuentran
relacionados con el estado hemodinámico del agónicos. Si después de la atención inicial rápida
paciente al ingreso (Cuadro 8-1). no se recuperan, podrán ser manejado como los
agónicos, pero si lo hacen debe realizarse una
Cuadro 8-1. Sociedad Americana de Cirugía del Trauma. evaluación rápida para confirmar una lesión
Clasificación (ASST – OIS).
cardíaca o ver si su compromiso es debido a
Grado I Traumatismo cardíaco cerrado con otras lesiones torácicas de importancia.
anomalías electrocardiográficas menores Estables: Son los pacientes que se encuentran
(cambios inespecíficos de las ondas ST o T,
contracciones auriculares y ventriculares hemodinámicamente compensados y su solo
prematuras o taquicardia sinusal signo es la herida en la región precordial. En
persistente). Herida pericárdica cerrada o estos pacientes, se debe extremar el uso de
penetrante sin lesión cardíaca, taponamiento procedimientos diagnósticos, con el objetivo de
cardíaco o hernia del corazón.
Grado II Traumatismo cardíaco cerrado con bloqueo
descartar una lesión miocárdica.
cardíaco (bloqueo de las ramas derecha o
izquierda del haz de His, bloqueo fascicular
anterior o bloqueo auriculoventricular) o Métodos diagnósticos
cambios isquémicos (depresión del complejo
ST o inversión de la onda T) sin insuficiencia
cardíaca. Herida miocárdica tangencial Indudablemente el aumento de la
penetrante que llegó hasta el endocardio, sin inseguridad sobre todo en grandes ciudades,
atravesarlo y sin taponamiento. ha incrementado el número de pacientes,
Grado Traumatismo cardíaco cerrado con
III contracciones ventriculares sostenidas (>= víctimas de heridas tanto por arma de fuego
latidos/min) o multifocales. Lesión cerrada o como por arma blanca, y por consiguiente las que
lesión cardíaca penetrante con ruptura interesan el corazón. El tratamiento de estas
septal, insuficiencia valvular pulmonar o heridas ha experimentado numerosos cambios
tricuspídea, disfunción del músculo papilar u
oclusión arterial coronaria distal, sin desde fines del siglo XIX hasta la actualidad, pero
insuficiencia cardíaca. Desgarro pericárdico indudablemente el rápido diagnóstico ha sido el
cerrado con hernia cardíaca. Lesión cardíaca factor determinante para lograr mejores
cerrada con insuficiencia cardíaca. Herida resultados. El más urgente y seguro traslado de
miocárdica tangencial penetrante hasta el
endocardio, sin traspasarlo, con víctimas con heridas penetrantes, ha permitido
taponamiento. tratar pacientes que antes no hubiesen llegado
Grado IV Traumatismo cardíaco cerrado o penetrante con vida al hospital.
con ruptura septal, insuficiencia valvular La mayoría de los pacientes portadores
pulmonar o tricuspídea, disfunción de
músculo papilar u oclusión arterial coronaria
de heridas penetrantes cardíacas son jóvenes,
distal que producen insuficiencia cardíaca. 25,5 años promedio y con predominancia en el
Traumatismo cardíaco cerrado o penetrante sexo masculino (89,5%).
con insuficiencia de las válvulas aórticas o La etiología más frecuente es la herida
mitral. Traumatismo cerrado o penetrante de
ventrículo derecho, aurícula derecha o
por arma blanca, en un 71%; Podría deberse a
izquierda. influencias de índole económica, respecto a la
Grado V Traumatismo cardíaco cerrado o penetrante disponibilidad del agente agresor. Un número
con oclusión coronaria proximal. Perforación importante provienen de servicios penitenciarios
cerrada o penetrante del ventrículo donde no tienen posibilidad de uso de armas de
izquierdo. Herida estrellada con pérdida
menor del 50% de tejido del ventrículo
fuego. Con estos porcentajes coinciden
izquierdo, la aurícula derecha o la aurícula numerosos autores. En el 76% de los casos el
izquierda. sitio de ingreso del agente agresor es la región
Grado VI Arrancamiento cerrado del corazón. Herida precordial o áreas muy vecinas a ella, por lo
penetrante que produjo pérdida mayor del que debemos considerar que los pacientes con
50% de tejido de una cavidad.
una herida torácica situada por debajo de las
clavículas, por encima del reborde costal y entre
Para evaluar mejor las posibilidades de las líneas hemiclaviculares hacia los lados, tiene
vida en las heridas penetrantes y a efectos una alta posibilidad de involucrar al corazón en
prácticos, es conveniente clasificarlos de acuerdo su trayecto (Figura 8-1). Pero es importante
a las condiciones hemodinámicas del paciente al considerar que un 21% de las heridas cardíacas
ingreso en: tienen su puerta de entrada en el abdomen y que
Agónicos: Son pacientes con herida precordial en la mayoría de ellas su diagnóstico es
que ingresan sin pulso palpable, escaso o ningún intraoperatorio después de observar la lesión
esfuerzo ventilatorio, pero con algún signo de diafragmática y explorar su recorrido (Figura 8-
vida al arribar al área de emergencia y 2). Es de destacar que la mayoría de las heridas
reanimación. de arma blanca ingresan cerca o p o r e l
área precordial,
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en cambio las por arma de fuego pueden mayoría de las veces, llevar el paciente a cirugía
hacerlo desde lugares distantes. para la realización de una toracotomía de
emergencia.
Los pacientes con heridas cardíacas,

pueden ingresar acompañados de un
cuadro de taponamiento pericárdico, de
shock hipovolémico o hemodiná-
micamente compensados.
Fig. 8-1. Herida por arma de fuego en región precordial.
Fig. 8-2. Herida por arma blanca que lesiona el corazón. Su

ingreso es desde el abdomen, lesionando el hígado y pasa por Fig. 8-3. Lesión por arma blanca en región precordial.
el diafragma. Ingurgitación yugular marcada.
Anatómicamente el corazón está

Indudablemente la presencia de
ligeramente rotado hacia la izquierda, por lo
taponamiento pericárdico es una manifestación
tanto el ventrículo derecho queda con mayor
frecuente de lesión cardíaca. Históricamente la
superficie expuesta hacia la pared anterior del
tríada de Beck fue considerada presente en un
tórax, haciéndolo más vulnerable a ser
alto porcentaje de heridas de corazón. En la
alcanzado por una herida penetrante. El
actualidad ya hay publicaciones alertando que su
porcentaje de lesión ventricular derecha es del
frecuencia no es tan alta, encontrándose en el
54%, seguida por el ventrículo izquierdo (34%) y
44% de los pacientes taponados.
la aurícula derecha (5%). En toda la literatura
El signo de Kussmaul, que incluye la
mundial, las lesiones más frecuentes son las
distensión de las venas yugulares externas
ventriculares y con predominancia del ventrículo
durante la inspiración, es también un clásico
derecho.
signo atribuible al taponamiento cardíaco.
Ante un paciente que ingresa al área de
Los que ingresan hemodinámicamente
emergencia y reanimación con una herida
descompensados deben recibir una rápida y
precordial o cerca de ella, debe sospecharse la
prolija evaluación inicial. Si en la misma se
posibilidad que el corazón pueda encontrarse
descarta una lesión de la vía aérea, un
comprometido. Estos pacientes pueden
neumotórax hipertensivo o un neumotórax
presentarse acompañados de un cuadro de
abierto, debe suponerse que la
taponamiento pericárdico, de shock hipovo-
descompensación es debida a una herida
lémico o bien pueden ingresar hemodinámica-
cardíaca y proceder a su tratamiento si el
mente compensados. Los que ingresan con
enfermo no se compensa. Por el contrario si se
taponamiento, presentan la típica “triada de
logra su compensación, pueden realizarse
Beck” que incluye: ingurgitación yugular,
estudios complementarios para confirmarla o
hipotensión arterial y ruidos cardíacos apagados
excluirla.
(Figura 8- 3), sintomatología patognomónica de
Otra presentación clínica poco común, es la
una lesión caridio-pericárdica que obliga en la
migración de un proyectil que después que
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Comisión de Trauma
ingresa a una cámara cardíaca es embolizado a la pacientes descompensados, hace que solo sea
circulación pulmonar, a la general o más eficaz en algunos pacientes estables, o para la
raramente aún, a la circulación coronaria. exploración postoperatoria con el objetivo de
En los pacientes que ingresan hemodiná- diagnosticar lesiones valvulares, de tabiques o
micamente estables se tendrá el tiempo pruden- parietales que pasaron inadvertidas durante la
cial para utilizar todos los procedimientos cirugía.
diagnósticos tendientes a excluir una herida La ventana pericárdica es otro método
cardíaca. diagnóstico que evalúa la presencia de sangre en
La ecografía realizada en la sala de la cavidad pericárdica. Implica la realización de
emergencias con el objetivo de comprobar la una incisión mediana supraumbilical de 8 cm
presencia de sangre en la cavidad pericárdica aproximadamente, que involucre la proyección
(FAST – Focused Assessment Sonography for del apéndice xifoides. Se inciden la piel, el tejido
Trauma), es un estudio simple, rápido y muy útil. celular subcutáneo y el plano aponeurótico;
Presenta otras ventajas como su bajo costo, no luego se reclina el apéndice xifoides hacia arriba,
es invasivo, es repetible cuantas veces sea se coloca el paciente en posición de
necesario en un paciente compensado y debido a Trendelenburg invertida, se continua con
que la mayoría de los equipos son portátiles se lo disección roma posterior hasta encontrar el
puede realizar junto a la cama del paciente pericardio, se lo expone y se lo abre (Figura 8-5).
(Figura 8-4). Actualmente es el método Si no hay lesion, debe encontrarse una pequeña
diagnóstico complementario de más frecuente cantidad de líquido seroso, pero si el líquido es
uso y su exactitud supera el 90%. hemorrágico la prueba es positiva. Debe tenerse
Indudablemente la literatura actual lo especial cuidado de realizar una hemostasia
considera como el método diagnóstico de prolija antes de abrir el pericardio, ya que la
elección para detectar sangre en pericardio y la introducción de sangre de la herida hacia el
mayoría de los autores reportan una alta interior del saco podría transformar la prueba en
sensibilidad, usado no solo en enfermos estables falso positivo.
sino aún en algunos con cierto grado de
inestabilidad hemodinámica. Es importante
destacar que ante la presencia de un hemotórax,
un neumotórax o un tubo de drenaje pleural
concomitante, la ecografía puede disminuir su
sensibilidad. Algunos autores sostienen que este
estudio puede acortar considerablemente el
tiempo para establecer el diagnóstico de lesión
cardíaca y por lo tanto mejorar los resultados. En
la actualidad, en todo enfermo que ingresa al
área de emergencias y reanimación con una
herida precordial o vecina a ella, la realización de
un estudio ecográfico es mandatoria.
Fig. 8-5. Ventana pericárdica subxifoidea. Se ve la salida de

sangre y coágulos desde la cavidad pericárdica
Si bien la ventana pericárdica puede

hacerse con anestesia local, es preferible
realizarla bajo anestesia general, ya que si es
positiva, debe continuarse con una toracotomía
para la evaluación y eventual tratamiento de una
herida cardíaca. En algunas oportunidades
pueden tratarse algunas heridas pequeñas
cercanas a la punta del corazón a través de la
misma ventana. Si bien este procedimiento
diagnóstico es muy sensible, poco a poco va
Fig. 8-4. Ecografía que muestra líquido en la cavidad siendo abandonado, debido a que la ecografía es
pericárdica. un estudio muy confiable, más rápido y de técnica
poco compleja, dejando la indicación de una
Otra posibilidad es el uso de ecografía con ventana pericárdica subxifoidea ante situaciones
transductor transesofágico. Indudablemente es de duda diagnóstica en la ultrasonografía.
un estudio de alta sensibilidad, pero la
complejidad para su realización sobre todo en
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La tomografía axial computada multicorte,

de realización en corto periodo de tiempo y con
una alta sensibilidad para el diagnóstico de
sangre en pericardio, es otra posibilidad que un
servicio de emergencia puede brindar; podría en
un futuro cercano, desplazar el lugar actual que
tiene la ventana.
Antes que la ecografía se encontrara
disponible en los centros de emergencia, se
podía explorar la presencia de sangre en la
cavidad pericárdica mediante la punción. A su
vez, el evacuar pequeñas cantidades de sangre,
mejora la dinámica cardíaca en los pacientes
taponados al menos por un periodo corto de Fig. 8-6. Toracotomía de resucitación. Se clampeó la aorta
tiempo. Si bien algunos autores aún descendente. Se está realizando la apertura del pericardio .
recomiendan su uso en la atención inicial, no
brinda los resultados esperados, debido a que el Mediante estudios experimentales se ha
contenido pericárdico está casi totalmente logrado demostrar que la administración brusca
representado por coágulos y de allí el alto de soluciones salinas con el objetivo de
porcentaje de falsos negativos. reanimación pueden muchas veces empeorar el
Es importante considerar que ante un alto pronóstico de un paciente con lesión cardíaca.
índice de sospecha de lesión cardíaca, es mejor Esto es debido que el aumento de la presión
acortar el tiempo de traslado a quirófano que arterial, implica una pérdida mayor de sangre
perderlo en realizar una punción. Puede tener un hacia el pericardio, resultando en un
lugar durante el traslado de un paciente taponado agravamiento del taponamiento cardíaco y por
para evacuar parcialmente su sangre, mejorar la consiguiente mayores posibilidades de morir. Es
dinámica y evitar el taponamiento antes de su por eso que en estos pacientes entre que
arribo al hospital. ingresan y son llevados a la sala de operaciones,
Es sabido con toda claridad que la fortaleza la infusión de cristaloides debe ser muy
muscular del ventrículo izquierdo y en menor cuidadosa y recién es aconsejable intensificarla
proporción la del derecho, tienden a sellar la cuando el pericardio haya sido abierto y la
herida y prevenir una hemorragia, otorgando al hemorragia controlada.
enfermo un intervalo de tiempo mayor para En los pacientes hemodinámicamente
llegar con vida a un centro asistencial. A su vez compensados o con muy poco compromiso, se
debe se debe impedir al paciente realizar tiene un tiempo prudencial como para
esfuerzos, movimientos bruscos o maniobras de realizar una ecografía o una eventual
Valsalva con el objeto de no desprender dichos ventana pericárdica para su confirmación
coágulos y transformar esa hemorragia diagnóstica (Figura 8-7). Las posibilidades de
temporariamente contenida, en una catastrófica. sobrevida, dependen fundamentalmente: del
estado hemodinámico del paciente al ingreso,
del mecanismo de lesión y si hay
Tratamiento compromiso del tronco arterial coronario.
En pacientes con trauma precordial El paciente hemodinámicamente

penetrante, muy descompensados descompensado que no se recupera en
hemodinámicamente, su pronóstico depende de forma rápida durante la atención inicial
la velocidad de traslado a la Sala de Cirugía. En o que presente síntomas de
los casos donde presencialmente se evidencia taponamiento cardíaco, debe ser llevado
un paro cardíaco, la toracotomía de resucitación rápidamente a la sala de operaciones.
o reanimación es una conducta aconsejable.
Indudablemente estos pacientes en paro, tienen El tratamiento de una herida penetrante
un pronóstico muchísimo más pobre. que interese el corazón es siempre quirúrgico. Es
La toracotomía de reanimación o importante considerar que el primer paso a tener
resucitación (Figura 8-6), realizada en forma en cuenta cuando estos pacientes van a ser
oportuna y en el departamento de emergencias, operados, es verificar la correcta ubicación del
que incluye oclusión de la aorta descendente tubo endotraqueal, debido a que con la premura
(digital o con clamp), apertura del pericardio, que se actúa, muchas veces se cometen errores en
masaje cardíaco y cardiorrafia, logra salvar a su colocación.
veces hasta el 10% de estos pacientes en que el Se puede abordar el área precordial a través de
paro cardíaco se produce luego del ingreso. varias incisiones, pero la incisión de elección es
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Comisión de Trauma
Fig. 8-7. Manejo del traumatismo precordial penetrante.
la toracotomía anterolateral izquierda. Esta lo que la apertura debe ser longitudinal y

brinda un buen campo operatorio, permitiendo paralela al mismo.
el fácil abordaje de la cavidad pericárdica, el Inmediatamente deben evacuarse los
ventrículo derecho, el ventrículo izquierdo y la coágulos y la sangre libre, para luego ocluir la
aurícula derecha, quedando la aurícula izquierda herida cardíaca que está sangrando o que está
en una posición un poco más incómoda para su temporalmente bloqueada con algún coágulo. Si
exposición. Esta incisión puede realizarse a es a nivel de los ventrículos, la oclusión de la
través del 4° o 5° espacio intercostal, herida, puede hacerse fácilmente taponándola
comenzando a nivel del esternón y continuando con el dedo, que éste a su vez acompañe los
hacia afuera hasta el músculo dorsal ancho, con latidos cardíacos (Figura 8-8). También ante
el paciente en posición supina. Para mejorar el heridas de mayor longitud, puede realizarse el
campo operatorio es a veces necesario seccionar bloqueo, colocando una sonda de Foley, inflando
uno o dos cartílagos costales. A su vez presenta la su balón y traccionándola sobre la herida para
ventaja que es una incisión de realización simple evitar el sangrado (Figura 8-9). Puede
para el cirujano general, y si el campo quirúrgico eventualmente usarse esta misma sonda para
no es suficiente, puede seccionarse transfusión intracardíaca.
transversalmente el esternón y continuar con
una toracotomía hacia el lado contrario,
aumentando considerablemente la exposición. Si
el lugar de entrada de la herida es del lado
derecho, es preferible realizar una toracotomía
anterolateral derecha.
La estereotomía mediana es una
excelente incisión y brinda un campo
operatorio más importante que la Fig. 8-8. A la izquierda herida de ventrículo izquierdo con
importante pérdida sanguinea. A la derecha, oclusión digital de
toracotomía anterolateral. Requiere de tiempo la herida ventricular.
más prolongado para su realización,
instrumental más complejo y una experiencia Fig. 8-9. Oclusión de
mayor del cirujano, por lo que se considera herida ventricular
derecha, traccionando de
que es la incisión de elección para los pacientes
una sonda Foley con su
con heridas cardio-pericárdicas que se balón inflado. Se
encuentren hemodinámicamente compensados. comenzó el primer punto
Una vez que se ingresa en el tórax debe abrirse el de sutura.
saco pericárdico. En la toracotomía anterolateral
debe tenerse especial cuidado de no dañar el
nervio frénico que corre por su cara lateral, por
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Una vez contenida la pérdida sanguínea, se

continúa con una importante reanimación hasta
que la frecuencia cardíaca baje
considerablemente y se faciliten las maniobras
de sutura. Luego se procede a realizar la
cardiorrafia ventricular con puntos de
polipropileno Nª 2-0 ó 3-0 hasta lograr el cierre
perfecto de la herida (Figura 8-10).
Habitualmente solo es necesario colocar 2 ó 3
puntos. En pacientes añosos o en algunos con
heridas por arma de fuego es importante
considerar el agregado de parches para apoyar
los puntos de sutura y evitar el desgarro del
músculo cardíaco, situación ésta que dificulta
Video 8-1
aún más su cierre. Estos parches pueden ser de
teflón o bien de porciones de pericardio (Figura Las heridas auriculares se contienen
8-11). mediante la colocación de un clamp de Satinsky y
a continuación se cierran con surget de Prolene
3-0 sobre el mismo. Estas heridas deben ser
manejadas con estricto cuidado ya que la pared
auricular es muy delgada y sus desgarros son
fáciles (Figura 8-12).
Fig. 8-10. Sutura de herida cardíaca con 3 puntos de

polipropileno 3-0.
Fig. 8-12. Herida de la aurícula derecha por arma de fuego,

previa a la colocación de un clamp de Satinsky.
En heridas auriculares importantes,

complejas, o vecinas al lecho coronario, es a
veces necesario jalonar y ocluir ambas venas
Lecturas recomendadas cavas durante un lapso de tiempo lo más corto
posible, con el objeto de evitar la entrada de
sangre a la aurícula, poder así exponer mejor la
herida y disminuir el riesgo de lesión coronaria.
Es importante considerar que para el manejo de
Fig. 8-11. Sutura de herida cardíaca con puntos apoyados estas lesiones, el corazón debe permanecer lo
sobre trozos de teflón para evitar su desgarro. más cerca posible a su posición dentro del
pericardio. Maniobras extremas para luxarlo y
Es importante destacar que la cardiorrafia debe facilitar la técnica, provocan una disminución
hacerse con 2 portagujas, o sea una vez pasada la importante del flujo de sangre al corazón por la
aguja a través de la pared del ventrículo, antes de luxación de las venas cavas y favorecen el paro
soltarla, un ayudante debe tomarla con otro intraoperatorio.
portagujas, ya que si se suelta, al moverse con los En lesiones próximas a las arterias coronarias,
latidos cardíacos, al intentar retormarla, se debe procederse con extrema precaución ya que
puede provocar desgarros del músculo (Ver su ligadura puede provocar una muerte
video 8-1). temprana o en el caso de ser distal, desarrollar
cuadros de insuficiencia cardíaca de difícil
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Comisión de Trauma
manejo en el postoperatorio. Por esa causa debe camente compensados, tienen un pronóstico
realizarse la sutura a puntos separados en U mucho mejor a los que ingresan en shock. Por eso
horizontal pasados por debajo del lecho de la es importante disminuir el tiempo de
arteria y tendiendo a aproximar los bordes de la hipovolemia con un rápido traslado al quirófano.
herida (Figura 8-13). Si hay una lesión en el Los pacientes que ingresan en paro cardíaco a la
tronco de la arteria coronaria en su porción sala de emergencias y si el mismo se produjo en
proximal, su tratamiento puede requerir el uso el traslado o en la escena, prácticamente no
de bomba de circulación extracorpórea y by- tienen posibilidad de sobrevida. Si el paro
pass. Felizmente estas lesiones son infrecuentes. cardíaco es una vez ingresado al área de
Las lesiones coronarias distales, pueden tratarse emergencia y reanimación esta posibilidad
con ligadura. En algunas oportunidades puede asciende hasta el 8 %.
realizarse su reconstrucción con el uso de shunts Mecanismo de lesión: Las heridas por arma de
intraluminales. fuego tienen una mortalidad significativamente
más alta, alrededor del 60%, que las por arma
blanca que tienen un índice de mortalidad que no
supera el 20%. Esta diferencia en la sobrevida es
lógica, debido a que las heridas por arma de
fuego mayormente lesionan más cámaras
cardíacas, destruyen mayor cantidad de tejido y
producen numerosas lesiones asociadas.
Lesión de las arterias coronarias: Como ya se
consideró Más arriba, la lesión coronaria
aumenta considerablemente la mortalidad de
estos pacientes llegando a cifras a veces
superiores al 60%. Son de peor pronóstico la
lesión de la coronaria izquierda, o la lesión
troncal. La lesión distal es algo más benigna, pero
Fig.8-13. Lesión próxima a la descendente anterior. Se repara aunque pueda ser ligada es de esperar el
con puntos pasando por debajo del lecho coronario, sin desarrollo de complicaciones complejas de
ocluirla. manejar durante el postoperatorio.
A continuación debe procederse al cierre Las posibilidades de sobrevida dependen

del pericardio. Debe realizarse con puntos fundamentalmente: del estado
separados algo distanciados con el objeto de hemodinámico del paciente al ingreso,
evacuar sangre a la cavidad pleural izquierda si del mecanismo de lesión y si hay
hay un resangrado posterior. Este paso es compromiso del tronco arterial coronario.
importante ya que dejarlo totalmente abierto o
mal cerrado, puede permitir que el corazón se
deslice en el postoperatorio hacia la cavidad
pleural, llevando al paciente a una disminución Complicaciones
importante de la precarga por angulación de
ambas venas cavas, sobre todo cuando el Un número importante de pacientes que
paciente adopta una posición supina (síndrome puede llegar hasta el 65% cursan su
del corazón péndulo). postoperatorio sin complicaciones de
Antes del cierre de la toracotomía debe importancia. Estos pacientes son en su gran
colocarse un tubo de drenaje. Si la toracotomía mayoría los que ingresan a la sala de operaciones
es anterolateral el tubo queda colocado en la hemodinámicamente compensados, con shock
cavidad pleural y si se realizó una estereotomía reversible y que no presentan heridas asociadas
media, se deja un tubo dentro del pericardio. de gran importancia.
Las complicaciones más frecuentes son:
- Daño neurológico
Pronóstico - Pericarditis
- Mediastinitis
Indudablemente, el pronóstico de estos - Luxación cardíaca
pacientes con heridas penetrantes que interesan - Insuficiencia cardíaca
el corazón depende de numerosos factores. Los - Colección hepática
que se consideran realmente importantes son: El daño neurológico es más frecuente en
Signos vitales: No existe duda en la literatura pacientes que han sufrido paro cardíaco, o
que los pacientes que ingresan hemodinámi- expuestos un tiempo a shock hipovolémico
importante. Las pericarditis, aunque presentes
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con alguna frecuencia, su tratamiento en general Traumatismos cardiopericárdicos cerra-

es simple y las leves responden a la dos
administración de ácido acetilsalicílico. Las
mediastinitis son graves, en algunas Es una entidad totalmente diferente,
oportunidades son causa de mortalidad tanto por su causa (en su gran mayoría por
postoperatoria y requieren tratamientos incidentes de tránsito), como por su tratamiento,
intensivos con antibióticos dentro de la unidad que contrario a los penetrantes, pocas veces
de cuidados especiales. requieren una toracotomía.
La luxación cardíaca es una complicación muy Su diagnóstico es muchas veces difícil y en forma
poco frecuente. Se asocia al mal cierre del tardía, debido a que son pacientes politrauma-
pericardio cuando se abordó por una tizados y otras lesiones aparentemente más
toracotomía anterolateral. Puede ser sospechada importantes desvían la atención. El alto índice de
cuando el paciente mejora sus parámetros de sospecha es de vital importancia para llegar a un
presión arterial al incorporarse y los empeora en seguro diagnóstico. El encontrar fractura de
posición supina. Esto obedece que al acostarse, el esternón, improntas en la región anterior del
corazón se desplaza hacia la cavidad pleural, tórax, presencia de un soplo o shock
traccionando y angulando ambas venas cavas hipovolémico, refuerza la presunción de estar
con la consiguiente disminución significativa de frente a una lesión cardíaca cerrada.
la precarga. Tanto la Rx de tórax, como la Las lesiones cerradas que solo comprometen el
tomografía computada son métodos excelentes pericardio lo hacen con mayor frecuencia sobre
para su diagnóstico (Figuras 8-14 y 8-15). Su su cara izquierda, paralelas al recorrido del
tratamiento obliga a una nueva toracotomía y nervio frénico. Menos frecuentes son las lesiones
correcto cierre del pericardio. del lado derecho o de su porción diafragmática.
Cuando el tamaño de la lesión pericárdica es
importante, puede el corazón herniarse hacia la
cavidad pleural a través de la herida pericárdica,
produciendo un síndrome del corazón péndulo,
descripto anteriormente. En el examen físico
puede encontrarse un frote. La Rx de tórax
puede mostrar desplazamiento del corazón, pero
es la TC multislice el método diagnóstico de
elección para la valoración de estas lesiones.
Otra posibilidad es que se produzca lesión del
miocardio, de las válvulas o de las arterias
coronarias por mecanismos cerrados.
La sintomatología de lesión miocárdica
cerrada
Fig. 8-14. Rx de tórax en el postoperatorio de reparación de incluye dolor torácico, fallo de bomba, trastornos
una herida cardíaca con mal cierre del pericardio, que en la conducción en el electrocardiograma,
muestra el corazón desplazado hacia la izquierda y denuda la
columna dorsal.
problemas en la motilidad parietal en el
ecocardiograma y elevación de enzimas
cardiacas como la CPK-MB o con más
especificidad la elevación de las troponinas.
Otras veces pueden encontrarse lesiones tardías
como los pseudoaneurismas ventriculares.
Las lesiones cardíacas cerradas de
importancia estan gravadas de una tasa altísima
de mortalidad, si bien existen en la literatura
casos aislados de sobrevida después de un paro
cardíaco.
Las rupturas valvulares pueden
sospecharse ante la presencia de un soplo. Allí es
de indicación mandataria la realización de un
ecocardiograma para confirmar o descartar
lesión valvular.
Las lesiones coronarias contusas pueden
Fig. 8-15. TC que muestra la imagen cardíaca que cae sobre el
hemitórax izquierdo. ser trombóticas y manifestarse clínicamente
como un infarto agudo de miocárdico,
hemorrágicas con pérdida sanguínea hacia el
pericardio o
Página | 115
Comisión de Trauma
lesiones contusas de su pared que pueden Florez Nicolini, F, Montenegro R, Biancotti O y

desarrollar un pseudoaneurisma. col: Heridas Penetrantes del Corazón: Rev.
Argent. Cirug, 2007; 92 (5-6): 224-231.
Gallovich JM, Ruiz SJ, Zalazar PS, Bravo GL,

Preguntas
Ramos Cosimi JJ. Manejo del Traumatismo
Penetrante Cardiotorácico en Hospital Regional
1. Ante un paciente hemodinámicamente
Polivalente: Rev Argent Cirug, 2006; 89 (5-6):
compensado, con herida penetrante en área
177 – 180.
precordial, ¿qué estudio complementario
considera realizar en primera instancia?
Ivatury R, Carrillo E. Trauma Cardíaco. En
2. ¿Qué conducta debe adoptarse ante una
Rodríguez A, Ferrada R: Trauma. Colombia, Edit
herida en área precordial con signos de
Feriva, 1997, p. 299 – 306.
taponamiento cardíaco?
Jackson C, Munyikwa M, Bacha E et al. Cardiac BB
3. ¿En qué momento se considera necesario
Gun Injury with Missile Embolus to the Lung. J
realizar una ventana pericárdica
Trauma, 2007; 63: 100-104.
subxifoidea?
4. ¿Considera necesario cerrar el pericardio,
Jiménez E, Martin M, KrukenkampI, Barret J:
después de tratar una herida cardíaca
Subxiphoid pericardiotomy versus
mediante una toracotomía anterolateral
echocardiography: A prospective evaluation of
izquierda?
the diagnosis of occult penetrating cardiac injury.
5. Indique los factores pronósticos que
Surgery: 1990; 108: 676-680.
considera importantes para evaluar
posibilidades de sobrevida en heridas que
Leibecke T, Stoeckelhuber M, Gellisen J et al.
interesan el corazón.
Posttraumatic and Postoperative Cardiac
Luxation: J Trauma, 2008; 64: 721-726.
Meyer D, Jessen M, Grayburn P: Use of

Lecturas recomendadas echocardiography to detect occult cardiac injury
after penetrating thoracic trauma: A prospective
Asensio J A, Montgomery Stewart B, Murray J et study: J Trauma, 1995; 39: 902 – 909.
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Clin North Am, 1996; 4: 683 – 724. Moreno C, Moore EE, Majune JA et al. Pericardial
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Patients with Penetrating Cardiac Wounds: J
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Wounds Identified by Three-Dimensional
Becker A, Elias M, Mizrahi H and Sayfan J. Blunt Transesophageal Echocardiography: J Trauma,
Heart Trauma: J Trauma, 2011; 71: 261-262. 2011; 71: 260.
Buckman RF, Badellino MM, Mauro LH et al. Plummer D, Bunette D, Asinger R, Ruiz E:
Penetrating Cardiac Wounds: Prospective study Emergency department echocardiography
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Rupture After Asystolic Arrest: A Case Report: J
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Occlusion to Repair a Penetrating Cardiac Injury: Soreide K and Soreide J A. Axel H Cappelen, MD
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Laceration from a Cardiac Stab Wound (surgical
Ferrada R y García Marin A. Traumatismo de la
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Tybursky J G, Astra L, Wilson R F, Dente C and Wall MJ, Mattox KL and Wolf DA. The Cardiac
Steffes C. Factors Affecting Prognosis with Pendulum. Blunt Rupture of the Pericardium
Penetratin Wounds of the Heart: J Trauma, 2000; with strangulation of the Heart: J Trauma, 2005;
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Varnagy D, Bragg S, Riordan K and Carrillo E.

Pellet Embolization to the Heart Presenting as a
Massive Myocardial Infarction: J Trauma, 2009;
66: 558-560.
Página | 117
Comisión de Trauma
Página | 118
Capítulo 9
Tratamiento no operatorio de los traumatismos abdominales
Guillermo Barillaro
Se conoce como tratamiento no operatorio Traumatismo abdominal cerrado

(TNO) del trauma abdominal al que se indica en
los pacientes con lesiones abdominales a los La indicación de un TNO puede plantear
cuales se selecciona, en su asistencia inicial, para inicialmente dudas y conflictos a resolver. El
no intervenirlos quirúrgicamente. Esta decisión cirujano interviniente debe formularse ciertas
se basa en tres pilares: examen físico completo y preguntas:
métodos complementarios de laboratorio y de - ¿Cuál es la lesión para la que se indica TNO?
diagnóstico por imágenes. Se trata de una - ¿El paciente está estable desde el punto de
conducta dinámica, en la cual es fundamental el vista hemodinámico?
seguimiento riguroso de los pacientes para - ¿Hay otras lesiones abdominales además de
detectar, en forma temprana, un fracaso del TNO, la lesión del órgano sólido en TNO?
o bien para detectar la aparición de - ¿Cuáles deben ser los criterios para
complicaciones que puedan requerir un interrupción del TNO?
procedimiento mini-invasivo (arteriografía- El cirujano interviniente debe tener también
embolización, drenaje percutáneo, video- claro desde el inicio cuáles son las claves para
laparoscopia). lograr un buen resultado:
El objetivo de esta conducta ha sido disminuir el - Selección adecuada de pacientes (protocolo)
número de laparotomías innecesarias y sus - Seguimiento riguroso (vigilancia activa )
complicaciones. Estas presentan una incidencia
- Flexibilidad para una conducta dinámica, con
que oscila entre 30 a 40% e incluyen infección de eventual suspensión del TNO.
la herida, íleo, bridas, lesión visceral iatrogénica
(intestinales, bazo), atelectasias y neumonía.
Existe mucha experiencia a nivel mundial, Selección adecuada de los pacientes
acumulada desde fines de la década de 1980, que
acredita esta alternativa terapéutica para los Se basa en tres pilares que también son
traumatismos cerrados de órganos sólidos. El fundamentales para el seguimiento de pacientes
índice de éxito reportado ha sido de con TNO:
aproximadamente 95% para el hígado, 90% para
- examen clínico
el riñón y 75-80% para el bazo. De este modo, el
- diagnóstico por imágenes
TNO es hoy el tratamiento de elección en
- análisis de laboratorio.
pacientes con lesión de órgano solido por trauma
En la figura 9-1 se sintetiza la búsqueda del
cerrado, siempre que estén estables desde el
equilibrio a la hora de seleccionar los pacientes
punto de vista hemodinámico.
para cirugía o para TNO, de modo de acercarnos
Esta progresiva aceptación y factibilidad del TNO
al objetivo ideal de que todos los TNO sean
se relaciona con avances en la asistencia de los
exitosos y de que todas las cirugías sean
traumatizados, en el área de la reanimación, el
terapéuticas.
diagnóstico por imágenes y los procedimientos
mini-invasivos.
Con respecto al TNO del trauma abdominal
penetrante, comenzó con el manejo de casos
seleccionados de heridas punzocortantes (HPC)
en las décadas de 1970 y 1980, a lo que luego se
agregó, en la últimas dos décadas, igual conducta
en casos también seleccionados de heridas por
arma de fuego (HAF).
El desarrollo de este manejo en el trauma
penetrante fue favorecido por la experiencia
previa obtenida con el TNO del trauma cerrado
de órganos sólidos y por el aumento de la
precisión diagnóstica de la tomografía helicoidal.
Fig. 9-1 Algoritmo para la selección de pacientes para
TNO.
Página | 119
Comisión de Trauma
Para esto, se ha sugerido la siguiente secuencia Recursos institucionales adecuados

de acción: Se debe contar con un recurso humano
- Diagnóstico preciso del tipo de lesión capacitado y recurso tecnológico adecuado,
orgánica a través de tomografía axial factores decisivos para la seguridad en esta
computada (TC) con contraste intravenoso. conducta conservadora, ya que son los que
- Diagnosticar y tratamiento de las lesiones definen los límites para las indicaciones del TNO
extraabdominales asociadas que pueden (disponibilidad del quirófano las 24 h, de TC
afectar el TNO de una lesión de órgano sólido: helicoidal, banco de sangre y posibilidad de
traumatismo encefalocraneano, trauma de realizar una arteriografía- embolización).
tórax, fractura de pelvis, fractura de fémur,
trauma raquimedular.
- Estabilizar la normalidad hemodinámica y Criterios relativos o complementarios
excluir la posibilidad de que haya sangrado
activo. Este segundo grupo de criterios comprenden:
- Descartar lesión abdominal asociada que - grado de lesión orgánica
requiera cirugía: víscera hueca, vascular, - grado de hemoperitoneo
diafragma, uréter o páncreas con laceración - ausencia de daño neurológico o de
del Wirsung. traumatismo de cráneo grave
Se debe contar con protocolos estrictos de TNO, - lesiones extraabdominales asociadas
adaptados a las posibilidades diagnósticas y - cantidad de órganos abdominales lesionados
terapéuticas de cada institución. Estos - cantidad de unidades de sangre
protocolos deben basarse en criterios de transfundidas.
inclusión y de exclusión, absolutos y relativos,
que han surgido del análisis de las series Grado de lesión orgánica
publicadas. Se define por TC. Existen diferencias según el
órgano lesionado. El TNO de lesiones hepáticas
puede ser seguro y efectivo sin tener en cuenta
Criterios de inclusión y de exclusión para el el grado de lesión en pacientes hemodinámi-
TNO de las lesiones de órganos sólidos canente compensados (Fig. 9-2). En cambio, en
el bazo el grado de lesión tiene mayor influencia
Hay criterios absolutos o imprescindibles y sobre el resultado del manejo conservador,
relativos o complementarios. siendo los grados IV y V factores de riesgo
independiente de falla del TNO (Fig. 9-3). Con
respecto a las lesiones renales, las de grado V
Criterios absolutos o imprescindibles generalmente requieren cirugía inmediata por
descompensación hemodinámica presente o
Estos criterios son tres: inminente (Fig. 9-4).
- normalidad de la estabilidad hemodinámica
- ausencia de lesiones abdominales con
indicación quirúrgica
- recursos institucionales adecuados
Normalidad de la estabilidad hemodinámica

Los pacientes deberán cumplir cuatro o más de
los siguientes criterios:
- tensión arterial sistólica >90 mmHg
- frecuencia cardíaca <100 latidos/min
- diuresis >50 mL/hora
- exceso de bases >-3
Fig. 9-2 Lesión hepática de grado IV con
- niveles de lactato <2,2 mmol/L hemoperitoneo (flecha) que evolucionó con TNO.
- ausencia de administración de inotrópicos.
Existe controversia en los grados III y IV de riñón
Ausencia de lesiones abdominales con indicación debido a numerosas publicaciones con éxito en el
quirúrgica TNO con el auxilio de procedimientos mínimo
Se consideran las lesiones de víscera hueca, invasivos, como la embolización arterial, el
vasculares, del diafragma, del páncreas con cateterismo de la vía urinaria y el drenaje
laceración del conducto de Wirsung y las percutáneo de urinomas, disminuyendo así la
ureterales. tasa de nefrectomías. Por último, la presencia de
Página | 120
extravasación de contraste vascular en la lesión

parenquimatosa (blush) ha sido considerada
como una señal de alta posibilidad de falla del
tratamiento conservador (Fig. 9-5 a 9-7).
Fig. 9-7 Extravasación de contraste vascular en lesión

esplénica (flecha). Este paciente fue intervenido
quirúrgicamente. En la cirugía se detectó una lesión con
sangrado activo.
Fig. 9-3 Lesión de bazo de grado IV con
hemoperitoneo grave. EL TNO falló y el paciente
En pacientes hemodinámicamente compensados
requirió cirugía.
y con este hallazgo tomográfico, puede estar
indicada la angiografía con embolización, lo cual
permitiría aumentar el número de pacientes con
TNO eficaz. Sin embargo, en centros que no
cuentan con este recurso (como ocurre en la gran
mayoría de los centros en nuestro país donde se
brinda asistencia inicialmente al paciente
traumatizado) la presencia de esa extravasación
de contraste vascular obligaría a considerar
fuertemente la necesidad de una conducta
quirúrgica.
En centros sin disponibilidad de arteriografía y
embolización, se deberá valorar el tipo de
Fig. 9-4 Lesión renal de grado V. El TNO fallo y extravasación:
requirió cirugía. - tamaño (menor o mayor que 1 cm)
- localización intraparenquimatosa o
extraparenquimatosa
- asociada o no a hemoperitoneo.
La presencia de una extravasación extraparen-
quimatosa >1 cm asociada a hemoperitoneo es
indicación de cirugía.
Grado de hemoperitoneo
Algunos autores afirman que la magnitud del
Fig. 9-5 Extravasación de contrast vascular en hemoperitoneo no es contraindicación para
lesión hepática (flecha). E este caso, el TNO no iniciar un TNO si se mantiene la estabilidad
dio resultado. hemodinámica.Sin embargo, a diferencia del
hígado, en las lesiones esplénicas existe un
mayor índice de fracaso en caso de
hemoperitoneo moderado (50% de falla) y
severo o grande (72%). La presencia de
hemoperitoneo se evalúa en ocho espacios:
- Subfrénico derecho e izquierdo.
- Subhepático derecho e izquierdo
- Paracólico derecho e izquierdo
- Interasas
- Pélvico
Fig. 9-6 Extravasación de contraste
vascular en lesión renal (flecha). En este En el cuadro 9-1 se aprecia la relación entre la
caso, el TNO no dio resultado. localización de la sangre y el volumen de sangre
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Comisión de Trauma
estimado. Adaptado de: Knudson M. Non Cantidad de unidades de sangre

operative management of blunt liver injuries in transfundida
adult: The need for continued surveillance. J
Trauma 1990. Varios autores consideran que la necesidad de
transfundir más de dos unidades de sangre es
LOCALIZACIÓN DE VOLUMEN DE SANGRE indicación de suspender el TNO. Otros autores
LA SANGRE ESTIMADO
sugieren individualizar cada caso, evaluar las
1 a 2 espacios Leve (<250 mL) lesiones asociadas y definir si se trata de un
3 a 4 espacios Moderado (250-500 descenso del hematocrito sin descompensación,
mL) lo cual podría indicar la necesidad de
>4 espacios Grave (>500 mL) arteriografía y embolización.
Cuadro 9-1. Grado de hemoperitoneo En el Cuadro 9-2 se mencionan las
recomendaciones para el manejo de lesiones de
órganos sólidos en pacientes hemodinámi-
Ausencia de daño neurológico o de camente compensados.
traumatismo de cráneo grave
El TNO de estas lesiones de órganos sólidos no ÓRGANO TNO CIRUGÍA

Hígado Lesión de Extravasación de
está contraindicado, y puede ser seguro, en cualquier grado contraste vascular a
pacientes con alteraciones del sistema nervioso o
central, en un contexto de monitoreo continuo.La hemoperitoneo
morbilidad y la mortalidad no tuvieron
Bazo • Lesiones de • Extravasación de
diferencias significativas al comparar grupos de grados I, II y contraste
pacientes con y sin alteración del estado mental III vasculara
que recibieron TNO. Se ha marcado la • Lesiones de • Lesiones de
importancia del daño por hipoxia cerebral en una grado IV con grado IV con
hemoperiton hemoperitoneo
eventual hipotensión transoperatoria, como eo leve moderado o
puede ocurrir durante la anestesia general, lo grande
cual potencia el peligro de una laparotomía no • Lesiones de
terapéutica. El riesgo de lesiones desapercibidas grado V
de vísceras huecas en este grupo de pacientes, en
Riñón • Lesiones de • Lesiones de grado
quienes resulta difícil realizar un examen físico grado I, II y IV con disrupción
confiable, disminuye mucho gracias a la alta III pieloureteral
calidad de las imágenes de la TC helicoidal. • Lesiones de • Lesiones de grado
grado IV con V
lesión • Hematoma
parenquima retroperitoneal
Lesiones extraabdominales asociadas tosa progresivo
• Extravasación de
contraste
No constituyen de por sí una contraindicación vasculara
para iniciar un TNO, pero sí exigen un juicio más
cuidadoso a la hora de discernir las causas de un
Cuadro 9-2. Recomendaciones para el manejo de lesiones de
cambio en el cuadro clínico del paciente. órganos sólidos en paciente compensados.
a Si no se dispone de arteriografía-embolización.
Cantidad de órganos abdominales

lesionados
Factores predictores de fracaso
A mayor número de vísceras solidas injuriadas,
mayores son las probabilidades de lesión de La consideración de estos factores es muy
víscera hueca, sobre todo cuando está importante para predecir un curso desfavorable,
involucrado el páncreas. Esto debería constituir con aumento de la morbimortalidad del paciente
un signo de alarma, pero no implica por sí solo (Cuadro 9-3).
una indicación de suspender el TNO.
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Cuadro 9-3 Factores predictores de fracaso del TNO en fístula arteriovenosa

lesiones de órganos sólidos grados III a V
ÓRGANO FACTORES PREDICTORES DE
hemoperitoneo grande (>4 espacios)
FRACASO
Hígado Extravasación de contraste <1 cm El uso de la arteriografía-embolizaciçon requiere
asociada a hemoperitoneo también un paciente hemodinámicamente
Bazo • Lesiones de grado IV compensado. En situaciones donde ese estado
asociadas a hemoperitoneo
moderado o grave (83%) hemodinámico presente valores en el límite de la
• Lesiones de grado V (98%) normalidad, cualquier signo incipiente de shock
• Laceración o en contexto de extravasación vascular
desvascularización (>50%) favorecería la indicación de cirugía más que la de
• Extravasación de contraste
>1 cm asociada a este procedimiento.
hemoperitoneo
• Resangrado tardío o rotura
retardada
• Enfermedad subyacente
Criterios de interrupción del TNO
Riñón • Lesiones de grado V
• Extravasación de contraste Aparición de anormalidad hemodinámica al
vascular >1 cm dejar de cumplirse 2 o más de los siguientes
criterios:
Una vez iniciado el manejo conservador, el - TAS >90 mmHg -FC <100 lat/min
seguimiento se basa en un control clínico, de - Diuresis >50 mL/h
laboratorio y de diagnóstico por imágenes. - EB >-3
Existe controversia en cuanto a la repetición de - Lactato <2,2 mmol/L
la TC si no existen cambios clínicos en la
- Sin inotrópicos
evolución, así como acerca de la duración
necesaria de la estadía hospitalaria.
Transfusión de 2 o más unidades de sangre
Se ha sugerido una internación de 7 días en sala
Aparición de signos de peritonitis:
general para las lesiones de órgano de grados I y
- defensa abdominal
II, mientras que para las lesiones de grados más
- contractura
altos (III a V), se recomienda la admisión en la
unidad de cuidados intensivos, para completar - dolor intenso o a la descompresión
10 días de internación en total (período en el que - fiebre >38 ºC o leucocitosis no atribuible a
ocurren los resangrados con mayor frecuencia). otros procesos infecciosos.
Los resangrados son más frecuentes en el riñón
(9-13%) y en el bazo (10-25%), que en el hígado Afortunadamente, la incidencia de lesiones
(0-5%). quirúrgicas asociadas a las de un órgano solido
En las lesiones de grado III o más graves, se que recibe TNO es baja, aproximadamente de
sugiere repetir la TC a las 48-72 horas del 2,3% en caso de lesiones hepáticas y de 0,4% en
ingreso, lapso en el cual se producen la mayoría caso de lesiones esplénicas. De todos modos,
de los fracasos de los TNO. siempre se debe tener presente a las potenciales
Si el paciente evoluciona de manera favorable y lesiones inadvertidas en pacientes que está
se le otorga el alta nosocomial, se lo debe instruir recibiendo un TNO, las cuales pueden ser
de los signos y síntomas compatibles con diagnosticadas con TC (Fig. 9-8 y 9-9):
complicaciones e indicarle suspender la práctica - desgarro del mesenterio
de deportes de contacto durante tres meses. - perforación de intestino delgado
- laceración diafragmática
- laceración pancreática
Recomendaciones para la indicación de - perforación vesical.
arteriografía - embolización
Los centros que disponen de este método

miniinvasivo adjunto al TNO deberán valorar su
uso en las siguientes circunstancias:
- disminución progresiva del hematocrito
- taquicardia persistente
A
- imágenes en TC:
extravasación (BLUSH) >1 cm y Fig. 9-8. A, TC con imagen de neumoperitoneo asociado a
extraparenquimatosa perforación de intestino delgado. B, TC con imagen de laceración
pancreática por trauma cerrado.
pseudoaneurisma (PSA)
Página | 123
Comisión de Trauma
se deben respetar para obtener buenos

resultados:
- Falta de protocolo institucional
- No respetar protocolo previo
- Incluir pacientes no compensados
hemodinámicamente
- Déficit en la valoración clínica seriada
- Excesiva confianza en la ecografía (FAST)
- Interpretación errónea de métodos
complementarios
Líquido libre sin lesión de órgano sólido

Fig. 9-9. TC con imagen correspondiente a desgarro de
mesenterio con extravasacion de contraste vascular.
Un capítulo importante dentro del TNO del
trauma cerrado abdominal lo constituye aquella
El riesgo de lesión de víscera hueca se situación en la que se diagnostica la presencia de
incrementa en proporción con el número de líquido libre sin una lesión asociada de órgano
órganos sólidos lesionados y con la gravedad de sólido.
esas lesiones. La lesión traumática cerrada del Esta circunstancia se ve con frecuencia en
páncreas, sola o en combinación con la de otros pacientes que son evaluados para un posible
órganos sólidos, es un factor de predicción de TNO. Se debe recordar que en este contexto
lesión de víscera hueca. puede haber una lesión intestinal o del
Es importante considerar que la suspensión de mesenterio, cuya incidencia oscilaría entre 25 a
un TNO puede contribuir a disminuir en forma 34% de estos casos.
importante la morbimortalidad de ese Para decidir cuáles de estos pacientes podrán
traumatizado. Esta conducta dinámica no debe recibir TNO o bien deberán ir a una laparotomía
ser vista como un fracaso, sino más bien como un exploradora, se deberá considerar:
éxito en el manejo global del paciente. - estado de conciencia
Si bien el manejo de un politraumatizado - examen abdominal
siempre se realiza actualmente a través de un - TC:
equipo multidisciplinario, en aquellos pacientes cantidad de espacios peritoneales con
cursando un TNO, la participación y líquido
responsabilidad del cirujano es fundamental, lesión de órgano solido
dado que el mismo presenta una visión amplia signos de lesión de víscera hueca:
de estos pacientes, desde el punto de vista engrosamiento de la pared intestinal,
clínico, fisiopatológico y de la anatomía hematoma o rarefacción del mesenterio, o
quirúrgica. Por este motivo, la decisión de operar neumoperitoneo (signo de la burbuja)
o no operar es siempre y principalmente del extravasación de contraste intestinal o
cirujano (Fig. 9-10). vascular
Si el paciente presenta líquido libre en no más de
dos espacios peritoneales y el examen abdominal
es confiable y no relevante, hay posibilidades de
iniciar un TNO. Si el examen físico es dudoso o no
confiable, existen marcadores de lesión visceral
(marca del cinturón de seguridad, fractura
pélvica), o bien hay alto índice de sospecha de
lesión intestinal en base a la clínica o a signos en
la TC, el empleo del lavado peritoneal diagnóstico
o de una laparoscopia diagnostica ayudaría a
descartar una lesión que requiera cirugía.
Por otro lado, ante casos dudosos o la presencia
de líquido libre en más de dos espacios
Fig. 9-10. Decisión sobre la implementación del TNO. peritoneales sin lesión de órgano sólido, otros
autores sugieren realizar directamente la
La valoración de las posibles causas de falla de un laparotomía exploradora, dada la alta incidencia
TNO nos recuerda aquellos criterios que siempre de lesiones quirúrgicas en estos casos (Fig. 9-11
y 9-12).
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abdomen anterior y al 75% en las del dorso y

flancos. En las heridas por arma de fuego (HAF)
se han descrito porcentajes del 30% en las del
abdomen anterior y del 67% en las del dorso.
También se ha advertido una morbilidad del 20
al 40% en cirugías negativas o no terapéuticas.
Ante esas razones, surgió el manejo conservador
de estas lesiones, el cual ha ido progresando
lentamente en centros de alta complejidad y de
gran volumen de pacientes.
En general, la selección de los pacientes se
realizó con los siguientes criterios de exclusión:
Fig. 9-11. TC con imágenes de líquido libre (flechas) sin lesión - anormalidad hemodinámica
de órgano sólido. Este paciente presentaba una lesión - signos de peritonismo o al menos dolor
intraperitoneal de vejiga.
progresando en intensidad e irradiación
- evisceración
- herida por agente de alta velocidad
- imposibilidad de evaluación clínica por
presentar el paciente lesión intracraneana
grave, lesión de medula espinal o estar bajo
anestesia general al someterse a cirugía
extraabdominal.
La indicación de TNO en el trauma abierto ha

presentado más limitaciones que en el trauma
contuso debido a la frecuente presencia de
lesiones asociadas de víscera hueca, vasculares o
de diafragma.
Sin embargo, la aplicación de protocolos rígidos
Fig. 9-12. Laparotomía del paciente correspondiente a la TC de se ha asociado con bajo margen de diagnóstico
la figura 9-11, en cuya laparotomía exploradora se halló
uroperitoneo por perforación intraperitoneal de vejiga. tardío de lesiones (3,4%) y con una baja
morbilidad y nula mortalidad. Las ventajas del
método estuvieron brindadas por menor estadía
hospitalaria y menores costos económicos.
Conclusiones
El ingreso de los pacientes a un protocolo de TNO
depende de su evaluación clínica y de métodos
- La selección adecuada de pacientes, el complementarios, de los cuales la TC se ha
seguimiento riguroso y una flexibilidad para transformado en el más preciso, merced al
una conducta dinámica son las claves para perfeccionamiento de los equipos helicoidales.
mejorar los resultados del manejo de estos Este estudio permite excluir sangrado activo y
pacientes. valorar la trayectoria del traumatismo
- El TNO del trauma cerrado de órganos penetrante y su relación con órganos sólidos,
sólidos puede ser seguro y es el estándar de vísceras huecas y grandes vasos. De ese modo,
cuidado para aquellos pacientes aumenta o disminuye la sospecha de lesiones que
hemodinámicamente compensados. requieran cirugía asistiendo al examen físico.
- Es fundamental diseñar protocolos Los traumatismos abiertos de mayor posibilidad
institucionales de TNO y respetarlos. para un TNO exitoso son:
- Es decisivo predecir la falla de TNO para - heridas tangenciales, con o sin orificio de
disminuir la morbimortalidad. salida
- proyectiles alojados en órganos sólidos, con
orificio de entrada del mismo lado
Tratamiento no operatorio para el - trauma penetrante en proyección de áreas de
traumatismo abdominal penetrante órganos sólidos (hígado o riñón)
- herida punzocortante en abdomen anterior,
Varios trabajos han mostrado que la laparotomía en paciente hemodinámicamente
sistemática ante este tipo de traumatismos compensado y sin alteraciones neurológicas.
conducía a tasas variables de cirugías
innecesarias. En el caso de la heridas punzo Cuando se evalúa la posibilidad de un TNO en un
cortantes (HPC), se aproximó al 50% en las del paciente con un traumatismo penetrante, se
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Comisión de Trauma
deben considerar inicialmente las o se trata de una herida por arma de fuego con
contraindicaciones absolutas para ese manejo: orificio de ingreso en la zona toracoabdominal, el
- descompensación hemodinámica paso siguiente es realizar a una TC con contraste
- signos de peritonismo (dolor difuso y a la intravenoso. Esta permitirá definir posibilidad
descompresión) de TNO o bien necesidad de cirugía.
- evisceración
-
- estado neurológico anormal
- signos de lesión quirúrgica en TC en vasos,
vísceras huecas, páncreas, uréter y vejiga.
Si no existen esas contraindicaciones para iniciar
un TNO, se deberá evaluar el mecanismo del
trauma. En el caso de una herida punzocortante
existe una mayor probabilidad de éxito que en el
caso de herida por arma de fuego.
La siguiente consideración tiene que ver con la
región anatómica afectada por la supuesta
trayectoria. Fig. 9-13. Manejo de las lesiones toracoabdominales derechas.
(De: Walter L. Biffl and Ernest E. Moore. Management
guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit
Es decisivo poder reconstruir claramente Care 2010,16:609–17.)
la trayectoria de esa penetración pues
La posibilidad de TNO en esta zona radica en que
hay diferencias fisiopatológicas,
las lesiones más frecuentes ocurren en órganos
diagnósticas y terapéuticas importantes
que pueden responder a este manejo: pulmón,
entre las distintas zonas anatómicas.
hemidiafragma derecho, hígado y riñón.
La mayoría de las lesiones pulmonares se
Con este objetivo, es útil la división del abdomen resuelven con drenaje pleural, así como las
en 4 áreas: laceraciones pequeñas del hemidiafragma
- abdomen intratorácico derecho que quedan bloqueadas por el hígado.
- abdomen anterior En este sector predomina el hígado por su
- abdomen retroperitoneal tamaño, y es posible implementar un TNO si se
- abdomen pélvico confirma, por TC helicoidal, que la lesión es
exclusivamente hepática y sin sangrado activo.
Se ha comunicado la posibilidad de TNO hepático
Abdomen intratorácico para el 30% de las heridas punzocortantes y el 20
a 28% de las de arma de fuego.
El abdomen intratorácico incluye las regiones El TNO de lesiones hepáticas por HAF puede ser
toracoabdominales derecha e izquierda. Es seguro y eficaz en pacientes seleccionados (Fig.
importante recordar que los límites craneales de 9-14). La tasa de éxito no depende de la gravedad
estas zonas llegan hasta el cuarto espacio de la lesión hepática, aunque su empleo debe
intercostal en la cara anterior del tórax y hasta la realizarse idealmente en centros con todos los
punta de la escapula en la cara posterior del recursos para tratar las complicaciones.
tórax. Distintas publicaciones han mostrado una tasa
Los métodos diagnósticos y las conductas varían promedio de éxito de alrededor de un 90%, con
entre ambos lados de la zona toracoabdominal. baja morbilidad y mortalidad casi nula.
El lado derecho presenta menor posibilidad de En estos casos, es decisivo respetar los siguientes
lesiones que requieran reparación quirúrgica. criterios de seguridad para obtener buenos
La evaluación de esta zona comienza con el resultados:
examen físico y el complemento de la radiografía
de tórax y la ecografía (Figura 9-13). Criterios clínicos
Si no existen hallazgos significativos en el Ausencia de peritonismo y de
examen y en esos estudios, el paciente será descompensación hemodinámica
controlado clínicamente y se repetirá radiografía Neurológicamente apto para
de tórax al cabo de 3 horas, antes de eventual alta seguimiento clínico
nosocomial. Si la radiografía muestra hemotórax No requerir transfusión de >2 u de
o neumotórax, se deberá colocar un drenaje sangre
pleural y, ante esa evidencia de penetración Seguimiento clínico riguroso.
cavitaria, la ecografía deberá repetirse al cabo de
3 horas de observación. Si la ecografía es positiva
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Criterio de diagnóstico por imágenes Por este motivo, no hay contraindicación

TC de alta resolución para definir absoluta para el TNO en caso de lesión asociada
trayecto, lesiones orgánicas y descartar hígado y riñón.
blush. Si existe una penetración cavitaria en la región
toracoabdominal izquierda, confirmada o
sospechada, no se recomienda un TNO, dado que
Criterios institucionales es necesaria al menos una videolaparoscopia.
-Protocolo bien definido Este procedimiento, bajo anestesia general y en
-Disponibilidad de métodos quirófano, supone una suspensión del TNO, pero
miniinvasivos para tratar complicaciones a su vez tiene el beneficio de ser considerado el
mejor método para descartar una lesión de
diafragma, cuya incidencia oscila entre 20 a 40%,
siendo una de las lesiones desapercibidas más
frecuentes en trauma.
En la figura 9-15 se muestra el algoritmo
sugerido para el manejo de las lesiones
toracoabdominales izquierdas, en las cuales hay
mayor posibilidad de necesidad de cirugía por el
eventual compromiso del hemidiafragma
izquierdo, estomago, ángulo esplénico del colon
y bazo. Este órgano sólido presenta una
probabilidad mucho menor de éxito con TNO
comparado con el hígado y el riñón.
Fig. 9-14. Paciente con herida porarma de fuego

transhepática (flecha), que evolucionó de manera
favorablecon TNO, requiriendo además un drenaje pleural.
El manejo no operatorio de una herida hepática

por arma de fuego puede asociarse a
complicaciones cuyo diagnóstico y manejo ideal
requiere de disponibilidad de recursos en el
centro asistencial (Cuadro 9-3).
Cuadro 9-3. Manejo no operatorio de una herida hepática por

arma de fuego.
Fig.9-15. Manejo de lesiones toracoabdominales izquierdas.
COMPLICACIONES MANEJO (De: Walter L. Biffl and Ernest E. Moore. Management
guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit
Sangrado Arteriografía-
Care 2010,16:609–17.)
embolización o
cirugía
Bilioma/absceso Drenaje Abdomen anterior
hepático percutáneo o
cirugía La trayectoria transfixiante en esta zona por
Coleperitoneo Laparoscopia proyectiles se asocia a más de 90% de lesiones
Fistula pleurobiliar Papilotomia que requieren cirugía, por lo cual se aconseja la
endoscópica/stent laparotomía en estos casos. Si el recorrido
biliar
impresiona tangencial o bien se trata de una
Dolor abdominal/ Laparoscopia
fiebre/abdomen herida punzocortante y reúne criterios para
agudo inflamatorio iniciar TNO, el paciente será evaluado
clínicamente en forma seriada, con el eventual
auxilio de la TC.
Las heridas por arma de fuego en la región
La mayor aceptación y éxito del TNO en la zona
toracoabdominal derecha también pueden
del abdomen anterior se ha reportado con las
afectar al riñón homolateral junto con el hígado.
heridas punzocortantes.
Si bien existen menos datos a favor del TNO
Se estima que estos casos un 50-75% penetran
renal, varios reportes han mostrado la
en cavidad peritoneal, de los cuales a su vez el 50-
posibilidad de éxito en casos seleccionados con 75% provocan lesiones que requieren
ausencia de lesión hiliar o de sangrado activo. reparación quirúrgica. Por otro lado, solo un
Página | 127
Comisión de Trauma
grupo de los pacientes que ingresan estables y Abdomen retroperitoneal

asintomáticos (22%) requerirán cirugía.
En este contexto, la evaluación clínica seriada se Esta región anatómica no es accesible fácilmente
ha mostrado segura al no aumentar la mortalidad al examen físico, y encierra la posibilidad del
en aquellos pacientes que finalmente requirieron diagnóstico tardío de lesiones de órganos que se
una laparotomía diferida. hallan total o parcialmente en esta ubicación
Una selección rigurosa de los pacientes en estos retroperitoneal, como el uréter, colon y duodeno.
casos debe respetar que los mismos presenten Las manifestaciones clínicas pueden estar
los siguientes criterios: ausentes inicialmente, y es necesario el auxilio
- compensados, sin peritonismo ni del diagnóstico por imágenes. La TC con triple
evisceración contraste (intravenoso, oral y rectal) ha sido
- nivel de conciencia apto para la evaluación descripta como el estudio más completo para
- seguimiento por un mismo equipo descartar lesiones a este nivel, que incluye las
experimentado cada 4 horas zonas del dorso y flancos. Los signos que se
investigan con este método para indicar la
Si aparecen cambios en clínica, tales como que el cirugía incluyen los siguientes:
dolor localizado en torno a la herida se - extravasación de contraste:
transforma en difuso, o si surge reacción intestinal ( colon o duodeno)
peritoneal, defensa muscular, fiebre o vascular (retroperitoneal)
taquicardia, se deberá considerar la posibilidad urinario (uréter o extravasación grande
de suspender TNO para proceder a laparotomía. de riñón)
El uso de métodos complementarios como la - hematoma adyacente a grandes vasos
ecografía o el lavado peritoneal ha mostrado (Hematoma retroperitoneal en zona I)
tasas altas de falsos positivos y falsos negativos, - aire libre en retroperitoneo
por lo cual no han resultado de mayor utilidad. - lesión arriba y abajo del hemidiafragma
En cambio, la TC helicoidal sí ha progresado para izquierdo
transformarse en el auxiliar más valioso al - líquido libre en peritoneo sin lesión de
respecto, sobre todo en casos clínicamente órgano sólido
dudosos. - HAF: trayecto muy cercano a vísceras huecas,
páncreas o uréter.
Signos positivos en la TC para
indicación de cirugía En casos de lesión renal aislada, sin compromiso
Trayectoria a través del del hilio ni sangrado activo, se ha descrito una
intestino/transperitoneal posibilidad de TNO de hasta 40% en heridas por
Engrosamiento focal de la pared arma de fuego y de 50% en heridas
intestinal, punzocortantes.
Aire libre en proximidad a víscera hueca
Líquido libre en ausencia de lesión de
órgano solido Abdomen pélvico
Sangrado activo o hematoma (área
irregular con similar atenuación al Esta zona se caracteriza por la presencia de
contraste intravenoso) numerosos órganos y elementos nobles en un
Lesión de diafragma (engrosamiento focal espacio reducido. Muchos de aquellos tienen al
o atenuación anormal) menos una cara retroperitoneal, lo cual puede
relacionarse con manifestaciones clínicas
Si la TC es negativa para signos de lesión tardías. Un 75 a 80 % de los pacientes con
quirúrgica, se considera que 24 horas de heridas de bala con trayecto transpélvico
seguimiento, idealmente por un mismo presentan alguna lesión que requiere
examinador, es el lapso cuando en el cual podrían tratamiento quirúrgico, por lo cual es frecuente
aparecer cambios clínicos que obligaran a la necesidad de laparotomía. En algunos casos
modificar la conducta. muy seleccionados, una TC con cuádruple
Otros autores consideran que, en casos dudosos contraste (intravenoso, rectal, urinario y oral)
y con cirujanos entrenados, la videolaparoscopia que sea negativa para lesiones, permitiría un
podría ayudar a excluir lesiones, aunque su TNO, en particular en aquellas trayectorias por el
realización ya significaría interrumpir un manejo piso de la pelvis, periné o glúteos.
no operatorio.
Página | 128
De todos modos, las heridas transfixiantes de Boyle EM et al. Diagnosis of injuries after stab
esta zona requieren una muy buena selección de wound to the back and flank. J Trauma, 1997;
los pacientes para posibilitar un TNO, y este debe 42:260-5.
conducirse con un bajo umbral de interrupción.
Carrillo E et al: Nonoperative management of
Conclusiones blunt hepatic trauma. Br J Surg, 1998; 85:461-8.
El TNO del trauma abdominal penetrante Chelly MR. The value laparoscopy management
puede ser seguro en pacientes of abdominal trauma. Am Surg, 2003;
compensados y sin peritonismo, pero la 69(11):957-60.
selección de los pacientes es decisiva
Cherry R. The role of laparoscopy in penetrating
abdominal stab wound. Surg Laparposc Endosc
Para iniciar el TNO es fundamental respetar sus Percutan Tech, 2005; 15(1):14-7.
pilares:
- Protocolo adaptado a los recursos de la Christian Rodriguez et al. Isolated Free Fluid on
institución Computed Tomographic Scan in Blunt
- Respetar ese protocolo Abdominal Trauma: A Systematic Review of
- Personal entrenado para evaluar y seguir a Incidence and Management. J Trauma 2002;
esos pacientes 53:79–85.
- En la HAB anteriores la evaluación clínica
seriada ha demostrado seguridad y es cada Como John et al. Pactice management guidelines
vez más aceptada. for selective nonoperative management of
- Las heridas en flanco y dorso requieren TC penetrating abdominal trauma. J Trauma, 2010;
con contraste para descartar la necesidad de 68(3)
cirugía.
- En las heridas toracoabdominales el manejo Demetriades D, et al. Selective nonoperative
debe ser selectivo: management of penetrating abdominal solid
las del lado derecho requieren TC para ver organ injuries. Ann Surg, 2006; 244:620–8
si es posible el TNO
las del lado izquierdo penetrantes Demetriades D, Rabinowitz B. Indications for
necesitan laparoscopia para descartar operation in abdominal stab wounds: a
lesión de diafragma, no siendo posible prospective study of 651 patients. Ann Surg
entonces el TNO. 1987; 205:129–32.
- Las heridas por HAF tiene indicación más
limitada para un manejo no operatorio, y en Feliciano D et al. Management of 1000
ese caso para permitir este requieren TC que consecutive cases of hepatic trauma. AnnSurg,
demuestre: 1996; 204:438-45
trayecto tangencial extraperitoneal
lesión hepática o renal no sangrante Ferrada R, Birolini D. Nuevos conceptos en el
ausencia de extravasación de contraste de tratamiento de los pacientes con traumatismos
cualquier tipo o de lesión de víscera abdominales penetrantes. En: Cuidados
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Comisión de Trauma
Página 1 132
Página | 133
Capítulo 10
Síndrome compartimental abdominal
Alejandro F. De Gracia
En los finales del siglo xix se realizaron las De acuerdo con lo mencionado, la HIA es la
primeras observaciones de los efectos elevación patológica de la PIA. En este estado se
respiratorios originados por el aumento de la afectará, en consecuencia, la presión de
presión intraabdominal. En 1890, Heinricius perfusión abdominal (PPA). El cálculo de la PPA
concluyó luego de su experimentación con se obtiene mediante la diferencia entre la presión
felinos y porcinos, que un aumento de 27 mmHg arterial media y la PIA:
a 46 mmHg en la presión intraabdominal
producía la muerte en el modelo experimental. PPA = presión arterial media – presión
Recién en 1911 fue Emerson quien relacionó los intraabdominal
efectos del aumento de la presión
intraabdominal (PIA) con disfunción ventilatoria La determinación de la presión de perfusión
y posterior compromiso cardiovascular. Pocos abdominal (PPA) no solo establece la gravedad
años después, se halló la misma comprobación del SCA, sino también la competencia de la
experimental en la aparición de insuficiencia perfusión sistémica del paciente.
renal aguda. El SCA puede clasificarse de acuerdo con el
En 1980, -un siglo más tarde de la primera tiempo de presentación en crónico o agudo; o por
descripción-, Kron y cols. (1984) introdujeron el su etiología en primario, secundario o recurrente
nombre "síndrome compartimental abdominal" (Cuadro 10-1).
(SCA) para destacar los efectos de la
hipertensión intraabdominal (HIA) Cuadro 10-1. Clasificación del SCA
consecuentes a una cirugía de aneurisma
abdominal. Por tiempo Por su etiología
de presentación
En la actualidad, el SCA comprende la disfunción
Agudo Primario
orgánica resultante de la hipertensión
Crónico Secundario
intraabdominal que afecta los sistemas
Recurrente
cardiovascular, respiratorio y renal, así como las
alteraciones intracraneales, el compromiso
En los casos crónicos (por ejemplo, en los que las
vascular esplácnico y los efectos en la pared
causas son tumores abdominales o ascitis), el
abdominal.
aumento progresivo y lento provoca cierto grado
La incidencia en pacientes quirúrgicos es del 0,5
de adaptación entre el contenido y el continente
al 8% pero en los casos de traumatizados
abdominal, de tal manera que la instauración del
aumenta a un 6 al 14%, pudiendo llegar a un 20%
síndrome es tardía y sutil. Por contraposición, en
si la causa es una quemadura grave o extensa.
las formas agudas, que son las más observadas en
casos de trauma, la presentación puede
manifestarse en horas. Hematomas en
Definición y clasificación progresión, fracturas pélvicas o los métodos de
packing abdominal son causas de SCA primario.
El síndrome compartimental abdominal (SCA) es
Por otra parte, los cuadros de sepsis que se
la resultante de la hipertensión intraabdominal
manifiestan como complicación postraumática o
(HIA). La presión intraabdominal (PIA) normal
por consecuencias de la sobreexpansión con
es cercana a 0 o incluso negativa, pudiendo llegar
líquidos intravenosos, son ejemplos de SCA
hasta 5 a 7 mmHg como valor aceptable en
secundario. La recurrencia del síndrome se
pacientes críticos.
evidencia en las relaparotomías o incluso en
pacientes a los que se les ha implementado algún
Hipertensión intraabdominal: aumento método para descomprimir la cavidad
sostenido o repetitivo de la presión abdominal, como se describirá más adelante.
intraabdominal mayor que 12 mm Hg, o De acuerdo con la medición de la presión
presión de perfusión abdominal menor que 60 intraabdominal, el SCA se clasifica en cuatro
mm Hg. grados de gravedad (Cuadro 10-2).
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Comisión de Trauma
Cuadro 10-2. Grados del SCA Factores de riesgo

Grado Presión intraabdominal
I 10 a15 mm Hg Los factores de riesgo que inciden
II 16 a 25 mm Hg considerablemente sobre el SCA están
III 26 a 35 mm Hg relacionados con los politraumatismos graves y
IV >35 mm Hg su tratamiento inicial. La reanimación con fluidos
en volúmenes altos ha sido definida como mayor
a 3.500 mL en 24 horas, aunque para autores
A través de los valores de la presión como Malbrain y cols. es necesario un volumen
intraabdominal, es posible inferir recomen- de 5.000 mL para poder desarrollar el síndrome.
daciones terapéuticas a adoptar que van desde Las múltiples transfusiones (más de 10 unidades
medidas de soporte hasta intervenciones de glóbulos rojos desplasmatizados en 24 horas),
quirúrgicas. la presencia de hipotermia central de menos de
33°C, el pH menor a 7,2 y un índice de masa
corporal mayor a 30 son factores de riesgo
Fisiopatología independientes (Cuadro 10-3).
La cavidad abdominal tiene una capacidad Cuadro 10-3. Factores de riesgo

limitada de extensibilidad de sus paredes. De Infusión de cristaloides mayor a 5.000
acuerdo con la velocidad de la elevación de la mL en 24 hs.
presión intraabdominal, esa distensibilidad será Más de 10 unidades de glóbulos rojos
mayor si el aumento es progresivo y sostenido en desplasmatizados en 24 hs.
el tiempo. En pacientes con tumores Hipotermia menor a 33 °C
abdominales, ascitis o en las embarazadas, la pH <7,20
adaptación de la pared abdominales lenta y Índice de masa corporal >30
permite una adaptabilidad sostenida a lo largo
del tiempo hasta que el SCA se manifieste. En las
situaciones en los que el aumento de la presión Efectos del SCA sobre distintos aparatos
intraabdominal es más rápido, la desproporción
y sistemas
brusca entre el contenido y el continente
abdominal creará un círculo vicioso que se
retroalimenta. La presión aumenta y la pared Efectos respiratorios
abdominal no permite mayor extensibilidad,
aumentando por consecuencia aún más la PIA Un aumento de 15 mmHg en la presión
hasta llegar a la hipertensión intraabdominal. intraabdominal se trasmite a la cavidad torácica
La hipertensión intraabdominal refleja los por elevación de los diafragmas. El efecto
efectos sobre otros órganos y sistemas que compresivo reduce la capacidad y el volumen
comprometen la evolución del paciente si no es pulmonar residual. En este estado, la
detectada y tratada a tiempo. hipoventilación conduce a una insuficiencia
En la modalidad traumática, la enérgica respiratoria progresiva. La resistencia vascular
expansión volumétrica, el edema subsecuente o pulmonar aumenta como resultado de una
los procedimientos terapéuticos abdominales reducción de la presión de oxígeno alveolar y por
contribuyen al desarrollo del SCA. el aumento de la presión intratorácica. La
El edema masivo intestinal posterior a presión sobre la vía aérea favorece el
traumatismos graves que presentaron barotrauma en los pacientes ventilados.
compromiso hemodinámico sostenido se A medida que el diafragma se eleva, la atelectasia
potencia con la infusión de cristaloides, la de los lóbulos inferiores empeora la oxigenación,
activación de mediadores de la inflamación y con aumento del shunt intrapulmonar y del
respuesta a la reperfusión. Además de las causas espacio muerto.
anteriores, los hematomas La utilización de PEEP no adecuada en los
retroperitoneales/abdominales en expansión o pacientes ventilados para mejorar esta situación
la dificultad del cierre de la cavidad abdominal puede ser contraproducente. Los niveles de PEEP
son factores que favorecen la aparición por encima de 12 mmHg (o 16 cm de agua) crean
desarrollo del síndrome. un innecesario incremento de la presión
pulmonar, que aumenta las probabilidades de
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barotrauma y no mejora la oxigenación. La Alteraciones cardiocirculatorias en el

manifestación clínica respiratoria del SCA es SCA: el compromiso cardiovascular se
hipoxia, hipercapnia y aumento de la presión de manifiesta por disminución de la
ventilación. precarga, aumento de la poscarga y
La descompresión abdominal como terapéutica alteración de la eficiencia cardíaca.
es tan efectiva que los efectos pulmonares se
revierten casi en forma inmediata.
Efectos renales
Efectos cardiovasculares
Los efectos del SCA a nivel renal se evidencian
con oliguria cuando la PIA es de 15 mm Hg, y si la
La hipertensión intraabdominal que desen-
elevación es de 30 mm Hg puede evolucionar
cadena el SCA compromete el sistema
hacia la anuria. El mecanismo de compromiso
cardiocirculatorio por dos factores principales:
renal obedece a múltiples factores asociados que
la disminución del retorno venoso y el aumento
involucran el filtrado glomerular por compresión
de la poscarga. La comprensión de esta
del parénquima y de los vasos.
fisiopatología es fundamental para el
Harman y cols. excluyeron la compresión
tratamiento, ya que la mejoría de la eficiencia
ureteral como causa de la disfunción renal, dado
cardíaca será proporcional a los resultados
que la colocación de stents ureterales no mejoró
obtenidos al modificar esos dos componentes.
el síndrome.
La caída del retorno venoso se origina por
Las causas probables se originan en la
compresión de la vena cava inferior, cuando los
compresión directa de la arteria y vena renales
niveles de PIA superan los 15 mmHg. Cuando los
así como sobre el parénquima renal. Esto se
valores se elevan a 20 mmHg, el compromiso
traduce en disminución del filtrado glomerular,
vascular se extiende a las venas mesentéricas y
que se potencia en forma secundaria por la
renales. A la inversa de lo que se podría suponer,
alteración de la eficiencia cardíaca. Los niveles de
la compresión de la cava inferior asociada con la
urea y creatinina se elevan en consecuencia,
elevación del diafragma y la consecuente
acompañados por la disminución del
hiperpresión intratorácica, puede aumentar la
aclaramiento (clearence) de creatinina, descenso
presión venosa central, lo que lleva a errores de
del cloro y aumento del potasio urinarios. Los
valoración. Existe una pérdida de volumen en el
valores de hormona antidiurética pueden llegar
intersticio intestinal y esto se comprueba al
a duplicarse, lo que contribuye en forma negativa
observarse mejoría de la presión arterial y el
al proceso.
estado hemodinámico como resultado de la
La expansión volumétrica, el uso de
expansión volumétrica.
dopaminérgicos o de diuréticos de asa son
inefectivos en esta situación. Basado en la causa
Precaución: los valores elevados de PVC originaria, la descompresión abdominal y
pueden llevar a errores de valoración. disminución de la PIA revierte el cuadro de
oliguria.
La poscarga se eleva por el aumento de la
resistencia vascular como consecuencia de las Alteraciones renales del SCA: los
hiperpresiones abdominal y torácica, por la diuréticos de asa o las drogas
compresión directa sobre los vasos y por la dopaminérgicas son ineficaces a nivel
compensación de la caída del retorno venoso de renal cuando la causa es el SCA. La
acuerdo con la ley de Starling. descompresión abdominal es el
Además de las modificaciones observadas en la tratamiento adecuado.
precarga y la poscarga, la contractibilidad
cardíaca se ve afectada, empeorando el cuadro. El
ventrículo derecho se sobrecarga por la
Efectos gastrointestinales
compresión del parénquima pulmonar, lo que
provoca un requerimiento mayor de oxígeno. En
Tanto los órganos intraperitoneales como los
esta situación, se produce una sobrecarga
retroperitoneales presentan disminución del
funcional del ventrículo izquierdo para
aporte sanguíneo en presencia de HIA. Las
compensar el déficit de oxigenación, lo que
alteraciones en los flujos se evidencian ya con
expone a mayor riesgo de isquemia
niveles de 10 mmHg de PIA en la arteria
subendocárdica y a la disminución de la
mesentérica y la arteria hepática, así como en la
contractibilidad ventricular. La caída de la
microcirculación hepática. Cuando la HIA es de
presión contribuye a la disminución del flujo
20mmHg, el flujo portal se ve afectado y se
coronario, lo que empeora la situación.
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Comisión de Trauma
comprimen las paredes de los vasos o indirectos. El método directo es por medio de
mesentéricos generando edema intestinal, cuyo un catéter en la cavidad peritoneal, con la
efecto secundario favorece la mala perfusión medición a través de transductores. Su
intestinal, el descenso del pH, la intolerancia a la desventaja es la invasividad o imposibilidad de
alimentación y produce aumento de la medir en los casos que se haya optado por
mortalidad. contener el abdomen sin cerrar la cavidad.
Sugrue y cols. demostraron que la medición del Entre los métodos indirectos que se han descrito,
pH gástrico es 11veces mayor que en aquellos se encuentran la medición de las presiones
que no presentan HIA. rectal, gástrica o de la vena cava inferior. Cada
En valores de PIA de 40 mmHg el flujo de la una de ellas presenta algún nivel de complejidad,
arteria mesentérica superior se reduce hasta invasividad o requerimiento de instrumental.
llegar a un tercio de su valor normal. El intestino Todas las mencionadas han sido desplazadas en
mal perfundido es vulnerable a la pérdida de la la práctica por la medición de la presión
barrera mucosa que favorece las translocaciones intravesical, considerado el método de
bacterianas y la sepsis. referencia dada su fiabilidad, disponibilidad del
La diferencia entre la presión arterial media y la recurso y facilidad de acceso.
PIA da como resultado la presión de perfusión La distensibilidad de la vejiga se ve afectada por
abdominal (PPA) que es un predictor de la las modificaciones de presión intraabdominal
perfusión visceral y es también un objetivo de por lo que la medición de la presión intravesical
intervención terapéutica. La valoración de la PPA permite inferir el valor intraabdominal. El
es más confiable que la determinación del consenso actual sugiere esta manera de
lactato, el déficit de bases o la diuresis horaria medición, aunque presenta variaciones en su
como predictor de la evolución. exactitud. Hasta que otros métodos más exactos,
accesibles y confiables estén al alcance de la
práctica médica, la medición de la presión
Efectos sobre la pared abdominal intravesical provee la información necesaria, a lo
que se agrega la posibilidad de reproducir el
A niveles de PIA de 10 mm Hg, el flujo en la vaina estudio en forma seriada.
de los rectos disminuye al 60% y en valores de 40 El método de medición fue descrito por Kron y
mmHg, a un 20 %. La HIA que compromete el cols., que obtuvieron el valor de la PIA en forma
flujo de la pared abdominal genera a su vez indirecta a través de un catéter de Foley
edema e isquemia. La disminución de la insertado en la vejiga. La presión normal es
distensibilidad de la pared aumenta aún más la cercana a 0 o incluso negativa, y puede llegar a 5
PIA, lo que contribuye a dehiscencias de suturas a 7 mmHg en los pacientes críticos como valores
o complicaciones no infecciosas de las heridas. de referencia. La obtención del valor de la PIA
Los pacientes en que el abdomen se ha cerrado será determinante para la toma de decisiones
bajo tensión, tienen una probabilidad mayor de frente al cuadro de hipertensión intraabdominal
presentar fascitis necrotizante. y el síndrome compartimental abdominal. Es
requisito cumplir con rigurosidad los pasos al
medir la PIA por este método, ya que variaciones
Efectos neurológicos en el procedimiento se traducirán en falsos
positivos o errores de valoración. La PIA se
El aumento de la presión intratorácica en los expresa en milímetros de mercurio.
cuadros de hipertensión intraabdominal
produce obstrucción al flujo venoso cerebral
además de comprometer la perfusión arterial Descripción del método de medición de la PIA
cerebral. Esta asociación, sumada a los efectos
cardiovasculares en el SCA, da como resultado Posicionamiento del paciente
una disminución de la presión de perfusión
cerebral más pronunciada, que puede La ubicación del paciente en posición supina y en
comprometer gravemente a pacientes con plano horizontal completo es requisito
lesiones craneoencefálicas asociadas. indispensable para el procedimiento.
Variaciones en la elevación de la cabeza de solo
20° con respecto al cuerpo pueden modificar los
Medición de la presión intraabdominal resultados de la medición. En los pacientes
(PIA) críticos, internados en unidades de cuidados
intensivos, es frecuente observar la elevación de
La medición de la presión intraabdominal es la cabecera para evitar aspiraciones, por lo que
posible realizarla por distintos métodos directos pueden verse modificados los resultados. Una
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vez posicionado el paciente, el punto cero de la PIA por este método es en centímetros de
corresponde a nivel de la sínfisis pubiana, ya que agua y el valor debe ser expresado en milímetros
tomar como referencia la línea medio axilar o la de mercurio. Para la conversión debe
cresta ilíaca lleva a errores de medición y considerarse que 1,36 cm de agua equivalen a
reproducibilidad. 1mmHg (Ver video 10-1).
Proceso de medición
Es indispensable la colocación de una sonda

