Libro Erge

ERGE
Enfermedad por reflujo gastroesofágico:

una entidad heterogénea y fluctuante
<4
Julio César Soto Pérez | Sergio Roberto Sobrino Cossío

José María Remes Troche
Dr. Julio César Soto Pérez
• Especialista en gastroenterología clínica, endoscopia
gastrointestinal y neurogastroenterología
• Médico adscrito al servicio de Gastroenterología,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petró-
leos Mexicanos, Ciudad de México
• Jefe de la clínica de fisiología digestiva Motilab
Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío

• Especialista en gastroenterología y endoscopia
• Maestría en Ciencias Médicas
• Profesor del Curso Universitario de Endoscopia
de la UNAM
• Miembro de número de la Academia Mexicana de
Cirugía
• Hospital Ángeles del Pedregal
Dr. José María Remes Troche

• Especialista en gastroenterología, Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
• Posgrado en Neurogastroenterología, University
of Iowa Hospitals and Clinics
• Director del Instituto de Investigaciones Médico
Biológicas, Universidad Veracruzana
• Investigador Nacional Nivel II, Sistema Nacional de
Investigadores
• Miembro del Consejo Consultivo de la Revista de
Gastroenterología de México
ERGE
Enfermedad por reflujo gastroesofágico:
una entidad heterogénea y fluctuante
<4
Julio César Soto Pérez | Sergio Roberto Sobrino Cossío

Enfermedad por reflujo gastroesofágico: una entidad heterogénea y fluctuante
Primera edición, 2019

D.R.© ASECOM
Ciudad de México
Impreso y hecho en México
Printed and made in Mexico
ISBN 978-607-98422-3-9
Editores:
Coordinadores editoriales:
Dra. Mariana Noguera Espinosa
Dr. Mario Alfredo Rodríguez León
Arte Editorial:
DCV. Nareli Maldonado Guadalupe
DG. Rosario de Montserrat Torres Hurtado
Maquetación:
DCV. Nareli Maldonado Guadalupe
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comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en el material aquí publicado.
El texto y las imágenes son responsabilidad exclusiva de los autores.

Índice
Acerca de los editores................................................................................................................................................ VII
Acerca de los autores.................................................................................................................................................. IX
Prólogo.......................................................................................................................................................................XVII
Sección 1. Conceptos básicos

Capítulo 1 Anatomía del esófago......................................................................................................................... 19
Dr. Eduardo Esteban Montalvo Javé, Dra. Fernanda Farías García, Dra. Ericka Hazzel Contreras Flores
Capítulo 2 Fisiología.............................................................................................................................................. 27
Dr. Edgardo Suárez Morán, Dra. María Eugenia Icaza Chávez
Capítulo 3 El sistema nervioso autónomo y la disautonomía............................................................................. 35

Dr. Jorge Eduardo Cossío Aranda, Dr. Antonio González Hermosillo, Dr. César Andrés Valencia Cañedo,
Capítulo 4 Ácido y pH........................................................................................................................................... 47

Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío, Dra. Elymir Soraya Galvis García
Sección 2. Epidemiología y Fisiopatología

Capítulo 5 Epidemiología...................................................................................................................................... 57
Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta
Capítulo 6 Mecanismos fisiopatológicos.............................................................................................................. 63

Dra. Elizabeth Barba Orozco
Capítulo 7 Hipersensibilidad visceral.................................................................................................................... 71

Dr. Julio César Soto Pérez, Dr. Julio César Soto Silva
Sección 3. Diagnóstico
Capítulo 8 Historia y evolución de la enfermedad por reflujo gastroesofágico a través de las guías y
consensos internacionales..................................................................................................................................... 87
Dr. Francisco Martín Huerta Iga
Capítulo 9 Manifestaciones clínicas (síndrome de reflujo típico)...................................................................... 95

Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara, Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío
Capítulo 10 Cuestionarios clínicos..................................................................................................................... 103
Dr. José María Remes Troche, Dra. Eliana Carolina Morel Cerda
Capítulo 11 Utilidad de la endoscopia................................................................................................................ 113

Dra. Elymir Soraya Galvis García, Dr. Jaysoom Willeem Abarca Ruiz
Capítulo 12 pH-metría 24 horas. Cápsula Bravo............................................................................................... 121

Dr. Enrique Coss Adame, Dr. Juan Pablo Guillermo Durán
Capítulo 13 Impedancia intraluminal multicanal asociada a pH-metría de 24 horas..................................... 127

Capítulo 14 Manometría esofágica de alta resolución...................................................................................... 145

Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara, Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez
Capítulo 15 Esófago de Barrett.......................................................................................................................... 153

Dr. Edgardo Arnoldo Diaz Cervantes
Sección 4. Tratamiento
Capítulo 16 Dieta y estilo de vida....................................................................................................................... 171
Dr. Juan Miguel Abdo Francis, Dra. Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga, Dr. Jorge Miguel Abdo Rodríguez,
Capítulo 17 Inhibidores de la bomba de protones............................................................................................ 179

Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío, Dr. Juan Miguel Abdo Francis, Dr. Adolfo Javier Sáez Ríos
Capítulo 18 Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria a inhibidores de la bomba de protones.... 187
Dr. Miguel Ángel Valdovinos Díaz, Dr. Isaac Bartnicki Navarrete
Capítulo 19 Procinéticos..................................................................................................................................... 195

Dra. Mercedes Amieva Balmori, Dr. José María Remes Troche
Capítulo 20 Nuevas estrategias farmacológicas................................................................................................ 207

Dr. en C. Jorge Skiold López Canales
Capítulo 21 Cirugía.............................................................................................................................................. 217

Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez, Dr. Adolfo Javier Sáez Ríos, Dr. Patrick Okolo
Capítulo 22 Terapia endoscópica....................................................................................................................... 229

Dr. José María Nieto, Dr. Ernesto Robalino Gonzaga, Dr. Alberto Antonio Espino Espino
Sección 5. Manifestaciones extraesofágicas

Chapter 23 Reflux laryngitis............................................................................................................................... 241
Dra. Bianca Chang, Dr. Robert Todd Kavitt, Dr. Michael Fredrick Vaezi
Chapter 24 Gastroesophageal reflux disease - related non-cardiac chest pain.............................................. 249
Dr. Ronnie Fass
Capítulo 25 Asma y reflujo.................................................................................................................................. 265

Dr. Ramón Carmona Sánchez
Capítulo 26 Tos crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico................................................................ 275

Dr. José Tawil
Capítulo 27 ERGE nocturno................................................................................................................................ 287

Dr. Miguel Morales Arámbula
Sección 6. Entidades asociadas

Capítulo 28 Sobreposición con otros trastornos funcionales digestivos......................................................... 295
Dr. Julio César Soto Pérez, Dr. Eduardo Vesco Monteagudo
Capítulo 29 Obesidad.......................................................................................................................................... 305

Dr. Arturo Reding Bernal, Dr. Miguel Morales Arámbula
Chapter 30 Sleep disorders associated with GERD........................................................................................... 313

Dr. William Orr
Sección 7. Diseños en estudios clínicos

Capítulo 31 Helicobacter pylori y su relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico....................... 325
Dr. Francisco Javier Bosques Padilla, Dr. Emilio Alexandro Sandoval González, Dr. Erick Alejandro Salgado
Gamboa, Dr. Erick Armando Reyes Cabello
Acerca de los editores

• Especialista en gastroenterología clínica, endoscopia gastrointestinal y neurogastroenterología
• Médico adscrito al servicio de Gastroenterología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos
Mexicanos, Ciudad de México
• Jefe de la Clínica de fisiología digestiva Motilab

• Maestría en Ciencias Médicas
• Profesor del Curso Universitario de Endoscopia de la Universidad Nacional Autónoma de México
• Médico adscrito al Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México
• Miembro de número de la Academia Mexicana de Cirugía

• Especialista en gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
• Posgrado en Neurogastroenterología, University of Iowa Hospitals and Clinics
• Director del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, México
• Integrante del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel 2
• Miembro del Consejo Consultivo de la Revista de Gastroenterología de México
VII
Acerca de los autores
Dr. Miguel Ángel Valdovinos Díaz

• Especialista en gastroenterología y endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán (INCMNSZ), Secretaría de Salud (SSA), México
• Research fellow, motilidad gastrointestinal, Clínica Mayo, Rochester Minnesota, Estados Unidos
• Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
• Profesor titular de Gastroenterología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
• Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal
• Director Training Center México, World Gastroenterology Organization (WGO)
• Departamento de Gastroenterología, INCMNSZ
Acad. Dr. Eduardo Esteban Montalvo Javé

• Especialista en cirugía general
• Doctor en Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, UNAM, México
• Maestro en Administración de Instituciones de Salud, Universidad La Salle, México
• Posdoctorado en el Servicio de Cirugía y Gastroenterología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, Estados
Unidos
• Posdoctorado en la División de Trasplantes de la Universidad de Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos
• Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM, México
• Cirujano adscrito, servicio de Cirugía General, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, SSA, México
• Miembro del Sistema Nacional de Investigadores del CONACYT Nivel 2
• Miembro de: Academia Mexicana de Cirugía y Academia Nacional de Medicina
• Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo
Dra. Fernanda Farías García

• Médico Cirujano y Partero, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional (IPN)
• Investigación Clínica, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Servicio de Cirugía General, Ciudad
de México
Dra. Ericka Hazzel Contreras Flores

• Médico Cirujano, Facultad de Medicina, UNAM, México
• Miembro activo del Programa de Apoyo y Fomento a la Investigación Estudiantil (AFINES), UNAM
Dr. Edgardo Suárez Morán

• Miembro de la American Gastroenterological Association (AGA)
• Posgrado en Neurogastroenterología y Motilidad Gastrointestinal, Universidad de Florida
• Profesor Titular del Curso de Neurogastroenterología y Motilidad Gastrointestinal, Hospital Español de
México, UNAM
IX
Dra. María Eugenia Icaza Chávez
• Título de Motilidad Gastrointestinal, INCMNSZ, UNAM
• Vicepresidenta de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
• Hospital Star Médica, Mérida, Yucatán
Dr. Jorge Eduardo Cossío Aranda

• Doctor en Ciencias Médicas, UNAM
• Jefe de consulta externa, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
• Profesor del Curso Universitario de Cardiología, UNAM
• Especialista en cardiología, Hospital Ángeles del Pedregal
Dr. Antonio González Hermosillo

• Coordinador de la Clínica de Disautonomía, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
• Director de la Fundación del Corazón
• Investigador del Sistema Nacional de Investigadores (SNI)
Dr. César Andrés Valencia Cañedo

• Médico Pasante del Servicio Social, Universidad Autónoma de Baja California, México
Dra. Elymir Soraya Galvis García

• Adscrita al servicio de Endoscopia y encargada de ultrasonido endoscópico, Hospital General de México Dr.
Eduardo Liceaga, SSA, Ciudad de México
Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta

• Especialista en medicina interna, Hospital General Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Ser-
vicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México
• Especialista en gastroenterología, Hospital Español de México
• Jefe del servicio de Gastroenterología y Endoscopia gastrointestinal, Centro de Investigación y Docencia en
Ciencias de la Salud (CIDOCS), Universidad Autónoma de Sinaloa, Hospital Civil de Culiacán
• Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa, México
Dra. Elizabeth Barba Orozco

• Especialista en medicina interna y gastroenterología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, México
• Posgrado de alta especialidad en motilidad digestiva
• Doctora en Medicina, especializada en Neurogastroenterología, Unidad de Fisiología y Fisiopatología Digestiva,
Institut de Recerca Vall d’Hebron, Barcelona, España, Médico adjunto, Hospital Valle Hebron, Barcelona, España
• Profesora colaboradora del Grado de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona
• Profesora del Máster de Investigación Translacional, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Barcelona, España
Dr. Julio César Soto Silva

• Médico interno de pregrado, Hospital General Regional 1A Rodolfo Antonio de Mucha Macías, Facultad
Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, México
X
Dr. Francisco Martín Huerta Iga
• Especialista en gastroenterología clínica, endoscopia digestiva y neurogastroenterología
• Profesor de Gastroenterología, Universidad Autónoma de Coahuila
• Jefe de endoscopia y fisiología digestiva, Hospital Ángeles Torreón
• Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología en 2011
• Vicepresidente del Consejo Mexicano de Gastroenterología
Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara

• Especialista en gastroenterología y endoscopia gastrointestinal, Hospital ABC Medical Center, Ciudad de México
• Miembro de: Asociación Mexicana de Gastroenterología, Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal
Dra. Eliana Carolina Morel Cerda

• Egresada de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra de Santiago, República Dominicana
• Especialista en medicina interna, Hospital Metropolitano de Santiago
• Especialista en gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara
• Posgrado de neurogastroenterología, Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad
Veracruzana
• Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones Médico Bioló-
gicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, México
Dr. Jaysoom Willeem Abarca Ruiz

• Especialista en gastroenterología
• Jefe del servicio de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo-MSP, Quito, Ecuador
• Médico activo Hospital Metropolitano, Ecuador
Dr. Enrique Coss Adame

• Especialista en medicina interna y gastroenterología, UNAM-INCMNSZ, Ciudad de México
• Posgrado en motilidad gastrointestinal, UNAM
• Posgrado en neurogastroenterología y motilidad, Universidad de Georgia Regents, Estados Unidos
• Profesor titular de neurogastroenterología y motilidad gastrointestinal adscrito al departamento de gas-
troenterología del INCMNSZ
Dr. Juan Pablo Guillermo Durán

• Médico pasante de servicio social, Universidad Marista de Mérida, Yucatán
Dr. Edgardo Arnoldo Diaz Cervantes

• Especialista en gastroenterología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, Ciudad
de México
• Especialista en endoscopia, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI
• Exconsejero, Consejo Mexicano de Gastroenterología A.C.
• Miembro de: AGA, American Society for Gastrointestinal Endoscopy y Asociación Mexicana de Gastroenterología
XI
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
• Especialista en gastroenterología y endoscopia, Hospital Ángeles Acoxpa
• Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
• Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, Asociación Mexicana de Endoscopia, Consejo
Mexicano de Gastroenterología y Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva
• Exdirector general, médico adjunto, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga
• Profesor de cátedra en la UNAM, Universidad Anáhuac y en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores
de Monterrey (ITESM), Campus Ciudad de México
Dra. Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga

• Especialista en nutriología clínica
• Doctora en Ciencias Médicas, INCMNSZ, SSA, México
MIP Jorge Miguel Abdo Rodríguez

• Médico Interno de Pregrado del ITESM, Campus Ciudad de México
Dra. Mercedes Amieva Balmori

• Especialista en gastroenterología, Hospital Juárez de México, SSA, México
• Alta especialidad en neurogastroenterología, Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad
Veracruzana, Veracruz, México
Dr. en C. Jorge Skiold López Canales

• Doctor en ciencias con especialidad en farmacología, Centro de Investigación y Estudios Avanzados (CIN-
VESTAV), IPN, México
• Maestro en ciencias con especialidad en farmacología, Escuela Superior de Medicina, IPN
• Profesor de farmacología y terapéutica médica, Escuela Superior de Medicina, IPN
• Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER),
SSA, México
• Integrante del SNI
• Miembro de la Society for Neuroscience
Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez

• Especialista en cirugía general, Hospital Petróleos Mexicanos (PEMEX), Picacho
• Especialista en endoscopia del aparato digestivo, Hospital General de Zona (HGZ) No. 32, Instituto Mexi-
cano del Seguro Social (IMSS)
• Posgrado en vía biliar endoscópica, Clínica Santa María, Santiago de Chile
• Adscrito a los servicios de Cirugía General y Endoscopia, Hospital Ángeles del Pedregal
• Consultor de Gastrocirugía y Endoscopia del aparato digestivo
• Miembro de las Asociaciones Mexicanas de: Cirugía General, Gastroenterología, Endoscopia del aparato
digestivo, Cirugía del aparato digestivo
• Certificación por Consejo Mexicano de Cirugía General y de Gastroenterología
• Profesor de cursos de endoscopia avanzada y talleres con modelos biológicos
XII
Dr. Adolfo Javier Sáez Ríos
• Especialista en gastrocirugía, Cleveland Clinic Hospital y Cuerpo de Marines, Estados Unidos
• Maestría en administración y marketing, Instituto Panamericano de Alta Dirección de Empresa (IPADE)
• Jefe de enseñanza y profesor de pregrado, Universidad Anáhuac
• Fundación Mano Amiga, México
• Director Médico, Takeda, Ecuador-Perú
Dr. Isaac Bartnicki Navarrete

• Especialista en medicina interna, INCMNSZ, México
• Jefe de residentes de Gastroenterología, INCMNSZ
• Departamento de Gastroenterología, INCMNSZ
Dr. Patrick Okolo

• Especialista en medicina interna y gastroenterología intervencionista
• Profesor de pregrado, Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Sistema hospitalario Northwell, New
York, Estados Unidos
• Jefe de servicio de gastroenterología, Hospital Lenox Hill, Estados Unidos
Dr. José María Nieto

• Doctor of Osteopathic Medicine (DO)
• Miembro de: American College of Physicians (ACP), American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE),
American College of Gastroenterology (ACG), AGAF,
• Advanced Therapeutic Endoscopy Center Borland Groover, Jacksonville Florida, Estados Unidos
Dr. Alberto Antonio Espino Espino

• Doctor of Medicine
• Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
Dr. Ernesto Robalino Gonzaga

• Department of Internal Medicine, University of Central Florida College of Medicine, Orlando, Florida, Estados
Unidos
Dr. Michael Fredrick Vaezi

• PhD in BioOrganic Chemistry, Birmingham-Southern College, Birmingham, Alabama, Estados Unidos
• Masters of Epidemiology and Clinical Research, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, Estados Unidos
• Professor of Medicine and Otolaryngology, Vanderbilt University Medical Center, Division of Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.
• Associate Chief and Clinical Director of: Center for Swallowing and Esophageal Motility Center and Clinical Research
• Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, Estados Unidos
• Associate member of the AGA
• Fellow member of the ACG
XIII
Dra. Bianca Chang
• Gastroenterology Fellow, University of Chicago, Chicago, Illinois, Estados Unidos
Dr. Robert Todd Kavitt

• Master of Public Health (MPH)
• Assistant Professor of Medicine
• Director, Center for Esophageal Diseases, Section of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of
Chicago, Chicago, Illinois, Estados Unidos
Dr. Ronnie Fass

• Miembro de: ACG
• Professor of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine
• Medical Director, Digestive Health Center
• Chairman, Division of Gastroenterology and Hepatology
• Head, Esophageal and Swallowing Center
• MetroHealth Medical Center
Dr. Ramón Isaías Carmona Sánchez

• Especialista en medicina interna, gastroenterología y endoscopia, INCMNSZ
• Unidad de Medicina Ambulatoria Christus Muguerza, San Luis Potosí
• Exeditor titular de la Revista de Gastroenterología de México (2009 a 2011)
• Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (2018)
• Secretario del Consejo Mexicano de Gastroenterología (2018 a 2019)
Dr. José Tawil

• Especialista en medicina interna, gastroenterología y endoscopia
• Centro Privado de Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, Buenos Aires, Argentina
Dr. Miguel Morales Arámbula

• Especialista en medicina interna, gastroenterología y endoscopia gastrointestinal
• Certificado por el Consejo Mexicano de Gastroenterología en Gastroenterología y Endoscopia del aparato
digestivo
• Miembro de: AGA, American Neurogastroenterology and Motility Society, Asociación Mexicana de Endoscopia
Gastrointestinal
• Miembro Emérito de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
• Departamento de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Country 2000, Guadalajara, Jalisco
Dr. Eduardo Vesco Monteagudo

• Especialista en gastroenterología clínica, endoscopia gastrointestinal y neurogastroenterología
• Médico adscrito, clínica Angloamericana, Lima, Perú
• Profesor invitado, Universidad Nacional Mayor, San Marcos, Lima, Perú
XIV
Act. Arturo Reding Bernal
• Actuario
• Maestría en Demografía
• Doctorado en Ciencias en Salud Pública
• Investigador en Ciencias Médicas
• Dirección de Investigación, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, SSA, Ciudad de México
• Miembro del SNI
Dr. William Orr

• MA and PhD, Washington University, St. Louis, Missouri, Estados Unidos
• Clinical Professor of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma, Estados Unidos
• President Emeritus, Lynn Health Science Institute, Oklahoma, Estados Unidos
• Board of directors: National Sleep Foundation and Educational Affairs Committee of the American College of
Gastroenterology
• Diplomate of the American Board of Sleep Medicine
• Awarded: Fellowship status in the AGA; “Significant Early Contributor to Modern Sleep Medicine” and Leadership
for Clinical Research Award by the National Sleep Foundation in 2015
Dr. Francisco Javier Bosques Padilla

• Especialista en medicina interna y gastroenterología, Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL)
• Residencia en investigación clínica, Departamento de Gastroenterología, Unidad de Hígado, INCMNSZ
• Profesor, Departamento de Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología, UANL
• Miembro de: Asociación de Medicina Interna de México, Asociación de Gastroenterología de Nuevo León,
Asociación de Médicos del INCMNSZ, Asociación de Gastroenterología de México, AGA, European Association
for the Study of the Liver
• Miembro del SNI, Nivel 2
Dr. Emilio Alexandro Sandoval González

• Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Tamaulipas
• Internado de Pregrado en el Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda
• Servicio Social en Investigación Clínica, Hospital San José TecSalud
Dr. Erick Alejandro Salgado Gamboa

• Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Tamaulipas
• Internado de Pregrado, Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda
• Servicio Social en Investigación Clínica, Hospital San José TecSalud
Dr. Erick Armando Reyes Cabello

• Especialista en medicina interna, Hospital Dr. José Eleuterio González, UANL
• Subespecialista en gastroenterología y endoscopia digestiva, UANL
• Miembro de: Asociación Mexicana de Gastroenterología y AGA
XV
Prólogo
“Libros, caminos y días dan al hombre sabiduría”

Proverbio árabe
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las entidades más frecuentes en el área de la
gastroenterología. Está presente en todos los grupos etarios, no distingue entre sexos, ni excluye a la mujer
embarazada; sus manifestaciones clínicas son múltiples y variadas, razones por las que es considerada como
la “gran imitadora”. En el campo de la medicina general, así como en la consulta de las y los especialistas en
pediatría, en ginecología, en medicina interna, en cirugía, en otorrinolaringología, en neumología, en car-
diología, en odontología, en geriatría y por supuesto en la gastroenterología se atienden con regularidad
pacientes portadores de síntomas de la ERGE. La importancia de su estudio radica en que puede presentarse
como una enfermedad benigna y de fácil manejo, pero también comportarse como un trastorno que afecta
significativamente la calidad de vida y, en el peor de los escenarios, dar origen a complicaciones serias e inducir
el desarrollo de cáncer.
A lo largo de los años se han logrado importantes avances en el conocimiento de los mecanismos fisio-
patológicos que originan los síntomas y lesiones características de la ERGE; no obstante, la diversidad de las
manifestaciones dificulta y, en ocasiones, “oculta” el padecimiento, convirtiendo el diagnóstico en un verdadero
reto para los médicos. En la actualidad, las pruebas diagnósticas disponibles permiten identificar de manera
oportuna sus diferentes fenotipos y ayudan a prescribir el tratamiento más apropiado para cada caso.
Este libro: “Enfermedad por reflujo gastroesofágico: una entidad heterogénea y fluctuante” reúne los
conocimientos de autores expertos -nacionales y extranjeros- en esta enfermedad, quienes en 31 capítulos
revisan los aspectos más importantes de la ERGE al abordar temas que incluyen la anatomía y fisiología del
esófago; conceptos sobre acidez y pH y la prevalencia analizada con datos obtenidos en población mexicana.
En forma sucinta, se describen los nuevos conceptos de la fisiopatología; las indicaciones y rendimiento de las
pruebas diagnósticas; las diferentes modalidades terapéuticas que incluyen dieta y modificaciones al estilo
de vida; el tratamiento farmacológico; las técnicas tanto endoscópicas como quirúrgicas, de acuerdo con las
últimas evidencias científicas. Además, se analizan en forma crítica los temas que hablan sobre manifestaciones
extraesofágicas de la enfermedad, así como su asociación con padecimientos como obesidad o los trastornos
del sueño y se pone en tela de juicio el papel que tiene la infección por Helicobacter pylori en la ERGE.
Con base en lo anterior, estoy seguro de que esta obra será una herramienta útil para el profesional de la
salud y que aporta a la mejor atención del paciente con ERGE.
Dr. Miguel Ángel Valdovinos Díaz

Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, SSA
noviembre de 2019
XVII
CAPÍTULO 1
Anatomía del esófago
Eduardo Esteban Montalvo Javé

Fernanda Farías García
Ericka Hazzel Contreras Flores
Anatomía del esófago
3 cm en su porción abdominal (del diafragma al estó-

INTRODUCCIÓN
mago).2 Desde el punto de vista endoscópico, las medi-
das desde la arcada dentaria superior son: de la boca
El esófago (oesophagus) deriva de la palabra griega al esófago 15 cm, a la impronta de aorta 25 cm, al ori-
oisophagos, osai, llevar o traer y phegen, comer; tér- ficio diafragmático 35 cm y a los cardias 40 cm.1
mino utilizado por Hipócrates (460 a 380 A.C).1 Es un
conducto cilíndrico y fibromuscular que une la faringe con La longitud no es constante debido a que el extre-
el estómago2 y cuya principal función consiste en trans- mo superior varía 4 cm de acuerdo con la situación de la
portar el alimento hacia el estómago.3 laringe; mientras que el extremo inferior sigue los movi-
mientos del diafragma, motivo por el que se sitúa más
En un adulto, el esófago llega a medir entre 23 a abajo durante la inspiración. Cuando la luz esofágica está
26 cm, aunque puede alcanzar hasta 30 cm, longitud vacía, sus paredes están en contacto entre sí, el diámetro
que se distribuye de la siguiente manera: 5 cm en su es estrecho y se encuentra en forma de una hendidura
porción cervical (desde el cartílago cricoides hasta la transversal de 5 a 12 mm; asimismo, en la porción infe-
horquilla esternal), 16 a 20 cm en su porción torá- rior los pliegues mucosos dan una forma de luz estrellada
cica (de la horquilla esternal al diafragma), 1 cm en (Figura 1).4 Además, su calibre no es uniforme, ya que
la transición diafragmática (anillo del diafragma) y presenta tres zonas de disminución: a los 15 cm desde
Figura 1. Corte transversal del esófago

Submucosa
Capa muscular
Adventicia longitudinal externa
Capa muscular
circular interna
Muscularis mucosae
Epitelio
Lámina propia Acúmulos linfoides
Plexo submucoso
Luz
Cortesía de: Dr. Eduardo Esteban Montalvo Javé
20
Eduardo Esteban Montalvo Javé | Fernanda Farías García | Ericka Hazzel Contreras Flores
la arcada, provocado por el esfínter esofágico superior esofágico del diafragma por el ligamento frenoeso-
(EES), la segunda está en la impronta del arco aórtico fágico, una prolongación de la fascia diafragmática
(a los 25 cm), y la tercera en la pared del diafragma (a inferior que permite el movimiento independiente
los 35 cm). Con base en radiografías de contraste, estas del esófago y del diafragma durante la respiración y
estrecheces normales se evidencian fácilmente, sin que la deglución (Figura 2).3 Entra en el mediastino su-
sobrepasen los 21 mm de diámetro; es por ello que obje- perior, posterior a la tráquea y anterior a la columna
tos o bolo alimenticio grandes suelen atraparse en estos vertebral, a nivel de las vértebras T1 y T4; en su inicio
niveles; si bien, los estrechamientos fisiológicos no inter- se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado hacia
fieren con la deglución en condiciones normales, pueden la parte posterior y a la derecha por el arco de la aorta,
hacerlo en situaciones patológicas.1 a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofági-
co del diafragma (a nivel de la vértebra T10) se late-
El esófago se sitúa en el mediastino posterior, raliza de nuevo hacia la izquierda (Figura 3).3
atrás de la tráquea, y en su tercio medio está en con-
tacto con la aorta, con el bronquio principal izquierdo La cara anterior tanto del esófago como del estó-
y con la aurícula izquierda. Inicia en el borde inferior mago está cubierta por peritoneo del saco mayor
del cartílago cricoides, a nivel de la sexta o séptima continuo, mientras que la cara posterior de ambos,
vértebra cervical (dependiendo de la posición de la y en la porción abdominal por peritoneo de la bolsa
cabeza [flexionada o extendida] o de la fase de la de- omental.3 También en su porción abdominal, el esó-
glución)3 y termina en el cardias del estómago a nivel fago se recubre por la membrana frenoesofágica y
de la vértebra torácica T11.5 Se fija a los bordes del hiato el ligamento fibroelástico proveniente de la fascia
Figura 2. Corte coronal de la unión esofagogástrica

Pared esofágica
Pleura parietal
Mucosa esofágica
Músculo esofágico longitudinal
Submucosa Músculo esofágico circular
Vaina esofágica
Espacio
periesofágico Engrosamiento muscular gradual
Ligamento frenoesofágico
Diafragma (hoja ascendente o superior)
Fascia supradiafragmática
Fascia infradiafragmática transversal
Ligamento frenoesofágico
Anillo adiposo subhiatal (hoja descendente)
Línea en zigzag (Z):

unión de las mucosas
esofágica y gástrica
Porción cardíaca
(cardias del estómago) Peritoneo
Pared gástrica
Escotadura cardíaca
21
Capítulo 1. Anatomía del esófago
Figura 3. Diafragma, hiato esofágico y drenaje linfático de la región esofagogástrica
Nervio vago derecho

Ganglios yugulares internos
Ganglios paraesofágicos superiores Nervio vago izquierdo
Ganglios paratraqueales
Ganglios hiliares pulmonares
Ganglios subcarinales
Ganglios paraesofágicos inferiores
Plexo esofágico
Tronco vagal anterior

Tronco vagal posterior Estómago
Ganglios parahiatales
Diafragma
Pilar derecho del diafragma
Ganglios de la arteria esplénica

Pilar izquierdo del diafragma
subdiafragmática; continuación de la fascia transver- unión esofagogástrica (UEG) se ubica a la izquierda

sal del abdomen.6 de la vértebra T11, unión denominada por cirujanos
y endoscopistas como “línea Z”, dentada, en la que se
Entre sus relaciones anatómicas destacan: la arteria produce una transición abrupta de la mucosa esofá-
pulmonar derecha y el bronquio principal izquierdo, loca- gica por la mucosa gástrica (Figura 3).
lizados anterior al esófago y por debajo de la bifurcación
de la tráquea (Figura 4); la aurícula izquierda del cora- Como ya se señaló, a lo largo del esófago se distin-
zón en su trayecto posterior, separados únicamente por guen tres estrechamientos o constricciones,2,3 provoca-
el pericardio; el conducto torácico, también en la parte dos por la presión que ejercen las estructuras adyacentes:
posterior (Figura 5); la aorta, situada en el lado izquierdo
y el diafragma en su porción inferior.4 Cabe mencionar 1. Cricoideo. Es el cervical, también denominado
que en la porción abdominal, el borde derecho del esófago EES. Inicia en la unión faringoesófagica, a 15 cm de
continúa con la curvatura menor del estómago, a la vez los incisivos, su diámetro luminal es de 1.5 cm y
que el borde izquierdo está separado por el fundus gás- se considera el punto más estrecho del esófago6
trico (Figura 2). provocado por el músculo cricofaríngeo3
2. Torácico o broncoaórtico. Dado por el cruce de la
El esófago se comunica con el estómago por el orifi- aorta. Se localiza a 22.5 cm de los incisivos, con
cio del cardias gástrico, a la izquierda de la línea medial del un diámetro luminal de 1.6 cm,6 además es el pri-
diafragma; va estrechándose a medida que avanza.3 La mer estrechamiento observado en proyecciones
22
Figura 4. Relaciones anatómicas a nivel torácico

Porción cervical
del esófago
Rama esofágica de Rama esofágica de
la arteria tiroidea inferior la arteria tiroidea inferior
Tronco tirocervical
Arteria subclavia
Arteria subclavia
Arteria carótida común Arteria vertebral
Tráquea Arteria torácica interna
Arteria carótida común
Tronco braquiocefálico
Arco de la aorta
Tercera arteria intercostal posterior derecha
Arteria bronquial derecha
Arteria bronquial izquierda superior
Rama esofágica de la arteria

bronquial derecha
Arteria bronquial izquierda

inferior y rama esofágica
Aorta torácica descendente
Ramas esofágicas de la aorta torácica
Figura 5. Drenaje venoso del conducto esofágico

Vena tiroidea inferior
Vena tiroidea inferior
Vena yugular interna
Vena yugular interna
Vena yugular externa
Vena vertebral Vena subclava
Vena subclavia
Conducto torácico
Vena braquiocefálica derecha
Vena braquiocefálica izquierda
Vena cava superior
Vena intercostal superior derecha Vena intercostal superior izquierda
Sexta vena intercostal

posterior derecha Venas (plexo) esofágicas
Vena hemiácigos accesoria
Vena ácigos Venas satélites del nervio vago
Unión de la vena Esófago

ácigos y hemiácigos
Vena cava inferior Vena hemiácigos
23
anteroposteriores y el segundo en proyecciones la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),

laterales3 las cuales pueden exacerbarse en los casos severos,
3. Frénico o diafragmático. Donde el esófago pasa donde existe reflujo de bilis desde el duodeno; asimis-
a través del hiato esofágico del pilar derecho del mo, los trastornos que disminuyen el tono del EEI o el
diafragma, a más o menos 40 cm de los incisivos, aumento de la presión abdominal contribuyen a esta
con diámetro luminal de 1.6 a 1.9 cm6 patología, como: obesidad, tabaquismo, alcoholismo,
fármacos depresores del sistema nervioso central
La importancia de estos estrechamientos estriba (SNC), embarazo, hernia de hiato, retraso en vacia-
en que al realizar un procedimiento en la luz esofágica, miento gástrico y aumento de volumen gástrico; sin
así como la valoración del paciente con disfagia, son vi- embargo, en muchos casos no se reconoce ninguna
sibles a la expansión mediante el llenado del esófago. La causa definitiva.8
compresión del arco de la aorta es más evidente en una
proyección posteroanterior que se realiza enseguida de
IRRIGACIÓN
la ingesta de bario; mientras que la impresión bronquial
es más evidente en proyecciones laterales.3
En su porción torácica, el esófago está irrigado por ra-
La motilidad del cuerpo del esófago es debida al mas esofágicas que nacen de las arteria esofágicas que
peristaltismo primario desencadenado por la deglución, nacen de arterias bronquiales y ramas ascendentes de
que se convierte en secundario cuando inicia la dis- la arteria gástrica izquierda que ascienden por el hiato
tensión parietal y en terciario cuando es espontáneo esofágico y se anastomosan con la aorta torácica, así
y no propulsivo. El EES es una zona de alta presión como por arterias provenientes de las arterias tiroideas
endoluminal (35 a 200 mm de Hg) que se relaciona inferiores y ramas del tronco cervical de la arteria sub-
con actividad tónica de las fibras estriadas del músculo clavia.4 En su porción abdominal, se irriga por la arteria
constrictor inferior de la faringe, del cricofaríngeo y gástrica izquierda,2 la rama más pequeña del tronco
de la parte craneal del esófago cervical; se relaja du- celíaco (Figura 4).4 En la pared del esófago, las arterias
rante la deglución, el eructo o el vómito. asumen una división en forma de T para formar el plexo
longitudinal, que da origen a la irrigación intramural
El esfínter esofágico inferior (EEI) se constituye de la capa muscular y submucosa, lo que permite que
por fibras musculares lisas, también es una zona de pueda ser movilizado del estómago a nivel del arco
alta presión endoluminal (1,530 mm de Hg superior a aórtico sin miedo de desvascularización, isquemia o
la presión intragástrica) que se opone al reflujo gas- necrosis;6 sin embargo, es importante tener precaución
troesofágico, en asociación con el esfínter externo de en pacientes con tiroidectomía previa.
origen diafragmático, se relaja durante la deglución,
el eructo, la distensión gástrica causada por alimentos A nivel del cuello, el drenaje venoso proviene
o aire y por la estimulación vagal global.7 de las venas tiroideas inferiores, a nivel del tórax de
las frénicas superiores, bronquiales y pericárdicas,4
La musculatura del pilar derecho del diafragma mientras que a nivel abdominal, las venas de la sub-
funciona como esfínter esofágico inferior (EEI) fi- mucosa se dirigen hacia el sistema de la vena porta a
siológico y se contrae o relaja con una capa variable través de la vena gástrica izquierda y al sistema venoso
muscular del cardias gástrico. Estudios radiológicos sistémico, por medio de las venas esofágicas que des-
demuestran que los alimentos se detienen de manera embocan en la ácigos.2 Los plexos venosos submucosos
momentánea y que impide el reflujo del contenido del tercio inferior del esófago establecen una comuni-
gástrico hacia el esófago, cuando no hay ingesta de cación entre el sistema de la vena cava superior y el sis-
alimentos, al mantener la luz del esófago, por arriba tema porta hepático: anastomosis portocava (Figura 5).
de este nivel, colapsada (Figura 3).3
El drenaje linfático origina dos plexos, uno sub-
El reflujo del jugo gástrico se considera como un mucoso y otro intramuscular; los ganglios linfáti-
factor clave para el desarrollo de lesiones mucosas en cos cervicales drenan a los yugulares superficiales y
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paratraqueales; los mediastínicos a los yuxtaesofá- esplénicos son los primeros implicados en la detección
gicos, traqueobronquial y paratraqueales; asimismo, del dolor esofágico y su transmisión al SNC (Figura 3).5
los linfáticos abdominales drenan a los gástricos iz-
quierdos y celiacos (Figura 3).4
HISTOLOGÍA ESOFÁGICA
INERVACIÓN ESOFÁGICA
El esófago está formado por cuatro capas histológicas:
mucosa, submucosa, músculo esofágico y adventicia.4
Se realiza por medio del plexo esofágico, que surge de
la rama derecha e izquierda del nervio vago, justo por • Mucosa. Es el epitelio de revestimiento que en cerdos,
encima del diafragma; sus fibras convergen para formar équidos, rumiantes y roedores se queratiniza; sin
dos troncos, el vagal anterior, sobre la cara anterior del embargo, en humanos y carnívoros se trata de un
esófago, formado en su mayoría por fibras del nervio epitelio plano estratificado no queratinizado,8 con una
vago izquierdo, y el vagal posterior, en la cara posterior lámina propia fibroelástica y una capa de músculo liso
del esófago, formado principalmente por fibras del formada solo por una muscular de la mucosa longi-
nervio vago derecho. tudinal. Con una tasa de rotación epitelial de cinco a
ocho días,9 su regeneración es mucho más lenta
Las fibras musculares estriadas en la porción supe- que la del resto del tubo digestivo,10 ya que las
rior del esófago, que se originan de los arcos branquiales, células que forman el estrato basal de este epitelio
están inervadas por ramos eferentes branquiales del alcanzan la superficie en tres semanas. Entre el
nervio vago. Por otra parte, las fibras de músculo liso grupo de células que es posible encontrar, además
están inervadas por fibras parasimpáticas del sistema de queratinocitos, están las de Langerhans presen-
nervioso autónomo; fibras preganglionares, eferencias tadoras de antígenos; la lámina propia que contiene
viscerales del nervio vago, que hacen sinapsis en los glándulas cardinales esofágicas que producen
plexos mientérico y submucoso del sistema nervioso secreción para lubricar el epitelio y facilitar el des-
entérico en la pared del esófago.5 censo del bolo alimenticio, localizadas cerca de
la unión con la faringe y con el estómago; dado
El esfínter cricofaríngeo y la porción cervical del que las glándulas se parecen a las que existen en la
esófago reciben ramas de los nervios laríngeos recu- región cardinal del estómago algunos autores pos-
rrentes, que se originan del nervio vago. El margen tulan que se trata de islotes atípicos. Además, en
inferior del nervio laríngeo recurrente derecho es la la mucosa esofágica se puede aislar tejido tipo
arteria subclavia, mientras que el del laríngeo recu- GALT (sistema linfoide asociado a intestino, por
rrente izquierdo, el cayado aórtico. El daño de estos sus siglas en inglés de Gut-Associated Lymphoid
nervios predispone a broncoaspiración pulmonar.6 Tissue). La muscular de la mucosa presenta fibras
musculares lisas longitudinales que aumentan de
La inervación sensitiva se da por fibras aferentes vis- grosor al aproximarse al estómago
cerales derivadas de los nervios vagos, tronco simpático • Submucosa. Está compuesta por tejido conjuntivo
y nervios esplénicos, que transmiten al SNC información denso, alberga glándulas mucosas conocidas como
sobre el retorno de procesos fisiológicos y actividades “glándulas esofágicas verdaderas” (solo el esófago
reflejas; por lo tanto, estas fibras no están implicadas en y duodeno poseen glándulas en la submucosa),9
el reconocimiento del dolor.5 localizadas únicamente en cerdos, perros y huma-
nos,7 son glándulas tubuloacinares que generan
Los troncos vagales que inervan el esófago se secreción serosa y mucosa10
convierten en ramos gástricos anteriores y posteriores; • Muscular externa y adventicia. La muscular externa
asimismo, podemos encontrar plexos periarteriales que del esófago consta de dos capas habituales, una
rodean la arteria gástrica.1 Las aferencias viscerales circular interna y una longitudinal externa,8 los
que pasan a través de los troncos simpáticos y nervios primeros dos a seis centímetros superiores del
25
esófago contienen fibras de músculo estriado, alrededor de la parte más proximal del esófago genera
a partir de ese punto, las fibras de músculo liso un área con forma de V en la pared posterior cubierta
comienzan a ser más abundantes. La mayoría de con fibras circulares musculares. La contracción de las
los desórdenes de motilidad esofágica que pueden fibras longitudinales musculares acorta la longitud del
apreciarse clínicamente involucran solo la capa de esófago. La geometría del músculo circular es helicoidal
músculo liso ubicada en los dos tercios inferiores y hace que la peristalsis del esófago adquiera un mo-
del esófago; motivo por el que cuando se indica vimiento “tipo de gusano” opuesto al segmento de
una miotomía esofágica, la incisión se extiende contracciones secuenciales, como consecuencia, las
solo en esta distancia.6 anormalidades motoras del esófago severas adquieren
Asimismo, la muscular externa del tercio superior un movimiento en forma de “sacacorchos”.6
del esófago se conforma fundamentalmente de
músculo esquelético inervado por el nervio vago; El esófago está recubierto por una adventicia de
el tercio medio por músculo esquelético y liso; el tejido conjuntivo hasta que atraviesa el diafragma,
tercio inferior por fibras musculares lisas, inervadas excepto en la región vertebro mediastínica, donde la
por fibras del sistema nervioso entérico (plexo Auer- pleura lo reviste parcialmente;4 a partir de su paso por
bach), que se localiza entre las capas musculares el diafragma, el esófago queda cubierto por una capa
lisas circular interna y longitudinal externa de la serosa que lo cubre solo en su porción abdominal. Debido
muscular externa.8 Debido a la preponderancia a que la serosa está compuesta de colágeno es crucial
de las fibras longitudinales de esta musculatura, para sostener suturas, por lo que la resección quirúr-
se requiere mayor cuidado durante la realización gica esofágica rara vez se intenta y pocas veces tiene
de suturas quirúrgicas4 éxito; además, la falta de serosa, las fuertes contrac-
ciones y el pobre suministro sanguíneo que recibe el
Aproximadamente 3 cm por debajo del cricoides, esófago hace que la curación de heridas cáusticas o
la circunferencia del esófago se cubre de una capa penetrantes produzcan un mal pronóstico para un
longitudinal de fibras musculares; esta configuración retorno funcional a la normalidad.9
CONCLUSIONES
• Conocer las características anatómicas del esófago es de gran relevancia cuando se van a realizar estudios
como panendoscopia, serie esofagogastroduodenal, entre otros
• En el caso de procedimientos invasivos intraluminales o endoscópicos, así como cirugía, conocer la localización
y relaciones anatómicas del esófago, son fundamentales tanto para el personal médico en formación como
para los especialistas calificados
REFERENCIAS
1. Oubiña JL. Anatomía quirúrgica del esófago. En: Galindo F. Cirugía digestiva Tomo 1. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; 2009: 1-13. Disponible en: http://www.sacd.
org.ar/ucincuenta.pdf
2. Pró EA. Anatomía Clínica. 2a ed. Argentina. Editorial Médica Panamericana; 2014.
3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomía con orientación clínica. España. Wolters Kluwer; 2017.
4. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. Tomo 2, Sección XIII, 4a ed. Argentina. Editorial Médica Panamericana; 2004.
5. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray. Anatomía para estudiantes. 3ª ed. España. Editorial Elsevier-Churchill Livingstone; 2015.
6. Brunucardi F Charles, Andersen D, Billiar T, et al. Schwartz’s principles of surgery. 9a ed. McGraw-Hill Education; 2010.
7. Prades JM, Asanau A. Anatomía y fisiología del esófago. EMC-Otorrinolaringología. Elsevier; 2011: 1-15.
8. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 9a ed. España. Elsevier; 2015.
9. Gelberg HB. Comparative anatomy, physiology, and mechanisms of disease production of the esophagus, stomach, and small intestine. Toxicol Pathol 2014;42:54-66.
10. Gartner LP. Texto atlas de Histología. 4a ed. Elsevier; 2017.
26
CAPÍTULO 2
Fisiología
Edgardo Suárez Morán

María Eugenia Icaza Chávez
Fisiología
como por el tensor palatino y la nasofaringe se sella

INTRODUCCIÓN
(sello glosopalatino), lo que evita la regurgitación
nasal
El esófago es el único órgano digestivo que tiene locali- 3. Faríngea. Es involuntaria y corresponde al paso del
zación torácica, cuya función principal es mecánica: bolo alimenticio desde la faringe hasta el esófago,
permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. A pesar en conjunto con la protección de la vía aérea y la na-
de su aparente simplicidad estructural presenta alto sofaringe. Esta fase se caracteriza por la retracción
grado de especialización funcional ya que el objetivo de la lengua que empuja el bolo contra las paredes
principal de su diseño es “mantenerse vacío”; eliminar faríngeas y la contracción secuencial de los múscu-
todo contenido de su luz. De igual manera, controla el los constrictores de la faringe que impulsan el bolo
ascenso retrógrado del contenido gástrico, lo evita en hacia abajo; su duración es de aproximadamente un
circunstancias normales y contribuye a su expulsión segundo1
mediante el reflejo del vómito y del eructo; por lo tanto, 4. Esofágica. Comienza cuando el bolo alimenticio
conocer su fisiología es necesario para comprender sus ingresa al esófago con la apertura del esfínter eso-
alteraciones y orientar el tratamiento ante condiciones fágico superior (EES) y es transportado por una
anómalas. onda peristáltica que permite el paso del bolo hacia
el estómago3
FASES DE LA DEGLUCIÓN Movimientos de la laringe durante la deglución
Existen varios mecanismos de protección de la vía respi-
La deglución es el mecanismo mediante el cual los ratoria que impiden la aspiración de alimentos o líquido
alimentos pasan a través de la cavidad oral, faringe y a la tráquea durante la deglución, a saber:4-7
esófago hacia el interior del estómago; es un proceso
complejo que involucra tanto al sistema muscular como • Aducción de las cuerdas vocales verdaderas
al neurológico; su mecanismo se ha dividido en cuatro • Inclinación hacia adelante de las aritenoides
fases principales:1,2 • Contracción de los músculos suprahioideos y tiro-
hioideo para empujar el hioides y la laringe hacia
1. Oral preparatoria. Es un proceso voluntario que arriba y hacia adelante
incluye trituración de la comida, su transporte ha- • Inclinación hacia atrás de la epiglotis para sellar el
cia la parte posterior de los dientes, masticación y vestíbulo laríngeo
orientación del bolo alimenticio hacia la faringe. La
comida se mastica y se mezcla con las secreciones Formas atípicas de la deglución
salivales para cambiar su consistencia y prepararla La disfagia orofaríngea corresponde al prototipo de estos
para la deglución padecimientos y consiste en la dificultad para formar
2. Oral propulsiva. Durante esta etapa la punta de o mover el bolo desde la boca hasta el esófago. Es el
la lengua se eleva por la acción de sus músculos trastorno de deglución más frecuente en la población
intrínsecos y el geniogloso; de tal manera que toca adulta, pero sigue siendo poco diagnosticado y por
el paladar duro, con la consecuente depresión y ende, poco tratado.
apertura de la porción posterior de la cavidad oral.
Cuando el bolo llega detrás de la lengua, el paladar El objetivo del diagnóstico es la evaluación de la efica-
blando se eleva tanto por los músculos elevadores cia y seguridad de la deglución, para lo cual es importante
28
Edgardo Suárez Morán | María Eugenia Icaza Chávez
considerar que los reflejos protectores se deterioran con del vago, que se proyectan a las neuronas inhibitorias
el envejecimiento, mientras que el faríngeo y el faringo- y excitatorias del plexo mientérico esofágico; por lo
glotal lo hacen con el tabaquismo y el alcohol.8,9 que el sistema nervioso central tiene un papel crucial
en la musculatura lisa del esófago, ya que se encarga
La aspiración en la vía aérea puede ocurrir antes de activar la peristalsis primaria. En los nervios eferen-
de la deglución debido a la pérdida prematura del bolo en tes vagales dorsales surgen señales secuenciales y, el
la hipofaringe. La aspiración deglutoria se produce por vago es necesario para iniciar la peristalsis primaria;
el incorrecto cierre de la glotis durante la secuencia de sin embargo, se ha observado que esta peristalsis
deglución, mientras que la posdeglutoria se desarrolla puede inducirse por la distensión local y la estimula-
cuando el transporte de bolo es incompleto y queda ción eléctrica de un esófago sin inervación extrínseca.
gran residuo en el seno piriforme o en las valléculas. Por otra parte, el óxido nítrico es el principal neuro-
transmisor inhibitorio, mientras que la acetilcolina es
Otros signos de deglución alterada son: regurgita- excitatorio. La inhibición del óxido nítrico reduce la
ción nasal, deglución múltiple o fraccionada, sensación latencia de la contracción, con un efecto más pronun-
de residuo bucal o faríngeo, cambios en el tono de voz, tos, ciado a nivel proximal que distal; además, la función
atragantamiento y neumonías de repetición. Una adecua- de la capa longitudinal externa provoca un acorta-
da anamnesis permite diferenciar e identificar su loca- miento del órgano.
lización hasta en 80% de los casos. Asimismo, la barra
cricofaríngea se considera otra forma atípica de deglución, La onda peristáltica viaja en dirección aboral a una
ocasionada por la falta de relajación del cricofaríngeo. velocidad diferente que depende de los segmentos. La
amplitud y la duración de las ondas de presión también
varían; se ha evidenciado una duración de onda más
CONDUCCIÓN DEL BOLO ALIMENTICIO EN EL ESÓ-
corta en el esófago proximal y más larga en el distal.
FAGO
Tipos de peristalsis
La función principal del esófago es la propulsión del La peristalsis primaria es la que ocurre en respuesta a la
líquido y el alimento hacia el estómago por medio de la deglución, mientras que la secundaria se origina por
peristalsis; es decir, la contracción del músculo circular la distensión del esófago y puede iniciarse por alimento
de los segmentos proximales seguida de la contracción que quedó en el esófago después del paso de la primera
progresiva de los segmentos distales, las cuales se onda peristáltica o por alimento que refluye.
intercalan con periodos de relajación coordinada del
EES y del esfínter esofágico inferior (EEI). Se han denominado como ondas terciarias a las
ondas simultáneas, no propulsivas e incoordinadas; sin
Peristalsis y características de las ondas embargo, el término “peristalsis terciaria” no puede apli-
Después de la deglución y de la relajación del EES ini- carse debido a que no producen un avance del contenido
cia la onda peristáltica, por medio de la contracción de esofágico.
la muscularis propria que ocluye su luz. La peristalsis
del músculo estriado del esófago depende de la acti- Esfínter esofágico superior e inferior
vación secuencial de las neuronas motoras vagales del El EES constituye una zona de alta presión que existe
núcleo ambiguo. No hay un mecanismo periférico que entre la faringe y el esófago superior, la cual impide el
explique el movimiento peristáltico (secuencial), puesto paso del aire al esófago con la inspiración. Tiene una lon-
que cuando se estimula directamente al nervio vago, la gitud de 2 a 4 cm y presenta una asimetría radial y axial,
respuesta es de contracción sostenida y no de peristalsis. con mayores presiones en la parte anterior y posterior.
En la fase de reposo mantiene un tono de contracción
La peristalsis del músculo liso del esófago depen- alto que aísla la faringe del esófago, con presión entre
de tanto de mecanismos centrales como periféricos. 100 a 130 mm de Hg, aunque esta varía de acuerdo con
Los primeros consisten en patrones de activación de el sistema de manometría que se emplee.10,11
neuronas preganglionares en el núcleo motor dorsal
29
Capítulo 2. Fisiología
Tras la deglución, el aumento de la presión faríngea • Ondas trifásicas. Son ondas con tres ascensos de
produce relajación del EES, con la consecuente entrada presión que se consideran patológicas y se asocian
del bolo alimenticio en el esófago. Otros mecanismos a una respuesta de tipo vigoroso
que se asocian a la relajación y la apertura del EES son:
rumiación, vómito, regurgitación y eructo.
DISFAGIA ASOCIADA CON REFLUJO GASTROESO-
FÁGICO
El EEI puede identificarse por manometría como
una zona de alta presión, con una longitud de 2 a 4 cm,
que se localiza en la unión esofagogástrica (UEG). Se Aunque la disfagia puede ser un síntoma de ERGE no
relaja durante la deglución para posibilitar el paso del complicada, su presencia requiere una meticulosa eva-
bolo alimenticio al estómago e impide el reflujo del con- luación a fin de descartar otras entidades (trastornos
tenido gástrico al esófago. En reposo, está contraído, motores del esófago, estenosis o malignidad); cabe
con un tono basal que oscila entre 10 y 45 mm de Hg. destacar que está considerada como un síntoma de
Presenta una asimetría en su porción abdominal, con alarma, por lo que implica su pronta evaluación.14
presiones más altas en la cara posterior izquierda de-
bido al pilar izquierdo del diafragma y a la angulación Disfagia motora vs orgánica
de la porción inferior del esófago.10,11 Se conoce como disfagia esofágica a la sensación de
paso difícil, ya sea de alimentos sólidos o líquidos, por
El tono basal del EEI aumenta cuando lo hace la pre- el cuerpo esofágico; sin embargo, distinguir si este
sión intraabdominal, como en la maniobra de Valsalva, síntoma está ocasionado por causas orofaríngeas o del
hecho que contribuye a mejorar la eficacia ante el reflujo. cuerpo esofágico resulta difícil en la práctica clínica.
Tras la deglución y el desarrollo de una onda peristáltica
se produce relajación del EEI, que ocasiona una disminu- La disfagia orofaríngea ocurre inmediatamente
ción en la presión hasta niveles similares a los del fondo después de tragar y se asocia con síntomas como aho-
gástrico, con una duración entre cinco y 10 segundos. gamiento, tos y regurgitación nasal. La disfagia esofágica
suele presentarse después de tragar y se relaciona con
Barrera antirreflujo mayor frecuencia a pirosis, regurgitaciones y dolor
Los componentes de la UEG son esenciales para la torácico.12
función de barrera y su malfuncionamiento es un me-
canismo primario en la patogénesis de la enfermedad Aunque la disfagia esofágica es un signo de alar-
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Estos componentes ma que obliga a revisar el esófago, la mayoría de los
incluyen: EEI, el diafragma crural y el ángulo de His. El individuos presentan trastornos benignos. Se ha su-
EEI y la crura diafragmática son cruciales y actúan de gerido que la disfagia a sólidos, en comparación con la
forma íntegra y sinérgica.12 de líquidos, permite distinguir los trastornos de moti-
lidad de la obstrucción mecánica; no obstante, la evi-
Principales alteraciones de la peristalsis dencia señalada en estudios sistemáticos ha mostrado
En el cuerpo esofágico destacan:13 que los datos clínicos no son contundentes para hacer
una diferenciación (Cuadro 1).15
• Peristalsis ineficaz. Ondas progresivas que no superan
los 30 mm de Hg en el tercio distal esofágico, lo que
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS PRIMA-
se traduce en una propagación ineficaz del bolo
RIOS
• Ondas antiperistálticas. También llamadas ondas
retrógradas, aparecen de forma inicial en la parte
distal del esófago Son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico
• Contracción no transmitida. Se refiere a la ausencia o de sus esfínteres. Los idiopáticos representan mayor
de contracción, después de la deglución o a la falta de complejidad, no solo por las dificultades inherentes
propagación de esta al esófago distal a cualquier proceso de etiología desconocida, sino
30
Cuadro 1. Causas de disfagia esofágica de contracciones simultáneas, que pueden alternarse

con periodos en los que la actividad peristáltica es
• Estenosis malignas normal.11 La clasificación de Chicago, versión 3.0, lo
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide define como contracciones esofágicas prematuras
Compresión maligna extrínseca (latencia distal menor a 4.5 segundos) en ≥ 20% de
• Estenosis benignas
Estenosis pépticas
las degluciones, en presencia de una presión media
Orgánica
Anillo de Schatzki normal de relajación integral.16
Membrana esofágica
Esofagitis por píldora Hipertonía del esfínter esofágico superior
Estenosis por cáusticos
• Esofagitis eosinofílica La fisiopatología de los trastornos de motilidad que
• Posquirúrgica
Posfunduplicatura afectan al EES no se conoce por completo, ya que un
Estenosis anastomótica amplio espectro de anormalidades, como la relajación
• Acalasia incompleta o alteraciones en la presión de reposo, se
• Espasmo esofágico difuso observa tanto en pacientes sanos como en los que pre-
Motora • Ausencia de peristalsis
• Esófago en cascanueces
sentan trastornos de motilidad. De todas las alteraciones
• Obstrucción de salida de la unión esofagogástrica registradas del EES, el esfínter esofágico hipertensivo
fue el hallazgo más frecuente.
Modificado de: Zerbib F, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 015;12:322-31.15
Acalasia
Es un trastorno primario de la motilidad esofágica que
también porque con frecuencia no existe una buena se caracteriza por ausencia de peristalsis esofágica y
correlación entre los aspectos clínicos, radiológicos y relajación alterada del EEI.17 Además, se considera como
manométricos. Las manifestaciones clínicas que se pre- una enfermedad crónica, con prevalencia mundial de
sentan con mayor frecuencia son: disfagia, que es más 1/100,000 habitantes y una incidencia de un caso por
intensa para líquido que para sólidos; localización baja; cada 100,000 al año. El pico de incidencia se encuentra
larga evolución; dolor retroesternal, que en ocasiones entre los 30 y 60 años.18
simula al coronario; y la regurgitación de alimento, de
sabor no ácido ni amargo.11 Está asociada con pérdida de células ganglionares
del plexo mientérico en el esófago distal y en el EEI,
Existe un grupo de alteraciones que por sus carac- aunque la causa de la disminución de células inhibitorias
terísticas manométricas y clínicas adquieren entidad se desconoce, se cree que el origen de esta patología se
propia, como son: la acalasia, la acalasia vigorosa, el es- debe a un proceso autoinmune, que inicia por una infec-
pasmo esofágico difuso y la peristalsis sintomática. ción viral, en conjunto con predisposición genética.19
La reacción inflamatoria se vincula con infiltrado por
Esófago en cascanueces linfocitos T, que conduce a la destrucción de células
Es un trastorno motor del esófago que se caracteriza ganglionares; mientras que en el plexo mientérico esta
por la existencia de ondas peristálticas de gran amplitud inflamación produce disfunción de las neuronas inhibito-
y ocasionalmente de gran duración.11 El EEI suele ser rias posganglionares en el esófago distal, incluido el EEI.20
normal, aunque también puede resultar hipertónico. La
manifestación clínica más frecuente es el dolor torácico La disfagia progresiva es el síntoma cardinal de la
en ausencia de enfermedad coronaria. acalasia, por lo que al momento del tratamiento está
presente en la mayoría de los pacientes. Otros síntomas
Espasmo esofágico difuso esofágicos, observados comúnmente son: pirosis, re-
Es una disfunción motora que afecta principalmente gurgitación, dolor torácico, epigastralgia y odinofagia.21
a los dos tercios inferiores del cuerpo esofágico, cursa La presencia de síntomas respiratorios es un hallazgo
con grave deterioro del peristaltismo normal, el cual es común en los pacientes con acalasia; la tos y el asma
sustituido por actividad motora no propulsiva en forma son síntomas que se presentan con mayor frecuencia
31
(20% a 40%) seguido de aspiración crónica (20% a Cuando la dilatación neumática es realizada por
30%) y faringodinia (33%).22 un médico experto, mediante técnicas modernas, el
riesgo de perforación es menor a 1%. A pesar de que
La endoscopia digestiva con toma de biopsias está hasta un tercio de los pacientes presenta recaída en un
indicada en pacientes con disfagia a sólidos o líquidos. periodo de cuatro a seis años, las dilataciones neumá-
Los hallazgos endoscópicos en los trastornos de motili- ticas son una alternativa al tratamiento quirúrgico.26
dad incluyen: esófago dilatado o tortuoso, impactación
alimentaria, acumulación de líquido y resistencia para La miotomía de Heller es la técnica quirúrgica
cruzar la UEG.19 estándar para el manejo de la acalasia. Actualmente
se prefiere la técnica laparoscópica en conjunto con
La imagen en “pico de ave” es el hallazgo más cono- una funduplicatura parcial para disminuir el reflujo
cido en los estudios de imagen en los pacientes con esta gastroesofágico.27
patología. Otros hallazgos sugestivos de un trastorno de
motilidad esofágica son: dilatación esofágica, esófago La miotomía endoscópica por vía oral (POEM, por
lleno de contraste y la imagen en “sacacorchos”.19 sus siglas en inglés de Peroral Endoscopic Myotomy) es
el tratamiento más reciente para acalasia, que consiste
La manometría esofágica se ha convertido en el en realizar una incisión en la mucosa del esófago medio
“estándar de oro” para el diagnóstico y clasificación y crear un túnel submucoso hasta la UEG, donde se
de la acalasia, debido a que mediante esta técnica es realiza una miotomía selectiva del músculo circular.28
posible visualizar los dos hallazgos típicos: relajación
alterada del EEI y ausencia de peristalsis. El uso de la Trastornos motores inespecíficos
manometría de alta resolución ha permitido clasificar Durante la evaluación de pacientes con disfagia y síntomas
a la acalasia en tres subtipos:16,23 de reflujo pueden observarse alteraciones de motilidad,
como motilidad esofágica inefectiva y peristalsis frag-
• Tipo I: 100% de contracciones fallidas, sin presuri- mentada. En estos casos el tratamiento implica control
zación del esófago de reflujo ácido con modificación de la dieta y estilo de
• Tipo II: presurización panesofágica con, al menos, vida, así como ajuste de dosis y tipo de medicamentos
20% de los tragos para facilitar el tránsito esofágico, entre los que se en-
• Tipo III: preservación de peristalsis distal fragmen- cuentran: uso de formulaciones líquidas, mantener una
tada o contracciones prematuras, al menos, en 20% posición vertical después de la ingesta de píldoras y evitar
de los tragos medicamentos o suplementos innecesarios.29
El objetivo del tratamiento es disminuir la contrac- Motilidad esofágica inefectiva

tibilidad del EEI para lograr un vaciamiento adecuado. Es un trastorno motor esofágico definido como la pre-
Los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos sencia de contracciones esofágicas caracterizadas por
disminuyen la presión del EEI, pero no detienen la pro- amplitud menor a 30 mm de Hg y contracciones no
gresión de la enfermedad. Los inhibidores de la 5 fosfo- propagadas al tercio distal en más de 30% de las deglu-
diesterasa, como el sildenafil, disminuyen la presión de ciones húmedas, medidas a los 3 y 8 cm de distancia del
la UEG y atenúa las contracciones esofágicas.19,24 borde superior del EEI.30
La inyección de toxina botulínica en el músculo La etiología de este trastorno también es de ori-

del EEI se utiliza como tratamiento, basado en el blo- gen incierto; sin embargo, muchos de los pacientes
queo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones con motilidad esofágica ineficaz tienen ERGE, motivo
nerviosas; no obstante, el efecto es temporal y se ha por el que se sugiere que el trastorno motor esofági-
informado una eficacia mínima después de 12 meses.25 co es consecuencia del daño crónico producido por el
ácido en el esófago distal.31
32
Desde el punto de vista clínico, los síntomas más específicamente aumentando la amplitud de las con-
frecuentes en estos pacientes son pirosis y regurgitación, tracciones.31
mientras que la disfagia se presenta de manera poco
frecuente. El tratamiento va dirigido de manera principal Peristalsis fragmentada
al control de la secreción clorhídrica mediante el empleo Se presenta cuando por lo menos 50% de las deglucio-
de inhibidores de bomba de protones (IBP), debido a nes tienen defectos peristálticos grandes (mayores a
que no se dispone de ningún medicamento que actúe 5 cm), pero sin afección de la contracción distal normal.29
CONCLUSIONES
• El acto de la deglución tiene cuatro fases: oral preparatoria, oral voluntaria, faríngea y esofágica; por lo que
la alteración en cualquiera de ellas puede provocar trastornos
• Los trastornos motores del esófago se presentan como resultado de la alteración en la actividad peristáltica
del cuerpo esofágico o del funcionamiento de sus esfínteres
• Existen dos tipos de trastornos motores del esófago: los que afectan a la orofaringe y al EES (generalmente
secundarios a otros procesos), y los trastornos motores que dañan al cuerpo esofágico y al EEI
• Los trastornos motores del esófago son entidades frecuentes que cursan por lo general con dos síntomas
cardinales: disfagia y dolor torácico
• Muchas enfermedades con afectación multisistémica pueden cursar con alteraciones motoras esofágicas
como trastorno secundario, entre las que destacan: diabetes, amiloidosis, enfermedad de Chagas, alcoho-
lismo, mixedema, esclerosis múltiple y artritis reumatoide
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34
CAPÍTULO 3
El sistema nervioso autónomo
y la disautonomía
Jorge Eduardo Cossío Aranda

Antonio González Hermosillo
César Andrés Valencia Cañedo
Sergio Roberto Sobrino Cossío
El sistema nervioso autónomo y la disautonomía
y abdominales; además comprende los sistemas au-

INTRODUCCIÓN
tonómico, cardiovascular, respiratorio, GI, inmune y
endocrino.4
La aparición de síntomas cardiacos en pacientes con
trastornos digestivos llevó a que se reconocieran como Las terminaciones nerviosas sensoriales aferentes
una entidad nosográfica. Se ha descrito una asocia- (TNSA) vagales detectan gran variedad de estímulos
ción entre las arritmias cardiacas con los trastornos interoceptivos (presión, dolor, estiramiento, temperatura,
gastrointestinales, así como la correlación entre la químicos, presión osmótica e inflamación), la informa-
fibrilación auricular con la enfermedad por reflujo gas- ción converge en el núcleo del vago y es transmitida hacia
troesofágico (ERGE).1 múltiples regiones cerebrales; por otra parte, la transmi-
sión regulatoria se genera a través de las TNSA vagales
El sistema nervioso autónomo (SNA) tiene un descendentes. El nervio vago, conocido como “gran pro-
papel muy importante en la mayoría de las funciones tector errante”, regula la frecuencia cardiaca (FC), la pre-
secretoras y motoras del tracto gastrointestinal al sión arterial (PA), la resistencia vascular, el diámetro de
modular el sistema nervioso entérico (SNE); algunas la vía aérea, la frecuencia respiratoria (FR), la peristalsis y
de estas son: secreción salival, biliar y pancreática, la digestión, aunque también puede estar envuelto en el
regulación del apetito, deglución, relajación del esfín- control de la respuesta inmune de la microbiota comensal
ter de Oddi, secreción y motilidad gástrica, contrac- y con los componentes de la dieta. Los nutrientes lumi-
ción vesical, motilidad y absorción tanto del intestino nales desencadenan no solo el reflejo vago-vagal, sino
delgado como del colon.1 En general, el sistema ner- también la liberación de mediadores enteroendocrinos
vioso simpático (SNS) actúa en situaciones de estrés que interactúan con el nervio vago (señalización del eje
fisiológico, mientras que el sistema nervioso para- intestino-cerebro).4
simpático (SNP) es el encargado tanto del ahorro de
energía como de la digestión; por su parte, el SNE es Se compone de tres tipos de vías aferentes
relativamente autónomo.2 (sensoriales): somático general, visceral general y vis-
ceral especial, así como dos tipos de vías eferentes:
La disautonomía, o mala regulación del SNA, visceral general y visceral especial. Todas se originan
puede manifestarse con síntomas ortostáticos, no o terminan en cuatro diferentes núcleos: espinoso del
ortostáticos y difusos. Los síntomas gastrointestina- nervio trigémino, del tracto solitario (NTS), motor
les (GI) no ortostáticos más frecuentes son: disfagia, dorsal y ambiguo (Figura 1).4
odinofagia, pirosis, reflujo, náusea, vómito, diarrea,
constipación, saciedad temprana, dolor y distensión Ante un estímulo nocivo se requiere de una re-
abdominal.2 Debido a que el SNE es parte del SNA, acción inflamatoria adecuada para prevenir el daño
muchos trastornos disautonómicos también provo- tisular colateral ocasionado por la propagación in-
can alteraciones en la motilidad.3 flamatoria sistémica excesiva y la liberación de me-
diadores de la inflamación. El sistema inmune innato
es esencial en la primer respuesta ante los patóge-
EL NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL)
nos invasores o el trauma tisular; asimismo el SNS y
el SNP, a través del nervio vago, tienen un papel im-
Este es el más largo de los pares craneales, viaja desde portante en la inflamación neuroinmune. El principal
la médula hasta el colon inervando órganos torácicos
36
Jorge E. Cossío | Antonio González | César A. Valencia | Sergio R. Sobrino
Figura 1. Nervio vago y sus conexiones

A B
NMD NA NTS NET Médula oblongada

Nervio vago
Rama Foramen yugular
faríngeas
Ganglios vagales
Ganglio superior (yugular)
superior e inferior Ramas
laríngeas
Ganglio inferior (nodoso)
Rama cardiaca
Rama auditiva
Plexo pulmonar Pulmón
Rama meníngea
Plexo esofágico
Rama simpática
Corazón Vaso
Estómago Rama faríngea
Rama laríngea
Hígado
Rama laríngea recurrente
Plexo
Colon celiaco
Riñón Rama cardiaca y pulmonar
Intestino
delgado
Diafragma
Rama celiaca, hepática
mesentérica y gastrodoudenal
NMD: núcleo motor dorsal, NA: núcleo ambiguo, NTS: núcleo del tracto solitario, NET: núcleo espinoso del trigémino
A) Ilustración de la anatomía del nervio vago, B) Esquematización de las conexiones del núcleo vagal, localizado en la médula; este comprende cuatro
núcleos: NMD, NA, NTS, NET. Las terminaciones aferentes vagales: NET y NTS con sus respectivos cuerpos neuronales dentro del ganglio superior e
inferior. El NMD y el NA envían eferentes vagales hacia el ganglio terminal. Las fibras simpáticas pueden encontrarse en el nervio vago, pero su función
y transmisión no han sido esclarecidas.
Modificada de: Yuan H, et al. Headache 2016;56:71-78.4
neurotransmisor en las TNSA periféricas es la acetil- El nervio vago es un elemento clave del reflejo
colina (Ach), encargada de activar receptores de los inflamatorio; las señales ascienden hacia las regiones
canales iónicos de las células neuronales.5 cerebrales y transmiten la información sobre la loca-
lización y la magnitud del daño, lo que alerta al orga-
El sistema aferente vagal regula la respuesta in- nismo. La expresión de receptores de las TNSA liberan
flamatoria en respuesta a la activación del eje hipota- mediadores de inflamación (citocinas), a su vez, el reflejo
lámico-hipofisiario-adrenal (HHA), aunque también neural detecta invasión microbiana, daño tisular e infla-
la actividad colinérgica neural eferente ejerce un po- mación, con el objetivo de regular tanto respuesta in-
tente efecto inmunomodulador.5 flamatoria como la inmunidad local, que forma parte
de la adaptación sistémica para retornar a la homeosta-
sis y a la salud; de forma inversa, la activación del arco
EL REFLEJO INFLAMATORIO
eferente disminuye la respuesta inflamatoria.7
Hace más de dos mil años, Cornelius Celso describió los El esófago también responde a estímulos noci-
signos de la inflamación: enrojecimiento, rubor, calor vos -como los eventos de reflujo ácido- a través de la
y dolor. El componente doloroso se detecta mediante disminución del umbral de percepción o sensibilización
el incremento de señales en las TNSA en la periferia.6 en el sitio de la estimulación, donde se localizan recep-
tores de tipo mecánico, químico, térmico, o sus com-
binaciones; y según la intensidad, se traduce en mayor
37
Capítulo 3. El sistema nervioso autónomo y la disautonomía
frecuencia, duración e intensidad sintomática. Por otra rias a la exposición ácida, microaspiración por reflujo
parte, la hipersensibilidad visceral (HV) es un fenóme- ácido y el reflejo broncoesofágico secundario, produ-
no en el cual la percepción consciente ante un estímulo cen mayor sensibilización.11
aumenta, independientemente de su intensidad y es
el mecanismo responsable de los síntomas en el dolor A pesar de que el ácido es una causa necesaria, no
torácico no cardiaco (DTNC).8 resulta suficiente para explicar los síntomas, debido a
que más de 40% no son inducidos por este.12 Por otra
parte, a mayor edad, se espera pérdida progresiva de
DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO
las células intersticiales de Cajal (ICC, por sus siglas en
inglés de Interstitial Cells of Cajal) en el estómago, con
Se origina a partir de la plétora de patologías sub- poco efecto sobre la función motora GI; sin embargo,
yacentes; ocurre con intensidades variables que van la comorbilidad asociada a la edad incrementa la fre-
desde leves hasta severas, puede ser agudo o crónico cuencia de una sensación alterada.13
y referido hacia tórax, corazón y piel. El dolor es una
experiencia multidimensional compleja que compro-
EL DAÑO TISULAR DEL ESÓFAGO Y LA RESPUES-
mete los componentes sensorial-discriminativo, afec-
TA AUTONÓMICA
tivo-motivacional y cognitivo-evaluativo.9
El dolor esofágico puede ser causado por disten- En la ERGE, el daño tisular depende de un mecanismo
sión mecánica, exposición al ácido, temperatura y es- mediado por citocinas sobre las células epiteliales de
tímulos relacionados con la osmolaridad; es decir, en la mucosa, más que por el efecto deletéreo (cáustico)
ausencia de reflujo ácido, las posibles explicaciones del ácido refluido. La activación de los mastocitos (MC)
sobre la génesis de los síntomas son: estímulos quí- produce liberación de mediadores proinflamatorios e
micos, mecánicos e HV.7 inflamatorios que afectan tanto a las ICC como al SNE;10
además, se ha observado un aumento significativo de
Las lesiones y la inflamación disminuyen el umbral MC en la mucosa esofágica, comparada con controles
del dolor y aumentan la magnitud de respuesta a un es- sanos (p < 0.01).14
tímulo específico (sensibilización periférica). La sen-
sibilización inflamatoria subyace a la percepción de La fisiopatología de la ERGE está ligada a la ac-
un estímulo inocuo, lo que lo convierte en doloroso y tividad del SNA, por lo que se sugiere una alteración
exagerado. Como parte de los mecanismos propues- en los componentes simpático y parasimpático, siendo
tos en los trastornos funcionales GI se encuentra: la HV este último más congruente en la ERGE, resultado del
secundaria, la sensibilización periférica o modificaciones daño en las TNSA vagales. Aunque no es bien conoci-
en el procesamiento central a los estímulos periféricos do el mecanismo implicado, se ha observado que en
y la actividad autonómica.10 Si bien, aún no está claro si todas las neuropatías autónomas el daño de las neuro-
la causa es: una transmisión de señales aberrantes hacia nas parasimpáticas es la primera etapa, posiblemente
el cerebro, una malinterpretación de las señales norma- debido a que la función general del SNA depende de la
les en el cerebro o una combinación de ambas; motivo actividad vagal.15
por el cual este fenómeno continúa en investigación.8
La asociación entre los síntomas GI con la disrit-
mia cardiaca se ha descrito como inflamación gastro-
EXPOSICIÓN ANORMAL AL ÁCIDO EN EL ESÓ-
cardiaca no relacionada con disfunción autonómica
FAGO Y EXPRESIÓN DE SÍNTOMAS
ya que la disfunción vagal se observa en presencia o
ausencia de inflamación esofágica.15 Por otra parte, la
La acidificación nocturna del esófago se asocia a ma- disfunción del SNP no solo es consecuencia de infla-
yor prevalencia de manifestaciones extraesofágicas mación esofágica, sino también es el factor principal
de la ERGE. Asimismo, se ha observado que el daño en la etiología de las alteraciones en la actividad del
neural y las alteraciones en el aclaramiento, secunda-
38
SNA, que afecta tanto la contracción como la relajación través de la pared esofágica, asimismo se ha descrito
transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) y conlleva que puede causar pericarditis local o atrial.17
no solo a la aparición, sino también a la progresión de
la ERGE.16 No hay evidencia causal entre la exposición anor-
mal al ácido (esófago distal) y la disfunción neurocar-
diaca en pacientes con síntomas de ERGE, aunque
VARIACIONES EN LA FRECUENCIA CARDIACA
se ha observado la posibilidad de que la disminución
ASOCIADAS A TRASTORNOS DIGESTIVOS
farmacológica de la actividad vagal reduzca el con-
trol miogénico del EEI y favorezca tanto la relajación
Enfermedad por reflujo gastroesofágico como la frecuencia de las relajaciones transitorias.18
En un estudio clínico transversal se realizaron pruebas
de función autonómica, variabilidad de la FC, monito- Dispepsia funcional y gastroparesia
reo ambulatorio de 24 horas con electrocardiograma Los trastornos sensoriomotores más comunes del trac-
(ECG) y PA, en 29 pacientes con síntomas de ERGE to GI superior son la gastroparesia (GP) y la dispepsia
emparejados (edad/sexo) con 116 voluntarios sanos, funcional (DF); relacionadas con la ERGE, en las que la
bajo condiciones ambientales ideales (23 °C), sin con- disrupción sensoriomotora es el principal mecanismo
sumo de alcohol, cafeína o alimentos. Fueron excluidos de los síntomas, otros procesos implicados son: el
los sujetos con: coronariopatía, hipertensión arterial, retraso del vaciamiento gástrico (VG), la HV gástrica
falla renal (creatinina mayor a 1.2 mg/dl), enfermedad y la falla de la acomodación del fundus (distensión
autoinmune; así como en tratamiento antidepresivo, gástrica por estimulación mecánica). Las causas más
con estabilizadores del humor, antiarrítmicos o cime- comunes de GP son: neuropatía diabética, estado pos-
tidina. Se aplicaron pruebas parasimpáticas (respuesta vagotomía, esclerodermia y miopatías. El retraso del
de FC con maniobras de Valsalva, respiración profunda VG ocurre en los diabéticos tipo uno y tipo dos, en
y al ponerse de pie radio: 30:15), simpáticas (respues- aproximadamente 40% y 20%, en forma respectiva;
ta de la PA ortostática y prueba de la empuñadura), sin embargo, en aproximadamente 50% de los casos
presión de frío (mano dentro de agua helada durante no puede establecerse la causa subyacente de la GP
seis minutos) y de estrés mental (aritmética). El reflejo idiopática.19
cardiovascular se reportó como anormal, limítrofe o
normal y la medición de la variabilidad se realizó en 512 La estimulación química (ácido) se transmite
intervalos de riesgo relativo (RR) consecutivos. Los por medio de la vía sensorial intragástrica a través del
autores concluyeron que en la ERGE se presenta distor- nervio vago hacia el ganglio nodoso, NTS y a la corteza
sión de los componentes simpático y parasimpático del cerebral; mientras que la estimulación mecánica (disten-
SNA, además, el deterioro de la función parasimpática sión gástrica) lo hace hacia el nervio espinal, ganglio
parece ser más congruente con la ERGE y puede con- de la raíz dorsal, a través de la médula espinal hacia el
siderarse como el resultado del daño sobre las TNSA tálamo y, finalmente, a la corteza cerebral.20
vagales.15
La disfunción se origina por una neuropatía auto-
La ERGE suele producir liberación de mediadores nómica (vagal) que involucra a: los nervios intrínsecos
inflamatorios, con el consecuente daño en el miocardio excitatorios e inhibitorios, las ICC, las neuropatías ex-
auricular y otros elementos de la conducción cardiaca; trínsecas e intrínsecas (como diabetes mellitus e infec-
a su vez, la inflamación de la mucosa esofágica afecta a ción viral) y las miopatías. Es importante mencionar
los receptores locales que pueden inducir mecanis- que las ICC regulan la contractilidad del músculo liso
mos reflejos sobre el ritmo cardiaco, lo que ocasiona (progresión de ondas lentas) y que en la dispepsia se
estimulación secundaria de las TNSA vagales, que in- ha observado activación de circuitos aferentes ho-
ducen el proceso inflamatorio a nivel cardiaco local a meostáticos cerebrales.19
39
En la dispepsia, el retraso del VG se presenta en ráneos de control postural enfatizan las interacciones
23% a 59%, como consecuencia de la disminución centrales y somáticas comprometidas en mantener el
en la actividad posprandial del vago, conocida como equilibrio; además, existe evidencia emergente de que
alteración simpáticovagal. Guo y colaboradores do- el SNA (simpático) participa en el control postural y
cumentaron retraso en el VG de 50.9% y observaron está relacionado con la homeostasis corporal y con los
variaciones en la FC (pre y posprandial) entre los estados afectivos.23
sujetos dispépticos vs controles (Figura 2), esto su-
giere que la mejoría de los trastornos del SNA puede Un ejemplo de actividad autonómica asociada
considerarse como un medio eficaz para mejorar la con los cambios cotidianos en el equilibrio se produce
respuesta al tratamiento de la dispepsia.21 Además, después de los cambios posturales de supino a senta-
la medición de la variabilidad de la FC ha permitido do y de sentado a posición de pie, cuando los efectos
demostrar una disminución en la actividad parasim- de las fuerzas gravitacionales requieren de ajustes
pática de los pacientes dispépticos.22 simpáticos en la FC y el tono vascular para aumentar
la PA, además de compensar la acumulación de san-
gre en la parte inferior del cuerpo.23 Cuando existe
SÍNDROME DE TAQUICARDIA POSTURAL ORTOS-
una alteración autonómica se presentan signos y sín-
TÁTICA (POTS)
tomas vinculados (Cuadro 1).24
El equilibrio es la capacidad de controlar el centro de Una modulación insuficiente del reflejo visceral
masa (COM, por sus siglas en inglés de Center Of Mass) se asocia con disminución excesiva en el gasto car-
en relación con la base de apoyo (BOS, por sus siglas en diaco, que resulta en hipotensión ortostática, la cual
inglés de Base Of Support); es una habilidad crítica puede conducir a mareos y pérdida de conciencia
necesaria para realizar actividades funcionales como (síncope); en adultos mayores es un factor de riesgo
la movilidad y evitar caídas. Los modelos contempo- independiente establecido para caídas, pues existe
Figura 2. Análisis espectral de la variabilidad en la frecuencia cardiaca pre y posprandial en dispepsia funcional
vs controles sanos
(a)
†
1.6
*
1.4
1.2
VG proximal normal
1
VG proximal retrasado
LF / HF
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Preprandial Posprandial
40
(b)
†
-16
*
-14
-12
VG proximal normal
-10
VG proximal retrasado
HF -8
-6
-4
-2
Preprandial Posprandial
DF: dispepsia funcional, VG: vaciamiento gástrico, LF: baja frecuencia, HF: alta frecuencia, FC: frecuencia cardiaca
a) *El radio del componente de LF al componente de HF (radio LF/HF) fue significativamente mayor en aquellos con VG proximal normal después de la
ingesta de alimentos (p < 0.01). † El radio LF/HF fue significativamente mayor en aquellos con retraso del VG proximal en la etapa posprandial vs pre-
prandial (p < 0.05).
b) El poder de la FC fue significativamente menor en aquellos con retraso del VG proximal vs el grupo normal en el posprandio (p < 0.01) y significativa-
mente menor en el retraso del VG proximal posprandial vs preprandial (p < 0.05).
Modificada de: Guo WJ, et al. J Int Med Res 2018;46:792-801.21
Cuadro 1. Signos de funciones alteradas de los componentes del sistema nervioso autónomo
Hipoactividad del Hiperactividad del Hipoactividad del Hiperactividad del Hiperactividad del
SNS noradrenérgico SNS noradrenérgico SNP SNP SNS adrenérgico
Intolerancia Palidez* Boca seca* FC* Vasoconstricción
ortostática* Lagrimeo* cutánea*
Salivación* Intensidad emocional*
Hiperglicemia*
FC Vasoconstricción Constipación Contractilidad car- Vasodilatación

Ptosis Sudoración Ojos secos diaca musculoesquelética
Miosis PA Retención urinaria Tránsito GI rápido Tránsito GI
FC Disfunción eréctil Broncoconstricción FR
Temblor Broncodilatación Polaquiuria PA
Piloerección FC Defecación FC
Salivación Tránsito GI Conducción AV Temperatura
Midriasis Secreción ácida Secreción biliar Broncodilatación
Midriasis Secreción ácida Antifatiga
Miosis Midriasis
SNS: sistema nervioso simpático, SNP: sistema nervioso parasimpático, FC: frecuencia cardiaca, PA: presión arterial, GI: gastrointestinal,
FR: frecuencia respiratoria, AV: auriculoventricular
*Características más comunes
Modificado de: Cheshire Jr. WP, et al. Clin Auton Res 2018;28:23-33.24
41
evidencia de que la descarga simpática está relacio- La intolerancia ortostática (mareos, aturdimien-
nada con la pérdida del balance.23 to o sensación de desmayo al estar de pie que cede al
sentarse o con la posición supina) es el motivo más co-
El POTS es una de las causas más comunes de mún para remitir a los niños a las clínicas de trastornos
intolerancia ortostática. En ausencia de hipotensión, autonómicos. La mayoría no presenta anomalías au-
el diagnóstico puede realizarse cuando los síntomas tonómicas estructurales, sino trastornos funcionales
se desencadenan por un incremento en la frecuencia benignos, entre los que destacan: pérdida transitoria
cardiaca (mayor a 30 de la basal o mayor a 120 latidos de la conciencia debida a síncope reflejo (vasovagal)
por minuto) dentro de los primeros 10 minutos de e intolerancia ortostática o taquicardia postural.31 Por
la adopción de la posición de pie o con la prueba de la otra parte, en una población pediátrica de 24 pacien-
mesa inclinada. Asimismo, al estudiar los principales tes con intolerancia ortostática se demostró que los
síntomas y alteraciones GI en pacientes con POTS, se síntomas GI más comunes fueron dolor abdominal,
evidenció una prevalencia elevada en los trastornos náusea y vómito.27
funcionales GI.22,25-30
La evaluación y el manejo se basa en los consen-
Los principales síntomas reportados en 152 pa- sos y opiniones de expertos. Se sugiere que los estudios
cientes con POTS fueron: distensión y dolor abdominal, de imagen, endoscópicos y funcionales se soliciten de
náusea, vómito, constipación y diarrea; además, se acuerdo con las manifestaciones clínicas. No hay guías
observaron actividades eléctricas gástricas anormales gastroenterológicas para tratar los síntomas (POTS);
durante los cambios posturales.25 En el Cuadro 2 se sin embargo, es necesario que el médico se enfoque
describen los signos encontrados durante la explora- en los síntomas predominantes. La alta prevalencia
ción física autonómica. de náuseas se asocia con mayor consumo de antiemé-
ticos, la utilidad de los procinéticos para el retraso en
Otro estudio, que incluyó 163 pacientes con el VG aún no ha sido esclarecida, la piridostigmina es
POTS, evidenció VG acelerado (escintigrafía) en dos un inhibidor de la colinesterasa usado en las disau-
terceras partes de los mismos.26 Si bien es cierto que tonomías que presenta un efecto benéfico adicional
las neuropatías autonómicas, como la diabética, tie- sobre el trato GI. Además, se recomienda evitar el
nen relación establecida con el retardo en el VG, se ha uso de analgésicos opiáceos en dolor crónico debido
observado que los pacientes con POTS están predis- al riesgo de inducir disfunción autonómica.32 El tra-
puestos al VG acelerado. tamiento sintomático puede mejorar con técnicas de
terapia cognitiva-conductual.33
Cuadro 2. Signos en la exploración física
Órgano Observaciones clínicas
Cardiovascular Ritmo del pulso, frecuencia cardiaca y presión sanguínea postural
Ocular Ptosis, reacciones pupilares a la luz, enrojecimiento conjuntival
Vasomotor Flushing, palidez
Secretomotor Lagrimeo, rinorrea, salivación
Sudomotor Patrones de sudor, resequedad cutánea
Gastrointestinal Ruidos intestinales, distención abdominal
Urinario Olor de incontinencia, percusión de la vejiga
Modificado de: Cheshire Jr. WP, et al. Clin Auton Res 2018;28:23-33.24
42
Las formas crónicas con serología positiva,

ACALASIA Y ENFERMEDAD DE CHAGAS
acompañada de daño orgánico, aparecen treinta años
después de la exposición y se caracterizan por altera-
En sujetos sanos, el esófago transporta de forma efi- ciones en el ECG y radiológicas (corazón y tracto GI);
ciente el material ingerido hacia el estómago, existe asimismo, se estima que de 2% a 5% de los casos in-
un equilibrio entre las fuerzas peristálticas generadas determinados evolucionarán cada año a la organicidad.39
en el cuerpo esofágico (precarga) y la resistencia en
la salida en la unión esofagogástrica (poscarga). La Daño neurológico
acalasia afecta de forma progresiva el funcionamiento Un daño de grado variable en la inervación intrínseca
esofágico, sus síntomas y diagnóstico se interpretan autónoma del corazón está presente en las formas
mediante modelos de mecánica muscular y términos cardiaca o digestiva crónicas de la enfermedad de
mecanofisiológicos; por lo tanto, los conceptos de pre- Chagas, ya sea en forma aislada o combinada. El daño
carga, poscarga, longitud-tensión y ablandamiento de del SNA es un hallazgo constante en las miocardio-
la tensión son útiles para comprender la remodelación patías avanzadas, anormalidades funcionales y en la
inducida por la acalasia.34 denervación anatómica;40 no obstante, las pruebas
autonómicas pueden resultar normales en los pacien-
La acalasia se caracteriza por peristalsis primaria tes con función ventricular normal, por lo que se ha
del cuerpo esofágico y falta de relajación del EEI. Resulta considerado que las alteraciones simpáticas y vagales
una enfermedad rara y es, probablemente, un trastorno son una manifestación tardía de la enfermedad. El
autoinmune o una reacción cruzada contra el virus del crecimiento ventricular y la activación neurohumoral
herpes simple u otros, su incidencia poblacional se estima preceden a la disfunción autonómica, consecuencia
en 1:100,000, aunque existe una distribución bimodal tardía de la insuficiencia cardiaca.41
por edad (20 a 40 y 60 a 70 años).35,36
La disfunción autonómica significativa está pre-
Epidemiología y formas clínicas chagásicas sente en el fenotipo digestivo;42 sin embargo, es posi-
La acalasia chagásica es endémica en América Central ble que se presenten alteraciones vagales importantes
y del Sur, está asociada con el vector (escarabajo re- asociadas con alteraciones esofágicas, independien-
duviidae) del parásito Trypanosoma cruzi (T. cruzi).37 temente de la dilatación o disminución de la fracción
La infección parasitaria afecta a seis millones de indi- de expulsión ventricular izquierda. En la actualidad se
viduos con diferentes formas clínicas: indeterminada, considera que existe pérdida del control parasimpático
cardiaca y digestiva en forma aislada, así como en cardiaco antes de desarrollar disfunción miocárdica.43
forma combinada.38
Manifestaciones gastrointestinales
En la enfermedad aguda hay una reacción in- El daño GI es menos común que el del corazón, y se
munológica generalizada (linfadenopatía, hepato y registra con mayor frecuencia en Argentina, Bolivia,
esplenomegalia), con alto grado de parasitemia que Chile, Paraguay, Perú, Uruguay y Brasil, esta predis-
puede ocasionar inflamación cardiaca, digestiva, en posición geográfica depende de los genotipos del
meninges y del sistema nervioso tanto central como T. cruzi. La enfermedad GI es el resultado del daño
periférico. Por otra parte, en la infección crónica, la en el SNE, que ocasiona alteraciones peristálticas.
forma indeterminada es la más frecuente (50%) y La afección esofágica varía desde los cambios leves
tiene un curso de larga evolución generalmente be- hasta el megaesófago (forma “sigmoidea”), además,
nigno. La serología puede ser positiva aun cuando la los síntomas más frecuentes son: disfagia, odinofa-
expresión orgánica y sintomática están ausentes, en gia, reflujo, pérdida de peso, broncoaspiración, tos,
el ECG y la radiología no se muestran alteraciones; sin regurgitación y existe mayor riesgo para desarrollar
embargo, hasta 50% muestran cambios histopatoló- cáncer. La participación colónica se manifiesta por
gicos.37 constipación, asociada a un megacolon que puede
complicarse con un fecaloma, vólvulos e isquemia
intestinal.44
43
Manometría de alta resolución

SÍNTOMAS DISAUTONÓMICOS Y LA “ENFERME-
La prueba de diagnóstico más crítica es la manometría
DAD INVISIBLE”
esofágica y, en particular, la manometría de alta resolu-
ción (HRM, por sus siglas en inglés de High-Resolution
Manometry). La principal característica de la acalasia es En el siglo XIX existió una condición médica común
la alteración de la relajación del EEI, que puede ocurrir llamada neurastenia. La aparición de síntomas inex-
en asociación con patrones variados de contractilidad plicables, persistentes e incapacitantes hicieron que
esofágica. Frente a esto, la HRM ha contribuido a el médico los atribuyera a una debilidad del sistema
tener una mayor comprensión de la enfermedad y ha nervioso. En la actualidad, el cortejo sintomático afecta
permitido desarrollar la clasificación de Chicago, que de manera significativa la calidad de vida, el sueño y
separa la acalasia en tres tipos:45-48 la socialización; asimismo, incrementa el aislamiento,
aumenta el consumo de recursos, gastos por estudios
• Tipo I, ausencia completa de contracciones y hospitalización, así como malos diagnósticos e insatis-
esofágicas facción del tratamiento. Por otra parte, se ha observado
• Tipo II, presurización simultánea que síntomas como fatiga, debilidad, dolor inusual
• Tipo III, contracciones corporales no peristálticas cambiante, mareos, síntomas GI y síncope, pueden
de alta presión desencadenarse por ayuno prolongado, alimentos,
medicamentos, deshidratación, sueño no reparador
La presión integrada de relajación (IRP, por sus y, sobre todo, por estrés. Por ello es importante con-
siglas en inglés de Integrated Relaxation Pressure) es cientizar a los integrantes del equipo de salud acerca
el parámetro más importante para evaluar la relaja- de esta entidad, debido a que afecta cualquier órgano de
ción del EEI. Un valor mayor a 15 mm de Hg se define la economía; además, el paciente busca ayuda de los
como relajación del EEI alterada y es una condición especialistas, sin obtener alivio sintomático y, prin-
necesaria para el diagnóstico de acalasia.47,49 cipalmente, porque un mal diagnóstico tiene graves
repercusiones clínicas.
El síndrome AAA
Es un desorden congénito autosómico recesivo rela- Una gran dificultad para el diagnóstico se debe
cionado con mutaciones del gen AAAS que codifica la a la falta de sintonía entre la percepción sintomática
proteína ALADIN (por sus siglas en inglés de ALacrima (el paciente), la interpretación (el médico) y el curso
Achalasia aDrenal Insufficiency Neurologic disorder). clínico de la enfermedad, la cual tiende a la cronici-
Está ligada a la acalasia, adisonismo (insuficiencia dad, tiene fluctuaciones en el tiempo, presenta exa-
adrenal primaria) y alacrima (insuficiencia de lágri- cerbaciones y remisiones espontáneas, incrementa la
mas); esta última puede ser la primer manifestación. polifarmacia y, sobre todo, genera que el paciente sea
También se ha asociado con disfunción autonómica mal etiquetado con un trastorno psiquiátrico.
con variaciones en la FC, PA, reacción anormal a la
histamina (dérmica), sudoración anormal y puede
vincularse con retraso mental.50
CONCLUSIONES
• La ERGE es una entidad relacionada con el ácido

• En un inicio la exposición crónica al ácido puede ser la causa que dispara el síntoma (pirosis)
• La persistencia de los síntomas, a pesar del uso de los inhibidores de la bomba de protones, indica la exis-
tencia de otros factores, como inflamación neurogénica y la sensibilización, lo cual dificulta la respuesta a
tratamiento
44
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45
CAPÍTULO 4
Ácido y pH

Elymir Soraya Galvis García
Ácido y pH
proporción de tiempo (24 h) en que el pH intragástrico

INTRODUCCIÓN
es > 4.2 A mayor tiempo de exposición esofágica al
ácido, mayor será la probabilidad de daño a la mucosa. En
El jugo gástrico es una mezcla de ácido, bilis y enzimas otro sentido, el grado de supresión ácida medicamen-
digestivas; tiene un papel biológico fundamental en la tosa con IBP se correlaciona con la mejoría sintomá-
homeostasis corporal, producto de la combinación de tica y la curación. Los IBP presentan mayor eficacia
secreciones de varias células epiteliales especializadas. terapéutica y efectividad clínica que los antagonistas
La secreción de ácido es esencial para la esterilización de los receptores de histamina 2 (H2RA) en la supre-
de alimentos y agua, así como para la digestión de los sión de la secreción ácida en forma sostenida.3-5
nutrientes. La regulación de ácido y pepsina refleja el
balance entre los quimiorreceptores, y se produce como
SIGNIFICADO CLÍNICO
respuesta a estímulos neuroendocrinos, paracrinos y
endocrinos sobre la célula parietal.
Importancia de la exposición anormal al ácido
Existen múltiples evidencias sobre el hecho de que los
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO:
IBP ofrecen mayor eficacia terapéutica y efectividad
UNA ENTIDAD RELACIONADA CON EL ÁCIDO
clínica ante los H2RA y al placebo (83.6% vs 51.9%
vs 28.2%) para suprimir la secreción ácida de manera
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tiene sostenida.6 Con base en un metaanálisis (134 estudios
relación con el ácido ya que resulta de la exposición clínicos aleatorios; N = 36,978) se constató la mayor
de la mucosa esofágica al contenido gástrico, en especial efectividad de IBP vs H2RA y placebo para la curación
al ácido y a la pepsina. Es por ello que el blanco molecular de la esofagitis, en el control de los síntomas y la dis-
de las diversas drogas antisecretoras (omeprazol, lansopra- minución en su recurrencia.7
zol, pantoprazol, dexlansoprazol y rabeprazol, entre otras)
es la inhibición de la “bomba de protones” gástrica. Estas Los IBP son más efectivos que el placebo tanto
drogas, que derivan del benzimidazol o de la imidazopi- en la esofagitis erosiva (55.5, IC 95%: 51.5 a 59.5 vs 9.5,
ridina, cambiaron la historia natural de las enfermedades IC 95%: 7.1 a 11.1) como en la no erosiva (36.7, IC 95%:
relacionadas con el ácido gástrico: úlcera péptica, gastro- 34.1 a 39.3 vs 7.5, IC 95% IC: 2.5 a 12.5); sin embargo, la res-
patía erosiva y ERGE, ya que impiden la secreción ácida puesta terapéutica es diferente en el espectro de la ERGE,
mediante el bloqueo de la enzima hidrogenión/potasio ya que se ha observado mayor beneficio en la variedad
adenosintrifosfatasa (H+/K+-ATPasa) a través de uniones erosiva que en la no erosiva (48%, IC 95%: 24.6 a 93.8
con enlaces covalentes de los residuos de cisteína de la vs 27.2%, IC 95%: 20.9 a 35.3). Asimismo, se han docu-
bomba de protones en la célula parietal.1 mentado fluctuaciones en el porcentaje de tiempo del
pH intragástrico < 4 (10% a 81%); debido a que hasta
Aunque ya no está vigente el aforismo de Karl en 20% del tiempo los valores de pH son anormales.8
Schwartz “sin ácido no hay úlcera”, debido a lo mul- No obstante, un número significativo de pacientes no
tifactorial de la patogénesis de la ERGE, el ácido responde de manera adecuada al tratamiento con IBP
sigue siendo un componente central en esta enferme- a dosis estándar o doble,9 por lo que se presupone que
dad. La evidencia muestra correlación positiva entre en más de 40% de los casos, los síntomas no son inducidos
la curación de las lesiones de la mucosa esofágica y la por el ácido.10
48
Sergio Roberto Sobrino Cossío | Elymir Soraya Galvis García
Secreción gástrica 3) Intestinal (inhibitoria): una vez que el quimo llega

La secreción gástrica cumple una función biológica im- al duodeno, si contiene lípidos o un pH bajo, se
prescindible para la homeostasis corporal y forma parte inhibe la secreción; sin embargo, el nervio vago
de la etapa más relevante de la digestión. Las diferentes continúa mediando la secreción basal de ácido,
células gástricas secretan moco y bicarbonato (células que es máxima durante la noche y mínima hacia
mucosas), ácido clorhídrico y factor intrínseco (célu- las siete de la mañana13
las parietales), pepsinógeno (células principales), gastrina
(células G), histamina (células cebadas o mastocitos) Secreción ácida
y somatostatina (células D). Además, la regulación El jugo gástrico tiene una composición química (agua,
de la secreción de ácido y de la pepsina refleja un balance ácido clorhídrico, cloruro de potasio, cloruro de sodio,
intrincado de quimiorreceptores liberados en la mucosa bicarbonato, enzimas y moco) producto de la mezcla
gástrica a través de vías mediadas por mecanismos esti- de secreciones de las células epiteliales especializadas
muladores e inhibitorios.11 y de las glándulas. Con la ingesta de los alimentos se
incrementa la concentración de hidrogeniones y dis-
El alimento es disociado en fibras de colágeno y pro- minuye la de sodio (Na); mientras que con el ayuno
teínas desnaturalizadas (proteólisis) al entrar en contac- (estado basal) se produce una solución de cloruro de
to con un pH bajo y enzimas líticas. La producción del sodio, con pequeñas cantidades de hidrógeno (H) y
ácido gástrico depende de un proceso celular efector potasio (K). La acidez y la composición iónica de la
constituido por los primeros mensajeros (histamina, secreción gástrica no es constante debido a que varía
acetilcolina y gastrina), así como la activación de segun- con la velocidad de flujo del volumen o de secreción.
dos mensajeros (adenosín monofosfato cíclico [AMPc] Diariamente se producen hasta dos litros de ácido clor-
y el sistema calcio-calmodulina), esto produce una cas- hídrico (HCl) con un pH que pude llegar a 1.14
cada sucesiva que estimula a la proteincinasa, y esta a
su vez fosforila una proteína específica activándola Mecanismo de la secreción ácida
e iniciando la síntesis de ácido. Una bomba de proto- Las células parietales que se encuentran en las glándulas
nes situada en la membrana apical de la célula parietal oxínticas de la mucosa secretan el HCl hacia la luz del es-
finalmente produce el ácido sintetizado que es enviado tómago. La estimulación fisiológica (histamina, gastrina
hacia el lumen gástrico.11,12 y acetilcolina), aunada a la unión sobre receptores espe-
cíficos y la membrana basolateral de la célula parietal, es
La regulación periférica de la secreción ácida inicia la encargada de regular el proceso de secreción ácida.15-19
con la liberación de gastrina (células G), que estimula al
receptor de colecistoquinina B (CCK-b) de las células en- La enzima H+/K+-ATPasa tiene un papel fundamental
terocromafines y genera una cascada de señales (calcio). en el proceso de secreción ácida. Se localiza sobre la
La liberación de histamina, al estimularse los receptores membrana apical de las células parietales y transporta
H2, mediará una secuencia de eventos sobre la célula H hacia el canalículo de la célula para su intercambio
parietal, lo que produce activación de la H+/K+-ATPasa por el K (concentraciones elevadas de K dentro del
gástrica. canalículo). La secreción de H se acompaña del paso
de cloro (Cl) a través de la membrana, lo que asegura
La secreción ácida se divide en tres fases: una secreción ácida electro-neutral. Por cada ion H+
desplazado hacia el canalículo por la acción enzimática,
1) Cefálica (estimuladora): con base en estímulos otro ion de bicarbonato (HCO3-) es enviado hacia el
sensoriales como olor, sabor, presentación a la vista, citoplasma de la célula parietal. También el ion Cl- es
entre otros, mediante el par craneal X (nervio vago) secretado hacia el canalículo a través de los canales del
2) Gástrica (estimuladora): al llegar el alimento al cloro (intercambio Cl-/HCO3-) de la membrana apical
estómago se distiende y se produce un estímulo de la célula.20
parasimpático sobre el nervio vago, con la conse-
cuente secreción de gastrina, que estimula a las
células parietales
49
Capítulo 4. Ácido y pH
La interacción ligando-receptor requiere de calcio La célula parietal es el único sitio rodeado de una
intracelular o AMPc como parte del sistema de transducción membrana con pH más bajo (< 4) del organismo; es
de señales. La activación produce cambios morfológicos y ahí donde se produce el ácido (Figura 1). La etapa fi-
ultraestructurales que hacen que la enzima H+/K+-ATPasa nal de la secreción ácida puede ser bloqueada por los
gástrica se desplace hacia la membrana apical de la célula. IBP (Figura 2), que inactivan la enzima H+/K+-ATPasa
Esta enzima es un heterodímero con dos unidades:15,21,22 e impiden el intercambio molecular (Figura 3).1
1) Mayor (α), con diez segmentos o dominios trans-

