Terapia Familiar en La Esquizofrenia PDF

LA TERAPIA FAMILIAR
EN LA ESQUIZOFRENIA
Gustavo Ayesa Arriola
Trabajo de 3º EVNTF.
Bilbao 2013
LA TERAPIA FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA GUSTAVO AYESA ARRIOLA
LA TERAPIA FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA
1. Introducción.
2. La esquizofrenia, aspectos biológicos, psicológicos y familiares.
a. Definición, características clínicas y subtipos.
b. Factores etiológicos de la esquizofrenia.
I. Hipótesis psicobiológicas.
1. Transmisión genética
2. Neuroquímica
3. Alteraciones cerebrales
4. Virus y sistema inmunitario
5. Hipótesis del neurodesarrollo
II. Hipótesis ambientalistas.
III. El Modelo de vulnerabilidad-estrés.
c. El papel de la familia. Los estudios de Emoción Expresada.
3. La esquizofrenia desde el paradigma sistémico.
1. Antecedentes históricos
a) El grupo procedente del Pscoanálisis; Años 50, La Década

Fundacional.
b) El grupo de Palo Alto; años 60: desarrollo del enfoque

comunicacional.
c) Años 60, 70 y 80. Décadas de la expansión.
2. Características relacionales de las familias con miembro psicótico.
 Frialdad Afectiva
 Frecuentes Desconfirmaciones
 Comunicación Paradójica: Doble – Vínculo
 Complementariedad Rígida
 Rigidez Homeostática
Trabajo de 3º Curso Psicoterapeuta Familiar y de Pareja EVNTF. Bilbao 2013 2

 Relaciones ―Pseudomutuales‖
 Desviación Comunicacional: No definición de la relación
4. La triangulación desconfirmadora, una aproximación relacional al universo

psicótico.
a. Introducción
b El modelo de relaciones básicas
c La triangulación desconfirmadora
5. La desconfirmación desde los dispositivos de la red asistencial.
6. La Intervención en la Esquizofrenia:
a. Los psicofármacos.
b. Reduciendo la expresión de emociones. El trabajo psicoeducativo con

familias. Los grupos multifamiliares.
c. Paradigma sistémico: Destriangulación y reconfirmación.
7. La reconfirmación como intervención en un CRPS. Un caso práctico.
8. Conclusiones.
9. Anexos.
10. Bibliografía.

1. Introducción
La decisión de sumergirme en este pequeño proyecto de compilación y revisión, de un

mínimo, aunque por otro lado relevante e imprescindible material bibliográfico
existente en el campo de estudio de la psicosis, viene determinada por motivos
personales y profesionales relacionados con mi breve aunque intensa labor desde
hace algunos años con familias con algún miembro diagnosticado de psicosis,
fundamentalmente esquizofrenia. Son muchas las aproximaciones que a lo largo de la
historia de la moderna psiquiatría desde diferentes enfoques y en algunos casos con
revolucionarias teorías, han pretendido y aún pretenden ofrecer respuestas
concluyentes y tratamientos efectivos a tan enigmática y a la vez terrible enfermedad,
paradigma de la locura que ha sido y es denostada y estigmatizada por muchos pero
comprendida parcialmente por algunos pocos.
En mi tarea como psicólogo durante los últimos cinco años de un Centro de

Rehabilitación Psicosocial que trabaja con personas con esta patología
fundamentalmente, son muchas las familias que he tenido la posibilidad de conocer
encontrando toda suerte de condiciones relacionales, ya sea en su estructura o en su
estilo comunicacional, que ilustran de forma paradigmática muchas de las célebres e
importantes aproximaciones que los grandes autores, primero desde enfoques más
psicoanalíticos y después desde un paradigma más sistémico dentro de la Terapia
Familiar, han ido aportando al complejo trabajo con las familias psicóticas. Situaciones
doblevinculares, comunicaciones paradójicas, instrumentalización de los miembros del
sistema familiar, relaciones pseudomutuales, triangulaciones, desconfirmaciones, etc.
se han ido sucediendo en mayor o menor medida a lo largo de estos pocos años,
encontrando claras referencias a la extensa bibliografía que sobre el tema ha
desarrollado desde los inicios la Terapia familiar, pero que lamentablemente a día de
hoy, salvo contadas excepciones como el magnífico aporte de Juan Luis Linares y
colaboradores, se ha alejado del universo psicótico.
El rechazo del reduccionismo biologicista en el que se sustentan buena parte de las

intervenciones vigentes, el limitado alcance de dichas intervenciones cuando no se
complementan con aproximaciones psicosociales y la necesidad de comprender mejor
el funcionamiento de estas familias con el fin de poder ofrecer una respuesta eficaz
desde el marco de la Terapia Familiar, hace obligado, a través de la revisión
bibliográfica, un ejercicio de análisis y de síntesis de algunas de las más importantes
y fructíferas propuestas que la Terapia Familiar desde sus orígenes ha ido
desarrollando desde sus comienzos hasta la actualidad. Desde las posturas
comunicacionales de Bateson y Watzlawick influenciados por los trabajos de corte
psicodinámico de Fromm-Reichman y Rosen, pasando por Haley con su visión
estratégica, Boszormenyi-Nagi, Bowen y Wynne que entroncan posiciones
transgeneracionales y relacionales dando importancia a la diferenciación del self o
más recientemente Selvini con su inestimable aportación que recoge el legado de sus
predecesores y es capaz de conciliar las propuestas comunicacionales y estructurales.
En esta línea de Selvini y colaboradores, Juan Luis Linares postula la hipótesis de la
Triangulación Desconfirmadora que merece especial mención puesto que en este

trabajo particularmente cobra especial relevancia por ser objeto de estudio en el

apartado práctico.
Algo que ha suscitado mi interés y preocupación en mi práctica diaria y que entronca

de forma directa con la hipótesis de la comunicación desconfirmatoria como
ingrediente esencial en el mantenimiento de la clínica psicótica, son los mensajes
desconfirmadores que bien de forma directa o encubiertamente, se producen desde
los diferentes dispositivos asistenciales como las Unidades de Salud Mental (U.S.M),
las Unidades Básicas de Acción Social de los Servicios Sociales de los Ayuntamientos
(UBAS), los Centros de Salud (C.S.), los Centros de Rehabilitación Psicosocial
(CRPS), etc. y que suponen un importante atentado contra la masa identitaria de estas
personas; por ello también he creído preciso hacer una valoración de todas estas
situaciones y el impacto negativo que producen.
A pesar de que el interés está focalizado en la organización y funcionamiento de las

familias con uno o varios miembros psicóticos y su conceptualización desde el
paradigma sistémico, el trabajo también recoge las aportaciones que desde diferentes
modelos y ámbitos de aplicación son actualmente los tratamientos disponibles para lo
que aún hoy en día es una enfermedad grave e incurable. Por ello se hace un
recorrido teniendo en consideración además los aspectos evaluativos biológicos,
neurológicos y neuroanatómicos, así como los diferentes tratamientos que lejos de
competir se complementan unos a otros pudiendo dar una respuesta más global y
ajustada a las necesidades de los enfermos y sus familias.
En la segunda parte del trabajo se presentan un caso práctico procedente de un

Centro de Rehabilitación Psicosocial y la intervención entendida como un proceso de
reconfirmación.

2. La esquizofrenia, aspectos biológicos, psicológicos y familiares.
a) DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SUBTIPOS.
a.1 Definición: ¿Qué es la esquizofrenia?
Dar una definición de esquizofrenia no es una tarea sencilla teniendo en cuenta la

controversia que desde hace más de un siglo gira en torno a la comprensión,
explicación y etiología de dicha patología.
Aún no ha sido posible dar una respuesta concluyente y satisfactoria a la pregunta

¿Qué es la esquizofrenia?, ya que pesar de ser una enfermedad que destaca por la
vasta literatura que se ha generado en torno a ella, se caracteriza paradójicamente
por ser quizá de la que menos se sabe. Colodrón (1990, p. 965) (citado por Gómez
Pérez, 1994) apunta: ―Desde Bleuler acá es mucho lo andado pero muy poco lo
recorrido sin que las palabras nuevamente inventadas apenas sirvan para otra cosa
que para crear confusión (...) Los cursos, múltiples y paradójicos; los síntomas,
sobreabundantes; el saber sobre el proceso, ilusorio: Sólo la evolución de las ideas
permite contemplar la panorámica de lo que con criterio puramente estadístico-
descriptivo se reduce a una tarjeta postal‖.
En muchos sentidos, probablemente sea incorrecto afirmar que hay varias teorías en
torno a la esquizofrenia. Más bien, hay muchas ―corazonadas‖, si bien pocas de ellas
pueden respaldarse con datos empíricos necesarios para elevar tales especulaciones
al reino de las hipótesis y, menos aún, de las teorías. Una evaluación cuidadosa de las
creencias contrastantes a cerca de la esquizofrenia revela que las diferencias entre los
―teóricos parecen, algunas veces, más semánticas que reales y pueden tener dos
orígenes: 1) los puntos destacados, y 2) la mayor o menor preocupación por
determinar si la teoría representa una etiología o una patofisiología (Anderson, Reiss y
Hogarty, 1986).
La esquizofrenia por tanto es un concepto provisional; quizá, como señala Colodrón

(1990), sea el concepto provisional más permanente de la medicina, con más de un
siglo de vigencia a sus espaldas.
Cuando se habla de ―esquizofrenia‖ se considera normalmente que es una

enfermedad aunque no está del todo claro. Si observamos a los enfermos nos damos
cuenta de que son muy diferentes entre sí. Algunos son muy tímidos y retraídos, otros
son sociables y desinhibidos, unos tienen muchos síntomas aparatosos, otros muy
pocos; unos empiezan muy bruscamente, otros de forma progresiva, unos tienen
antecedentes familiares, otros no; en algunos casos se trata de una enfermedad muy
grave que afecta a todas las áreas de la vida del individuo, mientras que en otros
casos pareciera curarse y, tras un periodo de tratamiento, pueden vivir sin medicación
una vida absolutamente normal.
Esto hace que algunos investigadores consideran que bajo el término esquizofrenia
hay varias enfermedades y hablan de ―las esquizofrenias‖, mientras que para otros es

una sola enfermedad con distintos grados de gravedad y que hablan de ―tipos de
esquizofrenia‖ (Mañá Alveranga2008, p. 22).
Igualmente, Jackson (1960) abre el primer capítulo de su trascendental obra Etiología

de la esquizofrenia con el interrogante ¿Enfermedad o trastorno?
En cualquier caso, enfermedad o trastorno, el fenómeno que actualmente

denominamos esquizofrenia ha sido reconocido en la mayoría de las culturas y
descrito a través de la historia documentada. La esquizofrenia, tal y como es
considerada hoy en día por la ―comunidad científica‖ que establece los criterios
diagnósticos y los tratamientos pertinentes, tales como la Organización Mundial de la
Salud (OMS) o la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), es una compleja
enfermedad, altamente incapacitante, que afecta aproximadamente a un 1% de la
población general, de edades comprendidas entre 15 y 54 años. El porcentaje de
incidencia anual se sitúa en torno al 2-4 por cada 10.000, sin diferencias en los
porcentajes de incidencia entre países (Sartotius, Jablensky, Korten, Ernberg, Anker et
al, 1986). El porcentaje de prevalencia es por otro lado aproximadamente 10 veces
más alto (OMS, 1990). Se estima que aproximadamente 24 millones de personas en
el mundo sufren de esquizofrenia. Los primeros síntomas aparecen, generalmente,
durante la adolescencia, y la evolución es crónica o recurrente en la mitad de los
casos. El diagnostico y el tratamiento, hoy en día, siguen siendo clínico-
fenomenológicos, a pesar de los grandes avances que se han producido, tanto por la
aceptación de criterios diagnósticos objetivos, como por la disponibilidad de fármacos
neurolépticos, que han contribuido a un importante alivio sintomático, un descenso de
las recaídas y una disminución de los tiempos de hospitalización. Sin embargo, aún se
carece tanto de planteamientos curativos, como de estrategias preventivas o de
marcadores diagnósticos específicos.
La significación del término esquizofrenia ha sufrido una considerable transformación

a lo largo de su recorrido histórico que conviene señalar, sucintamente, con el fin de
contextualizar el momento actual y poder llegar a entender algunos de los debates aún
abiertos en torno a su origen, características y formas de tratamiento.
A pesar de las numerosas publicaciones y del incesante empeño por definir y

descubrir tan enigmática patología desde el siglo XIX hasta nuestros días, ―ya en el
siglo XII a de J.C. se hallan referencias a conductas parecidas a la esquizofrenia en el
texto indio Caraka Samita‖ (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986). Concretamente, esta
descripción sobre la esquizofrenia se recoge en el libro hindú Ayur—Veda (1400 a de
J.C.), según Zilboorg y Henri (1941) (citados por García de León, 1989), detallando al
enfermo como ―glotón, sucio, que anda desnudo, que ha perdido su memoria y que se
mueve de un lado a otro dificultosamente‖, para la cual se prescribía ―meditación‖ y
―técnicas de encantamiento‖ como forma de tratamiento.
Según Ackernecht (1952) la medicina clásica griega y romana explicaba las

enfermedades, incluidas las psiquiátricas, como manifestaciones naturales. Las
reseñas más antiguas de la era grecorromana que conocemos sobre las
enfermedades mentales se deben a Areteo de Capadocia (siglo I d. de J.C.) y Sorano

de Efeso (siglo II d. de J.C.), los cuales hicieron una clasificación que diferenciaba
entre ―frenitis‖ o delirio febril, ―melancolía‖ y ―manía‖ o ―furor‖, cuya definición hacía
referencia a un ―trastorno del entendimiento sin fiebre‖, describiendo dicha enfermedad
como ―estúpidos, ausentes y musitantes que se creen dioses‖, descripción ésta que
podría tratarse de algún subtipo de esquizofrenia (Gómez Pérez, 1994). Hipócrates
(siglo V a. de J.C.- 460 a. del J.C.) sostuvo que los trastornos mentales estaban
producidos por el desequilibrio de cuatro sustancias básicas, los humores: sangre,
flema, bilis amarilla y bilis negra; clasificó a los enfermos según el déficit o exceso de
tales fluidos en sanguíneos, flemáticos, coléricos y melancólicos.
Durante la Edad Media en occidente, la enfermedad mental fue un fenómeno

concebido desde posturas mágico-religiosas que consideraban a los enfermos
personas poseídas o endemoniadas. Posteriormente durante el renacimiento se
produce un redescubrimiento de las culturas griega y romana, que permitió concebir
de nuevo las enfermedades mentales como sucesos naturales, tal y como en su
tiempo lo hicieron los grandes pensadores clásicos como Hipócrates, Galeno,
Aristóteles o Platón por poner algunos ejemplos.
Los siglos XVII y XVIII implican una conceptualización muy diferente de la enfermedad
mental (Belloch, 1987): surgiendo los primeros intentos de clasificación de las
enfermedades mentales. Surge la condición de status médico—legal de los enfermos,
incluyendo a los enfermos mentales, y aparecen importantes avances en la
observación clínica. Aparecen nombres importantes como Vincenzo Chiarugi (1759-
1820), quien propone como entidades clínicas la melancolía, la manía y la amencia.
La Revolución Francesa favoreció la aparición de cambios con una repercusión

importante en el abordaje de las enfermedades mentales. En 1801 Philippe Pinel
(1745-1826) acuñó el término ―démence‖ en Francia mientras que Haslam en
Inglaterra se refirió a los comportamientos de pacientes esquizofrénicos
describiéndolos como un estado de ―insania sin pasión furiosa o depresiva‖ (Anderson,
Reiss y Hogarty, 1986). Como señala Colodrón (1990), Pinel concibió la enfermedad
mental como una ―pérdida de juicio‖, cuya causa se había de buscar en una alteración
en el funcionamiento del sistema nervioso. Sugiere el ―tratamiento moral‖, un
acercamiento más humano al enfermo, antes encadenado en instituciones de
internamiento psiquiátrico, y propone una clasificación de las enfermedades mentales
en melancolía, manía, demencia e idiocia (Gómez Pérez, 1994).
Jean Étienne Esquirol (1772-1840), alumno de Pinel, también destacó por sus
importantes observaciones de las conductas sintomáticas, entre ellas las alucinaciones
y la monomanía (ideación paranoide), realizando la siguiente descripción de la
―demencia‖: ―La demencia es una afección cerebral, habitualmente sin fiebre y crónica,
caracterizada por el embotamiento de la sensibilidad, de la inteligencia y de la
voluntad. La incoherencia de las ideas, la falta de espontaneidad intelectual y moral
son los signos de esta afección. El hombre que padece demencia ha perdido la
facultad de percibir las objetos, de establecer relaciones, de comparar y de conservar
el recuerdo completo; de lo que resulta una imposibilidad para razonar
adecuadamente‖.

A mediados del siglo XIX, Benedict Morel (1809-1873) describió, bajo la denominación
de ―démence précoce‖, ciertos estados de déficit cognitivo en la adolescencia. Morel
estableció el término para referirse al estado mental y comportamiento de pacientes
jóvenes con ―stupidité‖ (estupor), es decir, con un trastorno de movilidad y el estado de
ánimo resultante de la melancolía. La obra más conocida de Morel fue el Tratado
sobre las Degeneraciones Físicas, intelectuales y Morales de la Especie Humana
(1859), en el cual plantea la ―teoría de la degeneración‖, cuya idea fundamental recoge
que las enfermedades mentales son ―desviaciones del tipo humano normal,
transmisibles por herencia que conducirían a la extinción de la especie humana por un
deterioro progresivo‖.
A partir de la Teoría de la Degeneración, la psiquiatría francesa focaliza su atención en

la histeria, mientras que el testigo en el universo investigador de la esquizofrenia es
recogido por célebres iconos de la psiquiatría alemana, que desarrollan sus
aportaciones hasta la década de los años 30 del siglo XX.
Wiehelm Griesinger (1817-1868) surge en momento crucial de la psiquiatría alemana,

por tratarse de un periodo de transición entre la psiquiatría romántica y la psiquiatría
positivista. Su trabajo ha sido vinculado a una fuerte corriente organicista motivado por
afirmaciones como que ―las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro.
Tal afirmación conlleva que las enfermedades mentales se identifican por síntomas
que son psíquicos en su manifestación, pero físicos en su naturaleza; sin embargo
Griesinger fue uno de los mayores defensores del clásico concepto de ―Psicosis Única‖
según la cual unas formas de enfermar podrían transformarse en otras y así, en
diferentes estadios, se llegaría a la destrucción de la vida psíquica. Reconoció la
importancia de los conflictos internos y de la "represión" de las emociones adoptando
una clara postura psicologicista afín a corrientes psicodinámicas.
Años más tarde Karl L. Kahlbaum (1828-1899) profundizó en la "catatonía" y Ewald

Hecker (1843-1909) la "hebefrenia". Kahlbaum, en su intento por definir entidades
clínicas en relación a su evolución clínica, destaca en 1863 un cuadro clínico con inicio
en la juventud que evoluciona con un grave deterioro y que definió como ―parafrenia
hebética‖; posteriormente, dicho trastorno fue investigado en 1871 por Hecker quien lo
designó por el nombre de ―hebefrenia‖. En 1874 Kahlbaum reconoce otra alteración
cuyos síntomas comparten cierta similitud con aquella; encuentra que se dan serias
alteraciones del tono muscular, aparecen posturas extrañas y se presentan estados
prolongados de estupor; denominó a dicha patología ―catatonia‖.
El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) llegó a la conclusión de que ambas

condiciones psicopatológicas, unidas a la "demencia paranoide" que él mismo había
descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad; distinguió por
consiguiente entre catatonia, hebefrenia y demencia paranoide. En 1896 cambió la
expresión francesa de dicha patología por su equivalente latina "dementia praecox", a
pesar de que su verdadera aportación fue diferenciar esta enfermedad de la ―insania
maniaco-depresiva‖ que tendía a aparecer a una edad más tardía, no generaba un
deterioro tan acusado y el intervalo entre episodios permitía un estado más funcional.
Bajo esta denominación quiso reflejar cómo las personas afectadas por este trastorno,

padecían graves deterioros cognitivos y comportamentales, muy similares a las

demencias que sufrían algunas personas de edad avanzada, dándose en este caso en
una edad juvenil. Así considerada, la ―dementia praecox‖ era un concepto unitario que
reunía varios trastornos ya descritos con anterioridad: catatonia (Kahlbaum), demencia
paranoide (Sander) y hebefrenia (Hecker); que le llevó a Kraepelin a diferenciar
subtipos en función de la predominancia de determinados síntomas: paranoide,
catatónica y emocional o hebefrénica (Neale y Oltmanns, 1980).
Eugene Bleuler (1857-1939) sin embargo, comprobó que esto no sucedía en todos
los casos observados y por tanto consideró más pertinente atribuir el nombre de
esquizofrenia, el cual da un significado de separación de algunas funciones psíquicas,
escisión en la asociación de las ideas o un alejamiento de la realidad y de la vida
social. El término esquizofrenia (etimológicamente del griego ―schizen prhen‖: mente
partida), fue por tanto acuñado por el psiquiatra suizo en el año 1911. Recalcó que la
anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la ―división o
fragmentación del proceso de pensamiento‖ (schizo-phrenia: fragmentación de la
capacidad mental), considerando al resto de síntomas tales como aplanamiento
afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la abulia, el déficit atencional o la
ambivalencia conceptual con la misma importancia. Denominó a este grupo como
―síntomas fundamentales‖, mientras que otros síntomas como los delirios y las
alucinaciones los consideró accesorios, puesto que podían aparecer en otras
patologías como la psicosis maniaco depresiva.
Por otro lado Bleuler no consideró que la enfermedad condujera necesariamente al

deterioro, pero si registró la extensa gama en las variaciones de la ―dementia praecox‖
considerando que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos que
clasificó con el apelativo de ―grupo de las esquizofrenias‖. Por tanto Bleuler no
destacó por su interés en relación a la pronta edad de aparición de la enfermedad, ni
al proceso de deterioro propio, ni siquiera a la presencia de síntomas tan llamativos
como las alucinaciones y los delirios. Bleuler se centró en lo que hoy se conoce y se
ha venido denominando como ―sus cuatro A‖:
1. Un relajamiento en las Asociaciones entre ideas, falta de lógica y

coherencia.
2. Un nivel de afecto o sentimiento inadecuado, chato o embotado.
3. Una preocupación privada, o Autista, por la fantasía.
4. Una ambivalencia o incertidumbre conflictiva de acción perturbadora.
Las aportacines de Bleuler adquirieron una aceptación creciente tras la publicación y

traducción del texto Dementia Praecox o el grupo de las esquizofrenias, que durante
las décadas de los años 50 y 60 supuso la descripción prototípica de la equizofrenia
en la mayor parte de Europa, Inglaterra y en los Estados Unidos (Andreasen, 1987,
1988).