Foley si el paciente no la tuviera aún. En el caso
de ya estar colocada, el primer paso es lograr el
vaciamiento de la vejiga comprimiendo el
hipogastrio hasta drenar el residuo vesical.
El extremo distal de la sonda Foley es clampeado
justo a nivel del ingreso del puerto de acceso para
el inflado del balón. Una aguja de 16 gauge es
insertada en la luz de la sonda entre la zona de
clampeo y el paciente; a su vez, a la aguja se le
conecta una guía de las utilizadas para infusión Video 10-1
intravenosa a la que se le recorta el extremo de
filtro de goteo de manera tal que quede un tubo
de plástico transparente. Una alternativa es Diagnóstico
utilizar un catéter transparente y rígido con un
conector del tamaño ajustado al diámetro del Los efectos de la PIA elevada o de HIA se
acceso a la sonda. Existen en el mercado manifiestan con compromiso funcional
dispositivos comerciales "de tres vías" que multiorgánico. La alteración entre el contenido y
permiten alternar entre la medición y la función el continente abdominal genera aumento de la
de la sonda sin necesidad de movilizar las presión, que se transmite hacia otras cavidades
conexiones. del cuerpo, con la consiguiente alteración de la
A través del fisiología normal. Esta alteración fisiopatológica
catéter adaptado sostenida y persistente dará lugar a la aparición
al sistema, se del SCA.
llena la vejiga con
25 mL de
solución salina. Factores de riesgo y predisponentes
Es impor-tante
hacer hinca-pié Los factores de riesgo o predisponentes para la
en el volumen aparición del SCA incluyen distintas situaciones
instilado ya que particulares que se presentan en los pacientes
la utilización de politraumatizados. El diagnóstico de SCA debe
Fig. 10-1. Medición de la PIA. mayores volú- ser sospechado ante la presencia de los factores
menes puede llevar a una sobredistensión de riesgo, como punto de partida para adoptar
vesical que conduzca a mediciones erróneas. medidas diagnósticas y terapéuticas.
El extremo del sistema es adaptado a un
manómetro de agua o posicionado en forma
vertical a nivel del pubis, tomándose el borde del Factores de riesgo relacionados con la pared
pubis como valor 0 de la medición. En este abdominal
momento se desclampea la sonda y se aguarda
un minuto para su estabilización (Fig. 10-1). La pérdida de la distensibilidad (compliance) de
la pared abdominal limita la capacidad de
adaptación al aumento de la presión
Consideraciones acerca de la medición de la intraabdominal. La ventilación mecánica,
PIA asociada a la insuficiencia respiratoria aguda,
Es necesario valorar la medición sin la presencia eleva la presión intratorácica y opone resistencia
de contracciones abdominales, sin vendajes a la distensibilidad abdominal. Es frecuente que
compresivos abdominales y en el momento de la los politraumatizados graves estén con
espiración. El resultado obtenido de la medición ventilación asistida y, además, puede ser
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Comisión de Trauma
necesaria la posición prona. Ambas condiciones Cuadro 10-6. Factores de riesgo relacionados con el contenido
potencian el síndrome. abdominal
Los pacientes con traumatismos mayores y los Hemoperitoneo
grandes quemados en particular, son propensos Packing abdominal
a desarrollar SCA. El cierre primario de la Edema/líquido intraabdominal
laparotomía limita la extensibilidad de la pared Cirugía de control del daño
abdominal, y las quemaduras extensas y
profundas crean rigidez de la pared (Cuadro 10-
4). Factores de riesgo relacionados con la
reanimación
Cuadro 10-4. Factores de riesgo relacionados con la pared
abdominal
En la reanimación en traumatismos severos se
Traumatismos mayores
requieren importantes expansiones
Grandes quemados
volumétricas. Las infusiones de más 5.000
Ventilación asistida
mL/24h de cristaloides como el uso de
Posición prona
hemoderivados, provocan extravasación capilar
y activación de los mecanismos de la inflamación.
La tríada mortal constituida por: hipotermia
Factores de riesgo relacionados con el (<33°C), coagulopatía (recuento plaquetario
contenido gastrointestinal <55.000/mm3 y KPTT duplicado) y acidosis (pH
<7,20) expone al paciente a un riesgo de muerte
La parálisis refleja o la distensión gástrica inminente si no se revierte la situación. La suma
aumentan el volumen intraabdominal, al igual de los factores antes mencionados predisponen a
que el íleo posoperatorio. La distensión colónica la oliguria y a la sepsis, empeorando aún más el
es una situación habitual en pacientes cuadro (Cuadro 10-7).
politraumatizados a quienes se les ha realizado
cirugía abdominal, que favorece la Cuadro 10-7. Factores de riesgo relacionados con la
desproporción del contenido y el continente reanimación
(Cuadro 10-5). Expansión volumétrica >5.000 mL/24 h
Hemoderivados: >10 unidades
Cuadro 10-5. Factores de riesgo relacionados con el contenido transfundidas en 24 h
gastrointestinal “Tríada mortal”: acidosis - hipotermia -
Gastroparesia coagulopatía
Íleo postoperatorio Oliguria
Distensión colónica Sepsis
Factores de riesgo relacionados con el Presentación clínica

aumento del contenido abdominal
El aumento de la presión intraabdominal se
Como se describió, la desproporción entre el manifiesta por distensión abdominal que
contenido y el continente abdominal es un dificulta la expansión torácica por elevación de
determinante del desarrollo del síndrome. En los los hemidiafragmas. El abdomen se encuentra
traumatismos, la presencia de hemoperitoneo y tenso y doloroso, las heridas del cierre
los métodos de control del daño-como los abdominal están a tensión y pueden rezumar
packing abdominales- favorecen la pérdida de la líquido seroso o serohemático. En los pacientes
relación, con aumento de la presión. El edema de que pueden incorporarse, se observa ortopnea y
los mesos o la acumulación de líquido los que se encuentran en posición supina
intraabdominal, resultante de la expansión manifiestan una dificultad respiratoria que
enérgica en la reposición de líquidos, actúan intentan compensar con la posición sedente para
como masa ocupante intraabdominal (Cuadro disminuir la presión sobre el diafragma. El
10-6).
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edema en los miembros inferiores, cuello y cara con los datos mensurables que se manifiestan
es evidente. durante la evolución del cuadro.
En pacientes en ventilación asistida, la activación
de las alarmas del respirador por aumentos en la Paciente con criterio de ingreso
Paciente con criterio de Dos o más factores de
presión de la vía aérea, debe ser una señal de ingreso a UCI o deterioro + riesgo
advertencia para considerar al SCA como el clínico
origen del problema. La sensibilidad del examen

físico es del 40 al 60% y, si bien no es el método
+
más confiable, es el punto de inicio para
sospechar la instauración del cuadro que tiene MEDICIÓN DE LA PIA
una presentación solapada y progresiva.
De acuerdo con la presencia de los factores de
riesgo, es posible inferir la toma de decisiones
basados en un algoritmo de evaluación.
Si el paciente tiene criterios de admisión a una SI PIA ≥ 12 NO
unidad de cuidados intensivos o presenta signos mmHg
de deterioro clínico, asociado a 2 o más factores
de riesgo, es indicación de medición de la PIA. Paciente con HIA Paciente sin IA
Indicación de medición de la PIA:

Observación
indicación de ingreso a UCI o evidencia ALGORITMO DE
Reevaluar si
de deterioro clínico + dos o más factores MANEJO DE deteriora
HIA/SCA
de riesgo. estado clínico
Es importante cumplir con todos los pasos

Fig. 10-2. Algoritmo de evaluación de hipertensión
establecidos para que el valor de la de la PIA
intraabdominal (HIA). (Adaptado de Intensive Care Medicine
obtenida sea confiable como para tomar 2006; 32(11):1722-1732 y 2007;33(6):951-962.)
decisiones (ver Medición de la PIA).
El algoritmo de evaluación establece un punto de
corte en la PIA de 12 mmHg (Fig. 10-2). Si el valor La World Society of the Abdominal Compartment
obtenido es menor, se concluye que no existe Syndrome (WSACS) sugiere un algoritmo de
HIA, pero debe mantenerse su control si las tratamiento del SCA basado en dos conceptos.
condiciones clínicas se deterioran. Por una parte, la determinación de la presencia
En el caso que la PIA obtenida sea mayor a 12 de HIA y las medidas no operatorias de acuerdo
mm Hg se considera que existe hipertensión con la medición de la PIA. Por otro lado,
intraabdominal, por lo que corresponde la toma considera las conductas terapéuticas no solo por
de decisiones según el algoritmo de manejo del HIA sino por el SCA ya establecido.
SCA.
Manejo no operatorio de la HIA
Tratamiento del síndrome comparti-
La medición de la PIA a través de la presión
mental abdominal intravesical es el punto de partida para la toma
de decisiones.Una PIA mayor a 12 mmHg
La HIA en un paciente crítico puede presentarse advierte sobre la necesidad de iniciar medidas
con un amplio rango de manifestaciones, que orientadas a la reducción de la PIA y a evitar que
deben ser abordadas en forma particular en el el cuadro progrese al compromiso
contexto de la gravedad y la causa del síndrome. multiorgánico. Limitar la infusión de líquidos y
La base del tratamiento del SCA recae en dos optimizar la perfusión orgánica es el objetivo de
objetivos principales: el tratamiento no esta etapa. Es necesario registrar cada 4 a 6 hs la
operatorio -en la etapa de HIA- y el tratamiento PIA y la PPA. La PIA debe mantenerse por debajo
operatorio. Es necesario establecer el tiempo y la de los 15 mmHg y la PPA mayor a 60 mmHg.
indicación del tratamiento quirúrgico, centrando
el objetivo en la laparotomía descompresiva con
cierre abdominal temporal, que debe ser llevada Mejorar la distensibilidad abdominal
a cabo antes de que los sucesos sean
irreversibles. Para poder adoptar conductas, es Todos los vendajes compresivos que puedan
necesario interpretar la respuesta del paciente restringir la distensibilidad del abdomen deben
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Comisión de Trauma
ser eliminados. En grandes quemados, si fuera mejor modalidad de evacuación. La opción de

necesario, deben considerarse las escarotomías. drenaje percutáneo para tratar la PIA elevada ha
El paciente debe estar en el plano horizontal, ya demostrado una efectividad del 56%, y en un
que variaciones de solo 20° pueden afectar la 44% se requiere laparotomía descompresiva. La
PIA. La posición de Fowler puede contribuir a dificultad en el drenaje percutáneo radica en que
disminuir la presión abdominal (Cuadro 10-8). las colecciones hemáticas en los traumatizados
tienden a coagularse, lo que impide el drenaje
Cuadro 10-8. Mejoría de la distensibilidad abdominal percutáneo suficiente, por lo que en estos caso
Mejorar la Adaptación a la debe considerarse el abordaje quirúrgico
distensibilidad ventilación mecánica (Cuadro 10-10).
abdominal Retirar vendajes
compresivos Cuadro 10-10. Evacuación de colecciones
Escarotomías si Evacuar Ecografía – tomografía
fueran necesarias colecciones computarizada para
Si no hay Evitar elevación de detectar colecciones
respuesta la cabeza mayor de drenables
20˚ Si no es Considerar drenaje
Posición de Fowler posible percutáneo
Si no hay Considerar bloqueo
respuesta neuromuscular Si no hay Considerar evacuación
respuesta quirúrgica
La ansiedad del paciente o su competencia con el
sistema de ventilación asistida aumentará la
contracción abdominal y se traducirá en una Optimización del manejo de los líquidos
elevación de la PIA. El bloqueo muscular
permitirá una mejor adaptación de la cavidad La expansión enérgica con grandes volúmenes de
abdominal con la consiguiente disminución de la soluciones en la atención inicial del
PIA. La desventaja del método, según estudios politraumatizado grave es uno de los pilares de
observados, son los efectos transitorios y tratamiento para combatir el shock
limitados. La PIA inicial se restaura a las dos hipovolémico. Como contraparte, en los días
horas y la función renal o la presión de perfusión posteriores al ingreso esa gran infusión de
abdominal no se modifican. líquidos obliga a un balance hídrico cauteloso y a
Se debe intentar disminuir o eliminar el favorecer la eliminación del exceso, ya que este
contenido del tubo digestivo. La colocación de tiene efectos negativos sobre el SCA.
una sonda nasogástrica no solo descomprime el El edema de los mesos predispone al aumento de
estómago sino que contribuye a la remoción del la PIA, por lo que es necesario mantener una
exceso de líquido acumulado en pacientes con presión arterial media elevada para lograr una
íleo. En los casos que los pacientes estén presión de perfusión abdominal (PPA) efectiva.
recibiendo alimentación enteral, esta debe Para este objetivo se requiere la administración
suspenderse (Cuadro 10-9). de líquidos IV y de métodos para valorar la
adecuación de la infusión, ya que la
Cuadro 10-9. Evacuación del contenido del tubo digestivo
sobreexpansión, al igual que la subexpansión,
Evacuación del Sonda tiene efectos negativos sobre el síndrome. Los
contenido nasogástrica bolos de cristaloides empeoran el edema de los
intraluminal Fármacos mesos y pueden llevar a un SCA secundario.
procinéticos Distintos estudios han demostrado que el SCA se
Si no hay Limitar la relaciona con la indicación médica de
respuesta alimentación administración de fluidos para la reposición de
enteral
líquidos más que por el evento traumático. En
Administrar
enemas esta situación, es necesario mantener una
Si no hay Interrumpir la
adecuada perfusión, eliminar el exceso de líquido
respuesta nutrición enteral sin provocar hipotensión, hipoperfusión ni
acidosis. La eliminación del líquido del tercer
En los pacientes traumatizados, las colecciones espacio sin depleción vascular o hipotensión es
intraabdominales son un hallazgo frecuente, así un desafío en estos pacientes.
como la acumulación de fluidos en el espacio La compresión venosa y arteriolar ejercida sobre
peritoneal, producto de la expansión la corteza renal limita la producción de orina. La
volumétrica. La tomografía computarizada administración de diuréticos es un recurso
ayudará determinar su presencia y decidir la terapéutico limitado, dado que la oliguria
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obedece a la compresión cortical renal no es tratamiento del SCA, aunque requiere de futuros
modificable por la acción del fármaco. De estudios prospectivos para demostrar su real
acuerdo con la fisiopatología, la hemofiltración utilidad. Aún así, existe una recomendación
sería la indicación más apropiada como grado 1C que sugiere mantener una PPA entre
tratamiento en esta situación (Cuadro 10-11). 50-60 mm Hg en pacientes con HIA/SCA. Se ha
demostrado que los valores de la PPA son un
Cuadro 10-11. Optimización del aporte de líquidos predictor de evolución más seguros que la
Optimizar aporte Evitar la presión arterial media, el pH, la medición de
de líquidos sobreexpansión lactato o la diuresis horaria. Cheatham describe
Balance 0 a negativo una diferencia de supervivencia en pacientes que
hasta el día 3 pudieron mantener una PPA mayor a 60 mm Hg
Si no hay Hemodiálisis/ultrafilt hasta el día 3 de tratamiento, comparado con
respuesta ración si está aquellos que no logran ese objetivo.
disponible
La medición de la presión venosa central puede Manejo operatorio de la HIA y el SCA

conducir a errores de valoración si no es
analizada en el contexto clínico. La HIA que se Los esfuerzos para disminuir la PIA y el
transmite a la cavidad torácica, eleva la PVC consiguiente SCA tienen un límite que requiere
aunque el paciente presente déficit de volumen, ser definido. Establecer el momento para el
llevando a conclusiones equivocadas. tratamiento quirúrgico oportuno es la clave. El
El volumen diastólico final del ventrículo retraso en la descompresión abdominal
derecho es un parámetro de medición más condiciona una cascada de eventos que
preciso para guiar el aporte de líquidos empeoran el cuadro. La demora en el tratamiento
tendientes a la euvolemia y evitar quirúrgico tiene una mortalidad que llega al
sobreexpansiones o subexpansiones. Al igual que 88%.
en el ventrículo izquierdo, la función sistólica del Una vez que los procedimientos médicos
ventrículo derecho es un reflejo de la propuestos han sido instaurados en función del
contractibilidad como de la precarga y poscarga. cuadro clínico y una PIA menor a 12 mm Hg,
El ventrículo derecho (VD) bombea el mismo deberá monitorizarse la evolución y la respuesta
volumen que el ventrículo izquierdo (VI), pero en un plazo de 4 a 6 horas.
con un 25% del trabajo ventricular, debido a la Si el registro de la PIA es mayor a 25 o la PPA es
baja resistencia vascular pulmonar. Entre otros menor a 50 mmHg. o existe una nueva disfunción
factores, el llenado ventricular depende del orgánica, se considera que el cuadro es
volumen intravascular, la frecuencia cardíaca y refractario al tratamiento médico, por lo que la
las variaciones respiratorias, así como del recomendación es la descompresión abdominal
componente de relajación y distensibilidad inmediata (Cuadro 10-12).
ventricular. De acuerdo con la Ley de Starling, si
aumenta la precarga, mejora la contracción Cuadro 10-12. Indicación de descompresión quirúrgica
miocárdica. PIA>25 mmHg o PPA <50 mmHg.
El volumen normal del VD es de 75 mL/m2 (±13). Nueva disfunción orgánica
Como objetivo de reanimación, mantener el Incapacidad para mantener PIA por debajo de 15
volumen por debajo de los 90 mL/m2 se asocia a mmHg después del tratamiento médico
altas tasas de respuesta a la administración de
fluidos.
Otros métodos para utilizar como guía para la Tratamiento quirúrgico
reanimación (parámetros de valoración o
endpoints) son el déficit de bases y la medición de El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo:
los niveles de lactato. En conclusión, el aporte de - Disminuir la PIA elevada
líquidos se mantiene hasta optimizar el volumen - Mejorar la disfunción orgánica
final de fin de diástole del VD, el déficit de bases - Liberar el efecto constrictor de la pared
y la normalización del lactato. abdominal y aumentar la distensibilidad
El tipo de solución a infundir sigue siendo un abdominal
tema de discusión. En la actualidad, existe una - Proveer un método de cierre temporal
marcada tendencia a la utilización de coloides evitando la exposición visceral
además de los cristaloides, asociado a
- Evitar la retracción de las paredes
medicación vasoactiva.
abdominales para su posterior cierre
La medición de la PPA ha sido expuesta como un
- Evacuar colecciones abdominales
parámetro a considerar como objetivo en el
Página | 141
Comisión de Trauma
- Permitir la salida de líquido acumulado secundario y modificar las condiciones

durante la evolución posterior implementadas para revertirlo.
- Evitar el SCA secundario al procedimiento.
Existen distintos métodos para lograr estos

objetivos. Todos presentan limitaciones,
ventajas y desventajas. No se han hecho Lecturas recomendadas
evaluaciones prospectivas y comparativas de
"abdomen abierto y contenido" como el cierre Atiyeh B, Ibrahim A.E.,Zgheib E.R. Acute burn
tipo Vacuum-Pack®, la "bolsa de Bogotá" o el resuscitation and fluid creep: it is time for colloid
parche protésico de pared que demuestren la rehabilitation.Annals of Burns and Fire Disasters.
superioridad de un método frente a otro. Sin 2012(15, 2).
embargo, en publicaciones recientes donde se
comparan los resultados clínicos en forma Barker DE, Green JM, Maxwell RA, et al.
prospectiva y retrospectiva, se ha demostrado Experience with vacuum-pack temporary
que el uso del parche protésico de pared (ver abdominal wound closure in 258 trauma and
capítulo correspondiente) tiene la menor tasa de general and vascular surgical patients. J Am
mortalidad y la mayor tasa de cierre abdominal CollSurg 2007; 204:784.
permanente. La experiencia y disponibilidad de
los métodos determinará cuál es el sistema a Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, et al. Vacuum
utilizar. Para situaciones de escasos recursos se pack technique of temporary abdominal closure:
muestra una alternativa (Ver video 10-2 y 10-3) a 7-year experience with 112 patients. J Trauma
donde se relata un sistema de cierre tipo vacuum- 2000; 48:201.
pack con recursos mínimos.
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Comisión de Trauma
Página 1 144
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Capítulo 11
Prótesis temporaria de pared abdominal
Dietmar Wittmann, Alejandro De Gracia
Introducción Funciones compartidas de ambos métodos
Definición Mientras que ambos métodos ofrecen la ventaja

Nombre Genérico: Artificial Bur Fascial de la flexibilidad de la prótesis artificial de la
Prosthesis. Parche protésico de pared. “Pared fascia (Wittmann Patch®), la reparación del
artificial”. abdomen en etapas (staged abdominal repair,
STAR) involucra una ventaja adicional en la
Sinónimos: Temporary fascia prosthesis Bur sobrevida como se detallará a continuación.
Patch, Bur closure device, Star Patch, HIDIH Patch.
El parche de pared consiste en dos sistemas Beneficios del parche protésico de pared
separados: el dispositivo propiamente dicho
(Wittman Patch®) y el Wittman Hypopack®. El Disminuye la presión intraabdominal
Wittman Patch está constituido por dos láminas Adapta su tamaño para ajustar la presión
similares al Velcro® que actúa como un extensor intraabdominal y mantener la tensión sobre los
protésico de la fascia para un cierre temporario bordes de la fascia.
del abdomen y el Hypopack evita la Impide los trastornos funcionales del SCA por los
contaminación exógena de la herida abdominal. siguientes mecanismos:
El sistema se completa con un tubo conectado a - Mejora la función renal y hepática
un sistema de aspiración y una lámina - Mejora la función pulmonar
autoadhesiva que cubre toda la extensión de la - Mejora la función cardíaca
herida y del parche. El Hypopack permite - Mejora la función cerebral
recolectar las pérdidas de líquido peritoneal y de - Mejora la perfusión fascial
esta manera estimar el cálculo de reposición - Permite un cierre temporal del defecto fascial
proteica y de concentración de antibióticos en la - Permite un rápido acceso y reacceso
cavidad abdominal. El Wittmann Patch nunca - Evita la evisceración y previene las fístulas
debe ser usado sin el Hypopack. Ambos son los
- Permite un cierre fascial final
componentes esenciales del sistema de
expansión protésica temporaria de la fascia.
Parche protésico de pared: descom-
presión y cierre para el tratamiento del
Parche protésico de pared: sus dos
SCA
aplicaciones
El sistema de parche protésico de pared
De acuerdo con la complejidad de la patología
(Wittman Patch®) consiste en múltiples
intraabdominal, se establecen estratégicamente
abordajes seriados abdominales que utilizan el
dos métodos diferentes para evitar el deterioro
extensor protésico de la fascia para cerrar la
funcional originado por el síndrome
cavidad abdominal y descomprimir el SCA,
compartimental abdominal (SCA) y lograr el
reaproximando progresivamente los bordes
cierre completo fascial del abdomen además de
fasciales para que el cierre de la cavidad sea
su cierre programado.
posible.
Cuando el abdomen es abierto para el
tratamiento del SCA, las reaperturas seriadas de
Descompresión por el parche protésico de
la cavidad abdominal sin exploración son
pared y reparación del abdomen en etapas
suficientes.
Esto descomprime el abdomen y permite una
En la práctica, no hay diferencia entre los dos
reaproximación de los bordes de la fascia y
componentes ya que el SCA se asocia con
posterior cierre. Luego de la colocación inicial del
patología abdominal que requiere ser tratada.
parche protésico de pared en la sala de operacio-
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Comisión de Trauma
nes donde se realizó la descompresión cavidad. Los accesos seriados del abdomen son
abdominal, la aproximación de los bordes de la repetidos cada 24 (+/-12) horas hasta que pueda
fascia (pared abdominal) puede ser realizado en llevarse a cabo el cierre total de la pared.
la unidad de cuidados intensivos. Es muy STAR incluye cinco principios:
importante sellar la herida y el parche con  Certeza del control y eliminación
presión negativa y la aplicación del Hypopack u de la fuente de infección
otro sistema de oclusión.  Eliminación de material tóxico de
El plazo establecido para la reapertura la cavidad abdominal
abdominal determinado por la técnica STAR es  Descompresión de la hipertensión
de no más de 24 horas, pero no es necesario dado intraabdominal
que la inspección de la cavidad abdominal no es  Frecuente inspección y reparación
esencial y las asas intestinales no deben ser temprana de complicaciones
separadas. Sin embargo, debe evitarse la intraabdominales
adhesión del peritoneo visceral al parietal para  Cierre definitivo de la pared (fascia
permitir la movilización medial de la pared y piel)
abdominal cuando sea posible el cierre. La
lámina del parche Wittman Patch® es lo
suficientemente larga como para actuar de Beneficios adicionales y ventajas del STAR
separador a ambos lados de la incisión. Puede ser
que en ciertas ocasiones requiera de la Además de los beneficios del parche protésico de
interposición de una lámina plástica entre ambos pared sobre la descompresión abdominal en el
peritoneos en uno de los bordes si la extensión es control de la hipertensión abdominal, la
mayor que el alcance del parche. reversión de los efectos pulmonares,
cardiovasculares, hepáticos e intestinales y la
prevención de la retracción de la fascia, el cierre
Cierre abdominal programado de la cavidad abdominal con una prótesis
dinámica, el STAR ofrece otras ventajas
Según los trabajos publicados, todos los sistemas adicionales:
de cierre abdominal temporario tienen una tasa
constante de cierre, observándose mejores Ventajas estratégicas
resultados con el Wittmann Patch®. - Evitar el estrés de las masivas operaciones y
los efectos de los reabordajes
- Controlar la hemorragia por medio de
Reparación abdominal en etapas (STAR) “packings” in situ
para el manejo de la patología compleja y - Concepto terapéutico flexible
el síndrome compartimental abdominal - Obtener sugerencias de cirujanos expertos
entre ambos abordajes
Los abordajes múltiples programados del - Inspección diaria de la cavidad abdominal
abdomen (STAR) en el quirófano permiten al con liberación de adherencias interasas
cirujano no sólo evitar el SCA sino también - Monitorización del progreso de la
realizar el tratamiento de las patologías graves cicatrización
intraabdominales asociadas como fístulas, - Diagnóstico intraabdominal de las
necrosis o enterostomas, que ocurren en complicaciones y su tratamiento precoz
pacientes frecuentemente inestables, con sepsis - Cierre abdominal –fascial y cutáneo– como
o sin ella. cualquier abordaje abdominal
Definición Ventajas técnicas

- Control repetido de las hemorragias variando
La reparación abdominal en etapas – STAR – es la frecuencia de reabordajes según necesidad
una estrategia en el abdomen abierto y - Eliminación de las toxinas en forma efectiva
contenido, que incluye exploraciones seriadas y repetitiva si es necesario
con reparaciones o desbridamientos en - Reparación de la patología intraabdominal
situaciones complejas abdominales. El STAR es paso por paso
una operación que consiste en múltiples - Evitar enterostomías a favor de anastomosis
abordajes abdominales planeados durante la primarias
primera intervención o posterior, que determina
- Cierre de las enterostomías antes del cierre
el índice de STAR. El STAR utiliza una prótesis
abdominal final
para prolongar la pared abdominal en forma
artificial y permitir el cierre temporal de la
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- Monitorización y medición de las pérdidas de - Evitar colostomías

líquidos para estimar su reposición - Control intraabdominal diario de la
evolución por la inspección
Ventajas de control - Diagnosticar y tratar complicaciones
- Reducción de la contaminación bacteriana intraabdominales en forma temprana
por lavados copiosos - Cierre de la pared abdominal y la piel al igual
- Eliminación de la fuente de infección, que una laparotomía
deteniendo la contaminación
- Cierre abdominal luego del último acceso
planeado (al igual que cualquier Consentimiento informado
laparotomía)
Es necesario un consentimiento especial dado
que el STAR no es una simple serie de
Mejoría de la sobrevida operaciones consecutivas y requiere de un
completo abordaje del abdomen en forma
Los pacientes con mal pronóstico y predicción de repetitiva para ser exitoso. Una vez instaurado el
mortalidad alta a quienes se aplica STAR, plan, el cirujano no debe suspender el
frecuentemente exceden el 20 al 30%. El STAR tratamiento por razones no médicas. Un STAR
mejora su evolución significativamente. realizado en forma parcial siempre conlleva al
fracaso. Sólo el cierre final de la cavidad
abdominal puede brindar el éxito final del STAR.
Técnica del cierre con parche protésico Por lo antedicho, el cirujano debe obtener un
de pared, protección con Hypopack y consentimiento informado por todo el
reparación abdominal en etapas (STAR) procedimiento, lo que incluye cada uno de los
accesos STAR y el cierre final de la pared. Cada
Definición abordaje abdominal único nunca debería ser
considerado como una operación separada.
La reparación abdominal en etapas es una sola Esta filosofía ayuda a preparar a la familia a
operación de una serie de abordajes tolerar la angustia de las repetidas
abdominales planeados antes o durante el index intervenciones, al entender que la
STAR, y realizado cada 24 ± 12 hs. hasta que se implementación de la técnica completa STAR es
realice el cierre final del abdomen, que incluye: necesaria para lograr el objetivo. Una vez que los
familiares comprenden los detalles del
- Cierre del abdomen con un sistema dinámico
procedimiento y reconocen que los problemas
con una prótesis fascial expandible
intraoperatorios pueden ser detectados en cada
- Prevención de la retracción fascial
operación, aceptarán la necesidad de las
- Neutralización de la presión intraabdominal
múltiples exploraciones. Además, de ésta manera
- Reversión de la disfunción pulmonar, renal, se evitan sorpresas y se genera mayor aceptación
cardiovascular, hepática e intestinal del tratamiento durante el STAR.
- Cierre abdominal luego del último abordaje Definir STAR como una única operación
Aunque la laparotomía o la cirugía abdominal es realizada en múltiples pasos hasta lograr
de rutina para un cirujano general, el abordaje concluir con el cierre final del abdomen, da el
secuencial requiere mayor atención a los detalles aval para firmar solo un consentimiento
con respecto a la frecuencia, la infraestructura y informado. Esto contribuye de manera favorable
el manejo operatorio, como resecciones, en términos logísticos, ya que es impracticable
exclusiones y cierre de fugas de anastomosis. para la familia y el cirujano obtener un
Una técnica meticulosa y la consideración de los consentimiento firmado cada día según la
detalles particulares son esenciales para el éxito necesidad y el momento de cirugía.
del STAR debido a que las paredes del intestino
se hallan distendidas y adelgazadas por el íleo,
los tejidos se encuentran extremadamente
Antibióticos
friables debido a la inflamación y el sistema de
coagulación está disfuncional por la sepsis o
Treinta minutos antes de cada abordaje
hemorragia.
abdominal debe administrarse una dosis de
El propósito del STAR es el tratamiento del
antibióticos, para garantizar el nivel
síndrome compartimental abdominal o la
antibacteriano suficiente para las
realización de múltiples intervenciones
manipulaciones durante la operación.
abdominales planeadas para lograr:
El régimen y la dosis del antibiótico deben ser
- Resolver la patología intraabdominal
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Comisión de Trauma
suficientes para establecer concentraciones Incisiones

bactericidas dentro del líquido peritoneal. El
STAR permite la medición de los niveles La brecha artificial para el cierre temporal de la
antimicrobianos en el líquido peritoneal cavidad abdominal puede ser utilizada tanto en
recolectados en el sistema de aspiración. La incisiones longitudinales como transversales. La
elección de antibióticos preferibemente es 1 g de incisión mediana xifopúbica es la de elección.
imipenem/cilastin o 2000 mg de cefalosporina La piel es separada del tejido celular subcutáneo
de tercera generación cada 8 hs combinado con por disección cortante con bisturí incluyendo la
500 mg de metronidazol cada 12 hs. (ver separación de la fascia. El peritoneo es
apartado especial sobre antibioticoterapia en cuidadosamente abierto y seccionado con tijeras
www.openabdomen.org) como en cualquier laparotomía. Se debe observar
en la maniobra no dañar ninguna de las asas
intestinales u otras estructuras
Preparación para el cierre hipobárico de intraabdominales. El intestino suele estar friable
la herida y distendido.
Es recomendable manipular el tejido con
Antes de comenzar la operación el equipo de delicadeza, evitar ligaduras en masa y realizar
aspiración debe estar en condiciones de crear una hemostasia cuidadosa. Los pasos siguientes
una presión negativa entre la herida estarán determinados por la patología
postoperatoria, en forma inmediata a la subyacente y siguiendo las reglas de la cirugía
aplicación del adhesivo plástico en el espacio abdominal.
hipobárico de la herida, al final del primer
abordaje abdominal. Si la aspiración no es
aplicada mientras el paciente aún se encuentra Control del foco
en la mesa de operaciones, los líquidos pueden
penetrar entre la lámina plástica y la piel y las El control del foco es esencial para limitar el
bacterias exógenas ingresar al abdomen. derrame de material infeccioso dentro de la
cavidad peritoneal. Las perforaciones y fugas
anastomóticas deben ser cerradas. Todos los
Número de STAR: index STAR y contaminantes –sangre, materia fecal y tejidos
subsecuentes reparaciones en etapas necróticos– deben ser eliminados.
Los recesos intraabdominales deben ser
Por razones de logística y práctica, es de utilidad irrigados con abundante solución de Ringer
definir cada uno de los abordajes en forma lactato, usualmente 10 litros eliminan el material
separada. El primer abordaje de la serie es contaminante.
llamado index STAR y los subsecuentes: STAR2, El epiplón menor debe ser abierto para eliminar
STAR3, etc. Muchos pacientes requieren hasta colecciones purulentas que suelen acumularse
cuatro abordajes STAR y muy pocos más de 10 en esa cavidad. Al final de la exploración todas las
abordajes. áreas y cavidades del peritoneo deben haber sido
Es necesario no demorar el tiempo para el cierre exploradas e irrigadas para eliminar los detritus.
final. Una vez obtenido el control del foco y una
posible fuga de líquido intestinal verificada por la
inspección diaria, la diuresis debe ser forzada Irrigación
para permitir el cierre de la fascia además de
aplicar mayor tensión en la herida si fuera Numerosas publicaciones han comentado las
necesario. La técnica de sutura de Klöppel es útil ventajas y desventajas del lavado peritoneal.
en estos casos. Cuanto más tiempo el abdomen Gran parte de ésta discusión se ha vuelto
permanece abierto, más dificultoso será su cierre obsoleta con la introducción de tácticas
posterior. avanzadas para peritonitis como el STAR, ya que
Es necesario remarcar que no debe utilizarse el no es una simple irrigación para eliminar
término relaparotomía ya que ésta implica corte, material purulento, sangre o tejidos necróticos.
lo que no sucede cuando se utiliza el método de Luego del lavado es simple realizar reparaciones
contención abdominal. Además, el término intraabdominales. La solución preferida es la de
laparotomía se deja reservado para Ringer lactato por sobre la solución salina.
reoperaciones no planeadas, que difieren Posterior al lavado abdominal el recuento
fundamentalmente del modelo planeado del bacteriano se reduce sólo temporariamente; a las
STAR. 24 hs llegan al valor original sin
antibioticoterapia. Este concepto avala la
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conducta de establecer el tiempo de repetición perforaciones o fugas anastomóticas pueden ser

del procedimiento en un intervalo de 24 hs. controladas en las siguientes intervenciones,
reparándolas nuevamente o excluyéndolas con
sistemas de sutura mecánica sin anastomosis.
Fugas anastomóticas y perforaciones La herida abdominal puede adaptarse en forma
simple a la pared artificial.
Las fugas intestinales deben solucionarse Para preparar el cierre temporario, si es posible,
resecando la perforación sin sacrificar tejido en específicamente el epiplón mayor debe ser
demasía. No deber ser resuturadas dado que no dirigido hacia el abdomen inferior para cubrir el
cicatrizan si no hay un borde vital. Si el paciente intestino. Una gasa de 18 x 18 cm es usada para
está muy inestable, solamente se deben resecar cubrir el contenido de la cavidad abdominal en la
los bordes de la perforación y orientar los porción inferior de la brecha de la incisión. En la
segmentos del intestino engrapándolos en una parte de contacto de la gasa se coloca el film
asa cerrada para diferir su reparación definitiva plástico protector de Fish (FISH) que será usado
en un nuevo STAR, cuando haya mejorado el como una cubierta temporal de las estructuras
estado hemodinámico. intraabdominales edematizadas mientras se
Las suturas mecánicas (stapler) son preferidas a sutura la fascia.
las suturas manuales, sin importar la presencia En este momento los bordes están usualmente
de edema. Las suturas manuales son apropiadas separados entre 10 y 30 cm con las asas
para su uso en tejido normal, no edematoso, intestinales y otras estructuras abdominales que
porque en caso de edema suelen aflojarse cuando protruyen a través de la incisión. La “pared
éste disminuye. artificial” es removida del empaque estéril y se
A diferencia de una simple laparotomía donde los identifican sus partes constitutivas: la porción
cirujanos son conscientes de evitar las con asa o bucle (loop) y la del anclaje (hook). La
anastomosis en presencia de inflamación y loop consiste en un material suave con asas o
edema, el STAR permite suturar anastomosis y bucles. La parte posterior esta reforzada con otro
cerrar fugas en presencia de inflamación, ya que material suave. La porción del anclaje (hook) es
la evolución es controlada diariamente por más rígida.
inspección directa. El STAR se ha mostrado como
un procedimiento quirúrgico confiable para
controlar qué fue lo que se hizo, y no depender Sutura de la hoja del extremo loop hacia la
del azar de lo que pudiera suceder. fascia
La hoja del lado loop es suturada al borde fascial

Colostomías de un lado (fascia derecha) de la incisión con el
loop hacia afuera. El material posterior reforzado
Cuando se establece el STAR, no son necesarias es suave y cubre al epiplón y las vísceras. La
las colostomías de “protección” ya que las técnica de sutura es del tipo continua y toma sólo
anastomosis pueden ser monitorizadas hasta el la fascia. La distancia entre puntos debe ser entre
último STAR. Cuando el recto es funcional, es aún 1 a 2 cm, longitudinal y transversal 1,5 cm de
mejor retirar las colostomías antes del STAR margen de la fascia. De ser posible debe evitarse
final, lo que evita la contaminación de la herida la inclusión de músculo en el plano de sutura. La
con heces. La aplicación del Hypopack se ve fijación utiliza material Nylon 1 o 0. La sutura
dificultada con la presencia de colostomías. El continua distribuye la tensión minimizando el
factor de incomodidad de la colostomía y la daño y la infección de la fascia. Luego de terminar
necesidad de reconstrucción posterior puede ser la fijación, la porción libre es suavemente
evitado, disminuyendo así la preocupación del deslizada por debajo de la fascia opuesta.
paciente para una nueva intervención o el
proceso de manejarse con una colostomía por un
determinado tiempo. Es una opción aceptable Sutura de la hoja hook a la fascia opuesta
realizar una anastomosis y controlar su (derecha)
evolución en los abordajes sucesivos, lo que
constituye una de las mayores ventajas del STAR. Una vez que se suturó la hoja loop a un lado de la
herida, la hoja hook es suturada en la fascia
opuesta (fascia izquierda) de la incisión con la
Sutura de la “pared artificial” a la fascia misma técnica antes descrita. La hoja hook debe
quedar posicionada hacia el interior y el refuerzo
Luego de completar el index STAR para controlar posterior de la hoja hacia afuera. El último punto
la patología urgente intrabdominal, las de sutura es a nivel suprapúbico en cuyo ángulo
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Comisión de Trauma
se anuda con el último punto de la hoja loop del Hypopack

lado opuesto
Bomba de aspiración
Es necesario constatar que la bomba de
Protección del abdomen con una cubierta aspiración esté lista y conectada al drenaje de
plástica succión al mismo tiempo que se coloca la
cubierta plástica adhesiva.
El autor ha abandonado el concepto de aplicar un
film plástico de protección por debajo del loop ya
que éste es muy suave y se extiende más allá de Kerlix y ubicación del drenaje
los flancos entre el peritoneo parietal y el
visceral. El Dr. Kwan ha sugerido colocar una La gasa Kerlix es utilizada para cubrir la hoja
cubierta plástica entre ambos peritoneos cuando hook entre el fondo de la herida y el tejido celular
el STAR es realizado en la cama del paciente en la subcutáneo. El drenaje es ubicado entre los
unidad de cuidados intensivos. El beneficio de espacios de la gasa Kerlix.
ésta técnica es mejorar el desplazamiento fascial
para centrar el cierre final. Sin embargo, esta
opción debería usarse solamente en accesos Steri Drape
STAR muy simples que pueden llevarse a cabo en
la unidad de cuidados intensivos sin el riesgo de A continuación el film plástico adhesivo es
una posible fuga anastomótica o sangrado que aplicado en la piel para cubrir la totalidad de la
requiera de los recursos de un quirófano. Si se pared abdominal, dejando un túnel para la
establece que no existen riesgos de emergencia del drenaje aspirativo. Esto sella la
complicaciones, las reaproximaciones de los cavidad y la mantiene estéril. El área de piel
subsecuentes STAR pueden ser efectuados en la cubierta por el film adhesivo debe superar una
cama del paciente. distancia de 20 cm. de cada borde de la herida.
Al tiempo que se aplica el film plástico adhesivo,
Cierre de la brecha la aspiración está conectada a un sistema que
Una vez que se hayan fijado ambas hojas a los provee una succión de 10 cm de agua; el material
bordes de la fascia, la hoja hook es presionada recolectado permite valorar la pérdida de
suavemente contra la hoja loop que está proteínas y otros factores y estimar su
cubriendo el contenido abdominal. El exceso de reposición.
material se recorta con tijeras, solamente la hoja
hook, para adaptarlo al tamaño de la herida. Una
vez realizado esto, ambas hojas son separadas, se Cuidados en la unidad de cuidados intensivos
remueve el film de Fish y la hoja del loop, se
reacomodan entre el lado izquierdo de la pared Entre las etapas de reabordaje, el paciente
abdominal y las estructuras intraabdominales permanece en UCI donde son monitorizados sus
sin ningún material de protección. La hoja loop signos vitales, la presión intraabdominal, el
no requiere ser recortada para su adaptación, sistema cardiopulmonar, renal y hepático. Se le
aunque puede efectuarse sin mayores aporta nutrición y oxígeno suplementario y se
problemas. remplazan las pérdidas de líquido. El paciente
Una vez que la lámina loop se ubicó por debajo de usualmente esta sedado y requiere de
la fascia opuesta, el cierre es completado con una ventilación mecánica para una suficiente
suave presión entre las dos hojas hook y loop. De oxigenación de los tejidos para una mejor
esta manera el abdomen queda temporalmente cicatrización.
cerrado.
El sistema evita la retracción de los bordes de la
pared abdominal y facilita la reaproximación Intervalos entre STAR
ulterior cuando haya cedido la presión
intraabdominal. La herida cutánea es dejada El intervalo entre dos abordajes planeados de
abierta para evitar la sobrepresión en el cierre. una serie no debe exceder las 36 hs. Es necesario
La presión intraabdominal no debe exceder los que el cirujano se apegue al concepto del
10-15 mmHg luego del cierre y es suficiente intervalo de 24hs entre ambos STAR. Si se
tensión para evitar su retracción. prolonga el tiempo, será más dificultoso separar
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las láminas y controlar la evolución de las y el drenaje para luego proceder al embrocado de
anastomosis u otras reparaciones efectuadas. la piel con yodopovidona o hexaclorofeno u otro
Transcurridas las 24 hs, la neovascularización ha antiséptico desinfectante. El campo a preparar
comenzado y la manipulación induce a un mayor incluye la herida y la piel circundante. A
sangrado. Además, en casos de infección continuación se colocan los campos quirúrgicos
intraabdominal, el crecimiento bacteriano estériles.
vuelve al recuento original al de las 24 hs. previas El abdomen es abordado despegando las hojas
lo que avala el concepto de aumentar las hook y loop en sentido perpendicular y en
defensas del huésped eliminando el exceso de la dirección hacia el lado izquierdo. A continuación,
masa bacteriana. se aplica una gasa (LAP) entre la herida y la hoja
hook y ambas se pliegan alejándose de la línea
media. La hoja loop es desplazada de la cavidad
Cierre definitivo abdominal y posicionada de la misma manera
que la anterior. De esta forma el abdomen queda
Es importante definir que el cierre definitivo del expuesto para su inspección, irrigación y
abdomen debe ser lo más temprano posible reparación si es necesario. En el final del
cuando la mayor parte del edema ha procedimiento el abdomen es cerrado de la
desaparecido. Este proceso puede ser favorecido misma forma que se hizo en el index STAR. La
forzando la diuresis cuando la patología lámina loop se inserta por debajo en el lado
quirúrgica ha sido controlada (control completo izquierdo para cubrir las estructuras
del foco). Con cada ingreso a la cavidad los abdominales, se remueve la gasa (LAP) de la hoja
bordes de la fascia deben afrontarse para hook y se posiciona para adherirla ejerciendo
disminuir el espacio entre ellos (técnica de tensión sobre la fascia. La presión
Kloeppel). La “pared artificial” es recortada para intraabdominal debe ser entre 5 y 10 mmHg,
ajustar el espacio entre los bordes a medida que obtenida por medición transvesical. El cierre se
son afrontados. completa con la colocación de la gasa Kerlix, el
drenaje aspirativo y el film plástico adhesivo que
cubre 20 cm más allá de los bordes de la herida.
¿Cuál es el mejor lugar para el STAR: quirófano Una presión de aspiración de 10 cm de agua es
o UCI? conectada al drenaje para recolectar los fluidos y
medir las pérdidas de proteínas y líquidos para
La posibilidad de un alto índice de evaluar su reposición.
complicaciones intraabdominales en un Al final del procedimiento el paciente regresa a
abdomen friable, conjuntamente con UCI. Los subsecuentes abordajes son numerados
coagulopatías y asociado a sepsis condicionan a partir del Index STAR como el número 1, el
que el STAR es indicado para realizar en el segundo STAR2 y así sucesivamente.
quirófano donde la infraestructura puede
abastecer a los requerimientos para responder a
complicaciones. En el momento en que la fascia Reaproximación de los bordes de la fascia
requiere solamente reaproximación, y la
reinspección ya no es necesaria, la separación de La apertura del abdomen puede decrecer en
las hojas puede ser realizada en UCI. tamaño traccionando los bordes de la fascia
fijados a la “pared artificial”. Cuando esto se
realiza, el sobrante de la lámina hook se recorta
Reapertura de la “pared artificial” para adaptarla al nuevo tamaño. En la última
intervención la “pared artificial” se elimina y los
Ante cada exploración, la lámina hook es bordes de la fascias se afrontan para suturarlos
despegada de la loop . Ambas capas se repliegan borde a borde.
sobre los bordes de la herida y así se facilita la
exploración del abdomen. La “pared artificial” no
interfiere con las manipulaciones quirúrgicas. Cierre final de la pared abdominal
Una vez finalizada la intervención, ambas capas
son readaptadas y ajustadas. Cuando el problema limitado a la cavidad es
Dentro de las siguientes 24 hs después del Index resuelto, la presión intraabdominal es menor a
STAR el abdomen es abordado por segunda vez 15–20 mmHg, con los bordes de la fascia
(segundo STAR). Para este propósito, el paciente afrontados y aproximados, es momento de
es llevado a quirófano y es apoyado por anestesia realizar el cierre de la pared abdominal. Las
general. El film adhesivo que cubre la herida suturas continuas que fijan la “pared artificial”
abdominal es extraído al igual que la gasa Kerlix son extraídas. El abdomen entonces es cerrado
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Comisión de Trauma
como una laparotomía de acuerdo con las Figuras

preferencias del cirujano.
En el transcurso de 7 días todavía es posible
hallar cierto grado de edema pero no existe razón
para mantener el abdomen abierto, ya que el
paciente tolera el cierre con cierto grado de
tensión. En pacientes no inmunocomprometidos,
luego del STAR 5 la piel puede cerrarse, ya que
hay suficiente granulación para prevenir la
infección de los tejidos.
Después del STAR 5 es posible dejar el tejido
celular y la piel abiertos a la espera de una buena
granulación, para permitir la sutura de piel.
Todos los procedimientos requieren de una dosis
única de antibiótico para tratar la infección Estrategia STAR
subyacente. La dosis adicional debe
administrarse 30 minutos antes del abordaje
abdominal.
Lecciones aprendidas
Técnicas
- Manipular los tejidos y la fascia

delicadamente, remplazar los packs con
frecuencia
- Aplicar cierta tensión a la fascia aplicando la
fuerza a través de la “pared artificial” Parche de Wittmann
- Realizar las anastomosis diferidas lo más
pronto posible; evitar colostomías
- Ajustarse al intervalo de 24 hs. Evitar tubos
de alimentación transural
- El cierre fascial definitivo al final del STAR
tolera más tensión de cerrado que una
laparotomía simple.
- Controlar por radiología en el último STAR
para detectar gasas olvidadas
Infecciosas
- Prevenir la contaminación de la herida en UCI Hypo-pack®

- Conocer la concentración del antibiótico en el
líquido peritoneal y sérico
- Hipertensión abdominal y mediadores
- Medición de la presión intraabdominal
- Eliminar citocinas “malas” (TNF)
- Remplazar la pérdida proteica.
El líquido peritoneal puede ser recolectado por mediodel

Hypopack para medir las proteínas y los niveles de
antibióticos.
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Preparación del recto para el engrapado. Es posible realizarlo

Izquierda: Los niveles de citocinas en el líquido peritoneal se dado que se podrá evaluar y controlar en los subsecuentes
correlacionan mejor con la mejoría que con los niveles séricos. abordajes.
Derecha: los niveles antimicrobianos son diferentes en el
suero y en el peritoneo
Perforación intestinal
Izquierda: aspiración de material purulento. Derecha: exéresis

de colon necrosado
Irrigación intestinal
De arriba abajo: incisión de la apendicectomía original con la

adición de la incisión mediana para el STAR; intestino
edematoso se exterioriza al retirar el Marlex; el mismo
paciente en el momento del alta.
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Comisión de Trauma
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71(2005)202 Way, #204; Hauppaugae, New York 11788-
5108; Tel: 1-800-645-7042; Fax: 1-516-231-
Fantus RJ et al. Use of controlled fascial tension 4600.
and an adhesion preventing barrier to achieve
delayed primary fascial closure in patients 2 FISH= A sterile-radiopaque plastic product
that is called the Glassman Viscera Retainer. The
Página | 155
Comisión de Trauma
large size is used. Produced by Adept-Med 0811; Fax 708-578-2163; Sales Rep: Dale
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3 O-Loop Nylon =Nylon suture, Tradename monofilament polyglyconate, Tradename O
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Drive; Waukegan, IL 60085; Tel: 1-800-477- 02048. Product information 1-800-962-9888.
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Capítulo 12
Trauma hepático
Ricardo Ferrada, Federico N. Mazzini
Introducción vesicular hacia el borde izquierdo de la vena

cava inferior, quedando así delimitados los
El hígado es el órgano más voluminoso de la lóbulos derecho e izquierdo.
cavidad abdominal. Debido a esto, y a su En 1953 Couinaud proporciona las bases de la
ubicación toracoabdominal derecha, lo hace segmentación hepática moderna, basado en la
ampliamente susceptible a ser lesionado tanto distribución de las venas hepáticas. En el lóbulo
en el trauma cerrado como en el trauma derecho la vena hepática derecha divide los
abdominal. Se estimada que se encuentra segmentos posterolaterales (VI y VII) y los
involucrado en un 25% del total de los traumas anteromediales (V y VIII). En el lóbulo izquierdo,
abdominales. la vena hepática izquierda delimita los
En los últimos años hubo muchos avances en el segmentos anteriores (III y IV) y posterior (II). El
manejo de la lesión hepática, sin embargo su Caudado drena directamente a la vena cava.
mortalidad continúa siendo elevada, alrededor La arteria hepática proporciona el 25% del flujo
del 16%, por lo cual nuevos avances para el sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno.
manejo de esta lesión son necesarios. Trascurre en el pedículo hepático a la izquierda
de la vía biliar y por delante de la vena porta.
Antes de ingresar al hígado, se divide en una
Perspectiva Histórica rama derecha y otra izquierda. Hay que tener en
cuenta las variantes anatómicas de la misma.
Desde el siglo XIX que se describe la severidad Para enumerar algunas, el nacimiento de la
del trauma hepático. Edler en 1887 comenta la arteria hepática derecha de la mesentérica
gravedad de esta lesión al decir que las lesiones superior (11%) y el nacimiento de la arteria
hepáticas con signos de sangrado y distensión hepática derecha de la gástrica izquierda (8%).
abdominal, llevan a la muerte en menos de 24 La vena porta nace de la confluencia de la vena
horas. A principios del siglo 20 Benjamin Tilton esplénica y de las venas mesentéricas.
reporta 25 casos de trauma hepático una Proporciona el 75% del flujo sanguíneo hepático
mortalidad del 62,5% en aquellos pacientes y el 50% del oxígeno. Nace por detrás de la
operados por “ruptura” hepática. cabeza del páncreas y en su trayecto se localiza
En 1908 J. Hogarth Pringle describe la maniobra por detrás de la arteria hepática y de la vía biliar.
de compresión del pedículo hepático utilizando Antes de ingresar al hígado se divide en una
los dedos del cirujano. Esta maniobra, que busca rama derecha y otra izquierda.
disminuir transitoriamente el flujo sanguíneo
del hígado, continúa siendo ampliamente
utilizada en la actualidad. Incidencia
Durante la Segunda Guerra Mundial, Madding y
col describieron la utilización de la laparotomía El trauma hepático ocurre en el 5% de los
temprana y la utilización de la transfusión ingresos por trauma según la literatura. Debido
sanguínea para disminuir la mortalidad al a su volumen, es el órgano solido más
27,7%. Las técnicas quirúrgicas realizadas en esa frecuentemente afectado tanto en el trauma
época consistían en sutura hemostática del cerrado como en el penetrante. La etiología más
parénquima hepático, resecciones hepáticas y frecuente en el trauma cerrado son las colisiones
ligadura selectiva de vasos. vehiculares. En el caso de las lesiones
penetrantes, el hígado se encuentra afectado en
hasta un 35% de los casos.
Anatomía
El conocimiento de la anatomía hepática es Clasificación

fundamental para poder realizar un correcto
abordaje quirúrgico del trauma hepático. La clasificación más conocida es en 6 grados, de
El hígado está dividido en 2 lóbulos por medio de acuerdo a la Asociación Americana para la
la line de Cantlie, la cual trascurre desde la fosa Cirugía del Trauma (AAST):
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Comisión de Trauma
Grado I: Hematoma Subscapsular 10% Se constató que en aquellos pacientes que, por la
Laceración < de 1 cm de profundidad del clínica y características de la lesión hepática, se
parénquima podía realizar TNO había una mejor sobrevida y
disminución en las complicaciones, por lo que
Grado II: Hematoma subcapsular entre 10 y actualmente se considera el estándar para
50% de la superficie. quienes se presentan hemodinámicamente
Laceración de 1 a 3 cm de profundidad del normales y estables. La tasa de éxito se
parénquima y < 10 cm encuentra entre el 82 y el 100%.
Después de varios estudios, hoy se considera que
Grado III: Hematoma subcapsular > 50% de la el grado de hemoperitoneo, el estado
superficie neurológico, la edad mayor a 55 años o la fuga de
Laceración de más de 3 cm de profundidad medio durante la TCMS no son
contraindicaciones para este tipo de manejo.
Grado IV: Laceración o ruptura del Lo más importante es la estabilidad y
parénquima de entre 25 y 75 % de normalidad hemodinámica, incluso más que el
un lóbulo grado de lesión según el TAC, es decir el estado
Ruptura de 1 a 3 segmentos de un único lóbulo clínico tiene más importancia que el hallazgo
radiológico.
Grado V: Lesión de cava retrohepática, En contraste, los pacientes inestables que
suprahepáticas o vena porta muestran líquido libre en la cavidad abdominal
Ruptura del parénquima > 75% de un lóbulo o en el FAST o en el TAC, así como la presencia de
ruptura de más de 3 segmentos de un lóbulo signos de peritonitis o sospecha de cualquier
lesión de víscera hueca, deben ser llevados a
Grado VI: Avulsión Hepática cirugía sin demora.
El estudio más apropiado para determinar el
grado de lesión, el monto del hemoperitoneo o la
Diagnóstico presencia de neumoperitoneo es la TCMS con
contraste. Además este estudio permite
Luego de la evaluación inicial, de acuerdo a las identificar el sangrado activo, la extravasación y
normas ATLS, el paciente puede continuar la fuga del medio de contraste dentro del
hemodinámicamente estable. En estos casos es parénquima, que son indicaciones para
necesario realizar el diagnóstico de sangrado angioembolización temprana o inmediata.
intraabdominal. Para esto es de utilidad la
realización de un lavado peritoneal diagnóstico o
lo que actualmente se utiliza globalmente que es
el FAST.
Distinto es el caso de los pacientes hemodiná-
micamente estables, en los cuales podemos
utilizar otros métodos diagnósticos. La ecografía
y la Tomografía Multislice (TCMS) son los pilares
fundamentales para el diagnóstico de la lesión
hepática. Hoy en día la TCMS se ha convertido en
un estudio de rutina en pacientes traumatizados.
La TCMS debe realizarse con contraste EV de
manera trifásica (fase arterial, venosa y tardía)
para así poder categorizar y clasificar
correctamente la lesión.
FIG 1. Trauma cerrado abdominal con lesión grado III de
Hígado y fuga de contraste
Tratamiento En los pacientes que muestran sangrado en la

TCMS, el paso siguiente es la angioembolización.
Tratamiento No Operatorio Se ha demostrado que alrededor de la mitad de
En el estudio realizado por The National Trauma los pacientes con lesiones grado III y casi todos
Data Bank y publicado en el 2008 se validaron los que tienen grado IV presentan sangrado
los datos encontrados y se concluyó que las activo, a pesar de encontrarse hemodinámi-
lesiones hepáticas se manejan en forma camente estables. La angioembolización controla
operatoria solo en el 13.7% de los casos, el resto el sangrado en más del 80% de los casos y tiene
requería tratamiento no operatorio (TNO). baja mortalidad pero la morbilidad es elevada.
Entre las complicaciones descritas están la
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colecistitis, abscesos y necrosis de la vía biliar, la 1. Paciente hemodinámicamente normal y

falla renal por el medio de contraste y las estable
complicaciones locales en el sitio de punción. 2. Ausencia de signos peritoneales
3. Capacidad para realizar una laparotomía
inmediata las 24 horas
4. Disponibilidad de UTI y monitoreo clínico
quirúrgico constante
5. Tomografía Computarizada
El monitoreo y evaluación durante esta

observación incluye:
1. Examen clínico seriado del paciente y su
abdomen
2. Observación y monitoreo continuo
3. Medición seriada de hematocrito
4. Reposo en cama: El tiempo de reposo es
relativo, Existen trabajos que han medido el
tiempo de cicatrización de acuerdo con el
grado de lesión. Así por ejemplo los tiempos
para algunos tipos de lesiones son:
1. Hematoma Grado I = 6 días
2. Hematoma Grado II = 16 días
3. Hematoma Grado III= 108 días
FIG 2. Angiografía del mismo paciente que muestra fuga del 4. Laceración o Herida GII= 34 días
material de contraste.
5. Laceración o Herida GIII= 34 días
6. Laceración o Herida G IV= 78 días
Manejo Quirúrgico
Los pacientes con lesiones hepáticas graves

habitualmente se presentan con inestabilidad
hemodinámica y como consecuencia son
llevados a quirófano de manera urgente. El
abordaje universal utilizado para esta situación
es la laparotomía mediana xifopubiana. Una vez
que se ingresa a la cavidad abdominal, se debe
evacuar el hemoperitoneo masivo que presenta
el paciente. En este momento es cuando se debe
realizar la compresión manual de la lesión y la
reanimación simultánea y vigorosa. Es
fundamental que la terapia de fluidos sea
suficiente para estabilizar al paciente y se pueda
continuar con el procedimiento.
Una vez que el paciente fue reanimado
correctamente, se debe explorar la cavidad
FIG 12. Angiografía del mismo paciente luego de la embolización abdominal con mayor detenimiento. Si durante
esta exploración se identifica al hígado como
Además existen las complicaciones inherentes al fuente de sangrado, y a pesar de la compresión
manejo como son la fuga de bilis, coleperitoneo, manual el sangrado persiste, se debe realizar
peritonitis biliar, necrosis hepática, absceso una maniobra de Pringle para disminuir el
hepático y hemorragia tardía. El riesgo de estas sangrado. Es materia de discusión el tiempo de
complicaciones aumenta con la severidad de la clampeo del hilio hepático. Algunos autores
lesión. Así por ejemplo es solo 1% en GIII, 21% indican el clampeo por 20 minutos seguidos de 5
en GIV y 63% en GV. minutos sin clampear. No existe evidencia
suficiente de que esto se beneficioso.
El manejo no operatorio del trauma hepático El Packing hepático se ha convertido en la
requiere de las siguientes condiciones. maniobra más utilizada globalmente. Se realiza
mediante la colocación de compresas alrededor
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Comisión de Trauma
del hígado realizando una compresión del defecto e inflada para así lograr la
centrípeta así lograr una hemostasia suficiente hemostasia necesaria. Hoy en día existen
para que el paciente pueda ser enviado a la UTI materiales hemostáticos en diferentes
y tratado contra la tríada letal. Esto forma parte presentaciones que pueden ser utilizados dentro
del control del daño. Para lograr un correcto del trayecto para cohibir el sangrado.
packing, el cirujano debe movilizar por completo En laceraciones de gran extensión la
el hígado. Si mientras se realiza la movilización, hepatotomía ya sea con el dedo o con
el cirujano encuentra un hematoma en los dispositivos de energía es una buena opción para
ligamentos, la movilización debe ser detenida ya llegar al sitio del sangrado y la hemostasia del
que esto puede ser un signo de sangrado de la mismo. Una vez realizada la hepatotomía, se
vena cava retrohepática. deben identificar los sitios los vasos que se
El tiempo de extracción del packing todavía encuentran sangrando, y ligarlos
sigue siendo materia de discusión. Lo que si selectivamente. Luego de esto el defecto puede
todos concuerdan en que debe ser realizado una ser cubierto con un packing de epiplón mayor.
vez corregida la hipotermia y la coagulopatía. La ligadura de la arteria hepática es una opción
Esto suele ocurrir dentro de las 48hs. Algunos que se puede considerar ya sea en el quirófano o
autores recomiendan la extracción del packing a mediante angioembolización. Esta maniobra
las 72hs, ya que previo a esto sufrieron una puede ser utilizada cuando uno logra controlar
elevada tasa de repacking por continuidad del el sangrado mediante la maniobra de Pringle y la
sangrado. lesión parenquimatosa en profunda (ej. Herida
En el caso de lesiones grado III y IV, unas de las por arma blanca). Si no hubo lesión portal
técnicas más antiguas y utilizadas es la sutura asociada, las chances de disfunción hepática
directa. Consiste en la utilización de material luego de la ligadura de la arteria son mínimas. Sí
reabsorbible 0 con aguja roma y realizar puntos hay que evitarla cuando el paciente se encuentra
hemostáticos a ambos lados de la laceración. en un shock profundo o cuando está asociada la
Esta técnica debe ser utilizada para lesiones no lesión de la vena porta, ya que esto puede llevar
mayores a 3cm de profundidad. Es fundamental a la necrosis hepático y posterior sepsis.
tener en cuenta que no debe ser realizada a Las resecciones hepáticas anatómicas en trauma
ciegas, ya que el paso de la aguja puede lesionar son procedimientos con elevada morbilidad y
ramas biliares o vasculares y así empeorar la mortalidad. La serie con mejores resultados es la
situación. de Peitzman y col que reportan sobre 47
Los trayectos penetrantes del parénquima resecciones hepáticas una morbilidad del 25% y
hepático son un desafío para el cirujano, ya que una mortalidad del 17,8%. Sin embargo esta
habitualmente son profundos y difíciles de técnica no debe ser de primera opción y sobre
lograr hemostasia. Pogetti y col han descripto la todo para cirujanos sin experiencia en
utilización de una sonda balón colocada dentro resecciones hepáticas.
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Comisión de Trauma
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Capítulo 13
Trauma esplénico
José Guillermo Aiello
En el trauma abdominal cerrado, el bazo es el que el bazo “limpiaba la sangre y el espíritu de

órgano mas frecuentemente lesionado, con una sustancias no claras y oscuras”.
incidencia que varía entre el 30 y 45%. El bazo era considerado por Diógenes,
El enfoque diagnóstico y terapéutico de estos Hipócrates, Platón y Galeno como un órgano para
pacientes ha tenido un cambio y una evolucion la conservación de la homeostasia y el equilibrio
importante en los últimos años, desde la emocional, como un receptáculo para la bilis
exploracion física hasta la tomografía negra y como un equivalente del hígado, con
computarizada (TC) para el diagnóstico, y desde igual importancia.
la esplenectomia reglada a todos los pacientes Galeno postuló que el bazo era una parte del
independientemente del grado de la lesión hasta tracto digestivo, con un conducto que lo
el manejo no operatorio, pasando por la conectaba con el hígado.
esplenectomía parcial, la embolización, el uso de En 1686 Malpighi demostró la estructura
adheshivos biologicos y la esplenorrafia. folicular y trabecular del bazo, que tenía su
En la actualidad, la conservación del bazo, tanto propia circulación arterial y venosa. A mediados
mediante el tratamiento no operatorio como la del siglo XII Maimónides renovó el concepto de
cirugía conservadora, es la modalidad función hemopurificadora del bazo.
terapéutica más aceptada en los casos de La primera esplenectomía registrada fue
traumatismos cerrados y penetrantes que realizada por una esplenomegalia en una mujer
afectan a este órgano. La indicación de la napolitana en 1549 por Adrian Zacarelli. La
conservación del mismo se basa en sus funciones primera esplenectomía parcial exitosa por
inmunológicas y en la experiencia acumulada en traumatismo fue realizada por Franciscus
cirugía pediátrica, que demuestra que es posible Rosetti en 1590. Por lo tanto, la esplenectomía
la cicatrización del órgano y la recuperación de parcial para traumatismo precedió a la
su función inmunológica. esplenectomía total para traumatismo, realizada
Las mejores técnicas en los métodos de por primera vez por Nicolaus Matthias en 1678
radiodiagnóstico permiten valorar de manera en Capewton, Sudáfrica, en un bazo que protruyó
precisa el grado de las lesiones y seleccionar a través de una herida en el flanco izquierdo.
pacientes para el tratamiento no operatorio, Durante las dos primeras décadas del siglo XX,
evitando laparotomías innecesarias, y realizar su comenzaron a aparecer personas que defendían
seguimiento evolutivo. La esplenectomía no es el uso de un taponamiento del órgano y se
inocua; se ha relacionado con hemorragias y la anunció el éxito de la reparación con sutura. En
necesidad de transfusiones, la formación de 1895 Zikoff, en Rusia, realizó la primera
abscesos postoperatorios de la cavidad esplénica reparación exitosa de un bazo traumatizado.
residual y mortalidad por sepsis en pacientes En 1896 Lamarchia consiguió conservar un bazo
esplenectomizados con un riesgo estimado del mediante la sutura de la cápsula. Spencer Wells,
0,5-1% en adultos, pero alcanzando el 50% en Billroth, Volkman, Martin, Pean, Czerny y
niños. Trendelenburg comunicaron esplenectomías
realizadas con éxito. Dretzka en 1930 y Matzel en
1932 describieron la reparación esplénica con
Perspectiva histórica puntos simples de catgut crómico en las lesiones
transversas.
Galeno (130 a 200 d.C.) describió al bazo como Antes del comienzo del siglo XX, Ehrlich y
un “órgano de misterios” («Organum plenum Vulpius fueron los primeros en sugerir que el
mysterii»). Aristóteles (384 a 322 a.C.) sospechó bazo podía tener un papel en la resistencia a las
que el bazo no era necesario para la vida. Gayo infecciones. Durante muchos años se ha
Plinio Segundo, conocido como Plinio el Viejo, en considerado el papel del bazo en relación con la
el siglo I, postuló “que el peso del bazo estorbaría infección. En 1919 Morris y Bullock llevaron
para la rapidez de los corredores” y podría adelante experimentos controlados con un bacilo
“extraerse del cuerpo por una incisión”. En el de la peste de las ratas, y arribaron a la
Talmud Babilónico (siglos II al IV) se mencionó conclusión de que la esplenectomía le “roba al
que participaba en la risa y el humor. Como se organismo su resistencia”. O’Donnel publicó el
pensó que ésta era un “proceso de aseo”, se pensó primer caso humano de sepsis fulminante
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Comisión de Trauma
postesplenectomía en 1929. Sin embargo, hasta movimientos de deceleración. Está cubierto por
hace relativamente poco tiempo, la mayoría de una cápsula frágil de 1 ó 2 mm. de espesor.
los médicos y cirujanos creían que la Su peso es de 100 a 250 gr.; tiene forma ovoide
esplenectomía no comprometía las defensas del con su eje mayor oblicuo de arriba hacia abajo,
huésped contra la infección. La primera de las paralelo a la dirección de la 9na o la 10ma costilla.
comunicaciones recientes fue la de King y Está cubierto por el peritoneo dentro de una
Shumacker en 1952, quienes informan una doble capa, con excepción del hilio, y con
susceptibilidad elevada a la infección en los medidas aproximadas de 12 cm. de longitud, de 6
niños. Luego en 1973, la revisión bibliográfica de cm. de ancho y de 3 cm. de espesor en el adulto.
Singer destacó que la sepsis fue 58 veces más
frecuente en pacientes esplenectomizados, en
comparación con la población general. Ligamentos del bazo
Otros autores confirmaron la posibilidad de
sepsis y muerte en niños, por una sepsis Su posición es conservada por cuatro ligamentos.
fulminante después de la esplenectomía. El mesenterio dorsal del embrión es el punto de
Como causa de muerte, la sepsis es 200 veces partida de los ligamentos y epiplones esplénicos.
más común en pacientes esplenectomizados que Después de separarse en 2 hojas, el mesenterio
en la población general. rodea al bazo y produce sus dos
Los patógenos más comunes son Streptococcus ligamentos principales, que son el epiplón
pneumoniae y otras especies de estreptococos, gastroesplénico y el ligamento esplenorrenal, y
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, además los demás ligamentos de esta víscera: el
Escherichia coli y Staphylococcus spp. ligamento frenoesplénico y el esplenocólico.
El cambio de paradigma en el tratamiento El epiplón gastroesplénico está situado entre el
quirúrgico fue el que realizaron los cirujanos estómago y el bazo; su doble pliegue peritoneal
brasileños Marcel Campos Christo y León une la curvatura mayor del estómago al hilio
Morgenstern, en las décadas de 1960 y 1970. esplénico, por donde transcurren los vasos
Realizaron publicaciones sobre esplenectomías cortos contiene y los vasos gastroepiploicos.
parciales en pacientes con trauma y sobre la El ligamento frenoesplénico, o suspensorio del
esplenectomía segmentaria reglada, primero en bazo, une este órgano con el diafragma;
animales y luego aplicaron esas técnicas a ocho es avascular, pero en ocasiones puede contener
pacientes con lesiones esplénicas. "La una rama de la arteria diafragmática inferior
esplenectomía parcial sistemática debe izquierda, por lo que es conveniente ligarlo al
emplearse en las lesiones traumáticas limitadas realizar la movilización bazo.
a un segmento vascular”. El ligamento colicoesplenico, o esplenocólico, es
Esas publicaciones sobre la conservación avascular y es un resto del extremo izquierdo del mesocolon
esplénica en el traumatismo atrajeron la transverso que generó una zona de unión secundaria a
atención no sólo de los cirujanos pediátricos, la porción inferior del bazo. Hay que tener sumo
sino también de los cirujanos generales. cuidado al realizar las movilizaciones colónicas, ya que
La angiografía con la posibilidad de embolización su tracción lesiona el polo inferior del bazo con la
esplénica para el tratamiento de lesiones consiguiente hemorragia.
traumáticas del bazo fue propuesta por Sclafani Ligamento esplenorrenal: con su doble pliegue
en 1981, tanto como un procedimiento peritoneal, que va de la cola del páncreas al hilio
diagnóstico como una conducta terapéutica. esplénico, contiene la arteria y la vena esplénicas.
Durante las décadas de 1980 y 1990 se Luego se extiende desde el bazo hasta el riñón
introdujeron las grapadoras para la resección izquierdo, donde une a ambos órganos en la
parcial del bazo. Después del inicio de la era celda subfrénica izquierda. Es el más importante
laparoscópica, no pasó mucho tiempo hasta que de los ligamentos del bazo, y depende de su
Delaitre comunicó la primera esplenectomía por mayor longitud la más fácil movilización del
ese método. órgano cuando se realiza la esplenectomía.
Celda esplénica: el espacio ocupado por el bazo
que queda vació después de su extirpación está
Anatomía y fisiología compuesta por:
- Arriba: (atrás, afuera) por diafragma
El bazo está localizado en el hipocondrio - Abajo: colon transverso
izquierdo, bajo la cúpula diafragmática, - Atrás: por la celda renal izquierda
posterior. Cubierto por la parrilla costal por - Adentro: por el epiplón gastroesplénico y el
delante y lateralmente, es relativamente móvil, lo pancreaticoesplénico
cual explica que colisione con la pared en los
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El conocimiento de la vascularización del bazo es fisiológica, con arterias centrales, un drenaje

esencial para entender las posibilidades de portal (rol del sistema kupferiano del hígado)
sutura y sección (esplenectomía parcial). y una cantidad de parénquima suficiente, la
El bazo recibe la irrigación a partir de la arteria «masa crítica», evaluada entre el 30 y el 50%.
esplénica, rama del tronco celíaco; tortuosa, No existe prueba de que la esplenosis
transcurre por el borde posterosuperior del postraumática, los bazos accesorios (25% de la
páncreas, da la arteria gastroepiploica izquierda población), el autotrasplante e incluso la
y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que vacunación, intervengan de modo protector, y si
alimentan la curvatura mayor gástrica y la polar se aplican estos métodos, la protección
superior que da los vasos cortos al estómago e conseguida no es la de un bazo normal (Figura
irriga el polo superior del bazo; las restantes van 13-1B). El papel protector del bazo parece haber
directamente al bazo. Habitualmente única, se sido puesto en duda; sin embargo, la mayor parte
divide a una distancia variable (entre 0,5 y 4 cm) de los autores intentan conservar el máximo de
del hilio, en 6 a 36 ramas llamadas segmentarias, parénquima esplénico en caso de traumatismo.
antes de penetrar perpendicularmente en el
parénquima. Cada arteria segmentaria se divide
en arterias trabeculares que atraviesan la
cápsula, dividiéndose después en dos arterias
foliculares, habitualmente en un plano horizontal
al eje mayor del bazo. La vascularización venosa
acompaña la vascularización arterial.
Durante las secciones del bazo, el cirujano debe
intentar quedar en un plano perpendicular al eje
mayor del órgano.
La vena esplénica tiene su origen en tres ramas
principales, recibe las venas gástricas cortas y la
vena gastroepiploica izquierda y discurre por el
mesogastrio a lo largo de la cara posterior del
Figura 13-1. A. Anatomía y microcirculación del bazo. B. Vista
páncreas. La vascularización intrínseca posee macroscópica de un bazo extirpado.
una segmentación vascular que delimita dos
hemibazos irrigados de forma independiente de Mecanismo lesional
las arterias polares mediante cada una de las dos
arterias terminales, y separadas por un plano
- Trauma cerrado.
avascular perpendicular al eje mayor del bazo.
- Trauma abierto.
Cada hemibazo está vascularizado por una serie
- Iatrogénico.
de arterias penetrantes que constituyen
territorios vasculares superpuestos «como pila
de platos» y raramente anastomosados entre
ellos. La segmentación venosa es idéntica a la Diagnóstico y evaluación inicial
segmentación arterial. Esta disposición vascular
«metamérica» condiciona la posibilidad de La evaluación y el manejo inicial del paciente con
realizar esplenectomías parciales programadas. traumatismo esplénico comienzan con la
Debido a la microcirculación esplénica (Figura revisión primaria del soporte vital avanzado en
13-1A), existen relaciones íntimas entre la fibra trauma (normas del ATLS.).
reticuloendotelial (pulpa roja) y las células Las lesiones observadas en la piel y las fracturas
inmunocompetentes (pulpa blanca). Es a este subcostales en al área esplénica hacen sospechar
nivel del bazo donde los antígenos circulantes, lesiones en el bazo.
extraídos de la circulación, son presentados a los
linfocitos responsables de la respuesta inmune.
El bazo filtra también las bacterias y las células Antecedentes y mecanismo lesional
senescentes o enfermas.
- El bazo es fuente de IgM y de tuftsina, Cuadro clínico: varía de acuerdo a la gravedad y
proteína opsónica que interviene en las las lesiones asociadas.
propiedades bactericidas y fagocitarias de los Va desde el paciente asintomático hasta la
neutrófilos polinucleares. Finalmente, el taquicardia e hipotensión, cuadro que presenta
bazo es fuente de properdina, que actúa en la la mayoría de los pacientes con trauma
activación del complemento. esplénico. Éste se puede acentuar al elevar la
cabecera de la cama del paciente.
- Para asegurar sus funciones con eficacia, el
bazo debe guardar una vascularización
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Comisión de Trauma
El dolor generalizado se observa en 1/3 de los esplénica son: la Organ Injury Scale (Revisión
pacientes y se localiza preferentemente en el 1994) propuesta por el comité de la Asociación
hipocondrio izquierdo. Puede presentarse el Americana para la Cirugía del Trauma, el
signo de Kehr (dolor en el hombro izquierdo por Abdominal Trauma Index (ATI), y el perfil
irritación diafragmática y del nervio frénico), anatómico y la clasificación internacional de
que aumenta con el paciente en posición de enfermedades (ICD) con mapeo informático de
Trendelenburg. las regiones corporales y los valores de
A la palpación se puede observar el signo de gravedad (ICD-9 ICD-10), que se describen en el
Ballance (matidez en hipocondrio izquierdo). Cuadro 13-1.
También se puede evidenciar el signo de la Con el ICD-10 se debe usar suplementariamente:
matidez cambiante de Charles Ballance: existe 0, sin herida abierta en la cavidad abdominal; 1,
matidez en ambos flancos, pero mientras que la con herida abierta en la cavidad abdominal.
del costado derecho puede ser desplazada, la del
costado izquierdo permanece fija. Este signo se
explica por la existencia de sangre en la cavidad
abdominal, parte de la cual se ha coagulado en
las vecindades del bazo herido.
Casi nunca se encuentra una masa palpable en el
hipocondrio izquierdo, pero si está presente y se
expande, es de gran ayuda.
Grados Figura 13-2. Lesión Figura 13-3. Lesión grado V,

grado II, laceración. vascular. Lesión vascular hiliar con
Desgarro capsular de 1- devascularización.
Las clasificaciones que se adoptan en la
3 cm de profundidad en
actualidad para categorizar cada tipo de lesión el parénquima, sin
afectar los vasos
Cuadro 13-1. Spleen Injury Scale (Revisión 1994) trabeculares.
*Avanzar un grado para lesiones múltiples hasta el grado III.
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Diagnóstico - Ventajas: preciso, rápido, No invasivo,

repetible, portátil. No utiliza medio de
Radiología contraste ni radiación, es seguro en
embarazo, coagulopatías y cirugías previas.
Radiografía de tórax (Figura 13-4). Aunque - Desventajas: no determina la etiología exacta
de por sí no permite establecer el del líquido libre intraperitoneal. Es
diagnóstico, es muy útil para determinar dependiente del operador. Problemas
costillas fracturadas en el lado izquierdo, técnicos: obesidad, aire subcutáneo, gas
burbujas de aire en el tórax compatibles con intestinal, no diferencia entre sangrado y
hernia intratorácica, elevación del diafragma ascitis, no evalúa el retroperitoneo.
izquierdo o derrame pleural.
Permite evaluar el líquido alrededor del bazo y
en la gotera parietocólica derecha. No muestra
sangrado activo. Es muy útil en forma seriada.
Figura 13-5. Ecografía

Figura 13-4. Radiografía de tórax. abdominal que muestra
líquido periesplénico.
La radiología de abdomen es inespecífica y sólo
aporta signos indirectos: elevación del
diafragma, desplazamiento medial de la cámara
gástrica, distensión refleja del estómago, Tomografía computarizada
descenso del marco colónico.
Se requieren al menos 800 mL de sangre para La TC con administración endovenosa de medio
poder ser evidenciados en la radiografía de contraste es actualmente el método de
convencional; se encuentra abolición de la elección en los paciente con traumatismo
sombra del psoas, posiblemente la renal y una abdominal cerrado y hemodinámicamente
imagen como en vidrio esmerilado. normales, debido a la velocidad de la exactitud
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): es diagnóstica y a su naturaleza no invasiva.
altamente sensible, con un alto índice de La administración endovenosa de medio de
laparotomías no terapéuticas; a pesar de los contraste y la selección de fases de realización
estudios alternos en trauma abdominal, en posterior, son actualmente la mejor manera de
recientes estudios autores recomiendan el LPD evaluar las lesiones esplénicas.
cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los El parénquima esplénico muestra un realce
hallazgos de la ecografía, la TC y el examen físico heterogéneo en la fase arterial debido a las
no son concluyentes. En el paciente inestable o diferencias de presión entre las pulpas,
con ecografía y TC indeterminadas, el LPD es la mostrando imagen moteadas.
modalidad diagnóstica de elección. En la fase portal las presiones se equiparan entre
las pulpas y la imagen es más homogénea.
La exploración de 5 minutos luego de la
Ecografía focalizada para trauma administración de un medio de contraste
(Focused Assesment with Sonography for permite diferenciar entre una lesión vascular
Trauma) (FAST) contenida, como un seudoaneurisma o una
fistula arteriovenosa, de una fuga, como la
Ecografía (Figura 13-5): método hemorragia activa.
extraordinariamente eficaz para detectar la Valora además la función real y la integridad de
presencia de líquido intraabdominal, aunque las vías excretoras urinarias.
carece de especificad para predecir el origen del El uso de una TC de fase simple no difiere mucho
sangrado. No permite determinar el grado de de una ecografía correctamente realizada
compromiso del órgano.
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Comisión de Trauma
La evaluación del paciente con traumatismo Para indicar una conducta no operatoria se
abdominal mediante tomografía computada con deben reunir las condiciones siguientes:
la administración intravenosa de medio de - Traumatismo no penetrante
contraste (Figuras 13-6 y 13-7) se ha convertido - Estabilidad hemodinámica
en el estándar de oro para el diagnóstico de las - Lesión esplénica única
lesiones de órganos sólidos, ya que permite la
correcta valoración del grado de la lesión, la - Documentación de la herida esplénica por
determinación del sitio de sangrado activo, y de técnicas por imágenes
manera semicuantitativa la cantidad de - Ausencia de lesiones abdominales asociadas
hemoperitoneo. de importancia
- Paciente alerta
- Seguimiento y control estricto
- Necesidad <2 unidades de sangre
- Ausencia de antecedentes cardiovasculares,
respiratorios o renales
Motivos de exclusión
Figura 13-6. A. Imagen transversal en fase portal; laceración
esplénica de grado I en la cara diafragmática del bazo (flecha) - Alteración de la conciencia (traumatismo
y aéreas hipodensas de morfología irregular compatibles con craneal, shock, intoxicación alcohólica o
contusiones (flecha corta). Enfisema subcutáneo y drogas, enfermedad mental, etc.)
hemoneumotórax (*).B. En la vista posterior, reconstrucción - Hemoperitoneo importante.
3D de múltiples fractura costales (*) y la relación con el bazo. - Lesión esplénica sin precisión morfológica.
- Peritonismo.
- Necesidad de anticoagulación (miembro
inmovilizado, etc.).
Este tratamiento debe ser interrumpido de
inmediato ante la aparición de signos de
inestabilidad hemodinámica o de compromiso
peritoneal.
Método
Reposo absoluto en cama (hospitalización

obligatoria, preferentemente en una unidad de
cuidados intermedios). Por lo menos tres
Figura 13-7. A. En la primera imagen transversal de exploraciones físicas abdominales al día,
fase simple no se puede diferenciar la sangre del la
vigilancia de la presión arterial, de la frecuencia
cardíaca y de las características del pulso cada
masa esplénica. B. En la segunda imagen trasversal
tres horas durante 48 horas; cada 6 horas
de fase arterial se observa una laceración grado II y
durante 72 horas; y a continuación tres veces al
el hemoperitoneo periesplénico.
día. Un laboratorio sanguíneo con hematocrito
diario, ecografía con repetición de las
Tratamiento conservador exploraciones ecográficas los días 1, 3, 6, 10, y
después cada 15 días hasta la normalización
(examen al tercer mes), y abstención de ejercicio
Tratamiento no operatorio físico y de deportes de contacto durante tres
meses.
El tratamiento no operatorio (TNO) de los Reglas de suspensión de tratamiento no
traumatismos cerrados del bazo ha sido cada vez operatorio: Se debe detener el TNO y operar en
más utilizado. caso de:
Combinando todos los métodos de conservación - Necesidad de transfundir durante 24 horas
(operatorios y no operatorios), se obtiene una para mantener una presión arterial máxima
tasa de conservación esplénica del orden del 80 superior a 90 mmHg, corregir una anemia
al 90%. inferior a 9 g/100 ml o un hematocrito inferior
al 30%.
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- Persistencia de un íleo intestinal o de una Técnica

distensión gástrica más allá de 48 horas (a
pesar de una aspiración nasogástrica). Se selecciona un vaso sanguíneo, generalmente
- Aumento de la hemorragia intraperitoneal en la región inguinal, utilizando anestesia local. A
(ecografía y/o TC). continuación se introduce un catéter por el que
- Empeoramiento de la lesión evaluada se inyecta medio de contraste para localizar la
mediante ecografía y/o TC (lesiones llamadas arteria esplénica y sus ramas.
expansivas). Posteriormente se avanzará el catéter hasta las
- Aparición de signos de irritación peritoneal. arterias lesionadas y se introducirán distintos
materiales (líquidos, partículas, dispositivos
Este tratamiento debe ser interrumpido de metálicos, Gelfoam®, etc.), solos o combinados.
inmediato ante la aparición de signos de Actualmente hay dos técnicas de embolización
inestabilidad, anormalidad hemodinámica o arterial esplénica (EAE):
compromiso peritoneal. La embolización arterial esplénica proximal
El TNO en las lesiones esplénicas debe (EAEP) y la embolización distal superselectiva
considerarse sólo en lugares que cuenten con la (EDS).
capacidad de monitoreo y evaluaciones clínicas En la embolización arterial esplénica proximal
permanentes y quirófano disponible para (EAEP), se localiza la arteria esplénica con un
realizar intervenciones quirúrgicas urgentes catéter (cuyo extremo se ubica más allá del
origen de la arteria pancreática dorsal) y se
colocan las espirales (coils) embolizantes para
Angiografía obstruir el flujo sanguíneo. El equivalente
quirúrgico de este procedimiento es la ligadura
En los últimos años comenzó a utilizarse como de la arteria esplénica. La EAEP promueve la
complemento del tratamiento conservador, hemostasia, causando una reducción en la
tanto como un procedimiento diagnóstico y presión sanguínea intraesplénica, y ayuda
como una conducta terapéutica, con el fin de fundamentalmente a la formación de coágulos y
identificar la pérdida arterial hemática, asegurar a la hemostasia esplénica. La perfusión del bazo
su detención y aumentar las posibilidades de es mantenida a través de una red colateral
conservar el bazo. Hay publicaciones que arterial, que se desarrolla después de la
destacan la importancia de su uso dentro del área embolización.
de emergencia. En la embolización distal superselectiva (EDS),
No hay parámetro claro para su indicación. se coloca un microcatéter tan cerca como sea
Algunos autores la realizan en la mayoría de las posible del sitio de sangrado. La embolización se
lesiones esplénicas. Otros, en cambio, sólo la realiza utilizando una o más espirales pequeñas
utilizan en lesiones con abundante y/o partes de Gelfoam®. Esta técnica logra la
hemoperitoneo, o en imágenes de tomografía hemostasia de las partes lesionadas, mientras
computada (TAC) con lesiones vasculares, preserva la perfusión del bazo restante; sin
pérdida de medio de contraste o lesiones embargo, puede ocurrir un sangrado
esplénicas de alto grado, o en pacientes que subsiguiente porque algunas lesiones vasculares,
durante el curso del TNO presentan una caída de como los pseudoaneurismas, pueden al
los parámetros hemodinámicos, descenso del comienzo no ser detectadas por el vasoespasmo
hematocrito o hallazgos tomográficos o arterial.
pseudoaneurismas de la arteria esplénica. La embolización distal (EDS) puede estar
La embolización se usa después de documentar asociada con infartos esplénicos más frecuentes
una lesión vascular, pero aun sin ella puede y más grandes que en la embolización proximal
también realizarse con la sola presencia de (EAEP).
lesiones esplénicas de importancia
considerable. La embolización es
particularmente beneficiosa en las injurias con Complicaciones
grado III o mayor según la clasificación de la
AAST, que previamente requerían laparotomía Resangrado, que puede volver a embolizarze o
(con posible esplenectomía) y en donde era más que puede requerir una esplenectomía para su
probable que fracasara el tratamiento no tratamiento definitivo.
operatorio. Colección purulenta en el bazo, que requiere
cirugía para su drenaje.
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Comisión de Trauma
Riesgos de la embolización esplénica cerrados del bazo es un procedimiento

mínimamente invasivo de gran valor. Evita
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de laparotomías y colabora con la conservación del
su correcta realización, pueden presentarse bazo, sobre todo en pacientes con lesiones
efectos adversos, tanto los derivados de toda asociadas que aumentan la morbimortalidad
intervención, y que pueden afectar a todos los (traumatismos de cráneo o de tórax), donde la
órganos y sistemas, como los debidos a la cirugía agravaría su pronóstico general.
patología preexistente del paciente (diabetes,
cardiopatía, hipertensión, edad avanzada,
anemia, obesidad, etc.), y los específicos del Esplenorrafia
procedimiento.
Los beneficios que se pretende conseguir con Son técnicas quirúrgicas desarrolladas para
esta intervención superan los posibles riesgos: conseguir la hemostasia de una superficie
Por el medio de contraste: esplénica sangrante, sin resección.
Reacciones alérgicas, que pueden ser: Estas técnicas consisten también en la aplicación,
- Leves: náuseas, vómitos, urticaria. a veces combinada, de agentes hemostáticos
- Graves: disnea, arritmias cardíacas, tópicos o de superficie, sutura directa del órgano
nefropatías. y empleo de hilos de sutura aislados o en
- Muerte (1 de cada 100.000 pacientes). combinación con material autólogo o protésico,
Por la técnica: que sin sutura directa logra una compresión
- Trombosis en el vaso elegido. hemostática de la zona sangrante.
- Sangrado por el sitio de punción con
hematoma.
- Como consecuencia de la intervención, Técnica
podrían aparecer síntomas tales como
malestar, fiebre, dolor, náuseas y vómitos, Incisión mediana supraumbilical con una
que pueden persistir varios días. completa exposición del lecho esplénico.
- Tromboembolismo, que puede conducir a Feliciano insiste en que para su correcta
complicaciones graves. realización debe movilizarse el bazo, con
- Absceso esplénico, neumonía, derrame excepción de las lesiones del polo inferior, que
pleural o sepsis generalizada. pueden repararse sin la movilización total del
- Lesión de los vasos esplénicos (disección, mismo. La luxación esplénica debe ser realizada
rotura), lo que podría requerir tratamientos en forma cuidadosa, dado que existe el riesgo de
adicionales e incluso intervención quirúrgica. aumentar las lesiones del bazo provocando una
- Hemorragia en el bazo o alrededor del mismo fragmentación o mayor desgarro de la capsula.
(hemoperitoneo), que podría requerir En los adultos es necesaria la liberación de los
cirugía. ligamentos esplenocólico y frenoes-plénico para
Estas complicaciones se resuelven con obtener mejor visión de las lesiones y poder
tratamiento médico, pero pueden llegar a repararlas en su totalidad.
requerir cirugía en casos extremos. La ligadura de la arteria esplénica, después de
Ningún procedimiento invasivo está empaquetar el órgano, se realiza para poder
absolutamente exento de riesgos importantes, controlar el sangrado.
incluyendo la muerte. Se realiza la apertura del ligamento gastrocólico
Lo que no se ha podido dilucidar al momento es para el acceso a la transcavidad de los epiplones,
la función esplénica posembolización. la identificación de la cola del páncreas y, sobre
La angiografía y embolización de la arteria su borde superior, la identificación de la vena
esplénica (Figura 13-8) en los traumatismos esplénica, la que se diseca en un segmento de 3 a
4 cm, refiriéndose con cinta umbilical;
Figura 13-8. Angiografía posteriormente, se identifica y secciona la
de la arteria esplénica. arteria esplénica, de ser posible hasta su
bifurcación en ramas que se dirigen a los vasos
cortos y al hilio esplénico, ligándose esta última
exclusivamente. En los casos en que no fuese
posible no hay mayor problema, ya que las
arterias polares pueden recibir riego a través de
los vasos cortos por redistribución del flujo de la
curvatura mayor del estómago.
La arteria esplénica puede ser fácilmente
localizada en el borde superior del páncreas. La
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oclusión digital inicial de la misma permitirá ver proceso de coagulación. Tiene como
el alcance de la lesión al disminuir el flujo, y inconvenientes que debe ser preparado en
determinará la conducta a seguir. Se retiran los condiciones fisiológicas de 37°C y se debe
coágulos para apreciar la extensión en superficie disponer de un calentador y un agitador.
y profundidad. Se resecan los tejidos
desvitalizados y se realiza una nueva inspección,
que permitirá adecuar la técnica a emplear en Agentes sintéticos
cada caso.
La técnica de esplenorrafia más común es la que Los cianoacrilatos son monómeros líquidos que
utiliza sutura simple (por lo general catgut forman rápidamente polímeros en presencia de
crómico o poliglactina), con o sin la adición de agua y, consecuentemente, pegan rápidamente
agentes hemostáticos tópicos. las superficies adyacentes entre sí.
La esplenorrafia puede realizarse con
seguridad. El riesgo de resangrado es
prácticamente nulo cuando el bazo ha sido Sutura Quirúrgica
movilizado y se visualiza totalmente durante la
reparación con puntos simples, con o sin la A pesar de la friabilidad del tejido esplénico, que
adición de agentes tópicos. durante años llevó a los cirujanos a ver al bazo
como una “bolsa amorfa de capilares” por lo cual
su sutura ocasionaría mayor hemorragia, hoy
Hemostasia esplénica: adhesivos hemostáticos con mejores suturas y agujas de mayor precisión,
de fino calibre y atraumáticas, es factible su
Adhesivos hemostáticos: salvo determi-nadas sutura con total seguridad.
erosiones superficiales, estos agentes no están Algunos autores afirman que aun la hemorragia
indicados en forma aislada, sino en asociación más severa puede ser tratada mediante sutura,
con diferentes procedimientos de resección, teniéndose en cuenta una serie de
complementando la hemostasia por ligadura o consideraciones técnicas. La hemostasia de
electrocoagulación de la superficie de sección. todos los vasos individualizables en la superficie
Combinados con sutura directa del órgano, cruenta deberá ser lograda ligándolos
permiten controlar la mayor parte de las correctamente mediante lazadas finas de
lesiones. material reabsorbible. Actualmente se utilizan
las de catgut cromado y las de ácido poliglicólico
o poliglactina de 3/0 o 4/0, con aguja redonda y
Agentes biológicos atraumática. Se debe retirar transitoriamente el
clampeo de la arteria esplénica para poder
El polvo de colágeno microfibrilar polimerizado identificar con mayor seguridad los puntos
tiene gran afinidad por las superficies húmedas y sangrantes. Siempre se debe acompañar de una
actúa estimulando la actividad plaquetaria .El aspiración continuada. Cada punto se deberá
colágeno microfibrilar (CMF) deriva del corion colocar con técnica fina delicada y en un área con
bovino y está disponible en forma de polvo cápsula intacta. La tensión de los nudos será
(Avitene®), que es un material seco, blanco, de mínima, evitando tracciones para no desgarrar el
apariencia esponjosa, que se amolda bien a las parénquima.
superficies irregulares. El colágeno microfibrilar La sutura deberá comprometer la totalidad del
también existe como esponja (Avitene espesor de la solución de continuidad en
Ultrafoam®) y como almohadilla (Instat ®). profundidad, para evitar así la formación de
Una modificación en la aplicación de este agente hematomas intraesplénicos y espacios muertos.
es asociándole celulosa oxidada de polímero (la Las heridas parenquimatosas profundas deberán
unidad es el ácido polianhidroglucurónico, ser expuestas para asegurar su hemostasia y no
Surgicel®). colocar puntos en forma ciega. Las indicaciones
El uso de hemostático tópico absorbible, en de sutura directa son las laceraciones lineales y
forma de esponja de gelatina absorbible las estrelladas.
(Spongostan®), actúa como efecto físico. Provee Las laceraciones lineales, verticales o
absorción, barrera al flujo sanguíneo y una transversales, responden a heridas por arma
matriz para la formación de coágulos. blanca o a traumatismos cerrados.
Tissucol® (concentrado de proteínas humanas Cuando responden a traumatismos cerrados,
coagulables, Baxter®) contiene fibrinógeno y característicamente atraviesan el eje horizontal
trombina humana, dos componentes que se del bazo en sus sectores medio y anterior. Su
encuentran en la sangre y que al ser combinados extensión es variable, pudiendo ir de una simple
forman fibrina. De esta manera, se imita el lesión capsular a una fractura total del órgano.
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Comisión de Trauma
Las heridas a través de estos planos, si no

involucran el hilio, producen un traumatismo
vascular mínimo y usualmente no lesionan
ninguna arteria segmentaria mayor. Cuando este
tipo de lesiones compromete el hilio o los vasos
segmentarios, es poco probable lograr la
reparación mediante una sutura aislada.
La hemostasia seguramente exigirá la
individualización de la arteria segmentaria
lesionada y su ligadura. Ésta dará como resultado
el infarto de un sector esplénico en mayor o
menor grado, siendo preferible entonces la
esplenectomía parcial del área desvitalizada.
Las laceraciones estrelladas generalmente
responden a traumatismos cerrados o heridas
por proyectiles. Su sutura exige la eliminación de
tejidos desvitalizados y coágulos. Si se trata de
lesiones profundas y su ubicación es cercana al
hilio, en general requieren un procedimiento de
resección. Figura 13-9. Técnica de Matzel.
Las heridas superficiales, con una profundidad
que no exceda los tres milímetros, pueden ser Técnica de Morgenstern y Sherman: se usa
reparadas mediante sutura directa a puntos una sutura a puntos separados simples de catgut
separados o en forma continua; está indicado la anudados luego de tratar la superficie cruenta
compresión con agentes hemostáticos tópicos con adhesivos hemostáticos (Figura 13-10).
tipo esponja de gelatina absorbible
(Spongostan®); su empleo, en asociación con
sutura directa de la cápsula, constituye un
método de tratamiento eficaz y seguro.
Las suturas simples que se utilizan son en
puntos separados (en X o en U) o en surget.
Como medidas asociadas a la sutura y tendientes
a lograr un mayor control de la hemostasia, se ha
descripto la aplicación de adhesivos tópicos
previa o posteriormente a la colocación de la
sutura, así como la realización de suturas
apoyadas con colgajos de epiplón pediculizados Figura 13-10. Técnica de Morgenstern y Sherman
y tampones de gelatina espumosa absorbible
(Gelfoam®) o láminas de politetrafluoroetileno Técnica de Ratner: se
(Teflón®). Éstas tienen la finalidad de evitar el realiza primero el
desgarro capsular, mejorando el enfrentamiento desbridamiento de la
del parénquima esplénico en la profundidad sin lesión y se la trata
fragilizar la cápsula. mediante puntos separa-
dos isquemiantes en X o en
ocho alternando con
Diferentes técnicas puntos simples, ambos de
catgut crómico.
Técnica de Dretzka: establece los (Figura 13-11) Figura 13-11. Técnica de Ratner.
principios para la esplenorrafia moderna y
recomienda el empleo de una sutura suave,
con puntos de colchonero verticales y Técnica de LaMura: se realiza la colocación de
empleando catgut crómico. puntos simples con catgut crómicos anudados
sobre el órgano y dejando las lazadas sin cortar,
Técnica de Matzel: a esta misma técnica para ser anudadas nuevamente sobre un colgajo
adiciona una sutura continua de catgut crómico de epiplón pediculizado que cubre la sutura,
fino en la cápsula esplénica. (Figura 13-9) eliminando de esta manera la fina sutura
capsular. (Figura 13-12)
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de catgut crómico a puntos separados colocados

en “U” vertical. (Figura 13-15)
Figura 13-15.
Técnica de Sherman.
Se identifica la
arteria y se repara la
vena esplénica.
Figura 13-12. Técnica de LaMura. A. Esquema.