ESCALA LOGARÍTMICA DEL pH
membrana (M1 a M10) necesaria para el transporte
de iones y la actividad catalítica enzimática, que
contiene sitios de unión a adenosín trifosfato (ATP) La determinación del pH es uno de los procedimientos
y a cationes (K+, H+) analíticos más importantes y utilizados en las ciencias.
2) Menor (β), importante para el ensamblaje de la Establece muchas características notables de la estruc-
holoenzima y su expresión funcional tura y actividad de las biomacromoléculas y por lo tanto
del comportamiento de células y organismos.
Cuando la célula parietal está en reposo, la enzi-
ma se localiza en el interior de las túbulo-vesículas en El pH mide el grado de acidez o de alcalinidad (con-
el espacio citoplásmico, y los canalículos de su mem- centración de hidrogeniones) de una solución acuosa,
brana apical contienen microvellosidades cortas. Al su escala abarca de forma típica de 0 a 14 en dicha
estimularse estas microvellosidades se elongan, con lo solución. El agua pura tiene un pH = 7.0 (0.0000001);
que se incrementa la superficie del espacio canalicular es decir, un pH neutro para una solución de 1.0 mol. El
y disminuye el número de túbulo-vesículas debido a su pH de las soluciones ácidas corresponde a < 7 y el de
fusión con la membrana.22,23 La cercanía de la enzima las básicas a > 7.25 En una solución neutra, el valor de 7
con los canales de K y Cl, junto con la disponibilidad del para el pH no es arbitrario, deriva del valor absoluto
K en el canalículo, son necesarios para crear el ambien- del producto iónico del agua a 25 °C.
te propicio para la secreción de HCl mediada por ATP.23
Un compuesto iónico está formado por iones posi-
La concentración H dentro de los canalículos de tivos y negativos, unidos por fuerzas electrostáticas de
la célula parietal produce un pH < 1 que contrasta con atracción. La transferencia, ganancia o pérdida de elec-
el de la sangre (pH 7.4) y del citoplasma de la célula trones permite su conversión en iones positivos (catión)
parietal; este gradiente de pH es resultado de la pérdida o negativos (anión). Un ácido fuerte tiene pH = 0 y una
de energía (ATP) debido a que la célula parietal es la base fuerte pH = 14, cuando la solución es de 1.0 mol.
más rica en mitocondrias de todo el organismo.24
Figura 1. Célula parietal Figura 2. Representación esquemática del bloqueo

de la secreción ácida por los IBP
(pKa 4)
Plasma
(pH < 4)
Canalículo
H
H+/K+-ATPasa IBP pH
Cl IBP <1
IBP IBP
H+/K+-ATPasa: hidrogenión/potasio adenosintrifosfatasa, IBP: inhibidor

de la bomba de protones, H: hidrógeno, Cl: cloro.
Modificada de: Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23 Modificada de: Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23
(Suppl 2):2-8.1 (Suppl 2):2-8.1
50
Figura 3. Representación esquemática de la secreción ácida
Sangre Célula parietal Luz gástrica
CO2
CO2 + H2O
Anhidrasa
Na H2CO3 carbónica ATP ADP H
HCO3
H+ / K+ - ATPasa
HCO3 H
HCO3ATPasa
H2O
Cl OH K
Na
Cl Cl
H2O ATP ADP
H2O
Na
Na H2O
Na + K ATPasa
Na
Mg2 - ATPasa K Na Na
Na
Na: sodio, CO2: dióxido de carbono, HCO3: bicarbonato, Cl: cloro, H2O: agua, K: potasio, Mg2: magnesio, H2CO3: ácido carbónico, ATP: adenosín trifosfa-
to, ADP: adenosín difosfato, H: hidrógeno, OH: hidróxido, ATPasa: adenosintrifosfatasa.
Modificada de: Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(Suppl 2):2-8.1
Los valores de la concentración de hidrogeniones (H+) pH-METRÍA ESOFÁGICA DE 24 HORAS

son demasiado pequeños y difíciles de comparar, se
requerirían cifras con muchos ceros a la izquierda del
punto (por ejemplo: 0.001, 0.000000001, etc.); por La pH-metría esofágica es el estándar como referencia
lo tanto, la forma de representar el valor de pH de un diagnóstica; consiste en el registro de los niveles de
determinado líquido es en escala logarítmica, conside- acidez del esófago mediante el empleo de una sonda
rando que la solución difiere en un factor 10 en su H con receptores sensibles al ácido y un ordenador en el
(Figura 4, Cuadros 1 y 2).26-28 que se registran los resultados.31
La fórmula que se utiliza es la siguiente:29,30 En la medición de pH de 24 horas se observan dos

líneas (ejes):
pH = log 1/H; similar a pH = -log H, en donde:
• Abscisas (horizontal); representa al valor de pH (es-
• Logaritmo (-) de base 10 de la actividad de los iones cala numérica de 0 a 14), es una medición cuantitativa
hidrógeno o hidrogeniones continua débido a que incluye fracciones
• H = solución 1 x 10-8 mol = 0.00000001 • Ordenadas (vertical); tiempo en horas (24 h), se
• pKa = fuerza que tienen las moléculas para diso- refiere al tiempo de permanencia del catéter
ciarse. Es el valor de pH donde la mitad del ácido
en la solución se encuentra protonado y la otra Una tercera línea horizontal cruza el valor 4 de la
no. La protonación es la adición de un protón (H+) escala de pH y corresponde al punto crítico del efecto
a un átomo, molécula o ion. Un ácido será más deletéreo del ácido y de la pepsina.
fuerte cuanto menor sea su pKa, mientras que una
base cuanto mayor es su pKa es más fuerte Gracias a esta medición es posible observar el ho-
• Potenciómetro o pH-metro - mide de forma precisa rario y su correspondencia con la exposición al ácido:
el pH, mediante la diferencia de potencial entre matutina o vespertina; y si los síntomas se presentan
dos electrodos: un electrodo de referencia (general- con la ingesta del alimento o en posición supina. Asi-
mente de plata/cloruro de plata) y uno de vidrio que mismo, puede medirse el tiempo transcurrido entre la
es sensible al ion H+ cena y acostarse (posición recumbente).
51
Figura 4. Escala de pH representada en colores, así como los grados de acidez o alcalinidad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Muy ácido Moderadamente ácido Ligeramente Neutro Ligeramente Moderadamente Muy alcalino
ácido alcalino alcalino
Modificada de: UAM. Xochimilco [Internet]. Concepto de pH, expresión matemática, escala de Sorensen, definiciones de ácido-base. Disponible en:
http://energiayconsumo16in.blogspot.com/2016/03/concepto-de-ph-expresion-matematica.html.26
Cuadro 1. pH y sus equivalencias en concentración de hidrogeniones (moles)
Concentración de Concentración de
pH moles/L pH moles/L
hidrogeniones [H+] hidrogeniones [H+]
1 0.1 (1 x 101) 8 0.00000001 (1 x 108)
2 0.01 (1 x 102) 9 0.000000001 (1 x 109)
3 0.001 (1 x 103) 10 0.0000000001 (1 x 1010)
4 0.0001 (1 x 104) 11 0.00000000001 (1 x 1011)
5 0.00001 (1 x 105) 12 0.000000000001 (1 x 1012)
6 0.000001 (1 x 106) 13 0.0000000000001 (1 x 1013)

7 0.0000001 (1 x 107) 14 0.00000000000001 (1 x 1014)
Modificado de: Chemclass-ol.org [Internet]. Logarithms and pH. Disponible en: http://chemclass-ol.org/logarithms-and-ph/.27
Cuadro 2. pH aproximado de diferentes sustancias
Sustancia pH aproximado Sustancia pH aproximado

Drenaje minero ácido < 1.0 Té 5.5
Ácido de una batería < 1.0 Lluvia ácida < 5.6
Ácido gástrico 2.0 Leche 6.5
Jugo de limón 2.4 a 2.6 Agua 7.0
Bebida de cola 2.5 Saliva 6.5 a 7.4
Vinagre 2.5 a 2.9 Sangre 7.38 a 7.42
Jugo de naranja o manzana 3.5 Agua de mar 8.0
Cerveza 4.5 Jabón 9.0 a 10.0
Café 5.0
Modificado de: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. pH. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/PH.28
52
El paciente marca la hora de inicio y término de Cuando se observa una disminución del pH de 4
la ingesta de los alimentos, también se registra la pre- a 3, significa que la exposición al ácido es 10 veces
sencia de síntomas, los cuales se evalúan con la finali- mayor; cuando esta disminución es de 4 a 2, quiere
dad de observar si corresponden a episodios de reflujo decir que es de 100 veces, ya que es una medición con
(Figuras 5 y 6). base 10 (escala logarítmica). Por lo tanto, una caída
de 5 a 4 no tiene la misma magnitud de exposición al
Las variables por medir son: ácido que de 4 a 3.
1. Número de episodios con reflujo de pH < 4 En un estudio clínico realizado en 125 sujetos con
(línea horizontal) manifestaciones clínicas de ERGE se midió el tiempo
2. Número de reflujos con duración superior a 5 transcurrido desde la cena hasta la hora de acostarse
minutos y su relación con la exposición anormal al ácido en el
3. Duración del reflujo más largo esófago; se observó que el reflujo patológico tuvo aso-
4. Tiempo total de exposición de la mucosa del ciación significativa con el reflujo nocturno (RM 6.3;
ácido (minutos) 2.9,13.7) y la máxima caída de pH fue en sujetos con
5. Porcentaje de tiempo de exposición de la mucosa mayor reflujo patológico (p = 0.003); sin embargo, el
al ácido tiempo entre la última ingesta de alimentos y la adop-
6. Índice de reflujo (reflujo/hora) ción de la posición supina (recumbente) no fue signifi-
7. Tiempo medio de aclaramiento esofágico cativa (p = 0.302).32
(minutos/número de reflujos)
Figura 5. Trazo de pH-metría de 24 h
Ingesta de los alimentos

Posición supina
Duración de la posición supina
Ignora
Dolor de pecho
Evento de pirosis
Regurgitación
pH pH1
0
15:00 20:00 01:00 06:00 11:00
En amarillo se observa el tiempo de la ingesta de alimentos; en azul celeste, la posición (duración) supina; y en naranja, los eventos de pirosis. La línea
horizontal cruza el valor de pH de 4 y en azul se presentan los eventos de reflujo con caídas por debajo de pH 4 en 24 horas. También pueden apreciarse
los eventos nocturnos. Este caso correspondió a una exposición anormal al ácido.
Cortesía de: Dr. Julio César Soto Pérez
53
Figura 6. Exposición esofágica al ácido normal
Ingesta de los alimentos

Posición supina
Duración de la posición supina
Ignora
Dolor de pecho
Evento de pirosis
Regurgitación
pH pH1
8
0
15:00 20:00 01:00 06:00 11:00
IS = índice de síntomas. Los síntomas coinciden con las caídas significativas del pH; IS > 50%.
CONCLUSIONES
• La secreción ácida tiene un papel importante en la fisiopatología de ERGE

• El pH del contenido gástrico que refluye hacia el esófago y el tiempo de exposición se relacionan con la seve-
ridad de los síntomas y con el daño sobre la mucosa esofágica
• El jugo gástrico es un material cáustico que puede dañar las capas epiteliales y la mucosa; además, otros efec-
tos directos del reflujo y factores nocivos (bilis, enzimas digestivas y patógenos) pueden afectar el esófago y
causar los síntomas
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55
CAPÍTULO 5
Epidemiología
José Luis Tamayo de la Cuesta

Epidemiología
El primer estudio mundial sobre la epidemiología

INTRODUCCIÓN
de esta enfermedad se publicó en 2005; los autores
realizaron una revisión sistemática que incluyó 15
De acuerdo con la definición de Montreal la enfermedad estudios epidemiológicos poblacionales que en con-
por reflujo gastroesofágico (ERGE) se desarrolla cuando junto evidenciaron una prevalencia aproximada de
el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas síntomas semanales de ERGE en EE. UU. y Europa
molestos o complicaciones;1 sus síntomas típicos son entre 10% y 20%, y menor a 5% en Asia.6 Locke y
pirosis y regurgitación y se consideran molestos cuando colaboradores aplicaron un cuestionario de síntomas
afectan la calidad de vida del paciente. Por otra parte, en validado para evaluar la prevalencia de ERGE definida
las recomendaciones de la Asociación Mexicana de Gas- por síntomas, en población general del condado de
troenterología (AMG), publicadas en 2016, los autores Olmsted, Minnesota; en el que, de los 1,511 entrevis-
definen a esta entidad como el ascenso del contenido tados con edades de 24 a 74 años, 19.8% manifestó
gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gas- pirosis o regurgitación al menos una vez por sema-
troesofágica, con la subsecuente aparición de síntomas na.7 Para estos mismos síntomas y lapso de tiempo,
o lesiones esofágicas que merman la salud y calidad de un estudio español de Díaz y colaboradores, quienes
vida de los individuos que lo presentan.2 utilizaron el mismo cuestionario, señaló una prevalencia
de 9.8% en 2,500 participantes de 40 a 79 años.8 En
La ERGE es una de las alteraciones digestivas con otro ensayo clínico realizado en Finlandia con 2,500
mayor prevalencia en el hemisferio occidental, ya que participantes se evidenció que 15% presentó pirosis
afecta entre 18.1% y 27.8% de la población de Estados o regurgitaciones una semana previa; incluyó perso-
Unidos (EE. UU.) y de Europa, que se manifiesta, como nas de 20 a 91 años y utilizó un cuestionario postal
ya se señaló, con síntomas típicos como pirosis, regur- que, al parecer, no había sido validado.9 En Suecia,
gitaciones o dolor retroesternal.3 Ronkainen y colaboradores, al emplear un cuestionario
validado, detectaron una prevalencia de 20% para
La mayoría de los pacientes refieren síntomas de pirosis o regurgitaciones una vez a la semana en
intensidad leve a moderada, pero el incremento de la 1,000 participantes adultos con edades entre 20 y
exposición del epitelio esofágico al efecto nocivo del 81 años.10 Por su parte, Zagari y colaboradores con-
contenido gástrico puede ocasionar complicaciones dujeron un estudio poblacional en Italia y publicaron
como: esofagitis erosiva, esófago de Barrett, esteno- prevalencia de pirosis o regurgitación semanal de
sis péptica e, incluso, adenocarcinoma esofágico.4,5 24% en 1,033 participantes mayores a 32 años.11
Como ya se mencionó, y a pesar de ser frecuente,

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
la prevalencia de la ERGE resulta difícil de estimar,
sobre todo cuando se toma en cuenta la repetición de los
En general, la prevalencia mundial de la ERGE ha ido en síntomas, pues los diferentes ensayos clínicos publicados
ascenso en las tres décadas recientes; a pesar de esto sobre el tema señalan el predominio de los síntomas
existen dificultades para calcularla con exactitud, debido indicativos de la enfermedad; sin embargo, son muy
principalmente a: las diferentes definiciones emplea- pocos en los que se demuestra plenamente su diag-
das, la duración de los síntomas y las herramientas nóstico. En la última revisión sistemática actualizada
utilizadas para la obtención de datos. y publicada sobre prevalencia de la ERGE,3 que incluyó
16 estudios (15 de prevalencia y uno de incidencia),
58
sumados a 15 incluidos en una revisión sistemática pre- Síntomas Gastrointestinales en México [SIGAME])
via, publicada en 2005,6 se analizaron únicamente los con base en los criterios de Roma III, reveló que la
estudios que tomaron en cuenta la presencia de pirosis frecuencia de pirosis o regurgitación al menos una
o regurgitación una vez por semana, y se documentó vez por semana fue de 12.1% (intervalo de confianza
una prevalencia que oscila entre 18.1% y 27.8% en [IC]: 95%, 11.09 a 13.1),de 1.2% (IC: 95%, 0.09 a 1.3)
EE. UU., de 8.8% a 25.9% en Europa, de 2.2% a 7.8% en quienes manifestaron los síntomas todos los días,
en el Lejano Oriente, de 11.6% en Australia, de 23% y de 49.1% (IC: 95%, 47.5 a 50.6) cuando se presentaron,
en Argentina y de 19.6% a 40% en México (Cuadro 1).3 al menos, una vez al mes. Los sujetos con síntomas
de ERGE son de mayor edad y el análisis multivariado
Una encuesta actual realizada en población demostró que la mayor prevalencia se registra en el
abierta de diferentes regiones de México (estudio de sexo masculino, con nivel de escolaridad universitario
o profesionista, así como estratos económicos me-
dio-alto y alto. Este estudio concluyó que la ERGE es
Cuadro 1. Prevalencia mundial de pirosis y regurgita- una enfermedad con alta prevalencia en México.12
ciones al menos una vez por semana
Asimismo, el Domestic International Gastroenterol-
Pirosis o regurgitaciones una ogy Surveillance Study (DIGEST), en 1999, estimó una
Región o país
vez por semana prevalencia de síntomas de ERGE de 7.7%, así como en
Estados Unidos 18.1% a 27.8% el conjunto de síntomas digestivos, la pirosis es la más
frecuente con 13.5%, mientras que la regurgitación
Europa 8.8% a 25.9%
representa 10.2%.13
Australia 11.6%
Lejano Oriente 2.2% a 7.8% Un metaanálisis sobre factores de riesgo y pre-

México 19.6% a 40% valencia mundial de síntomas de ERGE publicado
Argentina 23%
en 2018 (Figura 1), en el que se incluyeron 460,984
sujetos de 102 artículos que cumplieron con los cri-
terios de inclusión, observó que la prevalencia varía
Modificado de: el-Serag HB, et al. Update on the epidemiology of gas-
tro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-80.3 según el país, de 2.5% en China a 51.2% en Grecia,
Figura 1. Prevalencia global de la ERGE
< 10 20% a 24.9%

Prevalencia mundial
10% a 14.9% ≥ 25%
de síntoma de ERGE
15% a 19.9% Sin información disponible
Modificada de: Eusebi LH, et al. Gut 2018;67:430-40.14
59
Capítulo 5. Epidemiología
y según los criterios que se utilizan para definir los sín-

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
tomas de la ERGE. Cuando solo se consideraron los
estudios que analizaron la frecuencia semanal de pirosis
o regurgitación para definir presencia de ERGE, la pre- Previamente se señalaron algunos resultados del es-
valencia combinada fue de 13.3% (IC: 95%, 12.0% a tudio, observacional y transversal (SIGAME), cuyo
14.6%). La prevalencia fue mayor en los sujetos con objetivo primario fue determinar la prevalencia de los
edad igual o mayor a 50 años (razón de momios [RM] trastornos y síntomas gastroesofágicos, duodenales
1.32; IC: 95%, 1.12 a 1.54), fumadores (RM 1.26; IC: y anorrectales en población abierta de este país.12
95%, 1.04 a 1.52), usuarios de antiinflamatorios no Se evaluó a un total de 3,925 sujetos: 2,227 mujeres
esteroideos (AINE) tipo aspirina (RM 1.44; IC: 95%, (56.7%) y 1,698 hombres (43.3%). La edad promedio de
1.10 a 1.88) y obesos (RM 1.73; IC: 95%, 1.46 a 2.06).14 los participantes fue de 39.8 ± 13. Es importante des-
tacar que los síntomas fueron más prevalentes en el
EPIDEMIOLOGÍA EN AMÉRICA LATINA sexo masculino, edad avanzada y nivel socioeconómico
medio alto.
Una revisión sistemática de las publicaciones sobre el Previo a la publicación del estudio SIGAME, la
tema, realizada por la Dra. Salis de Argentina, incluyó epidemiológica de la ERGE en México se basaba prin-
ocho estudios con información sobre la prevalencia cipalmente en tres estudios: el realizado por López y
de la ERGE en América Latina y no contempló, por no colaboradores,17 en una población abierta en el estado
haberse identificado, ensayos clínicos con información de Tlaxcala, quienes utilizaron el cuestionario modular de
acerca de la incidencia. Evidenció que en cinco de los Roma II en 500 personas adultas, señaló la prevalencia
estudios que aportan datos sobre la prevalencia de de pirosis en 19.6% (IC: 95%, 16.2% a 23.4%); el de
pirosis o regurgitación, al menos una vez por sema- Peralta y colaboradores,18 quienes aplicaron el cues-
na; la prevalencia de estos síntomas estuvo presente tionario de Carlsson-Dent a 400 personas mayores
en 11.9% a 31.3% de la población.15 De los estudios de 60 años que acudieron al primer nivel de atención
incluidos en esta revisión sistemática, el que tuvo me- en la medicina institucional, evidenciaron que 25% de
jor calidad metodológica fue publicado en 2005 por los entrevistados presentaba ERGE (IC: 95%, 21% a
autores argentinos; documenta la presencia de pirosis 29%); así como el estudio de Schmulson y colabora-
en 16.9%, de regurgitación en 16.5% y de cualquiera dores, quienes aplicaron el cuestionario de Roma II
de los dos síntomas en 23%, al menos una vez por para evaluar la prevalencia de síntomas gastrointes-
semana.16 La autora concluyó que la prevalencia de la tinales en 324 voluntarios sanos de una universidad
ERGE en América Latina tiene, por lo menos, el mismo pública en la Ciudad de México;19 demostraron una
nivel que la de Europa y la de América del Norte, y es prevalencia de pirosis en 35% de los individuos, sin
superior a la de Asia. No obstante, los datos poblacio- especificar la de síntomas semanales. Con base en es-
nales son escasos, por lo que se necesitan estudios tos estudios se estimaba que la prevalencia de pirosis
epidemiológicos adicionales a gran escala para evaluar en México oscilaba entre 19.6% y 35%.
la prevalencia e incidencia de la ERGE en las diferentes
regiones de América Latina.15 Cuatro años después de la publicación del estudio
SIGAME surgió la necesidad de estudiar el comporta-
El uso de la definición de Montreal para identificar miento de aquellos individuos que por padecer sínto-
la ERGE por la frecuencia e intensidad de los síntomas mas gastrointestinales crónicos y debido a su inten-
en los estudios poblacionales permite comparar la in- sidad acuden a consulta médica, por lo cual surgió el
formación obtenida en distintas partes del mundo. estudio SIGAME 2,20 que evaluó específicamente a los
60
pacientes que asisten a consulta con el gastroenterólogo. refirieron síntomas de ERGE. De ellos, 106 (11%) refi-
Se planteó un estudio prolectivo y observacional, que rieron sobreposición de síntomas con los del síndrome
incluyó 1,000 participantes a quienes se les aplicaron de intestino irritable (SII); 26 (3%) ERGE más estreñi-
criterios de exclusión y de eliminación, después de lo miento y 54 (6%) ERGE más SII más estreñimiento. Las
cual quedó una muestra de 925 pacientes (92.5%): 655 personas que acudieron por síntomas de ERGE tuvie-
mujeres (71%) con edad promedio de 44 ± 14. Un dato ron mayor edad que los demás (46.5 años vs 42.1 años,
que llamó la atención de los autores fue que 65% de los p = 0.029). Por otra parte, la frecuencia de ERGE fue
pacientes que acudieron a la consulta presentaron algún mayor en hombres, en contraste con quienes acudieron
grado de obesidad o sobrepeso. Al preguntar el moti- por SII, estreñimiento o dispepsia, entidades en las que
vo de su visita al especialista, 556 pacientes (60.1%) la proporción mayor fue de mujeres.20
CONCLUSIONES
• La prevalencia de la ERGE en México y, en general, en América Latina, tiene el mismo nivel que en Europa y
en EE. UU., además de que es superior a la reportada en Asia y en Australia
• La relación entre los síntomas de la ERGE y los factores de estilo de vida, entre los que se incluyen dieta,
consumo de alcohol y tabaquismo, merece investigación adicional
• Su asociación con comorbilidades tales como obesidad y enfermedades respiratorias también requiere in-
vestigación adicional, a fin de optimizar el tratamiento de los pacientes
• La prevalencia mundial es considerable a pesar de las variaciones geográficas reportadas, pero ha mostrado
tendencia creciente en las dos décadas recientes; si bien, en Asia se observa una prevalencia consistentemente
menor a 10%
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61
CAPÍTULO 6
Mecanismos fisiopatológicos
Elizabeth Barba Orozco

Mecanismos fisiopatológicos
cuales se definen, de acuerdo con los criterios validados

INTRODUCCIÓN
en forma reciente1 como descensos bruscos de la presión
esfinteriana, con duración mayor a 10 segundos e inhi-
El reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico; bición de la crura diafragmática, que no están asociados
sin embargo, el aumento de la exposición al ácido, la con la deglución ni con una secuencia peristáltica.
alteración en el aclaramiento esofágico y otros factores,
favorecen una de las patologías más comunes a nivel Características manométricas
digestivo en el mundo: la enfermedad por reflujo gas- Manométricamente estas relajaciones se definen por la
troesofágico (ERGE). La comprensión en su fisiopatología combinación de los criterios descritos en el Cuadro 1.
ha evolucionado a lo largo de los años, ya que de manera
inicial se consideraban en mayor medida a los factores Mecanismo
anatómicos como la hernia de hiato (HH) y el papel de la El principal estímulo para que se presenten es la disten-
crura diafragmática; en la actualidad, con el advenimiento sión de la cámara gástrica, que activa una respuesta
de nuevas técnicas como la manometría esofágica con vagal aferente en las neuronas motoras específicas del
impedancia, se han logrado reconocer factores tan com- núcleo dorsal, mecanismo subyacente de las RTEEI.1
plejos como alteraciones en el aclaramiento esofágico Su frecuencia en pacientes con ERGE no es diferente
y las relajaciones transitorias del esfínter esofágico in- a los sujetos normales; sin embargo, la frecuencia de
ferior (RTEEI). reflujo ácido durante estas, es dos veces más elevada
en pacientes con ERGE, sobre todo en aquellos con HH.2
INCOMPETENCIA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO Esfínter esofágico inferior (EEI)
Es un segmento corto de músculo liso con actividad
Relajaciones transitorias del esfínter esofágico in- contráctil en el extremo distal del esófago, manomé-
ferior tricamente su tono en reposo oscila entre 12 a 30 mm
Son el mecanismo fisiopatológico inicial implicado en de Hg, en relación con la presión intragástrica y forma
los episodios de reflujo, se ha observado que la mayoría una barrera suficiente para compensar el gradiente de
de estos episodios se presentan durante las RTEEI, las presión gastroesofágica a través de la unión esofago-
Cuadro 1. Criterios manométricos de las RTEEI
• Relajación del EEI en ausencia de deglución cuatro segundos antes y dos segundos después del
Criterios principales inicio de la relajación del EEI
• Duración de la relajación del EEI mayor a 10 segundos
• Inhibición del diafragma crural

• Fenómeno de cavidad común
• Reflujo en la manometría esofágica combinada con impedancia
Criterios adicionales
• Acortamiento esofágico
• Relajación del esfínter esofágico superior sin deglución
• Ondas peristálticas secundarias
RTEEI: relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, EEI: esfínter esofágico inferior.
Modificado de: Roman S, et al. Neurogastroenterol Motil 2017;29.1
64
Características manométricas en la ERGE

gástrica (UEG). Este gradiente aumenta durante el
incremento de la presión intraabdominal, las maniobras Con el uso de la manometría de alta resolución (HRM,
de Valsalva y la inspiración, por lo que es necesario por sus siglas en inglés de High Resolution Manometry),
un mecanismo adicional para evitar el reflujo; que es puede realizarse una evaluación más precisa para inves-
realizado por el diafragma crural, motivo por el cual se tigar tanto la morfología como la función de la UEG. En
considera como el segundo componente esfinteriano el Cuadro 2 se resumen los hallazgos manométricos de
de la UEG. la función motora en relación con la ERGE.3
Debido a que el EEI y la crura diafragmática se su-

FACTORES ANATÓMICOS
perponen anatómicamente, excepto cuando hay una
HH, la contracción del músculo estriado del diafragma
crural ejerce presión sobre el EEI durante la inspiración Longitud total e intraabdominal
o el esfuerzo, lo que ocasiona aumento dinámico y po- Como ya se describió, el EEI es una de las principales
tente de la presión en la UEG, que actúa al unísono para líneas de defensa para impedir el reflujo gastroesofágico,
prevenir los episodios de reflujo gastroesofágico. En es una estructura funcional conformada por una zona
condiciones normales, la UEG cumple con esta tarea de de alta presión de aproximadamente 2 a 4 cm con un
forma eficaz, excepto durante las RTEEI y cuando am- segmento intraabdominal e intratorácico. La separación
bos esfínteres (EEI y diafragma crural) están separados de las dos porciones se realiza a través de la determina-
anatómicamente en los pacientes que tienen HH.2 ción del llamado punto de inversión respiratoria, en el
que las deflexiones positivas del segmento intraabdo-
minal durante la inspiración se vuelven negativas. Este
Cuadro 2. Avances en la evaluación de la función motora esofágica en ERGE con la manometría de alta resolución
• Criterios manométricos para las RTEEI, específicos e intuitivos

Unión esofagogástrica (UEG) • Relajación del EEI en ausencia de deglución
• Inhibición de la contracción del DC durante las RTEEI
• Tipo 1: EEI y DC superpuestos

Subtipos morfológicos • Tipo 2: EEI y DC separados < 3 cm
de la UEG • Tipo 3: EEI y DC separados por ≥ 3 cm
• Papel del aumento de la presión inspiratoria de la UEG con función de barrera antirreflujo
• La medida de la DCI evalúa la función contráctil del músculo liso esofágico mejor que la
Función motora del cuerpo
amplitud de contracción
esofágico
• La integridad peristáltica se evalúa utilizando el contorno isobárico de 20 mm de Hg
• Peristalsis intacta: > 50% de degluciones con DCI > 450 mm de Hg∙cm∙seg ≥ 5 roturas en
la integridad peristáltica
Características de los patrones
• Peristalsis fragmentada: ≥ 50% de secuencias con DCI > 450 mm de Hg∙cm∙seg con rotura
intactos o de hipomotilidad
≥ 5 en la integridad peristáltica
mediante las herramientas del
• Motilidad esofágica inefectiva: ≥ 50% de secuencias con DCI < 450 mm de Hg∙cm∙seg
software de la manometría de alta
• Contractilidad ausente: 100% de secuencias con DCI < 450 mm de Hg∙cm∙seg
resolución
• Utilidad de la IRP para identificar obstrucción funcional al flujo de la UEG y acalasia como
diagnósticos de confusión en ERGE
• Uso de prueba de provocación (deglución rápida múltiple) para evaluar la reserva pe-
ristáltica
Reserva contráctil
• Uso de la prueba de sobrecarga de deglución rápida para identificar patrones subclínicos
de obstrucción de salida
RTEEI: relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, EEI: esfínter esofágico inferior, DC: diafragma crural, ERGE: enfermedad por reflujo gas-
troesofágico, DCI: integral de contractilidad distal, IRP: presión de relajación integrada
Modificada de: Gyawali CP, et al. Neurogastroenterol Motil 2017;29.3
65
Capítulo 6. Mecanismos fisiopatológicos
segmento tiene una extensión aproximada de 0.5 cm de restaurar el pH esofágico, cuando se presenta un episodio
longitud ubicado en el centro de la zona de alta presión de reflujo; depende de una adecuada motilidad esofágica,
en relación con el diafragma crural, normalmente dos o que se desencadena por mecanorreceptores, el efecto
más centímetros están situados por debajo del punto de la gravedad y una adecuada secreción salival.4
de inversión respiratoria y corresponden a la longitud del
segmento intraabdominal. Además, es importante con- Mecanismos de daño por alteración del aclara-
siderar que en esta estructura la zona de alta presión es miento esofágico
asimétrica, mientras que las presiones lateral y posterior
Peristalsis esofágica
izquierda son significativamente más altas.2
El tiempo que la mucosa permanece expuesta a los
Hernia de hiato efectos de la secreción ácido-péptica es más importante
Se define como el desplazamiento de la UEG por en- que la frecuencia de los episodios de reflujo en la pato-
cima del hiato esofágico y el diafragma, que incluye genia de la esofagitis y de la metaplasia de Barrett; por
una porción mayor o menor del estómago; además se ello, la importancia del aclaramiento esofágico radica
ha relacionado con la patogenia de reflujo; aunque su en que es el mecanismo que condiciona la duración de
presencia no es sinónimo de ERGE, se ha demostrado estos episodios de reflujo.
que puede alterar la barrera antirreflujo, en especial
cuando la hernia es grande. Está presente en 54% a El aclaramiento esofágico que se inicia tras un
90% de los pacientes que presentan reflujo, mientras episodio de reflujo está mediado por ondas peristál-
que en los pacientes sin HH, se ha observado que los ticas secundarias que, a diferencia de la peristalsis
episodios de reflujo se asocian a las RTEEI en 90% de esofágica primaria, no se relacionan con la deglución
los casos.3 y contribuyen a llevar el material refluido nuevamente
hacia la cavidad gástrica. En los casos de reflujo nocturno,
La HH favorece los episodios de reflujo a través la severidad de la esofagitis erosiva se asocia con una
de los siguientes mecanismos: alteración del aclaramiento esofágico por la posición
en supino, aunada a una alteración de la peristalsis
• Alteración del aclaramiento esofágico, por el lla- secundaria y disminución de la producción de saliva
mado fenómeno de “rerreflujo”, que se presenta durante el sueño.5
cuando el ácido gástrico que se queda atrapado en
el saco herniario refluye de nuevo al esófago ante Saliva
la presencia de una RTEEI Es un fluido que contiene bicarbonato, actúa a través de
• Cuando su tamaño es grande provoca ensancha- la neutralización del ácido y normaliza el pH esofágico;
miento del hiato esofágico que puede afectar la además contiene factores de crecimiento que promueven
capacidad del diafragma crural para funcionar como la reparación y defensa de la mucosa.6 La disminución
un esfínter en su secreción se asocia con un aclaramiento esofágico
• Pérdida del soporte extrínseco del diafragma crural de tránsito más lento, lo que ocasiona que el tiempo de
sobre el EEI contacto del ácido con la mucosa sea mayor, como en
• Interacción con EEI hipotónico, que intensifica el los pacientes con xerostomía, en quienes se observan
grado de incompetencia de la barrera antirreflujo datos de esofagitis severa.7
e incrementa la frecuencia de las RTEEI
Hernia de hiato
Es otro componente importante que puede alterar
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
el aclaramiento esofágico al incrementar el retorno del
material retenido en el saco herniario por el fenómeno
Se define como la capacidad que tiene el esófago, en de rerreflujo durante la relajación del EEI.
condiciones normales, para eliminar el material refluido y
66
PERISTALSIS ALTERADA contracción, los defectos regionales mayores a 5 cm en

el frente de onda están asociados con un déficit en la
propulsión del bolo.9
Dismotilidad esofágica
La función motora del esófago es un factor clave en la El grado más extremo de hipomotilidad esofá-
ERGE, ya que las alteraciones en su motilidad se correla- gica es la contractilidad ausente (Figura 2) que se
cionan tanto con la aparición como con la gravedad de asocia con una elevada exposición a reflujo y se carac-
la esofagitis asociada a reflujo y esto, a su vez, provoca teriza por 100% de ondas de contractilidad inefectiva
un fenómeno de retroalimentación negativa. Cuando (integral de la contracción distal [DCI, por sus siglas en
la motilidad y el aclaramiento esofágico se ven afec- inglés de Distal Contractile Integral] menor a 100 mm de
tados, la exposición al reflujo es mayor, lo que a su vez Hg o débiles menor a 450 mm de Hg), con una presión
incrementa el deterioro de la motilidad, debido a que la integrada de relajación (IRP, por sus siglas en inglés de
neurotransmisión colinérgica asociada a la contracción Integrated Relaxation Pressure) menor a 15 mm de Hg.
del cuerpo esofágico se encuentra más afectada cuando
la lesión esofágica es mayor. La motilidad esofágica inefectiva (MEI) es un
trastorno menor de la motilidad que se define como
La probabilidad de encontrar una HRM sin ningún ≥ 50% de ondas con DCI menor a 450 mm de Hg∙cm∙seg
tipo de alteración en la motilidad en los pacientes con con IRP normal, que se asocia con un tránsito de bolo
ERGE es muy baja e incluso disminuye todavía más en anormal y una mayor carga de reflujo (Figura 3).
pacientes con esofagitis erosiva o esófago Barrett; sin
embargo, el patrón anormal más común en la ERGE es la Otra de las alteraciones en la motilidad esofágica
motilidad esofágica inefectiva y la hipotonía del EEI, o observada en los pacientes con ERGE es la peristalsis
ambas (Figura 1).8 fragmentada, en la cual ≥ 50% de las secuencias tiene
DCI normal, pero presentan roturas de ≥ 5 cm en el
La peristalsis débil se ha definido utilizando diver- contorno peristáltico y se asocian a un aclaramiento
sas medidas de vigor peristáltico. El umbral clásico para alterado (Figura 4).
una contracción efectiva asociada con la depuración
intacta del bolo es una amplitud mayor a 30 mm de Hg; En pacientes con esofagitis aguda se ha documen-
sin embargo, los avances en la técnica manométrica tado que al conseguir la cicatrización de la mucosa, las
han demostrado que además del vigor general de la alteraciones de la motilidad revierten; por otra parte,
Figura 1. Clasificación y algoritmo de los hallazgos motores esofágicos en ERGE
Valoración de la unión • Intacta

Paso 1 esofagogástrica • Hipotensión del EEI
• Hernia de hiato
• Ambas: hipotensión del EEI y HH
Valoración del • Intacto

Paso 2 cuerpo esofágico • Peristalsis fragmentada
• Motilidad esofágica ineficaz
• Contractilidad ausente
• Reserva contráctil
Valoración de
Paso 3 la reserva contráctil
• Ausencia de reserva contráctil
EEI: esfínter esofágico inferioir, HH: hernia de hiato.

Modificada de: Gyawali CP, et al. Neurogastroenterol Motil 2017;29.3
67
Figura 2. Contractilidad ausente en el paciente con ERGE de larga evolución, la dismo-

tilidad esofágica no desaparece ni cuando ya se ha
mmHg resuelto la esofagitis, lo cual sugiere que la alteración
140 motora primaria precede al reflujo o que probable-
120 mente el daño motor irreversible es secundario a la
100
exposición crónica y prolongada al reflujo ácido.10
80
60 Reserva contráctil
40
20
30 El aumento en la contracción del cuerpo esofágico seguida
0 de una maniobra de provocación se denomina reserva
contráctil. Esta se evalúa con la HRM por medio del test
de deglución múltiple (TDM) y con el test de deglución
Cortesía de: Dra. Elizabeth Barba Orozco
rápida (TDR).
El TDM consiste en administrar cinco tomas

Figura 3. Motilidad esofágica inefectiva de 2 ml cada una, separadas entre ellas por menos de
cuatro segundos, mientras que el TDR consiste en
realizar una única deglución de forma rápida de 100
mmHg
a 200 ml de agua; durante las degluciones repetidas,
140
la inhibición por la deglución hiperpolariza el músculo
120
liso, inhibe la contracción del cuerpo esofágico y relaja
100
el EEI. En sujetos sanos se observa una contracción
80 peristáltica vigorosa y la contracción del EEI de ma-
60 nera posterior a las degluciones.11
40
30 La respuesta normal requiere que las vías nervio-
20
sas inhibitorias y excitatorias centrales y periféricas
0
estén intactas, así como una adecuada reserva mus-
cular para desencadenar una fuerte contracción peris-
Cortesía de: Dra. Elizabeth Barba Orozco táltica normal. La medición de la reserva peristáltica
previa a una cirugía antirreflujo, en pacientes con HH,
tiene factor predictivo en el riesgo de desarrollar dis-
Figura 4. Peristalsis fragmentada fagia y MEI posquirúrgica (Figura 5).
mmHg
RETARDO EN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO
140
120
100
Su presencia es más frecuente en los pacientes con ERGE
comparado con los voluntarios sanos; sin embargo, no
80
se ha demostrado de manera convincente su relación
60
con el aumento del reflujo.12 Por otro lado, los síntomas
40
dispépticos, la regurgitación o la disfagia, se asocian
20
con retraso en el vaciamiento gástrico, pero no tienen
0
valor diferencial en los pacientes con ERGE. Estos datos
sugieren que el deterioro del vaciamiento gástrico no
Cortesía de: Dra. Elizabeth Barba Orozco es un factor importante en la fisiopatología de ERGE.13
68
Figura 5. Reserva peristáltica, valorada con el test de degluciones múltiples
140 140
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
-5 -5
-10.0 -10.0
Cortesía de: Dra. Elizabeth Barba Orozco
Mecanismo de reflujo asociado al retardo en el

mente después de la ingesta y posterior a una, dos y
vaciamiento gástrico
cuatro horas. Se clasifica como retardo en el vaciamiento
La relajación posprandial del fundus gástrico se encuentra gástrico leve cuando los valores de retención se encuen-
aumentada y se presenta en forma prolongada en los tran entre 10% a 15%, moderada entre 15% y 35%, y
pacientes con ERGE. Esta anormalidad se asocia con severa mayor a 35%.14
la retención de comida en el estómago proximal, así
como con mayor exposición al ácido en el esófago.13 Reflujo duodeno-gástrico
Uno de los mecanismos por los cuales el retraso en el En pacientes que presentan ERGE, posterior a la sus-
vaciamiento gástrico puede precipitar más episodios de pensión del tratamiento con IBP, solo 6% a 9% de los
reflujo es que produce distensión gástrica posprandial, síntomas de reflujo están asociados con reflujo biliar
que a su vez desencadena más RTEEI. y 12% con reflujo mixto (ácido-biliar).15,16 El reflujo
duodeno-gástrico es un mecanismo fisiológico que
Herramientas de medición del vaciamiento gástrico se presenta en el posprandio, durante la noche y la
Gammagrafía de vaciamiento gástrico fase interdigestiva, se considera parte del proceso de
alcalinización gástrica y de la motilidad antroduodenal
Esta exploración consiste en la determinación del tiempo que mantiene los niveles de pH normal, además de per-
de residencia en el estómago de un marcador radioac- mitir el aclaramiento gástrico;17 sin embargo, cuando
tivo, no absorbible, ligado a una comida, generalmente el reflujo no ácido provoca síntomas con alteraciones
huevo, que valora la función de almacenamiento y histológica o lesiones en la mucosa se considera patoló-
vaciamiento gástrico. Se considera la mejor prueba en gico.18 Cabe señalar que el reflujo no ácido no equivale
cuanto a su costo-efectividad. Consiste en administrar a reflujo biliar y que el rango de cohorte para definir,
una comida de prueba marcada y obtener mediante una mediante pH-metría con impedancia, reflujo ácido es
gammacámara imágenes de vaciamiento: inmediata- pH menor a 4 y reflujo no ácido pH mayor o igual a 4.
69
Herramientas de medición de pH no ácido Monitorización de absorción de bilirrubina (Bilitec®)
pH-metría con impedancia e impedancia intralu- Es un sistema que contiene una cámara espectrofotomé-
minal multicanal (pH-IIM) trica de fibra óptica que mide la absorción de la luz a
una longitud de onda de 470 nm. Los valores por arriba de
Detectan cambios en la conductividad eléctrica del 0.14 son considerados diagnósticos de bilirrubina debido
contenido esofágico y proporcionan información sobre a que su longitud de onda es la misma. La monitorización
la presencia de contenido tanto en forma líquida como se realiza de forma similar a la pH-metría de 24 horas,
gaseosa y su combinación con la monitorización del pH con el dispositivo colocado por vía nasal, 5 cm por arriba
ayuda a determinar el tipo de reflujo: ácido, no ácido, del EEI. Es el sistema más preciso para detectar el reflujo
líquido o gaseoso. biliar, aunque actualmente su uso es limitado, ya que
para el diagnóstico de reflujo no ácido se recomienda
más la pH-metría.19
CONCLUSIONES
• La fisiopatología de la ERGE es muy compleja e implica múltiples mecanismos

• El reflujo de ácido gástrico hacia el esófago es nocivo para la mucosa y es el principal determinante de la gra-
vedad de la enfermedad al provocar síntomas variados que limitan la calidad de vida de los pacientes
• La exposición se produce a través del compromiso de la barrera antirreflujo y la capacidad reducida del esófago
para eliminar y amortiguar el reflujo
• En la fisiopatología del reflujo gastroesofágico se encuentran las alteraciones anatómicas de la UEG, los trastor-
nos de la función motora y del aclaramiento esofágico, que pueden ser causa o consecuencia de la exposición
prolongada a reflujo
• Otros factores implicados son la alteración del vaciamiento gástrico y las características del material refluido,
los cuales influyen en el manejo adecuado de los pacientes
• La ERGE se desarrolla por alteración del equilibrio entre las fuerzas agresivas contra las defensivas
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70
CAPÍTULO 7
Hipersensibilidad visceral
Julio César Soto Pérez

Julio César Soto Silva
En forma similar y común se presenta la hiper-

INTRODUCCIÓN
sensibilidad esofágica (HE), que afecta a una varie-
dad de trastornos esofágicos con un aparente “com-
Los síntomas que sugieren enfermedad por reflujo gas- ponente sensorial”, como: dolor torácico no cardiaco
troesofágico (ERGE) son un motivo común de consulta; (DTNC), pirosis funcional, enfermedad por reflujo no
sin embargo, diversas interrogantes concernientes a su erosiva (ERNE) e incluso ERGE refractaria; y se con-
origen permanecen sin respuesta. Hasta el día de hoy, sidera que es uno de los principales mecanismos sub-
no está del todo claro por qué algunos pacientes sufren yacentes de varios trastornos esofágicos.5 Además,
síntomas como pirosis y regurgitación, mientras que cada vez es más claro que los síntomas esofágicos
otros, con un perfil de reflujo similar, no los presentan.1 o extraesofágicos de la ERGE pueden asociarse con
Se ha observado que en los individuos la respuesta a reflujo menos ácido (pH esofágico de cuatro a sie-
estímulos es diversa y que un mismo estímulo no nece- te), así como con distensión o dismotilidad esofágica
sariamente produce sintomatología idéntica; además, y que su persistencia, a pesar de la supresión ácida,
su severidad es difícil de cuantificar, debido a que los probablemente se deba a una de estas condiciones,
pacientes no usan palabras similares para describir las o bien, a una alteración en la percepción del dolor.6
mismas sensaciones,2 por tal motivo se sugiere que los
pacientes con esta enfermedad tienen una sensibilidad Se define como HE a la percepción dolorosa de
esofágica alterada.3 estímulos esofágicos que en condiciones normales no
ocasionan dolor, así como a la percepción exagerada
En la actualidad se ha establecido el concepto de dolor de los estímulos que sí son dolorosos.5 Así,
de hipersensibilidad visceral (HV) dentro de una va- la relación entre los episodios de reflujo gastroeso-
riedad de afecciones gastrointestinales funcionales e fágico con su percepción consciente es compleja, y a
inflamatorias4 como un fenómeno en el que la percep- pesar de los diversos estudios que se han realizado al
ción consciente de un estímulo se incrementa de forma respecto, los mecanismos implicados en el desarrollo
independiente a su intensidad5 y se considera un me- de los síntomas no se conocen por completo (Figura 1).7
canismo fisiopatológico importante en la enfermedad
gastrointestinal funcional.4 Después de ser deglutidos, los alimentos y las
bebidas se transportan hacia el estómago a través del
esófago, proceso que por lo general ocurre de manera
Figura 1. Relación entre los episodios de reflujo y la percepción consciente
RGE Síntomas ERGE Percepción
El síntoma es resultado: Percepción de la acidez:

a) Efecto directo del estímulo a) Composición del reflujo
b) Sensibilización del esófago asociada a
Los factores extraesofágicos son moduladores: la exposición anormal al ácido
a) Características e intensidad del mismo c) Aclaramiento retrasado del bolo
RGE: reflujo gastroesofágico, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Modificada de: Fass R, et al. Gut 2009;58:295-309.7
72
Julio César Soto Pérez | Julio César Soto Silva
inconsciente, pero si la comida o bebida está ex- las cuales se transmiten al sistema nervioso central
cesivamente caliente o fría, la persona lo percibe; (SNC) y los receptores mediadores de esa transmi-
además, cuando la ingesta es de mayor cantidad se sión;5 por lo que se proponen diversos mecanismos
puede producir dolor, condición conocida como “sen- probables y parcialmente sobrepuestos, capaces de
sación esofágica”. explicar la generación de diferentes síntomas esofá-
gicos ante el reflujo ácido (pH < 4), entre los que se
Las características de los episodios de reflujo no solo incluye (Cuadro 1):
parecen determinar si son o no perceptibles, sino tam-
bién su naturaleza.1 Como sitio de indagación acerca 1. Estímulos químicos como el reflujo débilmente
de la sensación visceral, el esófago ofrece una serie de ácido, la bilis y las enzimas proteolíticas
ventajas; por ejemplo, determinar el lugar donde se 2. Estímulos mecánicos; es decir, distensión o con-
originan los síntomas es comparativamente fácil por tracción
su especificidad, como el caso de la pirosis; sin embargo, 3. Hipersensibilidad periférica y central
la investigación sobre su manifestación no lo es.
Los síntomas son probablemente ocasionados por
A través del tiempo se ha documentado el cono- un efecto directo del estímulo y sus características, así
cimiento acerca de los estímulos responsables de las como por la intensidad; los cuales además pueden mo-
sensaciones a nivel del esófago, así como las vías por dularse mediante factores extraesofágicos (Figura 2).
Cuadro 1. Mecanismos propuestos en la génesis de síntomas (pH < 4)
• Reflujo débilmente ácido, bilis y enzimas proteolíticas

1. Estímulos químicos
• Activan los quimiorreceptores de la mucosa, tanto en la variedad no erosiva como en la erosiva
2. Estímulos mecánicos (dis- • Activación de mecanorreceptores en la pared esofágica

tensión o contracción) • Pueden inducir cambios reactivos en la motilidad de ambas capas musculares
3. Hipersensibilidad central y
• Favorece el efecto del reflujo débilmente ácido en el desarrollo de los síntomas
periférica
Modificado de: Fass R, et al. Gut 2009;58:295-309.7
Figura 2. Los síntomas de la ERGE pueden desencadenarse por un aumento del reflujo gastroesofágico o una
mayor percepción del reflujo fisiológico
REFLUJO REFLUJO
ESTÍMULO ESTÍMULO PERCEPCIÓN
• Químico
• Mecánico
Efecto directo de los estímulos
• Reacción motora
Modulación
• Neurológica
SÍNTOMA Hipersensibilidad
• Cultural-psicológica
• Química extraesofágica
(lípidos en duodeno)
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Modificada de: Sifrim D, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1003-17.6
73
Capítulo 7. Hipersensibilidad visceral
Aunque factores como la edad y los mecanismos Parece ser que en la mucosa esofágica los estímu-
de hipersensibilidad periférica o central son críticos para los nocivos (químicos, mecánicos, térmicos, etc.) se
la generación de síntomas en la ERGE, el contenido in- convierten en potenciales de acción por los receptores
traluminal, la distensión y las contracciones esofágicas nociceptivos de los nervios esofágicos y luego se trans-
también tienen un papel importante y se han agrupado, miten al SNC, a través de los nervios espinales o vagales
para su mayor comprensión, de la siguiente manera: (Figura 4). Si bien, estas dos vías sensoriales son muy
importantes, debido a que los receptores específicos
1. Estímulos químicos (ácido, débilmente ácido, no se asocian a diferentes estímulos, es posible que pueda se-
ácido) leccionarse una vía de transmisión específica de acuerdo
2. Estímulos mecánicos (volumen, distensión) con su tipo.2
3. Efecto que tiene la disminución del reflujo débil-
mente ácido en los síntomas En particular, la extensión proximal de los episodios
de reflujo que preceden a la regurgitación es mayor en
Los estímulos intraluminales (ácidos y débilmente comparación con los episodios que preceden a la pi-
ácidos) pueden activar los quimiorreceptores de la mu- rosis; sin embargo, otros parámetros, como el nadir y
cosa, tanto en condiciones erosivas como no erosivas. la caída de pH no son significativamente diferentes en-
A su vez, la distensión esofágica inducida por reflujo tre ambos síntomas.1
en los niveles distales y proximales puede provocar
síntomas por activación de los mecanorreceptores de La epidemiología de la HE no se conoce por
la pared esofágica; mientras que, la estimulación quí- completo, los pacientes con dolor torácico funcional
mica y mecánica puede accionar cambios reactivos (DTF) representan 35%; de estos, entre 75% a 80%
de motilidad en las capas musculares, tanto circulares muestran HE cuyo grado, en pacientes con otros
como longitudinales (Figura 3).6 trastornos esofágicos, aún es menos conocido. Se
Figura 3. Aspectos esofágicos implicados en la generación de los síntomas en la ERGE
Esofagitis
QUÍMICO
• Ácido y débilmente ácido
ERNE
{
• ASIC 1-3
RECEPTOR • TRPV 1,4
• Pepsina • P2X 1-7
• Sales biliares
• Temperatura
Efecto directo MECÁNICO Distensión

de los estímulos
• Volumen y distribución
Extensión proximal
RECEPTOR
• Estrés
• Tensión
• Esfuerzo
REACCIÓN MOTORA
• Hipermotilidad • Contracción de músculo longitudinal

• Contracciones peristálticas de alta • Acortamiento esofágico
amplitud (esófago en cascanueces)
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERNE: enfermedad por reflujo no erosivo, ASIC: canal iónico sensible al ácido/acid sensing ion channel,
TRPV: Receptor vallinoide de potencial transitorio/transient receptor potential vanilloid.
Modificada de: Sifrim D, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1003-17.6
74
Figura 4. Vía sensorial (eje cerebro-intestino)
• El eje cerebro-intestino tiene 3 principales niveles:

1) El sistema nervioso entérico
2) La médula espinal
3) El cerebro
Ganglio nodoso
Núcleo del tracto solitario
Nervio vago
Nervio espinal
Esófago
• Los estímulos nocipetivos esofágicos se transmiten Ganglio de
al cerebro a través de dos vías sensoriales: la raíz dorsal
1) Simpática
2) Vagal
Estómago Médula espinal
Modificada de: Miwa H, et al. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:353-62.2
ha señalado que cerca de 75% de los pacientes con en forma inesperada, por gas puro; lo que ha llevado
pirosis funcional y 86% de los sujetos con ERNE (do- a la conjetura de que la distensión esofágica por el gas
cumentado por una endoscopia normal y una prueba refluido sea el posible mecanismo, aunque otra posibi-
de pH anormal) presentan HE a la perfusión ácida.5 lidad es que pequeñas gotas de ácido (vapor de ácido)
acompañen al gas, con la consecuente sensación de pi-
Existen tres mecanismos subyacentes a la HV:4,5 rosis, debido a que muchos de los episodios de reflujo
de gas puro sintomáticos se asocian a una caída en el
1. Sensibilización periférica. Se ha planteado la hipó- pH vs los asintomáticos.1
tesis de que la sensibilización de las aferentes sen-
soriales esofágicas conduce a respuestas intensas Cabe señalar que el esófago se compone de dife-
a estímulos fisiológicos o patológicos del esófago rentes secciones, cada una con características biome-
2. Sensibilización central. A nivel del cerebro o del cánicas y sensoriales únicas. La región superior muestra
cuerno dorsal de la médula espinal, este tipo de un predominio de músculo estriado en comparación con
sensibilización puede modular la función neural los dos tercios inferiores formados principalmente por
aferente y, por tanto, mejora la percepción de los músculo liso. Los segmentos musculares estriados son
estímulos intraesofágicos más sensibles, pero tienen menor capacidad de acomo-
3. Interacciones psiconeuroinmunes dación (menos distensible) que la porción de músculo liso.
Sus inervaciones sensoriales surgen de las ramas del nervio
Los resultados de diferentes estudios sugieren vago (parasimpático) que se originan en los ganglios no-
que la sensibilidad del esófago al ácido depende de la dales y se proyectan centralmente hacia el tracto solitario
exposición previa del mismo, lo que impulsó la hipótesis desde las fibras aferentes espinales (simpáticas). La ma-
de que la exposición esofágica conduce a sensibilización yoría de estas neuronas son células pseudounipolares,
para episodios de reflujo posteriores; asimismo, los datos con cuerpos celulares localizados en los ganglios yugu-
indican que la exposición en un periodo de 75 minutos, lares nodosos (aferentes vagales) o en los ganglios de la
que precede a un episodio de reflujo, es un factor de- raíz dorsal torácica y cervical (aferentes de la columna
terminante para que un evento de reflujo posterior vertebral).
se perciba o no como síntoma.
Se han estudiado las respuestas características de
También se observó que algunos episodios de sín- los dos tipos de fibras aferentes mecanosensibles del
tomas de reflujo (pirosis y regurgitación) son inducidos, esófago: las de la mucosa y las de los músculos sensi-
75
bles a la distensión. Las fibras aferentes vagales, que • Fase uno. Activación de los nociceptores prima-
tienen sus campos receptivos localizados en la capa rios, que origina transmisión directa de estímulos
de músculo liso esofágico, son sensibles a la distensión nocivos a los centros del dolor, a través de fibras
mecánica; mientras que las aferentes espinales poli- aferentes alfa (poco mielinizadas) y fibras C (no
modales (que responden a múltiples modalidades de mielinizadas), que a menudo no se asocian con
estímulos, con campos receptivos en la mucosa), son lesiones tisulares
sensibles a diversos estímulos intraluminales químicos • Fase dos. La señal nociva se asocia con inflamación
o mecánicos, que en condiciones normales no se aso- o lesión tisular, que libera sustancias como bradi-
cian con la percepción consciente.8 cinina, serotonina y prostaglandinas, las cuales
actúan como sensibilizadores del nociceptor y pro-
En general, las fibras aferentes vagales no des- vocan un disparo aferente mayor. Con el inicio de
empeñan un papel directo en la transmisión del dolor esta sensibilización y la modulación central, pueden
visceral a nivel intestinal y parecen tener solo efecto presentarse otras características de los síndromes
modulador del dolor. En contraste, las fibras aferentes de dolor crónico como alodinia (sensación doloro-
espinales actúan como nociceptores y son fundamen- sa a estímulos no nocivos), hiperalgesia primaria
tales para la percepción de malestar y dolor; estas (respuesta incrementada a estímulos nocivos en el
últimas con campos receptivos en la capa muscular área lesionada) e hiperalgesia secundaria (aumento
y serosa, reciben información viscero-sensorial de de la respuesta a estímulos nocivos del área no
dos clases fisiológicas de receptores nociceptores: lesionada circundante)
de umbral alto y de umbral bajo. Los primeros responden • Fase tres. Probablemente se deba a una lesión
a la estimulación mecánica (distensión esofágica indirecta en los nervios periféricos o centrales, con el
ducida) dentro de un rango nocivo, mientras que los consecuente dolor neuropático espontáneo, inde-
segundos codifican una intensidad de estímulo que pendiente de cualquier estímulo
corresponde a la magnitud de los estímulos inocuos
dentro del rango nocivo. Como se sabe, la inflamación es la primer línea de
defensa del cuerpo a la lesión y se caracteriza por una
Los órganos viscerales contienen fibras aferentes serie de eventos que incluyen tanto cambios vasculares
espinales nociceptivas, que son sensibilizadas por la (vasodilatación, formación de edema e infiltración de
inflamación crónica. Por otra parte, en el nervio vago células inflamatorias) como una respuesta sensorial
las fibras aferentes de la mucosa y las mecano-sensibles percibida como dolor.9 En la ERGE, el ácido y la pepsina
responden al pH e incluso se ha observado que muchas pueden inducir lesiones que se manifiestan macroscó-
de ellas son sensibles a otras sustancias químicas (por picamente en el epitelio escamoso esofágico; mientras
ejemplo, solución salina hipertónica, hidróxido de sodio, que los tejidos lesionados o inflamados liberan media-
serotonina, bradiquinina, prostaglandinas). Además, dores que son detectados por el sistema inmunológico.
diferentes estímulos intraesofágicos (ácido, temperatura, Por otra parte, en respuesta a las agresiones químicas,
bilis, distensión) pueden provocar síntomas similares, en las células endoteliales producen moléculas de adhesión,
diferentes pacientes o diferentes síntomas en el mismo que reclutan y activan polimorfonucleares para mediar
paciente; por lo tanto, los síntomas esofágicos, como pi- las condiciones inflamatorias.10
rosis o dolor torácico, no son específicos del estímulo.8
La reacción inflamatoria también suele estar
controlada y después de que el factor agresor inicial es
MODULACIÓN DEL DOLOR ESOFÁGICO
limitado, entra en una fase de resolución en la que par-
ticipan diversos mediadores, como: el factor de cre-
De acuerdo con el modelo propuesto por Cervero y cimiento transformante beta, anexina-1, resolvinas,
Laird, el dolor visceral crónico se compone de tres lipoxinas y algunas citocinas como la interleucina-10.9
fases distintas, pero interrelacionadas:8
76
Algunos estudios sugieren que las respuestas no se comprende todavía cómo el reflujo puede alcan-
inmune e inflamatoria de la mucosa caracterizada zar y activar los nociceptores en estos pacientes.
por perfiles específicos de citocinas (moléculas que
comunican células del sistema inmunitario) y qui- Se han demostrado anomalías microscópicas en
miocinas (subpoblación de citocinas que comparten el epitelio esofágico de pacientes con ERGE, como los
como propósito específico: movilizar células inmuni- espacios intercelulares dilatados (EID), por lo que se
tarias desde una parte de un órgano hacia otro), pue- sugiere que son una característica morfológica de la
den ser la verdadera razón de los diversos fenotipos mucosa alterada y facilitan la permeabilidad del ácido
esofágicos de la ERGE (Figura 5).10,11 en la submucosa. La integridad funcional de la mucosa
puede evaluarse al medir la permeabilidad transepi-
A pesar de que las erosiones macroscópicas pueden telial de pequeñas moléculas o la resistencia eléctrica
estar ausentes, es posible que los defectos sutiles de la transepitelial (RETE) y se ha observado que la corta
integridad de la mucosa esofágica ocasionen una mejor exposición de la mucosa a los componentes del reflujo
percepción del reflujo. La permeabilidad de los compo- induce un aumento en la permeabilidad transepitelial
nentes nocivos del reflujo a la mucosa, normalmente y una disminución en la RETE. Lo anterior, propone una
se evita mediante una barrera cerrada formada por el estrecha relación entre la sensibilidad esofágica al
epitelio escamoso estratificado no queratinizado; sin ácido y la integridad de la mucosa, asimismo establece
embargo, en los pacientes con esofagitis, esta barre- que el deterioro de la función de barrera en la mucosa
ra se rompe en el sitio de las erosiones, permitiendo conduce a una mayor sensibilidad al ácido en pacientes
que los estímulos nocivos atraviesen la mucosa con con ERGE y ERNE. La presencia de alteración ultraestruc-
facilidad y que se activen los nociceptores subyacentes. tural y de los EID en estos pacientes, explica la génesis
No obstante, en los sujetos con ERNE se observa una de los síntomas desencadenados por la activación de los
mucosa macroscópicamente intacta, motivo por el que nociceptores quimiosensibles intramucosos y, al mismo
Figura 5. Representación esquemática de las contribuciones propuestas de la exposición al ácido y la hipersen-

sibilidad visceral en el espectro de los trastornos esofágicos
ERNE Hipersensibilidad Pirosis
verdadero al ácido funcional
Ácido ++ ++ +/-
Balón = ++ ++
Aumento de la
exposición al ácido
ERGE erosiva ERNE Trastorno esofágico funcional
Aumento de la
sensibilidad visceral
Exposición Hipersensibilidad Hipersensibilidad

al ácido ácido/visceral visceral
¿Mecanismo?
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERNE: enfermedad por reflujo no erosiva
Modificada de: Tack J. Digestion 2008;78(Suppl1):42-5 y Knowles CH, et al. Gut 2008;57:674-83.4,11
77
tiempo, la cascada inflamatoria generada por el ácido cosa esofágica de los pacientes con ERGE erosiva vs
luminal que se difunde en el tejido.10 ERNE, donde el mecanismo mediado por citocinas fue
el factor directo responsable de la lesión en la mucosa
Con base en lo anterior es posible señalar que la HE en los pacientes con ERGE erosiva. Asimismo, la evi-
se explica, solo en parte, por la integridad de la mucosa dencia muestra que los pacientes con ERNE se carac-
dañada, aunque otra posible causa es la sensibilización terizan por presentar mayor sensibilidad esofágica a
visceral, mediada de manera periférica o central. Los estímulos químicos y mecánicos, ocasionados por un
defectos menores en la función de barrera conducen aumento en la excitabilidad de las neuronas sensoriales
a una estimulación excesiva de los receptores quimio- viscerales, que pueden estar asociadas con la sobre-
sensibles periféricos, lo que provoca sensibilización.3 Si expresión de los receptores sensibles al ácido en la
bien, la hipersensibilidad no es necesariamente común capa epitelial y en las fibras aferentes de la lámina
a todos los estímulos nociceptivos, es decir, un paciente propia.10 Cabe mencionar que se define como dolor a
puede mostrar hipersensibilidad a los estímulos mecáni- “la experiencia sensorial y emocional desagradable
cos, pero no a los químicos.2 asociada con un daño tisular, real o potencial, que se
describe en términos de dicho daño”.12
DAÑO INDUCIDO POR EL MATERIAL REFLUIDO

VÍAS NOCICEPTIVAS ESOFÁGICAS
El contacto prolongado de la mucosa esofágica con el
contenido del reflujo, que puede ser causado por una Las vías aferentes que median la sensación esofágica
barrera y un mecanismo de aclaramiento luminal defec- dolorosa constan de tres componentes distintos:
tuosos, parecen ser los responsables de los cambios
morfológicos en el epitelio esofágico de los pacientes 1. Receptores que codifican la nocicepción: nocicep-
con ERGE. tores y neuronas de primer orden
2. Vías neuronales hacia el SNC
La exposición de la mucosa esofágica a solucio- 3. Procesamiento del dolor en las zonas centrales
nes ácidas y débilmente ácidas, que contienen sales superiores
biliares, puede provocar deterioro en la función de
barrera, es decir, el desarrollo de EID y consecuente Nociceptores esofágicos y neuronas de primer orden
aumento de la permeabilidad transepitelial. Además, Cuando un estímulo nocivo alcanza el umbral para
los defectos sutiles en la integridad de la mucosa inducir la despolarización del nociceptor, se genera
también están presentes en pacientes con ERNE.10 un potencial de acción que se mueve a lo largo de una
neurona de primer orden hacia el asta dorsal de la
En presencia de síntomas, un proceso dañino ini- médula espinal.
ciado en la mucosa normal, puede provocar lesiones
macroscópicas en 30% a 40%; es decir, ERGE erosivo. Los nociceptores se definen como una neurona sen-
Sin embargo, mediante monitorización de pH, se ha sorial primaria que se activa en respuesta a un estímulo
observado un tiempo de contacto ácido normal en y que es capaz de causar daño; a nivel del esófago son
pacientes con ERNE, en quienes los síntomas se ge- capaces de responder a una variedad de estímulos
neran en ausencia de erosiones epiteliales esofágicas, nocivos entre los que se incluyen: los químicos, los is-
por lo tanto el aumento de la permeabilidad paracelu- quémicos y los mecánicos.
lar, asociada con la presencia de EID y la degradación
resultante en la barrera epitelial, no siempre es el resul- Las vías aferentes ubicadas en la mucosa son
tado de una exposición excesiva al ácido. más adaptativas que las de la capa muscular y mues-
tran plasticidad neuronal (capacidad para adaptarse a
En un estudio reciente se observó que los niveles los cambios del medio interno) que altera los umbrales
de citocinas como la interleucina-8 (IL-8) y el factor de transducción si se mantiene un estímulo nocivo
activador de plaquetas (FAP) son más altos en la mu- durante un tiempo considerable.
78
Existen tres tipos de nociceptores centrales que vos-motivacionales del dolor esofágico, en contraste
son de gran relevancia para los trastornos funciona- con el sistema de dolor lateral, que se proyecta desde el
les asociados con la exposición esofágica al ácido: núcleo talámico lateral hacia las cortezas somatosenso-
riales primarias y secundarias, e interviene en las facetas
1. Canales iónicos sensibles al ácido (ASIC, por sus discriminatorias sensoriales de la nocicepción esofágica.
siglas en inglés de Acid Sensing Ion Channels)
2. Receptores purinérgicos (P2X) La sensibilización periférica, la sensibilización
3. Receptores vanilloides de potenciales transitorios central y la hiperalgesia viscero-visceral son los meca-
(TRPV, por sus siglas en inglés de Transient Receptor nismos por los cuales se produce la HV en el esófago.
Potential Vanilloid) La primera se refiere a la hipersensibilidad al dolor en el
sitio de la lesión o inflamación (también conocida como
Los TRPV desempeñan un papel crítico en la me- hiperalgesia primaria). La segunda al disparo repetitivo
diación de la sensación térmica del esófago. La mayoría de nociceptores periféricos que inducen cambios en el
de las aferentes son fibras C no mielinizadas (y por lo asta dorsal espinal con lo que pueden producir amplifica-
tanto lentas en la transducción eléctrica), aunque una ción de la señalización aferente al cerebro en respuesta a
subpoblación de fibras A tipo δ (delta), poco mielinizadas, estímulos nocivos e inocuos, los cuales pueden durar
juegan un rol nociceptivo. Ambas regulan la sensación más que la lesión y llevar a un estado de alodinia. La
consciente tanto de dolor como del tránsito del bolo y tercera es un epifenómeno caracterizado por la inten-
una gran parte viaja junto con las ramas simpáticas sificación de la severidad del dolor ocasionada por una
para llegar al SNC. Las neuronas terminan en el cuerno interacción de síndromes de dolor visceral que com-
dorsal de la médula espinal, desde donde realizan sinap- parten una misma porción del nivel de inervación en la
sis, hasta las neuronas que ascienden al tronco cerebral. médula espinal.12
En comparación con la sensación somática, el Sensibilización periférica

número relativo de aferentes viscerales es considera- Como ya se mencionó, conduce a un fenómeno de
blemente menor y convergen en el asta dorsal espinal hiperalgesia primaria (hipersensibilidad al dolor en el
en varios niveles, por lo que la nocicepción visceral es mal sitio de la lesión), en respuesta a un estímulo excesivo
localizada en comparación con la somática, lo que pue- (nocivo) o daño del tejido, a través de la liberación de
de llevar a un fenómeno conocido como convergencia mediadores inflamatorios como: adenosín trifosfato
viscero-somática, donde el dolor esofágico puede referirse (ATP), bradicinina, prostaglandinas, histamina, iones
a estructuras somáticas anatómicamente distintas, aun- de hidrogeno (H+) y la liberación basolateral de sero-
que son sinapsis con el cuerno dorsal en el mismo nivel tonina de las células enterocromafines (en el tracto
espinal. gastrointestinal). La sensibilización se produce cuando
un estímulo nocivo persistente conduce a una varie-
dad de eventos intracelulares a nivel de los canales de
PROCESAMIENTO CENTRAL DEL DOLOR ESOFÁ-
detección de ácido.4
GICO
La sensibilidad ácida incrementada se produce por
Desde la médula espinal, la señalización nociceptiva viaja el aumento en la expresión de los receptores localizados
al cerebro a través de una variedad de vías que incluyen en la mucosa esofágica, como: los canales de cationes
el tracto espinotalámico, las columnas dorsales, y hacia con potencial de receptor transitorio (TRP, por sus siglas
adelante, las regiones cerebrales subcorticales como el en inglés de Transient Receptor Potential), los canales de
tálamo, el hipotálamo y la amígdala, además de las áreas iones sensibles al ácido (capsaicina o TRPV1) y los cana-
corticales como la ínsula, el cíngulo y la corteza prefrontal. les purinorreceptores ionotrópicos con la presencia de
los EID.
El sistema de dolor medial que se proyecta a través
de los núcleos talámicos mediales a la corteza cingu- El TRPV1, un canal catiónico que se expresa por
lada anterior y prefrontal, regula los aspectos afecti- las neuronas sensoriales, regula la sensación de pirosis
79
durante la perfusión ácida y se activa por calor, por lo Las fibras aferentes viscerales de numerosos
que el pH ácido o el etanol, pueden desencadenar un órganos del tracto gastrointestinal convergen en las
dolor tipo urente; además, se ha observado que existe neuronas del asta dorsal de la columna vertebral, lo que
aumento en la expresión de este receptor en las fibras explica la generación de HE ante la infusión de ácido,
nerviosas sensoriales de pacientes con esofagitis sin- por activación de las aferentes viscerales en el duode-
tomática vs los controles sanos. no, respuesta que no se presenta con solución salina;
por otra parte, los pacientes con ERNE tienen mayor
En fechas recientes se demostró que la adeno- sensibilidad a la distensión del estómago proximal.8
sina puede inducir hiperalgesia visceral y disminuir la
distensibilidad esofágica en sujetos sanos. Su efecto Hiperalgesia viscero-visceral
pronociceptivo se atribuye a la activación de los recep- Se le considera como el resultado de la inervación
tores de adenosina A1. Además, se observó que tanto sobrepuesta con la convergencia neuronal en el asta
la adenosina como un agonista selectivo del receptor dorsal espinal, de modo que la estimulación repetida de
de adenosina A1 (2-cloro-N6-ciclopentiladenosina una víscera se manifiesta como sensibilidad aumentada
[CCPA]) activan un subconjunto de nociceptores va- en otra. Se ha propuesto que los factores reguladores
gales esofágicos (fibras C nodosas), lo que sugiere que supraespinales y los cambios neuroplásticos secun-
esta vía purinérgica puede contribuir a la percepción darios en el asta dorsal de la columna, contribuyen a
del dolor esofágico.8 su desarrollo.12 También se considera un fenómeno
central, por lo que la exposición del ácido en el esófago,
Sensibilización central como sucede en los pacientes con ERGE, produce cam-
Se produce cuando el dolor se desarrolla en un sitio bios neuroplásticos centrales en los niveles espinal y
anatómicamente diferente al de la lesión real o del supraespinal.8
estímulo nocivo.12 El disparo repetitivo de potenciales
de acción desde la periferia activa cascadas de señaliza-
COMORBILIDAD PSICOLÓGICA
ción intracelular dentro de las neuronas del asta dorsal
espinal, lo que conduce a respuestas amplificadas, tanto
a estímulos nocivos (hiperalgesia) como a estímulos Los factores psicológicos influyen en la percepción de los
inocuos (alodinia). Esta facilitación se desencadena síntomas en pacientes con trastorno esofágico funcional.
por la liberación presináptica de varios neurotrans- Existe evidencia que sugiere que la pirosis funcional se
misores que incluyen la sustancia P, el glutamato y el asocia con HE, en los estímulos fisiológicos, o bien, con
factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus características psiquiátricas (por ejemplo, ansiedad
siglas en inglés de Brain-Derived Neurotrophic Factor), y depresión). Por otro lado, los trastornos psiquiátri-
que actúan en sus respectivos receptores y conducen cos (obsesivo-compulsivo, hostilidad, idea paranoide)
a un aumento del calcio intracelular, así como a la se relacionan con mayor intensidad en la sensación de
activación de proteincinasas A y C que dependen de incomodidad al ácido, mientras que la somatización
calcio.4 El aumento en la entrada aferente esofágica se asocia con la sensación de malestar por distensión.
a la médula espinal puede inducir una compleja serie
de cascadas de señalización intracelular y generar Los síntomas psicológicos de ansiedad y neuro-
cambios neurotrópicos en el asta dorsal espinal, que a sis son más frecuentes en sujetos con dolor torácico
su vez culminan en una transmisión sináptica mejorada, funcional, hasta 60% de los pacientes cumplen con
causante de la sensibilización central,12 con efectos en criterios para diagnósticos psiquiátricos, siendo los
las neuronas espinales adyacentes, así como el conse- más comunes, los trastornos de ansiedad, depresión y
cuente reclutamiento de nociceptores silenciosos e somatización.8 Además, las interacciones psiconeu-
hipersensibilidad en vías áreas (somáticas y viscerales) roinmunes son importantes en la ERNE y pueden
que se encuentran alejadas del sitio de sensibilización explicar las alteraciones de la permeabilidad ácida, la
periférica (hiperalgesia secundaria).4 activación inmune de las mucosas y la percepción del
80
dolor.4 Se sabe que los factores psicosociales regulan que incluyen daño a la mucosa, a pesar de que tienen
tanto la hipersensibilidad central como la periférica.2 un tiempo de exposición al ácido menor, lo que traduce,
que la cantidad de ácido que penetra en la mucosa
esofágica es mínima y explica la presencia de síntomas
SENSACIÓN ESOFÁGICA Y PATOGÉNESIS DE LA
de pirosis con reflujo ácido dentro del rango normal y
PIROSIS
débilmente ácido (pH ≥ 4).2
Los estudios sobre el efecto de la terapia inhibidora La irritación tisular aguda puede producir sensi-
de la secreción ácida sobre la sensibilidad esofágica bilización central y periférica; se manifiesta como un
sugieren que la exposición del esófago al ácido con- aumento en la actividad de fondo de las neuronas sen-
duce a hipersensibilidad para los episodios de reflujo soriales, acompañado de reducción de los umbrales
posteriores. Las investigaciones que utilizan monitoreo nociceptivos, con cambios en las curvas de estímu-
de pH-impedancia demostraron que, en los pacientes lo-respuesta y en la ampliación de los campos recep-
que no están bajo esta terapia, aproximadamente un tivos.
tercio de todos los episodios de reflujo son débilmente
ácidos, aunque no está del todo claro hasta qué punto La fase de resolución se caracteriza por reducción
el reflujo con un pH mayor a cuatro puede producir de la liberación de mediadores proinflamatorios e ini-
los síntomas. cio de la reparación de los tejidos inflamados, con su
consecuente retorno a sus funciones fisiológicas, simi-
La evaluación con pH-impedancia también de- lar al estado preinflamatorio. La resolución eficiente
mostró que la percepción de los episodios de reflujo lleva al retorno de las funciones fisiológicas normales
ácido (pH < 4) depende de su extensión proximal, el de los tejidos, mientras que la deficiente hace que
pH alcanzado y la magnitud de la caída del pH. La gran algunas de las características de la inflamación per-
mayoría de los síntomas relacionados con reflujo líquido manezcan, en particular, la característica nociceptiva:
(85.2%) se producen después de un episodio de reflujo hipersensibilidad (Figura 6); por lo tanto, la persis-
ácido (pH < 4) y solo 14.8% se asocian con uno débil- tencia del dolor y de todas las características infla-
mente ácido (pH de cuatro a siete).1 matorias es más probable debido a una resolución
defectuosa de la inflamación, cuando los tejidos no
En particular, la pirosis ha sido considerada como logran volver a un estado fisiológico normal. Este
un indicador confiable de reflujo ácido; no obstante, fracaso puede explicarse por: aparición de cambios
los síntomas de pirosis de los pacientes con ERNE son neuroplásticos en las vías aferentes visceral y central,
tan graves como los de los pacientes con ERGE erosivo, o en las vías inhibitorias descendentes; persistencia
Figura 6. Control de una reacción inflamatoria aguda hacia la fase de resolución

TGF β
Anexina 1
Resolvina
Lipoxinas
IL-10
Etc
Inflamación aguda RESOLUCIÓN
ALTERADA
EFICIENTE
Función fisiológica normal
TGF β: transforming growth factor-beta, IL: interleucina.

Modificada de: Vergnolle N. Neurogastroenterol Motil 2008;20(Suppl 1):73-80.8
81
de inflamación crónica de bajo grado y algunos me-

TÉCNICAS DE PROVOCACIÓN PARA INVESTIGAR
diadores inflamatorios; así como sensibilización de las
LA HIPERSENSIBILIDAD ESOFÁGICA
células no neuronales, como mastocitos, células T o
células enterocromafines (Figura 7).9
Dado que el esófago contiene fibras aferentes deter-
La sensibilización periférica implica la disminu- minantes en la transducción de diferentes tipos de
ción en el umbral del dolor esofágico y aumento en los estímulos nocivos (mecánicos, térmicos, eléctricos y
procesos de transducción de las neuronas aferentes químicos), no es sorprendente que muchos de estos
primarias. La lesión del tejido esofágico, la inflamación, el se utilicen para determinar la presencia o ausencia de
espasmo o los estímulos mecánicos repetitivos pueden HE. Por lo que muchas de las pruebas de provocación
sensibilizar a los nervios aferentes periféricos. Si bien, (mecánica, eléctrica, química y térmica) se utilizan en
la presencia de HE puede presentarse mucho después combinación con medidas de resultado, como: dolor
de que se elimine el estímulo original y la mucosa eso- autoinformado, potenciales evocados y neuroimagen
fágica haya sanado.5 funcional (Figura 8).12
Figura 7. Mecanismos por los cuales la inflamación en la mucosa con resolución defectuosa puede
desarrollar hipersensibilidad
Sensibilidad visceral
• Cambios neuroplásticos en las vías eferentes
posinflamatoria inhibitorias / excitatorias
• Cambios neuroplásticos en las vías aferentes
Inflamación de viscerales
la mucosa • Inflamación crónica de bajo grado con
Hipersensibilidad sensibilización visceral previa de las vías
Resolución
aferentes
defectuosa
• Sensibilización de las células intestinales del
sistema inmune que son más fáciles de ser
sensibilizadas por estrés psicológico (célu-
las T, enterocromafines y mastocitos)
Modificada de: Vergnolle N. Neurogastroenterol Motil 2008;20(Suppl 1):73-80.8
Figura 8. Técnicas para investigar la hipersensibilidad esofágica
Investigación de la
hipersensibilidad esofágica
La prueba de provocación
Pruebas de provocación se puede combinar con una Medidas de resultado
variedad de medidas de
resultado
Balón Eléctrica Química Térmica Auto Potenciales Neuroimagen

informado evocados
• Globo simple • Estimulación • Ácido • Perfusión de • Resonancia

• Barostato eléctrica con • Capsaicina agua • Escala • Potenciales magnética funcional
• EndoFLIP sonda • Sonda visual evocados • Tomografía de
• Impedancia térmica análoga corticales emisión de positrones
• Planimetría esofágicos • Magneto
encefalografía
• Impedancia
Evaluación multimodal • Planimetría
Modificada de: Farmer AD, et al. J Clin Gastroenterol 2017;51:91-9.10
82
También se han realizado estudios sobre otras

TRATAMIENTO
clases de fármacos, en los que se demostró un efecto
analgésico en el esófago; estos medicamentos incluyen
Desde que se establecieron los primeros criterios de antagonistas de adenosina, agonistas de serotonina
Roma, los antidepresivos han sido el pilar del tratamien- (5-hidroxitriptamina-4 y 5-hidroxitriptamina-3), antiepi-
to para los trastornos esofágicos funcionales, con base lépticos, análogos de la somatostatina y pregabalina.
en su efecto modulador del dolor. Entre ellos destacan
(Cuadro 2): los antidepresivos tricíclicos (ATC), los Se considera que un importante mecanismo
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina subyacente para los síntomas -y punto en común de
(ISRS), trazodona y los inhibidores selectivos de la todos los trastornos esofágicos con un componente
recaptura de serotonina y norepinefrina (IRSN).13 funcionales la presencia de la HE. Los antidepresivos
parecen disminuirla a través de su efecto modulador
Su popularidad como tratamiento de primera línea en la hiperalgesia central y, hasta cierto punto, en la
para los trastornos esofágicos funcionales se debe a la hiperalgesia periférica. Asimismo, los antidepresivos,
falta de moduladores específicos del dolor esofágico.14 sobre todo ATC e ISRS, pueden modular la sensación
Hasta el momento, los intentos por desarrollar nuevos esofágica y mejorar los síntomas en pacientes con
compuestos, como el TRPV1, no han sido aceptados, dolor torácico funcional de presunto origen esofági-
debido a la poca eficacia y a la presencia de eventos co; aunque existe información limitada para apoyar
adversos significativos. un efecto benéfico en el subgrupo de pacientes con
pirosis (Cuadro 3).
Cuadro 2. Neuromoduladores estudiados en los trastornos funcionales esofágicos
Trastorno Ensayo aleatorizado

Fármaco Dosis Efectos adversos Tasa de respuesta
funcional y controlado
Antidepresivos tricíclicos
Imipramina 30 mg / día DTNC + +/- 57%
DTNC
Amitriptilina 10 a 20 mg / día + +/- 52%
Globus
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina
Sertralina 50 a 200 mg / día DTNC + + 57%
+/- Modesto
Paroxetina 50 a 75 mg / día DTNC +
++ Ninguno
Esófago
Citalopram 20 mg / día + +/- Significativo
hipersensible
Trazodona
Trazodona vs
50 mg / 25 mg / día DTNC - + Modesto
clomipramina
Trazodona 100 a 150 mg / día Dismotilidad + +/- 41% a 29%
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina y Norepinefrina
Venlafaxina 75 mg / día DTNC + ++ 52%
Otros moduladores del dolor
200 mg / dos veces
Teofilina DTNC + +/- 58%
al día
300 mg / tres veces
Gabapentina Globus + +/- 66%
al día
DTNC: dolor torácico no cardiaco

Modificado de: Aziz Q, et al. Gastroenterology 2016;150:1368-79.13
83
Cuadro 3. Los antidepresivos: la mejor evidencia para apoyar su uso en los trastornos con un componente fun-
cional específico del esófago
Trastorno esofágico Fármaco Clase Dosis
• Imipramina • ATC • 25 a 50 mg Los antidepresivos seguirán

Dolor torácico funcional • Sertralina • ISRS • 50 a 200 mg siendo la base del tratamiento
de los trastornos funcionales del
• Venlafa xina • IRSN • 75 mg
esófago a pesar de la evidencia
Esófago hipersensible • Citalopram • ISRS • 20 mg límitada de estudios clínicos bien
• Fluoxetina • ISRS • 20 mg diseñados para su eficacia.
ERGE refractaria
Globus • Amitriptilina • ATC • 25 mg
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, ATC: antidepresivos tricíclicos, IRSN: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina,
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Modificado de: Maradey-Romero C, et al. Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:260-2.11
En general, pocos estudios han evaluado, mediante de medicamentos con afinidad diferente a cuatro tipos de
la determinación de umbrales de percepción del dolor receptores: histamina 1, norepinefrina, acetilcolina y
durante la estimulación esofágica, el efecto de los anti- serotonina. Esto determina la efectividad del fármaco
depresivos u otros fármacos con diferente mecanismo en la respuesta individual de un paciente y, al mismo
farmacológico sobre la HE. Los estudios que evalúan tiempo, el perfil de efectos secundarios que puede
su efecto en pacientes con trastornos esofágicos son experimentar; en consecuencia, si un tipo de ATC no
muy heterogéneos, lo que puede explicar los dife- mejora los síntomas de un paciente, es posible que
rentes resultados informados. Muchos de los ensayos cambiando a otro, con un perfil de afinidad del receptor
terapéuticos han utilizado dosis crecientes, ya sea diferente, sea eficaz. Por ejemplo, la amitriptilina y la
para alcanzar un objetivo determinado en la respuesta imipramina presentan una alta afinidad por el receptor
máxima del paciente o bien para evitar la aparición de histamina 1, mientras que la desipramina y la nor-
de eventos adversos severos, que de presentarse, son triptilina por el de norepinefrina.
causa de reducción en la dosis o reemplazo del medica-
mento con un antidepresivo diferente. Es probable que los antidepresivos continúen
como el pilar del tratamiento, tanto de los trastornos
Otro factor importante que ha contribuido a di- esofágicos funcionales como de los trastornos esofági-
versas respuestas clínicas logradas por los ATC es que cos con un componente de hipersensibilidad, a pesar de
los ensayos no abordan por completo la principal afini- la evidencia limitada de ensayos clínicos bien diseñados
dad del receptor.14 Los ATC son un grupo heterogéneo que evalúen su eficacia.14
CONCLUSIONES
• Aunque existe un marcado progreso en la comprensión del papel que juega la HE en los trastornos esofágicos
funcionales, el conocimiento sobre esta condición aún no está del todo claro
• Los trastornos funcionales esofágicos representan a un grupo heterogéneo, con mecanismos fisiopatológicos
que se manifiestan en grupos de síntomas similares en diferentes pacientes
• Es importante individualizar cada caso con el fin de personalizar las intervenciones diagnósticas y terapéu-
ticas, para lo cual se propone el siguiente algoritmo (Figura 9)
84
Figura 9. Algoritmo diagnóstico para la hipersensibilidad esofágica

PIROSIS
No Sí
Prueba IBP / Terapía empírica SÍNTOMAS DE ALARMA Endoscopia alta
Normal
Sí Respuesta No
Anormalidades en la mucosa
Reducir a la dosis más Monitorización ambulatoria

baja de IBP que controle del pH esofágico de 24 horas / Tratamiento específico
los síntomas de los Sistema inalámbrico de pH sin Manometría esofágica
pacientes tratamiento con IBP
Tratamiento Anormal Normal Trastorno espástico Acalasia

de mantenimiento de la motilidad
Sí
Incrementar la Tratamiento específico
dosis de IBP o cam-
biar de IBP No
HIPERSENSIBILIDAD
ESOFÁGICA
IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Modificada de: Rao SSC, et al. Handbook of gastrointestinal motility and functional disorders. 2015.5
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85
CAPÍTULO 8
Historia y evolución de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico a través de
las guías y consensos internacionales
Francisco Martín Huerta Iga

Historia y evolución de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico a través de las guías y consensos
internacionales
confirmada. Sin embargo, en 1971 el Dr. Sidney Cohen2

INTRODUCCIÓN
propuso un nuevo concepto: que la presión disminuida
del esfínter esofágico inferior (EEI) era el factor de-
El inicio de la historia de lo que hoy conocemos como terminante para la ERGE y no la presencia de hernia
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede hiatal; esto generó un debate intenso entre los defen-
ubicarse alrededor de los últimos años del siglo XIX; sores de ambas hipótesis. Posteriormente, las obser-
época en la que la patología del esófago se limitaba vaciones realizadas en 1990 por el Dr. Lucius D. Hill
a problemas infecciosos como: tuberculosis, sífilis o ayudaron a atemperar la discusión, al proponer un
actinomicosis, además de algunos casos de lesiones mecanismo antirreflujo que iba más allá de la presen-
térmicas o químicas y carcinomas. Hasta 1906 había cia de hernia de hiato o la disfunción del EEI. El Dr. Hill
documentados solo 44 casos de “úlcera péptica del describió un mecanismo complejo de barrera contra el
esófago” en la literatura mundial; sin embargo, con reflujo conformado por el diafragma, el EEI, una lengüeta
la aparición de la endoscopia rígida el interés por el gastroesofágica y el anclaje de la unión esofagogástrica
estudio de la patología esofágica aumentó, aunque (UEG); concepto reforzado por varios estudios realiza-
todavía en forma descriptiva.1 dos por el Dr. Ravider K. Mittal3,4 en donde, además de
lo propuesto por el Dr. Hill, incluyó al ligamento fre-
El Dr. Chevalier Jackson publicó en 1929 la des- noesofágico como parte de lo que, a partir de enton-
cripción de 88 casos de úlceras en el esófago en los ces, conocemos como: barrera antirreflujo. De cara a
pacientes durante sus estudios. Otra aportación toda esta revolución de conceptos, hipótesis y apor-
importante ocurrió hacia el año 1935, cuando el taciones personales, pronto surgió la necesidad de
Dr. Asher Winkelstein reportó cinco pacientes con hacer una revisión cuidadosa de la información pu-
una enfermedad causada por el reflujo de ácido gás- blicada hasta ese momento, validarla en escenarios
trico hacia el esófago; trabajo que se considera como clínicos controlados y analizar la respuesta terapéu-
la primera descripción clínica de esofagitis por reflujo.1 tica de los diversos medicamentos y procedimientos
A partir de ahí varios investigadores a nivel mun- quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la ERGE.
dial comenzaron a proponer diversos mecanismos
fisiopatológicos para tratar de explicar esta nueva
TALLER DE GENVAL
enfermedad.
En 1946, el Dr. Rowan Allison propuso que la her- El primer intento ordenado y sistemático fue encabe-
nia hiatal era el origen del reflujo y, en 1951 enunció zado por el Dr. John Dent, quien en octubre de 1997
que la corrección quirúrgica de dicho deslizamiento reunió en dos días a 35 expertos internacionales de 16
podía curar la enfermedad. Durante 20 años, el con- países en la ciudad de Genval, Bélgica, para trabajar en
cepto de la hernia hiatal como principal mecanismo un taller destinado a revisar la literatura mundial sobre
fisiopatológico en la ERGE dominó la práctica médi- el tema y emitir recomendaciones en el manejo de
ca de la época. La llegada del endoscopio flexible en todo el espectro de la ERGE. El equipo de especialistas
1958, facilitó el estudio del esófago y apoyó la hipó- incluyó a médicos de primer contacto, gastroenteró-
tesis de la hernia hiatal al confirmar la presencia de logos, cirujanos y economistas de la salud. La ERGE
esta alteración anatómica en los casos más graves, en la infancia, las manifestaciones extraesofágicas y
con hasta 80% de presencia en pacientes con esofagitis la ERGE refractaria no fueron incluidas.5
88
Los enunciados surgidos de este taller hicieron yoría de las estrategias orientadas al cambio en el
referencia a conceptos básicos como: definición, estilo de vida y en los hábitos dietéticos. Se estipuló
historia natural e influencia del estilo de vida de los que para la ERGE con endoscopia negativa es indis-
pacientes con ERGE. Se estableció la importancia del pensable utilizar una estrategia ascendente de me-
síntoma pirosis como piedra angular del diagnóstico, dicamentos, en la que el inicio con antagonistas de
sobre todo cuando se presenta dos o más veces por los receptores H2 de la histamina (H2RA) asociados
semana, y se hizo énfasis en la confusión que origina o no a cisaprida, hasta llegar a los inhibidores de la
el término en las diferentes culturas. bomba de protones (IBP), solo si es necesario. Sin
embargo, para los casos con EE la sugerencia fue un
Se aceptó que los cuestionarios autoadministra- método descendente: comenzar con IBP hasta llegar
dos son útiles para facilitar el diagnóstico de la ERGE a los H2RA o cisaprida, con base en la respuesta clíni-
y la pobre concordancia que existe entre la intensidad ca del paciente y en la necesidad de terapia de mante-
de los síntomas referidos por los pacientes con el gra- nimiento. Asimismo, se estableció que un adecuado
do de lesión en el epitelio del esófago. manejo de ERGE con IBP a cinco años es equivalente
a la funduplicatura laparoscópica en términos de con-
En cuanto al papel de la endoscopia, se estableció trol de síntomas y cicatrización de lesiones.
su baja sensibilidad debido a que 50% de los casos de
pacientes con pirosis presentaban endoscopia nega- En el taller de Genval, las conclusiones resaltaron
tiva para erosiones; además de la subjetividad para la necesidad de realizar más investigación, sobre todo
describir cambios mínimos o lesiones pequeñas, motivo en los temas de mayor controversia, orientados en el
por el que no se sugiere utilizar estos hallazgos para costo-beneficio de los recursos diagnósticos y tera-
establecer el diagnóstico de ERGE. A pesar de su baja péuticos.
sensibilidad, cuando los miembros del taller hicieron
referencia a la aplicación clínica en términos de econo-
CONSENSO DE OPORTO
mía, se sugirió que es importante realizar este estudio
en pacientes que presentan pirosis dos o más veces
por semana durante al menos seis meses. El segundo esfuerzo importante para tratar de homo-
geneizar los conocimientos con relación a la ERGE, su
También se aceptó la clasificación de Los Ánge- diagnóstico y tratamiento fue realizado en noviembre
les para estadificar la esofagitis erosiva (EE), se pro- de 2002 en la ciudad de Oporto;6 en un taller que reu-
puso realizar ajustes a los grados “C” y “D”, además nió a 11 especialistas específicamente dedicados a la
de apoyar el concepto del pobre o nulo beneficio en medición del reflujo gastroesofágico.
la toma de biopsias para el diagnóstico de la ERGE,
excepto en los casos en los que la apariencia del epi- El objetivo principal de este taller fue revisar la
telio sugiera cambio metaplásico, el cual necesita ser utilidad clínica de los diferentes métodos diagnósticos
confirmado por histología. empleados en el estudio de la ERGE como: la pH-me-
tría, la manometría esofágica estacionaria, la recién
En cuanto al monitoreo del pH esofágico en for- desarrollada medición de la impedancia esofágica en la
ma ambulatoria durante 24 horas, el taller de Genval detección de los eventos de reflujo (no necesariamen-
estableció que este estudio no posee la sensibilidad te dependientes de ácido) e incluso la medición de la
suficiente para ser considerado como el estándar de presencia de bilis en el material refluido.
oro para el diagnóstico y que sólo en ciertos grupos
de pacientes el índice de síntomas y la probabilidad de Se estableció la importancia de la manometría
asociación a estos pueden ser de muy discreta ganan- esofágica en la detección del EEI para la correcta
cia en la valoración diagnóstica. colocación del sensor en la medición del pH, así como
sensibilidad de 76% para detectar eventos de reflujo,
En el área de tratamiento de la ERGE también se lo que restó importancia al fenómeno de cavidad co-
estableció el pobre o nulo beneficio de la gran ma- mún que se caracteriza por un aumento súbito de la
89
Capítulo 8. Historia y evolución de la enfermedad por reflujo gastroesofágico a través de las guías y consensos
internacionales
presión esofágica hasta igualar a la presión intragás- formación hizo evidente la necesidad de estandarizar
trica, acompañado de relajación tanto de la crura dia- la terminología para la correcta aplicación de todas
fragmática como del EEI, y que resulta en la presencia estas recomendaciones en la práctica clínica y la in-
de peristalsis primaria o secundaria. vestigación.
En cuanto a la medición de la presencia de bilis en

CONSENSO DE MONTREAL
el material refluido, el taller se concretó a apoyar su
utilidad para detectar reflujo duodenogastroesofági-
co, resaltó la duración muy corta (ocho segundos) en Nimish Vakil7 lideró la convocatoria a un grupo de 44
las mediciones y la imposibilidad de esta evaluación expertos de 18 países, incluido México, para que una
para documentar de manera correcta el número de vez revisada la literatura mundial desde 1980 y con
eventos de reflujo cuando se compara con estudios base en el método Delphi se realizara un consenso
de 24 horas de duración. internacional orientado a la definición y clasificación
de la ERGE, con la finalidad de apoyar las decisiones de
Los participantes de esta revisión concluyeron los médicos de primer contacto, quienes en realidad
que el monitoreo de la impedancia esofágica es el úni- son los que enfrentan la gran mayoría de los casos a
co método que puede lograr la detección de todos los nivel mundial.
tipos de reflujo con una alta sensibilidad, algo que la
sola medición del pH esofágico no puede conseguir El método Delphi es una herramienta utilizada
aún en el mejor de los escenarios técnicos. Estable- en medicina y en la industria, en la que se emplea el voto
cieron que la medición de la impedancia esofágica anónimo para lograr acuerdos sobre temas específicos;
en combinación con la del pH en el esófago en forma el proceso es administrado por un coordinador sin
simultánea es la mejor manera de categorizar todos capacidad de votar y permite la discusión en forma
los eventos de reflujo; además de que permite evaluar secreta y el cambio de conceptos para que puedan ser
la función de la barrera antirreflujo. votados nuevamente por el panel. El proceso tuvo
una duración de dos años (2004 a 2006) y fue pre-
A la luz de los diversos estudios revisados, se reco- sentado en el Congreso Mundial de Gastroenterología
mendaron tres subcategorías para la ERGE con base en en la ciudad de Montreal, Canadá; lugar que dio nombre
el tipo de reflujo y los cambios de pH esofágico: al consenso. Sin lugar a duda, su mayor aportación fue la
nueva clasificación de la ERGE en dos grandes apartados:
• Reflujo ácido. El de jugo gástrico con pH < 4 hacia síndromes esofágicos y extraesofágicos; (Figura 1).
el esófago con la consecuente acidificación de este Los síndromes esofágicos fueron divididos a su vez
órgano en: sintomáticos y con lesión esofágica. En el primer
• Reflujo débilmente ácido. Son eventos de reflujo apartado se agrupó al síndrome típico de reflujo y al
que resultan en un pH esofágico entre 4 y 7 síndrome de dolor torácico por reflujo, mientras que
• Reflujo débilmente alcalino. El pH del esófago no en el segundo se incluyó esofagitis, estenosis, esófago
cae por debajo de 7 de Barrett y adenocarcinoma del esófago.
Una vez analizados los conceptos básicos sobre Por su parte, los síndromes extraesofágicos fueron
la epidemiología, síntomas principales, utilidad de los divididos en asociaciones establecidas y asociaciones
cuestionarios autoaplicados, endoscopia, manometría propuestas entre la ERGE y la producción de síntomas.
esofágica, medición del pH esofágico en forma tradi- En el primer apartado se agruparon a los síndromes de:
cional y en combinación con la medición de la impe- tos, laringitis, asma y erosiones dentales por reflujo;
dancia esofágica, varias asociaciones y sociedades mientras que en el segundo se integró: faringitis, sinusi-
médicas a nivel mundial comenzaron a publicar guías tis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media recurrente.
y lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la
ERGE. Sin embargo, la llegada de toda esta nueva in-
90
Figura 1. Clasificación de Montreal de la ERGE
Síndromes sin
• Síndrome típico de reflujo (ERNE)
lesión mucosa • Dolor torácico por reflujo
Síndromes
esofágicos
Síndromes con
• Esofagitis
lesión mucosa • Estenosis
• Esófago de Barrett
• Adenocarcinoma
Asociaciones • Tos por reflujo

establecidas • Laringitis por reflujo
• Asma por reflujo
• Erosiones dentales por reflujo
Síndromes
extraesofágicos
Asociaciones • Faringitis
propuestas • Sinusitis
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Otitis media recurrente
ERNE: enfermedad por reflujo no erosivo