En 1913 Karl Jaspers (1883-1969) publica ―Allgemeine Psychopathologie‖

(Psicopatología General). En dicha obra trata de describir los fenómenos que
aparecen en la conciencia a través de la interpretación de las explicaciones aportadas
por los enfermos en sus experiencias. Jaspers clasifica las psicopatologías en 4 áreas:
Reacciones, Neurosis, Trastornos límite y Psicosis. La psiquiatría fenomenológica
supone un acercamiento al enfermo mental que busca la comprensión del
funcionamiento de su mente, una ―deducibilidad psicológica‖ de la manifestación
sintomática a partir de la experiencia vivida por la persona; identifica los síntomas e
intenta comprender lo que está viviendo el paciente y a realizar una completa historia
sobre su dolencia. La fenomenología ejerció gran influencia en Europa a través de la
escuela de Heidelberg (Maxer gross, Kurt schneider, Bumke), sin embargo, en los
paises anglosajones no ocurrió así, ya que en ellos predominaron la corriente
psicoanalítica y la psiquiatría social.
Durante la década de 1930, Kurt Schneider (1887-1967) enumeró los criterios

diagnósticos que, por su carácter "empírico" y "ateórico", merecieron añadirse al DSM-
IV. (Gelder, López-Ibor, Andreasen, 2003). Propuso la existencia de síntomas
patognomónicos o de primer rango y síntomas de segundo rango:
Síntomas de primer rango: Síntomas de segundo rango:
Pensamiento sonoro Otros trastornos de la percepción

Voces que discuten Ideas delirantes súbitas
Experiencias de pasividad somática Perplejidad
Influencia, imposición y robo de pensamiento Cambios depresivos o eufóricos
Transmisión de pensamiento Sentimientos de empobrecimiento emocional
Percepciones delirantes Otros
Cualquier experiencia que implique voluntad,
afectos e impulsos dirigidos
En relación a los planteamientos psicodinámicos y más concretamente a la visión

mantenida por Freud, Cancrini (1996) señala que en referencia a la psicosis, la idea
de éste estaba más cercana a la tradición médica. Las psicosis constituirían el
resultado de la irrupción, en la vida psíquica, de vivencias que no pueden relacionarse
directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta en marcha de
mecanismos presentes en las personas normales. Lo que se verificaría en la psicosis
es una ruptura entre el yo y la realidad. Para Freud el universo psicótico, a pesar de
que podría ser comprendido e interpretado al igual que la clínica neurótica, no era
susceptible de un abordaje terapéutico psicoanalítico, dado que no existía
transferencia.
M. Klein (1882-1960) sin embargo, ―sacudió fuertemente esta convicción de Freud‖

(Cancrini, 1996) llegando a identificar en las primeras fases del desarrollo,
mecanismos psíquicos mucho más primitivos que los estudiados por éste. Reconoció
en ellos su significado defensivo y la estrechísima semejanza con las experiencias de

los pacientes psicóticos. Demostró por tanto la presencia de mecanismos defensivos

dentro de las vivencias psicóticas.
Siguiendo con las teorías psicodinámicas destacan figuras relevantes como Fromm-
Reichmann, Rosen, Wynne, Singer o Lidz, tanto por sus brillantes descubrimientos
como por la gran repercusión que tuvieron en el desarrollo posterior de los
planteamientos comunicacionalistas del grupo de Bateson y colaboradores (a ello se
dedicará un análisis más completo y exhaustivo en el capítulo dedicado a la
esquizofrenia desde el paradigma sistémico).
Tal y como describe Gómez I. (1994), a partir de la publicación en los años 60 de

estos trabajos de la Escuela de Palo Alto, con la hipótesis de la comunicación
desviada y del doble vinculo, de diferentes trabajos sobre la influencia del ambiente
familiar en las recaídas de los pacientes esquizofrénicos, y de los movimientos
político—sociales surgidos del ―Mayo del 68 Francés‖, surge en la década de los 70
una virulenta reacción frente a la psiquiatría institucional. La llamada ―antipsiquiatria‖
rechazó el diagnóstico de esquizofrenia, considerándola como un proceso curativo
(Laing, 1967, 1972; Cooper, 1967) frente a un entorno familiar o social generador de
patología. La Antipsiquiatría remite a un movimiento heterogéneo de autores, reunidos
a partir de un cuestionamiento radical al manicomio y, de modo más amplio, a la
psiquiatría clásica y otras disciplinas hegemónicas, como aparatos de control social,
con discursos que apuntaban a un mantenimiento del status quo.
La crítica que supuso el movimiento antipsiquiátrico, junto con la aparición y desarrollo

de los tratamientos con psicofármacos desde comienzos de la década de los años 50,
favoreció de algún modo a la psiquiatría comunitaria y obligó a la reforma de varias
leyes y costumbres hospitalarias igualando los derechos del enfermo psiquiátrico con
los de los demás enfermos.
Con el objetivo de exponer y documentar la complejidad y desacuerdo aún hoy día

existente en la comunidad científica, a continuación se recogen algunas definiciones
representativas recopiladas por Badilla Y. (2012) que ponen de manifiesto dichas
desavenencias:
Según Sarason (1975), esquizofrenia significa ―diafragma endido‖, pues los filósofos
clásicos consideraban que la mente estaba ubicada en el diafragma. Posteriormente
se expresó como ―mente dividida‖.
Para Sullivan (1974) las manifestaciones esquizofrénicas son el resultado de una

ansiedad intolerable, un intento de evitar la ansiedad (experiencia intranquilizadora,
desconcertante ante la persona) y mantenerla fuera de la conciencia.
Arieti (1965) ve la esquizofrenia como una reacción especifica de un estado

extremadamente intenso de ansiedad, originado en la infancia y reactivado después
en la vida; la única posibilidad de regulación y ajuste.
Selye habla de enfermedades de la adaptación, siendo la esquizofrenia una de éstas

debido a que los mecanismos homeostáticos del organismo sufren perturbaciones
cuando el organismo se somete a grandes tensiones (Sarason, 1975).

MacKinnon (1984) definió a la esquizofrenia ―Como un grupo de entidades clínicas

cuya dificultad más grande está en los diversos patrones conductuales tales como: las
relaciones interpersonales, los procesos mentales subjetivos y la regulación fisiológica.
Esta definición estaría acorde con que la esquizofrenia es un grupo de desórdenes
caracterizados por trastornos en la integración de emociones, el pensamiento y la
conducta, por un retraimiento de contacto humano y de la realidad‖ (Zacarías, 1995).
Para Kolb (1992) la esquizofrenia es un conjunto de expresiones conductuales que

reciben el nombre de reacciones esquizofrénicas, las cuales son un acuerdo universal
en cuanto a su definición. Se cree que la esquizofrenia no sólo es un síndrome en
donde interactúan una serie de síntomas y signos, más aún es una lucha continua
entre el ser y el no ser, en donde el mundo toma un significado diferente que la media
poblacional.
Christopher Frith (1995), definió a la esquizofrenia como una alteración devastadora

que puede ocurrir de repente, que trunca y destruye relaciones personales, así como
vidas. Afirma que para comprender a la esquizofrenia es necesario hacerlo desde una
perspectiva de experiencias subjetivas como escuchar voces, ya que la esquizofrenia
en sí no se podría estudiar directamente, ni se pueden observar estos signos o
síntomas como tales, sino a través de la subjetividad. La esquizofrenia es una pauta
de reacciones similares ante situaciones vitales, que para el individuo son demasiado
difíciles de encarar. Es una forma de ajustarse a la realidad, es un intento por resolver
las dificultades de la persona. La única forma encontrada por el sujeto de existir.
Jackson (1957), definió a la esquizofrenia, como un desarreglo de pensamiento,

consecuente con una familia desordenada y con unas malas relaciones sociales.
Laing (1992) afirmó que ―la cordura o la psicosis se prueban conforme el grado de
conjunción o de disyunción entre dos personas, cuando una de ellas es cuerda, por
consenso universal.
La Organización Mundial de la Salud ha definido este padecimiento como: ―Un grupo

de psicosis en las que existe un trastorno fundamental de la personalidad, una
deformación del pensamiento característico, que con frecuencia da la sensación de
estar controlado por fuerzas ajenas, delirios que pueden ser insólitos, percepción
perturbada, afecto normal que escapa de la situación real y autismo. A pesar de todo
ello, el paciente por lo general conserva claridad en su conciencia y en su capacidad
intelectual‖ (Zacarías, 1995).
La esquizofrenia sería la absorción por otro de la existencia de una persona, o de

existencia exprimida de sí por la persona misma, de modo que no le queda nada de
ella misma, puesto que está desnuda para el otro, la esquizofrenia no es nada menos
que la situación de todos nosotros (Cooper, 1974).
Para Minkowski (2001) la esquizofrenia es la ruptura con la realidad, la pérdida de

sintonía. Lo único que diferencia a un esquizofrénico de una persona ―normal‖ es su
contexto existencial.

Esquizofrenia es una forma de existir, de estar en el mundo (Ey, 1978).
Kenberg (1990) definió a la esquizofrenia como una alteración profunda y progresiva

de la personalidad, la cual cesa de construir su mundo de comunicación con los
demás, para perderse en un pensamiento autístico o caos imaginario.
Para Seshehaye (1994) la esquizofrenia es un trastorno primitivo de la formación del

yo.
Laing (1988) define a la esquizofrenia como un posible resultado de una dificultad

fuera de lo común en ser una persona entera con el otro y de no compartir la manera
de sentido común. Laing y Esterson (2001) hablan de que la esquizofrenia es una
tentativa de liberación frente a la opresión, a la soledad y a la desesperación en las
que está encerrado el psicótico por la familia, los psicólogos, psiquiatras y los
hospitales.
En la actualidad el concepto de esquizofrenia se define desde una visión clínico-

evolutivo (Colodrón, 2002). En relación a su complejidad se reconoce su carácter
multifactorial y se admite que las manifestaciones de la esquizofrenia son el resultado
de las posibles combinaciones entre la interacción genética y de las influencias del
contexto (Perris, 1989).
Éstas son solo unas pocas de entre las innumerables aproximaciones que han tratado
de explicitar y arrojar un poco de luz en el entendimiento de la patología en cuestión.
Resulta notorio, por tanto, que la diversidad de definiciones, planteamientos y
contenidos no es sino una muestra de la dificultad que tal empresa supone.
a.2 Características clínicas y subtipos.
Como ya se ha puesto de manifiesto, algunos investigadores creen que la

esquizofrenia es un trastorno aislado, mientras que otros creen que es un síndrome
(un conjunto de síntomas) basados en numerosas enfermedades subyacentes. En
cualquiera de los dos casos, la observación clínica y el estudio de dicha manifestación
psicopatológica han dejado clara evidencia de la presencia de una serie de síntomas
que aparecen con mayor o menor frecuencia e intensidad, en función de una serie de
factores individuales, familiares, sociales, culturales, etc. que pueden ejercer de
variables desencadenates y/o moduladoras. A continuación se recogen los síntomas
clínicos más representativos de dicha alteración.
a. Los síntomas clínicos en la esquizofrenia
Los síntomas de la esquizofrenia suelen agruparse en dos categorías: síntomas

psicóticos y síntomas por pérdida de capacidades. A los síntomas por exceso de
estimulación se les llama también síntomas positivos. A los síntomas por pérdida de
capacidades se les llama síntomas negativos (Mañá, 2008). Aunque la primera

tipología basada en la diferenciación de los síntomas ―positivos‖ y ―negativos‖ fue

formulada por Crow (1980), había sido Hughlings Jackson (1875) quien comenzó a
utilizar la distinción ―positivo-negativo‖. Este creyó que los identificados como síntomas
positivos, las alucinaciones y los delirios, se trataban de fenómenos de liberación
debidos a falta de control sobre las funciones; mientras que los síntomas negativos,
como la abulia o el afecto embotado, reflejaban una pérdida de función. E (Belloch,
Sandín, Ramos, 1995).
El interés en la distinción de los síntomas hizo necesaria la creación de sistemas e

instrumentos de evaluación y cuantificación. Las dificultades intrínsecas de las
escalas, su consistencia interna, y los análisis factoriales realizados sobre el total de
síntomas considerados en las escalas principalmente por la SANS (Scale for the
Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1983) y la SAPS (Scale for the
Assessment of Positive Symptoms) (Andreasen, 1984) cuestionan la dicotomía estricta
―positivo-negativo‖ y algunos trabajos hacen referencia a tres dimensiones: positiva,
negativa y desorganizada (Grube et al., 1998). En el Anexo I se presentan los
principales síntomas de la esquizofrenia de forma exhaustiva, tal y como vienen
descritos por Belloch, Sandín y Ramos, 1995. A grandes rasgos la distinción quedaría
de la siguiente manera:
SÍNTOMAS POSITIVOS
1. ALUCINACIONES
Las alucinaciones son trastornos de la percepción y de la imaginación y,

concretamente, las alucinaciones complejas son el síntoma de la esquizofrenia por
excelencia. Una alucinación es una representación mental que comparte
características de la percepción y de la imaginación, que se produce en ausencia de
un estímulo apropiado a la experiencia pero que tiene la fuerza e impacto de la
percepción real, y que no es susceptible de ser dirigida o controlada voluntariamente
por quien la experimenta. Las alucinaciones varían en su complejidad, en los temas o
contenidos sobre los que versan y en la modalidad sensorial en la que aparecen.
2. IDEAS DELIRANTES
Los delirios son creencias anómalas por el sentido extraño, improbable o absurdo de
su contenido. Este sentido no es compartido por los otros miembros del grupo social
de referencia, a pesar de los cual se mantienen con gran convicción. Los delirios
tienen referencias personales y son fuente de malestar subjetivo o interfieren
negativamente con el normal desarrollo social y personal del individuo.
3. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE

La extravagancia se refiere al conjunto del comportamiento de una persona. En

psicopatología se habla de comportamiento extravagante cuando la persona presenta
un aspecto, un discurso y unas conductas que no coinciden con las pautas sociales
primarias.
4. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO
Los trastornos formales del pensamiento de tipo positivo consisten en un discurso

fluido, pero con un contenido muy pobre. A fin de evaluar el trastorno del pensamiento
se debe permitir que el paciente hable sobre algún tema, en particular de algo no
relacionado con su piscopatología, durante unos cinco o diez minutos. El entrevistador
debe observar con atención en qué medida las ideas están bien conectadas entre sí.
Además debe insistir en que el paciente aclare o elabore aún más sus ideas que
parezcan vagas o incomprensibles. También debe prestar estrecha atención a la
manera como el paciente contesta a diferentes tipos de preguntas, desde las más
simples (¿dónde nació usted?), a las más complicadas (¿qué le parece a usted la
actuación del gobierno actual?).
SÍNTOMAS NEGATIVOS
1. POBREZA AFECTIVA
La pobreza afectiva se manifiesta como un aplanamiento característico de la expresión

de emociones y sentimientos, que se identifica en diversos aspectos del
comportamiento.
2. ALOGIA
La alogia es el término general acuñado para referirse al empobrecimiento del

pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes
esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamientos que
parecen vacíos, rígidos o lentos. Puesto que el pensamiento no puede ser observado
directamente, este rasgo se infiere del lenguaje del paciente. Las dos manifestaciones
principales de la alogia son la pobreza del lenguaje y la pobreza del contenido del
lenguaje. El bloqueo y la latencia incrementada de la respuesta pueden reflejar alogia.
3. ABULIA-APATÍA
La abulia se manifiesta como una característica de falta de energía, de impulso y de

interés. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos, o bien de completar un
gran número de diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la

energía de la depresión, el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a

ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una
afectividad triste o deprimida. El complejo sintomático abúlico conduce frecuentemente
a dificultades sociales y económicas severas.
4. ANHEDONÍA-INSOCIABILIDAD
Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para
experimentar interés o placer. Puede expresarse como una falta de interés vital por las
actividades normalmente consideradas placenteras o como una falta de
involucramiento en relaciones sociales de distintos tipos.
5. ATENCIÓN
La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta

problemas para concentrar su atención, o sólo es capaz de concentrarse
esporádicamente y erráticamente. A veces ignora intentos de conversación con él, se
distrae en medio de una actividad, o bien parece inatento cuando está involucrado en
un test o una entrevista. Esta falta de atención se manifiesta en situaciones o
actividades de tipo social (se le va la mirada durante las conversaciones, no sigue el
argumento en una discusión, o bien aparece distraído y poco interesado en el tema).
INSIGHT
En los últimos años, se ha visto una proliferación importante de estudios interesados

por los mecanismos psicológicos y biológicos que subyacen a las diferencias en la
conciencia de enfermedad o insight que exhiben los pacientes con esquizofrenia.
El insight es la capacidad de comprender o darse cuenta de un problema o conflicto.

En psiquiatría, el témino insight comenzó a utilizarse a principios del siglo pasado para
señalar el momento en el que una persona con enfermedad mental tenía conocimiento
y reconocimiento de que su estado y síntomas eran fenómenos anormales, productos
de una enfermedad mental. Se estima que entre el 50% y el 80% de los pacientes con
esquizofrenia no son conscientes de tener un desorden mental (Amador and Gorman,
1998).
En el pasado la falta de insight en esquizofrenia era atribuida a negación como un

mecanismo de defensa que ayudaba al paciente psicótico a adaptarse a su realidad.
Actualmente, un importante número de estudios apoya que la falta de insight es una
manifestación de la enfermedad en sí misma, y no una estrategia de afrontamiento
(American Psychiatric Assocition, 2000). Así, ha sido reconocida como un síntoma
primario y una medida clínica relevante para el diagnóstico de esquizofrenia, lo que ha

llevado a un creciente interés en investigar los correlatos clínicos, cognitivos y

neurobiológicos de la falta de insight en la esquizofrenia.
Durante los últimos 20 años el número de estudios que exploran la etiología del insight
en esquizofrenia ha aumentado considerablemente. La falta de insight ha sido
abordada como un síntoma positivo, como un síntoma negativo, y como un síntoma
desorganizado, como un déficit neurológico ó neuropsicológico, como un déficit
metacognitivo o de teoría de la mente, como un déficit neuroanatómico, como una
defensa psicológica, o como una combinación de dos o más de estas teorías.
a.2.2 Clasificación, criterios diagnósticos y subtipos de esquizofrenia.
Desde finales del siglo XIX hasta fechas recientes la discusión sobre el concepto de
esquizofrenia ha estado vigente.
Espina A. (1991) a principios de los años 90 asevera que las clasificaciones de los
tipos de esquizofrenia varían según los autores. Stephens et al. (1966) hablan de
procesual (curso insidioso y largo) y reactiva (aparición brusca asociada generalmente
a estresores ambientales), la segunda tendría mejor pronóstico. Crow (1980,1982) las
clasifica en: Tipo I (predominio de síntomas positivos, evolución reversible, buena
respuesta a los antipsicóticos, aparición temprana y aguda y patogenia asentada en la
hiperactividad dopaminérgica) y Tipo II (síntomas negativos, crónica, escasa respuesta
a los antipsicóticos, patogenia estructural del cerebro y mal ajuste premórbido.
Andreasen y Akiskal (1983) describen las esquizofrenias positiva, negativa y mixta
según el predominio de los síntomas. Tsuang y Winokur (1974) hacen referencia a dos
tipos de esquizofrenia: Paranoide y no paranoide (hebefrénia).
Cancrini (1996) por otro lado, propone una clasificación mucho más interesante, con
una perspectiva más integradora, que está muy determinada por las aportaciones de
Bowen y la ―diferenciación del self‖ y por las observaciones de Boszormenyi-Nagy en
torno al fenómeno ―dama de compañía‖. Plantea una clasificación de la esquizofrenia
conceptualizada como una dificultad de desvinculación de la familia que se articula en
torno a la emergencia subjetiva y a la fase del ciclo vital del paciente designado. De
esta forma distingue entre esquizofrenias 1 y 2, desvinculación inaceptable e
imposible respectivamente:
La primera de ellas postula una situación en la que el paciente designado y los otros
miembros de su familia están lo bastante individuados como para intentar la
desvinculación, y demasiado poco individuados como para lograrla. La familia no
consigue hacer frente a la emancipación afectiva de un hijo y la desvinculación no se
produce o lo hace de forma muy breve y limitada. Las características que
correlacionan con la esquizofrenia 1 y un curso favorable son: la edad avanzada de la
primera aparición, la presencia de relaciones interpersonales y/o afectivas antes de
dicha primera aparición, la presencia de una actividad laboral, la presencia de un
factor estresante precipitante, o una primera aparición de tipo agudo.