B. Fotografía
Técnica de Burrington: se recubre la lesión con

epiplón y se lo asegura en su sitio con puntos
simples de catgut crómico. (Figura 13-13)
Técnica de Lynn: los puntos separados se
realizan asociando una maniobra adicional
hemostática, que consiste en la colocación de una
aguja de punción lumbar, la cual se introduce
perpendicularmente al plano de la herida
esplénica, se electrocoagula la aguja y
posteriormente se enhebra con un hilo de catgut
crómico antes de retirar la misma. Se repite este
procedimiento varias veces hasta lograr dos
hileras paralelas de cuatro a seis hilos cada una,
orientados perpendicularmente al plano de la
lesión. Los hilos se atan por sus extremos, con lo
cual se logra una hemostasia adecuada,
devolviendo al bazo su anatomía normal. (Figura
13-16)
Figura 13-13. Técnica de Burrington.
Técnica de Boles: se realiza la colocación de

puntos en ”U” horizontales apoyados y atados
con trozos de Teflón. (Figura 13-14)
Figura 13-16 A y B. Técnica de Lynn.
Figura 13-14. Técnica de Boles.
La ligadura de la arteria esplénica ha sido

recomendada como un método complementario
a la sutura en aquellos casos en los cuales el Figura 13-16 C y D. Técnica de Lynn.
clampeo transitorio de la misma no ha
ocasionado una isquemia importante del bazo.
Técnica de Leonard: realiza el tratamiento de
las laceraciones verticales como horizontales; se
Técnica de Sherman: combina la ligadura de la
arteria a nivel del hilio esplénico con una sutura
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Comisión de Trauma
procede ligando la arteria esplénica a nivel del determinantes de la indicación de esplenorrafia

hilio permitiendo el control y el seguimiento de estos traumatismos.
del sangrado, y se envuelve La esplenorrafia es un procedimiento
completamente al bazo con conservador, simple, que ha mostrado ser
epiplón vascularizado que exitoso cuando se utiliza en lesiones de grado
se fija con lazos de catgut menor y sin lesiones asociadas. La movilización
crómico alrededor del esplénica es un paso ineludible para lograr la
órgano. (Figura 13-17) definición del tipo de lesión y su resolución
quirúrgica exitosa.
Los procedimientos de sutura quirúrgica son
Figura 13-17. Técnica de Leonard. múltiples, todos los autores buscan los mismos
objetivos técnicos para el éxito terapéutico;
Técnica de Butain: se envuelve el bazo en una éstos se centran en: hemostasia cuidadosa de la
cesta o escalerilla confeccionada con ácido superficie cruenta, delicada colocación de
poliglicólico o poliglactina. Para ello, se toman puntos con aguja atraumática y efectuar los
dos hebras del hilo de 45 cm de longitud cada uno nudos con tensión mínima. El sangrado
y se los une entre sí en forma paralela mediante postoperatorio es la complicación más frecuente
puentes del mismo material, de modo tal que la de la esplenorrafia, pero de baja incidencia en
separación entre las hebras largas sea de 2 o 3 toda la literatura.
cm, dependiendo del tamaño del bazo. Se colocan
seis o siete de estos “peldaños” espaciados
rodeando totalmente al órgano. Confeccionando Esplenectomía parcial en trauma
de esta manera una escalera con el hilo de
sutura, se procede a “enllantar” el bazo con ellas, Puede ser realizada a cielo abierto o por vía
atando luego los dos extremos de cada hilo entre laparoscópica. La esplenectomía parcial es más
sí comenzando por la lazada interior. Esto compleja que la esplenectomía total y se debe
produce un aumento de la presión hemostática tener amplio conocimiento de la anatomía del
horizontal en toda la circunferencia del bazo bazo y su irrigación.
debido a la sutura circular, y al mismo tiempo
una presión hemostática del eje vertical, por los
hilos colocados a manera de peldaños. Técnica
Primero hay que identificar la arteria esplénica,

siendo de utilidad el clampeo de la rama
terminal del segmento afectado, que nos
demarcará por isquemia el área a resecar.
Luego se realiza la resección del lóbulo o
segmento, efectuando una transección del
parénquima. (Figura 13-19)
Demarcada la zona de necrosis, se debe marcar
con electrobisturí la zona a extraer siendo
recomendable el uso de un instrumento bipolar,
ya que el monopolar suele dar hemorragias de
difícil control posterior. También se puede
utilizar el bisturí armónico; de esta manera se
consiguen los efectos de coagulación y corte
mediante transferencia de la energía mecánica a
los tejidos. Las lesiones en los tejidos adyacentes
son menores en profundidad (< 1 mm) que las
que producen el bisturí eléctrico y el láser.
Tercero, se realiza la hemostasia del la superficie
cruenta. Se debe realizar con laser de argón
Figura 13-18. Técnica de Butain. preferentemente, o también con radiofrecuencia
o coagulador de microondas. Se puede utilizar
La esplenorrafia genera muy pocas agentes hemostáticos tópicos del tipo biológicos,
complicaciones si está correctamente realizada. como la celulosa oxidada (Surgicel®), la esponja
La tomografía axial computada es el mejor de gelatina absorbible (Spongostan®) y el
estudio para la definición de los factores colágeno microfibrilar (Avitene ®™) o agentes
sintéticos no reabsorbibles como los
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cianoacrilatos, que son monómeros líquidos que tracción de los hilos para ajustar la bolsa y que se
forman rápidamente polímeros en presencia de ajuste al contorno esplénico sin comprometer el
agua y, consecuentemente, pegan rápidamente hilio. Se pueden colocar puntos adicionales para
las superficies adyacentes entre sí, pero esto completar el ajuste.
puede resultar toxico. El paso siguiente es retirar la lazada de la arteria
Algunos autores utilizar suturas mecánicas esplénica y controlar la hemostasia. La
lineales, cuando la masa esplénica se los permite. degradación, con absorción total de la malla, se
El seguimiento debe realizarse con ecografías y da a los 60-90 días con una reacción tisular
laboratorio seriado similar al que se realiza moderada.
luego de un TNO.
Figura 13-19. Esplenectomía

parcial.
Malla de bazo
Se usa una malla de ácido poliglicólico a modo de

“gorro de baño”, la cual, según el Dr. Abe
Fingerhut (Francia), se dispone alrededor del
bazo y se ajusta realizando compresión para
detener la hemorragia. Se utiliza en lesiones del
parénquima profundas tipo III y IV y se puede
asociar a otros métodos, como esplenectomía
parcial, adhesivos biológicos y esplenorrafias.
Figura 13-20. Técnica de malla.

Técnica
La vía de abordaje es una laparotomía mediana; Hay productos de origen comercial ideados para
se procede a la liberación del bazo, constatando tal fin, como la Safil® Mesh, que es una bolsa de
la ausencia de otras lesiones abdominales. Se malla absorbible de ácido poliglicólico; ésta
aspira la cavidad y se procede a la localización de incluye unas suturas en “bolsa de tabaco”
la arteria esplénica, que debe clampearse elaboradas con ácido poliglicólico violeta e
preferentemente con una lazada o un clamp tipo incoloro que permiten adaptar la bolsa a la
bulldog. (Figura 13-20) anatomía del órgano.
Para la creación de la malla se utiliza una malla Algunos autores utilizan la asociación de un
de áácido poliglicólico se realiza una sutura concentrado de proteínas humanas coagulables
continua por sus cuatro bordes como una bolsa (Tissucol®) en el parénquima junto con la
de tabaco, se dejan sin anudar los extremos de los colocación de mallas de ácido
hilos, se introduce el bazo dentro de la bolsa con polianhidroglucurónico (Surgicel®) suturándolo
los hilos en el hilio esplénico, se realiza la con ácido poliglicólico.
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Comisión de Trauma
Las mallas, independientemente del material con Posoperatorio

el que están formadas, proveen un efecto de
«tejido de taponamiento», restauran la Evolución inmediata de las esplenectomías.
conformación estructural, incrementan la Desde el punto de vista hematológico, las
presión intracapsular del órgano y favorecen la alteraciones afectan principalmente a las
detención de la hemorragia, con baja incidencia plaquetas: la cifra de éstas se incrementa en una
de resangrado o infección abdominal. media del 30%. Este aumento ocurre en el 75%
El seguimiento debe realizarse con ecografías, de las esplenectomías,
TAC y laboratorio seriado, similar al que se
realiza luego de un TNO.
Complicaciones
Indicaciones de la esplenectomía en trauma Desde el punto de vista quirúrgico pueden

ocurrir dos tipos de complicaciones:
- Lesión esplénica severa. - Trombosis vasculares, relativamente raras.
- Compromiso del pedículo esplénico. Se trata habitualmente de flebotrombosis de
- Deterioro hemodinámico. los miembros, con riesgo de embolia
- Lesiones viscerales asociadas. pulmonar. Más preocupantes son las
- Fracaso del tratamiento conservador. trombosis portales y mesentéricas; su
prevención exige tratamiento con heparina.
- El riesgo infeccioso es grave en
Esplenectomía esplenectomizados, por lo que se aconseja un
tratamiento antibiótico profiláctico.
La manifestación séptica más importante en el
Técnica
paciente esplenectomizado es el “síndrome de
infección siderante post-esplenectomía” (OPSI,
La resección del bazo consiste básicamente en la
por sus siglas en inglés). Este estado séptico se
sección de sus uniones ligamentosas y de su
presenta en 0.5-2% de los pacientes con
pedículo vascular.
extirpación quirúrgica del bazo y es causado
generalmente por S. pneumoniae, seguido por N.
meningitidis y H. influenzae. S. pneumoniae causa
Vía de acceso
OPSI en el 50-90% de los casos; en el 70% de los
casos no hay evidencia de un foco claro de
Mediana supraumbilical.
septicemia. Puede desarrollarse inmediatamente
o tan tardíamente como a los 65 años post-
esplenectomía. En el OPSI plenamente
Exploración: evaluación de las lesiones
manifiesto, la mortalidad reportada es del 50-
70%, a pesar de un tratamiento apropiado con
Primer tiempo de la intervención: movilización
antibióticos y apoyo en la Unidad de Cuidados
del bazo; luego se decide escoger entre una
Intensivos.
cirugía conservadora y una esplenectomía.
Segundo tiempo: si se decide la esplenectomía, se - Las neumopatías son frecuentes: atelectasias
realiza la ligadura del pedículo esplénico, se o bronconeumopatías, relacionadas con la
secciona, se realiza la movilidad de la cúpula izquierda.
esplenectomía y se lleva - Los abscesos subfrénicos son raros.
a cabo el control de la - La fiebre posoperatoria aislada se debe a
hemostasia. Actualmen- microatelectasias o a una pancreatitis; otras
te no se recomienda son inexplicables y desaparecen tras un
dejar colocados drenajes período variable que puede durar un mes.
(Figura 13-21). La profilaxis se basa en tres ejes: vacunación,
tratamiento antibiótico y educación del paciente.
Vacunación
- Vacuna antineumococo polivalente.

- Vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo
b (Hib).
Figura 13-21 A y B. Esplenectomía total. - Vacuna contra el meningococo tetravalente.
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Tratamiento antibiótico aspecto es de vital importancia, ya que la

laparotomía y la esplenectomía no están libres de
Es necesario que los pacientes reciban complicaciones, algunas de ellas graves o
antibióticos profilácticos, al menos durante los mortales. Tampoco las transfusiones están libres
dos años siguientes a la esplenectomía (los niños de complicaciones; esto podría llevar a algunos
menores deben recibir profilaxis hasta cumplir cirujanos a pensar en la laparotomía temprana,
los 5 años de edad). Se recomienda el uso de por lo que al final el cirujano debe estar
penicilina benzatínica o penicilina oral. En caso orientado tanto hacia la cirugía como hacia el
de alergia a la penicilina se puede utilizar TNO, teniendo en su arsenal el conocimiento de
trimetoprimasulfa o eritromicina. los procedimientos tendientes a la conservación
“La indicación de la esplenectomía debe ser esplénica a fin de evitar la esplenectomía en los
considerada en las lesiones traumáticas del bazo, casos en que el órgano pueda salvarse por la
y la intervención tan sólo debe efectuarse tras el evidencia basada en la práctica, junto con el
fracaso de las medidas conservadoras.” sentido común y las complicaciones que pueden
suceder por la extirpación del mismo.
“Los misterios del "órgano de la bilis negra"
Conclusiones todavía nos desafían en esta era moderna. Sin
embargo, a diferencia de la época de Galeno
En el diagnóstico y el tratamiento del trauma cuando nadie se atrevía a desafiar a su gran
esplénico, una evaluación de todo el cuadro mente, hemos aprendido a pelear entre nosotros
clínico es claramente más importante que para dilucidar los misterios que se encuentran
cualquier aspecto específico de la misma. La era dentro de nuestras prácticas de la cirugía”.
de la ecografía, la TAC y la angiografía han
permitido al cirujano de guardia la posibilidad El fracaso sólo demuestra que el deseo no fue lo
de seleccionar a los pacientes para TNO. Este suficientemente intenso.
Algoritmo para el tratamiento de las lesiones traumáticas esplénicas
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Comisión de Trauma
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Comisión de Trauma
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Capítulo 14
Lesiones traumáticas de intestino delgado
Alejandro Colombano
Introducción .
Las lesiones traumáticas de intestino delgado se Anatomía

observan en un 80% de los traumatismos El intestino delgado es un órgano hueco tubular
abdominales por arma de fuego, en un 30% en cuyo límite superior es el ángulo de Treitz (a la
los traumatismos por arma blanca, y en un izquierda de la segunda vértebra lumbar,) y su
porcentaje menor en el trauma cerrado de límite inferior es la válvula ileocecal, en la fosa
abdomen (10%). ilíaca derecha. La longitud del intestino delgado es
El diagnóstico precoz es fundamental, ya que el variable, con una media de 6,6 m. El ancho
retardo en el reconocimiento de las lesiones depende del contenido endoluminal, variando
intestinales acarrea complicaciones graves que entre 20 a 25 mm, disminuyendo su diámetro en
amenazan la vida del paciente a corto plazo. forma progresiva medida que se progresa en
dirección caudal .Se reconocen en el intestino dos
caras laterales convexas, un borde mesentérico
Antecedentes históricos por donde entran vasos, linfáticos y nervios de
cada asa, y un borde libre o antimesentérico. Un
El egiptólogo americano Edwin Smith descubre tercio de la víscera se pertenece al yeyuno, rico en
en 1862 un papiro, llamado más tarde “Papiro válvulas conniventes que pueden ser palpadas
quirúrgico de Smith”, que es una transcripción de por el cirujano, y los dos tercios restantes
un documento más antiguo, de alrededor del año corresponden al íleon, presentando el mismo
3000 AC, en el que se describen 48 casos de unas nodulaciones de grasa en el borde
heridas de guerra, entre ellas las lesiones mesentérico. Es de diámetro algo menor al yeyuno
intestinales. En el 300 AC, Hipócrates describe y su mucosa se palpa lisa.
una lesión intestinal por trauma no penetrante. En La disposición de las asas es variable, ocupando
1275 Guillaume De Salicet realiza la primera el espacio inframesocolónico hacia la izquierda
sutura intestinal lateral de intestino delgado. No de la cavidad y las últimas asas ileales hacia la
obstante, la primera sutura intestinal exitosa la pelvis menor.
realizó Sacherus en 1720. Diez años más tarde, Se relaciona adelante con la pared abdominal
Rambdhor realiza la primera anastomosis. En anterior, estando separada de ésta por el epiplón
1850 Antoine Lambert establece los principios mayor, el cual puede estar retraído hacia la
para las suturas del tracto gastrointestinal. izquierda o a la derecha. Por atrás, con la pared
Hasta fines del siglo XIX, la exploración rutinaria musculoesquelética posterior y los órganos fijos a
del abdomen luego de una herida penetrante no ella: duodeno, páncreas, riñón y los grandes
era una práctica universalmente aceptada. vasos (aorta y sus ramas, vena cava, etc.). A la
Durante la guerra ruso-japonesa (1904-1905) izquierda, con el colon descendente y el
Bedroitz señaló resultados favorables al acercar sigmoides. A la derecha, con el colon ascendente y
el equipamiento médico al campo de batalla y el ángulo hepático del colon. Por arriba con el
tratar a los heridos quirúrgicamente en forma mesocolon transverso, que lo separa de los
precoz. Recién en 1944 Hamilton Bailey propone órganos supramesocolónicos: estómago, hígado y
la exploración rutinaria de todo el abdomen con bazo. Por abajo desciende hasta ocupar la
lesión intestinal por una incisión estándar. Hacia pelvis menor, relacionándose con la vejiga, el
1950, durante la guerra de Corea, se implementó recto y el útero y ovarios en la mujer.
el desbridamiento y el cierre primario de las El yeyunoíleon se fija, o mejor dicho queda
heridas de delgado, además de lograr importantes suspendido, a la pared abdominal posterior por
avances en el uso de sangre, plasma, soluciones el mesenterio. Consta de dos hojas de peritoneo
parenterales y antibióticos. En la actualidad se parietal replegadas por donde discurren los vasos,
unifican criterios de reparación intestinal, linfáticos y nervios destinados al yeyunoíleon. Se
teniendo en cuenta que tanto el retardo en el inserta a la izquierda de la columna en el ángulo
reconocimiento de la lesión intestinal, como el de Treitz, a la altura del
compromiso de otras vísceras, aumentan
significativamente la morbimortalidad
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Comisión de Trauma
disco vertebral L1, y se dispone hacia abajo es Como única lesión son de difícil diagnóstico.
forma de S itálica cruzando la columna al lado Habitualmente el trauma de esta magnitud va
derecho, para terminar en la fosa ilíaca derecha, acompañado casi siempre de lesión de otros
a la altura de la articulación L5-S1. órganos, intraabdominales o extraabdominales.
La irrigación del yeyunoíleon está dada por la
arteria mesentérica superior, que emerge de la
aorta, cruza por delante del páncreas y penetra en
el mesenterio. Allí da ramas cólicas (arteria cólica
inferior o ilieobicecoapendiculocólica, arteria del
ángulo hepático del colon o cólica derecha, y la
arteria cólica media) y ramas intestinales.
La arteria mesentérica superior finaliza a 60 cm
del ángulo ilieocecal, donde se anastomosa con
ramas de la arteria ileobicecoapendiculocólica.
Las arterias intestinales que emergen de la
mesentérica son un grupo de 15, que se disponen
en arcadas, una sola en el yeyuno, y arcadas de
primer, segundo y tercer orden que se
anastomosan entre sí a nivel del íleon. Fig. 14-1. Traumatismo cerrado. Avulsión del mesenterio .
Emergiendo de estas arcadas se identifican
finalmente arterias con dirección recta que Lesiones por explosión
penetran en el órgano.
En este caso la lesión primaria por onda
expansiva, alcanza órganos con interfaz liquido-
Fisiopatología gas, como el intestino delgado, el colon y el
estómago. Hay que considerar que las lesiones
Las lesiones de intestino delgado pueden por explosión causan lesiones secundarias (por
producirse por traumatismo cerrado o abierto del proyectiles), terciarias (por arrojar a la víctima
abdomen. En el trauma cerrado las lesiones del sobre alguna superficie u objeto), y cuaternarias
yeyunoileon deben sospecharse teniendo en (por quemaduras).
cuenta la cinemática del trauma. Los mecanismos
lesionales en el trauma cerrado son: El traumatismo abierto del abdomen
corresponde a lesiones por arma de fuego (80%), o
por lesiones con objetos punzocortantes tipo
Lesiones por aplastamiento arma blanca.(30%). Aquí la sospecha de lesión
visceral es mucho más evidente (Figura 14-2).
Estas lesiones están dadas por fuerzas que se
ejercen de la pared abdominal anterior,
aplastando el intestino delgado contra la
columna y las estructuras firmes de la pared
posterior, causando compresión, sufrimiento
vascular e incluso el estallido de la víscera, sobre
todo si ésta presenta contenido endoluminal de
líquido y aire abundante en el momento del
trauma, comportándose como un asa cerrada. Un
ejemplo de esto se da en las lesiones por el uso del
cinturón de seguridad.(Seat belt syndrome,
asociado a fracturas de vértebras tipo Chance).
Lesiones por avulsión y tracción de los mesos

Figura 14-2. Trauma abierto. Evisceración de un asa de
En este caso lo que se ejerce sobre el intestino
delgado.
son fuerzas laterales o de rotación, lo que causa la
tracción y el desgarro del mesenterio, afectando Pueden estar involucrados además mecanismos
su vascularización (Figura 14-1). lesionales descritos para el trauma cerrado. Se
debe tener en cuenta además el compromiso
abdominal en lesiones del tórax o de la región
lumbar.
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Cuerpos extraños durante el examen físico inicial, pudiendo no dar

marcados signos peritoneales.
En ocasiones las lesiones pueden producirse por
vía endoluminal (cuerpos extraños ingeridos
accidental o voluntariamente, Figura 14-3), en Diagnóstico
cuyo caso el segmento más comprometido es la
válvula ileocecal, y en las lesiones por Traumatismo abdominal abierto
empalamiento, acompañando lesiones de otros
órganos. En pacientes con evidente lesión de la cavidad
abdominal la laparotomía se impone. Lesiones de
arma de fuego con evidentes signos peritoneales o
heridas de arma blanca con evisceración del
contenido abdominal son ejemplos de ello. El
intestino puede estar comprometido en virtud del
volumen y extensión que ocupa dentro de la
cavidad abdominal. Las lesiones torácicas bajas
pueden involucrar la cavidad peritoneal.
La normalidad hemodinámica presente

desde el ingreso del paciente o luego de
la reanimación puede desaparecer de
manera brusca, por lo cual se requiere
un alto grado de sospecha y reevaluación
permanente.
Traumatismo abdominal cerrado
Requiere la sospecha del cirujano de acuerdo con

el mecanismo lesional. En el examen físico se
deben investigar hematomas, lesiones contusas o
marcas de objetos que han hecho presión sobre
el abdomen (como cinturones de seguridad,
marcas del volante o manubrio del vehículo,
marcas de aplastamiento, etc.). El tacto rectal
puede revelar la existencia de sangrado
endoluminal. Si no hay signos clínicos de
sangrado intraperitoneal, una lesión pequeña de
delgado puede pasar inadvertida en un primer
momento por el contenido relativamente neutro
del líquido de la luz intestinal, o si se produce una
zona isquémica que posteriormente va a la
necrosis. El examen físico puede ser engañoso si
además hay trastornos de la conciencia u otras
lesiones externas con sangrado profuso que
desvíen el foco de atención en el abdomen. Las
lesiones de órganos macizos pueden presentar
lesiones agregadas de delgado; esto tiene
Fig. 14-3. Cuerpos extraños ingeridos voluntariamente para
importancia en el manejo no operatorio de los
tráfico de estupefacientes
traumatismos de hígado o de bazo.
Estos pacientes son politraumatizados. Su
manejo inicial sigue la secuencia propuesta por
Cuadro clínico el ATLS.
Los estudios que deben realizarse son:
La sintomatología se debe tanto a la hemorragia - Radiología básica: Rx de columna cervical, Rx
intraperitoneal como a signos de irritación de tórax y panorámica de pelvis
peritoneal por derrame del contenido intestinal - Rx de abdomen
dentro de la cavidad. El pH relativamente neutro - Laboratorio
del yeyuno íleon puede dar lugar a confusión
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Comisión de Trauma
- Ecografía FAST lesiones de intestino. Debe ser realizada

- Lavado peritoneal diagnostico (LPD) solamente en pacientes hemodinámicamente
- Tomografía computarizada con contraste normales. Sus hallazgos pueden ser un
endovenoso. engrosamiento de la pared intestinal,
Las radiografías de tórax y abdomen se realizan engrosamiento de la grasa mesentérica, líquido
en posición de pie o con el paciente erguido en la libre interasas, aire en cavidad abdominal, íleo y
tabla de extricación. El objetivo es la pesquisa de engrosamiento parietal abdominal.
neumoperitoneo, que indica perforación de Con el uso de contraste oral puede objetivarse
víscera hueca. Las heridas de tórax inferior pasaje del medio de contraste fuera de la luz
pueden comprometer la cavidad abdominal. Por intestinal.
último, los pacientes con lesiones penetrantes de
abdomen que cursan con anormalidad
Tratamiento
hemodinámica no requieren exámenes
radiológicos en la sala de emergencia.
Se basa en las medidas de atención inicial y
El laboratorio no se modifica en el inicio, por lo
procedimientos específicos (Cirugía). Las
que no contribuye al diagnóstico en un primer
medidas de atención inicial siguen las pautas del
momento. En el seguimiento de un paciente que
curso ATLS (Advanced Trauma Life Support).
presenta en forma progresiva leucocitosis y
Luego de asegurar el ABCD, se realiza el examen
acidosis metabólica, agregado a signos de
físico detallado del paciente. Se coloca sonda
anormalidad hemodinámica, debe considerarse
nasogástrica, que permite la descompresión
la posibilidad de una complicación
gástrica evitando el riesgo de broncoaspiración,
intraabdominal.
y la sonda vesical, que permite evacuar la vejiga
La ecografía focalizada FAST (Focused Abdominal
para contabilizar el débito urinario y prepara al
Sonogram for Trauma), es un método no
paciente para un eventual lavado peritoneal
invasivo, rápido y barato, de valor cuando se
diagnóstico.
observa líquido libre en el abdomen, sobre todo si
se acompaña de anormalidad hemodinámica. Sin
embargo, pequeñas cantidades de líquido pueden
Tratamiento quirúrgico
pasarse por alto en el estudio sonográfico,
además de otros factores que disminuyen su
En el acto operatorio se explora toda la cavidad y
sensibilidad, como la obesidad y el íleo. Por lo
se priorizan objetivos:
tanto, este procedimiento no es específico en
- Control de la hemorragia
pequeñas lesiones intestinales aisladas. Es
- Control de la contaminación
recomendable repetir el estudio 30 min después
del primero. - Identificar las lesiones
El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es un - Reparar los tejidos
método invasivo destinado a decidir una Para lograr estos objetivos se realiza una incisión
laparotomía. Es de utilidad en centros mediana amplia para acceder a toda la cavidad. Se
asistenciales que no dispongan de complejidad. controla la hemorragia activa, generalmente con
Es de alta sensibilidad (98%), aunque no es compresas. Las lesiones específicas de vasos se
específico sobre el o los órganos involucrados. controlan por ligaduras por transfixión. La
No evalúa lesiones retroperitoneales. Está prevención de la contaminación bacteriana se
contraindicado en pacientes con obesidad logra con el clampeo temporario de las lesiones
mórbida, laparotomías previas, coagulopatías, o gastrointestinales.
cuando exista previamente la indicación de Una vez logrado esto se realiza la exploración de
laparotomía. Se considera positivo cuando se toda la cavidad. El intestino delgado en particular
encuentran: debe ser examinado en toda su longitud, desde el
angulo de Treitz hasta la válvula ileocecal,
- Más de 10 ml de sangre fresca al iniciar el
observando segmento por segmento, en ambas
procedimiento
caras de la víscera. Los hematomas del mesenterio
- Más de 100 000 glóbulos rojos/mm3
ileal o yeyunal deben ser explorados, porque
- Más de 500 glóbulos blancos/mm3
pueden ocultar una lesión intestinal que de otro
- Presencia de bilis o fibras vegetales
modo pasaría inadvertida, o pueden ser foco de
- Tinción Gram+ para bacterias. hemorragia postoperatoria.
La tasa de falsos negativos del LPD es del 5%, y de En la actualidad la Asociación Americana de
falsos positivos es del 30%. Cirugía y Trauma ha clasificado cinco tipos de
La tomografía computarizada con contraste oral lesiones, en la búsqueda de una solución adecuada
e intravenoso es de utilidad para evaluar las a cada caso.
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1. Lesiones contusas en la superficie intestinal, realizar la reparación, son factores a considerar.

sin desvascularización. Despulimiento de la El cirujano realizará la anastomosis de acuerdo
serosa sin perforación del asa. con la técnica con la que tenga más experiencia,
2. Perforación que involucra menos del 50% de teniendo en cuenta los factores anteriormente
la circunferencia del asa. citados. Por ejemplo, el edema de la pared
3. Perforación mayor al 50% del asa sin ruptura intestinal dictará el tipo de punto que se deberá
total realizar durante la reparación. (ver video 14-1)
4. Disrupción del asa sin pérdida de tejido
5. Disrupción del asa con pérdida de tejido.
Segmento intestinal desvascularizado.
Al cirujano de le presentan dos caminos: la
reparación de las lesiones o la resección y
anastomosis. La decisión dependerá de varios
factores
- La extensión de la lesión es un factor
importante. Si esta afecta más del 50% de la
circunferencia del intestino, su reparación
conduciría a la estenosis de la luz intestinal,
por lo que dichas lesiones se resecan.
- La irrigación del asa lesionada es otro factor
a tener en cuenta. Cualquier segmento
desvascularizado debe ser resecado. Video 14-1
- Un tercer factor a considerar es tener varias
lesiones en un segmento corto de intestino. Por último, las resecciones deben ser lo más
Se debe evaluar la relación costo-beneficio económicas posibles, respetando la irrigación
entre suturar las lesiones por separado, los adecuada de los cabos. El cirujano debe tomar
puentes de tejido sano entre lesiones y el debida nota de la altura y la cantidad de intestino
tiempo a emplear comparado con la resecado, así como la longitud del intestino
resección y anastomosis. remanente. De ser posible, se tratará de conservar
A base de estas consideraciones, la mayoría de la válvula ileocecal. (ver video 14-2)
los autores consultados están de acuerdo en las
siguientes conductas:
Las lesiones Grado 1, que incluyen solamente la
serosa, son tratadas con puntos seroserosos.
Las lesiones Grado 2, de menos del 50% del
diámetro de la víscera, son suturadas con puntos
separados en uno o dos planos, con sutura de
ácido poliglicólico o de poligalactina
(reabsorbibles), aunque también pueden ser
reparadas con sutura continua seromuscular. Es
preferible realizar suturas perpendiculares al eje
del órgano para mantener un lumen adecuado.
Finalmente, en las lesiones extensas paralelas al
eje del órgano puede realizarse una anastomosis
con sutura mecánica GIA, combinada con un
Video 14-2
cierre con dispositivo TA.
Las lesiones tipo 3 pueden ser tratadas con una
resección en cuña y anastomosis mientras que El “control del daño”
lesiones tipo 4 y 5 van acompañadas de resección
completa y anastomosis (especialmente este Debe tenerse en cuenta el estado general del
último grupo, que presenta interrupción de la paciente. Aquellos que han luchado contra la
irrigación). acidosis, la coagulopatía y la hipotermia, que han
La anastomosis manual comparada con la necesitado grandes aportes de fluidos y sangre,
anastomosis con sutura mecánica no presenta, pueden tener posteriormente consecuencias
en las series consultadas, mayores diferencias en negativas del tratamiento inicial enérgico.
cuanto a su tasa de complicaciones. Las La lesión severa de varios órganos como el hígado
condiciones locales (buena perfusión del asa, o el páncreas, tiempos operatorios prolongados y
sutura sin tensión, espacio endoluminal posibilidad de desarrollar un
adecuado), así como el tiempo calculado para
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Comisión de Trauma
síndrome compartimental abdominal (SCA), con con la resolución del íleo postoperatorio. Si bien
presiones intraabdominales superiores a los 20 el uso de la sonda nasogástrica es controvertida
mmHg, alejan la posibilidad de realizar alguna en la cirugía programada, se considera prudente
resección y anastomosis intestinal en forma su uso en el paciente politraumatizado. Las
exitosa. En este caso es conveniente recordar el lesiones multiorgánicas, el shock hipovolémico,
concepto de “control del daño”. la administración vigorosa de fluidos y las
Dicho término proviene del ámbito de la marina maniobras de movilización de mesos y
y fue utilizado por Rotondo en 1992 para decolamientos son factores que contribuyen al
describir al paciente como un barco dañado en íleo posoperatorio. La sonda nasogástrica se
alta mar, al que se le efectúan las reparaciones retira una vez superado el íleo.
mínimas necesarias para continuar el viaje y así La cobertura antibiótica se basa principalmente
llegar a destino. En la cirugía del trauma esto se en el uso de ampicilina-sulbactam o cefoxitina
resume en cirugía abreviada para evitar el monodosis. Su uso se extenderá por 24 horas. Los
sangrado y la contaminación bacteriana, cierre cambios metabólicos colocan al
temporario del abdomen, traslado del paciente a politraumatizado en una situación de riesgo
la unidad de cuidados intensivos para reponer la nutricional. La alimentación debe reanudarse lo
pérdida de calor, corregir la acidosis y la más rápido posible. El soporte nutricional
coagulopatía, y diferir a un segundo tiempo la debería iniciarse si es previsible que los
reparación definitiva de las lesiones. requerimientos no puedan ser cubiertos en un
En estos pacientes la conducta intraoperatoria lapso de 5 a 10 días.
con respecto al intestino delgado es el control de La alimentación enteral se reanudará una vez
la hemorragia y clampeado del intestino dañado resuelto el íleo. Esto es indispensable en pacientes
para evitar la diseminación bacteriana. Es difícil con múltiples lesiones; de preferencia entre las 24
en estas condiciones evaluar a simple vista la y 48 h.
correcta irrigación del segmento intestinal Durante el acto operatorio la colocación de una
dañado. Se han descrito la oximetría del asa, el yeyunostomía de alimentación puede ser un
ultrasonido Doppler y el uso de la lámpara de procedimiento riesgoso. El edema del intestino
Wood. Por eso se debe ser lo más económico puede dificultar el procedimiento e incluso ser
posible en la resección primaria, para tomar una fuente de complicaciones importantes. Es
conducta definitiva una vez que se hayan preferible la colocación de sonda nasoyeyunal en
corregido la coagulopatía, la hipotermia y la el posoperatorio.
acidosis (la “Tríada de la muerte” del trauma).La De no ser posible, el empleo precoz de la vía
resección del intestino comprometido con parenteral asegura el aporte de proteínas, grasas,
colocación de dispositivos de sutura mecánica GIA hidratos de carbono, electrolitos y
proximal y distal puede acelerar los tiempos del oligoelementos. Dicha metodología se usa
procedimiento quirúrgico. cuando la alimentación parenteral no es suficiente
Por último, la colocación de packing para cubrir los requerimientos nutricionales o
intraabdominal, seguida de un cierre temporario cuando no sea posible utilizar la vía enteral, por
del abdomen, permite la reanimación y causas relativas a las lesiones existentes.
estabilización del paciente en la unidad de
cuidados intensivos, dejando para un segundo
tiempo la confección de anastomosis. No es Complicaciones
aconsejable, según la opinión de varios autores,
la confección de una anastomosis en el marco de Las complicaciones que se presentan en este tipo
un abdomen abierto y contenido. de lesiones son los abscesos o colecciones
En la reoperación se observará el estado del intraabdominales y la falla anastomótica con el
intestino remanente, su correcta vascularización drenaje del líquido intestinal hacia el abdomen
y temperatura, elementos necesarios para en forma de peritonitis, o hacia el exterior, lo que
realizar una buena anastomosis. constituye una fístula enterocutánea. Gran parte
de estas complicaciones se deben al retardo en el
diagnóstico, cuando las lesiones son pequeñas y
Tratamiento posoperatorio dan síntomas tardíos. Una demora de 24 h en el
diagnóstico no tiene incidencia en la
La reposición de fluidos y el reposo digestivo son morbimortalidad; sin embargo, retardos
medidas comunes en toda laparotomía. El uso de mayores incrementan la morbilidad en forma
la sonda nasogástrica colocada durante la significativa, con la aparición de sepsis, infección
reanimación inicial previene el riesgo de del sitio quirúrgico y dehiscencias anastomóticas
broncoaspiración, así como también colabora
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que requieren de una reoperación. vitaminas liposolubles, carbohidratos, hierro,

En el caso de una fuga de pequeña magnitud el magnesio y zinc, así como de proteínas. Esto
defecto puede ser reparado, pero cuando la ocurre con menos de 200 cm de yeyunoíleon. En
dehiscencia es mayor se debe considerar una primera etapa, el paciente presenta diarrea
seriamente la alternativa de una derivación hacia con pérdida de electrolitos y proteínas. Las
el exterior (yeyuno o ileostomía de derivación). pérdidas de líquido de hasta 5 litros obligan a la
Las fístulas enterocutáneas pueden presentarse reposición parenteral además de la vía enteral.
más tardíamente. En este caso la reparación de la En una segunda etapa comienza la adaptación
dehiscencia es poco probable. La disección de los por parte de las vellosidades intestinales,
tejidos se hace dificultosa por el proceso aumento del transporte celular y disminución de
inflamatorio, por lo que el procedimiento más la motilidad de las vísceras. Si la integridad
seguro es la enterostomía para dirigir el intestinal se mantiene, el colon absorbe mayor
contenido intestinal hacia el exterior. cantidad de líquido, disminuyendo los
En un primer término el estudio de la fístula tiene requerimientos del paciente.
como objetivo reconocer su existencia, la
estabilización electrolítica del paciente y el
manejo de la sepsis. La cuantificación del débito Conclusiones
es importante. Las fístulas por debajo de los 200
ml/día se consideran de bajo débito y con Las lesiones de intestino delgado son frecuentes
probabilidades de cierre espontáneo con en los traumatismos abiertos y cerrados del
tratamiento médico. Las fístulas con débito de abdomen. El diagnóstico en el traumatismo
500 ml/día o mayor se consideran da alto débito, cerrado puede no ser inmediato, y este retardo
con baja probabilidad de cierre con tratamiento aumenta significativamente la morbilidad. El
médico solamente. reconocimiento y la resolución de las lesiones
Una vez equilibrado el medio interno y son relativamente sencillos durante el acto
controlada la sepsis, el segundo paso es la operatorio, pero son de difícil resolución cuando
estabilización de la fístula, con drenaje hacia el son diagnosticadas tardíamente. La reparación
exterior en forma ordenada. El líquido intestinal definitiva tiene relación directa con el estado
es rico en enzimas, producto de los líquidos biliar hemodinámico del paciente así como de lesiones
y pancreático. Esto daña el tejido celular y la piel de otros órganos intraabdominales. Por último,
circundante al trayecto fistuloso, por lo que el las complicaciones se tratan teniendo como
cuidado de la piel es primordial. Los métodos de prioridad la estabilización hemodinámica y
compactación aspirativa (VAC) de la herida son de nutricional del paciente.
utilidad en este sentido.
La determinación anatómica de la fístula es el
tercer punto importante. La fistulografía con
contraste hidrosoluble es el método más certero Lecturas recomendadas
para determinar el origen de la fístula, el tipo de
trayecto (único o múltiple, y su extensión), la ATLS Advanced Trauma Life Support Care Course,
existencia de cavidades intermedias, la 2008, Octava edición, Committee on Trauma
continuidad del intestino y la presencia de American College of Surgeons, Ch-5.
obstrucción distal al segmento involucrado.
El momento de la resolución quirúrgica del Dauterive AH,Flancbaum L., Cox EF: Blunt
paciente fistulizado varía según los autores intestinal trama: A prospective
consultados entre 4 y 12 semanas, lapso en que study.Surgery,1985; 98:845-849
las alteraciones inflamatorias disminuyan y
permiten una correcta manipulación de los Davis RA, Shayne JP, Max MH, et al: The use of
tejidos. Los objetivos de la cirugía en este caso computerized axial tomography versus peritoneal
son reestablecer la continuidad del intestino, Lavage in the evaluation of blunt abdominal
resección del asa comprometida con una trauma: Aprospective study. Surgery,
reparación terminoterminal, y el cierre 1985; 98:845-849
satisfactorio de la pared, muchas veces dificultado
por alteraciones de la herida, como Fakhry SM, Watts DD, Luchette FA. Current
contaminación o pérdida de sustancia. diagnostic approaches lack sensitivity in the
Las resecciones extensas de delgado pueden diagnosis of perforated blunt small bowel injury:
acarrear un síndrome de intestino corto, con analysis from 275,557 trauma admissions from
malabsorción, sobre todo si las resecciones son de the EAST multi-institutional HVI trial. J Trauma.
íleon. Algunas de las consecuencias son diarrea, 2003; 54: 295–306
acidosis metabólica, disminución de
Página | 187
Comisión de Trauma
Feliciano DV, Modalidades de diagnóstico en el Moore EE, Marx JA: Penetrating abdominal
caso de traumatismo abdominal. Lavado wounds.1985; JAMA 253:2705-2708
peritoneal, ultrasonografía, tomografía
computarizada y arteriografía, 1991; 2:243- 253 Moore F A, et al, "Presumptive Antibiotics for
Penetrating Abdominal Wounds" Surg. Gyn. &
Ferrada R, Birolini D; Nuevos conceptos en el Obst. 1989, 169, 99-103.
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abdominales penetrantes. Clin.Quir.N.A., einer SD, Huird R: Selective Peritoneal Lavage in
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Capítulo 15
Trauma duodenal y pancreático
Federico N. Mazzini
Duodeno gastroyeyunoanastomosis, con una prolongada

supervivencia de 104 días y posterior muerte.
Introducción Summers en 1947 describió lo que es tal vez el
informe más antiguo y mejor documentado del
El duodeno es un órgano mal diseñado para tratamiento de una lesión retroperitoneal del
soportar los estragos del trauma. Situado en el duodeno causado por una herida de bala en la
retroperitoneo, las lesiones en el duodeno espalda. En este informe, Summers describió el
normalmente no se sospechan o se diagnostica mal resultado de un joven que sufrió una herida
tardíamente, mientras se abordan otras lesiones de bala calibre 38 de un revólver Colt. Describió
más evidentes. El duodeno presenta paredes la reparación de la herida duodenal mediante un
delgadas y posee un suministro de sangre abordaje posterior y el posterior fallecimiento
marginal compartido con el páncreas. Por tal del paciente 3 días más tarde. En el mismo
motivo su cierre primario presenta una documento, Summers también citó a Jaenel,
incidencia considerable de complicaciones y las quien informó 35 casos de lesión duodenal
resecciones parciales muchas veces son recolectadas de la literatura. En 1905, Godwin
técnicamente dificultosas . Su fijación en la tríada describe una serie de rupturas de duodeno y el
portal y el ligamento de Treitz lo ve propenso a yeyuno con una alta tasa de mortalidad y una
las lesiones por desaceleración. Además, es segunda reparación quirúrgica exitosa. De la
objeto de lesiones "blow-out" por ser, a veces, misma manera, comenzaron a aparecer otros
cerrado en su entrada (el píloro) y salida (la informes esporádicos, incluyendo un artículo de
unión duodeno-yeyunal). El duodeno está Meerwine, quien comunicó otro resultado
rodeado de muchas estructuras vitales como la quirúrgico exitoso en 1907, y un artículo de
aorta, la vena cava inferior, vasos mesentéricos Kanavel que informó sobre varios otros
superiores, vasos portales, pedículo resultados exitosos. El enfoque no quirúrgico
renovascular derecho, y la vía biliar. Al ser para el tratamiento de lesiones traumáticas en el
lesionadas, estas estructuras producen grandes abdomen prevaleció hasta la Primera Guerra
cantidades de sangre y bilis que pueden Mundial I. En esta guerra, como en otras, al
oscurecer las lesiones de la pared duodenal. cirujano se le proporcionó la oportunidad de
tratar a un gran número de heridos. Durante este
período, la primera serie militar estadounidense
Perspectiva histórica fue compilada por Leei en 1927. Durante la
Segunda Guerra Mundial, Cave informó lo que
Hay una escasez de reseñas históricas bien sigue siendo la serie militar más numerosa, que
documentadas relacionadas con el manejo de las describe 118 casos. En 1955, Sako y col.
lesiones duodenales. El primer caso registrado comunicaron 17 casos de la experiencia de la
de resultado exitoso de una lesión penetrante guerra de Corea.
duodenal se le acredita a Larrey, cirujano francés
que en 1811 informó el caso de un soldado de 17
años, que fue herido por una espada en el Anatomía del duodeno
abdomen dos centímetros por encima del
ombligo, que sobrevivió después de una El duodeno constituye el comienzo del intestino
evolución complicada. Durante la Guerra Civil delgado, con una longitud total de 21 cm. Se
Americana, se informaron cinco casos de divide en 4 porciones; la primera se extiende
soldados que sufrieron heridas duodenales por desde el píloro hasta el cruce de la vía biliar, la
arma de fuego, con una tasa de mortalidad del segunda lo hace desde la vía biliar hasta el límite
100% y ninguna intervención quirúrgica. La inferior de la ampolla de Vater, la tercera
primera reparación quirúrgica exitosa de una involucra desde el límite inferior de la ampolla de
ruptura duodenal fue comunicado en 1896 por Vater hasta el cruce de los vasos mesentéricos
Herczel, que reparó el duodeno lesionado de una superiores y la cuarta (última) porción se
mujer de 36 años de edad, después de un extiende desde los vasos mesentéricos
traumatismo cerrado. En 1901, Moynihan realiza superiores hasta el ángulo de Treiz.
el cierre de una herida duodenal y una El duodeno es una estructura fija excepto su
comienzo en el píloro y la la cuarta porción. Es
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Comisión de Trauma
una estructura retroperitoneal, con la excepción desgarros se evidencian en situaciones de

del extremo proximal de la primera porción. Sus desaceleración brusca, como en las caídas,
relaciones posteriores son la aorta, la vena cava, cuando la porción móvil se mueve sobre la
la columna vertebral, el riñón derecho y el porción fija del duodeno. Las lesiones por
músculo psoas. Por delante, sus relaciones son el estallido se evidencian en situaciones de trauma
hígado, el ángulo hepático del colon, el colon directo en el epigastrio en el momento en el cual
transverso y el estómago. el duodeno se encuentra cerrado en su porción
El duodeno comparte su irrigación con el proximal por el píloro y en su porción distal por
páncreas. Los vasos que ofrecen la irrigación son el ligamento de Treiz.
la arteria gastroduodenal, las arterias En relación a los pacientes pediátricos se debe
pancreaticoduodenales superiores y las arterias tener presente que el 50 a 65% están asociados al
pancreaticoduodenales inferiores, ramas de la abuso infantil, tienen todas presentaciones
arteria mesentérica superior. tardías, edad promedio de 2 – 3 años, un 55%
La vía biliar transcurre por la cara posterior del tiene heridas asociadas.
duodeno, atravesando la cabeza pancreática, y
desemboca en la segunda porción. Hay 3
variaciones anatómicas de la desembocadura de Lesiones asociadas
la vía biliar y del conducto de Wirsung. En el 85%
de la población desembocan juntas a través de un Debido a sus relaciones próximas con otras
mismo canal, 5% lo hacen juntas, pero mediante estructuras, las lesiones asociadas son
canales diferentes, y en el 10% las extremadamente frecuentes, en especial cuando
desembocaduras están completamente el mecanismo penetrante se encuentra
separadas. involucrado.
Analizando la literatura, se evidencian las
lesiones asociadas en más del 80%, siendo el
Incidencia hígado la estructura más frecuentemente
asociada, seguida del intestino delgado y el colon.
Las lesiones duodenales son poco frecuentes, Las lesiones vasculares venosas asociadas se ven
aunque no son raras en centros de trauma de alto en un 10% aproximadamente, siendo la vena
volumen. La verdadera incidencia es difícil de cava inferior la más frecuente. Las lesiones
estimar en la literatura. vasculares arteriales se asocian en casi un 7%
La incidencia más acertada tal vez sea la siendo la aorta la más frecuente.
publicada por Kelly y col. del año 1978, donde
describen 34 lesiones duodenales en un período
de 68 meses con una incidencia de 3,8%. Esta Diagnóstico
misma cifra fue validada más tarde por Levinson
y col. en la que describe una incidencia de entre El diagnóstico de la lesión duodenal debe
3% y 5% de los traumas abdominales. requerir un alto índice de sospecha por parte del
cirujano. Es importante tener en cuenta que
cualquier retraso en el diagnóstico de estas
Mecanismo lesional lesiones conlleva un incremento en la
morbimortalidad.
La mayoría de las lesiones duodenales son Debe llamar la atención del cirujano aquellos
penetrantes o cerradas. Las penetrantes son pacientes que sufrieron golpes directos en el
establecidas por armas de fuego armas blancas, epigastrio aunque estos hayan sido de poca
mientras que las cerradas ocurren como magnitud, ya que en las condiciones fisiológicas
resultado de colisiones vehiculares, caídas o correctas, estos pueden producir una lesión
agresión interpersonal. Las lesiones penetrantes duodenal. Recordar que los pacientes que caen
son las de mayor frecuencia. Analizando la de alturas considerables pueden presentar
literatura se evidencia una incidencia lesiones por desaceleración.
aproximada del 77% para las lesiones Cuando se examina al paciente, es importante
penetrantes. El mecanismo es por lesión directa tener en cuenta que la localización
de la pared duodenal o por medio de disipación retroperitoneal del duodeno puede impedir las
de la energía cinética del proyectil. manifestaciones tempranas. Si el paciente
En el caso de las lesiones cerradas, el mecanismo presenta dolor en el hipocondrio derecho o en el
es debido aplastamiento, desgarro o estallido. La epigastrio, asociado al mecanismo
lesión por aplastamiento se da como correspondiente, debe ser estudiado en
consecuencia de una fuerza directa sobre el búsqueda de esta lesión.
epigastrio (p. ej., volante del automóvil). Los El mejor estudio complementario para visualizar
las estructuras retroperitoneales es sin duda la
Página | 190
tomografía computarizada (TC) con contraste oral
y endovenoso, con fases arterial, venosa y
excretora. Además se ha demostrado que es de Consideraciones generales de lesiones
gran utilidad en diagnosticar lesiones asociadas pancreáticas en TC
intraperitoneales. Es importante recordar que el Tipo de lesión Descripción
paciente se debe encontrar hemodinámicamente Laceración/fractura/ Regiones de
estable para realizar su traslado al tomógrafo. transección hipoatenuación
El páncreas lesionado o la rarefacción grasa por lineal, puede ser
una perforación duodenal, puede no ser evidente, conminuta, con
sobre todo en las primeras 8-12 hs. desplazamiento de
Si en la TC se visualiza extravasación del contraste estructuras.
oral desde el duodeno asociado a hematoma Laceración >50%
retroperitoneal, no es necesario realizar más del diámetro
estudios y el paciente debe ser llevado a quirófano. pancreático implica
Sin embargo, si la TC es dudosa, y el índice de lesión ductal.
sospecha es alto, se recomienda la realización de Contusión Áreas difusas o
una seriada esofagogastroduodenal con contraste locales de
hidrosoluble para corroborar el diagnóstico. hipoatenuación no
A continuación se describe el protocolo técnico que lineal.
debería ser usado para aumentar la utilidad del Hematoma Región hiperdensa
estudio (TABLA 1) y consedarciones generales dentro del
sobre los hallazgos tomográficos en lesions parénquima
duodenales y pancréaticas (TABLA 2 y 3). pancreático.
TABLA 1 Protocolo Puntos que pueden llevar a error:

técnico A) Que la tomografía se haya realizado
Región Diafragma hasta rápidamente tras la lesión y no se
trocanteres mayores encuentren cambios. En este caso, ante
Contraste E.V. 100 ml, 3 ml/s, con 30 duda (por cinemática o clínica), se
ml S.F. en bolo de sugiere realizar otra tomografía a las
empuje 24-48 hs (paciente hemodinámicamente
normal).
Espesor de corte 1,25 mm
B) Líquido libre peripancreático que
Espesor de reconstrucción 3.75 mm debido a reanimación agresiva.
Superposición 10 – 20% C) La atrofia pancreática, en ancianos o
Retardo de escaneo 70s patología pancreática, puede dificultar
Tiempo de escaneo Si es necesario, 5 min. la evaluación del conducto pancreático.
retardado D) Pacientes delgados, con poco tejido
Reconstrucción coronal 1.8 – 2,5mm adiposo retroperitoneal, puede llevar a
disminución del contraste entre órganos
El páncreas realza con contraste antes que otros adyacentes, dificultando la evaluación
órganos frecuentemente lesionados en el de alteraciones sutiles 27.
traumatismo contuso. La fase óptima del E) Hemoperitoneo por lesiones asociadas
parénquima pancreático se alcanza por lo general que dificulta la visualización del
a los 35 – 40 segundos tras administrado el páncreas.
contraste endovenoso (EV). Además, se observa F) Las indentaciones propias el páncreas
mejor en la fase venosa portal. Otra herramienta se interpreten como laceraciones o
útil es solicitar la Reconstrucción Planar Curva fracturas.
para valorar la integridad del conducto
pancreático. Con respecto al contraste oral,luego
de las primeras horas del traumatismo, el uso de
grandes volúmenes de contraste oral o
bicarbonato de sodio es útil para distender las
paredes del duodeno y aumentar la sensibilidad
del estudio.
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Comisión de Trauma
tejido paraduodenal manchado con bilis o la
presencia de hematoma retroperitoneal perirrenal
Puntos que pueden llevar a error: derecho. Ante estos hallazgos, el duodeno debe
ser
A) Presencia de divertículo duodenal que movi Consideraciones diagnosticas generales en
simule aire retroperitoneal. lizad lesiones duodenales en TC.
B) Hematoma retroperitoneal con origen no o Contusión Perforación
duodenal. medi Engrosamiento focal de la Discontinuidad
C) Engrosamiento de la pared duodenal ante pared >4mm de la pared
difuso debido a resucitación agresiva. la duodenal
D) Complejo de hipoperfusión intestinal reali
(engrosamiento de asas > 3mm con Imagen focal o difusa Aire en
zació hiperdensa retroperitoneo
realce, mucosa hiperdensa + colapso de n de Gas
vena cava inferior) por shock intramural Contraste libre en
la (neumatosis) retroperitoneo
hemorrágico. mani
Liquido periduodenal Líquido
obra
COLANGIOPANREATOGRAFÍA RETROGADA: periduodenal
de
Rarefacción grasa Rarefacción grasa
Koch
• Método más preciso para determinar er y engrosamiento espacio engrosamiento
la pararrenal espacio pararenal
lesión ductal. Su falta, disponibilidad y
mani anterior(derecho) anterior derecho
experiencia son determinantes de su uso. Disminución de realce con
obra
En el postoperatorio puede ser útil en la contraste de pared
de
evaluación de lesiones inadvertidas. Catt duodenal.
• Cómo interpretamos los resultados? el y Braasch. La maniobra de Kocher consiste en
incidir en el peritoneo lateral a la segunda porción
Lesión de Escala Tratamiento duodenal logrando así la movilización hacia
conducto lesional medial de la segunda y tercera porción
pancreático AAST duodenal. Mientras el ayudante tracciona
Clase 1 I o II No quirúrgica suavemente del duodeno, se diseca la región
Clase 2a Sin No quirúrgica posterior del duodeno mediante tijera y
Clase 2b relación Laparotomía: disección roma. La sonda nasogástrica debe ser
Sin drenaje colocada pasando el píloro, permitiendo que el
relación cirujano la toque en la primera porción duodenal.
Clase 3a III Laparotomía: Esto permite reconocer el duodeno dentro de un
Clase 3b IV o V pancreatectomía gran hematoma y así evitar la posibilidad de
distal lesionarlo. Para una correcta evaluación de la
Laparotomía: tercera porción duodenal es necesario realizar la
Pancreatico- movilización del ángulo hepático del colon
yeyunosotmía, DPC. mediante la realización de la maniobra de Cattell y
Braasch. La cuarta porción duodenal puede ser
visualizada mediante la sección del ligamento de
Tratamiento quirúrgico Treitz. Una vez identificada la lesión, la reparación
estará supeditada al grado lesional de acuerdo con
La confirmación de lesión duodenal o el alto índice la clasificación de la American Association for the
de sospecha asociada a clínica abdominal, son Surgery of Trauma Organ Injury Scale, el tiempo de
indicaciones absolutas de exploración abdominal. evolución y las lesiones asociadas.
Todos los pacientes deben ser evaluados y Aproximadamente entre el 75% y el 85% de las
reanimados de acuerdo a las normas actuales de lesiones pueden ser resueltas mediante técnicas
ATLS. El tratamiento antibiótico de amplio espectro quirúrgicas simples. Deben utilizarse principios
debe comenzar previo al comienzo del quirúrgicos básicos como el desbridamiento de la
procedimiento quirúrgico. La exploración lesión y el cierre primario en 2 planos, el primer
abdominal debe ser realizada mediante una plano realizado con material reabsorbible y el
laparotomía mediana xifopubiana. Luego del segundo con material reabsorbible. Hay que
ingreso a la cavidad abdominal, deben ser tener en cuenta que el cierre primario de la lesión
realizados el control del sangrado vascular o puede traer aparejado una estenosis duodenal.
parenquimatoso, y el control de la Para evitar esto, se recomienda que las lesiones
contaminación. El duodeno debe ser examinado longitudinales sean cerradas de manera
minuciosamente, con la visualización de sus 4 transversal, siempre y cuando su longitud no
porciones. Los hallazgos intraoperatorios que exceda la mitad de la circunferencia duodenal.
deben hacer sospechar de una lesión duodenal son Luego se realiza el cierre primario, y la colocación
la crepitación alrededor del marco duodenal, el de drenajes en el lecho quirúrgico es
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recomendado para todos los casos. Los drenajes
deben ser aspirativos y nunca deben quedar en
contacto con la línea de sutura.
En el pasado se han utilizado de manera sistemática
técnicas de protección del cierre primario, como la
duodenostomía a través de la lesión, o la
descompresión a través de la colocación de una
sonda transpilórica, o mediante la colocación de
una duodenostomía retrógrada a través de una
enterotomía y la colocación de una sonda de
manera retrógrada en el duodeno. Sin embargo
todas estas técnicas deben ser utilizadas según el
criterio del cirujano y la lesión que presenta el
paciente.
Cuando el defecto duodenal es demasiado
extenso para realizar un cierre primario, se Fig. 15-2. Duodenoyeyunoanastomosis en omega, en la
recomienda la utilización de un parche duodenal misma paciente de la Figura 18-1.
mediante la confección de una anastomosis en
omega entre un asa proximal de yeyuno y la lesión. Los pacientes que presentan lesiones duodenales
Esta anastomosis debe realizarse en dos planos severas son candidatos para procedimientos más
previo un correcto desbridamiento del tejido complejos como la exclusión duodenal. Son
duodenal. indicaciones para realizar estos procedimientos
Si la circunferencia completa del duodeno se las lesiones OIS grado III y IV, las lesiones que son
encuentra comprometida, puede realizarse la proximales a la ampolla de Vater, las lesiones que
resección y anastomosis termino-terminal de la son reparadas luego de 24 h, las que son
porción duodenal. Esta técnica en más sencilla de producidas por estallido o por proyectiles de alta
aplicar en la primera, tercera y cuarta porción velocidad y las que están asociadas con lesiones
duodenal. Es posible hacerlo sobre la segunda pancreáticas o de vía biliar. Este procedimiento
porción duodenal, pero hay que tener en cuenta consiste en la realización de una gastrotomía en el
que técnicamente es más dificultosa debido al antro mediante la cual se realiza el cierre del
cuidado que hay que tomar para no lesionar la píloro utilizando material de sutura
irrigación de la cabeza pancreática. En los casos irreabsorbible. Luego se procede a realizar una
en los que la lesión se encuentra cercana a la gastroenteroanastomosis en omega. Es de
ampolla de Vater, es importante identificarla y destacar que la lesión duodenal debe ser reparada
mantenerla en la vista del cirujano mientras se mediante el cierre primario. Otra posibilidad de
realiza la reparación. Luego de finalizada la realizar el cierre pilórico es mediante la
reparación se recomienda la colecistectomía y la utilización de suturas mecánicas no cortantes.
realización de colangiografía intraoperatoria
para certificar la indemnidad de la vía biliar. Otra
técnica para realizar la reparación de las lesiones Mortalidad
de la segunda porción duodenal, distales a la
ampolla de Vater, es mediante la confección de Las lesiones duodenales conllevan una
una duodenoyeyuno anastomosis en omega mortalidad considerable. Series recientes
(Figuras 15-1 y 2) o en Y de Roux. indican que la tasa de mortalidad oscila entre el
6% y el 30%
Trauma pancreático
Anatomía
El páncreas yace transversalmente en el

retroperitoneo. Mide ente 15 y 20 cm de longitud
y aproximadamente 3 cm de ancho y 1,5 cm de
espesor. Es un órgano fijo retroperitoneal. Se
relaciona en su cara anterosuperior con el
hígado, el duodeno, el píloro, el estómago y el
bazo. En su cara anteroinferior se relaciona con
el duodeno, el yeyuno y el bazo. Directamente
Fig. 15-1. Paciente de 16 años que sufrió estallido de tercera anterior a él se encuentra el mesocolon
porción duodenal por trauma directo en el epigastrio. Se
evidencia ampolla de Vater con salida de bilis. transverso. Posterior al páncreas y en íntima
relación se encuentra la aorta, la vena cava
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Comisión de Trauma
inferior y los hilios renales, en especial el derecho. contribuye con la irrigación caudal del páncreas.
Además, posterior al cuello se encuentran los
vasos mesentéricos superiores que luego bordean
al páncreas por debajo, para luego transcurrir por Incidencia
delante del duodeno dividiendo la tercera de la
cuarta porción. Las lesiones pancreáticas son poco frecuentes, por
El páncreas se divide en 5 sectores, la cabeza, el lo cual su verdadera incidencia es difícil de saber.
proceso uncinado, el cuello, el cuerpo y la cola. La Se estima que la incidencia de las lesiones
cabeza se encuentra “enmarcada” por el pancreáticas en la población civil ronda el 0,2%
duodeno, a nivel de la segunda vértebra lumbar y al 6% de los traumas abdominales, con una media
es el sector en relación con el hilio renal derecho y de 3,8%. Esto se debe en principio a su ubicación
la desembocadura de la vena renal izquierda en la retroperitoneal que le confiere un mecanismo de
vena cava inferior. El proceso uncinado es una protección adicional, como se ve en la situación de
dependencia de la cabeza, ubicado inferior y duodeno.
posterior a ella. Su tamaño es variable y se localiza
por detrás de la vena mesentérica superior.
El cuello del páncreas se define como la porción Mecanismo lesional
que se encuentra por delante de los vasos
mesentéricos, encontrándose fijo por ellos y por el Las lesiones penetrantes son las más frecuentes
tronco celíaco. Por detrás del cuello es donde se de observar. Estas son debido a heridas por arma
forma la vena portal por el afluente de la vena de fuego, arma blanca, y en situaciones de guerra
mesentérica superior y el tronco por fragmentos de explosivos. La mayoría de las
mesaraicoesplénico. lesiones cerradas ocurren por colisiones
El cuerpo del páncreas se encuentra a la altura de la vehiculares o agresión interpersonal.
primera vértebra lumbar y a la izquierda de los Se estima que las lesiones penetrantes ocurren
vasos mesentéricos. El borde superior de cuerpo en un 71% aproximadamente según la literatura.
se relaciona con el tronco celíaco y la arteria La relación entre penetrante y cerrado es de 3:1.
hepática a la derecha, y a la izquierda con los De las lesiones penetrantes, el 76% son
vasos esplénicos, que transcurren adheridos a este producidas por arma de fuego, 20% por arma
borde. blanca y un 4% por lesiones de escopeta. Con
La cola del páncreas nace a la altura de la 12ª respecto a las lesiones cerradas, más del 80% son
vértebra torácica. Es una estructura móvil, por lo causadas por colisiones vehiculares. El resto son
cual su movilización es sencilla. El extremo se por agresión interpersonal y por otras causas.
encuentra en relación con el pedículo esplénico lo El mecanismo de la lesión por trauma penetrante
que permite que las lesiones de estos 2 órganos es la lesión del parénquima pancreático por un
sean muy frecuentes. arma blanca o la disrupción y disipación de la
El conducto de Wirsung nace en la cola y transcurre energía cinética en el caso de las lesiones por
por toda la glándula, hasta su desembocadura en le arma de fuego. Al ser un órgano más fijo que el
ampolla de Vater, por el eje longitudinal de la duodeno, es más susceptible de lesiones por
glándula, ligeramente posterior. aplastamiento contra la columna vertebral. Estas
La irrigación del páncreas se origina del tronco lesiones por aplastamiento son provocadas
celíaco y de la mesentérica superior. El duodeno y cuando una fuerza es ejercida en la pared
la cabeza del páncreas comparten la misma abdominal y transmitida al páncreas haciendo
irrigación, provistas por las arcadas que este sea aplastado contra la columna
pancreaticoduodenales superior e inferior. La vertebral. Clásico ejemplo de esto son las
arteria pancreaticoduodenal superior es rama de la lesiones provocadas por el impacto de volantes
gastroduodenal y la inferior de la arteria de automóviles o manubrios de motocicletas en
mesentérica superior. Ambas se dividen en la el epigastrio.
superficie del páncreas en ramos anteriores y Las fuerzas aplicadas al hipocondrio derecho
posteriores, anastomosándose entre sí y formando deben hacer sospechar de lesiones de la cabeza
las arcadas pancreaticoduodenales. Otra arteria pancreática, mientras que si estas fuerzas son
que irriga al páncreas es la arteria pancreática aplicadas en el epigastrio debe hacer sospechar
dorsal o de Testut. Esta yace posterior al cuerpo de lesiones en el cuello y el cuerpo. En el caso que
pancreático con un diámetro considerable, de estas fuerzas sean aplicadas en el hipocondrio
aproximadamente 1,5 mm. La arteria esplénica izquierdo, la sospecha debe ser de una lesión
hace su recorrido por el borde superior del cuerpo pancreática en la cola.
y la cola. Con un trayecto tortuoso, irriga al
páncreas mediante el aporte de
4 a 10 ramas. La pancreática magna nace de la
arteria esplénica, dando numerosas ramas en la
cola del páncreas. Por último, la arteria pancreática
caudal, rama de la gastroepiploica izquierda,
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Lesiones asociadas engrosamiento de las fascia lateroconal debe
hacer sospechar la presencia de una lesión
El páncreas, por su estrecha relación con otras pancreática y esta debe ser intensamente
estructuras, es raro que sea dañado de manera investigada.
única. Es más, las múltiples lesiones asociadas son Los signos radiológicos a los que se debe estar
la regla y no la excepción. Las lesiones aisladas atento son: fractura o hematoma del parénquima
son vistas con mayor frecuencia en el trauma glandular, líquido libre intraperitoneal o
cerrado y de localización en el cuello de la retroperitoneal, líquido que separa la vena renal
glándula. del parénquima pancreático, engrosamiento de
El hígado es el órgano más frecuentemente la fascia lateroconal izquierda y hematoma
lesionado seguido por el estómago, el bazo, el retroperitoneal.
colon y el duodeno. Las lesiones venosas están A pesar de que la TC es el método de elección
asociadas en menos de un 6% de los casos, para el diagnóstico de estas lesiones, los hallazgos
mientras que las lesiones arteriales se pueden ser sutiles o pueden manifestarse
evidencian en aproximadamente el 4,5% de los tardíamente.
casos. Desde el primer informe en la literatura en 1978,
la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) ha sido utilizada con mayor
Diagnóstico frecuencia en el trauma pancreático. Algunos
autores sugieren la utilización rutinaria de la
Al igual de lo que ocurre con las lesiones CPRE para descartar lesiones del conducto de
duodenales, se debe tener un alto índice de Wirsung y poder seleccionar los pacientes para
sospecha para las lesiones pancreáticas. El tratamiento no operatorio de la lesión
cirujano debe comprender que el retraso en el
parenquimatosa. En otro escenario donde puede
diagnóstico de la lesión conlleva un aumento ser utilizada la CPRE es de manera
significativo de la morbimortaliad. intraoperatoria. En varias circunstancias es
Se debe tener en cuenta que debido a su ubicación dificultoso evaluar la indemnidad del conducto de
retroperitoneal dificulta la detección temprana de Wirsung y así poder realizar la terapéutica
signos clínicos. Estos signos se expresarán cuando adecuada. Por medio de la CPRE intraoperatoria
el hematoma y las enzimas pancreáticas sean se puede evaluar la anatamía del conducto de
volcadas a la cavidad peritoneal, generando así la Wirsung.
irritación del peritoneo y los signos clínicos que lo Además de su uso diagnóstico, la CPRE puede
manifiestan. Lamentablemente esta situación cumplir un rol terapéutico en situaciones donde
ocurre de manera tardía, después de haberse el conducto de Wirsung se encuentra lesionado.
perdido un tiempo valioso. Es técnicamente dificultoso, pero factible de
En el examen físico la manifestación de dolor realizar, la colocación de stent ductal dentro del
abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio conducto de Wirsung para resolver la fístula
asociado a un mecanismo lesional acorde, debe pancreática.
hacerle sospechar la lesión pancreática. Por
supuesto que la presencia de signos peritoneales
indica lesión intraabdominal, no son órganos Tratamiento quirúrgico
específicos, pero sí obligarán a una intervención
quirúrgica inmediata. Ante la sospecha o la certeza de lesión
Los estudios de laboratorio son de muy poca ayuda pancreática, acompañada de la clínica
en el diagnóstico de la lesión pancreática. Durante abdominal, la laparotomía mediana xifopubiana
muchos años, se ha considerado a la amilasemia es la indicación. Como es habitual en los
como un test diagnóstico de esta lesión. pacientes traumatizados, su evaluación y
Luego de múltiples publicaciones sobre este reanimación deben ser realizadas de acuerdo
tema a lo largo de los años, se ha llegado a la con el protocolo del ATLS.
conclusión que solo el 25% de los pacientes con El abordaje quirúrgico inicial debe ser el mismo
lesiones pancreáticas presenta hiperamilasemia que con cualquier otro trauma abdominal; la
preoperatoria. Estas mediciones de amilasemia no incisión debe ser una laparotomía mediana
son sensibles ni específicas para el diagnóstico xifopubiana, que permite la correcta evaluación
de una lesión pancreática, inclusive con la de toda la cavidad abdominal. Una vez ingresado
presencia de una disrupción completa del conducto a la cavidad abdominal, el control de la
de Wirsung. hemorragia y de la contaminación debe ser la
Actualmente la tomografía computarizada (TC) es prioridad para luego continuar con una
el estudio por imágenes de elección a la hora de minuciosa exploración de la cavidad. El páncreas
diagnosticar una lesión pancreática. Es importante debe ser explorado de manera exhaustiva
destacar que los hallazgos de lesión pancreática (cabeza, cuello, cuerpo y cola). Los hallazgos que
pueden ser sutiles en algunas oportunidades. El deben hacer sospechar de una lesión pancreática
son hematoma central retroperitoneal, manchas
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Comisión de Trauma
biliosas, lesiones cercanas asociadas y edema o pancreático en el lecho quirúrgico, laceraciones
hematoma en la transcavidad de los epiplones. mayores a la mitad del diámetro de la glándula,
El objetivo de una detallada exploración del debe hacer sospechar compromiso del conducto
páncreas es identificar la presencia o ausencia de de Wirsung. Sin embargo hay circunstancias en la
lesión ductal. Esta exploración exhaustiva del que el páncreas no puede ser evaluado
páncreas requiere la combinación de varias minuciosamente. En esta situación está indicada
maniobras quirúrgicas para así lograr una la realización de una pancreatografía, que puede
correcta exposición del páncreas, del duodeno y ser realizada a través de una colangiografía,
del retroperitoneo. punzando el conducto cístico. También puede ser
Recientemente Asensio y col. describieron un realizada mediante una duodenotomía y
abordaje unificado para la exposición de las canulación directa de la ampolla de Vater. El
lesiones pancreáticas. Estas maniobras deben problema con esta última es la dificultad de
proveer visualización completa del páncreas, visualizar la ampolla de Vater y el agregado de
tanto en su cara anterior como posterior. La morbilidad de la duodenotomía con la posibilidad
maniobra de Kocher se realiza incidiendo en el de una fístula duodenal. Algunos autores
peritoneo lateral a la segunda porción duodenal. proponen la utilización de la CPRE, pero en estos
Con la ayuda del asistente, que tracciona la pacientes ofrece dificultades porque debe
segunda porción duodenal “al cenit”, el cirujano llevarse a cabo en decúbito dorsal, posición que no
diseca la cara posterior de la segunda y tercera es de elección en las CPRE electivas. Luego de
porción duodenal. Esta disección se realiza diagnosticada la lesión pancreática, se debe
mediante la combinación de maniobras romas y evaluar su extensión. Situaciones que aumentan
de sección. Cuando un gran hematoma la mortalidad son la presencia de lesiones
retroperitoneal se encuentra en el campo asociadas del duodeno y de la vía biliar. Otros
quirúrgico suele ser dificultosa la identificación factores importantes a tener en cuenta son: el
del duodeno. Por tal motivo, se puede progresar mecanismo lesional, el tamaño y el sito de la
un sonda transpilórica, así el cirujano mediante lesión, la extensión de la destrucción tisular y el
palpación puede identificar el duodeno. Esta tiempo transcurrido desde la lesión y la
maniobra debe ser lo más extensa posible, reparación.
logrando la movilización completa de la cabeza A su vez se recomienda utilizar la clasificación de
del páncreas hasta los vasos mesentéricos la American Associaton for the Surgery of Trauma
superiores. Con esta maniobra se logra la – Organ Injury Scale ya que sirve para identificar
palpación y la visualización de la segunda y las lesiones de bajo grado que pueden resolverse
tercera porción duodenal, tanto es su cara con maniobras simples, dejando los
anterior como posterior, así como la cabeza del procedimientos más complejos para los grados
páncreas en sus dos caras y la vena cava inferior. más altos.
Si se diseca el tejido pericava hacia cefálico se Se han descrito muchos procedimientos para la
visualizará la vena cava suprarrenal. Durante reparación de las lesiones pancreáticas.
esta maniobra el cirujano debe tener en cuenta la Aproximadamente el 60% de todas las lesiones
presencia de la vena gonadal izquierda que pancreáticas pueden ser resueltas solamente con
desemboca en la cara anterior de la vena cava drenaje externo, de preferencia drenaje
para evitar su lesión. aspirativo.
La siguiente maniobra es la sección del ligamento Previo a decidir qué tipo de reparación se debe
gastrohepático para ingresar a la transcavidad de los hacer, el cirujano debe elegir si va a realizar una
epiplones. Esto es de utilidad para explorar el borde cirugía de control de daño, qué tipo lesión tiene
superior de la cabeza y el cuerpo, y la visualización frente a él, las lesiones asociadas, en especial de
de la arteria y vena esplénica. La sección del la vía biliar y el duodeno. Las contusiones,
ligamento gastrocólico permite la exploración del desgarros capsulares y pequeñas laceraciones
borde inferior del páncreas en toda su extensión. pancreáticas deben ser tratados con drenaje
Cuando se encuentra una lesión en la cara externo únicamente. No se recomienda el cierre
anterior del cuerpo pancreático, el cirujano está de la cápsula pancreática ya que se ha
obligado a descartar la lesión ductal. Esto demostrado la formación de pseudoquiste luego
requiere la exploración de la cara posterior del de este cierre. Toda lesión que involucra el
cuerpo y cola del páncreas. Esto se logra parénquima glandular debe ser revisada
mediante la disección de la cara posterior, minuciosamente en busca de lesión del conducto
comenzando por el borde inferior del páncreas, de Wirsung. Una vez excluido esto, se
mientras la glándula es elevada, permitiendo una recomienda la rafia simple con sutura no
palpación bimanual. Esta maniobra es dificultosa reabsorbible para aproximar los bordes de la
por la posibilidad de lesionar los vasos lesión. La pancreatorrafia disminuye las
mesentéricos. Todas estas maniobras permiten posibilidades de fístula.
evaluar la presencia o ausencia de lesión ductal. La En el caso de las lesiones pancreáticas con lesión
visualización directa de la lesión ductal, del Wirsung la técnica elegida de ser una técnica
fractura completa del páncreas, líquido resectiva. Si la lesión es a la izquierda de los vasos
Página | 196
mesentéricos, la elección es la pancreatectomía pacientes con lesión pancreática de Grado II o
distal con o sin preservación de bazo, superior con lesiones asociadas como la vía biliar,
dependiendo del estado hemodinámico del más del 75% de la circunferencia duodenal de la
paciente, ya que la preservación conlleva un primera o segunda porción, o retardo en la
incremento significativo del tiempo quirúrgico. En reparación de más de 24 h son candidatos a
el caso que la lesión sea a la derecha de los reparaciones complejas como la exclusión
vasos mesentéricos, el cirujano debe plantearse si duodenal.
realiza un drenaje extenso de la cabeza del
páncreas, en conocimiento de la elevada
posibilidad de quedar con un fistula pancreática, Mortalidad
con todo lo que eso significa, o realizar una
duodenopancreatectomía cefálica con una Las lesiones pancreáticas traen aparejadas una
mortalidad del 30 al 40%. mortalidad significativa. Ninguna serie publicada
Las lesiones pancreaticoduodenales son poco hasta el momento da un porcentaje certero de
frecuentes. La gran mayoría son como mortalidad. Se estima la mortalidad en 19,1%, con
consecuencia de lesiones por arma de fuego y están un rango que va desde el 5% al 54%
acompañadas por varias lesiones asociadas. Los
Algoritmos
Grado AAST
AAST I AAST II AAST III AAST IV
Hematoma Laceración Hematoma Laceración Laceración

intramural parcial c/ intramural total: 50- total 75-
bordes 100% +
75%D2 o
viables ampolla
50-100 D1-3- intacta
Drenaje + Drenaje + 4
cierre simple cierre simple
Cierre simple
A. Cierre sin tensión, Laceración
transversal. total 75-
Laceración B. Si no es posible. 100% +
total: <50% + Duodenoduodenostomía. ampolla no
bordes viables C. Si no es posible: intacta
a. Duodenoyeyunosotmía en Y
de Roux.
A. Cierre sin tensión, transversal. b. cerrar duodeno distal + Reconstrucción
B. Si no es posible. Ver III B o C Duodenoyeyunostomía en Y de compleja o DPC
Roux a proximal o Antrectomía
y gastroyeyunostomía.
Lesiones duodenales. Modificado de AAST.
Página | 197
Comisión de Trauma
Lesión
pancreática Cirugía de control
de daños +
Tomografía drenaje
computada con Disrupción masiva de
contraste EV cabeza pancreática Drenaje +/-
(AAST V) exclusión pilórica
Manejo no o DPC.
Páncreas normal o operatorio y control
edema
peripancreático Laceración con alto Izquierda VMS:
NO riesgo de lesión pancreatectomía
ductal (AAST III-IV) distal.
Laceración pancreática – CRNM:
líquido peripancreático lesión
moderado ductal? Derecha VMS
SI
Transección Laceración con alto
pancreática – riesgo de lesión
Drenaje aspirativo
abundante líquido Laparotomía ductal (AAST I-II)
peripancreático exploradora
Contusión (AAST I)
Lecturas recomendadas Pancreaticoduodenectomy for trauma: A

viable option? Am J Surg 1984; 147:618-23.
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Capítulo 16
Traumatismos renales
Rubén Daniel Algieri
El trauma es responsable de aproximadamente 5 Anatomía

millones de muertes cada año en todo el mundo,
y es el principal motivo de muerte en varones y Los dos riñones, con forma de semilla de haba,
mujeres menores de 40 años. Es, también, causa son semejantes y están situados en el
de discapacidad en millones de personas, siendo retroperitoneo (fosas lumbares), en situación
dos veces más común en hombres, en especial paravertebral y toracoabdominal (a los lados de
por los accidentes de vehículos de motor y por la 12ª vértebra torácica y de las dos primeras
violencia interpersonal. El abuso de alcohol y lumbares). Miden aproximadamente entre 10-12
drogas aumenta la tasa de lesiones traumáticas, cm de alto, 5-8 cm de ancho y 3-5 cm de espesor;
ya que favorecen la violencia interpersonal, y su peso medio es de 170 gr. Poseen 2 caras
infantil y el abuso sexual, como así también los (anterior y posterior), 2 bordes (lateral y medial)
accidentes automovilísticos. y 2 extremidades o polos (superior e inferior). En
El trauma abdominal representa una gran parte el borde medial se encuentra el hilio del órgano,
de los motivos de cirugías realizadas en en el cual se encuentra el seno renal, ocupado por
pacientes politraumatizados. La hemorragia las vías excretoras, los elementos vasculo-
intraabdominal es una de las principales causas nerviosos de la raíz y tejido adiposo. El riñón
de muerte en estos pacientes y puede tener su derecho habitualmente está algo más abajo que
origen en lesiones vasculares o de órganos el izquierdo.
sólidos (hígado, bazo y riñones). La hemorragia Desde superficial a profundo, presentan una
intraabdominal se debe identificar rápidamente, cápsula fibrosa que lo rodea; luego se continúa el
ya que su pronta resolución es de vital parénquima renal (que se prolonga hacia el seno
importancia para el pronóstico de los pacientes. por las papilas) y las vías excretoras (cálices
En la mayoría de las publicaciones, el renales y pelvis renal).
compromiso del tracto urinario representa Entre la cápsula renal y la fascia renal (de
menos del 10% de las lesiones en pacientes Gerota), se halla la grasa perirrenal, que los
politraumatizados. El riñón es el órgano de este mantiene en su posición anatómica habitual y los
sistema que resulta lesionado con mayor protege de las agresiones externas junto con las
frecuencia: la lesión renal se observa hasta en el estructuras de la pared abdominal y las vísceras
5% de todos los casos de trauma y en el 10% de abdominales (Figura 16-1). El parénquima está
traumatismos abdominales. Se presenta organizado en lóbulos renales, cada uno de los
principalmente en pacientes jóvenes, siendo más cuales están compuestos por una pirámide
frecuente en hombres, con una relación (médula renal) que se rodea de corteza renal. Los
varón/mujer de 3:1. Esta mayor prevalencia es vértices de las pirámides protruyen en el seno
atribuible al desarrollo de actividades de alto renal constituyendo las papilas renales en las que
riesgo (deportes automovilísticos de alta desembocan los túbulos colectores y cada una de
velocidad, deportes de contacto, violencia) por el ellas penetra en un cáliz renal menor; entre 3-5
hombre. En los niños, las lesiones renales cálices menores drenan un cáliz renal mayor. Los
traumáticas suelen ser por traumatismos cálices transportan la orina entre las papilas
cerrados, siendo más común en los niños renales y la pelvis renal. En general, hay tres
mayores de 5 años. cálices mayores (superior, medio e inferior) pero
La presentación y el manejo de estas lesiones han pueden variar entre dos a cinco. Estos confluyen
ido evolucionando con el tiempo, adaptándose al y desembocan en la pelvis renal, ubicada dentro
grado de lesión comúnmente obtenible a partir del seno renal y atravesando el hilio del órgano.
de técnicas de imagen. Así, con el avance de estas La pelvis renal tiene forma de embudo orientado
técnicas disponibles en la actualidad, las hacia abajo y medialmente, y se continúa con el
estrategias terapéuticas de los últimos años han uréter a través de la unión pieloureteral (Figura
tendido al tratamiento conservador, 16-2).
disminuyendo la necesidad de intervenciones
quirúrgicas y aumentando la preservación de los
órganos.
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Comisión de Trauma
renal (rama retropiélica o posterior). La rama

anterior se divide en ramas segmentarias
denominadas: superior, anterosuperior,
anteroinferior e inferior. La rama posterior da la
rama segmentaria posterior. Todas las arterias
segmentarias se dividen en ramas más
pequeñas, en relación a los cálices menores. Sus
ramas terminales se denominan arterias
interlobulares y se dirigen hacia la corteza
renal, dando origen a las arterias arcuatas. De
estas últimas, a su vez, se originan las arterias
Fig. 16-1. Corte anteroposterior del abdomen a nivel corticales radiadas o interlobulillares.
de la raíz renal derecha. Siguiendo la vascularización arterial, el riñón
se puede dividir en territorios separados por
un plano transversal avascular, situado a 1 cm
por detrás de una línea paralela al borde lateral
del riñón; así, el territorio anterior depende de
la rama anterior y el territorio posterior, de la
rama posterior. A su vez, el riñón se divide en
segmentos de acuerdo a la división segmentaria
arterial; así, se describen los segmentos
superior, anterosuperior, anteroinferior,
inferior y posterior (Figura 16-4). Esto permite
la realización de resecciones parciales regladas.
De todos modos, las variaciones arteriales son
muy frecuentes; pudiendo existir 2 o 3 arterias
renales distintas para cada riñón.
El sistema venoso se origina en las venas

estrelladas de la región subcapsular del riñón,
Fig. 16-2. Corte longitudinal del riñón derecho. Vista posterior. las cuales drenan en las venas corticales
radiadas o interlobulillares que se dirigen a la
profundidad de la corteza y drenan en las
El riñón derecho se relaciona con el hígado, el venas arcuatas, que desembocan en las venas
colon derecho y el duodeno, mientras que el interlobulares y se dirigen hacia el seno renal,
izquierdo lo hace con el estómago, la cola del terminando en 2 o 3 troncos que se unen para
páncreas, el bazo y la flexura cólica izquierda formar la vena renal. La vena renal derecha es
(Figura 16-3). Dorsalmente, los riñones están más corta que la izquierda, va por delante de la
protegidos por las últimas costillas (11ª-12ª), así arteria y termina a la derecha de la vena cava
como por las estructuras óseas (vértebras) y inferior. La vena renal izquierda
musculares de la espalda (músculos psoas, habitualmente pasa por delante de la aorta
cuadrado lumbar, dorsal ancho y serrato). Las abdominal y debajo de la arteria mesentérica
relaciones de ambos riñones se describen en el superior; recibe a la vena suprarrenal y ovárica
Cuadro 16-1. Respecto a la vascularización, en o testicular izquierdas. Se describen
general existe una arteria renal para cada riñón, variaciones de la vena renal izquierda como,
procedente de la aorta abdominal. La arteria por ejemplo, de trayecto posterior en
renal derecha se origina a la altura de la 1ª referencia a la aorta abdominal (Foto 16-1).
vértebra lumbar, por debajo del nacimiento de la
arteria mesentérica superior; mide 3-5 cm de
Foto 16-1
longitud, pasa por detrás de la vena cava inferior Hallazgo tomo-
y suele estar situada por detrás de la vena renal gráfico de vena
derecha. La arteria renal izquierda es algo más renal izquierda
corta, se localiza detrás de la vena renal retroaórtica
(flecha).
izquierda y del cuerpo del páncreas y por delante
de la columna. Existen ramas extrarrenales
(antes de llegar al hilio) denominadas:
suprarrenal inferior o capsular, ramas ureterales,
y capsuloadiposas. Las ramas intrarrenales, o
intrasinusales, se disponen por delante (rama
anterior o prepiélica) y por detrás de la pelvis
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Los linfáticos se originan en el parénquima, y co superior y del tronco simpático lumbar.