Modificada de: Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.7
Además de la revisión de varios conceptos se Después de la publicación de este consenso se

hizo hincapié en lo que debe entenderse por el tér- elaboraron numerosas guías, consensos nacionales y
mino pirosis, de tal forma que se animó a los parti- recomendaciones por más de una década, sin que se
cipantes de los diferentes países a buscar el vocablo produjera un cambio sustantivo en la terminología,
más apropiado para la idiosincrasia y lenguaje de los indicaciones para el estudio formal de los pacientes y
médicos al momento de hacer la traducción del con- tratamiento. De hecho, en la práctica clínica la popu-
senso a su lengua nativa. laridad de la prueba terapéutica con IBP y la respues-
ta favorable del paciente a ella, se considera como
Otra novedad del consenso relacionada con el esó- suficiente para el diagnóstico clínico; sin embargo,
fago de Barrett, fue la propuesta de informar el hallazgo dependiendo precisamente del contexto clínico, el
endoscópico de este cambio epitelial como “sospecha diagnóstico de ERGE puede depender de mecanis-
de metaplasia esofágica”, con la intención de no pre- mos fisiopatológicos, síntomas predominantes o re-
ocupar al paciente antes de contar con la confirmación sultados de estudios histopatológicos, situación que
histológica, así como para facilitar los procesos adminis- influye en la decisión de diferentes tratamientos a
trativos con las compañías aseguradoras. base de medicamentos e incluso quirúrgicos.
Finalmente, en el Consenso de Montreal se rea-

CONSENSO DE LYON
lizó una importante aportación: la inclusión en forma
objetiva de los síntomas fuera del esófago y que esta-
ban relacionados con la ERGE como agente causal. Se Prakash Gyawali8 fue el líder del nuevo esfuerzo por
dejó de manifiesto que pueden presentarse en forma actualizar los conceptos y adecuarlos a la realidad de la
independiente de la presencia de síntomas típicos de práctica clínica, sobre todo con la creciente diversidad
ERGE, tener un origen multifactorial y que la eficacia de herramientas diagnósticas.
del tratamiento antirreflujo para mejorar estos sínto-
mas era muy pobre.
91
internacionales
Endoscopia y biopsias
El proceso para este consenso inició en 2014 con
la revisión de la literatura de calidad publicada en los Cuando un paciente en quien se sospecha ERGE no
últimos años. Un grupo de 15 expertos analizaron responde a la prueba terapéutica, está indicada la
y discutieron la información durante dos años para realización de una endoscopia para descartar compli-
desarrollar un documento durante una reunión en caciones y evaluar otras alternativas diagnósticas; sin
la ciudad de Lyon, Francia, en noviembre de 2017 y embargo, hay aspectos importantes a considerar como:
publicado en 2018. El objetivo principal del consenso la EE, solamente se observa en 30% de los pacientes
fue evaluar las pruebas diagnósticas utilizadas en la con síntomas de ERGE que no han tomado tratamiento
ERGE y su verdadera utilidad con base en la capacidad médico de ningún tipo y en menos de 10% en quienes
específica de cada una de ellas. han utilizado IBP, si a esto agregamos que la EE grado
“A” de Los Ángeles9 puede encontrarse entre 5% a
De manera tradicional el objetivo principal del 7.5% de pacientes asintomáticos, se demuestra que los
estudio de la ERGE ha sido la demostración o no de hallazgos endoscópicos son poco específicos. Basado
una exposición esofágica anormal al ácido; sin embar- en estos puntos, el Consenso de Lyon (CoLy) estable-
go, la relación entre esta exposición y la aparición de ció que desde el punto de vista endoscópico, para el
los síntomas no siempre está presente. Es en estos casos diagnóstico de ERGE es necesario considerar como
cuando la toma de biopsias, el uso de manometría o la definitivos solo: la presencia de esofagitis grados “C” y
medición de impedancia puede cambiar el diagnóstico “D” de Los Ángeles, el esófago de Barrett confirmado
y dirigir el tratamiento en forma más específica. por patología y la estenosis péptica del esófago.
Historia clínica y cuestionarios Monitoreo ambulatorio del reflujo

Aun con la entrevista de un gastroenterólogo experto Es un recurso de alto valor para el diagnóstico ante la
y comparado con evidencia objetiva de ERGE por sospecha de ERGE con endoscopia normal, síntomas
endoscopia o pH-metría, la sensibilidad para lograr atípicos o en los casos con opción de ser candidatos
el diagnóstico correcto es de 70% y la especificidad a cirugía. El objetivo principal de la vigilancia del pH
de 67%, lo que reafirma la diferencia entre el diagnós- esofágico durante 24 horas es determinar si existe o no
tico basado en los síntomas y el que se apoya en la una exposición anormal del esófago al ácido; cuando
fisiopatología. El cuestionario sobre la enfermedad se aumenta el tiempo a 48 o 96 horas, incrementa la
por reflujo (RDQ, por sus siglas en inglés de Reflux capacidad diagnóstica y su reproducibilidad. La variante
Disease Questionnaire) y el de reflujo gastroesofágico sin catéter o inalámbrica aunque es mejor tolerada por
(GERD-Q, por sus siglas en inglés de Gastroesophageal algunos pacientes, es más cara y menos disponible en
Reflux Disease Questionnaire) tienen limitaciones muy forma general.
parecidas a las descritas.
Otra variante del monitoreo del reflujo y pH eso-
Prueba terapéutica con IBP fágico es la realización en forma conjunta de la me-
En promedio, 69% de los pacientes con esofagitis, dición de la impedancia del órgano. De esta manera
40% con enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE) y 35% pueden detectarse todos los tipos de reflujo (líquido,
con endoscopia y pH-metría normales, mejoran sus gaseoso o mixtos), así como su composición (ácido, no
síntomas cuando son sometidos a un tratamiento de ácido o débilmente ácido) y puede realizarse en los
prueba con IBP. Cuando se evalúa a esta estrategia casos donde el paciente esté tomando o no IBP. Por
como herramienta diagnóstica, la prueba terapéutica esta razón, actualmente se considera el estándar de
obtiene sensibilidad de 71% y especificidad de 44% oro para el estudio de la ERGE.
para el diagnóstico de ERGE vs la combinación de
endoscopia y pH-metría. A pesar de su baja especifi- Dos nuevos parámetros emanados de la pH-me-
cidad y alto efecto placebo, es la estrategia más eco- tría con impedancia fueron analizados por el grupo
nómica y además de estar respaldada por numerosas del consenso: la peristalsis posdeglución y la media de
sociedades médicas a nivel mundial. la impedancia basal nocturna (PSWP y MNBI, por sus
siglas en inglés de Post-reflux Swallow-induced Peris-
92
taltic Wave y Mean Nocturnal Baseline Impedance, 2. La integral de contractilidad de la UEG (IC-UEG), la
respectivamente). Estos parámetros son útiles para cual se calcula con la misma herramienta que se
discriminar a los pacientes con ERGE de los que tienen emplea para la determinación de la integral de
pirosis funcional. El índice PSWP refleja la integridad contractilidad distal (DCI, por sus siglas en inglés
de la peristalsis primaria estimulada por los eventos de de Distal Contractile Integral). El CoLy reconoce
reflujo y se correlaciona con la reserva de contrac- que esta métrica puede identificar a los pacientes
tilidad, al utilizar los tragos rápidos múltiples, con con una función más deteriorada de la barrera
sensibilidad de 99% a 100% y especificidad de 92% antirreflujo y propensos a erosiones esofágicas,
para diferenciar a los pacientes con ERGE de aquellos pero recomienda esperar a un mayor número de
con pirosis funcional o sujetos normales. Por su parte, estudios por la gran heterogeneidad metodológica
la MNBI baja (< 2,292 ohms) predice de manera inde- en las investigaciones tomadas en cuenta
pendiente la respuesta del paciente a la terapia anti-
rreflujo. El CoLy establece que estas dos métricas son Por último, con respecto a la función peristáltica
solo auxiliares en el estudio de ERGE. del esófago, el CoLy recomienda el análisis de esta
atendiendo las recomendaciones de la clasificación de
Manometría esofágica de alta resolución Chicago.10 La disfunción peristáltica del esófago se
La manometría esofágica está indicada de forma instala progresivamente desde la ERNE hasta llegar
tradicional para localizar el EEI y realizar la correcta al esófago de Barrett y puede presentar interrup-
colocación del sensor de pH con el fin de descartar ciones en las ondas de contracción, ya sea en forma
trastornos motores primarios del esófago antes de fragmentada o totalmente fallidas, a medida que la
una cirugía antirreflujo; sin embargo, recientemente disfunción peristáltica es mayor es más probable en-
se ha descrito una clasificación fisiopatológica de los contrar una EEA anormal. Si recordamos que la DCI se
hallazgos motores en la ERGE. expresa en unidades de milímetros de mercurio por
la distancia en centímetros por el tiempo en segundos
La barrera antirreflujo y su correcto funciona- (mm de Hg∙cm∙seg), con un valor mínimo normal
miento son la estructura defensiva contra la ERGE. para una contracción efectiva del esófago de 450 mm
No hay una métrica exacta ni confiable, ya que desde de Hg∙cm∙seg, que equivale a 30 mm de Hg de la ma-
el punto de vista fisiológico es necesario que la rela- nometría tradicional. La clasificación de Chicago define
jación tanto del EEI como del diafragma crural (DC) como peristalsis inefectiva del esófago cuando ≥ 50%
ocurra de vez en cuando para liberar el gas emanado de las degluciones se encuentran < 450 mm de Hg∙cm∙seg,
de los procesos químicos producidos en el estómago. en cualquiera de sus variedades, peristalsis débil (DCI
El CoLy propone la utilización de dos parámetros 100 a 450 mm de Hg∙cm∙seg) o peristalsis fallida
para obtener una idea objetiva del funcionamiento (DCI < 100 mm de Hg∙cm∙seg).
de la UEG:
Para apoyar el análisis sobre la eficacia contrác-
1. La morfología de la UEG, la cual se ha identificado til del esófago, también se han descrito dos prue-
en forma objetiva gracias a la manometría de alta bas provocativas: las degluciones rápidas múltiples
resolución. Es así que, en la actualidad se reconocen y el reto de la deglución rápida (MRS y RDC, por sus
tres tipos de UEG: siglas en inglés de Multiple Rapid Swallow y Rapid
Drink Challenge test); ambas son útiles para establecer
Variante 1. UEG normal, cuando el EEI y el DC la integridad de la inhibición deglutoria durante la
coinciden y se sobreponen manometría de alta resolución. Las contracciones
Variante 2. Si existe separación axial entre ambas esofágicas que se presentan después de una prueba
estructuras y la distancia es < 3 cm de MRS son un indicador de la reserva de contracción
Variante 3. Si la separación axial es > 3 cm. Esta del esófago y su ausencia predice la pobre respuesta del
última morfología se asocia con presión disminuida paciente a los procinéticos, mayor EEA en ERNE, obs-
del EEI y pobre aumento durante la inspiración, que trucción de salida a nivel de la UEG con beneficio de
a su vez se relaciona con la gravedad del reflujo las dilataciones posteriores a la cirugía antirreflujo,
93
internacionales
así como persistencia o aparición de la peristalsis in- Bilitec

efectiva posterior a la cirugía. Por su parte, el uso de La detección de la presencia de bilis en el material re-
RDC permite distinguir entre la obstrucción de la UEG fluido se consideraba una forma indirecta de medir el
y la acalasia. El CoLy sugiere utilizar al menos una de reflujo duodenogastroesofágico; sin embargo, el CoLy
estas pruebas para el estudio completo de la contrac- consideró que no es una herramienta diagnóstica para
tilidad esofágica. la vida diaria, por lo que no fue discutida.
CONCLUSIONES
• Se dice que quien no conoce la historia tiene alta probabilidad de cometer los mismos errores con relación
a una conducta o estrategia; en el caso de la ERGE, conocer la historia y su realidad no solo ha permitido
identificar los errores cometidos por la falta de conocimiento científico en su momento, sino que también
ha orientado los nuevos esfuerzos de manera ordenada, sistemática y crítica para llegar a la homogeneidad
en el lenguaje científico del tema
• Gracias a todo el esfuerzo de los diferentes grupos a nivel mundial, actualmente sabemos con certeza que
la identificación de la correcta anatomía de la UEG y su funcionamiento; la evaluación de la eficacia y vigor
motor del esófago; el número de eventos de reflujo y el tiempo de exposición esofágica al ácido, así como
el fenotipo sintomático de cada paciente ayudan a dirigir el mejor tratamiento disponible en cada caso para
lograr el control de los síntomas, la cicatrización de las lesiones, la prevención de las complicaciones y alcanzar
la mejoría en la calidad de vida de los enfermos en forma integral
REFERENCIAS
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94
CAPÍTULO 9
Manifestaciones clínicas
(síndrome de reflujo típico)
Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara

Manifestaciones clínicas (síndrome de reflujo típico)
de la ERGE son pirosis y regurgitación,2,3 y que deben

INTRODUCCIÓN
considerarse cuando afectan de manera adversa la
calidad de vida del paciente.2 Sin embargo, hay datos
Para el médico resulta fundamental ejercer la adecuada controvertidos sobre estos, como la afirmación de
semiología a lo largo de la elaboración de la historia que en ocasiones puede haber falta de definición precisa
clínica; este hecho se constituye como el más rele- en la práctica clínica, lo que dificulta la identificación
vante en el actuar profesional. Aún con el abrumador de la enfermedad por el paciente y el médico, si bien,
avance de la tecnología, el método clínico continúa al existen estudios que refieren que entre seis y ocho,
frente como el mejor recurso para el diagnóstico de los de cada diez personas con síntomas de ERGE, nunca
pacientes. El objetivo de este capítulo es resaltar este consultan a un médico.
aspecto, que lejos de tan solo ser un arte, es esencia
del ser médico. Por otra parte, se tiene el conocimiento de que
la pirosis puede presentarse por causas diferentes
Las enfermedades del esófago muestran síntomas de la ERGE, como hipersensibilidad visceral, reflujo de
que nos permiten deducir su presencia; entre estos gas, morbilidad psiquiátrica, entre otros; debido a que
destacan: pirosis, disfagia y dolor torácico; su presencia los factores que determinan la percepción de estímulos
facilita la integración de las posibilidades nosológicas diversos, como ácido o distensión a nivel esofágico,
que puedan considerarse como su origen. Para el caso son complejos.4
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
estas manifestaciones se han dividido en esofágicas y
DEFINICIÓN
extraesofágicas; por lo que en este capítulo se hará
referencia a los síntomas del síndrome clásico, entre
los que destacan: la pirosis y la regurgitación. La pirosis es el síntoma clásico de la ERGE, entendida
como la sensación de ardor que se eleva desde el epi-
Al considerar que la ERGE comprende manifesta- gastrio o la parte inferior del tórax y se irradia en forma
ciones clínicas inducidas por el ascenso del contenido retroesternal hacia el cuello, faringe y, en ocasiones,
gástrico más allá de la unión esofagogástrica, es impor- hasta la región dorsal; mientras que la regurgitación
tante reconocer cuáles son los signos y síntomas, así se define como la percepción del flujo del contenido
como si estos resultan patognomónicos o carecen de gástrico hacia la cavidad oral.
sensibilidad y especificidad adecuada, tanto para su
diagnóstico como para su pronóstico. Por lo general, los síntomas ocurren en el pos-
prandio, en especial si la cantidad de alimento fue
Resulta interesante que en las guías de la Asocia- abundante, condimentada o alta en grasa; aunque se
ción Mexicana de Gastroenterología1 se reconozca que ha referenciado que la privación de sueño y el estrés
en México se desconoce su frecuencia, pero que existe disminuyen el umbral de percepción.5 Por otra parte,
un incremento significativo en su prevalencia, y parece la pirosis nocturna condiciona despertares conscien-
que esta tendencia se mantiene en ascenso gradual. tes o inconscientes, que provocan dificultad para vol-
ver a conciliar el sueño o tener buen descanso;6 asi-
Desde la clasificación de Montreal, el Consenso mismo, los síntomas de reflujo nocturno tienen una
de Lyon y el de la Asociación Mexicana de Gastroen- relevancia especial, pues se ha documentado su fre-
terología se reconoce que los síntomas característicos cuencia de 47% a 79% en pacientes.7 Al interrumpir
96
Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara | Sergio Roberto Sobrino Cossío
el sueño, la calidad de vida disminuye, a diferencia de

FISIOPATOLOGÍA
cuando los síntomas son diurnos; además, existe ma-
yor riesgo de complicaciones como la enfermedad
erosiva y el esófago de Barrett. El mecanismo fisiológico que inicia la percepción de la
pirosis es multifactorial, aunque no se conoce del todo
Otros síntomas frecuentes de la ERGE son la re- el proceso real por el cual comienza o se perpetúa. En
gurgitación ácida y la disfagia. La regurgitación sin la actualidad se tiene el conocimiento de que la sensa-
esfuerzo del líquido ácido, sobre todo después de las ción de ardor puede ser originada por el reflujo ácido,
comidas que empeora al inclinarse o en posición su- débilmente ácido, biliar o por la estimulación mecánica
pina, es sugerente de la ERGE; cabe señalar que es del esófago; asimismo, aunque el ácido se ha asociado
más frecuente durante la noche y que la ausencia de a la pirosis, no es el único estímulo que lo provoca, ya
náusea, arqueo o contracción abdominal descartan la que se han encontrado otros, como la distensión con
posibilidad de vómito. Por otra parte, más de 30% de balón esofágico, el reflujo de sales biliares y los trastornos
los pacientes con ERGE presentan disfagia.8 de la motilidad esofágica. Este mecanismo también
puede estar relacionado con la estimulación de quimio-
Es importante distinguir la regurgitación del sín- rreceptores de la mucosa, situación que se demuestra a
drome de rumiación, que es un diagnóstico clínico través de la sensibilización, ya sea al instilar ácido en el
definido como parte de los criterios de Roma IV, en esófago o durante una monitorización de pH; no obs-
el cual los pacientes presentan regurgitación persisten- tante, el problema es que no se conoce la localización
te o recidivante de alimentos ingeridos recientemente, exacta de estos quimiorreceptores.12,13 Tampoco se ha
con remasticación y deglución posterior. Los criterios identificado al receptor que media la sensación de ardor
auxiliares son ausencia de náusea, finalización del pro- durante la perfusión ácida, aunque el principal candidato
ceso cuando el material regurgitado se vuelve ácido es la capsaicina o vanilloide 1 (RVPT 1), un canal catiónico
y contenido consistente en alimentos reconocibles que se expresa en las neuronas sensitivas y desencadena
con sabor agradable para la persona;9 además es un dolor tipo urente al activarse por calor, pH ácido o etanol.
diagnóstico básicamente de exclusión cuando existe El reflujo débilmente ácido, detectado por tecnología
sospecha clínica. combinada de pH e impedancia, parece producir sín-
tomas cuando: alcanza zonas proximales del esófago,
Entre la sintomatología menos frecuente rela- existen grandes volúmenes de reflujo y los periodos de
cionada con la ERGE está la regurgitación de saliva, eliminación del ácido son prolongados.14
odinofagia, eructos, hipo, náuseas y vómitos. La odi-
nofagia puede observarse en la esofagitis ulcerosa También, se desconoce el mecanismo que subyace
grave; sin embargo, su presencia eleva la sospecha de en los síntomas esofágicos inducidos por los ácidos
una causa alternativa de esofagitis, de forma especial biliares; sin embargo, se cree que favorece la liberación
en infecciones o lesiones por grageas impactadas. de mediadores intracelulares mediante la lesión de mem-
branas lipídicas. Además del daño esofágico inducido por
También es importante destacar que algunos el ácido y la bilis, la pepsina puede lesionar directamen-
pacientes con ERGE permanecen asintomáticos; condi- te la mucosa esofágica, lo que produce dilatación de los
ción que se observa de manera particular en ancianos, espacios intercelulares y aumento en la permeabilidad
probablemente como consecuencia de la disminución de la mucosa esofágica. La distensión y las contracciones
en la acidez del material refluido o por disminución en la esofágicas sostenidas son otros factores propuestos
percepción del dolor.10 Muchos pacientes ancianos para explicar la pirosis; asimismo, existen estudios en
presentan al inicio complicaciones de la ERGE causa- los que por medio de ultrasonografía endoluminal de
das por una enfermedad de larga duración con síntomas alta frecuencia se demuestra la correlación entre el dolor
mínimos; por ejemplo, se ha observado que hasta un toráxico espontáneo, el dolor toráxico inducido por
tercio de los casos con esófago de Barrett son insensi- el cloruro de edrofonio y las contracciones sostenidas
bles al ácido en el momento de su presentación.11 del músculo esofágico longitudinal.10,15,16
97
Capítulo 9. Manifestaciones clínicas (síndrome de reflujo típico)
Otros factores que influyen en la presencia de piro- mas mínimos observado en estos casos.22 Por tanto, la
sis se originan por cambios en el proceso de depuración presencia de síntomas tendría que remitir a algo más
del ácido, la concentración salival de bicarbonato, el que el contacto del ácido con el esófago. Es necesario
volumen del reflujo ácido, la frecuencia y la interacción considerar la pérdida de integridad de la mucosa y la
entre pepsina y ácido. inflamación como factores favorecedores; sin embargo,
en un porcentaje importante la endoscopia no lo refleja.
La sensibilización esofágica es otro mecanismo
cuyo origen se asocia con la exposición repetida al ácido, Por otra parte, se ha evidenciado que el mecanis-
lo que induce el inicio de los síntomas por bolos de me- mo generador de regurgitación y su manifestación no
nor cantidad; además, se ha observado que en algunos son tan específicos del reflujo ácido como la pirosis,
casos, esta hipersensibilidad se resuelve al suprimir la por lo que su diagnóstico debe dirigirse a efectuar un
producción del ácido.12 diferencial con entidades como la obstrucción esofágica
(anillo, estenosis, acalasia) o con un problema de vaciado
Cabe mencionar que muchos pacientes con re- gástrico (gastroparesia, obstrucción del vaciado gástrico),
gurgitación diaria son portadores de hernia hiatal además de considerar que algunos pacientes tienen
grande o baja presión en el esfínter esofágico inferior síntomas de sobreposición con dispepsia y síndrome de
(EEI), lo que ocasiona que el tratamiento médico de intestino irritable.23
este síntoma sea más difícil, comparado con el de la pi-
rosis clásica. En estudios en los que se realizó monito-
EL SÍNTOMA COMO FACTOR DIAGNÓSTICO O
reo del pH intraesofágico con impedancia eléctrica,
PRONÓSTICO
se demostró que los episodios de reflujo -registrados
como regurgitación- correspondieron a aquellos con
una extensión proximal de contenido líquido, sin que Cuando la pirosis es el principal síntoma de ERGE, tie-
se documentara disminución en el pH como en los ne alta especificidad (89%), pero escasa sensibilidad
episodios de pirosis.17,18 Un factor que debe tomarse en (38%) diagnosticada mediante una prueba de pH esofá-
cuenta es el volumen, ya que al ser mayor, tiene efecto gico de 24 horas.20 Generalmente el diagnóstico se realiza
sobre la distensión esofágica y la estimulación de no- de forma sintomática por la aparición de pirosis dos o
ciceptores mecánicos, motivo por el que se considera más días a la semana, pero los síntomas menos frecuentes
que la presencia de hernia hiatal grande, el volumen no excluyen la enfermedad; si bien constituye una ayuda
del contenido gástrico y el grado de incompetencia del para el diagnóstico, su frecuencia y gravedad no predice
esfínter deben estudiarse.19 el grado de daño esofágico.20
La percepción consciente del síntoma pirosis o Aunque, la evidencia sobre la exactitud diagnóstica
regurgitación se relaciona con: la extensión proximal, de los síntomas en la ERGE resulta controvertida, en
el volumen refluido, el pH, la característica física del los estudios publicados la prevalencia de pirosis varía
material refluido, la capacidad de depuración del esó- entre 75% y 98%, mientras que la de regurgitación es de
fago, entre otros; por ejemplo, la regurgitación se 48% a 91%.4 Los pacientes con pirosis presentan mayor
precede de mayor volumen líquido y gaseoso que la repercusión en sus actividades diarias; además, la sen-
pirosis.20 En ocasiones, la presencia de síntomas típicos sibilidad de la pirosis y de la regurgitación para predecir
de reflujo puede corresponder a otra patología, por lo esofagitis es de 30% a 76%, y la especificidad es de 62%
que es importante enfatizar que una entrevista clínica a 96%.24 El síndrome de reflujo típico puede diagnos-
adecuada y completa, resulta esencial para no subestimar ticarse con base en los síntomas característicos, sin
esta posibilidad.21 necesidad de pruebas diagnósticas.2,25
Tampoco debe omitirse el efecto contrario, pues No existe correlación entre la presencia, frecuen-
a medida que los pacientes envejecen su sensibilidad al cia o intensidad de los síntomas típicos con la presencia
ácido en el esófago disminuye, lo que puede explicar o ausencia del daño en la enfermedad erosiva o no erosiva,
el frecuente daño a la mucosa, acompañado de sínto- a pesar de que se ha observado que el umbral para la
98
percepción consciente del síntoma -pirosis o regurgi- permita hacer un análisis del pronóstico que cada sín-
tación- está vinculado con: la extensión proximal, el toma representa.17
volumen y la característica física del material refluido,
el pH y la capacidad de depuración del esófago, en- La disfagia puede ocurrir en el contexto de pirosis
tre otros.20,26 Asimismo, la correspondencia entre los de larga duración, con disfagia lentamente progresiva
episodios definidos de reflujo ácido y los síntomas es para los sólidos; en estos casos, la pérdida de peso es
débil; por ejemplo, el reflujo gastroesofágico pospran- infrecuente y los pacientes demuestran buen apetito.
dial es habitual en personas sanas, pero los síntomas La etiología más frecuente es la estenosis péptica o el
son infrecuentes. anillo de Schatzki, pero entre otras causas se encuentran:
la inflamación esofágica grave por sí sola, la disfunción
Se debe poner énfasis en la regurgitación que, peristáltica y el cáncer de esófago.
aunque se asocia con los síntomas típicos de la ERGE,
junto con la pirosis muestra diferencias en su fre- Uno de los problemas para evaluar y analizar los
cuencia, evolución clínica y terapéutica. A pesar de síntomas típicos de la ERGE es que en la actualidad un
que la pirosis es el síntoma típico más frecuente y la porcentaje de pacientes no responde a la terapia empí-
mayoría de los estudios clínicos se basan en este para rica de IBP, además de que el análisis de resultados de la
la evaluación de la respuesta a tratamiento médico, la monitorización de pH esofágico con o sin impedancia
realidad es que la regurgitación no ha sido evaluada eléctrica, a través de las mediciones cuantitativas
de manera adecuada, pues en la mayoría de los casos aceptadas y los índices propuestos, como el índice de
su definición no es precisa, por lo que su cuantifica- síntomas (IS) y la probabilidad de asociación de síntomas
ción y respuesta es inadecuada. En una revisión de 31 (PAS), han demostrado limitaciones para interpretar y
estudios clínicos se evidenció que la regurgitación no es pronosticar estos síntomas; en especial si su tasa no es
un criterio de entrada u objetivo de respuesta tera- alta. Slaughter y colaboradores discutieron sobre este
péutica; además, se ha documentado que es causa de tema y expusieron que la probabilidad de que exista
falla en la respuesta al tratamiento médico,27 por lo un IS positivo es de 4%, y de la PAS es de 33%, cuando
que resulta importante realizar análisis futuros que la tasa de síntomas es menor de 10%, en especial en
definan de manera adecuada los síntomas a estudiar pacientes refractarios a tratamiento.28
y la ganancia terapéutica de cada uno de ellos.
A pesar de los hechos, y como ya se mencionó,
Aunque en ocasiones se mencionan en forma los síntomas típicos generalmente no se presentan
paralela, otra diferencia importante entre los síntomas de manera aislada; es decir, la manifestación única de
es el impacto en la calidad de vida de los pacientes. pirosis o regurgitación es excepcional en la mayoría
Un estudio grande, observacional y multicéntrico, refi- de los casos y es posible encontrar factores clínicos
rió que los pacientes con regurgitación persistente y o demográficos que contribuyen a la modificación del
reflujo nocturno registraron mayor número de ausen- síntoma principal como: edad, índice de masa corpo-
cia laboral, lo que puede ser causado por una menor ral, comorbilidades, entre otras. La combinación de fac-
respuesta terapéutica a los inhibidores de bomba de tores modifica en forma particular la historia natural
protones (IBP); además, se observó que esto ocurría de cada paciente, así como su respuesta terapéutica,
en personas con enfermedad no erosiva. Sin embar- ante lo cual se han tratado de analizar diversos tipos
go, existen datos contrastantes, como los publicados de escenarios para identificar si existen subgrupos que
por Lee y colaboradores, quienes al realizar un aná- requieran diferentes enfoques de manejo y que logren
lisis sobre la calidad de vida de los pacientes con predecir su evolución futura. Bruley des Varannes y
ERGE, dividiendo a aquellos que presentaron pirosis o colaboradores, a través de un análisis de clases latente,
regurgitación, documentaron que la afección es mayor identificaron perfiles de pacientes que pueden subdi-
en aquellos con pirosis. No obstante, es necesaria la vidirse si los síntomas son diurnos, nocturnos o mixtos,
realización de estudios dirigidos a determinar si existe con ciertas características demográficas y de manejo
una diferencia importante entre la pirosis y la regur- que resultan interesantes.29
gitación, en cuanto a su patogenia, que explique y
99
Capítulo 9. Manifestaciones clínicas (síndrome de reflujo típico)
Por su parte, Galindo y colaboradores, al utilizar un permitan el seguimiento, a partir de la información de

esquema de evaluación multimodal para caracterizar la sintomatología, también se ha tornado necesaria para
a los pacientes con ERGE típica persistente, demostraron los administradores de servicios de salud, en los estudios
la existencia de sobreposición de diagnósticos en el clínicos y de investigación. Una de esas herramientas
grupo, así como esofagitis eosinofílica, gastroparesia, son los cuestionarios que se han diversificado, según el
dismotilidad, entre otros, en casi un tercio de los men- objetivo que se busca, como para efectuar el diag-
cionados, por lo que aconseja considerar un manejo nóstico, la severidad, la calidad de vida, la respuesta a
de objetivos basado en evidencia a través de una eva- tratamiento, entre otros. Algunos se han validado en
luación integral en estos casos.30 México y en idioma español.31-33 Tienen las ventajas y
desventajas relacionadas con lo ya comentado, por lo
Por último, cabe destacar que la ERGE es una que hasta el presente, no existe un cuestionario per-
enfermedad crónica en la que los síntomas pueden fecto, pero su adecuado análisis permite al clínico, al
ser persistentes o recurrentes; por consiguiente, su administrador y al investigador obtener los mejores
evaluación y la de la calidad de vida, resulta impor- resultados posibles.
tante. Asimismo, la búsqueda de herramientas que
CONCLUSIONES
• Las manifestaciones clínicas del síndrome típico de la ERGE son pirosis y regurgitación
• Estos síntomas tienen sensibilidad y especificidad positiva para el diagnóstico clínico
• El análisis de su fisiopatología y variantes permite destacar que su presencia requiere una evaluación precisa,
para realizar el diagnóstico de la enfermedad, debido a que otras patologías también pueden presentar los
mismos síntomas
• La respuesta terapéutica no siempre es adecuada debido a los múltiples factores asociados
• La semiología y análisis adecuado permite construir herramientas para realizar un pronóstico adecuado
de la ERGE
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101
CAPÍTULO 10
Cuestionarios clínicos

Eliana Carolina Morel Cerda
Cuestionarios clínicos
Como se menciona a lo largo de este libro, en

INTRODUCCIÓN
la actualidad existen múltiples métodos diagnósticos,
con diferentes rangos de sensibilidad y especificidad,
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aunque es común que se requiera la aplicación de varios
se define como el ascenso del contenido gástrico o estudios para caracterizar la enfermedad, motivo por
gastroduodenal por arriba de la unión esofagogástrica el cual ninguno se considera por sí solo como “estándar
que causa síntomas y daño estructural, y afecta tanto de oro”.
el bienestar como la calidad de vida de los individuos
que la padecen. Es una entidad heterogénea con di- Estas pruebas diagnósticas pueden clasificarse
ferentes formas de presentación, donde la pirosis y la como: invasivas y no invasivas. Las primeras incluyen:
regurgitación son considerados los síntomas típicos, esofagograma con bario (sensibilidad de 10% a 50%,
de acuerdo con el consenso de Montreal; asimismo útil para identificar hernia hiatal, esófago corto y es-
existen manifestaciones atípicas o extraesofágicas tenosis), endoscopia (sensibilidad de 30% a 50%),
como tos, laringitis y asma, que en ausencia de sínto- pH-metría de 24 horas (hasta 15% pueden resultar
mas típicos, la probabilidad de que sean ocasionadas normal) y pH-impedancia; sin embargo, estas últimas no
por la ERGE es muy baja.1,2 están ampliamente disponibles en todos los centros y
su costo limita el uso rutinario. Mientras que dentro de
Esta enfermedad tiene una prevalencia variable los métodos no invasivos se encuentra la historia clínica,
según la zona geográfica y es difícil de estimar debido la exploración física, los cuestionarios clínicos y la prueba
a la heterogeneidad de los estudios. La prevalencia terapéutica con inhibidores de la bomba de protones
más alta se ha reportado en el Sur de Asia y Sudeste de (IBP).
Europa, donde es mayor a 25%, mientras que la más
baja, en Francia y Canadá es menor de 10%. Por su parte,
UTILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS CLÍNICOS
en Estados Unidos la prevalencia de síntomas tiene un
rango de 6% a 30% que depende del cuestionario utili-
zado para el diagnóstico, la duración y la frecuencia de La aplicación de cuestionarios clínicos representa una
los síntomas.3 herramienta auxiliar en la valoración integral de pacien-
tes con ERGE, sobre todo en el primer nivel de atención.
En México, con base en el estudio SIGAME (Sínto- Son un elemento sencillo, de bajo costo, ampliamente
mas gastrointestinales en México) la presencia de pi- disponible que puede traducirse y validarse con facili-
rosis al menos una vez a la semana puede afectar hasta dad. Cuando se utiliza uno de estos para evaluar una
12.1% de la población (índice de confianza [IC] 95%, enfermedad específica, existen múltiples factores que
11.09 a 1.3).4 Al igual que en la población mundial, la deben tomarse en cuenta, en este caso los síntomas
variedad fenotípica más frecuente es la enfermedad tanto típicos como atípicos, son los aspectos más im-
por reflujo no erosiva (ERNE), la cual se estima que está portantes. Otros puntos a valorar son la respuesta al
presente en 60% a 70% de los pacientes con síntomas tratamiento, en la cual se mide el cambio en la intensidad
típicos de ERGE.1,5-6 o frecuencia de los síntomas, el diagnóstico diferencial
104
José María Remes Troche | Eliana Carolina Morel Cerda
y, por último, el impacto en la calidad de vida; por lo

CLASIFICACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS
que es necesario que el médico elija el cuestionario
apropiado, de acuerdo con su objetivo.7
Los cuestionarios clínicos de la ERGE pueden clasificarse
Para lograr estos propósitos, los cuestionarios en (Cuadro 1):8
deben cumplir algunas características como:
• Cuestionarios que evalúan síntomas
1) Tener buena sensibilidad para diagnosticar la • Cuestionarios que evalúan la calidad de vida rela-
enfermedad cionada con la salud
2) Utilizar un claro sistema de puntación • Cuestionarios híbridos que evalúan la respuesta
3) Fácil de comprender sintomática y calidad de vida
4) Sencillo de traducir a otros idiomas
5) Capaz de evaluar la enfermedad por completo Cuestionarios de evaluación para síntomas en ERGE
e incluir síntomas típicos y atípicos Gastrointestinales genéricos
6) Permitir la valoración de los cambios en el trata-
miento a corto y largo plazo Evalúan múltiples síntomas gastrointestinales; su uso y
7) Que idealmente sea autoadministrado correcta validación permite valorar a un paciente con
8) Económico síntomas de ERGE. Un ejemplo de estos es el Patient
9) Que tenga validación psicométrica en ensayos Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom Severity
clínicos
Cuadro 1. Clasificación de los cuestionarios utilizados en el diagnóstico, tratamiento y evaluación de la calidad

de vida de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)
Objetivo Ejemplos
Genéricos PAGI-SYM, DIGEST, GSRS
Cuestionario de síntomas esofágicos, Cuestionario

Cuestionarios para evaluación Específicos para ERGE
de ERGE, ReQuest, CDQ, GERDQ
de síntomas
Valorar respuesta al
Puntaje GERD, GRACI, GSAS, UESS, RDG
tratamiento de ERGE
GERD-HRQL, HBQOL, RefluxQual,

Específicos para ERGE
WPAI-GERD, QOLARS, EORTC-QLQ-C30
Cuestionarios para evaluar

calidad de vida Específicos para enfer-
GIQLI, QOLRAD, PAGI-QOL
medades digestivas
Genéricos SF-36, PGWB
Cuestionarios híbridos N-GSSIQ, DIGEST, ReQuest
PAGI-SYM: Patient assessment of upper gastrointestinal symptom severity index, DIGEST: Domestic international gastroenterology surveillance study,
GSRS: Gastrointestinal symptom rating scale, ReQuest: Reflux questionnaire, CDQ: Cuestionario de Carlsson-Dent, GERDQ: Gastroesophageal Reflux
Questionnaire, GRACI: Gastroesophageal Activity Index, GERD: Gastroesophageal Reflux Disease, GSAS: GERD Symptom Assessment Scale, UESS: Ulcer
Esophagitis Subjective Symptoms Scale, RDQ: Reflux Disease Questionnaire, CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud, HRQOL: Health-Related
Quality Of Life, RQS: Reflux-Qual Short-Form, WPAI-GERD: Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for GERD, QOLARS: Quality-of-Life
Questionnaire for Patients Undergoing Antireflux Surgery, GIQLI: Gastrointestinal Quality of Life Index, QOLRAD: Quality of Life in Reflux and Dyspepsia,
PAGI-QOL: Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders, SF-36: Short-form 36, PGWB: Psychological General Well-Being Index, NGSSIQ: Noc-
turnal Gastroesophageal Reflux Disease Symptom Severity and Impact Questionnaire.
Modificado de: Mouli VP, et al. Indian J Gastroenterol 2011;30:108-17.8
105
Capítulo 10. Cuestionarios clínicos
Index (PAGI-SYM), que cuenta con 20 ítems divididos en Cuestionario bien validado, disponible en varios
seis subescalas (pirosis/regurgitación, plenitud/saciedad idiomas, basado en una subescala de síntomas
temprana, náusea/vómitos, distensión, dolor abdomi- (ReQuest-GI) y una de bienestar (ReQuest-WSO).
nal alto y bajo), evalúa la dispepsia, la gastroparesia y Se aplica tanto en ERGE erosiva como en ERNE. Existe
la severidad de los síntomas en los pacientes. Además, una versión simplificada para facilitar su uso en la prác-
es autorizado en ensayos clínicos para la curación y tica clínica diaria; si bien, ambas valoran los síntomas
mantenimiento de la esofagitis.7,9 en siete dimensiones: relacionados al ácido, abdominal
alto/gástrico, abdominal bajo, náusea, trastornos
Asimismo, el cuestionario Domestic/International del sueño, otros síntomas y bienestar general. En un
Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) evalúa estudio multicéntrico e internacional se demostró su
11 síntomas gastrointestinales altos, tres bajos y su im- utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento
pacto en las actividades diarias. Es fácil de aplicar por un con IBP en pacientes con ERNE.7,14
médico general, sus resultados distinguen bien entre las • Cuestionario de Carlsson-Dent (CDQ)
personas sanas y aquellos que presentan una enfermedad Fue desarrollado por Carlsson y colaboradores, en
orgánica o funcional, gracias a su excelente reproduci- 1998 y es uno de los más utilizados. Tiene la ventaja
bilidad y confiabilidad.7,10 de ser autoadministrable, consta de siete ítems que
se enfocan en la naturaleza de los síntomas, así como
Otro cuestionario en esta categoría es el Gastro- en los factores precipitantes, exacerbantes y que
intestinal Symptom Rating Scale (GSRS), disponible y mejoran la enfermedad. Su validez diagnóstica fue
validado en español, autoaplicable, integrado por cinco comparada contra endoscopia y pH-metría de 24
escalas: reflujo, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea horas, en la que se documentó una sensibilidad de
y dispepsia. Tiene la capacidad de discriminar la severidad 92%, pero con especificidad de 19%. También se
de los síntomas de ERGE y la respuesta terapéutica.7,8,11 evaluó la respuesta sintomática con el uso de IBP
(omeprazol), se consideró la presencia de pirosis y
Específicos para el diagnóstico de ERGE la mejoría con antiácidos.15 La utilidad de la versión
Diseñados para establecer el diagnóstico, medir el impac- en español, en pacientes con ERGE erosiva y no
to de los síntomas y evaluar la respuesta al tratamiento. erosiva, fue evaluada en población mexicana por
A continuación se mencionan los más importantes: Gómez y colaboradores en un estudio realizado en
125 pacientes (65% mujeres con una media de 48
• Cuestionario de síntomas esofágicos para el diag- años) con pirosis (al menos dos veces por semana en
nóstico de ERGE los últimos tres meses) a quienes se les realizó
Elaborado por Greatorex y Thorpe en 1983, incluye endoscopia y pH-metría; y se observó que 69%
6 ítems: pirosis, regurgitación, disfagia, sangrado, tenían ERNE. En cuanto a la pH-metría, en 32% fue
dispepsia y vómitos evaluados en una escala de cua- anormal, en 12% normal con índice de síntomas
tro puntos. Aunque se determinó que el examen era (IS) positivo y en 65% normal con IS negativo. Asi-
válido, su confiabilidad y respuesta al tratamiento mismo, en 86% de la población se diagnosticó ERGE
no fueron evaluadas.12 por el CDQ. La sensibilidad del CDQ comparado con
• Cuestionario de ERGE la pH-metría fue de 89%, con valor predictivo posi-
Desarrollado por Johnsson y colaboradores se integra tivo (VPP) de 55% y al compararlo con endoscopia,
por cuatro preguntas descriptivas y bien estruc- la sensibilidad fue de 94% y VPP de 90%.16
turadas, las cuales debían ser todas positivas para Contreras y colaboradores también realizaron un
alcanzar un valor predictivo positivo de 85%, lo que estudio prospectivo y descriptivo en población abier-
limitaba su uso. Además, esta prueba era específi- ta con síntomas de ERGE (pirosis o regurgitación),
ca para ERGE erosiva o pacientes con exposición sin diagnóstico previo, con el objetivo de comparar
patológica al ácido, por lo que no fue validada.8,13 la efectividad de los cuestionarios CDQ y GERD-Q
• Reflux Questionnaire (ReQuest): (GQQ). Se excluyeron pacientes con síntomas de
106
alarma o con antecedentes de procedimientos qui- cuestionarios que evalúan diferentes aspectos de la
rúrgicos relacionados con ERGE; ambos cuestionarios enfermedad: el cuestionario para enfermedad por
se aplicaron a 220 individuos de manera aleatoria, reflujo, la escala de valoración de síntomas gastroin-
57% hombres con una media de 38 años, 50% presen- testinales y la escala de impacto de la enfermedad
taban síntomas compatibles con ERGE, con al menos por reflujo.8,20,21
uno de los dos cuestionarios positivos; 45% fueron En México fue validado por Zavala y colaboradores en
positivos con CDQ y 23% con GQQ, solo 20% presentó un estudio que incluyó 252 sujetos con síntomas
ambos cuestionarios positivos. El CDQ fue calificado de ERGE. El resultado se consideró positivo con un
como más fácil de comprender y contestar por los puntaje mayor a ocho. La concordancia diagnóstica
pacientes.17 se calculó mediante la endoscopia o pH-metría como
En Tailandia, donde la población tiene baja prevalencia estándar de oro. La reproducibilidad del cuestio-
de ERGE, también se realizó un estudio con la aplica- nario fue buena y su validez discriminativa fue de
ción del CDQ. Fueron reclutados 100 pacientes que 88%. Se demostró que la mayoría de los pacientes
cumplían con los criterios de Roma II para dispepsia, con ERGE erosiva y ERNE con pH-metría anormal
a quienes además se les realizó endoscopia. A los presentaron puntajes mayores a ocho, mientras
pacientes sin esofagitis o úlcera péptica y con un que los de pirosis funcional y esófago hipersensible
puntaje positivo en el CDQ, se les realizó pH-metría; se tenían puntajes menores. Comparados con el estándar
documentó ERNE en 68% de los individuos, en nueve de oro, la sensibilidad del GerdQ fue de 72%, con
pacientes se encontró esofagitis grado A o B de la especificidad de 72% y VPP de 87%.22
clasificación de Los Ángeles y en dos úlcera péptica. En • Otros cuestionarios
relación con el CDQ resultaron positivos 44 pacientes: Manterola y colaboradores desarrollaron un cues-
tres con esofagitis grado B de Los Ángeles y solo ocho tionario autoaplicable en español, que consta de 11
con pH-metría positiva para ERGE. El diagnóstico ítems, los cuales valoran tanto síntomas esofágicos
de esta entidad, mediante este cuestionario se con- como extraesofágicos. Se aplicó a 113 participantes,
firmó en 25% de los casos, con una sensibilidad de de los cuales 40 fueron controles. La asociación ob-
64%, la cual es más baja a la documentada con anterio- servada entre el puntaje y la pH-metría de 24 horas
ridad. Es importante destacar que una gran proporción fue significativa, con sensibilidad de 97% y especi-
de pacientes positivos para el CDQ corresponden al ficidad de 83%. Sin embargo, su reproducibilidad y
fenotipo de pirosis funcional.18 validez en otros idiomas ha sido investigada.23
• Cuestionario de Mold
Mold y colaboradores desarrollaron un cuestionario Cuestionarios para valorar la respuesta terapéutica
autoaplicable en el contexto de atención primaria, • Puntaje GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)
específico para ERGE, con 15 ítems que valoran tanto Cuestionario evaluado por Allen y colaboradores
síntomas esofágicos como extraesofágicos. Eviden- sobre síntomas específicos para pacientes con ERGE,
ciaron que 14% de la población anciana (mayores de mide los resultados tras la terapia médica y quirúrgica.
62 años) presentaba pirosis al menos una vez por Incluye seis preguntas relacionadas con síntomas
semana y 24% con reflujo alcalino tenían síntomas típicos (pirosis, regurgitación, disfagia, dolor epigás-
pulmonares, pero ninguno con reflujo ácido.8,19 trico, saciedad temprana y tos) con el que se valora
• Gastroesophageal Reflux Questionnaire (GerdQ) la frecuencia e intensidad de estos, se aplica previo a la
Locke y colaboradores publicaron en 1994 este intervención y se repite a los seis meses. El proceso
cuestionario que compara los síntomas reporta- de validación fue bueno, demostró reproducibilidad,
dos con los hallazgos endoscópicos. Los resultados además de una correlación entre el puntaje inicial y
demuestran que la frecuencia de pirosis se asocia otros desenlaces como: presión del esfínter esofágico
a esofagitis, la duración de la regurgitación ácida inferior, pH-metría y subescalas del Cuestionario de
con el esófago de Barrett y las estenosis con la se- Salud Short Form 36 (SF-36). Algunas de sus limitacio-
veridad de la disfagia; posteriormente fue validado nes son que no permite valorar la respuesta a corto
en español con buena reproducibilidad. Una ventaja plazo y que no es autoaplicable.8,24,25
que tiene es que fue desarrollado con base en tres
107
• GERD Activity Index (GRACI) y el puntaje obtenido en el RDQ, además de ser una
Es una escala de síntomas que utiliza técnicas de herramienta útil para evaluar la respuesta terapéu-
regresión logística para correlacionar datos clínicos tica con base en los síntomas.30
con la evaluación médica en ensayos. Consiste en
una entrevista médica (12 ítems) y cinco ítems Evaluación de la calidad de vida
reportados por el paciente en un diario semanal. Los síntomas provocados por la ERGE pueden generar
Debe aplicarse antes y después del tratamiento en impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes,
intervalos de tres meses. Su validez fue demostrada provoca trastornos del sueño, problemas de alimenta-
en un estudio piloto; sin embargo, es necesaria la ción, ansiedad y disminución en la productividad laboral;
realización de más estudios que demuestren su es comparable con enfermedades crónicas, como la car-
utilidad.26 diopatía isquémica, motivo por el que la meta principal
• GERD Symptom Assessment Scale (GSAS) del tratamiento es la mejora de los síntomas. Debido a
Hasta el momento es la escala para la evaluación que el concepto de calidad de vida es multidimensional
de síntomas específicos de ERGE más completa. y complejo, ya que incluye aspectos personales como
Se compone de 15 ítems autoaplicables que se enfo- salud, autonomía, independencia, entre otros, los autores
can no solo en el síntoma predominante, sino también prefieren utilizar el término Calidad de Vida Relacionada
en manifestaciones asociadas (distensión abdominal, con la Salud (CVRS) o en inglés Health-Related Quality of
náusea, saciedad temprana, entre otros) que se valo- Life (HRQoL). Esta última se define como la percepción
ran antes y después del tratamiento. Tiene validez subjetiva que tiene el paciente sobre el impacto de su
adecuada y correlación aceptable, aunque dentro de enfermedad y tratamiento en su vida diaria, funciona-
sus limitaciones destaca la ausencia de evaluación miento físico, psicológico, social y bienestar general.
de síntomas nocturnos y atípicos.8,25,27 Las propiedades psicométricas más importantes que
• Ulcer Esophagitis Subjective Symptoms Scale (UESS) se evalúan son: validez, confiabilidad y capacidad de
Esta escala fue diseñada por Dimenäs y colaboradores respuesta; además, con relación a ERGE existen escalas
en un estudio con 146 pacientes, con sospecha de genéricas, específicas e híbridas que se describen a
úlcera péptica o esofagitis erosiva. El cuestionario continuación.
está compuesto por 10 ítems enfocados en cuatro
dimensiones: dolor abdominal, molestia por reflujo Cuestionarios específicos para CVRS en ERGE
(pirosis y regurgitación), malestar intestinal y tras- El cuestionario Gastroesophageal Reflux Disease
tornos del sueño. Es autoaplicable y se valora al inicio Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) se utiliza
y cuatro semanas posteriores al tratamiento, con el antes y después de una cirugía antirreflujo. Es autoapli-
inconveniente de que solo está disponible en sueco, cable, consta de 10 ítems calificados con base en la escala
además no es específica para ERGE.28 Likert de 0 a 5 puntos y evalúa aspectos como la seve-
• Reflux Disease Questionnaire (RDQ) ridad de la pirosis, disfagia, odinofagia y efecto de los
En un inicio fue elaborado para facilitar el diagnós- medicamentos (no valora síntomas extraesofágicos). Sin
tico de ERGE en centros de atención primaria. Es un embargo, no se ha demostrado correlación significativa
cuestionario autoaplicable que consta de 12 ítems entre este cuestionario y el Cuestionario de Salud SF-36
que valoran la frecuencia y severidad de tres pará- (del inglés, Short-Form General Health Survey).8,31
metros: pirosis, regurgitación y dispepsia. La mejoría
de los síntomas con medicamentos antisecretores de Otro instrumento es el Heart Burn-Specific QoL
autoprescripción fue el mejor parámetro predictivo (HBQoL), compuesto por 15 ítems que evalúan seis
de la enfermedad.29 Después, los autores realizaron dimensiones: dieta, dolor, estado mental, estado físico,
un estudio aleatorizado doble ciego controlado por sueño y actividad social. Su aplicación se realiza a diario por
placebo en 439 pacientes escandinavos con presunto el propio paciente. Está disponible en inglés y fue crea-
diagnóstico de ERGE, a los cuales se les administró do para determinar, en ensayos clínicos, los cambios
esomeprazol durante dos semanas y se les realizó en la CVRS antes y después del tratamiento para ERGE.
endoscopia y pH-metría. Se demostró correlación La capacidad de respuesta, confiabilidad y validez fue
positiva entre la severidad valorada por el médico probada en un estudio donde al comparar ranitidina vs
108
Cuestionarios específicos para CVRS en varias enferme-

placebo, los pacientes de intervención tuvieron mejoría dades gastrointestinales
significativa en todas las dimensiones del HBQoL.8,32
El Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) mide la
Raymond y colaboradores (1999) publicaron un CVRS en varias patologías gastrointestinales y se observó
estudio que valida el cuestionario Reflux-Qual, en francés. su validez en la ERGE posterior a la cirugía antirreflujo.
Este se conforma por 37 ítems, utiliza una escala Likert Consta de 36 ítems que valoran cinco aspectos: síntomas
de cinco puntos y explora siete dimensiones: estilo de principales, físicos, emocionales, sociales y específicos de
vida diario, incomodidad, bienestar, ansiedad, sueño, la enfermedad; sin embargo, tiene como inconveniente
funcionamiento físico y alimentación.33 Existe un for- que no discrimina entre las diferentes enfermedades
mato simplificado Reflux-Qual Short-Form (RQS) útil gastrointestinales, así como que más de la mitad de los
en la práctica diaria que consiste en ocho ítems evalua- ítems están relacionados con la frecuencia de los síntomas
dos en escala Likert de 0 a 4. El puntaje final se obtiene y no con la calidad de vida.8
con la media de estos ocho ítems multiplicados por 25
(rango de 0 a 100), donde a mayor resultado significa En población mexicana se ha informado que hasta
mejor CVRS. La correlación con la SF-12 es buena, 8.1% de los pacientes presentan sobreposición de ERGE
además tiene la capacidad de discriminar entre grupos y dispepsia,4 para valorar la CVRS en estos casos existe
de pacientes de acuerdo con la severidad y frecuen- el cuestionario Quality of Life in Reflux and Dispepsia
cia de los episodios de ERGE. Está disponible en inglés, (QoLRAD), autoaplicable, compuesto por 25 ítems que
alemán, italiano y español.34 toman en cuenta estrés emocional, trastornos del sueño,
problemas con alimentos y bebidas, funcionamiento
El impacto de la ERGE en el ámbito laboral se pue- físico, social y vitalidad. Su validez, confiabilidad y ca-
de evaluar mediante el Work Productivity and Activity pacidad de respuesta fue demostrada; además de que
Impairment Questionnaire for GERD (WPAI-GERD), una presenta alta concordancia al compararse con la SF-36
herramienta que valora en estos pacientes el ausentismo y el GSRS.38
laboral, así como la disminución en la productividad y las
actividades, medidas en horas por día y reducción en En pacientes con trastornos gastrointestinales
porcentaje, respectivamente. En el estudio de validación altos la CVRS puede valorarse al aplicar el cuestionario
se documentó que los pacientes con pirosis en promedio Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders
tienen 2.5 horas de ausentismo laboral, 23% de reducción (PAGI-QoL), que puede ser contestado por el propio pa-
en la productividad mientras trabajan y una disminu- ciente o en forma de entrevista, consta de 30 ítems enfo-
ción de 30% en las actividades diarias durante la semana cados en actividades diarias, vestuario, hábitos alimentarios,
previa a la consulta.8,35 bienestar psicológico y estrés, en una escala de Likert
de seis puntos.7,8,37
Los pacientes sometidos a funduplicatura laparos-
cópica representan un grupo importante de pacientes Cuestionarios genéricos de CVRS
con ERGE, motivo por el que Zeman y colaboradores El Cuestionario de Salud SF-36 es una encuesta genérica
desarrollaron el cuestionario Quality-of-Life Ques- autoaplicable que se utiliza en varias enfermedades
tionnaire for Patients Under Going Antireflux Surgery crónicas, incluida la ERGE. Los 36 ítems del instrumento
(QoLARS).36 Está formado por 45 ítems que se apli- valoran las siguientes escalas: función física, rol físico,
can en el periodo prequirúrgico y se expanden cinco dolor corporal, salud general, vitalidad, función social,
ítems más con relación a las complicaciones y eficacia rol emocional y salud mental. Está disponible en español y
posquirúrgica. Es una combinación del cuestionario de tanto su validez como su capacidad de respuesta han
calidad de vida de la European Organisation of Research sido demostradas. Existen dos versiones del cuestio-
and Treatment of Cancer (EORTC-QLQ-C30), el puntaje nario en cuanto al periodo recordatorio: la estándar
de Visick y el GERD-HRQL modificado.8,37 (cuatro semanas) y la aguda (una semana). Ha sido el
109
“estándar de oro” en numerosos estudios para validar

Cuestionarios híbridos que valoran los síntomas y la
otros cuestionarios de CVRS.7,8
calidad de vida
El Nocturnal Gastroesophageal Reflux Disease Symptom
Otra escala genérica que demostró validez y con- Severity and Impact Questionnaire (N-GSSIQ) valora
fiabilidad en la ERGE es el instrumento Psychological los síntomas nocturnos y el impacto en la calidad de
General Well-Being Index (PGWB); un cuestionario au- vida de los pacientes con ERGE. Contiene 20 ítems
toaplicable, formado por 22 ítems que cubren seis di- distribuidos en tres subescalas: síntomas nocturnos,
mensiones de la CVRS: ansiedad, depresión, bienestar, impacto matutino de la ERGE nocturna y preocupa-
autocontrol, salud general y vitalidad, en las últimas cua- ción por los síntomas nocturnos. Tiene como ventajas
tro semanas. También sirve para comparar la validez que es un cuestionario corto y puede combinarse con
de una nueva escala, a pesar de que solo se enfoca en otros instrumentos para una valoración integral de los
aspectos emocionales y psicológicos de la CVRS.7,8,39 resultados, indicados por el paciente. Otros exámenes
descritos anteriormente que valoran tanto los síntomas
como la calidad de vida de los pacientes son el DIGEST
y el ReQuest.7,8,37
CONCLUSIONES
• Existen numerosas escalas para el diagnóstico e impacto en la calidad de vida de los pacientes con ERGE
• A la hora de aplicar un instrumento es importante tener en cuenta cuál es el objetivo, para elegir el que mejor
se ajuste
• En la mayoría de los casos deben combinarse diferentes cuestionarios, ya que la ERGE es una patología multidi-
mensional, con diferentes presentaciones
• A pesar de que el “estándar de oro” para el diagnóstico de ERGE es la endoscopia y monitoreo ambulatorio de
pH, los cuestionarios son de mucho valor para estudios epidemiológicos, así como primer método de escrutinio
principalmente en el primer nivel de atención y para valorar de forma simplificada tanto la respuesta terapéutica
como su impacto en la calidad de vida de los pacientes
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111
CAPÍTULO 11
Utilidad de la endoscopia
Elymir Soraya Galvis García

Jaysoom Willeem Abarca Ruiz
Utilidad de la endoscopia
(citocinas proinflamatorias IL-8 e IL-1β), aumento de linfoci-

INTRODUCCIÓN
tos intraepiteliales, hiperplasia de las glándulas basales e
hipertrofia papilar.5
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es
una condición que muestra una alta prevalencia en
UTILIDAD DE LA ENDOSCOPIA
población general. Se caracteriza por el regreso del
contenido gástrico hacia el esófago, lo que provoca
síntomas que afectan el bienestar y que puede originar El diagnóstico de la ERGE se centra esencialmente en
complicaciones. El Consenso de Montreal la clasifica en síntomas que se confirman clínicamente con la res-
síndromes: 1) esofágicos (con o sin daño a la mucosa) puesta a la supresión del ácido;6 y el estándar para su
y 2) extraesofágicos.1,2 tratamiento son los inhibidores de la bomba de pro-
tones (IBP), medicamentos seguros y eficaces para la
Existen dos fenotipos determinados por endos- curación de la esofagitis erosiva (> 80%) y la mejoría
copia de esta entidad, conocidos como: 1) esofagitis sintomática (> 50%); motivo por el que se recomiendan
erosiva (EE), y 2) enfermedad por reflujo no erosivo como prueba empírica cuando un paciente manifiesta
(ERNE), los cuales presentan diferentes mecanismos un historial consistente en ERGE típica, sin complica-
fisiopatológicos. ciones y aún antes de considerar la realización de una
esofagogastroduodenoscopia (EGD).7
La prevalencia de ERNE es de 70%,3 y existen di-
ferentes condiciones que intervienen en la variedad En la actualidad, los equipos de endoscopia
erosiva, entre las que destacan: tamaño de la hernia cuentan con alta definición (1080 p), magnificación
hiatal, bolsa de ácido residual supradiafragmática, baja (> 115 x), así como con la ayuda de cromoendoscopia
presión basal del esfínter esofágico inferior y alteraciones electrónica o virtual; estos aditamentos han mejorado
del vaciamiento esofágico; además la ERNE se relaciona de forma notable el diagnóstico y la precisión para la
con el aumento en el número de relajaciones transitorias toma de biopsias (Figura 1).8
del esfínter esofágico inferior e hipersensibilidad esofá-
gica.4 En la ERNE el daño comienza en la capa basal como La persistencia sintomática (casos que no respon-
consecuencia de un proceso inflamatorio generalizado den al tratamiento), puede deberse a enfermedades
Figura 1. Unión esofagogástrica
Imagen endoscópica de la unión esofagogástrica. a) con imagen de banda angosta (NBI), b) y c) iScan
Cortesía de: Drs. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara, Sergio Roberto Sobrino Cossío y Elymir Soraya Galvis García
114
Elymir Soraya Galvis García | Jaysoom Willeem Abarca Ruiz
subyacentes, como dispepsia funcional (superposición La EGD resulta necesaria para detectar EE, este-
sintomática), dismotilidad, apego a IBP o esofagitis eosi- nosis péptica, cáncer, obstrucción de la salida gástrica,
nofílica (EoE), entre otros diagnósticos.9 entre otros hallazgos potencialmente significativos;
aunque existen entidades clínicas que no se relacionan
de manera necesaria con la exposición esofágica anor-
INDICACIONES PARA ENDOSCOPIA Y HALLAZGOS
mal al ácido, entre las que destacan: EoE, esofagitis in-
ducida por medicamentos y esofagitis infecciosa.13
Este procedimiento tiene indicaciones precisas dentro
del espectro diagnóstico de la ERGE; motivo por el que La EoE es un diagnóstico clínico-patológico con
se debe evitar su sobreuso, el cual incluso se justificaba base en criterios establecidos:
con base en su señalamiento como “estándar de oro”, y
a otras implicaciones incluso legales o de pronóstico, por 1. Síntomas asociados a disfunción esofágica
la implicación de esófago de Barrett (EB) y el reciente 2. Infiltrado inflamatorio por eosinófilos, más de 15
incremento de otras patologías como la EoE.9,10 eosinófilos por campo de alto poder (eos/hpf)
3. Eosinofilia persistente postratamiento con IBP
Una endoscopia digestiva alta debe solicitarse con 4. Otras causas de eosinofilia
base en los siguientes lineamientos, que se respaldan 5. Respuesta a tratamiento (dieta de eliminación,
en consensos y guías clínicas de varias sociedades:6,8-13 corticoesteroides tópicos)
1. Pacientes con pirosis y síntomas de alarma, como Los hallazgos endoscópicos son variables e inclu-
disfagia, sangrado, anemia, pérdida de peso y vómito yen anillos concéntricos, estrechamiento (esófago de
recurrente pequeño calibre), placas blanquecinas confluentes y
2. Síntomas típicos de reflujo, que persisten a pesar surcos (Figura 2).14,15
del manejo durante 4 a 8 semanas de tratamiento
con IBP a doble dosis La EGD es necesaria para el monitoreo de pH ina-
3. Pacientes con esofagitis severa (clasificación de Los lámbrico y como parte de los procedimientos endos-
Ángeles grado C o D), presente después de dos meses cópicos antirreflujo.9 En general, no se recomienda su
de tratamiento con IBP, para asegurar la curación uso rutinario en casos que responden al tratamiento
y descartar EB con IBP o con manifestaciones extraesofágicas, como
4. Historia de estenosis esofágica con síntomas recu- tos crónica, laringitis y asma.16
rrentes de disfagia
5. Valoración preoperatoria (cirugía antirreflujo), para
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA INFLAMA-
evaluar síntomas persistentes posteriores a una
CIÓN ESOFÁGICA
cirugía o procedimiento endoscópico antirreflujo
6. Hombres de 50 años o más con ERGE crónico (sín-
tomas durante más de cinco años) y factores de El aporte de la EGD para el diagnóstico de reflujo es limi-
riesgo adicionales con reflujo nocturno, obesidad tado en pacientes sintomáticos, ya que su utilidad es de
central, tabaquismo, hernia hiatal (para detectar alrededor de un tercio de los casos con síntomas típicos
adenocarcinoma esofágico) y EB de reflujo.17,18 Los portadores de esofagitis por reflujo
7. Pacientes con EB. En estos casos la vigilancia debe presentan cambios endoscópicos o histopatológicos de
estar acorde con la presencia o ausencia de dis- la mucosa esofágica e inflamación. Los hallazgos típicos
plasia. Cuando no está presente, los intervalos de son: eritema, erosiones, ulceraciones, estenosis pépticas
realización no deben ser menores de 3 a 5 años; sin y EB. La especificidad diagnóstica de la prueba es alta
embargo, si existe displasia, los intervalos deben (95%), y en dos tercios de los casos la EGD es normal
ajustarse al grado de esta y ser más cortos (no erosivo) o no complicada (Figura 3).13
115
Capítulo 11. Utilidad de la endoscopia
Figura 2. Esofagitis eosinofílica
Aspecto endoscópico de anillos y surcos concéntricos, disminución del calibre de la luz en esofagitis eosinofílica asociada con áreas de
descamación limitada
Cortesía de: Dra. Elymir Soraya Galvis García
Figura 3. Erosiones esofágicas
Cortesía de: Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara
Existen sistemas para clasificación endoscópica; corrugado o de anillos (endoscopia) y sexo femenino.15
entre los más utilizados están la de Los Ángeles (Cua- Los aspectos como rigidez de la mucosa, pérdida de
dro 1) y la de Savary-Miller (Cuadro 2), que estratifican distensibilidad, fibrosis, estenosis y los anillos contribuyen
la gravedad de la enfermedad. La primera ha demostrado a disfagia y se asocian con dismotilidad.19
que es confiable, con buena concordancia intra e inter-
observador entre endoscopistas con o sin experiencia; La esofagitis por fármacos se origina debido al
sin embargo, ninguna de las dos se correlaciona con la incremento en la acidez y la polifarmacia con ingesta
severidad de los síntomas.8,13 de poca cantidad de líquido, así como por fallo en la
peristalsis esofágica (Figura 4).20 Se sospecha la pre-
En la EoE es necesario considerar ciertas carac- sencia de Candida albicans al haber placas amarillas o
terísticas que orientan el diagnóstico, a saber: más de blanquecinas en la mucosa. Esta micosis infecta áreas
cinco episodios de impactación de alimento, aspecto inflamatorias y ulceradas, y se presenta con mayor
116
Cuadro 1. Clasificación de Los Ángeles para esofagitis
Grado Hallazgo endoscópico
Una o más lesiones de la mucosa, de < 5 mm, que no se extienden entre

A
dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa
Una o más lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos extremos

B
superiores de dos pliegues de la mucosa
Una o más lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos extremos

C superiores de dos pliegues de la mucosa, pero limitados a > 75% de la
circunferencia
Una o más lesiones de la mucosa, de > 5 mm, que se extienden entre dos
D extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero limitados a < 75%
de la circunferencia
Modificado de: ASGE Standards of Practice Committee, et al. Gastrointest Endosc 2015;81:1305-10.13
Cuadro 2. Clasificación endoscópica de Savary Miller
Grado Hallazgo endoscópico
Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo

I
pliegue longitudinal
Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada a más
II
de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia
III Lesión circular erosiva o exudativa
Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asocia-

IV
do a lesiones de grado I a III
V Esófago de Barrett, relacionado con los otros grados
Modificado de: ASGE Standards of Practice Committee, et al. Gastrointest Endosc 2015;81:1305-10.13
Figura 4. Esofagitis por fármacos
a) Esófago con áreas de esfacelación y hemorragia rezumante en paciente con impactación de medicamento en esófago proximal (luz blanca); b) y c)
Esofagitis por medicamento retenido (AINE) en segmento medio: lesión excavada profunda con bordes nítidos (b) imagen de banda angosta [NBI])
Cortesía de: a) Drs. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara y Sergio Roberto Sobrino Cossío; b) y c) Dra. Elymir Soraya Galvis García
117
frecuencia en pacientes inmunodeprimidos (Figura 5), Figura 6. Características típicas de Esofagitis Disse-
si bien puede desarrollarse en casos de esofagitis medi- cans Superficialis
camentosa, eosinofílica y como infección superpuesta.
La biopsia tiene un patrón de inflamación aguda y cam-
bios reactivos; sin embargo, es importante considerar que
los linfocitos intraepiteliales pueden simular pseudohifas.
También es posible concurrir en la esofagitis disecante
superficial (EDS) y la esfacelante (SE; [12.9%]), lo que
hace imperativo obtener muestras.21
Las EDS y SE tienen características endoscópicas e

histológicas superpuestas relacionadas con el daño térmico,
químico, físico y por medicamentos.22,23 Se observan áreas
extensas de esfacelación (mucosa) o desprendimiento total
del epitelio, aunque también suele presentarse descamación
total con áreas denudadas, largas rupturas lineales de la
mucosa, fisuras verticales y grietas circunferenciales con
descamación, mucosa blanquecina con hemorragia y esofa-
gitis exudativa (Figura 6).24
Figura 5. Candidiasis esofágica
Grandes áreas de desprendimiento del epitelio escamoso superficial y

áreas denudadas
Cortesía de: Drs. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara y Sergio Roberto
Sobrino Cossío
BIOPSIAS ENDOSCÓPICAS
No se recomienda el muestreo de rutina del esófago o de

la unión gastroesofágica en pacientes con acidez esto-
macal y hallazgos normales en la endoscopia, por lo que
la toma de biopsias de la esofagitis visible debe realizarse
cuando están presentes las siguientes circunstancias:
Aspecto endoscópico de placas blanquecinas con áreas de descamación
limitada estado inmunocomprometido subyacente, úlcera irregular
Cortesía de: Drs. Sergio Roberto Sobrino Cossío y Jaysoom Willeem Abarca
Ruiz o profunda, distribución proximal, nodularidad, bulas
(pénfigo vulgar), cambios visibles de EoE (anillos, surcos
lineales, placas blancas, mucosa frágil), EDS, estenosis
irregular o maligna. Las muestras de tejido con fórceps
118
o citología (cepillo) son necesarias para excluir otros

DETENCIÓN DE LA ESOFAGITIS DE CAMBIOS
diagnósticos.24
MÍNIMOS Y LESIONES NEOPLÁSICAS
La úlcera esofágica (UE) es común en el Síndrome

de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); son causadas Los estudios realizados con cromoscopia vital (índigo
por dos patógenos (citomegalovirus y herpes simple) carmín, azul de metileno) o mecánica (imagen de banda
y siempre se recomienda la toma de biopsias de los bor- angosta [NBI], FICE o iScan), alta definición, magnifi-
des y de la base.6 cación endoscópica, endomicroscopia láser confocal
(CLE) y tomografía de coherencia óptica, incrementan
La detección endoscópica, el sistema de medición el rendimiento diagnóstico de la EGD con luz blanca.
(clasificación de Praga), protocolo de biopsias (Seattle)
y el seguimiento endoscópico (detección de la displasia) NBI (Olympus, Tokio, Japón) utiliza una fuente de
del EB son temas que se describen con detalle en el capí- luz modificada que mejora la visión de la vasculatura
tulo 16 (Figura 7). superficial, mientras que FICE (Fuji Intelligent Color En-
hancement, por sus siglas en inglés; Fuji, Tokio, Japón) e
iScan (Pentax, Tokio, Japón) son sistemas para adqui-
Figura 7. Esófago de Barrett sición de imágenes (posprocesamiento digital) que re-
saltan los patrones mucosos y vasculares. Su uso está
indicado en la detección de la esofagitis de cambios
mínimos y en los casos con sospecha de lesiones neoplá-
sicas en ERGE (Figura 8).6
Figura 8. Adenocarcinoma esofágico con esofagitis
Cortesía de: Dr. Jaysoom Willeem Abarca Ruiz
La CLE identifica en tiempo real e in vivo cambios

superficiales y subsuperficiales en el epitelio al aumentar
1,000 veces el tamaño con EGD de luz blanca.6,25
La mayoría de los hallazgos en la ERNE no son com-

pletamente normales. La esofagitis de cambios mínimos
se caracteriza por edema de los pliegues, colores rojizos
o blanquecinos difuminados, friabilidad, aumento de la
vascularización y microerosiones.26
Praga C2M2, iScan
Cortesía de: Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara
119
CONCLUSIONES
• El uso racional de la endoscopia permite diferenciar los fenotipos de ERGE

• La EGD se utiliza para realizar una vigilancia adecuada del EB y permite realizar el tratamiento de las complica-
ciones, como resecciones, dilataciones e incluso, terapias antirreflujo
• La EGD permite realizar un diagnóstico diferencial entre otras patologías que se asemejan a la ERGE
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120
CAPÍTULO 12
pH-metría 24 horas. Cápsula Bravo
Enrique Coss Adame

Juan Pablo Guillermo Durán
pH-metría 24 horas. Cápsula Bravo
INTRODUCCIÓN ingesta de alimentos. Debido al malestar que provoca

la pH-metría convencional se incorporó un nuevo siste-
ma: la cápsula de medición de pH esofágico inalámbrica
El reflujo gastroesofágico es una condición con alta o cápsula Bravo, se adhiere a la mucosa esofágica y evita
prevalencia; sin embargo, y a pesar de esta frecuencia, la necesidad de introducir un catéter, que además de
su diagnóstico significa un reto, motivo por el que se han brindar mayor comodidad para el paciente, su rendi-
implementado diferentes pruebas que tienen la finali- miento ha demostrado ser comparable con la técnica
dad de valorarle de manera objetiva; en general, estas convencional.1,2
abarcan: evaluación estructural y de daño a la mucosa
mediante endoscopia y toma de biopsia, evaluación de Material y equipo
la función esofágica mediante manometría y medición El sistema Bravo consiste en una cápsula inalámbrica
de la exposición esofágica al ácido. de 6 x 5.5 x 25 mm con sensor de pH, el cual se en-
sambla en el extremo distal de un catéter para su
La pH-metría ambulatoria de 24 horas fue el primer colocación endoscópica transoral (Figura 1). Esta
estudio implementado para determinar el porcentaje de se adhiere a la mucosa esofágica temporalmente y
tiempo en que el pH del esófago distal se mantiene transmite los datos por radiofrecuencia hacia un equipo
ácido, definido como el tiempo con pH menor a 4. receptor portátil, el cual se fija a la cintura del paciente.
Sin embargo, la prueba convencional tiene como in- Posteriormente, los datos son analizados y procesados
conveniente el malestar que genera, debido a la sen- en un software especializado.2-4
sación de cuerpo extraño en nariz y faringe, lo que
puede ocasionar que el paciente no realice su vida Figura 1. Cápsula Bravo y equipo receptor
habitual. Por este motivo se implementó la medición
inalámbrica del pH intraesofágico por medio del im-
plante de una cápsula en el tercio distal del esófago,
el cual consigue realizar la medición continua, pero sin
las molestias del método convencional. En este capítulo
se describen las indicaciones de este método inalám-
brico para determinar el pH esofágico o cápsula Bravo,
así como su utilidad clínica.
pH-METRÍA 24 HORAS. CÁPSULA BRAVO

Modificada de: Medtronic [internet] Disponible en:
https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/reflux-testing/
bravo-reflux-testing-system.html.4
La medición ambulatoria del pH esofágico es la prueba
más útil para la evaluación de los pacientes con enfer-
medad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La técnica Procedimiento
convencional de monitorización requiere la introducción Al igual que en la pH-metría convencional, los pacientes
de un catéter a través del orifico nasal hasta el esófago, deben suspender el uso de medicamentos inhibido-
la cual, a pesar de su elevada sensibilidad y especifici- res de la bomba de protones (IBP) y antiácidos siete
dad, genera molestias físicas para el paciente, así como días previos al estudio, así como acudir en ayuno de
limitaciones tanto en las actividades diarias como en la ocho horas.2 La colocación de la cápsula se realiza por
122
Enrique Coss Adame | Juan Pablo Guillermo Durán
endoscopia a través de vía oral. Como primer paso, la pH-metría convencional. En 2005, des Varannes
el médico la posiciona mediante el endoscopio a una y colaboradores realizaron una investigación en 40
distancia de 6 cm proximal a la unión gastroesofágica, pacientes con síntomas sugestivos de ERGE evalua-
la referencia utilizada es el esfínter esofágico inferior, dos mediante pH-metría convencional y cápsula Bra-
el cual se ubica entre 1 a 1.5 cm superior a esta unión. vo. Obtuvieron correlación significativa (r = 0.87,
Una vez posicionada, la cápsula aplica succión para p < 0.0001) entre ambas técnicas.5 Otro ejemplo es el
adherirse a la mucosa esofágica y después despliega análisis retrospectivo realizado por Ang y colaborado-
un clip con el que queda fija.2,3 Previo a su uso es im- res, en 2010, en el que se evaluaron 125 pacientes con
portante calibrar el pH de la cápsula, para lo cual es ERGE sometidos a pH-metría convencional y cápsula
necesario sumergir el dispositivo en una solución con Bravo; se observó que el dispositivo detectó 39.4%
pH de 7.01 durante 10 minutos, y luego en otra con pH de los casos con exposición anormal al ácido y 21.2%
de 1.07.2 Como se mencionó, los datos son transmitidos con hipersensibilidad esofágica al ácido vs la pH-me-
por radiofrecuencia a un receptor portátil colocado tría convencional, con la que se obtuvo 36.4% y 21.8%
en la cintura del paciente, quien deberá registrar en casos, respectivamente.6 No obstante, el costo del es-
un diario la información sobre síntomas, alimentos y tudio representa una limitante en gran parte de los
periodos de sueño.2,3 casos.3 Por lo tanto, en aquellas situaciones en las que
el aspecto económico no influye, se recomienda el uso
Las indicaciones que deben seguirse son las mis- de la cápsula Bravo, por su alta tolerabilidad y utilidad en
mas que en la técnica convencional, entre las que des- la evaluación de la eficacia de los IBP.2
tacan: evitar bebidas ácidas, carbonatadas y no restrin-
gir las actividades diarias que realizan con regularidad.2 En cuanto a las contraindicaciones de la cápsula
Sin embargo, a diferencia de la pH-metría convencio- Bravo destacan: mujeres embarazadas, estenosis esofá-
nal, la duración de este estudio se amplía de 48 a 96 gica, várices esofágicas, divertículos esofágicos, esofagitis
horas, lo que permite registrar episodios de reflujo de severa con metaplasia, cirugía esofágica reciente, síndro-
dos días distintos para escoger entre estos, con el fin de me Zollinger Ellison, enfermedad de Crohn con actividad
amortiguar la variabilidad que existe entre un día y maligna, presencia de marcapasos, por citar algunas.2
otro con respecto a la exposición ácida.2,3
INDICACIONES Y UTILIDAD CLÍNICA VENTAJAS
En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó La tolerabilidad es uno de los principales beneficios de la
el uso del sistema Bravo para la evaluación de pacientes cápsula Bravo, ya que ofrece comodidad y permite
con ERGE. Las indicaciones para la medición del pH que el paciente lleve a cabo su dieta normal, así como
esofágico con la cápsula, incluye a pacientes con:2 sus actividades diarias, con lo que es posible optimizar
la correlación de síntomas y exposición al ácido.3 Ya se
• ERGE con endoscopia normal destacó previamente que la técnica convencional de
• Indicación para manejo endoscópico o quirúrgico pH-metría con catéter nasal ocasiona molestias físicas
del reflujo para el paciente, le genera restricciones en las activida-
• Síntomas típicos de ERGE refractarios al tratamiento des diarias y en la ingesta normal de alimentos; incluso
empírico con IBP el riesgo de no concluir el estudio; esto hace que esta
• Síntomas atípicos de ERGE refractarios al tratamiento técnica pueda disminuir la exposición ácida normal del
empírico con IBP esófago y condicionar falsos negativos.7,8
• Pacientes con incapacidad para tolerar la introducción
del catéter Con respecto a lo anterior, en 2007, Grigolon y
colaboradores realizaron un estudio con 133 pacien-
Algunos estudios han demostrado que el rendi- tes con diagnóstico de ERGE. Compararon la pH-metría
miento diagnóstico de la cápsula Bravo es similar al de convencional vs la cápsula Bravo y evaluaron la tolerabi-
123
Capítulo 12. pH-metría 24 horas. Cápsula Bravo
lidad, así como la limitación en la ingesta de alimentos almacenamiento y cuya colocación vía endoscópica es
y las actividades diarias. Sus resultados mostraron que rápida, sencilla y con un alto porcentaje de éxito. Por
la cápsula fue superior a la otra técnica en términos de otro lado, el sistema de análisis de datos es preciso y
tolerabilidad, menor impacto sobre la dieta así como no posee mayores dificultades para su interpretación.3
en las actividades cotidianas.9 Por otro lado, el sistema
Bravo además de ser un método bien tolerado, es segu-
DESVENTAJAS
ro; la inserción en el esófago es poco profunda (solo de
3 mm), por lo que el riesgo de perforación es mínimo,
a pesar de que se han descrito complicaciones graves, A pesar de los beneficios de esta técnica, la cápsula Bra-
como sangrado, perforación y hospitalización; las cua- vo también tiene algunas limitantes, ya que a diferencia
les resultan muy raras.2 de la pH-metría de 24 horas, requiere introducción y
colocación vía endoscópica, con lo que aumenta su costo.3
Otro de los beneficios importantes de este nuevo Si bien se han informado menos molestias nasales y fa-
sistema es la prolongación del tiempo del estudio, 48 a ríngeas, algunos pacientes refieren sensación de cuerpo
96 horas, a diferencia de la pH-metría convencional que extraño, disfagia o dolor torácico leve, relacionados de
es de 24 horas. Con esto se obtiene una mejor perspectiva manera principal con la ingesta de alimentos; sin em-
sobre la exposición ácida en el paciente e incrementa la bargo, un pequeño porcentaje de los pacientes (6.1%)
posibilidad de detectar episodios de reflujo,3 tal como requiere se le retire la cápsula por molestias severas e
se evidenció en el estudio realizado por Clouse y colabo- inclusive intolerancia. En algunos casos en los que la
radores (2003), al evaluar el rendimiento diagnóstico de cápsula no logra desprenderse pasados cinco días, se
la medición del pH esofágico con la cápsula Bravo en pa- sugiere la toma de una radiografía para confirmar la
cientes con ERGE respecto al tiempo de monitorización. localización y realizar la extracción vía endoscópica.2
En este análisis se demostró que la prolongación del
tiempo a 48 horas incrementa la probabilidad de detec- Por otro lado, se han descrito fallas técnicas rela-
tar síntomas y, por consiguiente, el número disponible cionadas con el uso de la cápsula Bravo; tal es el ejemplo
para asociación con los episodios de reflujo comparado del estudio realizado por de Hoyos y colaboradores,
con el monitoreo de solo 24 horas.10 en 2010, donde evidenciaron problemas técnicos en
15.15% de los casos como: transmisión deficiente de los
La cápsula Bravo también da ventajas al personal datos (4.5%), desprendimiento prematuro de la cápsula
médico: por un lado, se trata de un equipo práctico (4.5%) y necesidad de retirarla (6.1%).11
y portable que no requiere grandes espacios para su
CONCLUSIONES
• La cápsula Bravo representa una alternativa segura y eficaz para la medición del pH esofágico en el abordaje
de pacientes con ERGE, sobre todo en los casos que no desean someterse a la técnica convencional con catéter
y en quienes el costo monetario no es una limitante
• Su rendimiento diagnóstico ha demostrado ser comparable a la pH-metría convencional en diversos estudios
• Brinda mayor tolerabilidad y confortabilidad para el paciente
• Permite optimizar la detección de episodios de reflujo y la correlación con los síntomas
124
Enrique Coss Adame | Juan Pablo Guillermo Durán
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125
CAPÍTULO 13
Impedancia intraluminal multicanal
asociada a pH-metría de 24 horas

Impedancia intraluminal multicanal asociada a
pH-metría de 24 horas
texto para eventos de reflujo no ácido, débilmente

INTRODUCCIÓN
ácido o de corta duración, para la evaluación clínica
de la ERGE, al utilizar esta técnica.3
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA IMPEDANCIA INTRALU-
en los países occidentales. En ocasiones su diagnóstico
MINAL MULTICANAL ASOCIADA A pH-METRÍA DE
se puede dificultar, lo que hace necesario realizarlo por
24 HORAS (IIM-pH)
medio de la combinación de los síntomas presentes con
respuesta a la supresión ácida, así como pruebas objetivas
de endoscopia superior y monitoreo del pH esofágico. En 1991, Silny fue el primero en describir a la impedancia
intraluminal multicanal (IIM) como un método novedoso
El monitoreo ambulatorio del reflujo es la única para detectar movimientos del bolo intraesofágico que
modalidad que permite la medición directa del contacto se fundamenta en medir la resistencia a la corriente al-
de la mucosa esofágica con la secreción ácida; con él se terna (la impedancia) del contenido de la luz esofágica.2
consideran: el tiempo de exposición al ácido (TEA), la
frecuencia de episodios de reflujo y la asociación entre Cuando se colocan un par de electrodos separados
los síntomas y estos episodios. Por lo general, se utiliza por un aislador (un catéter) dentro del esófago, el
para evaluar pacientes sin evidencia endoscópica de circuito eléctrico se cierra por cargas eléctricas (iones)
ERGE con el fin de confirmar el diagnóstico; sin embargo, presentes en la mucosa esofágica y el lumen que rodea
puede utilizarse para el monitoreo del control de reflujo en el catéter. La conductividad de la luz esofágica al estar
pacientes bajo terapia que presenten síntomas persis- vacía es relativamente estable y el circuito eléctrico
tentes,1 motivo por el que a lo largo de los años, muchos registra valores de entre 2,000 y 4,000 Ω (ohm).2
expertos han aceptado esta técnica como el “estándar La impedancia intraluminal es inversamente propor-
de oro” para el diagnóstico. cional a la conductividad eléctrica del contenido lumi-
nal y en cierta medida al área de la sección transversal
Los métodos para detectar el reflujo gastroeso- de la luz. Estas relaciones se pueden estudiar median-
fágico que se concretan a la monitorización del pH te el uso de un catéter con múltiples pares de anillos cilín-
esofágico y que identifican solo los episodios de reflu- dricos de metal, estrechamente espaciados, conectados
jo durante los que el pH cae por debajo de cuatro, pro- en circuito y colocados dentro de la luz de un órgano
porcionan información limitada sobre los episodios tubular. Cada circuito de anillo pareado está conectado a
durante los cuales el pH permanece por encima de un voltímetro que registra los datos fuera del cuerpo,
este umbral, es decir, reflujo no ácido.2 para determinar la impedancia intraluminal (Figura 1).3
Durante más de tres décadas ha sido posible Los cambios de impedancia son registrados a medida
detectar y cuantificar el grado de reflujo gastroesofá- que pasa el bolo del alimento deglutido por el catéter.
gico ácido por medio de sensores de pH. Aunque la ca- La composición de la pared esofágica que rodea el caté-
pacidad para detectarlo depende de la identificación ter es por lo general pequeña pero constante, mientras
precisa de iones de hidrógeno (H+), se han establecido que el epitelio escamoso esofágico normal tiene una
definiciones estandarizadas para eventos de reflujo impedancia inicial relativamente alta (Figura 2).3
ácido con el uso de un electrodo de pH; sin embargo,
no existen definiciones disponibles en ningún con-
128
Figura 1. Representación esquemática de electrodos de IIM conectados en circuito en un catéter
µA
Electrodos Catéter
IIM: impedancia intraluminal multicanal

Modificada de: Wise JL, et al. Dis Esophagus 2007;20:83-8.3
Figura 2. Movimiento del bolo y cambios en la IIM

Movimiento del bolo
Antes de que llegue el bolo, Después de que pasa el bolo,

el órgano está relajado y vacío, la A medida que pasa el bolo, el órga- la impedancia es alta
impedancia es alta no se expande y se llena,
la impedancia es baja

Modificada de: Wise JL, et al. Dis Esophagus 2007;20:83-8.3
La impedancia eléctrica (Z) entre dos electrodos tividad y baja impedancia, lo que produce que el paso
es la relación entre el voltaje aplicado (U) y la corriente de un bolo ingerido a lo largo de un par de electrodos
resultante (I). Durante el monitoreo de impedancia adyacentes registre un trazado de impedancia típico,
esofágica se genera un circuito de corriente alterna que incluye cinco fases (Figura 3).4
entre dos electrodos separados por el catéter no con-
ductor, esta impedancia es inversamente proporcional Los cambios en los patrones espaciotempora-
a la conductividad eléctrica del medio que rodea los les en la impedancia se identifican en varios niveles
dos electrodos. dentro del esófago, esto permite diferenciar entre el
movimiento de bolo anterógrado (deglución) y re-
El aire posee baja conductividad eléctrica y alta trógrado (de reflujo) como se observa en la Figura 4;
impedancia al compararse con la pared muscular del por lo tanto, el monitoreo de la impedancia esofágica
esófago; en contraste, los líquidos tienen alta conduc- puede utilizarse para evaluar el aclaramiento de un
129
Capítulo 13. Impedancia intraluminal multicanal asociada a pH-metría de 24 horas
Figura 3. Fases típicas de un trazo de IIM
Bolo líquido
Fase 1.- Impedancia basal durante la etapa

de reposo Aire
Fase 2.- Aumento en la impedancia causada
por la llegada y el paso del volumen
de aire por delante del bolo
Fase 3.- Caída de la impedancia y
recuperación de la misma, causada
por la llegada y el paso del bolo
Fase 4.- Incremento de la impedancia,
causado por la pared de la
contracción asociada con la oclusión
del lumen
Fase 5.- Recuperación del nivel de impedancia
a la línea de base, durante la
transición de la etapa de reposo
Reposo Aire Bolo Contracción Recuperación

(1) (2) (3) (4) (5)
El paso del bolo a lo largo de un par de electrodos produce un trazo de impedancia típico que incluye cinco fases
Modificada de: Conchillo JM, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:3-14.4
Figura 4. Cambio de impedancia durante la deglución normal y un evento de reflujo del bolo
2s 17 cm
15 cm
9 cm
7 cm
5 cm
3 cm
Los cambios segmentarios de la impedancia permiten el registro También identifica el paso del material refluido (tránsito retró-
del tránsito anterógrado del material ingerido (DEGLUCIÓN) grado) en el esófago (EVENTO REFLUJO)
bolo ingerido (tránsito esofágico) y detectar el reflujo gistrarse de manera simultánea con un catéter que
gastroesofágico, independientemente de su acidez.4 incorpora un sensor de pH y una serie por pares de
Además, el pH y la impedancia esofágica pueden re- electrodos de impedancia (Figura 5).5
130
Figura 5. Registro simultáneo del pH y la impedancia esofágica por medio de un catéter que incorpora un sensor
y una serie de electrodos de impedancia
Impedancia
17 cm
15 cm
• El catéter de pH – IIM se coloca con el sensor de pH

distal de 5 cm al margen superior del EEI
• El catéter es de 2 mm de ancho y contiene
9 cm
electrodos de anillo colocados a 3, 5, 7, 9, 15 y 17
7 cm cm de la UEG
• El pH intraluminal se mide con un sensor que se
5 cm Esófago pH 5 cm coloca 5 cm por arriba de la UEG
3 cm
IIM: impedancia intraluminal multicanal, EEI: esfínter esofágico inferior, UEG: unión esofagogástrica
Modificada de: Ravi K, et al. Am J Gastroenterol 2016;111:1245-56.5
UTILIDAD DE LA IMPEDANCIA CON pH 24 HORAS A su vez, la IIM clasifica las degluciones en:
1. Tránsito del bolo completo, cuando la entrada del

El aclaramiento del bolo esofágico puede evaluarse por bolo se produce en el sitio más proximal y los pun-
medio de la impedancia, al medir el tiempo de presencia tos de salida se registran en los tres segmentos de
del bolo (TPB) y el tiempo total del tránsito del bolo registro distal
(TTTB). 2. Tránsito del bolo incompleto, si la salida del bolo
no se identifica en ninguno de los tres segmentos
El TPB representa la duración en la que el bolo de grabación distal, justo por encima del esfínter
tarda en atravesar completamente un segmento de esofágico inferior (EEI)
grabación individual, la cual se mide en cada segmento
desde el momento en que el bolo ingresa, como lo Además, se han descrito tres patrones de tránsito
indica una caída en la impedancia hasta 50% del valor del bolo: normal, estasis en el esófago proximal y escape
de referencia; hasta que el bolo es eliminado, como retrógrado de residuo del bolo eliminado incompleto.
lo demuestra la recuperación del nivel de impedancia
a 50% de la línea de base, con valor mayor o igual a
CARACTERÍSTICAS DE LOS EVENTOS DE REFLUJO
cinco segundos.
El TTTB representa la duración en la que el bolo El control combinado de pH e impedancia permite

atraviesa el esófago en su totalidad y se mide desde detectar todos los eventos de reflujo de manera inde-
el momento en que el bolo ingresa en el segmento pendiente a su acidez (ácido, débilmente ácido, débil-
de registro esofágico proximal (Z1) hasta que se eli- mente alcalino) o composición (líquido, gas, mixto);
mina el segmento de registro más distal (Z4), como asimismo, permite evaluar la proximidad de la extensión
se observa en la Figura 6. del reflujo (Figura 7).4
131
Figura 6. Representación del tiempo de tránsito del bolo
2000
EEI – 20 cm
A C
3.4 s
0
Impedancia EEI – 15 cm
(Ω)
4.1 s
EEI – 10 cm
3.8 s
EEI – 5 cm
D
4.8 s B
EEI: esfínter esofágico inferior.