En el caso de la desvinculación imposible los procesos de individuación son tan

inciertos que no permiten ni siquiera intentarlo. Los jóvenes, antes de llegar a esta
fase, han mostrado ya evidentes dificultades en la fase de individuación y se ha
comenzado a cerrar toda posibilidad de poder realizar la desvinculación. Por su parte,
aquellas variables que correlacionan con la esquizofrenia tipo 2 y un curso más
desfavorable son: una primera aparición precoz e insidiosa, la no presencia de
factores estresantes, la ausencia de relaciones interpersonales y actividades laborales,
la presencia de una personalidad premorbosa de tipo esquizoide y un bajo cociente
intelectual.
En cualquier caso, sea cual sea la clasificación que se tome como referencia, lo cierto
es que el diagnóstico de esquizofrenia es un concepto sujeto a una continua
reformulación de sus criterios, como atestiguan las sucesivas revisiones que
anteceden y que sucederán a los actuales manuales CIE-10 (OMS, 1982) y DSM-IV-
TR (American Psychiatric Assocition, 2000).
A pesar de la discordancia observada entre algunos de los criterios, y de las críticas de

las que son objeto, estos sistemas de clasificación multiaxial son necesarios tanto en
el ámbito de la aplicación clínica como en el de la investigación. Se han propuesto
subtipos de esquizofrenia en un esfuerzo de clasificar a los pacientes dentro de grupos
más uniformes, sin embargo, en un mismo paciente, el subtipo puede variar a lo largo
del tiempo.
Con un interés estrictamente descriptivo, y por tratarse de los criterios más

ampliamente aceptados en la actualidad, se presentan tanto los criterios diagnósticos
para la esquizofrenia como los diferentes subtipos que los manuales DSM IV TR y
CIE-10 consideran para su evaluación y clasificación: [Anexos II y III].
b) FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA ESQUIZOFRENIA.
La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente compleja que ha dado lugar al

desarrollo de numerosas teorías que tratan de explicar su causa. La complejidad por
establecer las causas viene derivada en parte por las dificultades en atribuir un
diagnóstico ajustado, dado el carácter heterogéneo de dicha patología.
Hoy en día, a pesar de que los métodos diagnósticos utilizados representan sólo un
acuerdo provisional para utilizar el concepto de esquizofrenia, llegar a un consenso en
el diagnóstico ha mejorado su fiabilidad, y en consecuencia, la comunicación entre
clínicos e investigadores. Aun con todo, dichos criterios diagnósticos y de clasificación
no han podido identificar grupos de individuos que sean homogéneos en la etiología
de la esquizofrenia, porque es improbable también que un trastorno tan complejo esté
asociado a una única causa. Por el momento sólo se puede afirmar que la
esquizofrenia surge por la interacción de múltiples factores causales; para que se
desarrolle un trastorno esquizofrénico es preciso que se dé una combinación de
factores genéticos de predisposición y de factores ambientales.

I. Hipótesis psicobiológicas.
a Transmisión genética
Belloch, Sandín y Ramos (2003) concluyen que es un hecho demostrado que la

esquizofrenia es una enfermedad familiar puesto que epidemiológicamente los datos
confirman que la patología es más común entre miembros de las familias de personas
que padecen el trastorno que entre parientes de personas que no lo sufren; de tal
forma que si aproximadamente el 1% de la población mundial desarrolla la
enfermedad, tal porcentaje sufre un aumento hasta el 10% cuando hay un parentesco
de primer grado, siendo el riesgo mayor a mayor proximidad en el grado de
parentesco, pudiendo llegar hasta un 48% cuando se trata de gemelos monocigóticos.
A continuación, en el siguiente cuadro se puede observar una representación de los

diferentes porcentajes de riesgo al desarrollo de trastorno esquizofrénico según el
grado de proximidad biológica (Gottesman, 1991):
Cuadro 1. Porcentaje de riesgo a la esquizofrenia en relación al grado de consanguinidad.
Una forma aún más adecuada para establecer con mayor rigor la importancia de los
determinantes genéticos en la esquizofrenia diferenciando entre influencias biológicas
y/o ambientales son los estudios de gemelos y adopción.
Gottesman y Shields (1982) y Kendler (1983) apuntan en sus investigaciones que la

tasa promedio de concordancia genética para la esquizofrenia entre gemelos
monocigóticos se sitúa en torno al 46%, frente al 14% entre gemelos dicigóticos.

Posteriormente estudios más recientes como el publicado en Noruega (Onstad, Skre,

Torgersen y Kringlen, 1991) señalan una tasa de concordancia del 48,4% en
monocigóticos, frente al 3,6% de los gemelos dicigóticos. Estos datos destacan de
forma clara la importancia de los factores genéticos, sin embargo el hecho de que la
concordancia entre gemelos univitelinos no sea del 100% deja muchos interrogantes
abiertos desde las hipótesis ambientalistas.
b Neuroquímica
A pesar de que, tal y como se ha comprobado, son varios los neurotransmisores cuyos
niveles están alterados en el fenómeno del trastorno esquizofrénico (véase Dopamina,
Noradrenalina, Serotonina, Gaba o Glutamato por citar los más importantes), debido a
la alta especialización de la materia y a tratarse de un campo que no es objeto de
estudio en este trabajo, nos centraremos exclusivamente y de manera superficial, en
la explicación de la Hipótesis Dopaminérgica, dada su mayor repercusión y relevancia
en el desarrollo de los tratamientos con medicación antipsicótica.
1 Hipótesis Dopaminérgica:
La hipótesis de la dopamina (DA) sugiere que una hiperactividad de las neuronas

dopaminérgicas, puede estar presente, al menos, en algunos esquizofrénicos, y que el
incremento de la dopamina puede relacionarse con síntomas específicos tales como
delirios y alucinaciones.
Esta formulación se basó en la observación de dos hechos importantes: (1) que los
neurolépticos, eficaces drogas antipsicóticas, bloquean los receptores dopamínicos
inhibiendo así la actividad dopaminérgica (Creese, Burt y Synder, 1975; Carlson, 1978)
y (2) que agonistas dopaminérgicos como las anfetaminas podían producir o exacerbar
síntomas psicóticos (Randrup y Munkvad, 1965; Synder, Banergee y Yamamura,
1974).
Hoy no hay consenso sobre cuál es el papel de la DA en la etiología de la

esquizofrenia y aunque su hipótesis sigue vigente, en el campo de la neuroquímica se
están descubriendo interacciones del sistema dopamínico con otros
neurotransmisores.
Entre las limitaciones de esta hipótesis encontramos por un lado la falta de evidencia
directa de un incremento en la liberación de dopamina, y por otro lado que la alteración
de dopamina no puede por sí sola explicar la enorme variabilidad sintomática de la
esquizofrenia ni la diferente respuesta de los síntomas al tratamiento con neurolépticos
(Belloch, Sandín y Ramos, 2003, pp.540-542).
c Alteraciones cerebrales
1 Alteraciones estructurales

El desarrollo de las técnicas de imagen, la tomografía axial computerizada (TAC) en

los setenta, y posteriormente la resonacia magnética nuclear (RMN) ha abierto una
nueva etapa en el estudio de las alteraciones cerebrales de las enfermedades
mentales. La utilización del TAC ha confirmado la presencia de alteraciones
estructurales en el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrénicos
(Seidman, 1983; Herbert, 1987; Coffman, 1989; Szymanski, Kane y Lieberman, 1991).
Las alteraciones estructurales más significativas detectadas por el TAC craneal son:
 Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales).
 Atrofia cortical (dilatación de surcos y cisuras cerebrales).
 Atrofia cerebelar.
 Asimetría hemisférica invertida.
 Disminución de la radiodensidad del tejido en diversas zonas.
De todas las alteraciones estructurales señaladas, la que tiene mayor consenso en

todos los estudios es la presencia de dilatación ventricular. Johnstone y colaboradores
(1978) fueron los primeros en hablar del incremento en el tamaño de los ventrículos
cerebrales en pacientes esquizofrénicos comparados con sujetos sanos, así como en
señalar una relación significativa entre la dilatación ventricular y otras variables como
la presencia de deterioro intelectual.
Dos conclusiones se pueden extraer de estos estudios:
 Las alteraciones estructurales ocurren solo en algunos pacientes

esquizofrénicos y sus causas pueden ser múltiples, incluyendo factores
ambientales (daño en el nacimiento, infecciones virales, etc.) o posibles
alteraciones genéticas.
 La dilatación ventricular puede ser un marcador útil para delimitar un subgrupo

de pacientes caracterizado por tener un predominio de síntomas negativos,
presencia de déficits cognitivos, ajuste premórbido más pobre, peor respuesta
al tratamiento con neurolépticos y mayores efectos extrapiramidales como
consecuencia de este tipo de tratamiento (Belloch, Sandín y Ramos, 2003,
pp.544-547)
2 Alteraciones funcionales.
Técnicas como el riego sanguíneo cerebral (RSC) permiten obtener imágenes de la

fisiología circulatoria cerebral en relación a tareas concretas que realiza el sujeto
explorado. Mediante los estudios de riego sanguíneo cerebral regional (RSCr) el grupo
sueco conformado por Ingvar y Franzen, (1974) aportó el primer testimonio de
hipofrontalidad en esquizofrénicos. En condiciones de reposo y en situaciones de
activación, los esquizofrénicos no mostraban un patrón normal de riego sanguíneo

cerebral, es decir, un incremento de riego en zonas anteriores en relación con zonas

posteriores del cerebro. Estos estudios propusieron que las alteraciones en los
patrones de flujo sanguíneo cerebral podían estar relacionadas con el proceso
esquizofrénico. El (RSCr) es una técnica que no permite obtener imágenes de
estructuras subcorticales y su resolución espacial es bastante escasa. Tales
limitaciones son superadas en parte por la tomografía de emisión de positrones
(TEP), la tomografía computarizada por emisión de fotones (SPECT). Los hallazgos
más significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones detectadas en: (a)
estructuras corticales, lóbulos frontales y lóbulos temporales, y (b) estructuras
subcorticales como los ganglios basales (Belloch, Sandín y Ramos, 2003, p.547)
d Virus y sistema inmunitario
La hipótesis a considerar es que la esquizofrenia, al menos en algún caso, es el

resultado de una infección del SNC producida probablemente por un virus o como
resultado de una actividad celular patológica contra el tejido del SNC originada por
anticuerpos.
Algunas hipótesis que suponen variaciones de la hipótesis básica son:
1. La esquizofrenia puede ser el resultado directo de una infección activa

producida por un agente patogénico. El agente infeccioso es un virus.
2. Más que causar directamente un efecto citopático, las proteínas virales pueden
interferir en la función del SNC de una forma más sutil. Knight, Laing y
Markwell (1988) avanzaron la hipótesis de que las proteínas víricas pueden
imitar a los transmisores endógenos del SNC o bloquear los receptores
causando el síndrome esquizofrénico.
3. El agente causante es un virus latente que se reactiva de forma periódica.
4. Secuencias retrovíricas del DNA pueden interferir en la función normal del

sistema nervioso y ser el agente causante de la esquizofenia.
5. Más que una infección inicial se trataría de respuestas de inmunidad alteradas.
Que el agente causal de la esquizofrenia sea algún tipo de virus es una hipótesis
apoyada por: (1) evidencias clínicas como malformaciones físicas, alteración en los
dermatoglifos, exposición prenatal a epidemias víricas, (2) datos epidemiológicos
como la variación geográfica en la prevalencia de la esquizofrenia (Eaton, 1991) o la
observación de que las personas con esquizofrenia presentan una variación estacional
en los nacimientos (últimos meses de invierno y primavera) y (3) pruebas de
laboratorio como los marcadores de activación inmunológica.
 En torno al sistema inmunitario, los primeros estudios inmunopatológicos de la

esquizofrenia a finales del siglo XIX, habían demostrado la elevación del
número de leucocitos, especialmente durante las fases agudas de la
enfermedad. En la década de los setenta varios estudios publicados señalaban
cambios en la forma de los leucocitos circulantes de los esquizofrénicos en las

células de la médula ósea y un porcentaje más alto de linfocitos atípicos

(Belloch, Sandín y Ramos, 2003, pp.554-556).
e Hipótesis del neurodesarrollo
Los modelos etiológicos actuales proponen efectos sumativos y/o interactivos entre
múltiples genes y factores ambientales. Muchos de los factores que se han asociado al
riesgo inciden en los procesos tempranos del neurodesarrollo. El estudio de estos
factores ambientales ha dado lugar a la hipótesis del neurodesarrollo. Intenta explicar
cómo los factores inciden sobre momentos clave de la organización histológica y
estructural del SNC generando lesiones que permanecen estables. Estas lesiones
atañen en última instancia a circuitos neuronales responsables de los síntomas.
Se ha demostrado que las complicaciones en el embarazo o en el parto aumentan

entre dos y tres veces el riesgo de padecer esquizofrenia. La teoría del
neurodesarrollo mantiene que la esquizofrenia puede deberse a una lesión que se
produce durante el desarrollo del cerebro. Esta malformación del cerebro puede
producirse durante el segundo trimestre de gestación, pero por diversas razones, la
enfermedad se manifiesta mucho tiempo después, al principio de la edad adulta.
II. Hipótesis ambientalistas.
Como indican Anderson y cols. (1986), en relación a las influencias del

macroambiente, se ha relacionado un alto grado de presiones psicológicas y sociales
como ―hechos de la vida‖ estresantes, incorporación al servicio militar, pertenencia a
clases desfavorecidas, etc. y altos niveles de esquizofrenia. Datos recogidos en
investigaciones británicas en las décadas de los 60 y 70 indican que los hechos de la
vida estresante se apiñan semanas antes de los episodios psicóticos.
Torrey (1973) cuestionando la ―hipótesis de la universalidad de la esquizofrenia‖

destacó determinadas variables culturales encontrando que los índices de psicosis
variaban más dentro de los países en vías de desarrollo y que aumentabas en rezón
directa a la intensidad del contacto con influencias occidentales, o sea,
industrializantes.
En el trabajo de H.B.M. Murphy (1978) encontraron que entre los católicos del sur de
Irlanda el porcentaje de incidencia era 2,5 veces mayor que en el resto del país y 3 o 4
veces mayor que entre los testigos no irlandeses, concluyendo que las tareas
complejas, la comunicación compleja y el ridículo ―inherente en la tierra del
pensamiento y lenguaje dobles‖ constituían un elemento cultural patógeno suficiente
para explotar algún déficit en individuos propensos a la esquizofrenia.
Un estudio piloto de la OMS y otros similares en países del tercer mundo (Warner,
1983) indican que tanto el curso como el resultado de la esquizofrenia eran mucho
mejores en países en vías de desarrollo como India, Nigeria, Sri Lanka y Mauricio, que

en países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra, Dinamarca y la Unión

Soviética.
En torno a los estudios de microambiente, concretamente el ambiente familiar, se

encontraron pruebas más convincentes del efecto ejercido por el ambiente natural
sobre el curso y resultado de la esquizofrenia, aunque no hay pruebas del papel
causal de la familia. Tanto los primeros autores de obras psicoanalíticas como Fromm-
Reichman (1948) y su concepto de ―madre esquizofrenógena‖, como las posteriores
aportaciones en torno a los esquemas de interacción familiar (la familia como lugar
donde se desarrollan los problemas), bien desde posturas comunicacionales, bien
desde posicionamientos más estructurales (Bateson, Jackson, Haley y Weakland,
1956, (Bowen, 1960, 1961; Lidz, Cornelison, Fleck y Terry, 1957; Singer y Wynne,
1963, 1965) y ulteriormente los estudios sobre ambientes familiares estresantes (la
familia como estresor del paciente), o lo que es lo mismo con un alto grado de
Expresión Emocional (EE) (Brown, 1959; Vaughn y Leff, 1976), se desarrollarán con
detenimiento en posteriores apartados de este trabajo.
III. El Modelo de vulnerabilidad-estrés.
La etiología de la esquizofrenia sigue siendo un enigma aún no resuelto. Zubin

(1972) identificó seis modelos etiológicos (genético, del ambiente interno,
neurofisiológico-anatómico, de la teoría del aprendizaje, evolutivo y ecológico) que se
articulan en torno a dos polos: el genético y el ecológico, que son las dos posturas
polarizadas en las cuales se han dividido los investigadores. Por un lado están
aquellos que consideran la esquizofrenia como un trastorno esencialmente biológico
y por otro, aquellos que la consideran un trastorno fundamentalmente psicosocial.
Ante esta situación han surgido dos alternativas: la propuesta de un modelo
multifactorial y la propuesta del modelo de vulnerabilidad, siendo ambas posturas
compatibles. Ciompi (1984) considera la plausibilidad de un modelo multifactorial en
el que podrían contribuir a la génesis de la esquizofrenia los siguientes factores
biológicos y psicosociales: anormalidades constitucionales genéticamente
determinadas, daño cerebral pre y perinatal, perturbación temprana de las relaciones
madre-hijo, pautas de comunicación familiar ambiguas y contradictorias, e influencias
sociales y culturales específicas. Zubin y Spring (1977) revisaron los seis modelos
mencionados comprobando la existencia de un factor común a todos ellos, un
modelo de segundo orden al que llamaron ―Modelo de Vulnerabilidad a la
esquizofrenia‖. El postulado de dicho modelo plantea que todo individuo participa de
un grado de vulnerabilidad a la esquizofrenia que, bajo determinadas circunstancias
(agentes estresógenos) se traducirá en un episodio esquizofrénico. En palabras de
Zubin (1978, p. 641), por vulnerabilidad se entiende ―la predisposición a desarrollar
un episodio esquizofrénico cuando las circunstancias vitales, tanto internas como
externas, producen el suficiente grado de estrés que supera (el umbral) la tolerancia
al estrés de una persona‖ (Ruiz-Vargas, 1988, pp.131-132).

La sugerencia de que existe un continuo de predisposición a desarrollar síntomas de

esquizofrenia, está implícito en el ampliamente aceptado modelo de vulnerabilidad-
estrés de este trastorno (Zubin y Spring, 1977). La vulnerabilidad se considera como
el resultado, tanto de factores genéticos como de propensión adquirida, y los
estresores ambientales precipitan los episodios psicóticos. Esta vulnerabilidad varía
de una persona a otra, de manera que en algunas personas tan solo un estrés grave
podría producir el desarrollo de síntomas esquizofrénicos mientras que en otros
bastará con estresores menores. Maher (1983) señala que ―la vulnerabilidad extrema
significa que probablemente aparecerá temprano en la vida un síndrome
esquizofrénico constante y continuo, ya que los estresores menores tienden
inevitablemente a ser frecuentes y repetidos (p.13). Spring (1986) sostiene que una
estrategia para demostrar que un rasgo es un marcador de vulnerabilidad a la
esquizofrenia, debería reunir tres clases de evidencia: 1) anormalidades encontradas
en parientes biológicos de primer grado esquizofrénicos; (2) anormalidades
demostradas en individuos esquizofrénicos que ya no presentan un alto grado de
psicoticismo; y (3) anormalidades presentes en individuos considerados con riesgo
de esquizofrenia a causa de rasgos de personalidad esquizotípica o de
características biológicas asociadas a la esquizofrenia. Los factores potenciales de
vulnerabilidad que se han estudiado frecuentemente incluyen déficit en el
procesamiento de la información, anomalías de la reactividad autonómica, y
competencia social y limitaciones de afrontamiento.
La aceptación del enfoque de vulnerabilidad-estrés requiere que desarrollemos un

modelo psicológico tanto del estado psicótico como de las características
preexistentes en el individuo vulnerable (Belloch, Sandín, Ramos, 1995, pp.505-506).
Cuadro 2. Factores de riesgo y protección en la condición de vulnerabilidad a presentar

episodios de esquizofrenia.
1. Factores personales de vulnerabilidad:
 Disfunciones dopaminérgicas.
 Disfunciones cognitivas.
 Bajo umbral autonómico a los estímulos aversivos.
 Personalidad esquizoide.
2. Factores de riesgo:
a) Personales:
 Abandono de la medicación neuroléptica.

 Consumo de tóxicos (drogas y alcohol).
b) Medioambientales:
 Alta emoción expresada en el grupo familiar donde convive.

 Medio socio-familiar sobreestimulante y exigente.
 Sucesión de acontecimientos vitales.

3. Factores protectores:
a) Personales:
 Habilidades de afrontamiento y eficacia.

 Hábitos ocupacionales y de la vida diaria.
 Conciencia de enfermedad y autoadministración de la medicación.
b) Medioambientales:
 Habilidades familiares: de comunicación y de solución de problemas.

 Intervenciones psicosociales de soporte comunitario.
c) EL PAPEL DE LA FAMILIA; LOS ESTUDIOS DE EMOCIÓN EXPRESADA.
La familia como moduladora del curso, o lugar desencadenante de recaídas.
El modelo de vulnerabilidad estrés deja la puerta abierta a todo un arsenal de

posibilidades de intervención desde el ámbito de la psicología. A partir de la década de
los años 50 empieza a cobrar una importancia cardinal el papel de la familia en el
tratamiento de este trastorno, dando importancia al ambiente familiar tal y cómo Brown
(1959) observó en sus estudios realizados en Londres. Dicho autor halló que la tasa e
recaída de jóvenes diagnosticados de esquizofrenia era significativamente mayor en
aquellos casos que regresaban al domicilio paterno que en los casos en los que vivían
solos, o en otro tipo de residencias. Se vio que estos resultados no se podían atribuir
ni a la gravedad ni al curso de la patología, encontrando que la recaída podía ser
causada por el tipo y la duración del contacto entre el paciente y sus padres. La
familia se percibe como una variable estresora que puede precipitar nuevas
descompensaciones, pudiendo por consiguiente, desarrollar intervenciones dirigidas a
controlar dicho estrés.
Brown, Birley y Wing (1972) en estudios posteriores comenzaron a percibir una serie
de actitudes familiares que aparecían a lo largo de una entrevista de cuatro horas de
duración llamada Camberwell Family Interview ―CFI‖, que podía tener cierto valor
predictivo de recaídas. Partiendo de las hipótesis de que ambientes con una alta
implicación emocional dan lugar a un mayor deterioro, y de que las recaídas pueden
evitarse reduciendo el tiempo de contacto, plantean el término Implicación Emocional
que posteriormente depurarían con el concepto de Expresión Emocional, operativizado
en 5 escalas:
 Criticismo (CC): Recuento de comentarios críticos en los que se muestra de

forma clara y sin ambigüedad disgusto, resentimiento o desaprobación en
relación con alguna persona del hogar. Los análisis efectuados llevan a los
autores a situar en 7 comentarios críticos el punto de corte entre baja y alta EE.
 Hostilidad (H): Presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona
como tal. Son críticas generalizadas basadas en el contenido de las
verbalizaciones.