siguen el trayecto del sistema venoso. Se
agrupan en colectores anteriores (pre- La raíz o pedículo renal está conformado de
venosos) que drenan en ganglios aórticos adelante hacia atrás por: la vena renal, la arteria
laterales, medios (entre arterias y venas) que renal, linfáticos, nervios y la pelvis renal.
drenan a los mismos ganglios, y posteriores
(retropiélicos y retroarteriales) que drenan en
los ganglios retrocavos (derecha) o aórticos
laterales (izquierda). Todos se encuentran
relacionados con los ganglios linfáticos
testiculares u ováricos, cólicos, ureterales, y
frénicos inferiores.
La inervación proviene de ganglios aorti-

correnales, de los ganglios renales, del plexo
renal, de los nervios esplácnicos mayor y Fig. 16-3. Relaciones anatómicas de los riñones.
menor, del plexo celíaco, del ganglio mesenteri-
Cuadro 16-1. Relaciones anatómicas de los riñones.
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Comisión de Trauma
La principal causa son los accidentes de tránsito,

y se describe una tasa del 16% de lesiones
renales tras la caída de altura. En Canadá, el 93%
de las lesiones renales por traumatismos son por
traumatismos cerrados y, en Europa,
corresponden al 80%. Debido a la precoz
iniciación en la práctica de deportes de riesgo y a
las características anatómicas del riñón (menor
grasa perirrenal, musculatura abdominal más
débil, falta de osificación de las últimas costillas
y una posición más intraabdominal), se ha visto
Fig. 16-4. Esquema del riñón y su segmentación. un aumento de la incidencia de lesiones renales
por trauma en el niño.
Mecanismo lesional y clasificación Como se describió antes, el impacto directo del
órgano sobre estructuras sólidas, como por
De acuerdo con el mecanismo lesional, los ejemplo la columna vertebral, causa lesiones del
traumatismos renales pueden ser: directos parénquima; en cambio, las que afectan el
(acción directa sobre el riñón) o indirectos (por pedículo renal (que se encuentra fijo a la aorta)
mecanismos de aceleración, desaceleración o están relacionadas con mecanismos de
aumento de la presión abdominal). A su vez, se aceleración y desaceleración bruscas; al igual que
clasifican de acuerdo al tipo de trauma en los de la unión uretero-pélvica, ya que los
cerrados o penetrantes. uréteres se fijan en el retroperitoneo. Las
Los dos mecanismos de producción de la lesión lesiones vasculares renales ocurren en menos del
renal (directos o indirectos) se pueden observar 5% de los traumatismos abdominales cerrados,
en ambos tipos de traumatismos (cerrados o siendo muy rara lesión aislada de la arteria renal
penetrantes). (0,05-0,08%). Puede ocurrir la oclusión de la
arteria renal cuando las lesiones son por
Traumatismos cerrados por mecanismo desaceleración rápida.
directo En los casos de accidente vehicular de impacto
frontal, las injurias renales se producen por la
Las fuerzas de cizallamiento que actúan pueden aceleración del ocupante contra el cinturón de
ser bruscas y breves (golpes con objetos, seguridad o contra el volante. Si es lateral, las
deportes de contacto, accidentes de tránsito, etc.) lesiones se producen por trauma directo del
o lentas y constantes (aplastamientos). El riñón panel lateral que se introduce dentro del
se desplaza contra la pared posterior del compartimento vehicular. Así, el uso de airbags
abdomen, la fuerza puede superar a la tensión frontales disminuye el riesgo de lesión renal en
del parénquima renal y causa la ruptura del un 45,3% y los laterales, en un 52,8%.
riñón. También puede ser lesionado por las
últimas costillas (11ª-12ª) y/o por las apófisis Traumatismos penetrantes
transversas de las vértebras.
Ocurren por mecanismo directo, siendo las
Traumatismos cerrados con mecanismo lesiones más frecuentes por heridas de arma
indirecto blanca y por arma de fuego. Estas lesiones
producen una alteración tisular directa del
Estos traumatismos ocurren por parénquima, los pedículos vasculares o el
desaceleraciones bruscas. Si la desaceleración es sistema colector, y tienden a ser más graves que
vertical (lesiones por caída), se producirán las ocasionadas por traumatismos cerrados. Las
estiramientos del pedículo renal, que pueden lesiones penetrantes de abdomen, de flanco y las
causar trombosis de la arteria renal por rotura de región lumbar son las que tienen mayor
de la íntima y necrosis renal, o la rotura de alguno probabilidad de afectar al riñón. La incidencia
o todos los elementos del pedículo renal. En depende de la región geográfica estudiada, siendo
cambio, si la desaceleración es horizontal, el muy variable.
riñón se lesiona cuando impacta contra la pared
abdominal posterior. Heridas por arma blanca
Las lesiones renales son más frecuentes en Según su localización, pueden hacer sospechar la
traumatismos cerrados por accidentes de probable lesión renal. Así, si se localiza en la
tránsito, agresiones físicas, caídas de altura y los pared anterior del abdomen (entre las líneas
causados por deportes; y abarcan entre el 85- axilares anteriores), son frecuentes las lesiones
90% del total de casos en Estados Unidos. de pedículo renal y las asociadas a otros órganos;
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si se localiza en los flancos (entre las líneas o vascular del riñón utilizando la tomografía
axilares anterior y posterior), son frecuentes las computada (TAC) abdominal o por la exploración
lesiones parenquimatosas del órgano y raras renal directa; la misma fue luego validada por
veces afecta a otros órganos. Si, en cambio, ocurre Santucci et al. (Cuadro 16-2). Esta escala predice
en la región posterior o lumbar, la lesión renal es la necesidad de reparación, de extirpación o si es
rara debido al espesor muscular de la pared pasible de tratamiento conservador; y, de igual
posterior del abdomen. modo, puede predecir la morbimortalidad.
Santucci et al. reafirman que las lesiones renales
Heridas por arma de fuego leves (grados I, II y III) son las más frecuentes y
se pueden manejar de manera conservadora; y
Los proyectiles de las armas de fuego tienen que las lesiones graves (grados IV y V) son las
potencial de provocar una mayor destrucción menos frecuentes y en la mayoría de los casos se
parenquimatosa y se asocian a menudo a requiere de una cirugía para su resolución,
lesiones de otros órganos debido a su mayor estando indicada la nefrectomía para el
energía cinética. Es importante saber que los tratamiento de las lesiones grado V.
proyectiles de alta velocidad (>914 m/seg) como Cuadro 16-2. Escala de gradación de las lesiones
los utilizados en los fusiles, liberan mucha energía renales de la AAST.
cinética y provocan el “fenómeno de cavitación”
que producirá lesiones de tejido por fuera del
trayecto del proyectil. Esto puede causar necrosis
tisular tardía, con el desarrollo de fístulas,
hemorragias y/o abscesos por desvitalización de
tejidos que eran de aspecto normal durante la
cirugía. En cambio, los proyectiles de baja
velocidad (<305 m/seg) como las armas de caza,
al tener menor energía cinética, producen menor
daño de tejidos).
El sistema de clasificación más utilizado en la
actualidad es el del Comité de escalas de lesiones
orgánicas de la American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) (Figura 16-5), que en
1989, clasificó en 5 grados las lesiones renales,
según el grado de compromiso parenquimatoso
En la Guía sobre Trauma Urológico de la

European Association of Urology (2016) han sido
descriptas distintas propuestas para la
modificación de dicha clasificación, a saber:
-Una subcategorización de la lesión grado IV
basado en la presencia de factores de riesgo
radiológicos, que incluyen hematoma perirrenal,
extravasación de contraste intravascular y
complejidad de laceración. Así, se describe el
grado en IVa que incluye casos de bajo riesgo que
probablemente se tratarán de manera no
quirúrgica; y el IVb que incluye los casos de alto
riesgo que probablemente se beneficien de la
angiografía y embolización, de la reparación
quirúrgica o la nefrectomía.
- Que las lesiones de grado IV comprendan todas
Fig. 16-5. Clasificación de las lesiones del sistema colector, incluida la
lesión renal según la AAST. lesión de la unión ureteropélvica de cualquier
A. Lesión renal grado I. gravedad, así como las lesiones arteriales y
B. Lesión renal grado II.
C. Lesión renal grado III. venosas segmentarias, mientras que las lesiones
D. Lesión renal grado IV. de grado V incluyan solo lesiones hiliares,
E. Lesión renal grado V. incluidos los eventos trombóticos.
Sin embargo continuamos utilizando la escala de
gradación de la AAST (Figura 16-5 y cuadro 16-
2)
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Comisión de Trauma
Metodología diagnóstica Los signos que sugieren la posibilidad de
afectación renal por trauma son:
Presentación clínica - hematuria
- dolor en la región lumbar y/o a la
La realización de una historia clínica completa es palpación abdominal
fundamental, por lo cual es necesario recabar - equimosis/abrasión en la fosa renal
datos acerca de los antecedentes personales del (región lumbar)
paciente en general y urológicos en particular, ya - fracturas y/o dolor costal
que, por ejemplo, no es lo mismo un trauma renal - distensión y/o masa abdominal.
en un paciente monorreno o con patologías
renales previas. También se debe averiguar La hematuria es un signo de lesión
sobre el mecanismo, el agente traumático (arma genitourinaria, la cual puede ser micro o
de fuego: tipo, velocidad, calibre; arma blanca: macroscópica, y su presencia debe hacer pensar
forma, longitud; accidente de tráfico; en la probabilidad de trauma renal. Sin embargo,
aplastamiento, precipitaciones), el tiempo el grado de hematuria no siempre se
transcurrido desde el accidente. Se deben tener correlaciona directamente con el grado de lesión
cuenta, además, las condiciones meteorológicas, renal, ya que este signo puede no estar presente
por el riesgo de hipotermia. Así, por ejemplo, en en el 0,5 al 15% de los casos. Incluso, se
un accidente de vehículo a motor, es vital saber a describen pacientes con traumatismos renales
qué velocidad, de qué forma ocurrió el impacto graves (lesiones vasculares o estallidos renales)
(frontal, lateral, etc.), la ubicación del individuo que no presentaron hematuria. Así, Eastham y
dentro del compartimento vehicular, el tiempo cols., demostraron en un estudio que el 9% de los
que estuvo en el lugar del accidente y la pacientes con heridas corto-punzantes y lesión
condición climática al momento del mismo. renal resultante, no presentó hematuria. Por otro
La evaluación inicial debe ser la de todo paciente lado, pacientes con traumatismo abdominal
traumatizado, según ATLS. Algunas lesiones importante y sin shock pueden tener hematuria
pueden orientar el diagnóstico, como la microscópica en ausencia de lesiones relevantes
presencia de fracturas de la parrilla costal renales. Además, una hematuria
inferior, y/o hematomas en la región desproporcionada respecto a los antecedentes
toracoabdominal o en la región lumbar en del traumatismo puede indicar una nefropatía
trauma cerrado. Se pueden identificar lesiones previa del paciente.
penetrantes por arma blanca o arma de fuego. El dolor en la región costal, lumbar o a la
El estado hemodinámico al ingreso del paciente palpación abdominal puede deberse a lesiones
debe ser evaluado en forma precoz y rápida, óseas (fracturas costales), renales y/o
siendo el factor más importante en el manejo de abdominales; y un intenso dolor en el ángulo
las lesiones renales. A los pacientes que ingresan costovertebral podría ser causado por isquemia
con normalidad hemodinámica se les solicitan renal secundaria a trombosis de la arteria renal.
estudios de imagen para confirmar la presencia Un hematoma retroperitoneal por lesión renal
de lesiones renales, comprobar con detalle el puede manifestarse mediante una masa
grado de lesión y determinar la coexistencia de abdominal que, en ocasiones, puede ser pulsátil;
lesiones asociadas de otros órganos sólidos. En y de forma similar podría palparse un urinoma.
caso contrario, a los pacientes que ingresan con Ambos casos se asocian a defensa muscular por
anormalidad hemodinámica (palidez de piel y irritación del peritoneo.
mucosas, sudoración, escalofríos, taquicardia, La distensión abdominal en caso de lesión renal
frialdad, pérdida de conciencia, hipotensión por trauma se debe al íleo paralítico o al
arterial, descenso de hematocrito y hemoglobina), hematoma retroperitoneal.
se debe indicar la exploración quirúrgica con el
fin de determinar la causa de dicho estado
hemodinámico. La frecuencia de shock Estudios de laboratorio
hipovolémico al ingreso oscila entre el 1-20%,
aumentando hasta un 30% en los traumatismos Las pruebas de laboratorio más importantes
penetrantes. Los signos del shock hipovolémico para evaluar un trauma renal son: análisis de
se deben a las lesiones asociadas. orina, hematocrito y creatinina basal.
En el análisis de orina se podrá obtener
Recuerde: la normalidad información acerca de la presencia/ausencia de
hemodinámica debe ser evaluada al hematuria (sangre en orina) microscópica (>5
momento del ingreso, para decidir el eritrocitos/campo de gran aumento) o
adecuado manejo de estos pacientes. macroscópica.
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Urograma excretor o pielografía intravenosa.
Recuerde: En la actualidad, no es el estudio de elección,
- La hematuria es distintiva de lesión aunque puede ser el único posible de realizar en
renal; pero no es del todo sensible ni algunos centros. Es de utilidad para comprobar
específica para determinar el grado de la presencia y funcionamiento de ambos riñones,
lesión. para evaluar el estado del parénquima como del
- Es fundamental certificar su presencia, sistema colector, y el grado de trauma renal en
para evaluar la necesidad de realizar pacientes hemodinámicamente normales. Es
estudios radiológicos del aparato altamente sensible (>92%) para la detección de
urinario. traumatismo renal. Se realiza con material de
contraste de inyección intravenosa y luego se
La medición seriada del hematocrito y de los efectúan radiografías a los 30 segundos y 5, 10 y
signos vitales es la forma de evaluación y 30 minutos. Está contraindicado en casos de
determinación de la eventual necesidad de alergia al contraste. Ante esta eventualidad, se
transfusiones de sangre, ya que son los signos recurre a la ecografía o tomografía computarizada
indirectos de la tasa y velocidad de pérdida (TAC). En este estudio, se deben delimitar los
sanguínea. Junto con la respuesta del paciente a contornos renales y visualizar la adecuada
la resucitación, son de utilidad para la toma de excreción del medio de contraste desde los
decisiones con el paciente politraumatizado. riñones a la pelvis renal y uréteres
La medición de creatinina refleja la función renal correspondientes. Si esto no ocurre, es indicador
previa al traumatismo, ya que su determinación de lesión renal: en estos casos, se deberá
se realiza en la primera hora posterior al mismo. completar el estudio con una TAC de abdomen y/o
Es decir, un valor elevado de la creatinina sérica, una angiografía. Los signos significativos son la
debe hacer pensar en una patología preexistente falta de función y/o la extravasación. La falta de
del órgano. función suele indicar un traumatismo renal
grande y/o grave, o una lesión del pedículo
Estudios de imágenes (avulsión vascular o trombosis). En caso de
extravasación, indica un traumatismo donde se
Indicaciones de estudios radiológicos: halla involucrada y afectada la cápsula renal, su
- trauma cerrado con macrohematuria parénquima y el sistema colector. Otros signos
- trauma cerrado con microhematuria y shock que se pueden observar en este estudio son:
- trauma cerrado con lesiones asociadas graves acumulación irregular de contraste, defecto de
- trauma penetrante independientemente del relleno por coágulos y borramiento del contorno
grado de hematuria. del músculo psoas por colección perirrenal con o
sin desplazamiento ureteral.
Radiografía simple de abdomen. Se puede
evidenciar la presencia de fracturas costales, Recuerde: a través de la pielografía
vertebrales y/o de apófisis transversas, intravenosa o urograma excretor se
borramiento del psoas, aumento de la densidad puede evaluar la funcionalidad renal, la
en el área renal (hematoma, urinoma o masa cual puede verse afectada por lesión
previa). vascular o pedicular (espasmo vascular y
trombosis de la arteria renal o avulsión del
Ecografía. El FAST (Focused Abdominal pedículo) o estallido renal con falla
Sonography for Trauma), es el método de funcional total.
exploración en trauma para la identificación de Sin embargo, puede no visualizarse el
líquido libre en el abdomen y en la cavidad riñón en casos de ausencia del mismo
pericárdica. En la evaluación de los cuadrantes (congénito o quirúrgico), de localización
superiores, se deben identificar los riñones para ectópica, de uropatía obstructiva o de
detectarlo. La ecografía abdominal, en manos shock.
entrenadas, permite evaluar lesiones de órganos
sólidos (hígado, bazo, riñones), además de la
presencia de líquido libre. Así, se pueden Pielografía intravenosa intraoperatoria. este
observar hematomas renales, colección líquida estudio se realiza a aquellos pacientes
perirrenal por hematoma o urinoma, rotura del traumatizados, con anormalidad hemodinámica,
parénquima e incluso, patologías preexistentes. que son sometidos a intervención quirúrgica
De modo que sirve para informar acerca de la inmediata.Se administra contraste intravenoso en
integridad del parénquima y de la presencia de bolo de 2 mL/kg y luego de 10 minutos se realiza
colecciones perirrenales, aunque no aporta una radiografía simple en proyección única. Es de
información sobre el funcionamiento ni la utilidad para evaluar la presencia y funcionalidad
vitalidad del riñón. renal y su afectación por el trauma y, de esta
manera, tomar decisiones durante el acto
quirúrgico.
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Comisión de Trauma
lesiones venosas renales, lesiones con hemorragia
Tomografía computarizada de abdomen con persistente de vasos renales, falta de visualización
contraste intravenoso (IV). Es el examen de de un riñón en la pielografía intravenosa tras un
elección para valorar las lesiones renales por traumatismo renal cerrado importante en los casos
trauma en pacientes hemodinámicamente en que no se dispone de TAC.
normales. Junto al urograma excretor adquieren
una sensibilidad del 95% para identificar lesión Gammagrafía. Es útil para confirmar la presencia
renal. Es así que es el estudio más sensible y de flujo sanguíneo renal en casos de alergia grave
específico, en el cual se puede evaluar la a los contrastes yodados. No se usan
profundidad y localización de las laceraciones sistemáticamente en trauma.
renales al mismo tiempo que confirmar la
presencia del riñón contralateral y lesiones
asociadas de otros órganos intraabominales. Se Recuerde:
pueden identificar, además de lesiones - El estudio por imágenes de primera
parenquimatosas, lesiones vasculares, extrava- línea para diagnosticar y clasificar un
sación urinaria por lesión del sistema colector traumatismo renal en pacientes
y/o hematomas perirrenales. La lesión del estables es la TAC de abdomen con
pedículo se identifica por la falta de captación de contraste endovenoso.
contraste por el riñón afectado; también se - Los estudios considerados de segunda
puede manifestar en este estudio mediante la línea, aceptables para obtener
presencia de un hematoma parahiliar central. El imágenes de un traumatismo renal
uso de la TAC de abdomen con contraste cuando no se dispone de TAC son:
intravenoso está ampliamente recomendado por pielografía intravenosa, resonancia
los centros de trauma. Se obtienen imágenes en magnética nuclear y gammagrafía.
fase arterial para evaluar si hay la lesión vascular - En los pacientes traumatizados con
y la presencia de extravasación activa de anormalidad hemodinámica se debe
contraste; imágenes en fase nefrográfica para realizar una pielografía intraoperatoria
mostrar de manera óptima las contusiones y con una inyección intravenosa 2
laceraciones del parénquima; e imágenes en fase mL/kg de contraste (en bolo), durante
retardada para evaluar el sistema colector. Sin la intervención quirúrgica urgente; con
duda es el estudio de elección para el seguimiento la finalidad de evaluar los riñones.
de traumatismos renales en los que se decidió - La ecografía es un método útil para
tratamiento conservador. En la actualidad, existe la evaluación inicial del paciente
la TAC helicoidal con reconstrucción politraumatizado, para informar
tridimensional que permite la visualización de respecto de la integridad del
lesiones complejas del parénquima renal y de parénquima y de la presencia de
lesiones del pedículo vascular mediante colecciones perirrenales. No brinda
angiotomografía. Para la evaluación del sistema información acerca de la función renal.
colector se debe reiterar la visualización de los
riñones a los 10-15 minutos de la inyección de
contraste EV. Tratamiento
Resonancia magnética nuclear. Se la considera El objetivo del tratamiento de los traumatismos
un excelente estudio para la visualización renales es controlar la hemorragia, conservar al
anatómica del riñón, pero no se encuentra máximo su función, y disminuir la
disponible en todos los centros y, por otro lado, morbimortalidad del paciente.
requiere de mayor tiempo que la TAC para la Lo primero es evaluar en forma rápida el estado
obtención de imágenes. Se utiliza en sustitución de hemodinámico del paciente para decidir la
la TAC en casos de alergia al yodo, cuando esta no conducta a tomar. Así, sin duda, la anormalidad
se halla disponible o cuando sus resultados no son hemodinámica es una indicación absoluta e
del todo claros. inmediata de exploración quirúrgica abdominal
y, por supuesto, incluye la exploración renal
Angiografía. su utilización ha ido en disminución, como causa de hemorragia. En caso de
como método exclusivamente diagnóstico, con el comprobar normalidad hemodinámica, se
advenimiento de la TAC. De todos modos, es ideal realizarán estudios de imágenes para confirmar
cuando se planifica realizar una embolización las lesiones renales y/o lesiones asociadas de
selectiva en casos de hemorragia persistente. otros órganos, mientras se evalúan
Permite visualizar en forma exacta la localización constantemente los signos vitales, la saturación
de la lesión vascular al igual que el grado de las de oxígeno y el ritmo diurético.
mismas. Está indicada en: sospecha de trombosis
de arteria renal o lesiones arteriales segmentarias
como laceraciones o pseudoaneurismas por TAC,
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Tratamiento quirúrgico renal. En cambio los pacientes con lesión grado V
requieren de tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones de exploración quirúrgica
pueden ser absolutas o relativas: En trauma penetrante (Fotos 16-2, 16-3 y 16-4),
Absolutas los pacientes con normalidad hemodinámica y
- Hemorragia exsanguinante con sospecha de con lesiones grado I-III pueden ser tratados de
origen renal. forma expectante y conservadora, siempre que
-Avulsión del pedículo renal (lesión grado V). no haya lesiones asociadas. Las lesiones de grado
-Hematoma retroperitoneal no contenido, IV y V, en general, requieren de tratamiento
expansible o pulsátil (sospecha de avulsión del quirúrgico.
pedículo).
Foto 16-2. Herida por arma de fuego en región
Relativas dorsolumbar.
- Pielografía intravenosa intraoperatoria Normalidadhemodi-
anormal. námica. Se realizó TAC
- Presencia de parénquima desvitalizado de abdomen y pelvis con
asociado a filtración urinaria. contraste intravenoso,
- Gran laceración de la pelvis renal o de la unión donde se observa una
pieloureteral. lesión renalizquierda.
Se realizó tratamiento
- Pérdida urinaria persistente, urinoma conservador (no quirúr-
postraumático o absceso perinefrítico que no gico) y se repitió la TAC
resolvió con otro tratamiento (endoscópico o al 2º y 3º días, sin
percutáneo). observarse cambios
- Lesiones asociadas (intestinales o pancreáti- respecto a la primera. El paciente recibió el alta sin
cas). complicaciones.
- Trombosis completa de arteria renal unilateral
o bilateral.
- Lesiones vasculares renales luego de fracaso
de la angiografía.
- Hipertensión renovascular.
Manejo y tratamiento de las lesiones renales

Foto 16-3. Paciente de
En la actualidad, son claras las indicaciones de la 20 años que ingresó a
exploración renal, por lo que el tratamiento la guardia con herida
conservador se ha convertido en el de elección de por arma blanca en
la mayoría de las lesiones renales. El uso de la región lumbar. Se
clasificación de la AAST del trauma renal puede mantuvo asintomático
jugar un rol importante en determinar el manejo. y, dado que
Así, varias publicaciones han reportado presentaba
normalidad hemodinámica, se externó. Regresó con
resultados satisfactorios del manejo
dolor abdominal e hipotensión; se realizó TAC de
conservador en lesiones renales leves y abdomen sin contraste ni urotomografía evidenciando
moderadas (grados I a IV). Este tratamiento hematoma perirrenal izquierdo. Se decidió
consiste en reposo y evaluación permanente de laparotomía exploradora y se realizó sutura renal
la hemodinamia del paciente, los signos vitales, la izquierda.
diuresis, la función renal, y la determinación de
hematocrito y hemoglobina en forma seriada por
la eventual necesidad de transfusión.
Todas las lesiones renales de grado I y II en
pacientes estables pueden tratarse de forma
conservadora, independientemente del
mecanismo traumático (cerrado o penetrante).
Está descrita una tasa del 1,1% de fracaso al Foto 16-4. Paciente de la foto anterior. A las 48 horas, se
tratamiento conservador. realizó nueva TAC de abdomen con contraste y
En trauma cerrado, los pacientes con urotomografía, donde no se evidenció extravasación
del contraste.
normalidad hemodinámica y con lesiones renales
de grado III y IV pueden recibir tratamiento
conservador con monitorización continua de En los casos de anormalidad hemodinámica, el
los signos vitales hasta que desaparezca la tratamiento siempre es quirúrgico debido a la
hematuria. La hemorragia persistente representa necesidad de exploración.
indicación de angioembolización o de Así, en lesiones únicas renales por trauma cerrado,
exploración quirúrgica para reconstrucción se puede optar por una conducta expectante y
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Comisión de Trauma
conservadora en los casos en que los métodos frecuencia se encuentra entre esta y la vena cava
diagnósticos demuestran contusiones o inferior.
laceraciones menores, e incluso con pequeñas La vena renal derecha es fácilmente identificable
extravasaciones subcapsulares, o hematoma mediante la lateralización del colon derecho y el
perirrenal no expansivo, siempre que el paciente se duodeno. Se debe recordar que no tiene circulación
encuentre hemodinámicamente normal. En caso colateral por lo que no puede ser ligada.
contrario, cuando haya laceraciones mayores, Una vez controlado el pedículo renal, se puede
extravasación no subcapsular, lesión pedicular, realizar la exploración del órgano con su
colecciones perirrenales expansivas, estallido renal eventual reparación o exéresis (nefrectomía).
o anormalidad hemodinámica, la conducta será
quirúrgica. Por otro lado, cuando las lesiones
renales por trauma cerrado se asocian a otras Resolución quirúrgica y tratamientos
lesiones, la conducta se evaluará también de alternativos
acuerdo a las demás lesiones asociadas, que quizás
requieran exploración quirúrgica. Respecto a las Siempre que se realice la exploración renal, se
lesiones arteriales principales, si son unilaterales, intentará ser lo menos resectivo y lo más
se pueden manejar de manera no quirúrgica en conservador posible.
pacientes hemodinámicamente normales, La nefrorrafia (sutura renal) es la técnica de
quedando reservada la resolución quirúrgica para reconstrucción más habitual. Las lesiones del
casos de lesiones arteriales bilaterales o las que parénquima renal se suturan con material
involucran un único riñón funcional. Del mismo reabsorbible intentando recubrir el lecho
modo, en los casos de trombosis arterial cerrada anfractuoso con cápsula renal. Cuando no se
unilateral completa se recomienda el tratamiento conserva la cápsula renal, puede utilizarse un
conservador. Sin embargo, una trombosis arterial colgajo de omento mayor para cobertura o parches
en pacientes con traumatismo múltiple de peritoneo, fascias, grasa o mallas absorbibles
generalmente se asocia con lesiones graves y los que se fijan con sutura a la cápsula renal. En
intentos de reparación generalmente no tienen lesiones del sistema colector, el cierre
éxito. impermeable mediante sutura de material
Si la lesión renal es hallada durante el reabsorbibles sería conveniente.
intraoperatorio de un paciente politraumatizado, La resección parcial puede ser necesaria si se
esta deberá explorarse si presenta un hematoma detecta tejido no viable. Las lesiones polares
retroperitoneal en zona II expansivo o pulsátil, y/o pueden ser reparadas mediante sutura (si es una
en casos de trauma penetrante. laceración) o resección polar. De modo que se
realizará nefrectomía total en caso de estallido
Acceso quirúrgico renal, o lesiones vasculares graves o pediculares de
difícil reparación o con muchas horas de evolución
Se debe conseguir el control del pedículo renal, (>12 h) ya que, en este último caso, la isquemia
para lo que es necesaria la apertura de la fascia renal no es recuperable y evolucionará a la atrofia
perirrenal (de Gerota). Para lograr un adecuado con la consecuente hipertensión arterial.
acceso y control de la aorta, vena cava inferior y Las lesiones vasculares incompletas se pueden
vasos renales se puede realizar: a la izquierda, la suturar, y las completas se pueden reparar
maniobra de Mattox; y la derecha, la maniobra de mediante anastomosis, parche venoso o sintético o
Kocher extendida. incluso reimplante vascular.
La arteria renal izquierda se identifica mediante la Un tratamiento alternativo, como se ha
disección de la parte lateral de la aorta, por encima mencionado anteriormente, es la angiografía con
de la vena mesentérica inferior; se puede acceder a embolización renal selectiva para controlar la
la misma mediante la ligadura de las venas hemorragia cuando no hay otra indicación de
suprarrenales, gonadales y lumbares (tributarias cirugía. Se ha demostrado que este tratamiento es
de la vena renal izquierda) para la mejor satisfactorio tanto en lesiones por trauma cerrado
movilización de la vena y visualización de la como en penetrantes, con baja tasa de
arteria. complicación; sin embargo, su papel central es en
La vena renal izquierda cruza la aorta por debajo el manejo no quirúrgico del traumatismo renal
del origen de las arterias renales. Se debe tener en cerrado en pacientes hemodinámicamente
cuenta que esta vena se puede ligar cercana a su normales.
origen en la vena cava inferior para la mejor Los hallazgos en la tomografía que generalmente
visualización y exposición de la arteria renal son aceptados como indicación de
angioembolización son: extravasación activa de
izquierda, ya que presenta el riñón izquierdo un contraste, fístula arteriovenosa y
drenaje colateral, cosa que no ocurre del lado pseudoaneurisma. Este procedimiento, según está
derecho. descripto en la bibliografía, se ha utilizado como
La arteria renal derecha se puede encontrar tratamiento no quirúrgico en todos los grados de
disecando la aorta posteriormente, ya que con lesión renal, sin embargo, es probable que sea más
Página | 208
beneficiosa en el contexto de traumatismo renal de
alto grado (AAST> 3). Así, se describe que puede - Infección, abscesos y colecciones: los
ser exitosa en hasta el 94.9% de las lesiones de urinomas y hematomas no drenados pueden
grado 3, 89% de grado 4 y 52% de grado 5. Quiere evolucionar a la infección, constituyendo
decir que a mayor grado de lesión renal mayor es abscesos perirrenales (Foto 16-5).
la probabilidad de que la angioembolización no
resulte y que implique la necesidad de repetir la
misma o eventualmente completar luego con
tratamiento quirúrgico (nefrectomía).
Se debe tener en cuenta entonces que en lesiones
de grado III y en algunos de grado IV, podría ser
factible la realización de angioembolización e,
incluso, la reparación con stent endovascular. Sin
Foto 16-5. Hematoma perirrenal izquierdo sin
embargo, en las lesiones de grado V, la reparación
extravasación de contraste. Paciente que presentó
de lesión vascular raramente es efectiva. Sólo en herida por arma blanca en región lumbar. Al 5º día
pacientes monorrenos o con lesión renal bilateral presentó fiebre: se realizó una ecografía abdominal
podría intentarse la reparación; en los demás en la que se evidenció una colección de 5×3 cm. Se
casos, la nefrectomía sería de elección. indicó tratamiento antibiótico intravenoso.
En el politraumatismo grave o en pacientes con
elevado riesgo quirúrgico, la arteria principal se
puede embolizar, ya sea como tratamiento - Hemorragia persistente o tardía: se
definitivo o para seguir con una nefrectomía de pueden generar hemorragias importantes e
intervalo. incluso manifestarse como shock. Se describe
Los casos de extravasación persistente o de la arteriografía con embolización como
urinoma generalmente, en la actualidad, se alternativa del tratamiento quirúrgico, el cual
manejan exitosamente con técnicas sería la nefrorrafia diferida.
endourológicas.
A modo de seguimiento posterior, el examen físico, - Hipertensión: es una complicación rara que
el análisis de orina, la investigación radiológica, la puede ser aguda o tardía; esta última más
medición de presión arterial seriada y la frecuentemente.
determinación de la función renal en sangre, como
las exploraciones nucleares son útiles para - Fístula arteriovenosa: es rara, se describe
documentar y evaluar la recuperación funcional en 0-7% de los casos y secundaria a trauma
después de la reconstrucción renal. Dichos penetrante por arma blanca. Se manifiesta
exámenes de seguimiento deben continuar hasta con hematuria o hipertensión diastólica.
que se documente la curación y se hayan Puede identificarse mediante angiografía y
estabilizado los hallazgos de laboratorio. resolverse con embolización.
- Seudoaneurisma: es menos frecuente que la

Complicaciones anterior (6% de los casos), siendo más
factible en trauma penetrante. Se manifiesta
Las complicaciones surgen con frecuencia del como hematuria, tumor abdominal o
tratamiento conservador. Se describen: hipertensión. Se puede identificar con TAC o
angiografía y tratarse con embolización.
- Urinomas: son frecuentes en las lesiones de
grado IV y pueden resolver espontáneamente o
requerir de drenaje, el cual puede realizarse
por vía percutánea o transuretérica (stents).
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Comisión de Trauma
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Capítulo 17
Traumatismos de colon
Gabriela Maldonado
Introducción las catástrofes la primera selección es entre

El trauma colónico representa entre 2 al 5 % de “vivos y muertos”; el mismo concepto se
los traumatismos abdominales, y ocupa el traslada en la práctica quirúrgica a la elección
segundo lugar en frecuencia en los traumatismos de la táctica. Esta prioridad es instintiva en el
penetrantes, siguiendo a las lesiones de intestino pensamiento médico y refleja fielmente la
delgado. necesidad de simplificar las líneas de conducta a
La implicancia de las lesiones colónicas es el seguir. Acorde con este criterio, la conducta en la
aumento de las complicaciones sépticas cuando patología colónica traumática debe guiarse por
se presentan como lesiones asociadas O de iguales parámetros, separando en primera
vísceras múltiples. Como lesiones aisladas, instancia a los pacientes que tienen mayor riesgo
tratadas temprana y adecuadamente rara vez de muerte de los que no lo tienen, para luego
comprometen la vida; sin embargo pueden pasar definir la táctica en particular sobre el colon en
inadvertidas y determinar el tratamiento cada uno de estas dos circunstancias.
demorado de las mismas con gran aumento de la Los scores utilizados para categorizar el trauma
morbimortalidad; abdominal son muchos, y no deben alejar al
Las conductas ante la injuria colónica, cirujano del objetivo más importante que es el
desarrollaron amplias modificaciones a través de conservar la vida del paciente, postergando
del tiempo, relacionadas con las tácticas las conductas quirúrgicas definitivas hasta la
empleadas según el momento analizado, lo que recuperación del shock hemodinámico; una vez
determinó alto impacto en la morbimortalidad. El concluido el acto quirúrgico, el cirujano debe
manejo de las lesiones colónicas dejar asentadas en la historia clínica la
históricamente estuvo determinado por los categorización de las lesiones con la finalidad de
resultados de la experiencia de los cirujanos contar con parámetros predictores del
militares en las heridas de guerra, dado que la pronóstico y permitir la comparación futura
infección era la principal causa de muerte entre muestras de diferentes poblaciones
posoperatoria. Durante la segunda Guerra universalmente homogéneas.
Mundial Ogilvie, redujo la mortalidad al 40% con El acceso laparoscópico en el tratamiento del
la exteriorización de la lesión en forma trauma colónico, con paciente estable, no
sistemática, por lo cual se impuso el mandato de modifica las indicaciones quirúrgicas expuestas,
de realizar en todas las heridas colónicas el uso correspondiendo realizar los mismos gestos que
de la colostomía. se emplearían en cirugía abierta. El decolamiento
Los primeros en reconocer y evidenciar las y la exploración suele ser más dificultosa por los
diferencias existentes entre las lesiones segmentos colónicos adheridos a las fascias
destructivas del colon producidas en los retroperitoneales; ante la sospecha de lesión
combates de guerra, de aquellas producidas por inadvertida, la conversión quirúrgica es
enfrentamientos civiles, fueron Woodhall y meritoria.
Oschner en 1951. Estos autores hacen resurgir la
utilización de la reparación primaria como Objetivos
técnica de elección en las lesiones civiles - Normatizar las conductas en el trauma
producidas por proyectiles de baja velocidad, colónico.
obteniendo una disminución de la - Simplificar su manejo.
morbimortalidad. A finales del siglo XX la - Considerar que los scores utilizados tendrán
reparación primaria comienza a ser electiva. importancia en la predicción del pronóstico y
En la actualidad el manejo definitivo del en la comparación posterior
traumatismo colónico depende de varios entre poblaciones de diferentes centros.
factores, fundamentalmente de la modalidad - Seleccionar los pacientes con shock grave e
traumática, el tiempo evolutivo y la presencia o hipotermia para realizar control del daño y
ausencia de shock e hipotermia al ingreso. conductas mínimas sobre el colon; pacientes
Los traumatismos múltiples con víctimas en con estabilidad hemodinámica, son pasibles
masa, dejaron la enseñanza que las tácticas de conductas definitivas sobre el colon.
deben ser claras, sencillas y precisas, dado que en
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Comisión de Trauma
Modalidad traumática Categorización de las lesiones colónicas
Agentes extrínsecos: producen la lesión colónica El principal propósito de categorizar las lesiones
desde el exterior. Pueden ser penetrantes como colónicas es permitir la comparación de
el caso de las lesiones por arma de fuego (Figura resultados entre diferentes instituciones, lo que
17-1) o arma blanca, permite sacar conclusiones con mayor grado de
o no penetrantes: es- confiabilidad. Los scores más utilizados para el
tallidos, aplasta- traumatismo de colon son:
mientos y lesiones
por cizallamiento Para cuantificar y evaluar el nivel de lesión
con compromiso colónica (anatómicos)
vascular.
Clasificación de Flint: Es un indicador de
Fig. 17-1. Perforación gravedad de las lesiones colónicas
colónica por herida de exclusivamente. (Cuadro 17-1)
arma de fuego ATI (Abdominal Trauma Index): es un indicador
de riesgo de desarrollo de sepsis por lesión
Los agentes penetrantes intraluminales lesionan visceral orgánica abdominal, utilizado para
el colon desde la luz hacia afuera por cuerpos intestino delgado y colon, para determinar su
extraños ingeridos o empalados (Figura 17-2), valor se multiplica el “factor de riesgo” de las
por iatrogenia en el caso de perforaciones vísceras lesionadas por el “score”, según el tipo
endoscópicas o estudios por imágenes con de lesión. (Cuadro 17-2)
relleno colónico con aire o contraste. (Figura 17-
3). Se denomina trauma intrínseco al producido Cuadro 17-1 Clasificación de Flint
durante el parto, más relacionado con lesiones
• Lesión aislada de colon
anorrectoperineales. • Contaminación mínima
I • Sin shock
• Mínima demora
• Sin lesiones asociadas
• Perforación traspasante
II • Contaminación moderada
• Laceración
• Severa pérdida tisular

• Desvascularización
III • Contaminación intensa
• Shock
• Lesión asociada
Cuadro 17-2 Clasificación de ATI
A.T.I. – COLON Factor de Riesgo 4
Fig. 17-2. Perforación colónica por cuerpo extraño empalado

SCORE
1 Serosa
2 Pared única
3 Menos del 25% de la pared
4 Más del 25% de la pared
Fig. 17-3 Modalidad traumática Pared colónica + irrigación

5
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Cuadro 17-3 Clasificación de AIS Métodología diagnóstica

Menor
I - Clínica
- Radiología simple
II
Moderada - FAST
- Tomografía computarizada
III Severa sin riesgo de vida - Laparoscopía
- Laparotomía
IV Severa con riesgo de vida
El diagnóstico de lesión colónica es realizado
Crítica con supervivencia incierta
normalmente durante la laparotomía. La
V sospecha clínica es un pilar fundamental tanto en
la decisión de exploración quirúrgica, como
Mortal durante la misma.
VI
Las imágenes dan diagnostico indirecto de
perforación de víscera hueca. El neumoperitoneo
Cuadro 17-4 Clasificación ISS (Injury Severity Score) en la radiografía de tórax (Figura 17-5), la
presencia de aire pericolico, son indices claros de
sospecha.
La falla en el reconocimiento de la lesión de
colon es mortal, se ve favorecida en las heridas
de arma blanca, o en aquellas ubicadas en la
región del ángulo
esplénico por la potencialidad de ocultamiento
de la misma; los indicadores de compromiso
colónico durante la exploración abdominal son
Cuadro 17-5. New Injury Severity Score hematomas del mesocolon o de la pared cólica, la
presencia de sangre cerca de la pared colónica
y, olor fecaloideo inexplicable, existencia de
material fecaloideo libre en cavidad. En
pacientes con heridas penetrantes que no
traspasan peritoneo, el control tomográfico
contrastado, puede asistir en el diagnóstico
(Figura 17-6).
Factores pronósticos
Distintos y variados factores determinan la

severidad pronóstica al ingreso de los pacientes
politraumatizados como la modalidad
traumática, lesiones de guerra o civiles, categoría
del trauma, edad, tiempo transcurrido hasta el
tratamiento, y las lesiones asociadas (Figura 17-
4).
Fig. 17-5 Neumoperitoneo
Fig. 17-6.
Tomografía
computarizada.
Proyectil en
pelvis con aire
Fig. 17-4. Múltiples lesiones asociadas extracolónico
Página | 217
Comisión de Trauma
Tratamiento definitivo de la lesión

colónica
Las opciones terapéuticas para el manejo

definitivo de la lesión colónica incluyen:
- Reparación Primaria: Se denomina
reparación primaria tanto a las suturas de
la lesión, como a la resección con
anastomosis primaria en las lesiones
destructivas colónicas.
- Exteriorización directa de la lesión a modo Fig. 17-7 Algoritmo terapéutico
de colostomía, cuando la misma se encuentra
sobre colon móvil. Poco uso en la actualidad. El avance de la medicina intensivista puso en
- Colostomía o ileostomía laterales como revisión el manejo de las lesiones colónicas. En
protectoras de anastomosis o como este nuevo milenio, en la práctica quirúrgica
derivativas, considerando que la confección existió un viraje progresivo de conductas hacia la
del ostoma de protección no evita la priorización del “Control del Daño” sobre la
dehiscencia pero si puede evitar la muerte excelencia de la realización de reparación
por sepsis que provoca la misma. primaria en los pacientes con severo riesgo de
- Resección y abocamiento de cabos, como muerte. El concepto de “control del daño” fue
colostomía en caño de escopeta o como creado por Rotondo en 1993 y fue introducido en
colostomía con cabos divorciados en el caso nuestro país por Ballesteros en 1994, quién
de abocarlos con distancia entre los mismos agregó a las indicaciones del método la “situación
- Operación tipo Hartmann, con colostomía de necesidad”: se define control del daño como
proximal y cierre de muñon distal “el tipo de intervención quirúrgica en la cual se
- Operación tipo Lahey, con colostomía efectúan maniobras simples y rápidas para
proximal y fistula mucosa suprapúbica lograr el control de la hemorragia y de la pérdida
- Abandono del asa en la cavidad abdominal de sustancias contaminantes (originadas en
luego de su ligadura durante una laparotomía lesiones viscerales), seguidas de la finalización
abreviada para decidir en las siguientes 6 a inmediata de la cirugía, parafraseando el término
12 hs la anastomosis diferida o el creado por la marina de los estados unidos en
abocamiento de cabos según la evolución referencia a la capacidad de un barco para
hemodinámica del paciente luego de haber absorber el daño sufrido, pudiendo mantener la
pagado la deuda de oxígeno. integridad de la misión”.
Los traumatismos leves, o con paciente estable La asociación de hipotermia, acidosis y
como los producidos por lesiones endoscópicas, coagulopatía tienen un valor predictivo sobre el
cuerpos extraños ingeridos de corta evolución, pronóstico; la vida del paciente depende de la
heridas aisladas de colon, permiten la realización posibilidad de superar el shock con el menor
de reparación primaria, casi sin controversias. daño residual quedando la resolución definitiva
En la actualidad para definir la conducta de la lesión colónica diferida al momento en que
quirúrgica en el paciente politraumatizado o con se considera que se ha recuperado la normalidad
heridas penetrantes, se debe considerar no sólo hemodinámica, luego de las primeras seis horas
el tiempo de evolución y el ambiente abdominal hs del tratamiento inicial. El tratamiento del
hallado, sino también parámetros fisiológicos control del daño para el colon incluye la ligadura
tales como el estado ácido-base, la hipotermia e colonica y abandono del asa intestinal en la
indicadores de shock al momento de la cirugía. cavidad, con la opción de utilizar métodos
(Figura 17-7). temporarios de abdomen contenido sin cierre
Los traumatismos graves con lesiones definitivo. En ese periodo el paciente
multiviscerales y hemorragias exsanguinantes permanecerá en UTI o en el mismo quirófano
conducen a hipotermia, coagulopatía y acidosis calefaccionado y con cuidados intensivistas a
metabólica creándose un círculo vicioso que falta de unidad especial de cuidados intensivos;
incrementa el daño tornándolo irreversible. transcurrido el tiempo necesario para su
resucitación, y normalizado hemodinámicamente
podrá reingresar a quirófano para completar el
tratamiento definitivo de las lesiones. Este es el
momento de decidir la conducta sobre el colon:
reparación primaria-Vs- colostomia. Es
importante resaltar que la función del ostoma es
la derivación fecal para evitar la muerte por
sepsis en caso de dehiscencia inadvertida, sin
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embargo la colostomia no evita la dehiscencia. En colon, y están relacionadas a isquemia, estallido
el caso de lesiones extensas que comprometan colónico, y perforación tardía por compromiso
mas del 25% de la circunferencia el Gold standard vascular. Existe mayor posibilidad de
es la resección con o sin anastomosis primaria. Si subdiagnóstico con respecto a las penetrantes,
la lesión afecta menos del 25% de la con riesgo de aumento de la morbimortalidad
circunferencia colonica y es pasible de sutura asociada por contaminación fecal severa.
primaria, es conveniente realizar la resección del
La posibilidad de lesión en la cara posterior
halo de contusión y de los bordes desvitalizados
para evitar necrosis posterior del mismo y la colónica de los segmentos fijos retroperitonea-
dehiscencia de la sutura. Con respecto a la les deben ser tenidas en cuenta y pensadas para
indicación de realizar colostomías o ileostomías evitar lesiones inadvertidas durante la
de protección el grupo Cochrane (Cochrane Injuries exploración quirúrgica.
Group Specialised Register) realizó una revisión Es importante considerar el tiempo transcurrido
sistemática de estudios randomizados y entre la lesión y su resolución quirúrgica, dado
prospectivos con el objetivo de comparar los
que las demoras en el tratamiento aumentan la
resultados de la diversión fecal versus la
reparación primaria en los pacientes con lesiones morbimortalidad.
colónicas penetrantes. Esta revisión incluye 6 Ante la necesidad de realización de un ostoma,
estudios con un total de 705 pacientes con este debe ser confeccionado lejos de los reparos
lesiones colónicas penetrantes, el resultado óseos, y pliegues cutáneos, en el cruce de las
hallado fue que la reparación primaria es tan bisectrices del triángulo formado entre el
segura como la diversión fecal. La mortalidad fue ombligo, la espina iliaca anterosuperior y la
similar en ambos grupos, el índice de morbilidad
espina del pubis, y sobre todo en el caso de
general favorece a la reparación primaria. Existe
en la actualidad un nivel 3 de evidencia para la tracción esquelética, lejos de las mismas para
recomendación de reparación primaria. evitar osteomielitis asociada por contaminación,
Las lesiones colónicas por traumatismo cerrado, permitiendo la correcta adaptación de la bolsa.
ocurren preferiblemente en las áreas no fijas del
Lecturas recomendadas Cornwell E, Velmahos G,Bernet T. The fate of

colonic suture lines in high risk trauma patients: a
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Capítulo 18
Trauma ano-recto-perineal
Andrea Iris Potes
El primer informe de lesión colónica está en el - 10% por trauma cerrado,

Antiguo Testamento. Recién entre 1861 y 1865, - entre el 3 y 10% a heridas por arma blanca y/o
durante la Guerra Civil Estadounidense, se empalamientos.
informaron casos de lesiones rectales. La
mortalidad en ese entonces superaba el 90%, Las lesiones anales y perineales son casi siempre
debido a que el tratamiento era no operatorio. penetrantes y ocasionadas por introducción de
Con el advenimiento de las técnicas anestésicas a objetos externos (empalamientos)o poragentes
fines del siglo XIX y la protocolización de las internos (fragmentos óseos de una fractura de
técnicas quirúrgicas, se logró disminuir la pelvis).
mortalidad a un 60% en la Primera Guerra
Mundial, de cuando data la primera sutura RECUERDE:
primaria. -La importancia de estas lesiones
Wallace (1916) y Fraser y Drummond (1917), radica en su diagnóstico precoz. De
comunicaron estudios comparativos entre el esta forma se puede efectuar un
tratamiento con sutura primaria y la colostomía tratamiento adecuado, el que debe ser
derivativa: en ambos trabajos, fue agresivo de entrada para disminuir la
significativamente mejor el resultado con sutura alta morbimortalidad que presentan.
primaria. Se concluyó que la mortalidad había -En todo trauma (abierto o cerrado) de
disminuido entre un 50 y un 73,5%, aunque se pelvis y periné siempre se debe
debe tener en cuenta que ninguno de ellos descartar la lesión rectal.
categorizó el grado lesional. -Las lesiones rectoanoperineales
Durante la Segunda Guerra Mundial, se ocurridas por fractura expuesta de
comenzaron a utilizar armas con proyectiles de pelvis se consideran graves por su alta
alta velocidad. La consecuencia directa de ello tasa de complicaciones asociadas y
fueron heridas de mayor gravedad y una elevada presentan más de un 50% de
morbimortalidad. La Sociedad de Cirujanos mortalidad.
Generales de los Estados Unidos propone una
Guía de Tratamiento para heridas colorrectales
en la cual se indica: colostomía proximal a la
lesión y reparación primaria de la misma de ser Diagnóstico
posible; asociado a drenaje presacro y lavado El elemento fundamental para el diagnóstico de
rectal. Esto también fue propuesto tres años más lesión rectal es la sospecha:
tarde por Ogilvie en Inglaterra. El resultado de - Todas las heridas de arma de fuego (HAF) y
esa nueva forma de tratamiento fue una heridas de arma blanca (HAB) que
disminución de la mortalidad al 35%. sobrepasan el plano aponeurótico,
Durante las guerras de Corea y de Vietnam, con localizadas en abdomen y dorso, glúteos,
el advenimiento de los antibióticos, la periné y parte superior de los muslos, son
morbimortalidad fue notablemente reducida. sospechosas de lesión rectal, anal o perineal.
Todos estos reportes fueron en base a trauma - En el trauma cerrado, es necesario evaluar la
penetrante, que es el preponderante durante los cinemática del trauma y dependiendo de ella
conflictos bélicos. Estas técnicas y tácticas mantenerse alerta. En estos casos, es más
diseñadas para heridas penetrantes se difícil llegar al diagnóstico, por lo que pensar
adaptaron posteriormente a la vida civil y los y buscar la lesión puede ser la mayor ayuda
traumas cerrados. para su hallazgo temprano.
La frecuencia es mayor en personas de sexo
masculino, entre 20 y 40 años. La presentación clínica puede ser muy variada
Si bien en Argentina carecemos de una e inducir a minimizar lesiones. Es posible tener
estadística confiable, podemos afirmar que, en pacientes totalmente asintomáticos en el examen
2013, en los países en vías de desarrollo como el inicial o con un amplio espectro de signos y
nuestro, la etiología de las lesiones ano-recto- síntomas que van desde la presencia dedolor
perineales es: abdominal de distintas intensidades, rectorragia,
- 80%por arma de fuego, peritonismo, hasta signos de sepsis.
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Comisión de Trauma
Durante la evaluación primaria preconizada que pasaron inadvertidas en un primer examen.

por las normas del ATLS, el diagnóstico de lesión El contraste debe ser siempre hidrosoluble,
ano-recto-perineal queda relegado al objetivo debido a que la fuga del mismo hacia la cavidad
primario de reanimación y detección de lesiones abdominal o pelviana no ocasiona daño.
con potencial mortalidad inmediata.
Durante la evaluación secundaria, con el
paciente hemodinámicamente compensado, se
hará foco en la detección específica de las
lesiones ano-recto-perineales.
Se realiza un examen exhaustivo y detallado del
abdomen y dorso en busca de lesiones que
pudieran comprometer la zona ano-recto-
perineal. El examen se completa con el tacto
rectal y vaginal. El objetivo es buscar signos de
sangrado, hematomas, desgarros, objetos A B
empalados, entre otros. Fig. 18-1. A y B, neumorretroperitoneo por perforación
de recto intraperitoneal.
El diagnóstico de lesión anal solo requiere de
tacto rectal y anoscopia. La omisión del tacto
rectal en la evaluación es una de las causas de
lesiones inadvertidas.
Estudios complementarios
Deben ser realizados durante la evaluación

secundaria. Incluyen:
Radiografías de pelvis, abdomen y tórax. Las

radiografías de pelvis y de tórax están indicadas
en todos los pacientes politraumatizados. En
estas placas, se pueden localizar proyectiles y
seguir su trayectoria. Se detectan también
fracturas de pelvis, neumoperitoneo y Fig. 18-2. Cuerpo extraño intrarrectal.
neumoretroperitoneo, todos signos indirectos de
lesión rectal: sugieren la lesión pero ninguno es
patognomónico (Figuras 18-1 a 18-3).
Eco-Fast. Es un estudio complementario de

rutina en el paciente politraumatizado. Se utiliza
para la búsqueda de líquido en casos de lesión
intraperitoneal. No es específico de lesión rectal,
aunque sí tiene utilidad como indicador de
lesiones asociadas.
Tomografía de abdomen y de pelvis. Es el

método estándar, siempre que el paciente es
hemodinámicamente compensado. Debe
realizarse con contraste intravenoso (IV), oral y
rectal o triple contraste para su máxima
especificidad. Se utiliza el contraste rectal para
detectar la presencia de lesión rectal mediante la
fuga del líquido de contraste. El contraste IV y el
contraste oral detectan lesiones asociadas y
colecciones en el caso de pacientes con lesiones Fig. 18-3. Fractura de pelvis inestable (pensar siempre en lesión
rectal, es el mismo paciente de las figuras 18-4 y 18-5).
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A pesar de la sospecha clínica y métodos

diagnósticos disponibles, establecer el grado, el
nivel o el compromiso asociado en las lesiones
ano-recto-perineales puede ser dificultoso. En
estos casos particulares, la laparotomía es un
recurso viable como conducta diagnóstico-
terapéutica.
RECUERDE: Realizar un tacto rectal y

vaginal, si correspondiera, en todo
paciente politraumatizado.
Evitar estudios complementarios
Fig. 18-4. Lesión perineal por fractura de pelvis diagnósticos si no cuenta con la
inestable, coxis expuesto. posibilidad de resolución del caso, es
preferible derivar el paciente ante la
sospecha, a retardar el diagnóstico y
tratamiento por dichos exámenes y/o
alterar la evaluación del paciente al arribar
al centro que corresponda.
Factores de riesgo
La morbimortalidad elevada de estos casos se

relacionan con la presencia de:
Shock. La hipotensión transitoria no afecta los
resultados ni la incidencia de complicaciones
posoperatorias; aunque una hipotensión
Fig. 18-5. Tomografía del mismo paciente de la
figura 18-4, donde se puede detectar el trayecto
sostenida antes, durante y después de la
de la lesión por medio de las burbujas de aire. operación aumenta significativamente la
mortalidad.
Contaminación fecal. Es directamente
Estudios endoscópicos. Se indica la rectoscopia
proporcional el nivel de contaminación con la
rígida o flexible solo si no es posible realizar una
incidencia de complicaciones.
tomografía. El sigmoidoscopio flexible es el más
Tiempo transcurrido. Si el tratamiento se
adecuado para la búsqueda de lesiones rectales,
efectúa durante las primeras 12 horas, no se
aunque hay que tener cuidado con el grado de
observa variación en la morbimortalidad.
insuflación que se utilice. Se puede observar
Lesiones asociadas. Estudios con niveles de
directamente la lesión o signos indirectos de ella
evidencia I, II y III demuestran que cuando hay
como sangre intrarrectal.
más de dos heridas asociadas, las complicaciones
sépticas aumentan.
Radiografía con enema de contraste
hidrosoluble. Está indicada solo cuando no se
Para categorizar en forma correcta las lesiones y
cuenta con la posibilidad de efectuar una
el riesgo, se utilizan los índices de severidad
tomografía. Se busca fuga de contraste que
lesional:
indique la lesión.
El PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index)
En centros de atención en los que estos métodos
tiene una morbimortalidad elevada, de más del
no estén a disposición y se quiera descartar
25%. Se utiliza en un solo traumatismo
lesión intraperitoneal, se puede recurrir al
penetrante. Está basado en la combinación de las
lavado peritoneal diagnóstico, siempre que al
lesiones individuales de cada víscera. Cada
realizar diagnóstico cuenten con la posibilidad
órgano tiene designado un número
de resolución.
preestablecido que implica el factor de riesgo
De no contar con la posibilidad de efectuar una
designado al mismo, para recto es 4. A su vez, se
cirugía en el lugar para resolver la lesión
les aplica un índice según la gravedad de la
diagnosticada, está contraindicado el lavado
lesión:
peritoneal diagnóstico ya que de realizarse se
modificarán los resultados de los métodos - Lesión serosa
diagnósticos que utilicen en el centro donde se - Herida parietal simple
derive el paciente. - Compromiso parietal <25%
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Comisión de Trauma
- Compromiso parietal >25%

- Sección completa o desvascularización
A base de estos índices, el PATI para lesiones de

recto se calcula de la siguiente manera:
Factor de riesgo del órgano (4)

×
Factor de gravedad de la lesión (1 a 5)
El resultado obtenido permite inferir la

posibilidad de infecciones y sugerir la opción de
reparación primaria o derivación.
El AAST (Rectal Organ Injury Scale) se utiliza Lesión de recto intraperitoneal

para identificar el grado de lesión rectal.
- Grado I: hematoma o contusión sin
desvascularización y/o laceración parcial del Plica peritoneal
espesor de la pared rectal.
- Grado II: laceración completa del espesor de De no existir criterios de exclusión, la táctica
la pared rectal que afecta a menos del 50% de recomendada teniendo en cuenta el grado de
la circunferencia. lesión rectal calculada por el ASST es:
- Grado III: laceración completa del espesor de - Lesiones grados I y II:
la pared rectal que afecta al 50% o más de la  Reparación primaria sin colostomía: en
circunferencia. primera instancia, se efectúa la resección de
- Grado IV: lesión total de la pared con todos los tejidos desvitalizados que rodean
extensión al periné. la lesión. Si es una herida por arma de fuego,
- Grado V: deterioro de la vascularización de se desbridan los bordes aunque estén
un segmento del recto. macroscópicamente normales, porque hay
un efecto retardado de isquemia en los
bordes de la lesión provocados por el calor
Tratamiento que transmite el proyectil. Se comprueba
que la vascularización es efectiva y se
El tratamiento que se decida implementar puede realiza una sutura de tipo continua,
realizarse según el nivel de localización extramucosa, en un plano con hilo no
anatómica de la lesión. reabsorbible, 3/0 o 4/0. Si es factible, se
Se diferencian claramente cuatro zonas: recomienda efectuar una prueba de fuga.
- Lesiones de grado III:

Lesiones rectales intraperitoneales  Reparación primaria con o sin
colostomía: la decisión de realizar la
El tratamiento de elección es el cierre primario. colostomía depende del criterio del
De existir tejidos desvitalizados o con evidente cirujano actuante basado en la existencia o
falta de irrigación la resección de los mismos se no de los criterios de exclusión antes
impone pre-viamente a efectuar la sutura prima- descriptos y la complejidad que tenga el
ria (Figura 18-6). centro médico donde se encuentre.
Aun así, existen criterios de exclusión para la Si se opta por una colostomía, se
sutura primaria: recomienda realizarla en asa o sobre varilla
- hemoperitoneo >1000cc y siempre se madura dentro de quirófano
(es decir, sale abierta y fija a la piel con
- shock preoperatorio prolongado
puntos separados de hilo de reabsorción
- lesión asociada de más de dos órganos
lenta).
- contaminación fecal importante
La localización será siempre proximal,
- 12horas de evolución siendo el lugar más accesible el colon
- coagulopatía sigmoideo. De tratarse de un paciente con
- PATI >25 una fractura de pelvis asociada, la
colostomía será ubicada en colon
transverso, próxima al ángulo hepático,
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para que no interfiera con el tratamiento reconstructiva que, en términos estadísticos,

ortopédico. tiene una elevada morbimortalidad.
 Resección y anastomosis primaria con o
sin colostomía: cuando la lesión rectal o la
falta de tejido provocada por la resección de Lesiones rectales extraperitoneales
los sectores desvitalizados del recto
comprometen un 50% o más de la El abordaje es perineal, solo se efectúa la
circunferencia, la táctica recomendada es la colostomía en el abdomen.
resección y anastomosis primaria. En el caso de que la detección de la lesión
En este caso, la resección es mínima (solo el extraperitoneal se efectuara desde un abordaje
tejido lesionado) y se realiza una intraperitoneal, y tomando las consideraciones
anastomosis primaria exactamente igual descritas en las lesiones intraperitoneales y
que en la reparación primaria (continua, extraperitoneales, es posible efectuar la
monoplano, extramucosa). No es necesario reparación primaria.
el lavado colónico ni rectal, solo se debe
realizar la limpieza local de los cabos con RECUERDE:
yodopovidona. Si la lesión es extraperitoneal pura y la
Con la realización de la colostomía se toman plica peritoneal está indemne, no se debe
los mismos recaudos que en el punto realizar su apertura. Solo se efectuara
anterior, depende de las condiciones del una colostomía y el tratamiento de la
paciente, de las paredes rectales, del medio lesión se abordara por vía perineal.
local y de las condiciones del ámbito donde
se está desempeñando el cirujano, así como
Tradicionalmente el tratamiento de las lesiones
de su propia experiencia.
de recto extraperitoneales constaba de cuatro
pilares:
RECUERDE: - colostomía derivativa
Realizar cirugías derivativas si hay - lavado rectal
signos de desvascularización. - drenaje presacro
- reparación de la lesión.
Hace unos años se comenzó a cuestionar la real
Lesiones rectales intraperitoneales y necesidad de estos cuatro pasos en forma
extraperitoneales (mixtas) protocolizada para todas las lesiones rectales
extraperitoneales. A continuación, se analizan
Las lesiones intraperitoneales y extraperi- por separado los cuatro pilares del tratamiento.
toneales pueden corresponder a cualquier grado
en la escala AAST.
La táctica quirúrgica a efectuar dependerá del Colostomía derivativa
tamaño de la lesión, la extensión extraperitoneal El punto de discusión sobre este pilar no era si
y el grado en la escala AAST. debía realizarse o no, sino que, antiguamente, la
La sutura primaria y resección con sutura recomendación era que fuera una colostomía
primaria son una opción terapéutica válida. terminal asociada a una fístula mucosa,
Teniendo en cuenta que la posibilidad de separadas ambas por un puente de piel (tipo
dehiscencia está presente y es mayor que en las Mikulicz). Esto era porque se consideraba que
lesiones intraperitoneales, se recomienda podría contaminarse el recto distal por el
asociar una colostomía derivativa. escurrimiento de materia fecal, con el
Estas técnicas se pueden realizar siempre que: correspondiente incremento en la incidencia de
- las condiciones de accesibilidad y factibilidad infecciones.
para realizar la sutura adecuada estén Existe una amplia gama de estudios sobre este
presentes. tema que determinaron que la colostomía en asa
- el paciente no presente criterios de exclusión o sobre varilla no se asocia a un mayor índice de
para sutura primaria infecciones y tiene la ventaja de ser más fácil y
- la vascularización de recto superior y medio menos cruenta la reconstrucción del tránsito.
adecuada. Ya se mencionó la localización que debe tener: lo
El procedimiento de Hartmann siempre es una ideal es que sea una colostomía sigmoidea, a
posibilidad que se debe considerar, aunque se excepción de aquellos pacientes en los que
debe tener en cuenta que no es inocua y que se tienen, como lesión asociada, una fractura de
deberá someter al paciente a una segunda cirugía pelvis que requiera la colocación de tutores
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Comisión de Trauma
externos. En este caso, se utiliza la colostomía La realidad es que ninguna de las dos teorías
transversa sobre el ángulo hepático lo más tiene evidencias suficientes y no está
alejada posible de la zona donde se colocarán los demostrado que el lavado incida en el aumento o
tutores (Fig. 18-7, A y B). disminución de las infecciones.
Ante esta ambigüedad, se recomienda una
solución intermedia:
Realizar el lavado del cabo rectal lesionado solo

intraquirúrgico. Es decir, una vez realizada la
colostomía, se lavará el cabo distal con solución
fisiológica estéril hasta eliminar todo rastro de
materia fecal en el sector con el fin de que se pueda
efectuar el resto del tratamiento.
Drenaje presacro
A Con respecto al drenaje presacro, está indicado
realizarlo en todos los casos.
Se desaconsejan los drenajes amplios bilaterales,
B ya que es suficiente con una sola incisión
posterior o lateral (del lado de la lesión), con
desbridamiento romo hasta superar el nivel de la
lesión y colocación de drenajes tubulares o
laminares. La excepción son los casos con
lesiones amplias que comprometan 50% o más
de la circunferencia y con tejidos desvitalizados
(Fig. 18-8).
Fig. 18-7. A, colostomía transversa en

paciente con fractura de pelvis y recto
extraperitoneal. B, colostomía sigmoidea
sobre varilla.
A
Lavado rectal
B
El lavado rectal se ha discutido en los últimos
años.
Existen dos corrientes bien diferenciadas:
a) quienes atribuían al contacto de la materia
fecal con los tejidos perirrectales un aumento
de la incidencia de infecciones. Estos autores
defienden el lavado intraquirúrgico y
continuarlo con lavados por el cabo distal de
la colostomía en forma regular para evitar la
contaminación con microorganismos propios
del colon. Fig. 18-8. A, drenaje presacro. B, drenajes tubulares
b) quienes afirman que el lavado rectal en colocados luego de la desbridación roma.
realidad es la causa del aumento en la
frecuencia de infecciones, ya que moviliza
microorganismos en forma constante.
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Reparación de la lesión de la circunferencia o mayor, o que por su

anfractuosidad no puede efectuarse el cierre
La reparación primaria de la lesión se efectuará primario, y que está asociada a un defecto de la
siempre y cuando se encuentre al alcance del pared perineal y/o fractura de pelvis, el
cirujano y el tejido rectal remanente lo permita. desbridamiento debe ser amplio: se resecará la
totalidad de los tejidos desvitalizados y el lavado
Recto. Se indicará el cierre primario. Se (no solo del recto, sino también de la lesión
recomienda colocar inicialmente puntos perineal) debe ser muy generoso. En estos casos,
tractores en los vértices superiores de la lesión. la cicatrización es por segunda y es fundamental
De esta forma, se acerca el defecto de la pared al el cuidado diario con lavado y desbridamiento de
médico actuante y se facilita la realización de una tejidos desvitalizados (Fig. 18-9 y 18-10).
sutura primaria, que se efectúa con puntos En los casos de lesiones perineales extensas
totales y separados o, si es técnicamente posible, asociadas a fractura de pelvis, se recomienda la
se puede realizar una sutura continua. El hilo realización de una colostomía derivativa
debe ser 3-0 no reabsorbible. Es importante que (aunque no se asocie a lesión rectal) y la
los puntos tomen toda la pared y sean fuertes ya colocación de una sonda vesical si es posible y no
que, por las características del recto, si no son de hay lesión de uretra, o talla vesical en caso de
buen tamaño, hay grandes probabilidades de que sospechar o confirmarse una lesión uretral.
se abra la sutura.
Si no se puede efectuar el cierre del defecto rectal
(por ser muy alto o de gran tamaño), puede
dejarse la lesión abierta o realizar un cierre
parcial. En estos casos, hay posibilidades de que
se produzca un absceso en el área. Debe
sospecharse aparece dolor perineal o fiebre sin
causa aparente.
Esfínteres anales comprometidos. Se debe

realizar una reconstrucción primaria. Lo ideal es
A B
la sutura de ambos cabos con superposición Fig. 18-9. A y B, lesión ano-recto-perineal por empalamiento,
parcial de los mismos. Estos serán puntos asociada a fractura de pelvis expuesta (el dedo ingresa por el
separados con hilo de reabsorción lenta. esfínter anal lesionado y sale por el defecto del recto).
Si ya han pasado más de 8 horas desde el trauma
y se observan signos de necrosis en los tejidos
afectados, solo se puede desbridar la zona y
postergar la reparación. Fig. 18-10. Paciente anterior luego de la
desbridación. Se observan los drenajes laminares.
Periné. Las lesiones perineales tienen una
elevada morbimortalidad ya que se asocian
generalmente a lesiones de recto, esfínteres,
vejiga, vagina y pelvis. La asociación de lesión de
recto y fractura de pelvis con compromiso
perineal tiene una mortalidad del 50%.
La terapéutica debe ser agresiva y adecuada

desde el inicio para evitar el riesgo de sepsis. Es
decir, se realizarán los cuatro pilares antes
descriptos, poniendo énfasis en la colostomía y el
drenaje presacro amplio.
En los casos en que la lesión de recto sea menor
del 50% de la circunferencia, permita el cierre
primario y la herida perineal no presente un
defecto o falta de tejido, está indicado el
desbridamiento de los tejidos desvitalizados,
hemostasia y lavado abundante de la zona,
sutura de los planos musculares y piel. Se dejaran Gasa iodoformada (utilizada como packing y
drenajes tubulares o laminares.Si, por el protegiendo el hueso expuesto)
contrario, se trata de una herida rectal del 50%
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Comisión de Trauma
Por otra parte, cualquier sea el tipo de lesión y la shock, hipotermia o coagulopatía, se considera
táctica quirúrgica, es fundamental la cobertura que tiene un alto riesgo de complicaciones
con antibióticos específicos para aerobios y infecciosas. En estos casos, se recomienda
anaerobios en forma precoz, durante un mínimo plantear como táctica adecuada una cirugía de
48 horas. El tiempo de tratamiento depende de la control del daño.
evolución del paciente y las lesiones asociadas
que presente. Las infecciones pueden encontrarse en todas las
Se recomienda como esquema inicial: formas de presentación, desde simples abscesos
de pared hasta sepsis con falla multiorgánica y
metronidazol 500 mg c/8 h + gentamicina 240 mg/día muerte.
En los traumas de recto intraperitoneal, la
o dehiscencia anastomótica es la causa principal de
infecciones intraabdominales, que pueden
clindamicina 600 mg c/6 h + gentamicina 240 manifestarse como un absceso intraabdominal o
mg/día como una peritonitis purulenta o fecal.
En los casos en que la lesión de recto es
o extraperitoneal también puede presentarse una
dehiscencia anastomótica y ser la responsable de
ornidazol 1g c/12 h + gentamicina 240 mg/día un absceso peri rectal pero es infrecuente que
esto ocurra y de hecho ya se explicó que se puede
La duración del tratamiento antibiótico depende dejar la herida sin suturar o realizar una sutura
de la evolución del paciente. parcial de la herida.
Si existe una fractura de pelvis asociada, se Estos abscesos suelen ser de difícil diagnóstico y
recomienda agregar a cualquiera de los hay que estar alerta ante síntomas mínimos
esquemas una cefalosporina de segunda o como dolor perineal o fiebre sin causa aparente.
tercera generación. La principal herramienta diagnostica es la
Este esquema es el recomendado, aunque hay sospecha.
que tener en cuenta que cada establecimiento En ambos casos, las complicaciones de la ostomía
deberá tener un esquema preestablecido por el pueden estar presentes, las dermatitis que puede
servicio de infectología. ocasionar una colostomía son prevenibles con
una buena técnica quirúrgica, donde el cabo
proximal esté sobreelevado del plano de la piel
Complicaciones (tipo Brooke), una localización correcta y, sobre
todo, el manejo adecuado de enfermería u
La principal complicación es la infección. Su ostomoterapeutas (educación del paciente).
aparición tiene relación directa con:
Retardo en el diagnóstico y tratamiento.