Se muestra el tiempo de tránsito del bolo (TTB) en segundos desde A hasta C, el tiempo total de tránsito de bolo (TTTB) en segundos desde A hasta B
y la velocidad de onda de contracción (VOC) desde C hasta D.
Figura 7. Catéter de IIM + pH
Detecta las características físicas del material

refluido
El reflujo puede ser identificado por sus carac-
terísticas físicas:
17 cm • Reflujo líquido: caída retrógrada de 50%
en impedancia de inicio distal a nivel del
15 cm
EEI y con propagación a por lo menos
dos segmentos de impedancia proximal
Impedancia
• Reflujo gaseoso: rápido aumento de la

impedancia > 5,000 ohms que ocurre
9 cm
simultáneamente en al menos dos
7 cm segmentos medidos del esófago, en
5 cm ausencia de deglución
• Reflujo mixto: reflujo de gas que
3 cm
produce inmediatamente antes o
durante un reflujo líquido
5 cm
pH esofágico
Detecta las características químicas
del material refluido EEI
El reflujo puede ser clasificado de
acuerdo a su composición química
• Reflujo ácido (pH < 4)
• Reflujo débilmente ácido (pH 4 a 6.5)
• Reflujo débilmente alcalino (pH 6.5 a 7)
• Reflujo no ácido (pH > 7)
pH gástrico
EEI: esfínter esofágico inferior, IIM: impedancia intraluminal multicanal

El catéter de IIM + pH determina la extensión próxima de los reflujos
132
Se define como reflujo ácido al episodio que dis- En los pacientes con ERNE y exposición fisioló-
minuye el pH esofágico a cuatro, o el reflujo que se gica ácida al esófago, la presencia de gas en el reflujo
produce cuando el pH esofágico está por debajo de aumenta de forma significativa la probabilidad de que
cuatro. El reflujo débilmente ácido se utiliza para describir este evento se perciba. El reflujo ácido es dos veces
los eventos que dan lugar a pH esofágico entre cuatro más común que el reflujo débilmente ácido y el reflujo
y siete, mientras el reflujo débilmente alcalino debe no ácido, pero es muy raro en los sujetos normales;
reservarse para los episodios durante los que el pH sin embargo, los episodios débilmente ácidos son
esofágico del nadir no desciende por debajo de siete. Los más frecuentes que los episodios ácidos durante los
episodios de reflujo alcalino débil son raros y representan periodos posprandiales de una hora.4
menos de 10% de todos. El monitoreo combinado de la
impedancia con pH es más preciso que la simple pH-metría Con relación a las características físicas del material
para la detección de reflujo ácido y débilmente ácido. refluido, el reflujo puede ser líquido puro o una mezcla
de líquido y gas. El reflujo de líquido se define como la dis-
La frecuencia mínima de muestreo para la medición minución retrógrada de 50% en la impedancia, desde
de la impedancia eléctrica intraluminal del esófago es de la línea de base en los dos sitios de impedancia distal.
50 Hz para la detección de reflujo y de 8 Hz para la eva- El reflujo de gas se define como un aumento simultáneo
luación del tránsito esofágico. en la impedancia mayor a 3,000 Ω en cualquiera de los
dos sitios de impedancia consecutivos con un sitio que
Durante las evaluaciones se ha observado que en el tenga un valor absoluto mayor a 7,000 Ω. El reflujo
periodo posprandial, los pacientes con ERGE tienen más mixto, de gas y líquido, se define como el de gas que
eventos de reflujo ácido y menos del alcalino o débilmente ocurre durante o inmediatamente antes del de líquido.
ácido en comparación con los controles. El reflujo líquido a
menudo es más ácido en sujetos con ERGE y no ácido en Las cuatro subcategorías de reflujo se basan en el pH
los controles; por otra parte, los pacientes con ERGE tie- esofágico detectado por la impedancia durante el mismo:6
nen menos mezcla de gases y líquidos, pero más reflujo
líquido puro en comparación con los controles. Finalmente 1. Ácido. Cuando existe una disminución del pH menor
se ha evidenciado que el reflujo de gas ocurre de forma a cuatro
predominante cuando los sujetos están acostados en la 2. “Rerreflujo” ácido (reflujo de ácido superpuesto).
posición decúbito lateral izquierdo y el reflujo líquido en Aparición de un nuevo evento de reflujo ácido durante
la posición decúbito lateral derecho.4 un intervalo de eliminación de ácido, en el que el pH
es menor que cuatro (antes de que el pH esofágico se
Los pacientes con ERGE tienen una proporción haya recuperado a más de cuatro)
más alta (45%) de reflujo ácido que los controles (33%). 3. Débilmente ácido. Episodio durante el cual el nadir de
Dos tercios de los eventos de reflujo en sujetos sanos pH es mayor que cuatro pero menor a siete
fueron débilmente ácidos o débilmente alcalinos. El reflujo 4. Débilmente alcalino o no ácido. Aquél en el que el pH
mixto de gas y líquido fue el patrón más frecuente, en permanece o aumenta arriba de siete (Figuras 8 a 12)
donde se evidenció que el gas precede al líquido en 50% a
80% de los pacientes con ERGE.4 El reflujo de solo pH se define como la disminu-
ción del pH menor a cuatro en ausencia de reflujo de-
En estudios en los que se realizó el contraste en- tectado por monitoreo de impedancia y es bastante
tre voluntarios sanos vs pacientes con esofagitis erosiva raro. La exposición al ácido (medida en porcentaje
(EE) vs pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva [%]), se define como el tiempo total en que el pH es
(ERNE); los pacientes con EE mostraron una mayor inci- menor a cuatro, dividido por el tiempo monitoreado.
dencia de episodios de reflujo ácido 92.3% vs 69.2% de La exposición del bolo (también en %) se define como
los pacientes con ERNE, además los episodios de reflujo análoga a la exposición al ácido, al agregar la duración
no ácido fueron similares en estos dos últimos grupos. de las cuatro subcategorías de reflujo definidas por la
133
Figura 8. Reflujo ácido

Movimiento retrógrado del bolo
El pH cae por debajo de 4
Figura 9. Reflujo ácido y rerreflujo ácido

pH intraesofágico por debajo de 4.0 segundo episodio de

reflujo dentro del primer evento de reflujo
Figura 10. Reflujo débilmente ácido

El pH se encuentra de 4 a 8.6
134
Figura 11. Reflujo no ácido

El pH permanece por arriba de 7
Figura 12. Reflujo ácido mixto

Movimiento retrógrado del bolo (líquido y gas)
El pH cae por debajo de 4
2876
Línea de base Bolo

1004 Aire
2 segundos
impedancia y al dividir este valor por el tiempo mo- impedancia, 5 cm por arriba del EEI. Tanto la duración
nitoreado. La mediana de la exposición al ácido total del bolo como la del ácido pueden compararse con ma-
medida por el pH es 2.4 veces mayor que la de la ex- yor precisión al examinar los episodios individuales de
posición total del bolo medido por impedancia.6 reflujo ácido que no presentan eventos de reflujo ácido
superpuesto (Figura 13).7
La duración del ácido se define como el tiempo
transcurrido posterior a un evento de reflujo ácido o
VALORES NORMALES EN LOS EVENTOS DE
de pH solo, hasta que nuevamente se alcanza un pH de
REFLUJO
cuatro durante cinco segundos o más. La duración del
bolo es el periodo que transcurre desde su entrada
hasta el espacio libre de la salida; se define como el Los valores normales para la monitorización de IIM-pH
tiempo en que la impedancia aumenta hasta un valor fuera de la terapia de supresión de ácido se han deter-
que denota la entrada de reflujo líquido durante más minado a partir de estudios estadounidenses y euro-
de cinco segundos. Esta duración se mide en el sitio de peos. En adultos sanos, el número total de episodios
135
Figura 13. Evaluación del bolo y de un reflujo ácido por IIM-pH
Línea de base de impedancia
Presencia del bolo
50% límite
• La entrada del bolo se produce con la caída de 50% en la

impedancia de la línea de base
• La salida del bolo se produce por encima del valor umbral
de 50%
Impedancia
• El bolo de reflujo se define como una caída de la impedancia
en al menos dos canales distales
• El tiempo de eliminación del bolo, es el momento que tarde
desde la entrada del bolo hasta su salida Tiempo de
• El tiempo de eliminación del ácido, es el intervalo de la eliminación
exposición esofágica a un pH < 4 del bolo
Entrada del Salida

bolo del bolo
Tiempo de eliminación del ácido TIEMPO
pH 4

Modificada de: Shin MS. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014;17:13-22.7
de reflujo medidos por IIM-pH fue aproximadamente de Diversos estudios demuestran que la terapia con
40 durante un periodo de 24 horas, el reflujo ácido fue IBP disminuye el número de episodios de reflujo ácido,
dos veces más común que el reflujo débilmente ácido, con aumento proporcional del reflujo no ácido, en el que
mientras que la presencia de rerreflujo ácido y reflujo el rango normal de episodios de reflujo “con terapia de IBP”
débilmente alcalino fue rara. Una mediana de 34% del es menor a 73; al extrapolar estos datos a los de volunta-
reflujo, en posición de pie, alcanzó el esófago proximal, rios sanos “sin terapia”, el IBP cambia principalmente
por lo que utilizando el percentil 95 como límite superior el pH del evento de reflujo, pero no afecta el número total
de la normalidad, se propuso que el reflujo distal total de los episodios; lo que indica que el límite superior
normal fuera menor o igual a 73 episodios, los eventos normal para los pacientes que reciben este tratamiento
de reflujo ácido menor o igual a 55, los eventos de re- dos veces al día debe ser de 48 eventos de reflujo.5
flujo débilmente ácido menor o igual a 26 y el reflujo
débilmente alcalino menor o igual a 1.4
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA
EVENTOS DE REFLUJO Y SU RELACIÓN CON LA

Los datos derivados de la monitorización del IIM-pH eso-
TERAPIA DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
fágica para su evaluación, se subdividen en el análisis de:5
PROTONES
a) Datos solo del pH
El reflujo no ácido (la mayoría es, en realidad, ligeramente b) Datos solo de la impedancia (tránsito de bolos)
ácido) ocurre por lo general en estado posprandial, cuando c) Relación temporal entre el cambio del pH y el cambio
el contenido gástrico se amortigua después de una comida de impedancia
o durante la supresión ácida por un inhibidor de la bomba d) La relación temporal entre los episodios de reflujo
de protones (IBP). y la aparición de síntomas
136
La realización de un estudio de IIM-pH determina de cuatro revisores, el mayor tiempo de revisión se co-
resultados reproducibles; sin embargo, el uso de esta rrelacionó con la eliminación de más eventos de reflujos
técnica en la práctica clínica está limitado por el largo falsos positivos señalados con el análisis automático; es
tiempo invertido en el análisis visual de los trazos de por ello que la sobreestimación del reflujo con base en
impedancia. Este hecho condujo al desarrollo del software el análisis automatizado resalta la necesidad de revisión
Bioview que permite el análisis automático de los trazos, manual cuidadosa en su interpretación.5
pero su confiabilidad, hasta ahora no ha sido avalada
por completo.
FACTORES DE CONFUSIÓN
Realizar el análisis visual de este estudio requiere
de la revisión de cuadros consecutivos de 2 a 4 min, que Otro aspecto clave en la interpretación del estudio IIM-
representan 360 a 720 cuadros para una grabación del pH es la evaluación sobre la correlación de los síntomas.
estudio de 24 horas. La duración del análisis varía de una Esto se realiza principalmente mediante el cálculo del
a tres horas, dependiendo de la experiencia del investi- IS y la PAS. El IS se calcula dividiendo el número de sín-
gador y del número de reflujos a analizar. De acuerdo tomas relacionados con el reflujo sobre el número total
con el resultado de estudios que compararon ambos de síntomas durante el estudio de 24 horas; la prueba es
métodos de análisis, se obtuvo una sensibilidad de 75% positiva con un valor IS mayor a 50%.
y un valor predictivo positivo de 48% para la detección
semiautomática.8 La PAS mejora la precisión del IS mediante la cons-
trucción de una tabla de contingencia de dos por dos,
La asociación de los síntomas con los eventos de para utilizar la prueba exacta de Fisher que calcula
reflujo se realiza por lo general mediante una ventana la probabilidad de que el reflujo y los síntomas no estén
de tiempo de dos minutos, independientemente del cálculo relacionados por casualidad. Tal vez sea mejor conside-
utilizado: índice de síntomas (IS), índice de sensibilidad rar el IS y la PAS como complementarios, ya que el IS
de los síntomas (ISS) o probabilidad de asociación de los evalúa la fortaleza general de la relación entre el reflujo
síntomas (PAS). y los síntomas, a la vez que la PAS determina si la asocia-
ción existe por casualidad; aun así, la máxima sensibilidad
El análisis automático detecta en forma significativa y especificidad es solo de 65% y 80%, respectivamente.5
más eventos de reflujo no ácido que el análisis visual.
El número total de episodios de reflujo no ácido, por sí La presencia conjunta de IS y PAS positivos propor-
mismo, puede no ser clínicamente relevante pues lo que cionan la mejor evidencia de asociación clínicamente
realmente importa es la asociación positiva entre los relevante entre los eventos de reflujo y los síntomas. Si
síntomas y los eventos de reflujo no ácido; por lo tanto, se una prueba es positiva y la otra negativa, representa un
considera al análisis visual como el “estándar de oro” “área gris” y es necesaria una interpretación adicional
para realizar el análisis del estudio. Los ensayos realizados con otros parámetros y factores clínicos.
al respecto concluyen que el análisis automático con la
versión actual del software, sobreestima el reflujo proxi- La ERNE refleja la presentación fenotípica más
mal, el no ácido y también el gaseoso, por lo que proporciona común de la ERGE, los pacientes con esta patología
una evaluación inexacta de la asociación entre los síntomas presentan una marcada heterogeneidad desde el punto
y los eventos de reflujo no ácido en casi 20% de los casos.8 de vista fisiopatológico, por lo que es necesaria su co-
rrecta evaluación mediante el monitoreo de IIM-pH,
La interpretación clínica sobre el monitoreo de la ya que esta técnica es capaz de identificar tres subtipos
IIM-pH requiere de revisión manual, ya que los análisis de esta entidad, denominados “ERNE sombrilla”:1
automatizados de los trazos de impedancia no siempre
son precisos; en general, la interpretación automatizada 1. “Verdadero” que se caracteriza por tener TEA
tiene una sensibilidad de 73% y un valor predictivo po- patológico
sitivo de 62% para la detección de eventos de reflujo.8 2. “Esófago hipersensible” (EH), con TEA normal e IS/PAS
En un estudio que comparó la interpretación manual positivos para el reflujo ácido o débilmente ácido
137
3. “Pirosis funcional” (PF), sin algún tipo de reflujo También se ha descrito que la IIM-pH puede sub-
subyacente a sus síntomas; por ende, estos casos estimar a la ERGE ya que solo mide el número, mas no la
deben excluirse de la clasificación de la ERGE duración del reflujo no ácido; como resultado de esta
situación, los pacientes con reflujo severo pueden tener
exposiciones no ácidas que duran horas en la noche,
CONCORDANCIA EN LA EVALUACIÓN
pero solo se cuentan como uno a dos episodios. Por
otra parte, la identificación de eventos de reflujo puede
El análisis de asociación de los síntomas de reflujo es estar limitada por la baja impedancia de la línea de base,
especialmente útil para la evaluación y el tratamiento en como cuando hay lesión difusa de la mucosa, por ejem-
pacientes refractarios a IBP; sin embargo, la realización plo: esofagitis, esófago de Barrett o líquido esofágico
de este cálculo preciso requiere de la edición manual de retenido. Afortunadamente, este factor de confusión
los trazos de IIM de 24 horas. Un estudio prospectivo es poco frecuente y solo se observó en 38 (1.4%) de
multicéntrico evaluó el acuerdo intra e interobservador, 2,809 estudios con IIM- pH.5
así como la confiabilidad de la edición rápida confinada
al tiempo alrededor de los episodios sintomáticos contra
INDICACIONES Y UTILIDAD DEL ESTUDIO
la lectura de las 24 horas. Se documentó que el acuerdo
intraobservador sobre la asociación de reflujo de los
síntomas fue de 92.5% a 100% para el reflujo ácido y La IIM-pH se utiliza para la evaluación de pacientes
de 85% a 97.5% para el reflujo no ácido; mientras que con síntomas de ERGE en los diferentes espectros de
el acuerdo interobservador fue de 100% para el reflujo la enfermedad (Cuadro 1), aunque existen algunas
ácido y de 82.5% a 95% para el reflujo no ácido; los recomendaciones para la realización del monitoreo
valores para el IS y la PAS fueron similares. La concor- (Cuadro 2). Cuando se realiza la IIM-pH en pacientes
dancia entre las 24 horas y las ediciones rápidas (dos con ERGE y manejo con IBP, este estudio demuestra
minutos antes de cada episodio sintomático) para la que entre 37% y 57% de los casos presenta síntomas
asociación de síntomas de reflujo se produjo en 39 a 40 persistentes, correlacionados con episodios de reflujo
pacientes (reflujo ácido) y en 37 a 40 (reflujo no ácido), no ácido, situación que ayuda a distinguir a los pacientes
según el observador. Con base en estos datos, los au- con EH de la pirosis funcional.10,11
tores concluyeron que para clasificar a los pacientes
-con o sin asociación de reflujo- con los síntomas en La IIM-pH también se utiliza de manera muy asi-
la edición manual de trazos de 24 horas, el acuerdo dua a la evaluación de la ERGE extraesofágica que se
intra e interobservador es alto, especialmente para el atribuye al reflujo no ácido. En pacientes con tos crónica, la
reflujo ácido. De acuerdo con una edición rápida, la detección diagnóstica relacionada con el reflujo aumenta
clasificación de los pacientes demostró una excelente en 10% con la IIM-pH en comparación con el monitoreo
concordancia con la de 24 horas y es posible adoptarla ambulatorio convencional del pH; sin embargo, la im-
en la práctica clínica.9 portancia clínica del reflujo no ácido detectado en la
generación de síntomas atípicos y la decisión de buscar
una funduplicatura no está clara.5
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Un estudio realizado en 27 pacientes que se so-
La IIM-pH detecta el número anormal de eventos de metieron a una funduplicatura posterior a un estudio
reflujo durante 24 horas. Estos son definidos por el anormal de IIM-pH para los síntomas extraesofágicos,
percentil 95 como ≥ 73 episodios cuando no hay uso de evidenció que 41% no manifestó mejoría de los sín-
IBP y de ≥ 57 episodios con el empleo de IBP en estudios tomas.12 En otro estudio realizado con 72 pacientes
con voluntarios sanos; sin embargo, como ya se mencionó, portadores de síntomas de laringitis y aumento del
esta distinción puede no ser necesaria, ya que la terapia reflujo total a pesar de la terapia con IBP dos veces al
con IBP cambia el pH, pero no afecta la frecuencia de día, se observó que solo 10% presentaron respuesta
los episodios de reflujo gastroesofágico. vs 7% de los casos a quienes se les realizó cirugía.13
138
Cuadro 1. Indicaciones para realizar IIM-pH
• Evidencia previa de esofagitis de grado C o D (clasificación LA), biopsia con Dx. Barrett, estenosis
o estudio de pH positivo se deben realizar estudios con IBP
• Síntomas persistentes a pesar de la terapia con IBP debido a un cumplimiento deficiente o un
ERGE comprobada
efecto supresor parcial del ácido
• Diagnóstico de trastornos de sobreposición funcional (pirosis funcional y disfagia no obstructiva)
e hipersensibilidad al reflujo (excluyendo la TAE patológica)
• No hay evidencia previa de reflujo concluyente los estudios deben realizarse sin IBP
• Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación ácida) no responden a la terapia empírica con IBP
• Los síntomas atípicos (dolor torácico no cardíaco, tos crónica y síntomas laríngeos) para con-
firmar o descartar ERGE
ERGE no probada
• Documentación de métricas de reflujo anormales antes del manejo de reflujo invasivo
• Diagnóstico de pirosis funcional y la hipersensibilidad al reflujo (excluyendo TAE patológica)
• Diagnóstico de eructos supragástricos (impedancia del pH) y síndrome de rumiación (en con-
junto con manometría)
• Evaluación de la carga de reflujo previa a la cirugía bariátrica

Otras indicaciones • Monitoreo de la carga de reflujo después de procedimientos invasivos de reflujo y cirugía
• Monitoreo de la carga de reflujo después de la ablación del EEI en la acalasia
Dx: diagnóstico, IBP: inhibidores de la bomba de protones, TAE: terapia ablativa endoscópica, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Modificado de: Gyawali CP, et al. Ann N Y Acad Sci 2018;1434:239-53.10
Cuadro 2. Recomendaciones para la realización del monitoreo de IIM-pH
• Para el monitoreo de reflujo, el IBP se debe de suspender al menos siete días
• Con el fin de reducir el riesgo de vómitos durante la intubación del catéter, el paciente
debe tener ayuno de cuatro a seis horas como mínimo
• Durante el monitoreo los pacientes deben mantener sus actividades de manera regular
• Durante el monitoreo los pacientes deben consumir sus comidas regulares (sin embar-
go, se debe recomendar a los pacientes que no consuman ensaladas, que limiten mar-
cación de la comida a los tiempos de las comidas y que eviten el consumo de alimentos
ácidos y bebidas carbonatadas entre las comidas)
• Durante la monitorización los pacientes deben llevar un diario que incluya sus periodos
de pie y acostado, las comidas y los síntomas (duración / tipo)
Modificado de: Roman S, et al. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1-15.11
Con base en lo anterior, las perlas clínicas de la • El IS y la PAS se utilizan mejor como evaluaciones
IIM-pH son: complementarias de correlación de los síntomas
• Puede discriminar a pacientes con ERNE, hipersen-
• Es más útil en el estudio de pacientes en terapia con IBP sibilidad esofágica, pirosis funcional y orienta mejor
• El número total de eventos de reflujo es más útil la terapia médica
cuando se interpretan con este estudio, además de • Mejora la precisión de la detección de reflujo ácido
que el resultado es consistente independientemente al diferenciar el ácido refluido de bebidas ácidas
de si se realizan con o sin uso de IBP ingeridas. El índice de la onda peristáltica inducida
139
por la deglución después del reflujo (PSPW, por • La principal limitación del IS y la PAS es que se basan
sus siglas en inglés de Postreflux Swallow-induced en la confianza de que los pacientes notifiquen los
Peristaltic Wave) puede ser una herramienta com- síntomas
plementaria para identificar pacientes con ERGE y • La evidencia actual de los resultados terapéuticos
evaluar la peristalsis secundaria basados en la impedancia detectada en el reflujo no
ácido y, en particular, en los pacientes posquirúrgicos
Es importante considerar las siguientes precau- es insuficiente y debe considerarse con precaución
ciones clínicas al momento de realizar una IIM-pH:5 • La IIM solo calcula el número de episodios de reflujo,
pero no la duración, a diferencia de la monitorización
• La detección de eventos de reflujo puede verse del pH
obstaculizada por una baja impedancia de la línea de • Como dispositivo basado en un catéter, existe una
base en el estudio, como en los casos de esofagitis, incomodidad y la posibilidad de poca tolerancia del
esófago de Barrett y estasis por material refluido paciente al monitoreo
• El análisis automatizado del estudio puede sobrees-
timar el número de episodios de reflujo y no elimina El estudio de IIM-pH permite identificar los di-
la necesidad de una revisión manual ferentes fenotipos de la ERGE con y sin medicación,
• La revisión manual es esencial, pero su principal motivo por el cual se considera una guía muy útil para la
desventaja es el tiempo que se requiere para realizar evaluación de la enfermedad (Figura 14).
un análisis cuidadoso
• Los cambios en la dieta que ocurren durante el es-
tudio pueden llevar a una subestimación del reflujo
gastroesofágico
Figura 14. Fenotipos de la ERGE utilizando IIM-pH con y sin medicación
ESTUDIO SIN MEDICAMENTO ESTUDIO CON MEDICAMENTO
Monitoreo de pH basado en catéter o inalámbrico Monitoreo de pH-IIM de 24 h

o monitoreo de pH-IIM de 24 h (todo adecuado)
Carga anormal de Carga anormal de Carga normal de

Carga normal de
reflujo reflujo reflujo y asociación
Carga normal de reflujo reflujo y asociación Carga normal de reflujo
de síntomas negativos pero con asociación de de síntomas negativos
pero con asociación de
síntomas positivos síntomas positivos
ERGE ERGE persistente a

(Enfermedad por pesar de IBP o mala Síntoma no
No ERGE
reflujo No erosiva) adherencia debido a reflujo
Hipersensibilidad Hipersensibilidad
al reflujo al reflujo
Síntomas Diagnóstico
funcionales alternativo
Síntomas Diagnóstico
funcionales alternativo
Pirosis funcional Rumiación Sobreposición con ERGE

Dolor torácico Eructo supragástrico
funcional Esofagitis eosinofílica
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, IIM: impedancia intraluminal multicanal, IBP: inhibidores de la bomba de protones
Modificada de: Roman S, et al. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1-15.11
140
impedancia adicionales, como la exposición del bolo,

MEDICIÓN DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
la impedancia de la línea de basal nocturna media
(MNBI, por sus siglas en inglés de Mean Nocturnal
El reflujo del contenido gástrico dentro el esófago, así Baseline Impedance) y la PSPW, también tienen poten-
como la presencia de una lesión esofágica favorecen la cial como métricas de evaluación de la ERGE, pero los
posibilidad de presentar depuración deficiente al reflujo datos de resultados actualmente son limitados.
en la ERGE; por lo tanto, en virtud de su capacidad
para detectar el movimiento anterógrado y retrógrado Tanto la monitorización del pH simple como la
del material en el esófago, la impedancia intraluminal IIM-pH brindan un análisis de la asociación temporal
puede evaluar el aclaramiento esofágico mediante un entre los síntomas con un inicio crónico (pirosis, regur-
parámetro denominado PSPW, la cual se define por una gitación, dolor torácico, tos o eructos) y episodios de
ingesta de saliva detectada por impedancia dentro de reflujo. La ventana de tiempo aplicada para el análisis
los 30 segundos de un evento de reflujo. de asociación de síntomas de reflujo es de dos minutos.
El IS es el porcentaje de eventos de síntomas precedi-
Un índice de PSPW se refiere a la relación de los dos por episodios de reflujo y el umbral de IS óptimo
eventos de reflujo asociados con las PSPW y al número para la acidez es de 50%.14
total de eventos de reflujo para el estudio de 24 horas,
que refleja la integridad de la respuesta de peristalsis La PAS y la estimación de probabilidad de Ghille-
secundaria. Los pacientes con EE muestran índice bert (EPG), también conocida como índice de síntomas
PSPW más bajo vs aquellos con ERNE, quienes presentan binomiales (ISB), utilizan cálculos estadísticos comple-
índice más bajo cuando se comparan con los controles. jos para expresar la probabilidad de que los eventos de
Además, un índice de PSPW de 57% tiene valores predic- síntomas y los episodios de reflujo estén asociados y
tivos positivos para ERGE en 96% y negativos en 93%.14 se consideren positivos si la probabilidad (valor de p) de
la asociación observada que ocurre por casualidad es
menor a 5%.14
NUEVOS CONSENSOS
Como ya se mencionó, el IS es una medida del
Recientemente el Consenso de Lyon (CoLy) propone “tamaño del efecto”, mientras que la PAS es una me-
que el tiempo de exposición al ácido, que actualmente dida de probabilidad. Como tales, las dos métricas
es menor a 4%, debe considerarse de forma definitiva son complementarias, miden cosas diferentes y no
como normal (fisiológico) y que cuando sea mayor a 6% pueden compararse entre sí. La combinación de IS y
debe considerarse como anormal.14 PAS positivos proporcionan la mejor evidencia de una
asociación clínica relevante entre los episodios de re-
Otra medida de resultado del monitoreo de la im- flujo y los síntomas.
pedancia con pH es el número de episodios de reflujo
(ácido, débilmente ácido o alcalino), con la advertencia El monitoreo inalámbrico prolongado del pH
de que el análisis automatizado los sobreestima, por lo aumenta el rendimiento del análisis de asociación de
que se requiere una revisión manual del rastreo. síntomas, al igual que el monitoreo combinado de la
impedancia del pH con la detección de episodios de re-
En función de la ERGE, el CoLy propuso que más de flujo débilmente ácidos. Por este motivo se requiere un
80 episodios de reflujo en 24 horas son definitivamente análisis manual, pues el automatizado sobre detecta
anormales, un número menor de 40 es fisiológico y en forma significativa episodios de reflujo débilmente
los valores intermedios son no concluyentes. La re- ácido e informa de manera inexacta la asociación con
levancia clínica de un número anormal de episodios eventos de reflujo no ácido en casi 20% de los casos.14
de reflujo sigue sin estar definida del todo, aunque
los datos preliminares recientes demuestran mejor Aunque la monitorización de la impedancia con
correlación de la regurgitación, verificada por el au- pH proporciona un análisis de la asociación de síntomas
mento de los episodios de reflujo. Los parámetros de y reflujo en la terapia con IBP, esta aumenta el número
141
de síntomas informados, lo que incrementa a su vez la la mucosa esofágica basal baja se ha relacionado con la
posibilidad de una asociación positiva de síntomas alteración en espacios intercelulares, en las uniones es-
y reflujo. trechas y con los síntomas de reflujo.
Se han generado dos nuevos parámetros, de- Dado que el efecto de la deglución impacta en
tectados por impedancia, para investigar mejor a los la medición de los eventos de reflujo, la impedancia
fenotipos de la ERGE: el índice de PSPW y la MNBI. de la línea de base se mide mejor a partir de los trazos de
Estas métricas pueden aumentar el valor diagnóstico la impedancia durante el sueño, denominada MNBI, y
de la prueba, sobre todo para diferenciar pacientes se promedia en tres mediciones de 10 min cada una
con ERGE de aquellos con pirosis funcional. En con- durante tres horas de la noche (1:00, 2:00 y 3:00 h),
diciones normales (pacientes sanos), los episodios de que refleja un promedio de las seis horas de sueño;
reflujo desencadenan una peristalsis primaria para evitando los puntos donde existan degluciones o caídas
neutralizar la mucosa esofágica acidificada con saliva, del pH.
situación que es evidente con la medición en los estudios,
ya que la progresión anterógrada de la impedancia La MNBI es más baja en la EE existente en com-
disminuye a los 30 segundos de un episodio de reflujo paración con la esofagitis remitida, en la ERNE sensible
(PSPW) en un estudio de impedancia con pH. El índice al uso de IBP y en la tos crónica en comparación con
de PSPW, que actualmente requiere un cálculo manual los estados refractarios al uso de IBP, así como en la EE,
laborioso y que no está programado en el software la ERNE y la hipersensibilidad al reflujo en comparación
de análisis, consiste en la proporción de episodios de con la pirosis funcional y los controles sanos.
reflujo en el monitoreo de la impedancia del pH segui-
do de un PSPW.14 Asimismo, el índice de PSPW refleja Una disminución en la MNBI (< 2,292 Ω) predice
la integridad de la peristalsis primaria estimulada por los de forma independiente la respuesta a la terapia anti-
episodios de reflujo y tiene excelente rendimiento para rreflujo, vinculada a la pirosis que responde al IBP por
diferenciar la EE de la exposición patológica al ácido, el tiempo de exposición al ácido, pero mejora una vez
de la pirosis funcional, así como de los controles, con que se obtiene la curación de la esofagitis.
sensibilidad de 99% a 100% y especificidad de 92%.14
Si en el futuro se desarrollan nuevos métodos
Los valores de impedancia basales reflejan la per- para medir la asociación de síntomas de reflujo, se
meabilidad de la mucosa esofágica, tanto en modelos necesitarán pruebas con resultados rigurosos para
animales como en voluntarios sanos, con valores más definir la superioridad de las métricas existentes.1
bajos en ERGE erosiva y no erosiva. La impedancia de
CONCLUSIONES
• La ERGE es una enfermedad compleja con síntomas heterogéneos y con una base fisiopatológica múltiple que
desafía un algoritmo de diagnóstico simple o una clasificación categórica
• La monitorización ambulatoria del pH del esófago ayuda a confirmar el reflujo gastroesofágico en pacientes
con síntomas persistentes (tanto típicos como atípicos), en ausencia de daño en la mucosa esofágica, de
manera especial ante el fracaso del tratamiento de supresión ácida
• Las métricas novedosas de monitorización de IIM-pH como el índice de ondas peristálticas inducidas por la
deglución posrreflujo y la impedancia de la línea basal media nocturna, pueden distinguir a los pacientes con
ERGE y ERNE, además de predecir la respuesta al uso de IBP
142
REFERENCIAS
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143
CAPÍTULO 14
Manometría esofágica de alta resolución
Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara

Gualberto Jesús Mateos Pérez
Manometría esofágica de alta resolución
El sistema “ideal” de manometría esofágica debe

INTRODUCCIÓN
ser sencillo, rápido, que no cause mayores molestias,
capaz de adquirir información continua, circunferencial
La manometría es un instrumento que mide presiones y precisa desde la faringe hasta el estómago; las medi-
intraluminales y permite evaluar la actividad neu- ciones de presión deben permitir analizar la capacidad
romuscular del segmento funcional que se estudia: de aclaramiento del esófago, con una interpretación uni-
esófago, antroduodeno, colon o anorrectal. En este versal y sencilla, así como un equipo barato. Se ha obser-
capítulo se destacan los trastornos a nivel esofágico. vado que la manometría de alta resolución puede cubrir
gran parte de estas características.5
Para realizar esta medición se cuenta con la carac-
terización de la función muscular tanto en condiciones
VENTAJAS DE LA MANOMETRÍA DE ALTA RESO-
de normalidad como en diferentes patologías esofágicas;
LUCIÓN
por ejemplo, los casos en los que se presenta disfagia o
dolor torácico. Sin embargo, su utilidad en la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) se encuentra en discu- Con este método es posible integrar la información
sión, debido a que en diversas guías clínicas no parece al instante sobre lo que sucede en todas las porciones
tener un papel para el diagnóstico.1,2 del esófago, desde el esfínter esofágico superior hasta el
esfínter esofágico inferior (EEI), sin tener que movilizar
La realización de la primera manometría esofágica la sonda, además de que permite visualizar la fuerza de
se describió a finales del siglo XIX; se menciona que uti- contracción, la capacidad de depuración, la resistencia
lizaban catéteres con balones en la punta que permitían al flujo (gradiente entre la presión intraesofágica y la
visualizar de forma rudimentaria parte de la función eso- presión a través del EEI), en especial cuando se conjunta
fágica en animales y humanos. Ya en la primera mitad con la medición de impedancia eléctrica. La información
del siglo XX, se utilizaron catéteres con orificios de tipo que se obtiene es relevante con respecto a la capacidad
no perfusorio, para evaluar las ondas de contracción.3 funcional del esófago y no se limita a los cambios en
las características de las ondas de presión.3,6
Clouse y Staiano iniciaron una serie de cambios en
la metodología al reconstruir en imágenes topográficas, Lo anterior permite predecir con mayor probabi-
figuras simples, rudimentarias que caracterizaban la lidad una motilidad adecuada y la depuración del trago
medición de una onda de presión. Este avance se logró de líquido que se le da al paciente.7 Asimismo, en el
al crear una sonda de medición con 36 sensores de pre- cuerpo del esófago permite evaluar en tiempo real los
sión, que medían cambios mínimos en la totalidad del sucesos que se presentan tanto en reposo como en
cuerpo y esfínteres del esófago. En la actualidad a esto forma dinámica en la totalidad de la superficie, así
se le conoce como manometría de alta resolución.1,3 como las diferencias entre lo que sucede en el músculo
Con el análisis de los gráficos de presión topográfica o estriado, la zona de transición y la zona distal del
de contornos isobáricos, se obtiene un sistema coor- músculo liso, que es la que realiza el aclaramiento, a
dinado entre el tiempo con respecto a la posición de la vez que describe los cambios en la zona de transición
los sensores, donde el valor de la presión se representa que acompañan a los pacientes con problemas en
con color, a la vez que se evalúa la contractilidad lineal este aclaramiento.8-10
y circunferencial del esófago.4
146
Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara | Gualberto Jesús Mateos Pérez
Evidencia de la utilidad general de la manometría

INDICACIONES de alta resolución en la ERGE
Durante la evaluación de la manometría esofágica se
Pandolfino y Kaharilas propusieron una nueva clasifica- analizan los componentes por separado y de manera
ción de los trastornos motores del esófago con base en integral para evaluar la función motora del esófago. En
el análisis topográfico que se obtiene con una manometría el paciente con ERGE este análisis sistemático no presenta
de alta resolución. Se ha observado mayor especificidad cambios importantes; sin embargo, hace énfasis en
durante la investigación de disfagia; además, el gradiente puntos específicos, acordes a los conocimientos de la
de presión que se mide permite identificar casos de fisiopatología de la enfermedad, los cuales se describirán
acalasia en fases tempranas, así como diferenciar casos más adelante, destacando los cambios en el EEI y en el
de espasmo debido a dismotilidad o pérdida de la coor- cuerpo esofágico, con base en lo escrito en diversos
dinación esfínter-cuerpo.4,11 consensos como el de Lyon (CoLy), el grupo de Chicago y
otras revisiones.14-16
UTILIDAD EN EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Función de la barrera esofagogástrica
La anormalidad anatómica fundamental para el desarrollo
En su tercera versión (2014), la clasificación de Chicago de la ERGE reside en la incompetencia de la barrera esofa-
caracteriza y categoriza los desórdenes motores esofá- gogástrica, por lo que delimitar los valores cuantitativos
gicos, a través de la manometría de alta resolución. Esta para determinar su competencia como biomarcador
evolución y cambios en la clasificación son producto de adecuado ha sido atractivo. Cabe señalar que la barrera
la gran cantidad de datos y cifras numéricas que permiten se compone de diversos elementos, entre los que destacan
extrapolar y correlacionar con la clínica nuevos hallazgos, el EEI y el pinzamiento diafragmático, cuya integración
lo que modifica no solo conceptos, sino incluso terapias, potencializa su función.17 La presión que se mide durante
como en el caso de la acalasia, que se subclasifica en cuatro la manometría varía durante el tiempo, con los cambios
subtipos.11,12 de la respiración, los tragos, la presión intragástrica, la
presión intratorácica y las modificaciones morfológicas
En sus recomendaciones, la Asociación Mexicana que ocurren cuando hay una separación o confluencia
de Gastroenterología hace mención que la manome- entre EEI y la crura diafragmática;18 si bien, el mecanismo
tría esofágica no es de utilidad para el diagnóstico de la fisiopatológico más importante descrito en la ERGE es
ERGE, pero que está indicada como método de rutina el aumento del número de relajaciones transitorias del
en la evaluación preoperatoria de los pacientes candi- EEI, un fenómeno fisiológico normal que permite la
datos a cirugía antirreflujo con el objetivo de descartar expulsión del gas excesivo acumulado en el estómago.19
alteraciones graves de motilidad esofágica (acalasia,
escleroderma), así como en las técnicas de pH-metría, Durante la manometría de alta resolución se eva-
situación en la que permite localizar el EEI y colocar de lúan de forma estática y dinámica, los componentes de
forma apropiada los electrodos.13 la barrera antirreflujo -EEI y diafragma-, lo que ayuda a
identificar factores locales que expliquen la presencia
Con base en recientes publicaciones se confirma de incompetencia ante un esfínter que mantiene una
que el uso de esta herramienta sirve para evaluar la presión basal normal. Asimismo, ubica sobre la locali-
peristalsis y diagnosticar la presencia de trastornos zación del esfínter, la medición de la longitud en forma
motores mayores previo a una cirugía antirreflujo precisa, la evaluación de la movilidad axial secundaria
o cuando los síntomas no mejoran a pesar de una tera- a la contracción del músculo longitudinal y permite
pia adecuada. Es entonces que la manometría de alta ver en forma dinámica la presencia de hernia hiatal
resolución se indica en pacientes con ERGE, sin ser (HH), la cual puede llegar a ser de hasta 9 cm (Figura 1).
su finalidad realizar el diagnóstico. Recientemente se En los pacientes con ERGE además de presión basal
han descrito y clasificado a los cambios motores en la baja y presencia de relajaciones transitorias, se observa
ERGE, integrándose al mecanismo fisiopatológico de inhibición del diafragma crural, acortamiento del esófa-
la enfermedad.14,15 go y gradiente positivo de presión entre el estómago
147
Capítulo 14. Manometría esofágica de alta resolución
Figura 1. Morfología de la unión esofagogástrica en la manometría de alta resolución
Tipo 1 Tipo 2
25 20
Longitud dentro del esófago (cm)

25 I I I EES
30 I I I PIR PIR
E E E E E
30
E E E
35 35
3 segundos 3 segundos
Tipo 3a Tipo 3b
20 20

PIR
I I I
EES
25 25 I I I I
EES
E E E
30 PIR 30 E E E
CD CD
35 35
3 segundos 3 segundos
Gradiente de presión ascendente
CD: crura diafragmática, EES: esfínter esofágico superior, PIR: punto de inversión respiratoria, EEI: esfínter esofágico inferior
En el tipo 1 se observa el aumento de presión durante la inspiración (I), debido a la CD, se ve que se sobrepone con la presión del EES. En el tipo 2 existe
una separación entre el EES y la CD, evidente durante la 1, en donde es claro el PIR; esta separación es menor de 3 cm. En el tipo 3, la separación es mayor
de 3 cm, en donde el sitio de la PIR está a nivel de la CD en el subtipo 3a y a nivel del EEI en el subtipo 3b.
Modificada de: Gyawali CP, et al. Gut 2018;67:1351-62.15
y el esófago, situación que se refleja como ondas aplasta- • Tipo 1. Característico de una persona normal donde
das y de mayor tiempo en la parte distal del esófago.20,21 los elementos se encuentran de forma conjunta y
sobreimpuesta
Desafortunadamente, y aun con la manometría • Tipo 2. La presión del esfínter se encuentra separada
de alta resolución, existen retos que no se han resuelto, de la ejercida durante la inspiración de la crura dia-
ya que no se cuenta con una única medición que defina fragmática; esta diferencia es menor a 3 cm
en forma binaria la competencia de la barrera esofago- • Tipo 3. La separación antes descrita es mayor a 3 cm
gástrica. En cuanto a la morfología que se observa en
la relación entre el pinzamiento diafragmático y el EEI, La integral de contractilidad de la unión eso-
se presentan tres variantes:22 fagogástrica (UEG) es una medición que se realiza
durante un periodo de tres ciclos respiratorios sobre
la integral de presión medida entre el EEI y la crura
148
diafragmática. El resultado se divide entre tres y se cional o EndoFLIP®, que se ha propuesto como adyuvante
expresa en mm de Hg∙cm∙seg. Esta medición es similar en la detección de problemas motores que no se iden-
a la que se efectúa en la integral de la contractilidad tifican con la manometría de alta resolución.27
distal del cuerpo esofágico, puede delimitar un grupo
de pacientes cuya barrera esofagogástrica es inade- Pruebas de provocación
cuada y su empleo es frecuente en pacientes con Al observar que la evaluación durante la manometría de
ERGE. En el CoLy se hace énfasis que en caso de tener alta resolución permite efectuar mediciones con ingesta
una morfología tipo 3, la integral se medirá solo en la tanto de líquido como de diversas consistencias (ma-
zona del EEI. Desafortunadamente, aunque esta me- terial sólido y semisólido), existen autores que afirman
dición es promisoria no ha sido estandarizada para su que es posible diagnosticar trastornos motores que no
uso clínico general.19,23 se manifiestan durante los tragos de agua, es decir, en
pacientes que son evaluados por disfagia o dolor torá-
Contractilidad del cuerpo esofágico cico. Asimismo, se ha comparado con la manometría
La función primordial del cuerpo esofágico es el aclara- convencional y concluido que aunque los diagnósticos
miento del material deglutido o refluido y tiene la finalidad son similares, la manometría de alta resolución presenta
de que la luz esofágica se encuentre vacía la mayor parte del mejor sensibilidad y especificidad;5,28 mientras que la
tiempo, lo cual se logra por medio de la peristalsis primaria prueba de provocación, utilizando sólidos, tiene utilidad
y secundaria. en los pacientes con problemas de tránsito.29
La medición de la integral de la contractilidad distal Con la finalidad de aprovechar el fenómeno de in-

(DCI, por sus siglas en inglés de Distal Contractile Inte- hibición de la deglución, esto es, cuando se realizan múl-
gral) evalúa la capacidad de depuración del esófago tiples tragos sucesivos y la peristalsis inicia en el último
y permite analizar la capacidad contráctil de su porción trago, se ha propuesto efectuar la prueba de toma
distal, que comprende de la porción posterior a la zona rápida de agua o la de tragos múltiples repetitivos.
de transición y está constituida por músculo liso. Cuan- La primera consiste en que el paciente tome cinco
do se obtiene una DCI con valor menor a 450 mm de tragos de 2 mL en intervalos menores a cuatro segundos;
Hg∙cm∙seg, corresponde a contracciones inefectivas mientras que en la segunda prueba se proporciona
que equivalen a amplitudes menores a 30 mm de Hg. un vaso con 200 mL, que el sujeto debe ingerir en un
Un hallazgo frecuente en la ERGE son las contracciones periodo menor a 30 segundos. La contracción final
de amplitudes más bajas o poco efectivas, zona de se denomina “contracción de reserva del esófago” y
transición amplia (mayor a 5 cm) y retraso en la contracti- por lo general se presenta con una DCI mayor que
lidad distal conocido como peristalsis fragmentada.24 las que se observan en el estudio convencional.29,30
El CoLy plantea realizar este tipo de pruebas en todos
La clasificación de Chicago define como moti- los pacientes, en tres secuencias, para tener una
lidad esofágica ineficaz a la presencia de 50% o más evaluación adecuada de la contracción de reserva.15
tragos con una DCI menor a 450 mm de Hg∙cm∙seg; Cuando esta contracción está ausente puede deter-
por lo tanto, una peristalsis fallida -es decir, DCI menor minarse que existe una capacidad motora pobre, mala
a 100 mm de Hg∙cm∙seg- aumenta la probabilidad de respuesta al tratamiento con procinéticos, mayor expo-
episodios de reflujo patológico.25 sición distal al ácido, presencia de obstrucción al flujo
distal y la posibilidad de que los pacientes con síntomas
Además, si esta medición se utiliza en forma conjunta posterior a la cirugía antirreflujo presenten una ano-
con impedancia, se logra evaluar el movimiento del bolo malía que requiera mayor evaluación.30 Este hallazgo
dentro del cuerpo esofágico, lo que permite valorar si se observa con frecuencia en los pacientes con esclerosis
existe un defecto funcional en el transporte o en la de- sistémica;31 además, el uso de la prueba de toma rápida
puración del material ingerido.26 Otra alternativa que de agua permite, principalmente, diferenciar al paciente
se estudia es el uso de la sonda de imagen luminal fun- con acalasia de aquel con obstrucción al flujo distal.32
149
Se ha planteado que la manometría de alta reso- 2. Integridad de la contractilidad del cuerpo esofágico,
lución en el periodo posprandial puede ser de utilidad la cual a su vez se clasifica en normal, débil, frag-
en la ERGE, en especial, al considerar que la mayoría de mentada o ausente
los síntomas ocurren durante ese periodo. Al parecer, 3. Contracción de reserva
permite realizar el diagnóstico de rumiación, eructo o gas
supragástrico;33 sin embargo, es necesario estandarizar Al evaluar el estudio, es importante considerar
de manera diferente tanto el estudio como las medi- que pueden encontrarse datos de anormalidad tanto
ciones que se obtienen.34,35 En general, las pruebas en la barrera esofagogástrica, como en la motilidad
de provocación son útiles; no obstante, se requiere de del cuerpo o en ambas (Figura 2).
una aprobación universal en cuanto a los valores nor-
males, a pesar de las recientes publicaciones en sujetos Evaluación posoperatoria
sanos.36 Scheffer y colaboradores estudiaron los cambios
manométricos en pacientes posoperados de fundupli-
Resumen de hallazgos manométricos en la ERGE catura y documentaron que el uso de la manometría
Los pacientes con ERGE tienden a presentar: presión de alta resolución permite evaluar mejor los cambios
basal más baja en el EEI, ondas de menor amplitud en en la fisiología del esfínter, en donde los pacientes con
el cuerpo distal y HH, comparado con los controles. funduplicatura parcial muestran periodos más largos
Sin embargo, el patrón de motilidad en la manometría de relajaciones transitorias del EEI y que la presión
es normal.37 axial dinámica presenta mayor cambio en los casos
con funduplicatura completa. Por otro lado, se observó
Con base en los criterios de la clasificación de aumento en la presión intrabolo con disminución en la
Chicago, el CoLy publicó una clasificación de cambios longitud axial en la UEG, tanto para sólidos como para
manométricos de la ERGE, en la que se propone eva- líquidos; así como que en los pacientes con disfagia
luar tres elementos:38,39 secundaria, la duración de estos eventos es mayor.40
Uno de los problemas que se ha planteado es la falta
1. Morfología y funcionalidad de la UEG, incluida la de estandarización de valores normales en este grupo
separación del esfínter y la crura diafragmática; lo en particular; si bien existen estudios iniciales que han
que quiere decir que el esfínter puede ser hipotenso buscado estos datos, es necesario realizar otros análisis
independientemente de la presencia o ausencia de HH para validarlos.39,41
Figura 2. Mediciones propuestas para ERGE

77,4 s o
150
140
120
100
80
60
40
30
20
10
0
-10.0
IC-UEG: integral de la contractilidad de la unión esofagogástrica, DCI: integral de contractilidad distal.

La IC-UEG mide la capacidad de contracción de la barrera esofagogástrica utilizando un programa que analiza la longitud y la presión por arriba de la
zona gástrica. La medición se efectúa en un periodo de tres respiraciones. La DCI mide la capacidad motora del cuerpo en su porción del músculo liso,
analizando longitud, amplitud y duración. Pruebas provocativas como el trago múltiple repetitivo miden la contracción de reserva.
Cortesía de: Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara.
150
CONCLUSIONES
• Desde un punto de vista práctico, podemos afirmar que la manometría de alta resolución permite obtener
mediciones de presión con alta calidad en forma fácil, sin la necesidad de movilizar el catéter, lo cual acelera el
tiempo de obtención de datos
• El análisis de este estudio se realiza de manera sencilla y los mapas espaciotemporales que se obtienen permiten
identificar patrones dinámicos normales o de patología de la motilidad esofágica en sus tres porciones
• La manometría esofágica es el “estándar de oro” para evaluar los trastornos motores del esófago
• La ERGE tiene una presentación crónica que involucra, en su fisiopatología, diversos cambios de la motilidad
descritos recientemente, lo que ha llevado a evaluar si la manometría puede ser de utilidad para predecir tanto
la evolución como la respuesta a la terapia
• Es importante además considerar que son muchos los factores que afectan a la motilidad y que no pueden
evaluarse todavía, como son: la viscosidad, la superficie y la composición química de los alimentos, entre otros
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152
CAPÍTULO 15
Esófago de Barrett
Edgardo Arnoldo Diaz Cervantes

Esófago de Barrett
INTRODUCCIÓN IMPORTANCIA DE LAS CÉLULAS CALICIFORMES

PARA EL DIAGNÓSTICO
El esófago de Barrett (EB) es el cambio del epitelio

esofágico de cualquier longitud que puede ser recono- Mientras que las directrices de la Sociedad Europea de
cido endoscópicamente y en cuya biopsia -de esófago Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y de la American
tubular- se demuestre metaplasia intestinal (MI).1 Es Gastroenterological Association (AGA) precisan la ne-
una entidad adquirida, que se origina por injuria ácida cesidad de documentar la MI en la biopsia esofágica,
y probablemente también biliar, crónica e intensa a la por considerarla una condición sine qua non para la
mucosa esofágica, asociada al reflujo gastroesofágico progresión a ACE; en las últimas guías de la Sociedad
(Figura 1). Británica de Gastroenterología basta con documentar
la presencia de metaplasia columnar con o sin células
En este capítulo se abordará la definición con- caliciformes en el esófago distal.2
ceptual, patogenia, relación con la displasia y el ade-
nocarcinoma esofágico (ACE), así como las indica- Un estudio, por demás interesante, fue realizado
ciones y las opciones de manejo mediante ablación por Takubo y colaboradores, quienes al examinar la
endoscópica. mucosa adyacente a 141 adenocarcinomas superfi-
ciales, menores a 2 cm de diámetro, obtenidos por
Figura 1. Característica distintiva del esófago de Barrett resección endoscópica de la mucosa (REM), encon-
traron que el epitelio adyacente a 70% de dichos
adenocarcinomas era de tipo cardial y fúndico más
que de tipo intestinal. Además, el epitelio de tipo
intestinal no fue observado en ninguna de las áreas
estudiadas en 64 (56.6%) de los 113 casos, en otras
palabras, no hubo pruebas que respaldaran la opinión
sostenida anteriormente de que el adenocarcinoma
de Barrett casi siempre está acompañado o precedi-
do por mucosa de tipo intestinal. Con base en estos
resultados, Takubo sugiere definir al EB simplemente
como metaplasia columnar, sin requerir la presencia
de células caliciformes.3 Por su parte, Kelty y colabora-
dores encontraron también que la incidencia de ACE
EB: esófago de Barrett, HE: hematoxilina-eosina, MI: metaplasia intestinal.
La característica distintiva del EB es la presencia de células caliciformes
es muy similar en el epitelio metaplásico del esófago,
que contienen mucina ácida. En la tinción con HE, las células calicifor- con y sin células caliciformes.4
mes se identifican por la forma de barril de su citoplasma distendido con
mucina ácida (izquierda). Esta combinación de células caliciformes y fo-
veolares es característica de la MI incompleta, que constituye el hallazgo Por su parte, Hahn y colaboradores, en un es-
más común en el EB.
Cortesía de: Dr. Edgardo A. Diaz Cervantes tudio con marcadores de diferenciación intestinal y
de proliferación celular realizado sobre metaplasia
columnar del esófago distal, con y sin células calici-
formes, que incluyó MUC5AC, MUC2, DAS-1, Villin y
CDX2, demostraron que el epitelio columnar esofágico
154
no caliciforme también expresa factores de transcrip- se considera solo a pacientes con displasia, dicha inci-
ción propios de diferenciación intestinal (que contiene dencia aumenta a 0.5%.10
células caliciformes), lo que respalda la teoría de que
el epitelio escamoso se convierte en epitelio columnar Prevalencia de EB “visible” y “subescamoso”
no intestinal, previo a su conversión en metaplasia Aunque la prevalencia absoluta se desconoce, existen
con células caliciformes.5 estudios relevantes con relación al tema:
• Se ha postulado que el EB se trata de un defecto

FISIOPATOGENIA
autosómico dominante debido a que muestra un
patrón de tipo familiar, con alta prevalencia entre
El principal factor patogénico relacionado con el desa- consanguíneos11
rrollo de EB se centra en la respuesta al daño crónico • Existen importantes diferencias étnicas en la inci-
originado por la enfermedad por reflujo gastroeso- dencia de EB entre caucásicos, negros e hispanos
fágico (ERGE), en la que un epitelio maduro (epitelio en EE. UU. Abrams y colaboradores estudiaron
escamoso) es sustituido por otro también “maduro” 2,100 pacientes y documentaron una incidencia
(epitelio columnar) con o sin células caliciformes. de 37.7% en blancos, 11.8% en negros y 22.2% en
hispanos12
A nivel molecular, se cree que en el desarrollo • Cameron y colaboradores realizaron estudios de
de EB la metaplasia está mediada por activación o in- necropsias que revelaron la existencia de EB 20
activación de elementos que involucran factores de veces más frecuente que lo documentado en revi-
transcripción escamosos, factores de transcripción siones anteriores13
intestinal, vías de señalización, factores estromales, • Gerson y colaboradores observaron que 25% de
microARN (ácido ribonucleico) y otros.6 hombres veteranos presentaban EB, de ellos, 7%
tenían EBSC con 16% de MI especializada en la
unión esofagogástrica (UEG)14
EPIDEMIOLOGÍA
• Rex y colaboradores, al tomar biopsias cada vez que
en la endoscopia se observaba mucosa de aspecto
La verdadera importancia del EB reside en que predis- columnar que se extendía por lo menos 5 mm en
pone al desarrollo de ACE.7 La incidencia global de cáncer esófago, documentaron que casi 7% de ese grupo
de esófago (considerando en conjunto al adenocar- tuvo EB, en su mayor parte EBSC. Además, al efec-
cinoma y al carcinoma escamoso) en Estados Unidos tuar un subanálisis de los pacientes con y sin pirosis,
(EE. UU.) no ha cambiado sustancialmente en los últi- observaron que el EBSL fue significativamente más
mos 35 años; sin embargo, la creciente proporción de frecuente en 384 pacientes que se quejaban de
los adenocarcinomas sí. Cabe destacar que el EB afecta pirosis, en tanto que la frecuencia del EBSC fue casi
principalmente a individuos de raza blanca, en quienes idéntica en ambos grupos. Con base en lo anterior,
la incidencia de ACE se ha más que cuadruplicado.8 se puede deducir que si solo se identifican EBSC
examinando a pacientes sintomáticos, un enorme
En múltiples estudios se estimó una incidencia número de casos se dejaría de detectar15
aproximada de ACE de 0.5% por año para EB de seg- • En México, Valdovinos y colaboradores, en un
mento largo (EBSL) y de 0.25% para el de segmento estudio retrospectivo a 10 años, informaron la
corto (EBSC); sin embargo, en investigaciones más prevalencia de EB de solo 9.6 casos por cada mil
recientes, que consideran no solo los estudios reali- endoscopias realizadas (0.96%) de un total de
zados en grandes centros de concentración, la inci- 43,960 endoscopias del tubo digestivo alto16
dencia de ACE en pacientes con EB fue de 0.12% a • Por otro lado, Diaz-Cervantes y colaboradores, en
0.13% por año.9 En otro estudio realizado en Europa, un estudio prospectivo, actualmente en curso,
la cifra de ACE en EB fue de 0.19% (esto es, 1.9 casos examinando pacientes consecutivos referidos para
por cada mil pacientes con EB); no obstante, cuando endoscopia general; analizaron la frecuencia de
155
Capítulo 15. Esófago de Barrett
epitelio columnar en esófago distal mayor a los de transición de epitelios entre esófago y estómago,
5 mm de altura, y la frecuencia de una serie de así como la UEG: sitio donde los pliegues gástricos
signos endoscópicos no descritos previamente que terminan uniéndose con el esófago tubular.
permiten sospechar y ubicar la presencia de zonas
de metaplasia columnar subescamosa en el esófago. Anteriormente, se consideraba que la inciden-
Observaron una frecuencia muy alta de metaplasia cia de ACE en pacientes con EB era muy alta, esto
columnar visible así como de signos endoscópicos provocaba una severa inquietud en los médicos por
de metaplasia subescamosa, la cual fue , corroborada informar al paciente acerca del “enorme riesgo” de
histológicamente en 80 de 83 pacientes (esto es, padecer ACE; sin embargo, en la actualidad la inci-
confirmada en todos los pacientes con signos visi- dencia se ha moderado sustancialmente. A pesar de
bles de metaplasia sepultada, excepto en tres cuyas ello, de manera frecuente los pacientes que se saben
biopsias carecían de estroma). Dicha metaplasia portadores de EB se someten a vigilancia endoscópi-
columnar subescamosa histológicamente fue: 48% ca periódica y viven preocupados sobre del riesgo de
de tipo cardial, 1% de tipo fúndico y 30% de tipo desarrollar cáncer (generalmente sobreestimado),
intestinal17 motivo por el que los médicos deben tener especial
• En el mismo tenor, Anders y colaboradores docu- cuidado para no originar cancerofobia y con ello ob-
mentaron una prevalencia sorprendentemente tener un paciente cautivo.
alta de metaplasia columnar subescamosa, en un
estudio histológico de 138 especímenes de ACE Toma correcta de biopsias en caso de EB
por REM, donde el análisis de la pieza se extendió Para obtener mayor precisión en la detección del EB
hasta la zona de transición de epitelios (UEG), es necesario considerar diversos factores, entre los
y evidenciaron que 108 de 110 pacientes (98%) que destacan: correcta ubicación de las muestras,
presentaron extensión subescamosa de MI18 extensión del epitelio metaplásico (clasificación de
• Bartel y colaboradores al realizar biopsias sobre Praga) y número adecuado de biopsias. Con base en
epitelio escamoso distal del esófago identificaron este último, Harrison y colaboradores documentaron
MI subescamosa en 28% de los pacientes estu- que con cuatro biopsias de epitelio metaplásico se
diados. Además, en este estudio transversal, se obtiene solo 34.7% del diagnóstico de EB, mientras
registró una proporción sorprendentemente alta que con ocho biopsias se llega a 94%.21 También se ha
de MI subescamosa en pacientes sin tratamiento observado que a mayor extensión de la mucosa anormal
endoscópico previo, a nivel de la unión escamoco- en esófago, la posibilidad de encontrar MI en la biopsia
lumnar (UEC)19 crece.22 Los datos sugieren que la cantidad mínima de
• Zhou y colaboradores identificaron, por medio de biopsias aleatorias a realizarse debe aproximarse o
tomografía de coherencia óptica computarizada, igualar a ocho, el análisis se efectúa mediante tinción
que había MI subescamosa previo a la ablación en convencional de hematoxilina-eosina para diagnosticar
73% de los pacientes20 MI y en caso de duda sobre la existencia de células
caliciformes o seudocaliciformes, se agrega tinción
Estos últimos estudios sostienen una prevalencia azul alcián-PAS.21
muy alta de metaplasia columnar visible o sepultada.
Segmento corto vs segmento largo
En 1994, al investigar la prevalencia de metaplasia
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EB
columnar, Spechler refirió el hallazgo de células calici-
formes en la UEG en 18% de los pacientes estudiados,
El diagnóstico requiere tanto de la identificación en- pero observó que la extensión del epitelio columnar era
doscópica del epitelio metaplásico como de la toma menor a los 3 cm requeridos y que incluso se trataba
sistemática de biopsia para documentar la presencia de de pacientes asintomáticos para reflujo gastroesofá-
metaplasia columnar y de posible displasia; por lo tanto, gico; con base en estos hallazgos surgió el concepto
para describir la presencia de EB es esencial conocer de EBSC.23
la correcta ubicación anatómica e identificar la zona
156
Los estudios clásicos en pacientes con ERGE

OTROS MÉTODOS DE ESTUDIO DEL EPITELIO
demuestran que de 3% a 5% de los sujetos estudiados
DE BARRETT
tienen EBSL24 y de 10% a 15% EBSC.25 La displasia es
más común en el EBSL que en el EBSC, lo cual depen-
de, muy probablemente, de la extensión del epitelio Algunos de los procedimientos disponibles en grandes
ectópico; sin embargo, los pacientes con EBSC tam- centros hospitalarios y métodos con mayor accesibi-
bién pueden desarrollar displasia26 y cáncer.27 lidad para este fin, son: endomicroscopia láser con-
focal (CLE, por sus siglas en inglés de Confocal Laser
Con la finalidad de uniformar la descripción y el Endomicroscopy); cápsula endoscópica (de utilidad
seguimiento de la extensión del EB, un avance impor- muy limitada para EB), citoesponja (moderadamente
tante fue la clasificación de Praga, para ello, Sharma y abrasiva para el esófago ); tomografía por coherencia
colaboradores, en 2006, desarrollaron por consenso óptica (OCT, por sus siglas en inglés de Optical Cohe-
un criterio validado por un grupo de gastroenterólogos rence Tomography); colorantes vitales, de los cuales
de varios países; asimismo la clasificación consideró solo el ácido acético al 2% demuestra gran utilidad y
la extensión circunferencial “C” y la longitud máxima finalmente; la cromoendoscopia electrónica, que es la
del epitelio ectópico “M”, ambas medidas a partir de más utilizada por estar integrada a los nuevos equipos
la UEG.28 de endoscopia.
Mientras que el EBSC y EBSL se vinculan con Cromoendoscopia electrónica

ERGE, cada uno muestra características diferentes,29 La imagen de banda angosta (NBI, por sus siglas en
entre las cuales destaca que el EBSL se acompaña de inglés de Narrow Band Image) de Olympus® y su equi-
hernias hiatales más grandes, muy baja presión del valente FICE (por sus siglas en inglés de Fuji Intelli-
esfínter esofágico inferior (EEI), disminución de la gent Color Enhancement) de Fujifilm® y en sus últimos
amplitud de la peristalsis y reflujo tanto en posición equipos la introducción de los sistemas LCI (Linked
supina como en decúbito; mientras que en el EBSC la Color Imaging) y BLI (Blue Light Imaging) proveen
presión del EEI es normal o cercana a lo normal (mar- una imagen detallada de los patrones de la mucosa
cadamente más alta que en el EBSL), la motilidad eso- y de la microvasculatura en el EB que, aunado a una
fágica por lo general se encuentra preservada, lo que alta resolución, prácticamente elimina la necesidad de
conduce a un aclaramiento esofágico cercano a lo cromoendoscopia con colorantes.
normal y por lo general, el reflujo se presenta solo en
posición supina.30 Además, es importante mencionar La imagen de banda angosta utiliza un filtro de
que el EBSC es de tres a cinco veces más frecuente que luz azul en el espectro de los 415 nm que se absorbe
el EBSL. por la hemoglobina y permite observar con claridad
el patrón tanto vascular como de las criptas. Sharma
Metaplasia intestinal de la UEG “normal” y colaboradores al utilizar la clasificación del patrón
Cuando la MI especializada se encuentra en biopsias de criptas y vascular en un estudio prospectivo, doble
tomadas de la UEC, donde no se observa epitelio ciego, realizado en 65 pacientes con EB, demostra-
ectópico macroscópico proximal a la UEG en la endos- ron una alta sensibilidad para diferenciar un patrón
copia, o cuando la extensión del tejido macroscópico es estriado, que correspondió a la presencia de tejido
menor a 5 mm de altura, recibe el nombre de: “MI espe- no displásico (93.5%) vs un patrón irregular (100%),
cializada de la UEG” o “EB ultracorto”. La mayoría de para la detección de displasia de alto grado (DAG).31
los autores concuerdan en que una mucosa de aspecto
normal, localizada en la UEC no necesita ser biopsiada
ESÓFAGO DE BARRETT Y HELICOBACTER PYLORI
y no requiere seguimiento.
En un metaanálisis de 17 estudios que compararon la

prevalencia de Helicobacter pylori (H. pylori) en 2,162
pacientes con EB y 3,132 controles, se observó que la
157
infección resulta protectora,32 situación que puede

SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO DEL EB PROACTIVO
atribuirse al daño en la mucosa gástrica ocasionado por
VS PASIVO
dicho microrganismo, que condiciona deterioro de la
producción ácida gástrica y un consecuente material
refluido con menor contenido ácido. En este tenor existen interrogantes como:
• ¿En el caso del EBSC, será correcto hacer un “segui-

DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL EB
miento endoscópico pasivo” a largo plazo, donde se
repitan de manera indefinida un sinnúmero de en-
Se recomienda en individuos con factores de riesgo doscopias, simplemente “observando” y tomando
establecidos que se asocian más frecuentemente al biopsias, y desde luego, perpetuando la cancerofobia
desarrollo de ACE, a saber: sexo masculino, raza blan- inducida ya en el paciente?
ca, mayores de 50 años, obesidad central, familiares • ¿Qué resultado obtendríamos al adoptar en estos
en primer grado de paciente con EB y ACE, con o sin pacientes con EBSC un seguimiento pro-activo en
historial de síntomas de ERGE. Al principio se sugirió el que después de examinar el epitelio ectópico y
la detección en pacientes con presencia de un historial tomar biopsias, además, simplemente ligáramos
de ERGE mayor a cinco años; sin embargo, ese enfoque uno o dos segmentos del epitelio ectópico por
tenía un impacto limitado en los porcentajes de muerte cada sesión?
por ACE asociado al EB, debido a que entre 40% y • ¿Existe en nuestro arsenal endoscópico algún mé-
50% de ellos no tienen historia de reflujo gastroeso- todo de ablación del EBSC sencillo de aplicar, muy
fágico; asimismo, la evidencia de que las prácticas de similar a la ligadura de várices esofágicas, que sea
detección prevengan muertes por ACE es escasa. Una económico, universalmente disponible y casi libre
revisión de estudios de resecciones esofágicas demos- de complicaciones; además, que dicho método no
tró que menos de 5% de los pacientes conocían que induzca la formación de EB sepultado, sino por el
eran portadores de EB antes de buscar atención médica contrario que resulte idóneo para eliminarlo, y no
por síntomas de cáncer.33 haga uso de calor, congelamiento, corte o infiltra-
ción, sino que utilice simplemente la isquemia como
En relación al seguimiento endoscópico para pa- mecanismo de acción sui géneris, que además de
cientes con EB existe amplia controversia pues ade- todo lo anterior, tenga una profundidad de abla-
más de su alto costo, no se ha demostrado una clara ción que incluya a la mucosa y submucosa, por lo
utilidad para prolongar la supervivencia.34 Bytzer y tanto, sea capaz de eliminar EBND, DBG Y DAG.
colaboradores evidenciaron que más de 98% de los Aun más: que este mismo método de ablación
pacientes con ACE no tienen endoscopia previa y, por pueda también ser aplicado sin riesgo adicional en
lo tanto, tampoco diagnóstico de EB, de manera que pacientes cirróticos con várices esofágicas y con
ambas afecciones son diagnosticadas en forma simul- EB con o sin displasia?
tánea, durante la primer endoscopia.35 Con base en lo
anterior, cualquier intervención para EB, ya sea basa- Lo anterior pone en consideración un “parteaguas”
da en detección o en erradicación, tiene un impacto lien el concepto de la vigilancia tradicional o “vigilancia-
mitado en la incidencia global de ACE, debido a que el pasiva” en la que se seguirían realizando endoscopias
principal problema con la detección del EB consiste en cada 2 a 3 años por tiempo indefinido (aproximada-
que la población en riesgo es muy numerosa y que un mente 10 a 20 endoscopias por paciente), en compa-
gran número de cánceres ocurren fuera de dicho gru- ración con la propuesta de “vigilancia-proactiva con
po de riesgo.36 No obstante, algunos estudios sugieren ablación isquémica mediante ligadura sin resección,
que los exámenes endoscópicos de detección pueden en promedio 2 segmentos de EBSC por sesión, lo que
ser costo-efectivos cuando la población examinada implicaría que al cabo de dos a tres endoscopias en
se selecciona de acuerdo con parámetros específicos. los mismos plazos el paciente pueda ser dado de alta
simplemente porque ya no es portador de EB visible
ni sepultado.
158
mortalidad operatoria de 3% a 12%, con alta tasa de

DISPLASIA EN PACIENTE CON EB
complicaciones operatorias entre 30% y 50%.39
El seguimiento endoscópico se realiza primordialmente Varios estudios han demostrado una fuerte corre-
para identificar displasia; sin embargo, esta es un predictor lación entre el grado de displasia y el riesgo de ACE. En
imperfecto de malignidad. Histológicamente la dis- un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo en
plasia es una neoplasia que no rebasa la membrana 77 pacientes con EB y DBG, de los que 44 desarrollaron
basal del epitelio. La periodicidad con la que deben carcinoma, la extensión de la displasia se asoció en for-
realizarse endoscopias en pacientes con EB depende ma significativa con el desarrollo de cáncer.40 En otro
del grado de displasia y de la presencia o ausencia de le- estudio realizado por Reid y colaboradores, el riesgo a
siones focales de la superficie. Las lesiones nodulares, cinco años de padecer cáncer en pacientes con DAG
irregulares o ulceradas requieren muestreo especial persistente fue de 59% en comparación con 31% para
y posterior REM; además, el hallazgo de displasia de pacientes con DAG incidental.41
cualquier grado establece la necesidad de repetir la
endoscopia con un intensivo protocolo de biopsias El hallazgo de DAG difusa caracterizada por dis-
para descartar coexistencia de ACE. plasia en más de una biopsia a diferentes niveles del
esófago o que involucra más de cinco criptas en una
Las anormalidades histológicas de la DBG son muestra de biopsia, se asoció con ACE subsiguiente
inespecíficas para neoplasia, debido a que es posible o ACE al momento de la resección.42 Desafortuna-
encontrar cambios similares en respuesta a inflamación damente, en la actualidad no existen guías clínicas
crónica de la mucosa; asimismo, entre patólogos ex- referentes a la evaluación del grado de displasia que
perimentados, la concordancia interobservador para tengan el propósito de estratificar a los pacientes en
su diagnóstico puede ser menor a 50%,37 en tanto que grupos de alto y bajo riesgo.
para la DAG es de aproximadamente 85%.
La presencia de DAG es el único marcador de
La evidencia que respalda la vigilancia endoscó- utilidad para predecir la progresión al ACE, mientras
pica como un medio para mejorar la supervivencia de que la DBG se percibe como un biomarcador poco
los pacientes con EB que desarrollan neoplasia se basa sensible debido a su asociación con bajo porcentaje de
en datos examinados de forma retrospectiva. La pre- progresión. Un estudio multicéntrico reveló que después
ponderancia de esta evidencia sugiere que la vigilancia de una revisión histológica realizada por patólogos expe-
endoscópica puede reducir la mortalidad por ACE a rimentados, 77% de los casos de DBG fueron reestadi-
través de la detección temprana de cáncer tratable; sin ficados como “sin displasia” y tuvieron muy bajo riesgo
embargo, los estudios observacionales están propen- de progresión a ACE, en el seguimiento de 42 meses; en
sos a una serie de sesgos, como el tiempo de ejecución contraste, los casos en los que se confirmó DBG por
y de duración, que pueden exagerar los beneficios de los mismos patólogos, el riesgo de progresión hacia
los programas de vigilancia. Asimismo, no está claro DAG o ACE fue de 50% en un periodo idéntico.43 Lo an-
si la vigilancia endoscópica tiene algún beneficio; por terior denota que el riesgo de progresión de DAG a ACE
lo tanto, tampoco es posible realizar recomendacio- es muy variable de estudio a estudio.
nes significativas con respecto a los intervalos entre
los procedimientos endoscópicos o los procedimientos
BIOMARCADORES
óptimos de biopsia de vigilancia.38
Los pacientes con EB y DAG demostrada tienen Debido a la heterogeneidad del EB, los biomarcadores
tres opciones de manejo: esofagectomía, ablación en- individuales carecen de la sensibilidad y especificidad
doscópica y seguimiento intensivo. La esofagectomía para predecir la progresión hacia ACE. El riesgo rela-
fue considerada durante varios años como la única tivo (RR) de biomarcadores individuales que están
terapia que podía prevenir claramente la progresión asociados a la progresión de ACE después de 10 años
de displasia hacia cáncer; sin embargo, se asocia con de seguimiento incluyen: pérdida de heterocigosidad
159
(LOH, por sus siglas en inglés de Loss Of Heterozygos- a su probabilidad de presentar efectos secundarios
ity) del 17p (RR 10.6), LOH del 9p (RR 2.3), mutación indeseables.
del p53 (RR 7.3), tetraploidía (RR 8.8) y aneuploidía
(RR 8.5).44 No obstante, la combinación de LOH del
MODALIDADES ENDOSCÓPICAS PARA LA ABLA-
17p, del 9p con anormalidades en el contenido de
CIÓN DEL EPITELIO DE BARRETT
ácido desoxirribonucleico (ADN) celular ha mostrado
la mayor capacidad predictiva a 10 años para ACE (RR
38.7), mejor que cualquier otro marcador solo. Esta Las características particulares de cada método de
última combinación tiene una incidencia acumulada ablación, sus porcentajes de erradicación, recidiva,
de ACE de 79% a 10 años, en tanto que la ausencia de persistencia, inducción y eliminación del EB subesca-
positividad de biomarcadores al momento del estudio moso o sepultado, así como los porcentajes de erradi-
inicial de los pacientes tiene incidencia acumulada de caciones de la DBG y DAG según el caso se describen
ACE de solo 12% a 10 años. en el Cuadro 1.
Todo endoscopista que pretenda realizar proce-

QUIMIOPREVENCIÓN
dimientos de ablación de EB debe reconocer endos-
cópicamente la presencia de metaplasia columnar en
Jovani y colaboradores observaron que el uso regular esófago, la cual puede estar “endoscópicamente vi-
y a largo plazo de aspirina mejora el pronóstico en sible” o ser “subescamosa”. Diaz-Cervantes presentó
pacientes con EB, sobre todo en mujeres.45 Sin em- los signos endoscópicos que permiten sospechar la
bargo, Fitzgerald comentó los artículos que muestran presencia de metaplasia columnar subescamosa, que
beneficio en la mayoría de los pacientes con EB con el hasta entonces se creía endoscópicamente no reco-
uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) más nocible.17
aspirina, así como aquellos en donde los riesgos pueden
ser mayores que los posibles beneficios.46 Jankowski y Una vez que aprendemos a distinguir endoscópi-
colaboradores descubrieron que el uso de dosis altas de camente la metaplasia columnar “visible” junto con la
IBP más aspirina mejoró la sobrevida de pacientes con metaplasia “subescamosa”, la clasificación de Praga
EB.47 Asimismo, en otros estudios de casos y controles se vuelve más objetiva y precisa, debido a que cuan-
se evidenció que el consumo de antiinflamatorios no do se demuestra histológicamente, es posible elegir
esteroideos (AINE) disminuye el riesgo de cáncer de el método de ablación idóneo para cada paciente en
esófago,48 específicamente de ACE.49 A su vez, Corley particular.
y colaboradores demostraron en un metaanálisis que
la aspirina reduce de forma importante el riesgo de Más de 80% de los pacientes con EB tienen
ACE,50 no obstante, el mecanismo exacto aún no está como mínimo 5 mm (con un máximo, variable de va-
demostrado, ya que solo existe la observación de rios centímetros) de EB subescamoso, de modo que
causa-efecto. Por el momento no se recomienda el los métodos de ablación “superficiales”, de poca pro-
consumo de AAS a todos los pacientes con EB, debido fundidad, pueden resultar “cortos”.
Cuadro 1. Modalidades endoscópicas para ablación del epitelio de Barrett
Con uso de calor

1) Láser (Argón, ND: YAG, KTP)
2) Electrocoagulación multipolar (MPEC)
3) Coagulación con argón plasma (APC)
4) Radiofrecuencia (Halo 360 BARRx y Focal)
5) Terapia fotodinámica (Fotoquímico + Calor del láser)
Congelamiento
6) Crioterapia con spray de nitrógeno gaseoso o con balón con nitrógeno
160
Isquemia
7) Ligadura sin resección (nuevo)
Corte o disección
8) Resección endoscópica de la mucosa
9) Disección endoscópica de la submucosa
Los datos actuales no justifican el uso de estas modalidades para pacientes sin displasia, debido a los riesgos
que implica el uso de calor y la posibilidad de complicaciones.
1 y 5: métodos con efectos secundarios importantes, aunado a bajos porcentajes de erradicación del EB,
alto costo e inducción de EB sepultado
2 y 3: métodos que deben ser proscritos (MPEC y APC) por su baja tasa de erradicación, muy alta tasa de
inducción de EB sepultado y probable inducción de ACE por calor
4: buen método de ablación para EBSL; sin embargo, se asocia a formación de EB sepultado y por su meca-
nismo de daño superficial no puede eliminar el EB sepultado
7: método nuevo, nacido en México que en experiencia del autor ha demostrado carecer casi por completo
de complicaciones y que no hace uso de calor, congelamiento ni corte
8 y 9: utilizan corte o disección submucosa, son las únicas no-ablativas y por lo tanto proporcionan buenas
piezas de material para estudio histológico y estadificación
EB: esófago de Barrett, EBSL: esófago de Barrett de segmento largo, ACE: adenocarcinoma esofágico
Cortesía de: Dr. Edgardo A. Diaz Cervantes
Resección endoscópica de la mucosa complementario diferente, que sea menos agresivo,

En el EB, las indicaciones definitivas para REM son: neo- como radiofrecuencia (RFA) para segmentos largos o
plasia intraepitelial de alto grado y cáncer intramucoso ablación isquémica mediante ligadura sin resección
T1m bien o moderadamente diferenciado; se excluye (BWR por sus siglas en inglés de Banding Without Resec-
al poco diferenciado debido a que puede cursar con tion) para segmentos cortos (menores a 4 cm).
metástasis inadvertidas de manera más frecuente. En
estas situaciones es necesario documentar la integridad Disección endoscópica de la submucosa
de la muscularis mucosae, así como demostrar ausencia Permite resecar desde pequeños hasta muy extensos
de ganglios linfáticos circundantes sospechosos por bloques de mucosa y submucosa, muy útil para lesiones
ecografía endoscópica.51 Para un estudio completo, extensas; así como valorar en tiempo real, la profun-
las lesiones granulares y nodulares sospechosas de didad de la lesión neoplásica en el espesor de la pared
neoplasia también constituyen indicaciones de REM. del órgano y tener control de los márgenes quirúrgicos
macroscópicos. Su uso para neoplasia temprana se
La disección submucosa y la REM son los únicos asocia con un índice elevado de resección exitosa en
métodos que proporcionan tejido para análisis micros- bloque, adecuado margen de seguridad y no recurrencia
cópico (todos los demás son métodos de ablación, es después de resección completa.53
decir, destrucción in situ del tejido); por lo anterior estos
dos métodos tienen un posible valor como procedi- Durante la Digestive Disease Week (DDW) de
mientos de diagnóstico, estadificación y terapéutico, mayo 2019, el Dr. Kenneth Wang -en plática perso-
con potencial para la eliminación de la neoplasia asociada nal- afirmó haber dejado de realizar REM; en su lugar,
al EB. Además, también se utiliza para erradicar el EB, la personalmente prefiere realizar disecciones submu-
DAG y los cánceres de Barrett tempranos. Los estudios cosas endoscópicas.
de cohorte han demostrado que la REM puede lograr
erradicación completa de EB en 75% a 100% de los casos Coagulación con argón plasma y electrocoagula-
y erradicación completa de la DAG en 86% a 100% ción multipolar
de los casos.52 No se recomienda la REM circunferen- Se ha descrito erradicación completa del EBND con una
cial para la eliminación “completa” del EB después de muy alta variabilidad de resultados que oscilan entre
resección de la lesión focal o del ACE, debido a que las 36% a 98% de los casos, con el uso de la coagulación con
complicaciones como perforación, sangrado o estenosis, argón plasma (APC, por sus siglas en inglés de Argon
pueden ser graves. Después de aplicar REM para elimi- Plasma Coagulation) y recidivas hasta en 66% de los
nar la lesión focal, se prefiere un método de ablación pacientes tratados. Mörk y colaboradores, realizaron
161
un estudio con 25 pacientes tratados con APC y ob- Con base en los resultados poco alentadores de
servaron una tasa de erradicación completa inicial de APC y MPEC para la ablación endoscópica del EB, es-
84% con recurrencia de 66%, durante un periodo tos métodos ya no deberían utilizarse para este fin,
de seguimiento medio de 30 meses.54 Por su parte, ya que por su carácter de técnica a “mano alzada”
Manner y colaboradores utilizaron APC de alta potencia adolecen de la posibilidad de tratamiento uniforme
(90 W) para tratar 51 pacientes con EBND. Nueve de del área, por lo tanto, actúan probablemente indu-
los 51 pacientes (18%) experimentaron efectos se- ciendo formación masiva de EB sepultado que, auna-
cundarios transitorios como dolor torácico, fiebre y do al uso de calor, probablemente induzca progresión
odinofagia; mientras que cinco (10%) tuvieron complica- desde EBND a DBG, DAG y ACE.
ciones importantes entre las que destacan hemorragia
(dos pacientes), estenosis esofágica (dos pacientes) y Es casi imposible realizar un tratamiento de
perforación esofágica (un paciente). Además, se logró ablación uniforme a mano alzada en un órgano fijo
erradicación completa del EB solo en 37 de 48 pacientes y más cuando se intenta en un órgano con extrema
(77%) que se sometieron a exámenes de seguimiento movilidad, como la que es propia de los movimientos
durante un promedio de 14 meses.55 En otro estudio, respiratorios, latidos cardiacos, peristalsis y el “pulso”
con seguimiento de 6.4 años, Saligram y colaboradores del endoscopista.
trataron pacientes con APC y encontraron que de los
30 pacientes tratados inicialmente, 79% tenían EBND; Radiofrecuencia (RFA 360 y focal)
sin embargo, durante el seguimiento a largo plazo se La RFA 360 proporciona daño térmico circunferencial
observó una recurrencia de MI en 14 de los 28 pacien- aparentemente uniforme, con profundidad controlada
tes (50%) a una media de solo 40 meses y se aplicó por un generador que puede variar potencia, densidad
terapia adicional de ablación de mantenimiento. En y duración de la energía aplicada. Para segmentos
el seguimiento final, solo 36% de los pacientes tenía pequeños o de difícil acceso se utiliza el dispositivo en
erradicación completa de MI, 18% persistían con MI y paleta para ablación focal, con el que se reportan erra-
21% había muerto por causas aparentemente no rela- dicaciones entre 80% y 97%, en tanto que con el balón
cionadas. Llama la atención que un paciente desarrolló (Halo 360) únicamente se obtienen erradicaciones
ACE invasivo durante el periodo de seguimiento.56 entre 54% y 74%. En general, se realiza un promedio
de tres sesiones de tratamiento con ablación de balón,
Dos ensayos aleatorizados compararon electrocoa- pero se han reportado hasta siete y más sesiones en
gulación multipolar (MPEC, por sus siglas en inglés de algunos pacientes, en los que a pesar de numerosos
Multipolar Electrocoagulation) vs APC para el tratamiento procedimientos, ocasionalmente no se logra erradicar
del EBND: Sharma y colaboradores en un estudio de 35 la displasia o la MI y son sometidos a crioablación.
pacientes seguidos durante dos años no encontraron
diferencias significativas en el porcentaje de erradica- Varios informes establecen que los tratamientos
ción completa para 16 pacientes tratados con MPEC ablativos endoscópicos pueden erradicar el EBND a
(75% de erradicación completa), en comparación con corto plazo para la mayoría de los pacientes; sin em-
19 pacientes tratados con APC (63% de erradicación bargo, también se describen porcentajes de recaída
completa; p = 0.49). Ambas técnicas requirieron múl- de 13% y 32% a los 12 y 30 meses, respectivamente.
tiples sesiones de tratamiento (cuatro para MPEC vs Estos datos no establecen el beneficio de esa erradi-
tres para APC) y no se identificaron factores que pu- cación y algunos describen una tasa elevada de meta-
dieran usarse para predecir la erradicación completa.57 plasia recurrente; asimismo, no está claro que algún
El otro ensayo aleatorizado incluyó 52 pacientes y procedimiento ablativo proporcione protección a largo
tampoco se hallaron diferencias significativas entre plazo contra el cáncer de esófago.
los grupos de tratamiento en el porcentaje de erradi-
cación completa (81% para MPEC vs 65% para APC; Un reciente análisis de costo-utilidad sugirió que
p = 0.21).58 la ablación del EBND podría ser una estrategia de ma-
nejo preferida si el procedimiento eliminara la nece-
162
sidad de vigilancia endoscópica a largo plazo, consi- Kelty y colaboradores, en un comparativo de 68

derando los riesgos y gastos asociados. Sin embargo, pacientes con EBND asignados al azar para recibir
en ausencia de estudios a largo plazo que demues- tratamiento con APC o TFD con ácido 5-aminolevu-
tren su eficacia, no está claro que la vigilancia deba línico como fotosensibilizador, durante un periodo
interrumpirse después de la terapia de ablación; en de seguimiento medio de 12 meses, observaron una
consecuencia, definitivamente no se justifica el uso erradicación completa en 97% de los pacientes del
de ablación ni sus grandes costos. grupo APC vs 50% de los pacientes que recibieron
TFD (p < 0.0001).63
Terapia fotodinámica
Por varios años fue el método preferido en la mayoría Nuevos agentes intravenosos, dosis y modos de
de los grandes centros hospitalarios, sobre todo para empleo para reducir tanto la incidencia como la gra-
DAG.; posterior a su aplicación, los malestares típicos vedad de los efectos secundarios de la TFD están en
de los pacientes son: dolor torácico y deglución do- prueba; sin embargo, por el momento la TDF tiende
lorosa. Sus principales desventajas son el alto costo del a reducir sus adeptos para cambiarse al manejo de la
equipo y del agente intravenoso requerido para su DAG mediante RFA.
aplicación, además de los frecuentemente severos
efectos ocasionados por una importante fototoxicidad Ablación isquémica del EB mediante ligadura sin
generalizada, principalmente a modo de fotosensibi- resección
lidad cutánea prolongada -dependiendo del agente Es una técnica de ablación relativamente nueva que se
utilizado-.59 El paciente no debe exponerse a la luz solar basa en la aplicación de isquemia al epitelio ectópico,
por ningún motivo (durante tres o más meses) y se han creada en México en el año 2004 y presentada por pri-
reportado casos de quemaduras extensas y cicatrices mera vez como una alternativa para la ablación del EB
queloides secundarias ocasionadas por exposición en la DDW de 2005,64 luego fue publicada en extenso en
a luz solar; además, es importante considerar efectos 200765 y presentó una última actualización en la DDW
severos de fototoxicidad sistémicos que pueden reque- de 2019, donde documentó 13 años de seguimiento
rir tratamiento esteroideo en 31% de los casos60 y una en 124 pacientes con ablación completa.66
alta incidencia de hasta 52% de estenosis de esófago.61
La insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular ocurren Consiste en un principio muy diferente al de los
en 1% a 2% de los casos, la perforación del esófago se demás métodos de ablación, basado en la isquemia del
presenta en la misma proporción de pacientes. Otra tejido a partir de succión-ligadura de la mucosa ectópi-
desventaja aún más importante es que la terapia fo- ca, dejándola solamente ligada (al igual que ocurre con
todinámica (TFD) no elimina en su totalidad el EB y en la ligadura de várices esofágicas), sin aplicar resección
cierto porcentaje de casos, el tejido remanente vuelve ni otra medida; utiliza un ligador genérico para várices
a desarrollar DAG o ACE. esofágicas. La mucosa ligada sufre necrosis en pocas
horas, al cabo de dos días se lisa y permanece con la
Overholt y colaboradores, al comparar TFD más apariencia de un colgajo amarillento que se desprende
omeprazol vs esomeprazol solo, demostraron una dis- junto con la liga, lo que deja una ulceración pequeña
minución del área de DAG (77% para TFD vs 39% para (2 a 10 mm de diámetro). Debido a que no utiliza calor,
esomeprazol) y reducción en la incidencia de ACE carece del daño térmico al tejido vecino o residual;
(13% vs 20%). La erradicación completa del EB se además no deja ulceraciones extensas, lo que dismi-
logró en 52% vs 7%; pero 94% vs 13% tuvieron efec- nuye al mínimo el proceso cicatricial. Por tener como
tos adversos como: fotosensibilidad (69%), estenosis principio la succión-ligadura del tejido, al igual que la
(18% a 34%, que dependió del número de cursos de REM, abarca tanto mucosa como submucosa, por lo
TDF, uno o dos), EB subescamoso o sepultado (4% a que elimina el Barrett subescamoso o sepultado que
6%, que coincidió con la misma cifra citada para ACE casi siempre se encuentra coexistente, alrededor del
en el seguimiento de los que recibieron erradicación Barrett visible. Lo que sucede a continuación es que el
de la displasia).62 defecto queda sustituido por mucosa circundante y la
163
liga constituye un “sistema cerrado” con prácticamen- tecnologías; sin embargo, la ligadura endoscópica de la
te nulas posibilidades de perforación o hemorragia. mucosa es un procedimiento mini invasivo, su principal
ventaja respecto de las técnicas térmicas reside en que
Con base en lo anterior, puede establecerse una no produce “calentamiento” de la mucosa, carente de efec-
analogía: “se ha derramado un poco de vino tinto (EB) tos colaterales y, hasta ahora, con ausencia de compli-
en un mantel; podemos cortar con tijera el área man- caciones mayores y menores; además el seguimiento a
chada (REM), quemarlo con una plancha (RFA) o con 13 años evidenció que sus efectos han sido muy duraderos.
la punta de un cautín (MPEC y APC), pero preferimos no
quemarlo, ni cortarlo y solamente lo levantamos por la Displasia de bajo grado
mancha misma y lo ligamos”; esto representa “ligar el Recientemente Shaheen y colaboradores informaron
epitelio de Barrett”, por lo que es un procedimiento los resultados de un ensayo multicéntrico, prospectivo,
mini-invasivo que resulta aún menos riesgoso que ligar aleatorizado, controlado y simulado sobre la erradica-
varices esofágicas. ción endoscópica que incluyó a 64 pacientes con DBG
en el EB que fueron distribuidos al azar para recibir
Durante 13 años se ha completado el tratamiento RFA (42 pacientes) o un procedimiento simulado (22
de ablación isquémica mediante BWR en 124 pacientes: pacientes). A los 12 meses se logró la erradicación
105 con EBSC y 19 con EBSL; la erradicación del EB completa de la DBG en 90% de los pacientes en el
se logró en 97.5% del grupo tratado vs 0% en el grupo grupo de RFA vs 23% en el grupo simulado (p < 0.001).
control (120 pacientes que solamente recibieron La erradicación completa de la metaplasia se logró
omeprazol), el promedio total de ligas aplicadas por en 81% mediante RFA y en 4% del grupo simulado
paciente fue de 4.8 (1 a 14) con una media de 2.7 (1 a (p < 0.001). Sin embargo, durante el periodo de prueba
10) sesiones. Después de la amplia curva de aprendizaje, no hubo diferencias significativas entre los grupos de
un EBSC requiere un promedio de solo dos sesiones RFA vs tratamiento simulado en el porcentaje de pa-
con dos sitios ligados por sesión. cientes con respecto a la progresión de DBG a DAG
(5% vs 14%, respectivamente; p = 0.33) y ningún
Como se mencionó, el término ablación es sinó- paciente con DBG de ambos grupos progresó a cáncer.67
nimo de destrucción in situ del tejido, esto sucede
en todas las técnicas como: APC, MPEC, RFA, TFD y A falta de estudios a largo plazo que demuestren
BWR. Por el contrario, los únicos métodos que per- su eficacia, no está claro el beneficio potencial de la
miten obtener material para estudio histológico son ablación en la reducción del riesgo de cáncer para los
REM y disección submucosa. pacientes con EB y DBG que justifique los riesgos y
los gastos sustanciales de los procedimientos ablativos.
MANEJO DEL EB NO DISPLÁSICO Displasia de alto grado o carcinoma intramucoso

En un estudio reciente realizado en 39 pacientes con
La terapia de erradicación endoscópica incluye REM o neoplasia del EB (25 DAG, 14 cánceres tempranos), la
las técnicas de ablación. Estas últimas utilizan energía REM secuencial (media de tres sesiones) se demostró
térmica, fotoquímica o de RFA para destruir el EB sin erradicación completa de la neoplasia en todos los
proporcionar una muestra de tejido. En la actualidad, las pacientes, así como desaparición del EB en 89%, sin
terapias endoscópicas se utilizan para tratar solamente recurrencias observadas durante una mediana de se-
a pacientes con displasia y ACE temprano en el EB, guimiento de 11 meses.68
debido precisamente a las complicaciones y secuelas de
las técnicas de ablación, que en su mayoría utilizan el La experiencia más grande documentada con
calor como mecanismo acción (ablación térmica). REM como técnica principal para erradicar la DAG y
el ACE temprano en el EB involucró a 349 pacientes,
La ablación de EBND sigue siendo cuestionada, seguidos durante una media de 63.6 meses.69 La tasa
y por ahora, es necesario evitarla hasta realizar una de erradicación completa temprana de la neoplasia
valoración a largo plazo, tanto de esta como de otras fue de 97%; sin embargo, se observó desarrollo de
164
neoplasias metacrónicas en 21.5% de los sujetos, de los pacientes. Por otra parte, en un metaanálisis rea-
además, 85% de los pacientes recibió más terapias lizado recientemente por Wang y colaboradores de un
de erradicación endoscópica para lograr una segunda total de 53 artículos, señalaron que la terapia de abla-
remisión completa. Los factores de riesgo para las neo- ción puede estar asociada con reducción en la inciden-
plasias metacrónicas identificadas en este estudio cia de ACE, principalmente cuando esta se realiza en
incluyeron: resección gradual de la lesión, presencia pacientes con DAG.71
de EBSL, falta de aplicación de terapias de ablación
complementarias de la mucosa remanente después Muchas de las técnicas aplicadas desde hace va-
de la REM (es decir, eliminar con REM solo la lesión rios años para la ablación endoscópica, entre las que
focal y dejar el EB residual sin tocar), tiempo hasta la destacan: láser, electrocoagulación multipolar, APC
remisión completa (más de 10 meses) y presencia de e incluso TFD, están cayendo en progresivo desuso,
neoplasia multifocal. debido precisamente, a que existen grandes dificul-
tades para su aplicación uniforme sobre la mucosa.
La mayoría de los estudios sobre ablación endos-
cópica de neoplasia en el EB han evaluado los resulta- Esófago de Barrett residual, recidiva y sepultado
dos de una técnica ablativa única, realizada sin REM. El EB residual hace referencia a la porción que no logró
Sin embargo, un concepto más completo es que la removerse después de un determinado número de
erradicación endoscópica debe efectuarse primero procedimientos de ablación, la recidiva a la reapari-
eliminando las irregularidades visibles en la mucosa ción de EB en sitios donde previamente ya se había
del EB mediante REM, que proporciona la terapia de removido y el sepultado se trata de la presencia de
erradicación, además de información invaluable sobre metaplasia columnar (con y sin células caliciformes)
estadificación, seguida de ablación de toda la meta- situada por debajo del epitelio escamoso y que existe
plasia de Barrett restante. Pech y colaboradores en pre o posablación.
un estudio sobre terapia de erradicación endoscópi-
ca para pacientes con DAG o ACE intramucoso en EB, Estas tres presentaciones del EB (residual, persis-
detectaron neoplasias metacrónicas durante el segui- tente y de neoformación) son fenómenos comunes en
miento en 30% de 137 pacientes tratados únicamente la mayoría de las terapias de ablación, cuya importancia
con REM sin resección del EB residual, mientras que se radica sobre todo porque posterior a la aplicación de
encontraron neoplasias metacrónicas en solo 17% de la mayoría de los métodos, la vigilancia endoscópica
200 pacientes que fueron tratados con REM seguidos del EB sigue siendo una necesidad. Martin y colabora-
de ablación del EB residual con APC o TFD.69 dores encontraron la recidiva como un fenómeno muy
frecuente, mientras que el EB residual y sepultado se
Recientemente en Europa se realizó un ensayo observó en 35% de los pacientes después de APC.72
multicéntrico a 23 pacientes con neoplasia de EB (siete Milashka y colaboradores documentaron un segui-
con DAG, 16 con cáncer en etapa temprana) en quie- miento de 16 años, con aparente ablación completa
nes se practicó REM seguido de RFA, posterior a se- posterior de tres a cuatro sesiones promedio de APC,
guimiento medio de 22 meses, se logró la erradicación en el que se obtuvo: erradicación completa a largo
completa de la neoplasia y la MI en 95% y 88% de los plazo en 50% de los pacientes tratados, erradicación
casos, respectivamente.70 parcial en 35% y ACE en 9% (tres pacientes), este úl-
timo referido como “la misma incidencia de ACE” que
Anteriormente se mencionó que la mayoría de las el EBND no manipulado; sin embargo resulta 75 veces
terapias de ablación endoscópica utilizadas en forma más alto que la última cifra de incidencia aceptada
tradicional, se basan en métodos que implican daño tér- para ACE, 0.12% en EBND.73
mico para destruir el epitelio metaplásico, con efectos
colaterales muy frecuentes, son muy costosas y proba- Con base en diferentes autores, la existencia
blemente no eliminan todo el tejido que tiene potencial de glándulas de Barrett sepultado o subescamoso
neoplásico. La TFD se asocia a estenosis hasta en 52% posablación varía de 0% a 60%: Kelty reportó una
165
frecuencia de 21% y 24% después de APC vs TFD, servó dos casos de cáncer desarrollados en pacientes
respectivamente; Diaz evidenció tan solo 2.5% de que previamente tenían solo DBG.82 Van Hillegersberg
Barrett sepultado -que existía pero no fue detectado y colaboradores observaron dos pacientes con ACE
antes de la ablación-, en un sitio que no fue ligado después de la TFD por DAG.83 Ackroyd y colaboradores
-por falta de detección-, no obstante, tras su detec- documentaron un paciente que desarrolló ACE tardío
ción se practicó BWR y fue removido con éxito.63,65 en una zona no tratada de EB, tres años después de
TFD (que previamente tenía EBND).84
Actualmente el principio de las terapias por abla-
ción se basa en daño repetido del epitelio metaplásico, Después de la resección local con REM de la
con la esperanza de revertir el EB por epitelio escamoso neoplasia o lesión sospechosa de serlo, existe 6% de
normal;74 sin embargo, el amplio defecto que resulta riesgo de desarrollar ACE en el EB residual, por lo que
después de ablación de la mucosa, conduce indefectible- algunos autores optan por remover la totalidad del
mente a reepitelización y, en una importante proporción epitelio ectópico mediante la misma REM; cuando
de casos, puede inducir un proceso de “sepultamiento” de se trata de segmentos largos, esto implica áreas ex-
tejido columnar (glándulas con o sin células caliciformes tensas denudadas a profundidad de submucosa, que
por debajo del neoepitelio escamoso), como se ha docu- a veces dejan la capa muscular visible y, por tanto,
mentado por diferentes autores.75 mayor posibilidad de complicaciones como hemorra-
gia, perforación y estenosis que frecuentemente re-
Ablación del epitelio de Barrett y su relación con quieren de varias, y a veces complicadas, dilataciones
aparición de ACE en un esófago muy fibrosado como consecuencia de
Existe una creciente preocupación acerca del efecto que una cicatrización profunda. La RFA para segmentos
tiene el evento térmico ablativo (láser, MPEC, APC, RFA, largos y la BWR para los segmentos cortos apuntan
TFD), puesto que el daño a la mucosa puede vincularse a ser las herramientas adecuadas para remover el EB
con cambios histológicos e incluso daños al ADN celular residual, una vez que el carcinoma local ha sido remo-
después de la ablación; aunque no está claro por qué vido mediante REM.
un EB sepultado (inicialmente sin displasia o displasia
leve) puede, eventualmente, conducir al desarrollo de Por otro lado, Inadomi y colaboradores85 eviden-
DAG y ACE. De acuerdo con Weston se han observado ciaron que las estrategias de ablación endoscópica en
cambios histológicos graves en un grupo de pacien- pacientes con EB resultan menos costosas que la
tes posablación, a pesar de una aparente erradicación endoscopia de un solo seguimiento sin ablación, tanto
completa de EB.76 para los casos de Barrett con DAG como para los de
Barrett con DBG o sin displasia; lo anterior al suponer
Asimismo, se han documentado adenocarcino- que una vez erradicado el EB ya no se requiere vigi-
mas que se originan en la pared esofágica y que se lancia endoscópica intensiva. Además, demostraron
detectan como cánceres irresecables e incluso me- que si la ablación pudiese erradicar 28% o más del
tastásicos, después de coagulación con APC77 y aun epitelio con DBG o, por lo menos, 40% del EBND,
a pesar de haberse tratado inicialmente como EB con entonces sería preferible con respecto a realizar solo
DBG;78 así como con TFD79 y láser YAG.80,81 Kahaleh en vigilancia endoscópica.
su cohorte a 12 y 18 meses después de ablación, ob-
CONCLUSIONES
• Se ha demostrado que la metaplasia columnar en esófago de tipo cardial comparte patrones de diferenciación
intestinal, proliferación celular y cambios del ADN similares a los del epitelio metaplásico intestinal
• La presencia de metaplasia columnar en el esófago distal parece ser mucho más frecuente de lo que hasta
este momento se había publicado
166
• La metaplasia columnar sepultada o subescamosa es también una entidad sumamente frecuente, en la gran
mayoría de pacientes que acuden a endoscopia por motivos generales
• Antes de realizar cualquier método de ablación es necesario buscar de forma intencionada la presencia de
EB subescamoso o sepultado, junto al EB visible
• Cualquier método de ablación térmico tiene el riesgo potencial de causar daño al ADN del tejido incomple-
tamente eliminado y, por tanto, la posibilidad de originar ACE en el EB residual “calentado”
• Los métodos de ablación a “mano alzada” utilizados para el EB como APC y MPEC, utilizan calor de aplicación
muy irregular, no uniforme, por lo que es necesario que sean proscritos del arsenal endoscópico, debido a su
falta de eliminación de manera aceptable
• No debe confundirse la REM con la ablación isquémica del EB mediante BWR ya que son métodos comple-
tamente diferentes, aunque basados ambos en ligadura
• La REM y la disección submucosa permiten obtener tejido para análisis histológico, mientras que las demás
técnicas destruyen el tejido in situ, por definición
• La ablación isquémica del EB mediante BWR es una modalidad no térmica, sencilla de aplicar, muy económi-
ca, ampliamente disponible, repetible, con profundidad hasta mucosa y submucosa, que ha resultado muy
efectiva y, hasta ahora, carente de complicaciones. Es capaz de eliminar el EB menor a 4 cm de altura, sin
secuelas ni complicaciones, durante la experiencia de 13 años
• En el paciente con cirrosis hepática, várices y EB con displasia, la ablación isquémica mediante BWR es el
método ad hoc
• La vigilancia del EBSC a lo largo de muchos años probablemente no está justificada, debido a que perpetua
gastos innecesarios y favorece la cancerofobia en el paciente
• Después de ablación mediante RFA, APC, MPEC o TFD se recomienda no dejar de realizar vigilancia a largo
plazo, debido a los posibles efectos posprocedimiento térmico y a la ablación incompleta del EB con y sin
displasia
• Mediante ablación isquémica con el uso de BWR, con bajo o nulo margen de complicaciones, sí puede ser
justificable eliminar el EBSC no displásico y displásico
• La “vigilancia proactiva” puede ser lo más conveniente para el paciente, ya que la eliminación de segmentos
del EB en cada endoscopia de “vigilancia” podría, en corto plazo, lograr un paciente sin EB
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169
CAPÍTULO 16
Dieta y estilo de vida
Juan Miguel Abdo Francis

Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga
Jorge Miguel Abdo Rodríguez
Dieta y estilo de vida
su aplicación es una herramienta indispensable para

INTRODUCCIÓN
los profesionales de la salud, para que la orientación al
paciente tenga verdadero impacto en los síntomas que
Modificar el estilo de vida ante la enfermedad por reflujo presenta.
gastroesofágico (ERGE) busca reducir o eliminar algu-
nos comportamientos que contribuyen a su desarrollo, Los factores de riesgo modificables implicados
mejorar la depuración del ácido y minimizar la incidencia en la sintomatología de la ERGE (Cuadro 1) incluyen:
de los eventos debidos a este. dejar de fumar y de beber alcohol, mantener un peso
saludable, realizar actividad física y elevar la cabecera de
Varias guías de práctica clínica o lineamientos la cama de 10 a 15 cm. Adicionalmente se recomiendan
de consenso sugieren cambios en el estilo de vida, las cambios dietéticos como: la restricción de algunos ali-
cuales incluyen modificaciones dietéticas, como medi- mentos, disminuir el volumen por comida, procurar
das conservadoras para el control de los síntomas o que el tiempo entre la última ingesta de alimento y
coadyuvantes al tratamiento farmacológico.1-3 colocarse en la posición de decúbito no sea menor de
tres horas.4 Además de lo anterior, la Fundación Espa-
El control nutricional es un pilar fundamental de ñola del Aparato Digestivo establece algunas medidas
la terapéutica integral del paciente, conocer los fun- que, al parecer, mejoran los síntomas en los pacientes
damentos teóricos de las modificaciones en la dieta y con ERGE:5
Cuadro 1. Modificaciones dietéticas y del estilo de vida recomendadas en la ERGE
Evitar:
• Comidas copiosas o altas en grasa
• Comer rápidamente
El consumo de las siguientes bebidas:

• Alcohólicas
• Con cafeína
Modificaciones • Café con o sin cafeína
dietéticas • Carbonatadas
El consumo de alimentos:
• Altos en grasa
• Condimentados
• Chocolate
• Menta
• Frutos cítricos
• Realizar ejercicio moderado por al menos 30 min/día

• Mantener un peso saludable (IMC < 25 kg/m2)
Modificaciones en
• Procurar recostarse al menos 3 h después del consumo de alimentos
el estilo de vida
• Elevar la cabecera de la cama al recostarse
• Evitar el tabaquismo
Modificado de: Vemulapalli R. Nutr Clin Pract 2008;23:293-8.4
172
Juan Abdo Francis | Aurora Serralde Zúñiga | Jorge Abdo Rodríguez | Sergio Sobrino Cossío
• Evitar el uso de cinturón y prendas de vestir apretadas TABAQUISMO

• Perder peso (en caso de sobrepeso), por considerar
que influye de manera negativa en el curso de la
enfermedad Diversos estudios prospectivos han establecido que los
• Realizar varias comidas, pero que sean ligeras pacientes con tabaquismo positivo presentan mayor
• Prescindir de manera selectiva de alimentos que incidencia de síntomas de reflujo en comparación con
disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior aquellos con tabaquismo negativo, en especial aquellos
(EEI) o puedan irritar la mucosa del esófago y del que fuman más de 20 paquetes por año razón de momios
estómago, como es el caso de grasas, alimentos (RM) 1.45 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1.04 a 2.04,
fritos, salsas, café, té, chocolate, menta, ajo, cebo- p < 0.05%) a 4.94 (IC 95%, 3.00 a 6.61).7,8
lla, frutos secos, bebidas con gas, cítricos, tomate,
picantes, salados y encurtidos Lo anterior puede atribuirse a una exposición
prolongada al ácido, disminución en la presión del EEI,
Además, existen varios fármacos que influyen en la salivación y en el contenido de bicarbonato en la
en la presión del EEI y empeoran los síntomas, lo que saliva, que disminuye la tasa de aclaramiento del ácido
hace necesario llevar a cabo una conciliación adecuada en el esófago. La presencia de tos e inspiraciones pro-
de estos.5 fundas relacionadas con el hábito de fumar también se
han asumido como mecanismos directos, por aumento
A continuación, se revisan los factores de riesgo de la presión intraabdominal.9
involucrados y el mecanismo fisiopatológico propuesto
en la ERGE (Cuadro 2).6 Jensen y colaboradores, publicaron en 2014,
un estudio de cohorte en el que se analizó el posible
efecto de dejar de fumar sobre los síntomas de reflujo
gastroesofágico. Se realizó una encuesta a 58,869
Cuadro 2. Mecanismos propuestos de los desencadenantes dietéticos implicados en la ERGE
Incremento Disminución Disminución Incremento en el gra-

Disparador o desen- Reducción en la
en la producción de la motilidad del pH intrae- diente de la presión
cadenante dietético presión del EEI
de ácido gástrica sofágico toracoabdominal
Café x x
Bebidas carbonatadas x x
Alcohol x x x
Alimentos y bebidas
x
ácidas
Chocolate x
Alimentos condimen-
x
tados
Alimentos altos en
x
grasa
Alimentos altos en
x
hidratos de carbono
Comidas abundantes x x x
Comidas nocturnas x x
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, EEI: esfínter esofágico inferior.