 Insatisfacción (I): Puntúan en una escala de 4 puntos las áreas de la vida

familiar como el matrimonio, cuidado del hijo, relación con él, participación en
las tareas domésticas, relaciones sexuales, economía....Los análisis
efectuados no la relacionaron con las recaídas ya que sólo correlaciona con
ellas cuando la familia es de alta EE. Esto sugiere que la insatisfacción no es
por sí misma causa de recaídas, por lo que no sería incluida en la confección
del índice EE.
 Sobreimplicación emocional (SE): Se refiere tanto a los sentimientos
expresados como a la conducta informada del entrevistado con respecto al
paciente. Puntúa en una escala de seis puntos e implica sobreprotección,
dramatización en exceso de los incidentes sin importancia, mostrar especial
aflicción emocional durante la entrevista...
 Calidez (C): Puntuada sobre una escala de seis puntos basada en la
afectividad "demostrada" al responder durante la entrevista sobre cualquier
persona del hogar. Los análisis posteriores mostraron que la calidez tiene una
relación con las recaídas en forma de "U": mayor tasa de recaídas con niveles
mínimos y máximos de calidez. Esto se explica por la correlación que hay entre
los distintos niveles con otras escalas: una calidez máxima correlaciona con
sobreimplicación emocional, mientras que una calidez mínima correlaciona con
criticismo. Esta escala, pues, no entró en el cómputo para obtener el índice EE.
Finalmente, se establece el criterio de alta EE si alguno de los familiares del

esquizofrénico alcanza todas o alguna de las siguientes puntuaciones: 7 o más CC,
Presencia de H y 4 ó 5 puntos en Se.
Replicando estos estudios, Vaughn y Leff (1976) proponen que los esquizofrénicos
son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo y el crónico. Dentro del estrés crónico,
se incluye la Emoción Expresada familiar (EE), el mejor predictor de recaída en
esquizofrenia que se conoce. Presentan algunas modificaciones respecto a los
modelos iniciales, dado que reducen el punto de corte de los Comentarios críticos
(CC) de 7 a 6, y sitúan en 3 o más la puntuación criterio para Sobreimplicación
emocional (Se) (Muela y Godoy 2001).
Por tanto el índice de Emoción expresada tras la réplica de Vaughn y Leff se

determina a partir de las 3 primeras escalas:
1. Criticismo (CC): comentarios críticos realizados por el familiar acerca del

comportamiento del paciente.
2. Hostilidad (H): comentario crítico más generalizado, que implica un rechazo
manifiesto del paciente como persona y no sólo de su conducta.
3. Sobreimplicación (SIE): respuesta emocional exagerada del familiar, que puede
implicar sobreprotección o intentos de control excesivo.
4. Calor (C): manifestaciones de empatía, comprensión, afecto e interés hacia el
paciente.
5. Comentarios positivos (CP): expresiones de aprobación, valoración o aprecio
del paciente o de su conducta.
Si una persona relevante puntúa seis o más en comentarios críticos, si hay hostilidad,
o si puntúa tres o más en sobreimplicación, se considera un entorno de alta expresión
Emocional (EE).

Los siguientes Cuadros extraídos de Navarro y cols., (1999), dan cuenta de los
criterios de las diferentes escalas (cuadro3), las diferencias en las respuestas de los
familiares en relación a una alta o baja EE (cuadro 4) y los determinantes de la
expresión emocional de los familiares (cuadro 5).
ESCALAS CRITERIOS
COMENTARIOS CRÍTICOS 1. Aspectos vocales del discurso

(tono/velocidad/inflexión).
(frecuencia) 2. Contenido del discurso.
HOSTILIDAD 1. Críticas generalizadas.

2. Comentarios de rechazo.
(4 puntos en la escala)
SOBREIMPLICACIÓN EMOCIONAL 1. Conducta informada del

respondiente:
(5 puntos en la escala global)
a. Respuesta emocional
exagerada del pasado.
b. Autosacrificio excesivo o
conducta de abnegación.
c. Conducta marcadamente
sobreprotectora.
2. Conducta durante la entrevista
a. Actitudes.
b. Despliegue de emociones.
c. Dramatización.
Cuadro 3. Índice de emoción Expresada: ―Temperatura Emocional‖.

BAJA EE ALTA EE
COGNITIVA COGNITIVA
- Se "legitima‖ la enfermedad. - ¿Es legítima la enfermedad?

- Los pacientes carecen de control - El paciente tiene control de los
de síntomas. síntomas.
- Rebajar las expectativas. - Las expectativas permanecen
altas.
EMOCIONAL EMOCIONAL
- Calma. - Angustia intensa.

- Objetividad. - Tensión.
- Empatía.
CONDUCTUAL CONDUCTUAL
- Adaptativa, estrategias de - Estrategias menos flexibles.

Solución de problemas. - Intrusismo.
- No intrusiva. - Confrontación.
- No confrontativa.
- Respeto de las necesidades del
paciente: distancia social vs
apoyo.
Cuadro 4. Características de las respuestas de los familiares.
 Relación pre-enfermedad.
 Salud mental y personalidad de los familiares.
 Conducta del paciente.
 Percepción de la enfermedad.
 Factores vitales estresantes (desempelo…).
 Habilidades de afrontamiento, estrategias de solución de problemas.
 Diferencias transculturales.
Cuadro 5. Algunos determinantes de la expresión emocional de los familiares
Como señalan Montero y Asencio (2002), una de las grandes aportaciones de la

investigación sobre la EE es proporcionar una estructura y un método para evaluar las
intervenciones con la familia de aquellos que sufren una esquizofrenia, lo que ha
permitido el desarrollo de programas de intervención familiar cuya eficacia ha podido
ser demostrada. Evidentemente, la transmisión cultural de las diferentes actitudes
familiares modelará la intervención para que se adapte a los aspectos particulares de

interacción familiar de las diferentes culturas. El siguiente cuadro recogido por dichos
autores muestra los diferentes datos hallados por un gran número de estudios en las
décadas de los 80 y 90, que relacionan la expresión de Emociones y la tasa de
recaídas.
TASA DE RECAÍDAS/TOTAL
FUENTE (AÑO) BAJA EE ALTA EE CÓDIGO CRONICIDAD**
Arevalo y Vicarro (1989) 5/13 8/18 3

Barrelet et al. (1990) 0/12 8/24 1
Bertrando et al. (1992) 4/18 14/24 3
Brown et al. (1962) 13/47 38/50 3
Brown et al. (1972) 9/56 26/45 3
Buchkremer et al. (1991) * * 2
Ito y Oshima (1995) 3/37 16/35 3
Ivanovic y Vuletic (1994) 2/31 19/29 3
Karno et al. (1987) 7/27 10/17 3
Kottgen et al. (1984) 11/20 7/14 2
Leff et al. (1981) 5/54 5/16 1
Linszen et al. (1996) 0/13 6/26 1
MacMillan et al. (1986) 14/34 26/38 1
Moline et al. (1985) 4/13 10/11 3
Montero et al. (1992) 7/31 8/28 2
Mozn y Votpková (1992) 13/56 41/69 1
Niedermeier et al. (1983) 6/21 16/28 2
Nuechterlein et al. (1986) 0/12 13/31 1
Parker et al. (1988) 9/15 20/42 2-3
Phillips y Xiong (1995) 9/27 10/22 3
Rostworowska et al. (1987) 1/11 15/25 *
Stirling et al. (1991) 8/17 5/16 1
Tanaka et al. (1995) 6/28 14/24 3
Tarrier et al. (1988) 4/19 14/29 2
Vaughn y Leff (1976) 1/16 10/21 2
Vaughn et al. (1984) 3/18 20/36 3
Vaughan et al. (1992) 10/41 25/47 3
Cuadro 6. Esquizofrenia y expresividad emocional
* Datos no disponibles
** 1 = inicio reciente; 2 = mixto, 3 = crónico
Revisaremos en el apartado 6 los enfoques psicoeducativos que plantean entre sus

objetivos reducir la EE. en el núcleo familiar.

3. La esquizofrenia desde el paradigma sistémico.
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Tal y como señala Pereira (1992), Esquizofrenia y Terapia Familiar van unidas desde
el inicio de esta última. Se puede afirmar que en buena parte, la Terapia Familiar nació
como una necesidad de encontrar solución al problema de la Esquizofrenia. La terapia
familiar surge inspirada por el trabajo con pacientes psicóticos y sus familias; en
palabas de Linares (2007), al igual que la histeria para el psicoanálisis, la psicosis fue
la musa inspiradora de la Terapia Familiar. Entre los años 60 y 70 los pioneros
hicieron contribuciones de gran importancia, entre las que cabe recordar las de Lyman
Wynne (Wynne y cols., 1958; Wynne & Singer, 1963; Wynne, 1970), Th. Lidz (Lidz y
cols., 1965) M. bowen (1960, 1978) I. Boszormenyi-Nagy (1967), P. Watzlawick
(Watzlawick y cols., 1971) y M. Selvini (Selvini y cols,, 1975; 1988).
Siguiendo el esquema propuesto por Pereira (1994), conviene aquí matizar que los
desarrollos que se producen en el paradigma sistémico, provienen desde dos
corrientes que confluyen en el abordaje de las familias con patología esquizofrénica.
Por un lado se sitúan los autores de corte psicodinámico constituidos principalmente
por un grupo de profesionales que trabajan con pacientes esquizofrénicos, patología
con la que no se obtenían resultados con las técnicas psicoanalíticas; por otro los que
parten de las nuevas teorías en desarrollo (antropología, sociología y comunicación
fundamentalmente), el llamado Grupo de Palo Alto con figuras tan relevantes y
representativas del modelo sistémico como Gregory Bateson, Jay Haley, John
Weakland, William Fry y Don Jackson. A continuación se bosquejan algunas
pinceladas de algunos de los autores cuyos trabajos han supuesto una influyente y
decisiva contribución al campo de la Terapia Familiar en la Psicosis.
1. El grupo procedente del Pscoanálisis; Años 50, La Década Fundacional:
Freud había incluido a la familia dentro de sus esquemas psicoanalíticos, incluso en el

tratamiento (recordemos el caso del pequeño Hans, donde se utilizaba al padre como
elemento terapéutico), pero no es hasta la década de los 40 que aparecen
publicaciones psicoanalistas como las de Frieda From-Reichman o Rosen, que
analizan básicamente la relación simbiótica madre-hijo (Pereira, 1992).
En 1948 Frieda Fromm-Reichmann acuña el término Madre Esquizofrenógena donde

describe una figura dominante, insegura, agresiva y rechazante (Fromm-Reichmann,
1942, 1962). Las características de personalidad de la madre destacan por su actitud
de excesivo control y sobreprotección, inmiscuyéndose de forma excesiva en la vida
del hijo. El hijo toma una importancia fundamental para la madre ya que ésta se siente
irrealizada, y utiliza a su hijo para que su vida cobre sentido. Si el hijo da problemas
favorece aún más ese sentimiento de utilidad y desarrollo en su madre, por lo que el
hijo por tanto, ve frustrado su crecimiento tanto por las intervenciones de su madre
como por su propia dificultad al no poder contemplar esta posibilidad, dadas las

nefastas consecuencias que tendría para su madre. Si el hijo, aun así decide
autonomizarse, surge el trastorno esquizofrénico.
Tres años más tarde, en 1951, John Rosen dedica un capítulo de su libro Análisis
directo, al término llamado La madre perversa (Rosen, 1953). Ambos autores van a
tener gran influencia en el desarrollo de la Terapia Familiar al plantear dentro del
psicoanálisis no sólo los aspectos intrapsíquicos, sino también los aspectos
interaccionales de la relación materno-filial. El paso posterior dado por los pioneros
arriba citados, va a consistir en pasar de la díada madre-hijo a la tríada padre-madre-
hijo, y por último a toda la familia (Pereira, 1994).
Otro autor que se interesó desde el psicoanálisis por el trabajo con esquizofrénicos
estudiando a las familias fue Harold Searles, quien describió las 6 vías de volver loco a
alguien (Searles, 1959):
1. Llamar reiteradamente la atención hacia aspectos de la personalidad que se

apartan de la clase de persona que el otro considera que es.
2. Excitar sexualmente en situaciones en las que resultaría desastroso para el

otro buscar gratificación.
3. Exponer simultáneamente al otro a la frustración y estimulación o bien alternar

rápidamente una y otra.
4. Relacionarse con el otro en planos que carecen de relación (plano sexual e

intelectual).
5. Cambiar de una frecuencia o tono emocional a otro mientras trata un mismo

asunto (considerar ―en serio‖ y luego ―en broma‖ la misma cosa).
6. Cambiar de un asunto al siguiente pero manteniendo el mismo tono emocional

(discutir un asunto de suma gravedad al igual que los insignificantes).
THEODORE LIDZ Y COLS.:
De forma paralela, en la Universidad de Yale, Theodore Lidz junto a Stephen Fleck y

otros colegas, iniciaron en 1951 un estudio intensivo de 16 familias de jóvenes con un
trastorno esquizofrénico; posteriormente, en 1958, publican un artículo en el que
hablan de la "transmisión de la irracionalidad" de padres a hijos, es decir, que la
esquizofrenia es aprendida por el hijo al ver conductas atípicas en sus padres. Los
resultados de sus exhaustivos análisis se plasmaron en el artículo El medio
intrafamiliar de los pacientes esquizofrénicos: Cisma marital y Sesgo Marital (Lidz,
1971). En él describían los hallazgos encontrados en la relación conyugal de los
padres y su influencia en el desarrollo de patología en los hijos esquizofrénicos,
detallando la dependencia y las necesidades simbióticas de los pacientes, producto de
la incapacidad de la madre para establecer límites intergeneracionales. Lidz y sus
colaboradores consideran la esquizofrenia como una respuesta ante conflictos el
sistema parental.

En cuanto al conflicto matrimonial se describen dos pautas divegentes: la extrema

escisión del matrimonio, con desconfianza y denigración mutua, y el enmascaramiento
del conflicto y la discrepancia para alcanzar lo que Wynne denomina
pseudomutualidad (Jackson 1980, pp. 312-313).
Lidz describe como en dichas familias ambos esposos tienden a difamarse, humillarse
y denigrarse mutuamente en presencia de los hijos, compitiendo por la atención y el
afecto de éstos y dando lugar a que los hijos participen en el conflicto creándose dos
grupos familiares enfrentados. Este juego relacional producirá conflictos de lealtades
en el hijo y miedo a perder a alguno de los dos padres, fantaseando una retirada de
afecto del padre no aliado.
En el cisma marital o conyugal se produce una situación de lucha por la autoridad; un

progenitor utiliza al hijo contra el otro cónyuge. El cisma hace alusión a la relación
entre los padres del paciente, en la que el vínculo que los mantiene unidos es la
dependencia del uno hacia el otro: la servidumbre mutua. Los cónyuges han de tolerar
la falta de satisfacción de sus necesidades personales, y esa insatisfacción
permanente se manifiesta en ellos como resentimiento, rencor y hostilidad. Esta
actitud es contagiada a los otros miembros de la familia quienes toman partido por uno
de los dos ―bandos‖, el de El o el de Ella; la indecisión y el desconcierto son los
precipitantes de la psicosis.
En el sesgo marital, un padre con graves alteraciones psicopatológicas pretende

imponer su dominio. La familia no vive con autenticidad y transparencia sino de
manera sesgada, escondiendo la hostilidad y el desacuerdo tras una máscara de
armonía.
Lidz apunta que ―una patología grave del medio familiar constituye el hallazgo más
constante en lo que se refiere a la etiología de la esquizofrenia. Consideramos la
esquizofrenia como una forma extrema de retraimiento social, caracterizada
específicamente por esfuerzos destinados a modificar la realidad, de modo que ésta
asuma una forma tolerable mediante una distorsión de la simbolización de la realidad,
o una limitación extremada del medio interpersonal, a fin de escapar y apartarse de
sus conflictos insolubles, de un modo que se ha vuelto insoportable para él‖ (Lidz,
Cornelison, Carlson & Fleck, 1957b, p. 58).
Tanto el esposo como la esposa se inclinan a permanecer muy unidos a las familias
de sus propios progenitores, lo cual impide una plena entrega a la unidad conyugal.
Según estos autores, habría dos tipos parentales que predispondrían a la
esquizofrenia: matrimonio torcido (madre dominante y excéntrica y padre pasivo y
dependiente) y matrimonio dividido (caracterizado por discusiones y hostilidad entre
los padres).
LYMAN C. WYNNE Y COLS.:
Sluzki (2007), explica como Lyman C. Wynne, su colaboradora principal Margaret T.

Singer y su equipo, comenzaron a explorar hipótesis comunicacionales acerca de la
"transmisión intergeneracional de la irracionalidad", y observaciones tales como los
estilos "pseudomutuales" en esas familias y la "hipótesis del cerco de goma" con que
caracterizaban a la dificultad en intervenir en familias que parecían absorber las
intervenciones terapéuticas para después retornar a su estado inicial (Wynne et al,
1958; Singer, Wynne y Toohey 1978). Este descubrimiento queda reflejado en el

trabajo Pseudo-mutualidad en las relaciones familiares de los esquizofrénicos (Wynne

y otros, 1958), describiendo el tipo de relación observada con frecuencia en las
familias de jóvenes con cuadros psicóticos agudos, en las que se sacrifica la identidad
individual para adecuarse a las expectativas recíprocas, creando un caldo de cultivo
propicio para el desarrollo de la esquizofrenia (Wynne et al. 1958).
Wynne señala que las familias de esquizofrénicos presentan graves problemas

relacionales y de identidad, proponiendo la pseudomutualidad como un modo
característico de resolver dichos problemas en aquellas familias. El concepto es
propuesto como una solución abortada en un esfuerzo de adecuación a la familia a
expensas de la diferenciación de la identidad de las personas que participan en la
relación (el fenómeno de la pesudomutualidad se explicará con más detenimiento en el
apartado B de este capítulo, dada su importancia dentro del tipo de relaciones
habituales que exhiben las familias de transacción psicótica).
MURRAY BOWEN:
En 1954, Murray Bowen se unió al equipo del NIMH junto a Lyman Wynne, donde
inició un estudio de las familias de esquizofrénicos, en el que, a lo largo de cinco años,
internó a siete familias completas por períodos que oscilaban entre uno y tres años.
Las familias eran observadas continuamente por un equipo de 20 personas, entre
psiquiatras, asistentes sociales y enfermeras, en turnos de ocho horas, siete días a la
semana. En principio se proporcionaba diferentes terapeutas individuales para los
diversos miembros de la familia, pero progresivamente el modelo fue derivando, de
manera inevitable, a la terapia familiar conjunta. Fruto de estos estudios es el trabajo
de 1960, Esquizofrenia y Familia (Bowen, 1981), en el que desarrolla un concepto
publicado en 1955 por Lewis Hill (Hill, 1979), que plantea que la esquizofrenia es un
proceso que requiere tres o más generaciones para desarrollarse, y que concluye que
la psicosis es un problema familiar, pero en muchas formas básicas, debemos
referirnos a ella como si se tratara de una enfermedad del individuo (Pereira, 1994).
Bowen partió de la hipótesis que concebía la esquizofrenia como el resultado de un

nexo simbiótico no resuelto con la madre. Postulaba que la amenaza principal para la
madre simbiotizada y el niño, es el crecimiento e independencia de éste, lo que
provoca una violenta respuesta por parte de ella, para hacerlo retroceder hasta su
posición de impotencia. Más tarde el autor amplía su teoría, al considerar la reacción
esquizofrénica del paciente como un síntoma de una patología familiar, observándose
una influencia recíproca entre la familia y el miembro esquizofrénico.
El concepto fundamental de la teoría de Bowen es el de masa indiferenciada del Yo de
la familia, consistente en ―una identidad emocional, aglutinada, que existe en cada
nivel de intensidad, tanto en las familias en las que es más evidente como en aquellas
en las que es prácticamente imperceptible‖ (Bowen, 1991, p. 35). La relación
simbiótica madre-hijo aparece como un fragmento de uno de los modos de relación
más intensos, representando a una unicidad emocional más amplia, referida a la
familia. (Burmeister y Peters 2006, p.68)
Bowen diseñaba intervenciones familiares orientadas a favorecer un proceso de

diferenciación de la "masa de ego indiferenciado", que para él suponía la fuente de la
patología individual y colectiva de esa familia. Planteando el problema de esta manera,
Bowen propuso una escala de 0 a 100 según el grado de diferenciación del self,

situando en la parte más baja de la escala el área de las psicosis. Como señala
Cancrini (1996), las personas con un nivel profundo de fusión del yo, ―pedazos‖ de
familia en los que la masa del yo familiar prevalece, son personas incapaces de usar
un ―yo‖ diferenciado (yo soy-yo creo-yo haré-yo no haré) en sus relaciones con los
otros (Bowen, 1988).
Ante aquella intensidad de la fusión del Yo, aparecen mecanismos de control en tres
áreas distintas: 1) conflicto conyugal: cada miembro de la pareja lucha por dividir en
partes iguales el sí mismo común y ninguno cede ante el otro; 2) disfunción de un
cónyuge: uno de los dos se ofrece como el ―no sí mismo‖, que hace las veces de
soporte del otro, del que pasa a ser dependiente; y 3) transmisión del problema a uno
o más de los hijos: los padres proyectan, en cada generación, gran parte de su
inmadurez en un único hijo, creando grave deterioro en él. (Burmeister y Peters 2006,
p.70)
Sin embargo, aunque para Bowen la falta de diferenciación o "fusión" fue señal de
dificultades en una familia, por contraste, postuló que cuando los miembros
individuales mantienen un alto grado de diferenciación, la familia va bien, y sus
miembros van bien. Sin embargo, no debe confundirse la diferenciación con el
"apartamiento emocional", que es una defensa contra una fusión demasiado intensa
que puede tomar la forma de que un miembro de la familia se aparte físicamente y se
mantenga fuera de contacto pero que nunca se libere, en realidad, psicológicamente.
En tal sentido, el apartamiento emocional es, en realidad, una falta de diferenciación
disfrazada (Hoffman 1987, p.40).
Desde su enfoque, cobra especial interés su ―hipótesis de las trigeneracional‖ en la

que asevera que en las familias se dan ciertas condiciones favorables o desfavorables
que precipitan o retrasan la transmisión de la debilidad a los hijos; ―Si seguimos la
descendencia del más débil de los hijos del más débil de los del más débil de los hijos
a través de múltiples generaciones, finalmente surge un niño tan débil que no puede
vivir con sus padres ni sin ellos y que cae en la esquizofrenia al separarse de los
padres‖ (Jackson, 1980). Por tanto, la esquizofrenia sería un producto de un proceso
familiar en el que, en cada generación, un hijo sufre mayor deterioro que sus padres.
El proceso de transmisión del deterioro al hijo, depende de la severidad de la masa de

egos de los padres, como también del grado en que el deterioro de los padres se
transmite a uno sólo de los hijos, se dispersa sobre varios de éstos o bien sobre las
relaciones con otros parientes. En este sentido, Bowen sostiene que, al plantear
hipótesis de que ―se necesitan al menos tres generaciones para que aparezca la
esquizofrenia‖, consideraba que el proceso de tres generaciones puede extenderse
desde padres bastante bien ajustados en la primera generación, hasta la esquizofrenia
en la tercera, si los progenitores transmiten gran parte del problema conyugal a un
solo hijo en cada generación‖ (Bowen, 1965, p. 268). En la mayor parte de los casos
son necesarias más de tres generaciones para el desarrollo de esquizofrenia, pues
aparecen distintos grados de dispersión en el proceso de proyección. Los padres del
esquizofrénico son descritos como personas en cuyo desarrollo aparece una dificultad
en el proceso de ir creciendo y distanciándose de sus padres, de tal modo que,
―después de la adolescencia, en un esfuerzo por funcionar sin éstos, se ‗desprenden‘
para establecer ‗pseudoyoes‘, mediante una ‗pseudoseparación‘ de la masa de egos
de los padres‖ (Bowen, 1965, p. 265). El momento en que se les dificulta la negación
de la fusión con los padres es al establecer compromisos emocionalmente intensos,
pudiendo funcionar exitosamente en otras esferas de su vida (Burmeister y Peters
2006, p.71).