Hasta las 8 horas de evolución no se ha Lecturas recomendadas
encontrado diferencia en la incidencia de
infecciones, pero pasando ese límite, a mayor Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, et al.
tiempo de evolución, mayor es la incidencia de Fracture locations influence the likelihood of
infecciones. rectal and lower urinary tract injuries in patients
sustaining pelvic fractures. J Trauma 2002;
Contaminación fecal. Se relaciona en forma 52:205-8.
directa con el punto anterior. A mayor retraso en
el tratamiento, mayor contaminación y, por lo Brohi K. Injury to the colon and rectum. En:
tanto, mayor riesgo de infecciones. Trauma Organitation.Colon Guidelines; 2003.
Disponible en: http://www.trauma.org
PATI. En los casos en los que el PATI es menor de
25, el riesgo de infección es de 5 a 7%. Con un Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy
PATI>25, el riesgo aumenta al50%, con el and drainage for civilian rectal injuries: is that
consecuente incremento de la morbimortalidad. all?. Ann Surg 1989;209:600-11.
Características particulares del paciente. Carrillo EH, Somberg LB, Ceballos CE, Martini MA
Cuando un paciente politraumatizado presenta Jr, Ginzburg E, Sosa JL, et al. Blunt traumatic
más de dos órganos afectados, hemoperitoneo, injuries to the colon and rectum. J Am Coll Surg
1996;183:548-52.
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Cleary RK, Pomerantz RA, Lampman RM. Colon Lee ES. Traumatic injuries. En: Gordon PH,
and rectal injuries. Dis Colon Rectum Nivatvongs S, editors. Principles and practice of
2006;49:1203-22. surgery for the colon, rectum and anus. 2ª ed. St.
Louis, MO: Quality Medical Publishers;
Demetriades D, Murray JA, Chan L, eta al. 1999;1235-61
Penetrating colon injuries requiring resection:
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prospective multicenter study. J Trauma 2001; injury of the colon and rectum: the evidence vs
0:765-75. dogma. Dis Colon Rectum. 2011;54:1184-1201.
Feliciano DV, Rozycki GS. Evaluation of Stewart RM, Rosenthal D. Colorectal trauma. In:
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Comisión de Trauma
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Capítulo 19
Trauma en pediatría
Raúl E. Gómez Traverso
En Argentina, los traumatismos representan la Signos mínimos de lesión externa no

primera causa de muerte en edad pediátrica, excluyen afección interna de los órganos
constituyendo un gran desafío para la salud dada la gran elasticidad y flexibilidad de
pública debido a la pérdida de vidas, afectación los tejidos que pueden absorber
familiar y alto costo socioeconómico. Las cantidades considerables de energía con
defunciones por causas externas son superiores escasa evidencia externa.
a otras causas como las cardiovasculares,
respiratorias e infecciosas juntas, el trauma es
Ante la presencia de estigmas cutáneos de lesión
la enfermedad pediátrica de mayor impacto
(contusiones, escoriaciones, abrasiones,
en la infancia por su mortalidad y morbilidad,
hematomas, penetraciones), se debe pensar en la
dejando un gran número de discapacitados de
transmisión intracorpórea del impacto, la masa
por vida.
corporal más pequeña y que múltiples órganos se
hallan próximos entre sí en una menor
En Argentina, el trauma es la primera superficie, da como resultado una mayor
causa de muerte y discapacidad en la vulnerabilidad para sufrir daño o lesión (Figura
infancia. 19-1).
Siendo el trauma una enfermedad tiempo

dependiente, se requiere que la asistencia
médica de urgencia sea oportuna y adecuada. La
probabilidad de sobrevida y pronóstico
dependerán en: asegurar la vía aérea, dar
soporte ventilatorio, y en reconocer y
responder a la hemorragia, procurando la
estabilización del paciente, evitando la
hipoxia, acidosis e hipotermia prolongadas,
causas del paro cardiorrespiratorio. Fig. 19-1. Impacto de caída sobre manubrio de bicicleta, que
Comenzando los cuidados del paciente produjo la perforación de víscera hueca.
traumatizado en la escena de la lesión,
continuando durante el traslado y su llegada al El mecanismo lesional, junto a la historia del
servicio de urgencias. incidente permite predecir hasta el 95% de
las lesiones. Son causas frecuentes de lesiones:
Los niños traumatizados pueden caídas de altura, enbestimiento vehicular,
deteriorarse rápidamente y desarrollar participación en coaliciones de vehículo a motor
graves complicaciones. Estos pacientes y quemaduras. Las agresiones y las heridas por
deben ser trasladados rápidamente a armas blancas y de fuego se encuentran en
centros asistenciales que puedan dar aumento.
atención a pacientes con lesiones La cinemática del trauma será el componente
múltiples. del antecedente que hará en la actuación del
equipo médico, la búsqueda y tratamiento de
la injuria esperada por el patrón lesional.
La mayoría de los traumatismos pediátricos son
Para ello, el conocimiento de las diferentes
contusos, con transferencia de la energía por
modalidades traumáticas son fundamentales en
fuerza mecánica directa o por aceleración rápida
la atención, con la previsión de tejido lesionado y
y desaceleración súbita. Los más frecuentes son
su impacto vital.
en la cabeza y extremidades, siguiendo el
El objetivo primordial es el diagnóstico y tra-
abdomen y tórax.
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Comisión de Trauma
tamiento de lesiones por su orden de El esqueleto del niño por su calcificación en

importancia, procurando lograr una reanimación desarrollo y múltiples centros de osificación es
eficaz del paciente. Para ello, existen dos etapas más elástico y flexible pudiendo encontrar
bien diferenciadas: evaluación primaria en lesiones en órganos internos sin fracturas
donde se debe identificar y tratar la urgencia, con óseas. La presencia de fracturas craneales o
control del daño anatómico y sus alteraciones costales significa gran transmisión de energía,
fisiopatológicas: asegurar la permeabilidad de sospechándose lesión cerebral o pulmonar.
la vía aérea, control cervical, correcta
ventilación y respiración, adecuada
perfusión tisular, con detección de la Categorización
urgencia neurológica, realizando luego, una
evaluación secundaria: basado en la inspección, La escala más utilizada en los pacientes
palpación y auscultación de la cabeza a los pies, pediátricos es el Índice de Trauma Pediátrico
que permita la valoración y tratamiento (ITP) (Cuadro 19-1).
inmediato o diferido, según amerité la lesión.
La experiencia ha demostrado que las mejores Cuadro 19-1. Índice de trauma pediátrico (ITP)
posibilidades de supervivencia se logran
cuando estos pacientes reciben cuidados
óptimos en las primeras horas de producido
el trauma, reduciéndose la mortalidad y
morbilidad gracias a la atención médica
especializada.
Existen diferencias anatómicas y

fisiológicas entre los niños y los adultos
que tienen impacto en el diagnóstico y
manejo del paciente traumatizado
pediátrico.
"Los niños no son adultos pequeños" TAS, tensión arterial sistólica; SNC, sistema nervioso central.
La menor masa corporal de los niños, junto a La víctima se categoriza mediante el ITP antes de
menos grasa y menos tejido conectivo, hacen que realizar cualquier medida terapéutica sin
el impacto y energía transmitida aplique su interferir con la atención inicial, puede ser
fuerza en un área del cuerpo que tiene mayor realizado por un auxiliar en menos de 30
concentración de órganos por unidad de segundos. Su escala tiene un valor máximo de 12
superficie, produciéndose lesiones y mínimo de -6. Un ITP de 8 o menos significa
multiorgánicas con mayor frecuencia. que el paciente debe ser trasladado a un
La relación de superficie corporal y peso es centro de alta complejidad pediátrica. Tiene
mayor en los niños pequeños favoreciendo la relación con la mortalidad, ya que por debajo de
pérdida de calor pudiendo desarrollar un índice de 8 comienza a aumentar
hipotermia rápidamente complicando la progresivamente.
reanimación. Por ello, se debe prevenir el
enfriamiento, monitorizar la temperatura
corporal y tratar la hipotermia. Evaluación primaria y tratamiento inicial
Los niños poseen masa craneofacial
proporcionalmente más grande y los El método de evaluación y tratamiento de los
traumatismos en esta región son muy frecuentes traumatizados pediátricos se basa en las mismas
creando situaciones potencialmente graves por premisas de los traumatizados adultos.
alteración del nivel de conciencia y Consiste en una exploración rápida de
obstrucción de la vía aérea. Recordar que ante emergencia cuyo objetivo es detectar los
la caída el cuerpo impactará con su polo de problemas vitales y controlarlos simul-
mayor masa. táneamente. Se realizan siguiendo el orden de
Entendiendo la esfera psicoemocional de los prioridades de las funciones vitales.
niños, permanezca tranquilo, reconozca que el Recomendaciones basadas en los principios
comportamiento es normal, calme al niño y propuestos por la American Academy of
ofrézcale confianza, emplee lenguaje Pediatrics, American Heart Association, Comittee
comprensible, utilice control físico sin dolor, of Trauma (American College of Surgeons) y el
realice comunicación con el niño y la familia, y de Curso de Atención Inicial en Trauma Pediátrico
ser posible acompañamiento de los padres.
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de la Asociación de Prevención del Trauma

Pediátrico (Cuadro 19-2).
Cuadro 19-2. Evaluación primaria del trauma pediátrico
Fig. 19-2. Maniobra sobre la vía aérea con inmovilización

de la columna cervical. Se aprecia el retiro de la valva
anterior del collar cervical con la sujeción bimanual de un
operador evitando la movilización del cuello.
Vía aérea con control de la columna

cervical
La obstrucción de la vía aérea es la causa

principal de mortalidad evitable en el
politraumatizado. Se produce en la mayoría de
los casos por el prolapso de la lengua en la
faringe del paciente inconsciente.
El niño presenta características anatómicas y
funcionales diferentes a la vía aérea del adulto:
tiene la laringe estrecha, más alta y anterior que
la hace más vulnerable a la obstrucción por
edema, secreciones, restos alimenticios o sangre.
Tiene el lugar más estrecho a nivel del cartílago
cricoides y además las estructuras cartilaginosas
más colapsables. Las diferencias fisiológicas son
que los niños pequeños son respiradores nasales, Fig. 19-3. Posicionar la cabeza de tal modo que el plano de
por lo que el aumento de secreciones, cuerpo la cara sea paralelo al plano de la superficie de apoyo
evitando la flexión pasiva por el occipucio grande que
extraño o sangre le dificulta la respiración, y
ocasiona la angulación de la faringe.
tienen más consumo metabólico de oxígeno y
menor capacidad residual funcional lo que lo
hacen más vulnerable a los traumatismos.
Toda maniobra destinada a permeabilizar la
vía aérea debe llevarse a cabo protegiendo la
columna cervical. Se debe evitar, por lo tanto,
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y
el cuello del paciente. Un examen clínico normal
no descarta lesión de la columna cervical por lo
que siempre se debe realizar y mantener la
inmovilización del cuello (figuras 19-2 a 19-4).
La obstrucción de la vía aérea es la causa A B
principal de mortalidad evitable en el Fig. 19-4. A y B, inmovilización bimanual y colocación de
politraumatizado. Se produce en la mayoría de collar cervical con cabeza en posición neutra.
los casos por el prolapso de la lengua en la
faringe del paciente inconsciente.
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Comisión de Trauma
Si el paciente está inconsciente o presenta ruidos mortalidad de los pacientes intubados o

respiratorios anormales, tiraje o respiración mantenidos mediante el bolseo. Las indicaciones
irregular, se actuará de la siguiente manera: de intentar un acceso avanzado a la vía aérea en
- Apertura de la vía aérea traccionando el la etapa prehospitalaria son la demora al acceso
mentón hacia delante con los dedos índice y hospitalario por estar atrapado en la escena o
pulgar. por la distancia excesiva.
- Limpieza de la cavidad orofaríngea: La vía aérea definitiva, puede en realidad,
extracción de cuerpos extraños y aspiración obtenerse a través de tres tipos de
de secreciones. procedimientos: la intubación orotraqueal (más
- Mantenimiento de la vía aérea permeable común y de elección en la mayoría de los casos),
mediante: la intubación nasotraqueal y la vía aérea
La cánula orofaríngea, indicada en el paciente quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).
inconsciente si la tolera, no se recomienda en el La obtención de una vía aérea quirúrgica tiene
paciente agitado, porque puede inducir el vómito indicaciones precisas, como las siguientes:
y la broncoaspiración. Su utilidad es transitoria, - edema de glotis
requiere vigilancia estrecha y si no se observa - fractura de laringe
mejoría se procederá a la intubación orotraqueal. - hemorragia orofaríngea grave
El tamaño adecuado de la cánula corresponde a - imposibilidad de intubación.
la proyección exterior del dispositivo desde el Otros dispositivos para permeabilizar la vía
plano de los incisivos hasta el gonion o ángulo aérea son: cánula nasofaríngea y máscara
inferior de la rama ascendente de la mandíbula. laríngea.
Se coloca con maniobra bimanual y utilizando un
bajalengua, introduciendo la cánula con la Toda maniobra destinada a
concavidad hacia abajo ya que no se debe en los permeabilizar la vía aérea debe llevarse a
pacientes pediátricos introducirla apuntando al cabo protegiendo la columna cervical.
paladar.
La Intubación orotraqueal, sin hiperextender la
Durante la intubación traqueal, el paciente debe
cabeza, es el método definitivo para asegurar la
estar monitorizado con electrocardiograma,
permeabilidad de la vía aérea y proporcionar
pulsioximetría e idealmente capnografía, con el
adecuada oxigenación y ventilación. Las
aspirador de secreciones siempre preparado.
indicaciones para esta forma definitiva de vía
Comprobar siempre la correcta posición del tubo
aérea incluyen:
endotraqueal mediante radiografía de tórax.
- apnea
- imposibilidad de mantener la vía aérea
permeable
Respiración y ventilación
- necesidad de proteger la vía aérea
- necesidad de hiperventilar a pacientes con Una vez asegurada la permeabilidad de la vía
injuria cerebral aérea e inmovilizado el cuello, se procederá a
- imposibilidad de mantener adecuada oxigenar al paciente y evaluar el estado
oxigenación con bolsa y máscara. respiratorio. La exploración irá dirigida a
detectar signos de insuficiencia respiratoria
Puede ayudar a la elección del tamaño adecuado grave. Se observará la posición de la tráquea, si
del tubo mediante la siguiente fórmula: N° TET: existe ingurgitación yugular, la frecuencia
(16 + edad en años)/4; otras formas son el respiratoria, el grado de expansión torácica, la
tamaño del dedo meñique del paciente o el presencia de trabajo respiratorio excesivo, la
diámetro de la narina. En pacientes menores de entrada de aire en la auscultación y la coloración
8 años se pueden usar tubos endotraqueales sin cutánea. Se administrará oxígeno siempre, a la
manguito, ya que el cricoides actúa como concentración más elevada posible.
manguito fisiológico. Sospechar la presencia de neumotórax a
Si se utiliza laringoscopio de rama recta, se debe tensión ante los siguientes signos:
elevar con ella la epiglotis; si se emplea la rama - desviación traqueal
curva, el extremo distal de la misma debe
- ingurgitación yugular
ubicarse en la valécula (surco glosoepiglótico).
- hiperdistensión de un hemitórax
Se debe tener en cuenta que en la etapa
- hipertimpanismo unilateral o
prehospitalaria no se debe intentar la intubación
endotraqueal, ya que la misma retrasa el traslado - ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado
a un centro de mayor complejidad. Estudios
recientes demostraron que no hubo diferencias - shock.
significativas en cuanto a la morbilidad o
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Ante estos signos se procederá inmediatamente TRAUMA TORÁCICO

a realizar una punción-aspiración diagnóstica y =
terapéutica del hemitórax afectado en el 2º CIRUGÍA DE URGENCIA
espacio intercostal, línea medio clavicular, con - Paciente con inestabilidad
una aguja de grueso calibre conectada a una hemodinámica refractaria.
jeringa de 20 mL. A continuación se insertará un - Pérdida por el tubo de drenaje de más
tubo de drenaje torácico en el 5º espacio del 3 – 4 % de la volemia por hora.
intercostal, línea axilar media y se conectará a un - Heridas penetrantes.
sistema de aspiración con sello de agua.
Las heridas abiertas en el tórax se cerrarán
para evitar la succión de aire del exterior (en
ventilación espontánea) y la formación de un Circulación
neumotórax. Se puede utilizar inicialmente una
compresa vaselinada fijada por tres de sus cuatro Una vez asegurada la permeabilidad del la vía
lados, dejando el borde libre para que funcione aérea, la ventilación y oxigenación, se evaluará el
como mecanismo valvular, permitiendo la salida estado circulatorio del paciente. Se
de aire del espacio pleural pero no la entrada identificaran posibles focos de hemorragia
desde la atmósfera Si existe un neumotórax se externa grave y se procederá a su control
colocará un drenaje en un sitio distinto al de la inmediato mediante compresión.
herida para evitar la contaminación del espacio Se explorará el pulso y la circulación cutánea
pleural. (relleno capilar, color, temperatura) para
Sospechar la presencia de hemotórax masivo detectar signos de shock hipovolémico:
(acumulación de sangre >20 mL/kg o más del 25 - shock de tipo I: se observa frialdad y
% de la volemia), cuando se presentan signos taquicardia, ocurre con pérdidas de la
clínicos similares al neumotórax, pero con volemia del 15-20%
matidez a la percusión y signos de hipotensión. - shock de tipo II: existe además taquipnea,
Se clasifica de la siguiente manera: intranquilidad, relleno capilar lento y
disminución de la tensión arterial media,
- Grado 1: Sangre acumulada hasta 4º arco ocurre cuando las pérdidas sanguíneas están
costal anterior próximas al 25-30% de la volemia.
- Grado 2: Sangre entre el 4º y el 2º arco costal - shock tipo III: se agrega hipotensión sistólica
anterior y oliguria, se observa con pérdidas
- Grado 3: Sangre por encima del 2º arco costal sanguíneas superiores al 30% de la volemia
anterior. - shock tipo IV: ausencia de pulsos palpables,
palidez marcada y estupor, signos todos de
Se deberá restaurar el volumen intravascular, hemorragia exanguinante (>40%).
descompresión torácica y en la mayoría de los
casos intervención quirúrgica de urgencia. En cualquier paciente traumatizado,
Otra de las lesiones torácicas que pueden inicialmente e independientemente de
comprometer la vida, aunque muy infrecuente en que se encuentre en estado de shock, se
niños, es el tórax inestable. Es la aparición de colocarán dos vías venosas periféricas
una zona de la pared torácica que se moviliza con catéteres cortos y gruesos.
independientemente con los movimientos
respiratorios, debido a la existencia de fracturas
Si tras varios intentos no se pudiese colocar un
costales múltiples, con más de un foco fracturario
acceso periférico, no se debe retrasar la
por costilla y que abarcan varias costillas reanimación, por lo que deberá colocarse una vía
consecutivas. Inicialmente, se debe inmovilizar el intraósea para iniciar la misma precozmente. En
segmento móvil con apoyo manual con apósitos los niños menores de seis años se recurrirá a la
de tela o el miembro superior homolateral del vía intraósea tibial proximal y en los mayores a la
paciente sobre el tórax y comprimiendo el tibial distal, de elección. Para la colocación del
segmento afectado. Controlar el dolor y la
acceso intraóseo se puede utilizar los
alteración secundaria de la función pulmonar, el
dispositivos intraóseos neumáticos (tamaño
manejo del soporte ventilatorio y la adulto y pediátrico), o en los niños pequeños el
estabilización o fijación. catéter sobre aguja N° 14-16 retirando el catéter.
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Comisión de Trauma
En el momento de la canalización vascular se Las lesiones traumáticas complejas que

deberá extraer sangre para realizar laboratorio comprometen la vida requieren toma de
básico de urgencia, coagulograma y pruebas de decisiones quirúrgicas rápidas y precisas
compatibilidad sanguínea. conjuntamente con reanimación y restauración
Iniciar la reposición de volumen en el paciente fisiológica en la Unidad de Terapia Intensiva
pediátrico a 20 mL/kg, en el menor tiempo Pediátrica. Con el advenimiento de la cirugía de
posible con solución isotónica de cloruro de control de daños se ha mejorado el pronóstico
sodio al 0,9 % o Ringer Lactato. en estos pacientes.
Esta sobrecarga inicial de 20 mL/kg equivale
aproximadamente a un 25 % de la volemia, y se
deberá repetir tantas veces como se requiera, Cirugía de control de daños
con el objetivo de mantener al paciente
normovolémico, por supuesto en los líquidos a ¿Cuándo?
infundir deberán contarse también las - Hemorragia no controlable de lesión orgánica.
transfusiones de glóbulos rojos realizadas - Acidosis, hipotermia y coagulopatía.
cuando fueran necesarias, o cualquier otro - Transfusión masiva.
hemoderivado administrado. La regla de 3 x 1 se - Lesiones imposibles de ser reparadas por
aplica en el paciente pediátrico al igual que al causas del paciente, del cirujano o de la
adulto. En ocasiones, es necesario administrar 3 infraestructura.
bolos de 20 mL/Kg o un total de 60 mL/Kg para - Imposibilidad de cierre de la pared.
conseguir un reemplazo del 25% perdido.
¿Qué hacer?
Controlar siempre como objetivos de - Abordaje rápido; cirugía breve y expeditiva.
la reanimación: - Hemostasia mediante taponamiento u otra
-Tensión arterial maniobra simple.
-Pulso - Control de la contaminación.
-Perfusión periférica - Abdomen abierto y contenido.
-Sensorio - Control y tratamiento definitivo posterior.
-Ritmo diurético
En general, tras las primeras cargas de líquidos Déficit neurológico

se pueden observar tres tipos de respuesta:
- respuesta rápida y estabilización Se deberá realizar una evaluación rápida
posterior: se asocia con pérdidas menores intentando detectar signos de lesión cerebral y
del 20% de la volemia. establecer un punto de referencia para controlar
- respuesta transitoria: se asocia con evolutivamente el status neurológico. Evaluar
pérdidas sanguíneas entre el 20 y el 40% y es pupilas (tamaño, reactividad y simetría) y la
indicativa de la presencia de una hemorragia puntuación de la escala de coma de Glasgow y
oculta no controlada. Continuar con las niños (cuadro 19-3).
expansiones de cristaloides e iniciar a En la figura 19-5 se observa la imagen de un
transfusión de glóbulos rojos a 10 mL/kg, paciente con fractura de base de cráneo. Los
realizar la consulta con cirugía. signos son:
- respuesta mínima: se asocia con pérdidas - otorragia
superiores al 40% de la volemia. Situación de - rinorragia
emergencia que requiere, no sólo continuar - hemotímpano
con expansiones y transfusiones de glóbulos - hematoma
rojos, sino también con la intervención mastoideo
quirúrgica de urgencia para controlar el foco (signo de
hemorrágico. Battle)
- hematoma bipal-
TRAUMA ABDOMINAL pebral (signo de
= ojos de mapa-
CIRUGÍA DE URGENCIA che).
-Paciente con inestabilidad
hemodinámica refractaria
-Paciente con signos peritoneales
Fig. 19-5. Signos de la fractura de
-Heridas penetrantes
cráneo.
-Empalamiento
Página | 234
En estos pacientes, está contraindicada la No se debe iniciar la evaluación

colocación de sonda nasogástrica y se coloca una secundaria mientras la evaluación
sonda orogástrica bajo visión directa. primaria no se haya terminado e
iniciado la correcta reanimación de
Cuadro 19-3. Escala de coma de Glasgow las lesiones que ponen en peligro la
vida del paciente.
Un paciente con un valor en la escala
La evaluación secundaria consiste en
exposición corporal y examen semiológico
ordenado, rápido y completo, segmentando
desde la cabeza a los pies, cuatro miembros y
dorso del paciente, a fin de identificar todas las
lesiones y poder determinar las prioridades
terapéuticas. Junto con el monitoreo completo
del paciente: ECG, oximetría de pulso, dióxido
de carbono teleespiratorio, temperatura,
tensión arterial y presión venosa central, según
amerite.
En este momento, con el paciente
hemodinámicamente estable, se lleva a cabo la
mínima metodología diagnóstica que permita
Un paciente con un valor en la escala de aproximar o detectar lesiones en órganos
coma de Glasgow ≤9 deberá ser diana:
intubado, siendo esencial evitar la
hipoxemia, hipercapnia e hipotensión - determinación de grupo sanguíneo
para prevenir el daño cerebral - radiografía de tórax anteroposterior, de
columna cervical lateral, de pelvis
secundario.
anteroposterior
- ecografía abdominal.
Es importante evaluar en el tiempo los
parámetros neurológicos y compararlos con los Se difieren las pruebas diagnósticas
de inicio para detectar signos de progresión de secundarias en la evaluación radiográfica
lesión cerebral. complementaria raquídea y ósea.
La ecografía abdominal FAST (focused
assessment with sonography for trauma) se
Exposición completa del paciente para practica al ingreso en busca de líquido libre
prevenir la hipotermia intraabdominal, recorre el abdomen en cinco
regiones anatómicas (subfrénica derecha e
Se deben retirar todas las ropas del niño para izquierda, interhepatorrenal, periesplénica y
realizar la exploración general del cuerpo, pelviana), y puede determinar la necesidad de
procediendo, una vez finalizada la exploración, a una laparotomía de urgencia, dada su alta
cubrir el cuerpo tratando de evitar la hipotermia, sensibilidad y especificidad en los trauma-
a la que están más expuestos los niños pequeños. tismos cerrados de abdomen.
Los estudios tomográficos son fundamentales
en el paciente pediátrico politraumatizado,
Evaluación secundaria realizándose en el paciente estabilizado. Por
antecedentes del trauma y la signosinto-
Alcanzada la estabilización de las dificultades matología hallada, la evaluación se completa
vitales en la evaluación inicial, se deben con tomografía de cerebro. Luego, si se
identificar todas las lesiones mediante sospecha la presencia de lesiones de otros
exploración física ordenada, rápida y somera, y órganos o traumatismos de cinemática elevada
la utilización de metodología diagnóstica (caída desde gran altura, peatón atropellado,
complementaria. etc.), se realiza tomografía toracoabdominal
Página | 235
Comisión de Trauma
con contraste endovenoso y opacificación del cardiovasculares, lesiones osteoarticulares

tubo digestivo con producto hidrosoluble. Es severas, etc.
cada vez más frecuente la realización de una
tomografía de cuerpo entero.
Reevaluación y monitorización contí- Alcoholado Iván B. Trauma pediátrico en el

nuos servicio de urgencias. En: Urgencias y cuidados
intensivos en pediatría, 2ª edición, año 2006.
El paciente politraumatizado debe ser Editorial Mediterráneo. Pág. 121-131.
reevaluado continuamente para
asegurar que no haya pasado ninguna Bonavía, H. Manejo del Trauma Infantil por el
lesión inadvertida o detectar Cirujano General. En Curso Internacional Cirugía
precozmente la aparición de lesiones del Trauma. 84º Congreso Argentino de Cirugía.
con clínica diferida. 2013
Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Trauma

A medida que se van tratando lesiones Scoring. En: Trauma, 3a edición. Editors:
potencialmente vitales, pueden ir apareciendo Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Pág. 53-66.
otros problemas igualmente peligrosos y/o 1996
lesiones menos graves que igualmente deberán
ser tratados a su debido tiempo. Siempre aliviar Comité de Trauma del Colegio Americano de
el dolor del paciente politraumatizado. Es Cirujanos. Soporte Vital Avanzado en Trauma
indispensable la monitorización continua de para Médicos ATLS. 8° ed. 2008.
los signos vitales; la monitorización básica del
paciente traumatizado debería incluir: Eastman AB, Walsh JC. Field Triage. En: Trauma,
electrocardiograma, oximetría de pulso, tensión 3a edición. Editors: Feliciano DV, Moore EE,
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia Mattox KL. Pág. 69-83. 1996
respiratoria, diuresis, temperatura y estado
neurológico. Fiorentino, J.: Neira, P. Categorización inicial del
Niño traumatizado. En Trauma la enfermedad
del Nuevo Milenio. Ed. Juambeltz, C.; Machado, F.;
Cuidados definitivos Trostchansky, J. Ed, Arena. Uruguay. 2006
Después de haber identificado las lesiones del Gómez Traverso, R.E, Neira P. Atención Inicial del
paciente, haber manejado las condiciones Trauma Pediátrico. En: Atención Inicial de
potencialmente letales, y haber realizado Pacientes Traumatizados. Asociación Argentina
estudios especiales, se inicia la fase de de Cirugía, Comisión de Trauma 2010 1ra Ed.
tratamiento médico definitivo, que incluirá Fundación Pedro Luis Rivero.
también la recuperación y rehabilitación del
paciente politraumatizados. Iñón, A. Manual del Curso de Atención Inicial del
Esta fase comienza el tratamiento y monitoreo Trauma Pediátrico. Programa de Trauma
de las lesiones que sobrepasan la sala de Pediátrico. 1° ed. 2009,
reanimación en el servicio de guardia, debiendo
realizarse la transferencia del paciente a Iñón, A. Trauma, (Ed). Mc Graw Hill.
quirófano, terapia intensiva o sala de Interamericana de Chile Ltda. Agencia Argentina.
internación. 2002.
Las intervenciones quirúrgicas necesarias a
realizarse son la detención de hemorragia Martínez, A, Gómez Traverso RE, Chiabrando R,
abdominal o torácica, evacuación de hematomas Vera H. Trauma hepático y control de daño.
intracraneanos, estabilización de fracturas, etc. Presentado en el IX Congreso de Cirugía
En la unidad de terapia intensiva se realizará el Pediátrica del Conosur de América – CIPESUR.
manejo integral de las lesiones que necesiten Punta del Este, Noviembre. 2011.
complejidad por su monitoreo y tratamiento,
como lesiones encefálicas, circunstancias que Maull KI, Rhodes M. Trauma Center Design. En:
requieran asistencia respiratoria mecánica, Trauma, 3a edición. Editors: Feliciano DV, Moore
traumatismos abdominales con hemorragia en EE, Mattox KL. Pág. 41-50.1996
protocolo de tratamiento conservador, lesiones
transfixiantes de mediastino, lesiones
Página | 236
Mulder DS. Airway Management. En: Trauma, 3a Ruza Tarrio F. Traumas y accidentes graves. En:
edición. Editors: Feliciano DV, Moore EE, Mattox Tratado de cuidados intensivos pediátricos, 3ª
KL. Pág. 141-157. 1996 edición, año 2003. Ediciones Norma-Capitel,
volúmen II. Pág. 1862-1959.
Mullins RJ. Management of Shock. En: Trauma, 3a
edición. Editors: Feliciano DV, Moore EE, Mattox Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de
KL. Pág. 159-179. 1996 Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas
Vitales – Información Básica año 2007.
Organización Mundial de la Salud. World report Diciembre 2008
on child injury prevention.
http://www.who.int/violence_injury_preventio Tepas J.J. Traumas pediátricos. En Trauma, Vol II,
n/child/injury/world_report/en/index.html. cuarta edición, año 2001. McGraw-Hill
Ginebra. 2008 Interamericana editores. Pág. 1145-1169.
Quesada Suescun A., Casafont Morencos J.I., Durá Trabold F., Orliaguet G. Politraumatismos en la
Ros M. J. y cols. Atención inicial hospitalaria al infancia. En: Pediatría EMC, N° 158, año 2006.
paciente traumatizado grave. En Avances en Elsevier SAS. E-4-126-A-40.
emergencias y resucitación II, año 1997. Edika
Med. Pág. 109-119. .
Página | 237
Comisión de Trauma
Página | 238
Capítulo 20
Pautas para el manejo en eventos con víctimas múltiples
Marcelo Bravo
Los eventos con víctimas múltiples, sean estos - Explosiones.

emergencias en donde la respuesta local es - Eventos con sustancias químicas: incendios.
adecuada para satisfacer la demanda de - Convulsión social.
asistencia sanitaria o un desastre, situación en la
cual la repuesta local es superada por la
demanda, requieren de una planificación, Clasificación según los niveles de respuesta
preparación y entrenamiento para afrontar tales
situaciones. Nivel 1. Eventos con víctimas múltiples, de
La planificación de la respuesta ante eventos de resolución local (ej.: colisión vehicular de
estas características representa un desafío transporte público).
continuo para las sociedades modernas, dado Nivel 2. Se requiere la asistencia regional para
que factores como el incremento de la población, dar una respuesta acorde
el cambio climático, los conflictos bélicos y las con el evento, ya que excede la capacidad de
situaciones de convulsión social, modifican en respuesta local (ej.: inundaciones en la provincia
forma constante el escenario ante potenciales de Santa Fe en el año 2003).
incidentes con víctimas múltiples. Nivel 3. Se necesita asistencia nacional o
Los desastres, sean estos naturales, internacional (ej.: terremotos).
provocados por el hombre o mixtos, requieren Es de destacar que una colisión vehicular con
de un trabajo multidisciplinario ya que es varios heridos puede generar una situación de
necesaria la intervención de diferentes desastre si no se cuenta con los recursos
estamentos de respuesta frente a estas necesarios, tanto materiales como humanos.
emergencias complejas.
El Comité de Desastres del Ministerio de Salud de
Suecia, afirma que un desastre implica una Errores más frecuentes
situación en la cual la necesidad de cuidados
médicos excede los recursos disponibles en - Falla de percepción en la capacidad de
forma inmediata. Esto produce un desequilibrio respuesta, generalmente sobreestimada.
entre la oferta de recursos y la demanda de los - Relaciones institucionales mal coordinadas o
mismos. falta de ellas, originando una superposición
Además de la necesidad de cuidados médicos, de roles, liderazgo, tareas y funciones.
hay que tener en cuenta el impacto psicosocial en - Falta de capacitación, entrenamiento,
la población y el personal interviniente en el simulacros, etc.
evento, situación que requerirá de asistencia. - Falta de mapas de riesgo o mapas obsoletos.
- Fallas en la activación del sistema.
- Fallas en la delimitación de las áreas de
Clasificación de desastres trabajo, generando acumulación de público y
familiares en la escena.
Los desastres pueden clasificarse según su - Falta de coordinación entre los equipos de
origen y según los niveles de respuesta. respuesta.
Clasificación según el origen

Fases del desastre
Naturales
Las fases del desastre se dividen en las previas a
- Tectónicos: sismos y erupciones volcánicas. este, las que ocurren durante este y las
- Meteorológicos: tornados, huracanes, posteriores.
inundaciones, sequías, deslizamientos del
terreno, etc. Antes del desastre
Fase de planificación: conocer los riesgos a que
Provocados por el hombre está expuesta la población y en base a ello
- Eventos por vehículos a motor: aéreos, realizar protocolos de actuación homologados
terrestres, ferroviarios y náuticos. con protocolos internacionales. Es fundamental
Página | 239
Comisión de Trauma
realizar estas actividades en conjunto con los afectado. Además, se lleva a cabo la
hospitales de la región. reconstrucción de la zona afectada.
Fase de entrenamiento: capacitación del
personal que intervendrá, nivelando los
conocimientos de todos los que estarían Búsqueda y rescate
involucrados. Simulación y simulacros. Consiste en sustraer a personas de un medio
Fase de convenios: realización de convenios donde corren peligro de vida. Esta tarea es
interinstitucionales para la coordinación de llevada a cabo exclusivamente por personal
todas las organizaciones intervinientes. entrenado y capacitado. Los bomberos suelen
ser el personal idóneo en esta tarea.
Durante el desastre Una vez que el riesgo es minimizado o
Una vez ocurrido el incidente concurren los controlado, accederá el personal sanitario.
equipos de búsqueda y rescate, fuerzas de Según la magnitud del evento, se utilizará el
seguridad, personal sanitario, equipos de sistema comando de incidentes para organizar
emergencias, equipos logísticos. El personal las tareas. Se dispondrá un jefe de operativo,
sanitario se encargará de prestar atención quien estará a cargo del mismo, evitando roces
médica en la zona afectada, estabilizar y innecesarios entre los intervinientes.
transportar los heridos a instituciones sanitarias Además se deberá contar con:
adecuadas para cada paciente y brindar - unidad de búsqueda y rescate
contención psicológica a parientes y al personal - unidad médica
involucrado. - unidad logística
Una vez activado el sistema de emergencias, es - unidad de comunicaciones.
fundamental que el primer respondedor que
llega a la escena informe de manera precisa lo
ocurrido, realizando lo más rápido posible un
Etapas de liberación de la víctima
d i a g n ó s t i c o d e e s c e n a . Esto consiste en
1-
informar el tipo de evento, la magnitud del
1. Acceso.
mismo, las víctimas que pueden estar
2. Triage en caso de múltiples víctimas o
involucradas, l o s riesgos reales y potenciales,
evaluación inicial en caso de víctima única.
l o s accesos y l a s vías de escape. A su vez,
Se deberá realizar soporte vital básico y
se debe decidir qué tipo de móviles solicitar, ya
avanzado si la víctima lo requiere, sobre todo
que si se cuenta con helitransporte se tendrá que
en aquellos casos en que se encuentre
determinar un área para el descenso del
atrapada y su extracción requiera de
helicóptero, la cual deberá ser segura para el
maniobras o técnicas durante tiempo
personal interviniente. Esta área debe ser
prolongado.
acordada con el personal de seguridad en el
3. Liberación.
lugar.
4. Extricación o inmovilización.
Todo esto se debe realizar dentro de un marco de
5. Evacuación hacia un área de estabilización y
seguridad del personal interviniente, no
segundo triage.
ocasionando sumatoria de víctimas: “Seguridad
6. Evacuación definitiva hacia un centro
más seguridad”.
sanitario adecuado para ese paciente
Tener en cuenta siempre el clima, ya que el
(paciente adecuado al lugar adecuado).
cambio del viento puede obstaculizar las tareas
y sumar un problema importante en el área
de estabilización en el caso de un evento con
sustancias toxicas.
Situaciones especiales
Cabe destacar la importancia que reviste el
adecuado entrenamiento del personal, tanto Derrumbes: se deberá prestar atención a la
académico, físico como psíquico, a fin de prevención de shock e insuficiencia renal por
enfrentar eficientemente los desafíos del síndrome de aplastamiento, habitual en este tipo
“durante”. de episodios, como así también en colisiones
ferroviarias.
Después del desastre Explosiones: constituyen situaciones complejas
Esta es la última fase y quizás la más extensa, ya que generan distinto tipo de lesiones:
que en ella se realiza la mitigación del evento, - Lesiones primarias: debidas a la onda
la reubicación de los damnificados, la asistencia expansiva por efecto directo en el cuerpo y
psicológica a todas las victimas involucradas, afecta a órganos que contiene aire (oídos,
tanto a pacientes, a parientes y al personal aparato respiratorio y digestivo).
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- Lesiones secundarias: la onda expansiva “NO urgentes”. Dentro de los urgentes se

arroja proyectiles que producen lesiones considerará su gravedad para la clasificación.
penetrantes. Aunque la raíz de los métodos de clasificación se
- Lesiones terciarias: trauma directo del basa en el ABC, se los puede diferenciar según los
cuerpo sobre estructuras fijas. objetos de evaluación:
- fisiológicos
Eventos químicos: situaciones de suma - anatómicos
complejidad, ya que el diagnóstico de la sustancia - edad.
en cuestión requiere de protocolos que insumen
un tiempo perentorio, mayor distancia y mayor
área de seguridad. Es importante tener en cuenta Fisiológicos
los factores climáticos, ya que el viento y la lluvia
son vehículos de transporte de dichas sustancias, Representado por el Trauma Score Revisado
situación de relevancia a fin de evitar contaminar (RTS) (Cuadro 20-1) que evalúa la escala de
al personal y la población cercana al incidente. Glasgow, l a presión sistólica y la frecuencia
respiratoria. Con máxima puntuación de 12, si
es menor a esta cifra marca la necesidad de
Triage derivación a un centro de trauma.
En un incidente con victimas múltiples se da,

de manera habitual, una insuficiencia de
recursos, por lo cual el personal interviniente
debe asistir a aquellos pacientes que tengan más
chance de sobrevida, ya que si se asiste a
aquellos que estén muy graves o agónicos se
perderá un valioso tiempo y se incrementará el
número de víctimas.
En un desastre, habitualmente se trasladan de
manera anárquica los pacientes al hospital más
cercano, el que quizás no sea el adecuado para
todas las víctimas, además de provocar el
colapso del mismo.
Es fundamental para ello clasificarlos en la
escena, evaluándolos en forma ordenada y Anatómicos
descomprimiendo los centros sanitarios. De esta
forma, los pacientes serán distribuidos a los La presencia de cualquiera de los siguientes
hospitales adecuados. parámetros determina la necesidad de trasladar
Para esto, es de fundamental importancia contar al paciente a un centro de trauma.
con una coordinación médica en el sitio del
evento, que se encuentre enlazada con el sistema - Lesión penetrante en tórax, abdomen,
de respuesta de ambulancias y con la red cabeza y cuello, axilas o ingles.
hospitalaria. - Dos o más fracturas en huesos largos.
El término triage deriva del vocablo francés - Quemaduras >15% de superficie y/o
trier, que significa clasificar. lesiones de cara y vías aéreas.
Este sistema de clasificación debe ser conocido - Tórax inestable.
por todos los integrantes del sistema de - Lesión penetrante en región mediocla-
respuesta médica que participan en el evento y vicular.
debe ser probado durante las fases de - Sospecha de fractura de pelvis.
preparación y entrenamiento (antes). Para este
fin, suele ser útil la realización de simulacros, El American College of Surgeons (ACS) propone
en los que además de probar los sistemas de un triage de campo en tres etapas. La presencia
triage, permiten ensayar la coordinación de los de cualquiera de estos elementos indica el
recursos de emergencias, evitando problemas traslado del paciente a un centro de trauma.
operativos y asistenciales en el “durante”.
El método de triage a emplear debe ser rápido, Primera etapa. Glasgow <13, TA sistólica <90 y
simple y objetivo, y fácilmente comprendido por FR <10 o >29, que equivaldría a RTS <12.
todos los miembros del equipo asistencial.
La finalidad del mismo debe ser separar en un Segunda etapa. Si no presenta estos signos,
primer momento los pacientes “urgentes” de los evalúa el mecanismo lesional:
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Comisión de Trauma
- Caída >5 m El triage rápido de la escena separa y agrupa a

- Velocidad >32 km/h los pacientes urgentes en menos de un minuto,
- Deformidad de habitáculo >75 cm siempre dependiendo del área en la que se
- Eyección de la víctima. evalúen los pacientes.
- Arrastre >5 metros Posteriormente se reclasificarán en el área de
- Rodamiento. estabilización, previo a la evacuación definitiva,
en donde se harán, además, procedimientos
Tercera etapa. Si no presenta ninguna de estas médicos para la estabilización de aquellos
características, evalúa edad y factores pacientes que lo requieran.
concomitantes (<5 años y >65 años con Se propone realizar el START en la escena y el
enfermedades cardiovasculares o respiratorias RTS en el área de estabilización.
previas). El triage en la escena tiene habitualmente entre
un 20 y un 30% de error, que se debería corregir
La clasificación más usada y que resultó ser en el segundo triage, realizado en el área de
rápida y sencilla es el START (Simple Triage and estabilización.
Rapid Treatment) (Figura 20-1). Es recomendable dividir y señalizar el campo en
áreas de trabajo. Éstas se separarán por color de
Los datos obtenidos se incluyen en una tarjeta triage, y deberán ser de fácil acceso a la noria de
llamada METTAG con cuatro categorías: evacuación, desde donde los pacientes se
VERDE: Heridos leves, no requieren internación. trasladarán hacia los centros sanitarios. Estos
AMARILLO: Derivación urgentes, que deben ser procedimientos deberán ser coordinados por el
internados. jefe del operativo sanitario.
ROJO: Críticos recuperables, primera prioridad. Se dispondrá de un área para cadáveres,
NEGRO: Irrecuperables o muertos. alejada de los pacientes, si la situación lo
permite.
Fig. 20-1. Simple Triage and Rapid Treatment.
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Los cadáveres no deben ser trasladados, a Lecturas recomendadas

menos que dificulten el acceso a los pacientes,
ya que es la justicia quien dispone la liberación Bravo M. Equipos Especiales de Rescate
de los mismos. Sanitario. Bustamante G. Revista Argentina
Las víctimas verdes deberán ser ubicadas, de Trauma 1999(12):7
preferentemente, lo más lejos posible de los
graves, para que no entorpezcan las tareas y Expert Panel on Field triage, 2011. Morbility
siempre asistidas por médicos y psicólogos. and Mortality Weekly Report, 2012. Mehmet
Una vez realizada la reclasificación y la Sakru, MD, Raymond Vanholder, M,.
estabilización de los pacientes en la zona del Implementation of Renal Disaster Relief
segundo triage, se procederá a la evacuación de Response Program. Nephrol Dial Transplant
los mismos a los centros sanitarios escogidos por 2012:27.
complejidad de acuerdo a las necesidades que
presenten las víctimas. Guidelines for Field Triage of Injuried
La modalidad de traslado, ya sea por vía Patients. Recommendations of the
terrestre o por helitransporte, se escogerá de
acuerdo a la disponibilidad de tales medios y Linkoping University Medical Dissertations.
a las necesidades de los pacientes. Por otro lado, N° 1350. 2012.
es de destacar la fundamental importancia del
conocimiento de la ubicación y la complejidad de Muro M. Medicina en desastres, búsqueda y
los centros asistenciales disponibles. rescate, triage y evacuación.2011.
En la figura 20-2 se muestra la manera en que se
dispone el flujo de las víctimas y la disposición Nilsson H. Demand for Rapid and Accurate
de las diferentes áreas arriba mencionadas. Regional Medical Response at Major
Este esquema se aplica a incidentes con Incidents.
ambientes de baja o nula toxicidad.
Respuesta Médica Avanzada en Desastres.
Fig. 20-2. Flujo de víctimas y disposición de las Manual de Proveedores. 2009.
diferentes áreas
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Comisión de Trauma
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Capítulo 21
Scores en trauma
Jorge A. Neira, Ezequiel Monteverde
La adecuada categorización del paciente En el caso particular de la etapa prehospitalaria

traumatizado según su gravedad permite que el pueden producirse dos circunstancias: la
paciente indicado acceda al lugar indicado en el presencia de una víctima individual o la
tiempo indicado y efectuar el control de calidad presencia de numerosas víctimas (víctimas en
necesario para asegurar una correcta atención masa). Comenzaremos por la descripción de las
del paciente en todos sus aspectos. Su finalidad, herramientas de triaje para víctimas
por lo tanto, es reducir la morbilidad y individuales. Los elementos utilizados para el
mortalidad y racionalizar los medios para su "triaje prehospitalario" pueden ser: fisiológicos,
correcta atención. Esta categorización puede ser anatómicos, mecanismos de lesión, edad y
dividida en tres etapas: a. prehospitalaria; b. factores concomitantes de morbilidad.
recepción en el departamento de urgencia y c.
hospitalaria. 1. Factores fisiológicos: una contribución de
importancia en la categorización del paciente
traumatizado fue la propuesta del "Trauma
a. Etapa prehospitalaria Score" realizada por Champion. Este score se
basaba, únicamente, en cinco variables
La categorización en la etapa prehospitalaria es fisiológicas: frecuencia respiratoria, tensión
también conocida como "triaje" (triaje, del arterial, expansión respiratoria y relleno
francés "trier" = seleccionar, elegir)1. Se podría capilar a lo que se sumaba el score de coma
definir como la estimación de la severidad de las de Glasgow. El score se determinaba por
lesiones en el lugar del traumatismo y su medio de la sumatoria de puntos otorgados a
relación con las necesidades del cuidado médico cada una de las variables de estos
disponible adecuado. Para efectuar el análisis de parámetros. El rango de puntaje variaba
los elementos utilizados para el triaje surge la entre 1 y 16. A menor puntaje correspondía
necesidad de evaluar la sensibilidad y la mayor gravedad del paciente. Este método
especificidad del método (Cox 2012, Loong demostró ser bastante específico pero poco
2003). sensible, especialmente cuando la atención
La sensibilidad está determinada por la del paciente se efectuaba a los pocos minutos
exactitud en la inclusión de pacientes de acuerdo de producidas las lesiones ya que todavía
a su gravedad (identificar correctamente a quien podían no haberse alterado sus signos
se beneficiará de un tratamiento especializado). vitales. Kane encontró una especificidad de
Si el método es sensible, la mayoría de los 99% y una sensibilidad de 17% en la
pacientes con riesgo elevado serán incluidos. Si selección de pacientes que requerían alta
es poco sensible una parte de la población de complejidad.
pacientes graves quedará afuera. Esta situación Otra dificultad del método fue la evaluación
se conoce como "subtriaje". de la expansión respiratoria y del relleno
La especificidad requiere que el método sea capilar. Por este motivo, Champion modificó
capaz de evitar la inclusión de pacientes que no el Trauma Score y publicó una nueva versión:
requieran alta complejidad en su atención el "Trauma Score Revisado" (TSR) utilizando
(identificar correctamente a quienes no solamente tres parámetros: score de coma de
necesitan tratamiento especializado). Si el Glasgow (GCS), tensión arterial sistólica
método es poco específico incluirá pacientes de (TAS) y frecuencia respiratoria (FR). El rango
este tipo, denominándose en este caso de puntaje varía entre 0 y 12. La revisión del
"sobretriaje". Obviamente, el mejor método es el Trauma Score ha tenido como finalidad
más sensible (100%) y el más específico facilitar su empleo como herramienta de
(100%), lo que equivale a decir que todos los triaje prehospitalario y jerarquizar el estado
pacientes están adecuadamente clasificados y de coma. Un puntaje < 12 significa una
son adecuadamente derivados a centros de sobrevida menor de 99%. El TSR ha
complejidad acorde a su condición. demostrado una ganancia sustancial de la
sensibilidad del método con solo una
1 La palabra triage no existe en el diccionario de la Real que la traducción del neologismo francés triage debiera
Academia Española. Sin embargo, existe consenso en escribirse triaje.
Página | 245
Comisión de Trauma
pequeña pérdida de la especificidad en - Lesión real o potencial de columna

relación al TS. La utilización del valor crudo cervical
del TSR (0 a 12) se denomina TSRt o TSR de - Lesión penetrante de cuello
triaje. En las tablas 21-1 y 21-2 pueden - Lesión penetrante de cráneo
observarse el valor codificado de las - Pérdida de masa encefálica
variables del TSR y la relación entre éste y la - Sospecha de fractura de pelvis
probabilidad de sobrevida. -
Sin embargo, este método, aunque menos 3. Mecanismo de lesión: entre los mecanismos
engorroso, tiene las mismas limitaciones que de lesión cuya presencia indicaría derivación
el anterior. Por este motivo, para obtener una a un centro de alta complejidad se pueden
categorización más precisa, se deben agregar mencionar:3
otros parámetros que no dependan del - Muerte de un ocupante en el mismo
tiempo transcurrido y que tengan valor al ser habitáculo del vehículo
evaluados inmediatamente luego de - Extricación prolongada
producido el traumatismo. - Caída de más de 5 metros de altura
Tabla 21-1. Trauma Score Revisado (RTS)*. Valor codificado
- Colisión de moto
de las variables - Victima arrastrada más de 5 metros
En líneas generales tanto el criterio
anatómico como el fisiológico son poco
sensibles.
4. Edad: deben considerarse con riesgo

aumentado los pacientes comprendidos en
las siguientes edades:
- < 5 años
*Tomado de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS et al. A revision - > 55 años
of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29:624.
5. Factores concomitantes de morbilidad:
los factores concomitantes se refieren a dos
Tabla 21-2. Relación entre Sobrevida y "TSRt"*
variables:
- Enfermedades preexistentes del paciente
(cardiopatías, EPOC, etc.)
Probabilidad - Condiciones del medio ambiente (frío
de sobrevida
intenso, calor excesivo, humo, combustión
incompleta, etc.).
*Tomado de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS et al. A revision
of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29:624.
No obstante emplearse globalmente todos estos
métodos, no se ha logrado incrementar en mayor
Un TSR < a 11 significa que el paciente tiene medida la sensibilidad del método, aunque sí
una probabilidad de mortalidad de al menos puede aumentarse el "sobretriaje", es decir, la
un 10% y constituye un criterio de derivación sobreestimación de la gravedad de la patología
a un centro de la complejidad adecuada para del paciente.
la magnitud de su lesión. En 1982, Gormicam publicó el "CRAMS Scale".
Esta escala de gravedad lesional relaciona la
2. Factores anatómicos: entre las lesiones circulación (C), la respiración (R), el abdomen
propuestas por distintos autores como (A), la respuesta motora (M) y la palabra (S de
criterio anatómico para decidir el traslado a speech). En castellano, la (S) se reemplaza por
un centro de complejidad se pueden "P" conformando la sigla "CRAMP". Este score
mencionar los siguientes: tiene un rango de puntaje de 0 a 10
correspondiendo, en forma similar al TSRt, el
- Lesión penetrante en torso
mayor puntaje a la menor gravedad lesional.
- Lesión penetrante en abdomen
Ornato y Kane también han encontrado baja
- 2 fracturas proximales de miembros
sensibilidad al CRAMS.
- Traumatismo cerrado de abdomen En el caso del triaje prehospitalario se ha
- Tórax inestable propuesto la utilización como punto de corte de
- Lesión penetrante entre líneas un TSR < 8 y un CRAMS < 8. Nuestra
medioclaviculares recomendación es utilizar como herramienta de
triaje prehospitalario para Víctimas
Página | 246
Individuales la propuesta por el Comité de

Trauma del American College of Surgeons que se
detalla en en la Fig. 21-1.
Figura 21-1. Esquema de decision de triaje en la escena. Modificado de American College of Surgeons. Committee on Trauma.
Resources for optimal care of the injured patient. Chicago, IL, 1999.
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Comisión de Trauma
En el caso de Víctimas en Masa nuestra reco- año 1990. Escapa al objetivo de este capítulo
mendación es la utilización de las tarjetas de triaje su descripción por lo que recomendamos al
propuestas por una resolución conjunta entre el lector la revisión de las lecturas
Ministerio de Salud y de Defensa en el recomendadas.
Tabla 21-3. C.R.A.M.P*.
*Gormican S.P. "CRAMPS scale: field triaje of trauma victims". Am. Emergen. Med. 19812; 11:132.
Una vez realizada la evaluación, los puntos

representan distintas categorías:
Tabla 21-4. Puntaje de CRAMPS
*Gormican S.P. "CRAMPS scale: field triaje of trauma victims". Am. Emergen. Med. 19812; 11:132.
Un sistema muy útil para utilizar en la transporte rápido y que evalúa la movilidad
clasificación de víctimas múltiples es el sistema y secuencialmente el estado de la respiración,
START que s ignifica Triaje simple y la circulación y el nivel de conciencia (Fig. 21-
2).
Página | 248
Fig. 21-2. Simple Triage and Rapid Transport (S.T.A.R.T.)
Super G (ed): S.T.A.R.T. Instructor’s Manual, 1984. en Barbera, J. y

Cadoux, C. Search, Rescue, and Evacuation. Crit. Care Clin. North
Am. 1991; 7:321-337.
Esquema tomado de:
http://www.citmt.org/start/images/flowchart2.jpg
b. Recepción en el departamento de c. Etapa hospitalaria:

urgencia
Una vez que el paciente ha sido adecuadamente
En la recepción inicial hospitalaria en el tratado en el departamento de urgencia se hace
departamento de urgencia el TSRt tiene gran necesario utilizar una herramienta que permita
valor por las siguientes razones: efectuar un pronóstico de sobrevida y comparar
1. Habitualmente el paciente ha tenido ya el su evolución con otros grupos de pacientes. En
tiempo suficiente para modificar sus signos 1970 el Comité de Aspectos Médicos de la
vitales. American Association for Automotive Medicine
2. El "TSRt" al ingreso al hospital puede ser (AAAM) desarrolló el AIS (Abreviated Injury
comparado con el TSRt evaluado en la Scale). Este sistema clasificaba a cada paciente
escena y, de esta manera, tener una idea de según una escala de gravedad de 1 (menor), 2
la evolución del paciente y de la respuesta (moderada), 3 (severa sin riesgo de muerte), 4
a las acciones efectuadas en el lugar y (severa con riesgo de muerte), 5 (crítica con
durante el transporte. sobrevida incierta) y 6 (máxima, virtualmente
3. Sirve como herramienta de gravedad al sin sobrevida). El organismo fue a su vez
ingreso al hospital ("TSRe").
Página | 249
Comisión de Trauma
dividido en 6 regiones: externa (piel y partes definitivo del "TSR" denominado ahora TSRe
blandas), cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen y (Fig. 21-3). Los coeficientes para multiplicar son
contenido pelviano, y extremidades y pelvis los siguientes:
ósea. Si bien nació como herramienta de
clasificación de lesiones producidas por Escala de Glasgow 0.9368
colisiones vehiculares, el AIS pronto se Tensión arterial sistólica 0.7326
generalizó para la evaluación de todos los Frecuencia respiratoria 0.2908
pacientes traumatizados.
En 1974, Baker desarrolló el ISS (Injury Severity Figura 21-3. Probabilidad de Sobrevida según TSRe
Score) o escala de severidad lesional para
evaluar víctimas de colisiones por vehículos a
motor con lesiones múltiples. Baker había
observado que la mortalidad de los pacientes
traumatizados aumentaba de acuerdo con la
mayor gravedad dada por la aplicación del "AIS",
pero no en forma lineal. De esta manera, el "ISS"
se definió como "la suma de los cuadrados de los
«AIS» más altos en las tres áreas más seriamente
lesionadas". Este índice ha sido de utilidad en la
predicción de morbilidad y mortalidad, como
guía para la evaluación del politraumatizado y
como herramienta para estudios
epidemiológicos.
Posteriormente Bell agregó la "LD50", que se Aplicando la metodología del "TRISS" se puede
define como "el valor numérico del ISS letal para calcular la probabilidad de sobrevida para
el 50% de los pacientes lesionados" y lo cualquier paciente mediante el empleo de la
relacionó luego a la edad, obteniendo valores siguiente fórmula:
distintos según la edad del paciente:
PS=1/(1+e-b).
"LD50" para 15-44 años = ISS 40 Donde
"LD50" para 45-64 años = ISS 29 b=b0+b1(TSR)+b2(ISS)+b3(Índice por edad)
"LD50" para >65 años = ISS 20
El índice por edad es 0 si el paciente tiene ≤ 54
Podría definirse como víctima mayor de trauma años de edad o 1 si el paciente tiene ≥ 55 años de
a aquella que posee una magnitud de lesión en la edad. Si el paciente tiene un ISS < a 15 se utilizan
cual la posibilidad de sobrevida puede ser los coeficientes correspondientes al trauma
incrementada si es atendida en un centro de cerrado independientemente del mecanismo
complejidad. Existe consenso creciente de que lesional. Los valores de b0 a b3 son coeficientes
un ISS > 15 puede definir a este tipo de pacientes derivados del método de Walker-Duncan de
(para esto se requiere un "AIS" 4 ó 2 "AIS" 3). No análisis de regresión múltiple aplicado a los
obstante se han descrito muertes posibles datos de millares de pacientes analizados en el
relacionadas a lesiones únicas (Ej.: "AIS" 3). Es "Major Trauma Outcome Study" (MTOS), que se
por este motivo que West utiliza, como criterio muestran en la Tabla 21-5.
de ingreso al Registro de Trauma el "ISS 10" (AIS
3 + AIS 1, ya que casi siempre se asocian). A esto Tabla 21-5. Valor de coeficientes
se agregan 3 días de internación o más, ya que
los pacientes con lesiones menores tienen
menor tiempo de internación.
Boyd, a su vez, publicó el "TRISS", método que
incluye el “Trauma score revisado” (TSR) y el
"Injury Severity Score" (ISS). El "TRISS" permite
determinar la probabilidad de sobrevida (Ps)
utilizando los coeficientes actuales del "Major
Trauma Outcome Study" (MTOS) (Champion HR
1990) y el TSR. Los valores numéricos del TSR se
multiplican por un valor originado en el MTOS,
basado en el análisis de 25.000 pacientes entre
Tomado de:
1983 y 1985 en 51 Centros de Trauma de los
http://www.trauma.org/index.php/main/article/387/
EUA. La suma de estos tres productos da el valor
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El "TRISSCAN" es una tabla de doble entrada para A partir del uso de metodología TRISS, que
obtener una referencia visual rápida y combina las utilidades del ISS y el RTS con un
aproximada de la probabilidad de sobrevida (Ps) ajuste por edad, se generan diferentes
de un traumatizado. Se emplea para grupos estimaciones de sobrevida según se trate de
etarios > 54 años y ≤ 54 años, como así también trauma contuso o penetrante (Boyd 1987). Esta
para traumatismos cerrados y penetrantes. La probabilidad de sobrevida (Ps), calculada para
tabla deriva de la aplicación del método "TRISS", cada hecho, constituye la base para el análisis
empleando los coeficientes derivados del MTOS y posterior y la generación de tres scores: W, Z y M.
del "Trauma score" original de Champion, luego Estos tres estadísticos definen el comportamiento
modificado por el TSRe. La aplicación de este de una institución determinada con respecto a la
método es útil no sólo para obtener un cálculo atención de pacientes traumatizados.
rápido y gráfico de la probabilidad de sobrevida, Merece destacarse aquí que las Ps generadas a
sino, desde un punto de vista educacional para partir del TRISS no deben utilizarse para estimar
enfatizar la importancia de la interrelación de el pronóstico de pacientes individuales, sino que
variables fisiológicas (TSRe), anatómicas (ISS) y la su utilidad es –una vez combinadas– permitir la
edad. También puede utilizarse el calculador que comparación de la performance de una institución
se encuentra en la página web trauma.org y que se con respecto a otras y con la base de datos de
ubica en la dirección ya citada: referencia (MTOS).
http://www.trauma.org/index.php/main/article/387/. Para que el análisis de sobrevida ajustada por
El manual de usuario de la base de datos NTDB en riesgo pueda realizarse es necesario evaluar
su versión 7.2 de marzo de 2009 sigue previamente la composición de la población. Para
recomendando la metodología de Flora (1978) y eso está el score M. El score M se utiliza para
Hollis (1985) para el análisis de datos de evaluar diferencias en la distribución de
mortalidad institucional. Esta metodología severidad lesional entre poblaciones. Su cálculo se
permite establecer puntos de referencia inicia estratificando la muestra por severidad
(“benchmarking”) con respecto a standards lesional (estimada a partir de las Ps calculadas por
internacionalmente aceptados. TRISS) en los grupos presentes en la Tabla 21-6.
Tabla 21-6. Cálculo del score M
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Comisión de Trauma
Luego de esto, se lleva a cabo la suma algebraica en el traumatismo craneoencefálico, como se

de los valores mínimos de cada estrato (ver sexta observa en la Tabla 21-7.
columna de la Tabla 21-6), es decir: en cada
Tabla 21-7. Modificación AIS 80-85
estrato se comparan la fracción de la muestra
que se está evaluando (fj) y la fracción en la
muestra de referencia (Fj) y se toma el menor
(mínimo Fj, fj) y al finalizar se suman los seis
valores, según la fórmula:
El score M asume valores entre 0 y 1. Valores

cercanos a 1 indican distribuciones muy
similares. Un valor por debajo de 0.88 limita Estos nuevos valores coinciden con los trabajos
seriamente la posibilidad de establecer de Gennarelli, que permiten una fácil
comparaciones18. catalogación del paciente con traumatismo de
En 1998, Civil publica una tabla condensada para cráneo según presente lesión ósea (de la bóveda
la Revisión 85 del AIS (AIS 85). Aquí se incluye y/o de la base), lesión anatómica focal (contusión
una tabla para traumatismos penetrantes (CAIS cerebral, hematomas extradurales, subdurales o
85 P) y otra para traumatismos romos (CAIS 85 intraparenquimatosos) o lesión axonal difusa
B) que permite una más fácil categorización de (leve, moderada y grave).
lesiones penetrantes y romas en comparación En concreto, las ventajas del AIS 85 sobre el AIS
con el AIS 80. En 1990, se publicó el AIS 90 más 80 fueron: la consideración específica de lesiones
extenso y detallado con algunas modificaciones penetrantes, la aparición de más descripciones
con respecto al AIS 85. Copes efectuó una de lesión anatómica, el agregado de lesiones no
comparación cualitativa y cuantitativa de su incluidas, criterios más racionales de duración de
experiencia en la codificación de 115.000 la pérdida de conocimiento y el incremento de la
lesiones en más de 33.000 pacientes lesionados categorización en presencia de condiciones
con ambas versiones (AIS 80 vs. AIS 85). Es específicas. Copes, en otra revisión del ISS,
evidente que una gran cantidad de lesiones, en encontró otros elementos de valor en la
especial penetrantes, no podían clasificarse categorización que creemos conveniente
satisfactoriamente con el AIS 80, incluyendo en transcribir en esta actualización:
particular las lesiones en la vena yugular interna 1. El AIS no es una escala de intervalos
y externa, de la vena arteria humeral, de la vena similares. Esto significa que el incremento de
axilar, arteria radial y las venas poplíteas y AIS 1 a 2 se asocia con menor mortalidad que
femorales. Asimismo las lesiones de 3 a 4 o de 4 a 5.
intraabdominales y pelvianas de vasos mayores 2. El promedio de ISS se utiliza para comparar
tienen una única codificación (AIS 5), asignando evolución, para evaluar terapéutica y como
de esta manera el mismo valor a la lesión de aorta elemento de evaluación de la calidad de
abdominal que a la ilíaca, hepática, renal, atención.
esplénica y mesentérica. Tampoco existía 3. Existen, por este motivo, dificultades cuando
codificación para la glándula suprarrenal, el uno quiere comparar la mortalidad entre las
conducto torácico y el cartílago tiroides. décadas 60 y 80, porque los pacientes con el
Copes también asignó importancia al incremento mismo valor de AIS pueden no ser
del puntaje de la categorización en presencia de equivalentes, dadas las modificaciones
condiciones específicas. Esta situación se surgidas en la revisión 76, 80 y 85.
presenta cuando se agregan lesiones, como por 4. Las tasas de mortalidad no aumentan
ejemplo fracturas costales con hemoneumotórax estrictamente con el ISS. Se ha reportado
o contusión cardíaca con hemotórax bilateral. No disminución de la mortalidad entre el ISS 20
obstante existen algunas lesiones que aún a 30 y 30 a 40 en pacientes < 40 años y entre
quedaban sin identificar, por ejemplo vasos de la 30 a 40 y 40 a 50 en > 50 años.
cara, nervios de la axila, digitales y poplíteos. Se 5. La comparación de la tasa de mortalidad
produjeron, en consecuencia, más de 10% de entre dos instituciones con un mismo valor
modificaciones en los traumatismos romos y casi de ISS (por ej. 17) pueden no ser
36% en los traumatismos penetrantes. Una de las directamente comparables, a menos que se
modificaciones de real importancia fue en la conozcan las lesiones, por ejemplo un
duración del tiempo de pérdida de conocimiento paciente con ISS 17, que corresponde a la
suma de los cuadrados de 4,1,0 y otro con el
Página | 252
mismo ISS (17) pero que corresponda a la experiencias entre instituciones, es

suma de los cuadrados de 3,2,2. imprescindible explicitar qué tipo de revisión del
6. Para un mismo valor de ISS, por ejemplo 16 ó AIS se ha utilizado para que las poblaciones sean
25 (que correspondería a la suma de los comparables. No obstante, consideramos que
cuadrados 4,0,0 y 5,0,0 respectivamente) no además de la categorización enunciada es
tiene la misma trascendencia si se trata de un conveniente utilizar otras clasificaciones que
traumatismo de cráneo o de otro tipo de faciliten la comparación entre grupos de similar
lesiones. Coincidiendo con lo expresado por patología y/o permitan inferir frecuencia de
Champion et al (1990) el traumatismo de complicaciones, evaluar terapéuticas, etc.
cráneo es un determinante muy significativo La Asociación Americana de Cirugía de Trauma
de la mortalidad en los pacientes con (AAST, American Association for the Surgery of
traumatismo grave. La diferencias en la Trauma) presenta una herramienta muy útil en
evolución de pacientes con el mismo puntaje su página web (http://www.aast.org)
ISS obtenido a partir de diferentes vinculando el diagnóstico del AIS con la novena
combinaciones de AIS ha sido también versión de la Clasificación Internacional de
referida por Aharonson-Daniel et al (2006). Enfermedades (ICD-9) de la OMS. Sin embargo,
7. La exclusión de lesiones en una misma área, en nuestro país se utiliza la versión 10ª de la
por la selección de la más grave, puede misma. Nuestro grupo está trabajando en una
agregar peso en la mortalidad. Por ejemplo, versión similar para la vinculación del AIS con la
un paciente con una sola lesión AIS 5 de ICD-10.
abdomen y otro con varias lesiones AIS 5 en En tal sentido, el ATI (Abdominal Trauma Index)
la misma región tienen el mismo ISS, es decir es una excelente herramienta que permite la
25. identificación de aquellos pacientes que
Con posterioridad, la AAAM actualizó el AIS a la presentan riesgo de infección intraabdominal,
versión 90, en la cual se elevó a 1312 el número con un punto de corte > 25 (riesgo exponencial).
de lesiones descritas, lo que facilitó la Este índice, diseñado por Moore en 1979, fue
codificación. La revisión de 1998 incrementó a reevaluado por Borlase y el mismo Moore en
1339 dichas especificaciones. El sistema ha 1989. Se basa en una modificación simple del AIS
seguido sufriendo actualizaciones, la más (1 a 5, mínima a máxima) como se observa en la
reciente de 2008, con 1998 códigos que Tabla 21-8. Una vez seleccionado el valor que le
incorporan grupos de lesiones no cubiertos en corresponde a cada órgano lesionado se
versiones previas (asfixia, ahogamiento, lesiones multiplica por un factor de riesgo. La sumatoria
por corriente eléctrica, hipotermia, lesiones por de los valores de lesión de cada órgano,
ingestión o inhalación). Sin embargo, la versión multiplicado por su respectivo factor de riesgo
98 es aún la más común, al punto que es la da el valor del ATI. En la Tabla 21-9 se observan
versión utilizada por el Banco Nacional de Datos las modificaciones efectuadas en 1989 en los
de Trauma (National Trauma Data Bank, NTDB) factores de riesgo y su peso en la determinación
como versión común para el armado de sus del mismo. Como puede observarse las lesiones
informes anuales. Esta versión fue la primera en pancreáticas, colónicas y vasculares mayores son
incorporar más regiones corporales: 9 en lugar las que tienen los factores de riesgo más
de 6, separando cabeza y cuello en dos regiones, elevados.
considerando miembros superiores e inferiores La importancia de esta categorización radica en
como regiones diferentes y otorgando a la que si uno utiliza para clasificar al traumatismo
columna una región independiente. Además, abdominal solamente el AIS, el valor máximo (5)
mejoró el llamado “pre-dot code” (inicialmente es el que corresponde a la patología más grave,
incorporado en la versión 90) un código de seis pero no discrimina si el paciente tiene una sola
dígitos que permite identificar cada lesión en patología grave intraabdominal o múltiples
particular. Este código se estructura de la patologías graves. Si uno considera solamente el
siguiente forma: primer dígito para la región AIS en un traumatismo aislado de abdomen con
corporal, segundo dígito para el tipo de ISS 25, el paciente puede ser portador de una
estructura anatómica, tercer y cuarto dígitos lesión hepática severa aislada o también de una
para estructura anatómica específica, y quinto y lesión hepática severa asociada a una laceración
sexto dígitos para el nivel de la lesión. A aórtica mayor, a una lesión de la vena cava, a una
continuación de este código, luego de un punto lesión colónica con contaminación grosera, etc.
(“dot”) se incluye un dígito para la severidad Es claro que el pronóstico del segundo paciente
lesional (1 a 6). Cada vez que se presenta un no es igual al primero por las lesiones asociadas,
trabajo de investigación o se quiere comparar aunque su ISS es el mismo. La importancia del
Página | 253
Comisión de Trauma
ATI radica en la evaluación de cada una de las

lesiones por separado, lo cual da un adecuado
conocimiento de la magnitud del traumatismo.
Tabla 21-8. Cálculo del índice de trauma abdominal (ATI)*
*Moore E, Dunn E, Moore J et al Penetrating abdominal trauma index. J. Trauma. 21:439,1981.
Página | 254
Tabla 21-9. Índice de Traumatismo abdominal (ATI)* En caso de lesiones torácicas puede utilizarse la
escala basada en el AIS (Tabla 21-11) o la
correspondiente a la de la escala de lesión de
órganos (Organ Injury Scale, OIS) (Tabla 21-12).
Tabla 21-11. Escala de lesión torácica abreviada (AIS)
Tabla 21-12. OIS. Puntaje de lesión pulmonar

Moore E, Dunn E, Moore J et al Penetrating abdominal trauma
index. J. Trauma. 1981; 21:439. Borlase, B; Moore, E; Moore, F. Tomada de Moore, E; Malangoni, M; Cogbill, T et al.
The abdominal trauma index. A critical reassessment and Organ injury scaling IV. Thoracic vascular, lung,
validation. J. Trauma. 1990; 30:1340. cardiac and diaphragm. J. Trauma. 1994; 36(3):299.
Tabla 21-10. Riesgo de infección

intra-abdominal según ATI
Moore E, Dunn E, Moore J et al Penetrating

abdominal trauma index. J. Trauma. 1981; 21:439.
Borlase, B; Moore, E; Moore, F. The abdominal
trauma index. A critical reassessment and validation.
J. Trauma. 1990; 30:1340.
Página | 255
Comisión de Trauma
Pape propone la siguiente escala a fin de Tabla 21-13. Escala estandarizada para la
homogeneizar criterios de gravedad lesional en decisión clínica en trauma de tórax
pacientes con trauma
torácico (Tabla 21-
13).
En el caso de los
traumatismos hepáti-
cos y esplénicos se
recomienda la clasi-
ficación basada en el
Organ Injury Scaling
cuya revisión 94 para
hígado y bazo se
pueden obtener en la
página web de la
AAST
http://www.aast.org
y en las lecturas
recomendadas se
encuentran las de
otros órganos.
Es pertinente mencionar que la última versión Tomado de Pape H, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek
de AIS (2008) incluye la correlación con la escala C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt
chest trauma: development of a standardized scoring
OIS.
system for initial clinical decision making. J. Trauma.
P 2000; 49: 496-504.
ara la clasificación de las lesiones colónicas es
muy práctica la clasificación de Flint (Tabla 21- Tabla 21-14. Grado de lesión colónica (Clasificación de Flint)*
14), ya que la terapéutica quirúrgica y médica
(duración de la antibioticoterapia) dependerá
del tipo de lesión hallada en la laparotomía.
Levison utiliza, para cuantificar la extensión de
la lesión colónica, la clasificación de Flint y el CIS
(Colon Injury Severity). El CIS no es más que la
porción del ATI que corresponde a colon.
Para la clasificación de los traumatismos

encefalocraneanos (TEC) es conveniente la *Flint L., Vitale G., Richardson J. et al. "The injured colon:
relationship of management to complication". Ann. Surg.
utilización de la clasificación de Gennarelli que 193:169,1981.
se observa en la Tabla 21-15. Es interesante
destacar que las lesiones focales, que Tabla 21-15. Clasificación de traumas
constituyen aproximadamente el 50% de todos encefalocraneanos de Gennarelli*
los casos de TEC, son responsables de hasta el
66% de las muertes y que las lesiones difusas
que aparecen en el 40% de los TEC severos
tienen una mortalidad global del 33%. En este
grupo de pacientes con lesión difusa y coma de
más de 24 hs, cuando no presentan signos de
disfunción de tronco su mortalidad se acerca al
20% y cuando sí los presentan, llega a 57%.
Recomendamos la utilización de la clasificación
de Gennarelli de acuerdo al GCS y la del Comité
de Trauma del American College of Surgeons,
como Leve con GCS 13-15, Moderado con GCS 9
a 12 y Grave con GCS ≤ 8.
Tomado de Gennarelli, T. Emergency department management
of head injuries. Emerg. Clin. North Am. 1984; 2:749-760
Página | 256
También la clasificación del National Traumatic Tabla 21-16. Clasificación del TEC de
Coma Data Bank (TCDB) propuesta por Marshall acuerdo a la TAC (TCDB)
(Tabla 21-16) es de gran utilidad en estos
pacientes así como para evaluar los resultados
de la escala de resultados de Glasgow (Glasgow Modficado de Marshall L, Gautille R, Klauber M et
Outcome Scale, GOS) (Tabla 21-17). al. The outcome of severe closed head injury. J.
Neurosurg. 1991; 75(S):S28-S36.
Tabla 21-17. Glasgow Outcome Scale (GOS) En el caso de lesiones esqueléticas expuestas,
se enfatiza la utilidad de la clasificación de
Gustilo y Anderson (Tabla 21-18) y su
asociación con la incidencia de infección.
En el caso de lesiones esqueléticas expuestas, se Tabla 21-18. Clasificación de lesiones
enfatiza la utilidad de la clasificación de Gustilo esqueléticas expuestas. Gustillo y Anderson*
y Anderson (Tabla 21-18) y su asociación con la
incidencia de infección.
Modificado de Jennett, B; Bond, M. Assessment of outcome

after severe brain damage. Lancet. 1975; 7905:480-484.
Cuando las fracturas abiertas han sido

graduadas de acuerdo a la severidad, las
infecciones asociadas fueron las siguientes:
Gustillo R., Anderson J. "Prevention of infection in the treatment
entre 0 a 8,7% para el Grado I; entre 1,1 a 12% of 1025 open fractures of long bones". J. Bone Joint Surg.
para el Grado II y de 9 a 55% para el Grado III. 58:453,1976
En un trabajo cooperativo efectuado en varios
centros de trauma para evaluar la duración de la 2. Infección superficial: Localizada
administración de antibioticoterapia pre- enteramente por encima de la fascia y con
ventiva, en fracturas abiertas, se definieron dolor, que necesita antibióticos y apertura de
además los siguientes criterios de infección: la herida.
1. Celulitis: edema local, eritema y dolor 3. Infección profunda: Localizada por debajo
diagnosticado por un médico como una de la fascia muscular.
infección y que se resuelve con antibióticos y 4. Infección en el trayecto del clavo:
sin apertura de la herida. Respuesta inflamatoria local que requiere
terapéutica antibiótica.
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Comisión de Trauma
5. Neumonía: Fiebre, leucocitosis, Asimismo, cuando un paciente tiene un

organismo predominante cultivado de traumatismo severo de miembros, el score de
esputo purulento y un infiltrado severidad de destrucción de extremidades
pulmonar que no desaparece con la (Mangled Extremity Severity Score, MESS,
kinesioterapia respiratoria. Tabla 21-19) permite aproximar un grupo de
6. Infección urinaria: Dos cultivos de riesgo de amputación con un punto de corte
orina con el mismo micro-organismo mayor o igual a 7. Inicialmente el trabajo de
recuperado y 105 ufc/ml, o un cultivo Johansen fue dirigido a detectar pacientes
positivo asociado a un sedimento con pasibles de amputación primaria. Sin embargo,
leucocituria. creemos que este índice debe alertar al
7. Bacteriemia: Uno o más cultivos profesional tratante a extremar las medidas de
positivos de patógenos conocidos o 2 o vigilancia infectológica y vascular (síndrome
más cultivos positivos para compartimental) para decidir la amputación
estafilococos coagulasa negativo. precoz del paciente mucho antes que presente
8. Sepsis por catéter: Cultivo de catéter sepsis o falla multiorgánica.
semicuantitativo, con más de 15
ufc/ml o bacteriemia con el mismo
organismo encontrado en el catéter
intravenoso.
Tabla 21-19. Traumatismos severos de miembros (MESS)*
*Johansen, K., Daines, M., Howey, T. et al. Objective Criteria Accurately Predict Amputation Following Extremity Trauma.
J. Trauma 30:568, 1990.
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Debe enfatizarse nuevamente la determinación La experiencia actual parece indicar que el NISS
seriada de la presión en los respectivos y el AP son superiores al ISS y al ICISS cuando
compartimientos, la evaluación de los flujos fueron evaluados en grandes bases de datos
arteriales y venosos y la vigilancia infectológica siendo, al parecer, el NISS el más recomendable
por medio del conteo de colonias por gramo de por su facilidad de implementación. Sin
tejido. embargo, la metodología TRISS sigue siendo la
Existen otros intentos de categorización de la herramienta más comúnmente utilizada en la
severidad de las lesiones. Desde el punto de vista actualidad.
anatómico, el perfil anatómico (Anatomic
Profile, AP) no mostró diferencias significativas
con respecto al NISS y sí una mayor complejidad El registro de trauma
para su cálculo, como muestra Frankema en su
publicación de 2005. En 1990 Champion et al. Los países desarrollados han encarado este
proponen una nueva “categorización de verdadero problema de salud pública con la
severidad del trauma” (A severity categorization preocupación necesaria puesta tanto en la
of trauma, ASCOT). El ASCOT, de manera similar prevención primaria (evitar que se produzca el
al TRISS, incluye descriptores de lesión incidente), como secundaria (mitigar la
anatómica (AIS85), las alteraciones fisiológicas gravedad de las lesiones mientras se produce el
del paciente al ingreso al departamento de incidente) y terciaria (disminuir la mortalidad y
Urgencia (TSR), la edad del paciente y el tipo de la discapacidad luego de producido el incidente).
lesión, utilizando los cuatro componentes del AP Conocer primero el impacto epidemiológico de
para describir las lesiones anatómicas. La edad esta enfermedad (a través de registros
del paciente es más precisa que en el TRISS y unificados de trauma, de carácter nacional o
como en este último, las lesiones están regional) les ha permitido implementar
separadas en romas y penetrantes para su programas de prevención adecuados,
respectivo análisis. Es recomendable, para quien integradores y fundamentalmente sostenidos en
quiera profundizar su conocimiento en estos el tiempo, destinados a disminuir el impacto del
conceptos, la lectura de los trabajos de trauma como problema de salud.
Champion (1990) del MTOS (Major Trauma Claro ejemplo de ello, es el progresivo desarrollo
Outcome Study) y el de Osler (1997), de una del National Trauma Data Bank dependiente del
nueva descripción de lesiones, como es el NISS. American College of Surgeons que recibe datos
Este score distingue mejor entre sobrevivientes de numerosos estados participantes de los EUA.
y no sobrevivientes que el ISS al incluir todas las Como se afirma en la propia página web
lesiones más severas independientemente de la (www.ntdb.org) constituye “la mayor
región anatómica en la cual se encuentren, agregación de datos reportados hasta la fecha y
entendiendo que más de una lesión severa en un su utilidad es informar a la comunidad médica, al
área anatómica tiene mayor riesgo de público y a los decisores una amplia variedad de
mortalidad que sólo una. elementos que caracterizan el estado actual del
El ICISS, propuesto por Rutledge es un score de cuidado del paciente traumatizado”. Durante
severidad basado en la CIE 9, que utilizan todos 2012, enviaron información al registro 805
los hospitales en USA como código de alta. Este hospitales (235 Nivel I, 267 Nivel II, 240 Nivel III
facilita que tanto los centros de trauma como los y 33 Niveles I/II pediátricos). En su reporte
que no son de trauma puedan codificar a los anual 2013 informan que la base de datos cuenta
pacientes sin necesidad de ingresar a un registro con más de 5 millones de registros, habiéndose
específico de trauma y los autores proponen el incorporado sólo en 2012, 833.311. Dada la
reemplazo de la metodología TRISS por el ICISS. extensión limitada de este capítulo
Sin embargo, no ha sido completamente recomendamos a los lectores ingresar a la página
validado ni ampliamente adoptado por lo que es web mencionada.
improbable que sea adoptado como score En cambio, los países en vías de desarrollo, entre
alternativo. Recientemente Gedeborg et al. los que se encuentra el nuestro, están muy lejos
publicaron un listado de probabilidades de aún de esta realidad. La falta de jerarquización
sobrevida asociadas lesiones específicas del trauma como enfermedad y el enfoque
codificadas por CIE10 basado en los datos unisectorial, no integrador y sobre todo
oficiales de 7 países. Sin embargo, al estar discontinuo, no posibilitan la respuesta
derivados de códigos referidos a diagnósticos de necesaria.
egreso hospitalario, estas probabilidades de La ausencia de datos epidemiológicos locales
sobrevida asociadas a diagnósticos específicos sobre los traumatismos como causa de muerte y
no permiten evaluar adecuadamente los discapacidad, la diferencia entre los datos
resultados del tratamiento recibido. provenientes de distintas fuentes (incluso entre
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Comisión de Trauma
los generados por una misma repartición), la 3. Diseñar un modelo informático que vincule el
falta de denominaciones y codificaciones nivel Central con los de los Sistemas de
comunes consensuadas por equipos técnicos de Emergencia Prehospitalarios, los
los sectores involucrados, el subregistro de Departamentos de Urgencia de los Hospitales
datos por parte de los encargados de informar a de Referencia y los de los Hospitales de
las entidades oficiales y la no obligatoriedad en Apoyo.
la denuncia de los traumatismos han 4. Proyectar un Enlace de Registros entre el
imposibilitado generar un adecuado diagnóstico Registro de Trauma dependiente del Sector
de la situación y en consecuencia, planificar Salud y otras organizaciones como: Policía,
estrategias de acción acordes. Bomberos, Defensa Civil, Áreas Judiciales y
Las fuentes consultadas arrojan cifras diferentes otras Áreas Sanitarias.
para los mismos años y los mismos ítems. Por
citar un ejemplo, es interesante destacar el De esta manera se puede lograr el desarrollo de
subregistro que se produce de las defunciones un Sistema de Informatización eficiente que
por CVM -colisiones de vehículo a motor- debido permita el registro "on line" de las emergencias,
a los diversos organismos que intervienen en el traumatismos, violencias y desastres dentro de
mismo hecho (ej; Policía Federal, SAME y las área local, regional y nacional, atendiendo
Hospitales del GCBA que reciben a las víctimas) especialmente al enlace de datos de otros
efectúa, individualmente, una evaluación parcial sistemas complementarios. Además, los estudios
del mismo. de registro pueden ser utilizados para comparar
En cuanto a las lesiones producidas en el ámbito datos sobre la evolución de los Centros de
laboral, éstas no se registraban Trauma o de la efectividad de un Sistema de
sistemáticamente hasta el año 1994, y en Trauma. Existen claros ejemplos de ello como el
consecuencia los datos no eran fehacientes ya MTOS (Major Trauma Outcome Study) que fue
que no se había organizado una forma de utilizado, en EUA. Aunque contaba con algunas
registro de dicha siniestralidad, por lo que la limitaciones (datos anticuados, no estaba basado
información producida en ese tiempo adolece de en la población, proporción significativamente
ser parcial y con marcado subregistro. A partir mayor de trauma cerrado, centros de trauma de
de ese año, en que se promulgó la ley que obliga diferente nivel asistencial, etc) permitió el
a la denuncia de la lesión laboral existe una acceso a una buena información, El reemplazo
importante base de datos que puede consultarse del MTOS por el NTDB lo ha convertido en una
a través de su página web (www.srt.gov.ar ). herramienta indispensable para los programas
La relatividad de los datos epidemiológicos de control de calidad y de efectividad del Sistema
globales y parciales sobre trauma nos lleva a de Trauma.
enfatizar la imperiosa necesidad de crear un Otro excelente ejemplo de la utilidad de la
Sistema de Registro Unificado de Trauma, información se evidencia en la creación del
dependiente de una entidad oficial pero con la Registro Nacional de Trauma de Canadá que
participación de todos los sectores públicos y cuenta con información detallada y de excelente
privados involucrados. En la Argentina no existe calidad. La implementación de este registro
un Registro Nacional, que cuente con los mismos llevó, luego de la decisión oficial de crearlo, un
códigos y las mismas definiciones en cuanto a período de 4 años.
inclusión y exclusión de causas traumáticas y no El registro de trauma constituye el punto de
traumáticas o debidas a efectos tardíos. partida por excelencia para el diseño e
El desarrollo de un Sistema de Atención al implementación de estrategias de mejora de la
Traumatizado eficiente debe estar respaldado calidad de atención en centros de trauma. De
por una adecuada Red de Informática que acuerdo a las recomendaciones de la OMS
permita el enlace de registros no sólo entre áreas (2009) a partir del registro de trauma se puede
de apoyo sino también con otras estructuras. evaluar el desempeño de un centro mediante
De esta forma, creemos imprescindible: filtros de auditoría (tiempo puerta-tomografía
computada de cerebro en pacientes con TEC,
1. Crear un Registro Central de Trauma a nivel tiempo puerta-laparotomía exploradora en
Nacional, tomando como base los registros pacientes con trauma de abdomen que requieren
locales y regionales (jurisdiccionales) intervención quirúrgica, entre otros), evaluación
2. Informatizar los Departamentos de Urgencia de la mortalidad ajustada por riesgo, constituye
de los hospitales de referencia para la el principal repositorio de información para el
recepción de pacientes traumatizados, con armado de ateneos de morbimortalidad, y otros.
un mismo nivel tecnológico que permita Además de identificar situaciones que se desvían
trabajar en red y sirva de enlace entre de lo esperado, el registro de trauma permite
registros de otras áreas. monitorear la modificación en el tiempo en estos
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mismos indicadores que ocurren como Una propuesta de registro podría incluir
consecuencia de la implementación de medidas aquellos casos que respondan a la definición de
específicas de mejora de la calidad de atención. trauma antes mencionada, con los siguientes
Para establecer los pasos que oportunamente criterios de inclusión y exclusión:
permitan realizar un programa de prevención es 1. No se registrarán los pacientes que ingresen
imprescindible primero recolectar y analizar la con lesiones resultantes clasificables como:
información y luego seleccionar la lesión y la a. traumatismos superficiales que afectan a
población; determinar las estrategias de una sola parte del cuerpo.
intervención; desarrollar un plan de b. heridas aisladas en solamente una parte
implementación; identificar, seleccionar y del cuerpo
obtener el compromiso de organizaciones de la 2. Se registrarán los pacientes que presenten
comunidad; orientar y entrenar a las traumatismos superficiales múltiples y
organizaciones y a los individuos para heridas múltiples (que afecten a dos o más
implementar el plan; implementar el programa; partes del cuerpo)
monitorear y apoyar el programa; y evaluar el 3. Se registrarán los pacientes que ingresen por
programa. Como ya se mencionó, es mordedura de animal (W53-W54-W55)
indispensable contar con datos reales para aunque la lesión resultante sea clasificable
planificar programas de salud adecuados a las como en el punto 1.
necesidades de la población y, en particular, para 4. Se registrarán los pacientes que luego de
jerarquizar al trauma como una enfermedad y ingresados a la guardia presentan las
por lo tanto, como un problema de salud pública. siguientes situaciones:
i) permanecen en ella en observación por
más de 24 horas
Definiciones a tener en cuenta para la ii) son internados en un sector del Hospital
incorporación de datos a un registro de por más de 24 horas
trauma iii) son derivados para su atención a otra
institución
Se define, para este registro, Traumatismo, iv) fallecen en la institución (aún dentro de
Trauma o Lesión como la exposición brusca del las primeras 24 horas).
organismo a una fuente externa de energía v) se retiran sin alta médica (aún dentro de
mecánica, térmica, química, eléctrica, radiante o las primeras 24 horas).
a la ausencia de elementos esenciales para la
vida como el calor y el oxígeno. Se utilizarán para el registro de la
En estos se pueden reconocer una causa que lo causa los códigos de la CIE 10ª
produce (clasificable en el capítulo XX) y una Revisión (OMS), que contiene para las
lesión resultante (clasificable en el capítulo XIX Causas Externas de Morbilidad y
-y como excepción el código L55 del capítulo XII- Mortalidad el Capítulo XX, permitiendo
, de la CIE 10ª Revisión). la clasificación de acontecimientos
En esta definición de trauma no se incluyen las ambientales y circunstancias como la
siguientes causas: causa de traumatismos,
W42 Exposición al ruido envenenamientos y otros efectos
W43 Exposición a otras vibraciones adversos.
W83 Otras obstrucciones especificadas de
la respiración
A nivel de Categorías de tres dígitos presenta la
W84 Obstrucción no especificada de la
siguiente estructura:
respiración
a) Lesiones producidas por el transporte:
X50 Exceso de esfuerzo y movimientos
- Peatón lesionado en hecho de
extenuantes y repetitivos
transporte
X51 Viajes y desplazamientos
- Ciclista lesionado en hecho de
X52 Permanencia prolongada en
transporte
ambiente sin gravedad
Y40 a Y84 Complicaciones de la atención - Motociclista lesionado en hecho de
médica y quirúrgica transporte
Y85 a Y89 Secuelas de causas externas de - Ocupante de vehículo de motor de 3
morbilidad y de mortalidad ruedas lesionado en hecho de
Y90 a Y98 Factores suplementarios relaciona- transporte
dos con causas de morbilidad y - Ocupante de automóvil lesionado en
mortalidad clasificadas en otra hecho de transporte
parte.
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Comisión de Trauma
- Ocupante de camioneta o furgoneta Con respecto al tipo de actividad, en la CIE 10ª