Modificado de: Newberry C, et al. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:38.6
173
Capítulo 16. Dieta y estilo de vida
personas que fueron contactadas 11 años después; es que desencadena mayor cantidad de relajaciones
la segunda encuesta se aplicó a 44,997. Se incluyeron transitorias del EEI.13,14 Otros mecanismos descritos
pacientes que tenían síntomas severos en la primera son: aumento de la presión intraabdominal que, a su
encuesta (1,553) y que además fumaban (486), y se vez, genera aumento de presión intragástrica y pre-
compararon los casos de quienes seguían fumando vs disposición de las personas obesas a presentar hernia
quienes dejaron de hacerlo (pacientes expuestos). Al hiatal;15-18 así como alteraciones en la motilidad eso-
final se demostró una correlación entre dejar de fumar fágica de los pacientes con sobrepeso y obesidad.19-22
con la mejoría de los síntomas, pero solo se evidenció
este efecto en aquellos que tomaban, al menos, un
medicamento antirreflujo por semana y que tenían DIETAS RESTRICTIVAS
índice de masa corporal (IMC) normal (RM 5.67; IC:
95%, 1.36 a 23.64). Este es el único estudio que ha
analizado de manera prospectiva el resultado de sus- Varias bebidas y alimentos exacerban o detonan los
pender el hábito de fumar sobre los síntomas de re- síntomas de la ERGE, a saber: café, bebidas con cafeína
flujo, debido a su diseño observacional no es posible y carbonatadas, alcohol, chocolate, frutas cítricas, pro-
establecer una relación de causalidad (recomenda- ductos a base de jitomate y cualquier alimento que sea
ción débil, nivel de evidencia bajo).10 Sin embargo, sus- condimentado, picante, ácido o frito.23
pender este hábito se considera una buena recomen-
dación con base en la evidencia y en los conocidos Se recomienda evitar el consumo de café de forma
efectos deletéreos que ocasiona en otros órganos del rutinaria;24 no obstante, un reciente metaanálisis que
cuerpo humano. examinó su efecto en la incidencia de episodios de aci-
dez gástrica, en presencia de enfermedad de la mucosa
mediada por ácido, no encontró correlación entre su
MANTENER UN PESO SALUDABLE consumo y la actividad de la enfermedad.25
Las bebidas carbonatadas o refrescos también

La obesidad es un factor de riesgo importante para han sido implicados por su inherente efervescencia,
padecer ERGE, en las últimas décadas la prevalencia de altos niveles de acidez, azúcares añadidos y edulco-
esta enfermedad ha incrementado de forma constante rantes artificiales, además de la presencia de cafeína,
y se ha demostrado que se asocia con el aumento en que altera tanto la presión del EEI como del pH in-
el IMC, al presentarse en 59% a 79% de los sujetos con traesofágico; aunque existe controversia.26 Respecto
obesidad mórbida. Además, se ha corroborado que en a la evidencia actual, un estudio en voluntarios sanos
los sujetos que pierden peso durante un periodo de documentó reducción de 20% a 50% en la presión del
seis meses existe mejoría hasta en 81% y resolución EEI asociado con bebidas carbonatadas vs agua;27 si
completa de los síntomas en 65%.9 bien, esto no se ha vinculado con alteraciones clíni-
cas, como lo demuestra una revisión sistemática de
Incluso se ha verificado que la obesidad se rela- 17 estudios.28 Tampoco se han publicado análisis que
ciona con otras complicaciones, debido a que un IMC evalúen el efecto de suspender estas bebidas para
≥ 40 kg/m2 se asocia con cáncer esofágico (RM 4.76, mejorar los síntomas de la ERGE y no existen datos
IC: 95%, 2.96 a 7.66) y de la unión esófago gástrica consistentes que apoyen la recomendación de evitar
(RM 3.07, IC: 95%, 1.89 a 4.99),12 motivo por el que se su consumo de manera rutinaria en los pacientes.
recomienda restricción energética como parte del tra-
tamiento dietético, así como realizar actividad física Los datos que relacionan el alcohol con la ERGE
moderada al menos 30 minutos al día para mantener también revelan resultados poco concluyentes. Su con-
un peso saludable. sumo se ha asociado con el aumento en la secreción de
ácido, deterioro del vaciamiento gástrico y de la moti-
En la fisiopatología de la ERGE, el factor más lidad esofágica, con inducción de relajación espontánea
importante relacionado con la obesidad (IMC elevado) del EEI, que conduce a un incremento en los episodios de
174
reflujo.29 Un estudio de cohorte prospectivo realizado en que llevaron a cabo una encuesta en 394 pacientes
25 sujetos, de los cuales 15 fueron diagnosticados con con ERGE clásica documentaron que solo un tercio
enfermedad por reflujo no erosivo, demostró un aumen- presentó exacerbación de los síntomas al ingerir bebi-
to estadísticamente significativo en los episodios de das altamente ácidas (pH promedio de 3.4), sin observar
reflujo ácido al monitorear el pH con ingesta de vino o una correlación entre el pH con la inducción de acidez
cerveza, en comparación con agua.30 Aunque el efec- gástrica.42 Algunos alimentos, además, pueden producir
to de este aumento en los episodios clínicos es menos dolor o ardor durante la deglución si existe esofagitis,
claro y varios análisis transversales más grandes no especialmente si contienen cítricos, chile o algunos
demostraron correlación entre el alcohol con la pre- condimentos, por lo que evitarlos mejora los síntomas;
sencia de dispepsia, un tipo de reflujo o sus complica- no obstante, retirar de la dieta la menta, alimentos fritos
ciones.31,32 Algunos estudios, incluso, han evidenciado y picantes también carece de evidencia contundente y
reducción en los síntomas de reflujo reportados por debe indicarse de manera selectiva.
pacientes que consumen alcohol.33
Con base en los estudios de Nebel y colaborado-

DIETAS BAJAS EN GRASAS Y CARBOHIDRATOS
res, la comida picante se considera como uno de los
factores precipitantes observados con mayor frecuencia
en la ERGE.34 En un ensayo clínico observacional reali- Los diversos enfoques dietéticos que han surgido del
zado en Brasil también se describió que la comida picante análisis de la densidad calórica y la cantidad de alimento
precipita los episodios de reflujo en 11.7% de los pacien- por comida, han sido estudiados para determinar el
tes;35 asimismo, en dos estudios realizados en Pakistán se efecto de la manipulación de macronutrimentos en los
documentó que este tipo de comida propiciaba reflujo síntomas de la ERGE; entre ellos destacan dos enfoques
en la mayoría de los casos.36,37 Por su parte, Song y primarios: evitar el consumo de grasas en la dieta y
colaboradores, en Corea, evaluaron mediante un cuestio- disminuir la ingesta de carbohidratos, sustituyendo la
nario el efecto de los alimentos sobre la ERGE y concluye- fibra dietética por azúcares simples.
ron que existe un riesgo de 9% (RM 1.09, IC: 95%, 1.02 a
1.16).38 Por el contrario, a diferencia de los estudios ante- Aunque diversos estudios han tratado de rela-
riores, Pandeya y colaboradores no identificaron alguna cionar el consumo de comidas con alto contenido de
asociación entre el picante y la ERGE.39 El análisis global lípidos con los síntomas, la asociación aún es contro-
indica que no existe consistencia en la relación de estas versial. Un estudio que examinó el efecto de la ingesta
dos variables, por lo que no es válido recomendar la sus- en 12 voluntarios sanos, alimentados con comida
pensión de su consumo para la mejoría de los síntomas isocalórica que variaba en el contenido de grasas (10%
(recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo). vs 50%), no documentó cambios en las presiones del
EEI, frecuencia transitoria, relajaciones o episodios de
Se han observado asociaciones débiles entre reflujo entre las comparaciones.43 Otro ensayo clínico
los patrones de consumo de alimentos “culpables” y controlado comparó la sensibilidad a una sustancia áci-
la prevalencia de ERGE; por ejemplo, se ha referido da después de una infusión de solución salina vs una de
que el chocolate es un disparador común de síntomas, lípidos al 20%, y observó que después de dos días no
aunque recientemente, un estudio de cohorte realizado hubo diferencias en el tiempo de inicio ni en la intensidad
en 500 pacientes de Italia no demostró esa relación.40 de los síntomas de reflujo.44 Por su parte, Becker equi-
Si bien, las frutas cítricas y productos a base de tomate paró la ingesta de alimentos con alto y bajo contenido
también están implicados en los síntomas de acidez de grasas; sin embargo, no se estableció asociación
estomacal secundarios a acidez elevada y alteración entre la concentración con la exacerbación del reflujo,
del tono del EEI.41 medido por pH-metría.45 También se calculó el efecto
que tienen las comidas con alta vs baja proporción de
A pesar de que se recomienda evitar los alimentos grasas sobre la presión del EEI, las relajaciones tran-
ácidos, los estudios que vinculan los casos de incidencia sitorias, los episodios de reflujo y la fracción de tiem-
son escasos y poco convincentes. Los investigadores po con pH menor a cuatro, sin que se documentara
175
diferencia significativa entre estos alimentos.43 Pena- disminución de los síntomas con el tiempo transcurrido
gini y colaboradores tampoco observaron diferencias desde la última ingesta de alimentos.4,51,52
en los episodios de reflujo, exposición esofágica anor-
mal al ácido, tasa de relajaciones transitorias del EEI ni El volumen de la comida también se ha propuesto
en la presión de este;46 en contraste con otros trabajos como factor asociado con síntomas de ERGE, aunque
que sí han encontrado dicha asociación. Si bien, Meyer esta hipótesis se basa en datos limitados que vinculan
y colaboradores evidenciaron aumento de la sensi- el tiempo de exposición esofágica al ácido con el au-
bilidad al ácido posterior a una infusión de grasa.47 mento del volumen de la comida, sin ningún estudio
Holloway y colaboradores no corroboraron un efecto que haya investigado la correlación con la actividad
significativo sobre la presión del EEI, pero observaron sintomática; por lo tanto, no está claro si el mecanismo
que en las personas con ERGE se presentan con mayor involucrado es la cantidad de comida o el momento de
frecuencia episodios de reflujo y de relajaciones tran- los episodios generales de reflujo.6
sitorias del EEI, comparado con sujetos sanos.48 En un
estudio más reciente se demostró que en individuos
POSICIÓN AL DORMIR
sanos la infusión intraduodenal de grasa disminuyó
la presión del EEI y aumentó la exposición esofágica
al ácido, comparado con la infusión de proteínas o de Con base en una revisión sistemática publicada en 2006,
carbohidratos.49 Otro estudio que evaluó diferentes se sustentó la recomendación de dormir en decúbito
concentraciones de lípidos y de calorías confirmó que lateral izquierdo para evitar el reflujo gastroesofági-
el reflujo se relaciona con la cantidad de calorías y no co. La publicación más relevante hace referencia a 10
con la concentración de grasas.50 pacientes con diagnóstico de ERGE, en quienes se
monitoreó durante una noche la pH-metría esofágica
Con base en las investigaciones disponibles, no y los movimientos del cuerpo por medio de un sensor. Las
hay evidencia que apoye disminuir el contenido de grasa medianas del porcentaje de tiempo de pH menor a
en las comidas en pacientes con ERGE; además, no hay cuatro fueron mayores en decúbito lateral derecho,
estudios que evalúen de manera específica el impacto comparadas con el izquierdo y la posición prona
de la disminución del contenido de grasas en la dieta (p < 0.003). Asimismo, tanto el tiempo de aclaración
(recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo). esofágica del ácido como el número de episodios de
reflujo por hora se presentaron con mayor frecuencia
en decúbito lateral derecho que en las otras posiciones;
TIEMPO Y VOLUMEN DE COMIDA
considerando que, no se evaluaron los síntomas de ERGE
y la muestra analizada fue pequeña.41
En los pacientes con ERGE es frecuente recomendar
las siguientes medidas: evitar la ingesta de comidas En la actualidad no existe ningún estudio clínico
abundantes, fraccionar la dieta en cinco tiempos aleatorizado que demuestre un efecto benéfico en los
o limitar el consumo de líquidos entre comidas -espe- síntomas de pacientes con ERGE por dormir en decúbito
cialmente por la tarde o noche- con el fin de evitar la lateral izquierdo; además, la dificultad de que perma-
exacerbación de los síntomas al acostarse; así como nezcan en la misma posición durante toda la noche
elevar la cabecera y evitar el uso de ropa ajustada.4 Lo hace complejo implementar en la práctica esta modifi-
anterior con base en estudios que correlacionan un cación de estilo de vida.
incremento sostenido del pH gástrico nocturno y la
176
CONCLUSIONES
• Los datos que sustentan las restricciones dietéticas son aún escasos y poco concluyentes
• Persiste la necesidad de realizar ensayos clínicos que evidencien en forma sólida la evaluación de los síntomas
relacionados con los alimentos, considerando las diferencias individuales
• No se recomienda la restricción rutinaria de alimentos y bebidas considerados como “desencadenantes especí-
ficos” de síntomas en la ERGE; sin embargo, es importante considerarla en pacientes que refieren un beneficio
sintomático
• La modificación del estilo de vida puede mejorar los síntomas leves, y en casos más severos coadyuvar a la terapia médica
o quirúrgica, por lo que se considera en los algoritmos de tratamiento, como lo sugieren las guías de práctica clínica53
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178
CAPÍTULO 17
Inhibidores de la bomba de protones

Juan Miguel Abdo Francis
Adolfo Javier Sáez Ríos
Inhibidores de la bomba de protones
embargo, en patologías como la úlcera duodenal, el

INTRODUCCIÓN
volumen y la concentración aumentan, aunque no se
ha evidenciado correlación entre las etapas del sueño,
Un universo ácido la intensidad de la secreción y la concentración ácida.3,5
Las células gástricas especializadas recubren el epitelio Es por ello que el horario en el que se ingieren los ali-
secretor del ácido, del bicarbonato (HCO3), del moco, mentos funje como el principal reloj regulador de la
de las hormonas y enzimas digestivas. Las células secreción ácida.
parietales (CPar) secretan el ácido clorhídrico (HCl)
y el factor intrínseco hacia la luz gástrica,1 que repre-
LA ENFERMEDAD
senta el sitio más ácido del organismo rodeado por una
membrana (pH < 4).2
El pH del contenido gástrico que refluye y el tiempo de
La secreción ácida tiene una función biológica exposición al ácido están relacionados con la severidad
fundamental en la homeostasis corporal3 y se constituye sintomática y el daño de la mucosa esófagica, debido a
como la fase química más relevante de la digestión. que la mucosa, tanto del esófago como de la laringe, no
La proteólisis se produce cuando el alimento entra en están capacitadas para una exposición crónica al ácido.
contacto con una secreción de pH bajo y enzimas líticas, La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es
mientras que la estimulación de la enzima hidrogenión/ una entidad vinculada al ácido, que consiste en el regreso
potasio adenosintrifosfatasa (H+/K+-ATPasa) representa del contenido del estómago hacia el esófago, lo que
el paso final de la secreción ácida.4 provoca síntomas que afectan el bienestar del paciente
y favorecen el potencial para generar complicaciones.6
Cotidianamente se producen alrededor de 2 L al día
de HCl con un pH aproximado de 1 (150 a 160 mmol/L). El aumento de la permeabilidad intercelular se-
En el estado basal (ayuno), el jugo gástrico es una solución cundaria a una exposición anormal al ácido (EAA),
de cloruro de sodio (NaCl) con pequeñas cantidades de pepsina y ácidos biliares, permite el paso de moléculas
hidrógeno (H) y potasio (K), mientras que con los ali- a través de las uniones celulares y de los desmosomas,
mentos la concentración de H aumenta al disminuir la hecho que da como resultado que el epitelio escamoso
de sodio (Na) en proporciones equivalentes de HCl. Cabe presente dilatación de los espacios intercelulares con
señalar que el grado de acidez y la composición iónica difusión del material refluido, lo que estimula las termi-
no es constante, varía con la velocidad del volumen de flujo naciones nerviosas aferentes (espinales), que a su vez
o con la de la secreción.1,3 activan a los quimiorreceptores; esto puede explicar
la presencia, persistencia o magnitud de la pirosis en la
Se ha observado que en voluntarios sanos la se- ERGE.7 La acidificación nocturna ha sido asociada con
creción ácida se realiza de forma continua; es mayor manifestaciones extraesofágicas, mientras que el daño
en las primeras horas de la madrugada y presenta neural, las alteraciones en el aclaramiento esofágico, la
grandes variaciones día a día. Esta oscilación circadia- microaspiración (reflujo ácido) y el reflejo broncoeso-
na tiene una pronunciada caída de pH (10:00 pm a fágico producen “sensibilización”.8
2:00 am) en sujetos normales.4
De acuerdo con el Consenso de Montreal, la ERGE
En ausencia de estimulación por la comida, la se clasifica en síndromes: esofágicos y extraesofágicos,
secreción es mínima durante el estado de vigilia; sin con asociación establecida o propuesta.9
180
Sergio Roberto Sobrino Cossío | Juan Miguel Abdo Francis | Adolfo Javier Sáez Ríos
Un metaanálisis reportó mayor efectividad (RR = 1.05)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
del esomeprazol sobre los otros IBP (> 5% de probabi-
lidad en la cicatrización de la mucosa - 8 semanas) con
Son la tercera clase de fármacos más vendidos en el NNT = 25, aunque el tamaño del efecto fue modesto,
mundo y no están exentos de controversias respecto a limitado a la esofagitis severa C o D, y no se observaron
su seguridad. La carrera por la supresión ácida con los IBP diferencias en la mejoría de la pirosis.16
inició con el descubrimiento del timoprazol (1975), el cual
se relacionó con gran toxicidad; posteriormente, se descu- La supresión ácida es menos efectiva para el
brió el omeprazol (1979) al modificarse el anillo de benzi- manejo de regurgitación y síntomas atípicos (dolor
midazol; si bien las inquietudes acerca de los efectos de la torácico no cardiaco [DTNC], síntomas pulmonares y
supresión prolongada restringieron su dosis inicial a 20 mg. laríngeos). La respuesta a los IBP fue mayor en el DTNC
Después apareció lansoprazol 30 mg (1995), rabeprazol con reflujo ácido (EAA positivo, 56% a 85% vs EAA
10 mg (1999) y pantoprazol 40 mg (2000), los cuales son negativo, 0% a 17%).17 Aun cuando las MEE son alta-
considerados fármacos de primera generación.10,11 mente prevalentes, es difícil establecer una causalidad.
Estos medicamentos son considerados como los su-

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FAR-
presores más potentes de la secreción ácida. Con base en
MACODINÁMICAS DE LOS IBP
un metaanálisis se documentó que el número necesario
a tratar (NNT) fue de 2.2 para lograr mejoría sintomática
de 70% a las 8 semanas en la pirosis no investigada.12 Los IBP son mezclas racémicas con vida media (t1/2)
No obstante, la respuesta a ellos es diferente entre: los plasmática corta (1 a 1.5 h). Un racemato es un com-
fenotipos (erosivo y no erosivo), el horario (diurno o noc- puesto con dos isómeros de igual peso molecular, uno
turno) y las manifestaciones extraesofágicas (MEE). a la izquierda (levógiro) y otro a la derecha (dextrógi-
ro).18 En ellos, la galénica logró aumentar el rendimiento
La tasa de cicatrización (NNT = 1.8 para lograr a través de acarreadores (magnesio), mecanismos
un beneficio) y de respuesta sintomática completa re- de liberación prolongada y la isomería (esomeprazol
portada con los IBP fue de 86% y 72% (IC 95%, 68% [s-omeprazol] y dexlansoprazol [r-lansoprazol]).19 La
a 74%), respectivamente.12 Esta última resultó mayor cubierta de bicarbonato de sodio produce activación
en los fenotipos erosivos (56% vs 37%; p = 0.0001) sin inmediata de las bombas de protones (BP) al alcalinizar
diferencias entre los grupos contra el placebo (9.5% vs el estómago.20
7.5%; p = 0.05). La ganancia terapéutica fue mayor en
los erosivos (48% vs 27.2%).13 En general estos medicamentos son bien tolera-
dos y aunque su eficacia ha sido demostrada, mucho
Si el diagnóstico está basado en resultados de se ha escrito acerca de su seguridad. La evidencia sobre
pruebas funcionales (monitoreo del reflujo), la tasa el riesgo de eventos adversos (fractura de cadera,
de respuesta sintomática a los IBP es similar entre los osteoporosis, enfermedad renal crónica, disfunción
fenotipos y la probabilidad de respuesta disminuye cognitiva, infarto de miocardio, accidente cerebro-
(50%) cuando se fundamenta en los síntomas.12 vascular y muerte) resulta muy débil o inexistente y
proviene, casi siempre, de estudios observacionales.21
Los IBP son más efectivos que los antagonistas de
los receptores de histamina 2 (H2RA) y los procinéticos La mayoría de los eventos adversos son multi-
para la cicatrización y mejoría sintomática.12 Se informó causales. La asociación causal es más probable con
que el riesgo relativo (RR) para la remisión de la pirosis una razón de momios (RM) > 3.0. La fuerza de la aso-
fue IBP 0.37 vs H2RA 0.77 vs procinéticos 0.86, mientras ciación (criterio de causalidad de Hill) reportada para
que para la enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE), la mayoría de los eventos adversos tiene RM < 3.0,
de 0.73 con IBP, 0.84 con H2RA y 0.72 con procinéticos.13 que cae en la zona de “sesgo potencial” (0.33 a 3.0),
También demostró ser superior al placebo (RR = 0.71) lo cual puede derivar en conclusiones erróneas.21
y H2RA (RR = 0.78) para el control de la pirosis.14,15
181
Capítulo 17. Inhibidores de la bomba de protones
Enzima H+/K+-ATPasa La primera protonación (piridina) hace que la

El blanco molecular de los IBP es el bloqueo irrever- molécula quede atrapada en la CPar. La estabilidad
sible de la enzima H+/K+ -ATPasa. Las propiedades al ácido depende del pKa1 (el menor pKa1 del pan-
farmacocinéticas (biodisponibilidad, metabolismo toprazol le confiere mayor estabilidad). La segunda
y variabilidad genética) afectan su rendimiento far- protonación (N imidazol 2C-benzimidazol) se produce
macológico; la protonación (adición H) en un ambiente en el canalículo (pH < 1) a un pKa2 aproximado de 1
ácido es requerida para la activación de la prodroga. y posteriormente reacciona con las cisteínas.22-26
Además, los mecanismos de liberación retardada Debido a su pKa2 (0.6), el rabeprazol tiene la mayor
y los fármacos con mayor t1/2 mejoran el rendimiento tasa de activación (Cuadro 1), con lo que se demuestra
(biodisponibilidad) al aumentar el área bajo la curva que la tasa de activación depende de la protonación
(AUC24, por sus siglas en inglés de Area Under the y que tanto el pKa y como el pH influyen en la acumu-
Curve).22-25 lación, activación y estabilidad del ácido. Finalmente, la
supresión ácida se logra cuando se establece la unión
Los IBP son metabolizados por el citocromo P450 de la molécula activa con los enlaces covalentes disul-
2C19 (CYP2C19) y el citocromo P450 3A4 (CYP3A4), furo (S=S) de la cisteína (cys).22-25
por lo que los factores que interfieren con la actividad
enzimática afectan el AUC24. Vale destacar que las va- La ingesta (30 a 60 minutos) antes del primer
riaciones en el CYP2C19 son el factor farmacogenético alimento del día asegura que se encuentren activas
más significativo para alterar su respuesta.20 un mayor número de bombas de protones (BP). El pH
intragástrico es mayor después del desayuno que de la
Mecanismos de acción cena (5.0 vs 4.5, p < 0.01). La concentración máxima
Los IBP son bases débiles con un anillo de piridina y otro (Cmáx) y el AUC24 de lansoprazol y esomeprazol dismi-
de benzimidazol unidos por un grupo metilsulfinilo con nuyen con los alimentos, a diferencia del pantoprazol,
variaciones (anillo lateral).22 Al alcanzar el duodeno (pH omeprazol y rabeprazol.23
> 5.6), el recubrimiento entérico se disuelve y el fármaco
se absorbe. La molécula no protonada (ionizada) puede Unión a cisteínas en el dominio transmembrana
penetrar libremente las membranas lipídicas. (TM) de la célula parietal
Las moléculas activas forman enlaces estables con
La CPar es el único compartimento del organis- al menos dos cisteínas (Cys321, Cys813, Cys822
mo rodeado por una membrana con pH < 4, por lo y Cys892); aunque todas se unen a Cys813 (TM 5 y 6)
que este es mil veces más ácido que el de la sangre. para fijar la enzima (configuración E2), la selectividad por
La acumulación selectiva de la prodroga se determina la otra cisteína es variable.2 Omeprazol, lansoprazol y
por su pKa1 (~ 4 omeprazol, lansoprazol y pantopra- rabeprazol se unen a Cys892, mientras que lansoprazol
zol; ~ 5.0 rabeprazol y 5.38 para ilaprazol). El pKa es y rabeprazol a Cys321. Una característica importante
el pH en el que la mitad de la molécula está ionizada de pantoprazol es que la mitad de su molécula se une
y la otra no.23,24 a Cys822 (TM más profundos), lo cual ocasiona que
Cuadro 1. Valores pKa de los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
IBP pKa1 pKa2

Omeprazol 4.06 0.79
Lansoprazol 3.83 0.62
Pantoprazol 3.83 0.11
Rabeprazol 4.53 0.62
Tenatoprazol 4.04 0.12
Modificado de: Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(Suppl 2):2-8.26
182
los enlaces S=S sean inaccesibles al efecto reductor del entérica retarda la liberación y la entrega en determina-
glutatión.22-25 dos sitios, y las capas (solubles a pH altos) se disuelven
en el intestino.28 Los IBP se transportan a través de la
Si la recuperación de la secreción ácida estuviera sangre, penetran en los tejidos (distribución), se libe-
relacionada con la neosíntesis de la BP, al suspender ran (equilibrio con la fracción libre) y se difunden en
el IBP el tiempo de supresión debería estar cercano los tejidos hasta alcanzar la estabilidad (steady state).
a la t1/2 de la BP (~ 48 horas). No obstante, aunque
se cree que los enlaces S=S son estables, la recupera- Las transformaciones químicas reducen la lipo-
ción ácida varía entre los IBP, lo que se sugiere que la solubilidad y la actividad biológica de los IBP; así, las
t1/2 de recuperación de la BP es diferente: más rápida enzimas modifican la molécula mediante las siguientes
con lansoprazol (~13 h) y omeprazol (~ 27 h) que con reacciones:27
pantoprazol (~ 46 h), la cual es más cercana a la espe-
rada (54 h), al considerar la neosíntesis como el único • Fase 1 o funcionalización (oxidación e hidrólisis).
mecanismo de restauración.22-25 Sin embargo, existen Se refiere a la pérdida de actividad al introducir o
otros factores que interfieren en la inhibición secreto- exponer un grupo funcional, produciendo sustancias
ria: 1) bombas de protones, 2) neosíntesis continua más polares; la más importante es la oxidación
y 3) reversión de los enlaces S=S con algunos IBP.22-25 • Fase 2 o de biosíntesis (conjugación con ácido glucu-
rónico, glicina o ácido acético). Se presenta cuando
Estabilidad en medio ácido de los IBP un fármaco o metabolito se une al sustrato endóge-
Cuando un paciente suspende el tratamiento con IBP se no. El enlace covalente entre el grupo funcional del
requieren tres días para lograr un estado inhibitorio esta- compuesto original y el ácido glucurónico, sulfatos,
ble; es decir, el alcance del equilibrio entre la inhibición aminoácidos o acetato produce compuestos alta-
de las BP activas y la estimulación de las BP inactivas; mente polares e inactivos que son excretados por
esto al desaparecer el IBP de la sangre y la neosíntesis orina y heces
de bombas.22-25
Los IBP inhiben o inducen interacciones metabóli-
Una dosis de IBP inhibe hasta 66% de la secreción cas (CYP-450), el grado de bloqueo depende tanto de
ácida, ya que aproximadamente 70% de las BP activas la dosis como de la capacidad de unión enzimática y su
están disponibles; por lo tanto, una vez que se alcanza vía de eliminación es hepática, renal o por heces.27
la dosis óptima, aumentarla no impacta en la efectividad
del tratamiento, pero sí incrementar la frecuencia poso-
OPTIMIZACIÓN DE LOS IBP
lógica. El segundo día estarán disponibles las nuevas BP
(neosíntesis) más 20% de las BP no inhibidas (día uno).
El equilibrio se repetirá hasta alcanzar un estado farma- Dosis fraccionada vs aumentada
codinámico estacionario (número de BP inhibidas = nú- Se ha evidenciado que la dosis fraccionada 20 - 20 mg
mero de BP sintetizadas).22-26 es más efectiva que la diurna (40 mg) en el control
del pH gástrico (nocturno);28 la dosis 40 - 40 mg de
La t1/2 de la BP (en las ratas) es de alrededor de 54 esomeprazol fue superior a pantoprazol (pH 5.1 ± 0.9
horas y se ha observado que 20% de nuevas BP se sin- vs 3.9 ± 1.3; p = 0.05; %t pH > 4 = 48.9 ± 22.8 vs 68.1
tetizan en su mayoría durante la noche; sin embargo, ± 19.7, p = 0.05).29
la dosis nocturna no aumenta la inhibición, ya que desa-
parece cuando la secreción es evidente (noche).27 La dosis aumentada resultó más efectiva al compa-
rarse tres dosificaciones de esomeprazol (40 - 40 mg vs
Absorción y distribución 20 - 20 mg vs 40 mg) sobre la duración de la supresión
La biodisponibilidad del IBP disminuye cuando la droga ácida (19.2 h [80.1%] vs 17.5 h [73%] vs 14.2 h [59.2%]),
es degradada por el ácido. El recubrimiento protector y el porcentaje de transmitancia [%t] pH > 4 (nocturno)
del núcleo evita la degradación o activación, la capa 83.7% vs 79.2% vs 57.9% para 40 – 40 mg, 20 – 20 mg
183
y 40 mg, respectivamente.30 Los efectos sobre el AUC24 (96% a 99%).39 Una comparación indirecta evidenció
más prolongada se relacionaron con la isomería y la dosis. que para el control de la pirosis DMR 30 mg es más
efectivo que el esomeprazol 20 o 40 mg [RR: 2.01 vs
El acarreador magnésico aumenta la biodisponibili- RR: 2.17].40
dad. Un estudio clínico (EC) fase III aleatorio reportó que
esomeprazol y pantoprazol (magnésicos) fueron efectivos Dexlansoprazol 30 mg fue eficaz en el control de
para la lograr la remisión sintomática y la cicatrización; se la pirosis, disminución de la intensidad sintomática y
observó que el alivio sintomático fue mayor con pantopra- en la mejoría de la calidad de vida en pacientes que no
zol-magnésico (panto-Mg).31 La severidad sintomática responden a los IBP; así como en el control sintomá-
(Likert de 4 puntos) con panto-Mg tuvo reducción de 73% tico (moderado a severo), pirosis (73.1% vs 35.7%,
en el análisis por intención a tratar (ITT, por sus siglas en p < 0.0001), en la mejoría en la calidad del sueño
inglés de Intention To Treat), y 80% (per protocole),32 con (69.7% vs 47.9%; p < 0.001), en la productividad
efecto significativo sobre los síntomas típicos, como en las laboral y en los síntomas nocturnos (69.7% vs 47.9%;
MEE, bienestar general y reflujo nocturno.33 p < 0.001). También, se observó que DMR fue más
efectivo para el manejo de la regurgitación.41
Pantoprazol es una mezcla racémica de S-pan-
toprazol y R (+)-pantoprazol. El S- isómero dismi- Ilaprazol (ILA, IY81149) es un benzimidazol con
nuye la variación farmacocinética por su menor de- mayor t1/2 plasmática (8.1 a 10.1 h). Su metabolismo
pendencia al CYP2C19; es más potente (1.5 a 1.9 no está influenciado por el CYP2C19 (metabolizado
veces) y efectivo (3 a 4 veces) que el racemato en por CYP3A4). Esta prodroga, considerada como de
las lesiones gástricas.34,35 Las comparaciones con los tercera generación, tiene efecto antisecretor más
IBP de primera generación no muestran diferencias veloz, potente y prolongado.42,43 Su alto valor de
en las tasas de cicatrización con dosis de 20 mg;36 pK1 = 5.38 produce una conversión más rápida a la
además, los estudios demostraron que otros IBP forma activa (principio farmacocinético); sin embar-
no son superiores, aunque no hay estudios controlados go, no existen informes acerca de los sitios de unión
(EC) que lo comparen con otras moléculas isoméricas. con las cisteínas, lo cual puede mostrar influencia
en el efecto supresor prolongado. Por otra parte, a
Dexlansoprazol MR (DMR), R-enantiómero del pesar de que tiene una mayor t1/2 comparada con los
lansoprazol (> 80% lansoprazol circulante), tiene menor otros IBP, el AUC24 no es superior de forma significa-
aclaramiento y mayor exposición sistémica (> 5 veces) tiva y no hay datos sobre la Cmáx (Cuadro 2).44
que el S-enantiómero. La adición del mecanismo de libe-
ración retardada dual (DDR, por sus siglas en inglés de En un EC aleatorizado, cruzado, realizado en Chi-
Dual Delayed Release) incrementó el AUC24.37 Contiene na, se comparó ILA 5 mg, 10 mg y 20 mg vs ome-
dos tipos de gránulos con recubrimiento individual: 25% prazol 20 mg, y se destacó que existen diferen-
será liberado en el duodeno proximal (pH 5.5) y el otro cias significativas en el promedio, pero no en el
75% en el íleon terminal (pH 6.8), con esto se dibuja un %t pH > 4 gástrico (día 0, 1 y 5).45 Sin embargo, otro
perfil de doble pico (concentración/tiempo) que contras- estudio no mostró diferencias sobre el escape áci-
ta con el pico único de los otros IBP.19,38 do nocturno (NAB, por sus siglas en inglés de Noc-
turnal Acid Breakthrough; pH < 4 por > 1 h/noche)
La efectividad de DMR (60 mg y 90 mg) es supe- ni en el pH < 4 esofágico (NAB: ilaprazol-10 mg = 65.5%
rior a lansoprazol 30 mg (86% vs 79% y 90% vs 85%, vs omeprazol-20 mg = 72.4%). El efecto resultó de ma-
p < 0.05) para la cicatrización; la ganancia terapéutica nera sorprendente inferior a lo documentado en es-
mayor es con 90 mg. Además, se documentó resolu- tudios previos.
ción de la pirosis en todos los grupos.38
La tasa de cicatrización fue similar entre esome-
La superioridad de DMR es mayor que el placebo prazol-40 mg vs ilaprazol-10 mg e ilaprazol-15 mg a
(75% vs 83% vs 27%, p < 0.0025) con un mayor número las cuatro (78.7% vs 81.3% vs 81.4%; p = 0.159) y ocho
de días libres de pirosis diurna (91% a 96%) y nocturna semanas (93.3%, 94.9% y 97.6%; p = 0.611). Sin
184
Cuadro 2. Comparación de la farmacocinética y la farmacodinámica de ilaprazol con otros inhibidores de

la bomba de protones disponibles
Parámetros OME PANTO LANSO RABE ESO ILA ILA

Dosis mg/d 20 40 30 20 40 5 20
t1/2 (h) 0.6 a 1 0.9 a 1.9 0.9 a 1.6 1.0 1.2 10.1 8.1 a 10.1
AUC24
0.2 a 1 2.2 a 5 1.7 a 5 0.8 3.9 1.14 68.9
(μg h/ml)
%t pH > 4 49.16 41.94 47.98 50.53 58.43 46.8 68.9
Promedio
3.54 3.33 3.56 3.70 4.04 3.8 4.8
24 h pH
OME: omeprazol, PANTO: pantoprazol, LANSO: lansoprazol, RABE: rabeprazol, ESO: esomeprazol, ILA: ilaprazol, t1/2: vida media, AUC24: área bajo la
curva, %t: porcentaje de transmitancia.
Modificado de: de Bortoli N, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013;9:1361-9.42
embargo, aunque el estudio incluyó todo el espectro los demás IBP, es una imidazopiridina (no benzimidazol)
de las erosiones, 81.7% de la muestra (per protocol) unida a un anillo de piridina. La reacción en la segunda
fueron esofagitis erosivas leves (grados A 136 y B etapa (protonación) sobre el benzimidazol para los otros
106).46 IBP (imidazopiridina para tenatoprazol) determina la
tasa de activación.26
En la actualidad no hay EC realizados en occi-
dente que demuestren la superioridad de ILA sobre Tenatoprazol (4.04) tiene pKa1 más bajo que
otros IBP en el control de la secreción ácida diurna ilaprazol (5.38) y rabeprazol (4.53), y es de los IBP
y nocturna, MEE, DTNC, o en los casos refractarios de con menor pKa2 (-0.11), por lo cual su tasa de acti-
IBP. El rendimiento se fundamenta en su t1/2 plasmá- vación es más baja, pero esto sin afectar el AUC24.
tica y en la seguridad; sin embargo, la mayoría de los Una dosis bioequivalente de tenatoprazol 40 mg fue
estudios no son de superioridad contra fármacos de superior al esomeprazol para controlar la secreción
primera generación. nocturna (pH > 4: 4.6 vs 4.2).47 No obstante, este IBP
aún no ha sido comercializado en la actualidad.
Tenatoprazol (pKa1 = 4.04, pK2 = 0.12) tiene t1/2
de 8.7 h, se une a Cys813 y Cys822 y, a diferencia de
CONCLUSIONES
• El rendimiento de los IBP está asociado no solo con la t1/2 de las concentraciones plasmáticas, sino también
con el AUC24 y la Cmáx
• Las tasas de respuesta sintomática en el espectro clínico de ERGE están relacionadas con la exposición anormal
al ácido
• La decisión del manejo prolongado con IBP deberá basarse en la utilidad, evitando el mal uso y el abuso de
estos fármacos
185
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186
CAPÍTULO 18
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
refractaria a inhibidores de la bomba de protones
Miguel Ángel Valdovinos Díaz

Isaac Bartnicki Navarrete
Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria
a inhibidores de la bomba de protones
INTRODUCCIÓN CAUSAS DE ERGE REFRACTARIA
El principal motivo por el que los pacientes con enfer- Los pacientes que reportan síntomas de ERGE, a pesar de
medad por reflujo gastroesofágico (ERGE) acuden a tratamiento con IBP, deben evaluarse para excluir causas
consulta con el gastroenterólogo es la falta de respuesta que pueden confundirse con esta entidad, entre las que
al tratamiento con inhibidores de bomba de protones se incluyen: acalasia, esofagitis por píldoras, esofagitis
(IBP); sin embargo, no existe un consenso para definir eosinofílica y gastrinoma. Cuando clínicamente no existen
a la ERGE refractaria. La mayoría de los expertos con- datos sugestivos de estos diagnósticos diferenciales, es
sideran como refractarios solo a los pacientes que no importante verificar el apego al tratamiento y el horario
responden a doble dosis de IBP; aunque otros sugieren de la toma de los IBP en relación con los alimentos; causas
que la falta de respuesta sintomática a una dosis estándar más comunes de ERGE refractaria.
es suficiente debido, en parte, a que para las agencias
internacionales de medicamentos (como la Food and Entre los mecanismos propuestos para explicar la
Drug Administration [FDA, por sus siglas en inglés]) no falta de respuesta a doble dosis de IBP, se considera que
existe la indicación de doble dosis de IBP para la ERGE.1 el reflujo débilmente ácido o débilmente alcalino es res-
ponsable de 30%.6 Aunque el reflujo duodenogastroe-
En la actualidad, se ha establecido que un trata- sofágico (RDGE) es capaz de inducir pirosis en pacientes
miento optimizado consiste en una doble dosis, con que toman IBP, un estudio reciente demostró que su
una duración de al menos ocho semanas;2 lo que se prevalencia difiere en pacientes que responden vs los
fundamenta en estudios que evaluaron la cicatrización que no responden.7 También se consideran como meca-
de la mucosa en esofagitis erosiva y demostraron ma- nismos potenciales al estrés o comorbilidad psicológica,
yores tasas de cicatrización, así como resolución de retraso del vaciamiento gástrico y la sobreposición con
síntomas de pirosis en quienes estaban bajo el esquema síndrome de intestino irritable; mientras que la resistencia
de IBP a doble dosis, comparado con dosis estándar,3 a los IBP, la infección por Helicobacter pylori, la esofagitis
además se observaron menores tasas de recaída de eosinofílica, la esofagitis inducida por medicamentos
síntomas cuando el tratamiento duró ocho semanas, en y el síndrome de Zollinger Ellison son causas poco fre-
comparación con cuatro semanas.4 cuentes de refractariedad. La pirosis funcional, que se
caracteriza por presentarse en ausencia de reflujo ácido
o no ácido anormales, y falta de correlación sintomática
MAGNITUD DEL PROBLEMA
con los episodios de reflujo, representa 60% de los casos
de falta al tratamiento (Cuadro 1).7
Se ha estimado que de 10% a 40% de los pacientes
con ERGE no responden satisfactoriamente a una dosis
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
estándar de IBP, la mayoría corresponden a la variedad
no erosiva (ERNE) y al grupo de pirosis funcional; asi-
mismo, entre 40% y 50% de pacientes con ERNE, de La persistencia de síntomas después de un tratamiento
6% a 15% de los que presentan ERGE erosiva y 20% adecuado con doble dosis de IBP obliga a una evaluación
de enfermos con esófago de Barrett (EB) presentan diagnóstica sistematizada. Los expertos recomiendan
esta condición.5 realizar una endoscopia del tubo digestivo superior,
188
Miguel Ángel Valdovinos Díaz | Isaac Bartnicki Navarrete
Cuadro 1. Causas de falla al tratamiento con IBP
No asociadas a reflujo Asociadas a reflujo

• Acalasia • Falta de apego al tratamiento
• Escleroderma • Interacción con alimentos
• Esofagitis eosinofílica • Pirosis funcional
• Esofagitis inducida por medicamentos • Reflujo no ácido
• Esofagitis infecciosa • Fuga ácida nocturna
• Resistencia y metabolismo acelerado del IBP
• Reflujo duodenogastroesofágico
• Vaciamiento gástrico retrasado
• Infección por Helicobacter pylori
• Gastrinoma
Cortesía de: Drs. Miguel Ángel Valdovinos Díaz e Isaac Bartnicki Navarrete
con el objetivo de identificar causas como la esofagitis La pH-impedancia diagnostica los casos de piro-
inducida por fármacos y la eosinofílica. sis funcional y de hipersensibilidad al reflujo. La pirosis
funcional se caracteriza por pH-impedancia con TEA
La manometría esofágica se recomienda con tres normal, endoscopia y asociación sintomática negativa.
propósitos: Por su parte, la hipersensibilidad al reflujo se diagnosti-
ca con endoscopia negativa, TEA normal y asociación
a) Descartar la presencia de acalasia, condición que sintomática positiva. La asociación sintomática se eva-
puede confundirse con síntomas de la ERGE lúa mediante el índice de síntomas y la probabilidad de
b) Investigar la presencia de eructos supragástricos o asociación sintomática (Figura 1).7
rumiación, trastornos que pueden simular o coexistir
con síntomas de ERGE La pH-impedancia debe realizarse sin tratamiento
c) Localizar del esfínter esofágico inferior (EEI) y con IBP en aquellos casos en los que la probabilidad
colocar de manera apropiada los electrodos para el preprueba es baja para padecer ERGE. Estos casos se
monitoreo del pH esofágico caracterizan por tener endoscopia negativa, ausencia
de hernia hiatal, medición previa del pH esofágico normal
La prueba diagnóstica más útil en casos de ERGE o falla al tratamiento anterior con IBP. Está indicado
refractaria es la medición ambulatoria de la impedancia realizar este estudio bajo tratamiento con doble dosis
intraluminal y pH esofágicos de 24 horas (pH-impedan- de IBP en los pacientes con sospecha elevada de ERGE o
cia). Esta prueba permite la identificación de los tipos de en quienes se encuentran datos sugestivos de ERGE en
reflujo (ácido, débilmente ácido y débilmente alcalino) estudios previos, como esofagitis o hernia hiatal en la
y establece la correlación con los síntomas. Los criterios endoscopia; así como en los que han tenido respuestas
de Oporto y Lyon establecieron que una medición de parciales a los IBP.10
pH esofágico, con o sin impedancia, es normal cuando
el tiempo de exposición al ácido (TEA) resulta menor a La investigación de RDGE mediante el bilitec 2,000
4% y patológica cuando es mayor a 6%; si bien cuando el no se recomienda en la práctica clínica. Otras pruebas no-
TEA está entre 4% y 6% se considera “zona gris”, por lo vedosas, como la determinación de pepsina salival o la
que deben utilizarse otros parámetros para establecer medición de la impedancia de la mucosa, aún están
el diagnóstico de ERGE. Asimismo, se consideran nor- en investigación.
males hasta 40 episodios de reflujo y patológico cuando
el número sobrepasa los 80.8,9
189
Capítulo 18. Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria a inhibidores de la bomba de protones
Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la ERGE refractaria
ERGE refractaria
Endoscopia
Sin erosiones
Sin infiltrado de eosinófilos
Manometría
Sin trastorno motor
pH-impedancia
TEA normal TEA normal

TEA patológica
Asociación sintomática negativa Asociación sintomática positiva
Hipersensibilidad
Pirosis funcional ERGE
al reflujo
Neuromoduladores Optimizar tratamiento antisecretor

Tratamiento quirúrgico
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, TEA: tiempo de exposición al ácido

Cortesía de: Drs. Miguel Ángel Valdovinos Díaz e Isaac Bartnicki Navarrete
TRATAMIENTO MÉDICO adecuada y que la mayoría lo hace antes de dormir.11

Asimismo, se ha demostrado que la administración de
IBP 30 minutos antes de una comida es crítica para
La terapia farmacológica de la ERGE refractaria obtener la máxima eficacia del medicamento.
incluye diversas estrategias:
En pacientes con falta de respuesta a la dosis es-
a) Optimizar el uso de los IBP tándar puede optarse por cambiar a otro IBP. Esta ma-
b) Mejorar la supresión del ácido gástrico niobra está sustentada en dos ensayos clínicos que
c) Disminuir el número de episodios de reflujo demostraron que su uso, diferente de aquel con el
d) Mejorar el vaciamiento gástrico que no hubo respuesta inicial, puede ser una maniobra
e) Disminuir la hipersensibilidad esofágica efectiva.12,13 También se ha utilizado la administración
f) Proteger la mucosa esofágica de dosis dividida (por ejemplo, 10 mg de rabeprazol
dos veces al día); un estudio reciente demostró que
Optimizar el uso de los IBP esta estrategia terapéutica puede resultar tan efectiva
Es importante realizar una revisión tanto del apego como la administración de doble dosis.3
como del horario de administración de la dosis en todos
los pacientes con falla al tratamiento, debido a que se Sin lugar a duda, la conducta adoptada con ma-
ha observado que hasta 50% no los ingieren de manera yor frecuencia en los pacientes con ERGE y falla a dosis
190
estándar de IBP, es la administración de doble dosis procinéticos mejora los síntomas de esta enfermedad.
de estos fármacos. Aunque no existen suficientes Un metaanálisis reciente evaluó el uso de procinéticos
ensayos clínicos aleatorios que sustenten esta prác- combinados con IBP vs IBP y placebo. Los resultados
tica, se ha estimado que la ganancia terapéutica de no mostraron superioridad con la terapia combinada
esta maniobra es de 20% a 30% con un número nece- vs placebo;18 sin embargo, se requieren más ensayos
sario a tratar (NNT) de 25.14 controlados con procinéticos, como prucaloprida y
acotiamida en la ERGE.
Mejorar la terapia supresora de ácido
Existen diversas estrategias para incrementar la inhibición Mejorar la hipersensibilidad esofágica
de la secreción de ácido, que incluyen: Los neuromoduladores del dolor visceral, como los
antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recap-
• Adicionar antagonistas de los receptores de histamina tura de serotonina y los inhibidores de la recaptura de
2 (H2RA) al tratamiento con doble dosis de IBP. Se serotonina y norepinefrina, han mostrado mejorar las
ha demostrado que la administración de una dosis molestias en los casos de dolor torácico no cardiaco.19
nocturna de un H2RA puede corregir el escape noc- Aunque existen pocos estudios, estos fármacos son una
turno de ácido que ocurre en pacientes bajo terapia opción adecuada en los casos de ERGE refractaria con
con doble dosis de IBP; sin embargo, no se ha com- hipersensibilidad al reflujo y pirosis funcional.
probado un beneficio clínico y existe el inconveniente
de la taquifilaxia al H2RA, la cual se presenta a partir de Proteger la mucosa esofágica
la tercera semana de su uso15 Los alginatos solos o combinados con antiácidos han
• Los bloqueadores de ácido competitivos con po- mostrado superioridad frente al placebo y a los antiácidos
tasio (P-CAB, por sus siglas en inglés de Potassium no absorbibles en el control de los síntomas de la ERGE;
Competitive Acid Blockers) son una nueva clase de también resultan útiles en combinación con los IBP.
antisecretores que inducen supresión del ácido gás- Su mecanismo de acción se basa en la capacidad para
trico en forma más potente y con mayor duración. formar una bolsa protectora en la unión esofagogástrica
El vonoprazan ha demostrado que no es inferior al (UEG), lo que evita el reflujo posprandial de la bolsa de
lansoprazol en la cicatrización de esofagitis leves y ácido y el daño a la mucosa esofágica.20
graves con una recurrencia menor a 10%;16 asimismo,
ha sido efectivo en el tratamiento de ERGE no erosiva Recientemente, una fórmula bioadhesiva con ácido
y refractaria a IBP, si bien, estos estudios fueron rea- hialurónico y sulfato de condroitina sola o en combina-
lizados en población asiática, por lo que es necesario ción con IBP ha demostrado ser superior al placebo en
evaluar los resultados de su uso en población latina ensayos controlados.21 No obstante, es necesario reali-
zar mayor número de estudios, con muestras grandes,
Disminuir el número de episodios de reflujo para conocer la eficacia de estos dos agentes protec-
Se recomienda combinar un inhibidor de las relajaciones tores de la mucosa esofágica.
transitorias del EEI (IRTEEI) con el tratamiento de IBP.
De los agonistas GABAB, el baclofeno es el único agente TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y ENDOSCÓ-
disponible.17 Los estudios realizados con este fármaco PICOS
han mostrado una disminución de 40% en las relajaciones
transitorias del EEI; sin embargo, el alivio sintomático de
la ERGE combinado con IBP no ha evidenciado que su Funduplicatura laparoscópica
uso sea superior.14 Además, sus eventos adversos sobre La funduplicatura laparoscópica en casos de ERGE
el sistema nervioso central limitan su uso. refractaria ha sido poco evaluada; sin embargo, en
dos estudios se ha registrado que controla en forma
Mejorar el vaciamiento gástrico satisfactoria los síntomas en casos de reflujo no ácido
El retraso en el vaciamiento gástrico puede ocurrir en con asociación sintomática positiva.22,23 Un estudio
la ERGE, motivo por el que se cree que el uso de gastro- reciente que comparó la funduplicatura de Nissen con
191
IBP y baclofeno, y con IBP solo, en ERGE refractaria, compararlos con IBP y procedimientos simulados; sin
demostró que la funduplicatura fue superior a los 12 embargo, su efectividad disminuye a los 12 meses de
meses que los otros dos tratamientos farmacológicos.24 seguimiento.31 En un metaanálisis no se demostró su
superioridad con respecto a la funduplicatura laparos-
Sistema magnético de aumento del esfínter cópica en la disminución de la esofagitis e incremento
(MAS) o LINX de la presión del EEI;32 además, la tasa de eventos adver-
Es una técnica quirúrgica en la cual mediante laparoscopia sos, que incluye perforación y sangrado gastrointestinal,
se inserta un anillo magnético alrededor del EEI, para fue de 2.4%.33
incrementar la presión en la UEG, mediante atracción
magnética. En un estudio multicéntrico, la aplicación Engrapadora quirúrgica ultrasónica o Medigus
de este dispositivo disminuyó la prevalencia de esofa- Es un procedimiento similar a la funduplicatura transo-
gitis en 28%.25 Los desenlaces luego de la reparación ral (TIF, por sus siglas en inglés de Transoral Incisionless
quirúrgica de hernias mejoraron en forma significativa Fundoplication), en el que se realiza una funduplicatura
con el empleo del dispositivo. El evento adverso más endoscópica de 270º. Un estudio prospectivo multi-
frecuente fue disfagia; además, la tasa de migración céntrico demostró mejoría en los pacientes en cuanto a
del dispositivo y de erosiones fue menor a 0.15%.26 calidad de vida de 73%, así como que 65% suspendieron
Aun así, son necesarios más estudios que evalúen este los IBP.34 En un seguimiento a cuatro años, 69% de los
procedimiento en ERGE refractaria. pacientes se encontraba sin tratamiento con IBP y
con mejoría en los síntomas respecto de los basales.35
Estimulación eléctrica del EEI o EndoStim Al compararlo con funduplicatura Nissen o Toupet, la
Este sistema consiste en un estimulador eléctrico im- duración del procedimiento fue mayor con Medigus,
plantable que administra energía eléctrica al EEI, con con mejoría de los síntomas discretamente menor.36
un perfil de seguridad excelente y resultados efectivos
antirreflujo.27 Es un procedimiento reversible con la ven- Radiofrecuencia (Stretta)
taja de no tener efectos en la motilidad esofágica ni en la Consiste en administrar vía endoscópica energía por
relajación del EEI, que lo convierte en un procedimiento radiofrecuencia en el EEI. Aunque algunos estudios
alterno para pacientes con motilidad esofágica anormal. muestran mejoría en los síntomas y diminución del
También es útil para mejorar síntomas de ERGE en uso de IBP al emplear esta técnica,37 un metaanálisis
estudios abiertos y mantiene intacta la capacidad de reciente comprobó que no es efectivo para la ERGE y
eructar y vomitar;28 no obstante, son necesarios más no se recomienda su uso en casos de refractariedad.38
ensayos clínicos controlados que lo evalúen.
Mucosectomía antirreflujo
Derivación gastroyeyunal en Y de Roux También conocida como técnica ARMS (por sus siglas
Es el procedimiento de elección en los pacientes con en inglés de Anti-Reflux Mucosectomy), consiste en la
obesidad mórbida y ERGE.29,30 Entre los eventos adver- resección endoscópica de la mucosa gástrica, en forma
sos más frecuentes destacan las deficiencias nutricio- semicircunferencial combinada con una aplicación del
nales a largo plazo. cardias de pared completa. Recientemente, en el con-
tinente asiático se han documentado los desenlaces de
Funduplicatura transoral este procedimiento endoscópico; si bien los resultados
Es un procedimiento endoluminal que tiene como son prometedores en cuanto al control de síntomas y
objetivo restaurar la barrera física de la UEG. Varios mejora de parámetros antirreflujo, se requieren es-
estudios han demostrado mejoría de los síntomas al tudios a largo plazo donde sea posible establecer la
eficacia del tratamiento.39
192
CONCLUSIONES
• La ERGE refractaria es un motivo de consulta frecuente para el gastroenterólogo

• La falta de apego al tratamiento, así como un horario de dosis inapropiado con las comidas, son las causas más
comunes de falla de los IBP, seguidas de pirosis funcional
• La evaluación diagnóstica apropiada del paciente es fundamental para el tratamiento correcto de la ERGE
refractaria
• La pH-impedancia esofágica es la prueba más útil para identificar los diferentes fenotipos de la ERGE
• Las estrategias terapéuticas son diversas e incluyen: optimizar del uso de IBP, mejorar la supresión del ácido,
disminuir los episodios de reflujo, así como mejorar el vaciamiento gástrico, la hipersensibilidad esofágica y la
protección de la mucosa del esófago
• Los tratamientos quirúrgicos y endoscópicos son una alternativa a la terapia farmacológica en pacientes bien
seleccionados
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194
CAPÍTULO 19
Procinéticos
Mercedes Amieva Balmori

Procinéticos
dihidrobenzofurancarboxamidas y agonistas de la moti-

INTRODUCCIÓN
lina.2 Las propiedades fisicoquímicas, tanto de los antago-
nistas como de los agonistas de los diferentes receptores,
Los fármacos que estimulan la función motora del tracto influyen en las diferencias de su acción in vivo y están
gastrointestinal reciben el nombre de procinéticos (del asociadas con su estructura química.2 Cabe señalar que
griego pro: a favor y kinesis: movimiento); medicamentos existen compuestos específicos y altamente selectivos,
con una importante utilidad clínica, ya que han demos- que actúan solo en un grupo de receptores, mientras que
trado que mejoran la peristalsis, el tránsito intestinal, la otros ejercen su mecanismo de acción al estimular por
velocidad de vaciamiento del estómago y, algunos de lo menos dos grupos diferentes, lo que puede explicar
ellos, mejoran la presión de los esfínteres.1 Su acción su efectividad, pero a su vez, la presencia de efectos
se realiza al estimular o antagonizar varios receptores adversos -que hasta el día de hoy constituyen su principal
o neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina, limitante- y presentan un reto en la decisión sobre el
motilina y serotonina. Algunos de estos medicamentos agente procinético más seguro y efectivo (Figura 1).
mejoran la peristalsis o aumentan la presión de la unión
esofagogástrica (UEG), motivo por el que pueden ser Aunque existe una clasificación basada en su es-
utilizados en el manejo de la enfermedad por reflujo tructura química, la mejor forma de catalogarlos es en
gastroesofágico (ERGE); mientras que otros restablecen función de los receptores que estimulan en el tracto
el vaciamiento y la acomodación gástrica (por ejemplo, digestivo. A continuación, se mencionan los diferentes
domperidona, cisaprida, levosulpirida, itoprida) por mecanismos de acción disponibles para el manejo de la
lo cual se considera que pueden tener utilidad en el ERGE.
tratamiento de la dispepsia funcional y la gastroparesia.
Agentes que actúan sobre receptores de dopamina
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se La dopamina es un neurotransmisor del grupo de las
constituyen como el estándar de oro para el tratamiento catecolaminas que regula diferentes funciones del
de los síntomas de la ERGE en cualquiera de sus formas sistema nervioso central (SNC) y periférico, incluida la
o etapas clínicas; sin embargo, existe controversia en conducta, la presión sanguínea, el transporte de iones
cuanto a la indicación de los procinéticos. Se propone intracelulares, así como la síntesis y liberación de hor-
que su uso, en conjunto con IBP, puede tener efectos monas.1,3 Se ha demostrado que en los humanos, el tubo
benéficos en pacientes seleccionados en quienes se sos- digestivo, el bazo y el páncreas producen cantidades
pecha de alteraciones tanto en el vaciamiento gástrico sustanciales de dopamina.4 Hasta el momento se han
(sobreposición con dispepsia), como en la peristalsis identificado cinco tipos de receptores que pertenecen
esofágica. Por lo tanto, cuando decide utilizarse proci- a la superfamilia de los denominados receptores aco-
néticos, la selección depende de su eficacia y seguridad. plados a la proteína G, y se dividen en dos subfamilias:
D1 y D2. A la primera corresponden los receptores D1
y D5, mientras que a la segunda los receptores D2, D3 y
MECANISMOS DE ACCIÓN
D4; clasificación basada en la homología de 80% en
la secuencia de aminoácidos entre los receptores de
De acuerdo con su estructura química, los procinéticos se cada subfamilia. La activación de los receptores de la
clasifican en derivados de benzamidas, benzimidazoles, subfamilia D1 estimula la adenilato ciclasa, mientras que
agentes anticolinesterasas, agentes serotoninérgicos, la subfamilia D2 la inhibe; por otra parte, la activación
196
Mercedes Amieva Balmori | José María Remes Troche
Figura 1. Esquema que ilustra los diversos tipos de receptores sobre los cuales actúan los procinéticos
Receptores
serotonina
5HT4 5HT3 5HT2 5HT1 D2 AchE Motilina
Prucaloprida Mosaprida Cisaprida Cinitaprida Tegaserod Metoclopramida Domperidona Itoprida Eritromicina

Velusetrag Renzaprida Cleboprida Azitromicina
Nanoprida Claritromicina
Agonista
Parcialmente agonista
Antagonista
5HT: 5-hidroxi-triptamina, D2: receptores dopaminérgicos tipo 2, AchE: acetilcolinesterasa.

Modificada: de Remes-Troche JM. NeuroGastroLatam Rev 2017;1:61-74.2
de estos últimos receptores produce disminución de: A pesar de que se sintetiza en las neuronas serotoninér-
la presión intragástrica, las contracciones antroduode- gicas del SNC, la mayor cantidad de 5-HT se encuentra
nales, el tono de la UEG y del estómago.1,3,4 en el intestino; específicamente en las células entero-
cromafines (CE) de la mucosa gastrointestinal (GI) y,
En el tubo digestivo, la activación de los recepto- en menor grado, en interneuronas descendientes. Por
res de dopamina inhibe la estimulación colinérgica del ejemplo, después de una comida, las CE secretan grandes
músculo liso. El bloqueo de los receptores inhibitorios cantidades de 5-HT hacia la circulación portal y lumen
D2, mediante fármacos antagonistas selectivos resulta intestinal, con lo que se estimula la peristalsis.10,11
en un efecto gastroprocinético, con incremento de: la
presión de la UEG, el tono gástrico, las contracciones El papel de la 5-HT en el intestino es complejo,
antrales y la actividad motora antroduodenal. Los fár- ejerce su acción sobre diferentes subtipos de recepto-
macos antidopaminérgicos disponibles a nivel mundial res (5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT7), aunque,
son: metoclopramida, domperidona, levosulpirida, cle- los 5-HT3 y 5-HT4 son los más estudiados con relación
boprida, bromoprida e itoprida.5-7 a la función GI.8,10,11 En la actualidad está bien estableci-
do que los receptores 5-HT4 se expresan ampliamente
Agentes que actúan sobre receptores de seroto- en el cuerpo; su activación en la periferia se ha involucrado
nina con diferentes órganos, como el tracto GI, el endotelio,
La serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) es una el corazón y el sistema urinario.8 En el cerebro, la más alta
molécula ubicua de señalización, que ejerce su acción expresión de receptores 5-HT4 está en las estruc-
mediante la interacción con al menos siete subtipos de turas límbicas, el hipocampo y los ganglios basales;
receptores (5-HT1 a 5-HT7)8 y está implicada en gran estructuras anatómicas relacionadas con la cognición.
variedad de funciones a nivel cerebral y en la periferia.9 Por lo tanto, los receptores 5-HT4 también se han
197
Capítulo 19. Procinéticos
implicado con una variedad de trastornos patológicos y otra parte, prucaloprida es el primer representante
constituyen un objetivo valioso para el diseño de nuevos de una nueva clase química, de los compuestos di-
fármacos.8,10,11 hidrobenzofurancarboxamida, con alta selectividad
por sus receptores a nivel intestinal, que disminuye su
La estimulación de la mucosa induce la liberación probabilidad de efectos adversos.16
de 5-HT a partir de las CE; de esta forma, se activan las
neuronas intrínsecas aferentes primarias (IPAN), que Cabe destacar que el bloqueo de los receptores
liberan acetilcolina (ACh) y el péptido del gen relaciona- 5-HT3 produce efectos importantes en la función
do con la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés de gastrointestinal; por ejemplo, múltiples agentes quimio-
Calcitonin Gene-Related Peptide). Estos neurotransmi- terapéuticos provocan una excesiva liberación de 5-HT
sores se conectan a través de interneuronas, neuronas en el intestino, pero el bloqueo de los receptores de las
excitatorias ascendentes (mediante liberación de ACh fibras aferentes intestinales de 5-HT3 puede reducir
o taquicininas) y neuronas inhibitorias descendentes la emesis.17 Por su parte, la metoclopramida, además
(liberación de óxido nítrico [ON], péptido vasoactivo de ser un antagonista del receptor D2 y de 5-HT4, es
intestinal [VIP] o adenosín trifosfato [ATP]), lo que un antagonista del receptor de 5-HT3;1,9 mosaprida
provoca contracción del segmento proximal y relaja- y renzaprida comparten esta característica y, en menor
ción del distal, para inducir la peristalsis.12 Por ende, los grado, cisaprida o su metabolito principal.8 Esto puede
fármacos que actúan como agonistas de los receptores explicar, por ejemplo, por qué cisaprida y renzaprida
5-HT4 son potentes agentes procinéticos, con un con- ejercen potentes efectos procinéticos en el tracto GI
siderable potencial terapéutico para tratar trastornos superior, pero con efectos menos claros sobre la motili-
de la motilidad gastrointestinal, tales como: estreñi- dad colónica. El alosetrón es un antagonista selectivo de
miento, síndrome de intestino irritable, gastroparesia los 5-HT3, su principal efecto secundario es el estre-
y ERGE. ñimiento crónico;18 no obstante, su comercialización
se encuentra limitada en Estados Unidos, debido a
Una característica interesante de los receptores informes que lo asocian con un riesgo importante para
5-HT4 es que pueden ser activados por una amplia el desarrollo de colitis isquémica.
gama de compuestos químicos diferentes. El primer
procinético con efecto agonista para 5-HT3 y 5-HT4 Agonistas de la motilina
fue la metoclopramida, por lo que se considera como La motilina es un péptido de 22 aminoácidos sintetizados
el precursor de los demás derivados de la benzamida9 en las células endócrinas de la mucosa duodenal, de las
y se caracteriza por tener efecto gástrico procinético, que se liberan en forma cíclica para estimular la fase III
así como por estimular receptores de dopamina. del complejo motor migratorio gástrico, durante la cual,
contracciones antrales potentes vacían todo el quimo
La cleboprida fue diseñada a partir de la modifica- residual del estómago. Se ha identificado a su receptor
ción de una cadena amino de la metoclopramida, que como una proteína G localizada a lo largo de todo el
resultó en fortalecimiento de la afinidad por los re- sistema nervioso entérico, en densidad decreciente
ceptores D2 de la dopamina; sin embargo, aunque su desde el estómago hacia la porción inferior intestinal.19
efecto puede ser más potente, los efectos adversos Además, se ha evidenciado que estimula la actividad
también son mayores, debido a un umbral neurotóxico colinérgica y que los antibióticos macrólidos, como la
menor.13 Las modificaciones que se realizaron con eritromicina, activan en forma directa sus receptores
posterioridad resultaron en el descubrimiento de po- a nivel del músculo liso del tubo digestivo y favorecen
tentes gastrocinéticos desprovistos de las propiedades el inicio del complejo motor migratorio.19,20
antidopaminérgicas, donde la cisaprida es el primer
representante de esta familia.14 Más tarde, se diseñaron La eritromicina se considera el agente procinético
nuevos agonistas 5-HT4 a partir de la estructura de intravenoso (IV) más efectivo a dosis de 3 mg/kg/
5-HT, entre los que destaca el tegaserod, caracteri- 8 horas; en tanto que por vía oral (VO) con dosis de
zado por tener un resto de guanidina en lugar de una 250 a 500 mg/8 horas, resulta útil en algunos pacientes
amina protonada en el lado indol de la cadena.10,15 Por con gastroparesia. Sin embargo, es frecuente observar
198
tolerancia con rapidez, ante lo que se sugiere un efecto la membrana o de la placa basal (en las conexiones
dosis-dependiente de la eritromicina en función con la neuromusculares) y las prepara para la llegada de un
estimulación de diferentes subtipos de receptores de nuevo impulso.1 Así pues, la función normal de la ACh
motilina: dosis bajas generan un frente de contracción depende de su rápida hidrólisis por la AChEasa, que per-
antral prematuro dependiente de acetilcolina, mientras mite la brevedad y unidad de los impulsos propagados
que dosis mayores producen contracción gástrica más sincrónicamente. La inhibición de la AChEasa provoca
sostenida a través de una vía no colinérgica.20,21 Otros acumulación de la ACh en la unión sináptica e interrup-
antibióticos del mismo grupo, como azitromicina, clari- ción de la transmisión normal de los impulsos nerviosos.
tromicina y oleandomicina, también presentan actividad La estimulación continua de los receptores muscarínicos
agonista a motilina.21 por la inhibición de la enzima AChEasa produce síntomas
colinérgicos como: broncoconstricción, secreciones
Agonistas colinérgicos bronquiales, náusea, vómito, diarrea, bradicardia -que
Son medicamentos que simulan los efectos de la ace- puede progresar a bloqueo cardiaco-, constricción de
tilcolina a través de su unión directa con receptores pupilas; además de aumento en: salivación, lagrimeo,
colinérgicos. Tienen un efecto más prolongado que la el tono gastrointestinal y el peristaltismo, entre otras.1
acetilcolina endógena y algunos poseen mayor utilidad
terapéutica, debido a su unión de forma preferencial La neostigmina es un inhibidor de la AChEasa que
con receptores muscarínicos, por lo que se denominan puede aumentar el vaciamiento gástrico del intestino
“agentes muscarínicos”; no obstante, muestran poca delgado y colónico. Su administración por vía intra-
especificidad como grupo, situación que limita su uti- venosa ha resurgido en sus aplicaciones clínicas para
lidad clínica.1 Los agonistas colinomiméticos, como tratar a los pacientes hospitalizados que tienen dis-
el betanecol, estimulan los receptores muscarínicos tención aguda del colon (síndrome de Ogilvie).26
M3 sobre las células musculares y en las sinapsis del
plexo mientérico. Su principal acción es en la muscula- La itoprida es un antagonista de los receptores D2
tura lisa de la vejiga y del tubo digestivo, la duración de de la dopamina, con actividad inhibidora de la AChEasa
su efecto es de aproximadamente una hora. El betane- y adecuado perfil de seguridad.27
col se ha utilizado para la ERGE y la gastroparesia; no
obstante, debido a sus múltiples efectos colinérgicos
EFICACIA EN LA ERGE ¿PUEDEN EMPLEARSE
y el advenimiento de fármacos menos tóxicos, en la
PARA EL TRATAMIENTO?
actualidad no se recomienda su uso.22
Un nuevo procinético, acotiamida, facilita la libe- La fisiopatología de la ERGE es el movimiento del conte-
ración de acetilcolinesterasa al bloquear los autorre- nido gastroduodenal desde el estómago hacia el esófago,
ceptores M1 y M2 que regulan la liberación de ace- a pesar de la contención natural que provee la barrera
tilcolina;23 a nivel digestivo se ha observado que en antirreflujo, a nivel de la UEG. Los mecanismos que impi-
animales estimula la motilidad gástrica y la acomoda- den el reflujo son: el aclaramiento esofágico producido
ción, sin efectos en el intervalo Q-T,24 mientras que por la peristalsis, la barrera mecánica formada por la
en humanos promueve la acomodación gástrica, por UEG, las estructuras adyacentes y un vaciamiento gás-
lo que se considera una opción de tratamiento para trico adecuado. El fracaso en alguno de estos permite
dispepsia funcional. Estudios recientes han demostrado la ocurrencia de reflujo gastroesofágico patológico.
su efecto en la reducción de las relajaciones transitorias
del esfínter esofágico inferior (EEI), con la consecuente Las alteraciones más importantes son aquellas que
mejoría de la ERGE.25 condicionan la incompetencia de la barrera antirreflu-
jo, como: el incremento en las relajaciones transitorias
Inhibidores de la acetilcolinesterasa del esfínter esofágico inferior (RTEEI), la hipotensión de
La acetilcolinesterasa (AChEasa) es una enzima pre- la UEG y la presencia de alteraciones anatómicas de la
sente en las terminaciones posinápticas. Hidroliza rá- unión (como la existencia de hernia hiatal mayor a 2 cm).28
pidamente a la ACh, lo que lleva a repolarización de
199
El reflujo gastroesofágico se presenta cuando la en la función de barrera de la UEG, como en una hernia
presión de la UEG es más baja que la presión intragás- hiatal, incluidas las contracciones peristálticas fallidas
trica, lo que permite que este ocurra libremente del e hipotensas (< 30 mm de Hg) que evitan el aclaramiento
estómago hacia el esófago (reflujo libre) o durante incompleto del esófago. Por otra parte, algunos pa-
periodos de contracción abdominal (que incrementa cientes con ERGE severa pueden tener baja amplitud
la presión intragástrica). La naturaleza de los cambios de contracción esofágica, reconocida como “peristalsis
y función de la UEG asociados con el reflujo anormal inefectiva”, que puede resultar en alteración del aclara-
están bien descritos, por lo que en gran parte deter- miento del bolo esofágico luego de un episodio de reflujo,
minan los patrones, el momento y el grado de este. con un mayor tiempo de permanencia del material
La incidencia de hipotensión de la UEG se incrementa refluido en contacto con el esófago. La prevalencia
con la severidad de la esofagitis. Además, la informa- de la alteración motora esofágica es mayor mientras
ción disponible señala que las RTEEI y la baja presión mayor sea el compromiso de la mucosa; no obstante,
del diafragma crural son los principales mecanismos del se desconoce si la alteración motora es un defecto pri-
reflujo, tanto en sujetos normales como en pacientes mario o es el resultado del reflujo ácido.
con ERGE.25
Así pues, y al menos en teoría, se considera a los
Se considera como RTEEI a la caída abrupta en la procinéticos como útiles para el manejo de la ERGE,
presión del EEI a nivel intragástrico no inducida por con el objetivo de estimular el aclaramiento o peristalsis
deglución. En la mayoría de los estudios se sostiene esofágica, incrementar el tono de la UEG, disminuir las
que la caída de 5 mm de Hg de la presión sobre la ob- RTEEI y mejorar el vaciamiento gástrico.
tenida como basal, debe considerarse como el mínimo
para establecer su diagnóstico. De manera típica, estas Evidencia clínica del uso de procinéticos
relajaciones tienen mayor duración que las inducidas por En general, la recomendación de su uso en la ERGE es
la deglución (10 a 45 s) y la distensión gástrica es un limitada y se considera controversial. Es importante
potente estimulante.29 destacar que debido a los efectos adversos descritos con
moléculas como cisaprida y metoclopramida, la inves-
Luego de un episodio de reflujo se genera una tigación clínica en procinéticos es escasa. No obstante,
deglución que induce peristalsis primaria o distensión existe evidencia, por ejemplo, de que el bloqueo de los
esofágica que lleva a peristaltismo secundario, con lo receptores inhibitorios D2 mediante fármacos como
que se depura 90% o más del bolo del esófago hacia metoclopramida o domperidona producen un efecto
el estómago, sin afectar el pH esofágico; a este paso se gastroprocinético, con aumento de: la presión en la UEG,
le denomina “depuración inicial del bolo”. A seguir el tono gástrico, las contracciones antrales y la actividad
se consigue un pH esofágico normal, paso llamado motora antroduodenal. Además, gracias a la existencia
“neutralización del ácido” (restauración del pH), que de nuevas moléculas más seguras, como mosaprida y
se produce gracias a la presencia de bicarbonato y de especialmente itoprida, existe mayor evidencia acerca
otras proteínas buffer provenientes de la saliva, las de los procinéticos en la ERGE.
cuales se movilizan en el esófago con la peristalsis in-
ducida por la deglución.30 Las dos principales causas Los estudios han demostrado que mosaprida tiene
de depuración esofágica prolongada son la alteración del efectos sobre la peristalsis esofágica al influir en la
vaciamiento esofágico y de la función salival; esta últi- amplitud de las contracciones, favorecer la peristalsis
ma resulta en disminución de la capacidad neutralizante secundaria y sobre la función sensitiva. Por otra parte,
de la saliva, lo que explica por qué los eventos de real menos cuatro estudios que evaluaron los resultados
flujo durante el sueño están asociados con un tiempo de itoprida sobre los mecanismos fisiopatológicos y
prolongado de depuración del ácido. los síntomas de la ERGE demostraron que produce mejoría
sintomática, debido a que reduce el porcentaje del
El vaciamiento esofágico alterado en la ERGE se tiempo de pH menor a 4, el puntaje de DeMeester e
manifiesta por la disfunción peristáltica y la alteración incluso por un posible efecto sobre las RTEEI.31,32
200
Aunque en el manejo de la ERGE, los IBP son la go, la terapia combinada se asoció a un mayor cambio
piedra angular, el tratamiento combinado con proci- en la puntuación de síntomas (IC: 95%; 2.14 a 3.2,
néticos se ha reconsiderado como una buena opción p < 0.00001) y, aunque hubo una disminución en el
para pacientes con difícil control o sobreposición con número de episodios de reflujo en la ERGE (IC: 95%;
dispepsia funcional, reflujo débilmente ácido e incluso - 5.96 -[-1.78], p = 0.0003) con la terapia combinada,
en manifestaciones extraesofágicas. Miwa y colabo- no se presentó ningún efecto significativo en el tiempo
radores, estudiaron a pacientes con enfermedad por de exposición al ácido (IC: 95%; -0.37 a -0.60, p = 0.65),
reflujo no erosiva (ERNE) y síntomas refractarios a IBP, por lo que este estudio concluye que la terapia combi-
demostraron que la terapia conjunta con omeprazol nada puede mejorar parcialmente la calidad de vida del
20 mg y mosaprida 15 mg al día durante 12 semanas paciente, pero sin tener efecto significativo sobre los
mejoró de manera significativa los síntomas de reflujo síntomas o la respuesta endoscópica en la ERGE.
y el vaciamiento gástrico.33 En otro estudio sobre
ERGE laríngeo, se demostró el efecto benéfico que tiene Efectos sobre las RTEEI
agregar un procinético como itoprida al tratamiento Considerando que las RTEEI son el mecanismo más co-
con IBP.34 mún e importante en la ERGE, entre las opciones far-
macológicas están algunas que se clasifican como
Recientemente, acotimida fue probada en sujetos inhibidores de las RTEEI; se incluyen: agonistas de
sanos. Hay evidencia de reducción de 208 a 143 RTEEI receptores canabinoides (delta-9 -tetrahidrocannabi-
(p < 0.05), así como en los eventos de reflujo y el acla- nol, un agonista del receptor CB1/CB2), antagonistas del
ramiento del bolo.25 receptor CB1 (rimonabant), antagonistas selectivos
del receptor CCK2 (spiroglumida, itriglumida y loxi-
Existen tres metaanálisis respecto al uso de pro- glumida) y agonistas del receptor GABA (baclofeno,
cinéticos en el manejo de la ERGE. Un metaanálisis arbaclofeno placarbil y lesogaberan).38 En forma es-
Cochrane sobre el manejo farmacológico de la esofa- pecífica tanto el baclofeno como el lesogaberan son
gitis por reflujo evaluó 134 estudios con 35,978 parti- drogas que han demostrado efecto en la disminución de
cipantes. Se demostró que no existe beneficio al tomar los episodios de reflujo no ácido en pacientes con falla
procinéticos vs placebo para la cicatrización de la eso- a IBP; pero su ganancia terapéutica es mínima.
fagitis (riesgo relativo [RR] 0.71, índice de confianza
[IC]: 95%; 0.46 a 1.10).35 En otro metaanálisis, respecto Acotiamida, descrito con anterioridad, reduce las
al manejo de la ERNE, en donde se evaluaron 34 ensa- RTEEI en población sana. Yamashita y colaboradores
yos, con un total de 1,314 participantes se demostró publicaron que la combinación de IBP con este pro-
que el RR para remisión de la pirosis (variable prima- cinético en pacientes con ERNE aunado a síntomas
ria de eficacia), en ensayos controlados con placebo refractarios, mejora la tasa de respuesta para regurgi-
para los IBP fue de 0.37 (dos ensayos, IC: 95%; 0.32 a tación (29.6% vs 7.1%; p = 0.030), reduce los episodios
0.44), para los bloqueadores H2 de 0.77 (dos ensayos, totales de reflujo (p = 0.001), reflujo ácido (p = 0.020),
IC: 95%; 0.60 a 0.99) y 0.86 para los procinéticos (un reflujo proximal (p = 0.007) y los episodios de reflujo
ensayo, IC: 95%: 0.73 a 1.01). En una comparación (p = 0.013) comparado con IBP y placebo.39
directa, los IBP fueron más efectivos que los antago-
nistas de los receptores de histamina 2 (siete ensayos, Eficacia para mejorar el vaciamiento gástrico
RR 0.66, IC: 95%; 0.60 a 0.73) y que los procinéticos La gastroparesia es un trastorno crónico de la motili-
(dos ensayos, RR 0.53, IC: 95%; 0.32 a 0.87).36 En el dad gastrointestinal caracterizada por un retardo en
metaanálisis específico sobre la adición de procinéticos el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción
a los IBP en el tratamiento de la ERGE,37 se analizaron mecánica.40
12 ensayos clínicos (N = 2,403) y se evidenció que la
terapia combinada no se asoció con un alivio signifi- Las etiologías más comunes de la gastroparesia
cativo de los síntomas de forma global o mejoría de son secundarias a enfermedades crónicas -principal-
las alteraciones en endoscópica (IC: 95%; 1.0 a 1.2, mente en pacientes con diabetes mellitus-, enferme-
p = 0.05, IC: 95%; 0.66 a 2.61, p = 0.44). Sin embar- dades del colágeno, posquirúrgicas, medicamentosas e
201
idiopáticas. Los síntomas incluyen saciedad temprana, Un metaanálisis reciente en el que se evalúo el
náusea, vómito, dolor abdominal, distensión y reflujo efecto de los procinéticos en el vaciamiento gástrico y
gastroesofágico.41 Asimismo, es común que los síntomas los síntomas de tubo digestivo alto, documentó que
de ERGE y gastroparesia se sobrepongan, por lo que los estos fármacos disminuyen el tiempo de tránsito (pro-
pacientes pueden tener síntomas similares y se torna medio: 16.3 min; IC: 95%; -22.1 de -10.6 min) y también
difícil discernir entre ambas patologías. La base prin- los síntomas (0.25 desviación estándar [DE]; IC: 95%:
cipal del tratamiento de la ERGE, como se ha descrito, -0.37 a -0.13) y concluyó que los procinéticos aceleran
son los IBP; sin embargo, diferentes estudios demues- el tiempo de vaciamiento gástrico y generan mejoría
tran que hasta 40% de los pacientes que sufren de de los síntomas; cabe mencionar que los procinéticos
pirosis presentan remisión parcial de los síntomas con evaluados en este estudio fueron cisaprida, domperidona
la dosis estándar. La falla al tratamiento es la principal y relamorelina.45
causa de atención por ERGE en centros especializados42
y las causas de esto son: mal apego al tratamiento,
SEGURIDAD DE LOS PROCINÉTICOS
trastornos funcionales intestinales y gastroparesa.43
Se considera que esta última ocurre en 8% a 10% de
los pacientes con ERGE refractaria, aunque existen pocos Si hubiera que optar por un procinético ideal, este sería
estudios que evalúen esta asociación. aquel con: farmacocinética lineal, conocimiento preciso
de su farmacodinamia, eficacia terapéutica superior a
Tavakkoli y colaboradores realizaron un estudio 80%, sinergismo adecuado (es decir, que asociado
con pH-metría e impedancia en 42 pacientes con diag- a otros fármacos lograra mayor beneficio terapéutico),
nóstico previo de gastroparesia para determinar si sin interacciones medicamentosas, seguro (sin pro-
existía incremento en los episodios y la duración del longación de QTc ni afección del SNC) y bien tolerado
reflujo. Demostraron que se presentaban más episodios (menos de 5% de eventos adversos).
de reflujo no ácido (pH > 7) y que los periodos de
reflujo ácido eran más prolongados que en el grupo En el Cuadro 1 se resumen los efectos adversos
control, lo que produce un mayor contacto del mate- más comunes de los procinéticos.1 La domperidona y
rial refluido con la mucosa.44 la metoclopramida son medicamentos que deben pres-
Cuadro 1. Procinéticos más usados y sus efectos secundarios
Hiperprolactinemia Extrapiramidalismo
Prolongación del Ansiedad, Interacción
(galactorrea, gineco- (distonía, acatisia, Somnolencia
intervalo QT agitación con CYP450
mastia, impotencia) parkinsonismo)
Metoclopramida No Sí Sí Sí Sí Sí
Solo en adminis-
Domperidona Sí Sí Sí Sí Sí
tración IV
Levosulpirida Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Cinitaprida Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Cisaprida Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Mosaprida No No Sí No Sí Sí
Itoprida No Sí No No No No
Prucaloprida No No No No No No
Acotiamida No No No No No No
CYP450: citocromo P450, IV: intravenoso

Modificado de: Pasricha, PJ. Las bases farmacológicas de la terapéutica. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002.1
202
cribirse con cautela debido a sus efectos adversos sobre 5-HT4, este hecho influyó en la percepción de que
el SNC, en especial la metoclopramida.46 De 10% a 20% pueden ser riesgosos; más aún, en 2007 la Food and
de los pacientes, sobre todo ancianos, presenta inquie- Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés)
tud, somnolencia, insomnio, ansiedad y agitación. Los pidió la suspensión de la comercialización de otro
efectos extrapiramidales (distonía, acatisia, manifesta- agonista del receptor 5-HT4, el tegaserod, posterior
ciones parkinsonianas) por bloqueo de receptores cen- al informe de eventos cardiovasculares y cerebro-
trales de dopamina, se presentan de forma aguda en vasculares, en sujetos con factores predisponentes y
25% de los pacientes que reciben dosis elevadas y en 5% uso de este fármaco.52 Aunque se considera de uso
de los que se someten a tratamiento a largo plazo.47 La restringido y solo algunos países siguen comerciali-
discinecia tardía, a veces irreversible, se ha presentado zándolo (incluido México) a pesar de su efectividad,
en casos tratados por periodos prolongados con metoclo- la percepción de seguridad ha limitado su prescripción.
pramida. La elevación de las concentraciones de prolactina
(causada por la metoclopramida, domperidona y levosul- La preocupación por la posibilidad de desarrollar
pirida) puede producir galactorrea, ginecomastia, impo- arritmias ventriculares cuando se utilizan agonistas de los
tencia y trastornos menstruales. Por su parte, la dompe- receptores 5-HT4 procede de la capacidad de la cisaprida
ridona es bien tolerada, puesto que no atraviesa la barrera (y potencialmente de tegaserod) para bloquear, a nivel
hematoencefálica en grado importante, por lo que no cardiaco, los canales de potasio relacionados con el gen
son frecuentes los efectos neuropsiquiátricos y extrapi- humano ether-a-go-go (hERG) que induce prolonga-
ramidales.3,48 La cinitaprida y la levosulpirida, en algunos ción en la fase de repolarización del potencial de acción
casos aislados, pueden provocar también cierta sedación ventricular y aumenta así el intervalo QT.53
y somnolencia, así como reacciones neurológicas extra-
piramidales (cuando se manejan a dosis excesivas).49,50 Comparando las afinidades de renzaprida, mosapri-
da, tegaserod y prucaloprida para el canal hERG, todos
La selectividad de los agonistas del receptor están en el rango micromolar que hace que esta inte-
5-HT4 ha demostrado ser determinante de la relación racción desfavorable sea mayor en cisaprida y prácti-
riesgo-beneficio, del perfil de seguridad y en última camente nula con prucaloprida; además, la acotiamida
instancia del éxito clínico.8 tiene escasa afinidad por los canales hERG y los 5-HT,
por lo que parece ser más segura.8
La metoclopramida fue el primer compuesto en
utilizarse en los trastornos gastrointestinales e hipo-
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL USO
motilidad y se ha aplicado en la práctica clínica durante
DE PROCINÉTICOS EN EL MANEJO DE LA ERGE
muchos años; sin embargo, su falta de selectividad y
la alta incidencia de efectos secundarios antes men-
cionados, limita que su uso se generalice. Si bien la evidencia no es concluyente en la recomendación
sobre cuál es la ganancia terapéutica de los procinéticos
La cisaprida se introdujo como tratamiento para en la ERGE, los siguientes escenarios clínicos pueden
síntomas de dispepsia severa, gastroparesia, pseu- beneficiarse (recomendaciones de expertos), al añadir
doobstrucción, reflujo pediátrico y pirosis nocturna. un procinético a los pacientes con:
Después de su uso con éxito durante más de 10 años,
comenzaron a surgir en forma aislada efectos secun- 1) Regurgitaciones además de pirosis
darios cardiovasculares, sobre todo en pacientes con 2) Sobreposición de dispepsia
factores predisponentes (historia de enfermedad car- 3) Diabetes mellitus y datos clínicos sugestivos de
diaca o el uso concomitante con otros medicamentos gastroparesia
que inhiben el citocromo P450 [CYP450]), por lo que 4) Refractariedad a IBP (valorar respuesta terapéutica)
el fármaco se retiró del mercado norteamericano y 5) Manifestaciones
extraesofágicas (laríngeas) y sín-
de la mayoría de los países europeos.51 Aunque en la tomas típicos (pirosis y regurgitación)
actualidad se sabe que estos eventos adversos no fueron
relacionados con el agonismo sobre los receptores
203
CONCLUSIONES
• Existe evidencia del efecto benéfico en la terapia conjunta con procinéticos e IBP en pacientes con ERGE
• Aunque en la actualidad se dispone de una diversidad de procinéticos, con diferentes mecanismos de acción,
existen algunos que deben de prescribirse con cautela
• Los nuevos agentes tienen mecanismos de acción más selectivos y mejor perfil de seguridad, lo que hace ne-
cesario conocer el tipo de procinético elegido, así como el efecto que se espera y estar alerta ante los posibles
efectos secundarios
REFERENCIAS
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205
CAPÍTULO 20
Nuevas estrategias farmacológicas
Jorge Skiold López Canales

Nuevas estrategias farmacológicas
INTRODUCCIÓN NUEVOS FÁRMACOS
Con base en la definición del Consenso Mexicano sobre

Bloqueadores de ácido competitivos con potasio
la Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) la A principios de 1980 se desarrolló el compuesto
entenderemos como el ascenso del contenido gástrico imidazopiridina que inhibe la secreción de ácido
o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofá- gástrico en modelos animales y en humanos (Sche-
gica, que origina síntomas o daño estructural y afecta ring-Plough); se identificó como SCH28080 (2-me-
el bienestar y la calidad de vida de los individuos que til-8-(fenilmetoxi) imidazo [1,2-a] piridina-3-acetoni-
la padecen. trilo). Inhibe la respuesta ácida a diferentes estímulos,
como la liberación de histamina, a las concentraciones
Desde su introducción en el mercado, los inhibidores altas de potasio, a metacolina y al adenosín monofos-
de la bomba de protones (IBP) se han consolidado como fato cíclico (AMPc).3
el tratamiento de elección para las enfermedades rela-
cionadas con el ácido; entre ellas,la ERGE. La bomba iónica Estudios posteriores con células parietales aisla-
responsable de la secreción de ácido es la hidrogenión/ das de cobayo y en membranas gástricas purificadas
potasio adenosintrifosfatasa (H+/K+-ATPasa), que se de cobayo enriquecidas con H+/K+-ATPasa demostra-
encuentra en la membrana apical de la célula parietal ron que el SHC28080 produce inhibición competitiva
y transporta hidrógeno (H) hacia el canalículo de esta de esta, con lo que se estableció un efecto antisecretor
célula a cambio de potasio (K). Los IBP, como el ome- por una interacción competitiva con el sitio de potasio
prazol y el lansoprazol, son inhibidores irreversibles de alta afinidad de la H+/K+-ATPasa.4 En este mismo
que se activan con la secreción ácida; esto se debe en estudio se evidenció que dicho compuesto inhibe la
parte a la síntesis de novo de esta enzima.1 Una limitan- formación de la fosfoenzima y la actividad de la en-
te de estos fármacos es el grado de variabilidad en sus zima p-nitrofenilfosfatasa dependiente de potasio de
efectos sobre la secreción del ácido, cuyo origen es la bomba H+/K+-ATPasa; sin embargo, el desarrollo
por diferentes polimorfismos en el citocromo hepático clínico del SHC28080 se suspendió debido a que su
P450 responsable del metabolismo del fármaco.2 administración repetida originó daño hepático. Como
consecuencia, se desarrollaron diversos derivados de
En la actualidad existe la necesidad de utilizar SHC28080 (Figura 1), como linaprazan, soraprazan
nuevos medicamentos con mejores aspectos farma- (derivado imidazonaftiridina), revaprazan (derivado
cológicos y mayores efectos antisecretores para tra- pirimidina) y vonoprazan (derivado pirrol).5
tar los aspectos clínicos no cubiertos para la ERGE,
motivo por el que se han desarrollado algunos como A los compuestos que inhiben a la bomba H+/K+
IR-omeprazol o MR-dexlansoprazol, que proporcio- -ATPasa (Figura 2) al acoplarse con el sitio de unión del
nan mejoría en el control de la secreción ácida sobre potasio de manera competitiva y que, en consecuencia,
lo señalado con los IBP de liberación retardada. bloquean la secreción gástrica por un mecanismo directo
y reversible, se les llamó bloqueadores de ácido compe-
titivos con potasio (P-CAB, por sus siglas en inglés de
Potassium Competitive Acid Blockers).6 Estos P-CAB son
bases débiles lipofílicas con valores elevados de pKa,
estables en un pH bajo, lo que les permite concentrarse
208
Figura 1. Estructuras químicas de los bloqueadores ácidos competitivos de potasio
CN Me
N N Me
Me Me
N Me
N MeO O . N
O Me N N
NH
HO •HCl
HN
Revaprazan
Soraprazan
SCH28080
O Me
HO N
H N
Me N
N O
Linaprazan S
HN O •HO2C CO2H
N
Me Me Vonoprazan
H
N CH3
F
Modificada de: Inatomi N, et al. Pharmacol Ther 2016;168:12-22.5
Figura 2. Diferencias entre los IBP “convencionales” y vonoprazan
(a) IBP convencional

Membrana secretora
H+
H+ H+
Célula parietal
K+ K+
Bomba de protones (BP, H+/K+-ATPasa) Nuevas BP sintetizadas
IBP convencional
Forma activa de los IBP convencionales
(b) Vonoprazan
Membrana secretora
H+
Célula parietal
K+
K+ H+
Nuevas BP sintetizadas
Bomba de protones (BP, H+/K+-ATPasa)
Vonoprazan
IBP: inhibidores de la bomba de protones, BP: bombas de protones, H: hidrógeno, K: potasio, H+/K+-ATPasa: hidrogenión/potasio adenosintrifosfatasa
a) Inhibidores de la bomba de protones “convencionales”, b) vonoprazan.
Los IBP se absorben en el intestino delgado y, posteriormente, alcanzan las células parietales gástricas, donde se convierten en sus formas activas des-
pués de su exposición al medio ácido y se unen de forma covalente a la H+/K+-ATPasa. Debido a que los IBP son inestables en los canalículos y se degradan
rápidamente, no son capaces de inhibir las nuevas bombas de protones (PP), que emergen después de la administración del fármaco. b) vonoprazan, un
bloqueador de ácido competitivo con potasio, no requiere una activación en medio ácido, se absorbe rápido en el intestino delgado, se acumula en las
membranas canaliculares de las células parietales y se une a la bomba H+/K+-ATPasa de una manera competitiva con K. Vonoprazan es más estable que
los IBP convencionales en los canalículos, lo que permite una inhibición rápida y estable de la secreción de ácido gástrico.
Modificada de: Yuko Akazawa, et al. 2016.6
209
Capítulo 20. Nuevas estrategias farmacológicas
en forma elevada dentro del espacio ácido de las células to de la ERGE;10 debido a que el linaprazan tuvo efectos
parietales, con un consecuente inicio de acción rápido. similares al esomeprazol, pero causaba aumento de
Cuando los P-CAB se unen a la H+/K+-ATPasa estabilizan aminotransferasas séricas como efecto adverso des-
la enzima en la conformación E2 y evitan el movimiento pués de 4 semanas de tratamiento; su desarrollo fue
de iones H+ en el canalículo de la célula parietal.7 En un descontinuado.
estudio realizado por Wurst y colaboradores se demostró
que estos compuestos pueden ocasionar el bloqueo casi Revaprazan
completo de la secreción ácida después de 30 minutos 5,6-dimetil-2-(4-fluorofenilamino)-4-(1-metil-1,2,3,4-
de su administración.8 tetrahidroisoquinolina-2-yl) es un nuevo fármaco apro-
bado en septiembre de 2005 por la Food and Drug
A diferencia de los IBP (por ejemplo, omeprazol), Administration (FDA) coreana para el tratamiento de
los P-CAB son activos en ausencia de secreción ácida, las enfermedades gástricas, incluida la úlcera péptica.11
por lo que presentan menor variabilidad en el comien-
zo de su acción. En un estudio realizado por Kim se destacó que la
administración repetida de revaprazan en voluntarios
Linaprazan sanos alcanza concentraciones plasmáticas pico en un
También conocido como AZD0865 8-([2,6-dime- intervalo de 1.7 a 1.8 hora (h) después de la adminis-
tilbenzil]amino)-N-(2-hidroxietil)-2,3-dimetilimi- tración de una dosis única (100 a 200 mg), la cual dis-
dazo(1,2-a)piridina-6-carboxamida, es un potente minuyó al pasar 2.4 h.12 Por otro lado, las características
inhibidor reversible de la bomba H+/K+-ATPasa, base farmacocinéticas y los perfiles de tiempo-concentración
débil lipofílica con un pKa de 6.1 y un log Kd de 4.2. después de la administración repetida fueron similares
Aproximadamente 5% de este compuesto está proto- a los observados después de la primera dosis. En otro
nado a un pH de 7.4; pero cuando el pH cambia a 6.4, estudio, la administración de revaprazan en voluntarios
se protona cerca de 33%. El incremento en la potencia sanos evidenció características farmacocinéticas lineales
del linaprazan a diferentes pH (6.4 vs 7.4) se atribuye y poca acumulación después de múltiples administracio-
al incremento teórico de la forma protonada, y se nes. Dichos hallazgos indican que este P-CAB alcanza
obtienen valores de concentración media inhibitoria muy rápido concentraciones plasmáticas pico debido a
(CI50) de 0.13 µm vs 1.00 µm, respectivamente. que es estable en medios ácidos y puede administrarse
en formulación de liberación inmediata.
En algunos modelos experimentales (por ejemplo,
glándula gástrica de conejo) se evidenció que este com- Este fármaco causa una efectiva y rápida inhibi-
puesto puede generar bajas concentraciones de un meta- ción en la secreción gástrica sin generar hipergastrine-
bolito activo llamado AR-H044881 8-([2,6-dimetillbenzil] mia sostenida; posee alta afinidad por la H+/K+-ATPasa
amino)-N-(2-hydroxietil)-3-(hidroximethil)-2-metilimi- y baja por la Na+/K+-ATPasa.13 Se ha observado que, al
dazo(1,2-a)piridina-6-carboxamida, el cual se concentra igual que el pantoprazol, el revaprazan desempeña una
en el compartimento ácido de la célula parietal y tiene función reguladora en la vía de señalización de las pro-
un sitio de acción luminal. Algunos datos sugieren que el teínas quinasas activadas por mitógenos-kinasa regulada
efecto completo se logra el primer día de la dosificación, por señales extracelulares (MAPK ERK1/2, por sus siglas
con efectos similares al repetirla.9 en inglés de Mitogen-Activated Protein Kinases-Extra-
cellular signal-Regulated Kinases); enzima crucial que
En estudios clínicos fase 2 y 3, encabezados por se activa durante la respuesta inflamatoria y la prolifera-
Dent y colaboradores se demostró que con una dosis ción celular. Aunado a esto, dicho compuesto demostró
superior a 75 mg de linaprazan da una eficacia similar un efecto curativo similar al rabeprazol en úlceras indu-
a la producida por una dosis de 40 mg de esomeprazol cidas por disección submucosa endoscópica.14
en términos de curación de la esofagitis y en el control de la
sintomatología de la enfermedad por reflujo no erosivo También se demostró que revaprazan puede inhi-
(ERNE). Sin embargo, no proporcionó mayores benefi- bir la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2)
cios clínicos que una dosis de 20 mg para el tratamien- inducida por Helicobacter pylori (H. pylori) al inhibir la
210
vía de señalización de proteínas kinasas (Akt) y del fac- H. pylori y prevención de la recurrencia de úlceras
tor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de por bajas dosis de aspirina o antiinflamatorios no
las células B activadas (NF-kB) en células de la mucosa esteroideos (AINE). El análisis post hoc demostró que
gástrica.15 Este compuesto solo está disponible en Co- el vonoprazan es más eficaz que el lansoprazol en la
rea del Sur y en la India; es usado en forma de sal hidro- curación de esofagitis por reflujo y en la erradicación
cloruro, con el nombre comercial de Revanex® (Yuhan de H. pylori. También se evidenció su seguridad y
Pharm Co., Seoul, South Korea; dosis 100 y 200 mg) para tolerancia en estudios clínicos, con una incidencia de
el tratamiento de gastritis. Debido a su pobre biodis- eventos adversos similares a los del lansoprazol. En
ponibilidad por vía oral, han surgido nuevas estrategias un reporte con 1,118 pacientes que recibieron vono-
para mejorar su solubilidad y biodisponibilidad, al incluir prazan solo se observaron, como efectos adversos,
microesferas de gelatina cargadas con revaprazan16 o eritema y problemas gastrointestinales.19
sistemas de dispersión sólido modificados superficial-
mente con revaprazan.17 Un estudio reciente (2019) que incluyó 13 pacien-
tes con síntomas de ERGE refractaria a IBP convencio-
Vonoprazan nales, demostró que vonoprazan en dosis de 20 mg
Químicamente es un derivado pirrol 1-(5-[2-fluoro- proporciona supresión del ácido gástrico más potente y
fenil]-1-[piridin-3-ylsulfonil]-1H-pirrol-3-yl)-N-me- eficaz que los IBP para controlar la exposición al ácido,
tilmetanamino fumarato, inicialmente denominado además mejoró los síntomas y la curación de la eso-
TAK-438. Fue desarrollado por laboratorios Takeda fagitis. A pesar de que el vonoprazan ejerce mayor
Pharmaceutical, bajo el nombre comercial de inhibición gástrica que los IBP, no se señalaron efectos
TAKECAB® (fumarato de vonoprazan). Es estable en adversos graves durante el tratamiento con este com-
medio ácido y se absorbe rápidamente en condiciones puesto y el perfil de seguridad es similar al de los IBP
de ayuno o con alimentos, alcanza una concentración convencionales.20 En este mismo estudio se destacó
máxima (Cmáx) en 1.5 a 2.0 h y se disocia en forma que la extrapolación de sus resultados sugiere que la
lenta; alcanza una vida media entre 5.7 y 7.0 h (20 dosis de 10 mg de vonoprazan una vez al día equivale
mg), después de una dosis única o siete días de trata- a 60 mg de omeprazol y que 20 mg de vonoprazan
miento, respectivamente.18 Su alto valor de pKa (> 9) son aproximadamente equivalentes a 60 mg de ome-
favorece la acumulación en el espacio canalicular de las prazol dos veces al día o 40 mg de esomeprazol dos
células parietales, donde inhibe de forma competitiva veces al día. Una de las limitaciones de este estudio
las bombas de protones activas y en reposo. Existe fue la pequeña muestra de casos incluidos. Hoshino
variabilidad interindividual en los efectos relaciona- y colaboradores observaron resultados en 24 pacientes
dos con la dosis, el sexo, la edad y el citocromo P450 con esofagitis por reflujo resistente a IBP, tratados con
2C19 (CYP2C19). No se recomienda ajustar la dosis una dosis de vonoprazan de 20 mg; se evidenció sa-
en los casos con daño hepático o renal; sin embargo, nación endoscópica en 21 pacientes (87.5%).21 En el
se ha observado que este compuesto es un inhibidor estudio de Okuyama y colaboradores se incluyeron
enzimático de las isoformas del citocromo P450 2B6 54 pacientes con síntomas de ERGE refractaria a IBP,
(CYP2B6), 3A4 y 3A5 (CYP3A4, CYP3A5), lo que los cuales fueron tratados con 20 mg de vonoprazan;
alteraría el metabolismo de fármacos coadministra- se obtuvo mejoría en 28 pacientes (51.9%).22
dos, como la claritromicina. El vonoprazan supera
muchas de las limitaciones de los IBP tradicionales, Con base en una revisión sistemática realizada
a saber: tiempo de vida media corta, destrucción en en 2019 por Miyazaki y colaboradores se demostró la
ambientes ácidos, inhibición selectiva de las bombas eficacia de vonoprazan comparada con IBP. Conclu-
de protones que se encuentran activas y la variabilidad yeron que el tratamiento durante ocho semanas con
clínica relacionada con polimorfismos en el CYP2C19.19 20 mg de vonoprazan fue más efectivo que 20 mg
de rabeprazol para el tratamiento de ERGE. Respec-
En Japón, se aprobó en 2014 y fue comercializado to de la esofagitis severa se observó que el vonopra-
hasta 2015 para el tratamiento de úlceras gástricas y zan resultó estadísticamente más efectivo que el tra-
duodenales, esofagitis erosiva (EE), erradicación de tamiento con IBP.23
211
En 2016 un estudio fase 3 con terapia triple en 650 Agonistas del receptor B del ácido gamma-ami-
pacientes con infección por H. pylori demostró tasas de nobutírico
erradicación de 92.6% con vonoprazan 20 mg/amoxi- El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el neurotrans-
cilina 750 mg/claritromicina 200 mg vs 75.9% con un misor inhibitorio más abundante en el sistema nervioso
régimen de lansoprazol/amoxicilina/claritromicina.24 central (SNC). Su síntesis es a partir de ácido glutámico
por acción de la enzima glutamato descarboxilasa que
En resumen, los P-CAB tienen varias ventajas se encuentra en las terminaciones nerviosas de muchas
sobre los IBP, que se traducen en beneficios clínicos zonas del cerebro; a seguir, es metabolizado por tran-
para el tratamiento de la EE y en la erradicación de H. saminación a semialdehido succínico y luego a succinato
pylori, por ejemplo: en el ciclo del ácido cítrico (Figura 3). Existe la recaptación
activa del GABA a través del transportador vesicular de
• No son profármacos GABA (VGAT, por sus siglas en inglés de Vesicular GABA
• Alcanzan rápidamente niveles plasmáticos Transporter).25 Su función principal es controlar la excita-
terapéuticos bilidad neuronal e intervenir en los procesos de informa-
• Proporcionan una inhibición casi completa en la ción, plasticidad y sincronización.26 Dicho neurotransmi-
secreción de ácido gástrico desde la primera dosis sor ejerce su efecto por unirse a tres diferentes subtipos
• Existe menos variación interindividual en el meta- de receptores, llamados GABAA, GABAB y GABAC.
bolismo y eficacia de los P-CAB debido a la mínima
participación del CYP2C19 Los GABAA y GABAC son receptores de tipo iono-
• Su acción es independiente del estado secretor trópicos que permiten la entrada de cloro (Cl) hacia
• Son estables en medio ácido las neuronas, mientras que los GABAB son metabo-
trópicos (acoplados a proteínas Gi), que aumentan la
Figura 3. Síntesis, almacenamiento y liberación del GABA
α-cetoglutarato
Vigabatrina
GABA-T
AT
VG
Glutamato Terminación presináptica
GAD
GABA GABAB
Astrocito
Transportador
de GABA Transportador
de GABA Tiagabina
Ácido nipecótico
GABA
Cl-
Benzodiazepinas
Barbitúricos Baclofeno
Alcohol Faclofeno
AC
β-carbolinas GABAA GABAB G1
Neuroesteroides
Bicuculina Canales iónicos
PTZ cAMP
Respuestas
celulares Célula postsinaptíca
VGTA: transportador vesicular de GABA, GABA: ácido gamma-aminobutírico, GAD: enzima ácido glutámico descarboxilasa, Cl: cloro, G: proteína G, AC: adenilil
ciclasa, cAMP: adenosín monofosfato cíclico, PTZ: pentilentetrazol.
Modificada de: Nestler EJ, et al. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica. 2015.25
212
conductancia a corrientes de K e inhiben a la adenil Lesogaberan

ciclasa y la entrada de calcio (Ca). Es otro compuesto en investigación para pacientes
con ERGE. En estudios previos ha demostrado inhibir
Los agonistas GABAB se emplean en el trata- las relajaciones transitorias y los episodios de reflu-
miento de la espasticidad musculoesquelética, pero jo con lo que mejora los síntomas. Shaheen y colabo-
también reducen las relajaciones transitorias del radores analizaron por separado en un mismo grupo
esfínter esofágico inferior (RTEEI) y los episodios de pacientes el perfil de seguridad y la eficacia de este
de reflujo; hechos sobre los que existe evidencia.27 nuevo agonista GABAB con base en un estudio fase 2,
Asimismo, son capaces de disminuir el número de aleatorio y vs placebo para definir su mejor dosis. Se
eventos de reflujo ácido y no ácido posprandial,28 incluyeron 661 pacientes de ambos sexos, de 18 a
la actividad nocturna de reflujo29 y el reflujo duode- 70 años, con síntomas de reflujo durante los últimos
nogástrico; como se demostró mediante la monitori- 6 meses y respuesta parcial al tratamiento con IBP
zación del reflujo biliar.30 Como parte de los agonistas (durante más de 4 semanas), así como con presencia
GABAB disponibles actualmente se encuentran: baclo- de síntomas moderados, tres o más días durante la úl-
feno, arbaclofeno y lesogaberan. tima semana. Se notificaron efectos adversos en 37%,
38.7%, 44% y 46% de los pacientes con dosis de 60,
Baclofeno 120, 180 y 240 mg de lesogaberan respectivamente,
Es un agonista del receptor del GABAB que mostró y de 30.7% en el grupo con placebo. Los eventos más
algunos resultados en la reducción del reflujo al con- frecuentes en el grupo tratado fueron parestesias, dia-
traer el esfínter esofágico inferior (EEI), a pesar de sus rrea, prurito, mareo y náusea. En términos clínicos no
efectos sobre el reflujo, los eventos adversos como se observó un incremento significativo de los efectos
la somnolencia, náusea, mareo y fatiga limitan su adversos en los grupos tratados en comparación con
uso. Recientemente, Lei y colaboradores describieron el grupo manejado con placebo. Además de la eleva-
que el baclofeno reduce la frecuencia y el inicio de la ción transitoria de las aminotransferasas (más de cinco
peristalsis secundaria, y aumenta la sensibilidad eso- veces su valor normal), no se observaron alteraciones
fágica a la estimulación mediada por capsaicina.31 No en las otras variables estudiadas. Sin embargo, el leso-
obstante sus efectos positivos, su uso está limitado gaberan solo fue ligeramente superior al placebo para
por los frecuentes efectos secundarios que conlleva su mejorar la sintomatología de la ERGE.33
administración. El baclofeno aún no ha sido aprobado
por la FDA para el tratamiento de la ERGE. Antagonistas del receptor 5 del glutamato
El glutamato es el principal neurotransmisor excitador
Arbaclofeno sintetizado a partir del aminoácido L-glutamina, se
Es el enantiómero R del baclofeno, agonista selectivo libera por exocitosis y se recaptura mediante un trans-
del receptor de GABAB. Se le ha estudiado como opción portador de aminoácidos excitadores localizado en
en el tratamiento para el trastorno del espectro autista las neuronas y las células gliales. Está involucrado en el
y el síndrome X frágil en ensayos aleatorios, doble ciego reflejo vagovagal que desencadena RTEEI.
vs placebo. También se ha analizado como tratamiento
para la espasticidad ocasionada por esclerosis múltiple Los receptores para glutamato se clasifican en
y lesión de la médula espinal. De igual modo, se han dos: ionotrópicos y metabotrópicos. A su vez, los
publicado estudios sobre arbaclofeno como opción de primeros se subdividen en tres tipos: N-metil-D-
tratamiento contra la ERGE; sin embargo, los resultados aspartato (NMDA), N-metil-D-aspartato (NMDA),
fueron desalentadores. En un estudio fase 2 sobre 460 ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpro-
pacientes con ERGE, aleatorizado, multicéntrico, doble piónico (AMPA) y kainato, con base en la molécula
ciego se evidenció que el arbaclofeno no es superior que los activa, mientras que los receptores metabo-
al placebo para reducir la sintomatología de la ERGE.32 trópicos incluyen ocho receptores divididos en tres
grupos con base en criterios funcionales, estructu-
rales y transduccionales.34
213
El grupo I se constituye por los subtipos mGluR1 embargo, la de 20 mg indujo náuseas y vómito en nue-
y mGluR5, acoplados a una proteína Gq11 que activa ve voluntarios, de tal manera que no pudieron completar
a la fosfolipasa C para producir hidrólisis de fosfa- el estudio. También se informó sobre otros eventos, como
tidilinositol bifosfato y movilizar los depósitos in- mareo,pérdidadeconcentración,somnolenciayconfusión.37
tracelulares de Ca. Estos receptores se localizan Dentro de los agonistas cannabinoides están dronabinol
tanto a nivel presináptico como posináptico de las y rimonabant.
neuronas glutamatérgicas. Por otro lado, los grupos II
(mGluR2-3) y III (mGluR4 y mGluR6-8) están acopla- Actualmente se están desarrollando nuevas es-
dos a una proteína Gi y se ubican a nivel presináptico. trategias para el control de la ERGE, como:
Su activación reduce la actividad del adenilato ciclasa
y de pKa, con la consecuente reducción de los nive- • Transportadores de cloruro (gen Slc26a9)
les de AMPc, lo que produce inhibición de la liberación Este gen fue descubierto por investigadores de la
de neurotransmisores, como glutamato, GABA, dopa- Universidad de Cincinnati, quienes observaron que
mina, noradrenalina y acetilcolina. ayuda a controlar la secreción de ácido y es respon-
sable de la producción de cloruro en el estómago. La
En un estudio piloto se observó que el fármaco deleción del mismo en modelos animales murinos
ADX10059, un modulador alostérico negativo del recep- impidió la secreción de ácido,38 situación que llevó
tor metabotrópico de glutamato-5 (mGluR5), reducía a pensar en apuntar hacia posibles terapias génicas
las RTEEI y los síntomas clínicos en pacientes con ERGE.35 en este sentido.
Sin embargo, el desarrollo de este medicamento para uso • Factor trefoil
crónico se suspendió debido a su hepatotoxicidad. En la década de 1980 se descubrió una nueva
familia de péptidos denominados factor trefoil
Por otro lado se observó que el riluzol (un benzotia- (TFF), de los que se han descrito tres tipos: TFF1
zol), fármaco utilizado en el tratamiento de la esclerosis (originalmente llamado péptido asociado al cáncer
lateral amiotrófica, inhibe la liberación de aminoácidos de mama), TFF2 (anteriormente denominado
excitadores, como glutamato y aspartato; además, dis- polipéptido espasmolítico) y TFF3 (anteriormente
minuye la tasa de RTEEI desencadenadas por distención llamado factor del trébol intestinal). Son producto
isovolumétrica en voluntarios sanos.36 de las células secretoras y quedan sobre las su-
perficies epiteliales en conjunto con el moco que
Agonistas cannabinoides producen. De manera interesante, se expresan
Los dos tipos de receptores cannabinoides son CB1 en el tracto gastrointestinal, por lo que se cree
y CB2. Los receptores CB1 se encuentran en el SNC, que tienen relación positiva o negativa con las
mientras que los receptores CB2 están asociados prin- enfermedades gástricas.39
cipalmente con el sistema inmunológico. En modelos Se sabe que los TFF juegan un papel muy impor-
animales (perros) se observó que el agonismo del tante en la reparación y protección de la mucosa
receptor CB1 está involucrado con una reducción de gastrointestinal. En años recientes se publicaron
80% en las RTEEI después de la comida. estudios que relacionan a los TFF con el cáncer
gástrico, pero las funciones y los mecanismos re-
Se han realizado estudios con agonistas del reguladores de estos sobre la génesis y desarrollo
ceptor CB1 y CB2 no específico delta-9-tetrahidrocan- del mismo permanecen desconocidos.39
nabinol (Δ9-THC) en animales y voluntarios humanos • Receptores tipo toll
sanos. Se evidenció que en perros, el Δ9-THC inhibe el Son proteínas transmembranales de tipo 1 con
aumento de las RTEEI inducido por la comida en, apro- dominios TIR (Toll/receptor de IL1) que inician
ximadamente, 40%, similar al efecto de otros inhibido- la señalización intracelular. En la actualidad se
res de reflujo. En humanos la inhibición fue de hasta 50%, conocen 11 TLR en humanos (TLR1-TLR11), que
pero no tuvo efecto en los episodios de reflujo ácido. To- tienen un patrón de expresión variable en los te-
dos los voluntarios toleraron bien la dosis de 10 mg; sin jidos linfoides y no linfoides.40
214
En estudios previos se evidenció que el gen que des cardiovasculares. Es un complejo compuesto
codifica para el TLR-4 está mutado en 6% de las por un receptor similar a la calcitonina (CLR) y una
muestras analizadas; aunado a esto se han seña- única proteína transmembrana, RAMP1.
lado polimorfismos de este gen que se relacionan Experimentos conducidos en líneas celulares de
con aumento en el riesgo de aparición de cáncer cáncer gástrico mostraron que la administración
gástrico mediado por H. pylori.40 de capsaicina tiene propiedades anticancerosas
• Péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) representativas; sin embargo, persiste la contro-
Es un péptido vasoactivo muy potente liberado versia sobre su uso en pacientes con enfermedades
de los nervios sensoriales. Actualmente se propone ácido pépticas, por lo que se requiere de estudios
que tiene efectos protectores en varias enfermeda- adicionales.41
CONCLUSIONES
• Los IBP son fármacos ampliamente usados en el tratamiento de ERGE; sin embargo, tienen algunas limita-
ciones que ocasionan la búsqueda de nuevas estrategias farmacológicas
• Entre las nuevas estrategias están los P-CAB, como el vonoprazan, que han superado las limitaciones de los
IBP convencionales
• Se continúa con la búsqueda e investigación sobre nuevas estrategias para el manejo de la ERGE, pero
los resultados se mantienen polémicos, por lo que se requiere de más evidencias en este campo
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216
CAPÍTULO 21
Cirugía
Gualberto Jesús Mateos Pérez

Adolfo Javier Sáez Ríos
Patrick Okolo
Cirugía
se realizará un análisis de estos factores, así como de las

INTRODUCCIÓN
opciones quirúrgicas que existen, sus complicaciones y
manejo.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la
que presenta mayor prevalencia del aparato digestivo
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN PREOPERATORIA
con un promedio de hasta 20% a nivel mundial y en
incremento constante. El objetivo de su tratamiento es el
control de los síntomas, mejorar la calidad de vida y pre- En la actualidad, todo cirujano que pretende operar a
venir sus complicaciones. En la mayoría de los pacientes, un paciente debe estar consciente que el diagnóstico
cambiar el estilo de vida aunado a un tratamiento médico de ERGE no se basa únicamente en los síntomas que el
como los inhibidores de bomba de protones (IBP) pueden sujeto refiere, ya que muchos de estos no son específicos;
ser suficientes para lograr este objetivo; sin embargo, además de que su presentación es muy heterogénea y en
algunos son candidatos a cirugía antirreflujo debido a: ocasiones existe sobreposición de síntomas gastrointes-
presencia de síntomas refractarios hasta en 30%, costo tinales, que pueden provocar que se realice una cirugía
de la terapia médica, eventos adversos o secundarios a no indicada y aumentar o complicar los síntomas. Por
esta, y consumo de fármacos a largo plazo o de por vida, consiguiente, la valoración y el estudio completo permi-
sobre todo en pacientes jóvenes. ten seleccionar el tipo de paciente que será beneficiado
con el procedimiento quirúrgico (Cuadro 1).3
La cirugía antirreflujo ha demostrado tener buenos
resultados en pacientes seleccionados de forma adecua- La endoscopia es el estudio que se realiza de ma-
da, pero su eficacia y durabilidad aún son inciertos, en nera inicial, con él puede confirmarse el diagnóstico de
cuanto a: presencia de síntomas recurrentes, reoperacio- ERGE y excluirse otras patologías esofagogástricas; sin
nes, necesidad de requerir nuevamente medicamentos embargo, cabe destacar que hasta en 60% de los pa-
para el control o por la aparición de síntomas no deseados.1 cientes con evidencia de reflujo patológico por pH-me-
tría, no se observa daño a la mucosa por endoscopia.
En la actualidad, los factores predictores de éxito
en la cirugía antirreflujo se basan en una completa y ade- Aunque la manometría esofágica no es un estudio
cuada valoración y selección preoperatoria del paciente objetivo y suficiente para diagnosticar ERGE, permite
que requiere un procedimiento quirúrgico, así como en valorar la función esofágica e identificar alteraciones
la experiencia, conocimiento y destreza del cirujano que primarias de dismotilidad, como acalasia; además ayuda
realice la cirugía.2 Motivo por el cual, en este capítulo, a planear el tipo de funduplicatura a realizar, aunque
Cuadro 1. Exámenes y pruebas diagnósticas preoperatorias
• Medición de pH intraesofágico: inalámbrico, con impedancia, etc.