IVAN BOSZORMENYI-NAGY:
Otra figura esencial por sus aportaciones al campo de la psicosis desde un

acercamiento dinámico es Ivan Boszormenyi-Nagy. Fue el fundador del Family
Institute of Philadelphia junto con Framo, Zuk, Spark, Rubinstein y otros. Su obra más
célebre posiblemente sea el libro editado en 1973 Lealtades Invisibles ( Boszormenyi-
Nagy y Spark, 1983), en el que desarrolla una teoría familiar basada en la ética y en la
óptica trasgeneracional. Como sostiene Pereira (1994), desarrolló su propia
orientación, basada en unas técnicas terapéuticas que se agrupan bajo el título de
Terapia Contextual, y que contiene tanto bases sistémicas como psicoanalíticas. La
estructuración de relaciones dentro de las familias está sujeta a ley, por lo que puede
deducirse a partir de su regularidad, reiteración y predecibilidad. La patología está
determinada por la naturaleza de las leyes que rigen las relaciones multipersonales,
las características psicológicas -estructura psíquica- de los miembros considerados en
forma individual y la relación existente entre esas dos esferas de organización del
sistema. Cada familia, como cualquier organización social tiene su propio sistema de
lealtades, que regula la pertenencia al grupo. En ésta, existen no sólo los
compromisos horizontales de lealtad, entablados con la pareja, hermanos o pares en
general, sino también los verticales, que incluyen a otras generaciones anteriores o
posteriores. Estos dos tipos de compromisos entran en conflicto muy a menudo,
creando áreas conflictivas. Cada familia tiene su Libro Mayor, en el que a modo de un
libro de cuentas se anotan las deudas y los méritos de sus miembros. Este libro tiene
la característica de que se transmite de generación en generación, debiendo pagar los
descendientes, debido a los compromisos verticales de lealtad, las deudas contraídas
por sus antecesores. Esta óptica Transgeneracional es la que caracteriza la Terapia
Contextual, en la que el trabajo con el Genograma, será una de sus técnicas más
utilizadas B-Nagy y otros, 1981).
Como señalan Burmeister y Peters (2006) Boszormenyi-Nagy sostiene que en las

familias con hijos parentalizados, se puede suponer que las necesidades de los padres
no fueron satisfechas por sus propios progenitores y que el deseo de verlas
satisfechas se transfiere a los propios hijos, quienes son usados como objetos
sustitutos de gratificación de necesidades insatisfechas de dependencia, sexuales o
agresivas. En este sentido es que el conflicto en el que se ve envuelto el futuro
paciente esquizofrénico es comprendido trigeneracionalmente, al representar un
esfuerzo por recrear la anterior relación con el propio progenitor en la relación actual
con los hijos. En relación con lo anterior, aparece la propuesta que Boszormenyi-Nagy
desarrolla en torno al concepto de ―complementariedad patológica de necesidades”,
para aludir a necesidades inconscientes de los padres que darían forma a la estructura
psíquica del niño. Las necesidades insatisfechas se transmiten al niño como rígidas
demandas del superyó, que el niño acepta pasivamente y, así, satisface sus
necesidades de dependencia. En este sentido, las necesidades se satisfacen
recíprocamente, alimentando tanto padres como el niño sus demandas narcisistas. ―La
repetición de esta recíproca satisfacción de necesidades se convierte en preocupación

para el niño y no logra establecer una identidad que le permitiría una existencia
independiente de resto de la familia‖ (Zuk y Rubinstein, 1965, p. 41)
2. El grupo de Palo Alto; años 60: desarrollo del enfoque comunicacional.
Pero la gran revolución viene de la mano de Bateson y su equipo – Don D. Jackson,

Jay Haley, y John Weakland- de Palo Alto en 1956, momento en el que publicaron el
célebre trabajo ―Towards a Theory of Schizophrenia‖, donde aparece por primera vez
el concepto de ―doble vínculo‖ como un fenómeno de carácter comunicacional
asociado a la etiología de la esquizofrenia. En esta comunicación esquizofrenógena
llamada "doble vinculo" se sometía al futuro esquizofrénico a mensajes incongruentes
sin posibilidad de huida ni clarificación, atrapándole en una relación paradójica, de
manera que no podía aprender a discriminar correctamente sus percepciones
(Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956). La debilidad yoica, propia de
esquizofrénicos, es definida por Bateson como ―una perturbación que impide identificar
e interpretar aquellas señales que deberían servir para decir al sujeto qué clase de
mensaje es un mensaje por él recibido‖ (Bateson, 1972, p. 223).
El entusiasmo inicial que supuso el descubrimiento del fenómeno del ―doble vínculo‖
fue seguido por el posterior desencanto al descubrir que se trataba de una condición
necesaria pero no suficiente en la génesis de la psicosis. Como recoge Espina (1991),
Bateson (1960) señaló que la relación era recíproca, eliminado el rol de víctima y, en
1963 los autores del trabajo de 1956 afirman " en la esquizofrenia el doble vínculo es
una condición necesaria pero no suficiente para explicar la etiología y, a la inversa, es
un subproducto inevitable de la comunicación esquizofrénica" Bateson, Jackson, Haley
y Weakland (1963 p.84). Por tanto, relativizan el papel causal del doble vínculo al
haberse encontrado en otras patologías y en familias sin enfermos psíquicos, y hacen
hincapié en la circularidad de la relación, es decir que el doble vínculo puede influir en
la aparición de la esquizofrenia, pero también puede deberse a ella. Era una situación
que, lejos de ser exclusiva de las familias de transacción esquizofrénica, aparecía
también en otras situaciones aunque no de forma tan frecuente (en el apartado B se
expone de manera profusa el concepto de doble vínculo con algunas situaciones que
ejemplifican dicho fenómeno comunicativo).
GREGORY BATESON:
Durante el decenio de los cincuenta, Gregory Bateson estaba encabezando un notable

proyecto de investigación que intentaba clasificar la comunicación por niveles: niveles
de significado, niveles de tipo lógico y niveles de aprendizaje. Entre otros campos de
interés —como el comportamiento animal, paradojas, hipnosis, juego—, el grupo
contemplaba las pautas de la transacción esquizofrénica. Sus miembros se
preguntaban si estas pautas surgirían de una incapacidad de discriminar entre niveles
del tipo lógico: por ejemplo, entre lo literal y lo metafórico. Personas consideradas
dementes emplean literalmente las figuras de dicción, o hablan en metáforas sin
reconocerlo. El grupo de Bateson planteó la hipótesis de que una persona con" este
tipo de dificultad podría, en palabras de Bateson, "aprender a aprender" en un
contexto en que esta dificultad fuese, de alguna manera, adaptativa. Si podía
comprenderse este contexto del aprendizaje, podrían comprenderse también los
misterios del habla y del comportamiento esquizofrénico. Como la familia es el

contexto básico del aprendizaje para los seres humanos, el grupo de Bateson razonó
que la familia del esquizofrénico acaso hubiese moldeado estas formas peculiares por
vía de los peculiares requerimientos de comunicación que se le imponían (Hoffman
1987, p.27).
DON D. JACKSON:
La aportación más importante de Jackson quizá sea la del término de homeostasis

familiar. Con él hacía alusión al mecanismo que interviene para que un sistema
perturbado recupere su delicado equilibrio, por medio de ―compensaciones internas al
sistema que sustituyen, bloquean o complementan cambios con el objeto de mantener
invariante la estructura sistémica‖ (Arnold & Osorio, 1998, Conceptos Básicos de la
Teoría General de Sistemas, 16). El concepto surge de la observación de que las
familias de los pacientes psiquiátricos a menudo sufrían drásticas repercusiones
cuando el paciente mejoraba, mostrando conductas que se comprenden como
mecanismos defensivos que intervenían para que el sistema perturbado recuperara su
equilibrio. La homeostasis familiar alude, así, a un estado hipotético en el que el
cambio en un miembro de la familia produce cambios en otros miembros de la misma,
constituyéndose como un mecanismo reductor de desviaciones que actúa en el
organismo viviente y cuya función es controlar evitando la fuga. De esta manera, la
enfermedad del paciente sería un mecanismo homeostático que interviene para que el
sistema perturbado no pierda su delicado equilibrio (Burmeister y Peters 2006, p.44).
Como apunta Hoffman (1987), observando a los esquizofrénicos en el marco de la

familia notaron que si el paciente mejoraba, otro miembro de su familia empeoraba.
Era casi como si la familia necesitara la presencia de una persona con un síntoma.
Quedaron impresionados por el punto en que la familia fomentaba y aun exigía que el
paciente mostrara un comportamiento irracional. Notando la obstinación con que se
oponían al cambio, aun cuando significara la mejoría de un ser querido, Jackson
acuñó el término "homeostasis familiar". Describió la interacción familiar como un
"sistema de información cerrado en que las variaciones del producto o el
comportamiento son alimentadas para corregir la respuesta del sistema".
En este tipo de sistemas es donde aparecen reglas de la relación; una regla se

define como un procedimiento para relacionarse que despliega cada familia, y cada
sistema humano en general. Las reglas determinan y circunscriben el comportamiento
de los miembros del sistema en diferentes espacios, organizando su interacción de
forma permanente. Esto indujo a Jackson a concebir a la familia como un sistema
gobernado por reglas.
3. Años 60, 70 y 80. Décadas de la expansión
RONALD D. LAING:
Laing también comenzó a trabajar con familias a raíz del estudio de pacientes
esquizofrénicos. Desarrolló el concepto de mistificación (Laing, 1976), explicando
cómo las familias esquizofrenógenas utilizan dicho mecanismo para controlar las
amenazas de conflicto (Laing, 1965).
Mistificar significa confundir, ofuscar, o enmascarar lo que está ocurriendo. Burmeister

y Peters (2006), citan cómo el mecanismo de defensa transpersonal de la mistificación
se instituye como una de las formas de lidiar con las contradicciones familiares

presentes en todo sistema familiar. La mistificación induce confusión en la medida en

que impide ver qué se está experimentando verdaderamente, qué se está haciendo o
qué está ocurriendo, por medio de la sustitución de ―interpretaciones verdaderas por
otras falsas, de lo que está siendo experimentado, se está haciendo (praxis) o está
ocurriendo, así como la sustitución de problemas reales por otros que resultan falsos‖
(Laing, 1965, p. 398). Asimismo, la mistificación puede relacionarse con derechos y
obligaciones que cada persona de la familia tiene respecto de los demás, de tal modo
que ―una persona parece tener derecho a determinar la experiencia de otra o,
complementariamente, (...) contrae con otra u otras una obligación de sentirse o no
respecto de sí misma (...) de una determinada manera‖ (Laing, 1965, p. 400). Por
ejemplo: ¿Tiene una niña derecho a sentirse infeliz, o tiene que ser feliz porque de lo
contrario resultará desagradecida?
Al individuo mistificado se le imponen emociones, responsabilidades, capacidades, sin

referencia a un criterio empírico compartido. Dicho proceso incide en el desarrollo de
la personalidad de éste, al implicar una incapacidad radical de reconocer la propia
percepción de sí mismo y la identidad que a sí mismo se atribuye, así como también
las percepciones de los demás están necesariamente sujetas a mistificaciones. ―El
extremo teóricamente culminante de la mistificación se alcanza cuando la persona (p)
trata de inducir en la otra (o) confusión (no necesariamente reconocida por o), en lo
que respecta a la totalidad de la experiencia de ésta última (memoria, percepciones,
ensueños, fantasía, imaginación), de sus procesos y acciones‖ (Laing, 1965, p. 406).
La mistificación incide de modo fundamental en la desconfirmación de la experiencia
del sujeto, a la vez que la confirmación de un falso yo. Laing describe a la confirmación
y desconfirmación de la experiencia de una persona como procesos fundamentales en
la dinámica familiar en que se ha desarrollado el paciente diagnosticado como
esquizofrénico. Toda persona desea y necesita verse confirmada como lo que es –o
como puede llegar a ser- por los demás, teniendo también, la capacidad innata de
confirmar a sus semejantes en dicha forma. Este proceso se vuelve fundamental en el
desarrollo de la identidad del sujeto y, por tanto, en el logro de la integración de su
personalidad.
En los estudios de familias de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, Laing ha
observado que, más allá de que se trate de un hijo que ha sido completamente
descuidado o que haya sufrido un trauma innegable, se está frente a un hijo que ha
sido sometido a una sutil pero persistente e inadvertida desconfirmación de sí mismo,
lo que conlleva a la corroboración activa de un falso yo y a encontrarse siempre en
una posición falsa. El miembro insano, al no aceptar la fantasía familiar como realidad,
es desconfirmado en su percepción y experiencia, no pudiendo lograr una visión firme
y consistente respecto a sí mismo y a la realidad con la cual se relaciona.
Por otra parte, este autor propone la existencia de secretos familiares que, más que
contenidos que se repriman inconscientemente, se constituyen como temáticas de las
que no puede hablarse en el espacio familiar. Uno de los mecanismos que permiten
instaurar y perpetuar secretos familiares, son las reglas y metarreglas, consistentes en
un sistema de negación que opera escalonadamente, en que se prohíbe hablar de
determinado tema para luego prohibir hablar de aquella prohibición y, así
sucesivamente, hasta el infinito. ―Las reglas y metarreglas rigen todos los aspectos de
la experiencia: qué debemos y qué no debemos experimentar, qué operaciones
debemos, y cuáles no, llevar a cabo para formar una imagen permitida de nosotros
mismos y de los demás‖ (Laing, 1969, p. 125). Tal mecanismo se instalaría desde el

lugar de los padres, a través de su ejercicio del poder y quien ose violar dichas reglas,
lo más probable es que sea desacreditado e invalidado como persona.
Un ejemplo de mistificación ocurre cuando hay discordancia entre las impresiones de

dos personas y una le dice a la otra: ―eso es tu imaginación‖, es decir se lleva a cabo
un intento de prevenir o resolver el desacuerdo o incompatibilidad, trasponiendo la
modalidad experiencial de una persona, de la percepción de su imaginación, o de la
memoria de una percepción a la memoria de un sueño (debes haberlo soñado).
Otra forma de mistificar se produce cuando una persona rebate el contenido de la

experiencia de otra, y la sustituye por atribuciones de experiencia de conjunto, con la
visión que uno tiene del otro. Ejemplo…‖estoy segura de que te sientes cansado, y
que quieres ahora irte a la cama, ¿verdad? Hay una suposición de cómo se siente el
niño que resulta realmente una orden, y lo que se le dice es lo que realmente siente la
madre (identificación proyectiva).
Laing relacionó la mistificación con el concepto de pseudomutualidad de L. Wynne,

(Wynne y otros, 1971), y con las teorías de T. Lidz (Lidz y otros, 1971).
DAVID COOPER
Otro autor impulsor del movimiento antipsiquiátrico en la línea de Laing es David

Cooper, quien, como apuntan Burmeister y Peters (2006),rechaza la idea de salud
mental como un valor absoluto, y la esquizofrenia como una entidad nosológica,
entendiéndola como cierto conjunto relativamente específico de pautas de interacción
entre personas. Toma a la esquizofrenia como algo que ocurre ―entre‖ personas más
que ―en‖ la persona. La esquizofrenia es definida como ―una situación de crisis
microsocial en la cual los actos y experiencia de una persona son invalidados por
otros, en virtud de razones culturales y microculturales (generalmente familiares)
inteligibles, hasta el punto que aquella es elegida e identificada (…) como ‗enfermo
mental‘, y su identidad de ‗paciente esquizofrénico‘ es luego confirmada por agentes
médicos o cuasimédicos‖ (Cooper, 1967, p. 14).
El MODELO ESTRATÉGICO. LEAVING HOME; JAY HALEY:
Aunque Haley fue uno de los miembros fundadores del grupo de Palo Alto creado por
Bateson a mediados de la década de los 50, en los años 70 y 80 desarrolla una
propuesta en una línea estructural que se desliga de los planteamientos
comunicacionales de sus orígenes. Sus investigaciones sobre las coaliciones
intergeneracionales, y más específicamente el fenómeno de la triangulación perversa
por su repercusión posterior en la obra de autores como Selvini y más recientemente
Linares, serán objeto de análisis en el punto 4.
Sin embargo, es inevitable hacer una revisión de su modelo estratégico desde el cual,
a partir de la publicación en 1980 de su libro Trastornos de la emancipación juvenil y
Terapia Familiar, incluye a los esquizofrénicos en el grupo de los jóvenes con
conductas excéntricas. La descripción sería:
1. Problemas sociales fundamentales.

a. El joven no logra desengancharse de la familia o la familia no logra

desengancharse de él. Por consiguiente no puede crear para sí una base
social fuera de la familia, ya que no consigue establecer relaciones
íntimas duraderas.
b. El joven fracasa en sus estudios o en su trabajo, y exige así el apoyo
permanente de otras personas.
2. Problemas especiales de comunicación.
a. Comunicación descortés y desordenada
1. Amenaza con producirse un perjuicio a sí mismo o es violento con los

demás.
2. Actúa de modo confuso e incierto, exigiendo interrumpir el discurso
normal y hacer algo, aunque torna imposible hacer cualquier cosa.
3. Tiene estallidos imprevisibles de mal humor sin un motivo claro,
provocando incertidumbre y confusión en el medio social.
4. Bebe alcohol o drogas de forma irresponsable, comportándose después
como si estuviera incapacitado físicamente o de forma agresiva.
5. Quebranta las reglas de urbanidad y convivencia interrumpiendo
conversaciones, deambulando por la casa por las noches, etc.
6. Desobedece a padres y figuras de autoridad pareciendo actos
involuntarios que dificultan aplicar una sanción.
b. Comunicación anómala: acciones
1. Actos delictivos que aparentemente no buscan el beneficio propio.