lesionado en hecho de transporte Revisión existe un código opcional como quinto
- Ocupante de vehículo de transporte dígito que puede ser usado con todas las
pesado lesionado en hecho de categorías de tres dígitos, excepto en los casos
transporte de Intervención legal y operaciones de guerra:
- Ocupante de autobús lesionado en 0- Mientras realiza una actividad deportiva
hecho de transporte 1- Mientras realiza una actividad de
- Otros hechos de transporte terrestre recreación
- Hechos de transportes por agua. 2- Mientras trabaja en forma remunerada
- Hechos de transporte aéreo y espacial. 3- Mientras está ocupado en otros tipos de
- Otros hechos de transporte y los no trabajo
especificados. 4- Mientras descansa, duerme, come o realiza
b) Otras causas externas de traumatismos no otras actividades vitales
intencionales. 5- Mientras realiza tareas de aprendizaje
c) Lesiones autoinfligidas intencionalmente 6- Mientras realiza quehaceres domésticos
d) Agresiones 7- Mientras realiza tareas no remuneradas
e) Eventos de intención no determinada 8- Mientras está ocupado en otras
f) Intervención legal y operaciones de guerra actividades especificadas.
9- Durante una actividad no especificada
La CIE 10ª Revisión prevé un cuarto dígito
(subcategoría), que se adiciona a ciertas En relación a la lesión resultante se
categorías de tres dígitos y que representa consignarán en esta variable los códigos
adecuadamente a la persona afectada y al correspondientes a la naturaleza de la lesión
ámbito de ocurrencia del hecho. clasificables en el capítulo XIX denominado
“Traumatismos, envenenamientos y otras
Con respecto a la persona afectada, se toman consecuencias de causas externas”. La única
en cuenta: excepción es el código L55 (quemaduras
- Conductor lesionado en hecho no de solares) perteneciente al capítulo XII. Se
tránsito. registrarán códigos de cuatro dígitos, cuando
ello correspondiera.
- Pasajero lesionado en hecho no de tránsito.
- Persona lesionada que viaja fuera del
vehículo, lesionada en hecho no de tránsito.
Registro de trauma. Experiencia argentina
- Cualquiera de los ocupantes mencionados
en las categorías de tres dígitos, no
Desde el año 2010, en el marco de una
especificado, lesionado en hecho no de
organización no gubernamental (ONG) sin fines
tránsito
de lucro, el Programa Trauma viene
- Persona lesionada al subir o bajar del desarrollando una tarea de registro de datos de
vehículo pacientes traumatizados en nueve instituciones
- Conductor lesionado en hecho de tránsito de la provincia de Buenos Aires (PBA), siendo
- Pasajero lesionado en hecho de tránsito actualmente administrado por la Fundación
- Persona que viaja fuera del vehículo, Trauma, creada en 2013. El Registro de Trauma
lesionado en hecho de tránsito es el elemento troncal del Programa,
- Ocupante no especificado de vehículo, articulándose a su vez con las otras ramas del
lesionado en hecho de tránsito. mismo, como son Capacitación del Equipo de
Salud y Atención Centrada en el Paciente y la
Y con respecto al ámbito de ocurrencia: Familia. Este programa fue diseñado para
1. Vivienda implementarse en hospitales que proveen
2. Institución residencial asistencia a pacientes traumatizados y se
3. Escuelas, otras Instituciones y áreas implementó luego de la firma de los convenios
administrativas públicas correspondientes con las autoridades
4. Área de deportes y atletismo ministeriales. La selección de las instituciones se
5. Calles y carreteras llevó a cabo mediante consenso entre la
6. Comercio y área de servicios Fundación y el Ministerio de Salud, en base a
7. Área industrial y de la construcción aquellos hospitales que podrían ser
8. Granja categorizados como nivel I ó II si contaran con un
9. Otro especificado registro de trauma, de acuerdo a las
10. Sin especificar recomendaciones de la CICCATED (2011). Estas
instituciones se incorporaron progresivamente
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y son (en orden de incorporación): Hospital ninguna computadora, a los fines de evitar la
Zonal General de Agudos Dr. Enrique Erill vulneración de la información.
(Escobar), Hospital Interzonal General de - El sistema almacena los datos de los
Agudos Gral José de San Martín (La Plata), pacientes disociándolos de su información de
Hospital Zonal General de Agudos San Roque identificación personal. Estos datos son
(Gonnet, La Plata), Hospital InterZonal de vinculables a la persona únicamente en los
Agudos especializado en Pediatría Sor María ámbitos de aplicación, donde la
Ludovica (La Plata), Hospital Zonal General de confidencialidad se encuentra preservada
Agudos del Km 32 Simplemente Evita (La por la firma de un acuerdo entre los
Matanza), Hospital Interzonal General de responsables institucionales del Registro y el
Agudos Dr Luis Güemes (Haedo), Sistema Programa Trauma.
Prehospitalario de Emergencias 107 - Los datos se obtienen indefectiblemente de la
(Ensenada), Hospital de Alta Complejidad en Red Historia Clínica del paciente, único
El Cruce (F. Varela) y el Hospital Zonal General documento considerado válido para este
de Agudos Dr Alberto Eurnekian (Ezeiza). propósito.
- Dadas las características de los hospitales
El equipo del Programa se compone de un grupo argentinos (escasísimo porcentaje de
central y un equipo en cada uno de los ámbitos digitalización de registros) el sistema
de aplicación, formado por un médico, un comprende una etapa previa de recolección
enfermero, un trabajador social y un de datos en planillas de papel, que luego son
administrativo, encargados de transmitir los volcadas al sistema web.
fundamentos y aspectos operativos del - En virtud de la disociación de los datos
Programa al resto de la institución. sensibles de la información de identificación
El registro de datos de los pacientes personal que provee el sistema y de que la
traumatizados se lleva a cabo en una aplicación finalidad de los mismos es brindar
diseñada por el Programa que tiene las información epidemiológica, el Programa
siguientes características: está exceptuado de requerir la firma de un
- Registra datos de la etapa prehospitalaria, consentimiento informado a los pacientes
hospitalaria y posthospitalaria. cuyos datos se relevan, de acuerdo a lo
- Incorpora pacientes que cumplen la establecido en la Ley 25326 de Protección de
definición de trauma de la OMS citada más los Datos Personales. En relación a la misma
arriba y que permanecen en la institución legislación, la base de datos se encuentra
más de 23 horas. Las únicas excepciones a protegida y denunciada en el Registro
este límite temporal que son incluidas en el Nacional de Protección de Datos Personales,
registro son: derivación a otra institución, dependiente del Ministerio de Justicia y
fallecimiento antes de ese momento y egreso Derechos Humanos de la Nación.
sin alta médica antes de ese momento.
- Los datos se ingresan en campos Hasta la fecha (julio de 2014), el Registro de
estructurados (menús de selección, campos Trauma ha incorporado datos de 20821 hechos,
numéricos con restricciones, etc.), 10049 de los cuales pertenecen al sistema
careciendo de campos de texto libre. prehospitalario de Emergencias 107 de
- Utiliza sistemas de codificación Ensenada, La Plata y 10772 a los hospitales, de
internacionalmente aceptados: CIE10, AIS85 los cuales 9338 están cerrados y disponibles
(actualmente en migración a la versión para reportes.
2008), ISS, NISS, PTS (índice de trauma
pediátrico), TSR, TRISS, GOS y escalas de
independencia funcional.
- Registra procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y de monitoreo, como así Lecturas recomendadas
también interconsultas, complicaciones y
secuelas. A Canadian Trauma Registry: The Time is Now.
- En la medida que registra fechas y horas de McLellan, B. J.Trauma. 1.997; 42:763.
realización de procedimientos y pases entre
servicios, provee la base para el monitoreo de Aharonson-Daniel L, Giveon A, Stein M; Israel
la calidad de atención en base a los filtros de Trauma Group (ITG), Peleg K. Different AIS
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Estadístico sobre Trauma. Año 2000. Sociedad
Argentina de Medicina y Cirugía de Trauma y
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
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Comisión de Trauma
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Capítulo 22
Las quemaduras y su tratamiento inicial
Alberto Bolgiani, María Cristina Serra y Fortunato Benaim
Las quemaduras son lesiones de muy diversa derivación, cuando el diagnóstico de

complejidad que suceden con moderada gravedad así lo aconseje.
frecuencia, pero exigen del profesional que debe
atenderlas el conocimiento suficiente como para
poder determinar cuáles pueden ser tratadassin Definición
recurrir a un especialista y cuáles, por su
gravedad, al poner en peligro la vida del Si se definen las quemaduras como “las lesiones
paciente, deben ser asistidas correctamente en producidas en los tejidos vivos por la acción de
la urgencia (primeras 24 horas), derivando al diversos agentes físicos, químicos o biológicos
paciente sin demora a un centro especializado que producen alteraciones que varían desde un
de alta complejidad. simple enrojecimiento hasta la destrucción total
El objetivo es poner a vuestro alcance los de las estructuras afectadas”, es fácil
conocimientos necesarios que, frente a un comprender la diversidad de situaciones con las
paciente que consulta por haber sufrido que debe enfrentarse el médico cuando es
quemaduras, les permitan diferenciar las consultado para tratarlas.
lesiones que no revisten gravedad de aquellas Si bien es cierto que en la definición se hace
que por sus características significan un riesgo referencia a los tejidos vivos, el tejido que sufre
para la vida y, en este último caso, orientarlos este tipo de lesiones con mayor frecuencia es la
sobre la conducta a seguir para la atención de piel y, por lo tanto, las quemaduras cutáneas
urgencia y las pautas a cumplir para la son las más habituales.
derivación del paciente en las mejores
condiciones hacia un centro especializado.
El tratamiento integral de los pacientes con Etiología
quemaduras graves exige hoy no solo la buena
preparación del personal profesional sino En la definición, se mencionan globalmente
también el ambiente adecuado y el cuáles son los agentes etiológicos. Entre los
equipamiento especial que brinde, tanto a los agentes físicos, cabe mencionar a todos los
pacientes como a los responsables de su cuerpos sólidos, líquidos o gaseosos que por
asistencia, las mayores garantías de calidad, aumento de su temperatura (calor: lesiones
para realizar sus tareas con la mayor eficacia. térmicas) o por disminución de ella
Para lograr el objetivo propuesto se dedicará (congelamiento: lesiones por frío) dan origen a
particular atención a los temas dirigidos a las alteraciones que caracterizan a las
evaluar la gravedad de las lesiones que presente quemaduras. También son de origen físico las
el paciente einiciar su tratamiento general y quemaduras producidas por la electricidad, las
local. radiaciones o los traumatismos que por fricción
de los tejidos producen aumento de
Se analizará en esta presentación: temperatura, lo que agrega un factor más a lo
- referencias a la evolución ulterior, según su producido por la causa mecánica en sí misma.
gravedad En el grupo de las lesiones por agentes
- actuales recursos para lograr la reposición químicos están incluidas todas las que se
cutánea, aun en los casos de quemaduras de producen por el contacto con ácidos o álcalis.
gran extensión Según la naturaleza del agente, varía el aspecto
- aspectos clínicos y terapéuticos de macroscópico de la zona afectada. Los agentes
quemaduras especiales (eléctricas y biológicos son mucho menos frecuentes y en los
químicas) últimos tiempos no se consideran verdaderas
- pautas para preparar al paciente para su quemaduras las alteraciones producidas en la
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Comisión de Trauma
piel por el contacto con bacterias, peces Quemaduras superficiales o de tipo A

eléctricos, medusas y algunos otros seres vivos
capaces de originar irritaciones similares. La alteración más leve que se observa en la piel
afectada por una quemadura es el
enrojecimiento, o eritema, producto de la
Diagnóstico vasodilatación del plexo capilar superficial como
reacción a la injuria. La zona aparece roja y
Frente a un paciente que se presenta a una empalidece a la presión digital recobrando el
consulta refiriendo que ha sufrido una color original al suprimir la presión. A estas
quemadura, el interrogatorio debe ser dirigido quemaduras que solo producen vasodilatación
a proporcionar los siguientes datos: sin destrucción real de tejido, (salvo algunas
- ¿Qué agente la produjo? células epidérmicas) se las denomina
- ¿El incidente fue doméstico, en la vía pública o eritematosas(o de 1° grado según la clasificación
fue un acto intencional? de Boyer, 1839).
- ¿Fue en ambiente abierto o cerrado? Cuando la intensidad del agente y el tiempo de
- ¿Qué tratamiento previo se le efectuó? contacto son mayores, la vasodilatación
- Si hubo primer auxilio, ¿de qué tipo? primaria es seguida de una alteración en la
- Datos personales. permeabilidad de los capilares, que permite el
pasaje del plasma que circula por su luz hacia el
Estos datos son importantes tanto para orientar intersticio, originando edema y el levantamiento
el diagnóstico como para cumplir con de la epidermis en la zona afectada. Se origina
disposiciones legales, pues toda institución que así la flictena, o ampolla, que caracteriza a la
reciba un paciente con quemaduras debe hacer quemadura flictenular (o de 2º grado según la
la correspondiente denuncia policial. clasificación de Boyer).
Cumplido el interrogatorio debe pasarse al Ambos tipos de quemaduras, la eritematosa y la
examen físico del paciente en general y de la flictenular, son superficiales (solo afectan la
lesión en particular. Esta última debe ser estructura de la epidermis y algunas células de
evaluada en tres aspectos: la capa más superficial de la dermis) y
evolucionan siempre hacia la reepitelizaciónen
- profundidad
un período de 8 a 10 días, curándose la lesión sin
- extensión
dejar secuelas. La sensibilidad de la zona
- localización.
afectada está aumentada por irritación de las
terminaciones nerviosas sensitivas de la piel.
Hemos propuesto denominarlas de tipo A o
Profundidad quemaduras superficiales con sus dos
variaciones, eritematosa y flictenular.
La profundidad de la lesión está relacionada El ejemplo más típico de la quemadura de tipo A
con la intensidad y el tiempo de contacto que eritematosa es la que se origina por acción de la
el agente etiológico haya tenido con los tejidos radiación solar (eritema solar). Un ejemplo de
sobre los que actuó. lesiónde tipo A flictenular es la producida por la
Por ejemplo, cuando una planchadora quiere acción de líquidos calientes con temperaturas
saber si la temperatura de la plancha que utiliza moderadas sobre la piel (Figura 22-1).
es suficiente para iniciar su trabajo, suele hacer
una aplicación brevísima de sus dedos sobre la Fig. 22-1. Quemadura superficialde tipo A
superficie metálica de la base, y de esa manera flictenular
apreciar la temperatura sin sufrir
consecuencias, pues si el contacto se prolongara
solo por algunos segundos más, y la
temperaturafuera muy elevada, la consecuencia
inevitable sería la quemadura. De acuerdo con
sus características locales, las quemaduras
pueden clasificarse como: superficiales,
intermedias o profundas.
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Quemaduras intermedias o de tipo AB Quemaduras profundas o de tipo B
Si la intensidad de la acción del agente es mayor A la quemadura profunda (o de 3º grado de

y su tiempo de contacto también se prolonga, la Boyer) la hemos denominado de tipo B y se
alteración de los tejidos sobre los que actúa aprecia al examen clínico como una zona de
aumenta y así se produce la destrucción parcial o color marrón o negro, acartonada e insensible
total de las estructuras afectadas. (Figura 22-3). Al microscopio, se observa la
Si se trata de la piel, el examen microscópico de alteración total de las estructuras, con trombosis
una biopsia tomada del sector quemado puede vascular y desaparición de elementos nerviosos,
mostrar destrucción total de la epidermis y de la lo que justifica la analgesia que se obtiene al
capa más superficial de la dermis con evaluar la sensibilidad. Este recurso, la
conservación de faneras (folículos pilosos, evaluación de la sensibilidad, es una maniobra
glándulas sebáceas). En este caso se diagnostica sencilla de realizar y de gran utilidad práctica
quemadura de profundidad intermedia, para poder diagnosticar la profundidad de una
llamándola también dérmica profunda (para quemadura.
diferenciarla de la flictenular o dérmica
Fig. 22-3. A y B, quemaduras de 3°grado o de tipo B.
superficial) o de 2° grado profundo o tipo AB.
Este tipo de quemadura se presenta a la
observación macroscópica como una zona de
color rosado, con sectores más blancos y sin
flictenas. Con el correr de los días, las capas
cutáneas destruidas por la acción del agente
etiológico forman la escara, que en este caso se la
reconoce como escara intermedia por afectar la
epidermis y la parte superficial de la dermis. La A B
sensibilidad de la región quemada está
disminuida por destrucción parcial de las Para diagnosticar la profundidad de una
terminaciones nerviosas sensibles. Esta escara, si quemadura, se debe punzar la zona afectada con
se deja evolucionar espontáneamente, se elimina una aguja esterilizada, solicitando al paciente
como tejido desvitalizado en un plazo promedio que no observe y que responda si siente o no
de 3 semanas, dejando al descubierto sectores de dolor. En el Cuadro 22-1 se menciona el
dermis indemne que con un tratamiento local diagnóstico según la respuesta.
adecuado puede completar la reepitelización en
el término de 30 días, de no mediar Cuadro 22-1. Diagnóstico de la profundidad de una
complicaciones como puede serlo la infección quemadura.
local. En este último caso, la infección destruye
las capas dérmicas que hasta ese momento
conservaban su vitalidad, y la quemadura
intermedia se transforma en profunda, en la cual
se destruye todo el espesor de la piel (Figura 22-
2).
Fig. 22-2. Quemadura de 2°grado profundo o de tipo AB.
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Comisión de Trauma
Evolución de las quemaduras
En el Cuadro 22-2 se muestra la evolución de las Cuadro 22-2. Evolución de las

quemaduras según el grado. quemaduras según el grado.
Evolución local según su profundidad La regla de los 9
Cabe señalar aquí, como ya se ha expresado, que Esta regla fue propuesta por Pulaski y Tennison:
las quemaduras de tipo A, tratadas se adjudican valores de 9% o múltiplos de 9
correctamente, curan en un plazo promedio de (18%) a los distintos segmentos corporales.
7a 10 días sin dejar secuelas (solo una Lund y Browder adaptaron esta regla para su
hiperpigmentación transitoria) y las de tipo B, aplicación a quemaduras infantiles, teniendo en
por destruir todas las estructuras, y cuando su cuenta las diferentes proporciones relativas
extensión supera los 3 cm de diámetro, requieren entre la cabeza y miembros en el adulto y los
tratamiento quirúrgico (injerto o colgajos, según niños según su edad (Figura 22-4).
la circunstancia).
Si las de tipo AB o intermedias evolucionan hacia
ABA, curan sin injerto, pero dejan como
secuelas cicatrices que pueden tener aspecto y
estructura hipertróficos.
Si la evolución se orienta hacia ABB, se
deberán injertar, si su extensión y localización
así lo exigen.
En general, las quemaduras son mixtas en lo
referente a su profundidad y cada sector
evoluciona según el tipo de lesión que lo
afecte.
Fig. 22-4. Regla de los 9 para calcular la
extensión de las quemaduras.
Extensión
La gravedad de la quemadura aumenta con el Regla de la palma de la mano

porcentaje de superficie corporal afectada por la
lesión. La palma de la mano equivale, incluyendo los
Para estimar la extensión de una quemadura, dedos, al 1 % de la superficie corporal del
pueden utilizarse distintos procedimientos. Se paciente.
hará referencia solo a dos de ellos por
considerarse los más prácticos.
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Pronóstico propias de la lesión en sí misma, deben sumarse

otros factores que intervienen al hacer la
La primera pregunta que recibe el médico que va evaluación de riesgo:
a tratar a un paciente quemado está siempre - la edad del paciente
referida al pronóstico. Si por las características - patologías preexistentes
de la lesión se presume riesgo de vida, la - patologías concomitantes
respuesta deberá satisfacer las expectativas de
los familiares acerca de las probabilidades de Edad. Los niños y los ancianos son los más
éxito del tratamiento o poner de manifiesto las vulnerables.
incertidumbres que las posibles complicaciones
pueden agregar al cuadro clínico. Este pronóstico Patologías preexistentes. Las cardiopatías,
vital se irá modificando con la evolución general. neumopatías, diabetes, antecedentes renales,
La siguiente pregunta, si el pronóstico vital es neurológicos o de otras patologías, agravan la
favorable, se orienta al resultado final esperado lesión. Son factores de riesgo que deben ser
en sus dos aspectos: estético y funcional. Este investigados y tratados en forma adecuada.
segundo pronóstico, vinculado a las posibles
secuelas, debe ser expuesto con claridad para Patologías concomitantes. Es particularmente
que el paciente y los familiares comprendan que importante si a la quemadura se asocian otras
el tipo de secuela está vinculado íntimamente a lesiones producidas en el incidente, como
la intensidad de la lesión sufrida y a la zona heridas, fracturas u otros procesos traumáticos.
afectada.
Fisiopatología
Pronóstico vital y grupos de gravedad
Es necesario revisar algunos conceptos
Si se consideran la extensión y la profundidad, se fisiopatológicos para un mejor entendimiento de
puede agrupar a los pacientes quemados en la fisiopatología de las quemaduras.
cuatro categorías o grupos de gravedad o formas
clínicas:
- Grupo I o forma clínica leve Respuesta sistémica
- Grupo II o forma clínica moderada
- Grupo III o forma clínica grave Cuando la extensión y la profundidad de la
- Grupo IV o forma clínica crítica. quemadura sobrepasan ciertos límites, se
En el Cuadro 22-3 se muestran los porcentajes producen en el organismo alteraciones
promedios de cada tipo de lesión, que orientan crecientes que modifican las funciones orgánicas
para encuadrar la gravedad o el riesgo de vida del y que en casos extremos pueden poner en riesgo
paciente. la vida del paciente.
La primera reacción local consiste en la
Cuadro 22-3. Porcentajes promedio que orientan hacia la vasodilatación de los plexos capilares,
gravedad de la lesión. produciéndose a continuación la alteración de su
permeabilidad con la salida de plasma al
intersticio y sus inmediatas consecuencias:
edema e hipovolemia.
La disminución del volumen circulante afecta las
funciones orgánicas debido a un menor aporte
sanguíneo.
En los pacientes con quemaduras de los grupos
III y IV (graves y críticas), caen el volumen
plasmático y el gasto cardíaco debido al edema
en el área de la lesión. La tensión arterial baja y
Es fácil deducir que no existe riesgo de vida en las el hematocrito sube por hemoconcentración.
quemaduras que se diagnostican como de los El marcado incremento de la resistencia vascular
grupos I o II (leves y moderadas), y sí debe periférica, acompañado por un descenso del
tenerse en cuenta cuando se formule el gasto cardíaco es una de las primeras
pronóstico vital en aquellas quemaduras que manifestaciones de los efectos sistémicos. Estos
pertenecen a los grupos III o IV (graves y cambios iniciales parecen no estar relacionados
críticas), en las que el porcentaje de mortalidad con la hipovolemia y son atribuidos a efectos
es más elevado. A la extensión y profundidad humorales y neurogénicos.
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Comisión de Trauma
La magnitud y la duración de la respuesta Disfunciones orgánicas

sistémica son proporcionales a la extensión y la
profundidad de la lesión. La hipoperfusión del parénquima orgánico
El efecto agregado a estos cambios origina disfunciones que deben corregirse
fisiopatológicos es una disminución de la preventivamente, aplicando desde el comienzo el
perfusión de los órganos. El suministro de tratamiento indicado, particularmente la
adecuadas cantidades de líquidos restituye el reposición líquida adecuada en calidad, cantidad
gasto cardíaco y la circulación normal en los y en forma oportuna.
tejidos no quemados. Se debe evaluar la función renal, hepática y
pulmonar, con el examen clínico y el de
laboratorio, junto a otros estudios
Respuesta celular complementarios de las respuestas metabólicas,
inmunológicas y endocrinas.
La temperatura a la que los tejidos están Todas estas alteraciones deben ser tratadas de
expuestos y la duración de dicha exposición manera sistemática para evitar las
determinan la gravedad de la lesión local. complicaciones que implican nuevos factores de
En el área de quemaduras profundas, la riesgo.
coagulación de las proteínas causa muerte
celular con trombosis de pequeños vasos y
necrosis de terminales nerviosas. Examen clínico y manejo inicial de los
En áreas de menor profundidad existe una "zona pacientes quemados graves y críticos
de estasis": las células son lesionadas y
disminuye la circulación. La reparación y la
Evaluación primaria
sobrevida de las células dañadas dependen de
una pronta y adecuada rehidratación para
Es igual que en cualquier paciente traumatizado.
corregir la hipovolemia.
Se debe aplicar el siguiente orden
- vía aérea con control de columna cervical
- ventilación
Respuesta humoral
- circulación
Los análisis de sangre y orina realizados al - déficit neurológico
ingreso del paciente muestran alteraciones que - exposición
se van modificando con la evolución y el - hidratación
tratamiento.
El hematocrito estará elevado al comienzo
(hemoconcentración por pérdida de plasma) Vía aérea con control de columna cervical
para luego descender y situarse por debajo de lo
normal, exigiendo reposición de glóbulos rojos. Se deben evaluar de inmediato:
La leucocitosis mostrará una buena respuesta - expansión torácica
inmunológica inespecífica. - movilidad de la mandíbula
Los niveles de electrolitos pueden mostrar una - comprobar que la vía aérea superior esté
hiponatremia y, en algunos casos, una libre
moderada hiperkalemia. - auscultar los campos pulmonares y verificar
La urea y la creatinina pueden estar elevadas y los ruidos
las cifras de colesterol disminuidas. - verificar la frecuencia respiratoria
La eliminación de sodio urinario está aumentada - estabilizar la columna cervical antes de
en los primeros días. La presencia de mioglobina realizar cualquier movimiento de flexión y/o
en orina es frecuente en pacientes con extensión.
quemaduras eléctricas.
Todos estos cambios en la composición humoral Ventilación. Comenzar con oxígeno de alto flujo,
y celular de la sangre se modifican con el al 100%, usando máscara abierta.Si la
tratamiento, y la consideración periódica de sus quemadura es profunda en forma circunferencial
valores es un útil complemento para orientar la en el tórax, requiere escarotomía inmediata
conducta terapéutica en general. para mejorar la expansión torácica.
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Circulación. Evaluar el color de la piel, estado de lismo, tabaquismo y drogadicción; alergias e

conciencia, pulsos periféricos y relleno capilar, inmunización antitetánica.
tanto en miembros superiores como en
miembros inferiores. En caso de quemaduras
circunferenciales profundas se requieren Estudios complementarios
escarotomías a la brevedad (antes de las tres
horas). Siempre es necesario realizar los siguientes
estudios a la llegada del paciente:
Déficit neurológico. El paciente quemado está - hematocrito
inicialmente alerta y orientado. Si no es así, hay - electrolitos
que pensar en una lesión asociada (drogadicción, - uremia
hipoxia o alteraciones neurológicas - orina completa
preexistentes). - radiografía de tórax (frente y perfil)
Para determinar el grado de conciencia, se deben
evaluar el estado de alerta, la respuesta al
estímulo verbal o al estímulo doloroso o la falta Análisis especiales
de respuesta a ambos.
Con el objeto de excluir factores de riesgo, se
Exposición. Todos los miembros del equipo deben solicitar:
evaluador deben estar protegidos para no - glucemia
contaminarse con las secreciones producidas en
- gases arteriales
el paciente quemado. Hay que quitar al paciente
- electrocardiograma (obligatorio en lesiones
todas sus ropas y alhajas para permitir hacer un
por electricidad)
riguroso examen local de toda la superficie
- carboxihemoglobina (intoxicación por CO)
afectada. No es necesario retirarlas ropas
adheridas a la piel. Este procedimiento debe
realizarse en un lugar en donde el paciente no
pierda calor: si se produce hipotermia, luego será Química plasmática y sangre arterial
muy difícil revertirla.
Debe obtenerse un estudio basal en todo
Hidratación. Comenzar en forma inmediata la paciente con quemaduras en más del 30% de la
infusión intravenosa con Ringer lactato y luego superficie corporal y en quienes exista la
seguir las indicaciones que se mencionan con sospecha de lesión inhalatoria. En los pacientes
referencia al tratamiento general inicial. que requieranmuestras de gases en sangre a
repetición, se debe canular la arteria para no
lesionarla con las múltiples extracciones.
Evaluación secundaria
Una vez estabilizado el paciente, se debe efectuar Radiografías

un prolijo examen desde la cabeza a los pies para
determinar si existe alguna lesión asociada. La Obtener radiografía de tórax diariamente
quemadura es la lesión más fácilmente visible. durante la primera semana en pacientes críticos
No olvidar fracturas, luxaciones y grandes (IV) o con lesión inhalatoria.
hematomas que pueden formarse por rotura
arterial.
Si fuera posible, se debe obtener tanto del Electrocardiograma
interrogatorio como del examen físico la
siguiente información: En los pacientes con quemaduras por alto voltaje,
investigar la existencia de arritmias. Todo
Circunstancias del incidente. Se debe paciente con antecedentes cardiológicos
establecer la causa de las quemaduras, si fue en requiere monitoreo permanente.
un ambiente cerrado, si hubo posibilidad de
inhalación de humo y si existe trauma asociado.
Tratamiento general inicial
Historia clínica. Se deben pesquisar
enfermedades preexistentes o asociadas Al recibir al paciente en el centro asistencial, se
(diabetes, hipertensión o alteraciones renales); debe proceder a detener el proceso que produjo
medicación recibida; antecedentes de alcoho- la quemadura:
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Comisión de Trauma
- Ante quemaduras térmicas: alejar al paciente lactato (2000 mL para adultos y 20mL/kg para
de la fuente productora de calor niños), con cánula periférica gruesa, si el traslado
- Ante quemaduras eléctricas: separaral dura más de 30 minutos. La primera opción será
paciente del contacto con la electricidad en una zona no quemada. En caso contrario,
- Ante quemaduras químicas: evitar la podrá colocarse en cualquier región donde se
continuidad del proceso corrosivo, encuentre una vena periférica (nunca colocar
eliminando el agente químico que produjo la una vía central en el lugar de la primera
lesión. atención).
- En todos los casos: retirar anillos, relojes u El edema que se forma en el tejido dañado y
otras alhajas de los miembros afectados para muerto llega al máximo en las siguientes 24
evitar el efecto torniquete que produce el horas posquemadura. Con una adecuada
edema. reposición hídrica, el edema se resuelve por
evaporación de agua a través de la lesión y por
Calmar el dolor. La morfina por vía intravenosa eliminación de líquidos por vía renal. Una
es lo recomendable. No administrar por vía rehidratación excesiva aumenta el edema.
intramuscular ni subcutánea ya que no actúa por El shock y la falla orgánica (más común la
acumulación del líquido extracelular. insuficiencia renal) son consecuencia de la
hipovolemia que ocurre en pacientes con
Colocación de sonda nasogástrica. A todo quemaduras de gran extensión y que reciben un
paciente en quien se sospeche íleo. aporte de líquidos insuficiente.
Verificar la circulación distal de los

miembros en forma periódica. En quemaduras Estimación de las necesidades de líquidos
profundas circunferenciales, el edema del tejido para las primeras 48 horas
sano por debajo de la escara va disminuyendo, de
manera gradual,el retorno venoso. Si esto llega La necesidad de líquidos tiene relación directa
hasta el punto en que comienza a disminuir el con la extensión de la quemadura, con el peso
flujo arterial, hay un aumento de la isquemia y la corporal del paciente y con la etiología. La edad
necrosis subsiguiente y se debe realizar influye al hacer el cálculo de requerimiento de
escarotomía o fasciotomía. fluidos. El tamaño del cuerpo también es
importante, pues los niños tienen mayor
Suministrar apoyo emocional. Es necesaria la superficie corporal por unidad de masa que los
presencia de un psicólogo es necesario en el adultos.
equipo desde la llegada del paciente, tanto para
la víctima como para el grupo familiar. Para el cálculo es necesario conocer el peso del
paciente: el propio paciente puede informarlo, o
sus familiares. El cálculo de la extensión de la
Manejo circulatorio y reposición de quemadura se realiza por cualquiera de los
líquido procedimientos mencionados al considerar la
evaluación de gravedad.
El aporte hídrico de cualquier paciente quemado
debe apuntar a mantener la función vital de
todos los órganos y evitar las complicaciones Cálculo de líquidos para las primeras 24
producidas por una hidratación insuficiente o horas
excesiva. Un adecuado conocimiento de los
efectos locales y sistémicos ocasionados por las Se utilizan dos fórmulas, según se trate de niños
quemaduras facilita el manejo del paciente en el o de adultos, para calcular el aporte hídrico de las
período inicial. primeras 24 horas:
Reposición de líquidos. El shock por la
quemadura se debe a un aumento transitorio de Adultos: Ringer lactato de 2 a 4 mL/kg de peso x
la permeabilidad capilar, lo que produce salida % SCQT
de plasma con sus proteínas al espacio
extravascular. Niños: Ringer- Lactato de 3 a 4 mL/kg de peso x
El paciente debe ser evaluado lo antes posible % SCQT
para determinar su peso y la extensión del área
quemada, para elegir la fórmula más apropiada a (SCQT: superficie corporal quemada total).
la gravedad de sus quemaduras.
En el lugar del incidente, comenzar en forma La mitad debe administrarse en las primeras 8
inmediata la infusión intravenosa con Ringer horas: es el período en que la permeabilidad
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capilar está más aumentada. La mitad restante se Manejo de la oliguria

administra en las siguientes 16 horas del primer
día. La velocidad del goteo debe regularse según La oliguria asociada con elevación de la
la respuesta (diuresis horaria). No sobrepasar el resistencia vascular periférica y reducción del
10% del peso del paciente, en litros, por 24 horas. gasto cardíaco es más frecuente, como resultado
Se recomienda la colocación por punción de una de una inadecuada administración de líquidos.
cánula de buen calibre en un área no quemada, En estas circunstancias, no están indicados los
que brinde una vía central. En pacientes del diuréticos. Esta oliguria suele responde al
grupo IV (críticos) y con los cuatro miembros aumento del aporte hídrico.
afectados, se debe colocar una vía arterial. Uso de diuréticos. En pacientes con grandes
extensiones quemadas que presentan oliguria a
pesar del aporte líquido, se debe administrar
Composición del líquido a administrar diuréticos para prevenir la falla renal aguda si
han recibido la fórmula preestablecida y no hay
La composición del líquido a administrar varía en signos de pérdidas sanguíneas agregadas.
las primeras 24 horas y en las siguientes:
Primeras 24 horas. Solo administrar Condiciones generales del paciente

cristaloides, evitando los coloides. Al estar
alterada la permeabilidad capilar, los coloides La observación atenta de los cambios en el
pasan al intersticio y atraen más líquidos fuera aspecto y los signos vitales del paciente son datos
del compartimento vascular. que muestra cómo reacciona al tratamiento. La
Siguientes 24 horas. La permeabilidad capilar ansiedad y la palidez son signos iniciales de
comienza a normalizarse a partir de las 18 horas hipovolemia e hipoxia. El aporte de fluidos y la
posquemadura, y se puede comenzar a asistencia ventilatoria pueden ser necesarios.
administrar coloide. El volumen es el mismo para
adultos y para niños: 0,3 a 0,5 mL de líquidos con Tensión arterial (TA). La toma debe efectuarse
coloides/kg de peso x % SCQT. en un miembro no quemado, de lo contrario, a
medida que aumenta el edema, se hace más
La administración de grandes volúmenes dificultosa la determinación y aparecerán
de Ringer lactato produce caída de los valores menores de TA, que no deben
valores de sodio en plasma, llegando a malinterpretarse y resultar en la administración
cifras de 130 mEq/L de más fluidos, lo que puede producir una
sobrecarga cardíaca.
Monitorización de la hidratación Ritmo cardíaco. Es relativo para el control de la

reanimación. Se consideran valores normales
Cada paciente responde de forma diferente a la entre 100 y 120/min.
administración de líquidos. Hay que adecuarla
según la presión venosa central y la diuresis. Laboratorio. El hematocrito y la hemoglobina
Monitorear los signos vitales cada hora durante durante las primeras 24 horas prácticamente no
las primeras 24 horas: son de utilidad. Si en las primeras 24 horas existe
- diuresis: 30-50 mL/h. una caída brusca del hematocrito, hay que pensar
que existe una lesión hemorrágica asociada; en
- presión venosa central: 10-15 cm de agua
este caso deben administrarse glóbulos rojos
- frecuencia respiratoria
para mantener el hematocrito en valores entre
- frecuencia del pulso.
30 a 35 %.
Diuresis horaria
Complicaciones de la reposición de líquido
Es imprescindible la colocación de una sonda
La reposición líquida, absolutamente necesaria
Foley. Se debe asegurar una diuresis horaria:
Adultos y niños >30 kg: 30- 50 mL/hora. en estos pacientes, puede tener sus
Niños<30 kg: 1 mL/kg/hora. complicaciones.
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Comisión de Trauma
Edema pulmonar agudo. Es infrecuente en las Manejo de la mioglobinuria y de la

primeras 48 horas posquemadura en pacientes hemoglobinuria
con una adecuada reposición de líquidos. Si el
edema de pulmón se produce en pacientes con Los pacientes con lesiones por alto voltaje
limitada reserva miocárdica, administrar drogas (>1.000 voltios) y los pacientes con lesiones
inotrópicas y disminuir el aporte de líquidos. graves de los tejidos blandos por trauma
mecánico suelen tener cantidades significativas
Acidosis. La causa más común es la inadecuada de mioglobina y de hemoglobina en la orina. En
perfusión de los tejidos por incremento de los un adulto, si con la formula instaurada se logra
valores de ácido láctico. Esta situación suele mantener una diuresis de 70-100 mL/h, esto
revertir al aumentar el aporte de fluidos. En será suficiente para eliminar los pigmentos y no
general, no es necesario el aporte de se requieren diuréticos. Si no responde con el
bicarbonato; solo se administra cuando la aumento del aporte, se deben agregar 12,5 g de
acidosis no revierte con la hidratación. manitol por cada litro de fluido.
Cuando se restablece la diuresis a los valores
Hiperkalemia. Durante la reanimación, solo normales, se continúa con la terapia hídrica,
debe administrarse Ringer lactato, porque aunque sin diuréticos.
contiene poco potasio. La liberación de este ion
por parte de los glóbulos rojos dañados por el Debemos recordar que los pigmentos hemáticos
calor eleva sus niveles en la circulación. En son más solubles en un medio alcalino, por lo
general, la eliminación por riñón de estos valores cual se puede agregar bicarbonato de sodio para
elevados es suficiente para normalizarlos. En mantener la orina alcalinizada.
algunos casos con destrucción masiva de tejido,
la excreción urinaria suele no ser suficiente y se
debe tratar con bicarbonato de Na, glucosa e Lesión inhalatoria
insulina.
Los pacientes con lesiones inhalatorias tienen
Hiponatremia. Con el uso de Ringer lactato, ciertas particularidades que se reflejan en el
suele producirse una caída de los valores del Na manejo y tratamiento.
a 130 mEq/L al final de las primeras 24 horas de Si el examen clínico inicial hace presumir la
tratamiento. Esto no representa un déficit salino presencia de lesión de la vía aérea, debe
y no es necesario administrar Na extra. Con un procederse a verificar una serie de datos.
apropiado manejo de los líquidos, por
evaporación y por la orina se normaliza el
balance del Na. Historia del incidente
- ¿Hubo pérdida de conocimiento?

Pacientes que requieren especial manejo - ¿Hubo inhalación de químicos por
de líquidos combustión?
- ¿Fue en un lugar cerrado?
Las fórmulas son simplemente una guía: la
cantidad y la calidad de líquido a suministrar
deben adecuarse a las necesidades del paciente. Examen físico
Pueden existir mayores requerimientos en los
siguientes casos:
- Esputo carbonáceo
- lesiones por electricidad (alto voltaje)
- Quemadura facial con destrucción de vibrisas
- lesión inhalatoria nasales
- comienzo tardío de la hidratación
- Agitación, ansiedad, estupor, taquipnea,
- quemaduras químicas por ingesta. cianosis u otro signo que haga pensar en
- Se debe tener especial cuidado con aquellos hipoxemia
pacientes muy sensibles a la - Ronquera, tos y sonidos respiratorios
hiperhidratación, ya que pueden sufrir guturales
sobrecarga cardíaca:
- Rales,roncus y sibilancias a la auscultación
- pacientes con patologías cardiopulmonares
- Eritema o edema de naso- y orofaringe.
previas
- pacientes >50 años de edad Una vez establecido el diagnóstico, se debe
- niños <2 años de edad.
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proceder a su inmediato tratamiento de acuerdo cualquier momento de la resucitación.

con las siguientes recomendaciones: En pacientes hipovolémicos, el edema
- Administrar oxígeno (al 100% a todos los supraglótico suele aparecer solo después de
pacientes con quemaduras profundas de >20% haber comenzado la hidratación.
de la superficie corporal). La obstrucción de la vía aérea superior puede
- Estar preparado para aspirar y mantener el progresar muy rápidamente. El paciente con
soporte ventilatorio manual. quemadura faríngea y estridor tiene alta
- Estar preparado para la intubación posibilidad de desarrollarla antes de ser
endotraqueal temprana, para evitar así una derivado a una Unidad de Quemados.
traqueotomía. La intubación de emergencia durante un traslado
en presencia de edema es muy insegura y
Recordar que todo paciente quemado o que haya riesgosa.
estado en un lugar donde existió fuego puede
sufrir lesión inhalatoria, la cual se manifiesta por
la patología y disfunción de la vía respiratoria Lesión inhalatoria subglótica
que puede aparecer en los primeros 5 días
después de haber inhalado humo y productos de La lesión suele ser química. El paciente puede
combustión irritantes. presentar:
- disminución de la actividad ciliar
Hay tres tipos diferentes de lesión inhalatoria: - eritema
- intoxicación con monóxido de carbono - hipersecreción
- lesión inhalatoriasupraglótica - edema
- lesión inhalatoria subglótica. - ulceración de la mucosa
- incremento del flujo sanguíneo
- espasmo de bronquios y bronquíolos.
Intoxicación con monóxido de carbono
El paciente tendrá síntomas de lesión bronquial
La mayoría de las víctimas de un incendio sufren y bronquiolar, especialmente broncorrea. Antes
asfixia o intoxicación con monóxido de carbono. del traslado intubar y eliminar las secreciones.
La hemoglobina tiene 200 veces más afinidad por En algunas ocasiones, la lesión solo se produce a
el dióxido de carbono que por el oxígeno, nivelalvéolo-capilar, aparece tardíamente y se
produciendo hipoxia en los tejidos. diagnostica por la alteración de los gases en
La hipoxia puede causar daño al parénquima sangre y con Rx de pulmón normal.
pulmonar pero también al cerebro. Esta
situación tiene mayor urgencia. Valores de 40 a Estos pacientes deben ser asistidos
60% de monóxido de carbono causan mecánicamente con un respirador que permita el
obnubilación o pérdida de conciencia. Niveles manejo de volúmenes.
entre 15 a 40% causan disfunción del SNC de El traslado y el manejo de la ventilación se deben
variada sintomatología. Los valores inferiores al coordinar con la unidad de quemados que va a
15 % pueden ser asintomáticos. recibir al paciente, para evitar problemas con el
Los pacientes con niveles altos de cambio de respiradores.
carboxihemoglobina (>30%) presentan color No se debe administrar corticoides a pacientes
rosado en mucosa y piel, están hipóxicos, sin con cualquier tipo de lesión inhalatoria.
cianosis y sin taquipnea. La respuesta de los tejidos por debajo de la glotis
Se debe administrar oxígeno humidificado con tiene relación con la cantidad y con el tipo de
máscara al 100%, hasta que los valores caigan al sustancias volátiles inhaladas y clínicamente la
15%. evolución no es predecible.
La oxigenoterapia hiperbárica es de mucha La dificultad respiratoria es frecuente. Los
utilidad. productos que producen esta lesión son: amonio,
clorina, cloruro de hidrógeno, fosgeno,
aldehídos, óxido sulfúrico y óxido nítrico.
Lesión inhalatoria supraglótica Durante los primeros minutos se observa
taqueobronquitis y espasmos. Mientras que la
Excepto en raras ocasiones (aspiración de lesión inhalatoria por debajo de la glotis sin
líquidos calientes o explosiones en cámaras quemadura tiene pronóstico relativamente
hiperbáricas), las lesiones térmicas afectan solo bueno, una quemadura con más del 20% de la
la vía aérea superior. La lesión térmica superficie corporal agrava el pronóstico,
supraglótica puede producir obstrucción en especialmente si los signos de dificultad
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Comisión de Trauma
respiratoria aparecen dentro de las primeras requieren internación. Debe ser considerada la
horas de la lesión. posibilidad de lesión inhalatoria debido a la gran
Cualquier paciente en el que se sospeche posible vascularización de la cara. Siempre se
lesión inhalatoria subglótica, requiere por lo acompañan de un importante edema; para
menos 24 horas de internación para observación. minimizarlo, el paciente debe estar acostado con
Si bien la profilaxis antibiótica no está justificada elevación de la cabeza de 30º a 40º con respecto
en un paciente quemado, el diagnóstico precoz al tronco si no está en shock.
de lesión inhalatoria y el tratamiento de una La cara siempre debe lavarse con agua destilada
bronquitis bacteriana la indican. o con solución fisiológica para no irritar las
mucosas (ojos, nariz o boca) con agentes
antisépticos.
Análisis especiales Se recomienda el uso de la máscara húmeda
renovable cada 2 horas.
En cuanto se haya restablecido el buen
funcionamiento de la vía aérea, se deben
determinar los gases sanguíneos y la Quemaduras oculares
carboxihemoglobinemia si fuera posible.
El examen ocular debe ser rápido, porque cuando
aparece el edema, se hace muy dificultoso.
Tratamiento local Se puede realizar un examen de fluorescencia
para identificar lesiones en la córnea. Las
La evaluación y el tratamiento inicial siempre quemaduras químicas se lavan
son prioritarios al de la herida, porque el objetivo permanentemente con solución fisiológica. Se
primario es salvar la vida. pueden colocar gotas o cremas con antibióticos si
No es necesario efectuar una gran limpieza de la se detecta una úlcera en la córnea. No se deben
herida o aplicar tópicos antimicrobianos, si el usar colirios que contengan corticoides. La
traslado se va a realizar dentro de las primeras tarsorrafia nunca está indicada en la etapa aguda.
24 horas. Las heridas solo deben cubrirse con
compresas estériles.
Quemaduras de las orejas
Quemaduras térmicas Se debe comprobar la permeabilidad del

conducto auditivo externo. Es importante
- Cubrir las zonas afectadas con una sábana determinar si aparece otitis externa o media,
seca y limpia. De esta manera, se protegen las especialmente en los niños. Hay que evitar la
quemaduras A y AB de las corrientes de aire presión sobre el pabellón auricular, no usar
que causan dolor. vendajes compresivos, ni apoyar sobre la
- El hielo no se debe aplicar en forma directa almohada.
sobre la lesión porque profundiza la lesión.
- El agua fría solo se aplica en quemaduras de
Quemaduras en las manos
poca extensión. En superficies mayores al 10
% se corre el riesgo de producir hipotermia.
Las manos mal tratadas pueden quedar con
importantes secuelas funcionales, especialmente
si comprometen la palma. Lo más importante es
Quemaduras en zonas especiales determinar la vascularización para realizar o no
la escarotomía. La presencia de pulso radial no
Tienen un tratamiento específico. Se recomienda
excluye el síndrome compartimental.
consultar con el médico receptor en caso de
El relleno capilar enlentecido debe guiarnos a
quemaduras en cara, ojos, cuello, axilas, codos,
realizar una descompresión. Elevar las manos
manos, periné, regiones inguinales, rodillas y
por encima del nivel del corazón disminuye el
pies.
edema. También ayuda la movilización activa,
durante 5 minutos cada hora. No es
recomendable efectuar grandes vendajes
Quemaduras faciales
durante las primeras 24 horas si se sospecha el
compromiso vascular porque impiden la
Son consideradas lesiones graves y siempre
observación.
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Quemaduras en los pies Quemaduras por agentes químicos
Hay que comprobar la circulación y elevarlos por El agente químico debe eliminarse lo antes
encima del resto del cuerpo. posible con importante cantidad de agua. Si es en
polvo, debe cepillarse y luego lavarse con
Quemaduras de genitales y periné abundante agua. Retirar todas las ropas
impregnadas con el agente químico. Las lesiones
Las quemaduras del pene requieren la inmediata en los ojos se tratan con irrigación permanente
colocación de una sonda Foley para mantener la con solución fisiológica estéril (Figura 22-6, A y
permeabilidad de la uretra. El catéter debe ser B).
asegurado para minimizar los traumas
mecánicos en la pared de uretral.
En las quemaduras circunferenciales profundas,
se debe efectuar la escarotomía dorsal.
El escroto suele edematizarse mucho y no
requiere un tratamiento específico.
Las quemaduras vulvares profundas también
requieren la colocación de una sonda Foley. Si
bien las quemaduras del periné son difíciles de
manejar, es poco probable que necesiten de una A B
colostomía. Fig. 22-6. A y B, quemadura por agente químico derramado
sobre región facial, cervical y tórax
Quemaduras por alquitrán (brea) Escarotomía de las extremidades

Son siempre por contacto. El compuesto La acumulación de líquido por debajo de un
bituminoso no se absorbe y no es tóxico. El tejido necrótico no extensible origina una
tratamiento de emergencia consiste en enfriar el compresión de los vasos sanguíneos y de los
alquitrán con agua fría. La remoción de la brea no nervios.
es de emergencia. El agua fría está indicada para Todos los anillos, relojes y otras alhajas deben
detener el proceso de la quemadura. El alquitrán ser retirados del miembro afectado para evitar
adherido se debe cubrir con gasa vaselinada y una posible isquemia distal. El color de la piel de
gasa seca para promover la emulsificación. El los dedos, la presencia de parestesias y el retardo
agregado de aceite de girasol ayuda a este en el relleno capilar, como así también la falta de
proceso. pulsos periféricos, nos hacen pensar en la
necesidad de una escarotomía descompresiva.
Cualquiera de los siguientes síntomas indica la
Quemaduras por electricidad necesidad de una escarotomía:
- cianosis
La corriente eléctrica de alto voltaje en su paso - parestesias progresivas
por el cuerpo produce daños internos. Tanto la - disminución o ausencia de pulsos
de bajo como la de alto voltaje pueden producir - sensación de frío en la extremidad.
alteraciones cardíacas (arritmia). Se debe
realizar monitoreo cardíaco continuo por lo La escarotomía se puede realizar en la cama del
menos durante las primeras 24 horas paciente pero con una técnica quirúrgica
posdescarga. Si bien los puntos de contacto adecuada, pincelando con antisépticos y con
pueden ser pequeñas lesiones, internamente campos quirúrgicos estériles. No es necesario el
puede haber una lesión mayor (Figura 22-5). uso de anestesia porque la escara no tiene
sensibilidad. Bajas dosis de morfina por vía
Fig. 22-5.Paciente quemado intravenosa son útiles para controlar la ansiedad.
por elec-tricidad de alto Siempre es útil realizar dos escarotomías, una a
voltaje. cada lado del miembro afectado, y se debe llegar
hasta la fascia para que se libere bien el tejido
necrótico que produce la constricción. Debe
evitarse lesionar las estructuras nobles
(tendones, arterias y nervios), por lo cual se debe
tener especial cuidado en las siguientes regiones
(Figura 22-7 A-):
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Comisión de Trauma
- Miembro superior: pasar por delante de la longitudinal desde la línea axilar anterior en
epitróclea para evitar lesionar el nervio forma bilateral; si no fuera suficiente, se debe
cubital. conectar con incisiones entre las dos líneas,
- Miembro inferior: pasar por delante del quedando una forma de damero (Figura 22-8).
maléolo tibial interno para evitar lesionar el
paquete tibial posterior. Pasar por delante
del peroné para evitar lesionar el nervio Quemaduras térmicas en pediatría
ciático poplíteo externo.
- En los dedos: hacer la incisión longitudinal y Cada año, más de 300 niños mueren en la
bilateral, en la unión del comienzo de los Argentina por quemaduras y aproximadamente
pliegues interfalangicos, para evitar así la 1.200 quedan con importantes secuelas
lesión del paquete vasculonervioso. estéticas.
Las quemaduras por líquidos calientes son las
más comunes en niños menores de 3 años, y por
fuego directo en mayores de esa edad.
Fisiopatología
Los niños tienen una mayor superficie corporal

A B por kilo de peso que los adultos. Un niño de 7
kilos, es solo un décimo de un adulto de 70 kilos,
pero tiene un tercio de superficie corporal en
comparación con ese adulto. Como consecuencia
de esto, el niño requiere un mayor aporte de
líquidos en la etapa de resucitación.
Los niños por debajo de los 2 años tienen la piel
más fina, lo que implica que a igual temperatura
C D
y tiempo de exposición, la quemadura es más
Fig. 22-7. Localización correcta de las incisiones
profunda. Las quemaduras que al inicio aparecen
descompresivas. A, escarotomía en miembro inferior
izquierdo. B, escarotomía en miembro superior derecho.
como intermedias, en general terminan siendo
C, escarotomía y fasciotomía de miembro superior profundas.
izquierdo. D, escarotomía interdigital.
Regulación de la temperatura
Escarotomía del tórax
También tiene relación con la mayor superficie
La frecuencia respiratoria y la profundidad de las corporal; el niño pierde más temperatura y,
inspiraciones deben controlarse durante el además, al tener menor masa muscular, tiene
período de resucitación. Cuando hay una menor generación de calor.
quemadura profunda circunferencial que impide En niños menores de 6 meses, se debe mantener
la expansión torácica, se debe realizar una una temperatura ambiente adecuada de 36 a
escarotomía hasta la fascia, sin abrirla, en sentido 37°C para que no pierdan calor.
En los adultos, exposiciones a 54°C durante 30
segundos producen quemaduras. En un niño a la
misma temperatura, solo requiere una
exposición de 10 segundos.
A 60°C, que es la temperatura habitual de los
líquidos calientes en el hogar, la lesión en un niño
se produce en solo 5 segundos.
Evaluación inicial
Los antecedentes son importantes; no debemos
dejar de recordar la posibilidad del abuso infantil
en los niños menores de 4 años.
Fig. 22-8. Escarotomía en damero en la región torácica.
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Extensión La diuresis en niños con peso menor de 30 kilos

Tener en cuenta la diferencia cefalo-podálica con debe ser de 1 mL/kg/hora.En >30 kg, debe serde
respecto al adulto; la regla de los 9 modificada o 30-50 mL/hora.
la de Pulansky y Tennison suelen ser de gran
utilidad.
Cuidado de la herida
Vía aérea Recordar que hay que detener el proceso de la

quemadura; retirar las ropas; hacer un examen
Los niños pueden presentar signos de lesión completo corporal para determinar la extensión
inhalatoria más precozmente que los adultos. La y la profundidad y cubrir con compresas
intubación endotraqueal está indicada cuando se estériles. No usar tópicos locales. Abrigar al
sospecha el compromiso de la vía aérea paciente para que no entre en hipotermia.
supraglótica. La intubación debe ser efectuada
por alguien bien entrenado (anestesiólogo
pediátrico). La laringe del niño está ubicada más Escarotomía
hacia proximal que en el adulto, lo cual requiere
una mayor angulación de la cánula. Esta Es igual que en el adulto;solo recordar que el
diferencia anatómica necesita un experto en niño se agota fácilmente desde el punto de vista
niños. respiratorio, por lo cual las quemaduras
El diámetro de las narinas puede ser usado para profundas circunferenciales en tórax requieren
elegir el tubo a colocar. Realizar repetidamente siempre una escarotomía.
intubaciones fallidas produce más edema en la Para determinar la circulación en los miembros,
vía aérea superior. La traqueostomía nunca está es necesario disponer de un Doppler.
indicada, es preferible colocar una aguja gruesa
percutánea transitoria.
Todo niño con sospecha de lesión inhalatoria Aspectos generales del tratamiento
debe ser trasladado lo antes posible a una unidad
de quemados pediátrica. La escarectomía precoz (de 48 a 72 horas) con
el auxilio de una inmediata reposición cutánea
apelando a los recursos que brindan hoy el banco
Circulación de piel y el laboratorio de cultivos celulares, ha
cambiado el sombrío panorama que se
Todo niño con quemaduras mayores al 10% de la presentaba a estos pacientes en épocas
superficie corporal, de cualquier tipo de anteriores, permitiendo en la actualidad salvar
profundidad, debe ser internado porque sus vidas con la aplicación oportuna de los
requiere colocación de vía venosa. recursos mencionados.
En los niños siempre se debe colocar una sonda El banco de piel ofrece la posibilidad de emplear
nasogástrica, porque con el llanto tragan mucho piel homóloga, obtenida de donantes
aire. cadavéricos, procesada en el banco, esterilizada
La fórmula para las primeras 24 horas es: 3 a 4 con radiaciones gamma y almacenada en
mL/kg x SCQ (superficie corporal quemada) de congeladora a –80ºc.
Ringer lactato; la mitad de lo calculado se pasa en Este homoinjerto o aloinjerto permite cubrir en
las primeras 8 horas y la mitad restante en las forma inmediata la superficie cruenta dejada por
siguientes 16 horas. la escarectomía. La dermis homóloga es
Hay que recordar la hipoglucemia posible; al 2° penetrada por capilares de neoformación y
día, al Ringer lactato es recomendable agregar queda adherida al lecho receptor. La epidermis
5% de glucosa. se elimina alrededor del séptimo día por un
Los requerimientos de mantenimiento son: proceso de epidermólisis espontánea, mientras
100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso que la dermis queda aplicada sirviendo de base
corporal + para reservar la cubierta epidérmica.
50 mL/kg por los 11 a 20 kg siguientes + Para obtener las láminas epidérmicas autólogas,
20 mL/kg desde los 20 kg. se toma una pequeña biopsia de piel (trozo de 2
× 2 cm) que en el laboratorio se somete a un
La vía intraósea es una alternativa válida para proceso enzimático para separar sus células
tratar de salvar la vida, cuando no se encuentra (queratinocitos), que luego se cultivan en medios
una vena permeable y se realiza en la adecuados. En el término de 15 días, puede
tuberosidad anterior de la tibia con una cánula disponerse de láminas con queratinocitos en
gruesa. reproducción, que al aplicarlos sobre la dermis
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Comisión de Trauma
homóloga y vascularizada continúan su pacientes con lesiones graves, deben también

evolución hasta completar una cobertura actuar coordinadamente para dar el apoyo físico
epidérmica total. Como puede deducirse, estos y psíquico necesario para lograr una buena
valiosos recursos de los que disponemos en la rehabilitación.
actualidad, manejados en el momento oportuno Cabe preguntarse si los pacientes con
y con la técnica adecuada, permiten proveer quemaduras como las que se han referido,
cubiertas cutáneas extensas sin necesidad de pueden ser tratados en hospitales generales o
apelar a zonas dadoras que significan crear clínicas privadas. La respuesta será negativa en
nuevas superficies cruentas que prolongan y la medida en que dichos establecimientos no
dificultan la evolución. cuenten con los recursos humanos idóneos y las
Es indudable que los pacientes graves y críticos instalaciones, equipamiento e insumos
tratados con los recursos expuestos evolucionan necesarios como para ofrecer a tales pacientes la
con menos probabilidades de complicaciones, al garantía de calidad que este tipo de asistencia
lograrse cubrir las superficies con quemaduras debe ofrecer a quienes necesiten este
de tipo B en forma precoz sin necesidad de crear tratamiento.
nuevas áreas cruentas ya que no hay necesidad
de obtener los autoinjertos de las zonas de piel
sana. Indicaciones para la derivación de los
La posibilidad de complicaciones renales, pacientes a centros especializados
respiratorias, digestivas o de otra naturaleza,
felizmente disminuye si se logra obtener una Todo paciente con quemaduras térmicas,
rápida reposición cutánea. eléctricas o químicas requiere una evaluación
La adecuada nutrición tiene asignado un papel inmediata en un centro asistencial.
importante en el tratamiento general de las El personal hospitalario debe evaluar al paciente
quemaduras de los grupos III y IV. para determinar una posible derivación sino
A estos pacientes es menester colocarles una tiene la complejidad necesaria para su
sonda nasogástrica o, mejor aún, nasoyeyunal tratamiento. El paciente debe ser siempre
para iniciar lo antes posible la nutrición enteral. evaluado teniendo en cuenta que puede
La nutricionista que integra el grupo profesional presentar lesiones asociadas.
interdisciplinariotiene un rol de gran Todos los procedimientos que se le realicen
importancia en estos casos. Debe indicar y deben ser anotados para el momento de la
ofrecer una alimentación oral o enteral y, en transferencia a la unidad de quemados, enviar la
casos especiales parenteral, en cantidad y mayor información sobre el caso.
calidad suficientes como para restablecer el Se recomienda tener siempre un convenio con un
equilibrio metabólico, cuya alteración ha centro para la derivación de los pacientes y no
sidoprovocada por las graves quemaduras. Una perder el tiempo en trámites burocráticos.
alimentación balanceada, con los nutrientes
apropiados, que cubra las necesidades calóricas
que requiere el hipermetabolismo que generan Criterios para derivar un paciente a una
las quemaduras graves, es un complemento unidad de quemados
indispensable para lograr una satisfactoria
evolución. Los criterios de derivación de un paciente a una
Una buena nutrición ayuda a combatir la unidad de quemados son:
infección, si esta complicación estuviera
- pacientes con quemaduras intermedias (AB)
presente: colabora para mejorar la respuesta
con compromiso de>10% de la superficie
inmunológica y crea las mejores condiciones
corporal
para el prendimiento de los injertos.
- quemaduras de cualquier tipo que involucren
La atenta vigilancia clínica y la indicación
cara, cuello, manos, periné, genitales, pies y
racional de antibióticos y otros medicamentos
articulaciones
aplicables al tratamiento de las alteraciones que
- quemaduras profundas de cualquier
se detectan en la función de los órganos vitales,
extensión
son de trascendente importancia para lograr
encauzar la evolución general por carriles que - quemaduras por electricidad
conduzcan a su normalización. - quemaduras por químicos
- pacientes con lesión inhalatoria
No debe olvidarse que los demás integrantes del - pacientes con patología preexistente
grupo profesional interdisciplinario, tales como - pacientes con quemaduras y trauma
kinesiólogo, terapistas ocupacionales y concomitante, en el cual la quemadura tiene
psicólogos, que atienden a este grupo de mayor morbimortalidad
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- pacientes quemados que tengan alteraciones Estabilización del dolor. La administración de

psiquiátricas, emocionales y problemas para morfina se efectúa únicamente por vía
surehabilitación intravenosa.
Los pacientes que están en ambos extremos de la Inmunización antitetánica. Se debe aplicar una
vida tienen mayor riesgo ante una lesión por vez que se logre la estabilización hemodinámica
quemadura. (suero y vacuna).
El grupo interdisciplinario entrenado para el
tratamiento de pacientes quemados (cirujanos, Documentación. Se recomienda enviar al
clínicos, enfermeras, psicólogos, nutricionistas y paciente con una planilla en la que consten todos
kinesiólogos) logran mejores resultados en el los datos, para simplificar la recolección de datos.
tratamiento de los pacientes, obteniendo un Además, se debe realizar la denuncia policial. El
menor tiempo de internación, menores secuelas paciente debe ser acompañado por un familiar
estéticas y funcionales, con una reinserción adulto en su traslado.
social más rápida.
El contacto médico a médico es esencial por vía
telefónica; el médico derivador informará sobre
Estabilización y preparación para el traslado los antecedentes, estado actual y los primeros
valores de laboratorio. De esta manera el médico
Una vez que se ha tomado la decisión de trasladar receptor tendrá una idea del estado del paciente,
al paciente, es esencial que el paciente esté para decidir su internación según el grupo de
clínicamente estabilizado. gravedad.
Estabilización respiratoria. Mantener

permeable la vía aérea superior. Evaluar la lesión Errores más frecuentes en el manejo
inhalatoria. Administrar oxígeno humidificado al inicial de pacientes quemados
100% si se sospecha una intoxicación por
monóxido de carbono (CO). La precocidad y eficacia de las medidas a tomar
inicialmente con el paciente quemado
Estabilización hemodinámica. Colocar una vía constituyen los pilares fundamentales para su
venosa en una zona no quemada. Aplicar la evolución posterior. En un análisis retrospectivo
fórmula con Ringer lactato. Colocar una sonda de efectuado en un grupo de 147 pacientes
Foley. Medir la diuresis, tratando de obtener recibidos por derivación, se registraron los
valores de 50 a 100 mL/hora. errores y omisiones terapéuticos cometidos en el
sitio de primera atención en cuanto al manejo
Estabilización gastrointestinal. No inicial.
administrar alimentación antes ni durante la Las quemaduras sufridas por dichos pacientes
transferencia. Si la quemadura es mayor del 20% iban desde el 1 al 75% de superficie corporal
de la superficie corporal, hay que colocar una quemada (SCQ), causada por diferentes
sonda nasogástrica. etiologías; se analizaron los siguientes ítems:
- evaluación de la extensión
Estabilización de la quemadura. Cubrir con - evaluación de la profundidad
compresas estériles. No colocar tópicos - hidratación (escasa, nula, excesiva o con
antibacterianos si la derivación se realiza antes solución incorrecta)
de las primeras 24 horas, para no enmascarar el - acceso venoso (incorrecto o ausente)
aspecto de las lesiones. Si la derivación debe - acceso arterial (ausente si lo requiriera)
efectuarse más allá de las 24 horas, el tópico de
- comienzo de hiperalimentación
elección es sulfadiazina de plata, la cual deberá
- alimentación por vía IV
cambiarse cada ocho horas. Efectuar una cura
- tratamiento antibiótico sistemático
oclusiva para evitar los traumatismos y la posible
contaminación de la lesión local. Abrigar al - desestimación de síndrome inhalatorio
paciente para evitar la hipotermia. - hipotermia
- hipertermia
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Comisión de Trauma
- infección local sin ningún tratamiento hacerlo en una zona sana. Nunca se debe tratar
quirúrgico previo de colocar una vía central en el lugar del hecho
- días transcurridos hasta su derivación. en un paciente con quemaduras de tipo B de más
del 50% de la superficie corporal, derivado
después de 15 horas de tratamiento con 2 vías
Primer error periféricas. Recordar los sitios de elección:
- basílica o cefálica por punción
Evaluación incorrecta de la gravedad en cuanto - subclavia infraclavicular
al riesgo de vida, por un mal cálculo de extensión. - subclavia supraclavicular
Si recurrimos a la regla de los 9 y a la de la palma - yugular interna
de la mano, y en niños aplicamos el cuadro de - femoral.
Lund y Browder, podemos hacer un cálculo muy
preciso de la superficie quemada.
Sexto error
Segundo error Administrar sedación por vía intramuscular. En

las primeras 12-18 horas hay un aumento de la
Desestimar la posibilidad de que el paciente permeabilidad de los capilares, lo que desvía el
presente lesión inhalatoria. Si tenemos en cuenta líquido hacia el intersticio; por lo tanto, lo
lo siguiente debemos suponer que presenta administrado por vía muscular o subcutánea no
algunos de los tres tipos de lesiones de la vía se absorberá. Esto lleva a administrar una
aérea: segunda o tercera dosis. Cuando se restablece la
- incidente en ambiente cerrado permeabilidad, después de las18 horas,
- quemadura facial comienza a absorberse el edema y las múltiples
- quemadura de vibrisas nasales dosis de sedantes, pudiendo producir una
- ronquera o estridor depresión respiratoria.
- esputo carbonáceo.
Séptimo error
Tercer error
Escarotomía incorrecta. Lo más común es
Incorrecta hidratación, ya sea excesiva o retrasar demasiado el acto quirúrgico para
deficiente. En general, hay consenso en el líquido realizarla. Pero también suele haber errores en la
a administrar; el error está en la cantidad, y esto técnica empleada, o bien puede ser insuficiente o
se debe a un mal cálculo de extensión o bien por innecesaria o en una zona que no corresponda.
considerar como hora cero la hora de admisión y
no la del momento de la quemadura.
Octavo error
Cuarto error Antibioticoterapia profiláctica. Durante el

proceso inflamatorio desencadenado por la
Retrasar demasiado el soporte nutricional. El quemadura, los polimorfonucleares secretan,
comienzo precoz de la alimentación, sea oral o entre otras sustancias, factor de necrosis tumoral
enteral con sonda nasoyeyunal (primeras 48 (TNF) e interleucina-1, ambas sustancias
horas), modula la respuesta hipermetabólica. La productoras de fiebre. Esto suele aparecer en las
presencia de nutrientes en la luz intestinal primeras horas posteriores a la lesión, por lo que
favorece las funciones inmunológicas y la fiebre no significa infección. Se administrará
enzimáticas del intestino y previene la isquemia antibióticos según el antibiograma obtenido por
de la mucosa y la posible traslocación de los cultivos realizados al paciente.
bacterias.
Noveno error
Quinto error
Retrasar demasiado la resección del tejido
Elección incorrecta de la vía venosa. No necrótico. El tejido desvitalizado deberá
corresponde obtener un acceso venoso en una resecarse lo antes posible para permitir
zona quemada, existiendo la posibilidad de continuar la fase de cicatrización, que es la
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proliferación celular, y porque todo tejido en cuenta la posibilidad de lesiones a

muerto es un caldo de cultivo para los distancia (quemaduras por electricidad).
microorganismos. - Cuando la gravedad de las lesiones
signifiquen un riesgo para la vida del
paciente, y no se cuente en el lugar donde se
Décimo error lo atiende con todos los recursos necesarios,
deberá procederse a la derivación a un centro
Efectuar la escarectomía sin disponer de una especializado una vez estabilizado hemo-
cobertura transitoria o definitiva. dinámicamente y aplicando todas las
medidas recomendadas para efectuar el
traslado con la mayor seguridad.
Conclusiones - Como recomendación general, no intentar
continuar el tratamiento en los pacientes
- Como en todo proceso patológico, el cuyas lesiones signifiquen riesgo de vida si no
diagnóstico correcto será la base para la se cuenta con los recursos humanos, físicos,
indicación terapéutica. de equipamiento e insumos necesarios como
- La evaluación de la gravedad en cuanto al para poder realizar un tratamiento integral
riesgo de vida (pronóstico vital) deberá correcto.
efectuarse teniendo en cuenta la extensión y
la profundidad de las quemaduras que
presente el paciente, considerando también Lecturas recomendadas
la edad, las patologías preexistentes y, en
casos especiales, (traumatismos Bell RM, Krantz, BE. Initial Assesment. En: Mattox
simultáneos) la patología concomitante. KL, Feliciano DV, MooreTrauma, McGraw-Hill,
- El pronóstico sobre probables secuelas se EEUU, 2000;153-170.
basará en la apreciación conjunta de la
profundidad y la localización de la lesión. Benaim F. Quemaduras. En: Tratado de Cirugía.
- El tratamiento inicial, en los pacientes con Romero Torres. Ed. Interamericana, México,
quemaduras leves, se circunscribirá a 1984; 259-309.
efectuar una buena cura local, optando por la
técnica más apropiada para cada caso. Benaim F.Personal opinion on a uniform
- En los pacientes con alteraciones generales clasification of the depth of burns. Research in
(hemodinámicas, humorales, con Burns. Transaction of the 3rd International
disfunciones orgánicas) el tratamiento inicial Congress in Burns – Prague. Ed. Hans Huber
debe orientarse a ofrecer una buena Publishers. Bern-Stuttgart. Viena, 1971.
reposición de líquidos, aplicando como
orientación general la fórmula que se Bolgiani A. Errores más frecuentes en el
conozca mejor, efectuando las correcciones tratamiento de pacientes quemados grupos III y
en cantidad y calidad de fluidos a IV (graves y críticos). RevArgQuem, 1997;12(3-
suministrar, según la respuesta. 4):56-60.
- Recordar que el tratamiento del dolor y la
sedación para calmar la sensación de Bolgiani A.Factores de crecimiento y
angustia forman parte del tratamiento local, quemaduras. RevArgQuem, 1997; 12(1-2):23-
así como la indicación y elección de la 25.
medicación complementaria estará guiada
por el estudio clínico global del paciente y su Bolgiani A,Benaim F.Quemadura en la
evolución. emergencia. En: Machado-Aguilera,
- Cuando las quemaduras, por su localización y Emergencias. Buenos Aires, Edimed,2008;374-
características, dificulten la circulación 84.
periférica (miembros) o la respiración
(tórax), deberán efectuarse escarotomías Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr.
teniendo en cuenta las recomendaciones Administrando cuidados efectivos de urgencia a
para evitar lesionar estructuras nerviosas. lesiones termales severas.J Crit Illness
- En las quemaduras especiales (por 1997;12(2):85-95.
electricidad, agentes químicos o
radiaciones), aplicar el tratamiento local Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N, Heimback
inicial recomendado para cada caso y tener DM, Gibran NS, Solem LD et al.Una biopsia del uso
del la fórmula de Baxter para reanimar
Página | 285
Comisión de Trauma
quemaduras o ¿Lo hacemos como lo hizo Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr.
Charlie? J BurnCareRehabl 2000;21(2):9-95. Reanimación aguda y manejo de traslado de
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Página | 286
Capítulo 23
Lesiones por explosión
J. Esteban Foianini
Introducción reacción química libera una gran cantidad de

energía que crea la fuerza destructiva de la
En las últimas décadas se ha visto un aumento en explosión. El gas se expande y forma una onda
las lesiones por armas explosivas. Esto fenómeno expansiva de alta presión que supera la velocidad
se debe al incremento del terrorismo y los del sonido viajando a velocidades superiores a
conflictos militares a nivel mundial entre los que los 3.000 a 8.000 metros/segundo. Este
destacan en la última década el conflicto en incremento rápido de la presión por encima de la
Afganistán, Iraq y Siria. Entre los incidentes presión ambiental es responsable de su
terroristas más recientes vale destacar los de capacidad destructiva.
Nueva York, Londres y Madrid. La sobrepresión causada por una explosión
En nuestro continente es relativamente común el generalmente sigue una curva de
uso de explosivos en actos terroristas o presión/tiempo que se denomina la Curva de
conflictos sociales. En Argentina hubo el ataque a Freidlander. Hay un pico de presión instantáneo,
la Embajada de Israel el 17 de marzo de 1992, cuya magnitud está determinada por la fuerza de
donde fallecieron 29 personas y resultaron la explosión. La explosión crea una onda
lesionados más de 250 personas. expansiva y esta tiene al frente aire que está
Posteriormente, el 18 de Julio de 1994, hubo una altamente comprimido y esto se conoce como
explosión en la Asociación Mutual Israelita Blast front (frente de la explosión). La ráfaga de
Argentina donde fallecieron 86 personas y más aire creada por la onda expansiva y los
de 200 personas fueron lesionadas. En Bolivia, en escombros que acompañan esta ráfaga se
2002 hubo un aumento dramático del uso de conocen como Blast wind (viento de la explosión)
explosivos por los enfrentamientos entre (Figura 23-1).
militares y cocaleros en la región de producción El pico de presión positivo inicial es seguido por
de la hoja de coca en Chapare, Bolivia. Mientras un periodo de presión subatmosférica o presión
que Colombia vive con la amenaza permanente negativa. Al disminuir la presión se crea una
de atentados terroristas con dispositivos presión negativa que succiona los escombros de
explosivos y lesiones por minas por el conflicto nuevo hacia el epicentro del evento creando una
entre el Gobierno y las FARC, que se remonta a implosión. Tanto la presión positiva que es
1964. generada como la presión negativa pueden
Se ha visto una disminución en la mortalidad de causar lesiones en las víctimas.
estas lesiones en los últimos años debido a la
introducción y aplicación de las técnicas de
cirugía de control de daño, mejoras en la
atención prehospitalaria y tiempo de traslado
más cortos. Desafortunadamente, ha habido un
aumento de su prevalencia por los motivos
previamente enunciados.
Dadas todas estas amenazas, es imprescindible
que el cirujano de trauma deba entender la
fisiopatología y los patrones de lesiones
asociados al uso de estas armas. En una encuesta,
realizado a cirujanos de trauma afiliados al
Eastern Association for the Surgery of Trauma de
EE. UU., únicamente el 73% de los encuestados
entendían la fisiopatología y la clasificación de Fig. 23-1. Representación del blast front, onda expansiva y blast
las lesiones por explosión. wind
Física de la explosión La fuerzas mecánicas que determinan la

magnitud de lesión a la víctima, está compuesta
La explosión es causada por la transformación por la fuerza inicial de la explosión, la distancia
rápida de un sólido o líquido a un gas. Esta de la víctima a la explosión y el ambiente físico.
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Comisión de Trauma
El ambiente físico, describe si la explosión Fisiopatología de las lesiones

ocurrió en un ambiente interior versus exterior.
Si ocurre en el exterior, hay que saber si ocurrió Las lesiones por explosiones se categorizan como
al aire libre o bajo agua. primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias
El tamaño físico y el componente explosivo de la (Cuadro 23-1). Las lesiones primarias se refieren
carga a ser detonada determinan la velocidad, la al efecto directo de la onda expansiva al pasar
duración y la magnitud del pico de sobrepresión por el cuerpo. Las interfaces aire-agua son más
de la onda expansiva. Las explosiones se dividen propensas a lesión. Los órganos más susceptibles
entre las de alta energía versus las de baja a las lesiones primarias son los oídos (membrana
energía. Los explosivos de alta energía, como ser timpánica), los pulmones y el tracto
la dinamita y nitroglicerina, son mucho más gastrointestinal. Las membranas timpánicas y el
potentes que los explosivos de baja energía, pulmón están a mayor riesgo de ser afectados en
como la pólvora o bomba de molotov. Pero, los explosiones cuando el medio es aire. Mientras
explosivos de baja energía pueden producir que el trayecto gastrointestinal está más
incendios con una potencia térmica más alta, afectado en explosiones que ocurren bajo el agua.
causando quemaduras graves mientras que los Desafortunadamente, un gran número de las
de alta energía tienden a causar quemaduras víctimas de lesiones primarias mueren en el
superficiales en la piel expuesta. lugar del incidente a causa de embolias de aire al
La fuerza de la explosión se va disipando a cerebro o a las arterias coronarias. Los que
medida que se aleja del punto de explosión y su sobreviven, hasta llegar al hospital,
efecto disminuye mientras más se aleje de la habitualmente requieren tratamiento por
misma. La disipación de las ondas de presión en contusiones pulmonares severas.
el aire es proporcional al inverso del cubo de la
distancia. Es decir, una víctima que está a tres
veces la distancia de la explosión tiene una Lesión primaria al sistema auditivo
reducción de 27 veces en la magnitud de la fuerza
de la explosión en relación a una víctima que está El oído es el órgano más afectado en lesiones
a una distancia referencial de uno. primarias. La pérdida de audición es producida
Explosiones que ocurren en edificios, vehículos o por varios mecanismos; el más común es la
espacios confinados (ambiente interior) son ruptura de la membrana timpánica causado por
mucho más letales por el aumento de la energía la onda expansiva. Este órgano, requiere de 5 psi
y la disipación más lenta de las ondas refractivas. por encima de la presión atmosférica para ser
Las explosiones en interiores permiten que la lesionado. Pacientes con una lesión de oído
energía se refleje contra las paredes creando un pueden presentar con sordera, acúfenos y
efecto multiplicador. Es por eso que los vértigo.
terroristas tienden a colocar dispositivos Al examinar a estos pacientes, se debe eliminar
explosivos dentro de edificios en vez de todos los residuos del conducto auditivo externo
ambientes de espacios abiertos. Otra ventaja y este debe ser irrigado con soluciones
macabra para los terroristas es que al colocar el antisépticas. La membrana timpánica
dispositivo explosivo en un edificio aumenta su generalmente se cura sin requerir reparo
letalidad si llegara a colapsar el edificio. Un quirúrgico si su ruptura compromete menos del
ejemplo claro es el ataque a las torres gemelas en 33% de su superficie. Las víctimas deben evitar
Nueva York. esfuerzos auditivos repetitivos, como exponerse
La densidad del agua en relación al aire, permite a ambientes ruidosos, ya que disminuyen la
un aumento de aproximadamente tres veces en posibilidad de recuperar la audición. El
la propagación y la duración de la presión tratamiento de la ruptura de la membrana
positiva. Esto causa un aumento de la severidad timpánica habitualmente es expectante. Los
de las lesiones por explosiones bajo el agua. La pacientes deben evitar irrigar el canal auditivo,
fuerza de la onda expansiva es mayor cuando la nadar o sumergir la cabeza bajo agua. Se puede
explosión ocurre a mayor profundidad y administrar antibióticos en gotas óticas. La
comienza a disiparse al acercarse la onda mayoría de las lesiones pequeñas sanan en un
expansiva a la superficie. Si la víctima está par de semanas. Estos pacientes deben ser
flotando en el agua cuando ocurre la explosión evaluados por un otorrinolaringólogo para
bajo el agua, con el abdomen sumergido y parte control y posible trato posterior.
del tórax fuera del agua, es más probable que Históricamente, la presencia de una lesión en la
sufra una lesión gastrointestinal versus una membrana timpánica era considerada como un
lesión pulmonar.
Página | 288
Cuadro 23-1. Lesiones por explosión
marcador para la presencia de otras lesiones primaria severa. A pesar de esto, se sigue
primarias. Esta percepción ha entrado en duda utilizando la presencia de lesión a la membrana
basado en varios estudios. En un estudio, timpánica como un marcador de otras lesiones
evaluando a 167 víctimas de bombas primarias ya que es poco invasivo. Hay que
improvisadas en Iraq, vieron que el 50% de las mantener el concepto que puede haber una
víctimas con lesiones pulmonares tenían una lesión a otro órgano en ausencia de una lesión a
perforación de la membrana timpánica. Los la membrana timpánica.
autores determinaron que la perforación de la Vale resaltar que el 50% de las membranas
membrana timpánica tiene una sensibilidad de timpánicas se perforan cuando la presión de la
50% y especificidad de 87% para lesiones explosión está entre 15-50 psi mientras que una
pulmonares primarias ocultas o severas. En otro lesión pulmonar es vista en un 50% de las
estudio, evaluando a 647 sobrevivientes de víctimas con una presión entre 50-100 psi.
explosiones, se encontró que 29,8% tenían
lesiones primarias. De los pacientes con lesiones Lesión primaria de pulmón
primarias, 73,6% tenían perforación timpánica
aislada, 9,3% lesiones pulmonares aislados, 16% El pulmón es el segundo órgano más afectado por
lesiones combinadas de oído y pulmón y menos las lesiones primarias. La lesión ocurre en el
del 0,01% tenían lesiones intestinales. Los interfaz alveolocapilar y no parece provenir de
autores concluyeron que la presencia de una una compresión directa del tórax. Clínica y
lesión a la membrana timpánica no era un radiológicamente se asemeja a una contusión
marcador fidedigno de una lesión pulmonar. pulmonar con un patrón típico en forma de
Sobre la base de estos estudios, la ausencia de “mariposa” (Figura 23-2). También puede causar
una perforación al miembro timpánico un neumotórax, hemotórax, neumomediastino o
aparentemente no excluye una lesión pulmonar enfisema subcutáneo. El paciente habitualmente
Página | 289
Comisión de Trauma
presenta síntomas dentro de los primeros 90 Fig. 23-2. Radiografía de lesión pulmonar primaria. Notar
minutos del evento pero puede presentar la contusión pulmonar en el hemitórax izquierdo. La lesión
síntomas de forma tardía, hasta las 48 horas. Se fue causada por una carga explosiva del lado derecho. Es el
debe sospechar en pacientes con presencia de mismo paciente de la Figura 23-3.
apnea, bradicardia e hipotensión, o si los
pacientes desarrollan disnea, tos o dolor de
pecho.
Su manejo puede ser complejo porque estos
pacientes presentan una gran destrucción
alveolar. La presencia de embolia de aire en la
circulación pulmonar y coronaria que es la causa
principal de mortalidad temprana en estas
víctimas. Por la gran destrucción alveolar y la
posibilidad de embolia, el manejo ventilatorio
puede ser más complejo ya que el aumento de la
presión a las vías aéreas para mejorar la
oxigenación aumenta el riesgo de desarrollo de
embolia de aire. Históricamente, la lesión
primaria de pulmón severa era vista en menos posición de Trendelenburg aumenta los riesgos
del 1% de los sobrevivientes de lesiones por de embolia coronaria. En el caso de una lesión
explosión y de los que sobreviven hasta llegar al pulmonar primaria, el paciente debe ser
hospital, 11% fallecen en el hospital. colocado en decúbito lateral sobre el lado
Afortunadamente la sobrevida de estas lesiones lesionado. Esta posición se traducirá en menores
ha mejorado. En el acto terrorista en Madrid en presiones alveolares con mayores presiones
el 2004 la incidencia de lesiones pulmonares vasculares, que pueden reducir las posibilidades
primarias entre los sobrevivientes era de 17%. de salida de aire forzado en el torrente
Esta cifra elevada de sobrevida se atribuye al sanguíneo. Algunos especialistas recomiendan la
traslado rápido de las víctimas a centros de colocación de tubos de tórax profilácticos por el
atención hospitalarios. Vale resaltar que la lesión riesgo de barotrauma y neumotórax. El rol de
pulmonar es 6 veces más común si la explosión corticoides y antibióticos no está definido en esta
ocurre en un ambiente cerrado. población.
El manejo de la lesión pulmonar primaria se
asemeja al manejo de una contusión pulmonar.
Se debe evitar la ventilación con presión positiva Lesión primaria gastrointestinal
y la sobrehidratación. Si el paciente requiere
ventilación mecánica se debe limitar la presión Como el tracto gastrointestinal es un órgano
inspiratoria pico y considerar la hipercapnia lleno de gas, también es muy susceptible a la
permisiva. El uso juicioso de la ventilación con lesión primaria. Estas lesiones son pocos
presión positiva es necesario debido al riesgo de frecuentes con una incidencia de 0,1 a 1,2% y
inducir una embolia de aire a través de los pueden aparecer de una forma tardía. En este
deteriorados tejidos alveolares. Modos grupo de pacientes los estudios radiológicos
alternativos de ventilación de alta frecuencia o el tempranos pueden ser normales. Este grupo de
óxido nítrico pueden ser empleados en algunos pacientes puede presentar con edema visceral,
pacientes en un intento de minimizar la presión hemorragia o ruptura franca de víscera que
de las vías respiratorias. El riesgo de embolia puede dar lugar a un sangrado significativo que
gaseosa puede disminuir reduciendo al mínimo puede causar shock hemorrágico. Estas lesiones
la ventilación con presión positiva, el son más comunes en las explosiones que ocurren
tratamiento con oxígeno suplementario y al bajo el agua.
colocar al paciente en una posición de decúbito. Se debe tener cuidado de no administrar
El oxígeno suplementario es beneficioso para el cantidades excesivas de líquidos endovenosos, lo
intercambio de gases y permite una absorción que puede empeorar la lesión pulmonar si
más eficiente de aire arterial que se produce estuviera presente. El abdomen puede ser
cuando los émbolos están compuestos evaluado por TAC, ecografía o lavado peritoneal
predominantemente por oxígeno y no por diagnóstico (LPD). Al igual que con el pulmón
nitrógeno. lesionado, el tratamiento de la lesión primaria
La posición del cuerpo es relevante para estos abdominal es de soporte, a menos que la
pacientes ya que al mantenerlo en una posición gravedad o extensión de la lesión requiera una
vertical incrementa la posibilidad de embolia al resección o reparo intestinal. Si el paciente
sistema nervioso central, mientras que en la requiere de una laparotomía y se evidencia que
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el intestino presenta una contusión mayor a La fragmentación primaria puede ser parte de la
15mm, o si esta afecta el borde mesentérico u carcasa de la bomba o de la metralla que es
ocupa >50% de la circunferencia hay un 16% intencionalmente incrustada en el explosivo para
riesgo de perforación tardía. En el colon, si la causar aún más daño. Muchas de las bombas
contusión es mayor a 20 mm, hay un 12% de caseras contienen clavos, pernos y otros objetos
riesgo de perforación tardía. metálicos que sirven como esquirlas
aumentando su letalidad y morbididad. Se ha
documentado casos con presencia de heces
Lesión primaria neurológica fecales con la intención de aumentar las
complicaciones infecciosas. En el caso de actos
Se ha demostrado que una explosión puede terroristas, se han retirado fragmentos óseos de
causar una lesión primaria al sistema nervioso las víctimas pertenecientes a otras víctimas o al
central. Estas lesiones tienen características mismo terrorista, en casos de bombas suicidas.
tomografías parecidas a las lesiones axonales Incluso hay reportes de una víctima en Israel que
difusas. Aparentemente, hay una asociación tenía un fragmento óseo de un terrorista
entre la lesión primaria cerebral y el trastorno infectado con Hepatitis B.
por estrés postraumático (TEPT). En soldados
que regresaban de Iraq se encontró que el 43,9%
sufrían de TEPT si habían sufrido una pérdida de
conocimiento después de estar expuestos a una
explosión, versus una incidencia de 9,1% en los
soldados expuestos a una explosión pero sin
pérdida de conocimiento.
Amputaciones traumáticas Fig. 23-4. Secuencia de