• Medición esofágica
Pruebas diagnósticas para evaluar la ERGE
• Esofagogastroduodenoscopia
• Estudios de rayos X (SEGD)
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, SEGD: Serie esofagogastroduodenal

Elaborado: Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez
218
Gualberto Jesús Mateos Pérez | Adolfo Javier Sáez Ríos | Patrick Okolo
esto se encuentra en debate, debido a que algunos es- terapia médica con IBP contra funduplicatura laparos-
tudios señalan que no existe evidencia para seleccionar cópica en pacientes con ERGE crónico, con seguimiento
el tipo de funduplicatura a realizar con base en este durante más de cinco años y valoró la exposición eso-
resultado.4 fágica al ácido, donde fue significativamente menor
en el grupo de cirugía, tanto a los seis meses como
A la pH-metría se le considera como el estándar después de cinco años.7
de oro para el diagnóstico de ERGE, ya que permite
establecer la correlación entre el reflujo patológico o no, La indicación para cirugía en pacientes refracta-
con el índice de síntomas (IS) del paciente, sobre rios al tratamiento debe evaluarse minuciosamente, ya
todo en aquellos con ERGE refractario, y así poder que algunos fracasos se deben a la existencia de hernia
diagnosticar a los pacientes con pirosis funcional. Se hiatal grande, regurgitación del contenido gástrico im-
recomienda la suspensión de la terapia médica -IBP o portante y a los casos en donde el ácido no es el único
antisecretores- siete días previos al estudio.5 Si bien, involucrado, así como cuando el tipo de reflujo diag-
en algunos pacientes puede realizarse bajo terapia con nosticado con pH-metría por impedancia es no ácido
IBP, no con fines diagnósticos, sino para demostrar falla o débilmente ácido con IS positivo. Existen estudios
o respuesta incompleta a ella. que demuestran que los pacientes refractarios a doble
dosis de IBP con pH-metría e IS positivo son candidatos
El esofagograma con bario tiene gran valor en a cirugía, con un factor predictivo de buena respuesta;
cuanto a la evaluación preoperatoria, pues proporciona el grado de satisfacción a la cirugía fue de hasta 98%.8
información de alteraciones anatómicas sobre todo en
pacientes con esófago corto o hernias hiatales grandes, Otros estudios demuestran mejoría en los sín-
además brinda información importante en relación con tomas y en la calidad de vida de los pacientes con
la anatomía, en caso de que se requiera una reoperación. pH-metría por impedancia normal e IS positivo, es de-
cir, los pacientes con hipersensibilidad esofágica se ven
beneficiados con la cirugía antirreflujo; no obstante,
INDICACIONES PARA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
este planteamiento es controvertido.
Se consideraba como una opción de tratamiento efectiva Por otra parte, los pacientes con síntomas atípicos
y excelente para un grupo de pacientes seleccionados o extraesofágicos son un grupo que, si es bien estudiado
adecuadamente. Se ha demostrado en estudios con- y seleccionado, puede presentar mejoría en cuanto a
trolados, aleatorizados, con seguimiento de uno a 10 su control; sobre todo, los casos con predominio de re-
años, que la cirugía es igual de efectiva que la terapia flujo patológico no ácido, regurgitación o refractarios
médica en el control de síntomas, mejora la calidad de a dosis altas de IBP con IS positivo, desde el primer mes
vida de los pacientes, o la empata con la de la población posterior a la cirugía y, en la mayoría, a largo plazo.6,9
en tratamiento antisecretor y se encuentra asociada a
niveles altos de satisfacción de los pacientes. Asimismo, El principal problema en el contexto clínico de la
estudios recientes evidencian que la cirugía antirre- ERGE con síntomas extraesofágicos es que en la actua-
flujo es mejor costo-efectiva a mediano y largo plazo lidad las herramientas de diagnóstico disponibles para
que la terapia médica.6 identificarla como causa de los síntomas atípicos tienen
serias limitaciones. La pH-metría por impedancia puede
La indicación de cirugía en pacientes controlados confirmar presencia del reflujo, pero es difícil establecer
con IBP no ofrece mayor beneficio en la sintomato- un vínculo causal entre el reflujo y los síntomas mediante
logía, por lo que es necesario evaluar la necesidad de asociación.10
tomar medicamentos, principalmente a largo plazo
en pacientes jóvenes, así como los eventos secundarios En pacientes con complicaciones por ERGE, como
descritos por su uso, contra los riesgos y efectos los casos con esófago de Barrett y estenosis esofágica
secundarios de la cirugía. Un estudio aleatorizado, péptica, la cirugía antirreflujo también está indicada;
prospectivo, multicéntrico, comparó la eficacia de la ya que existen informes en los que, además de referir
219
Capítulo 21. Cirugía
excelente mejoría o síntomas mínimos, se evidencia Figura 1. Dr. Rudolf Nissen

regresión del esófago de Barrett hasta en 41%.11
Como se mencionó con anterioridad, las indica-

ciones para cirugía antirreflujo varían de acuerdo con
las guías o consensos internacionales que las publican,
pero pueden compararse y de esta manera, tomar la
mejor decisión para que el paciente se someta a cirugía
(Cuadro 2).
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA; EVIDENCIA
En la actualidad siguen vigentes los fundamentos de la

cirugía antirreflujo, que consisten en corregir la falla de
la barrera responsable del reflujo anormal del contenido
gástrico hacia el esófago, a destacar: restablecer la
efectiva presión del esfínter esofágico inferior (EEI)
Tomada de: Clinical Anatomy Associates, Inc. Disponible en: https://cli-
en los pacientes con hernia hiatal, así como el ángulo de nicalanatomy.com/100-mtd/338-rudolf-nissen-md.13
His, colocar la unión esofagogástrica (UEG) dentro
de la cavidad abdominal, cerrar cualquier defecto her-
niario e identificar cualquier riesgo de complicación cada a través de los años para buscar un procedimiento
para el paciente.3,12 efectivo, duradero y con menor incidencia de compli-
caciones o efectos adversos (Figura 2).13,14
En 1956, el Dr. Rudolf Nissen (Figura 1) describió
la cirugía antirreflujo y fue quien refirió la aplicación En 1991, Dallemagne realizó la primera funduplicatura
posterior del fondo gástrico abrazando 360º el esófago vía laparoscópica que, comparada contra la cirugía abierta
con un diámetro de 5 cm. Esta técnica ha sido modifi- se posicionó como un procedimiento poco invasivo, con
Cuadro 2. Indicaciones para funduplicatura laparoscópica
• Pacientes con esofagitis e intolerancia a la terapia con IBP

• Pacientes con síntomas de ERGE y pobre control con terapia de IBP, especialmente en el contexto de regurgitación
AGA persistente
• Pacientes con ERGE cuidadosamente seleccionados, en quienes se ha establecido de la mejor manera una causa de
reflujo
• Pacientes con falla al tratamiento médico (inadecuado control de síntomas, regurgitación severa no controlada con
la supresión ácida, eventos adversos del medicamento)
SAGES • Pacientes que prefieren cirugía a pesar del tratamiento médico exitoso
• Pacientes con complicaciones de ERGE (por ejemplo: esófago de Barrett, estenosis péptica)
• Pacientes con manifestaciones extraesofágicas (asma, disfonía, tos, dolor torácico, aspiración)
• El manejo quirúrgico es una opción de tratamiento para los pacientes con ERGE que requieren terapia a largo plazo
• El manejo quirúrgico no se recomienda en pacientes que no responden al manejo con IBP
• En los pacientes refractarios con evidencia objetiva de que el reflujo persistente es la causa de los síntomas, se pue-
ACG
den considerar otras terapias antirreflujo, incluida la cirugía
• La cirugía no debe realizarse en forma rutinaria para tratar los síntomas extraesofágicos de ERGE en pacientes que
no responden a la terapia de supresión ácida con IBP
IBP: inhibidor de la bomba de protones, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, AGA: American Gastroenterological Association, SAGES: Society
of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, ACG: American College of Gastroenterology
Modificado de: Frazzoni M, et al. World J Gastroenterol 2014;20:14272-9.10
220
Figura 2. Evolución de la técnica quirúrgica para la ERGE

Modificación
de Rossetti
Belsey Mark IV (envoltura DeMeester, revisión

parcial de 240°) de la “Floppy Nissen”
Funduplicatura
Gastropexia posterior de Hill
de Nissen (total)
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
Donahue, funduplicatura suelta Dallemange, Nissen

Funduplicatura de
(Floppy Nissen) laparoscópica
Dor (anterior)
Funduplicatura de Toupet Funduplicatura

(posterior) posterior de Guarner
Modificada de: Davis CS, et al. JSLS 2010;14:332-41.14
menor grado de dolor, ostensible reducción del tiempo • Tamaño de la funduplicatura

de estancia hospitalaria y el rápido retorno a las acti- Con referencia a la descripción de la técnica Nissen,
vidades normales del paciente; además evidenció ser el diámetro del abrazo del fondo gástrico hacia el
igual de efectiva para el control de la sintomatología, esófago era de 5 cm. Con el tiempo se ha señalado
segura y con porcentaje de complicaciones similar a la que con ese tamaño es más frecuente que se mani-
cirugía abierta, con la desventaja de requerir un tiempo fiesten síntomas de disfagia y dificultad para eructar.
operatorio y tener una frecuencia de reoperaciones signifi- Los estudios demuestran que la realización de una
cativamente superior.15 funduplicatura de 1.5 a 2 cm es igual de efectiva y
duradera en el control del reflujo, con menor riesgo
Dentro de las estrategias actuales que pueden de presentación de síntomas posoperatorios.
asegurar mejores resultados, independientemente del • Calibración de la funduplicatura
tipo de funduplicatura, están: Entre los mayores temores del cirujano destaca notar
al paciente con disfagia severa que no solo se le difi-
• División de vasos cortos culta el paso de los alimentos, sino también regresar
Donahue y DeMeester propusieron, con un estudio saliva, aun cuando en la manometría preoperatoria
de serie de casos, que siempre deben seccionarse no haya presencia de alteraciones en la motilidad
los vasos cortos para realizar una funduplicatura esofágica. La recomendación actual, demostrada
más laxa, ya que esto proporciona menor riesgo en estudios como el de Patterson, es la utilización
de disfagia posoperatoria; posteriormente, en una de sondas, bujías o dilatadores entre 52 a 60 F, de
serie de estudios aleatorizados se demostró que no acuerdo con la constitución del paciente para calibrar
existe diferencia en cuanto al control del reflujo, ni la funduplicatura, ya que con estas el grado y severi-
en la incidencia de disfagia posoperatoria, en los dad de la disfagia posoperatoria es significativamente
pacientes que preservaban los vasos cortos, pero sí menor que sin el uso de las mismas.17
mayor ocurrencia de síntomas como meteorismo, • Uso de malla para reforzar el cierre de los pilares
flatulencia, distensión abdominal y dificultad para El cierre de la crura es fundamental para evitar la
eructar, en los que se seccionaron estos vasos; sín- migración torácica de la funduplicatura (Figura 3).
tomas atribuidos a denervación del fondo gástrico. Las hernias hiatales tipo II o paraesofágicas llegan
En la actualidad la recomendación es preservar los a tener recurrencia de hasta 40%. Debido al gran
vasos cortos y solo seccionarlos en los pacientes índice de complicaciones relacionadas con la coloca-
con funduplicatura a tensión.16 ción de mallas (estenosis secundaria, fibrosis, erosión
221
Figura 3. Reforzamiento del cierre de los pilares con de falla y complicaciones. Por lo tanto, el proce-
el uso de malla dimiento recomendado y con mayor efectividad,
para el control de la ERGE en pacientes con obesi-
dad mórbida, es la realización de bypass gástrico
laparoscópico en Y de Roux.3,12
Otra técnica que ha demostrado su importancia
es la disección completa del esófago distal y de la
crura, considerando que durante la insuflación del
abdomen en la cirugía laparoscópica los hemidia-
fragmas se elevan y descubren un poco el esófago
distal, pero al desinsuflarse regresan a su posición
original, motivo por el que si no se realiza una ade-
cuada disección, la funduplicatura tiene mayor riesgo
de formar una hernia hacia el tórax (Figura 4).
Se recomienda que la funduplicatura se fije hacia
Cortesía de: Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez el pilar derecho, con el fin de evitar que pueda ro-
tarse o migrar hacia el tórax. En el posoperatorio
inmediato es indispensable evitar al máximo que el
esofágica y perforación esofágica), su uso actual paciente presente náuseas y arqueo importante,
se limita a pacientes seleccionados, con defectos los cuales se relacionan con una mayor probabilidad
herniarios amplios en los que el cierre de los pilares de complicaciones y reoperaciones, por lo que está
se realice con tensión importante y la calidad de los indicado suministrar antieméticos efectivos desde
músculos no sea adecuada o en hernias paraesofági- el transoperatorio.
cas. Las mallas siempre deben ser colocadas por un
cirujano con experiencia en su uso.15 Funduplicatura total o parcial
• Obesidad mórbida y ERGE La cirugía antirreflujo es un procedimiento muy efectivo
La relación entre ERGE y obesidad es directamente para el control de los síntomas de ERGE, que para la
proporcional: a mayor índice de masa corporal mayoría de los pacientes puede ser una elección satis-
(IMC), mayor sintomatología; sin embargo, la efec- factoria, pero para otros ser una muy mala experiencia
tividad de la cirugía antirreflujo convencional a debido a la disfagia, incapacidad para eructar, distensión
largo plazo en pacientes con IMC mayor a 35 kg/ abdominal y meteorismo que provoca. En el estudio
m2 es muy cuestionada, debido al índice elevado LOTUS se identificó una prevalencia de disfagia de 11%,
Figura 4. Cambios en el esófago distal con relación al diafragma durante la cirugía laparoscópica
Basal
Neumoperitoneo
Al desinsuflar
Cortesía de: Dr. Gualberto Jesús Mateos Pérez
222
de distensión abdominal de 40% y de flatulencia de 57% no solo los síntomas del paciente, sino de manera ob-
a cinco años de seguimiento. Además, se ha observado jetiva, en conjunto con endoscopia, manometría o
que el manejo de la disfagia posoperatoria con dilatación pH-impedancia (Figura 5).19
endoscópica no es satisfactorio ya que tiene éxito solo
en la mitad de los pacientes tratados; motivo por el cual En casos específicos, como cuando existen altera-
se decidió modificar la funduplicatura total a parcial, ciones severas de la motilidad o casos que así lo ame-
que recibe el nombre de Toupet cuando es posterior y riten, es conveniente realizar funduplicatura parcial
Dor cuando es anterior, en ambas se realiza a 180°, con posterior (Toupet), debido que la Dor ha mostrado
el fin de disminuir las complicaciones mencionadas; no un incremento en la exposición esofágica al ácido por
obstante, sus beneficios en cuanto al control del reflujo, pH-metría, pirosis y porcentaje de reoperaciones,
su duración y sus complicaciones, han sido objeto de por lo que hoy en día no es un procedimiento recomen-
discusión y debate.18 dable.20,21
Recientes metaanálisis han demostrado que las

SISTEMA DE ANILLO MAGNÉTICO ANTIRREFLUJO
funduplicaturas parciales se asocian con menor inci-
dencia de disfagia, menor número de reoperaciones
e igual grado de satisfacción del paciente respecto al Este sistema consiste en la colocación -por vía laparoscó-
control de sus síntomas, por lo menos a cinco años de pica LINX- de un dispositivo en forma de anillo alrededor
seguimiento. En pocos estudios y metaanálisis de largo del esófago, exactamente por arriba de la UEG, que
plazo (20 o más años), se ha podido demostrar que en contiene en su perímetro esferas magnéticas las cuales
pacientes bien estudiados, en centros especializados tienden a unirse, con la finalidad de aumentar la presión
en cirugía antirreflujo y con cirujanos experimentados en en el sitio que corresponde al EEI y, con ello, evitar el
este tipo de procedimientos, los porcentajes de sínto- reflujo (Figura 6).22 Está indicado para pacientes mayores
mas posoperatorios, reoperaciones, eventos adversos y a 21 años, con respuesta incompleta al uso de IBP o en
complicaciones son muy similares entre ambos tipos de los casos que responden adecuadamente al tratamiento
funduplicatura, sobre todo en el control de síntomas médico, pero se rehúsan a tomarlo por largo plazo o de
de ERGE; la funduplicatura total (Nissen) presenta un manera indefinida. Está contraindicado en pacientes
mejor control en mayor número de años comparada con dificultad para deglutir, presencia de hernias hia-
con la funduplicatura parcial cuando se toman en cuenta tales mayores a 2 cm, IMC mayor a 35, diagnóstico de
Figura 5. Funduplicatura Nissen y Toupet
Modificada de: Discharge Intruction for laparoscopic Nisen Funduplication.

Disponible en: https://mychart.geisinger.org/staywell/html/Inpatient/3,40940.html.19
223
Figura 6. Sistema LINX (anillo magnético)
Bolo atorado
Sistema LINX ®
EEI
Estómago Estómago
EEI: esfínter esofágico inferior

Modificada de: Bonavina L, et al. Ann Surg 2010;252:857-62.22
esófago de Barrett con displasia o antecedente de cirugía El estándar actual para la cirugía antirreflujo es
antirreflujo previa. la funduplicatura laparoscópica, con lo que se busca
reparar una hernia, reposicionar el esfínter dentro
Las publicaciones sobre el sistema LINX documen- del abdomen y recrear una válvula de colgajo usando
tan disminución de la exposición esofágica al ácido hasta funduplicatura posterior o anterior.25,28,29 Es importan-
de 77%, así como un adecuado control de los síntomas, te considerar que la cirugía antirreflujo no es 100%
con la consecuente disminución del uso de IBP hasta en exitosa, ya que las tasas documentadas oscilan entre
90%. Dentro de las complicaciones se describen el dolor 67% y 95% y dependen en gran medida de la experien-
torácico y la disfagia a sólidos, que pueden llegar a ser cia quirúrgica, la evaluación preoperatoria y la selección
importantes y requerir manejo con dilatación endoscó- adecuada de los pacientes.30
pica; sin embargo, aún no se cuenta con la suficiente in-
formación para tener una mejor perspectiva en cuanto Complicaciones de la funduplicatura
al uso a largo plazo, tanto en el control de los síntomas La prevalencia de síntomas posquirúrgicos nuevos,
como de las posibles complicaciones.22 persistentes y recurrentes es de 2% a 20%.31,32 Las
causas son múltiples, pero en general se deben a una
o más anormalidades en la anatomía y la función eso-
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
fagogástrica. Se ha identificado que, después de la
cirugía antirreflujo, existe prevalencia de persistencia
Es importante definir el término pirosis como la sen- de reflujo (8.2% a 10.1%) y disfagia (7.5% a 5.1%)
sación de ardor en la parte posterior del esternón y el a dos y cinco años del posoperatorio, respectivamente.32
de regurgitación como la percepción del flujo del con- Estas manifestaciones clínicas se pueden expresar de
tenido gástrico hacia la cavidad oral.23 Buena parte de forma inmediata, temprana (hasta en las primeras cuatro
los pacientes con ERGE mejoran al recibir tratamiento semanas) o tardía (más de cuatro semanas, [Figura 7]).
farmacológico con un IBP; sin embargo, entre 30% a
40% no responden bien a esta terapia,24,25 lo que se Manifestaciones tempranas
conoce como ERGE refractario a IBP. En estos casos, la La disfagia posoperatoria es la manifestación más común
alternativa es restaurar anatómicamente la barrera para y su incidencia es muy variable, depende de la experien-
con ello reducir los episodios de reflujo gastroesofágico. cia del cirujano, tipo de técnica y tiempo de seguimiento.
No obstante, no es una tarea fácil, ya que la UEG y sus Esta puede ser temporal, debido al edema e inflama-
mecanismos antirreflujo son complejos y dinámicos.26,27 ción del tejido involucrado en el procedimiento, que se
224
Figura 7. Síntomas y complicaciones de la cirugía antirreflujo
Síntomas posfunduplicatura
Esofágicos Gástricos
Dispepsia o gastroparesia
Reflujo Disfagia
Funduplicatura anormal Funduplicatura normal
Apretada Torsión Floja

Patología esofágica no
diagnosticada (esofagitis
eosinofílica, trastornos motores)
Estenosis Obstrucción Migración

crural 40% estructural 50% intratorácica 10%
Retraso del
vaciamiento
Modificada de: Sobrino-Cossío S, et al. Rev Gastroenterol Mex 2017;82:234-47.31
resuelve entre dos a cuatro semanas. Las complicaciones

Complicaciones estructurales
inmediatas graves son infrecuentes. El neumotórax o el Ocurren hasta en 30% de los casos y con frecuencia
enfisema están relacionados con la excesiva disección están relacionadas con la colocación quirúrgica o la
del hiato, donde puede sospecharse de disrupción de la construcción de la envoltura.33,34 La UEG es un área
funduplicatura o la perforación del esófago o estómago, anatómica compleja que está sujeta a estrés mecánico
cuando se acompaña de dolor de gran intensidad, vómito relacionado con el gradiente de presión gastroesofá-
persistente, fiebre, taquicardia y leucocitosis.32 gica y la naturaleza dinámica que le permite moverse
axialmente durante la deglución y el reflujo. Por tanto,
La tasa de mortalidad quirúrgica al término de 30 la durabilidad de una funduplicatura se debilita con
días posterior a la funduplicatura laparoscópica oscila el tiempo y se ve agravada por la tensión abdominal
entre 0.1% y 0.2%.33 En un estudio de cohorte reciente, intermitente ocasionada por náuseas, vómitos, tos,
que se realizó en la población con 2,655 individuos some- traumatismos, ejercicios abdominales, levantamiento
tidos a funduplicatura laparoscópica primaria entre 2005 y de pesas y aumento de peso/obesidad, entre otros
2014, cerca de 4.1% de ellos manifestaron complicacio- factores de estrés que aumentan la susceptibilidad a
nes dentro de los 30 días después de la cirugía; entre las la interrupción de la envoltura, hernia o deslizamiento.
que destacan: infección (1.1%), sangrado (0.9%) y perfo-
ración esofágica (0.9%).34 Laxitud estructural de la funduplicatura
Puede progresar a diversas disfunciones estructurales,
Manifestaciones tardías como lo describen las clasificaciones de Hinder y Horgan.
Las complicaciones tardías o prolongadas después de Una disfunción común es la hernia de hiato, donde la UEG
la funduplicatura pueden separarse en: se desplaza proximalmente a través de este y puede estar
ocasionada por una interrupción parcial o completa de la
225
envoltura o al deslizamiento del estómago proximal a la Figura 8. Clasificación de Horgan (tipos de falla en la
funduplicatura, en el contexto de una envoltura intacta funduplicatura)
o parcialmente interrumpida. Cuando se interrumpe
la reparación crural, la funduplicatura también puede
herniarse en el tórax y la redundancia puede progresar a
un componente de hernia paraesofágica. Los pacientes
con funduplicatura fallida, debido a laxitud estructural,
a menudo se presentan con recurrencia o síntomas
persistentes de ERGE que incluyen: acidez gástrica,
regurgitación y enfermedad esofágica erosiva, como
formación de estenosis péptica o esofagitis por reflujo.
La ERGE recurrente es la principal indicación para la
reoperación y es más común entre mujeres, pacientes
de edad avanzada y sujetos con un mayor número de
comorbilidades (Figura 8).35-38
Disfagia por dismotilidad esofágica

Es una complicación poco frecuente de la funduplicatura,
motivo por el que cuando no se presenta una etiología
estructural de la disfagia en la endoscopia o en el esofa-
grama con bario, está indicada la manometría esofágica.
En el contexto de motilidad esofágica ineficaz, la disfa-
gia funcional puede estar ocasionada por una reserva
peristáltica esofágica insuficiente o un tránsito en bolo
para superar el efecto obstructivo de la funduplicatura.
La acalasia que no se detectó antes de la operación o un
patrón de pseudoacalasia que se desarrolló después del
procedimiento, también es un factor de riesgo potencial
de disfagia posfunduplicatura; además, puede verse
un patrón de hipercontractilidad relacionada con una
respuesta esofágica a la obstrucción, aunque puede ser
difícil determinar si se debe a una respuesta normal o
patológica, por lo que los ensayos empíricos con rela- Modificada de: Horgan S, et al. Surg Clin North Am 1997;77:1063-82.35
jantes musculares lisos pueden ser útiles.
Síndrome de distensión por gas eructos supragástricos en un intento por paliar estos
Puede presentarse con distensión abdominal, inca- síntomas incómodos.39
pacidad para eructar, plenitud posprandial, náuseas,
flatulencia, incapacidad para vomitar y dolor abdo- Dolor torácico
minal.38 La distensión con gas es más común con la Aunque es común y suele presentarse posterior a la
funduplicatura de Nissen laparoscópica completa que funduplicatura, su mecanismo no se conoce con exac-
con la parcial.32,38 Dentro de las causas propuestas, titud. Como posibles etiologías se incluyen estímulos
se identifica una incapacidad para ventilar el gas del mecánicos por distensión o contracción, así como
estómago al esófago y puede estar relacionada con estímulos químicos por exposición esofágica ácida o
la relajación alterada de la válvula de UEG recreada, no ácida; por lo que, es necesario que el médico centre
en respuesta a la distensión gástrica y una alteración en su evaluación en la ERGE recurrente y en la valoración
la relajación y acomodación gástricas receptivas; asi- de algún trastorno motor esofágico.
mismo, los pacientes pueden desarrollar aerofagia y
226
Diarrea generalmente laparoscópica y alrededor de la UEG para

Es otra complicación frecuente de la funduplicatura aumentar la presión del EEI, y funciona como una válvula
que afecta de 18% a 33% de los pacientes. A pesar de que de dos vías que permite el paso del bolo hacia el estó-
se desconoce el mecanismo preciso, el vaciado gástrico mago, así como eructos y vómitos.44 Este dispositivo
acelerado, la lesión del nervio vagal, las modificaciones a menudo se contrasta con la funduplicatura laparos-
dietéticas posoperatorias y el síndrome de intestino cópica como una intervención antirreflujo reversible,
irritable preexistente no reconocido, son entidades que reproducible y técnicamente simple, que no altera la
se han sugerido como posibles causas.40-42 Algunos datos anatomía gástrica. Hasta la fecha, no se han informado
informan que la colecistectomía concomitante aumenta muertes perioperatorias o complicaciones potencial-
el riesgo de presentar esta complicación.43 mente mortales después de su implantación. La com-
plicación más temida es su migración y la erosión hacia
el esófago; aunque, cabe señalar que todos los casos de
DISPOSITIVO DE AUMENTO DE ESFÍNTER MAG-
erosión por el dispositivo se han presentado de forma
NÉTICO
no emergente con disfagia u odinofagia, y se extirparon
por vía endoscópica o laparoscópica sin complicaciones.
Este instrumento (descrito desde 2008) es básicamente
un anillo de imanes que se coloca de manera quirúrgica,
CONCLUSIONES
• La cirugía antirreflujo es una opción segura y confiable para los pacientes que padecen ERGE, con un control
de los síntomas en 80% a 90%, según los resultados de estudios controlados realizados en los últimos años
• Está indicada en pacientes que cursan tanto con reflujo refractario como con reflujo no ácido o regurgitación
predominante, así como en aquellos con expectativa a largo plazo de supresión ácida; al considerar que los IBP
exponen a un riesgo indefinido de efectos secundarios, así como afectación importante en la calidad de vida
• La clave del éxito del tratamiento quirúrgico se basa en dos pilares: 1) la selección adecuada del paciente, quien
debe ser completamente estudiado, y 2) que el procedimiento se realice en centros especializados, con número
alto de estos procedimientos y cirujanos expertos quienes no solo dominen las estrategias quirúrgicas, sino
toda la fisiopatología de la enfermedad
• La selección del tipo de funduplicatura, así como de las modificaciones en la técnica están en relación con el
mejor control a largo plazo de los síntomas, con un equilibrio entre los efectos secundarios y las posibles com-
plicaciones, así como que el procedimiento quirúrgico sea el más seguro, efectivo y duradero
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228
CAPÍTULO 22
Terapia endoscópica
José María Nieto

Ernesto Robalino Gonzaga
Alberto Antonio Espino Espino
Terapia endoscópica
2003, también fracasó en su intento por demostrar

INTRODUCCIÓN
efectividad al crear una barrera mecánica en el esófago
inferior con funduplicatura parcial, con complicaciones
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es severas, entre las que destacan perforación esofágica y
una patología con alta prevalencia a nivel mundial que sangrado posoperatorio. Estos procedimientos han sido
afecta a cualquier edad y sexo, en países occidentales se superados por la efectividad de nuevas técnicas;8 los
estima que afecta entre 10% a 20% de la población adul- datos acumulados son prometedores, aunque se nece-
ta, en Asia alrededor de 5%1 y en América Latina, según sitan más estudios para evaluar su eficacia y seguridad
una revisión sistemática, varía entre 11.9% a 31.3%.2 a largo plazo. En este capítulo se analizan las principales
técnicas de terapia endoscópica para ERGE.
La ERGE no controlada impacta negativamente la
calidad de vida, propicia el desarrollo de complicaciones
TIPOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
-como el esófago de Barrett- y aumenta el riesgo de
cáncer de esófago. El uso de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) asociado con modificaciones en el La principal ventaja de las terapias endoluminales es que
estilo de vida siguen siendo su principal terapia;3,4 sin evitan la necesidad de cirugía abierta o laparoscópica,
embargo, la eficacia de estas medidas se dificulta por lo que representa un procedimiento mínimo invasivo,
falta de adherencia, los costos y los riesgos de su uso asociado con un adecuado perfil de seguridad, costo
prolongado, motivo por el que la cirugía antirreflujo reducido y aceptabilidad por el paciente.9 Los principales
se constituye como alternativa clásica, con adecuado tipos de intervenciones endoluminales se categorizan
perfil de seguridad para pacientes con síntomas refrac- en cinco grupos:
tarios, así como aquellos en quienes la terapia médica
está contraindicada o no es deseable. 1. Inyección intramural de agentes de abultamiento
en la unión esofagogástrica (UEG)2
Durante los recientes años se generó un interés 2. Ablación por radiofrecuencia (RFA) de la UEG3
creciente en tratamientos alternativos que potencial- 3. Funduplicatura endoscópica (EsophyX, MUSE)4
mente pueden ofrecer resultados similares, con recupe- 4. Mucosectomía antirreflujo5
ración más rápida. Los últimos avances en las técnicas 5. Aumento de la UEG mediante sutura full-thickness10
de intervención endoluminal han introducido nuevos
procedimientos antirreflujo, sin necesidad de incisión, con Inyección intramural de agentes de abultamiento
el fin de ofrecer una alternativa deseable, eficaz y con míni- en la UEG
mos efectos adversos, comparado con la terapia tradicio- La creación de una barrera antirreflujo por inyección o
nal o quirúrgica.5 Estos procedimientos se han puesto en la implantación de materiales inertes en la UEG es un
práctica décadas atrás, como la gastroplicación endolu- concepto muy atractivo; sin embargo, los estudios ini-
minal con EndoCinch, creada en 1980 y aprobada por la ciales con un biopolímero inyectable en estado sólido y
Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en una prótesis de hidrogel como agentes de abultamiento
inglés) en el año 2000, que falló en demostrar eficacia se asociaron con eventos adversos severos, incluida
a largo plazo y pérdida de suturas.6 El EsophyX, apro- la perforación esofágica,11,12 lo que ocasionó que am-
bado en 2007, creó una nueva válvula a nivel esofágico bos productos fueran eventualmente retirados por sus
con funduplicación del cardias gástrico, pero presentó respectivos fabricantes. Se han realizado estudios pos-
complicaciones serias.7 El plicador NDO, estudiado en teriores, con otros agentes inyectables, principalmente
230
José María Nieto | Ernesto Robalino Gonzaga | Alberto Antonio Espino Espino
en animales; mientras que los modelos y pruebas huma- IBP en pacientes IBP dependientes con síntomas típicos
nas no han prosperado, debido al pequeño número de de ERGE. Los sujetos con una dosis efectiva predeter-
los casos y a la falta de datos de eficacia a largo plazo.13-17 minada fueron aleatorizados a la terapia de mante-
nimiento (grupo control) vs RFA (grupo Stretta). A
Ablación por radiofrecuencia de la UEG los seis meses de seguimiento, 78% de los pacientes
La ablación por RFA (Stretta; Mederi Therapeutics, sometidos a RFA pudieron interrumpir o disminuir el
Greenwich, CT, EE. UU.) fue aprobada inicialmente uso de IBP a menos de 50% de la dosis efectiva basal, en
por la FDA en el año 2000.17 Consiste en realizar una comparación con 40% en el grupo de control. Sin em-
endoscopia inicial para determinar los puntos de refe- bargo, esta diferencia inicial no fue estadísticamente
rencia esofágicos y permitir la colocación de un alam- significativa a los 12 meses de seguimiento (56% en el
bre guía, posteriormente se retira el endoscopio y el grupo RFA vs 35% en el grupo control), en las escalas
sistema Stretta avanza sobre el alambre guía hasta que de calidad de vida (HRQL, por sus siglas en inglés de
se posiciona proximal a la unión escamocolumnar. El Health-Related Quality of Life), ni en el número de ex-
dispositivo Stretta consiste en un generador de RFA de posiciones esofágicas al ácido, entre los dos grupos.21
cuatro canales y es un catéter capaz de entregar energía
térmica a la musculatura propia mediante temperaturas Aziz y colaboradores evaluaron si el aumento de
objetivo de 85 °C en la punta del electrodo. Se puede la dosis de Stretta podría afectar la respuesta al trata-
realizar un tratamiento adicional girando/avanzando el miento. Para ello, asignaron aleatoriamente a 36 pacien-
catéter hacia el cardias. El procedimiento generalmente tes en tres grupos: dosis única de Stretta, doble dosis de
dura entre 25 a 50 minutos. Stretta o procedimiento simulado. Cuando se comparó
con el procedimiento simulado, los pacientes some-
El mecanismo de acción implica la formación de tidos a Stretta (simple o doble dosis) obtuvieron una
tejido cicatricial y neurolisis en la UEG,18 debido a que mejoría significativamente mayor en la línea de base
el aumento de colágeno por daño térmico, “aprieta” de la HRQL para pacientes con ERGE (GERD-HRQL,
la barrera anatómica en la UEG, mientras que la des- por sus siglas en inglés de Gastroesophageal Reflux
trucción de las terminaciones nerviosas -quimio y Disease-Health-Related Quality of Life) a los 12 meses
mecanorreceptoras- puede resultar en disminución de seguimiento; así como disminución estadísticamente
de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico significativa en la media de exposición esofágica al
inferior (EEI).18-21 El procedimiento es seguro y con ácido y en el aumento de la presión del EEI. Los autores
pocos efectos adversos (menores a 0.1%), según lo también demostraron que 50% de los pacientes con
documentado en varios estudios que evalúan su se- doble dosis de Stretta pudieron interrumpir la terapia
guridad, viabilidad y eficacia, desde su introducción, con IBP vs 16.6% en la dosis única de Stretta vs ninguno
hace más de 15 años. en el grupo simulado.22
Corley y colaboradores (2003) informaron los Asimismo, Arts y colaboradores realizaron un

resultados del primer estudio controlado aleatori- RCT cruzado en el que evaluaron la resistencia de la
zado (RCT, por sus siglas en inglés de Randomized UEG después del procedimiento Stretta en 22 pacientes.
Controlled Trial) para RFA en pacientes con ERGE. Los Observaron que la compliance de la UEG se redujo sig-
pacientes fueron aleatorizados a RFA (n = 35) o procedi- nificativamente y la puntuación de los síntomas mejo-
miento sham (simulado [n = 29]).19 Se observó que la ró después de la RFA; sin embargo, no se evidenciaron
RFA mejoró los síntomas de acidez y la calidad de vida, cambios en la presión del EEI, la exposición esofágica al
en comparación con el tratamiento simulado a los 12 ácido o en la necesidad de uso de IBP. Los autores tam-
meses de seguimiento, sin diferencias en el uso diario de bién destacaron que la administración de un relajante
medicamentos o disminución de la exposición esofágica de músculo liso (sildenafil) invirtió la compliance de la
al ácido. UEG a nivel pre-RFA, lo cual sugiere que el mecanismo
de acción de Stretta puede no ser secundario a la for-
Por otra parte, Coron y colaboradores (2008) mación de cicatriz/fibrosis.23
publicaron un RCT multicéntrico que comparó RFA vs
231
Capítulo 22. Terapia endoscópica
Mientras estos estudios aluden a la seguridad y cesitan más RCT prospectivos antes de que pueda
viabilidad de Stretta, los datos sobre su eficacia han sido recomendarse por completo (Cuadro 1).
contradictorios, limitando así su análisis. La mayoría
de los estudios observacionales, prospectivos, a largo Funduplicatura transoral sin incisión
plazo, sugieren que los pacientes presentan mejoría de La Transoral-Incisionless Fundoplication (TIF, por sus
los síntomas de ERGE;24-27 sin embargo, el efecto sobre siglas en inglés) es una intervención endoluminal rea-
otros parámetros, entre los que se incluyen la exposición lizada con el dispositivo EsophyX (EndoGastric Solu-
esofágica al ácido y el uso de IBP, no ha sido consistente. tions, Inc., Redmond, WA, EE. UU.) que restablece la
competencia de la UEG. Este procedimiento imita a
Perry y colaboradores realizaron una revisión sis- la funduplicatura laparoscópica convencional, pero
temática para evaluar la efectividad de Stretta en el está destinado a ser menos invasivo, ya que se realiza
tratamiento de la ERGE.27 Se analizaron 20 estudios a través del tracto gastrointestinal natural. El dis-
(1,441 pacientes) con una media que incluyó un inter- positivo EsophyX se inserta por vía transoral bajo
valo de seguimiento de 15 meses, y se demostró que visualización endoscópica directa,30 una vez a nivel de
la RFA está asociada con mejoría de síntomas y de la la UEG, el dispositivo despliega múltiples sujetadores
escala HRQL, así como que la exposición esofágica ba- de espesor completo circunferencial, lo que permite
sal al ácido disminuyó después de Stretta. Sin embar- envolver el fondo del estómago alrededor del esófago
go, los resultados de este estudio han sido examinados distal y restablecer la barrera antirreflujo (Figuras 1 y
debido a la inclusión de un gran número de series de 2). La realización del procedimiento completo suele
ramas de un solo brazo, con un consecuente potencial durar menos de una hora, puede realizarse en forma
de sesgo. ambulatoria y se asocia con menos incomodidad, así
como pronta recuperación posprocedimiento en com-
En una revisión sistemática, Lipka y colaboradores paración con la funduplicatura laparoscópica.
recopilaron datos de cuatro RCT (165 pacientes) que
compararon Stretta vs procedimiento simulado (tres Se han realizado varios estudios que evalúan la
ensayos) o Stretta vs terapia IBP (un ensayo).28 Los seguridad, la viabilidad y el efecto de la TIF en el ma-
autores concluyeron que la calidad de la evidencia era nejo de la ERGE. Svoboda y colaboradores realizaron
muy baja y había alto riesgo de sesgo; asimismo, los un RCT sobre la seguridad y eficacia de la TIF vs fun-
resultados agrupados no demostraron diferencia sig- duplicatura laparoscópica de Nissen. Los autores con-
nificativa entre Stretta vs procedimiento simulado o cluyeron que la eficacia entre los dos procedimientos
IBP en la mejora de la escala HRQL, interrupción del IBP, era similar a los tres y 12 meses de seguimiento; sin
cambio medio en la presión del EEI o exposición esofágica embargo, la TIF se asoció con una menor duración
al ácido (el tiempo medio de pH fue inferior a cuatro). de la estadía posoperatoria (2.8 vs 6.4 días).30 Por su
parte, Hunter y colaboradores publicaron un RCT mul-
En resumen, los datos actuales disponibles indi- ticéntrico, simulado, controlado de TIF vs IBP para el
can que la RFA endoscópica es una intervención míni- manejo de los síntomas de regurgitación, que incluyó
mamente invasiva y factible, con adecuado perfil de un total de 129 pacientes, de los cuales 87 fueron TIF
seguridad. La mayoría de los estudios sugieren que con placebo y 42 simularon un procedimiento con IBP
Stretta mejora las medidas subjetivas de los síntomas diario. Se observó una considerable eliminación en la
de ERGE y de las escalas de HRQL.29 Por otro lado, su regurgitación en pacientes con TIF vs pacientes con
efecto en la exposición esofágica al ácido y en la com- IBP simulado. Los eventos adversos que se presenta-
pliance de la UEG sigue siendo controversial. Desde ron con TIF (dolor epigástrico, de tórax y musculoes-
el punto de vista clínico, no hay evidencia definitiva quelético) se resolvieron sin consecuencias residuales
para indicar que la RFA es superior a la terapia mé- o necesidad de repetir la endoscopia. Por lo tanto, ante
dica o que pueda eliminar el uso crónico de IBP por las múltiples limitaciones de las actuales terapias no
completo. Así, el papel dentro de las estrategias de endoscópicas de la ERGE, la TIF ha demostrado ser una
manejo para ERGE sigue siendo poco claro y se ne- alternativa para asegurar beneficios a largo plazo.31
232
Cuadro 1. Comparación de resultados de estudios usando la técnica de RFA
Corley DA, et al.19 Coron E, et al.21 Aziz AM, et al.22 Dughera L, et al.25 Noar M, et al.26
• Mejoría en más de • No fue medido • Grupo con una interven- • 4 años: Disminu- • 72% de pacientes
50% en score en 61% • 6 meses: 80% de los ción: 51% reducción del ción de 14 puntos normalizó el score a
de pacientes con RFA pacientes tratados con promedio de score y 16% en el score los 10 años
vs 33% en el grupo RFA informó menos de normalizó el score (< 11) (p = 0.001) • 69% disminuyó el
control a los seis tres episodios de sínto- a los 12 meses • 8 años: Disminu- score a los 10 años,
meses p < 0.05 mas vs 40% con IBP • Grupo con dos interven- ción de 11 puntos p < 10 -6
GERD-
• 12 meses: 69% de los ciones: 65% reducción en el score
HQRL
pacientes tratados con del promedio de score y (p = 0.003)
RFA informó menos de 58% normalizó el score a
tres episodios de sínto- los 12 meses
mas vs 62% con IBP • Grupo control: 20%
reducción de score,
p < 0.05
Corley DA, et al.19 Coron E, et al.21 Aziz AM, et al.22 Dughera L, et al.25 Noar M, et al.26
• 46% reducción de uso • 15% interrumpió el • Grupo con una interven- • 4 años: 80.7% inte- • 41% interrumpió el
en pacientes con RFA uso vs 0% en el grupo ción: 17% interrumpió el rrumpió el uso uso a los 10 años
Interrup- (de 88% a 42%) vs control uso a los 12 meses (p = 0.0001) • 34% disminuyó la
ción o dis- 29% en grupo control • 75% disminuyó la dosis • Grupo con dos interven- • 8 años: 76.9% inte- dosis de uso a los
minución a los seis meses vs 50% en el grupo ciones: 50% interrumpió rrumpió el uso 10 años
en el uso control (p = 0.01) el uso a los 12 meses, (p = 0.0001) • 25% se mantuvo
de IBP p < 0.01 en dosis doble a los
• Grupo control todos 10 años
mantuvieron el uso
Tiempo de
• 6 y 12 meses • 6 y 12 meses • 6 y 12 meses • 4 y 8 años • 10 años
seguimiento
• 6 meses: el porcentaje • 6 meses: el porcentaje • Grupo con una interven- • No documentado • No documentado
de tiempo no disminu- de tiempo disminuyó ción: 29% disminución y
yó significativamente de 12% a 8.8% en RFA, 41% normalización en el
Normaliza-
al comparar IBP vs mientras que en el porcentaje de tiempo
ción de la
RFA, -1.5 vs -1.8 grupo control disminu- • Grupo con dos interven-
exposición
(p: 0.79) yó de 12% a 11%, sin ciones: 40% disminución
de tiempo
• 12 meses: disminu- que la diferencia fuera y 58% normalización,
total al
ción significativa en estadísticamente signi- p < 0.01
ácido*
ambos grupos de ficativa (p = 0.11) • Grupo control: 17%
-2.4% (p = 0.01) • 12 meses: no fue medido disminución, 0% normali-
zación, p = 0.05
• No se documentaron • No se documentaron • No se documentaron • No se documenta- • No se documenta-
complicaciones serias complicaciones serias complicaciones serias ron complicaciones ron complicaciones
Complica-
• Dos pacientes presenta- serias serias
ciones
ron retraso en el tiempo
de vaciado gástrico
GER-HRQL: Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life, IBP: inhibidores de bomba de protones, RFA: ablación por radiofrecuencia, *Tiempo de
exposición al ácido con pH < 4
Cortesía de: Dr. Ernesto Robalino Gonzaga.
Figura 1. Imagen endoscópica en retroflexión poste- Figura 2. Imagen endoscópica en retroflexión poste-
rapia con funduplicatura transoral sin incisión (TIF) rapia con funduplicatura transoral sin incisión (TIF)
Se observa funduplicatura a nivel de la unión esofagogástrica y el cardias. Funduplicatura a nivel de la unión esofagogástrica.
Cortesía de: Dr. José María Nieto. Cortesía de: Dr. José María Nieto.
233
Trad y colaboradores documentaron hallazgos esofágica, así como mayor número de sujetadores
similares con base en un RCT multicéntrico, en el que desplegados durante la TIF.35
los pacientes con regurgitación diaria persistente o con
síntomas de ERGE extraesofágica, usando IBP a diario, En resumen, la TIF es una terapia segura, mínima-
fueron asignados al azar para recibir TIF vs terapia máxi- mente invasiva, que puede ser eficaz para el manejo
ma diaria con IBP. A los seis meses de seguimiento, los sintomático de ERGE. La evidencia actual sugiere que
autores evidenciaron eliminación completa de los sín- puede permitir la interrupción o, al menos, la disminu-
tomas diarios de ERGE (además de la acidez estomacal) ción de la dosis de IBP. Es importante destacar que el
en 62% de los pacientes del grupo TIF vs 5% del grupo dispositivo EsophyX se ha actualizado a nuevas versio-
IBP (p < 0.001). Asimismo, 90% de los pacientes some- nes, por lo tanto, los resultados de los estudios antes
tidos a la TIF se mantuvieron libres de IBP a los seis mencionados no pueden ser comparables o genera-
meses de seguimiento; sin embargo, no se registró dife- lizados; asimismo, es necesario realizar estudios más
rencia estadística en la proporción de normalización en amplios para determinar si la TIF tiene un impacto
la exposición esofágica al ácido en los grupos TIF (54%) en otros parámetros, incluida la exposición esofágica
e IBP (52%) (p = 0.91).32 Witteman y colaboradores distal al ácido y los episodios de reflujo. Si bien parece
tampoco señalaron diferencia en la normalización de que la TIF es igual de efectiva que la funduplicatura
pH o en la exposición esofágica distal al ácido, en pacien- laparoscópica convencional, asociada a un periodo de
tes aleatorizados a TIF (n = 40) o IBP (n = 20). Los re- recuperación más rápido, también es importante efec-
sultados de su estudio, a seis meses de seguimiento, tuar nuevos estudios comparativos, a largo plazo, que
revelaron mayor tasa de resolución de síntomas de corroboren estas recomendaciones (Cuadro 2).36
ERGE en la TIF vs IBP (p < 0.001).33
Funduplicatura endoluminal anterior
De igual forma, existen estudios longitudinales Similar al EsophyX, el sistema Medigus Ultrasonic Surgical
que han evaluado los efectos de la TIF más allá de un Endostapler (MUSE, por sus siglas en inglés) fue diseñado
seguimiento de seis a 12 meses, como el de Bell y colabo- para realizar funduplicatura anterior sin incisión y fue
radores (2014) quienes publicaron los resultados de un aprobado recientemente por la FDA.37 El procedimiento
registro de TIF multicéntrico, prospectivo de dos años, se puede realizar por un solo operador ya que consiste
de TIF, en el que se incluyó un total de 127 pacientes, de en un endostapler quirúrgico flexible equipado con una
los que ocho requirieron cirugía de revisión (TIF fallido); cámara en miniatura, con visor ultrasónico y de rango
sin embargo, no se informaron eventos adversos en que se inserta vía transoral. Bajo visualización directa se
el resto, por otra parte, las escalas GERD-HQRL y de avanza hacia el estómago; luego la punta del endostapler
regurgitación mejoraron en más de 50% en 66% se retroflexa con el fin de determinar la ubicación del
(63/99) y 70% (62/88) de los pacientes en seguimien- engrapado entre el fondo gástrico y la UEG (Figuras 3 y 4),
to, mientras que el uso diario de IBP disminuyó de 91% una vez que estos sitios se identifican, el tejido es sujeta-
a 29% y la exposición esofágica al ácido se normalizó en do y engrapado bajo guía endosonográfica. La duración
57%.34 Testoni y colaboradores realizaron un estudio del procedimiento varía entre dos a tres horas.
prospectivo de un solo centro, con 50 pacientes que
se sometieron a TIF y quienes llevaron seguimiento Debido a que esta terapia fue aprobada reciente-
durante seis años (media 52.7 ± 19.7 meses). De los mente, los datos a largo plazo son limitados. Zacherl
pacientes, 84.4% suspendieron o disminuyeron el uso y colaboradores realizaron un RCT que evaluó los re-
de IBP (en al menos 50%) durante el seguimiento sultados obtenidos de 69 pacientes sometidos a
de 36 meses y el resultado en las escalas HQRL fue funduplicatura endoluminal con MUSE, de los sujetos
significativamente mejor en comparación con la prein- incluidos en 20% se observó reducción del uso de IBP
tervención. Además, los factores que se relacionaron después del procedimiento, mientras que 65% suspen-
con un resultado exitoso a los 12 meses, tanto en el dió el uso de medicamentos orales a los seis meses de
paciente como en el procedimiento, incluyeron: au- seguimiento. De los eventos adversos que se presen-
sencia de hernia hiatal mayor a 2 cm y de dismotilidad taron, solo dos requirieron intervención: un paciente
234
Cuadro 2. Exámenes y pruebas diagnósticas preoperatorias
Chimukangara M,
Hunter JG, et al.31 Trad KS, et al.32 Witteman BP, et al.33 Testoni PA, et al.35
et al.36
GERD-HQRL • Mejoría de 8% • Disminución de 27 a 4 • 55% mejoraron más de • 24 meses: dismi- • Disminución de 24 a
al inicio y después de la 50% vs 5% con IBP nución de 20 a 16 7, a corto plazo,
terapia (p < 0.001) vs (p < 0.001) • 36 meses: dismi- (p < 0.00)
26 a 19 con IBP nución de 20 a 17
(p = 0.009) (p < 0.001)
Disminución • Mejoría en 67% con • Mejoría de 97% con TIF
de síntomas TIF vs 45% con IBP vs 50% con IBP
de ERGE (p = 0.23) (p < 0.001)
Interrupción • 82% continuó sin • 90% interrumpió el • 6 meses: 74% interrum- • Seis meses: 61% • 47% disminuyó el
o disminución uso de IBP vs 28% uso, 3% uso ocasional y pió su uso, 17% uso oca- interrumpió su uso a corto plazo y
de uso de IBP disminuyó su uso 8% disminuyó la dosis, sional y 9% uso diario uso, 22% disminu- 27% a largo plazo
a los seis meses • 12 meses: 39% se yó la dosis • 73% de los que
mantuvo sin uso, 17% • 12 meses: 51% se continuaron su uso
uso ocasional y 44% uso mantuvo sin uso a largo plazo dismi-
diario • 6 años: 36% se nuyeron la dosis
mantuvo sin uso
y 50% disminuyó
la dosis
• El uso continuo
se mantuvo en el
rango de 12% a
20% durante los
seis años
Tiempo de
• 6 meses • 6 meses • 6 y 12 meses • 6 años • 12 y 97 meses
seguimiento
Normaliza- • Promedio porcen- • En 54% se normalizó la • En 44% se normalizó la • El número por- • No se estudió
ción de la tual de tiempo de exposición al ácido vs exposición al ácido a los centual total
exposición de pH < 4 mejoró en 53% con IBP seis meses y 29% a los de episodios de
tiempo total 3% (p < 0.001) (p = 0.914) 12 meses reflujo disminuyó
al ácido* de 41% a 28% a los
seis meses y a 30%
a los 24 meses
Complicacio- • Disfagia leve en 1% • No se documentaron • Neumonía o dolor epi- • Neumotórax en • No se documenta-
nes complicaciones serias gástrico severo en < 1% 3.9% ron complicaciones
serias
TIF: transoral-incisionless fundoplication, GER-HRQL: Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life, IBP: inibidores de bomba de protones, ERGE:
enfermedad por reflujo gastroesofágico, *Tiempo de exposición al ácido con pH < 4
Figura 3. Imagen endoscópica en retroflexión Figura 4. Imagen de formación de solapa con endoplas-
ter y uso de tres grapas
flap-vl
Se observa funduplicatura a nivel de la unión esofagogástica y cardias Cortesía de: Dr. José María Nieto.
gástrico con endoplaster.
Cortesía de: Dr. José María Nieto.
235
fue admitido para observación por presentar proteína duración aproximada de 40 minutos. Esta alternativa
C reactiva (PCR) elevada y otro requirió una noche de fue descrita en 2003, cuando a un paciente que se le
hospitalización por una emergencia psiquiátrica (no realizaron resecciones de mucosa a nivel de la UEG para
relacionada al procedimiento), 35 días después.38 Kim el tratamiento de esófago de Barrett, refirió mejoría
y colaboradores (2015) realizaron un estudio en 37 en sus síntomas de ERGE.39,40 Los estudios realizados
pacientes para evaluar la eficacia y seguridad a los seis sobre este procedimiento sugieren que es una terapia
meses y cuatro años después del procedimiento. Los efectiva para la ERGE, con la ventaja de que no requiere
resultados fueron que 84% de los pacientes se encon- dispositivos adicionales, ni prótesis en el lugar de la
traba sin IBP a los seis meses y 69% a los cuatro años; terapia; pero con la desventaja de precisar dilatacio-
además, no se observaron eventos adversos en el nes frecuentes. Hedberg y colaboradores publicaron
periodo de seguimiento largo. Similar a las anteriores un estudio que evaluó la seguridad y efectividad del
terapias endoluminales en el mercado, MUSE tiene ARMS, en el que documentaron mejoría de síntomas
mucho que ofrecer al paciente que es refractario a e interrupción de la terapia con IBP en dos tercios de
la terapia médica actual de la ERGE, los resultados los pacientes; aunque 16% refirieron disfagia como
disponibles son estadísticamente significativos y de- efecto adverso, todos mejoraron sus síntomas luego
muestran que la funduplicatura transoral es igual o, de la dilatación endoscópica (Cuadro 4).41
incluso mejor, que algunas de las terapias actuales; si
bien, es muy importante evaluar más estudios a largo Aumento de la UEG mediante suturas full-thick-
plazo (Cuadro 3).37 ness
Otra alternativa descrita en los recientes años es el
Mucosectomía antirreflujo uso de suturas mediante el sistema Apollo OverStich,
El procedimiento Anti Reflux Mucosectomy (ARMS, el cual estrecha y produce resistencia leve a moderada
por sus siglas en inglés) requiere resecciones hemi- en la UEG; genera menos alteraciones en la anatomía
circunferenciales de la mucosa esofágica y del cardias normal, es menos invasivo, y puede realizarse en pa-
gástrico, para producir estenosis esofágica con una cientes que no obtuvieron mejoría con el tratamiento
cicatriz parcial gruesa y aumentar la resistencia del de IBP, funduplicatura o manga quirúrgica. Se realiza
EEI. El procedimiento se realiza en retroflexión de utilizando un endoscopio de dos canales, que se fija con
endoscopio e incluye 3 cm de mucosa, 240 a 270 gra- el dispositivo Apollo OverStich y permite suturas en una
dos alrededor de la UEG, conservando el colgajo de la aplicación simple, interrumpida, en las posiciones 12,
válvula gástrica hacia la curvatura mayor del estómago. 3 y 6 en punto (Figuras 5 y 6). Se realiza bajo anestesia
Por lo general, es un procedimiento ambulatorio con general y dura alrededor de 60 minutos.
Cuadro 3. Comparación de resultados de estudios con la técnica MUSETM
Kim, et al.37 Zacherl J, et al.38

• Disminución de 50% del score en 72% de los pa-
GERD-HQRL • Mejora del score de 29 a 5 (p < 0.001)
cientes (de 29 a 9)
Interrupción o disminución de • 69% interrumpió su uso vs 31% disminuyó la • 65% interrumpió el uso vs 35% disminuyó la
uso de IBP dosis dosis
Tiempo de seguimiento • 4 años • 6 meses
Normalización de la exposición
• No documentado • 37% normalizó la exposición
de tiempo total al ácido*
• Neumotórax en 8%, neumomediastino y san-
Complicaciones • No se documentaron complicaciones serias
grado gastrointestinal alto en 4%
MUSE: Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler, GERD-HRQL: Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life, IBP: inhibidores de bomba
de protones, *Tiempo de exposición al ácido con pH < 4
236
Cuadro 4. Comparación de resultados de estudios usando la técnica ARMS
Inoue H, et al.39 Hedberg HM, et al.41

• No utilizado • 49% disminuyó el score previo procedimiento
GERD-HQRL
• Se observó mejoría con el DeMeester score a tres semanas vs 63% a los seis meses
• La regurgitación y acidez mejoraron en forma
Disminución de síntomas de ERGE estadísticamente significativa • 68% presentó mejoría en los síntomas
p < 0.05
Interrupción o disminución de uso
• Todos los pacientes interrumpieron el uso • 68% interrumpió el uso
de IBP
• 2 meses (dos pacientes fueron seguidos durante
Tiempo de seguimiento • 6 meses
10 años con resultados similares)
Normalización de la exposición de
• Disminuyó de 29% a 3% • No fue documentado
tiempo total al ácido*
• Un episodio de sangrado gastrointestinal alto
• Estenosis esofágica que requirió dilatación en
Complicaciones sin necesidad de intervención, 16% disfagia
un paciente
con necesidad de dilatación endoscópica
ARMS: Anti Reflux Mucosectomy, GERD-HRQL: Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, IBP:
inhibidores de bomba de protones, *Tiempo de exposición al ácido con pH < 4
Figura 5. Imagen endoscópica en retroflexión Figura 6. Imagen endoscópica en retroflexión
Se observa la unión esofagogástrica y el cardias gástrico después del uso Se observa la unión esofagogástrica y el cardias gástrico después del uso
de suturas en full-thickness de suturas en full-thickness
Cortesía de: Dr. José María Nieto. Cortesía de: Dr. José María Nieto.
Dos estudios han revisado la seguridad y eficacia ENTRENAMIENTO EN TERAPIAS ENDOSCÓPICAS

de este procedimiento, uno realizado en 2016 y otro PARA LA ERGE
en 2018; ambos fueron pequeños y se llevaron a cabo
con cerdos y 10 pacientes, respectivamente. Se logró
mejoría de síntomas de ERGE a corto plazo, con mí- Las técnicas endoluminales antirreflujo son un campo
nimos eventos adversos después del procedimiento, en crecimiento dentro de las nuevas indicaciones endos-
a decir: náusea y vómito; no obstante, se requiere de cópicas; no obstante, existen varias interrogantes sobre
más estudios prospectivos con seguimiento a largo la selección de pacientes y la formación del operador,
plazo que evalúen la seguridad y eficacia de esta pro- quien requiere tanto competencias cognitivas como
metedora técnica.42,43 técnicas. Los procedimientos novedosos requieren que
los practicantes posean un amplio conocimiento de la
anatomía del tracto gastrointestinal superior y medias-
tínico; además, los endoscopistas deben demostrar un
237
amplio dominio de diversos dispositivos y accesorios, variación en la práctica clínica y en los resultados; por lo
incluidos los utilizados para las complicaciones derivadas tanto, el uso rutinario de estos procedimientos no puede
durante este (es decir, sangrado, perforación, neumotó- ser recomendado, debido a la ausencia de directrices
rax, neumoperitoneo). A pesar de ello, en la actualidad, claras o consensos de las diversas sociedades nacionales
no existen lineamientos claros en cuanto a requisitos de gastrointestinales, endoscópicas y quirúrgicas.44
capacitación, lo que a su vez puede conducir a una amplia
CONCLUSIONES
• La ERGE es una condición crónica que afecta a una proporción cada vez mayor de la población latinoamericana
y mundial
• El uso de IBP en conjunto con intervenciones en el estilo de vida sigue siendo la terapia principal
• La eficacia de la terapia convencional disminuye por factores como la adherencia del paciente, los costos y el
riesgo de posibles efectos adversos asociados al tratamiento a largo plazo
• A pesar del uso crónico de IBP, muchos pacientes con ERGE continúan experimentando síntomas
• La cirugía antirreflujo es la alternativa clásica de tratamiento para pacientes con ERGE refractario o aquellos
que no quieren consumir IBP de por vida
• En los últimos años las técnicas endoluminales han introducido la posibilidad de procedimientos sin incisiones
• Los datos actuales sobre la terapia endoluminal para el manejo de los síntomas de ERGE son prometedores; sin
embargo, están limitados por resultados conflictivos y falta de resultados de eficacia a largo plazo
• El papel de la terapia endoscópica en el algoritmo de tratamiento de ERGE sigue sin estar claro, por lo que se
necesitan estudios comparativos prospectivos más grandes y multicéntricos en el futuro para definir mejor el
rol de la terapia endoluminal en el manejo de ERGE
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239
Section 5. Extra-esophageal manifestations
CHAPTER 23
Reflux laryngitis
Bianca W. Chang
Robert T. Kavitt
Michael F. Vaezi
Reflux laryngitis
When compared with esophageal mucosa, the epi-

BACKGROUND
thelium of the larynx and pharynx is more susceptible
to injury, with even short acid exposure times leading
Laryngopharyngeal reflux (LPR) has traditionally been to damage.9,11,12 Animal studies by Adhami et al sug-
described as a condition in which the reflux of gastro- gest that it is a combination of both pepsin and/or
duodenal contents into the laryngopharyngeal region conjugated bile acids in an acidic environment that
causes chronic inflammation of the larynx, or laryngitis.1 results in the greatest degree of injury.9 Similarly,
However, due to the multifactorial origin of symptoms, Bulmer et al found that, in the porcine model, pep-
this description is no longer considered to be complete. sin-containing solutions produced more tissue dam-
In a newly published state of the art review by the age than corresponding, similar pH solutions without
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck pepsin.10 Interestingly, when duodenal agents such as
Surgery, laryngopharyngeal reflux is now defined as conjugated and unconjugated bile acids and trypsin
“an inflammatory condition of the upper aerodigestive were exposed to laryngeal tissue in pH ranges from 4
tract tissues related to the direct and indirect effects to 7, no significant laryngeal inflammation was seen.9
of gastroduodenal content reflux, which may induce
morphologic changes in the upper aerodigestive tract”.2 The indirect mechanism, also known as the re-
flex theory, implicates two potential reflexes in pro-
Patients with LPR typically present with chronic ducing LPR symptoms. The first is the laryngeal che-
dysphonia or hoarseness, soreness or burning in their moreflex, a response to noxious stimuli.13 This reflex
throat, globus sensation, or persistent throat clearing.1 arc involves an afferent limb carried by the stimu-
These symptoms are associated with gastroesopha- lated superior laryngeal nerve as well as an efferent
geal reflux disease (GERD) in up to 60% of patients.3-6 limb carried by the recurrent laryngeal nerve.14 The
However, the prevalence of these symptoms varies second reflex is vagally mediated, thought to be from
between studies due to the heterogeneity in inclu- stimulation of the distal esophagus by refluxate.15
sion/exclusion criteria and differing diagnostic ap-
proaches.2 Although it is associated with GERD, most
PREVALENCE
patients with LPR do not have typical GERD symptoms,
including heartburn. Furthermore, at least 50% of
patients with LPR do not have endoscopic evidence It is estimated that up to 40% of the US population is
of reflux esophagitis, nor does the presence or sever- affected by gastroesophageal reflux disease.16 More
ity of reflux esophagitis correlate with or predict LPR specifically, Connor et al estimated that, in Wisconsin,
signs or symptoms.7 26.2% of subjects were affected by both GERD and
LPR based on a screening LPR questionnaire.17 Using
There are two predominant physiologic mecha- the ProGERD study, Jaspersen et al found that 32.8%
nisms by which the symptoms of LPR occureither from of patients with heartburn symptoms had extraesopha-
direct or indirect exposure of the larynx to acidic gas- geal disease, including laryngeal disorders.18 Addi-
troduodenal contents.8 The direct mechanism, also tionally, the severity of GERD has been found to be
known as the reflux theory, results from the aspira- correlated with LPR, and patients with Barrett’s meta-
tion of gastroduodenal contents directly onto laryn- plasia have a comparatively higher rate of LPR vs those
gopharyngeal mucosa.9 Laryngeal mucosa is made with only mild erosive esophagitis.19,20
up of both respiratory and squamous epithelia.10
242
Bianca W. Chang | Robert T. Kavitt | Michael F. Vaezi
Ultimately, however, precise estimates of incidence symptoms and clinical findings, as well as to assess
and prevalence of LPR do not exist as there is no estab- treatment effectiveness. The most commonly used
lished gold standard for its diagnosis. In 2002, Belfasky clinical tools are the RSI and the Reflux Finding Score
et al developed and validated the Reflux Symptom Index (RFS). The RSI consists of a patient questionnaire, while
(RSI), a self-administered, nine-item questionnaire de- the RFS utilizes laryngeal features on laryngoscopy.21,30
signed to assess and document LPR symptom severity.21 Although the RFS demonstrates good inter- and in-
Each item is scored from 0 to 5, with 0 indicating no prob- traobserver reproducibility, a recent study by Gao et al
lem and 5 indicating a severe problem, and scores > 13 found a significant cutoff difference between genders
are considered to be abnormal and consistent with LPR.21 using the RFS, supporting gender-specific cutoffs for
Recently, the RSI has been used to estimate the preva- diagnosis.30,31 The RSI has been adapted and validated
lence of LPR in varying populations and with differing in several languages and countries, and has a moderate
thresholds. In China, for example, using the same thresh- correlation with the RFS.21,23,32,33 However, the RSI
old of RSI > 13, Chen et al estimated an LPR prevalence survey is far from ideal; given its succinct nature, it
of 5%, though this varied with age, gender and occupa- does not take into consideration many symptoms of
tion.22 Whereas in Europe, using a similar cutoff of RSI LPR such as throat pain and odynophagia, nor does it
≥ 13, Spantideas et al found an LPR prevalence of assess symptom frequency.2 Additionally, Park et al
18.8% in Greece, as well as an association with tobacco found that, in Korea, the RSI had low specificity, with
smoking and alcohol consumption.23 Among the Brit- no significant differences detected between test and
ish, Kamani et al found a higher prevalence of LPR at control groups.34 As a result of these shortcomings,
30%, however using a lower cutoff of RSI > 10.24 two new instruments were recently developed by the
LPR Study Group of Young-Otolaryngologists of
It is estimated that between 4% to 10% of patients the International Federation of Oto-Rhino-Laryngo-
who present to otolaryngologists for reflux-related logical Societies, the Reflux Symptom Score (RSS) and
complaints have laryngopharyngeal reflux; this num- the Reflux Signs Assessment (RSA); both are in the
ber increases to 50% in patients who have voice com- process of being validated.35
plaints.3,25 In 2000, Koufman et al evaluated 113 pa-
tients with laryngeal or voice disorders and found that
DIAGNOSTIC TOOLS
69% of these patients had both symptoms and find-
ings of LPR.26
Laryngoscopy
In addition to being an uncommon disorder, In the normal larynx, the mucosa should be glistening
Cheung et al found that among Chinese subjects, with little, if any, appreciable edema. In the setting of
GERD-related LPR was associated with decreased abnormal exposure to acid and pepsin, this epithelium
quality of life as well as having a negative impact on is unable to adapt and thus is prone to injury.9,11,12 There
both psychological status and social functioning.27 are multiple findings on laryngoscopy suggestive of
The economic burden of treating LPR and other ex- LPR including laryngeal edema, granulomas, contact
traesophageal manifestations of GERD is also quite ulcers, polyps, and hyperemia and lymphoid hyper-
significant. Francis et al estimated an average direct plasia (“cobblestoning”) of the posterior pharynx.1
cost of $5,438 per patient in the initial year of eva- Interestingly, a recent study performed by Lee et al
luation, 5.6 times the cost of treating patients with suggested that certain laryngoscopic findings were
typical GERD annually.28,29 specific to acid vs non-acid reflux (Table 1).36
Although laryngeal edema and erythema are

CLINICAL CRITERIA
the most common signs used by ENT physicians to
diagnose LPR in patients with symptoms of laryn-
Unfortunately, no gold standard exists for the diagnosis gitis, these have poor specificity for LPR and can be
of LPR. However, over the years, multiple clinical tools caused by a multitude of other issues including allergies,
have been developed to both diagnose LPR based on cigarette smoking, excessive alcohol intake, allergies,
243
Chapter 23. Reflux laryngitis
Table 1. Laryngopharyngeal signs associated with laryngopharyngeal reflux
• Laryngeal edema and hyperemia

• Hyperemia and lymphoid hyperplasia of posterior pharynx (“cobblestoning”)
• Interarytenoid changes
• Granuloma(s)
• Laryngeal polyp(s)
• Reinke’s edema
• Subglottic stenosis
• Posterior glottic stenosis
• Strictures
• Tumors
Original of authors
and/or asthma.37-40 To make matters even more chal- subjects (p < 0.0001), as well as a difference in the
lenging, laryngoscopic findings have no correlation mean percentage of acid exposure times (p = 0.003).
with clinical improvement, and over 80% of asymp- As a result, the authors concluded that the number of
tomatic, healthy subjects can have signs of laryn- reflux events as well as the acid exposure time were
gopharyngeal irritation such as laryngeal erythema, the most important factors when differentiating pa-
posterior commissure hypertrophy and/or laryngeal tients with LPR from normal subjects.45
edema.32,41-43
Unfortunately, pH monitoring is not without
The RFS is an eight-item, semi-objective clinical its limitations. Although dual-probe pH monitoring
tool which utilizes laryngoscopic signs to determine was found to have excellent specificity (greater than
LPR severity. These include subglottic edema, ventricular 90%), multiple studies have shown it to have poor
obliteration, erythema/hyperemia, vocal cord edema, sensitivity and reproducibility.46-49 Furthermore, an
laryngeal edema, posterior commissure hypertrophy, abnormal finding on dual-probe pH monitoring does
granulomas, and/or thick endolaryngeal mucus.30 How- not predict response to protonpump inhibitors (PPI)
ever, like the RSI, the RFS unfortunately also has poor therapy, nor is pH monitoring able to detect non-acid
specificity.34 As a result, neither the RSI or the RFS are reflux, known to contribute to airway disease.50,51
commonly used in clinical practice.
As a result of these shortcomings, there is a
24-hour pH monitoring newer pH device (Restech; Respiratory Technology
Acid reflux is not uncommon in healthy individuals. Corp, San Diego, California) consisting of a single
It is estimated that up to 50 reflux events occur daily oropharyngeal catheter, able to measure the pH of
in normal subjects.44 However, given its association both liquids and aerosolized droplets in the posterior
with GERD, it is theorized that acid exposure in the oropharynx.41 Compared with the traditional probe,
laryngopharynx may be indicative of LPR. the oropharyngeal probe achieves target pH faster
and identifies more reflux events below threshold
Dual-probe ambulatory pH monitoring allows pHs of 4, 5, and 6.52 Early studies using this new probe
for the simultaneous assessment of both esophageal also showed that patients with LPR had significantly
and pharyngeal acid exposure. When compared to more oropharyngeal events in the upright position
physical exam findings alone, this method has superior compared to patients with GERD or healthy volun-
sensitivity and specificity.25 Because of its reliability, teers, while their distal pH parameters remained
dual-probe pH monitoring is considered by some to similar.52 Similar to dual-probe pH monitoring, Vailati
be the gold standard in the diagnosis of LPR.41 Addi- et al found that oropharyngeal pH monitoring had
tionally, a meta-analysis of 16 studies showed a sig- excellent specificity (100%) and could also detect
nificant difference in the number of pharyngeal re- those patients who would be responsive to PPI therapy.41
flux events in patients with LPR compared to normal However, this study was limited by small sample size,
244
and a subsequent, larger study by Yadlapati et al found LPR is also a risk factor for laryngeal carcinoma,
that oropharyngeal pH testing was not able to predict and a recent systematic review and meta-analysis
response to PPI in patients who had laryngeal symptoms, revealed a significant association between reflux
nor was it able to distinguish between healthy volunteers disease and the presence of laryngeal malignancy.25,61
and those with laryngeal and reflux symptoms.53 In an in vitro study performed by Johnston et al, expo-
sure of human laryngeal cells to pepsin “significantly
Multichannel intraluminal impedance and pH altered the expression of 27 genes implicated in car-
monitoring (MII-pH) cinogenesis and also affected the expression of 22
This utilizes both impedance and pH to diagnose LPR. The microRNAs known to be altered in human head and
impedance monitoring works by detecting the change neck cancers”. Furthermore, they found that when
in resistance to the flow of current between two elec- biopsies from patients with laryngeal cancer were
trodes. This allows for the differentiation of liquid compared to normal, healthy controls, 60% of laryn-
vs gas, or a combination of both.54-56 When used in geal cancer biopsies had detectable pepsin compared
combination with a pH probe, it is considered to be to none of the controls.62
the most reliable test in diagnosing acid, non-acid, and
mixed reflux, with validated criteria for both esophageal A prospective study out of Slovenia by Sereg-Ba-
reflux and LPR.2,57 har et al showed that the levels of total pepsin and bile
acids found on esophageal biopsy specimens were
In a retrospective study performed at a tertiary approximately three times higher in patients with
referral center by Cumpston et al, it was found that 47% LPR compared with healthy controls.63 Additionally,
of patients with laryngeal symptoms had evidence of immunohistochemical staining for intracellular pepsin
LPR on MII-pH. This was also correlated with positive of the laryngeal tissue appears to be both sensitive
RSI scores, though RFS scores were similar between pa- and specific for diagnosing LPR, however obtaining
tients with both positive and negative tests.58 biopsy specimens from this region is invasive and
costly.64 Fortunately, Knight et al showed that pep-
Although MII-pH tests are generally considered sin immunoassays from the sputum were similarly
to be “positive” for LPR if significant pharyngeal acid sensitive (100%) and specific (89%) for LPR.65 Simi-
reflux events are recorded (defined as pH < 4.0) or lar studies followed, leading to the development of
> 40 proximal extent impedance events are seen, the Peptest™ lateral flow device (RD Biomed, Hull,
there are no consensus recommendations on how to United Kingdom), an in vitro office-based tool which
define a positive test, making both standardization measures the concentration of salivary pepsin with-
of the diagnosis and consistency amongst research in 15 minutes. Using a cutoff of +1.0 (equivalent to
studies difficult.58,59 Moreover, other limitations of pepsin concentration of approximately 50 ng/mL),
MII-pH include day-to-day variations in reflux events the sensitivity and specificity of the test is roughly
and character, which thereby result in potential false 87%. Additionally, the Peptest™ was found to have
positives and false negatives.60 a high positive predictive value of esophagitis and/or
abnormal pH findings in patients suspected of having
Pepsin detection GERD.66
Pepsin is an enzyme primarily synthesized by the chief
cells of the gastric fundus, and the presence of pepsin Unfortunately, a subsequent study by Yadlapati
in the larynx provides direct evidence of gastric reflux. et al showed that salivary pepsin was unable to distin-
As previously discussed, pepsin appears to play a sig- guish between healthy volunteers and those patients
nificant role in tissue damage in LPR. Using a porcine with laryngeal and reflux symptoms.67 Furthermore,
model, Bulmer et al found that laryngeal tissue was a more recent study by Woodland and Singendok
“essentially resistant” to damage at pH of 4.0, how- et al not only failed to reproduce the high specifici-
ever became damaged when exposed to pH 4.0 in the ty seen in initial studies, but additionally found that
presence of pepsin.10 salivary pepsin concentration alone was unable to
differentiate between objectively defined GERD and
245
functional heartburn. As a result, its authors concluded foods, chocolate, and caffeine. Patients should also
that the Peptest™ could not be recommended to be advised to avoid eating within three hours of lying
either diagnose or guide treatment in patients with down and elevating the head of the bed during sleep.
GERD or its extraesophageal manifestations.68 In a randomized, placebo-controlled trial, Steward et al
found that lifestyle modification significantly improved
Proton pump inhibitor trial symptoms of LPR after two months, with or without
Due to the invasiveness of the aforementioned tests, concomitant PPI use.74 A recent study by Zalvan et
as well as their variable sensitivities and specificities, al also showed that patients who were placed on a
the most commonly used approach in “diagnosing” and Mediterranean diet and alkaline water had improvement
managing patients suspected of having LPR is initiating in their symptoms similar to those receiving PPI therapy.70
an empiric trial of PPI. In general, this approach is rea- Similar studies have shown that dietary modification
sonable in patients with an RSI > 13 and/or an RFS > 7 consisting of protein, alkaline, low fat, and low acid,
and is continued for three months before reassessment in combination with PPI therapy, results in better
of symptoms. During reassessment, there are multiple symptom improvement and voice quality compared
definitions of response that would portend a positive to PPI alone.75 Unfortunately, physician adherence to
diagnosis of reflux including: a 50% improvement in counseling of dietary and lifestyle modifications for
symptoms, a ≥ 6 point reduction in RSI or a ≥ 5 point LPR remains very low.76
RSI reduction and a ≥ 3 point RFS reduction, or a re-
duction of RSI to < 13 or RFS to < 7.69-72 Medications
PPI are the mainstay for the treatment of both GERD
Though comparatively inexpensive and non-in- and its extraesophageal manifestations. In a randomized
vasive, a trial of PPI does not exclude LPR, particu- placebo-controlled trial, Lam et al found that 20 mg
larly when non-acid reflux and/or refractory reflux twice daily of rabeprazole for 12 weeks significantly im-
is present, nor does it guide the management of proved reflux symptoms in patients with LPR compared
non-responders. Additionally, due to the vague na- with placebo. However, it is unknown how long patients
ture of LPR symptoms and complaints, a response to require treatment for, as six weeks after cessation of
PPI trial may be secondary to non-reflux etiologies PPI, patients had worsening of their RSI scores.77 The
such as upper respiratory tract infections or self-limited superiority of PPI over placebo has also been called into
laryngopharyngeal inflammation instead of LPR. As a question. In a meta-analysis of randomized controlled
result, these patients may then be continued on long- trials for LPR treatment, Qadeer et al found that PPI
term PPI therapy which is not without its own risks. therapy offered only a modest, and statistically insig-
Finally, recent guidelines published by the American nificant, benefit over placebo in patients suspected
Academy of Otolaryngology–Head and Neck Sur- of having LPR.78 This questionable benefit, in addition
gery Foundation recommend against the prescrip- to the cost and potential side effects of PPIs, highlights
tion of antireflux medications for isolated dysphonia the importance of diagnostic accuracy in ascertaining
“based on symptoms alone attributed to suspected which patients truly have LPR.
gastroesophageal reflux disease (GERD) or laryngo-
pharyngeal reflux (LPR), without visualization of the Surgery
larynx”.73 Similar to GERD, surgical management remains an op-
tion for patients who have failed medical management.
The most common antireflux procedure is the Nissen
TREATMENT RESPONSE
fundoplication, in which the fundus of the stomach
is wrapped around the gastroesophageal junction,
Lifestyle modification thereby creating a valve mechanism to prevent gastric
Similar to GERD, lifestyle modification is important refluxate from entering the esophagus. Prior to the
in the management of LPR. These include the avoid- popular use of PPI, Deveney et al found that 73% of
ance of stimuli that may exacerbate acid reflux such patients with GERD-related LPR had resolution of their
as smoking, alcohol, fried foods, fatty foods, spicy symptoms after fundoplication.79 However, in a more
246
recent study, Swoger et al found that surgical fundo- in patients who were unresponsive to aggressive PPI
plication did not reliably improve laryngeal symptoms therapy.80
CONCLUSIONS
• LPR is defined as “an inflammatory condition of the upper aerodigestive tract tissues related to the direct
and indirect effects of gastroduodenal content reflux, which may induce morphologic changes in the upper
aerodigestive tract”
• Patients typically present with chronic dysphonia or hoarseness, soreness or burning in their throat, globus
sensation, or persistent throat clearing and these symptoms are associated with GERD in up to 60% of patients
• It is estimated that between 4% to 10% of patients who present to otolaryngologists for reflux-related com-
plaints have laryngopharyngeal reflux; this number increases to 50% in patients who have voice complaints
• There are multiple findings on laryngoscopy suggestive of LPR including laryngeal edema, granulomas,
contact ulcers, polyps, hyperemia and lymphoid hyperplasia (“cobblestoning”) of the posterior pharynx
• PPI are the mainstay for the treatment of both GERD and its extraesophageal manifestations
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248
Section 5. Extra-esophageal manifestations
CHAPTER 24
Gastroesophageal reflux disease -
related non-cardiac chest pain
Ronnie Fass
Gastroesophageal reflux disease - related non-car-
diac chest pain
pain. This recommendation is primarily driven by the

BACKGROUND
recognition that the morbidity and mortality of CAD
far exceeds that of esophageal-related causes of
Noncardiac chest pain (NCCP) is defined as recur- NCCP. Patients with NCCP may report squeezing or
ring angina-like retrosternal chest pain of noncardiac burning substernal chest pain, which may radiate to
origin. A patient’s history and characteristics do not the back, neck, arms, and jaw and is indistinguishable
reliably distinguish between cardiac and esophageal from cardiac-related chest pain.4-6
causes of chest pain.1 This is compounded by the fact
that patients with a history of coronary artery disease NCCP may be the manifestation of non-gastro-
(CAD) may also experience chest pain of noncardiac intestinal (GI) or GI related disorders (Figure 1). An
origin. The heightened awareness about the potentially important step toward understanding of the under-
devastating ramifications of chest pain may drive pa- lying mechanisms of NCCP was the recognition that
tients to seek medical attention despite a negative gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most
cardiac workup.2 Furthermore, almost half of NCCP common contributing factor for chest pain. Although
patients are not convinced by their negative cardiac chest pain has been considered an atypical manifes-
diagnosis, and reassurance alone has proved to be an tation of GERD, it is an integral part of the limited
ungratifying therapeutic strategy.3 repertoire of esophageal symptoms. In patients with
non-GERD related NCCP, esophageal motility disor-
It is important to emphasize that a cardiology ders and functional chest pain (FCP) are the main un-
evaluation is required in all patients with angina-like derlying mechanisms for symptoms.
Figure 1. The different underlying mechanisms of noncardiac chest pain
Noncardiac chest pain
Miscellaneous Musculoskeletal Panic desorder Pulmonary /

disordes pericardial disorders
Psychological Esophageal
disorders disordes
Esophageal Gastroesophageal Functional

dysmotility reflux disease chest pain
15% to 18% 50% to 60% 32% to 35%
Original of author
250
Ronnie Fass
This chapter focuses solely on GERD, the most im- patients with CAD who continued to have atypical
portant and common underlying mechanism of NCCP. chest pain symptoms, 49% to 67% had some of their
painful episodes associated with acid reflux.17,18
EPIDEMIOLOGY
The presence of esophageal mucosal abnor-
malities consistent with GERD appears to be less
Many studies have shown an association between common in NCCP patients than GERD symptoms
GERD and NCCP. However, association does not confer or excess esophageal acid exposure. From differ-
causality. Resolution or improvement of chest pain ent studies, the range has been between 2.5% and
symptoms in response to treatment with antireflux 75%.16,19-22 In three different studies evaluating the
medications provides the missing causal link. role of the PPI test in patients with NCCP, the authors
found GERD-related endoscopic findings in 44% to
Locke et al have demonstrated that NCCP is more 75% of the NCCP patients.10-12 In all of these studies,
commonly reported by patients (37%) who experience low-grade erosive esophagitis was the main GERD-
heartburn symptoms at least weekly, as compared with related endoscopic finding. A study by Dickman et al
30.7% of those who have infrequent heartburn (less evaluated upper GI findings in patients with NCCP
than once a week) and 7.9% of those without any GERD as compared with those having only GERD-related
symptoms.7 In another community-based study, the symptoms using a large multicenter consortium. Of
authors found that 53% of all patients with NCCP expe- the NCCP group, 28.6% had hiatal hernia, 19.6% ero-
rienced heartburn and 58% acid regurgitation.8 Stahl et sive esophagitis, 4.4% Barrett esophagus (BE), and
al, found in a small sample of NCCP patients that 61.5% 3.6% esophageal stricture/stenosis. The prevalence
had GERD-related symptoms.9 In three different studies of these findings was significantly lower in the NCCP
evaluating the role of the proton pump inhibitor (PPI) group when compared with the GERD group. From
test in patients with NCCP, the authors found GERD- this study, it appears that GERD-related mucosal
related symptoms in 68% to 90% of the patients.10-12 abnormalities are not uncommon in the esophagus
of NCCP patients. However, the prevalence of these
Ambulatory 24-hour esophageal pH testing anatomical findings is lower than what has been ob-
studies have demonstrated that about half of NCCP served in GERD patients. Importantly, NCCP patients
patients have an abnormal esophageal acid expo- may also demonstrate BE, albeit uncommonly.23
sure. Stahl et al evaluated 13 consecutive NCCP pa-
tients and found that 69.2% had an abnormal pH
PATHOPHYSIOLOGY
test.9 Beedassy et al evaluated 104 patients with
NCCP and documented that 48% of them had an
abnormal pH test. It should be noted that only 21% of The mechanism by which gastroesophageal reflux caus-
the 52 who reported chest pain during the study had es NCCP remains poorly understood. It is still unclear
a concomitant acid reflux event. Interestingly, only why esophageal exposure to gastric content in some
10 of the 52 subjects had a positive symptom index patients causes heartburn, and in others, chest pain.
(> 50%).13 Similarly, DeMeester et al demonstrated This is compounded by the fact that some patients
that 46% of patients with chest pain had symptoms may experience chest pain at one time and heartburn
associated with an acid reflux event as documented at other times. Characteristics of the individual reflux
during pH testing.14 Pandak et al found an abnormal episodes (duration and pH) have been proposed to
pH test in 42% of NCCP patients.15 In three different influence patients’ symptoms. Smith et al studied 25
studies evaluating the role of the PPI test, the au- individuals with NCCP to determine the relation be-
thors found an abnormal pH test in 37.5% to 67% tween the sensation of pain in GERD and pH of the
of the NCCP patients.10-12 refluxate. They found that all 25 patients had repro-
duction of their pain during intra-esophageal infusion
In a study from Asia, 34.3% of the NCCP patients of solutions with pH 1 and 1.5. Reflux events resulting
had at least one abnormal pH parameter.16 Even in in pain were significantly longer than those without
251
Chapter 24. Gastroesophageal reflux disease - related non-cardiac chest pain
pain and were more often associated with a recently to reduce the pain threshold (aversive sensation).
preceding painful episode.24 This study demonstrated short-term sensitization
of mechanosensitive afferent pathways by transient
Visceral hypersensitivity is a phenomenon in which exposure to acid. The authors suggested that in pa-
conscious perception of visceral stimulus is enhanced tients with NCCP, acid reflux induces sensitization of
independently of the intensity of the stimulus.25 Pe- the esophagus, which may subsequently alter the way the
ripheral and central mechanisms have been pro- esophagus perceives otherwise normal esophageal
posed to be responsible for visceral hypersensitivity distention. Sarkar et al recruited 19 healthy volun-
in patients with NCCP. It has been hypothesized that teers and seven patients with NCCP. Hydrochloric
peripheral sensitization of esophageal sensory affer- acid was infused into the distal esophagus over 30
ents leads to subsequently heightened responses to minutes. Sensory responses to electrical stimula-
physiologic or pathologic stimuli of the esophageal tion were monitored within the acid-exposed distal
mucosa.26 Additionally, central sensitization at the esophagus and the non-exposed proximal esopha-
brain level or the dorsal horn of the spinal cord may gus before and after infusion. In the healthy subjects,
modulate afferent neural function and thus enhance acid infusion into the distal esophagus lowered the
perception of intraluminal stimuli.27 What causes pe- pain threshold in the upper esophagus. Patients with
ripheral or central sensitization remains to be deter- NCCP already had a lower resting esophageal pain
mined. Studies have shown that acute tissue irritation threshold than healthy subjects. After acid perfusion,
results in subsequent peripheral and central sensiti- their pain threshold in the proximal esophagus fell
zation, which is manifested as increased background further and for a longer duration than was the case
activity of sensory neurons, lowering of nociceptive for the healthy subjects (Figure 2). Additionally, there
thresholds, changes in stimulus response curves, and was a decrease in pain threshold after acid infusion
enlargement of receptive fields.28 Peripheral sensi- in the anterior chest wall. This study demonstrated
tization involves the reduction of esophageal pain the development of secondary allodynia (visceral hy-
threshold and increase in the transduction process of persensitivity to an innocuous stimulus in normal tis-
primary afferent neurons.29 Esophageal tissue injury, sue that is in proximity to the site of tissue injury) in
inflammation, spasm, or repetitive mechanical stimuli the proximal esophagus by repeated acid exposure
can all sensitize peripheral afferent nerves. There is of the distal esophagus. The concurrent visceral and
immune dysfunction, for example, stimulated lym- somatic pain hypersensitivity is most likely caused
phocyte expression of interleukin (IL)-5 and IL-13.30 by central sensitization (an increase in excitability of
There is also increased mucosal mast cells in patients spinal cord neurons induced by activation of nocicep-
with esophageal hypersensitivity and specifically tive C fibers in the area of tissue injury). The patients
those with Functinal Chest Pain (FCP).31 The presence with NCCP demonstrated visceral hypersensitivity
of esophageal hypersensitivity can be subsequently and amplified secondary allodynia in the esopha-
demonstrated long after the original stimulus is no lon- gus.33 Sarkar et al also evaluated 14 patients with
ger present, and the esophageal mucosa has healed. GERD-related NCCP and eight healthy controls. All
However, it is still unclear what factors are pivotal for subjects underwent an esophageal electrical stimu-
the persistence of esophageal hypersensitivity. lation protocol in the proximal esophagus, and those
with NCCP demonstrated lower perception thresh-
Esophageal hypersensitivity has been suggested olds for pain than normal controls. However, there
to be another important mechanism for chest pain in was an increase in the perception thresholds for pain
patients with GERD. In one study,32 healthy subjects during electrical stimulation in the NCCP patients af-
underwent perfusion of the distal esophagus with ter a 6-week course of high-dose PPI (omeprazole 20
normal saline or 0.1 N hydrochloric acid. Perceptual mg twice daily) (Figure 3). This study demonstrated
responses to intraluminal esophageal balloon disten- that patients with NCCP and evidence of GERD have
sion were evaluated using an electronic barostat. As a component of esophageal hypersensitivity that is
compared with saline, acid perfusion reduced the per- responsive to high-dose PPI therapy.34
ception threshold (innocuous sensation) and tended
252
Ronnie Fass
Figure 2. Mean change in pain threshold in the upper esophagus after five minutes infusion of acid or saline into
the lower esophagus (noncardiac chest pain vs control)
30
Patients, saline infusion
Control, saline infusion
20 Patients, acid infusion
Control, acid infusion
10
0
35 60 90
0
-10
-20
-30 Time (min)
From (with permission): Sarkar S, et al. Lancet 2000;356:1154-9.33
Figure 3. Patients with chest pain and occult gastroesophageal reflux disease (GERD) demonstrate visceral
hypersensitivity that may be partially responsive to acid suppression with a proton pump inhibitor (PPI)
100
*
80
60
*
40
20
0
Normal GERD GERD
*p < 0.05 PPI
mA: milliamps, GERD: gastroesophageal reflux disease, PPI: proton pump inhibitors
Redrawn from (with permission): Lembo AJ. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:55-60.25
Another explanation how GERD may cause chest Heartburn was associated with shorter duration
pain was provided by studies using high-frequency, in- contractions, as chest pain was associated with con-
traluminal ultrasonography. Balaban et al demonstrated tractions of longer duration. Furthermore, sustained
a temporal correlation between sustained contractions esophageal muscle contractions were observed in
of the esophageal longitudinal muscle and sponta- patients who reported heartburn that was unrelated
neous as well as provoked esophageal chest pain.35 In a to an acid reflux event giving further credence to the
follow-up study, the authors suggested that the dura- hypothesis that sustained esophageal contractions are
tion of a sustained esophageal contraction determines responsible for the generation of esophageal-related
the type of symptom perceived by patients.36 symptoms such as chest pain. In another study, the
253
authors suggested that esophageal muscle thickness characteristics are suggestive of atypical cardiac an-
per se, in the absence of esophageal motility abnormality, gina and only one or none of these characteristics is
can lead to chest pain symptoms.37 Others suggested indicative of NCCP: 1) substernal chest discomfort,
that the presence of gas in the refluxate, as demon- pressure or heaviness that lasts several minutes,
strated by pH-impedance, may drive chest pain symp- 2) pain induced by exertion, emotion, exposure to cold
toms.38 or a large meal and, 3) pain that is relieved by rest or
nitroglycerine usually signify cardiac angina.45
In patients with CAD and atypical chest pain,
a higher incidence and longer duration of ischemic Frequency or severity of chest pain are not includ-
events were more commonly observed in those with ed in the definition of NCCP, because there is no clear
GERD.19 It is well known that the esophagus and the spectrum or threshold of both clinical parameters in the
heart share similar sensory innervation, and several literature. As a result, any attempt to limit the frequen-
studies have demonstrated that acidification of the cy and/or severity of chest pain may exclude many true
distal esophagus may influence the flow of the cor- suffers with NCCP.
onary circulation.39-41 Chauhan et al have shown a
reduction in coronary artery blood flow in response There are many causes for NCCP, and they are
to acid perfusion into the distal esophagus in pa- not limited to the esophagus. Thus, the term NCCP is
tients with syndrome X.42 Syndrome X is defined as more inclusive and includes musculoskeletal, pulmonary,
typical chest pain and electrocardiographic changes cardiovascular, infectious, drug-related, psychological
suggestive of myocardial ischemia on stress test but and other GI disorders.46 However, GERD is the most
patent coronary arteries on angiogram.41 The reduc- common esophageal cause for NCCP in patients with
tion in coronary blood flow was also associated with or without coronary artery disease.47 Patients with
typical anginal pain, suggesting the presence of an NCCP may present with heartburn, which may provide
esophagocardiac inhibitory reflex.42 These findings the clinical clue that they have GERD-related NCCP.
were later confirmed by Rosztoczy et al who showed
a decrease in coronary artery blood flow in 19 out of Studies have demonstrated that NCCP patients
42 (45%) patients undergoing acid perfusion of the with objective (endoscopic finding and/or abnormal
esophagus.43 pH test) or subjective (GERD symptoms like heart-
burn and regurgitation) evidence of GERD commonly
respond to antireflux treatment. Between 78% and
CLINICAL CRITERIA
92% of NCCP patients with objective evidence of GERD
demonstrated symptoms improvement on antireflux
As previously mentioned, patients with GERD-related treatment.11,13,16,17 In contrast, response to PPI treat-
NCCP may report symptoms that are indistinguish- ment in NCCP patients without objective evidence of
able from cardiac related chest pain. Consequently, GERD ranged between 10% and 14%.11-13 Kushnir et al
all NCCP patients should first undergo evaluation by a have demonstrated that a positive symptom associa-
cardiologist to exclude cardiac angina.4,5 Differentiating tion probability and elevated acid exposure time pre-
on a clinical basis only between cardiac angina and dicted response to PPI treatment in patients with NCCP.
NCCP has been shown to be a very difficult task.44 When used hierarchically, response to antireflux treat-
Furthermore, NCCP patients tend to report a higher ment was best predicted when GERD parameters (acid
rate of chest pain occurrence and greater pain intensity. exposure time, symptom association probability, and
They also more commonly use sensory and affective symptom index) were all abnormal and poorest when
words than patients with ischemic heart disease.44 all normal. These data suggest a causal relationship be-
For the cardiologist, any two of the following clinical tween patients’ GERD and chest pain symptoms.48
254
Ronnie Fass
Several studies from different countries have