2. Aspecto esquelético o desagradablemente obeso.
3. Ropas extravagantes, sucio o demasiado pulcro y acicalado, llamando
la atención y atemorizando a los demás.
4. Camina y gesticula de manera llamativa incomodando a los demás.
5. Se niega a hablar o moverse.
c. Comunicación anómala: palabras.
1. Se expresa con lenguaje amanerado y poco corriente, inventando

palabras.
2. Escritura excéntrica por sus ideas y caligrafía.
3. Se dirige o escucha a interlocutores imaginarios.
4. Encuadra las situaciones de manera particular no coincidiendo con las
observaciones de los demás.
5. Comunica dolencias físicas sin evidencia o muy extravagantes. (haley
1985, pp.49-50)
Para Haley la conducta excéntrica y loca es, básicamente una conducta protectora. No
importa lo extraña, violenta y extrema que sea esa conducta, su función es estabilizar
una organización. Desobedecer es en sí una manera de obligar a un grupo a que se
organice de una forma más estable (Haley 1985, p.50).
Por tanto Haley atribuye dos funciones principales a la conducta comunicativa

anómala: 1) Función social: estabilizar a un grupo de personas de su intimidad y 2)

Función metafórica: mensaje dirigido a los miembros del grupo y a los extraños. Por lo
general ese tema crea conflictos en el grupo y no está explicitado. (p.55)
El fallo organizacional consiste en un problema conyugal no afrontado, que lleva a que

los padres se alíen con el hijo trastornado contra el otro cónyuge impidiendo su
emancipación. Las premisas de la intervención son: 1. La jerarquía familiar está
confusa y el estancamiento en que se encuentra la pareja conyugal es más grave de lo
usual 2."La persona problemática es orgánicamente sana e inteligente, aunque no lo
manifieste. Si está fracasando, lo hace como un modo de proteger a su familia"(Haley,
1980 p.47). 3. La emancipación es una amenaza para la familia, y 4. Los padres
presentan el problema del hijo y no el de la familia (Espina 1991, p.13).
Haley señala que ―el procedimiento terapéutico apunta a desligar a los padres del
vástago para que la familia ya no lo necesite a éste como vehículo de su
comunicación, y el joven pueda hacer su propia vida‖ (Haley 1985, p.60).
El autor afirma que lo más adecuado es concebir la terapia con un joven problemático
dividido en etapas. La primera consiste en disponer un buen regreso del joven desde
la institución en la que ingresó; si no hubo ingreso se trataría de ayudar a que la
familia supere la crisis. La segunda etapa aborda las crisis generadas por las
―inevitables‖ recaídas. La tercera etapa consiste en desenganchar al joven de su
hogar, quizá consiguiendo que se mude a otra casa (p.95).
La intervención se basa en que los padres funcionen como coterapeutas haciéndose

cargo de la conducta del hijo, y para ello deben fijar metas para el hijo utilizando
refuerzos para su consecución.
Los padres deben consensuar las tareas que debe hacer el hijo y los refuerzos que
aplicarán (las tareas irán de lo más simple (levantarse, lavarse) a lo más complejo
(trabajar).
Lo que en apariencia es un simple abordaje conductual tiene unas implicaciones
importantes, acordes con las teorías del modelo sistémico. Si la familia del
esquizofrénico se caracteriza por una involucración del hijo en el conflicto parental y
éstos le envían mensajes paradójicos que le reafirman en su convicción de que debe
estabilizar a la familia "mediante su sacrificio personal" (Haley 1980, p.44) (por ej.
diciéndole que debe ser adulto y tratándole como un niño o mostrando disgusto
cuando se comporta adultamente), el que los padres discutan qué normas ponerle al
hijo favorece que aprendan a escucharse y negociar, con lo que se haría una terapia
de pareja encubierta. Por otro lado, si ambos padres funcionan como sistema ejecutivo
se restablece la jerarquía (el hijo ya no mandará con sus síntomas) se marcan límites
entre subsistemas (los padres se alían frente al hijo y por tanto se separan de él) y,
finalmente, al acompañar sus órdenes de premios y castigos, envían mensajes
congruentes (dicen lo mismo con palabras y hechos) rompiendo la comunicación
paradójica.
Haley es partidario de suprimir la medicación lo antes posible y que el joven trabaje y
se emancipe, ayudando a los padres a tolerar esa separación. (es frecuente que los
padres amenacen con el divorcio cuando el hijo comienza a ser autónomo, lo cual
estimula la recaída) (Espina 1991, pp.13-14).
LA ESCUELA DE MILÁN

La Escuela de Milán comienza su andadura cuando en 1967 una Psicoanalista, Mara

Selvini Palazzoli "tomó la drástica decisión de terminar para siempre con la
psicoterapia individual y fundar el Centro para el Estudio de la Familia" (Selvini, 1990).
Paulatinamente van uniéndose al Centro otros psicoanalistas interesados por el tema,
que van experimentando en el trabajo con familias, y van estudiando las aportaciones
de los diversas autores norteamericanos, desde la Escuela de Palo Alto a la de
Filadelfia, pasando por Minuchin y Bowen. Durante los primeros años el debate se
centra en si continuar desarrollando las teorías familiares a partir del psicoanálisis, o
romper con ese modelo, y centrarse en la Comunicación y la Teoría General de
Sistemas. Es finalmente esta segunda opción la que triunfa, lo que supone que en
1971 se produzca la primera de la larga serie de rupturas de este grupo, quedando el
cuarteto más conocido, formado por Selvini, G. Prata, L. Boscolo y G. Cecchin, que
se mantuvo unido durante siete años, hasta que en 1978 se escindió en las parejas
Selvini-Prata, y Bóscolo-Cecchin (Pereira 1994, p.6)
A principios de la década de los años 70, el grupo de Milán recibió una notable
influencia de autores como Bateson, Haley o Jackson, por lo que esta primera etapa
se sucedió en una línea de trabajo muy cercana a los planteamientos sistémicos de
tipo comunicacional y estratégico cercanos a los del Mental Research Institute (MRI)
de Palo Alto. Una de las más importantes aportaciones en este sentido es la idea de
juego familiar. Para estos autores el formato de trabajo consiste en elaborar una
hipótesis sobre cuál es la manera en la que la familia se ha organizado en torno al
síntoma, el juego familiar. Las hipótesis serían acertadas o no dependiendo si
permiten o no descubrir dicho juego.
La publicación del libro Paradoja y Contraparadoja (1975) reúne de forma

paradigmática las aportaciones de esta primera etapa entre las que es obligado
rescatar su visión estratégica de la terapia. Como señala Espina (1991), fue un libro
con mucha repercusión en su momento ya que proponían en él intervenciones que
modificaban la interacción disfuncional de "familias de transacción esquizofrénica", las
cuales se caracterizaban por un conflicto en la pareja que les llevaba a una "escalada
simétrica" negada, con mutuas desconfirmaciones y sin poder definir su relación.
Como expone Selvini (1990), cuando hay hijos con trastornos hay siempre un
matrimonio con trastornos, aun cuando no todos los matrimonios con trastornos
producen hijos con trastornos (Framo, 1965, p.182).
Selvini y Cols., percibían los síntomas dentro de un juego trigeneracional de la misma

manera que lo hacía Bowen, estando el paciente identificado en un lugar en el cual se
daba un alto nivel de desconfirmación y de confusión. La esquizofrenia sería el
resultado de ese juego relacional en el que "los participantes, comunican
continuamente a los demás la demanda paradójica de cambiar una relación que no ha
sido definida" Selvini et al. (1975, p.39).
La terapia de corte contraparadójico supone descubrir cuál es la funcionalidad del

síntoma dentro de las relaciones familiares y dar orientaciones paradójicas que
permitan romper ese juego relacional, para que las interacciones familiares se

normalicen y no sea necesaria la conducta anormal. Para ello la intervención consistía

en hacer una connotación positiva de la conducta sintomática y la prescripción
paradójica de ésta mediante de los rituales familiares.
Posteriormente el Grupo de Milán se mostró muy crítico con los métodos paradójicos
de manera que ellos mismos hablaron de su insatisfacción:
A finales de la década de 1970, nuestra actitud con respecto a los llamados métodos
paradójicos era todavía un tanto ambivalente. Frente al entusiasmo por casos cuyos
resultados habían sido felices y rápidos estaban las no pocas situaciones confusas y
los fracasos manifiestos. Además, algunas recaídas que siguieron a terapias
consideradas brillantes en el corto plazo nos habían dejado perplejos (Selvini 1990,
p.19).
Una de las intervenciones específicas creadas por la Escuela de Milan en el trabajo

con familias de transacción psicótica fue la Prescripción Invariable, que consistía en
dar una pauta a la familia, concretamente al sistema parental, en la que debían
guardar el secreto de lo que se había tratado en la sesión, además de pedir que en
intervalos cada vez mayores desaparecieran de casa dejando una nota sin dar
ninguna explicación:
Guarden un secreto absoluto sobre todo lo que se ha dicho durante la sesión. Si sus
hijas les hicieran preguntas, respondan que la terapeuta ha prescrito que todo se
mantenga en reserva entre ustedes y ella. Un par de veces como mínimo, durante el
intervalo que preceda a la sesión siguiente, desaparezcan de su casa antes de cenar,
sin aviso previo, dejando solo una nota con las siguientes palabras: "Esta noche no
estaremos". Vayan a lugares donde presuman que nadie los conoce. Cuando, a su
regreso, sus hijas les pregunten a dónde diablos se habían fugado, les contestarán
sonriendo: "Son cosas nuestras". Por último, en una hoja que conservarán bien oculta,
cada uno de ustedes, por separado, anotará las reacciones de cada una de sus hijas
ante su extraña conducta. En la próxima cita, que será también sólo para ustedes dos,
nos leerán sus apuntes (Selvini 1990, p.32)
El blanco de dicha intervención, que como su nombre indica tiene una fórmula fija que
se prescribe de forma general a gran amplitud de casos, es el fenómeno
universalmente patógeno de la confusión en las fronteras intergeneracionales. La
prescripción conlleva una serie de pasos que en función de su cumplimiento o no se
va desarrollando a lo largo de las sesiones. Posteriormente introdujeron una
importante modificación al separar el secreto de las desapariciones ya que observaron
que de esta forma se ponía verdaderamente de manifiesto cuando las dificultades
venían por dejar a los hijos solos en casa o cuando lo era mantener el secreto,
poniendo al descubierto el juego subyacente de exclusiones y coaliciones.
Con el uso de las prescripciones estos autores advierten las primeras evidencias de
fenómenos recurrentes que les permiten desarrollar su Teoría de los Juegos
Psicóticos en las Familias.

Después de algunos años de uso sistemático de la prescripción, comenzaron a salir a

la luz los primeros fenómenos recurrentes. La intuición del embrollo fue,
históricamente, lo primero que surgió en el punto de confluencia de dos observaciones
recurrentes. Una de ellas nació de las valiosas informaciones que nos fueron
proporcionadas por el cumplimiento de la prescripción. Sucedía, con una frecuencia
inesperada, que cuando los padres desaparecían por primera vez de su casa, quien se
indignaba o se alejaba no era el paciente señalado, sino por el contrario, algún
hermano o hermana, o incluso algún otro pariente que, pese al mensaje dejado por
los ―desaparecidos‖ en lugar bien visible, llamaba a la policía o a los hospitales. A
nuestro entender, semejante conducta equivalía a una comunicación implícita: si no
me ha advertido, a mí, tiene que haberle ocurrido algo terrible. Esa comunicación
indicaba que éste o aquel era el verdadero preferido de los padres. La otra
observación recurrente surgió del trabajo durante la sesión: el hijo que presentaba el
síntoma era descrito por los familiares, o aparecía frente a nuestra indagación, como
alguien que había tenido una relación de alguna manera privilegiada con uno de los
padres (Selvini 1990, p.81).
A tenor de las importantes implicaciones que la Teoría de los Juegos Psicóticos del
Grupo de Milán ha tenido en el desarrollo de la Hipótesis de la Triangulación
Desconfirmadora de Juan Luis Linares, se procederá a una exposición del proceso y
de los hallazgos más relevantes estudiados por Selvini y cols, en el punto 4,
resultando más pertinente contextualizarlo en ese espacio.
Finalmente y como apunta Biagini (1994), tratando de hacer una síntesis son tres las
causas fundamentales que durante la época de los primeros desarrollos teóricos se
mencionan como factores etiológicos de la esquizofrenia generada en el medio
familiar:
1) La esquizofrenia es considerada como producto de una alteración de la

comunicación en el medio familiar.
2) La esquizofrenia es considerada como resultante de una alteración en la

formación del pensamiento.
3) La esquizofrenia es considerada como producto del tipo de relaciones que

se establecen en el interior de ciertas familias.
3. CARACTERÍSTICAS RELACIONALES DE LAS FAMILIAS CON MIEMBRO

PSICÓTICO.
Las revistas profesionales han descrito muchas veces el tipo de familia a la que se
debe pertenecer para llegar a ser esquizofrénico. Estos informes científicos pueden
resumirse diciendo que, por separado y en la calle, los miembros de la familia no se
podían distinguir, pero al reunirlos a todos, los rasgos sobresalientes se evidencian de
inmediato: una rara desesperación informe, cubierta de una capa de esperanza
lustrosa y buenas intenciones que ocultan una lucha a muerte por el poder, todo
bañado por una cualidad de confusión constante. Para ser esquizofrénico resulta

imprescindible haber nacido en la familia adecuada; logrado esto, todo lo demás

puede ocurrir. Sin embargo, no podemos elegir a nuestros padres; para llegar a ser
esquizofrénico, un hombre debe haber tenido una madre poseedora de una gama de
conductas sólo igualada por la mejor de las actrices. Cuando se la molesta (hecho que
puede ocurrir ante cualquier sugerencia que se le haga) es capaz de sollozar,
amenazar con la violencia, expresar un condescendiente interés, amenazar con
volverse loca, ser buena y piadosa y asegurar que desaparecerá del país si le dicen
una sola palabra más. Cuando se enfrenta a este tipo de madre con el horrible hijo que
crió, es capaz de decir inocentemente que ella no tiene la culpa, ya que durante toda
su vida jamás hizo nada para sí misma y en cambio, hizo todo para su hijo. El
comentario de una madre puede ejemplificar este efecto de halo: ―Una madre se
sacrifica, si usted fuese una madre lo sabría, como Jesús con su madre, una madre
sacrifica todo por su hijo‖. No obstante, para el verdadero florecimiento de la
esquizofrenia, tampoco es suficiente una madre semejante. Para compensar la
flexibilidad otorgada por la madre, el esquizofrénico debe tener un padre que le
enseñe a mantenerse imperturbable. Este padre tiene una terquedad inigualable entre
los hombres (posee también la habilidad de mantener a su mujer en un estado de
desesperación exasperada que ayuda a ésta a utilizar toda la gama de conducta que
posee). Ocasionalmente, cuando aparece y está sobrio, el padre puede decir: ―Tengo
razón, Dios sabe que no me equivoco, lo negro no es blanco y usted también lo sabe
en el fondo de su corazón‖. Es difícil encontrar este tipo de padre en a población, en
especial porque casi nunca está en su casa.
Por último, es importante, aunque no esencial, que un esquizofrénico tenga un cierto
tipo de hermano o hermana; el tipo de persona que se hace odiar de inmediato –el que
hace todo bien, alumno modelo, un dulce débil y amable hijo de puta que sirva de
contraste, para que el futuro esquizofrénico aprenda a ser el perfecto idiota que la
familia espera que sea.
Dado ese despliegue de talento a su alrededor, se podría pensar que un individuo

situado en semejante constelación familiar se volvería inevitablemente esquizofrénico.
Sin embargo, esto no sucede; no todos los hijos de esas familias se vuelven locos. El
esquizofrénico no sólo debe pertenecer a esta familia; además, debe mantener en ella
cierta posición y cumplir ciertas funciones vitales durante un período prolongado de
tiempo; La posición dentro de la familia consiste en ser el hijo elegido por los padres,
ese hijo especial del que se esperan hechos notables por razones relacionadas con
sus propios y oscuros pasados. La función primaria del esquizofrénico consiste en ser
el fracaso de la familia, y serlo de manera notable. Los padres se consideran desechos
insignificantes, almas perdidas incapaces de ningún logro humano (aunque muchos de
ellos se convierten en científicos bastante buenos). Para sobrevivir, entonces,
necesitan tener ante sus ojos al hijo esquizofrénico como ejemplo de un fracaso más
rotundo que el propio; de este modo, no se sienten tan hundidos ante los ojos del
mundo. El chico puede cumplir esta función fácilmente; sólo necesita fracasar en
cualquier cosa que intente.
El esquizofrénico corriente se ha pasado la vida equilibrando distintos triángulos

familiares conflictivos, todos centrados en él, de modo que cualquier cosa que diga o
haga en un triángulo tiene repercusiones sobre otro. Si hace algo para agradar a sus
abuelos, molestará a los padres y, si está de acuerdo con algunas personas,
despertará el antagonismo de muchas. Por lo tanto, debe aprender a comunicarse de
tal modo que deje a todos satisfechos, diciendo algo y descalificándolo por medio de
un enunciado conflictivo y sosteniendo luego que no fue eso lo que quiso decir. Este
complicado modo de adaptación hace que su conducta parezca un poco extraña.

Al esquizofrénico le resulta obvio lo que los investigadores en ciencias sociales acaban

de descubrir: las verdaderas perturbaciones de la vida humana surgen cuando se
producen alianzas secretas entre generaciones y otras jerarquías de poder (se trata de
la Segunda Ley de las Relaciones Humanas). El esquizofrénico es un maestro en
crear alianzas entre distintas generaciones. Puede rechazar la unión con
contemporáneos, pero se unirá en cambio a uno de sus padres o abuelos; incluso se
han conocido casos donde lograron introducir a un bisabuelo en el conflicto familiar.
La responsabilidad fundamental del esquizofrénico consiste en mantener unida a la

familia. Aunque los investigadores en ciencias sociales, incluyendo a los terapeutas de
familia, no tienen la más vaga idea de cómo prevenir la desintegración de una familia,
el niño esquizofrénico lo logra fácilmente. Su deber consiste en utilizar su aguda
percepción y habilidad interpersonal para mantener el sistema familiar en un equilibrio
estable, aunque éste sea un estado de constante desesperación. La importancia de
esta función se evidencia en las raras ocasiones en que el esquizofrénico abandona
su enfermedad, se normaliza y se aleja de la familia. El niño esquizofrénico evita el
divorcio de los padres y la desintegración familiar de un modo bastante simple: les
facilita una excusa para permanecer juntos, ofreciéndose como problema en común.
Al convertirse en el problema familiar, el niño exige que los padres permanezcan
juntos para salvarlo, se ofrece como excusa para que se soporten mutuamente y
además, representa un desafío. Los padres sienten que deben ser perfectos y, el
extraño comportamiento del hijo despierta en ellos la determinación de curarlo,
creando aún más razones para continuar la asociación familiar.
El esquizofrénico también actuará con rapidez si los padres amenazan con
demostrarse afecto, actitud que provocaría un cambio familiar (y pánico en los padres).
Si el padre muestra la intención de extender la mano hacia la madre, el niño debe
orinarse al instante, o decir: ―Quiero visitar a la abuelita‖, introduciendo en escena a la
madre del padre, hecho que siempre origina una discusión.
Cuando el esquizofrénico tiene edad suficiente como para percibir que su familia
desafía las normas culturales, comienza a funcionar como el símbolo de esa
diferencia. La manera peculiar en que elige expresarse al respecto, unirá más a los
padres y atraerá la atención de la comunidad despertando la necesidad de ayudar a la
familia. La técnica consiste en utilizar la parodia.
Cuando la familia amenaza con disolverse, el esquizofrénico debe estar dispuesto a
llegar a cualquier extremo, incluso a una actividad insana que involucre a los vecinos y
a la policía. El rol, que el esquizofrénico acepta, de mantener unida a la familia explica
que –a pesar de su habilidad y aguda percepción- permite que se lo arroje a un
hospital psiquiátrico. Cuando la crisis alcanza el punto donde se abrirá una brecha
insalvable, la conducta psicótica representa el último recurso. Ante esta situación
extrema los padres se unen para compartir la carga: un hijo realmente desgraciado
que los obliga a afrontar juntos a la comunidad, la que insiste en que algo debe
hacerse y que permite que la familia lo convierta en el depositario de todas las
dificultades pasadas y presentes. El episodio psicótico es simplemente una versión
más extrema de la conducta que el sujeto despliega ante las crisis familiares, pero
esta vez la precipita en una situación que le exige desplegar toda su habilidad: el
tratamiento.
En definitiva, el esquizofrénico debe provenir de la familia adecuada y tener los padres

apropiados como modelo. Debe haber aprendido a manejar y equilibrar triángulos
familiares conflictivos y ser lo suficientemente perceptivo como para no resbalar en un
pantano de trampas y desesperación. Debe haber aprendido a soportar ser el centro
de la atención más intensa; otros niños son a veces ignorados por los padres, pero
cada palabra y acción del esquizofrénico lo perciben ellos como algo personal. Como

resultado, adquiere gran habilidad en ocultar sus emociones, indicando que no es

responsable de sus actos, sino que estos simplemente ocurren; debe saber percibir las
amenazas implícitas en cada situación y adquirir la capacidad de estabilizar cualquier
sistema en el que esté comprometido, aceptando el papel de chivo expiatorio para
sostener las insuficiencias de los que lo rodean. Es fácil concluir, entonces, que
contadas personas pueden cumplir con los complicados requisitos del esquizofrénico
tipo. Existe todavía una última exigencia que elimina a la mayoría de los competidores,
ya que tan sólo algunos grandes políticos y líderes religiosos del pasado poseyeron la
poderosa estructura del carácter y la determinación del esquizofrénico. Está decidido a
dedicar su vida a una cruzada empecinada y absoluta que consiste en no soltar jamás
a su familia. Los millones de afrentas sufridas no serán perdonadas hasta el fin de sus
días. Aún si la ley lo obliga a separarse de sus padres, les recordará continuamente –
si es necesario, por medio de extrañas cartas- que lo han vuelto loco y que tiene la
intención de seguir estándolo. El único riesgo que corre es curarse, porque esto
significaría que ha perdonado a su familia; el verdadero esquizofrénico, con una fuerza
de voluntad fraguada en un billón de conflictos, no ofrecerá ese perdón ni ante el más
desgarrado pedido de clemencia. (Haley 1991, pp. 145-160).
Este amplio conjunto de fragmentos del fantástico capítulo ―El arte de ser
esquizofrénico‖ escrito por Haley en clave de sátira, aglutina de forma muy ilustrativa
muchas de las características relacionales que tanto él como otros autores
predecesores y contemporáneos, han observado en su práctica terapéutica con
familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia. A continuación se presenta
un análisis descriptico de las situaciones más representativas señaladas tanto desde
los planteamientos psicodinámicos con influencia en la Terapia Familiar, como desde
la mirada sistémica en sus múltiples variantes.
a) FRIALDAD AFECTIVA
Por frialdad afectiva se reconoce al conjunto de respuesta dentro del núcleo familiar
caracterizada por la distancia emocional entre sus miembros, la falta de nutrición
emocional (reconocimiento, amor y valoración) necesaria para integrar normas y
seguridad en proyectos personales, y donde los contactos físicos y los gestos de
afecto son infrecuentes.
Hay una importante carencia o pérdida de la capacidad de presentar respuestas

afectivas o flexibilidad y modulación de las emociones. Se trata de personas frías,
insensibles, indiferentes e incapaces de involucrarse emocionalmente en sus actos,
incapaces de amar y de conectar afectivamente con los demás. Los estímulos no
provocan respuesta en el individuo permaneciendo impasible a las demandas de
afecto de los otros.
b) FRECUENTES DESCONFIRMACIONES
A partir de los trabajos de Bateson, Paul Watzlawick, Janet Beavin y Don D. Jackson
publican la colosal obra Teoría de la Comunicación Humana en el año 1967 donde,

entre otras muchas cosas, exponen los 5 axiomas, que de forma obligada se producen
en el fenómeno de la comunicación. Resumidamente estos axiomas son:
1. La imposibilidad de no comunicar: dice Watzlawick que toda comunicación

entre dos o más personas es una conducta, un comportamiento. Al no ser
posible dejar de comportarse se extrae la conclusión de que no hay nada que
sea lo contrario de conducta. Toda conducta tiene valor de mensaje, es decir,
es comunicación; por eso, por más que uno lo intente, no puede dejar de
comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tienen siempre valor de
mensaje: influyen sobre los demás, quienes a su vez, no pueden dejar de
responder a tales comunicaciones y, por tanto, también comunican.
(Watzlawick 1985, p.50)
2. Los niveles de contenido y relaciones de la comunicación: ―Toda

comunicación tiene un aspecto de contenido (aquello que decimos) y un
aspecto relacional (a quién y de qué forma se lo decimos) tales que el segundo
clasifica al primero y es, por ende, una metacominicación‖ (Watzlawick 1985,
p.56).
3. La puntuación de la secuencia de hechos: ―Para un observador una serie de

comunicaciones puede entenderse como una secuencia ininterrumpida de
intercambios. Sin embargo, quienes participan en la interacción siempre
introducen lo que, siguiendo a Whorf, ha sido llamado por Bateson y Jackson,
"puntuación de la secuencia de hechos"(Watzlawick 1985, p.56). En una pareja
por ejemplo donde se observan críticas por parte de la mujer e inhibición por
parte del marido, ambos podrían puntuar la secuencia de la siguiente manera:
el marido ―me retraigo porque me criticas‖; la mujer ―te critico porque te
retraes‖.
4. Comunicación digital y comunicación analógica: la comunicación digital es

aquella que se transmite a través de símbolos lingüísticos hablados o escritos,
siendo la portadora del contenido de la comunicación. La comunicación
analógica se refiere a la conducta no verbal, es decir el tono de voz, los gestos,
la postura corporal, la velocidad en el habla, etc. Su función es definir la
relación.
5. Interacción simétrica y complementaria: pueden describirse como relaciones

basadas en la igualdad o en la diferencia respectivamente. En el primer caso
los participantes tienden a igualar especialmente su conducta recíproca, y así
su interacción puede considerarse simétrica. Sean debilidad, fuerza, bondad o
maldad, la igualdad puede mantenerse en cualquiera de esas áreas. En el
segundo caso, la conducta de uno de los participantes complementa la del otro,
constituyendo un tipo distinto de gestalt y recibe el nombre de complementaria.
Así, pues, la interacción simétrica se caracteriza por la igualdad y por la
diferencia mínima, mientras que la interacción complementaria está basada en
un máximo de diferencia (Watzlawick 1985, p.68).