víctima de lesión secundaria a
Las amputaciones traumáticas por lesión la pierna derecha por mina
primaria tienen una mortalidad muy alta. En antipersonal en Kosovo.
Israel, entre 1994 al 2004, hubo 130 víctimas Nótense las lesiones en la
pierna contralateral, el uso de
civiles que sufrieron una amputación traumática
torniquete, el grado de edema
de las cuales únicamente sobrevivió uno de ellos.
en la radiografía y la destrucción masiva de los tejidos.
En Irlanda 9 de 52 militares sobrevivieron a una
amputación traumática. Esta sobrevida fue
atribuida al uso de chalecos antibalas. La
Lesiones oculares
mayoría de las víctimas con una amputación
traumática, por la gran fuerza de la explosión,
Las lesiones oculares son bastantes frecuentes y
tienen lesiones pulmonares letales (Figura 23-3).
requieren de un examen detallado en busca de
laceraciones del globo, panoftalmitis, úlceras
corneales y atrofia traumática del nervio óptico.
En una revisión evaluando víctimas en
Afganistán se evidencio que el 60,7% de ellos
sufrieron lesiones oculares de los cuales un 89%
eran bilaterales y un 37% de los afectados perdió
la vista. Se retiraron cuerpos extraños en la
mayoría de las víctimas. Entre los soldados en
Fig. 23-3. Lesión primaria con amputación. La gran destrucción Irak con lesiones oculares se encontró que
de los tejidos blandos obedece a la onda expansiva. La víctima frecuentemente contenían un gran número de
recogió una piedra que obstruía una carretera en Bolivia y pequeños fragmentos o esquirlas en el globo
debajo de la piedra se encontraba una carga explosiva.
ocular (Figura 23-5). El 31% de los lesionados
requirieron la extirpación del globo ocular.
Los objetos que han penetrado el globo ocular no
Lesiones secundarias deben ser retirados en la emergencia. El ojo
puede ser cubierto con un vaso de papel u otro
Las lesiones secundarias son causadas por objeto limpio que no vaya a presionar el globo.
objetos o fragmentos que se ponen en De ahí, el paciente puede ser derivado para
movimiento por la explosión e impactan contra reparación quirúrgica en manos de un
la víctima (Figura 23-4). Esta es la lesión más oftalmólogo con experiencia
común entre los sobrevivientes.
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Comisión de Trauma
En la fase de reconstrucción se pueden usar

distintos colgajos para cubrir las heridas. La
determinación de que colgajo utilizar está
basado en la ubicación el tamaño del defecto. La
restauración de la piel puede requerir de la
colocación de injertos de piel si no se puede
completar un cierre primario. Se puede
considerar el uso de injertos biológicos o
Fig. 23-5. Víctima de
cultivados.
trauma ocular por lesión
secundaria en Bolivia.
Vale resaltar, que en el ámbito militar las lesiones
Ambos ojos estaban en las extremidades pueden representar el 50-
destruidos. Ver la segunda 70% de las lesiones de combate, debido a las
imagen donde se evidencia mejoras en la protección de los soldados. La
los fragmentos de tierra y armadura moderna proporciona cierta
piedras (lesión secundaria) que fueron retirados del globo protección a la cabeza, tórax y abdomen pero
ocular. deja a las extremidades expuestas.
La integridad vascular debe ser cuidadosamente
evaluada. El examen físico es menos confiable en
Lesiones de extremidades la evaluación de la lesión vascular por
explosiones de lo que se ve en el trauma civil. Por
La mayoría de las lesiones a las extremidades son eso, se debe tener una política más liberal para
causadas por proyectiles impulsados por la realizar una angiografía en estos pacientes. Si se
explosión o lesiones secundarias. Habitualmente detecta una lesión arterial, rápidamente se debe
causan lesiones penetrantes pero pueden causar proceder a controlar el sangrado, restaurar la
lesiones contusas o quemaduras a las perfusión distal y prevenir el síndrome
extremidades. Estas lesiones deben ser compartimental. No se debe ligar la arteria
consideradas como heridas contaminadas y proximal de una extremidad si la intención es
tratadas con antibióticos, lo más antes posible, y preservar la extremidad a no ser que haya
la administración de toxoide tetánico. evidencia de flujo distal alternativo.
Pequeñas heridas pueden ser el único signo de la Dependiendo de la experiencia del cirujano se
penetración de un cuerpo extraño. Estas lesiones puede reparar o colocar un shunt temporario a la
requieren de un examen físico y radiológico arteria. El reparo de la vena afectada es motivo
detallado. Los cirujanos deben mantener un de controversia. En un estudio por Gifford et al.
umbral bajo para el desbridamiento exhaustivo, indicaba que ligar la vena estaba asociado con
ya que la contaminación profunda y el tejido mayor incidencia de amputación y aconsejaba su
desvitalizado pueden producir infecciones reparo. Mientras que Sohn et al informó que ligar
severas. Estas heridas deben ser desbridadas y la vena no aumentaba la incidencia de
lavadas tan pronto sea posible. Vale resaltar que amputaciones distales. Si se va a ligar la vena se
se debe evitar el uso de sistemas de lavado por debería realizar una fasciotomía del
presión. Ya que pueden hacer que los fragmentos compartimento afectado.
y consecuentemente las infecciones afecten los En soldados lesionados y que fueron evacuados a
tejidos más profundos. Si es posible se debe Walter Reed Army Medical Center entre 2001 y
aplicar un torniquete neumático a la extremidad 2004, se registraron 107 lesiones vasculares y un
durante el procedimiento para disminuir la 64% de ellos el mecanismo de trauma fue por
pérdida de sangre. Se debe retirar todo los una explosión. La experiencia obtenida en
fragmentos o cuerpo extraños que están Walter Reed ha dado lugar a varias
fácilmente accesibles y que al intentar retirarlo recomendaciones. El manejo del reparo arterial
no causen daño adicional. Habitualmente no está se debe realizar con vena autóloga.
indicado el cierre primario de las lesiones en la Es importante evitar injertos protésicos o
etapa inicial a no ser que la herida sea reparaciones/reconstrucción dentro de las
relativamente pequeña. zonas contaminadas de la lesión. La mayoría de
Se debe volver a explorar la herida en 24 o 48 los procedimientos quirúrgicos tiene por objeto
horas para volver a desbridar la herida y repetir ligar vasos prescindibles y si hiciera falta utilizar
este procedimiento hasta que el lecho está injertos autólogos de vena para las
limpio, libre de infección y con buen tejido de reconstrucciones críticas. Las técnicas
granulación. En estas situaciones se han endovasculares y los dispositivos de cierre de
utilizados sistemas de aspiración negativa o heridas asistido por vacío o aspiración tienen un
aplicación de antibióticos tópicos. rol importante en el tratamiento de estos
pacientes.
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Las lesiones óseas o fracturas deben ser riesgos. Por ejemplo, las víctimas de explosiones
reducidas, inmovilizadas y fijadas ya que esto en mercados de carne y vegetales han sufrido un
reduce el dolor, aumenta la perfusión y evita más aumento en la incidencia de candidemia.
daños como ser lesiones secundarias al paquete Además, las bombas suicidas han sido asociadas
neurovascular. No es inusual que estos pacientes con la implantación traumática de material
requieran cirugía reconstructiva por defectos biológico alogénico en las víctimas, lo que
óseos, destrucción de las articulaciones o introduce el riesgo de transmisión infecciosa
perdida de la funcionalidad. significativa, como los empalados por
La fasciotomía está indicada en pacientes con fragmentos óseos que han tenido serología
lesiones a las extremidades que conjuntamente positiva para hepatitis B, hepatitis C o HIV. Se
tienen una lesión a una arteria o vena principal, recomienda que todas las víctimas sean
tiempos prolongados de transporte previo a la evaluadas para estas infecciones y la profilaxis
revascularización, lesiones por aplastamiento y apropiada sea administrada al personal de
señales evidentes de síndrome compartimental rescate y médicos que entren en contactos con
previo al inicio del traslado. estas víctimas.
La decisión de amputar una extremidad debe ser
tomada en cada caso individual. La decisión debe
ser tomada por el cirujano con mayor Efectos psicológicos
experiencia, después del desbridamiento inicial,
evaluación radiológica y documentación Se debe tomar en cuenta los efectos psicológicos
fotográfica, con el principio de “vida por encima de la explosión en las víctimas, las familias y el
de la extremidad”. La amputación debe ser tan personal médico. Habitualmente, los recursos
distal como posible y la herida debe ser dejada psicológicos se centran en las víctimas con
abierta. Después de unos días se debe lesiones graves y sus familiares. Pero, algunos
inspeccionar la herida y si la condición es óptima sobrevivientes con lesiones menos evidentes
proceder al cierre definitivo del muñón. pueden experimentar un sentido de culpabilidad
por haber sobrevivido. De la misma forma
familiares y el personal médico pueden sufrir
Lesiones terciarias daño psicológico que a veces no es aparente en
un inicio. Es importante una evaluación
Las lesiones terciarias ocurren cuando la víctima psicológica a todos los pacientes y el personal
es lanzada o arrojada como un proyectil contra médico involucrado en el cuidado de estos
un objeto estacionario. Es la segunda causa de pacientes.
lesión más común entre los sobrevivientes. Por lo
general las lesiones secundarias y terciarias
causan patrones típicos de lesión de trauma Mortalidad
contuso como ser fracturas de extremidades o
trauma craneoencefálico, abdominal o torácico La tasa de mortalidad inmediata entre las
cerrado. víctimas de las explosiones significativas tiende a
ser muy alta, entre un 50% a 99%, e incluye la
preponderancia de las víctimas con lesiones
Lesiones cuaternarias críticas, ya que estos habitualmente mueren en el
lugar del incidente. La mayoría de los
Se refieren a los efectos indirectos de la sobrevivientes no tienen lesiones críticas. Todos
explosión como ser material nocivo inhalado, los pacientes con evidencias de lesiones
quemaduras, colapso de edificio o estructuras, primarias en la cabeza, torso o amputaciones
exposición química, radioactiva o biológica, o traumáticas requieren de una evaluación
cualquier lesión que no sea causado por un completa para excluir una lesión seria no
mecanismo primario, secundario o terciario. identificada.
Entre los sobrevivientes, únicamente un 5% a
20% tienen lesiones graves. Este grupo es
Complicaciones infecciosas responsable por la mayoría de las muertes
tardías. Entre los sobrevivientes los órganos más
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en afectados son los tejidos blandos y el sistema
estos pacientes. La metralla o fragmentos del musculoesquelético. La mayoría de las muertes
explosivo y los escombros causan contaminación entre los sobrevivientes iniciales son
al penetrar en espacios profundos. El nivel secundarias a traumatismos de cráneo, abdomen
masivo de desvitalización del tejido blando en o tórax. El 19% de los sobrevivientes con trauma
muchas de estas heridas aumenta aún más estos abdominal, el 14% con trauma torácico y el 10%
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Comisión de Trauma
con amputación traumática o lesión pulmonar Tratamiento de las víctimas de

primaria finalmente mueren. Sin embargo, estas explosiones
lesiones se encuentran en un pequeño
porcentaje (2% a 5%) de los sobrevivientes, La identificación de los pacientes que sufren
porque la mayoría de las víctimas con estas lesiones potencialmente mortales es uno de los
lesiones mueren en el lugar del incidente antes primeros pasos más efectivos en el tratamiento
de recibir atención médica. Estos pacientes de las víctimas de explosiones. El tratamiento
deben ser reconocidos y categorizados debe comenzar con las medidas necesarias para
adecuadamente como pacientes con una alta tasa proteger la vía aérea, la ventilación y la
de mortalidad. circulación. Los estudios de diagnóstico por
imágenes iniciales deben incluir una radiografía
de tórax. En muchos centros de atención, la
Triage tomografía está disponible y es el estudio de
elección para evaluar rápidamente el cráneo, el
El triage de las víctimas de una explosión se debe tórax y el abdomen.
realizar en un lugar seguro alejado del lugar de la
explosión. La escena de la explosión es un lugar Se debe administrar líquidos intravenosos para
que contiene muchos peligros, tanto por el riesgo mantener una presión sistólica de 100 mmHg, un
de derrumbe de edificios o estructuras dañadas pulso radial de 120 latidos por minuto y un nivel
como por la caída de escombros. El incendio que de consciencia apropiado. No se deben dar
acompaña una explosión puede liberar químicos líquidos en bolo o de forma rápida previo al
tóxicos. Se debe mencionar el fenómeno de control quirúrgico ya que esta práctica puede
“segundo golpe”. Explosiones secundarias, que exacerbar el sangrado. Una vez que las lesiones
ocurren de forma intencional o no, que tienen el que ponen en peligro la vida de forma inmediata
riesgo de lesionar a los rescatistas (bomberos, han sido evaluadas y se ha iniciado su
policías, paramédicos etc.). Un ejemplo claro, es tratamiento, el manejo de estos pacientes se basa
el gran número de bomberos y policías que en 2 principios. Primero, un examen otoscópico
fallecieron en las torres gemelas cuando para determinar la ruptura de la membrana
colapsaron los edificios el 11 de septiembre del timpánica. Si la membrana timpánica está
2001. Dentro de lo posible, se debe asegurar el intacta, puede excluirse una lesión primaria
lugar de incidente previo al ingreso del personal grave en la ausencia de síntomas de disnea,
de rescate. Es importante restringir el acceso a la distrés respiratorio y dolor abdominal (Figura
escena del desastre solo a las personas 23-6). Los pacientes con ruptura de las
capacitadas para manejarlo, e impedir al membranas timpánicas deben ser evaluados con
personal médico ir corriendo a la escena radiografías de tórax y ser observados por lo
arriesgando sus propias vidas, sin la capacitación menos por 8 horas. Las lesiones primarias se
necesaria y virtualmente sin la posibilidad de caracterizan por su presentación tardía.
aportar alguna ayuda. En segundo lugar, se les debe medir la saturación
de oxigeno utilizando un oxímetro de pulso. Una
Se están realizando esfuerzos para desarrollar disminución en la saturación de oxigeno puede
métodos para mejorar la precisión del triage en indicar evidencias de lesión pulmonar primaria
el lugar del incidente. Basado en la experiencia antes de que manifieste síntomas.
en Iraq con víctimas de explosión, se encontró
que en víctimas con signos de vida y la presencia
de hipotensión persistente su mortalidad era de Resumen y conclusiones
100% versus 0% en los pacientes que no
presentaron hipotensión. No había un aumento Las lesiones por explosiones son cada vez más
en la mortalidad en los que presentaban comunes en las poblaciones no militares. Se ha
únicamente fracturas de huesos largos, lesión visto un aumento en los ataques con motivación
penetrante craneoencefálica o la presencia de política en el sector civil o actos de terrorismo.
otras víctimas que fallecieron en la explosión. En Hay que reconocer que explosiones que no están
las víctimas que tenían 2 o más de estos signos relacionadas con el terrorismo pueden ocurrir en
su mortalidad era de 86% versus 20% en las el entorno industrial (fuga de gas, accidente
víctimas que presentaban un solo hallazgo. industrial etc.). Los médicos y los cirujanos
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Fig. 23-6. Evaluación inicial basada en el examen otoscópico. Adaptado de N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1335-42
civiles deben comprender el mecanismo y la síndromes de aplastamiento y por colapso de las

fisiopatología de la lesión causada por construcciones. Cualquier explosión puede estar
dispositivos explosivos y reconocer los asociada con algún agente biológico o nuclear, o
marcadores de gravedad con el fin de aumentar con contaminantes químicos, y esa posibilidad
la sobrevida y disminuir las complicaciones en debe seguir siendo una consideración para los
sus pacientes. Estos pacientes tienen lesiones proveedores de la salud hasta que se demuestre
complejas y requieren de la atención de un lo contrario. Los factores pronósticos más
cirujano capacitado en un centro hospitalario importantes para las víctimas que padecen de
que pueden proporcionar la evaluación, apoyo, trauma por explosión se pueden reconocer a
tratamiento y recuperación a largo plazo. Las partir del conocimiento de la biodinámica,
víctimas de estas lesiones habitualmente sufren fisiopatología, y los mecanismos de lesiones.
heridas complejas que no son vistas En mi experiencia, las víctimas de estas lesiones
comúnmente en nuestra práctica cotidiana. requieren de una buena evaluación primaria y
Debido a que las víctimas pueden ser secundaria basada en los principios del ATLS con
transportadas rápidamente al hospital, la lesión un manejo quirúrgico meticuloso, siguiendo las
de órganos que contienen gas o líquidos (en pautas generales de la cirugía de trauma. Lo que
particular, los oídos, el intestino y los pulmones) los diferencia de los otros pacientes
puede pasar inadvertida ya que pueden traumatizados es el mecanismo de lesión y el
manifestarse tardíamente. La información que posible uso de armas químicas, biológicas o
rodea el entorno físico de la explosión (ya sea radioactivas. Para poder dar una atención
dentro o fuera, colapso bajo el agua, etc.) es de óptima es fundamental comprender estos
gran utilidad. La mayoría de las muertes mecanismos y cómo impacta a nuestros
inmediatas son causadas por una lesión primaria pacientes.
por la onda expansiva. Las lesiones secundarias,
causada por los fragmentos que vuelan e
impactan, también pueden ser letales. El uso de
exámenes radiológicos complementarios en las Lecturas recomendadas
zonas de penetración en la piel ayudará a
identificar la necesidad de exploración y/o Asensio JA, Trunkey DD. (2008) Current Therapy
extracción de cuerpos extraños. La lesión of Trauma and Surgical Critical Care.
terciaria, que ocurre cuando la víctima es Philadelphia, PA: Mosby
lanzado por la onda expansiva, es una causa
adicional de trauma de cráneo contuso, trauma Beiler D, Hentsch S, Franke A, Kollig E. Current
toracoabdominal y fracturas. Las lesiones Strategies for the Treatment of Blast Injuries to
cuaternarias comprenden la exposición por the Extremities. NATO ePublication 2011 Apr.
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Capítulo 24
Maniobras de movilización visceral
Lucas Pappalardo
En este capítulo, se hará una breve reseña de - Sección del ligamento triangular derecho por
aquellas maniobras de movilización de vísceras encima de las reflexiones renal y suprarrenal;
abdominales que son de utilidad en el trauma continuar hasta alcanzar su división.
abdominal. No hay que olvidar que en el - La combinación de la sección de los
paciente traumatizado el tiempo durante el ligamentos coronarios derechos anterior y
cual permanece en shock es un factor negativo posterior permiten la rotación medial del
muy bien conocido; esto determina que a la lóbulo derecho del hígado, dejando visible la
hora de realizar un abordaje abdominal el superficie del área desnuda derecha sobre la
cirujano deba estar familiarizado con la superficie diafragmática, la glándula
anatomía y las maniobras de movilización a fin suprarrenal y el polo renal superior derecho,
de poder implementarlas y realizarlas y la superficie lateral derecha de la vena cava
rápidamente. Muchas de éstas fueron inferior con sus afluentes.
desarrolladas y descriptas en un contexto que
no se relaciona precisamente con el trauma,
como por ejemplo la maniobra de Kocher, pero Maniobra de movilización hepática
que pudieron extrapolarse con éxito y no sólo a completa (técnica de piggy-back)
la cirugía del trauma, sino también a otras áreas
quirúrgicas. El objetivo de esta maniobra es obtener un
La falta de conocimiento y de práctica de las acceso completo y seguro a la totalidad de las
maniobras de movilización visceral no permite regiones suprahepática y retrohepática de la
realizar una correcta exploración abdominal, lo vena cava inferior. La maniobra tiene su origen
que conlleva a no advertir lesiones que en la descripción original de la disección
condicionan frecuentes casos de reoperaciones precisa para la realización del trasplante
y su consecuente aumento de la morbi- hepático ortotópico. Es más conocida como
mortalidad. técnica de piggy-back, acuñando para ilustrar la
manera de llevar a alguien “a cuestas”. Sus
ventajas en trasplante fueron descritas por
Técnicas Starzl y luego por Moreno.
Maniobra de movilización hepática Técnica:

(maniobra de Langenbuch) - Liberación de todos los ligamentos del
hígado, quedando unido al paciente por los
Fue descrita por el cirujano austríaco pedículos vasculares.
Langenbuch en 1894 para la resección hepática - Primero se moviliza el lóbulo derecho;
parcial y la exéresis de la vesícula en casos luego se realiza la técnica anteriormente
complejos. En lo que refiere al trauma, nos es descripta.
útil para exponer la vena cava retrohepática - Liberación del ligamento coronario
(ver hematoma retroperitoneal zona IV) anterior y triangular izquierdo desde la
bifurcación del ligamento falciforme.
Técnica: - Buscar un plano de disección entre la
- Ligadura y sección del ligamento redondo. superficie anterior de la vena cava inferior
- Sección de la porción membranosa del y los lóbulos caudado y derecho. Tener
ligamento falciforme en sentido craneal con cuidado con las venas que drenan de estos
electro bisturí (permite despegar el hígado lóbulos a la vena cava; en casos de
de sus adherencias con la pared abdominal necesidad, se ligan y seccionan.
anterior). - Por último, se disecan las adherencias que
- Incisión del ligamento coronario anterior rodean a las venas suprahepáticas, así se
derecho hasta donde nos permita la obtiene acceso a la vena cava por debajo del
visibilidad. Las venas y arterias frénicas diafragma.
inferiores pueden ligarse.
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Comisión de Trauma
Maniobra de interrupción del flujo de detener el flujo de salida proveniente del

sanguíneo intrahepático (maniobra de hígado.
Pringle)
Técnica:
Maniobra utilizada para controlar el flujo al - Antes de realizar la maniobra se le debe
interior del hígado. Fue descripta en 1908 por avisar al anestesiólogo para aumentar la
James Hogarth Pringle para frenar la pérdida administración de fluidos.
masiva de sangre originada en el hígado luego - Movilización hepática con técnica de piggy-
de un traumatismo del mismo. Se logra back para exponer la vena cava inferior
mediante la compresión del pedículo hepático suprahepática; luego se clampea.
a través del hiato de Winslow. Realizado - Se puede disecar y exponer las venas
correctamente, controla el sangrado suprahepáticas y clampear cada una de
proveniente de la arteria hepática y/o la vena ellas.
porta. También sirve para diagnosticar el - Si no se logran las dos anteriores, se puede
origen del sangrado, ya que si luego del realizar el clampeo de la vena cava inferior
clampleo el sangrado hepático continúa, se desde el tórax.
puede suponer que el mismo proviene de las Tener en cuenta que en casos de hipovolemia
venas suprahepáticas, de la vena cava inferior severa puede ser mal tolerada debido a la
retrohepática o de cualquier afluente de esta disminución brusca de le precarga. En caso de
y/o de una arteria hepática aberrante. Otra que el paciente no tolere la maniobra, puede
aplicación de la maniobra es para realizar la optarse por una derivación sanguínea
extracción de un trombo tumoral de la vena transitoria en forma de shunt atriocava o
cava inferior. bypass venovenoso, en donde la sangre
extraída de las venas femorales y/o de la porta
Técnica: es reintroducida por la vena axilar, subclavia,
- Realizar un pequeño orificio en el epiplón yugular o a la aurícula derecha por medio de
gastrohepático a nivel de la curvatura una bomba.
menor del estómago. Esto permite aislar el Existen varios tipos de shunt. Schrock coloca un
pedículo hepático. tubo torácico desde la aurícula derecha hasta la
- Interrumpir el flujo con un clamp vascular cava infrarrenal, colocando los agujeros del
o con una cinta comprimiendo el pedículo tubo por debajo de esta. Además, hace agujeros
hepático. adicionales en la aurícula. También se puede
En cirugías programadas, con hígado normal, usar un tubo endotraqueal de 9 mm y fijarlo a
se puede sostener el clampeo por 90 minutos, la aurícula con una sutura en bolsa de tabaco.
teniendo en cuenta que mientras menos Con eso se logra recoger la sangre de las
tiempo dure, menores serán las probabilidades extremidades inferiores, del abdomen y de los
de aparición de complicaciones determinadas riñones. Es una técnica difícil reservada para
por la isquemia hepática. casos especiales, en los cuales no se logra el
En trauma con sangrado activo, se recomienda control de la hemostasia con packing.
manejar tiempos menores. Para aumentar la
seguridad de la maniobra, en situaciones
extremas se ha empleado con éxito de forma Movilización visceral derecha completa
intermitente durante períodos de 15 a 40 (maniobra de Cattell-Braasch)
minutos.
Recordar que siempre que el sangrado sea de Publicada en 1953 por Richard B. Cattell, con
la región hepática, es de buena práctica como ayuda de John W. Braasch, para describir el
primer gesto tener el pedículo hepático abordaje quirúrgico del carcinoma primario de
controlado con esta maniobra. la tercera porción del duodeno.
Esta maniobra se utiliza en trauma para
exponer la cara posterior del colon ascendente,
Maniobra de exclusión vascular hepática de la bifurcación aortica y de la vena cava
total (EVHT) inferior, la arteria presacra, los vasos
gonadales, el uréter y el riñón derecho.
Es considerada por muchos como una
extensión de la maniobra de Pringle. Consiste Técnica:
en la colocación de un clamp vascular en las - Disección del colon ascendente desde la
venas suprahepáticas, o directamente en la válvula ileocecal hasta el ángulo hepático.
vena cava inferior suprahepática, con intención - Tracción del ciego hacia cenit y medial, se
expone la fascia de Toldt y se incide en el
Página | 298
ángulo de flexión continuándose hacia duodenal. Se separa el duodeno-páncreas,

arriba. hacia delante, de la vena cava inferior hacia
- Se separa la fascia de Toldt, hacia adelante, atrás con maniobras romas, logrando rotar
del retroperitoneo, hacia atrás, con hacia medial el complejo duodeno-páncreas.
maniobras romas. El plano de disección es Esto permite exponer la vena cava inferior, la
un tejido areolar fácilmente decolable. El vena porta, la superficie posterior de la cabeza
colon ascendente es llevado hacia el del páncreas y la segunda y tercera porción del
cuadrante superior izquierdo. (Ver video duodeno.
24-1). La combinación de esta maniobra con la de
Cattell Braasch permite exponer ampliamente
el riñón derecho y su pedículo, así como la
aorta. Si agregamos la movilización del ángulo
de Treitz, logramos exponer la tercera y cuarta
porción duodenal.
Movilización del complejo bazo-

páncreas en bloque (maniobra de Mattox
y Mattox modificada)
Fue descrita inicialmente para el manejo de las

lesiones de la aorta abdominal. Consiste en la
rotación hacia medial de todos los órganos
Video 24-1 intra y retroperitoneales situados en el
hemiabdomen izquierdo. Se deben movilizar el
- Si se continúa la disección hacia arriba, se
ángulo esplénico del colon, el bazo, el riñón y el
combina con maniobra de Kocher.
páncreas.
Es una maniobra rápida, por plano fácilmente
decolable. Hay que tener precaución con el
Técnica:
uréter derecho: el mismo tiene que quedar en
- Incisión de la reflexión peritoneal del
su lugar. Un parámetro que nos sirve para
espacio parietocólico izquierdo (Toldt).
guiarnos es la vena gonadal derecha. Esta debe
quedar por debajo del plano de disección. Si - Continuar hacia arriba con la liberación del
esto es así, se sabe que el uréter está por debajo bazo y la sección del ligamento
de la vena. Por lo tanto, quedaría in situ. esplenorrenal.
- Elevación del bloque hacia la línea media.
Se libera el riñón con maniobras romas
para lograr su rotación hacia la línea media
Maniobra de movilización duodeno-
(Figura 24-1).
pancreática (maniobra de Kocher o de
- Una vez liberado el bazo, el riñón y el colon
Wiart – Jourdan – Vautrin – Kocher - descendente, se deben rotar hacia la línea
Albanese) media e incluir en la misma al estómago y al
páncreas (Figura 24-22).
Esta maniobra, conocida como maniobra de
Kocher, tiene sus orígenes muchos antes de que
este último publicara su modificación.
Consiste en movilizar hacia medial la segunda
porción del duodeno y la cabeza de páncreas.
Técnica:
- Se secciona el peritoneo del espacio
parietocólico derecho y de la flexura
hepática para liberar el ángulo hepático del
colon; luego se secciona del mesocolon Fig. 24-1. Maniobra de Fig. 24-2. Maniobra de
transverso. Mattox: liberación del riñón. Mattox: movilización
- Disección de la fascia de Toldt-Fredet a la visceral hacia la línea
derecha del borde de la segunda porción media.
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Comisión de Trauma
De esta manera, se logra que todos los órganos los epiplones. De aquí se puede continuar
izquierdos queden del lado opuesto. Así, hacia la derecha o la izquierda.
podemos exponer la superficie lateral izquierda - Los límites son el píloro (derecha) y el sitio
de la aorta, del tronco celíaco, de la mesentérica entre los vasos y los vasos gastroepiploicos
superior y hacia abajo la bifurcación y la cara (izquierda). En general, no es necesario llegar
posterior del páncreas y del riñón. a los límites para explorar el estómago.
La modificación de esta maniobra es aquella que
hace lo mismo, solo que no involucra al riñón en
la movilización, quedando este in situ. Control aórtico abdominal supracelíaco
Técnica: Tiene como objetivo el clampeo de la aorta

- Repetir los pasos de la maniobra original abdominal, inmediatamente adyacente al
hasta la liberación del bazo. ingreso al abdomen.
- Desde aquí, se debe generar un plano de
disección entre el bazo y el páncreas, por Técnica:
delante, y la grasa de Gerota por detrás, de - Sección del ligamento triangular hepático
modo que el riñón y la glándula suprarrenal izquierdo y desplazamiento de lóbulo
izquierda permanezcan in situ (Figuras 24-3 hepático izquierdo hacia la derecha.
y 24-4). - Sección del ligamento gastrohepático, pars
flácida y lúcida.
Fig. 24-3. Maniobra
de Mattox modifi- - Desplazamiento manual del estómago hacia
cada: movilización abajo y a la izquierda. De esta manera queda
pancreática. un espacio en donde se expone los pilares del
-
diafragma.
- Sección del peritoneo que cubre los pilares
del diafragma.
- Con maniobras romas se desplaza el esófago
hacia la izquierda, exponiendo por detrás la
aorta inmediatamente adyacente al hiato
aórtico del diafragma.
Fig. 24-4. Hay que tener en cuenta que los ancianos
Maniobra de Mattox modificada: riñón in situ.
pueden tener placas ateromatosas en la aorta,
que al romperse pueden generar embolias
distales. También se debe considerar que el
clampeo genera aumento de la poscarga,
aumento del sangrado torácico si hay lesiones e
isquemia distal. Por tal motivo, su única
indicación aceptada es el paciente con trauma
penetrante exsanguinado, aunque hoy en día se
recomienda en estos casos el control
transtorácico con clampeo supradiafragmático.
Decolamiento intercoloepiploico
(maniobra de Lardennois-Ockinzinck) Accesos vasculares
Aorta suprarrenal
Esta maniobra despega la coalescencia entre la
hoja 4 del delantal epiploico y de la transcavidad Se describen tres vías de abordaje: a nivel del
de los epiplones, de la hoja superior del hiato esofágico, la maniobra de Mattox y el
mesocolon transverso. Se utiliza en trauma abordaje transtorácico izquierdo. El control a
frecuentemente para la exploración de la cara nivel del hiato no es recomendable en pacientes
posterior del estómago y la cara anterior del en shock. La maniobra de Mattox es muy
cuerpo del páncreas. Es utilizada de rutina en utilizada para lesiones supramesocolónicas. Si
gastrectomías subtotales distales tipo D2. esta última fracasa, se recomienda continuar con
toracotomía lateral izquierda baja.
Técnica:
- La sección se inicia siguiendo al colon Tronco celíaco
transverso, a unos milímetros de este.
- Es conveniente comenzar a la mitad del colon Se aborda con maniobra de Mattox. En casos
transverso para llegar a la transcavidad de graves, puede ligarse.
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Pedículo mesentérico superior introducción de una sonda Foley. La sutura se

realiza con prolene 5 o 6-0. Revisar la superficie
Se logra mediante la maniobra de Cattell- posterior de la vena en busca de lesiones. La
Braasch o también con la movilización del colon ligadura de la vena cava se realiza en situaciones
izquierdo. De un lado o del otro se deberá disecar complejas.
el espacio retroperitoneal, trasladando las
vísceras hacia el lado contralateral a la disección
y en sentido craneal. Se deberá seccionar la hoja Arteria renal derecha
izquierda o derecha del mesenterio, según de
qué lado se aborde. Avanzando hacia medial y Se logra con la combinación de la maniobra de
craneal lo más alto posible, elevamos el colon y Kocher y la de Cattell-Braasch. Se diseca hasta
el intestino delgado conjuntamente con los vasos exponer la vena cava inferior suprarrenal
mesentéricos superiores. Si continuamos la infrahepática e infrarrenal y se continúa hasta
disección y seccionamos el ligamento de Treitz, exponer la vena renal derecha. De aquí se debe
podemos acceder a la tercera y cuarta porción disecar hacia atrás y posterior a la vena, en
del duodeno. donde aparecerá la arteria renal.
Los primeros autores en realizar la maniobra
fueron Petrov-Koundadze con el objetivo de
conseguir mayor longitud del intestino delgado Arteria renal izquierda
para las esofagoplastias.
Con la maniobra de Mattox también se logra Se moviliza el colon izquierdo y el ángulo
acceder a los vasos mesentéricos superiores. La esplénico, se eviscera el intestino delgado hacia
arteria mesentérica superior debe repararse con la derecha, se localiza el ligamento de Treitz y,
polipropileno 6-0, usando parches de safena en junto al colon transverso y su mesocolon, se
lesiones extensas o PTFE. Para comprobar la desplazan hacia craneal. Esto expone la aorta
viabilidad intestinal, se han descripto las infrarrenal; siguiendo la disección en sentido
técnicas del abdomen abierto y la reoperación a craneal, se consigue alcanzar la vena renal
las 48 horas. izquierda al cruzar a la aorta por delante. La
Para acceder a la vena mesentérica superior se arteria renal izquierda también se hallará por
debe ir a la base del mesocolon transverso, en detrás y por arriba de la vena renal.
donde se suele manifestar la lesión como un Recordar que la ligadura de la vena renal lleva a
hematoma de este meso. Se puede abordar en la la nefrectomía.
raíz del mesocolon, en el borde inferior del
páncreas o dividiendo el cuello de éste. Se
recomienda la rafia de reparación, aunque se Vasos ilíacos
puede ligar con una tasa de sobrevida del 82%.
Para abordar los vasos ilíacos (zona III
retroperitoneal) se puede hacer por el lado
Aorta inframesocólica derecho o izquierdo de la fascia de Toldt, o
bilateralmente. Luego de incidir la fascia, se
Para explorar la zona I retroperitoneal y sus desplazan tanto el colon izquierdo como el
grandes vasos se debe utilizar la maniobra de derecho. Rápidamente se exponen los vasos
Cattell-Braasch, desplazar todas las vísceras e ilíacos junto con el uréter que atraviesa la arteria
sentido craneal y hacia la izquierda, seccionar el ilíaca de afuera hacia adentro y de arriba abajo.
ligamento de Treitz y disecar el tejido areolar a Colocar un tutor o algún reparo alrededor del
la izquierda de la aorta hasta alcanzar la vena uréter para no perderlo de vista. Se continúa la
renal izquierda. Así se consigue la exposición de disección en sentido caudal, abriendo el tejido
la aorta infrarrenal. retroperitoneal que se localiza por arriba de los
En heridas pequeñas, se puede suturar con vasos ilíacos.
polipropileno 4-0.
Sitios complejos:
Vena cava infrarrenal
Vena cava suprarrenal: es necesario movilizar
Con la misma técnica descripta anteriormente se el hígado en sentido cefálico y hacia la izquierda
logra exponer la vena cava inferior infrarrenal. (maniobra de piggy-back). Son lesiones con
Se recomienda su reparación con rafia. mortalidad elevada.
Se debe controlar con compresión digital, Confluencia de las ilíacas con la cava: es muy
compresión manual contra la columna e difícil, se aconseja seccionar la arteria ilíacilíaca
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Comisión de Trauma
primitiva derecha y movilizar la bifurcación izquierdo, del bazo, a la cara posterior del cuerpo
aortica hacia la izquierda. En casos extremos, la y la cola del páncreas, de la aorta, del tronco
ligadura proximal a la lesión de las venas ilíacas celíaco y de la arteria mesentérica superior).
es una opción útil.
Lesiones en zona III: recordar que en trauma
cerrado la causa del sangrado es multifactorial Lecturas recomendadas
(vasos, partes blandas y hueso); la arteria más
frecuentemente lesionada es la glútea mayor. La Alejandre S, Ballesteros M, Neira J. Pautas de
arteria ilíaca externa ligada conlleva a un riesgo manejo Definitivo de Pacientes Traumatizados.
de amputación del 44-45%. La ligadura de la 1996;511-522.
arteria ilíaca interna no conlleva ningún riesgo.
Si la lesión se continúa hacia la región inguinal, Asencio S, Navarro Soto et al. Lesiones Vasculares
se sugiere el abordaje desde la línea media Abdominales. El desafío del cirujano
continuando hacia la ingle, siguiendo el trayecto traumatológico. Cirugía Española. 2001 (4)69.
de los vasos ilíacos externos; de ser necesario, se
puede sacrificar el ligamento inguinal. Cerezo M,y Lanari N. Anatomía quirúrgica y
Lesión de la vena porta retropancreática: a aplicada del delantal de los epiplones.
esta región se accede con la maniobra de Kocher, Fundamentos de sus usos médicos quirúrgicos.
y si es necesario, combinar con Cattell-Braasch y Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Mattox (Figura 24-5). Nacional de la Plata. Ciencias morfológicas año
10(1)15-21.
Feliciano, Ivatury, Cayten. The Textbook of

Penetranting Trauma. Baltimore, Williams and
Wilkins, 1996:702-716.
Fernández Rodríguez Montalvo, Vivas L et al. Le-

siones Vasculares Abdominales. Algunos Consejos
Transoperatorios. Trauma 2006;9(2)42-47.
García, Alejandro. Movilización del pedículo

mesentérico superior. Instituto superior de
ciencias médicas de La Habana. Facultad de
Ciencias Médicas. Rev Cub Cir 2003;42(4).
Fig. 24-5. Exposición de la vena porta retropancreática.
González J, S. P. Shirodkar, et al. Maniobras de
Resumen movilización derivadas de la extracción
multivisceral para trasplante: Técnicas auxiliares
Al momento de realizar la exploración del de gran ayuda en la exéresis de grandes masas
abdomen en el contexto de un trauma retroperitoneales. Arch Esp Urol, 2011;64(3):257-
abdominal, se deben utilizar diferentes 266. Editorial Iniestares S. A. España.
maniobras de movilización visceral que
permitirán una adecuada exposición de los Lerut JP, Molle G, et al. Cavocaval liver
órganos, de arterias y venas, y de sitios transplantation without venovenous bypass and
complejos. Entre las maniobras más utilizadas without temporary portocaval shunting: the ideal
están las de movilización hepática (para exponer technique for adult liver grafting? Transplan
la vena cava retrohepática), la de Cattel-Braasch Int 1997;10:171–4.
(para explorar la cara posterior del colon
ascendente, tener acceso a la aorta y la vena cava Navalon J. M, Alberto Carabias Hernandez, et al.
inferior), la maniobra de Pringle (que consiste en Técnicas quirúrgicas complejas para el control de
la interrupción parcial del flujo sanguíneo la hemorragia. Cir.Española 2009;85(1):35-39.
hepático), la maniobra de Lardennoise
(exploración de la cara posterior del estómago), Perera, Santiago; García, Hugo. Cirugía de
la maniobra de Kocher (exposición de la vena Urgencia. 2da edición. 2007. 273-279.
porta, la vena cava inferior, la cara posterior de
la cabeza de páncreas y la segunda porción Schrock T, Blaidell TA, et al. Management of blunt
duodenal) y la maniobra de Mattox (acceso a la trauma to the liver and hepatic veins. Arch Surg.
cara posterior del colon descendente, del riñón 1968;96:698-704.
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Capítulo 25
Soporte nutricional en el paciente politraumatizado
Marcela Vazquez y Griselda Gamallo
Introducción Conceptos y definiciones
El paciente politraumatizado puede considerarse De modo sencillo puede decirse que la

el paradigma del paciente quirúrgico crítico que, DESNUTRICIÓN es la consecuencia de un aporte
previamente sano, sufre una agresión grave que escaso y prolongado de nutrientes.
pone en riesgo su vida y determina una respuesta Según Perman, “Aunque no existe una definición
metabólicamente intensa que condiciona riesgo universalmente aceptada de desnutrición, si hay
nutricional. un considerable acuerdo de que la desnutrición
Si se trata, adicionalmente, de un paciente con es la consecuencia de un desequilibrio o
patología pre existente (cardiopatía, obesidad, disbalance entre las necesidades individuales de
diabetes, desnutrición, etc.), nos encontramos nutrientes y la incorporación de los mismos, lo
frente a un individuo sometido a mayor riesgo cual siempre está causado por la presencia de
nutricional, y que presentará una respuesta más uno o más factores patogénicos”.
en la línea del paciente grave con complicaciones. Dichos factores son:
Por ello, el soporte nutricional precoz adquiere
fundamental relevancia. - Disminución de la ingesta de alimentos
El politraumatizado presenta cambios meta- (absoluta o relativa a un aumento de los
bólicos e inmunosupresión, con aumento del requerimientos) y/o
riesgo de infección y fallo orgánico pos- - Aumento de los requerimientos nutricionales
traumático. (por hipermetabolismo e hipercatabolismo
La situación hipermetabólica generada debe proteico) y/o
reconocerse rápidamente y ser suplida lo antes - Alteración de la digestoabsorción o del
posible y durante el tiempo necesario, ya que metabolismo de los nutrientes.
puede prolongarse en el tiempo.
Por lo expuesto, vamos a referirnos entonces, al Si se presentan concomitantemente dos o más
soporte nutricional en este tipo de pacientes, factores, más rápidamente se produce un estado
sus beneficios y a los efectos perjudiciales de la de desnutrición.
desnutrición en su evolución y tratamiento. Es importante reconocer las etapas precoces del
proceso de desnutrición, cuando el tratamiento
nutricional es verdaderamente útil, identificando
Impacto de la desnutrición en pacientes a los pacientes que tienen una disminución
quirúrgicos sostenida de la ingesta de alimentos y que
presentan los primeros signos de alteración de
La desnutrición en los pacientes quirúrgicos alguna función fisiológica (M. Perman 2010).
afecta de forma significativa la evolución de Al evaluar desnutrición es importante tener en
cualquier proceso quirúrgico, con una respuesta cuenta la duración del ayuno total o parcial. En
desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, cuanto al ayuno parcial, hay evidencias de que
los sistemas endócrino e inmunológico y el tres días de ayuno total no causan trastornos
sistema cardiorrespiratorio; y retarda la funcionales ni cambios de la composición
cicatrización de las heridas, lo cual implica corporal, pero un ayuno parcial de 15 días
aumento de la morbimortalidad y mayores generalmente se asocia con déficits funcionales.
tiempos de hospitalización, con el consiguiente Cuando la ingesta o el aporte insuficiente de
incremento del gasto en asistencia hospitalaria. nutrientes ocurre en pacientes con injurias o
Estos pacientes tienen especial predisposición a infecciones que cursan con hipermetabolismo e
presentar alteraciones nutricionales, debido a la hipercatabolismo proteico, los tiempos
patología que motiva su ingreso, el período de disminuyen: después de 10 días de ayuno parcial
ayuno condicionado por la técnica quirúrgica, y ya se observan disfunciones de órganos y
las posibles complicaciones postoperatorias que debilidad muscular, y la muerte por caquexia
producen una persistencia del estado puede ocurrir entre los 30 y 40 días.
hipercatabólico.
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Comisión de Trauma
En condiciones de ayuno total (ingesta sólo de En el medio hospitalario habitualmente se

agua en individuos sanos), la muerte por produce como resultado de una agresión, por
inanición se produce entre los 60 y 70 días intervención quirúrgica compleja,
debido a una pérdida de ≥ 40% de la masa complicaciones de cirugías menos graves,
proteica corporal. quemaduras extensas, infecciones graves o
politraumatismos de cualquier origen.
En general, los pacientes críticos sufren una
Tipos de desnutrición desnutrición proteica aguda.
Básicamente, hay tres tipos de desnutrición: La desnutrición mixta energético-proteica

ocurre en pacientes con marasmo que se ven
- energética o marasmo, habitualmente afectados por un estrés importante. Es la
crónica desnutrición más grave de todas y afecta a todos
- desnutrición proteica o kwashiorkor, los compartimentos de la composición corporal.
habitualmente aguda Adicionalmente a lo expuesto, en la actualidad se
- desnutrición mixta. habla también de:
- Desnutrición Secundaria Asociada A
También existen estados carenciales por déficits Enfermedades, y
específicos de algún micronutriente (Ej.: anemias - Desnutrición Hospitalaria
carenciales).
La Desnutrición Asociada a Enfermedades es
La desnutrición crónica, primaria, energética la causa más frecuente de desnutrición en los
o marasmo se debe a la privación prolongada, países desarrollados, pudiendo presentarse en
total o parcial de nutrientes. Causa pérdida pacientes hospitalizados o ambulatorios, se
progresiva de peso, disminución de la capacidad desarrolla rápidamente y presenta
física y de las funciones intelectuales, cambios manifestaciones clínicas relacionadas con la
del carácter, alteración de la función de órganos, desnutrición calórica proteica.
de la termorregulación, de la función Sus causas más habituales (C. Green -Clin Nutr
inmunológica y de la cicatrización. Lo cual se 1999) son:
debe primariamente a la disminución de la - Disminución de la ingesta por: anorexia
proteína corporal y de las reservas calóricas del (cáncer, depresión, quimioterapia, etc.),
organismo. disfagia (ACV, enfermedades neurológicas),
Fuera del medio hospitalario, esta desnutrición odinofagia, náuseas y vómitos, disnea,
se asocia con disminución de la ingesta por episodios de ayuno por diversos motivos
causas sociales, o sea, desnutrición primaria por (estudios y cirugías suspendidos, presencia
falta de alimentos (indigentes, ancianos que de diarrea, etc.)
viven solos, individuos en huelga de hambre, - Alteraciones de la función digestiva:
vagabundos, toxicómanos, etc.). malabsorción o alteraciones de la
En el medio clínico se observa en pacientes con digestoabsorción (intestino corto,
enfermedades o tratamientos que causan insuficiencia pancreática, fístulas,
disminución de la ingesta, anorexia, problemas enfermedades malabsortivas intestinales,
en la digestoabsorción o malabsorción intestinal etc.)
(estenosis del tubo digestivo, normalmente en el - Aumento de los requerimientos
tramo superior, en pancreatitis crónicas y en nutricionales: generalmente por alteraciones
situaciones de anorexia de origen neoplásico o metabólicas debidas a cambios de la
nervioso). movilización y utilización de nutrientes por
La deficiencia prolongada de aporte proteico da la respuesta metabólica a enfermedades
lugar a kwashiorkor, (denominado así por el (Trauma, sepsis, falla multiorgánica, cáncer,
nombre que le daban los africanos al pelo rojizo SIDA avanzado, etc.); o como consecuencias
de los desnutridos), que se caracteriza por metabólicas de insuficiencias de órganos
disminución de masa corporal merced a proteína (renal, hepática o insuficiencia respiratoria
muscular como visceral, expansión del agua crónica)
extracelular que causa edemas (lo cual confunde
la real dimensión de la pérdida de peso y La Desnutrición Hospitalaria, es la
subestima la verdadera magnitud de la depleción desnutrición asociada a enfermedades que se
de la proteína corporal), disminución de la observa en los pacientes ambulatorios antes de
relación agua intracelular y agua corporal total, e la internación, o en los pacientes hospitalizados
hipoproteinemia. (pacientes críticos en UTI, postoperatorios
Página | 304
complicados), y que generalmente se agudiza Pulmones

durante la internación, ya sea por la evolución Hay mayor frecuencia de infección respiratoria
propia de la enfermedad que la motivó y/o sus en pacientes desnutridos, pero, aún sin
tratamientos, y/o por los tratamientos médicos infección, hay hipomovilidad torácica e
o quirúrgicos que se realizan, y por causas hiperinsuflación pulmonar, predisposición a
propias de la hospitalización. atelectasias, insuficiencia respiratoria, aumento
del tiempo de asistencia respiratoria mecánica
postoperatoria.
Riesgo Nutricional
Riñón
Se puede definir como el aumento del riesgo de La hipofuncionalidad cardíaca da lugar a
morbimortalidad de la enfermedad de base (o reducción del flujo plasmático renal y al filtrado
post quirúrgico) debido a la presencia de algún glomerular, con los consiguientes cambios de la
grado concomitante de desnutrición. A mayor función renal.
grado de desnutrición, los pacientes tienen un
riesgo más alto de padecer complicaciones, de Aparato digestivo
mortalidad, y de internaciones más prolongadas. El intestino delgado y el colon se ven afectados
Implica un incremento del riesgo de por la falta de disponibilidad de nutrientes,
morbimortalidad que se agrega al riesgo de la debido a la gran rapidez de proliferación del
cirugía en si, para una determinada patología y enterocito y del colonocito. La mucosa intestinal
paciente. impermeable a las macromoléculas, está alterada
Riesgo Nutricional no es sinónimo de Riesgo De en la desnutrición en su función de barrera
Desnutrición. Este último concepto se refiere a defensiva y esto produce aumento de
la posibilidad de que un paciente, inicialmente translocación de bacterias endoluminales a la
normonutrido, pueda llegar a desnutrirse por circulación linfática o sistémica. Esta función
la presencia de determinados factores causales defensiva está constituida por la propia anatomía
de desnutrición, tales como: anorexia, ayunos de la mucosa, la secreción de mucina, la
prolongados, disfagia, malabsorción intestinal, microflora simbiótica y el sistema inmunológico
hipercatabolismo, etc. La magnitud y/o la denominado GALT, (sistema linfoideo asociado
prolongación en el tiempo de estos factores van al intestino) cuyos principales componentes son
a producir un deterioro progresivo del estado las células linfoides de la lámina propia, la IgA
nutricional, poniendo al paciente en riesgo de secretora y los folículos y ganglios linfoides.
desnutrición. En el hígado, se producen atrofia, hemosiderosis
El cirujano debe estimar el riesgo nutricional en y vacuolización de las células.
relación a cada paciente, su condición clínica y en
función del tipo de cirugía a realizar. Sistema endócrino
Durante el ayuno, se activa el eje hipotálamo-
hipófisosuprarrenal y quedan inhibidos el
Consecuencia de la desnutrición gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la
hormona del crecimiento e hipercortisolismo
Efectos sobre el peso y la composición corporal. provocado por el aumento de la hormona
La disminución de masa magra y de proteínas adrenocorticotrofina (ACTH). Los niveles de T3
viscerales condiciona pérdida de peso y otras y T4 están disminuidos y, por lo tanto, se reducen
alteraciones en la composición corporal. el índice metabólico basal y el catabolismo
muscular. También disminuyen la testosterona y
Alteraciones del proceso de cicatrización. los estrógenos, siendo la amenorrea un síntoma
La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a frecuente.
medida que persiste la desnutrición, aparecen
zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e Sistema inmunológico
hiperpigmentación. Hay mayor incidencia de Hay alteración del sistema inmune, facilitando la
dehiscencias de heridas y anastomosis, lenta o infección y aumentando en consecuencia el
mala cicatrización de heridas y escaras. índice de complicaciones y la mortalidad.
Corazón Función mental

La desnutrición produce pérdida de masa La desnutrición en el adulto puede dar origen a
muscular cardíaca causando menor peso y depresión, apatía, disminución de la capacidad
tamaño del corazón. de concentración mental, trastornos cognitivos.
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Comisión de Trauma
Otras alteraciones Con una dieta hiperproteica, los aminoácidos en

- Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmá- exceso, que no son utilizados para la síntesis
tica e intolerancia al aporte de sodio. proteica o las necesidades del metabolismo
- Disfunción de la homeostasis calórica, proteico, se utilizan como combustibles
termorregulación alterada y predisposición a energéticos.
la hipotermia. Los únicos casos en los cuales el aporte dietético
- Disminución de la calidad de vida. puede aumentar la masa proteica son:
- los niños en la fase de crecimiento

Mecanismos de desnutrición - los individuos que realizan entrenamiento
físico para incrementar la masa muscular
La desnutrición precede a la enfermedad y es al - los pacientes desnutridos que ya ingresaron
mismo tiempo consecuencia de la misma. En el a la etapa anabólica y que empiezan a
sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar replecionar su masa proteica dado un
la muerte. En un paciente grave, esta falta de adecuado aporte de proteínas y calorías.
ingesta se suma a los cambios metabólicos
asociados a la enfermedad. En condiciones normales, existe un estado de
Para una mejor comprensión, vamos a recordar equilibrio dinámico entre la síntesis y la
algunos: degradación proteica, denominado recambio
(“turnover”) proteico, en el cual la síntesis
proteica a partir de aminoácidos exógenos y/o
I. Conceptos. endógenos es equivalente a la suma de la
degradación proteica más las pérdidas
Las reservas energéticas del organismo están nitrogenadas externas.
constituidas por los hidratos de carbono Los aminoácidos que se liberan en el proceso de
almacenados como glucógeno hepático y catabolismo proteico pueden:
muscular, y por los triglicéridos depositados en
el tejido adiposo. - ser utilizados para sintetizar nuevas
La proteína corporal se encuentra en forma proteínas
intracelular e hidratada y cada tipo de proteína - convertirse en otros aminoácidos mediante
tiene funciones específicas: transaminación
- utilizarse como combustibles para proveer
- estructural energía: aminoácidos de cadena ramificada
- enzimática en el músculo
- inmunológica - convertirse en glucosa: neoglucogénesis a
partir de alanina, glutamina y otros
En el organismo no hay proteínas de reserva - eliminarse por la orina
porque el 100% de la proteína está cumpliendo
algún tipo de función. En consecuencia, en los Algunos productos del metabolismo de las
casos que el organismo tiene que utilizar proteínas se eliminan de manera obligada por la
proteínas endógenas con fines energéticos, la orina en forma de urea, ácido úrico, amonio,
proteína que se degrada siempre se va a asociar creatinina y otros compuestos nitrogenados, por
con algún grado de deterioro funcional, y, si esta lo tanto siempre se requiere un determinado
pérdida es importante y/o persistente, también aporte exógeno de nitrógeno con la dieta para
se va a asociar con un aumento de la equilibrar lo que se denomina pérdida obligada
morbimortalidad. de nitrógeno o aporte proteico mínimo obligado.
La proteína corporal no aumenta aún con dietas
hiperproteicas e hipercalóricas, dado que la 1 gramo de Nitrógeno = 6.25 gramos de
masa proteica corporal no sólo está determinada proteína no hidratada = ~ 30 - 32 gramos
por la ingesta sino también por factores tales de proteína hidratada, muscular o
como: visceral.
- la carga genética
El metabolismo proteico está muy finamente
- la magnitud de la actividad física
regulado y ante cualquier deficiencia de la
- los niveles de hormonas anabólicas: insulina, ingesta de proteínas exógenas, en condiciones
somatotrofina y andrógenos/estrógenos fisiológicas, se inducen mecanismos de ahorro
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proteico, ya sea por disminución del catabolismo en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la
y/o de la síntesis proteica. utilización de los mencionados cuerpos
cetónicos disminuye, lo que aumenta su
concentración en plasma.
II. Respuesta metabólica al ayuno La elevada cetonemia permite a los cuerpos
cetónicos atravesar la barrera hematoencefálica,
En un individuo sano, unas horas después de la y son empleados por el cerebro como fuente de
ingesta y pasado el período postabsortivo, energía. De este modo los nutrientes requeridos
disminuyen la glucemia y la insulinemia y están asegurados mientras haya reserva de
aumentan el glucagón y las catecolaminas, materia grasa, lo cual, evidentemente, depende
iniciándose la glucogenolisis hepática. Estos de las reservas iniciales.
mecanismos reguladores son frenados por la En condiciones normales, se estima que los
siguiente ingesta y cuando ésta no se produce, la nutrientes pueden durar alrededor de un mes, la
glucogenolisis continúa, utilizándose más adaptación al ayuno prolongado se va
glucógeno hepático que muscular, que son desarrollando progresivamente y es máxima
utilizados por los tejidos, el cerebro, la médula alrededor de la 5 – 6 ª semana.
renal y los glóbulos rojos, que necesitan el Hay que destacar algunas alteraciones que se
suministro exclusivo de glucosa. producen en el intestino delgado, no sólo en
A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la cuanto a su función absortiva sino también en
gluconeogénesis como complemento de la cuanto a la defensa inmunológica y de barrera y
glucogenolisis, que tiene por objeto adquirir como procesador de algunos nutrientes, de modo
glucosa de otras fuentes para así nutrir a los que se lo considera un órgano inmunológico con
tejidos glucosa- dependientes. entidad propia. La captación de glutamina y su
La mayor proporción de esa glucosa está transporte al hígado para producir alanina en el
destinada a nutrir al cerebro. El resto del proceso de gluconeogénesis constituyen la faceta
organismo se nutre de ácidos grasos libres que más importante del rol que desempeña el
provienen de la hidrólisis de los triglicéridos y intestino delgado.
son transportados por la albúmina a los distintos El proceso de adaptación metabólica al ayuno no
tejidos y aprovechados en ellos debido a la se produce en presencia de un estado
disminución de insulinemia que acompaña a esta inflamatorio inducido por injuria y/o infección.
situación. En este caso, los ácidos grasos se En estos casos, el paradigma metabólico varía del
oxidan y se transforman en cuerpos cetónicos, ahorro proteico al de catabolismo proteico.
nutrientes principales de los tejidos, excepto
aquellos glucosa-dependientes.
Desde el punto de vista hormonal, la III. Respuesta metabólica a la agresión
hipoglucemia se acompaña de hipoinsulinemia quirúrgica
con escaso aumento de glucagón y otras
hormonas contrarreguladoras, lo cual permite El paciente sometido a cirugía mayor sufre
disminuir el gasto calórico y, por lo tanto, estrés como respuesta del organismo ante el
ahorrar energía. estímulo de la intervención, que considera como
Cuando el ayuno se prolonga, en el organismo se nocivo.
van produciendo una serie de adaptaciones Esta respuesta neuroendocrina consiste en
metabólicas a los fines de ahorrar proteínas y proporcionar sustratos energéticos para
energía. mantener las funciones vitales, reparar los
Luego de 5-7 días, el catabolismo proteico, órganos lesionados y mantener las constantes
alrededor de 75 g/día, cuya metabolización vitales. Esta situación se produce también en
proporciona la glucosa necesaria, se hace casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras
insostenible, porque afecta a proteínas que son extensas.
imprescindibles para otras funciones y la energía Actualmente se consideran dos fases de
tiene que ser proporcionada por otros evolución de esta respuesta: ebb o
mecanismos (si se siguieran degradando 75 hipodinámica o de shock, y flow o catabólica.
gramos diarios de proteínas, en 25 a 30 días se
perderían cerca del 40% de la proteína corporal, La fase Ebb o de Shock es una respuesta
lo cual implica un aumento de la mortalidad) coordinada del organismo para posibilitar la
Progresivamente, la glucemia disminuye y la supervivencia luego de una injuria traumática o
glucosa comienza a ser sintetizada por el riñón. quirúrgica (shock bajo anestesia), mediante la
La reducción del metabolismo de hidratos de redistribución de la volemia desde la periferia
carbono produce déficit de oxalacetato, que es hacia los órganos vitales centrales, con
necesario para introducir los cuerpos cetónicos
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Comisión de Trauma
conservación de agua y sodio por el riñón. La RIS es parte de una respuesta adaptativa del
(Perman 2010) organismo para controlar la agresión y/o
La fase ebb inicia tras la agresión y su duración minimizar los daños que produce la misma y
varía entre 24 y 72 horas, según la intensidad de luego promover la curación y reparar las lesiones
dicha agresión. producidas. (Perman 2010)
Se produce un marcado hipercatabolismo que En esta fase hay hiperglucemia debido al
origina la disposición de gran cantidad de aumento de la producción de glucosa y niveles
sustrato energético, pero como hay hipoper- elevados de insulina debido a la hiperglucemia y
fusión e hipooxigenación tisular, por dismi- a la resistencia de los tejidos a ésta.
nución del gasto cardíaco y reducción del flujo Se mantienen la formación de reactantes de fase
sanguíneo, no puede ser aprovechado en su aguda y el catabolismo proteico con liberación de
totalidad. aminoácidos glucogénicos, glutamina y, en
Con respecto al metabolismo de los hidratos de especial, alanina. Si la situación previa era de
carbono, al inicio se produce —igual que en el desnutrición o ayuno prolongado, hay una
ayuno— glucogenolisis y, después, gluconeo- afectación importante de la masa magra.
génesis para obtener glucosa, que es meta- Con respecto a las grasas, persiste la producción
bolizada mediante glucólisis anaeróbica con de ácidos grasos libres utilizados en la
producción de ácido láctico. cetogénesis que continúa aunque se aporte
El catabolismo proteico produce liberación de glucosa por vía oral, enteral o parenteral.
aminoácidos en el hígado que se utilizan en la Esta fase de flujo, catabólica o de RIS se
gluconeogénesis y para la producción de manifiesta a diferentes niveles
proteínas reactantes de fase aguda. Esta
proteólisis no se limita en el tiempo y continúa la - Manifestaciones clínicas: fiebre, taquicardia,
pérdida proteica, lo que a la larga produce taquipnea, anorexia.
alteración de la proteína muscular y visceral con - Manifestaciones bioquímicas: leucocitosis /
afectación enzimática y, por lo tanto, repercute leucopenia, hiperglucemia, aumento de
sobre las funciones específicas de carácter vital. proteínas reactantes de fase aguda (proteína C
Además, el hipercatabolismo incluye a los reactiva, fibrinógeno, haptoglobina, cerulo-
triglicéridos con producción de glicerol y ácidos plasmina, etc.) y disminución de otras
grasos libres. El glicerol se utiliza en la proteínas circulantes (albúmina, transferrina,
gluconeogénesis; los ácidos grasos, que debido a prealbúmina, etc.); eventualmente se puede
la hipoperfusión y la hipooxigenación no pueden observar algún indicador bioquímico de
ser aprovechados en tejidos periféricos, son disfunción hepática y/o renal.
utilizados a nivel hepático para la cetogénesis, - Consecuencias fisiológicas: aumento del
disminuyendo así la proteólisis, lo que a su vez volumen minuto cardíaco, de la ventilación
hace que se reduzca la duración de la fase ebb. alveolar y del transporte a nivel de
Los objetivos terapéuticos de esta fase están membranas, retención de agua y sodio,
orientados a la estabilización clínica y cambios en la composición corporal, etc.
hemodinámica y a la mejoría del transporte y del - Cambios hormonales y metabólicos.
consumo de oxígeno.
Hasta tanto se logren estos objetivos, no es La intensidad y la duración de los cambios
apropiado el inicio del soporte nutricional, el metabólicos que se presentan en esta fase
cual puede ser hasta iatrogénico, dada la dependen del tipo y de la magnitud de la injuria.
incapacidad del organismo para utilizar los Son poco evidentes en cirugías menores o
sustratos exógenos. Este concepto también se laparoscópicas, pero son bien identificables en
extiende a cualquier circunstancia en la que haya cirugías mayores, más aún si se presentan con
disminución del transporte y/o del consumo de alguna complicación. Las respuestas de mayor
oxígeno. intensidad se suelen observar en pacientes
politraumatizados graves o con grandes quema-
La fase flow empieza en forma progresiva, se duras.
recupera el volumen sanguíneo y aumenta el La mayor respuesta metabólica se alcanza
gasto cardíaco, mejorando la hipoperfusión y la habitualmente entre el 2º y el 5º día postinjuria,
anoxia. a partir del cual disminuye hasta normalizarse
Actualmente se prefiere denominarla como de entre el 7º y 10º día si la evolución es normal,
Respuesta Inflamatoria Sistémica (RIS), pero si se presentan complicaciones quirúrgicas,
aunque expresa la totalidad de la respuesta infecciosas o disfunción de órganos, los cambios
inflamatoria inmunológica sistémica y de metabólicos de esta fase se reactivan y pueden
cicatrización. persistir en forma prolongada.
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Los cambios metabólicos suelen manifestarse en provenientes principalmente del músculo, los
forma atenuada en pacientes ancianos, cuales se utilizan para:
desnutridos o debilitados por cirugías o - Síntesis de nuevas proteínas: a nivel de
enfermedades previas. Pero se expresa órganos o sistemas relacionados con la
plenamente en pacientes jóvenes, previamente curación /reparación (hígado, cicatrización de
sanos y con buen estado nutricional. heridas, sistema inmunológico, etc.).
La finalidad de estos cambios metabólicos es - Síntesis de otros aminoácidos: por
posibilitar un correcto desarrollo y función de los transaminación de un tipo de AA a otro
procesos inflamatorios, inmunológicos y de - Síntesis de glucosa: la neoglucogénesis
cicatrización, que son la base de la curación hepática utiliza preferentemente las cadenas
postinjuria y, por lo tanto, son parte de una carbonadas de la alanina y de la glutamina para
respuesta adaptativa útil al organismo. formar nueva glucosa y el residuo nitrogenado
Si esta respuesta no se produce adecuadamente también se convierte en urea y se excreta por
se incrementa el riesgo de complicaciones y las orina
posibilidades de mala evolución. Y, si es - Utilización como combustibles: el músculo
exagerada o se prolonga, también puede ser un metaboliza la cadena carbonada de la leucina,
mecanismo patogénico de mayor morbimor- isoleucina y valina para producir energía y el
talidad. residuo nitrogenado se convierte en urea que
Desde el punto de vista nutricional, los dos luego se elimina por orina.
cambios clínicos más importantes de esta fase
son: Otros cambios en esta fase son:
El aumento del gasto energético basal / reposo o 1. Cambios en el metabolismo de los Hidratos
“hipermetabolismo”: “es una expresión del de Carbono: se caracterizan por la presencia
aumento de la producción / utilización de de hiperglucemia e hiperinsulinemia con
calorías por el organismo, que es consecuencia resistencia insulínica.
del aumento del metabolismo oxidativo a nivel La hiperglucemia persistente aumenta la
de los órganos esplácnicos, del sistema morbimortalidad de pacientes quirúrgicos,
inmunológico, de las heridas y de otros sitios de especialmente los más graves, por lo tanto es
inflamación” (Perman 2010). importante mantener la glucemia bajo
Para ello se incrementan una serie de ciclos control mediante un aporte moderado de
metabólicos denominados "ciclos fútiles" a nivel hidratos de carbono y la administración de
del metabolismo de la glucosa, de los toda la insulina que resulte necesaria. (M.
triglicéridos y de ciertos aminoácidos, los cuales Perman, 2010)
aumentan el consumo de calorías pero
posibilitan que los tejidos tengan una alta 2. Cambios en el metabolismo de Lípidos:
disponibilidad de substratos fácilmente
- Aumento de la lipólisis con liberación de
oxidables para producir energía y de
ácidos grasos libres.
aminoácidos para ser utilizados en la síntesis
- Aumento de la oxidación periférica de
proteica.
ácidos grasos a los fines energéticos.
- Captación hepática de ácidos grasos para
El hipercatabolismo proteico: expresa el aumen-
la resíntesis de triglicéridos y reenvío de
to del catabolismo proteico y de la pérdida
los mismos a la circulación en forma de
urinaria de nitrógeno con balance negativo de
lipoproteínas de muy baja densidad
nitrógeno. Se observa preferentemente a nivel
(VLDL).
del músculo esquelético y hay también aumento
de la síntesis proteica a nivel hepático, de las - Hipertrigliceridemia.
heridas (proceso de cicatrización) y del sistema - Disminución de la producción y nivel
inflamatorio e inmunológico, y una disminución plasmático de cuerpos cetónicos.
de la síntesis proteica en los órganos o tejidos no
esenciales para la curación (piel, otras vísceras).
Este hipercatabolismo en algunos tejidos y el Factores que desencadenan la Respuesta
aumento de la síntesis en otros, implica que en el Inflamatoria Sistémica
organismo existe un aumento del recambio
(“turnover”) proteico. La magnitud y duración de los cambios
La finalidad de los cambios del metabolismo metabólicos de la fase de RIS dependen del tipo y
proteico postinjuria es poner a disposición del las características de la injuria, de factores del
organismo una gran cantidad de aminoácidos, huésped como ser la edad, el estado nutricional y
ciertas características genéticas.
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Comisión de Trauma
Algunas aproximaciones terapéutico-nutriciona- interés por los eventos de la vida cotidiana y la

les han demostrado ser de utilidad en pacientes reaparición del hambre y el apetito.
con RIS de origen quirúrgico, traumático, etc., las Es posible identificar en esta fase una
cuales actualmente se están incorporando como disminución significativa del nitrógeno, la urea y
tratamientos recomendables en diversas situa- el potasio urinarios, debidos a la disminución del
ciones clínicas del tratamiento de pacientes catabolismo proteico; también se observa
quirúrgicos, como por ejemplo: aumento de la diuresis y de la excreción de sodio
urinario, lo cual es la expresión del final de la
- Alimentación enteral precoz: administración etapa de retención hidrosalina y del inicio de la
yeyunal de nutrientes pocas horas después pérdida del agua y del sodio acumulados en el
de una injuria para mantener el trofismo de tejido extracelular.
barrera de la mucosa intestinal y la función Este momento de cambio indica el inicio del
del tejido linfoide asociado al intestino período de oportunidad anabólica, durante el
(GALT) cual, si la ingesta nutricional es correcta,
- Dietas inmunomoduladoras: formulas comienza el proceso normal del anabolismo que
enterales que contienen nutrientes a dosis permitirá recuperar la proteína corporal
farmacológicas para lograr efectos catabolizada, principalmente del músculo (las
específicos: ácidos grasos poliinsaturados de heridas tienen “prioridad metabólica” y
la serie ω3 (aceites de pescado) por sus anabolizan desde el principio).
efectos antiinflamatorios; arginina por su La oportunidad anabólica puede no presentarse
capacidad inmunoestimulante, nucleótidos y en tiempo y forma por persistencia de algún
glutamina para facilitar algunos mecanismos grado de injuria o sepsis, o puede no
de la respuesta inmunológica. desarrollarse adecuadamente por insuficiente
- Insulinización intensiva para lograr aporte nutricional. También puede deberse a la
normoglucemia: evita los efectos presencia de necrosis tisular, fístulas,
perjudiciales de la hiperglucemia y además, insuficiencia de órganos o enfermedades
la insulina tiene por sí misma, efectos concomitantes (vasculares, degenerativas,
antiinflamatorios y tróficos. neoplásicas). Persiste el estado de catabolismo
inflamatorio y el deterioro del estado nutricional,
Hay que tener presente que una respuesta el cual no mejora con soporte nutricional hasta
metabólica a la injuria / infección adecuada es un tanto se puedan resolver los problemas causales
factor importante de la curación y el buen mediante drenajes, desbridamientos, antibió-
pronóstico, hay que tratar de “facilitarla” ticos, etc.
mediante un adecuado aporte nutricional y en Otro problema de fracaso nutricional se presenta
algunos casos, modularla mediante la en los pacientes que no puede ingerir alimentos
administración de nutrientes específicos. a pesar de estar metabólicamente aptos para
No obstante lo anterior, la magnitud y la ingresar a la fase anabólica. Si la ingesta se
duración de los cambios metabólicos asociados a demora o es inadecuada o insuficiente, suele
la RIS también pueden ser cofactores de observarse retraso de la cicatrización
morbimortalidad de la patología que la originó. (especialmente evidente en heridas abiertas o
Esto no suele ser un factor importante luego de quemaduras), disminución de la capacidad
cirugías pequeñas y medianas no complicadas, muscular (menor fuerza, fatiga fácil, dificultad
pero si en el postoperatorio de pacientes respiratoria) y del proceso de recuperación.
politraumatizados o quirúrgicos críticos, en Ante la presencia de este estado, se debe evaluar
particular los complicados o con sepsis severas. la posibilidad de suplementar o sustituir la vía
oral por alimentación enteral, o si esta es
imposible, iniciar nutrición por vía parenteral.
IV. Fase de cambio de la marea y fase Cuando en condiciones normales se presenta el
anabólica “momento de cambio” y el paciente puede
retomar y progresar adecuadamente su
alimentación, se inicia y desarrolla la fase
F. Moore denominó “Cambio de la Marea” al
anabólica de la recuperación postquirúrgica,
punto en el cual el estado catabólico de la fase de
traumática o infecciosa., que puede evaluarse por
RIS empieza a cambiar hacia un estado anabólico
balance positivo de nitrógeno. Disminuye el
que implica el inicio de la recuperación.
catabolismo proteico, se restablece una
Luego de cirugías electivas, el momento de
adecuada síntesis proteica, disminuye el gasto
cambio suele manifestarse clínicamente por una
energético y se normalizan progresivamente los
mejoría o desaparición del dolor y del disconfort,
cambios metabólicos y hormonales de la fase
aumento de la movilidad, cambios psicológicos y
catabólica.
emocionales que demuestran recuperación del
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Clínicamente se observa: TAMIZAJE NUTRICIONAL

- Franca diuresis salina (especialmente en los Es ideal realizarlo en el momento del ingreso
pacientes que tuvieron una ganancia previa hospitalario y también durante la internación, ya
de agua y sal) la cual se debe tolerar en la que muchos pacientes se desnutren en el
medida que sea posible hospital.
- Disminución del potasio, del nitrógeno y de la El método ideal, que desgraciadamente no existe,
urea urinarias debería ser fácil de realizar, barato, rápido,
- Disminución de los niveles plasmáticos de la reproducible y validado, muy sensible y muy
proteína C reactiva específico. Si disponemos de herramientas que
- Aumento de los niveles de las proteínas permiten detectar precozmente el riesgo de
plasmáticas que disminuyeron a causa de la malnutrición, y así poder realizar una valoración
injuria (albúmina, prealbúmina y otras) nutricional más completa que permita obtener el
diagnóstico e intervenir tempranamente.
En los pacientes con una injuria leve a moderada, Vamos a desarrollar brevemente algunos de
sin problemas nutricionales previos, primero ellos: Valoración Global Subjetiva (VGS), Control
tiende a recuperarse la proteína muscular y de Nutrición (CONUT),), Nutritional Risk
luego los depósitos de grasa, o bien en forma Screening (NRS), Malnutrition Screening Tool
conjunta, pero en ambos casos en la etapa (MST), Malnutrition Universal Screening Tool
anabólica suele observarse un balance positivo (MUST).
de nitrógeno de 3 a 5 g/d.
En los pacientes con injurias severas o cirugías Evaluación Global Subjetiva (EGS)
complicadas con infección, la total normalización Recomendada por ASPEN (Asociación
de los cambios de la fase catabólica es más lenta Americana de Nutrición Parenteral y Enteral), es
y durante un tiempo persiste una cierta un método clínico, sistematizado, de integración
“resistencia al anabolismo”, por lo cual, a pesar de datos de la historia clínica nutricional, de los
de un adecuado aporte calórico y proteico, es síntomas, del estado funcional y del examen
más evidente una ganancia inicial de grasa que clínico del paciente, valoradas en forma subjetiva
de proteína corporal. por el operador para hacer un diagnóstico
La pérdida de masa proteica durante la etapa subjetivo del estado nutricional acorde a 3
catabólica es mucho más rápida que la resíntesis categorías:
proteica durante la fase anabólica, lo cual implica
que el período de anabolismo proteico de las A = Bien nutrido
etapas de convalecencia y rehabilitación es B = Desnutrición moderada o sospecha de
mucho más prolongado. Por ello, siempre es desnutrición
mejor minimizar la depleción de la proteína C = Desnutrición severa
corporal que recuperar las pérdidas. Para ello
son imprescindibles: Se puede utilizar para el tamizaje nutricional,
para la evaluación del estado nutricional y para
- Las buenas técnicas y conductas quirúrgicas estimar el riesgo nutricional.
- El manejo adecuado de la perfusión y la Fue originalmente diseñado por J. Baker, A.
oxigenación de los tejidos Detsky, K. Jeejeebhoy y col. para estimar el riesgo
nutricional en una población de pacientes
- La prevención y/o el tratamiento precoz y
adecuado de las complicaciones, en especial quirúrgicos, en la cual se demostró su validez
para identificar en el preoperatorio a aquellos
las infecciosas
que tuvieron más incidencia de complicaciones
- La prevención y el tratamiento precoz de la
postoperatorias, ya que los que fueron
alimentación inadecuada para evitar y/o
categorizados como desnutridos tuvieron más
minimizar el deterioro nutricional
ocurrencia de infecciones, mayor uso de
antibióticos e internación más prolongada.
Se basa en la investigación y evaluación de 5
Valoración del estado nutricional en el grupos de datos de la evolución clínico
paciente quirúrgico nutricional del paciente y algunos del examen
físico:
Consiste en identificar a los pacientes que - Pérdida de peso en los últimos 6 meses,
presentan problemas nutricionales, a través de expresada en kilos y en porcentaje de pérdida
un screening o tamizaje, para evaluar su estado de peso en relación al peso habitual del
nutricional y así establecer la necesidad de paciente previo a la enfermedad.
soporte nutricional.
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Comisión de Trauma
- Cambios de la ingesta en relación con su - Demandas metabólicas impuestas por la

patrón habitual de alimentación. enfermedad y/o injuria en curso.
- Presencia de síntomas gastrointestinales que - Disminución del tejido celular subcutáneo o
dificultan o impiden la alimentación por un la masa muscular y presencia de edema (por
lapso mayor de 15 días. la hipoalbuminemia).
- Capacidad funcional del paciente: nivel de
energía física para realizar actividades
habituales. Formulario de Evaluación Global Subjetiva del
Estado Nutricional
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Valoración global
A: buen estado nutricional Control de Nutrición (CONUT)

B: desnutrición moderada o riesgo de Consta de un programa básico que permite cruzar
desnutrición las bases de datos de admisión y de laboratorio
C: desnutrición grave. para extraer indicadores clínicos para el filtrado
diario de todos los pacientes que pudieran
requerir atención nutricional específica.
Valores CONUT
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) - ¿Ha perdido peso?