DIAGNOSTIC TOOLS
also evaluated the value of upper endoscopy in NCCP.
In a study of a northern Mexican population, only
There is no gold standard for diagnosing GERD-related 10% of the NCCP patients demonstrated mucosal ab-
NCCP. The currently available diagnostic tests to detect normalities during endoscopy. The vast majority of
GERD in patients with NCCP include barium swallow, those were acid peptic-related.52 A study from Den-
upper endoscopy, the acid perfusion test, impedance mark evaluated 49 patients with NCCP (28 women,
+ pH testing, and the PPI test. mean age 51.6 years) who were referred to a tertiary
cardiology center. The authors detected grade I ero-
Barium Swallow sive esophagitis in 15 patients (31%), grade II erosive
Barium esophogram has very little use in the diagnosis esophagitis in one patient, and peptic ulcer in three
of GERD. It has a low sensitivity (20%) for diagnosing patients (6%).22 A study from China reported that in
GERD in general due to lack of anatomical and mu- 70 consecutive patients with NCCP (mean age 58.5
cosal abnormalities in most of the GERD patients.49 ± 10), only 11% had endoscopic abnormalities (three
Furthermore, the significance of barium reflux during with duodenal ulcer, three with gastric ulcer, and two
the procedure as a diagnostic marker for GERD is ques- who had erosive esophagitis).53 In a study from Italy,
tionable. Johnston et al found that the proportion of 61 consecutive patients with NCCP underwent endos-
patients with an abnormal 24-hour esophageal pH copy, and only 10% demonstrated mucosal findings
study was similar to the proportion of patients with a (most erosive esophagitis).54 In the largest study
normal 24-hour esophageal pH study who had spon- thus far addressing the role of upper endoscopy
taneous barium reflux during the test.49 Additionally, in NCCP, Dickman et al reported mucosal findings in
spontaneous barium reflux has been demonstrated in 3,688 consecutive patients undergoing endoscopic
up to 20% of healthy subjects.50 evaluation for NCCP (mean age 55.1 years, range 18
to 99.6 years). Patients were seen in 76 community,
Overall, the role of barium esophogram in patients university, and Veteran Health Administration Care
with GERD-related NCCP is unclear primarily due to Centers. The authors found that 44% of the NCCP
the rare presence of esophageal mucosal abnormali- patients had a normal upper endoscopy. Endoscop-
ties. However, one may consider performing a barium ic findings in those with abnormal tests included
esophogram as the initial diagnostic test in patients hiatal hernia (28.6%), erosive esophagitis (19.4%),
who report dysphagia in addition to chest pain. BE (4.4%), esophageal stricture or stenosis (3.6%),
and peptic ulcer (2%) (Table 1). The authors con-
Upper endoscopy cluded that the mucosal findings in NCCP patients
Is frequently used as a diagnostic tool in the evaluation were primarily GERD-related. An important finding
of unexplained upper digestive complaints and spe- of this study is that 4.4% of the patients with NCCP
cifically in patients with NCCP. In 1990, the American also had BE. This was significantly lower than the BE
Gastroenterological Association guidelines for chest rate (9.1%) observed in GERD patients in the same
pain of esophageal origin recommended the routine study.23 Two other small studies have also reported
use of endoscopy in the evaluation of NCCP.51 Since the presence of BE in 5.2% and in 6.7% of NCCP pa-
then, several studies have reported a variable rate of tients undergoing endoscopy.52,55
diagnostic yield of upper endoscopy in NCCP. In one of
the earlier endoscopic studies, Hsia et al evaluated 100 Presently, the evidence suggests that upper GI
consecutive patients with NCCP (mean age 50 years). tract neoplasia rarely presents solely with chest pain,
In this single-center study, the authors found that 38% possibly explaining the absence of these lesions in
of the patients had a normal test, 24% erosive esopha- the aforementioned endoscopic studies. In one recent
gitis (grades II to IV), 18% gastritis and/or duodenitis, series of 307 patients who presented between 1991
14% a sliding hiatal hernia without evidence of erosive and 1996 with esophageal adenocarcinoma or squa-
esophagitis, and 6% gastric or duodenal ulcer.20 mous cell carcinoma, 21 (7%) reported chest pain
255
Table 1. The value of upper endoscopy in chest pain patients as compared to those with reflux-related symptoms
using a large multicenter consortium
Findings Chest Pain Group N = 3,688 (%) Reflux Group N = 32,981 (%) p value
Barrett esophagus 163 (4.4%) 3,016 (9.1%) < .001
Esophageal inflammation 715 (19.4%) 8,153 (27.8%) < .001
Hiatal hernia 1,053 (28.6%) 14,775 (44.8%) < .001
Normal 1,627 (44.1%) 12,801 (38.8%) < .001
Stricture / stenosis 132 (3.6%) 1,223 (3.7%) 0.69
Modified from (with permission): Dickman R, et al. Am J Gastroenterol 2007;102:1173-9.23
but usually in addition to dysphagia. Only two (< 1%) in NCCP have diminished the value of the traditional
had chest pain as the sole presenting symptom.56 24-hour pH test. This was further supported by a study
demonstrating that the PPI test was at least as sensitive
In general, it appears that upper endoscopy has as ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring.58 As
a variable diagnostic yield (10% to 44%) in NCCP a result, the use of pH testing appears to have value
patients. Almost all of the mucosal findings are acid in patients with NCCP in whom objective evidence is
peptic-related and likely responsive to antireflux required (off therapy). For example, in patients with
treatment. Upper endoscopy should be considered in NCCP who are candidates for antireflux surgery, objec-
patients with GERD-related NCCP and alarm symp- tive evidence of abnormal 24-hour esophageal pH mon-
toms such as dysphagia, odynophagia, weight loss or itoring off PPI treatment is needed. The pH test could
anemia. In addition, because BE can be identified in also be helpful in patients with equivocal or negative
GERD-related NCCP patients, albeit in lower frequen- PPI therapeutic trial. In patients with NCCP undergoing
cy than in heartburn patients, screening endoscopy the PPI test, 24-hour esophageal pH monitoring has
in this population of NCCP patients is appropriate. a therapeutic predictive value in addition to its diag-
nostic merit.59 Patients with higher esophageal acid
In conclusion, upper endoscopy reveals esopha- exposure appear to have a higher response to anti-
geal mucosal abnormalities in a minority of patients reflux treatment. Consequently, in nonresponders to
with GERD related NCCP. Reasons to perform an up- a therapeutic trial of PPI, pH monitoring on therapy
per endoscopy in these patients include, the presence of may disclose patients who still have an abnormal pH
alarm symptoms and screening for BE. test or positive symptom association with acid re-
flux events (symptom index or symptoms association
pH test probability). The value of the pH test in patients with
Ambulatory 24-hour esophageal pH testing of the NCCP nonresponsive to PPI treatment has yet to be
esophagus was developed nearly 40 years ago. This elucidated. Although impedance + pH sensor has been
technique allows detection of acid reflux for prolonged proposed to be more sensitive in evaluating patients
periods of time.57 Until recently, all pH studies involved with typical or atypical manifestations of GERD who
the use of catheter-based equipment. By using this failed double-dose daily PPI therapy, studies addressing
catheter-based system, it has been shown that ab- specifically NCCP patients are still lacking.60,61 This
normal esophageal acid exposure occurred in 21% to is compounded by the fact that the role of nonacid
53% of patients with NCCP. A correlation between reflux in causing NCCP remains insufficiently studied.
chest pain and acid reflux event was found in 12% to However, future studies are needed to compare the
50% of the cases. The introduction of the PPI test value of impedance + pH sensor vs pH testing alone in
and the growing utilization of PPI empirical therapy evaluating NCCP patients, either on or off PPI treatment.
256
Ronnie Fass
Traditional pH testing using a pH probe has been Overall, the aforementioned studies suggest that
shown to impact patient’s lifestyle and consequently extended wireless pH testing provides a modest but
reflux-provoking activities.62 Consequently, the catheter- meaningful advantage over traditional 24-hour pH
free pH system to diagnose GERD was introduced.63 This probe in the evaluation of patients with NCCP sus-
pH system offers the additional advantage of recording pected to be GERD-related. It increases the window of
esophageal pH monitoring for an extended period of opportunity for detecting more symptoms associated
time (i.e., 48 to 96 hours) while improving patient’s with gastroesophageal reflux events.
tolerance for the test. The wireless pH monitoring system
consists of a small radio telemetry capsule that is at- In conclusion, ambulatory 24-hour esophageal
tached to the esophageal mucosa (located at 6 cm above pH monitoring should be reserved for NCCP patients
the squamocolumnar junction). Although it does not in whom objective evidence of GERD is required (off
require a transnasal wire, it can be placed transnasally.64 therapy) or in whom response to a therapeutic PPI
trial is equivocal or negative (on therapy). However,
Presently, there are less than a handful of studies extending pH monitoring to 48 hours, using wireless
that evaluated the value of extended pH testing (48 pH capsule, improves detection of reflux-associated
hours) in patients with NCCP. In one study, Prakash chest pain symptoms.
and Clouse evaluated 63 patients with NCCP suspect-
ed of having GERD. The authors found that extended PPI test
pH testing provided a 10% gain in detecting abnormal A therapeutic trial in the form of empirical therapy
acid exposure time and 7.3% in the number of sub- (vide infra) or the PPI test is recommended prior
jects reporting symptoms. The number of chest pain to any invasive or non-invasive testing to diagnose
episodes available for association with reflux events GERD-related NCCP. There are two therapeutic trial
doubled regardless of whether subjects were on or off approaches that are markedly different from each
antireflux therapy. Extended testing also improved the other. Empirical therapy with PPIs, usually lasting two
ability to detect more episodes of chest pain in 21% of to three months, is often used by physicians as the initial
the subjects. Overall, extending pH testing to 48 hours treatment of patients with atypical manifestations
provided meaningful information in 10.4% of the NCCP of GERD including NCCP. In contrast, the PPI test or
patients.65 short therapeutic trial is defined as a short course of
high-dose PPI for diagnosing GERD-related NCCP.28
Potential disadvantages of the wireless pH sys- The latter test is considered a simple and noninvasive
tem include the need to perform endoscopy prior diagnostic tool. It is readily available and at the disposal
to placement of the capsule to ensure proper posi- of Pre-Commercial Procurement (PCPs) as well as
tion inside the esophagus. Premature detachment of specialists. Additionally, it increases the role of PCPs
the capsule has been reported in up to 12% of early in evaluating and treating patients with GERD related
studies, but rates have improved with additional NCCP. Studies have also shown that it offers significant
modifications of the capsule by the manufacturer.66 cost savings when compared with the other diagnostic
Chest discomfort has been described by a number tests for GERD.
of patients, some even requiring removal of the cap-
sule.64 This could be of concern, particularly in patients The doses used in the PPI test have ranged from
who are already complaining of chest pain. However, in 40 to 80 mg daily for omeprazole, 30 to 90 mg daily for
a study of 452 patients undergoing wireless pH testing, lansoprazole, and 40 mg daily for rabeprazole, over du-
fewer than 2% required removal of the capsule be- ration of treatment of one to 28 days, in patients with
cause of discomfort.67 Of the eight patients requiring symptoms suggestive of GERD or NCCP.12,13,16,17,68-75 In
removal of the capsule, the majority (62.5%) had patients with laryngeal manifestations of GERD, the
chest pain as the indication for the study. Thus, doses ranged from 40 to 80 mg omeprazole daily and
patients with NCCP may be more susceptible to de- the duration of treatment from one to four weeks.76-79
velop chest discomfort after capsule placement than By far, the most commonly used PPI in most of the PPI
other patients who undergo wireless pH testing. test trials was omeprazole, which has led to the term
257
omeprazole test.11,16,68-74 However, studies using other after treatment. The combination of upper endosco-
PPI demonstrated that they are equally efficacious as py and 24-hour esophageal pH monitoring was used
short therapeutic trials.12,13,17 as the gold standard. Sixty-two percent (23/37) of
the patients had evidence of GERD: seven had ab-
An important factor in determining the sensi- normal esophageal acid exposure by pH testing
tivity of a PPI test is the definition of a positive test. only, eight had erosive esophagitis only, and eight
In most studies, a symptom score cutoff was used. had both. Of the GERD-positive group, 78.3% had a
If the symptom assessment scores for heartburn, positive PPI test, and 22.7% had a positive placebo
chest pain, or other symptoms improved by more response. In contrast, of the GERD-negative group,
than 50% to 75% (depending on the study) relative 14.2% had a positive PPI test, and 7.1% had a positive
to baseline, the test was considered positive. As with placebo response. Thus, the calculated sensitivity
any diagnostic test, the optimal cutoff is critical in was 78.3%, specificity 85.7%, and the positive pre-
defining test accuracy.75 The symptom score cutoff dictive value was 90%. When different reductions in
values that were used among studies that evaluated chest pain were evaluated as previously mentioned,
PPI test for GERD were chosen arbitrarily. Rarely, the greater accuracy of predicting GERD-related
studies calculated the receiver operator curve by vary- NCCP was obtained with 65% symptom reduction,
ing the percentage reduction in the symptom tested producing a sensitivity of 85.7% and specificity of
to ascertain the optimal value for detecting patients 90.9%.11 Using similar design, other investigators
with GERD.70,75 This cutoff point provides the greatest confirmed the usefulness of the PPI test for diagnosing
sensitivity, specificity, positive predictive value and GERD-related NCCP.16,17 Furthermore, subsequent
accuracy of the short therapeutic trial tested. studies demonstrated that short therapeutic trials
with PPIs other than omeprazole achieved similar ef-
The diagnostic accuracy of the PPI test is limited ficacy for the diagnosis of GERD-related NCCP.81,82 A
by the lack of gold standard for the diagnosis of study in the Chinese population showed that the PPI
GERD. In the absence of a gold standard, studies test, using lansoprazole 30 mg daily for a period of
evaluating the PPI test have used a combination of four weeks, was useful in diagnosing endoscopy-neg-
upper endoscopy and ambulatory 24-hour esophageal ative GERD-related NCCP.17
pH monitoring as the closest one can get to a gold
standard. Factors that may determine the sensitivity As with the PPI test in patients with classic GERD
of the PPI test include type of antireflux medication symptoms, the value of the PPI test in NCCP has been
used, dosage, treatment duration, definition of a pos- assessed by several meta-analyses.83-85 In one me-
itive test (symptom score cutoff, change in symptom ta-analysis of randomized, controlled trials (parallel
grading, receiver operating characteristics curve group and crossover design), the authors evaluated
analysis), and the GERD-related symptom evaluated. the pooled risk ratio for continued chest pain after
It has been demonstrated that the PPI test is at least PPI therapy, overall number needed to treat, pooled
as sensitive as ambulatory 24-hour esophageal pH sensitivity, specificity, and diagnostic odds ratio (OR)
monitoring in diagnosing GERD in patients with doc- for the PPI test vs reference standards. Eight studies
umented erosive esophagitis.58 In different studies, were included in the PPI efficacy analysis. The pooled
the sensitivity of the PPI test for GERD-related NCCP risk ratio for continued chest pain after PPI therapy
ranged from 69% to 95% and the specificity from was 0.54 (95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.71).
67% to 86%.11,16,17,73,74,80-82 In a double-blind, place- The overall number needed to treat was three (95% CI,
bo-controlled trial, 37 patients with NCCP were ran- 2 to 4). The pooled sensitivity, specificity, and diag-
domized to either placebo or high-dose omeprazole nostic OR for the PPI test vs 24-hour pH monitoring
(40 mg before breakfast and 20 mg before dinner) and upper endoscopy were 80%, 73% and 13.83%
for seven days.11 After a washout period and repeated (95% CI, 5.48 to 34.91), respectively. All studies were
baseline symptom assessment, patients crossed over small, and there was evidence for publication bias or
to the opposite arm. The PPI test was considered other small study effects. The authors concluded
positive if the chest pain improved by at least 50% that PPI therapy reduces symptoms in NCCP and
258
Ronnie Fass
may be useful as a diagnostic test in identifying ab- that are of unproven utility in the diagnosis and subse-
normal esophageal acid reflux.83 Wang et al have also quent management of patient with NCCP.86
performed a meta-analysis of the PPI test in patients
with NCCP. Unlike the previous meta-analysis, the au- In conclusion, a therapeutic trial with a PPI should
thors found only six studies that met inclusion criteria. precede any other testing for GERD unless objective
The overall sensitivity and specificity of a PPI test were evidence of GERD is required, or patients also present
80% (95% CI, 71% to 87%) and 74% (95% CI, 12% to with alarm symptoms. The PPI test is a cost-effective
29%) compared with 19% (95% CI, 12% to 29%) and diagnostic strategy for GERD-related NCCP.
77% (95% CI, 62% to 87%), respectively, in the pla-
cebo group. The PPI test showed significant higher Impedance + pH test
discriminative power, with a summary diagnostic OR The combination of an impedance catheter and a pH
of 19.35 (95% CI, 9.54 to 43.84) compared with 0.61 probe provides a unique opportunity to study physio-
(95% CI, 0.20 to 1.86) in the placebo group. Thus, the logic and pathologic events within the esophagus and
authors concluded that the use of PPI treatment as a their relationship to symptoms. In addition, the recording
diagnostic test for detecting GERD in patients with assembly can identify the characteristics of the gastric
NCCP has an acceptable sensitivity and specificity that refluxate (acidic, weakly acidic, weakly alkaline, gas,
could be used as an initial approach by PCP’s to detect liquid, and mixed gas and liquid). The specific value
GERD in patients with NCCP.84 of the multichannel intraluminal impedance plus pH
sensor and the documentation of weakly acidic reflux
When using the PPI test, there is a significant in patients with NCCP remains to be elucidated. The
correlation between the degree of esophageal acid combined multichannel intraluminal impedance and
exposure in the distal esophagus as determined by manometry testing has also been useful in determining
ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring and bolus transport-patterns, bolus transit parameters
the change in symptom intensity score after treat- and bolus clearance in patients with esophageal motor
ment. This suggests that the higher the esophageal disorders and a variety of symptoms including chest pain.87
acid exposure, the greater the response to the PPI
test in patients with GERD-related NCCP.59 A recent study evaluated 120 NCCP patients with
24-hour multi-channel intraluminal impedance. The
Economic analysis has also shown that the PPI authors demonstrated that 40% of the NCCP patients
test for GERD-related NCCP is a cost-saving approach were having reflux as the underlying cause of their
primarily because of the significant reduction in the chest pain.88 Reflux episodes that were associated
usage of various costly, invasive diagnostic tests.11 In with chest pain had a higher proximal extent, a higher
patients with NCCP, the PPI test was evaluated using volume clearance time, more than 15-minute acid
a cost minimization analysis.10 The PPI test was found burden, more often acidic, had a lower nadir pH and
to save $573 per average patient with NCCP under- longer acid duration time than reflux episodes which
going diagnostic evaluation. The test was associated were not followed by chest pain.
with an 81% reduction in the number of upper endos-
copies and 79% reduction in the number of ambulatory Acid Perfusion Test
24-hour esophageal pH tests. This significant reduction It was introduced was introduced as an objective
is because of the high positive predictive value of the method to identify esophageal chemosensitivity to
PPI test for patients with GERD-related NCCP. When a acid.89 A nasogastric tube was passed through the nares
decision-analytic model utilizing Bayesian analysis was of a fasting, sitting subject and into the stomach.89,90
developed to compare the costs and outcomes of al- After the gastric content was aspirated, the tube was
ternative diagnostic strategies for NCCP, noninvasive withdrawn until it measured 30 cm from the nares to
strategies utilizing the PPI test as the initial step result- the tip.90 This maneuver assumed that the solution
ed in significant cost savings compared with invasive would be delivered at a level near the junction of the
strategies. These were a direct result of a significant upper and middle thirds of the esophagus. The tube was
reduction in the utilization of invasive diagnostic tests connected to an intravenous bottle. A control adminis-
259
tration of 0.9% NaCl was perfused for 10 to 15 minutes T is the duration of report of typical symptom percep-
at a rate of 6 to 7.5 mL per minute. This was followed tion during the test. For convenience, the score was
by administration of 0.1 N hydrochloric acid, at a similar divided by 100.
rate, for 30 minutes or until discomfort was induced.90
If symptoms appeared, the test was discontinued, and The acid infusion test is highly specific, but the
saline solution was given. sensitivity ranges from 6% to 60%.5,103-112 A negative
test has no clinical relevance and does not exclude
The acid perfusion test was originally devised to esophageal origin. Presently, the acid perfusion test is
distinguish between chest pain of cardiac and esopha- rarely performed in clinical practice because of its limited
geal origin. However, since the initial description, many diagnostic value in NCCP and other esophageal disor-
modifications have been made to the original Bernstein ders. Because of the low sensitivity and the emergence
test. Although the basic principle of the test remained of noninvasive and highly sensitive modalities, such as
similar, many investigators have tried different acid per- the PPI test and empirical therapy with a PPI, many au-
fusion rates, concentrations, and durations in the hope thors have considered the acid perfusion test to be ob-
of increasing the sensitivity of the test.91-98 Further- solete.50,91,110
more, some have even suggested the addition of bile
salts to the acid solution.99
RESPONSE TO TREATMENT
Many attempts were made to change the test
from a qualitative to a quantitative tool. Time to on- Lifestyle modifications include elevation of the head to
set of symptoms during acid perfusion was used to the bed; weight loss; smoking cessation; and avoidance
compare the extent of chemosensitivity to acid be- of alcohol, coffee, fresh citrus juice, and other food
tween GERD and Barrett patients.100 Fass et al placed products as well as medications that can exacerbate
a manometry catheter 10 cm above the upper bor- reflux such as opioids, benzodiazepines, and calcium-
der of the lower esophageal sphincter (LES) to en- channel blockers.113,114 Although these lifestyle modifi-
sure sufficient exposure of the esophageal mucosa to cations are commonly advocated as first-line treatment
acid. Saline was infused initially for two minutes, and in GERD patients, there is no evidence to support
then without the patient’s knowledge, 0.1 N hydro- their efficacy in GERD-related NCCP. Regardless, it
chloric acid was infused for 10 minutes at a rate of is highly likely that lifestyle modifications may have
10 mL per minute. Patients were instructed to report some impact on those with GERD-related NCCP and
whenever their typical symptoms were reproduced. thus should be advocated.
Esophageal chemosensitivity was assessed by both
the latency until typical symptom perception was in- The efficacy of histamine (H2) receptor an-
duced (expressed in seconds) and the total sensory tagonists in controlling symptoms in patients with
intensity rating reported by the subject at the end GERD-related NCCP has been shown to range from
of acid perfusion by using a verbal descriptor scale. 42% to 52%.115 In one study, cimetidine (unknown
The scale consisted of a 20-cm vertical bar flanked by dose) and antacids were shown to be effective in only
descriptors of increasing intensity (no sensation, faint, 42% of the patients with GERD-related NCCP who
very weak, weak, very mild, mild, moderate, barely were followed for a period of two to three years.116
strong, slightly intense, strong, intense, very intense, Stepping down GERD therapy from a PPI to an H2
and extremely intense).101 Placement of words along receptor antagonist has been a disappointing thera-
the side of the scale was determined from their rela- peutic approach in GERD-related NCCP patients.
tive log intensity rating in a normative study.102 The
validity of these scales for assessing the perceived Proton pump inhibitors appear to provide the
intensity of visceral sensations has been confirmed.103 best symptom control rate as compared to the other
An acid perfusion test intensity score (cm x seconds) medical therapies. Omeprazole 20 mg twice daily or
was then calculated as follows: I x T/100, where I is the placebo were administered over a period of eight
total intensity rating at the end of acid perfusion and weeks to GERD-related NCCP patients in a randomized
260
Ronnie Fass
double-blind, placebo-controlled trial.15 Patients who tigation strategy, with a cost of $849 per patient vs
received omeprazole had a significant reduction in $2,187 per patient.121
both the number of days with chest pain and in chest
pain severity scores compared to patients who received A retrospective review of patients’ files revealed
placebo. A recent open-label study with esomepra- that PPI reduce the number of chest pain episodes,
zole administered 40 mg once daily over a period emergency department visits, and hospitalizations
of one month demonstrated complete resolution of due to chest pain in subjects with documented
symptoms in 57.1% of subjects with either NCCP CAD.122 It is likely that GERD-related symptoms con-
or laryngeal manifestations of GERD.117 In another tribute to the medical-seeking behavior of this pa-
open-label study, 85% of NCCP patients reported tient population.
symptom relief or improvement after receiving PPI
twice daily (different brands) for a period of three Patients with GERD-related NCCP should be
months.118 treated with at least double the standard dose of PPI
until symptoms remit, followed by dose tapering to
A single randomized placebo-controlled study determine the lowest PPI dose that can control symp-
evaluated symptom scores in 599 NCCP patients toms. As with other extraesophageal manifestations
treated with esomeprazole 40 mg twice daily for of GERD, NCCP patients may require more than two
two weeks. Several questionnaires, including the Re- months of therapy for optimal symptom control.
flux Disease Questionnaire (RDQ), Short Form-36
(SF36), Hospital Anxiety and Depression Question- Only one trial has been published using the
naire (HAD), McGill Pain Questionnaire (MPQ), chest EndoCinch endoluminal gastroplication (ELGP) as a
pain visual analogue scale (VAS), Brief Pain Invento- treatment modality for atypical GERD symptoms,
ry (BPI), and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia including NCCP. ELGP is an endoscopic suture tech-
(QOLRAD), were used for symptom assessment in nique that places sutures, using the EndoCinch de-
this study. Chest pain symptom relief was defined as vice, 1 cm below the esophagogastric junction (EGJ).
being less than or equal to one day of minimal symp- In an open-label trial evaluating ELGP in patients
toms during the last seven days of treatment. Patients with atypical GERD symptoms (n = 39), including
were stratified into two groups based on clinical judg- NCCP (18/39), the authors demonstrate that 72%
ment of the presence or absence of GERD-related (n = 13/18) of patients reported improvement in
symptoms. Importantly, pH testing was not done to symptoms of chest pain at six months post-procedure
demonstrate pathologic acid reflux. Patients without as compared to baseline symptoms (p = .0003).123
GERD symptoms demonstrated significant improve-
ment in chest pain symptoms on esomeprazole as Laparoscopic fundoplication relieves heartburn
compared to placebo (38.7% vs 25.5% respectively; and acid regurgitation in most patients with GERD,
p = .018). Post-hoc analysis of the combined popula- but its effect on chest pain is less clear. DeMeester
tions (patients with and without GERD symptoms) et al identified a temporal correlation between chest
indicated positive treatment response to esomepra- pain and acid reflux events in 12 of 23 patients with
zole for chest pain in patients with acid reflux-related NCCP. Chest pain resolved in all 12 patients treated
symptoms as compared with placebo (33.1% vs 24.9% either by surgery (eight patients) or acid-reducing
respectively; p = .035).119 agents (four patients).14 Patti et al reported improve-
ment in chest pain symptoms following laparoscopic
Long-term maintenance PPI treatment has been fundoplication in 85% of patients with GERD-related
shown to be highly effective.120 Borzecki et al devel- NCCP.124 In addition, Farrell et al reported that 90%
oped a decision tree to compare empiric treatments of NCCP patients who underwent antireflux surgery
for NCCP patients with H2 receptor antagonists or experienced improvement in chest pain and 50%
standard-dose PPI for eight weeks with initial investi- reported complete symptom resolution.125 In contrast,
gations (upper endoscopy or upper GI series). Empiric So et al reported that after laparoscopic fundoplica-
treatment was more cost-effective in the initial inves-
261
tion, relief of atypical GERD symptoms (e.g., chest naire given three months and 12 months after antire-
pain) was less satisfactory than relief of typical GERD flux surgery. Overall, heartburn was relieved in 93% of
symptoms (e.g., heartburn). In their study, the authors patients, whereas only 48% of patients reported relief
evaluated symptom improvement with a question- of chest pain symptoms.126
CONCLUSIONS
• The term NCCP includes musculoskeletal, pulmonary, cardiovascular, infectious, drug-related, psychological
and other GI disorders; but it been has demonstrated that GERD is the most common esophageal cause
for NCCP in patients with or without coronary artery disease. Thus, in all patients with angina-like pain, a
cardiology evaluation is required
• The mechanism by which gastroesophageal reflux causes NCCP remains poorly understood. It has been
hypothesized that peripheral sensitization leads subsequently to heightened responses to physiologic or
pathologic stimuli of the esophageal mucosa and central sensitization may also lead to esophageal hyper-
sensitivity
• The esophagus and the heart share similar sensory innervation; the acidification of the distal esophagus may
influence the flow of the coronary circulation, leading to typical anginal pain, suggesting the presence of an
esophagocardiac inhibitory reflex
• There is no gold standard for diagnosing GERD-related NCCP. The currently available diagnostic tests to
detect GERD in patients with NCCP include barium swallow, upper endoscopy, the acid perfusion test, am-
bulatory 24-hour esophageal pH monitoring, impedance + pH and the PPI test
• A therapeutic trial with a PPI should precede any other testing for GERD-related NCCP unless objective
evidence of GERD is required, or patients also present with alarm symptoms
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264
capítulo 25
Asma y reflujo
Ramón Isaías Carmona Sánchez

Asma y reflujo
la ERGE, comprende diversos fenotipos, entre los que des-

INTRODUCCIÓN
tacan el alérgico y el no alérgico.5
A la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) En individuos susceptibles, la inflamación causa

se le define como el ascenso del contenido gástrico o episodios recurrentes de tos (sobre todo en la noche
gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica o temprano en la mañana), sibilancias, disnea y opre-
que causa síntomas o lesiones esofágicos los cuales sión en el pecho que, por lo regular, están asociados
afectan la salud y la calidad de vida de los individuos con una obstrucción generalizada pero variable del
que la padecen.1 Afecta a gran parte de la población y flujo de aire que es reversible de manera espontánea
es una de las principales causas de consulta al médico o como resultado del tratamiento.
general y al gastroenterólogo.
El diagnóstico se basa en la demostración de una
A diferencia de otros trastornos relacionados limitación variable del flujo aéreo espiratorio (espiro-
con el ácido, el mecanismo fisiopatológico de la ERGE metría), la documentación de obstrucción reversible y
no se debe a un estado de hipersecreción, sino a una en la exclusión de diagnósticos alternativos en casos se-
exposición anormal al mismo que se origina por: pér- leccionados.6 En general, se acepta que algunas comor-
dida de la barrera antirreflujo (por un esfínter esofági- bilidades contribuyen directamente a la severidad del
co inferior incompetente o una hernia hiatal), retraso asma. Tal es el caso de: obesidad, rinosinusitis, alergias
en el vaciamiento gástrico o pérdida de los mecanis- alimentarias y de la ERGE.
mos de depuración esofágica (peristalsis inefectiva
del esófago, o alteraciones cualitativas o cuantitativas
MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS DE LA
de la saliva); sin embargo, el principal mecanismo in-
ERGE
volucrado son las relajaciones transitorias del esfínter
esofágico inferior (RTEEI). Asimismo, esta enferme-
dad presenta un amplio espectro de manifestaciones Con frecuencia la ERGE se presenta en formas típica
clínicas que se expresan en diversos fenotipos.2 y atípica; es decir, con manifestaciones esofágicas y
extraesofágicas; la pirosis y las regurgitaciones áci-
En cuanto al asma se le conceptualiza como una das son consideradas como manifestaciones típicas.
condición común provocada por la inflamación crónica La clasificación de Montreal de 2006 estableció los
del tracto respiratorio inferior3 que surge a partir de inte- síndromes extraesofágicos reconocidos;7 sin embargo,
racciones genéticas y ambientales complejas. Las guías es importante recordar que “asociación” y “causalidad”
del Programa Nacional de Educación y Prevención del no deben considerarse como sinónimos.
Asma (NAEPP, por sus siglas en inglés de National Asthma
Education and Prevention Program), la consideran como La asociación de la ERGE con asma, tos y ron-
una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respi- quera se basa en pruebas más sólidas; mientras que
ratorias en la que intervienen múltiples elementos celu- la evidencia es de menor calidad al hablar de dolor de
lares, en particular: mastocitos, neutrófilos, eosinófilos, garganta, sinusitis, otalgia o fibrosis pulmonar.8 Así, la
linfocitos T, macrófagos y células epiteliales.4 Al igual que clasificación de Montreal distingue entre los síndromes
266
extraesofágicos con asociación establecida de aquellos fagitis de 51.2%. La prevalencia promedio de asma en
con asociación propuesta. individuos con ERGE fue de 4.6%, mientras que en los
controles de 3.9%. La combinación de los cocientes de
Entre los síndromes con asociación establecida probabilidades mostró una proporción global de 5.5 (IC
está el de asma bronquial; estos se caracterizan por 95%: 1.9 a 15.8) para los estudios que informaron la
cuatro principios clave:9 prevalencia de los síntomas de ERGE en individuos con
asma y 2.3 (IC 95%: 1.8 a 2.8) para los estudios que mi-
a) Existe asociación entre la ERGE y las manifestaciones dieron la prevalencia del asma en esta patología.11
de estos síndromes
b) Ocurren rara vez de manera aislada, sin señales El concepto predominante es que el reflujo es un
concomitantes del síndrome esofágico típico factor que debe considerarse en los casos con asma
c) Suelen ser multifactoriales y la ERGE es uno de los grave o de difícil control ya que al parecer, la prevalencia
varios posibles factores agravantes de ERGE se incrementa a la par de la gravedad del asma;
d) Los datos que respaldan un beneficio significativo sin embargo, la evidencia es controversial. Un estudio
de la terapia antirreflujo para estos síntomas son realizado en México demostró una pH-metría anormal
débiles moderada y en 100% con asma grave.10 Por el contrario,
en la revisión sistemática, el análisis de la relación de gra-
vedad-respuesta se examinó en solo nueve estudios y los
PREVALENCIA
hallazgos fueron inconsistentes.11 Lo anterior demuestra
que, aunque existe una asociación significativa entre ERGE
La primera relación entre ambos padecimientos surge y asma, no es un indicador de causalidad.
de un hecho de observación: los síntomas respiratorios
son más frecuentes en pacientes con ERGE y el reflujo
FISIOPATOGENIA
es común en pacientes con asma. Sin embargo, la pre-
valencia de ambas asociaciones varía de forma amplia
según el método empleado para establecer la presencia Se han propuesto dos mecanismos fisiopatológicos
de reflujo y la población analizada. por los cuales la ERGE puede causar asma: el reflujo y
el reflejo.9,12
Pocos estudios han analizado esta asociación en
nuestro país; uno de ellos fue realizado en dos centros El primer mecanismo, conocido como la “teoría del
de referencia en México en el que se incluyó a 50 asmáti- reflujo”, asume que existe microaspiración o inhalación
cos adultos y se utilizó un cuestionario de síntomas, espi- de pequeñas cantidades de material refluido desde el
rometría, manometría esofágica, registro de pH esofágico estómago que pueden causar daño directo en los pul-
de 24 horas (pH-metría) y endoscopia gastrointestinal mones e hiperreactividad bronquial. Esto es plausible
superior. Este análisis evidenció que 54% de los pacientes si consideramos que el ácido y la pepsina entran en
informaron tener síntomas típicos de ERGE mínimo dos contacto directo con las estructuras traqueobronquia-
veces por semana, 74% con pH-metría anormal y 14% con les compuestas por tejidos que son más susceptibles
esofagitis determinada por endoscopia. La pH-metría que el esófago a lesiones ácido-pépticas. La eviden-
mostró reflujo gastroesofágico patológico en 13 pacientes cia que respalda el papel de la microaspiración en la
con asma leve (57%), en 13 con asma moderada (81%) y broncoconstricción inducida por reflujo proviene de
en todos los casos con asma grave (100%).10 estudios en animales que demostraron aumento en la
resistencia de las vías respiratorias después de la expo-
Otra revisión sistemática que incluyó 28 estudios sición intratraqueal o por inhalación del ácido.13
evidenció que la prevalencia promedio de los síntomas
de esta entidad en pacientes con asma fue de 59.2% Sin embargo, la evidencia en humanos es con-
en comparación con 38.1% en los controles. Entre los su- flictiva. Entre los 78 pacientes con asma examinados
jetos con asma, la prevalencia promedio de exposición por Hunt y colaboradores no se observó correlación
anormal del esófago al ácido fue de 50.9% y de eso- entre los niveles de pepsina del lavado broncoalveolar
267
Capítulo 25. Asma y reflujo
y la gravedad del asma.14 Por otro lado, el mecanismo de su estado en relación con el reflujo;16 sin embargo,
de broncoconstricción inducida por acidificación de las esta respuesta no es universal. Una revisión sistemática
vías respiratorias es desconocido, aunque existe evidencia que incluyó 18 estudios para evaluar la función pulmonar
que el aumento en las concentraciones de protones durante la perfusión de ácido esofágico en adultos con
ubicados en los tejidos de las vías respiratorias, puede asma reveló cambios en la resistencia de las vías respira-
activar una subpoblación de neuronas sensoriales pri- torias en solo 42% de los pacientes.17 No obstante, el asma
marias sensibles a la capsaicina, que causa diferentes también puede ocasionar reflujo. La broncoconstricción
respuestas de las vías respiratorias, incluida la bronco- causa hiperinflación de los pulmones con un crecimiento
constricción.15 en el gradiente de presión entre el abdomen y el tórax.
Este aumento de presión vence la barrera antirreflujo, en
El segundo mecanismo, conocido como la “teoría muchos casos ya deficiente, por hipotensión del esfínter
del reflejo”, ocurre cuando el material refluido estimula o hernia hiatal. También se reconoce que la tos causa un
al nervio vago y provoca tos, broncoconstricción y otros incremento súbito de la presión intraabdominal, impul-
síntomas extraesofágicos. Debido a que tanto el esófago sando el material gástrico de regreso al esófago.18
como el árbol traqueobronquial derivan del intestino
embrionario, comparten una inervación común; por Finalmente, todos estos mecanismos no son exclu-
ello, los estímulos en el esófago distal pueden conducir yentes y la hiperreactividad bronquial es una condición
a manifestaciones respiratorias a través de reflejos vaga- necesaria para el desarrollo de broncoconstricción y
les. Un estudio realizado en 40 sujetos asmáticos (20 de espasmo. De esta manera, es necesario que el reflujo
ellos con reflujo patológico detectado por pH-metría) sea considerado como un agente detonante en sujetos
demostró que la estimulación ácida del esófago distal predispuestos al desarrollo de inflamación bronquial.
ocasiona aumento de la actividad parasimpática y cons- Los factores fisiopatológicos involucrados se resumen
tricción bronquial concomitante, independientemente en la (Figura 1).
Figura 1. Factores fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de asma por ERGE
Factores fisiopatológicos
“Reflujo” “Reflejo”
• Microaspiración • Estimulación vagal

• Inhalación del material refluido • Mismo origen embrionario
• Daño - inflamación • Inervación común
• Activación de neuronas sensoriales • Aumento de la actividad parasimpática
Hiperreactividad
bronquial
• Hiperinflación de los pulmones

• Aumento del gradiente de presión entre el abdomen y el tórax
• La tos incrementa súbitamente la presión intraabdominal
Modificada de: Madanick RD. Gastroenterol Clin N Am 2014;43:105-20.9 y Hom C, et al. Gastroenterol Clin N Am 2013;42:71-91.18
268
de las cuerdas vocales, respiración disfuncional, apnea

CUADRO CLÍNICO
obstructiva del sueño, ERGE, ansiedad y depresión,
deben ser investigadas en forma dirigida.6,20 Asimismo,
En la práctica diaria, la asociación entre las dos enfer- otras características del asma suelen orientar a la bús-
medades se sospecha e investiga en dos principales queda intencionada del reflujo, tal es el caso del asma
contextos clínicos: el asmático que presenta síntomas nocturna y la relacionada a la obesidad.
típicos de la ERGE y el paciente con asma de difícil
control. El reflujo gastroesofágico nocturno se asocia con
síntomas y trastornos respiratorios del sueño, de tal
Como ya se comentó, más de la mitad de los forma que las manifestaciones nocturnas de asma de-
enfermos asmáticos manifiestan síntomas típicos de ben llamar la atención del clínico. Un estudio de casos y
ERGE, como pirosis y regurgitaciones ácidas,10,19 por controles evidenció que los síntomas de asma y bron-
lo que es necesario realizar preguntas dirigidas, ya quitis fueron más comunes entre los sujetos con reflu-
que los pacientes con asma no pueden identificar de jo nocturno vs controles (54% vs 29%, p = 0.01; y 60%
manera clara que sus síntomas estén relacionados vs 26%, p < 0.01, respectivamente), al igual que las
con esta entidad. El interrogatorio intencionado y el exacerbaciones de los trastornos respiratorios (19%
uso de cuestionarios estructurados han demostrado ser vs 5%, p = 0.04) y estos hallazgos fueron independien-
de especial utilidad en la identificación de comorbilidades tes al índice de masa corporal (IMC).23
asociadas al asma.20 De tal forma, un asmático tiene un
riesgo 3.5 veces mayor de experimentar síntomas de En los últimos años, la prevalencia de asma y obesi-
ERGE después de ajustarse los factores de confusión dad a nivel mundial se ha incrementado; especialmente
(OR 3.5; IC de 95%: 2.5 a 5.3), y el uso de medicamentos en niños. Varios estudios epidemiológicos han vincula-
para el asma no parece influir de forma significativa en do a la obesidad como un factor de riesgo para el asma
la presencia de síntomas digestivos.19 y sugieren una posible asociación causal. El fenotipo del
paciente obeso con asma se considera distinto en vista
Es importante recordar que algunas manifesta- de la mayor gravedad y mal control del asma, por lo que
ciones que se atribuyen al asma en realidad pueden se han sugerido varios mecanismos subyacentes a este,
ser ocasionadas por reflujo; por ejemplo: la opresión incluidos: efectos mecánicos de la obesidad, inflama-
retroesternal puede malinterpretarse como un sínto- ción sistémica y la presencia de ERGE.24
ma respiratorio, cuando en realidad puede deberse a
reflujo, y la tos puede ser causada por ERGE en ausen-
DIAGNÓSTICO
cia de asma.
En la actualidad, las recomendaciones internacio- La valoración de los pacientes asmáticos en quienes se

nales sobre el manejo del asma sugieren la evaluación sospecha que el reflujo juega un papel significativo en el
de comorbilidades potenciales (incluida la presencia de origen de síntomas respiratorios implica todo un reto.
ERGE), principalmente en niños, pacientes con pruebas Ambas enfermedades tienen una prevalencia elevada,
funcionales pulmonares normales con síntomas respira- por lo que pueden coexistir en un mismo enfermo;
torios frecuentes y en los casos de asma no controlada.21 además, los métodos de diagnosis disponibles tienen
baja sensibilidad y especificidad en este contexto. Final-
Aunque los pacientes con asma de difícil control mente, la detección de reflujo en enfermos con asma
se encuentran en menor proporción en esta población, no implica forzosamente una relación causal.
también son quienes consumen mayores recursos de sa-
lud, pues más de 90% de los enfermos de difícil control, Prueba terapéutica
en particular mujeres de edad avanzada, exfumadores Debido a la frecuente asociación entre asma y reflujo,
y dependientes de cortisona, tienen alguna comor- es muy probable que encontremos: datos clínicos,
bilidad asociada.22 Por ello, la presencia de: poliposis lesiones esofágicas o condiciones anatómicas relaciona-
nasal, rinitis alérgica, rinosinusitis crónica, disfunción das con la ERGE en muchos enfermos asmáticos. En la
269
práctica diaria es muy común el empleo temprano de asma. La sugerencia actual de algunos expertos es ofrecer
inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes una prueba terapéutica con IBP dos veces al día durante
con manifestaciones extraesofágicas de ERGE,8 debido dos a tres meses, solo en los casos de asma que tienen
a que algunos expertos recomiendan esta prueba tera- pirosis o regurgitaciones concomitantes, así como
péutica en casos con asma y síntomas esofágicos típicos; en aquellos sin síntomas esofágicos típicos, pero con
especialmente aquellos con regurgitaciones o asma asma de difícil control. En los pacientes que responden
nocturna,21 mientras que otros sugieren su empleo con a la terapia, los IBP deben reducirse a la dosis mínima
o sin síntomas esofágicos concomitantes.25 En todo necesaria para controlar los síntomas, mientras que
caso, se recomienda el uso de un IBP dos veces al día, aquellos casos en los que no se observa respuesta al
30 minutos antes del desayuno y de la cena durante tres tratamiento se sugiere realizar pruebas complementarias.
meses. Su preferencia se basa en que estos medicamen-
tos inhiben la secreción del ácido gástrico de forma más Utilidad de la endoscopia
eficaz que los bloqueadores de los receptores H2 de la Este estudio permite detectar: esofagitis erosiva, esófago
histamina. Por otra parte, la dosis de dos veces al día se de Barrett y cambios anatómicos asociados (hernia
ha adoptado debido a que es el régimen utilizado en los hiatal), los cuales pueden indicar que los síntomas res-
ensayos clínicos, ya que la terapia con IBP una vez al día piratorios son realmente causados por la ERGE. Sin em-
no controló la exposición esofágica al ácido en 27% de bargo, aun para la propia enfermedad, la endoscopia es
los asmáticos con ERGE.26 un método diagnóstico poco sensible.
A pesar de su amplia aceptación, el beneficio del La ERGE se manifiesta fundamentalmente en tres

uso de IBP en pacientes sospechosos de tener asma fenotipos: enfermedad por reflujo no erosiva, erosiva y
inducida por reflujo, es controversial. Los estudios esófago de Barrett.2 La enfermedad no erosiva abarca
han empleado diferentes definiciones de eficacia que van más de la mitad de los casos y no puede ser detectada
desde medidas objetivas, como la espirometría, hasta por endoscopia. Debido a la baja sensibilidad y la gran
cuestionarios estructurados o disminución en el con- variabilidad interobservador, la utilidad de la detección
sumo de medicamentos para el control del asma. Una de esofagitis leve ha sido cuestionada para el diagnós-
revisión sistemática de la organización Cochrane que tico de ERGE.31 En general, las manifestaciones extrae-
incluyó 12 estudios sobre tratamiento de la ERGE para sofágicas se consideran asociadas al fenotipo no erosivo
pacientes con asma encontró gran variabilidad en la y las anormalidades de la mucosa esofágica son poco
respuesta sintomática, pero ningún impacto en la nece- frecuentes en pacientes con asma bronquial, por lo que
sidad de consultas médicas, hospitalizaciones, función la esofagogastroduodenoscopia tiene bajo rendimien-
pulmonar o uso de fármacos para control del asma.27 to diagnóstico cuando se presentan manifestaciones
Por el contrario, existen ensayos clínicos controlados, extraesofágicas.8,10,25 La prevalencia de esofagitis en
comparados con placebo, que han demostrado benefi- este grupo puede incluso ser menor, debido a que la
cios terapéuticos objetivos en la función respiratoria y mayoría de los pacientes referidos al gastroenterólo-
en la calidad de vida, utilizando IBP a doble dosis en as- go han recibido previamente uno o varios cursos de
máticos con síntomas respiratorios nocturnos y ERGE tratamiento con IBP prescritos por otros médicos.
sintomática.28,29 Un metaanálisis más reciente, que
abarcó 11 estudios de buena calidad metodológica y La endoscopia también permite detectar lesiones
más de 2,500 pacientes, demostró que el tratamien- anatómicas potencialmente asociadas con ERGE como
to con IBP en adultos produce mejoría leve en el flujo la hernia hiatal y, aunque se ha advertido una alta preva-
espiratorio máximo matutino sin significado clínico lencia de esta en pacientes asmáticos, su impacto y rele-
relevante.30 vancia en el control de síntomas respiratorios es contro-
versial.32,33 Otra limitación del estudio es que la presencia
Debido a lo anterior, es necesario asumir que hasta el de esofagitis o hernia hiatal no predicen la respuesta del
momento la evidencia no es contundente para recomen- asma al tratamiento antisecretor. Por lo anterior, no se
dar el uso empírico de IBP en el tratamiento rutinario del recomienda su uso sistemático en la evaluación de todo
270
enfermo asmático. Las indicaciones de la endoscopia Las limitaciones de esta prueba incluyen falsos
superior en un paciente con ERGE están ya definidas y negativos y la incapacidad para determinar el grado
no difieren debido a la presencia de asma.2,8 en que el reflujo afecta el asma de un paciente. El resu-
men de los métodos diagnósticos aplicables en estos
Monitorización ambulatoria del pH esofágico casos se muestra en el Cuadro 1.
Se considera una prueba eficaz para realizar el diagnóstico
de reflujo gastroesofágico, principalmente en pacientes
TRATAMIENTO
con síntomas típicos, pero sin lesiones esofágicas y en
aquellos con mala respuesta al tratamiento antirreflujo.
La diversidad de técnicas del procedimiento permite efec- Médico farmacológico
tuar monitoreo por periodos prolongados, como de 96 La recomendación actual más aceptada es ofrecer una
horas, mediante cápsula inalámbrica, así como detectar prueba terapéutica con IBP dos veces al día durante dos
eventos de reflujo no ácido o débilmente ácido cuando a tres meses en pacientes con asma que tienen pirosis o
se combina con impedancia eléctrica multicanal.34,35 regurgitaciones concomitantes, así como en los casos
que no presentan síntomas esofágicos típicos, pero que
Ofrece la ventaja teórica de establecer la correlación padecen asma de difícil control. La controversia sobre
de los síntomas del asma con los eventos de ácido esofá- el beneficio real del uso de IBP en el control del asma
gico; además en diversos estudios se ha demostrado una persiste hasta la fecha y el tema ha sido poco estudiado.
elevada prevalencia de pH-metría anormal en pacientes
asmáticos.8,36-38
Cuadro 1. Métodos de abordaje diagnóstico en pacientes con asma y ERGE
Prueba Ventajas Desventajas Observaciones
• No se recomienda su uso rutinario

• Accesible • Altas dosis
Prueba terapéu- • Se sugiere en asmáticos con síntomas típicos de
• Fácil de administrar • Duración prolongada
tica con IBP ERGE, asma nocturna y asmáticos de difícil con-
• Bien tolerada • Costos
trol, aun sin síntomas digestivos
• Baja sensibilidad
• Operador dependiente • No se recomienda su uso rutinario
• Accesible • Variabilidad interobservador • No se indica por la presencia de asma
Endoscopia • Detecta lesiones, erosiones esofágicas • Invasiva • Sus indicaciones se definen por las característi-
y hernia hiatal • Riesgos inherentes cas del enfermo, síntomas, presencia de datos
• Costos de alarma y factores de riesgo
• No establece causalidad
• Detecta reflujo en ausencia de lesiones

y cuando no hay respuesta al trata-
miento • Falsos negativos
• No se recomienda su uso rutinario
• Puede establecer relación entre epi- • Disponibilidad
• Se sugiere en asmáticos con síntomas típicos de
pH-metría sodios de reflujo y síntomas respira- • Invasivo
ERGE, asma nocturna y asmáticos de difícil con-
torios* • Costo
trol, aun sin síntomas digestivos
• Monitorización prolongada** • No predice respuesta
• Detecta reflujo no ácido o débilmente
ácido***
IBP: inhibidores de la bomba de protones, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, *en una baja proporción de enfermos, **con uso de cápsula ina-
lámbrica, ***con uso de impedancia eléctrica multicanal.
Cortesía de: Dr. Ramón Carmona Sánchez
271
Un estudio multicéntrico norteamericano no mos- en aquellos enfermos asmáticos con alta sospecha de
tró beneficio en el uso de esomeprazol sobre los síntomas ERGE, así como en aquellos de difícil control.
respiratorios de más de 400 casos tratados por 24
semanas.39 Otra investigación llevada a cabo en más Cirugía antirreflujo
de 200 pacientes adultos con asma persistente mode- Su posible beneficio en pacientes con asma y ERGE
rada a grave y síntomas de ERGE, tratados con 30 mg es aún más controversial que el tratamiento médico.
de lansoprazol durante 24 semanas, redujo significativa- Existen muy pocos estudios prospectivos comparativos
mente las exacerbaciones del asma y mejoró la calidad y la calidad de la evidencia es baja. El estudio de Sontang y
de vida, aunque no alivió los síntomas respiratorios o colaboradores43 demostró que después de dos años,
la función pulmonar, ni disminuyó el uso de albute- 75% de los pacientes tratados con cirugía obtuvo una
rol.40 Una revisión sistemática que incluyó cuatro es- mejoría en las exacerbaciones nocturnas del asma, en
tudios sobre el efecto de los IBP en el asma de niños comparación con 9.1% y 4.2% de los pacientes en trata-
con síntomas de ERGE no pudo obtener conclusiones miento médico y controles. A pesar de estos resultados,
sólidas al respecto.41 No se ha establecido una conducta ha sido criticado debido a que el manejo utilizado fue
uniforme acerca de la duración del tratamiento con subóptimo (ranitidina y no un IBP), además no demostró
IBP, por lo que es importante considerar la necesidad mejoría en la función pulmonar o reducción en la necesidad
de un tratamiento a largo plazo y las preocupaciones de medicación entre los grupos.
inherentes al uso prolongado de estos, así como reco-
mendar que en aquellos que responden a la terapia, los Un análisis retrospectivo de 30 casos documentó
IBP deben reducirse a la dosis mínima necesaria para que la funduplicatura laparoscópica tipo Nissen fue
controlar los síntomas. efectiva para controlar los síntomas típicos de la ERGE
y las manifestaciones clínicas del asma;44 desafortuna-
El efecto real de añadir un procinético al trata- damente, el tamaño limitado de la muestra, su carácter
miento con IBP en pacientes asmáticos y síntomas retrospectivo y la falta de un grupo comparativo impiden
de ERGE no ha sido estudiado de manera adecuada; obtener conclusiones sólidas.
tampoco se ha definido la refractariedad al tratamien-
to médico, pero se ha establecido que las causas de Lo que sí ha quedado claro es que la cirugía anti-
esta refractariedad pueden deberse a: uso inapropia- rreflujo mejora los síntomas extraesofágicos de la ERGE
do del fármaco, falta de adherencia a la terapia, dosis en una proporción mucho menor que las manifestacio-
inadecuada, supresión ácida insuficiente, reflujo no nes típicas.45 La evidencia surgida hasta ahora indica
ácido, metabolismo rápido de los IBP, retraso en el va- que el asma puede mejorar después de la cirugía anti-
ciamiento gástrico o un diagnóstico erróneo de ERGE.42 rreflujo solo en los pacientes altamente seleccionados,
No hay lineamientos específicos al respecto, pero todos como aquellos con reflujo no ácido y estrecha relación
estos aspectos deben ser considerados por el médico causal entre los síntomas digestivos y respiratorios.46
CONCLUSIONES
• La ERGE y el asma bronquial se asocian en muchos aspectos, ya que ambas son enfermedades con alta pre-
valencia que pueden coexistir, y debido a que involucran órganos con origen embriológico comunes, existen
mecanismos fisiopatológicos que pueden exacerbar los síntomas en forma bidireccional
• A pesar de las similitudes es importante considerar que asociación no es sinónimo de causalidad y el tratamiento
de la ERGE no logra el control del asma en muchos de los casos
• El conocimiento detallado de ambas enfermedades permite seleccionar a los enfermos que pueden beneficiarse
más con estudios de diagnóstico verdaderamente útiles y medidas terapéuticas efectivas
272
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273
capítulo 26
Tos crónica y enfermedad por
reflujo gastroesofágico
José Tawil
Tos crónica y enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico
narios específicos de tos se ha documentado un efecto

INTRODUCCIÓN
negativo en la calidad de vida,14 y se evidenció una ele-
vada frecuencia en el número de consultas, estudios
La clasificación de Montreal contextualiza a la enfer- diagnósticos y tratamientos empíricos, que demuestran
medad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como la la importancia y el impacto en la salud de la tos crónica.15
condición resultante del retorno del contenido gástrico
que causa síntomas molestos.1 Su prevalencia va en En años recientes se han desarrollado clínicas
aumento y las mayores tasas se observan en Europa multidisciplinarias para el estudio de la tos, en las que
Occidental, América del Norte y del Sur, donde se se observaron tasas de éxito en la mejora de los pa-
han registrado cifras entre 20% y 40%2,3 a diferencia de cientes con este síntoma crónico de entre 82% y 99%,
los países asiáticos donde la prevalencia es de 4.6%.4 Los gracias al hecho de combinar la experiencia de dife-
principales síntomas asociados con la ERGE son pirosis rentes subespecialistas.16 La distribución de causalidad
y regurgitación,1,5,6 aunque también pueden observarse entre los tres diagnósticos más comunes reportados
signos y síntomas extraesofágicos, como tos crónica, por estas clínicas de tos crónica, es muy variable: asma
asma, disfonía, laringitis posterior, erosiones dentales, (media: 25%, rango: 6% a 59%), ERGE (media: 20%,
entre otros.1,7 El costo derivado por el manejo en los rango: 0% a 41%), rinitis (media: 34%, rango: 8% a
Estados Unidos (EE. UU.) de los pacientes con enfermedad 58%). Estos datos, ampliamente discrepantes, sugieren
por reflujo extraesofágica (EREE) asciende a aproxima- que los criterios de diagnóstico para establecer la cau-
damente $50 billones de dólares y es 5.6 veces mayor salidad varían entre los centros y que la etiología de la
al destinado a la ERGE.8-10 Existe evidencia que para la tos crónica puede ser multifactorial.13
ERGE con síntomas típicos, la carga económica nacional
anual es de aproximadamente $9,000 millones, los cuales
MECANISMOS INDUCTORES DE TOS
se atribuyen de manera principal a la sobreutilización
de los inhibidores de la bomba de protones (IBP).10
El síndrome reflujo-tos puede ser consecuencia tanto
La tos crónica, definida como aquella que persiste de un mecanismo directo (aspiración, teoría de reflujo)
durante más de ocho semanas, es un síntoma frecuen- como de uno indirecto (vagal, teoría del reflejo).17-21
te que se observa tanto en la atención primaria como en
diversas subespecialidades, entre las que destacan: neu- El primero es el resultado de la exposición directa
mología, otorrinolaringología, alergia y gastroenterolo- de la faringe o de la laringe a los contenidos gástricos
gía. Presenta una prevalencia de 9% a 33% en todos los (ácido, pepsina y ácidos biliares), que provoca un reflejo
grupos de edad,11 aunque se ha observado que el sexo traqueal o bronquial. En situaciones fisiológicas, el esfín-
femenino acude con mayor frecuencia a la consulta.12 ter esofágico inferior (EEI) y el superior (EES) constitu-
No obstante, las mujeres muestran mayor predisposi- yen la barrera que evita que el contenido refluido viole
ción a presentar tos asociada con inhibidores de la enzi- los espacios faríngeos y laríngeos, causando síntomas y
ma convertidora de la angiotensina (IECA).13 daño tisular.21 Como un acto reflejo defensivo, la presión
del EES se incrementa cuando, ante la presencia de
El impacto psicosocial de la tos crónica es eleva- reflujo distal, aumenta la presión intraesofágica. Otro
do y se presenta en forma similar al de la enfermedad mecanismo protector es el reflejo de cierre esofago-
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia glótico, el cual protege la vía aérea del contacto con el
cardiaca congestiva y diabetes mellitus. En los cuestio- contenido refluido;22 además, las funciones de tragar y
276
José Tawil
toser evitan que el reflujo llegue al EES. La alteración reflujo-tos en 50% de los casos, pero la única diferencia
de cualquiera de estos mecanismos de protección es entre ellos, con y sin asociación temporal, fue un re-
responsable de las consecuencias fisiopatológicas de flejo de tos más sensible.37 Asimismo, Francis y cola-
la EREE.23-27 boradores demostraron que el reflujo gastroesofágico
contribuye en pequeña escala al episodio de tos subse-
Un estudio reciente demostró que pacientes con cuente, comparado con la fonación o la propia tos, lo
ERGE, confirmado por impedancia intraluminal multi- que enfatiza el concepto de hipersensibilidad de la vía
canal y monitoreo de pH (IIM-pH), presentan mayor respiratoria en estos pacientes.38
número de macrófagos cargados de lípidos en el lavado
broncoalveolar, comparado con los pacientes sin reflujo A la tos crónica asociada al reflujo también se le ha
(p 0.004);28 situación que reforzaría la teoría de la relacionado con cambios crónicos de gradiente de pre-
broncoaspiración. sión entre las cavidades abdominal y torácica durante el
acto de toser, lo que ocasiona un ciclo de retroalimenta-
El segundo mecanismo es un proceso indirecto ción positiva entre el reflujo y la tos.38,39
en el que la interacción entre el material refluido y los
receptores sensibles a los ácidos, distales a la laringe, ge-
DIAGNÓSTICO DE ERGE COMO CAUSA DE TOS
neran broncoconstricción mediada por reflejo vagal.29-32
CRÓNICA
Se ha observado que los pacientes con ERGE presentan
reflejo sensibilizado de la tos, que se establece como
la dosis mínima necesaria de un irritante definido para La ERGE está implicada como el factor etiológico pri-
inducir tos en personas con ERGE, en comparación con mario en 10% de los pacientes con tos crónica y está
voluntarios sanos. Esta sensibilización se atribuye a la considerada como la cuarta causa de tos crónica detrás
activación de fibras vagales tipo C que inervan el esófago;33 de los problemas de goteo posnasal/sinusitis, bronquitis
por lo tanto, el reflejo inducido por reflujo no tiene corre- crónica y asma;3 motivo por el que, en ausencia de sín-
lación directa con la sensibilidad esofágica al ácido que tomas típicos de reflujo, como pirosis y regurgitación,
muestran los pacientes con ERGE y pirosis, lo cual indica es necesario descartar estas otras tres causas previo
que presentan distintos mecanismos neurales34 y justifi- a la sospecha de la ERGE como mecanismo causal.40,41
ca, en parte, la respuesta parcial al bloqueo del ácido.
Las encuestas realizadas en poblaciones grandes
Si bien existe consenso sobre la presencia de este demuestran mayor riesgo de tos crónica en pacientes
reflejo,1 es difícil establecer el diagnóstico de manera con síntomas de reflujo o con esofagitis.42-44 En un análi-
individual en los pacientes. En el síndrome reflujo-tos sis retrospectivo se demostró que 52% de los pacientes
un nuevo inicio de síntomas permite cuantificar la rela- con tos crónica presentaron exposición ácida esofágica
ción entre los episodios de reflujo y de tos, a través del anormal.45 Poe y colaboradores31 concluyeron que la
monitoreo de reflujo prolongado con detección simul- ERGE fue causa de tos en 13% de su población de estu-
tánea de episodios de tos. En diferentes estudios,35,36 dio, mientras que en 56% fue un factor que contribuyó
los episodios de reflujo que ocurren dentro de un periodo a la tos crónica. Además, Sifrim y colaboradores eviden-
de ventana de dos minutos previo al inicio de la ráfaga se ciaron que los eventos de reflujo débilmente ácido se co-
consideran como asociados; sin embargo, los mecanis- rrelacionaron bien con los eventos de tos.46
mos que llevan a la ocurrencia de la tos son más com-
plejos que una simple relación temporal entre evento De acuerdo con Irwin,47 se debe sospechar tos
de reflujo y de tos. relacionada con reflujo en pacientes con:
Al utilizar un dispositivo de detección de tos, Smith 1. Tos crónica no productiva, sin evidencia de asma
y colaboradores observaron que 56% de los pacien- o SGPN
tes con tos crónica mostraron asociación sintomática 2. Ausencia de tabaquismo y de ingesta de medica-
positiva para reflujo seguido de tos ; una clara causa- mentos que inducen tos, como los IECA
lidad. En el mismo estudio se evidenció una secuencia
277
Capítulo 26. Tos crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico
3. Síntomas que empeoran después de grandes co- estudios sobre la efectividad del tratamiento de la ERGE
midas o cuando adoptan la posición supina en el alivio de la tos.
Una de las mayores dificultades para establecer a El reflujo puede significar un acontecimiento fisio-
la ERGE como mecanismo etiológico de tos crónica es la lógico normal que origina la tos y, generalmente, es di-
ausencia de síntomas típicos de reflujo gastroesofági- fícil establecer el umbral en el que se convierte en una
co en 40% a 75% de los pacientes,48 aunado a la falta enfermedad y deja de ser una ocurrencia episódica. En
de respuesta ante la terapia empírica mediante la su- la actualidad se acepta que para que el evento de reflujo
presión de ácido, así como a la ausencia de un estándar esté considerado como causa de tos, es necesario que
de oro como método de diagnóstico.49 se produzca en la ventana de los dos minutos previos.
La relación dosis respuesta es discutible en el síndrome
Los pacientes consultan de forma habitual al gas- reflujo-tos debido a que la laringe se torna hipersensi-
troenterólogo referidos por un otorrinolaringólogo, ble ante la exposición del ácido, lo que genera tos con
con la preconcepción de que la causa de los síntomas es la simple tos, con la fonación o con un nuevo evento
la ERGE, basados tanto en la sintomatología como en de reflujo. La relación entre reflujo, laringitis o ambos
un examen laringoscópico. Lo cierto es que la precisión mecanismos fisiopatogénicos de la tos (teoría de reflujo
de la laringoscopia en el diagnóstico de reflujo larin- y de reflejo) tiene una lógica biológica, y varios estudios
gofaríngeo (RFL) es cuestionable debido a que se han demostraron la asociación consistente entre reflujo y
observado hallazgos anormales entre 83% y 93% de tos.45,46,53 Asimismo, otros análisis han evidenciado que
los sujetos normales.50 Las anormalidades descritas la tos mejora de forma significativa al tratar la ERGE
como asociadas a RFL son: edema subglótico, oblite- de forma eficaz, aunque solo en los casos donde el
ración ventricular, eritema, hiperemia, edema de los reflujo presenta una relación causal con esta.
pliegues de las cuerdas vocales, edema difuso de larin-
ge, hipertrofia de la comisura posterior, granulomas y En el escenario del síndrome reflujo-tos, el gas-
producción excesiva de moco endolaríngeo. Esta ele- troenterólogo tiene un rol importante al demostrar
vada prevalencia de hallazgos anormales limita la es- la relación causal entre la ERGE y tos crónica. Debido a la
pecificidad de la laringoscopia flexible en el RFL, por limitada sensibilidad con que cuentan los métodos diag-
lo que se disminuye la posibilidad de que una prueba nósticos actuales para establecer esta relación, la tera-
anormal represente verdaderamente la presencia de pia empírica pasó a establecerse como el primer paso
una enfermedad. Además se demostró que las valora- diagnóstico, una vez que son descartadas otras causas
ciones realizadas tanto por el acuerdo inter como por el por el médico clínico, el alergólogo y el neumólogo.
intraevaluador sobre los resultados de laringoscopia
son pobres.51 Una guía reciente sobre el diagnóstico y trata-
miento de la ERGE54 avala la terapia empírica con doble
Establecer la causalidad es más difícil que estable- dosis de IBP durante ocho a 12 semanas como primer
cer una asociación, lo que demuestra una concurrencia paso diagnóstico ante la presencia de tos crónica y sín-
del fenómeno. En el marco de la medicina basada en la tomas típicos de reflujo gastroesofágico (fuerte reco-
evidencia,52 el criterio de causalidad para el reflujo sería: mendación, con bajo nivel de evidencia); por otra parte,
1) que este preceda el inicio de la tos, 2) la demostra- en pacientes sin síntomas típicos de ERGE debe realizar-
ción de una relación dosis-respuesta entre el reflujo y se inicialmente el monitoreo de reflujo gastroesofágico,
la tos, 3) la demostración de que la asociación entre re- incluso previo a la realización de la prueba terapéutica
flujo y tos tiene una lógica biológica, 4) la demostración con IBP (recomendación condicional con bajo nivel de
de una asociación consistente entre el reflujo y la tos en evidencia).
los distintos estudios y 5) la evidencia que aportan los
278
José Tawil
mayor sensibilidad (90%) que la EDA y diagnostica la

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS EN EL
presencia de cantidades anormales de ácido en
PACIENTE CON TOS CRÓNICA Y SOSPECHA DE
el esófago; sin embargo, en pacientes con tos crónica, la
ERGE
especificidad no supera 66%.58 Para determinar si
la ERGE es un factor que contribuye a la tos se ha in-
Prueba empírica con IBP tentado relacionar de manera temporal la frecuencia
Debido a que ninguna de las pruebas diagnósticas y severidad de la exposición esofágica al ácido con los
disponibles en la actualidad tienen la sensibilidad y síntomas reportados por el paciente.59 No obstante,
especificidad necesarias para certificar la relación cuando se realiza la comparación contra otras pruebas
causal, el uso de IBP en doble dosis y durante ocho no invasivas, como la terapia empírica con IBP, el mo-
semanas, se convierte en una importante herramienta nitoreo de pH tiene una ganancia diagnóstica menor.
diagnóstica, sobre todo en pacientes que, además, Ours y colaboradores40 evidenciaron que solo 35% de
presentan síntomas típicos de ERGE.54-55 La respuesta los pacientes con pH-metría anormal respondieron
de los pacientes con manifestaciones extraesofágicas a los IBP.
es impredecible; en un metaanálisis de nueve estudios
aleatorios no se observó mejoría de la tos en los casos Una de las principales bondades del monitoreo del
tratados (razón de momios [RM] 0.46, intervalo de pH en la tos crónica es que permite correlacionar los
confianza [IC] 95%, 0.19 a 1.15).56 Se obtuvo el mismo episodios de reflujo con la tos por medio del empleo del
resultado en otro metaanálisis que incluyó ocho estudios índice de síntomas (IS) o la probabilidad de asociación
aleatorizados en pacientes con laringitis crónica aso- de los síntomas (PAS); lo cual, si bien parece simple,
ciada a ERGE (riesgo relativo [RR] 1.28, IC 95%, 0.94 a ponerlo en práctica no lo es. Para lograr esta relación
1.74).57 Es probable que estos resultados sean producto temporal es necesario que el paciente oprima el marca-
de la elección de los pacientes y a falta de certeza de que dor de evento cada vez que tose, y aunque esto resulta
la ERGE cumpla un rol causal en los síntomas. efectivo para pirosis, regurgitación e incluso para estu-
diar eventos de dolor retroesternal, no resulta tan sen-
Endoscopia digestiva alta cillo en los pacientes con tos crónica, probablemente
Esta prueba permite evaluar la presencia de esofagitis y debido a los cientos de eventos de tos que se generan
esófago de Barrett, lesiones que apoyan el diagnóstico durante 24 horas. A su vez, la elevada frecuencia de
de la ERGE; sin embargo, dichos hallazgos se correla- eventos de tos incrementa la posibilidad de reflujo, lo
cionan en forma débil en los pacientes con tos. Baldi que hace más lógico la utilización del PAS que el IS, el
y colaboradores realizaron un estudio en el que se evaluó cual es superior ante síntomas que se presentan de
a 45 pacientes con tos crónica por medio de endoscopia manera menos frecuente.
digestiva alta (EDA), de los que 55% se quejó de sínto-
mas de reflujo clásicos, mientras que solo 15% evidenció Paterson y colaboradores60 utilizaron la combinación
esofagitis en la endoscopia.41 Esto demuestra que la de pH-metría y manometría ambulatoria para demos-
mayoría de los pacientes con tos crónica asociada a trar que los pacientes no reportan sus eventos de tos
la ERGE presentan hallazgos endoscópicos normales de manera eficaz. Datos más recientes con monitoreo de
debido a la baja sensibilidad de este estudio. En la ac- pH-impedancia y monitoreo acústico de la tos demostra-
tualidad, el rendimiento de la endoscopia rutinaria en ron que entre 71% y 91% de los pacientes no informan con
pacientes sin síntomas de alarma o crónicos de ERGE es precisión sus eventos de tos, lo que reduce aún más el
bajo y parece añadir poco valor para el paciente que no entusiasmo sobre el uso del IS.59 Debido al poco valor
presenta síntomas típicos de reflujo u otra indicación predictivo de las pruebas de pH y a su falta de fiabilidad
para la endoscopia. en la correlación temporal de los síntomas, las pruebas
de pH en los casos con tos crónica pueden resultar de
pH-metría de 24 horas difícil interpretación, lo que disminuye la posibilidad
El monitoreo ambulatorio durante 24 horas de pH de detectar episodios de reflujos gaseosos y débilmente
esofágico era considerado hasta hace poco como el ácidos; estas últimas dificultades pueden verse con el
“estándar de oro” para el diagnóstico de la ERGE. Tiene monitoreo de reflujo mediante la cápsula inalámbrica,
279
que mejora el rédito de pesquisa de reflujo entre 48 y reflujo ácido, 22.4% de los pacientes no hubieran sido
96 horas de registro, sin necesidad de intubación nasal; diagnosticados. Es importante destacar que en este
no obstante, carece de la posibilidad de registrar even- estudio se describieron los eventos de tos en 59% y
tos de reflujo no ácidos o débilmente ácidos, así como de solo se detectaron 24% de los episodios de reflujo in-
evaluar reflujo proximal.61 ducidos por tos.
Combinación de pH-impedanciometría de 24 horas Una de las desventajas es que tanto la pH-metría

La tos es un reflejo que puede inducirse tanto por el como la pH-impedanciometría requieren la colocación de
reflujo ácido como por el no ácido, e incluso por el reflujo un catéter transnasal, que en pacientes con manifesta-
débilmente ácido; ante esta situación, la pH-impedan- ciones extraesofágicas puede exacerbar los síntomas
ciometría ofrece más información que la pH-metría por los que es estudiado.
convencional ya que los estudios realizados con esta
tecnología hicieron manifiesta una relación de tos cró- La realización del monitoreo, aunado a la terapia
nica con reflujo ácido de 45%, con el reflujo no ácido de con IBP o sin ella, continúa en debate. La prueba sin IBP
24% e hipersensibilidad esofágica de 8%.62 Por ello este (suspendidos al menos una semana previa al estudio)
método de monitoreo se recomienda para realizar la permite documentar tanto la presencia de reflujo
evaluación de los pacientes con tos crónica sin sínto- como su correlación con el síntoma y está indicada
mas típicos de reflujo, o que no responden a la terapia cuando el pretest de ERGE es bajo, como en los pacientes
empírica con doble dosis de IBP.63,64 que no presentan síntomas ni historia de endoscopias
con evidencia de reflujo gastroesofágico. Por otra parte,
El monitoreo acústico de tos, de manera simultánea la prueba bajo tratamiento está indicada en los pacien-
con el catéter de pH-impedancia esofágico, puede detectar tes con ERGE documentada, con el objetivo de conocer
y registrar con precisión tanto el tiempo como la frecuencia la causa de la persistencia del síntoma, siendo la per-
de la tos, en relación con los eventos de reflujo. De manera sistencia de reflujo débilmente ácido, la causa más fre-
contraria, el subregistro de la tos nocturna y el tiempo de cuentemente demostrada.66
retraso inherente a la documentación en un diario de tos
o mediante un registrador de eventos accionado por el Monitoreo de pH faríngeo
paciente pueden alterar los índices de correlación de los Este método fue desarrollado con la finalidad de detectar
síntomas. la presencia de eventos proximales de reflujo, a través de
un dispositivo transnasal que mide el pH en la orofaringe
Herregods y colaboradores documentaron recien- posterior, el cual se diseñó para que fuera más sensible a
temente que los episodios de tos se asocian con mayor los eventos de reflujo ácido que el monitoreo tradicional
frecuencia a extensión proximal del contenido refluido, de pH en pacientes con sospecha de RFL. Los valores
mayor volumen de vaciamiento y mayor volumen, en normales para el reflujo faríngeo fueron determinados
especial de contenido más ácido; en los últimos 15 a 30 en estudios realizados con 46 voluntarios sanos sin tra-
minutos que preceden al evento de tos.65 Estos hallaz- tamiento, posterior a recibir durante dos semanas una
gos explican por qué algunos pacientes no responden dosis doble de esomeprazol.67 Sin embargo, estudios
a la terapia supresora de ácido y reaccionan mejor a posteriores evidenciaron que el aumento de la sensibi-
la terapia orientada a evitar el volumen refluido. Otro lidad para el ácido en la orofaringe puede conducir a un
estudio multicéntrico realizado en 192 pacientes con mayor número de resultados falsos positivos, mientras
tos crónica evidenció que el monitoreo ambulatorio de que las degluciones y el atrapamiento de aire faríngeo
pH-impedanciometría y de la presión (evaluada por alteran la interpretación del trazado, lo que genera una
manometría para medir toda la ráfaga de tos), ayudan pobre reproducibilidad interobservador. Asimismo, un
a identificar los casos en los síntomas extraesofágicos estudio demostró que el monitoreo orofaríngeo de
ocasionados por la ERGE;59 se observó que en 25.5% de reflujo tampoco predice la respuesta a los síntomas
los pacientes la ERGE fue responsable de los eventos laríngeos ante el tratamiento con IBP.68
de tos y que si se hubieran medido solo los eventos de
280
José Tawil
Combinación de monitoreo de pH-impedancio-

metría faríngea y esofágica TRATAMIENTO DE LA TOS CRÓNICA ASOCIADA
A ERGE
Con la idea de caracterizar los parámetros de reflujo
faríngeo y esofágico en pacientes con sospecha de
presentar RLF, así como de determinar los factores
Modificación del estilo de vida
de respuesta a los IBP, Dulery y colaboradores estudiaron Aunque no existe una evidencia clara en pacientes
con esta técnica a 24 pacientes que no respondieron a la con tos inducida por reflujo, es necesario recomendar
terapia con IBP y concluyeron que este grupo de pacientes pérdida de peso,78 modificación del estilo de vida,79 así
no exhibe anormalidades en la pH-impedanciometría de como de los hábitos alimenticios.
esófago ni faringe y que la posibilidad de RLF es baja.69
Tratamiento farmacológico
Nuevos métodos
Bloqueadores de la secreción ácida
Dosaje de pepsina salival
En el caso de la tos crónica relacionada con la ERGE, la
Resultó un intento muy práctico y no invasivo para mayoría de los expertos recomiendan la terapia empírica
demostrar la posibilidad de ERGE. Yuksel y colabo- con doble dosis de IBP, debido a que se ha observado que
radores describieron el valor predictivo positivo de logra un control de la secreción ácida de 95% a 99% de los
81% y negativo de 78% para personas con ERGE en casos.80 Esta terapia presenta baja sensibilidad (54%)
comparación con los voluntarios sanos. Los autores y especificidad (65%), con valor predictivo positivo
llegaron a la conclusión de que una prueba de pep- de 75% y negativo de 41%, en pacientes con monito-
sina salival positiva obviaría la necesidad de realizar reo de pH esofágico patológico.81 Poe y colaboradores
pruebas de diagnóstico más invasivas y costosas;70 sin observaron que en 79% de los pacientes la tos cróni-
embargo, en pacientes con síntomas extraesofágicos ca secundaria a la ERGE remitió posterior al tratamiento
se han observado resultados contradictorios tanto en con IBP;31 sin embargo, un metaanálisis de cinco estudios
personas adultas71,72 como en la población pediátrica.73 controlados con placebo realizados en población adul-
La búsqueda de biomarcadores con sensibilidad y espe- ta no obtuvo datos suficientes a favor de esta tera-
cificidad adecuada parece difícil de alcanzar, por lo que pia.82 Recientemente se realizaron otros dos estudios
no se recomienda su uso rutinario en la actualidad.74 en adultos, con asignación aleatoria de los casos y de
los controles.83,84 En ellos tampoco se evidenció algún
Medición de la impedancia de la mucosa beneficio con esta terapia vs placebo. En un análisis
Es otro novedoso método que consiste en colocar un sistemático de trabajos clínicos en tos, Kahrilas y co-
catéter a través del canal del endoscopio para medir laboradores observaron heterogeneidad significativa
los cambios en la conducción de la corriente mucosa entre los estudios, así como ganancia terapéutica favo-
como una evaluación de su integridad. Esta medición rable de los IBP en el grupo de pacientes con exposición
ha demostrado excelentes resultados para distinguir esofágica al ácido patológica (rango 12.5% a 35.8%),
la ERGE de la esofagitis eosinofílica y de individuos comparado con aquellos con exposición normal (rango
normales.75,76 Por otro lado, en pacientes con manifes- 0.0% a 8.6%).49 La ganancia terapéutica global fue de
taciones extraesofágicas también se ha evidenciado 24.1%, aunque este dato se observó principalmente
su eficacia para diagnosticar ERGE;77 no obstante, se en pacientes con evidencia patológica de la exposi-
necesitan más estudios para establecer la relación ción esofágica al ácido. Por lo tanto, es importante que
causal entre ERGE y los síntomas extraesofágicos. los médicos consideren al momento de seleccionar a los
pacientes la base de la evidencia fisiológica de reflujo
esofágico para aumentar las posibilidades de mejorar
los resultados.
281
Existen diversas razones por las que se observa camentos itoprida,94 domperidona95 y tegaserod96 son
baja respuesta de los pacientes al tratamiento con IBP,85 útiles para mejorar los síntomas de reflujo típicos, pero
tales como: no para las manifestaciones laríngeas.
1. Los IBP no tienen efecto en la frecuencia o duración Neuromoduladores

de los episodios de reflujo, ya que solo inhiben la En fechas recientes se ha utilizado el término “tos neu-
secreción ácida86 ropática sensorial” para describir a los pacientes con
2. Existen varios estudios que demuestran relación tos sin etiología clara, pese a que se excluyen múltiples
causal entre el reflujo del contenido débilmente causas, incluida la ERGE. Es el resultado de un umbral
ácido o no ácido con tos crónica87,88 de respuesta disminuido a estímulos y, por lo tanto, no
3. La sensibilización del esófago suele generarse por la responde a las terapias habituales, incluidos los IBP.97
presencia del contenido refluido en él89 Suele tener inicio repentino, se presenta en ataques y
4. La generación de síntomas puede resultar diferente puede exacerbarse por varios factores (comer, hablar
en el reflujo ácido y no ácido90 debido a que la tos o respirar profundo); en tanto que los accesos de tos
ocurre dentro de los dos minutos en 80% de los pueden resultar en rinorrea, vómitos, laringoespasmo
pacientes con reflujo ácido, pero solo en 56% de y síncope. Se estima que hasta 31% de los pacientes
los pacientes con reflujo no ácido; lo que implica con tos presentan tos neuropática sensorial.98 Estudios
distintos mecanismos fisiopatológicos. En estos recientes sugieren mejoría sintomática de este tipo de
casos, es necesario que la terapia esté orientada a tos con gabapentina, análogo del GABA en dosis de 100 a
mejorar el mecanismo de barrera antirreflujo 900 mg/día.99,100
Inhibidores de las relajaciones transitorias del es- Tratamiento quirúrgico y endoscópico

fínter esofágico inferior Cuando el objetivo del tratamiento es reducir las RTEEI,
Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico la hernia hiatal y evitar todo tipo de reflujo, se recomien-
inferior (RTEEI) son el principal mecanismo implicado da el manejo quirúrgico.101 La funduplicatura laparos-
en la patogénesis de la ERGE y no son afectadas por cópica de Nissen (FLN) ha demostrado que es efectiva,
los IBP.91,92 El baclofeno es un medicamento agonista pero dependiente de la presencia concomitante de
de los receptores del ácido gamma-aminobutírico síntomas típicos de la ERGE (pirosis y regurgitación),
(GABAB), efectivo en el control de las RTEEI que se probó exposición ácida en esófago distal > 10% y presencia de
en 16 pacientes con tos asociada a ERGE; se observó hernia hiatal.102 En un estudio realizado en 83 pacientes
que la tos desapareció o mejoró en 56.3% (9 de 16) con tos relacionada a la ERGE, tratados con FLN y ra-
de los pacientes, incluidos seis con tos inducida por diofrecuencia Stretta, controlados hasta 55 meses, se
reflujo ácido (66.7%) y tres con reflujo no ácido (33.3%). observó mejoría en relación con la tos estadísticamente
Bajo el tratamiento con baclofeno, el score sintomático superior luego de la FLN (p < 0.001).103
de tos comenzó a disminuir en la segunda semana; se
observó una clara mejoría en la sexta semana y llegó La efectividad del manejo quirúrgico o endoscópi-
al pico en la octava. Los principales efectos adversos co de la ERGE depende de la correcta selección de los
fueron: somnolencia, mareos y fatiga. Los autores con- pacientes; por lo tanto, lo casos que presentan una
cluyeron que el baclofeno resulta útil como tratamiento adecuada indicación de cirugía para la ERGE también
de la tos relacionada con la ERGE.93 Aunque se han inves- deben serlo para el manejo de la tos crónica asociada.
tigado otras drogas, como el lesogaberan, en la actuali- Algunos estudios demuestran que la respuesta a la
dad no hay otro tratamiento farmacológico específico doble dosis de IBP es el mejor predictor de la respuesta
que logre disminuirlas efectivamente. al tratamiento quirúrgico.104 Los pacientes que son
candidatos para manejo quirúrgico son los que pre-
Procinéticos sentan hernia hiatal, regurgitación y confirmación con
Diversos estudios han evidenciado que en pacientes monitoreo de reflujo patológico,102 así como quienes
con ERGE y manifestaciones extraesofágicas los medi- presentan evolución adecuada mediante el tratamiento
282
José Tawil
farmacológico, pero que no desean tomarlo de manera cinéticos y alginatos no es suficiente, demostrado por
crónica, en los que se identifican efectos adversos o monitoreo o presencia de regurgitación.
colaterales, o en los que el tratamiento con IBP, pro-
CONCLUSIONES
• La tos crónica sigue siendo un síntoma problemático y de difícil manejo tanto para el paciente como para el
sistema de salud
• La asociación causal entre reflujo y tos crónica no es fácil de establecer, ya que carece de datos necesarios
para cumplir con todos los criterios de causalidad fundamentados en la medicina, entre los que destacan que:
la exposición precede a la aparición de la tos (no), se ha demostrado una relación dosis-respuesta (no), se ha
verificado que la asociación tiene un sentido biológico (sí), se ha corroborado una asociación consistente entre
los estudios (sí, cuando los estudios están bien hechos), evidencia de apoyo de los ensayos de tratamiento (sí,
aunque no contundente)
• En el diagnóstico de la causa de la tos crónica y en ausencia de síntomas típicos de la ERGE se debe comenzar
con la exclusión de SGPN y asma en los pacientes con radiografía de tórax normal y sin indicación IECA
• Una vez que estos se han descartado o ante la presencia de síntomas propios de la ERGE, se sugiere prueba
empírica de supresión de ácido con doble dosis de IBP durante cuatro a ocho semanas
• La falta total de respuesta al tratamiento con IBP puede considerarse como un indicador de que la tos no es
causada por la ERGE
• La pH o pH-impedanciometría de 24 horas se reserva para pacientes que no presentan síntomas típicos de la
ERGE
• Cuando el resultado del pretest para la ERGE es bajo, el monitoreo se realiza sin medicación, y ante evidencia
de la ERGE bajo doble dosis de IBP
• Es importante considerar otras causas más complejas relacionadas con patología broncopulmonar y con la tos
neuropática sensorial
• En caso de que la terapia supresora de ácido beneficie al paciente, puede evaluarse la posibilidad de tratamiento
quirúrgico
• Se requiere investigación adicional para comprender mejor la probabilidad de una respuesta de hipersensibilidad
central, mediando la tos asociada a la ERGE y enfoques alternativos (terapia cognitivo-conductual e hipnosis),
así como medicamentos neuromoduladores y terapia convencional
• El gastroenterólogo desempeña un papel clave en el apoyo a un enfoque sistemático y multidisciplinario para
la tos refractaria al utilizar de forma juiciosa estrategias de pruebas de diagnóstico y tratamiento
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285
capítulo 27
ERGE nocturno
Miguel Morales Arámbula

ERGE nocturno
por la noche, 54% despertaba en las noches por sín-

INTRODUCCIÓN
tomas de reflujo, 40% tuvieron síntomas de reflujo al
despertar por la mañana y 29% de ellos presentaron
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es sofocamiento nocturno.
una condición frecuente en todos los niveles de atención
médica y se define como los síntomas o complicaciones Gallup, en conjunto con la American Gastroen-
resultantes del reflujo del contenido gástrico al esófago terological Association,6 realizó en 2003 un estudio en
o más allá: cavidad oral, laringe o pulmones.1 mil personas adultas y observó que 79% de los parti-
cipantes presentaron síntomas durante la noche; de
Su prevalencia se basa, generalmente, en la pre- ellos, 75% (790 encuestados, equivalente a 59% del
sencia de síntomas típicos como pirosis y regurgitación. total) refirió que los síntomas afectaban su calidad de
En Estados Unidos, 44% de las personas presentan sueño; mientras que 40% (de los 790) reportó dificultad
pirosis por lo menos una vez al mes, 14% una vez por para realizar sus actividades diarias el día siguiente de
semana y hasta 7% todos los días.2 En un estudio abierto cada episodio de reflujo nocturno.
que se realizó en México con 4,965 pacientes, se encon-
tró una prevalencia de pirosis, por lo menos una vez al Por otra parte, en 4,302 pacientes mexicanos con
mes, de 49.1% (intervalo de confianza [IC] 95%, 47.5 a ERGE se registró que 42.7% presentan ERGEn, referida
50.6), una vez por semana de 12.1% (IC 95%, 11.09 a 1.3) como el despertar por la noche por síntomas asociados
y síntomas de presentación diaria en 1.2% (IC 95%, a esta entidad. El promedio de edad de estos pacientes
0.09 a 1.3).3 fue poco mayor que los pacientes que presentaron solo
ERGE diurna (ERGEd) (36.7 vs 35.8 años, p < 0.001);
Los pacientes que padecen ERGE nocturna (ERGEn) aunque no se documentaron diferencias en cuanto a la
muestran síntomas durante el día, además cumplen con prevalencia por sexo: hombres (43.5%) y mujeres (42%)
alguna o varias de las siguientes características:4 con ERGEn.7
• Despiertan durante la noche por pirosis

FISIOPATOLOGÍA
• Despiertan en la noche por tos, sofocamiento noc-
turno, presencia de líquido ácido o amargo o comida
en la garganta Durante el sueño fisiológico los mecanismos esofágicos
• Pirosis que aparece al acostarse a dormir por la noche protectores de reflujo se ven afectados, lo que provoca
• Síntomas como pirosis o regurgitación ácida al des- la aparición de síntomas (Cuadro 1); disminuyen las
pertar por la mañana degluciones y gran parte de la actividad peristáltica del
esófago, lo que puede permitir una migración más
proximal del reflujo ácido y ocasionar daños potenciales
EPIDEMIOLOGÍA
en la orofaringe o en la vía aérea. También disminuye
la salivación y, por lo tanto, el bicarbonato de la saliva
La prevalencia de ERGEn depende mucho de la definición que neutraliza el ácido clorhídrico gástrico; a su vez,
utilizada en cada estudio. Una encuesta realizada por hay disminución en la frecuencia de las relajaciones
Farup y colaboradores5 en 1,284 sujetos expuso que transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), las
945 de ellos (74%) cumplieron con alguno de los criterios cuales aparecen durante los despertares nocturnos.8
para ERGEn, 69% tuvo pirosis al acostarse a dormir
288
Cuadro 1. Alteraciones en la función esofágica durante el sueño
Degluciones Vaciamiento gástrico
Secreción de saliva Percepción consciente de estímulos intraesofágicos
Presión basal del esfínter esofágico superior Percepción de pirosis
Peristalsis primaria Presión intragástrica
Modificado de: Orr WC, et al. Am J Gastroenterol 2000;95:37-42.9
Otros cambios fisiológicos que se han documenta- Los episodios de reflujo nocturno provocan que el
do durante el sueño incluyen: retraso en el vaciamiento paciente se despierte para tener degluciones y pro-
gástrico y disminución de la presión basal del esfínter ducir aclaramiento esofágico, como una respuesta
esofágico superior (EES);8 además, al permanecer en para prevenir aspiración del reflujo a vías aéreas.14 Es-
posición supina durante la noche se pierde el efecto de tos despertares nocturnos producen tanto alteraciones
gravedad lo que ayuda al aclaramiento del ácido refluido.9 del sueño como aparición de RTEEI y, en consecuencia,
aumentan el reflujo.15
Los episodios de reflujo diurno suelen ser pos-
prandiales, de corta duración y siempre son percibidos El actígrafo es un dispositivo semejante a un reloj
por el paciente; en cambio, los nocturnos aparecen de pulsera que se coloca en el brazo no dominante del
asociados a sueño no profundo o despertares breves, paciente, muestra tal eficacia como la polisomnogra-
los cuales pueden ser de larga duración (hasta más fía para detectar la duración del sueño y los desper-
de una hora), y aunque el número de episodios es tares. Poh y colaboradores16 observaron mediante la
menor, los síntomas resultan más severos, con mayor actigrafía que los pacientes con ERGE tienen mayor
frecuencia de esofagitis erosiva.10 Dickman y colabo- número de despertares conscientes comparados con
radores11 realizaron un estudio en el que utilizaron los controles; además, 52% de estos despertares se
pH-metría y evidenciaron que el número de episodios de asociaron a eventos de reflujo.
reflujo nocturno aparece en las primeras horas de sueño.
En pacientes mexicanos con ERGE se evidenció
que el grupo con ERGEn presentó mayor intensidad
SÍNTOMAS
en síntomas como regurgitación ácida, disfagia, odi-
nofagia, halitosis, sialorrea y flatulencia, así como de
En pacientes con ERGEn, la calidad de sueño se ve afec- síntomas extraesofágicos: presión torácica, disnea, tos
tada por la aparición de tos y despertares nocturnos crónica, disfonía y trastornos del sueño, comparado
durante los episodios de reflujo; a mayor frecuencia con los pacientes del grupo con ERGEd; no se observaron
y duración de estos, menor será la calidad del sueño y la diferencias en la intensidad de pirosis entre ambos
exposición ácida tiende a incrementarse. En los casos grupos. Los pacientes con ERGEn presentaron riesgo
con obesidad agregada, la severidad del cuadro es elevado de despertar por la noche debido a síntomas
mayor.12,13 de reflujo de manera ocasional razón de momios (RM)
4.4 (IC: 95%, 3.4 a 5.8), frecuentemente RM 8.7 (IC: 95%,
En un estudio realizado por Dean y colaborado- 6.6 a 11.4) y muy frecuentemente RM 8.9 (IC: 95%, 6.4
res, en el que se incluyó a 701 sujetos con ERGE y 1,902 a 12.3).7 Asimismo, se observó que algunos síntomas,
controles, se demostró que los sujetos con ERGEn ma- como náusea, saciedad temprana y globus se presen-
nifestaron mayor prevalencia de síntomas atípicos, tan con mayor frecuencia en mujeres, mientras que
mayor intensidad de los síntomas y peor calidad de la tos crónica y los eructos en hombres.17
vida. Asimismo, se evidenció que existe una relación
bidireccional entre la ERGEn y los trastornos de sueño.
289
Capítulo 27. ERGE nocturno
Al parecer no existe una correlación directa ende esofagitis erosiva de la clasificación de Los Ángeles,
tre la presencia de ERGEn y apnea obstructiva del pero sí se observó que los casos con esofagitis erosiva
sueño, aunque se ha documentado que estos pacien- grados C y D tuvieron mayor intensidad de síntomas.23
tes refieren mayor número de episodios de reflujo, el
único factor predictor es la presencia de un índice de
TRATAMIENTO
masa corporal (IMC) elevado.18 Morse y colaboradores
evaluaron los factores de riesgo para presentar ap-
nea obstructiva del sueño y destacaron la presencia Los objetivos del tratamiento en pacientes con ERGEn
de riesgo elevado en hombres, con mayor edad e IMC son los mismos que en aquellos con ERGE: alivio de los
aumentado, sin observar como evidencia de riesgo la síntomas, cicatrización de lesiones, prevención de
presencia de síntomas de reflujo.19 El uso de dispositi- complicaciones, disminución de recaídas y, en general,
vos de presión positiva continua nasal (CPAP, por sus si- mejorar la calidad de vida.24
glas en inglés de Continuos Positive Airway Pressure) ha
demostrado una disminución en los episodios noctur- Las guías del Colegio Americano de Gastroente-
nos de ácido, probablemente porque incrementa la rología recomiendan ciertos cambios en el estilo de
presión intratorácica y disminuye la frecuencia de des- vida durante el tratamiento de los pacientes con ERGE,
pertares nocturnos.20 entre los que se incluyen pérdida de peso (si presenta
sobrepeso u obesidad), elevar la cabecera de la cama,
Por otra parte, la asociación que puede haber en- evitar ingerir alimentos en menos de dos o tres horas
tre ERGEn y asma no es muy clara, pareciera que hay antes de ir a dormir y eliminar el consumo de alimentos
mayor relación entre asma, reflujos diurnos y eructos que produzcan o exacerben los síntomas.1
posprandiales.4 Los pacientes con ERGEn obtienen
peores puntuaciones en cuestionarios de calidad de La asociación entre la ingesta de alimentos poco
vida, tanto en componentes físicos como mentales, antes de dormir con síntomas nocturnos no está
comparados con los que presentan solo síntomas diur- completamente definida; existen dos estudios que
nos; asimismo, los pacientes con ERGEn reportan más demuestran cierta correlación entre comidas tardías
dolor que aquellos con hipertensión y diabetes.5,12 y eventos de reflujo nocturno.25,26 En México, López y
colaboradores evidenciaron que el intervalo de tiem-
po entre la ingesta del último alimento y la posición
COMPLICACIONES
de decúbito no se relaciona con mayor riesgo de
ERGEn.27 Asimismo, varios estudios han demostrado
El reflujo supino se asocia con mayor frecuencia a com- que dormir con la cabecera de la cama elevada dismi-
plicaciones de la enfermedad, como esofagitis erosiva nuye la exposición anormal al ácido durante la noche,
y esófago de Barrett.21 Adachi y colaboradores demos- comparado con sujetos que se mantienen en posi-
traron que los pacientes con esofagitis grados C y D ción horizontal.28 Por su parte, Johnson y DeMeester
muestran mayor reflujo patológico, tanto total como documentaron que elevar la cabecera de la cama
supino, comparado con controles y con pacientes con tiene mayor relación con la duración de los eventos
esofagitis grados A y B. En este mismo estudio, perso- que con la disminución de la frecuencia y mejora el
nas con esofagitis grados C y D informaron episodios aclaramiento esofágico.29 En otro ensayo clínico, van
de reflujo de mayor duración.22 Además, los pacientes Herwaarden y colaboradores describieron que dormir
con esófago de Barrett presentan mayores episodios en decúbito lateral derecho se asocia con una expo-
de reflujo y con mayor duración, comparados con sición al ácido prolongada y mayor número de RTEEI,
grupos controles.11 pero no incrementa el número de episodios de reflu-
jo, cuando se compararon con sujetos que durmieron
En un ensayo clínico realizado en 901 pacientes en decúbito lateral izquierdo.30
con ERGE (369 con ERGEn y 532 con ERGEd) no se
documentó una asociación entre ambas y los grados
290
Muchos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento; mientras que con esomeprazol dicha
uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) mejoría se presentó a los 3.5 días, con una diferencia
para el tratamiento de la ERGEn y trastornos del sueño estadísticamente significativa.33
asociado a esta. Un análisis multicéntrico que se realizó
en 650 pacientes con alteraciones del sueño asociadas En 3,665 pacientes mexicanos que recibieron
a la ERGEn demostró que el uso de esomeprazol 40 y pantoprazol magnésico 40 mg una vez al día, durante
20 mg mejoró los síntomas nocturnos en una propor- 28 días, se observó disminución en la intensidad de los
ción mayor que el grupo que recibió placebo (74% y 16 síntomas evaluados por los médicos, en más de 80%,
73% vs 41%, respectivamente).31 y una mejoría entre 68% y 77% en las seis dimensiones
valoradas con un cuestionario de autoevaluación. Los
Fass y colaboradores, con un grupo de 305 pacien- 1,836 pacientes con ERGEn también mostraron mejoría
tes, compararon la eficacia de dexlansoprazol 30 mg vs en la intensidad de toda la sintomatología, con diferen-
placebo y observaron que los pacientes que recibieron cias significativas comparados con los pacientes con
dexlansoprazol mostraron mejoría en los síntomas de ERGEd en las siguientes manifestaciones: náusea, dolor
reflujo nocturno y en las alteraciones del sueño en 73% torácico, disfagia, alteraciones del sueño, odinofagia,
vs 36% del grupo placebo.32 eructos y malestar general (Figura 1). Las diferencias
en cuanto a la mejoría de síntomas antes y después del
Scholten y colaboradores, en un estudio multi- tratamiento, entre ambos grupos, en el cuestionario
céntrico, aleatorizado, doble ciego, realizado en 217 de autoevaluación, fueron mayores en el grupo de ERGEn
pacientes con ERGE erosiva grados B y C, documentaron que en el de ERGEd; además la sensación de bienestar
que el tratamiento a cuatro semanas con pantoprazol general mejoró 75% después del tratamiento.7,17
40 mg una vez al día vs esomeprazol 40 mg una vez
al día tuvo eficacia similar en la mejoría de pirosis con Orr y colaboradores demostraron que rabeprazol
99% y 98% respectivamente. Los pacientes que pre- 20 mg cada 12 horas mejora los síntomas asociados
sentaron ERGEn respondieron de forma más rápida a ERGEn y la calidad de sueño, pero no los paráme-
y se mantuvieron asintomáticos con el tratamiento tros objetivos, al utilizar técnicas polisomnográficas
de pantoprazol en 1.7 días, en promedio, de iniciado el como latencia de inicio de sueño, eficiencia del sueño,
Figura 1. Intensidad de los síntomas en 1,836 pacientes mexicanos con ERGE nocturna y su respuesta al trata-
miento con 40 mg de pantoprazol magnésico al día durante cuatro semanas
Antes Tx
Síntomas típicos Síntomas extraesofágicos
de ERGE de ERGE Pos Tx
2.5
p < 0.05
2.0
Escala de Linkert
2.5
1.0
0.5
0
sis
òn
ea
ra
eñ l
su s de
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To
gu
st
a
Re
Tr
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, Tx: tratamiento.