Para Watzlawick cada uno de estos axiomas tiene implican formas de comunicación
patológicas, que centrándonos en el caso que nos ocupa sobre la definición del self,
podemos destacar en torno al 2º axioma de la comunicación: los niveles de contenido
y relaciones de la comunicación.
En el nivel relacional las personas no comunican nada acerca de hechos externos a su

relación, sino que proponen mutuamente definiciones de esa relación, y por
implicación, de sí mismos. Tales definiciones poseen sus propios niveles de
complejidad. La persona P puede ofrecer a la otra, O, una definición de sí misma. P
puede hacerlo en alguna de las numerosas formas posibles; pero cualquiera sea el
qué y el cómo de su comunicación en el nivel de contenido, el prototipo de su
metacomunicación será: ―Así es como me veo‖. Es inherente a la naturaleza de la
comunicación humana el hecho de que existan tres respuestas posibles por parte de O
a la autodefinición de P, y las tres son de gran importancia para la pragmática de la
comunicación humana: confirmación, rechazo y desconfirmación (Watzlawick 1985,
pp.84-86).
En el acto de socialización con otros significativos, elaboramos definiciones

elementales del Yo; identidad, self, autoimagen, autopercepción, en definitiva
construimos quienes somos. Al comunicarnos, lo que hacemos es meta comunicar a
nuestro receptor quién es para nosotros y lo autodefinimos. A partir de esta meta
comunicación el otro se hará una idea respecto a ―como se ve para los otros‖
En la confirmación, O acepta la definición que P tiene de sí mismo, siendo este factor,

para el autor, ―el que más pesa en el desarrollo de estabilidad mental‖ sin el cual la
comunicación humana no se habría desarrollada más allá de los estrechos límites de
intercambios imprescindibles para la protección y la supervivencia.
El rechazo es la segunda respuesta posible de O frente a la definición que P propone

de sí misma. Sin embargo, por penoso que resulte, el rechazo presupone por lo menos
un reconocimiento limitado de lo que se rechaza y, por ende, no niega necesariamente
la realidad de la imagen que P tiene de sí misma. De hecho, ciertas formas de rechazo
pueden ser constructivas, como ocurre con la negativa de un psiquiatra a aceptar la
definición que un paciente da de sí mismo en la situación trasferencial.
La tercera posibilidad, es la más importante, tanto desde el punto de vista pragmático

como desde el psicopatológico. La desconfirmación como acto relacional que niega la
realidad del otro, no se refiere a si el otro en su definición de sí, está equivocado o no,
sino el mensaje que da es ―tu no existes‖.
Constituye un patrón que no implica descuido o trauma evidente, sino la invalidez sutil
y persistente de la autenticidad del otro. Su resultado final, se traduce en que
independientemente de cómo una persona actúe o se sienta, independientemente de
qué significado dé a su situación, sus sentimientos son tenidos en cuenta, sus actos
son desconocidos de sus motivos, intenciones y consecuencias, la situación queda
totalmente despojada del significado que tiene para ella, de modo que queda
totalmente confundida y alienada. En otras palabras, mientras que el rechazo equivale
al mensaje "estás equivocado", la desconfirmación afirma de hecho: "tú no existes".
(Watzlawick, 1985, p.87).
En consecuencia, lo que sucede en las familias de transacción esquizofrénica es este

fenómeno de la desconfirmación, que bien de forma sutil o compleja, como afirma
Linares (2001), encuentra su máxima expersión vehiculizada a través de la

triangulación. Es muy difícil negar la existencia de alguien en términos duales, ya que

la simple afirmación ―tú no existes‖ ya implica reconocimiento.
Por tratarse de un tema Central del apartado 4 dedicado a la Triangulación
Desconfirmadora, se desarrollará con más detenimiento este fenómeno tratando de
ilustrarlo con algunos ejemplos que faciliten su comprensión.
c) COMUNICACIÓN PARADÓJICA: DOBLE – VÍNCULO
El concepto de Bateson del doble vínculo, surgió de una tentativa por comprender el
tipo de situación que se produce para la que el habla y el comportamiento psicótico
parece adaptativo. En el caso de la esquizofrenia existiría la dificultad para diferenciar
planos en la comunicación tanto dentro del yo individual como entre este y los demás.
La hipótesis seria que la esquizofrenia es el producto de una interacción familiar en la
que da como resultado la aparición de una serie de secuencias de experiencias que
desencadenan la sintomatología.
Bateson y su equipo plantearon el modelo de doble vínculo haciendo alusión a la

existencia de secuencias insolubles de experiencias, que atentan contra la capacidad
de cualquier individuo para discriminar entre los tipos lógicos, tratándose de una
situación en la que una persona, haga lo que haga, no puede ganar, quedando
atrapada, y pudiendo finalmente desarrollar síntomas esquizofrénicos.
La publicación de los estudios sobre el doble vínculo o doble atadura, supuso una
revolución dentro del campo de las teorías ambientalistas con foco en la familia en
torno al origen de la esquizofrenia, arrojando un gran número de investigaciones y
desarrollos psicoterapéuticos en los años 60, 70 y 80. Es probablemente el hallazgo
más importante dentro de las características relacionales de las familias con un
miembro esquizofrénico que, a pesar del desencanto posterior generado por la
inconsistencia en las observaciones y la presencia de dicho fenómeno en otro tipo de
alteraciones, abrió una línea de trabajo que perdura hasta la actualidad.
El doble vínculo es una de las expresiones del comportamiento paradójico. La "doble

atadura" describe un contexto de habituales callejones sin salida en la comunicación,
impuestos unos a otros por personas que se encuentran dentro de un sistema de
relación. En algunas circunstancias, estos callejones sin salida parecen provocar las
respuestas conocidas en su conjunto como esquizofrenia. (Hoffman 1987, p. 29).
En el texto original publicado por Bateson en 1956 bajo el título ―Hacia una teoría de la
esquizofrenia‖, se describe por primera vez este fenómeno relacionándolo con el
origen y mantenimiento de dicho trastorno. A partir de esta teoría y de las
observaciones de pacientes esquizofrénicos, se deriva una descripción de una
situación llamada el "doble vínculo" y de las condiciones necesarias para ella, una
situación en la cual una persona, haga lo que haga, "no puede ganar". El texto original
dice así:
Los ingredientes necesarios para que tenga lugar una situación de doble vínculo,
según nuestra opinión, son:
1. Dos o más personas. A una de ellas la designamos, para los fines de nuestra
definición, como la "víctima". No suponemos que el doble vinculo sea infligido sólo

por la madre, sino que puede serlo o por la madre sola, o por alguna combinación
de madre, padre y/o hermanos.
2. Experiencia repetida. Suponemos que el doble vínculo es un tema recurrente en la

experiencia de la víctima. Nuestra hipótesis no apela a una experiencia traumática
única, sino a una experiencia tan reiterada que la estructura de doble vinculo pasa
a ser una expectativa habitual.
3. Un mandato primario negativa. Este puede tener una de estas dos formas: a) "No
hagas eso, o te castigare", o b) "Si no haces eso, te castigare". Elegimos aquí un
contexto de aprendizaje basado en la evitación del castigo y no un contexto de
búsqueda de la recompensa. Hay quizás una razón formal para esta selección.
Suponemos que el castigo puede consistir o en el retiro del amor o en la expresión
de odio o cólera o -lo que es más devastador- el tipo de abandono que resulta de
la expresión de la impotencia extrema del progenitor.
4. Un mandato secundario que está en conflicto con el primero en un nivel más

abstracto, y que, al igual que el primero, esta reforzado por castigos o señales que
anuncian un peligro para la supervivencia. Este mandato secundario es más difícil
de describir que el primario, por dos razones. En primer lugar, el mandato
secundario se comunica al niño, por lo común, mediante medios no verbales. La
postura, el gesto, el tono de voz, la acción significativa y las implicaciones ocultas
en el comentario verbal pueden usarse todas para transmitir el mensaje más
abstracto. En segundo lugar, el mandato secundario puede chocar con cualquier
elemento de la prohibición primaria. La verbalización del mandato secundario
puede, por consiguiente, revestir gran variedad de formas; por ejemplo: ―No
consideres esto un castigo‖; ―No me veas como el agente castigador‖; ―No te
sometas a mis prohibiciones‖; ―No pienses lo que no debes hacer‖:‖No dudes de mi
amor, del cual la prohibición primaria es (o no es) un ejemplo‖; y así
sucesivamente. Hay otros ejemplos posibles cuando el doble vínculo es inflingido,
no por un individuo sino por dos. Por ejemplo, un progenitor puede negar en un
nivel más abstracto el mandato del otro.
5. Un mandato negativo terciario que prohíbe a la víctima escapar del campo. En un

sentido formal, quizá sea innecesario clasificar este mandato como un elemento
separado, ya que el refuerzo en los otros dos niveles implica una amenaza a la
supervivencia, y si los dobles vínculos han sido impuestos durante la infancia, es
naturalmente imposible escapar. De todas maneras, parece que algunos casos el
escape del campo se vuelve imposible mediante ciertos procedimientos que no
son puramente negativos, por ejemplo, las promesas caprichosas de amor y otras
semejantes.
6. Por último, el conjunto completo de los ingredientes deja de ser necesario cuando
la víctima aprendió a percibir su universo bajo patrones de doble vínculo. Casi
cualquier parte de una secuencia de doble vínculo puede resultar entonces
suficiente para precipitar el pánico o la cólera. EI patrón de mandatos conflictuales
puede llegar a ser asumido por voces alucinatorias (Bateson 1976, p. 236-237).

La situación familiar característica del doble vínculo de un esquizofrénico, coloca a un

niño en una posición en la cual es castigado por interpretar correctamente lo que
expresa su madre, y también por interpretarlo erróneamente: está atrapado. Dentro de
una situación que es la más importante de su vida, el niño es castigado si demuestra
afecto y también si no lo hace; y todos los caminos para escapar de tal situación están
bloqueados, ya que de acuerdo a diversas observaciones, los padres de los
esquizofrénicos, en quienes éstos podrán encontrar un apoyo, no son lo
suficientemente sólidos.
Como apunta Hoffman (1987), el artículo original cita el ejemplo de una madre a quien
está fastidiando un niño, pero en vez de decirle "vete, estoy harta de ti", dice "vete a la
cama, estás muy cansado y quiero que duermas". Si el niño acepta esta amorosa
preocupación por su apariencia y trata de acercarse más, la madre probablemente se
retirará. Si desconfía de tanto amor o reacciona negativamente, es probable que la
madre se enfurezca. Si el niño comenta la ira de la madre, ella acaso se enfurezca
más. Así, castigarán al niño por discriminar con precisión. Probablemente, él quedará
demasiado confuso para hacer algún comentario sobre su situación y, siendo niño, no
se le permitirá retirarse. Éste sería un ejemplo en toda forma de un doble vínculo.
Otro ejemplo paradigmático apuntado por Bateson sería el de un hombre joven, que se
había recuperado bastante bien de un episodio esquizofrénico agudo y fue visitado en
el hospital por su madre. Al verla, sintió alegría y, movido por un impulso, tendió los
brazos y la abrazó; ella se atiesó inmediatamente. Entonces el joven retiró los brazos y
ella le preguntó: "¿Ya no me quieres más?", entonces él se sonrojó y ella dijo:
"Querido, no deberías avergonzarte tan fácilmente y temer tus propios sentimientos".
El paciente fue incapaz de permanecer junto a ella más de unos pocos minutos, y no
bien se marchó atacó a uno de los enfermeros y fue encerrado en la celda de
confinamiento. Como es evidente, este resultado podía haberse evitado si el joven
hubiera podido decir: "Mamá, es evidente que tú te sientes incómoda cuando te
abrazo y te resulta difícil aceptar un gesto afectuoso de mi parte". Pero el paciente
esquizofrénico carece de esta posibilidad (Bateson, p. 246).
Según Bateson, lo que sucede finalmente es que el esquizofrénico tiene dificultad para
asignar el modo comunicacional adecuado a los mensajes que recibe de otras
personas, a los suyos propios (verbales y no verbales) y a sus pensamientos,
sensaciones y principios. El esquizofrénico se encuentra en un mundo en el que las
series de acontecimientos son tales que sus pautas comunicacionales resultan
inapropiadas. Estas series incomprensibles de acontecimientos son las que se
denominan doble vínculo. (Bateson, 1976).
Una persona que ha pasado su vida dentro de una relación de doble vínculo, tendrá
una manera de conectar con los otros incapaz de compartir las señas que indican lo
que se pretende expresar; por tanto su sistema metacomunicativo estará tan dañado
que no podrá discriminar el tipo de mensajes al no reconocer entre las categorías.
Cuando un individuo se encuentra en una relación en la que siente que es de
importancia vital discriminar acertadamente qué tipo de mensaje se le comunica para
poder responder adecuadamente, se ve atrapado en una paradoja, en la que la otra
persona expresa dos órdenes de mensajes y uno de ellos niega al otro, siendo incapaz
de efectuar un comentario acerca de los mensajes que recibió, de metacomunicarse y
verbalizar la situación. Se sugiere, así, que éste es el tipo de situación que se produce
entre el pre-esquizofrénico y su madre. Ella se expresaría simultáneamente en dos
órdenes de mensajes para controlar su ansiedad, mediante el manejo de la cercanía

entre ella y su hijo. Así, ante la proximidad del hijo presenta una conducta hostil o
retraída, pero cuando el niño responde a su conducta hostil, ella se comporta de
manera amorosa, pero simulada, para encubrir su rechazo. El hijo reconoce la
peligrosidad de apreciar la hostilidad de la madre y decirlo, pues la amenaza es la
pérdida del cariño. De esta manera, la madre del esquizofrénico atrapa al hijo en una
situación doble vinculante (Burmeister C. y Peters P. 2006, p. 49).
d) COMPLEMENTARIEDAD RÍGIDA
Watzlawick enumeró los 5 axiomas de la comunicación como hemos visto siendo el 5º

de ellos definitorio del tipo de relaciones en función de la igualdad o simetría, y de la
diferencia o complementariedad.
Para el autor las patologías de las relaciones complementarias equivalen a

desconfirmaciones antes que a rechazos del self del otro. Por tanto desde la
perspectiva de la psicopatología son más importantes que las peleas de las escaladas
simétricas.
Un problema característico de las relaciones complementarias surge cuando P exige

que O confirme una definición que P da de sí mismo y que no concuerda con la forma
en que O ve a P. Esto coloca a O frente a un dilema puesto que debe modificar su
propia definición de sí mismo de forma tal que complemente y así corrobore la de P,
puesto que es inherente a la naturaleza de las relaciones complementarias el que una
definición del self sólo pueda mantenerse si el otro participante desempeña el rol
específico complementario.
No puede haber una madre sin un hijo, pero los patrones de relación madre-hijo se
modifican con el tiempo y el mismo patrón que puede ser biológica y emocionalmente
vital en un momento temprano de desarrollo del niño puede llegar a ser un obstáculo
en otra etapa si no se favorece un cambio adecuado en la relación. Según el contexto,
este mismo patrón puede ser confirmador del self en un momento y desconfirmador
en una etapa posterior de la relación.
La patología de las relaciones complementarias el psicoanálisis las denomina

relaciones sadomasoquistas, observando un sentimiento progresivo de frustración y
desesperanza en ambos miembros o en uno de ellos. Son personas capaces de
funcionar perfectamente de forma individual pero cuando están en presencia de su
―complemento‖ surge la patología de la relación.
Los patrones de relación simétrica y complementaria pueden estabilizarse

mutuamente y el paso del uno al otro constituye así importantes mecanismos
homeostáticos. La consecuencia terapéutica implica que es posible provocar un
cambio terapéutico de manera muy directa introduciendo simetría en la
complementariedad o viceversa durante el tratamiento (Watzlawick, 1985, pp.105-
106).

Este fenómeno aparece en las familias con un miembro esquizofrénico en las que el
familiar ―sano‖, con rol de cuidador y persona que vela por el bien de la familia
necesita que el familiar ―enfermo‖ complementario, modifique su definición de sí mismo
para corroborar la definición que aquel da de sí mismo: solo puedes ser un ―cuidador‖
si yo soy un enfermo‖; ―para que seas el hermano prestigioso yo debo ser el
fracasado‖.
e) RIGIDEZ HOMEOSTÁTICA
Se ha observado con anterioridad que el primer autor en extrapolar el término

―homeostasis‖ a los sistemas familiares fue Jackson en 1957. Con dicho concepto
quiso representar mecanismos y sistemas familiares patológicos caracterizados por
una excesiva rigidez y una limitación en el desarrollo de sus miembros.
El grupo de Bateson llegó a identificarse con una idea de la familia como entidad
destinada a mantener el equilibrio, en parte porque muchas de las investigaciones del
grupo se efectuaban con familias que tenían una gama de comportamiento
sumamente limitada. Una pregunta importante era saber si podía decirse que una
familia se comportaba como "sistema": si todas las familias tenían mayor pautación en
sus comunicaciones de lo que se habría podido esperar si estas comunicaciones
fueran gobernadas por el azar. Esta pregunta pareció contestada afirmativamente en
experimentos que mostraron una rigidez de las pautas de comunicación (por ejemplo,
en el turno para hablar) en familias en que alguien tenía un síntoma, rigidez mayor que
en las familias en que nadie lo tenía (Hoffman, 1987, p.28).
Los procesos que permiten a las familias mantener la homeóstasis se llaman

mecanismos homeostáticos y sirven para conservar un sentimiento de seguridad y de
identidad ante las presiones externas cotidianas de la vida diaria; aquello que nos
define como familia, nuestras reglas, nuestros mitos, nuestras creencias.
Los sistemas familiares se consideran funcionales cuando los mecanismos

homeostáticos ayudan a favorecer el crecimiento sano de los miembros de la familia;
se consideran disfuncionales en función del nivel de bloqueo o retraso en el
crecimiento de sus miembros, y de si fomentan la aparición de síntomas en alguno de
ellos.
Por tanto, en ciertos sistemas familiares la homeóstasis es susceptible de procesos

disfuncionales. Por ejemplo, en una familia compuesta por cuatro miembros: un padre
―malo‖ que maltrata a su mujer y una madre ―santa‖ que es víctima de los abusos del
padre, un hijo ―enfermo‖ que ha desarrollado síntomas psicóticos y otro hijo ―sano‖ que
aparentemente muestra un buen nivel de adaptación, puede necesitar de aquel hijo
―enfermo‖ como forma de mantener al sistema. Si el paciente consigue realizar un
movimiento centrífugo y consumar un proceso de autonomía fuera del hogar, podría
suceder que el otro hijo desarrollara algún tipo de patología que volviera a favorecer
ese equilibrio homeostático, habría un nuevo ―enfermo‖ en la familia.