- ¿Está el paciente severamente enfermo?
Método de tamizaje, recomendado por la
Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Si alguna respuesta es SI se debe realizar el
Enteral (ESPEN), para detectar malnutrición o cribado formal completo que también valora el
riesgo de desarrollarla en pacientes porcentaje de pérdida de peso en un tiempo
hospitalizados. determinado, la ingesta de alimentos y puntúa
Consta de un cribado inicial con cuatro en función de las enfermedades y la edad. Si la
preguntas rápidas y sencillas: respuesta es No, se recomienda realizar nuevas
- ¿Es el BMI < 20,5 kg/m2? evaluaciones en forma semanal.
- ¿La ingesta se ha reducido durante la última Clasifica el estado nutricional en normal,
semana? desnutrido leve, moderado y grave
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Comisión de Trauma
Malnutrition Screening Tool (MST) screening tool for adult acute hospital patients.
Cribado rápido y sencillo diseñado en Australia, Nutrition. 1999;15(6):458-464
1999. Lo puede completar el paciente, un Clasifica a los pacientes según la puntuación
familiar, un administrativo o el profesional obtenida en:
responsable del paciente. Es útil para priorizar - Sin riesgo (puntuación de 0 ó 1): reevaluar
la intervención en los pacientes en riesgo semanalmente
nutricional. Se basa en la valoración reciente del - En riesgo (puntuación de 2 o más): realizar
apetito y la pérdida de peso. valoración nutricional más amplia.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Método desarrollado por la Sociedad Británica
de Nutrición Parenteral y Enteral (BAPEN).
Surge de evaluar:
- IMC
- Pérdida de peso involuntaria en 3 a 6 meses
- Efecto de la enfermedad aguda.
Incluye estrategias que permiten elaborar un

plan de intervención nutricional según los
Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M.
resultados obtenidos. Puede aplicarse en la
Development of a valid and reliable malnutrition
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comunidad, en el hospital y en pacientes

institucionalizados.
Disponible en: http://www.bapen.org.uk

Métodos de valoración nutricional
Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional pretende,

mediante técnicas simples, obtener una
Para los cirujanos es muy importante valorar el aproximación de la composición corporal de un
estado nutricional de sus pacientes, ya que individuo evaluando el estado de la masa magra
permite reconocer si existe o no un déficit que implica entre el 70 y el 80 % del peso
nutricional, clasificarlo y cuantificarlo e corporal, y la masa grasa que ocupa del 20 al 30%
implementar soporte nutricional, del peso.
principalmente en el paciente desnutrido, lo cual Un buen marcador de valoración nutricional
favorece que disminuyan el índice de debe reunir los siguientes requisitos:
complicaciones postoperatorias, el tiempo de - Ser consistentemente anormal en pacientes
internación y el tiempo de recuperación luego de desnutridos
la injuria quirúrgica. - Ser consistentemente normal en pacientes
normonutridos
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Comisión de Trauma
- No ser fácilmente afectable por factores no Peso

nutricionales.
- Ser fácilmente “normalizable” con un Es aconsejable medir el peso actual, estimar el
adecuado aporte nutritivo. peso habitual y calcular el peso ideal.
Peso actual: el que se determina con una
Pero ningún marcador cumple estrictamente balanza en el momento de la evaluación. En su
estos requisitos por lo que hay que valerse de valoración se debe tener en cuenta el estado de
varios. hidratación del paciente (deshidratación,
Para implementar una adecuada intervención edema)
nutricional se requiere la integración de datos de
la historia clínica y el examen físico, datos de Peso habitual: es el peso usual del individuo en
laboratorio y de una estimación de la los últimos tiempos, antes de eventuales
composición corporal evaluada por medidas modificaciones inducidas por la enfermedad
antropométricas. actual. Lo importante es el aumento o la
disminución reciente del mismo. El peso
Una buena Historia Nutricional aporta habitual representa el “normal” para ese
aproximadamente el 80% de la información individuo antes de la enfermedad/injuria, y el
sobre el estado de nutrición y aportar la actual “el efecto de su enfermedad” sobre el peso.
siguiente información: Peso ideal: se establece a través de tablas en
- Alteración de la ingesta o falta de un grupo función del sexo, talla y contextura. Las tablas de
específico de nutrientes, para determinar si referencia más usadas son las de la Metropolitan
la dieta se ha restringido y en qué grado y si Life Insurance Company, las de la Organización
es balanceada o no en cuanto al contenido de Mundial de la Salud y las del National Health and
los diferentes principios nutritivos. Nutrition Examinatios Surveys (NHANES I, II y
- Uso de suplementos nutricionales o dietas III). No contamos en el país con tablas de
especiales por cualquier motivo. referencia propias para población adulta.
- Capacidad para masticar y deglutir una dieta Las Relaciones Relativas Del Peso suelen ser más
normal. útiles que los datos aislados. Las más frecuentes
- Apetito, saciedad fácil o disconfort con la son:
comida. Porcentaje del peso ideal (PPI en %) = (peso
- Vómitos, nauseas, diarrea u otros signos de actual Kg/ peso ideal en Kg) x100
intolerancia digestiva. - Obesidad: >120 %
- Cambios en los hábitos de evacuación - Sobrepeso: 110-120 %
intestinal. - Normalidad: 90-110%
- Presencia de síntomas de deficiencia - Desnutrición leve: 80-90%
vitamínica y/o mineral. - Desnutrición moderada: 70-79%
- Desnutrición grave: < 69 %
En la práctica clínica se pueden emplear
Métodos Antropométricos de evaluación Porcentaje del peso habitual (PPH en %) = (peso
Nutricional, que expresan cambios inducidos actual / peso habitual) x 100
lentamente por la disminución de la ingesta - Desnutrición leve: 85-95 %
alimentaria (los cuales comienzan a detectarse - Desnutrición moderada: 75-84%
no antes de 3 a 4 semanas), y se tomarán en - Desnutrición grave: <75 %
función del estado y/o condición del paciente, y
algunos valores se podrán estimar en forma Porcentaje de pérdida de peso (% PP) = (peso
aproximada según referencias de familiares en habitual – peso actual)
caso de ser necesario. peso habitual x 100
Estas mediciones son:
- Peso
- Talla
- Pliegues cutáneos
- Diámetros y circunferencias corporales
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Índice de Masa Corporal (IMC): Expresa las Indicadores Bioquímicos

relaciones de peso en relación al cuadrado de la Las concentraciones plasmáticas de algunas
talla. proteínas de transporte que se sintetizan en el
IMC = peso (Kg.) / (talla m)2 hígado son un reflejo del estado del
compartimiento proteico visceral.
Clasificación internacional de la OMS según IMC:
Albúmina
Es la proteína plasmática más abundante, se
sintetiza en el hígado y tiene una vida media de
aproximadamente 20 días.
La cantidad total de albúmina corporal es de:
* 3 - 4gr. / Kg. en las mujeres
* 4 - 5gr. / Kg. en los hombres
La concentración de la albúmina plasmática
representa la suma neta de varios eventos:
síntesis, degradación, pérdidas corporales,
intercambio entre compartimientos intra y
extravasculares, volumen de distribución.
El 60% de la albúmina se encuentra en el espacio
extravascular, de ella un 30- 40% se encuentra en
la piel y el resto se distribuye en músculos y
Pliegues Cutáneos vísceras. La albúmina intravascular (40%) es
responsable de la presión oncótica del plasma.
El 50% de la grasa corporal se encuentra en el En condiciones estables se producen y degradan
tejido celular subcutáneo y éste aumenta o 14 g de albúmina por día. El equilibrio en el
disminuye en forma proporcional a los cambios espacio intravascular es rápido y se produce a los
de la grasa corporal total. Por lo tanto, la pocos minutos después que ingresa al torrente
medición del grosor de uno o varios pliegues sanguíneo. El equilibrio entre el espacio intra y
cutáneos suele ser un indicador de las reservas extravascular es más lento.
calóricas Los más empleados son: Varios estudios han demostrado que la baja
- El pliegue tricipital (PT) concentración de albúmina plasmática se
- El pliegue subescapular correlaciona con un aumento en la incidencia de
complicaciones medicoquirúrgicas y de la
Índice Creatinina –Talla mortalidad en general. (A. Crivelli 2010)
La creatinina es el producto final de la Por lo tanto, la hipoalbuminemia tiene valor como
degradación de la creatina (sintetizada en el marcador o indicador pronostico en diversas
hígado y almacenada en el músculo), que se circunstancias, entre las cuales se encuentran los
excreta sin alterar por orina. Normalizada para la pacientes quirúrgicos.
talla, la excreción de creatinina en orina de 24 La albúmina es un razonablemente buen
horas es un índice de la masa muscular, que indicador de la deficiencia proteica en pacientes
depende de la correcta función renal y de una con desnutrición crónica, sin injuria ni infecciones
adecuada recolección de la orina de 24 horas, por agregadas, como ser en casos de desnutrición
lo tanto las pérdidas de orina, la oliguria o primaria por falta de alimentos, o en casos de
disfunción renal alteran sus resultados. anorexia nerviosa, disfagias de causas no
Los valores obtenidos se comparan con valores neoplásicas, angina abdominal y similares. (A.
de referencia dado que la eliminación de Crivelli 2010)
creatinina se considera constante Pero tiene poco valor como indicador nutricional
en pacientes agudos o subagudos debido a:
Índice Creatinina/Talla = creatinina en orina 24 - Vida media larga
h x 100 - Grandes reservas corporales
creatinina esperable en orina de 24 h - Pasaje al espacio extracelular
- Cambios por expansión o contracción del
Valores de referencia del índice creatinina/talla: volumen plasmático
- Disminución de la síntesis debida a la RIS
secundaria a injuria o infecciones de cualquier
tipo.
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Comisión de Trauma
En el marco de la RIS la síntesis hepática de  Disminución de la síntesis inducida por

proteínas plasmáticas se reorienta y se produce la respuesta inflamatoria.
un incremento de algunas (proteína C reactiva,
fibrinógeno, haptoglobina, ceruloplasmina, etc.) y Todo lo anterior permite concluir que la
una disminución de otras (albúmina, hipoalbuminemia:
prealbúmina, transferrina). (A. Crivelli 2010) - No es un buen indicador del estado nutricional
preoperatorio en pacientes con infecciones o
Por lo tanto, los pacientes hospitalizados pueden enfermedades inflamatorias o neoplásicas que
tener hipoalbuminemia por: cursan con cambios metabólicos inducidos por
- Disminución de la síntesis inducida por la las mismas.
respuesta inflamatoria de la injuria / sepsis - No es un buen indicador del estado nutricional
- Aumento del agua extracelular (resucitación en pacientes quirúrgicos complicados,
post trauma o shock, cirrosis, insuficiencia traumatizados o sépticos, estén o no
cardiaca, etc.) internados en terapia intensiva.
- Aumento de las pérdidas intestinales en - Es un buen indicador pronóstico en el
enfermedades gastrointestinales, y en la preoperatorio de pacientes con algún grado de
insuficiencia cardiaca grave. desnutrición (predictor del riesgo de
- Aumento de las pérdidas por orina en complicaciones postoperatorias)
enfermedades renales con síndrome nefrótico. - Es un buen indicador pronóstico en
- Inadecuada síntesis en hepatopatías crónicas, postoperatorios complicados o pacientes
como cirrosis críticos quirúrgicos por diversas causas
- Disminución de la síntesis por insuficiente (predice el riesgo de morbimortalidad)
ingesta proteica
- Aumento de las pérdidas externas por grandes Transferrina
heridas y quemaduras, fístulas y pérdidas Es una β globulina sintetizada en el hígado,
internas en peritonitis generalizadas responsable de la absorción y transporte del
hierro. Tiene una vida media de 8 -10 días (más
Según Crivelli, en la práctica quirúrgica cotidiana, corta) y menor pool plasmático, que reflejan
para valorar la hipoalbuminemia se deberían mejor los cambios agudos en las proteínas
tener en cuenta los siguientes conceptos: viscerales y podría ser un indicador más sensible
de las alteraciones del estado nutricional.
- En la desnutrición primaria o en enfermedades Su concentración puede estar falsamente
de larga evolución sin inflamación agregada, la incrementada en pacientes con déficit de hierro,
hipoalbuminemia es un adecuado indicador tratamiento con estrógenos y embarazo; por el
del grado de depleción proteica. contrario su concentración baja puede ser por
- En iguales circunstancias que las anteriores, el causas no nutricionales como enfermedad
aumento de los niveles plasmáticos de la hepática, síndrome nefrótico o estados
albúmina con la realimentación es un buen inflamatorios por injuria o infección.
indicador de la repleción proteica.
- En el marco de patología que cursa con Prealbúmina
inflamación (respuesta de fase aguda inducida Es una proteína que se une a la tiroxina, tiene una
por injuria, infección o neoplasias), la vida media de 2 días y un depósito corporal muy
hipoalbuminemia no es un buen indicador del pequeño.
estado nutricional y la hipoalbuminemia no Es un marcador sensible de déficit proteico por su
mejora, a pesar de un adecuado soporte, hasta alto contenido en triptofano y su vida media corta.
que no mejora el estado inflamatorio. Pero los inconvenientes son el mayor costo, y los
- En pacientes con injurias agudas (grandes mismos problemas que la albúmina y la
cirugías, trauma o quemaduras) o infecciones transferrina relacionados con los estados
severas (sepsis, peritonitis, etc.), el descenso inflamatorios.
rápido de la albuminemia es un indicador de La prealbúmina aumenta rápidamente en
los cambios fisiopatológicos de la injuria aguda respuesta a la repleción proteica en pacientes no
y del tratamiento de la misma: inflamados, pero inadecuadamente cuando
 Dilución del espacio intravascular por persiste la inflamación.
la reposición de soluciones cristaloi-
des.
 Pasaje de albúmina al espacio Proteína fijadora del retinol
extravascular por aumento de la
permeabilidad capilar. Tiene una vida media de 10 horas y refleja mejor
que cualquier otra proteína los cambios agudos
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del estado nutricional. Pero por su gran diagnóstico de desnutrición y predecir el riesgo de
sensibilidad al estrés y su alteración con la función morbimortalidad postoperatoria y la
renal (se eleva en insuficiencia renal) se considera prolongación del tiempo de internación.
de poco uso clínico. Vamos a mencionar el Índice de Riesgo
Nutricional (IRN) se calcula mediante la fórmula:
Valores Normales Y Rangos De Disminución IRN = (1.519 x albúmina g/l) + (0.417 x peso
actual / peso habitual) x 100
Valores entre 97.5 y 100 sugieren
riesgo de desnutrición leve, entre
83.5 y 97.5 moderado y por debajo
de 83.5 severo.
Parámetros Inmunológicos Cálculo de requerimientos calóricos y

La función inmunológica, afectada en la proteicos
desnutrición, se valora mediante el recuento total
de linfocitos y pruebas cutáneas de Para calcular los requerimientos energéticos de
hipersensibilidad retardada. un paciente, hay que tener en cuenta que: en el
Cifras de linfocitos de 1.200-2.000 cel/mm3 aporte de macronutrientes los hidratos de
indican depleción leve; de 800-1.200 cel/mm3, carbono y las grasas son los que proporcionan la
depleción moderada, y menos de 800 cel/mm3, energía, en tanto que el aporte proteico es
depleción grave. necesario como materia plástica para cubrir la
El uso de los niveles de albúmina y proteínas producción de hormonas, enzimas, etc., y con
totales junto al recuento de linfocitos pueden ser función de reparación y cicatrización de tejidos.
un marcador pronóstico de complicaciones
postoperatorias y de prolongación de la estadía
hospitalaria.
Consumo de calorías O gasto energético
Pruebas De Imagen
Los ultrasonidos, la tomografía computada y la El Gasto Energético Total (GET) de un individuo
resonancia magnética se emplean, a veces, para es la cantidad de energía que necesita el
valorar la composición corporal, basándose en la organismo para realizar todos los procesos
distinta densidad radiológica o magnética de los vitales: mantener la homeostasis, la temperatura
distintos tejidos. corporal, las funciones celulares, el anabolismo
proteico, la actividad física, etc. (M Perman 2010)
Evaluación Funcional Componentes del Gasto Energético Total:
El músculo esquelético es sensible al déficit - Gasto energético basal
energético y proteico, presentando alteraciones - Gasto energético de reposo
de la función muscular (fuerza, resistencia, - Termogénesis inducida por la dieta
fatigabilidad) objetivables antes de que se puedan - Termogénesis adaptativa
constatar cambios en la masa y/o la estructura del - Termogénesis inducida por la actividad física
músculo u otros cambios de la composición
corporal. Las mediciones funcionales muestran Aparte, se considerarán situaciones o momentos
una buena correlación a nivel clínico con biológicos particulares (embarazo, lactancia,
mediciones de la masa magra, y tienen la ventaja crecimiento, etc.)
de poder hacer diagnósticos más precoces. - Gasto energético basal (GEB)
La alteración de la fuerza muscular en pacientes El gasto energético basal (GEB) es el gasto de
preoperatorios se correlacionó en forma energía que se mide en condiciones de
significativa con la incidencia de complicaciones reposo físico y mental, acostado, en el
postoperatorias, por lo cual se estima que es un momento del despertar, en situación térmica
buen método de evaluación del riesgo nutricional. neutra (± 22 a 24º de temperatura ambiente)
Además, la recuperación de la fuerza muscular es y luego de más de 10 horas de la última
un signo precoz de la efectividad de un plan de ingesta alimentaria. (M. Perman 2010)
soporte nutricional. (A. Crivelli 2010) Es un parámetro casi constante y
comparable en individuos normales de igual
Índices Nutricionales sexo, edad y altura. Pero las “condiciones
Distintos autores elaboraron índices para evaluar basales” son muy difíciles de reproducir.
pacientes antes de la cirugía, que incorporan - Gasto energético de reposo (GER)
varios parámetros a los fines de mejorar el
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Comisión de Trauma
Se calcula acostado en cama, despierto, - Ecuación de Harris Benedict: La propusieron,

tranquilo, respirando normalmente, en 1919, Harris y Benedict (H-B), es diferente
temperatura ambiente entre 22 y 24º y un para hombres y mujeres y su expresión es la
ayuno mínimo de 34 horas. (M. Perman siguiente:
2010). Es aproximadamente un 10% mayor
que el GEB GEB en hombres (Kcal.) = 66.5 + (13.75 x Kg.
- Termogénesis inducida por la dieta (TID) Peso) + (5.003 x cm de Altura) – (6.77 x años
Representa aproximadamente el 10 % del Edad)
gasto energético total en un individuo sano y
se debe a los procesos de digestión, GEB en mujeres (Kcal.) = 655.1 + (9.56 x Kg.
absorción, metabolismo y almacenamiento Peso) + (1.85 x cm de Altura) – (4.68 x años de
de los nutrientes. Edad)
- Termogénesis adaptativa (TA)
Representa del 5 al 10 % del GER en La cifra resultante, medida en kcal/24 horas,
condiciones habituales, dependiendo de las corresponde al gasto metabólico en reposo
necesidades de la termorregulación y de (GMR) o gasto energético basal (GEB) que debe
factores propios de cada individuo en incrementarse con la aplicación de porcentajes
relación con la conservación de energía. en relación con la actividad del paciente y el
- Termogénesis inducida por la actividad física grado metabólico de estrés.
(TAF) Una forma de hacer un cálculo rápido del GER en
La actividad física representa entre el 15 y el individuos con peso y altura normales, es la
30% del gasto energético total, pero es muy “regla del pulgar”:
variable ya que puede ser del 10% en un
paciente en cama hasta más del 50% en una GER en hombres = peso en Kg. x 1 Kcal. / Kg. 24
persona que hace trabajo físico intenso. horas
También influye el peso corporal dado que GER en mujeres = peso en Kg. x 0.95 Kcal. / Kg.
una persona obesa gasta más calorías para x 24 horas
desplazar su peso corporal, y de la motilidad
(un discapacitado motor gasta más calorías Con lo cual, el GER puede variar entre 22,8 y 24
para movilizarse). cal/k/día
Gastos energéticos promedios de individuos En obesos se debe ajustar, para calcular el Peso
normales realizando distintas actividades. Ajustado (o Peso Metabólicamente Activo): Peso
ajustado = Peso ideal + 0,25 x (Peso Actual – Peso
Ideal)
A partir de la estimación del GER, se pueden
calcular los requerimientos energéticos diarios
totales de individuos normales o pacientes
ambulatorios:
GET de 24 horas = GER + Termogénesis inducida

por la dieta + Termogénesis de la actividad física
También es razonable utilizar un valor

promedio para estimar el gasto energético diario
de individuos ambulatorios sanos o en
recuperación de una cirugía no complicada, lo
Medición del Gasto Energético que se conoce como gran “Regla del Pulgar”:
Principalmente se emplean dos métodos para Gasto Energético Total de individuos con
calcularlo: actividad muy ligera o ligera =
= ~ 30 a 35 Kcal. / Kg. / día
- Calorimetría Indirecta: Se basa en la
medición realizada con un calorímetro del Gasto Energético Total de individuos con
consumo de oxígeno y la producción de actividad física moderada =
anhídrido carbónico durante un tiempo = ~ 35 a 40 Kcal. / Kg. / día
determinado, y a partir de estos valores se
calcula a cuántas calorías corresponden en Se obtiene así una estimación de la cantidad de
función de constantes metabólicas conocidas. kilocalorías totales diarias que se deberían
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indicar a pacientes adultos normales, NO obesos - Objetivos nutricionales: mantenimiento,

NI desnutridos, en condiciones ambulatorias repleción o soporte metabólico
habituales; y que también puede aplicarse a - Patología, momento evolutivo y situación
pacientes ambulatorios en el preoperatorio o en clínica del paciente al momento de la
el postoperatorio mediato de cirugías no evaluación.
complicadas, con la condición que los pacientes - Tolerancia prevista a un aporte calórico
no estén hipermetabólicos / hipercatabólicos determinado
por un estado inflamatorio sistémico (síndrome - Tipo de soporte nutricional que se va a
de RIS) inducido por la enfermedad que va a implementar
motivar la cirugía o por complicaciones - Posibilidades de monitoreo preventivo de
postoperatorias. complicaciones y de resultado del soporte
Este cálculo estima los requerimientos nutricional.
nutricionales en kilocalorías totales (es decir de
hidratos de carbono + lípidos + proteínas) y para Según Perman, se puede aplicar la siguiente
ello es conveniente considerar el Peso Actual de conclusión práctica para indicar el aporte
los individuos, en personas obesas se debe usar calórico de nuestros pacientes quirúrgicos.
el Peso Ajustado. La gran mayoría de los pacientes quirúrgicos
En desnutridos, para inducir ganancia de peso, se va a tener un requerimiento calórico que se
debe aumentar el aporte calculando un aporte encuentra entre 25 y 35 Kcal. totales / Kg. /
adicional de 5 a 10 Kcal. / Kg. / día, o agregar 300 día
a 600 Kcal. diarias a las mujeres, ó 500 a 1000 En los pacientes quirúrgicos menos injuriados y
Kcal. a los hombres. no complicados, el aporte calórico varía entre:
En general, el máximo de calorías a administrar a 30 y 35 Kcal. totales / Kg. / día
pacientes deplecionados debería estar en En los pacientes quirúrgicos más severos o
alrededor de 45 Kcal. / Kg. / día, ya que más complicados, el aporte calórico mas apropiado
aporte no mejora necesariamente el resultado y para un soporte nutricional eficiente y sin
se asocia con mayor riesgo de complicaciones. complicaciones durante la hospitalización, varía
En pacientes en postoperatorio de muy grandes entre: 25 y 30 Kcal. totales / Kg. / día
cirugías, cirugías complicadas, postoperatorio de
pacientes politraumatizados o infectados, o Cálculo De Requerimientos Proteicos
cualquier paciente quirúrgico crítico, que en El estudio del metabolismo proteico a nivel
consecuencia presentan RIS, para estimar los clínico se basa principalmente en la técnica de
requerimientos calóricos que requiere hay que balance de nitrógeno:
considerar factores adicionales:
Balance N (gr. / día) = Ingreso N – Egreso N
Aumento del GER por hipermetabolismo
Actualmente se sugieren las siguientes pautas: Ingreso de N= ingreso (g) de proteínas o
aminoácidos (oral, enteral,parenteral)
- Postoperatorio de cirugías menores: 6,25*
prácticamente no incrementan el GER
- Postoperatorio de cirugías mayores Egreso de N = egreso de N de orina (nitrógeno
electivas: aumento de ± 10 % del GER total urinario) + heces + pérdidas insensibles
- Trauma esquelético múltiple: aumento de (sudor, descamación, secreciones, etc.)
± 30 % del GER
- *6,25 g de proteínas aportan 1g de N
- Sepsis abdominal: aumento de ± 30 a 40 %
del GER - NTU = según cálculo explicado más adelante
- Sepsis sistémica o grandes injuriados en - N fecal = 12 mg N / Kg. peso corporal
terapia intensiva: aumento del 40 a 50 % - N insensible = 5 mg N / Kg. peso corporal
del GER
O, en su defecto, el N fecal e insensible se pueden
Disminución del GER por reposo en cama o estimar conjuntamente en aprox. 2 g N/día
menor actividad física y aumento a la inversa Los resultados del balance de N sólo permiten
Estimar los requerimientos calóricos de un evaluar anabolismo y catabolismo, estimando la
paciente para indicar soporte implica un juicio efectividad de un plan de soporte nutricional al
clínico que se hace en cada paciente en obtener las siguientes estimaciones:
particular, para lo cual se deben considerar una Balance N positivo = Estado anabólico con
serie de factores: probable aumento de masa magra
- Gasto energético estimado (acorde a lo
expuesto anteriormente)
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Comisión de Trauma
Balance N neutro = Adecuado aporte calórico / El N correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2
proteico con probable preservación de masa × 0,467).
magra Las pérdidas totales de N son 13,76 g, es decir
Balance N negativo = Estado catabólico con 11,76 + 2, o bien 11,76 + 2,75 (20% del NUU)=
probable disminución de masa magra 14,51
Esta pérdida nitrogenada se utiliza para evaluar
En un hombre normal, el balance de N está en el catabolismo proteico endógeno de pacientes
equilibrio: injuriados o sépticos que no reciben aporte
exógeno de proteínas, utilizando la siguiente
Ingreso N = ~ 80 gr. proteínas (equivalente a ~ categorización (P Rutten y col. J Surg Res 1975;
13 gr. N) 18: 477):
Egreso N = ~ 13 gr. N, el cual corresponde a:
Catabolismo leve = NTU estimado de 5 a 10 g
 Nitrógeno total urinario = ~ 11 gr. N (~ 70 % N / día
del total de los egresos) Catabolismo moderado = NTU estimado de 10
 Nitrógeno fecal = 12 mg. N / Kg. peso corporal a 15 g N / día
= ~ 1 gr. día Catabolismo severo = NTU estimado > 15 g N
/ día
 Pérdidas insensibles N = 5 mg. N/ Kg. peso
corporal = ~ 1 gr. Día
Para calcular el catabolismo proteico endógeno
en los pacientes que reciben aporte exógeno de
Nitrógeno total urinario (NTU) es la pérdida
proteínas, se le debe restar al NTU el aporte
diaria de N por orina, se estima a partir del N de
exógeno.
la urea urinaria, que es el componente
nitrogenado cuantitativamente más importante
Ejemplo:
de la orina (70 a 80%). El resto de los
Paciente que recibe 100 gramos de proteínas por
componentes nitrogenados no ureicos de la orina
día y tiene un NTU de 22 g N / día, el catabolismo
(amonio, ácido úrico, aminoácidos, etc.) se
endógeno es 22 – 16 (100 / 6,25) = 6 g N / día.
estiman en forma de una cifra fija o de un
porcentaje del nitrógeno de la urea urinaria.
Variación de la excreción nitrogenada de un
Para calcular el NTU se debe:
individuo normal en función de la ingesta
proteica, (según diversas fuentes):
1. Recolectar diuresis de 24 horas
- Sin ingesta proteica = < 5 g N / día
2. Medir el volumen de la diuresis de 24 horas
(en litros), mezclar toda la orina y tomar una - Baja ingesta proteica = aprox. 3.6 g N / día
muestra para el laboratorio - Ingesta proteica promedio = 6 a 10 g N / día
3. En la muestra solicitar dosaje de la urea en la - Ingesta proteica de 80 gr proteínas = 10 a 15
orina (en gr/litro) g N / día
4. Calcular la Urea Urinaria 24 horas (UU24 - Alta ingesta proteica = 16 a 18 g N / día
hs.):
5. UU24 hs = Diuresis de 24 hs (l) x urea También hay que considerar que en situaciones
urinaria ((g/l)= g urea en orina 24 hs de crecimiento, embarazo y desnutrición crónica
6. Multiplicar el valor de la UU24 hs por 0,467 los valores del NTU estimado son bajos: 4 – 8 g
(factor de conversión a Nitrógeno Ureico N/día.
Urinario – NUU-). Casi la mitad de la urea es
N, por lo cual se puede calcular rápidamente Y en condiciones post injuria o sepsis los valores
el NUU multiplicando la UU24 hs por 0,5 o promedio son:
bien dividir la UU24 hs por 2. - Cirugía electiva (sin aporte proteico) = 8 a 10
7. adicionar al NUU el componente de N g N / día
urinario no ureico, ya sea sumando una - Cirugía mayor no complicada (sin aporte
cantidad fija de ~ 2 g/ día o, adicionando un proteico) = 10 a 15 g N / día
porcentaje del 20 % del NUU. - Cirugía mayor complicada (sin aporte
proteico) = 10 a 25 g N / día
Ejemplo: - Estados catabólicos por injuria o infección =
Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 > 10 g N / día
horas, con una cifra de urea de 14 g/l. - Infecciones severas (sin aporte proteico) =
15 a 20 g N / día
La urea total es por tanto de 25,2 g (14 × 1,8). - Politrauma o grandes quemados (sin aporte
proteico) = 20 a 30 g N / día
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En la práctica, la magnitud del catabolismo También propone distintos aportes proteicos en

proteico estimada a partir del NTU permite ir función de los objetivos del soporte nutricional:
evaluando el aporte de proteínas que
requiere un paciente.
Estimación del aporte proteico
Las recomendaciones de la OMS para la

ingesta proteica de hombres y mujeres mayores
de 18 años es de 0.75 g prot/ Kg/ día, y las de la Algunos autores agregan un aporte proteico
RDA (Recommended Dietary Allowances, 10ª extra en situaciones clínicas de pérdidas
edición, 1989) de 0.8 g prot / Kg / día. proteicas adicionales como:
Para que el aporte proteico sea efectivo y - diarrea inflamatoria severa
aumente la síntesis, este aporte y el aporte - fístulas intestinales altas
calórico no proteico deben ser adecuados. En - grandes heridas o quemaduras abiertas
condiciones normales y en desnutrición sin - pérdida de aminoácidos durante la
estrés, al aumentar el aporte proteico y/o hemodiálisis continua
calórico, mejora la síntesis de proteínas hasta un
máximo determinado. En pacientes con injuria o Mención aparte merecen dos aminoácidos:
sepsis, además coexiste catabolismo proteico. Arginina y Glutamina.
Los requerimientos proteicos se estiman
teniendo en cuenta el grado de estrés del La arginina es un aminoácido no esencial que se
paciente y, en este sentido, el aporte de comporta como condicionalmente esencial en
aminoácidos y concretamente de nitrógeno situaciones de estrés e injuria, es un poderoso
oscila entre 1 g de nitrógeno por cada 80-90 kcal estimulante de gran cantidad de funciones
no proteicas (en situaciones más inmunológicas a nivel de linfocitos, macrófagos
hipercatabólicas o de más estrés) y 1 g de y células dendríticas, es importante para la
nitrógeno cada 150 kcal no proteicas (en cicatrización de heridas, ayuda a mantener un
situaciones de estrés mínimo). Siempre teniendo balance positivo de nitrógeno y es un poderoso
en cuenta que 6,25 g de proteínas proporcionan estimulante de la secreción de hormonas
1 g de nitrógeno. hipofisarias, en particular la hormona de
1 La relación kcal no proteicas/g N se emplea crecimiento.
como indicador de la cantidad de calorías y En presencia de sepsis, se ha hallado una
proteínas a administrar a un individuo para que deficiencia de arginina y cambios específicos en
la síntesis proteica sea adecuada su metabolismo que se asocian con severo
En pacientes con hipercatabolismo proteico, catabolismo y peores resultados clínicos. El
inducido por injuria o sepsis, el objetivo del SN es aporte de arginina exógena, podría compensar
mejorar el balance de N o disminuir el balance la necesidad incrementada de este aminoácido,
negativo, ya que difícilmente se logre un balance y disminuir el nivel de catabolismo proteico
positivo. necesario para la producción de arginina
Los aportes proteicos recomendados para endógena. De esta manera se reduce el
pacientes quirúrgicos varían en función de los catabolismo y además, al ser un AA de alto
objetivos nutricionales a alcanzar, de la contenido de nitrógeno, ayuda a mantener un
existencia o no de desnutrición y del grado de balance nitrogenado neutro a positivo. Existe un
hipercatabolismo. Mario Perman propone: relativo amplio consenso de que los pacientes
quirúrgicos son los que más se beneficiarían con
el aporte suplementario de arginina
La glutamina es el aminoácido libre más

abundante del organismo, que está involucrado
en una amplia variedad de procesos metabólicos
y bioquímicos. Se lo considera como AA
semiesencial o condicionalmente esencial en
estados catabólicos, dado que su producción
endógena suele ser insuficiente en pacientes
críticos o con injurias severas.
La glutamina es el combustible primario de las
células de división rápidas (como enterocitos y
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Comisión de Trauma
linfocitos) y sirve para regular la síntesis de las puede administrar por vía oral con (dieta
proteínas. La fuente principal de glutamina en especial con o sin agregado de suplementos
situación de estrés proviene del músculo. nutricionales) y/o como una nutrición enteral
El déficit de glutamina puede producir complementaria o exclusiva y/o como nutrición
alteraciones funcionales y morfológicas en las parenteral, periférica o central, complementaria
mucosas intestinal y pulmonar, el endotelio o exclusiva. Frecuentemente se debe
vascular y el sistema inmunológico. Los estudios administrar soporte nutricional por más de una
clínicos han demostrado que la glutamina vía de alimentación, (Perman 2010).
reduce las complicaciones infecciosas y la Al evaluar a un paciente quirúrgico para
traslocación bacteriana, incrementa la determinar si requiere, o para implementar
eliminación de los gérmenes que han cruzado la soporte nutricional, se debe valorar si se
barrera intestinal, mejora la respuesta encuentra en riesgo nutricional en función de
inmunitaria y el balance nitrogenado y sus condiciones particulares y del tipo de cirugía
disminuye la estancia hospitalaria y la que tuvo o va a tener, y si la cirugía que requiere
mortalidad. debe ser inmediata o puede posponerse algunos
Se estima que la repleción de glutamina en días.
paciente injuriados / infectados requiere un Para decidir cuándo comenzar y cómo
aporte de entre 0.3 a 0.4 gramos de glutamina / implementarlo, se debe evaluar la presencia y
kg / día cuando se administra por vía parenteral. grado de hipermetabolismo e hipercatabolismo
A pesar de su buena absorción intestinal, las proteico debido a la enfermedad, cirugía y/o
dosis no son equivalentes dado que el intestino complicaciones de la misma, y por cuánto
la metaboliza en una proporción determinada tiempo más se estima que el paciente pueda
para sus propios fines energéticos y metabólicos seguir estando hipercatabólico.
y libera a la circulación una cantidad de Se debe tratar de determinar cuánto tiempo
glutamina variable en función de varios factores. lleva el enfermo en ese estado de inanición o
Es por eso que los mayores beneficios se hipoalimentación (días, semanas, meses),
observaron cuando la glutamina se aporta en estimar la magnitud del balance negativo
altas dosis y por vía parenteral. calórico y proteico, y el tiempo que se puede
prolongar esta situación hasta una eventual
recuperación de una ingesta progresivamente
Tipos de soporte nutricional en cirugía adecuada.
Se deben identificar problemas metabólicos que
Qué nos dice la evidencia?: pueda tener el paciente a causa de enfer-
- Es recomendable no esperar a que se medades previas, y la eventual presencia de
desarrolle ningún grado de desnutrición; por disfunciones o fallas de órganos debidas a
ello se recomienda iniciar soporte complicaciones postquirúrgicas (shock hemo-
nutricional (vía enteral si es posible) sin rrágico, sepsis, etc.).
retraso en pacientes sin desnutrición, si se Con esta información estaremos en condiciones
estima una demora en la ingesta de 7 días en de definir:
el perioperatorio (grado C).
- El ayuno preoperatorio desde medianoche 1. Momento de inicio del soporte
es innecesario en la mayoría de los pacientes nutricional
(grado A). Los pacientes que no tienen 2. Objetivos y requerimientos nutricionales
riesgos específicos de aspiración pueden 3. Vía o vías de administración del SN
tomar líquidos claros hasta 2 horas antes de
la anestesia e ingerir sólidos hasta 6 horas
antes (grado A). Momento De Inicio Del Soporte Nutricional
- La interrupción de la ingesta de nutrientes es
innecesaria luego de la cirugía en la mayoría Para determinarlo se debe considerar:
de los pacientes (grado A). Hay que - Presencia, severidad y características de la
considerar nutrición mixta (enteral y desnutrición preoperatoria
parenteral) en pacientes que no puedan - Características y severidad de las
satisfacer el 60% de sus necesidades alteraciones metabólicas (hipermetabolismo
nutricionales por vía enteral (grado C). / hipercatabolismo) inducidas por la
enfermedad de base, la cirugía efectuada y la
El SOPORTE NUTRICIONAL (SN) es una evolución de la misma.
modalidad de nutrición especializada que se
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- Nivel de la ingesta y magnitud del balance En pacientes desnutridos con inflamación

negativo de calorías y proteínas y duración concomitante se requiere mayor aporte
de los mismos. calórico y proteico que en el caso anterior,
con lo cual seguramente se logrará ganancia
Existe consenso en la literatura respecto a los de grasa, pero proporcionalmente menor
tiempos máximos de ayuno postoperatorio, más ganancia proteica o a veces nula,
allá de lo cual la espera se asocia con un riesgo dependiendo del nivel del estado
progresivamente mayor de complicaciones: inflamatorio y de sus alteraciones
metabólicas concomitantes (Ej.: pacientes
 En pacientes con buen estado nutricional con desnutrición crónica preoperatoria,
preoperatorio, que cursan un postoperatorio pacientes con complicaciones infecciosas
sin elevado aumento del gasto energético (5- postoperatorias que presentan resistencia al
10% es el incremento habitual de las cirugías anabolismo hasta que desaparezca el estado
electivas sin complicaciones) o del inflamatorio)
catabolismo proteico, que no pueden
reiniciar la ingesta oral por algún motivo, el  Mantenimiento de la proteína corporal:
tiempo máximo de espera para iniciar el Los pacientes con buen estado nutricional
soporte nutricional puede ser de 7 a10 previo pero con imposibilidad de una ingesta
días, teniendo en cuenta que es mucho adecuada, deben recibir soporte nutricional
más eficiente para prevenir la para evitar la depleción proteica, o al menos
degradación de la masa proteica que para minimizar su magnitud.
replecionarla luego de su degradación. Se pretende lograr un balance cero de
 En pacientes que presentan algún grado de calorías y especialmente de nitrógeno, o que
desnutrición preoperatorio o si surge una el balance negativo de nitrógeno sea lo más
complicación postoperatoria que aumenta cercano a cero posible.
los requerimientos calórico-proteicos el En esta categoría habrá pacientes
tiempo máximo de espera para el quirúrgicos normonutridos y no compli-
comienzo del soporte es de 5 a 7 días. cados, con indicación de SN porque no
 En pacientes previamente desnutridos y pueden reiniciar la ingesta oral, y también
con hipercatabolismo e hipermetabo- pacientes previamente normonutridos pero
lismo postoperatorio, el tiempo máximo de con alguna complicación postoperatoria.
tolerancia al ayuno es de 3 a 5 días.
 Soporte metabólico: los pacientes críticos
Tener en cuenta que siempre puede iniciarse quirúrgicos, internados en terapia intensiva
antes si la evolución clínica del paciente lo por patologías graves o por complicaciones
indica. quirúrgicas severas, frecuentemente tienen
disfunciones o fallas multiorgánicas y
alteraciones metabólicas que impiden
Objetivos Del Soporte Nutricional realizar un soporte nutricional convencional.
En estas circunstancias se pretende
Se definen en función del estado nutricional, de mantener la síntesis proteica a nivel de los
la gravedad clínica y grado de alteración órganos y sistemas esenciales para la
metabólica inducida por la enfermedad de base, reparación y curación, evitando el déficit de
y el tratamiento quirúrgico: nutrientes esenciales o semiesenciales y las
consecuencias deletéreas de la desnutrición
 Repleción nutricional: en pacientes de rápido desarrollo.
desnutridos el objetivo es de repleción de la
proteína corporal, es decir, lograr un Debemos tener en cuenta que la persistencia de
sostenido balance positivo de nitrógeno; con un severo hipercatabolismo proteico terminará
lo cual también aumentarán el peso y la grasa deplecionando la proteína corporal a pesar del
corporal. soporte nutricional, lo que se suele denominar
Se logra sin mayores dificultades en los “caquexia inespecífica del paciente crítico
pacientes desnutridos sin inflamación prolongado” (Perman 2010).
asociada, en la medida que se obtenga un En estos casos, se debe evitar la sobrecarga de
balance positivo de unas 500 Kcal. / día y de calorías y grasas, aumentar el aporte proteico
4 a 5 gr. nitrógeno / día (25 a 30 g/ proteína/ (22 a 24 % del valor calórico total
día). correspondiente a proteínas), suplementar el SN
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Comisión de Trauma
con glutamina, oligoelementos y vitaminas la importancia de un estado nutricional óptimo,

antioxidantes. a fin de que permanezca alerta ante períodos de
baja ingesta, instándola a colaborar en todo
momento.
Objetivos adicionales del SN
- Modulación de la respuesta inflamatoria / Elección De La Vía O Vías De Soporte Nutricional

inmunológica: algunos nutrientes ejercen
efectos farmacológicos cuando se - Utilizar la vía oral siempre que sea posible,
administran a dosis farmacológicas controlando la cantidad realmente ingerida y
(mayores que las habitualmente requeridas teniendo en cuenta que los pacientes durante
en el soporte nutricional convencional). Esto un postoperatorio complicado con o sin
se denomina farmaconutrición y se ha infección, generalmente tienen anorexia que
comprobado para aminoácidos como la les impiden una ingesta suficiente.
glutamina y la arginina, y ácidos grasos de la - Esto implica adecuar la dieta y/o administrar
serie ω3 (aceites de pescado), aportados por suplementos nutricionales, y actitud activa
vía parenteral (dipéptidos de glutamina, de complementar el aporte por vía enteral si
emulsiones lipídicas con aceites de pescado), la vía oral es insuficiente.Si la vía oral no es
o enteral con fórmulas denominadas posible o es riesgosa o insuficiente se debe
inmunomoduladoras (contienen arginina, indicar nutrición enteral, ya sea
aceites de pescado, glutamina, nucleótidos y complementaria o para sustituirla
una serie de micronutrientes antioxidantes). completamente.
- Alimentación enteral precoz: para mantener - Cuando la vía enteral es insuficiente por
el trofismo de la mucosa intestinal y la algún tipo de problema o por intolerancia, se
función de la barrera intestinal, y así evitar la debe complementar con nutrición
permeación de endotoxinas y parenteral.
macromoléculas y la translocación - Cuando la vía enteral es dificultosa, riesgosa
bacteriana, se recomienda administrar o imposible de usar, se debe indicar nutrición
alimentación enteral a yeyuno dentro de las parenteral para cubrir los requerimientos
primeras 24 horas de una cirugía por trauma totales.
de abdomen o similares. El efecto trófico de - Cuando un paciente recibe NPT, se debe
los nutrientes en el aparato digestivo hacer un aporte mínimo por vía enteral.
también mantiene el trofismo y función del
sistema linfoideo asociado al intestino
(GALT). Algoritmo de decisión de nutrición artificial
El intercambio constante con el
enfermo y/o su entorno, es crucial
a la hora de conseguir los objetivos,
debe informarse a la familia sobre
Modificado de: Abdel-lah Mohamed A.

Álvarez H.-Guía de Actuación: soporte
nutricional en el paciente quirúrgico-2009
Disp.en:http://www.aecirujanos.es/publicad
os_por_la_AEC/guia_actuacion_soporte_nutr
icional/guia_actuacion_soporte_nutricional.
pdf
Página | 326
Monitoreo Del Soporte Nutricional dos, insuficiencia renal, prevención de

falla multiorgánica en UTI.
Al ingreso hospitalario deben registrarse, de ser
posible, el peso y la talla de los pacientes. En los - Por sonda:
pacientes inmovilizados, estas medidas deben  Pacientes con enfermedades
estimarse teniendo en cuenta ecuaciones funcionales que condicionen disfagia o
matemáticas y tablas específicas para tal fin (Ej.: incapaces para la toma completa por
se puede consultar la página vía oral (cirugías maxilar, de laringe y
www.bapen.org.uk.) de esófago); enfermedades
Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea neurológicas (coma, ACV,
posible, y realizar una monitorización periódica, enfermedades desmielinizantes,
con el fin de determinar la eficacia de las demencias, tumores, trauma
medidas, evaluar cambios en la situación clínica craneoencefálico); anorexia nerviosa;
que puedan modificar los requerimientos y pacientes en ARM, estados
prevenir y detectar complicaciones. hipermetabólicos (politrauma, sepsis,
La eficacia del SN se monitoriza, entonces, quemados), quimio y radioterapia,
mediante datos antropométricos (peso y talla), desnutrición, etc.
datos de laboratorio (nivel de proteínas
viscerales, principalmente) y el estado funcional. Pacientes con el aparato digestivo
anatómicamente restringido:
- Por sonda: neoplasias de esófago,
Nutrición Enteral síndrome del intestino corto (< 70%).
- Por yeyunostomía: estenosis completa de
La Nutrición Enteral (NE) consiste en el aporte algún tramo del tubo digestivo superior;
de nutrientes de forma directa al aparato postoperatorio del aparato
digestivo, en la medida que sea funcionalmente gastrointestinal alto; mantenimiento
apto, siempre que sea posible se debe utilizar el prolongado de sondas nasogástricas (> 6
tubo digestivo. semanas); imposibilidad en la colocación
de sondas.
1. Objetivos De La Nutrición Enteral
Evitar o corregir la desnutrición en pacientes Pacientes con el aparato digestivo
que no pueden satisfacer más del 60% funcionalmente restringido:
de las necesidades nutricionales por más de - Insuficiencia hepática grave.
10 días con alimentos naturales - Pancreatitis aguda.
elaborados (grado C de recomendación para - Enteritis por quimioterapia-radioterapia.
la toma de decisiones). - Enfermedad inflamatoria intestinal.
Influir terapéuticamente en el curso de la - Síndrome de malabsorción.
enfermedad por medio de la - Fístulas neoplásicas del aparato
combinación de distintos nutrientes. gastrointestinal inferior.
2. Indicaciones Y Contraindicaciones De La 3. Contraindicaciones

Nutrición Enteral - Absolutas
Indicaciones  Peritonitis difusa.
La NE está indicada en todo paciente que no  Inestabilidad hemodinámica grave.
llega a cubrir adecuadamente sus  Obstrucción completa del intestino
requerimientos por vía oral, sea porque no delgado o grueso.
debe, no puede o no quiere comer por boca.  Íleo paralítico
Pacientes con el aparato digestivo apto:  Perforación intestinal.
- Por boca:  Vómitos incoercibles.
 Con dificultad para la ingesta:  Hemorragia digestiva aguda grave
ancianos, anoréxicos, disfagias leves activa.
sin riesgo de aspiración, enfer-  Malabsorción grave con incapacidad
medades neurológicas (Parkinson, para absorber nutrientes en el tubo
secuelas de ACV), etc. digestivo (< 1 m de intestino delgado
 Aumento de los requerimientos: sep- sin colon o > 30 cm con colon).
sis, sida, politraumatizados, quema-  Paciente moribundo
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Comisión de Trauma
- Relativas  Nutrición enteral temprana: cuando se

 Diarrea grave con alteraciones inicia entre las 36 y las 72 horas
metabólicas (> 1.500 ml/día).  Nutrición nteral tardía: cuando se inicia
 Fístulas enterocutáneas de alto luego de las 72 horas
débito (> 500 ml/día).
 Enteritis aguda grave por radiación El momento de inicio de la NE, debe tener en
o infección. cuenta y depende de varios factores:
 presencia y grado de desnutrición
Hay que tener en cuenta que los ruidos  tiempo de que lleva el paciente de ayuno
hidroaéreos no deben ser tomados como un o ingesta insuficiente
factor para decidir si es posible utilizar la vía  grado de hipermetabolismo/ hipercata-
enteral. Se puede iniciar aún en ausencia de bolismo presente
ruidos hidroaéreos. En casos de alimentación  Inicio de una nutrición enteral precoz.
yeyunal en pacientes sin ruidos, el elemento  Uso temprano de formulaciones inmuno-
más importante para evaluar la tolerancia de moduladoras.
la NE es la presencia de distensión o dolor
abdominal. Acceso enteral
Se deben tener en cuenta los siguientes
4. Implementación De La Nutrición Enteral factores:
Factores a considerar para implementar la  Duración aproximada de la nutrición: si se
NE: prevee que se va a implementar por
- Momento de inicio. menos de 4 a 6 semanas, se puede realizar
- Acceso enteral por sondas en estómago o yeyuno. Si se
- Formulaciones, modos y sistemas de estima que se requerirá por más de 40
administración. días, es aconsejable realizar una ostomía.
- Monitoreo  Riesgo de aspiración: si el paciente
- Complicaciones. presenta riesgo de broncoaspiración es
aconsejable administrar la NE en el
Momento de inicio de la NE yeyuno. Si no existe riesgo, se prefiere la
 Nutrición enteral precoz: cuando se inicia administración gástrica.
dentro de las primeras 24 a 36 hs de  Comodidad del paciente.
producido el evento que motiva la  Patología del tubo gastrointestinal.
hospitalización del paciente o la  Tipo de fórmula.
realización de un procedimiento
quirúrgico. Vías de acceso enteral: Resulta interesante el
siguiente esquema propuesto por Kliger y
Perman:
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Acceso gástrico En todos los casos, al seleccionar las sondas, se

Es el acceso más indicado teniendo en cuenta que debe tener en cuenta que las de fino calibre y
exista reflejo nauseoso, que no exista reflujo materiales biocompatibles son mejor toleradas
gastroesofágico ni enfermedad gástrica primaria por el paciente, no dificultan la deglución, o su
y que la evacuación gástrica sea normal. rehabilitación, y pueden tener uso prolongado;
La NE a estómago permite el uso de dietas pero también, su calibre (8-12 French), a veces
hiperosmolares, es de fácil acceso, puede ser limita el empleo de fórmulas con alto contenido
administrada por gravedad en bolos o en forma de fibra o de alta viscosidad. Evitar administrar
continua y emplea el ácido gástrico que tiene medicamentos triturados para evitar
efectos antibacteriales. obstrucciones, y sin tener en cuenta las
Tiene como desventaja mayor riesgo de interacciones fármaco-nutriente que pueden
broncoaspiración y que debe interrumpirse por alterar la función del medicamento y/ o del
procedimientos terapéuticos (decúbito dorsal nutriente.
obligado, estudios, kinesioterapia, etc.), como así
también en pre y posquirúrgicos o
procedimientos a realizar bajo anestesia. Ostomías
También existen situaciones desfavorables
como: reflujo gastroesofágico, asistencia Se indican en NE prolongada y se pueden realizar
ventilatoria mecánica, íleo gástrico o por procedimientos quirúrgicos, laparoscópicos
gastroparesia, decúbito dorsal obligado. Se o por punción percutánea asistidos por
pueden emplear proquinéticos para facilitarla, endoscopía, radioscopía o ecografía.
aunque no siempre son efectivos en las La gastrostomía se realiza principalmente en
gastroparesias presentes en pacientes pacientes con obstrucción esofágica, cáncer o
quirúrgicos críticos. problemas neurológicos (Ej.: parkinson, secuela
de ACV). Entre los diferentes tipos de
Vía postpilórica gastrostomía se encuentran la gastrostomía
Se usa principalmente cuando el paciente percutánea endoscópica o radiológica, la
presenta: gastroparesia, intolerancia gástrica, gastrostomía con sonda de balón y las técnicas de
disglusia, alteración del estado de conciencia, Stamm, Witzel y Janeway, que se realizan a través
pancreatitis aguda. de una laparotomía abierta o por laparoscopia.
Ventajas con respecto a la vía gástrica: se puede La yeyunostomía se aplica de forma
iniciar precozmente la NE, menor riesgo de complementaria en la cirugía del aparato
broncoaspiración y no es necesario suspenderla gastrointestinal superior. Presenta menor
por movilización del paciente, cambios de reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, menor
decúbito, etc. Siempre y cuando se haya colocado riesgo de broncoaspiración. Las vías de
correctamente y su extremo se encuentre en administración por catéter básicas son la
yeyuno. yeyunostomía tipo Witzel y la yeyunostomía con
Desventajas: son más difíciles de colocar, la NE catéter fino (7-9 French).
debe administrarse con bomba de infusión en Kliger y col. sugieren analizar y tener en cuenta
forma continua, hay mayores posibilidades de las ventajas de realizar una yeyunostomía
salida parcial u obstrucción de la sonda. profiláctica durante la cirugía de pacientes con
En determinados casos de politraumatismo o riesgo de fístulas (esofaguectomías totales,
cirugía mayor, la asociación de descompresión duodenopancreatectomías) o en paciente con
gástrica y acceso yeyunal permite la pancreatitis aguda que está siendo operado para
alimentación por esta vía en el postoperatorio limpieza y drenaje de abscesos.
inmediato, colocando la sonda nasoyeyunal Tipos de fórmulas, modos y sistemas de
(SNY) intraoperatoriamente. Algunos autores administración
prefieren colocar SNY de doble luz, con el Las fórmulas de NE se agrupan según tengan, o
objetivo de descomprimir el estómago y al no, un aporte completo de nutrientes. A su vez,
mismo tiempo nutrir de forma temprana a corto- se subdividen por la forma en la que se aportan
medio plazo, disminuyendo el riesgo de las proteínas (intactas, hidrolizadas y
aspiración y la apertura del yeyuno. aminoácidos libres), el porcentaje proteico, la
Las SNY se pueden colocar también mediante densidad calórica y el contenido y tipo de grasas
asistencia radioscópica o por endoscopía, o al (triglicéridos de cadena larga [LCT] y
paciente en cama directamente con triglicéridos de cadena media [MCT]), de fibra
implementación de algunas técnicas (Por Ej.: uso soluble o insoluble. Y según su utilización, las
de proquinéticos, insuflación gástrica e inserción fórmulas pueden ser de uso general o bien
de la sonda en forma rotativa) específico (adaptadas a las necesidades de los
pacientes, según su enfermedad de base).
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Comisión de Trauma
Clasificación Dietas especiales, específicas para distintas

condiciones clínicas: Epoc, insuficiencia renal,
Según la complejidad de los nutrientes pueden diabetes, encefalopatía hepática, para pacientes
ser: oncológicos e inmunomoduladoras (enriqueci-
das con arginina, AA de cadena ramificada,
Poliméricas: contienen los nutrientes en forma antioxidantes, nucleótidos y ácidos grasos ω3)
intacta, aportan hidratos de carbono complejos,
proteínas enteras y grasas. Son
nutricionalmente completas y de baja Modos y sistemas de administración
osmolaridad, pueden o no aportar fibra, suelen
ser libres de lactosa y de gluten, y pueden ser Las fórmulas enterales se presentan líquidas o en
normo o hiperproteicas y normo o hipercaló- polvo. Las líquidas, en general, se proveen en
ricas. En general, son fórmulas industrializadas “envases listos para administrar”.
que se pueden presentar en polvo (para La administración es por sistema abierto
reconstituir) o líquidas, y que además requieren cuando el alimento requiere manipulación
buena función digestoabsortiva. Algunas son previa a la administración, bien sea que se trate
saborizadas y se usan además como suplementos de un polvo que deba reconstituirse con agua o
por vía oral. de una forma líquida que deba trasvasarse a un
contenedor con técnica aséptica (las fórmulas
Parcialmente hidrolizadas (oligoméricas o peptí- líquidas listas para usar son estériles hasta que
dicas): contienen las proteínas parcialmente se abre el envase).
hidrolizadas en forma de oligopéptidos, di y La administración por sistema cerrado es de
tripéptidos y aminoácidos libres; son fórmulas una fórmula que se presenta en envase estéril,
completas y pueden ser normo o hiperproteicas. listo para administrar, con la sola manipulación
El aporte de hidratos de carbono es en forma de de insertar la vía de alimentación en el envase.
disacáridos, monosacáridos y maltodextrinas. Administración intermitente (en bolo o
Las grasas se presentan como triglicéridos de porciones): se administran dosis o porciones de
cadena larga y de cadena mediana. Son libres de alimento en un período de tiempo, varias veces al
lactosa y pueden tener el agregado de algún tipo día, por goteo por gravedad o con bomba de
de nutriente específico. Al ser parcialmente infusión, o pueden administrarse bolos en forma
hidrolizadas pueden indicarse en paciente con manual con jeringa.
trastornos en la digestión y absorción ya que su
digestibilidad es mejor. Administración continua: se realiza por
infusión continua durante las 24 hs, por goteo
Elementales: contienen hidratos de carbono en por gravedad o bomba de infusión. Método de
forma de mono y disacáridos y proteínas en elección en paciente internado.
forma de aminoácidos cristalinos, por lo cual son
hiperosmolares y no presentan buen sabor y Administración cíclica: el alimento se
aroma. Son hipograsas y pueden ser completas administra en forma continua durante una cierta
o incompletas. En la actualidad se usan en cantidad de horas (12 a 18 hs seguidas), luego se
situaciones especiales que requieren marcada suspende para permitir un período de reposo
restricción del aporte de grasas por vía digestiva digestivo y/o movilizar al paciente. Es bastante
(quiloperitoneo o quilotórax). usada cuando se realiza soporte nutricional
enteral nocturno en paciente internado,
Modulares: son módulos individuales de suplementario de la vía oral, o en NE domiciliaria
proteínas, grasas e hidratos de carbono que se
emplean para enriquecer o aumentar el valor Inicio y progresión de la NE
calórico o proteico de fórmulas enterales, La NE se inicia con formulaciones isotónicas
alimentos o preparaciones. completas (habitualmente de 1 Kcal. / ml) y la
Las fórmulas de alimentación enteral también variable de progresión es la tasa de infusión del
pueden ser artesanales. Éstas se preparan con alimento. Actualmente está en desuso el empleo
módulos industrializados o, muy raramente, con de soluciones dextrosadas para “probar la
alimentos naturales. Se pueden preparar en una tolerancia”. Sí es importante tener precaución
cocina dietética, o en el domicilio, para lo cual se en la progresión de la nutrición enteral de los
requiere personal o familiares muy bien pacientes con un largo tiempo de ayuno digestivo
entrenados. Presentan mayor riesgo de o en los pacientes quirúrgicos o críticos en los
contaminación debido a la manipulación. cuales se sospecha alguna posible intolerancia
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(Kliger 2010). Se inicia la infusión con tasas de  Posibilidad de regurgitación o

20 ml/hora (infusión lenta); y se va progresando broncoaspiración.
en función del monitoreo de la tolerancia del  Control de la posición y estado de la
paciente entre 10 y 25 ml/h en períodos de 6, 12 sonda de administración.
ó 24 hs, hasta alcanzar la meta de aporte  Control del funcionamiento de la bomba
estimada. de infusión.
Control y monitoreo de la NE
Complicaciones
- Monitoreo nutricional:
 Control diario del volumen realmente - Mecánicas: disminuyen al mínimo posible
infundido. Habitualmente los pacientes con una técnica de colocación muy rigurosa y
reciben entre el 50 y el 80% del volumen buena vigilancia posterior. Consisten en
indicado por diversas causas que son lesiones por presión, obstrucción, salida
solucionables. accidental o desplazamiento de la sonda,
 Control de ingesta oral cuando se usan las pérdida de la estanqueidad del estoma y fuga
dos vías de alimentación. de contenido. Las obstrucciones de las
sondas se previenen con lavado periódico
- Monitoreo bioquímico: con agua (por ej. pasar el contenido de una
 Glucemia: inicialmente 3 ó 4 veces al día jeringa de 25 ml cada 6 horas) y luego de
hasta lograr su estabilización. medir el residuo gástrico, y administrando
 Urea y electrolitos en plasma: acorde a la medicamentos líquidos o disueltos.
situación clínica del paciente. - Infecciosas: Infección de la herida o del
 Urea en orina de 24 horas, inicialmente en ostoma, otitis, sinusitis, broncoaspiración y
pacientes inflamados y luego acorde a peritonitis, que sucede con frecuencia en la
necesidad. recolocación errónea de la sonda.
 Calcio, fósforo, magnesio, albúmina u otra Para evitar la broncoaspiración se debe
proteína plasmática, hemograma y/o mantener la cabecera de la cama elevada 30 -
hepatograma si fueran necesarios. 45º durante la infusión de la NE y unos 30
minutos luego de finalizada. En algunos
- Monitoreo clínico: pacientes los proquinéticos son muy útiles.
 Control de la tolerancia digestiva: - Gastrointestinales: son las más frecuentes, en
 Residuo gástrico: cada 4 a 6 u 8 horas su mayoría no son graves, pero implican con
según el tipo de paciente. Los límites frecuencia la interrupción del aporte
de tolerancia del residuo gástrico nutricional:
actualmente aceptados son de hasta
400 ml. Cuando el residuo gástrico es  Náuseas, vómitos y regurgitación.
elevado, se debe disminuir la  Aumento del residuo gástrico: su
velocidad de infusión o suspender la principal causa es la gastroparesia.
NE por algún tiempo, o indicar  Distensión abdominal: puede reflejar un
proquinéticos y evaluar la conducta aporte de nutrición superior a la
acorde al resultado terapéutico. capacidad absortiva del aparato digestivo
 Distensión y/o dolor abdominal: La o intolerancia a algún componente, y
presencia de distensión o dolor sin otras causas que deben evaluarse
causa aparente implica suspender la (isquemia de la mucosa, disbacteriosis,
NE hasta reconocer el motivo. bolo fecal, pseudo obstrucción intestinal,
 Nauseas, vómitos, diarrea, etc.).
constipación: se debe reconocer y  Constipación: se disminuye al mínimo
registrar la presencia de uno o más de posible con dietas que aporten fibra,
estos signos y evaluar las proquinéticos y enemas.
características y causas de los mismos.  Diarrea: es una complicación habitual.
 Diuresis de 24 hs, pérdidas anormales y  Es interesante el siguiente algoritmo
función renal para adecuar volumen de sobre manejo de diarrea en NE:
infusión.
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Comisión de Trauma
Modificada de: Montejo JC; The

Nutritional and Metabolic
Working Group of the Spanish
Society of Intensive Care
Medicine and Coronary Units.
Enteral nutrition-related
gastrointestinal complications in
critically ill patients: A
multicenter study. Crit Care Med.
1999;27: 1447-53.
Causas muy frecuentes de diarrea canalización de un acceso venoso (central,

durante la NE son: disbacteriosis por periférico o central a través de vía periférica o
antibióticos, enfermedad intestinal o Drum); en aquellos individuos que no pueden, no
pancreática, hipoalbuminemia, fármacos deben o no quieren recibir nutrientes por vía oral
(lactulosa, suplementos de K o P, o enteral, en tanto los beneficios de realizar esta
antiácidos y laxantes a base de magnesio, técnica superen a los riesgos que puede implicar
medicamentos estimulantes de la este procedimiento. Se encuadra dentro del
motilidad, jarabes con sorbitol, soporte nutricional especializado.
proquinéticos, quinidina, bloqueadores Presenta riesgos (mediatos e inmediatos),
H2). Las fórmulas hiperosmolares no son requiere una prescripción correcta y evaluación
causa de diarrea si se infunden a clínica periódica, produce atrofia de las
estómago, si lo son a yeyuno pueden tener vellosidades intestinales y efectos indeseables
alguna incidencia dependiendo de la sobre el sistema inmune, si se compara con la NE,
velocidad de infusión. La composición es además de tener mayor costo.
causa poco frecuente de diarrea. La
contaminación de la dieta por inadecuada 1. Indicaciones
manipulación puede ser causa de diarrea. - Pacientes con disfunción intestinal o
La infusión rápida o la baja temperatura incapacidad digestoabsortiva
del alimento son errores de - Pacientes en los cuales la NE está
administración que también pueden contraindicada o que por su enfermedad
ocasionar diarrea. de base, o por el tratamiento de la misma,
- Metabólicas: hipopotasemia; hipofosfatemia; el tracto gastrointestinal tiene una grave
alteraciones hídricas por exceso o déficit; disfunción como íleo paralítico,
déficit de vitaminas, minerales y obstrucción intestinal, isquemia
oligoelementos; síndrome de realimentación mesentérica, fístula gastrointestinal
por excesivo aporte de nutrientes en (salvo que se pueda colocar un acceso
desnutridos severos; alteración del enteral distal a la fístula).
metabolismo glucídico (se recomienda
administrar fórmulas con hidratos de Algunos autores citan indicaciones que son parte
carbono modificados cuantitativa y del cuidado rutinario de los pacientes:
cualitativamente, y mantener las glucemias - Pacientes con imposibilidad de
entre 120 y 150 mg/dl) digestoabsorcion enteral por: diarrea grave
intratable, enteritis actínica, resección
intestinal masiva, enfermedades del
Nutrición parenteral intestino delgado, vómitos incoercibles,
pseudoobstrucción intestinal.
La Nutrición Parenteral (NP) se define como la - Pacientes con pancreatitis aguda
administración de nutrientes al torrente necrohemorrágica grave si no es posible
circulatorio directamente, lo cual precisa la
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colocar sonda a yeyuno o hay intolerancia pueden administrar dentro de la bolsa de NP

enteral. o por infusión paralela por otra vena, sea
- Desnutridos con elevadas dosis de quimio o central o periférica. Por esto, a la NPc
radioterapia y con mucositis severas. también se la denomina NP completa (NPC).
- Pacientes hipercatabólicos severos sin
opción de usar la vía enteral inicialmente y La NP periférica (NPp) tiene los mismos
probabilidad que no pueda ser empleada en componentes que la NPc pero en
los próximos 5 a 7 días. concentraciones más bajas, para que se
- Pacientes desnutridos severos e intestino pueda administrar en venas periféricas. Se
no funcionante. estima que la NPp será de corta duración
- Cuando la NE no puede ser utilizada , la NP (según algunos autores, hasta 2 semanas).
puede ser útil en: Como condición, la osmolaridad de la
 Postoperatorio de cirugía mayor si se fórmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se
retrasa el inicio de la alimentación por recomienda no superar los 600 mOsm/l, para
vía enteral más de 3 a 5 días en pacientes evitar la flebitis). Para lograr esto, no sólo se
severamente desnutridos, o más de 5 a 7 considera la composición de
días en pacientes con desnutrición macronutrientes, sino que es necesario
moderada. administrar volúmenes elevados (2.500-
 Pacientes con estrés moderado sin 3.500 ml), lo cual, en personas con restricción
opción de alimentarse por vía enteral en hídrica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia
7 a 10 días. renal o descompensación hidrópica), resulta
 Hiperémesis gravídica. complicado. En cuanto a nutrientes, esto se
 Pacientes con fístulas enterocutáneas traduce en una concentración final de:
distales de alto débito. dextrosa ≤ del 10%, dosis bajas a moderadas
 Fase aguda de enfermedad inflamatoria de electrolitos, AA ≤ 4.5%. Las emulsiones
intestinal. lipídicas tienen baja osmolaridad, así que no
 Obstrucción de intestino delgado. presentan inconvenientes e incluso
 Desnutrición moderada o severa en disminuyen la osmolaridad final de una bolas
pacientes con quimio o radioterapia. de NP.
 Cuando no es posible cubrir todos los
requerimientos nutricionales por vía La NPp se utiliza cuando:
enteral, caso en el cual la NP es - La NPc no es posible, por imposibilidad
complementaria de la NE hasta poder de acceso venoso o cuando éste tenga
lograr todo el aporte por vía enteral algún riesgo o inconveniente.
- El paciente tiene infecciones de la vía
2. Contraindicaciones central a repetición.
- Cuando el aparato digestivo esté
totalmente apto para aportar todos los La NPp se puede emplear como única vía de
nutrientes por esa vía. aporte de nutrientes (aunque no siempre se
- Pacientes hemodinámicamente puede cubrir a través de ella la totalidad de
inestables o bajo cualquier forma de los requerimientos) o ser complementaria
shock. de la vía enteral u oral cuando éstas son
- Pacientes moribundos, o cuando los insuficientes.
riesgos de la NP superen sus beneficios. La tolerancia venosa de la NPp no sólo
depende de la osmolaridad de la mezcla, sino
3. Tipos de Nutrición Parenteral también del tipo de catéter periférico
La NP puede ser central o periférica. empleado.
NP central (NPc) es aquella en la cual el
acceso venoso llega hasta una vena de gran
calibre y alto flujo (como ser las venas cavas Tipos de accesos venosos
superior e inferior).
En estas venas se pueden aportar todos los Los accesos venosos periféricos pueden ser
requerimientos nutricionales por vía cortos o largos:
parenteral, a pesar de que son soluciones - Venas superficiales para NP periférica: los
hiperosmolares (dextrosa al 15 – 25%, catéteres finos de siliconas producen mínima
aminoácidos, electrolitos, oligoelementos y irritación del endotelio venoso, pudiendo las
vitaminas = 1.300 a 1.800 mOsm/l), y a la venas llegar a soportar fórmulas de NPp de
máxima concentración que permita la mayor osmolaridad. Igualmente, se aconseja
estabilidad de las mezclas. Las grasas se realizar rotar periódicamente el catéter, o
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Comisión de Trauma
ante el menor signo de inflamación del que permite realizar un mínimo de 1.000-
trayecto venoso o del sitio de inserción. 2.000 punciones. Se emplean en NPP
- Catéteres centrales de inserción periférica domiciliaria y para pacientes que reciben
(sigla en inglés = PICC): se pueden insertar en quimioterapia.
venas del codo (cefálica, basílica) y llegar
hasta la vena cava superior. Suelen tener Los catéteres deben ser insertados, curados y
buena tolerancia y larga duración si se los manejados con técnicas estrictamente asépticas,
trata adecuadamente, y permiten realizar NP y ante la menor duda respecto a la técnica
completa dado que el extremo distal del utilizada (por urgencia o uso inapropiado
catéter queda ubicado en una vena central. previo), es conveniente cambiar el catéter para
poder realizar una NP sin riesgo de infección
Los Accesos venosos centrales pueden tener asociada al catéter de aparición precoz.
acceso subclavio, femoral o yugular, debiendo
quedar el extremo distal del catéter en una vena 4. Formas de administración y tipos
de gran calibre. Estos catéteres pueden ser de La administración parenteral de macro y
poliuretano o de silicona y tener 1, 2 ó 3 lúmenes. micronutrientes se puede hacer:
- Por infusión paralela de varios frascos (en
Si la NPc se realiza a través de un catéter de un desuso).
solo lúmen, éste debe ser exclusivo para la - Por infusión de una bolsa de NP: los
misma, y si es una vía de 2 ó 3 lúmenes, se debe nutrientes están mezclados en una bolsa
destinar uno exclusivamente para la NPc. Este con condiciones de preparación
concepto se aplica a la infusión concomitante de estrictamente estandarizadas para evitar
otras soluciones parenterales, y a la contaminación durante la preparación o
administración de medicaciones endovenosas, de inestabilidad posterior de sus
tomas de muestra de sangre y cualquier otro componentes. La bolsa debe ser de
procedimiento con el catéter. etileno acetato de vinilo (EVA)
Los accesos venosos centrales, además, pueden transparente (para ver el etiquetado de la
ser: bolsa) y fotoprotectoras, y se administra
- No tunelizados: se usan en NP de corta por infusión continua durante las 24 hs.
duración, son de inserción percutánea, son Este último sistema, con respecto al sistema de
más fáciles de retirar, se pueden recambiar infusión de distintos frascos, permite:
por cuerda de piano y son de más bajo costo. - evitar errores de dosificación al preparar la
- Tunelizados: se usan en NP de larga duración NP.
(pueden durar meses a años). Llegan a vena - ahorro de tiempo en la preparación de los
cava superior por punción de las venas frascos de NP al personal de enfermería.
yugular o subclavia, luego se tuneliza el - evitar el riesgo de contaminación de las
trayecto del catéter en el tejido celular soluciones al adicionar micronutrientes.
subcutáneo y sale por un orificio que queda - evitar los efectos adversos por la infusión de
ubicado en la pared anterior de tórax. El lípidos en 24 hs.
trayecto tunelizado suele terminar en un - mayor eficacia metabólica de la NP por
manguito de dacrón por el cual el catéter se infusión conjunta de todos los nutrientes.
ancla al tejido celular subcutáneo y que evita - adecuado control de la velocidad a la que se
su salida accidental y las suturas en la piel. A infunde la NP con una sola bomba de
estos catéteres se los denominan por el infusión.
nombre de quienes los diseñaron: tipo - administración de soluciones concentradas
Broviac, tipo Hickman o tipo Groshong (con en pacientes que requieren restricción
válvula antireflujo) y pueden ser de 1, 2 ó 3 hídrica.
lúmenes.
Tienen como ventaja menor riesgo de salida
A su vez, las bolsas de NP pueden ser:
accidental y de infecciones del catéter por menor
- Bolsas con mezclas 2 en 1: contienen AA,
riesgo de colonización pericatéter a partir del
dextrosa, electrolitos, vitaminas y
sitio de inserción. Los catéteres Tunelizados
oligoelementos. Los lípidos se pueden
permiten NP domiciliaria, son de larga duración,
infundir separadamente por una vena
permiten el autocuidado y pueden repararse en
periférica o por algún conector lateral en la
caso de rotura accidental.
misma vía de infusión de la bolsa de NP
- Implantables: son catéteres de silicona que (esto agrega riesgo de infección y
terminan en una cámara de titanio que en el posibilidad de inestabilidad o
centro posee una membrana de silicona incompatibilidad entre los componentes de
debajo de la piel (en la zona infraclavicular)
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la bolsa y los lípidos). Actualmente se usan Estas bolsas industrializadas se preparan con
casi exclusivamente en algunas unidades varios tipos de formulaciones estándar, que
neonatológicas. pueden ser administradas por vía central o
periférica, y permiten cubrir los
- Mezclas 3 en 1: en la bolsa se mezclan todos requerimientos de un gran número de
los nutrientes de la NP con técnica especial pacientes adultos, en especial los pacientes
y con una secuencia de mezcla quirúrgicos no complicados. Al ser estándar
estandarizada para evitar inestabilidad o requieren la adición de oligoelementos,
incompatibilidades fisicoquímicas entre los vitaminas o algún electrolito, que se pueden
nutrientes. Permiten el aporte de agregar a la bolsa teniendo en cuenta las
nutrientes en cantidad y en concentración recomendaciones de dosis y de técnica
acorde a las necesidades de cada paciente. aséptica (preferentemente bajo campana de
flujo laminar) o bien pueden ser
Las bolsas a medida o personalizadas son administrados en una vena diferente a la de
preparadas en forma individual con una la NP, en la cual se administran las soluciones
formulación específica para cada paciente. convencionales de hidratación y diversos
Pueden ser de tipo 2 en 1 ó 3 en 1 y deben ser fármacos.
administradas dentro de un lapso
preestablecido por el farmacéutico 5. Administración de la NP
responsable de la mezcla (generalmente no - Contínua: infusión a velocidad constante e
mayor de 72 horas de preparadas las 3 en 1 y ininterrumpida durante las 24 hs, con
hasta 5 días las 2 en 1, en la medida que se bomba de infusión siempre que sea
conserven a 4º C durante ese lapso). posible. Sistema empleado en casi la
La indicación del contenido de estas bolsas totalidad de los pacientes internados.
de NP personalizadas es realizada por el - Administración cíclica: infusión en
profesional a cargo de la NP, en función de los períodos de 12 a 18 hs, y el resto del día
requerimientos diarios de cada paciente. La se mantiene ayuno postalimentación. Se
formulación se solicita a la farmacia y es implementa generalmente en NP
supervisada por un farmacéutico entrenado domiciliaria porque permite al paciente
para evaluar la compatibilidad de la fórmula. deambular y realizar actividades
Si ésta es adecuada, se realiza la mezcla de los personales. El inicio de la NP se hace con
nutrientes bajo campana de flujo laminar velocidad de infusión lenta y se va
(ubicada en un área bacteriológicamente aumentando progresivamente en 30-60
controlada) y bajo estrictas normas de minutos hasta la cantidad de ml/h
preparación, a los fines de asegurar calidad y preestablecido; el final de la infusión
seguridad microbiológica y de estabilidad también se realiza con disminución
fisicoquímica durante el tiempo escalonada de la velocidad de
recomendado de almacenamiento. Luego de administración
preparadas se deben mantener en un
ambiente refrigerado a 4º hasta el momento 6. Complicaciones De La NP
de ser administradas (durante 24 hs a - Complicaciones relacionadas al catéter
temperatura ambiente).  Catéter periférico: necrosis local,
Las bolsas industrializadas o premezcladas o flebitis, sepsis, bacteriemia
estándar son envasadas en forma industrial  Catéter central:
con los macronutrientes separados en 2 ó 3 - Por inserción se pueden producir:
compartimentos o “cámaras” y al final neumotórax, hemotórax, lesión
reciben un proceso de esterilización. En el arterial, lesión del conducto
momento en que van a ser usadas, se mezclan torácico o del plexo braquial,
todos los nutrientes en una sola cámara embolia gaseosa, arritmias,
(mediante compresión manual de la bolsa embolia del catéter.
para romper los sellos entre las mismas) y la - Por la permanencia del catéter
bolsa queda lista para ser administrada puede presentarse: flebitis,
durante 24 horas, dentro de las cuales se trombosis venosa, salida
asegura una óptima estabilidad de los accidental o parcial, acodamiento,
nutrientes. En ellas los macro y oclusión por trombosis o
micronutrientes incompatibles están en precipitados.
cámaras separadas, por lo que se pueden
almacenar por un tiempo prolongado.
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Comisión de Trauma
 complicaciones infecciosas relaciona- insulínica o en pacientes diabéticos. Es

das al catéter: tromboflebitis, muy frecuente.
colonización del catéter, supuración  Hipoglucemia reaccional:
de entrada o del trayecto, sepsis de eventualmente cuando se suspende
catéter, infección de catéter no abruptamente la administración de NP.
bacteriémica. Su prevalencia es baja  Déficit de ácidos grasos esenciales: si no
en la medida que se cumplan las se administran grasas.
normas de cuidado y manejo de  Hiperuricemia: por excesivo aporte de
catéteres y bolsas de NP. El acceso de AA y/o déficit de aporte hídrico y/o
la infección se puede dar por: disfunción renal concomitante.
- colonización de la piel, entrada de  Acidosis metabólica: exceso de aporte
microorganismos por el orificio de de cloro fosfatos.
acceso de la vía y difusión  Hipovitaminosis: por aporte escaso o
ascendente pericatéter, sobre todo nulo de una o varias vitaminas.
en los primeros días postinserción.  Déficit de minerales: por falta de aporte
- Colonización del conector del de cobre, selenio, cobre o exceso de
catéter y propagación pérdida de cinc, con insuficiente
endoluminal, en vías de más de 7 reposición.
días de duración.  Niveles plasmáticos inadecuados de:
- Contaminación endógena por sodio, potasio, fósforo, calcio, magnesio,
bacteriemia de otro origen. por escaso aporte o algún problema en
- Contaminación de las soluciones relación a la enfermedad de base.
en el proceso de preparación  Sobrecarga o déficit de volumen: cálculo
(cuando se usan frascos hídrico incorrecto en función de las
individuales). Esto no ocurre pérdidas y necesidades del paciente.
cuando se usan bolsas de NP, a
menos que exista manipulación Implementar alimentación hipercalórica, o
inadecuada. sobrealimentar al paciente, puede producir
hiperglucemia, hipertrigliceridemia, estea-
Kliger y Col. proponen pautas de prevención tosis, etc.
a tener en cuenta: Si el paciente presenta desnutrición severa,
se debe evitar síndrome de realimentación
 Introducción de catéteres en forma iniciando la NP a baja velocidad e
programada y con técnicas asépticas. incrementando progresivamente en
 Cura oclusiva habitual del catéter acorde función de su tolerancia y el monitoreo
a normas de cada institución. bioquímico.
 Catéter o lumen de uso exclusivo para la En pacientes con NP domiciliaria
NP. prolongada, se pueden presentar
 Técnica aséptica de lavado de manos para complicaciones a largo plazo como la
manipulación o curación de la vía y para enfermedad metabólica ósea y hepatopatía
conexión y desconexión de la bolsa. progresiva.
 Preparación de las mezclas persona-
lizadas bajo campana de flujo laminar, en - Complicaciones gastrointestinales:
ambientes bacteriológicamente controla- En forma asociada a la NP, pueden
dos y con normas estandarizadas. E igual aparecer:
procedimiento en caso de agregados a la  Esteatosis hepática.
bolsa.  Hipersecreción ácida gástrica.
 Atrofia de la mucosa intestinal si no se
- Complicaciones metabólicas de la NP mantiene mínimo aporte de
Se asocian al exceso o déficit de aporte de nutrientes por vía digestiva.
algún nutriente, son fáciles de evitar, si se  Colestasis intrahepática.
realiza una evaluación precoz del paciente  Éstasis biliar y eventual colecistitis
en situación basal: alitiásica.
 Hipertrigliceridemia: exceso de aporte
y/o disminución del clearance de 7. Monitoreo
triglicéridos y/o dislipidemia previa. Se debe realizar monitoreo preventivo a fin
 Hiperglucemia: exceso relativo de de evitar aparición de complicaciones,
aporte en presencia de resistencia minimizarlas o detectarlas precozmente.
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Antes de comenzar la NP debería hacerse un - La fase inicial (ebb) aparece en las primeras
control basal: 24 horas de la enfermedad. En esta fase el
- niveles plasmáticos de: urea, glucosa, soporte nutricional no está indicado y hasta
creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, puede ser iatrogénico.
fósforo, magnesio, estado ácido base, - En la segunda fase (flow) existe catabolismo
triglicéridos, albuminemia, hepatograma, - La tercera fase o anabólica se inicia con la
hemograma, proteínas totales, y tiempo mejoría de la enfermedad
de protrombina.
- En orina de 24 hs urea urinaria para La desnutrición se observa hasta en el 40% de los
calcular el nitrógeno urinario. pacientes internados en UTI y se asocia con
- Peso y talla, si fuera posible. aumento de la morbimortalidad, alteración de la
función inmunológica y deterioro de la
Diariamente: control de signos vitales y ventilación, por afectación de la función de los
balance hídrico. músculos respiratorios, que conlleva a asistencia
También se deben controlar diariamente los ventilatoria prolongada.
niveles plasmáticos de: urea, creatinina, Algunos pacientes críticos pueden cursar un
sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, estado inflamatorio persistente, debido a la
magnesio, estado ácido base y triglicéridos, si evolución de la enfermedad de base, a las
se registraron anormalidades basales, y disfunciones o fallas de órganos que se
continuar hasta estabilizar o normalizar los presentaron y a la aparición de complicaciones,
valores principalmente infecciosas. Estos pacientes no
pueden desvincularse de las medidas de sostén
Glucemia: controlar la glucemia capilar, al vital (como la ARM) e ingresan en la categoría de
menos en las primeras horas, ya que se ha enfermos críticos prolongados. En general, son
demostrado que su control es decisivo para la pacientes en los cuales la magnitud de la injuria
correcta evolución, sobre todo en pacientes (trauma, cirugía, hemorragia, pancreatitis aguda,
críticos. La frecuencia del control dependerá etc.) o la gravedad de la infección que sufrieron,
de los antecedentes de intolerancia a la eran mortales hace algún tiempo atrás, pero que
glucosa, diabetes o grado de estrés del actualmente sobreviven gracias a las opciones
paciente, así como de los resultados de los terapéuticas disponibles (quirúrgicas, farma-
primeros controles. En pacientes que no cológicas o de soporte vital). Algunos de estos
presentan estos antecedentes y en situación pacientes no mueren, pero tampoco curan
clínica estable, puede determinarse la rápidamente, permanecen inflamados y con
glucosa en orina y, si es positiva o se observa secuelas o complicaciones, lo que implica la
hiperglucemia en las pruebas analíticas, persistencia de un estado metabólico “tipo
realizar glucemias capilares. injuria”, con hipermetabolismo e hiperca-
tabolismo proteico sostenido que conllevan:
Una o dos veces por semana: niveles de - disminución progresiva de la proteína
sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, corporal, con la consecuente alteración de
coagulación, función hepática, colesterol, varias funciones fisiológicas.
proteínas viscerales, triglicéridos, estado - déficit relativo de ciertos aminoácidos y
ácido base, creatinina. También urea en orina micronutrientes, por la incapacidad del
de 24 hs, electrolitos en caso de ser organismo para proveerlos en forma
necesario, y la actualización de los datos endógena más allá de un cierto tiempo e
antropométricos. imposibilidad de ingesta oral
- disminución de la síntesis proteica en
órganos o sistemas asociados a la curación
Soporte nutricional en el paciente critico - persistencia de la resistencia insulínica y de
quirúrgico las alteraciones del metabolismo de hidratos
de carbono y de lípidos
A modo de recordatorio, vamos a refrescar
brevemente aspectos metabólicos del paciente Todo esto implica deficiente utilización de
crítico. nutrientes exógenos y se asocia con aumento de
La respuesta metabólica en la etapa grave de la la morbimortalidad y con una nueva condición
enfermedad (injuria traumática, quirúrgica, clínica, la cual fue denominada como “síndrome
séptica, etc.) se desarrolla en tres períodos de caquexia inespecífica”, que frecuentemente se
sucesivos: observa, aún en los pacientes que recibieron
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Comisión de Trauma
algún tipo de soporte nutricional. (Perman - El uso de la nutrición enteral disminuye las
2010). complicaciones infecciosas y la estadía en la
unidad de cuidados intensivos (evidencia A)
Objetivos - La NE es preferible por sobre la NP en los
pacientes críticos que requieren soporte
- Prevenir la desnutrición, aportando los (recomendación Grado B).
nutrientes adecuados para bloquear la - La NE debe ser iniciada tempranamente (24-
respuesta hipercatabólica e hipermetabólica 48 hs) (Grado C) y progresada hacia el
y disminuir el empleo de las reservas objetivo nutricional en las siguientes 48-72
endógenas, tratando de lograr un balance hs (Grado E).
nitrogenado equilibrado (cercano a cero) o lo - En la situación de shock (requerimiento de
menos negativo que sea posible altas dosis de inotrópicos, expansión o sangre
- Reducir la morbilidad: para mantener la perfusión tisular) es
 Disminuir la incidencia de infección recomendable no iniciar la NE hasta que el
intrahospitalaria (neumonía asociada a paciente esté totalmente resucitado y/o
ventilación mecánica, infección por estable (Grado E).
catéter). - En pacientes con estabilidad hemodinámica y
 Mejorar la función muscular y disminuir presión arterial media estable, aún con apoyo
la duración de la asistencia mecánica de drogas vasoactivas en bajas dosis, puede
ventilatoria. ser iniciada la nutrición enteral (evidencia C).
 Mejorar la cicatrización de las heridas. - Para iniciar la nutrición enteral en pacientes
- Mejorar la mortalidad. críticos no se requiere la presencia de signos
- Reducir los tiempos de internación. clínicos de tránsito intestinal (evidencia B)
- Evitar las complicaciones derivadas del uso - El ayuno puede prolongar el ileo intestinal
de la nutrición artificial. (evidencia C)
En los pacientes críticos agudos gravemente En algunos grupos de pacientes, como ser en los
comprometidos, con falla multiorgánica y postoperatorios de cirugías abdominales por
severas alteraciones metabólicas, con el SN sólo trauma, se ha observado que la “nutrición enteral
podemos esperar lograr un objetivo de “soporte precoz”, iniciada dentro de las 12 a 24 horas de
metabólico” de las funciones de órganos y la cirugía, mejora la incidencia de complicaciones
sistemas; lo cual también es aplicable a pacientes postoperatorias y disminuye los tiempos de
críticos prolongados. hospitalización.
Indicaciones y momento de inicio

- Si la vía oral es posible, resulta SIEMPRE la Requerimientos
elegida, mediante dieta personalizada y/o
suplementos orales. Energéticos
- Si la vía oral es insuficiente, agregar NE com- Algunos autores recomiendan en el paciente
plementaria, intermitente o continua noctur- crítico, que los requerimientos de energía total
na. sean de < 20-25 kcal/kg/día en la fase aguda e
- Si la vía oral no puede ser utilizada, ad- inicial de la enfermedad, y 25-30 kcal/kg/día en
ministrar NE exclusiva completa. fase de recuperación/anabólica. Evitar la
- Si la vía enteral es insuficiente, agregar nutri- sobrecarga calórica.
ción parenteral complementaria.
- Si la vía enteral no es posible, administrar nu- Proteicos
trición parenteral total. Los requerimientos proteicos de un paciente
- Si se administra nutrición parenteral total, grave son elevados y dependen del grado de
agregar, de ser posible, algún tipo de nu- estrés. En la mayoría de los casos, es suficiente
trientes por vía digestiva a los fines tróficos. administrar 1-1,5 g de proteínas/kg/día, aunque
pueden aumentarse hasta 2 g/kg/día, y deben
ajustarse individualmente según el grado de
Recordar que:
injuria y el balance nitrogenado.
- El soporte nutricional en la forma de NE debe
Algunos autores recomiendan tener en cuenta
ser indicado en el paciente críticamente
que el hipercatabolismo proteico que presentan
enfermo que es incapaz de sostener una
los pacientes críticos implica uma contribución
ingesta voluntaria (recomendación Grado C).
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proteica al GER significativamente mayor que lo Un aporte en exceso puede producir

que se observa en condiciones normales (que es hiperglucemia, síntesis de lípidos y, de particular
de entre el 15 y el 16 % del GER), por lo cual en relevancia en el paciente dependiente de
el soporte nutricional de los pacientes críticos se ventilación asistida, aumento de la producción
indica alrededor de 1.5 gr de proteínas / kg de de CO2.
peso día. Es necesario realizar un control estricto e
En algunas circunstancias se dificulta lograr el intensivo de la glucemia, para mantener los
alto aporte proteico que requieren estos niveles entre 80- 120 mg/dl. La hiperglucemia
pacientes (entre el 20 y el 24% del valor calórico debe ser adecuadamente tratada con insulina
total). Actualmente se disponen de fórmulas desde el postoperatorio inmediato, para evitar el
enterales especiales para pacientes críticos, que aumento de la morbimortalidad que se asocia
cumplen con estos requerimientos. con la misma.
Lípidos Antioxidantes y otros micronutrientes.

En el paciente crítico, los lípidos contribuyen en Varias de las formulaciones enterales
un 20-35% del aporte calórico no proteico. Los actualmente disponibles para pacientes críticos
requerimientos teóricos son de 0,8-1,0 g/kg/día, aportan mayores dosis de micronutrientes
sin sobrepasar 1 g/kg/día y monitoreando las antioxidantes (cinc, selenio, vitamina A, E y C,
concentraciones séricas de triglicéridos para betacarotenos).
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. A modo de resúmen, M. Perman propone algunas
Se aconseja administrar ácidos grasos de cadena pautas generales para categorizar los
media, junto a un pequeño porcentaje de ácidos requerimientos de calorías y proteínas en los
grasos de cadena larga, que aportan ácidos diversos tipos de pacientes quirúrgicos
grasos esenciales y vehiculizan las vitaminas internados en UTI, en función de la variabilidad
liposolubles. del gasto energético de reposo, la magnitud del
catabolismo proteico y la alta prevalencia de la
Hidratos de Carbono hiperglucemia de estrés y resistencia insulínica
Los hidratos de carbono contribuyen con un 45- en los pacientes críticos quirúrgicos. Sugerencias
55% a las calorías totales por vía enteral. Por vía que sólo deben ser consideradas como
parenteral la dosis máxima a administrar es de 5 estimaciones generales, debiendo adaptarse a
gr de glucosa / kg / día (con un mínimo de aporte cada paciente en particular:
entre 1 y 1.5 gr de glucosa / kg / día)
Aporte proteico (g/kg/día)
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Comisión de Trauma
Micronutrientes y vitaminas Ulibarri Pérez J. La desnutrición hospitalaria.

Todos los pacientes críticos que requieran Nutr Hosp. 2003; 18(2):53-6.
terapia nutricional especializada, deberían
recibir entre sus componentes antioxidantes de The impact of malnutrition on morbidity,
tipo vitamínicos y elementos traza, especial- mortality, lengh of hospital stay and costs
mente selenio (recomendación Grado B). evaluated through a multivariate model analysis.
M I Correia, D Waitzberg – Clinical Nutrition
Glutamina 2003; 22: 235
El agregado de glutamina a la NE (que no la
contuviera ya en su formulación), debe Prognostic impact of diseaserelated malnutrition
considerarse en pacientes de UTI polivalentes, – K Norman, C Pichard y col. – Clinical Nutrition
quemados y politraumatizados (recomendación 2008; 27: 5
Grado B).
En pacientes con trauma grave (ISS > 20; ATI > Proteinenergy Undernutrition in hospital
25), el empleo de nutrición enteral enriquecida inpatients – C Corish, N Kennedy – British Journal
con glutamina y arginina parece reducir la of Nutrition 2000; 83: 575
estancia y la morbilidad séptica. Las dosis
precisas y el tiempo de tratamiento requerido Influence de l´état nutritionnel préopératoire sur
para obtener este efecto no se han determinado. la morbidité postopératoire – J Di Costanzo – Ann
La administración de glutamina (0,3 g/kg/día) a Fr Anesth Reánim 1995 ; 14 (suppl. 2) : 33
una fórmula enteral estándar en pacientes
quemados ha mostrado una mejor cicatrización Metabolic response to injury and its nutritional
de las heridas, reducción de la estancia implications: retrospect and prospect – D
hospitalaria, menores índices de bacteriemia, Cuthbertson – J Parent Ent Nutr 1979; 3: 108
neumonía y sepsis, así como un descenso de la
mortalidad. La maladie postopératoire: is there order in
Según las Guías ESPEN 2006, se recomienda la variety? – Surg Clin North Am 1976 ; 56 : 803
administración de glutamina junto a una fórmula
estándar en quemados y politraumatizados con The inflammatory response to surgery and
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