Modificada de: Morales-Arámbula M, et al. Gastroenterology 2009;13(Suppl 1):A-428.7
291
Capítulo 27. ERGE nocturno
despertares por hora y proporción de estadios de sue- tanto datos subjetivos como objetivos de los parámetros
ño profundo.15 del sueño en sujetos con ERGEn sometidos a cirugía
antirreflujo.35
Se han propuesto diversos regímenes de medica-
mentos para inhibir el escape ácido nocturno, como No está indicado el uso de benzodiacepinas en los
agregar al manejo de IBP, antagonistas de receptores trastornos de sueño en pacientes con ERGEn debido
H2 durante la noche, o indicar el IBP durante la noche. a que producen disminución de la presión del esfínter
En las mediciones de pH nocturno sí hay resultados esofágico inferior. El zolpidem puede prolongar los
positivos con estos métodos, pero no ha sido demostrada episodios de reflujo porque evita los despertares que se
una correlación entre la mejoría del escape ácido noc- producen en respuesta a este. Jha y colaboradores evi-
turno y la disminución de los síntomas de ERGE o de los denciaron que el uso de un agonista de receptores de
asociados con alteraciones del sueño.34 melatonina vs placebo, redujo los síntomas nocturnos
y el insomnio.36 Orr y colaboradores documentaron
Existen pocos estudios que evalúan el efecto de que la administración de 40 mg de baclofeno antes de
la cirugía antirreflujo en pacientes con ERGEn, pero se dormir disminuye de manera significativa el número
ha observado una tendencia que demuestra menos de eventos de reflujo y mejora varios parámetros obje-
alteraciones del sueño en estos casos; sin embargo, tivos del sueño.37
son necesarios más estudios prospectivos que evalúen
CONCLUSIONES
• La prevalencia de la ERGEn es elevada; dos terceras partes de estos pacientes refieren presencia de síntomas
nocturnos y la mitad de ellos, que estos los despiertan por la noche
• Durante el sueño los mecanismos esofágicos protectores de reflujo se afectan, lo que ocasiona los síntomas
• Como parte de los mecanismos fisiológicos dañados se encuentran: disminución de la salivación, deglución,
peristalsis primaria y secundaria, presión basal del EES; y con la posición horizontal, pérdida del efecto de la
gravedad que ayuda al aclaramiento esofágico
• En pacientes con ERGEn la calidad de sueño se ve alterada por los despertares nocturnos ocasionados por
reflujo, los cuales producen, a su vez, mayor reflujo en relación bidireccional
• Lo anterior propicia mayor prevalencia de síntomas atípicos, intensidad de síntomas, frecuencia de complica-
ciones y deterioro en la calidad de vida
• En consecuencia, estos pacientes requieren un tratamiento agresivo de supresión de ácido con IBP o, en algunos
casos, con cirugía antirreflujo
• También es importante realizar cambios en el estilo de vida, dentro de los cuales, los que han demostrado
cierta eficacia son: pérdida de peso (en individuos con sobrepeso u obesidad) y levantar la cabecera de la cama
• El uso de fármacos hipnóticos, o de baclofeno, o la combinación de estos con IBP, todavía se encuentra en
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293
capítulo 28
Sobreposición con otros
trastornos funcionales digestivos

Eduardo Vesco Monteagudo
Sobreposición con otros trastornos funcionales
digestivos
INTRODUCCIÓN CONCEPTOS
Los síntomas del tracto gastrointestinal a menudo son Durante el consenso mundial de Montreal en 2006, un
difusos, no característicos, de intensidad variable y grupo de especialistas definió la clasificación para la
producen serias consecuencias en las personas que ERGE; en ese mismo año, la Fundación de Roma puso
los padecen. en marcha los criterios diagnósticos Roma III para los
TFD, que sucedieron a los de Roma I y II e incluían
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), criterios diagnósticos tanto para la DF como para SII
la dispepsia funcional (DF) y el síndrome de intestino (Cuadro 1).1
irritable (SII) son condiciones comunes en la población
general, con repercusiones significativas en su vida Actualmente, con base en los criterios Roma IV,
diaria; sin embargo, solo alrededor de un tercio de los se define a los TFD como la combinación variable de sig-
pacientes con estos padecimientos buscan atención nos y síntomas crónicos o recurrentes, sin una alteración
médica y acuden a las instituciones de salud, en especial estructural o bioquímica establecida.4
cuando los síntomas son más complicados. La clasifica-
ción de estas condiciones es esencial para el diagnóstico
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
y se fundamenta en criterios basados en los síntomas,
con definiciones universalmente aceptadas.
El consenso de Montreal explica este padecimiento
Al investigar la sobreposición, algunos estudios de- como una condición que se desarrolla cuando el reflujo
muestran que su coincidencia es mayor de lo esperado; del contenido gástrico condiciona síntomas o complica-
lo que sugiere la existencia de distintos subgrupos con ciones.5 El síntoma cardinal es la pirosis, aunque pueden
un mecanismo fisiopatológico común, lo que genera coexistir manifestaciones esofágicas (pirosis, regurgi-
disminución en la calidad de vida, en comparación con taciones, dolor torácico, disfagia, hemorragia, esófago
los sujetos sanos.1 de Barrett [EB] y adenocarcinoma) y extraesofágicas
(disfonía, laringitis, tos crónica y asma).
Los síntomas gastrointestinales superiores pre-
sentan una elevada prevalencia en el ámbito mundial: Si bien, la prevalencia de los síntomas es elevada
44.9% en Estados Unidos (EE. UU.) y 38% en países en poblaciones occidentales industrializadas, las tasas
europeos; además, los trastornos funcionales diges- presentan una amplia variación (10% a 20%) debido a
tivos (TFD) constituyen hasta 50% de la consulta la diversidad de métodos empleados para calificar la
en gastroenterología y los estudios epidemiológicos enfermedad, fundamentados en síntomas como pirosis
sugieren que existe sobreposición considerable entre y regurgitación o bien con estudios como endoscopia
ellos,2 con una prevalencia estimada de un tercio de o pH-metría de 24 horas. En EE. UU. y en Europa se es-
la población.3 tima que entre 10% y 20% de los adultos padecen esta
enfermedad cuando el criterio se basa en la presencia
de pirosis crónica.6
296
Julio César Soto Pérez | Eduardo Vesco Monteagudo
Cuadro 1. Diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional y síndrome de intestino
irritable basado en criterios de Roma III
Condición que se desarrolla cuando el contenido del estómago se regresa y provoca síntomas molestos
o complicaciones
Debe incluir al menos uno de los dos criterios:
ERGE • Síntomas leves que producen molestias más de un día a la semana, los moderados a severos al menos una
vez por semana
• Trastornos del sueño o en las actividades diarias al menos en cierta medida con síntomas leves que se
producen al menos una vez a la semana, los moderados a severos por lo menos dos a tres veces al mes
Debe incluir una o más de las siguientes:
• Plenitud posprandial después de una comida de tamaño regular más de un día a la semana en los últi-
mos tres meses, con inicio mayor a seis meses
Dispepsia
• Saciedad temprana e imposibilidad para terminar una comida de tamaño normal más de un día a la
funcional
semana en los últimos tres meses, inicio mayor a seis meses
• Dolor o ardor en el centro del abdomen al menos un día a la semana en los últimos tres meses, inicio mayor
a seis meses
Debe incluir:
• Dolor o malestar abdominal recurrente durante por lo menos dos a tres días al mes, en los últimos tres
meses
Síndrome • Inicio mayor a seis meses
de intestino Para las mujeres, el dolor se debe presentar en cualquier momento -no solo durante el sangrado mens-
irritable trual- además de al menos dos de los tres criterios siguientes:
• Dolor o molestia que mejora con la evacuación
• Inicio asociado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones
• Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones
Modificado de: Rasmussen S, et al. Scand J Gastroenterology 2015;50:162-9.1
La ERGE puede clasificarse de dos maneras: enfer- 53.8% mujeres, con edad promedio de 36 ± 7 años e
medad por reflujo erosiva (ERGE erosiva) y no erosiva índice de masa corporal [IMC] 26 ± 4 kg/cm2). Se realizó
(ERNE); esta última se presenta en la mayoría de los un análisis de factores para establecer una relación lineal
pacientes con reflujo (más de 70% en algunos estudios) y de los síntomas esofágicos (sialorrea, globus, disfagia,
son quienes presentan síntomas típicos (pirosis y re- odinofagia, eructos y halitosis), abdominales superiores (sa-
gurgitación), sin lesión endoscópica visible.7 ciedad precoz, llenura posprandial, náusea y flatulencia)
y extraesofágicos (disfonía, dolor torácico no cardiaco,
El diagnóstico de ERNE se corrobora con la evidencia disnea, tos crónica, ronquera y trastornos del sueño).
de que los síntomas son generados por reflujo ácido También se midió la intensidad mediante la escala de
mediante una prueba de pH-metría esofágica, o bien Likert de cuatro puntos y se observó que la severidad
con una adecuada respuesta sintomática a la terapia de los síntomas esofágicos, abdominales superiores y ex-
de supresión ácida con inhibidores de bomba de pro- traesofágicos tiene una asociación positiva y de mayor
tones (IBP).8 intensidad con pirosis y regurgitación; asimismo, se do-
cumentó mayor presencia de manifestaciones extrae-
En un estudio poblacional realizado en México, la sofágicas severas en el grupo de pacientes con síntomas
prevalencia de síntomas de ERGE nocturno -aplicada nocturnos (p < 0.001), mientras que el grupo con dolor
solo a los sujetos que tuvieron despertares nocturnos abdominal superior presentó mayor intensidad de
debido a los malestares- fue de 42.9%. La asociación de síntomas diurnos (p < 0.03). En pacientes tratados con
estos síntomas con el dolor abdominal superior, los pantoprazol magnésico, la mejoría de las molestias fue
síntomas esofágicos y extraesofágicos, fue evaluada evidente al disminuir la intensidad de los síntomas extrae-
en un estudio clínico de etiqueta abierta (3,665 sujetos; sofágicos (p < 0.001).9
297
Capítulo 28. Sobreposición con otros trastornos funcionales digestivos
Los criterios para el diagnóstico incluyen:12

DISPEPSIA FUNCIONAL
1. Molestia o dolor retroesternal en forma de que-

De acuerdo con los criterios de Roma IV, el término madura
dispepsia funcional se utiliza para definir a los pacientes 2. Síntomas que no mejoran a pesar de un tratamiento
que presentan uno o más de los siguientes síntomas: antisecretor óptimo
plenitud posprandial, saciedad temprana, dolor o ardor 3. Ausencia de ERGE o esofagitis eosinofílica (EoE)
epigástricos; sin que exista evidencia de enfermedad como causa de los síntomas
estructural que los justifique, luego de una evaluación 4. Ausencia de los PTMEP
clínica de rutina. Los criterios deben cumplirse durante
los últimos tres meses y el inicio de los síntomas tiene
SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
que ser al menos seis meses antes de realizarse el
diagnóstico.
El comité de Roma IV lo define como un trastorno ca-
A su vez, la DF incluye dos categorías: síndrome de racterizado por dolor abdominal recurrente, asociado
distrés posprandial (SDP) y síndrome de dolor epigástrico con la defecación o con un cambio del hábito intestinal,
(SDE). El primero se caracteriza por la presencia du- ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos,
rante al menos tres días por semana de uno o ambos así como distensión abdominal. Los síntomas deben
de los síntomas: plenitud posprandial o saciedad tem- ocurrir al menos seis meses antes del diagnóstico y estar
prana molesta. En tanto que el segundo incluye por lo presentes durante los últimos tres meses. Los criterios
menos un día a la semana, mínimo uno de los siguientes diagnósticos comprenden dolor abdominal recurrente
síntomas: dolor o ardor epigástrico molesto, entendido (síntoma predominante) al menos un día por semana,
como “molesto” cuando no es lo suficientemente in- en promedio, en los últimos tres meses, relacionado con
tenso como para tener un impacto significativo en las dos o más de las siguientes condiciones:
actividades cotidianas.
1. La defecación
Como ya se mencionó, en ambos subtipos no hay 2. Un cambio en la frecuencia de las heces
evidencia de enfermedad orgánica, sistémica o meta- 3. Con modificación en la forma (aspecto) de las heces
bólica que explique los síntomas, los criterios deben
cumplirse durante los últimos tres meses y los síntomas Con base en la escala de Bristol (forma y consis-
haber comenzado al menos seis meses antes de que tencia de las heces) se definen los diferentes subtipos
se realice el diagnóstico.10 Estudios a gran escala re- del SII:13
portan una prevalencia de 10% a 30% de DF mundial, • Con predominio de estreñimiento (SII-E): más de una
que depende de la definición usada y de la localización cuarta parte de las evacuaciones (25%) presentan
geográfica.11 heces de forma tipo 1 o 2 y menos de una cuarta
parte tipo 6 o 7
PIROSIS FUNCIONAL • Con predominio de diarrea (SII-D): más de una cuarta
parte de las heces (25%) tienen forma tipo 6 o 7 y
menos de una cuarta parte tipo 1 o 2
El comité de Roma IV la definió como la sensación de • Con hábito intestinal mixto (SII-M): más de una
quemadura o dolor retroesternal refractaria a una terapia cuarta parte de las evacuaciones (25%) tienen heces
antisecretora óptima, en ausencia de ERGE, lesiones con forma tipo 1, 2, 6 o 7
mucosas y de los principales trastornos motores esofá- • No clasificado (SII-NC): pacientes con SII cuyos
gicos primarios (PTMEP) o de cualquier otra anomalía hábitos intestinales no pueden clasificarse en nin-
estructural del esófago. guna de las tres categorías anteriores
298
381 (14.2%) con SII. Se encontró sobreposición entre

SOBREPOSICIÓN
ambos en 92 pacientes (3.4%), la cual impactó de ma-
nera significativa en la calidad de vida, en la mayoría de
En diferentes estudios se documentó la coexistencia de las dimensiones, excepto para el rol emocional, donde
DF, ERGE y SII, por medio de los criterios de Roma II. Si los resultados menos sobresalientes fueron en el ámbito
bien, tras la publicación de los criterios de Roma III se mental.15
realizaron varios estudios sobre la coexistencia de estos
padecimientos -con base en la nueva definición- con el Rasmussen y colaboradores investigaron en México
objetivo de corroborar la presencia de los síntomas de la prevalencia y sobreposición de DF y SII en 100,000
sobreposición, así como de investigar el efecto sobre sujetos seleccionados al azar, de los que 4,474 (4.7%) no
la calidad de vida.14 fueron elegibles (ya sea por defunción, imposibilidad de
contacto durante el seguimiento, presencia de enferme-
Un estudio que evaluó 47,090 pacientes esta- dades graves como demencia, problemas de idioma o
bleció la prevalencia estimada para ERGE, DF y SII en cambio de domicilio al extranjero). De los 95,253 (95.3%)
diferentes grupos de edad. Los análisis estratificados sujetos que se incluyeron, 49,706 respondieron el cues-
para el SII muestran que la condición disminuye lineal- tionario. Se obtuvo una tasa global de 52.2% respecto
mente con la edad en ambos sexos (pruebas de ten- de la sobreposición entre las tres condiciones ERGE, DF
dencia p < 0.001 [Cuadro 2]).1 y SII, la cual mostró que un total de 3,051 (6.5%) de los
sujetos presentaban entre dos o tres de estas. Además,
Otro estudio demostró la asociación entre ERGE destaca la sobreposición entre ERGE y SII que fue de
con SII e informó una prevalencia de DF de 23%, acom- 56.9% (Figura 1).1
pañado de dolor extraintestinal y cefalea en 27%, así
como de dolor en espalda baja en 16%; en el grupo con ERGE y síndrome de intestino irritable
síntomas coexistentes.14 La sobreposición entre estos dos trastornos se ha evi-
denciado en diversos estudios y predomina en pacientes
En una revisión de salud, se realizó un estudio trans- con ansiedad. Un ensayo clínico reciente evidencia
versal en pacientes con ERGE, DF y SII para evaluar su que esta sobreposición se presenta de manera más
prevalencia, tasa de sobreposición y de salud relacionada frecuente en la ERNE, que en la esofagitis erosiva.15
con la calidad de vida para cada enfermedad, así como Asimismo, la sobreposición sintomática varía entre
para cada una de las sobreposiciones entre ellas y se 5% y 30% de los individuos.16
comparó con los valores correspondientes de los controles
sanos de una población japonesa. De los 2,680 sujetos En Corea, Nam y colaboradores evaluaron la
elegibles, 269 (10%) fueron diagnosticados con DF y asociación entre SII (según los criterios de Roma III),
Cuadro 2. Prevalencia de ERGE, DF y el SII en diferentes grupos de edad
20 a 39 años 40 a 59 años 60 a 79 años +80 años
n % (95% IC) n % (95% IC) n % (95% IC) n % (95% IC)
ERGE 1,114 9.4 (8.9 a 9.9) 2,241 12.2 (11.8 a 12.7) 1,728 11.4 (10.9 a 11.9) 124 9.9 (8.3 a 11.7)
p < 0.001
DF 790 6.7 (6.2 a 7.2) 1,574 8.0 (7.6 a 8.4) 1,189 7.9 (7.5 a 8.3) 115 9.2 (7.7 a 11.0)
SII
HOMBRES 466 8.7 (8.0 a 9.5) 788 8.8 (8.2 a 9.4) 782 6.3 (5.8 a 6.9) 36 5.9 (4.2 a 8.1)
MUJERES 1,088 16.7 (15.8 a 17.6) 1,423 13.6 (12.9 a 14.2) 692 9.2 (8.6 a 9.9) 44 6.9 (5.1 a 9.1)
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, DF: dispepsia funcional, SII: síndrome de intestino irritable, IC: intervalo de confianza
Modificado de: Rasmussen S, et al. Scand J Gastroenterology 2015;50:162-9.1
299
Figura 1. Diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional y síndrome de intestino
irritable basado en criterios de Roma III
ERGE
Diagrama de Venn n, % (IC 95%) 37,137 78.9% (78.5 a 79.2)
n = 47,090
2,823 6.0% (5.8 a 6.2)
790 1.7% (1.6 a 1.8) 881 1.9% (1.8 a 2.0)
770 1.6% (1.5 a 1.8)
2,741 5.8% (5.6 a 6.0) 610 1.3% (1.2 a 1.4) 1,338 2.8% (2.7 a 3.0)
SII DF
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, SII: síndrome de intestino irritable, DF: dispepsia funcional, IC: intervalo de confianza
Modificada de: Rasmussen S, et al. Scand J Gastroenterology 2015;50:162-9.1
ERNE y ERGE erosiva en una cohorte de 4,359 sujetos Un estudio demostró que el SII tiene una fuerte relación
con obesidad y TFD durante un periodo de ocho meses, positiva con ERNE, pero ninguna con esofagitis erosiva.
en 2008. De los sujetos, 2,769 cumplieron con los cri- La presencia de la ERNE aumenta el riesgo de SII hasta
terios de inclusión. La prevalencia fue de 9.3% para el 2.7 veces (razón de momios [RM] ajustada 2.72; índice
SII, de 7.9% para ERNE y de 10.1% para la ERGE erosiva de confianza [IC]: 95%, 1.84 a 4.03; p < 0.001); asimis-
(clasificación de Los Ángeles grados A - D). Se observó mo el SII se asoció positivamente con la ERGE atípica.15
mayor asociación tanto para el SII como la ERNE en
los sujetos: de menor edad, fumadores activos, sin Por su parte, en 2012 Lovell y colaboradores realiza-
infección por Helicobacter pylori, en tratamiento con ron una revisión sistemática y metaanálisis para estimar
antidepresivos, así como en los que padecían ansiedad, la prevalencia de síntomas sugestivos de ERGE en
depresión y hostilidad; sin embargo, esta asociación individuos con SII y cuantificar la sobreposición entre
no se presentó en los individuos con hipertensión ar- estos dos. Los autores seleccionaron estudios pobla-
terial sistémica, diabetes mellitus o en tratamiento con cionales que señalaron la prevalencia de SII y de los
sedantes. Por otra parte, el estado de bebedor activo se síntomas sugestivos de ERGE, mediante la aplicación
vinculó con el SII, pero no con la ERNE; mientras que de un cuestionario. En su investigación se seleccionaron
se reconoció que los fumadores activos presentan un 13 estudios, de los cuales la prevalencia de síntomas
factor de riesgo común para el SII, ERNE y la esofagitis sugestivos de ERGE en SII fue de 42%, la RM fue cuatro
erosiva.15 veces mayor que en individuos sin SII, la asociación posi-
tiva entre ambos persistió en todas las regiones geográ-
Contrario a la esofagitis erosiva, el SII se relaciona ficas examinadas y fue consistente con cada definición,
con menor circunferencia de cintura. El estrés psicoló- pero el grado de sobreposición varió entre 12% y 27%,
gico, clasificado como grupo de riesgo, mostró que la dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados
somatización, ansiedad, depresión y hostilidad tienen para definir cada condición.16
un vínculo positivo con el SII y la ERNE; sin embargo, la
esofagitis erosiva no muestra asociación con los tras- En ensayos clínicos más recientes, Neumann y
tornos psicológicos, con excepción de la somatización. colaboradores evaluaron la prevalencia de síntomas de
300
SII (según criterios de Roma III) en pacientes con

ERGE y pirosis funcional
ERGE clasificados en tres grupos: ERNE, ERGE erosiva Se ha demostrado la asociación entre PF y SII, si bien
y EB. Se observó una relación frecuente entre el SII y este hallazgo no es inesperado del todo, ya que ambos
la ERGE en general, pero con variaciones según el son TFD.14 Varios ensayos clínicos han evidenciado que
tipo: 63% en ERNE, 44% en ERGE erosiva y 21% en EB. 70% de los pacientes que manifiestan pirosis tienen ERNE;
Los autores concluyeron que la presencia de estos de estos, entre 30% y 50% tiene estudios pH-metría de
desórdenes puede explicar porqué muchos pacientes 24 horas con resultados normales, y aproximadamente
con ERGE no obtienen alivio completo de los síntomas 60% muestran una relación negativa entre los síntomas
en el tratamiento con IBP.17 y los episodios de reflujo ácido. Los estudios más recien-
tes con impedancia intraluminal multicanal y pH-metría
ERGE y dispepsia funcional (IIM-pH) en pacientes con ERNE reportan una preva-
La DF también puede tener sobreposición con la ERGE, lencia entre 19% a 26% de PF.
lo que sugiere mecanismos patogénicos comunes. En la
práctica clínica se señala un sobrediagnóstico de ERGE, En general, los pacientes con SII se asocian en
en virtud de DF. 42% a ERNE vs 38% a ERGE erosiva. Un estudio que se
realizó con base en los criterios Roma III informó una
En 2011 se hizo una revisión sistemática de las prevalencia de PF de 59% entre los pacientes con SII.
publicaciones sobre el tema y se comprobó que los Por otra parte, dos análisis que evaluaron esta asociación
síntomas dispépticos de dolor epigástrico, saciedad utilizando los mismos criterios, informaron que se pre-
temprana, llenura posprandial, náusea y vómito fueron sentó en 39% al emplear solo pH-metría convencional,
más comunes en pacientes con síntomas frecuentes mientras que en otro estudio que utilizó IIM-pH la preva-
de ERGE (rango 21% a 63%) que en aquellos con síntomas lencia fue de 61.4%.19
intermitentes o sin síntomas.18
FISIOPATOLOGÍA: ¿QUÉ A FAVOR Y QUÉ EN CON-

En Rumania se llevó a cabo un estudio durante
TRA?
cuatro meses (de enero a abril de 2015) de 184 pa-
cientes, con participación de 73.6%. Se observó que la
DF estuvo presente en 7.6% de los pacientes y la ERGE Desde el punto de vista fisiopatológico se define a
en 31%. En total, 25.9% de los sujetos con ERGE fueron los TFD como desórdenes de la interacción del eje
diagnosticados con DF y 92.9% de las personas con DF cerebro-intestino, los cuales se caracterizan por: hi-
fueron diagnosticadas con ERGE; la sobreposición de persensibilidad, alteraciones en la motilidad, disfunción
ambas enfermedades fue de 22.4%.2 inmune, disbiosis gastrointestinal, así como por una
percepción alterada del sistema nervioso central.
Otro estudio evaluó a 2,388 pacientes de atención
primaria, para obtener la prevalencia de la DF en pacien- La PF es un trastorno que muestra síntomas
tes con ERGE y ERNE; en él se documentó que la tasa no relacionados con el reflujo ácido, su diagnóstico
de sobreposición de síntomas fue mayor en el grupo de se realiza mediante la IIM-pH de 24 horas; al utilizar
pacientes con ERNE que en el de ERGE erosiva (74.3% vs esta técnica, Martinucci y colaboradores corrobora-
10.5%, respectivamente). ron que el SII se sobrepone con mayor frecuencia a PF
(66%) que a ERGE erosiva (17%) o ERNE (39.5%).20
Aunado a esto se evaluó la prevalencia de los
subtipos de DF y se observó que en los pacientes con Savarino y colaboradores registraron mayor
ERNE el SDE se presentó en 68.9% vs 48.6% del SDP, y prevalencia de síntomas dispépticos en pacientes con
de manera contraria, el SDP fue más común en pacientes PF que en personas con ERNE. Recolectaron datos
con esofagitis por reflujo vs el SDE (7.5% vs 5.2%, res- prospectivos de cuestionarios de PF y de la IIM-pH en
pectivamente).14 pacientes con ERNE, y demostraron que 44% de
301
ellos presentaban síntomas dispépticos relevantes. y de betanecol) en pacientes con SII y controles; en
Este estudio demostró que cuando los pacientes con el que se observó que los síntomas esofágicos apa-
ERNE eran clasificados en tres subgrupos, con base recían con mayor frecuencia en personas con SII, sin
en los resultados de la IMM-pH, los síntomas dis- que existiera una anormalidad motora esofágica.21
pépticos se informaron con mayor frecuencia en pa-
cientes con PF (63%), comparados con aquellos que Las anormalidades motoras también se asocian
tuvieron ERNE con exposición ácida anormal (41%) con un mecanismo fisiopatológico tanto en la ERGE como
o esófago hipersensible (37%), lo cual sugiere un di- en el SII. La disfunción motora de la parte superior del
ferente grado de sobreposición entre los subgrupos estómago ha sido descrita en la sobreposición de la
de ERNE y PF.7 ERGE y PF. El vaciamiento gástrico se encuentra retar-
dado en cerca de 50% de los pacientes con ERGE y PF;
Constantini y colaboradores realizaron un estudio mientras que la retención proximal es mayor en indi-
de provocación esofágica (test de distensión con balón viduos con ERGE, y la distal en la PF.22
CONCLUSIONES
• El correcto diagnóstico de los TFD y de los concurrentes, como la ERGE, sigue siendo un reto importante para
los médicos
• La mayoría de los síntomas que son considerados para diferenciar entre DF, SII y ERGE, o bien para definir los
subtipos de la DF, como el SDP y el SDE, pueden presentarse en cualquiera de estas condiciones
• Los modelos actuales para el diagnóstico con base clínica no poseen alta especificidad y sensibilidad para
realizar el diagnóstico diferencial entre cada una de las variantes (DF, ERGE/ERNE y SII), por lo que se cuenta
con un amplio campo para el estudio adicional de estas patologías que permita comprender la complejidad
de la interacción entre los síntomas y su fisiopatología subyacente (Figura 2)23
Figura 2. Sobreposición de los síntomas y fisiopatología de DF, ERGE y SII
Síntomas Fisiopatología
DF DF
Eructo Pirosis Sensibilidad Reflujo

Estreñimiento Ardor visceral ácido
epigástrico Psicosocial Motilidad GI Psicosocial
Dolor anormal
posprandial Genética
Dieta
Regurgitación Factores
Dolor ambientales
SII ERGE SII ERGE
DF: dispepsia funcional, SII: síndrome de intestino irritable, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico, GI: gastrointestinal.
La sobreposición del dolor posprandial puede estar presente en las tres condiciones. La acidez se puede presentar en los pacientes con DF, en ausencia
de reflujo ácido, mientras que el dolor epigástrico puede ser ocasionado por el reflujo. Aunque los factores genéticos están involucrados, la motilidad
gastrointestinal anormal es el mecanismo común en las tres condiciones.
Modificada de: Yarandi SS, et al. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:351086.14
302
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303
capítulo 29
Obesidad
Arturo Reding Bernal

Obesidad
INTRODUCCIÓN MEDICIONES DE OBESIDAD
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Existen diferentes recursos para evaluar la obesidad,
cada vez adquiere mayor relevancia debido a su alta la más común es el IMC, cuyo indicador se calcula di-
prevalencia. Entre otros hechos, representa un problema vidiendo el peso de una persona en kilogramos entre
de salud pública debido a que los síntomas esofágicos y su talla en metros al cuadrado. Por ser una medida
extraesofágicos que provoca, repercuten no solo sobre la relativamente fácil de calcular es muy utilizada en
calidad de vida de quienes la padecen, sino que también investigación clínica. De acuerdo con los criterios de la
se le ha asociado a complicaciones de corto y largo plazo, Organización Mundial de la Salud (OMS), un IMC < 18.5
como el esófago de Barrett (EB) y el adenocarcinoma representa un estado de bajo peso; entre ≥ 18.5 y < 25
esofágico.1 se considera normal; ≥ 25 y < 30 sobrepeso. Alcanzar
≥ 30 es valorado como obesidad, y dentro de esta, un
Como parte de las patologías gastrointestinales IMC ≥ 35 y < 40 se considera como obesidad de grado II,
superiores, la ERGE es la más común en los países oc- mientras que si es ≥ 40 se califica como obesidad de
cidentales; se estima una prevalencia de síntomas de grado III, u obesidad con riesgo severo (grado II) y
pirosis y regurgitación de entre 9% y 28%.2 En México muy severo (grado III) de presentar comorbilidades
varios estudios han obtenido cifras similares a las iden- asociadas.6
tificadas en estos países y se ha informado que una
tercera parte de la población analizada presenta pirosis Otras mediciones antropométricas de obesidad
por lo menos una vez al mes (35% a 44%).3 son la circunferencia de cintura (CC) y la relación cintura
cadera (razón cintura: cadera), las cuales reflejan de
En cuanto a la prevalencia de obesidad (índice de mejor forma la distribución diferencial de la grasa cor-
masa corporal [IMC] ≥ 30kg/m²), en población esta- poral en comparación con la realizada mediante el IMC.
dounidense adulta, en 2016 se informó que era de 37%.4 Varios organismos internacionales, como la OMS,7 la
En México, con base en la Encuesta Nacional de Salud Federación Internacional de Diabetes8 y el Programa
y Nutrición (ENSANUT) 2012, fue de 32% en personas Nacional de Educación del Colesterol (NCEP-ATPIII),9
mayores de 20 años.5 incluyen dentro de sus componentes para clasificar al
síndrome metabólico a la obesidad abdominal u obesidad
Cabe mencionar que la ERGE es una enfermedad central, medida a través de la CC o la relación cintura: ca-
multifactorial en la que uno de los principales factores dera, con sus respectivos puntos de corte dependiendo del
de riesgo asociados a su desarrollo es la obesidad. Esta sexo y de la raza.
vinculación sigue siendo controvertida debido a las va-
riantes en la definición de “obesidad” y en las diferentes La estimación de parámetros de composición corporal,
maneras de medirla, motivo por el que antes de analizar como la masa de tejido graso, la masa corporal libre de grasa
la asociación entre estas condiciones se describirán las y el porcentaje de agua corporal total, pueden evaluarse
diferentes formas de definir a la obesidad. mediante un análisis de impedancia bioeléctrica, el cual no
es invasivo, resulta relativamente barato y es fácil de utilizar;
sin embargo, esta técnica tiene la desventaja de no ser muy
precisa debido a que, en ocasiones, se dificulta controlar las
306
Arturo Reding Bernal | Miguel Morales Arámbula
variables que influyen en la determinación de la grasa cor- 3. En cuanto al dolor abdominal superior (cuatro estudios
poral, como son la comida, la cantidad de agua consumida reportaron este síntoma) se encontró una asociación
y el ejercicio realizado antes de la determinación de la positiva con un IMC aumentado; se observó una RM
bioimpedancia. Por otra parte, algunas tecnologías más so- de 2.65 (IC 95%, 1.23 a 5.72)
fisticadas, como la absorciometría dual de rayos X, pueden 4. Dolor abdominal bajo y náusea (que incluyeron seis
proporcionar una distribución más detallada y bastante pre- estudios) no se encontraron diferencias estadística-
cisa sobre la masa del tejido graso, la masa libre de grasa y el mente significativas
contenido mineral óseo; aunque es más costosa y no puede
repetirse de manera frecuente por la cantidad de radiación Nilsson y colaboradores en 200313 realizaron un
expuesta.10 estudio de casos y controles en población noruega. In-
cluyó 3,113 participantes con ERGE (acidez recurrente o
La tomografía computarizada (TC) abdominal regurgitación) durante los últimos 12 meses, los cuales
es más exacta y reproducible debido a que posibilita fueron tomados como casos, así como 39,872 perso-
la evaluación directa tanto de la grasa visceral como nas sin ERGE, que se consideraron controles; en él se
de la subcutánea; mientras que otras medidas antro- evidenció riesgo incrementado para presentar ERGE en
pométricas no lo permiten. Con esta diferenciación individuos con obesidad severa (IMC > 35), con una RM
de parámetros, no solo es posible conocer la cantidad de 3.3 (IC 95%, 2.4 a 4.7) para los hombres, y RM de
absoluta de grasa visceral, sino también estimar la 6.3 (IC 95%, 4.9 a 8.0) para las mujeres, en compara-
razón relativa de grasa visceral entre la grasa subcu- ción con personas de peso normal (IMC < 25). En este
tánea, la cual indica el grado de obesidad con mayor mismo estudio se observó que cualquier incremento en
precisión.11 Aunque esta técnica es muy precisa para el IMC se asocia con aumento en el riesgo de presentar
estimar obesidad, es mucho más costosa e invasiva, por ERGE, incluso entre aquellas personas con IMC dentro
lo que tampoco se recomienda de manera frecuente. del rango normal. Hampel y colaboradores,14 con un
metaanálisis que incluyó ocho estudios, observaron una
RM ajustada de 1.43 (IC 95%, 1.16 a 1.77) y de 1.94 (IC
OBESIDAD Y ERGE
95%, 1.47 a 2.57) para desarrollar ERGE (clasificada por
síntomas típicos de esta enfermedad) con un IMC de
La relación entre obesidad y la ERGE no es universal. sobrepeso (IMC ≥ 25 y < 30) y de obesidad (IMC > 30),
Algunos estudios sugieren su asociación, mientras que respectivamente, en comparación con los casos de IMC
otros evidencian que no existe relación alguna; sin em- normal.
bargo, los resultados encontrados en un metaanálisis
reciente12 respecto de la asociación entre un elevado Recientemente se demostró que la obesidad ab-
IMC y algunos síntomas gastroesofágicos fueron los dominal es más importante que la expresada por el IMC
siguientes: elevado como un factor causal para el desarrollo de la
ERGE.15 Una explicación de lo anterior es que la mayor
1. IMC elevado y el síntoma de reflujo gastroesofágico cantidad de grasa visceral incrementa la presión abdo-
(incluyó 30 estudios que observaron reflujo). Se minal, lo que propicia el desarrollo de los síntomas.
evidenció razón de momios (RM) de 1.89, con un
intervalo de confianza (IC) a 95% entre 1.7 y 2.09, El-Serag y colaboradores,16 mediante el análisis
comparado con quienes presentaron IMC normal de una pH-metría de 24 horas, documentaron que
2. Acidez o dolor torácico (ocho estudios con este las personas con IMC > 30 muestran incremento sig-
síntoma). Se encontró elevado riesgo de presen- nificativo en los episodios de reflujo ácido, de reflu-
tar este síntoma: se documentó RM de 1.54 (IC jo prolongado (> 5 min) y en el tiempo con pH < 4,
95%, 1.27 a 1.86) en personas con sobrepeso (IMC en comparación con quienes tenían un IMC < 25. Las
≥ 25 y < 30) y RM de 2.3 (IC 95%, 1.73 a 3.04) en asociaciones que resultaron estadísticamente signi-
personas con obesidad (IMC ≥ 30), en comparación ficativas se encontraron en mediciones de pH total,
con las de IMC normal posprandial, en posición de supino y de pie. Cuando
307
Capítulo 29. Obesidad
se ajustó el modelo por la variable de la CC, las asocia- han planteado analizar el tejido adiposo abdominal que
ciones identificadas con IMC > 30 disminuyeron, y en está conformado de manera más específica, por la gra-
algunos casos dejaron de ser estadísticamente signifi- sa subcutánea abdominal (GSA) y la grasa visceral ab-
cativas. Esta disminución o atenuación en las asocia- dominal (GVA). Para lograr la estimación de esos dos
ciones iniciales puede explicarse debido a que el IMC tipos de grasa es necesario su determinación mediante
y la CC son variables fuertemente correlacionadas, y una TC; en este sentido, estudios recientes han seña-
es posible que se viole el supuesto de no colineali- lado una asociación entre la grasa visceral y la EE.19,20
dad de los modelos lineales, o bien, como concluyen En particular, en el estudio de Nam y colaboradores,19
los autores de este artículo, la CC es un fuerte mediador se documentó que el volumen de GVA es un factor de
entre el efecto de la obesidad (medido por un IMC riesgo importante para el desarrollo de EE, superando
> 30) sobre la exposición esofágica al ácido. a otros indicadores de obesidad, como lo es el IMC o la
CC se encuentren incrementados en ambos sexos. Ze
Obesidad y esofagitis erosiva y colaboradores11 realizaron un análisis aún más espe-
La esofagitis erosiva (EE) es uno de los fenotipos cífico y estimaron la razón de GVA entre la GSA y demos-
de la ERGE en el que, además de presentarse sínto- traron que la media de esta razón fue más alta en el grupo
mas típicos de manera frecuente, se caracteriza por con EE vs sin EE (1.30 vs 0.92, p < 0.001). También se
la aparición de erosiones esofágicas en un estudio observó que un punto de corte para este indicador
endoscópico. Cai y colaboradores,17 mediante un (GVA/GSA) ≥ 1.165 muestra una buena aproximación
metaanálisis que incluyó 21 estudios, observaron aso- para predecir EE (el área bajo la curva de la caracte-
ciación positiva entre el IMC elevado y la presencia de rística operativa del receptor [ROC, por sus siglas en
EE. Los valores de RM documentados fueron de 1.60 inglés de Receiver Operating Characteristic Curve] fue
(IC 95%, 1.35 a 1.88) y de 2.05 (IC 95%, 1.65 a 2.55) de 0.643). Al realizar un modelo de regresión logística
para un IMC considerado como sobrepeso y obesidad, ajustado por otros factores de riesgo independientes,
respectivamente, en comparación con personas como hernia hiatal, entre otros, se evidenció una RM
con IMC normal. Esto indica que a mayor IMC, made 2.04 (IC 95%, 1.18 a 3.51) para desarrollar EE en
yor tamaño del efecto para el desarrollo de EE; esta aquellos casos cuya razón de GVA/GSA fue ≥ 1.165,
vinculación positiva se observó más en hombres. en comparación con los que estuvieron por debajo de
De igual modo, en un metaanálisis14 que incluyó seis este punto de corte. Finalmente, los investigadores
estudios y que también analizó la asociación entre el concluyeron que la razón GVA/GSA es un factor de
IMC y la EE se demostró que las personas con sobrepeso riesgo más significativo para el desarrollo de EE que el
u obesidad (IMC ≥ 25) tienen 76% más posibilidades IMC, la CC, la razón cintura: cadera y la GVA por sí sola.
de presentar EE, en comparación con quienes tienen Sin embargo, aunque este indicador puede ser un buen
IMC < 25 (RM ajustada de 1.76 ([IC 95%, 1.16 a 2.68]); predictor de EE, se debe considerar su costo elevado y
es decir, se confirma la asociación positiva entre estas la exposición a la radiación que implica la realización de
dos entidades, con magnitudes de razones de momios una TC.
similares.
Obesidad y esófago de Barrett
En varios estudios se ha descrito la asociación po- En algunas personas, el EB es una condición ocasionada
sitiva entre el IMC y la ERGE, ya sea a través de la iden- por una larga exposición del esófago al ácido debido a la
tificación de sus síntomas, como EE o mediante una ERGE y a su vez, esta metaplasia está considerada como
pH-metría de 24 horas. Algunos investigadores plan- un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma
tearon que más que el aumento en el IMC, lo que puede esofágico.21 Aunque en la mayoría de las publicaciones
estar asociado con estas patologías es la circunferencia disponibles sobre el tema se orienta hacia la asociación
abdominal. En un estudio realizado por Corley y cola- entre el incremento del IMC y el riesgo de EB, esta
boradores18 se evidenció la relación consistente entre parece ser débil y no del todo clara. En un estudio de
el diámetro abdominal independiente del IMC y los casos y controles realizado en población australiana se
síntomas típicos de la ERGE en hombres, principalmen- observó que las personas obesas sin ERGE no presentan
te caucásicos. Por otra parte, algunos investigadores riesgo aumentado para desarrollar EB, mientras que los
308
individuos obesos con ERGE tuvieron un incremento Cabe señalar que la prevalencia de hernia hiatal
sustancial de presentarlo.22 Otro estudio sugirió que la en obesos es de 40%. En una revisión sistemática que
asociación entre IMC y EB no es tan fuerte como IMC y realizó Lagergren,21 se analizó la influencia de la obesi-
ERGE.23 Se han descrito varios mediadores hormonales dad sobre el riesgo de desórdenes esofágicos, menciona
producidos por el tejido adiposo visceral, como la lep- que la exposición a niveles elevados de estrógeno puede
tina, que ha demostrado relación directa con el riesgo ser un mediador en la asociación entre obesidad y ERGE
de desarrollar EB; y la adiponectina, cuyos niveles se en individuos obesos.
correlacionan con disminución en el riesgo.24
Obesidad y adenocarcinoma esofágico TRATAMIENTO DE LA ERGE EN PACIENTES OBE-

SOS
La ERGE está considerada como un factor de riesgo para
el desarrollo de adenocarcinoma de esófago. En un me-
taanálisis14 se evidenció que las personas con sobrepeso El tratamiento farmacológico de la ERGE se basa en
(IMC ≥ 25) y obesidad (IMC ≥ 30) tuvieron 52% (RM la disminución de la producción de ácido gástrico,
ajustada de 1.52; [IC 95%, 1.15 a 2.01]) y 2.8 veces mediante el uso de inhibidores de la bomba de protones
más probabilidad (RM ajustada de 2.8 [IC 95%, 1.9 a (IBP), aunque se ha observado que la respuesta clínica
4.16]) de presentar adenocarcinoma de esófago en es similar en individuos obesos y no obesos. Algunos es-
comparación con personas con IMC < 25. Esto constata tudios demuestran que los pacientes obesos responden
que la obesidad no solo se asocia de manera positiva con mejor a los IBP, quizá por un bajo porcentaje de pacientes
la ERGE, sino también con otras complicaciones como con enfermedad no erosiva o dispepsia funcional que fueron
el adenocarcinoma esofágico. incluidos en el grupo de obesos.27 Por otra parte, un estudio
en el que se realizó monitoreo de pH antes y después del
tratamiento con IBP en 683 pacientes, no mostró ninguna
FISIOPATOLOGÍA DE LA ERGE EN INDIVIDUOS
correlación entre el IMC y la respuesta a IBP.28
OBESOS
Algunos estudios han evidenciado que la pérdida
Varios estudios demuestran que la presión intraabdo- de peso en pacientes obesos mejora los síntomas de la
minal e intragástrica incrementa en personas obesas ERGE. Un estudio realizado en Noruega de 44,997 pa-
comparada con las no obesas, lo que se correlaciona cientes reveló disminución de síntomas con la pérdida
tanto con el IMC como con la CC. En pacientes con obe- de peso.29 Otro estudio prospectivo con 332 pacientes
sidad mórbida, la apnea obstructiva del sueño produce obesos documentó que antes de bajar de peso 37% de
un aumento significativo de la presión intratorácica y, los pacientes presentaban síntomas de ERGE y que al
por lo tanto, del gradiente de presión toracoabdominal perder en promedio 13 kg, estos síntomas solo se pre-
y de la exposición al ácido durante la noche. Además, se sentaron en 15%, con una disminución de la intensidad
ha descrito que estos pacientes obesos presentan incre- en 81% de los sujetos.30
mento de las relajaciones transitorias del esfínter eso-
fágico inferior durante despertares nocturnos causados El procedimiento quirúrgico más utilizado para
por apnea.25 También se encontró en algunos pacientes pacientes con ERGE es la funduplicatura de Nissen por
obesos hipotensión del esfínter esofágico inferior, pero laparoscopia, la cual ha demostrado ser durable y efec-
en la mayoría se documentó esfínter hipertenso como tiva para el control de la enfermedad.31 Los resultados
mecanismo compensatorio del aumento de la presión de esta cirugía en obesos, comparados con sujetos no
intraabdominal. Las relajaciones transitorias del esfínter obesos, son muy controversiales. Mientras que algunos
esofágico inferior son más frecuentes y se asocian más estudios no demuestran que la obesidad es un factor de
con reflujo ácido patológico. En estudios manométricos mal pronóstico,32 otros evidencian peores resultados de la
se evidenció frecuencia elevada de peristalsis inefectiva funduplicatura en pacientes obesos.
en pacientes obesos, lo que dificulta el aclaramiento de
ácido por el esófago.26
309
Un metaanálisis reciente en pacientes operados de evaluaron mediante un cuestionario, pH-metría y mano-

cirugía antirreflujo comparó 923 pacientes obesos contra metría esofágica a 20 sujetos con obesidad mórbida, antes
2,423 pacientes no obesos y documentó un riesgo relativo y seis meses después del bypass gástrico. El IMC antes y
(RR) de 1.36 (IC 95%, 1.08 a 1.72) de recurrencia de síntomas, después de la cirugía fue de 48.5 vs 33.2 kg/m², respec-
con diferencia de 13.94 minutos de tiempo operatorio en tivamente. Los síntomas de reflujo medidos mediante un
pacientes obesos, comparado con no obesos.33 cuestionario (Carlson-Dent) y la exposición esofágica al
ácido mejoraron de manera significativa después de esta.
Un estudio que equiparó la funduplicatura contra un El porcentaje de tiempo con un pH < 4 fue de 10.7 antes y
procedimiento bariátrico en 27,264 pacientes evidenció 1.6 después del procedimiento (p < 0.001). La presión basal
que los sometidos a bypass gástrico laparoscópico pre- del esfínter esofágico inferior antes y después de la cirugía
sentaron menos complicaciones intrahospitalarias que fue de 18 y 20.1 mm de Hg, respectivamente, mientras
aquellos con funduplicatura; mientras que la duración que la amplitud de las contracciones del cuerpo esofágico
de estancia hospitalaria, los costos y la mortalidad no disminuyeron de 104 a 75.1 mm de Hg antes y después del
mostraron diferencias.34 bypass gástrico (p = 0.005). El mecanismo fisiopatológico
que se atribuye a este procedimiento es que la disminución de
La colocación de una banda gástrica ajustable la población de células parietales gástricas favorece el des-
por laparoscopia produce pérdida de peso modesta al censo de la producción de ácido, con lo cual se evita el reflujo
compararse con otros procedimientos quirúrgicos. Teó- de material biliar al estómago o al esófago y se acelera el
ricamente esta técnica favorece la aparición o exacer- vaciamiento gástrico, sin alterar la motilidad esofágica.
bación de reflujo y los resultados en varios estudios son
controvertidos; mientras que en algunos casos mejoran Se han documentado casos en que se asocia un
los síntomas de reflujo, en otros empeoran; más aún, procedimiento antirreflujo y la operación bariátrica con
existen reportes de pacientes que presentan por primera el fin de controlar tanto la obesidad como la ERGE. El
vez síntomas de reflujo luego de la cirugía.35 bypass gástrico laparoscópico por sí mismo provee un
buen control sobre los síntomas de la ERGE al disminuir
La gastrectomía en manga es otro procedimiento o abolir el reflujo de ácido y bilis, y no parece necesario
bariátrico con resultados controversiales en cuanto a la añadir a la cirugía bariátrica un procedimiento antirreflujo;
mejoría, exacerbación o aparición de novo de síntomas a menos que el síntoma predominante sea la regurgitación
de la ERGE.36 En cuanto a la prevalencia de la ERGE, una y el paciente tenga el esfínter esofágico inferior hipotenso.41
revisión sistemática de 15 estudios que evaluaron este También se han descrito gastrectomías en manga más la
procedimiento observó que siete documentaron dis- reparación de una hernia hiatal con buenos resultados.42
minución, cuatro señalaron aumento y otros cuatro no
pudieron determinar diferencia significativa.37 Por último, cabe señalar que en los pacientes que
tienen funduplicatura previa y en quienes se va a rea-
En la actualidad existe la importante tendencia lizar un procedimiento bariátrico aún no existe con-
hacia el bypass gástrico laparoscópico en lugar de la senso sobre la necesidad de revertir la funduplicatura
funduplicatura en pacientes con ERGE y obesidad.38 o dejarse intacta. Se han informado muy pocos casos
De Groot y colaboradores realizaron una revisión siste- con estos dos escenarios, pero se ha observado que la
mática en la que se documentó mejoría significativa en cirugía combinada de un procedimiento bariátrico y
los síntomas de la ERGE en siete de los ocho estudios que revertir la funduplicatura presenta una morbilidad alta
evaluaron este parámetro, posterior a la realización del y en ocasiones es necesario realizar una endoscopia
bypass gástrico.39 En México, Mejía y colaboradores40 transoperatoria.43
310
CONCLUSIONES
• La prevalencia de la ERGE y de obesidad se ha incrementado en forma importante en los últimos años alrededor
del mundo
• La obesidad central, medida como la CC o relación de cintura: cadera, se correlacionan mejor que el IMC con la
presencia de la ERGE y sus complicaciones, como el adenocarcinoma de esófago
• Se ha sugerido relación entre obesidad y EB -o neoplasia- con la secreción de adiponectina, leptina y factor de
necrosis tumoral alfa
• Los mecanismos fisiopatológicos de la ERGE en obesos incluyen: trastornos motores esofágicos, número
aumentado de relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior y aumento de presión intraabdominal
• El tratamiento médico farmacológico de la ERGE en individuos obesos es igual que en los no obesos
• En pacientes obesos se ha demostrado que la pérdida de peso disminuye los síntomas de la ERGE, principal-
mente en los sometidos a bypass gástrico, comparados con otros procedimientos bariátricos
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312
Section 6. Associated entities
chapter 30
Sleep disorders associated with GERD
William C. Orr
Sleep disorders associated with GERD
stages. This has allowed a time-related description of

BACKGROUND
these sleep stages which are noted in Figure 1. Most
notably in the physiological changes is the dominance
Not uncommonly clinicians observe that patients who of the early part of the night by deep sleep (stages
are effectively treated for severe heartburn will sponta- 3 and 4) and the periodicity of rapid eye movement
neously report that their sleep has improved in addition (REM) sleep which is the primary stage of sleep asso-
to achieving a resolution of their substernal burning. ciated with dreaming. REM sleep occurs approximately
Such reports from patients have focused attention every 90 minutes, with each REM event increasing in
on the relationship between gastroesophageal reflux duration such that the last third of the sleep interval is
(GER) during sleep and the extent to which this phe- dominated by REM sleep. These objective alterations
nomenon will result in disturbances of sleep and its in physiological function during sleep have allowed the
attendant complications. In the recent past, sleep as a documentation of important physiologic changes in
physiologic and phenomenological issue was essentially individuals complaining of a variety of sleep-related
ignored with regard to its role in the pathogenesis of problems. More recently, an awareness of the rela-
disease. With the evolution of sleep laboratories from tionship between sleep and gastroesophageal reflux
purely research facilities documenting physiologic and disease (GERD) has rapidly emerged. Clinical and sleep
psychological changes associated with sleep it has laboratory work has focused on the development of
been shown that, via measuring primarily brain wave esophageal and extraesophageal complications related
changes, that sleep can be divided into five distinct to the documentation of sleep-related GER.
Figura 1. Sleep histogram which denotes the relative distribution of sleep stages across a normal night of sleep
AWAKE
REM
2
Sleep Stage
1 2 3 4 5 6 7 8
Hours
Note that deep sleep (stages 3 and 4) predominates in the first third of the night and REM sleep is noted predominately in the last third of the night. REM
sleep occurs with a periodicity of approximately 90 minutes.
Original of author
314
William C. Orr
GERD is a highly prevalent disorder that affects Recognizing night-time heartburn and associated
a substantial proportion of the population in the Unit- sleep-related GER as a distinct clinical entity has been
ed States (US) and western countries, and nighttime suggested.3 In this review, data are reviewed to support
heartburn has been shown to occur in approximately the notion that recognizing the presence of night-
50% of GERD patients.1 The fact that symptoms of time heartburn suggests a more aggressive treatment
heartburn are readily treated with either antacids, approach for GERD patients.
histamine-2 receptor antagonists (H2 blockers), and
more recently proton pump inhibitors (PPI), have ob- Nighttime heartburn and sleep-related GER are,
scured the frequency and importance of the symptom therefore, considered a distinct clinical entity due to
of nighttime heartburn. Thus, until recently, clinicians several factors including: sleep-related GER is associ-
would rarely, if ever, inquire about the frequency, char- ated with prolonged acid mucosal contact compared
acteristics, and consequences of nighttime heartburn. to daytime GER. In Figure 3 the related typical pattern
It is now accepted that sleep-related GER is a major daytime reflux is noted and compared to the typical
factor in the pathogenesis of erosive esophagitis and pattern of sleep-related reflux. In general, the pattern
thus a clinical assessment of the presence of sleep- of daytime reflux is noted to be primarily postprandial
related GER is essential in providing optimal treatment with rapid acid clearance while the pattern of sleep-
of GERD.2 Normal defense mechanisms which protect related reveals fewer reflux events which are often as-
the esophageal mucosa are shown in Figure 2. This notes sociated with a marked prolongation of acid clearance.
that there are several protective mechanisms which This pattern of reflux promotes mucosal injury; patients
are in place: heartburn as a pain signal which initiates with nighttime heartburn are at greater risk of develop-
the response; salivation to neutralize the acid mucosa; ing esophagitis.2
increase in swallowing to remove refluxed gastric contents
and deliver saliva to the esophageal mucosa; second-
PREVALENCE
ary peristalsis to ensure optimal acid clearance and
neutralization. Sleep prolongs acid mucosal contact
by altering these responses specifically: diminishing It is well established that GER is a common event post-
the pain response; decreasing salivary flow; decreasing prandially. In fact, it is a normal physiologic response to
swallowing responses and primary peristalsis. gastric distention which induces a transient relaxation
Figura 2. Normal responses to esophageal acid mucosal contact
Heartburn
(Warning)
Acid Mucosal Local Response (2°

Salivary Flow
Contact Peristalsis)
Swallowing
(1° Peristalsis)
Normal protective responses include pain (heartburn); swallowing; salivation and secondary peristalsis. These normal responses result in prompt remo-
val of refluxed gastric contents.
Original of author
315
Chapter 30. Sleep disorders associated with GERD
Figura 3. Reflux patterns during waking and sleep
Normal Postprandial Reflux Sleep Reflux

(in Normal Volunteer) Supine Sleep Condition
8 8
6 6
pH
pH
4 4
2 Meal 2
0 0
16:00 17:00 18:00 19:00 00:20 00:40 1:00 1:20 1:40
Time (pm)
Left: reflux during waking is predominately postprandial and consists of several events which are rapidly cleared. Right: sleep-related reflux event.
Sleep-related reflux events are fewer and rarely noted in normal individuals. Sleep-related events are typically associated with a marked prolongation
of acid clearance.
Original of author
of the lower esophageal sphincter (LES). Heartburn study, the authors found a significant relationship
and regurgitation are also well established as the most between the occurrence of nighttime heartburn at
common symptoms of esophageal mucosal contact. least once a week, and daytime sleepiness, daytime
Fifteen percent of US adults experience symptoms tiredness, and snoring. Symptoms of GER were asso-
of GERD, the most common of which are heartburn ciated with daytime sleepiness (odds ratio [OR] 2.6),
and regurgitation, at least once a week. The fact that daytime tiredness (OR 4.5), and disrupted breathing
symptoms of heartburn are readily treated with either (OR 3.8). The relationship between snoring and GER
antacids, H2 blockers, and more recently PPI, has ob- at least one night per week showed an OR of 2.75. It
scured the frequency and importance of the symptom has also been shown in epidemiologic survey’s that
of nighttime heartburn. Thus, until recently, clinicians nighttime heartburn is associated with more severe
would rarely, if ever, inquire about the frequency, char- symptoms and a diminished quality of life.7
acteristics, and consequences of nighttime heartburn.
Since the sensation of heartburn is a waking conscious Obstructive sleep apnea (OSA) is a common dis-
experience, and many reflux events do not neces- order which is known to have a high prevalence of
sarily produce a symptom, the actual occurrence of patients with GERD. In an interesting study by Shep-
GER during sleep is difficult to estimate by symptoms herd et al it was shown that gastroesophageal reflux
alone. GER does occur during sleep, but it is clearly (GER) symptoms are related to the presence and
less common than that which occurs in the waking severity of OSA.8 They showed that frequent night-
state.4 Sleep-related GER does, however, appear to be time (> once/week) heartburn was increased in OSA
quite important in the development of esophagitis.5 patients compared to the general population. In ad-
Furthermore, the occurrence of sleep-related GER also dition, in the general population increased nighttime
appears to be associated with sleep disorders and other heartburn was associated with a high risk of OSA as
respiratory symptoms. Among the first observations assessed by questionnaire. These studies document
regarding the relationship between nighttime heart- the importance of nighttime heartburn symptoms
burn and sleep disturbance, was a report by Janson and they are commonly associated with significant
et al describing the results of a survey of the general sleep disruption and decreased quality of life.
population in several Scandinavian counties.6 In this
316
William C. Orr
CLINICAL ASSESSMENT DIAGNOSTIC TOOLS
The clinical assessment of patients presenting to gas- Beyond pertinent clinical questions, sleep disturbance
troenterologists with heartburn should consist of a can be easily assessed using questionnaires which can
history of the frequency, duration and severity of both provide an objective validated assessment of the pres-
daytime and nighttime heartburn. As noted above, the ence of a sleep disturbance. In assessing the presence
presence of nighttime heartburn can have particularly or absence of a clinically significant sleep disorder a
important significance as it pertains to the probability reliable and valid questionnaire is arguably the most
of the presence of more severe esophagitis.5,7 It is well efficient way to determine whether or not a referral
known that many reflux events are not associated with to a sleep specialist for further investigation may be
a symptom, and this is particularly true when assessing appropriate. There are numerous instruments available
the presence of clinically significant nighttime heart- for assessing sleep disturbance, but perhaps the most
burn. As noted above, a very high percentage of GERD commonly utilized is the Pittsburg Sleep Quality Index
patients report nighttime heartburn,1 but the question (PSQI).11 The PSQI has a high test-retest reliability and
arises as to how well this reflects the actual occurrence a good validity for patients with primary insomnia. It
of sleep-related GER. This important clinical question also had a high sensitivity and specificity for insomnia
prompted our group to undertake a study which ad- patients in comparison to healthy controls, thus un-
dresses this issue.9 This study evaluated three groups derscoring that it is a good measure for differentiating
of subjects: 1) Patients who had a history of night- between good sleepers and patients suffering from
time and daytime heartburn (at least twice a week); sleep disturbances. As a quick and simple assessment
2) Patients with daytime heartburn only; 3) A group of the presence or absence of a sleep disorder this
of normal individuals. Patients had reflux documented instrument would be recommended as an excellent
with an esophageal pH measure during a full polysom- initial screen for patients complaining of poor sleep.
nography. This study documented that, as expected,
those with a history of nighttime heartburn did have It is helpful to ask about sleep issues even in the
significantly more sleep-related GER. This does give face of a normal score on any questionnaire, especial-
considerable credibility to the clinical assessment of ly in patients in whom data have shown sleep distur-
nighttime heartburn. bance to be an important component of the disease
pathogenesis such as GERD. In a patient who express-
The presence of a significant clinical history of es some problems with sleep, it is always a good idea
nighttime heartburn begs the question as to the de- to review the questionnaire and discuss the problem.
gree of GER, both daytime and nighttime, as well as Clinicians must decide if referral to a sleep specialist
the consequences regarding manifestations of sleep is appropriate.
disturbance. The presence of sleep disturbance is im-
portant since it is an important aspect of quality of The clinical assessment of sleep problems re-
life and the presence of poor sleep has been shown to quires some patience and a knowledge of the most
be associated with hyperalgesia. Schey et al demon- appropriate questions and short questionnaires
strated in a study that the occurrence of poor sleep which will provide the most useful information, since
as documented via objective measures was associat- patients often exaggerate or minimize sleep com-
ed with a significant enhancement of pain associated plaints due to the social stigma which is sometimes
with acid mucosal contact from an acid infusion.10 associated with sleep complaints. For example, com-
This strongly suggests that the complaint of a sleep plaints of excessive daytime sleepiness (EDS) may
disturbance, which may alter visceral sensory per- be underestimated or underreported due to fear of
ception, warrants further investigation. being perceived as lazy or lacking in motivation. An-
swers to a couple of simple questions in a clinical in-
317
terview and the score on a short questionnaire such OSA.12 Thus, in obese GERD patients, in depth ques-
as the PSQI, can be very helpful in deciding whether a tioning of the presence and severity of snoring should
patient should be referred for a more in-depth evalu- be pursued. Studies have established that obesity
ation by a sleep specialist. For example, a patient who and not airway obstruction is the primary cause of
states they often have fallen asleep in embarrassing GER in patients with OSA.13
situations, and they have an abnormal PSQI, could
benefit from a more thorough evaluation by a sleep In cases where there is the need for a more for-
specialist. These brief questionnaires can provide ex- mal assessment of the possibility of a sleep disorder
cellent guidance as to whether a clinically significant referral to a sleep specialist for a formal sleep labo-
sleep disorder is a co-morbid condition associated ratory evaluation, a polysomnography (PSG), would
with GERD. be in order. This allows the objective assessment of
the presence or absence of OSA and other sleep con-
The ability to identify patients in a clinical in- ditions such as periodic limb movements which can
terview with symptoms which would suggest a severely disrupt sleep. Polysomnography remains the
significant sleep problem is important in providing gold standard of sleep evaluation. These evaluations
optimal care. Such patients will, in many instances, include the monitoring of several physiological pa-
benefit from an appropriate referral to a sleep spe- rameters which allow the objective determination of
cialist. Thus, the ability to infer a clinically relevant the stages of sleep and the changes in other relevant
sleep disorder is an important element of a compre- physiological measures such as the electrocardio-
hensive evaluation of a patient referred with a gas- gram (EKG) and respiration. The modern sleep labo-
trointestinal (GI) complaint. This is especially so with ratory performs a full night evaluation which includes
a presumptive diagnosis of a problem which may be measures of the electroencephalogram (EEG) (some
associated with a concomitant sleep disruption such evaluations may include a full EEG montage to assess
as patient with GERD. In some patients a thorough possible seizure activity during sleep), EKG, thoracic
history will suggest a more serious sleep problem and abdominal respiration, and oxygen saturation.
such as OSA. In some situations, other measures may be included
with patients in whom specific questions arise such
OSA is commonly noted in GERD patients since as in patients with nighttime heartburn who may
these two disorders share a common risk factor of need esophageal pH monitoring during the sleeping
obesity. Persistent snoring is also a symptom that interval. The PSG provides data which allows the de-
requires more intensive questioning, particularly in termination of numerous parameters which reflect
obese patients. It is well established and accepted the quality of sleep as well as physiological disorders
that obesity and male sex are significant clinical pre- which may occur or be enhanced during the sleeping
dictors of OSA. A query related to the frequency and interval.
severity of snoring is essential in evaluating patients
for the possibility of OSA. Snoring is a very common Gastroenterologists will commonly encounter
symptom among males and that alone may not be a patients with sleep disorders and sleep complaints.
problem, but in males with persistent snoring (every Patients with GERD have disturbed sleep which, in
night), interruptions of breathing and a 17 inch or addition to diminishing quality of life, can contrib-
greater neck size, the likelihood of significant OSA is ute directly to the pathophysiology of the disease.
substantially increased. With regard to evaluating a It therefore becomes important to identify patients
patient who has significant symptoms of OSA, such with significant sleep alterations and to resolve them
as obesity and sonorous snoring, a quick assessment as in order to optimize treatment. A sleep history should
to the risk of OSA might be helpful. The Berlin Ques- be part of every initial encounter with a patient. Each
tionnaire and the Stop Bang questionnaire are both physician will approach this differently with varying
good tools in use in screening patients for possible preferences as to how a particular patient is evaluated.
318
William C. Orr
Some will prefer to identify the presence of a signifi- of damaging hydrogen ions in contact with the esopha-
cant sleep problem and immediately refer to a sleep geal mucosa. This results in progressive disruption of the
specialist, while others may wish to take responsibility esophageal mucosa with the increase in intercellular
for more involvement in directly managing the sleep spaces which allows damaging back diffusion of hy-
problem. drogen ions.16 With the prolonged mucosal contact
associated with sleep, it is a rational conclusion that
sleep-related acid mucosal contact plays a critical
RESULTS AND RELEVANCE
role in the development of esophagitis.17 In fact an argu-
ment can be made, as noted above, that sleep-related
The recognition of GER during sleep and the conse- GER is a distinct clinical entity which deserves recogni-
quent alteration in acid clearance during sleep has tion by the clinician in order to provide optimal patient
caused a re-evaluation of the entire concept of the management.3
pathogenesis of GERD and Barrett’s esophagus.14,15
The consequences of sleep-related GER are a primary The presence of nighttime heartburn does seem to
cause of sleep disruption and sleep complaints and have relevance to the presence and degree of acid ex-
the altered acid clearance noted as a consequence posure. For example, the number of long reflux events
of sleep-related responses to acid mucosal contact (> 5 minutes) and total acid exposure was shown to be
contribute directly to the mucosal damage noted in greater in patients with nighttime heartburn. Patients
esophagitis.15 From a conceptual perspective, it is im- with nighttime heartburn also showed greater subjective
portant to appreciate two issues related to the occur- sleep impairment although no differences were noted in
rence of GER during sleep that explain vulnerability to objective PSG assessment.18
complications when GER occurs at that time. First, the
physiologic phenomenon of GER during polygraphically In a related study with GERD patients who had PSG
documented sleep results in significant differences monitoring with simultaneous esophageal pH record-
in acid mucosal response compared with the waking ings, insomnia complaints correlated significantly with
state.15 The pattern of reflux has been described as dis- GERD symptoms and increased acid contact time was
tinctly different during sleep compared to the waking significantly correlated with lower reported quality of
state. Compared to reflux events in the waking state sleep (r = .43).19 It might be emphasized also, as noted
which are predominately postprandial and relatively above, that reports of nighttime heartburn are associ-
short in duration, sleep-related events are fewer with ated with an increase in the frequency of sleep-related
a more prolonged clearance time.15 The initial arousal reflux events.9
response to acid mucosal contact is longer, and the rate
of swallowing is decreased due to the transition from In summary, these studies related to both intrin-
sleep to waking. The secretion of saliva, essential in sic physiological changes associated with sleep and
the neutralization of acid, is essentially absent. Thus, the occurrence of GER during sleep provide strong
altered responses to acid mucosal contact resulting evidence of the importance of both sleep-related
from the occurrence of GER during sleep play an im- GER and the consequence of these events with regard
portant role in the pathogenesis of the complications to creating clinically significant sleep disturbance.
of sleep-related GER. Thus, the basic alterations asso- As noted above, this creates a substantial decrease
ciated with the state of sleep dictate specific changes in quality of life, but it has been demonstrated that
in responses to esophageal acid contact. Thus, daytime sleep disturbance produces a hyperalgesia resulting
vs nighttime reflux is not just a matter of timing. The in enhanced sensitivity to esophageal acid contact.10
intrinsic changes in physiological function during sleep This can result in a vicious cycle of sleep disturbance,
clearly influences responses to GER. hyperalgesia, and more GER and consequently more
sleep disturbance. The increase in sleep-related GER,
Thus, specific sleep-related changes in basic the consequent increase in mucosal acid contact time
physiology dictate changes in the response to acid and dilated intercellular spaces create a clear patho-
mucosal contact resulting in a marked prolongation genetic rationale for the development of GERD.
319
sleep via PSG and esophageal pH monitoring.24 This

TREATMENT AND RESOLUTION OF SYMPTOMS
study documented that treatment with rabeprazole
AND MUCOSAL DAMAGE
reduced overall, but not specifically sleep-related acid
contact. Subjective measures of sleep quality were
It is established that classic esophagitis symptoms of improved, but objective measures via PSG parameters
heartburn and regurgitation typically respond well were not significantly different. These data emphasize
with PPI treatment, however, treatment response the fact that subjective reports are somewhat unreli-
appears to be dependent on the relationship to acid able. However, in the case of sleep, there is an objective
contact per se. However, even in cases of clinically tool to measure the parameters of interest, such as
well-defined GERD, the most troublesome symptom sleep onset latency, which can be directly compared
may not be heartburn or regurgitation even though to a subjective report. It has been well established
those symptoms may respond well to acid suppression that these measures are often discrepant.25 This is,
therapy.20 Evaluating treatment response is, in these in contrast to a symptom such as heartburn which
circumstances, largely dependent on the effectiveness is, by its nature, a subjective phenomenon. Thus, the
of acid suppression. Thus, reflux esophagitis is, not phenomenology of sleep-related heartburn is cloud-
surprisingly, the most responsive GERD manifesta- ed by the subjective nature of the symptom and its
tion to acid suppression therapy with healing rates occurrence within the context of an altered state of
> 80% and substantial symptom reduction. However, consciousness such as sleep.
in a recently published review on the complexity of
symptom generation is emphasized, and symptom The inherent unreliability of subjective reports
responses in various reflux-related conditions such as of nighttime heartburn can be somewhat overcome
GERD, nonerosive reflux disease (NERD), and functional by assessing the consistency of outcomes. Clinical
heartburn are discussed.21 These authors emphasize trials with acid suppressing treatment of GERD have
that the response of different symptoms to acid sup- routinely assessed the occurrence of nighttime heart-
pression treatment is largely dependent on the degree burn. Excellent examples of the clinical response of
to which the symptom is dependent on acid mucosal sleep-related heartburn have been published with
contact. The authors state: “…the complex etiology powerful acid suppression with esomeprazole and
of presumed reflux induced symptoms is at the heart of dexlansoprazole.26,27 The effects of these treatments
issues of PPI response.” on sleep-related symptoms varies considerably from
study to study which precludes direct comparison.
The Castell et al study, which compares lansoprazole
NOCTURNAL HEARTBURN TREATMET RESPON-
15 and 30 mg to omeprazole 20 mg revealed a very
SES
significant advantage to 30 mg lansoprazole regard-
ing the percent of nights with heartburn after eight
Treatment responses to GERD and/or erosive esophagi- weeks of treatment.23 With increasing interest in
tis typically involve assessment of the daily occurrence sleep-related GER and heartburn, variables assessed
of heartburn. This is often measured in terms of the in subsequent clinical trials reflected this increasing
days free of heartburn or days required to reach a interest in sleep phenomena. A subsequent clinical
resolution of heartburn. There does not appear to be trial with esomeprazole specifically assessed the
a substantial difference in responses to drugs which effects of esomeprazole on sleep measures. In this
provide powerful acid suppression such as PPIs.22,23 study, the recruited subjects were specifically those
These studies show that at approximately four to eight with nighttime heartburn and GERD-related sleep
weeks of treatment approximately 70% to 80% of disturbance.27 This study incorporated the use of a
patients will be heartburn free. It is also typical now validated sleep questionnaire, the PSQI. This instru-
to assess the resolution of nighttime heartburn, but ment provides an overall assessment of sleep quality.
this has only become routine with more recent clinical In this study esomeprazole 20 and 40 mg daily was
trials with PPIs. The first assessment of sleep-related assessed for one month with the primary outcome
GER and heartburn utilized laboratory assessments of measure being the relief of nighttime heartburn.
320
William C. Orr
Both 20 and 40 mg showed a highly significant re- support the notion that nighttime symptoms constitute
lief of nighttime heartburn compared to placebo, but a separate and distinct clinical entity which deserves
there was no difference between the 20 and 40 mg particular attention from the clinician in order to provide
doses. Complete resolution of nighttime heartburn optimal clinical care for GERD patients.
was also very significantly greater with both 20 and
40 mg compared to placebo with no significant dif-
PREDICTIVE MEASURES AND THE COMPLEXITY
ference between doses. With regard to subjective
OF SLEEP-RELATED GER
sleep disturbance both treatment groups showed a
significant increase in the percentage of days with-
out a sleep disturbance; again, no difference between As a daytime symptom, heartburn and the associated
20 and 40 mg. Not surprisingly, the PSQI results also esophageal acid mucosal contact constitute a very
revealed significant improvements in both 20 and 40 complex entity with considerable variability in symp-
mg doses compared to placebo. tom manifestation. This results in a myriad of possible
diagnosis to include reflux esophagitis, non-erosive
Given comments above about the importance esophagitis, hypersensitive esophagus and functional
of consistency of results, it is notable that both the heartburn. Adding to the complexity of interpreting
patient subjective responses and the questionnaire symptom responses to esophageal acid mucosal con-
assessment revealed comparable results. Thus, the tact is the alteration in physiological responses during
resolution of heartburn resulted in improvement in sleep. Further difficulties in interpreting heartburn
sleep quality as assessed by the patients’ subjective symptoms is the fact that a substantial portion of
daily reports and the global questionnaire. The most reflux events are not associated with a symptom and
recent, and very similar, clinical trial reports data on the relationship between total acid contact time
dexlansoprazole, which has a unique dual release for- and symptom severity is poor. It has been shown that
mulation designed to be more effective in providing the relationship between GERD and symptoms is com-
acid suppression during the nighttime hours.28 In this plex and GERD symptoms may be evident without
study, similar to the esomeprazole study, subjects abnormal acid contact time, or absent in the presence
were selected who had frequent moderate to severe of abnormal acid contact time.29
nighttime heartburn which was associated with sleep
disturbance.29 The assessment of reflux related to subjective
reports of heartburn symptoms is also quite vari-
Dexlansoprazole was associated with highly sig- able as noted in an excellent review on symptoms
nificant reductions in the percentage of nights without and GERD.21 However, it has been noted above that
heartburn and the percentage of patients with relief of a substantial percentage of GERD patients express
GERD-related sleep disturbance. More specifically, the nighttime heartburn which disrupts their sleep, and
median percentage of mornings waking feeling tired reports of nighttime heartburn do seem to suggest
was only 7.7 with dexlansoprazole compared to 22.2 an increase in the occurrence of actual sleep-related
with placebo. PSQI scores supported improvements in reflux events.1,4,9 Furthermore, as noted above sleep
sleep quality with significant improvements noted with disturbance is associated with visceral hyperalgesia.10
dexlansoprazole treatment compared to placebo. As a clinical consequence it would strongly suggest
that close questioning of GERD patients regarding
Overall these studies, which were specifically de- their sleep in general, and the specific occurrence of
signed to address sleep-related heartburn and associ- nighttime heartburn, would be prudent and add to
ated sleep disturbances, provide considerable evidence the ability of the clinician to provide optimal care.
that relief of the consequences of nighttime heartburn,
and the associated sleep disturbances result not only in A large prospective cohort study of over 15
improved healing, but improved quality of life and work thousand subjects provided helpful data on specific
productivity. These results, along with evidence that the predictors of sleep-related heartburn which will be
resolution of GER is markedly delayed during sleep, do of benefit to clinicians in identifying the possibility
321
of significant nighttime heartburn.30 Subjects rep- body mass index (BMI) also showed a highly signifi-
resented community-based cohorts who agreed to cant bivariate association with nighttime heartburn.
participate in a clinical trial assessing the cardiovascu- These results beg the question of whether obesity
lar consequences of sleep-disordered breathing. The or OSA are the most important variable in causing
questionnaires utilized allowed a statistical assess- GER in OSA. A study addresses this issue.13 This study
ment of numerous variables and their relationship to compared three groups: obese subjects with OSA;
nighttime heartburn during sleep. Thus, this study obese subjects without OSA; and non-obese sub-
allowed a unique opportunity to assess the variables jects with OSA. In the comparison of these groups
which might prove useful in the clinical assessment sleep-related GER in the obese OSA group was not
of sleep-related heartburn and presumed GER. Mul- significantly different from the obese group, but sig-
tivariate models which controlled for demographics, nificantly greater than in the OSA without obesity
sleep disturbances, medical history and social habits group. This is consistent with the conclusion that
revealed several significant variables. Perhaps the nighttime reflux (and presumably heartburn) is most
most relevant predictors are “snoring and sleepiness” likely due to obesity. These results strongly suggest
and insomnia. Both had highly statistically significant that clinical symptoms suggesting the presence of
OR of 2.16 and 2.05 respectively. Snoring and sleepi- OSA would also be likely to be associated with the
ness are signal signs for the presence of OSA. Overall, presence nighttime heartburn.
CONCLUSIONS
• Data has been presented which show the specific physiological changes associated with sleep have a profound
effect on responses to acid mucosal contact resulting in a prolongation of refluxed acidic gastric contents
• The resultant prolongation of acid mucosal contact results in a much greater risk of esophagitis. It is em-
phasized that daily heartburn is a common occurrence and approximately 50% of GERD patients report
nighttime heartburn
• Epidemiological studies have documented the close relationship between sleep disorders such as insomnia,
OSA and daytime sleepiness and nighttime heartburn
• Sleep disturbance is also associated with hyperalgesia, and this adds to the clinical significance and importance
of identifying sleep disturbances. As a result of these factors, it is suggested that the presence of nighttime
heartburn be considered a distinct clinical entity requiring a more aggressive approach to treatment
• The unreliability of symptom occurrence with episodes of heartburn and nighttime heartburn needs to be
considered in the overall assessment of GERD and nighttime GER
• The sleep-related consequences of nighttime GER depend on the actual physiological response during sleep
and the altered consciousness associated with sleep complicates this issue making symptom responses more
variable. Sleep disorders can be assessed via clinical interview, questionnaires and objective assessment of
sleep via PSG
• Due to the strong relationship of OSA to GER, symptoms suggestive of OSA in most instances should be
referred to a sleep laboratory for evaluation
• Finally, there are variables which seem to be strongly associated with the occurrence of sleep-related GER
and those are complaints of insomnia, obesity, snoring and daytime sleepiness. Thus, recognizing the pres-
ence of sleep disturbance and sleep-related GER are both critical elements in providing optimal diagnosis
and treatment of GERD patients
322
William C. Orr
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323
Sección 7. Diseños en estudios clínicos
capítulo 31
Helicobacter pylori y su relación con la
enfermedad por reflujo gastroesofágico
Francisco Bosques Padilla

Emilio Alexandro Sandoval González
Erick Alejandro Salgado Gamboa
Erick Armando Reyes Cabello
Helicobacter pylori y su relación con la enferme-
dad por reflujo gastroesofágico
infectada, situación que vuelve polémica su erradicación

INTRODUCCIÓN
en todos los pacientes una vez realizado el diagnóstico, al
considerar que existe evidencia de que diversos factores
El descubrimiento del Helicobacter pylori (H. pylori) del huésped influyen en el desarrollo de los síntomas,
fue uno de los más grandes hallazgos en la medicina a además de la resistencia a los antimicrobianos de prime-
finales de los años 70 del siglo pasado. Se le identificó ra línea y que la ERGE, con o sin esofagitis, es la principal
como el agente causal de problemas en la salud mundial, causa de malestar en el tracto digestivo proximal.3 No
situación que parecía imposible, al considerar que el obstante, se estima una decreciente prevalencia de
ácido clorhídrico contenido en el estómago, hacía muy H. pylori en el mundo y, al mismo tiempo, incremento en
poco factible su colonización por algún agente patógeno. la incidencia y prevalencia de la ERGE.3 También se
H. pylori es una bacteria gramnegativa con forma de ha observado mayor frecuencia de la infección en los
bacilo helicoidal, que conduce un curso clínico hetero- países en desarrollo que en los industrializados,4 así
géneo, desde portadores asintomáticos y manifesta- como una relación elevada con un menor nivel educativo
ciones como dispepsia, hasta el desarrollo de cáncer (Figura 1).5
gástrico. La vía de transmisión es variable: persona-
persona, fecal-oral, oral-oral, gastro-oral; asociada El H. pylori es considerado uno de los cuatro agen-
a factores de riesgo como hacinamiento, etnia, nivel tes infecciosos causales de malignidad debido a que se
socioeconómico bajo, entre otros. Se considera una ha observado que origina una continua inflamación de
enfermedad de alto impacto, con una prevalencia que la mucosa gástrica, lo que favorece el desarrollo de lesio-
difiere, según la zona, desde 70.1% hasta 84.7% y no nes premalignas (Figura 2).6 Además, se reconoce como
distingue entre edad, ni sexo.1 el factor adquirido más importante en la etología de úl-
ceras gástrica y duodenal.7
Se ha identificado que el H. pylori juega un papel
importante en la acidificación y daño en la mucosa, lo La evidencia sugiere que en pacientes positivos a
que lleva a pensar en la posible relación con la enferme- H. pylori es menos probable que se presente ERGE, y
dad por reflujo gastroesofágico (ERGE), situación que cuando se presenta, la severidad de esofagitis es me-
hace de vital importancia diagnosticar y tratar la infección; nor al compararse con la de pacientes sin H. pylori.
sin embargo, debido a la variabilidad topográfica de También se describe menor prevalencia de esófago
su invasión -de la cual depende su presentación clínica-, su de Barrett y adenocarcinoma esofágico en individuos
relación con la ERGE se torna difícil y crea discrepancias positivos a esta infección.8
en cuanto a los beneficios de su erradicación. Si bien,
las manifestaciones clínicas representan un desequilibrio Con base en evidencias, se destaca la relación
inflamatorio en la mucosa gástrica; determinante en la entre la etiología de H. pylori con las neoplasias extragás-
progresión de la enfermedad. tricas (páncreas, esófago y colorrectal), por lo menos
en una parte de la población.9 Los principales facto-
res en la virulencia de esta bacteria son producto de
EPIDEMIOLOGÍA
genes asociados a la citotoxina A (Cag A) y E (Cag E),
que contribuyen a la progresión de la enfermedad;10
En México, la media nacional de seroprevalencia por en especial, el factor de virulencia Cag A positivo, se
H. pylori en población general es de 66%2 y se estima identifica como un factor de riesgo potente para el
que entre 50% a 60% de la población mundial está desarrollo de cáncer gástrico.11 Por otra parte se ha
326
Francisco Bosques Padilla | Emilio Sandoval González | Erick Salgado Gamboa | Erick Reyes Cabello
Figura 1. Prevalencia de la ERGE en relación con el nivel educativo
35
30
25
20
%
15
10
0
ad
ia
ia
ia
ta
ta
or
ar
ar
be
be
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nd
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at
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ar
Pr
cu
Al
al
iv
ep
An
Se
Un
Pr
Modificada de: Bor S, et al. World J Gastroenterol 2017;23:525-32.5
Figura 1. Número de casos nuevos de cáncer (2008) atribuibles a infección, por agente causal y grado de desarrollo
2000
Número de casos de cáncer atribuibles a infección (miles)
8.3% Helicobacter pylori
1500 Virus del papiloma humano

Virus de la Hepatitis B y C
30.5%
Otros agentes infecciosos
1000
28.5%
500
18.1%
32.7% 26.5%
50.3%
0
Países en vías Países
de desarrollo desarrollados
Modificada de: Plummer M, et al. Int J Cancer 2015;136:487-90.6
propuesto un papel protector del H. pylori contra repercusión clínica, al informarse una elevada preva-
la ERGE y el adenocarcinoma esofágico, sobre todo lencia de infección por H. pylori Cag A positivo, así
en infección por cepas Cag A.12 Asimismo, la distri- como mayor incidencia de cáncer gástrico en pobla-
bución geográfica se ha asociado con la evolución y ción asiática.10
327
Capítulo 31. Helicobacter pylori y su relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico
En capítulos anteriores se distingue a la ERGE b) Lesión directa de la mucosa esofágica por produc-
como una entidad multifactorial dónde el desarrollo de tos bacterianos, a través de la infección del epitelio
complicaciones asociadas a la presencia de H. pylori columnar tipo gástrico, que normalmente puede
puede ser secundario a la sinergia con el tipo de die- cubrir el esófago distal o ser parte del esófago
ta, el consumo de alcohol o el tabaco;13 además, se ha de Barrett
observado que la prevalencia de presentar enfermedad c) Liberación aumentada de prostaglandinas que
de úlcera péptica, a lo largo de la vida, es aproximada- sensibiliza los nervios aferentes y disminuye la
mente de 5% a 10%.14 presión del EEI
d) Mayor acidez debido a la inducción de gastrina que
La bacteria genéticamente es muy diversa, inter- agrava la ERGE
fiere en la homeostasis gástrica y dependiendo de la
cepa, puede desencadenar síntomas o establecerse La relajación del EEI puede resultar como conse-
como un cuadro de portador asintomático.1 La frecuente cuencia de la exposición al óxido nítrico y al amonio,
coexistencia con ERGE genera una asociación incorrecta que aumentan en el jugo gástrico de los pacientes
de la sintomatología con la infección y la búsqueda injus- infectados por H. pylori, aunque se considera más
tificada para su erradicación, en espera de mejoría. probable que el aumento de los niveles de gastrina
sérica -en la gastritis secundaria a H. pylori con pre-
dominio de antro- pueda elevar la presión del EEI.18
FISIOPATOLOGÍA DE LA ERGE CON RELACIÓN A
Lo anterior se demostró en un estudio que comparó
H. PYLORI
pacientes con y sin infección y determinó la presencia
de ERGE mediante un cuestionario, aunque al incluir
La reacción inflamatoria que se produce en el paciente en el análisis a todos los pacientes y no solo a los posi-
con infección es fundamental, ya que puede estar pre- tivos a ERGE, no se observaron diferencias en la pre-
sente durante toda su vida, sin afectar su bienestar o sión del EEI.10 Con base en esos resultados, y en lugar
propiciar agravantes de alto impacto como el cáncer. de responsabilizar al H. pylori, el reflujo se puede atri-
La íntima relación entre la bacteria con las células del buir a otros factores como: presencia de hernia hiatal,
epitelio gástrico determina la secuencia de eventos relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
patógenos, con la consecuente producción de media- y aclaramiento alterado de los contenidos gástricos
dores capaces de culminar en proinflamación, apoptosis regurgitados en el esófago, ya considerados como
o daño al citoesqueleto celular. causales de la ERGE.4
Aunque se ha evidenciado que la infección juega Entender los mecanismos por los cuales la bacteria
un papel importante en la patogénesis de la enferme- causa daño en el ser humano no es fácil, pues depende
dad ulcero péptica, gastritis crónica y el desarrollo de de su genómica, virulencia, edad de contagio y patrón
cáncer gástrico; su relación con la lesión esofágica in- topográfico; este último fundamental en la compren-
ducida por reflujo y la ERGE sin esofagitis aún no se sión y relación significativa con la ERGE.
ha dilucidado;15 si bien, diversos informes han demos-
trado asociación entre la erradicación del H. pylori Gastritis con predominio antral
con el desarrollo de síntomas de ERGE.16 La infección a nivel del antro por H. pylori, altera la
producción de gastrina (célula G) y somatostatina
Se cree que el H. pylori está involucrado en la fi- -que neutraliza o inhibe la producción de ácido- lo que
siopatología de la ERGE a través de diversos mecanis- incrementa el quinismo y se asocia con hiperacidez
mos, a destacar:9,17 duodenal. Aunque podría esperarse una mayor pre-
valencia de ERGE en estos casos, no hay evidencia de
a) Inducción de mediadores, citocinas y óxido nítrico una exposición anormal al ácido en el esófago distal
que pueden generar cambios en el esfínter esofá- de los pacientes con H. pylori, cuando la barrera anti-
gico inferior (EEI) rreflujo se encuentra sana y funciona con normalidad
(Figura 3).18
328
Figura 3. Probables mecanismos involucrados en la fisiopatología de la gastritis por H. pylori
Gastritis no atrófica predominante Gastritis atrófica predominante

en el antro gástrico en el cuerpo gástrico
- Presión del EEI + - Presión del EEI
Ácido
Ácido
Amonio Amonio
Óxido nítrico Óxido nítrico
Gastrina
Gastrina
EEI: esfínter esofágico inferior.

La gastrina es regulada en ambos sentidos de acuerdo con la cantidad de producción de ácido residual en la gastritis crónica atrófica o predominante en
el cuerpo gástrico.
Modificada de: Kandulski A, et al. Curr Opin Gastroenterol 2014;30:402-7.18
En Norte América, la mayoría de los individuos la infección por H. pylori.13 Se ha informado que su
infectados desarrollan gastritis con predominio de an- erradicación favorece el desarrollo de la ERGE y, como
tro, hipergastrinemia e hipersecreción relativa de ácido consecuencia, se propone que esta bacteria protege
gástrico;19 además, su cronicidad se asocia con formación del desarrollo de esofagitis erosiva;18 sin embargo, la
de úlcera duodenal.4 ERGE está ocasionada por incompetencia de la unión
esofagogástrica y el deterioro del aclaramiento del ácido
Gastritis con predominio de cuerpo y pangastritis en el esófago, lo que resulta en exposición del epitelio
Cuando la inflamación involucra todo el estómago, la esofágico al jugo gástrico durante una fracción cuanti-
afección en el cuerpo y el fondo afecta la producción de ficable del día, que varía desde “marginalmente” exce-
la células parietales y principales, con un quinismo “me- sivo, en algunos casos, hasta normal en otros.21
nos elevado” que se asocia al aumento de gastrina, pero
con disminución en la secreción de ácido (Figura 3).18 Con base en la teoría de exposición al ácido, se
sugiere erradicar la infección por H. pylori cuando aumenta
Se ha propuesto que en la gastritis con predo- la secreción del mismo, pero la disminuye, está acción es
minio de cuerpo la secreción de ácido disminuye por innecesaria, lo que conduce a realizar primero la va-
la inflamación local y el aumento de los niveles de loración del efecto sobre la secreción de ácido, hecho
citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa y difícil de aplicar en la práctica clínica.7 Se ha observado
la interleucina 1 beta; cambios que eventualmente que cuando se erradica la bacteria, el número de células
pueden conducir a hipoclorhidria y atrofia gástrica.20 parietales no aumenta en el periodo inicial, pero sí la
expresión del ácido ribonucleico mensajero (ARNm)
de la hidrogenión/potasio adenosintrifosfatasa (H+/
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y ERGE
K+-ATPasa) en el estómago, incluso en pacientes con
gastritis atrófica.22 Asimismo, en pacientes con ERGE su
En México, no existen estudios que evalúen en forma erradicación puede producir un beneficio general a pesar
clínica la estrategia de “búsqueda y erradicación” de del supuesto “efecto protector”, debido a que la infección
329
Capítulo 31. Helicobacter pylori y su relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico
se ha asociado con un subtipo de adenocarcinoma eso- EFECTO DEL H. PYLORI EN LA TERAPIA CON IN-
fágico.23 HIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
En algunos estudios se demostró que la erradicación

de H. pylori en pacientes con úlcera no tiene efecto En pacientes con ERGE se ha demostrado que no existe
significativo en la aparición de ERGE sintomática o erosi- diferencia en la exposición esofágica al ácido entre los
va,23 en el pH ni en el tiempo de exposición esofágica que tienen H. pylori positivo vs negativo.18 Si bien, no
distal al ácido, después de 12 semanas de terapia.24 Asi- se cuenta con estudios que determinen si este agente
mismo, en un estudio prospectivo donde se utilizaron influye de alguna forma en la terapia de supresión
medidas de cuantificación de ERGE, como puntuaciones ácida generada por los inhibidores de la bomba de
de gravedad de los síntomas, endoscopia y pH-metría de protones (IBP) y si es clínicamente significativa; se ha
24 horas, tampoco se observaron diferencias significa- documentado que los pacientes infectados que reciben
tivas entre los pacientes con H. pylori y los que presen- esta terapia tienen mayor riesgo de desarrollar atrofia
tan ERGE sin esta infección.10 gástrica de predominio de cuerpo en comparación
con los que reciben tratamiento quirúrgico.24 Además, en
Como ejemplo de que la infección no protege con- tres estudios se demostró que la erradicación resultó
tra las afecciones ya mencionadas y de que su ausencia en una mejoría notable para los parámetros histológi-
puede ser benéfica está la población de Malasia, que co-gástricos, motivo por el que se considera importante
durante mucho tiempo ha mostrado baja prevalencia realizar la búsqueda y erradicación del H. pylori en
de infección por H. pylori, así como baja incidencia de pacientes con ERGE que serán sometidos a terapia de
ERGE, esófago de Barret y cáncer distal de esófago.9 IBP a largo plazo.26
Los resultados en la erradicación de H. pylori en Riesgo de terapia con IBP a largo plazo
dispepsia no ulcerosa son controversiales, algunos es- Algunos estudios han señalado que la terapia prolongada
tudios no documentan beneficios, mientras que otros con IBP induce hipergastrinemia moderada en la mayoría
demuestran una mejoría sintomática y prevención de de los individuos; además se ha descrito el desarrollo de
la enfermedad ulcerosa futura.25 hiperplasia de células similares a las enterocromafines
(ECL, por sus siglas en inglés de Enterochromaffin-Like
Una vez concluido con el tratamiento, es necesario Cells) en pacientes positivos a H. pylori como resultado
corroborar la erradicación del H. pylori y la ausencia de un efecto proliferativo de estas células, impulsado por
de recurrencia mediante prueba de aliento o determi- el sinergismo entre la supresión ácida y un proceso no
nación de antígenos con anticuerpos monoclonales en definido, que a su vez es provocado por esta bacteria.26
heces, debido a que su erradicación disminuye la res-
puesta inflamatoria y, cuando el tratamiento es opor- Una preocupación importante con respecto a la
tuno, también reduce el riesgo de progresión a lesiones terapia de IBP a largo plazo es la sugerencia de que los
premalignas.13 pacientes infectados por H. pylori presentan mayor
riesgo de desarrollar gastritis atrófica y metaplasia in-
testinal precursora de cáncer gástrico.27
CONCLUSIONES
• La ERGE es una entidad multifactorial, por lo que cuando se sospecha de infección por H. pylori es importan-
te conocer la funcionalidad del EEI, pues su erradicación provoca, en algunos pacientes, hipergastrinemia y
puede desencadenar la sintomatología
• En la revisión bibliográfica y por experiencia, la erradicación no agrava los resultados clínicos de la ERGE a
corto y largo plazo22
330
• En México, la erradicación de H. pylori sigue siendo una de las principales controversias entre los gastroen-
terólogos, pero se usa como estrategia de prevención primaria en el desarrollo de complicaciones
• El uso indiscriminado de antimicrobianos en el país por los médicos de primer contacto hace más difícil su
erradicación, debido a la resistencia bacteriana hacia los fármacos de primera línea
• En regiones con resistencia, el esquema triple con IBP, amoxicilina y claritromicina, no está indicado hasta
realizar la prueba de susceptibilidad, de no contar con ella, se sugiere pasar al esquema de segunda línea
• Cuando se encuentra una prueba positiva de H. pylori en pacientes con ERGE y EEI preservado, el tratamiento
de erradicación está indicado; el seguimiento se realiza por medio de prueba de aliento o determinación de
antígenos con anticuerpos monoclonales en heces para corroborar la erradicación
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331
Eclipse: del lat. eclipsis, y este del gr. ἔκλειψις ékleipsis; propiamente ‘desapari-
ción’. En astronomía entiéndase como la “ocultación transitoria total o parcial de
un astro por interposición de otro cuerpo celeste”. Así define la Real Academia
Española de la Lengua este fenómeno. En símil, los editores de: “Enfermedad por
reflujo gastroesofágico: una entidad heterogénea y fluctuante”, hacen énfasis
sobre el paralelismo que esta condición guarda con la “ocultación” de astros en
sus diferentes variantes: solar, lunar, parcial, total, etc.
Los editores de esta obra son connotados gastroenterólogos mexicanos, clí-
nicos e investigadores que concentran en esta literatura el talento, experiencia
y conocimiento de un amplio grupo de médicos de reconocido prestigio y saber
en este campo. Los temas que integran este texto se tratan con profundidad,
pero de manera práctica y útil para quienes lo consulten. Los textos marcan hito
en Latinoamérica y más allá, ya que la ERGE resulta universal. Por ello en este
contenido se incluyen las opiniones de expertos de América; de polo a polo,
de realidades que, por como se come, se trabaja, se vive, le dan características
propias, mismas que hay que conocer para tratar mejor. Seguramente la lectura
y consulta de esta obra servirán de guía para todos aquellos que abordamos -de
alguna forma- la ERGE, a este “eclipse clínico”.

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ERGE

Enfermedad por reflujo gastroesofágico:

Julio César Soto Pérez | Sergio Roberto Sobrino Cossío

Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío

Dr. José María Remes Troche

Julio César Soto Pérez | Sergio Roberto Sobrino Cossío

Primera edición, 2019

El texto y las imágenes son responsabilidad exclusiva de los autores.

Acerca de los editores................................................................................................................................................ VII

Acerca de los autores.................................................................................................................................................. IX

Sección 1. Conceptos básicos

Capítulo 3 El sistema nervioso autónomo y la disautonomía............................................................................. 35

Capítulo 4 Ácido y pH........................................................................................................................................... 47

Sección 2. Epidemiología y Fisiopatología

Capítulo 6 Mecanismos fisiopatológicos.............................................................................................................. 63

Capítulo 7 Hipersensibilidad visceral.................................................................................................................... 71

Capítulo 9 Manifestaciones clínicas (síndrome de reflujo típico)...................................................................... 95

Capítulo 11 Utilidad de la endoscopia................................................................................................................ 113

Capítulo 12 pH-metría 24 horas. Cápsula Bravo............................................................................................... 121

Capítulo 13 Impedancia intraluminal multicanal asociada a pH-metría de 24 horas..................................... 127

Capítulo 14 Manometría esofágica de alta resolución...................................................................................... 145

Capítulo 15 Esófago de Barrett.......................................................................................................................... 153

Capítulo 17 Inhibidores de la bomba de protones............................................................................................ 179

Capítulo 19 Procinéticos..................................................................................................................................... 195

Capítulo 20 Nuevas estrategias farmacológicas................................................................................................ 207

Capítulo 21 Cirugía.............................................................................................................................................. 217

Capítulo 22 Terapia endoscópica....................................................................................................................... 229

Sección 5. Manifestaciones extraesofágicas

Capítulo 25 Asma y reflujo.................................................................................................................................. 265

Capítulo 26 Tos crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico................................................................ 275

Capítulo 27 ERGE nocturno................................................................................................................................ 287

Sección 6. Entidades asociadas

Capítulo 29 Obesidad.......................................................................................................................................... 305

Chapter 30 Sleep disorders associated with GERD........................................................................................... 313

Sección 7. Diseños en estudios clínicos

Dr. Julio César Soto Pérez

Dr. Sergio Roberto Sobrino Cossío

Dr. José María Remes Troche

Dr. Miguel Ángel Valdovinos Díaz

Acad. Dr. Eduardo Esteban Montalvo Javé

Dra. Fernanda Farías García

Dra. Ericka Hazzel Contreras Flores

Dr. Edgardo Suárez Morán

Dr. Jorge Eduardo Cossío Aranda

Dr. Antonio González Hermosillo

Dr. César Andrés Valencia Cañedo

Dra. Elymir Soraya Galvis García

Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta

Dra. Elizabeth Barba Orozco

Dr. Julio César Soto Silva

Dr. Oscar Tatsuya Teramoto Matsubara

Dra. Eliana Carolina Morel Cerda

Dr. Jaysoom Willeem Abarca Ruiz

Dr. Enrique Coss Adame

Dr. Juan Pablo Guillermo Durán

Dr. Edgardo Arnoldo Diaz Cervantes

Dra. Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga

MIP Jorge Miguel Abdo Rodríguez

Dra. Mercedes Amieva Balmori