En el devenir del ciclo evolutivo, ciertos componentes de la historia familiar cambian y

se transforman mientras que otros mantienen una rigidez homeostática,
transmitiéndose de una generación a otra y determinando los roles y las reglas del
juego familiar.
f) RELACIONES “PSEUDOMUTUALES”
Wynne profundizó en la "estructura de alineaciones y escisiones", que se produce

entre los miembros de la familia. Unos se juntan, se comprenden, comparten y apoyan
entre sí, haciendo una relación mutualista; otros se mantienen distantes, desconfiados
y prestos a agredirse, en lo que se llama una relación de hostilidad. En las familias con
un miembro esquizofrénico, Wynne observó que la alineación entre algunos de sus
miembros no era auténtica sino aparente, formal y vacía, además de inestable y falta
de intimidad; la denominó "pseudomutualidad". Igualmente, la relación escisionista
formal y carente de verdadera hostilidad la llamó "pseudohostilidad".
En la relación pseudomutual hay excesiva preocupación por aparentar unidad familiar,

unanimidad de criterio y diferenciación rígida del resto. Los miembros se valen de
diversos medios particularmente mitos e idiosincrasias familiares, para lograr esa
fachada de "unidad autosuficiente", en cuyo funcionamiento se descubre que no es
genuina la alineación o no es clara la intimación, resultando una unidad con
"apartheid psicológico". Se cuida mucho de mantener los límites familiares bien
separados de los demás, como formando una barrera a la que Wynne puso como
nombre "cerca de caucho" o "valla de hule", al parecer flexible, pero en realidad rígida
contra todos los de fuera (Hoffman, 1987, p. 43). Para Searles, la valla de hule sirve a
la familia para preservarla de un ego simbiótico que la abarca a toda ella y la defienda
de toda individuación o comportamiento divergente (Nagy y Framo, 1988, p. 540),
pues esto último descubriría la invalidez de cada miembro por separado (Fairlie y
Frisancho, 1998, pp. 68-69).
La pseudomutualidad se define como una cualidad de relación en la que cada persona

aporta a ésta una carga primaria en lo que se refiere a mantener un sentido de
relación. Hay un esfuerzo por mantener la idea o el sentimiento, por ilusorio que pueda
ser, de que la propia conducta y expectativas se entretejen con la conducta y
expectativa de las otras personas que participan en la relación. Hay un esfuerzo de
adecuación realizado a expensas de la diferenciación de la identidad de las personas
que participan en la relación. La tensión subjetiva despertada por una divergencia o
independencia de expectativas, incluyendo la afirmación abierta de un sentimiento de
identidad personal, se experimenta no solo como algo que desquicia esa transacción
particular sino como algo que destruye toda la relación. Así en estas familias
encontramos una persistente invariabilidad en la estructura de roles, a pesar de
alteraciones físicas y situaciones en las circunstancias de vida de sus miembros, y a
pesar de cambios en la vida familiar; hay insistencia en lo conveniente y adecuado de
esa estructura de roles, con signos de intensa preocupación con respecto a cualquier
divergencia o independencia de esa estructura de roles.
El pánico esquizofrénico agudo y la desorganización, podrían representar una crisis de
identidad frente a los abrumadores sentimientos de culpa y ansiedad que sobrevienen
cuando el individuo pretende salir de un tipo particular de estructura de roles
familiares. En la transición del episodio agudo al estado crónico se restablecería la
pseudomutualidad, por lo común a mayor distancia psicológica con respecto a los

miembros de la familia, con aumento de la culpa y la ansiedad derivada de futuros

pasos hacia la diferenciación y con incremento del autismo, soledad y vacuidad de la
experiencia. (Biagini 1994, p.14).
El episodio psicótico agudo representa el rompimiento de la pseudomutualidad, un

intento por restaurarla y una búsqueda de individualización por parte del miembro
perturbado de la familia, a través del cual se alcanza sólo una individuación parcial. El
miembro de la familia considerado como esquizofrénico es excluido del sistema
familiar, como un intruso, responsable de las dificultades interpersonales, y si éste
perturba la estructura de roles intentando abandonar el que se le ha adjudicado, la
familia experimenta intensa ansiedad. La psicosis manifiesta puede tener una función
encubierta, en tanto que permite expresar los deseos colectivos, aunque disociados,
de la familia respecto a la individualidad (Burmeister y Peters 2006, pp.94-95).
Tal y como recoge Jackson (1980), ―el mecanismo que sostiene la pseudomutualidad
incluye la aprobación indiscriminada, niveles de comunicación opuestos y mutuamente
oscurecedores, y el empleo de intermediarios y de proyecciones para presionar sobre
los demás miembros cuando amenazan la ilusión de complementariedad‖.
Para estos autores, en las familias de personas que más tarde desarrollarán episodios
esquizofrénicos, las relaciones que se reconocen abiertamente aceptables exhiben
una cualidad de pseudomutualidad intensa y perdurable.
Wynne describe una suerte de valla de hule característica de estas familias, que surge
para proporcionar un sentimiento de mutualidad, pese a lo falso que éste pueda ser.
―Las fronteras familiares de tal manera ‗oscurecidas‘ son continuas pero inestables; se
extienden como una valla de hule, hasta incluir todo lo que puede interpretarse como
complementario, y se contraen para excluir lo que se interpreta como no
complementario‖ (Wynne, 1958 citado en Searles, 1965, p. 540) (citado por Burmeister
y Peters 2006, p. 95).
Por otro lado, en relación a lo que Wynne definió como de pseudohostilidad, encontró
que las expresiones de mutua hostilidad aparecen como una mascarada para ocultar
sentimientos positivos que no se quieren reconocer. Este "crónico disputar", dice
Boszormenyi-Nagy, es "una de las manifestaciones de una inseparabilidad simbiótica
subyacente y, paradójicamente, como canal principal para la expresión de
"pertenecer", entre los miembros de la familia" (Nagy y Framo, 1988, p. 96).
"Los padres vivían en conflicto constante y habían entrado en esa especie, de callejón
sin salida al que he llamado pseudohostilidad. Se entiende por esto una defensa
compartida contra el reconocimiento o la experimentación de ternura, afecto o atractivo
sexual potenciales. Durante veinticinco años, esta pareja había venido hablando de
divorciarse, pero nunca se había decidido a hacerlo. El hijo mayor, que era el paciente
que presentaba los síntomas, se veía involucrado constantemente en las
negociaciones de los padres y la salvación del matrimonio. Esto lo mantuvo en un
estado constante de agitación, mezclado con síntomas obsesivos, esquizofrénicos y
represivos... En la terapia conjunta con esta familia, advertimos y pudimos comentar la
manera en que cada vez que los padres comenzaban a disputar o a expresar
sentimientos positivos, se apartaban uno del otro y acudían al hijo mayor.
Recíprocamente, él intercedía activamente con enérgicos ataques contra uno u otro,
hasta que interrumpían transitoriamente sus disputas o su incipiente hacerse el amor"
(Wynne en Nagy y Framo, 1988, pp. 362-363) citado por Fairlie y Frisancho, 1998, pp.
68-69.

Por consiguiente, los documentos descriptivos de Wynne sobre familias con

esquizofrénicos, muestran que dos rasgos le parecieron particularmente notables; uno
fue la calidad extrañamente irreal de las emociones, positivas o negativas, para las
cuales, como hemos dicho, empleó los términos "seudomutualidad" y
"seudohostilidad"; el otro fue la cuestión de los límites en torno de la familia. Wynne
fue el primero en comentar su peculiar naturaleza: una barrera al parecer flexible, pero
en realidad rígida contra todos los de fuera (especialmente los terapeutas). Wynne
llamó a esto la "cerca de caucho". La explicación que da Wynne de cómo estos rasgos
operan en tales familias es que existe un intenso deseo, entre miembros de la familia,
de una relación mutua que excluye la capacidad de tolerar diferencias o disensiones.
La ilusión de la "pseudomutualidad" refuerza la línea de partida de que todos se
encuentran bien unidos. La "cerca de caucho" forma una frontera contra esta ilusión
que protege a la familia de los peligros de toda nueva información o cambio potencial.
Así, los hijos de estas familias se encuentran atrapados en el dilema de no poder
nunca diferenciar ni separarse, porque todo intento causa expectativas de desastre
(Hoffman 1987, pp.43-44).
g) DESVIACIÓN COMUNICACIONAL: NO DEFINICIÓN DE LA RELACIÓN
Wynne y Singer (1963, 1965, 1966, 1968) elaboran un instrumento para medir las
alteraciones de la comunicación de los padres con el fin de comprobar la hipótesis de
que las alteraciones en la capacidad de focalizar, mantener y compartir la atención en
los esquizofrénicos son aprendidas de las alteraciones de la comunicación de los
padres. Con el manual de comunicación desviada puntúan las respuestas obtenidas
en una entrevista individual, en la que los padres deben mirar unas láminas del
Rorschach y el T.A.T. y explicar lo que han visto, y los clasifican en altos o bajos en
Comunicación desviada (Espina, 1991, p.6).
La desviación comunicacional se caracteriza por una manera de hablar de forma vaga,

confusa e imprecisa, siendo imposible así el conocimiento compartido. Hay por tanto
una perturbación de la comunicación interpersonal que generan confusión impidiendo
que se creen significados comunes.
Los fenómenos de comunicación desviada se caracterizan por el hecho de que quien

escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente o de dar vida a un
constructo coherente partiendo de lo que dice el otro.
Las categorías ponen el acento en la dificultad de compartir un foco de atención y

transmitir un mensaje con significado compartido. Las categorias usadas por Ditton,
Green y Singer (1987) son:
 Problemas de compromiso: ideas que comienzan y se abandonan

abruptamente.
 Problemas de referencia: descripciones vagas.
 Anomalías del lenguaje: uso de palabras o frases de manera anómala.
 Disrupciones: saltos de unas ideas a otras.
 Contradicciones, secuencias arbitrarias: enunciados que niegan una

afirmación anterior.

Es un suceso que se sitúa entre la descalificación y el Doble Vínculo y donde no es

posible hacer una definición de la relación. Resulta frecuente también en este tipo de
relaciones familiares, la presencia del fenómeno de la mistificación descrito por Laing.
El diagnóstico relacional de la familia consistiría por tanto en obtener una medida de

las diferentes posiciones de sus miembros en torno a las dimensiones descritas:
flexibilidad – complementaridad rígida, comunicación clara – comunicación paradójica
(Doble Vínculo), definición clara de la relación - desviación comunicacional
(desmitificación), Confirmación - desconfirmación (Triangulación Desconfirmadora) y
mutualidad – pseudomutualidad. A partir de esa evaluación se centrará la intervención
en aquellas dimensiones con mayor puntuación y por tanto mayor ―patología
relacional‖.

4. La triangulación desconfirmadora, una aproximación relacional al

universo psicótico.
a INTRODUCCIÓN
Paul Watzlawick y Jay Haley son las dos figuras más importantes en la elaboración de
una ―teoría sistémica de la psicosis‖. Watzlawick desde su enfoque comunicacionalista
plantea describe el fenómeno de la ―Desconfirmación‖, mientras que Haley desde un
posicionamiento estructural y estratégico contempla la manifestación de la
―Triangulación Perversa‖ en las familias de esquizofrénicos.
Linares (1996) expone como ―los fenómenos comunicacionales de la descalificación y

la desconfirmación han sido asociados en la literatura (Watzlawick et al., op. Cit.;
Selvini et al., 1974) con la transacción esquizofrénica‖ (p. 85).
Sucede sin embargo que entre ambos autores existen insalvables contradicciones: las
fascinantes aportaciones de Watzlawick no encuentran una aplicación coherente al
complejo universo psicótico por un lado, mientras que resulta incongruente concebir un
papel tan decisivo para la familia en el paciente identificado, que se sacrifica y es el
héroe salvador de aquella, si está involucrado en un proceso desconfirmatorio.
En este sentido Selvini y cols. (1975, 1986) hacen un aporte fundamental que posibilita
en cierta medida la superación de estas contradicciones. Habiendo explorado tanto los
planteamientos comunicacionalistas en ―Paradoja y contraparadoja‖, como los
posicionamientos estructurales de la triangulación mediante la ―prescripción
invariable‖, en ―Los juegos psicóticos‖ introducen dos conceptos cardinales: el
―impasse de pareja‖ que recoge la tradición sistémica referida a los padres del
esquizofrénico (pesudomutualidad, cisma, simetría encubierta, imposibilidad de definir
la naturaleza de la relación…) y el ―embrollo‖ o juego sucio desconfirmador al que se
ve sometido el hijo, atrapado como aliado en una triangulación en la que participa para
luego ser excluido.
Recogiendo estas ideas Juan Luis Linares propone el concepto de ―triangulación

desconfirmadora‖ como un elemento fundamental en una teoría relacional de la
psicosis (Linares y cols. 2001). El autor postula cómo la Desconfirmación, mediante la
negación en términos relacionales de la existencia de alguien, destruye la masa
identitaria de la persona y favorece el desarrollo de la psicosis. Asimismo la
Triangulación, concebida como la implicación de un tercero (frecuentemente un hijo)
en un juego relacional disfuncional de otras dos personas (generalmente los padres),
es un elemento facilitador, el vehículo preferente (aunque no el único) que posibilita la
aparición de comportamientos y actitudes desconfirmatorias.
Para entender un poco mejor estos planteamientos, resulta obligado exponer el punto
de vista del autor en relación a la familia y el desarrollo de alteraciones
psicopatológicas, el Modelo de Relaciones Familiares Básicas.

d EL MODELO DE RELACIONES BÁSICAS
Linares, entiende la familia como un sistema con dos dimensiones esenciales, la

Parentalidad y la Conyugalidad, resultando la alteración psicopatológica una
manifestación y consecuencia del mal funcionamiento de estos dos ejes
fundamentales. Desde este prisma sistémico-relacional los trastornos psicopatológicos
en la infancia y adolescencia son la consecuencia de unas relaciones familiares
disfuncionales, que conllevan mucho sufrimiento para la parte más débil del sistema,
los hijos.
Apunta Linares (1996) que Conyugalidad y parentalidad son dos cualidades de la

pareja parental que contienen varios axiomas:
1. Son atributos de la pareja pero también poseen una dimensión individual muy
determinados por factores culturales.
2. Están relacionados con la historia de cada miembro de la pareja y sus

respecitva familias de origen.
3. Se influyen mutuamente de manera compleja: una puede influir a la otra tanto

positiva como negativamente.
4. Son independientes entre sí.
5. Son variables ecosistémicas sometidas a la evolución del ciclo vital y a la

influencia de factores ambientales.
Ambas funciones son dimensiones que se pueden situar a lo largo de un continuo de

máxima positividad y negatividad. Así, la conyugalidad se podría extender desde un
extremo armonioso a uno disarmónico, con la multiplicidad de posibilidades a lo largo
de ese continuo, y la parentalidad, igualmente, se puede dar en un continuo que va
desde la parentalidad conservada a la parentalidad deteriorada.
De las características de ambas dimensiones van a depender dos condiciones básicas

que la familia tiene como menester suministrar a sus miembros: la nutrición emocional
y la socialización. En relación a su grado de cumplimiento o incumplimiento la familia
podrá suponer un contexto susceptible de patología, descrita en términos de la
clasificación clásica de la psiquiatría: psicosis, depresión, trastorno límite de la
personalidad, etc.
La socialización tiene como finalidad garantizar la participación del niño en la

sociedad, lo cual se logra a través de dos acciones por parte de los padres: la
protección del niño frente a los riesgos sociales y el respeto hacia la humanidad y las
normas que marca la sociedad.
Por otro lado, la nutrición emocional se produce cuando el individuo se siente

reconocido, valorado y querido, siendo estos tres niveles vivenciales de enorme
complejidad por sus múltiples combinaciones.

Posteriormente Linares (2006) aúna ambas condiciones (nutrición emocional y

socialización) en lo que denomina nutrición relacional: ―el más importante elemento de
la experiencia relacional, que se acumula para servir de base a la construcción de la
personalidad individual, es la vivencia subjetiva de ser amado‖. Para el autor, el niño
desde el nacimiento establece una relación con sus padres en términos de amor, un
amor complejo, que difiere del amor romántico, con el que se construye la
personalidad. Por tanto tiene un componente relacionalmente nutricio que dista de ser
un proceso meramente afectivo; posee ingredientes cognitivos, emocionales y
pragmáticos. Esta nutrición relacional es también la encargada de organizar la forma
en que se administra la identidad y la narrativa así como sus respectivas medidas.
Hablando de Identidad y la Narrativa, se trata de dos conceptos cardinales en la obra

de Linares sin cuya explicitación no es posible comprender su visón de la salud y de la
patología, y que lejos de ser una obviedad suponen un pilar fundamental en el tema
que nos ocupa, ya que a mayor implicación de una u otra entidad, va a corresponder
mayor o menor alteración.
A riesgo de ser excesivamente simplistas, se puede concluir que el autor define la

identidad como el espacio donde el individuo se reconoce a sí mismo, espacio que a
partir de cierta edad se hace rígido y permanece inalterable mientras que la narrativa,
anclada en la identidad, permite variaciones en los diferentes ámbitos a los que se
refiera, bien sea una narrativa de la familia de origen, de pareja, laboral, etc. A través
de la narrativa se produce el contacto con el exterior mediante los procesos
comunicacionales y se atribuye significado a las relaciones.
La correspondencia de dicha Identidad y Narrativa en relación a los sistemas de

pertenencia, especialmente la familia, son por un lado la Organización, entendida
como la Identidad del sistema y como la evolución de su estructura a lo largo del ciclo
vital, y por otro lado la Mitología, el espacio donde convergen las narrativas
individuales:
INDIVIDUO SISTEMA
Identidad Organización
Narrativa Mitología
Cuadro 7
Linares (2007) entiende la psicosis como una ―enfermedad identitaria‖; como apunta el
mismo autor, cuanto más grave es la patología más implicada está en ella la identidad
y más pobre resulta la correspondiente narrativa. En los casos extremos del autismo y
las psicosis gravemente deteriorantes, productos en parte de la cronicidad y la
institucionalización, la identidad invade casi todo el psiquismo. El resultado es que el
sujeto es el mismo en cualquier circunstancia, reproduciendo una propuesta de sí

mismo, basada en los síntomas allí donde vaya. ―La identidad psicótica, equivale a una
neoformación que nace de las ruinas de otra identidad imposible, asfixiada por la
desconfirmación (Linares, 1996 p.28).
Por tanto, atendiendo a la organización y a la mitología familiar fruto de las múltiples

combinaciones posibles entre las dimensiones de conyugalidad y parentalidad, Linares
(1996) propone un marco para organizar metáforas-guía de corte relacional en el
diagnóstico de la psicopatología humana, tal y como se muestra en el siguiente
cuadro:
Cuadro 8 (Linares, 2006)
Las cuatro grandes modalidades posibles de familia de origen, como muestra el

cuadro 2 son:
1. Nutrición Relacional Plena: una conyugalidad armoniosa y una parentalidad

primariamente conservada; es la que más posibilidades ofrece de aportar una
nutrición relacional plenamente satisfactoria. En ella, los padres tienen una
buena capacidad de resolver adecuadamente los conflictos que viven como
pareja, a la vez que crían a sus hijos con una buena oferta amorosa a niveles
cognitivo, emocional y pragmático.
2. Triangulación: Las familias trianguladoras son aquéllas en las que se combina

una conyugalidad disarmónica con una parentalidad primariamente
conservada. Los padres, razonablemente implicados de entrada en cubrir las
necesidades nutricias de los hijos, pierden el rumbo ante la irrupción de serias

dificultades para resolver sus propios conflictos conyugales. Y, eventualmente,

recurren a los hijos con diversas propuestas de alianza, creándoles unos
problemas que denotan el deterioro secundario de la parentalidad. Linares
(1996) se refiere a los espacios de triangulación como dinámicas familiares
en las que el vínculo establecido entre padres e hijos (parentalidad),
inicialmente conservada, puede verse secundariamente deteriorada por el
impacto de los conflictos conyugales (conyugalidad disarmónica). Desde este
punto de vista, definimos la triangulación como la implicación disfuncional de
los hijos en la resolución de los problemas relacionales de los padres. En esta
línea, Linares destaca tres situaciones fundamentales favorecedoras de
patología en las relaciones familiares, que sustentan y ejemplifican de forma
clara estos planteamientos y que por ser nuestro objeto de análisis se verá de
forma más exhaustiva en el caso de los cuadros psicóticos:
a. Las triangulaciones manipulatorias: se da una parentalidad

conservada que se deteriora por la conyugalidad disarmónica, con
importantes repercusiones en los desarrollos neuróticos.
b. Las triangulaciones desconfirmadoras: presencia de parentalidades

incongruentes donde cada progenitor desconfirma al otro. Cobran una
importancia cardinal por su presencia en los trastornos psicóticos.
c. Las Triangulaciones Imposibles: cuando existe una conyugalidad

armónica que produce una parentalidad deteriorada, es decir, las
funciones parentales quedan afectadas por la armonía entre la pareja;
son facilitadoras de trastornos depresivos.
3. Deprivación: cuando los padres no presentan dificultades relevantes en el

plano conyugal, pero se muestran incompetentes primariamente en el ejercicio
de la parentalidad, hablamos de deprivación, situación generadora de
importantes carencias en la nutrición relacional de los hijos. Esta modalidad de
familia suele atender las necesidades materiales de éstos, e incluso ofrecerles
modelos positivos de sociabilización desde una adecuada o, incluso,
eventualmente excesiva normatividad. Son padres formalmente bien
adaptados, que no llaman la atención de los servicios sociales y que son bien
valorados por los de salud mental, si bien fracasan a los niveles más profundos
en los que sus propias necesidades nutricias priman sobre las de los hijos.
4. Caotización: si la conyugalidad disarmónica coexiste con la parentalidad

primariamente deteriorada, la situación relacional en que se produce la crianza
de los hijos puede ser calificada de caótica. Se trata de familias con
gravísimas carencias nutricias, que exponen a sus hijos a toda clase de
riesgos, entre los cuales no son el menor los severos defectos en la
sociabilización. Sin embargo, por ser tan evidentes sus carencias, estas
familias pueden generar fácilmente recursos compensatorios, tanto externos
como internos. Los externos vienen de la mano de intervenciones correctoras,
terapéuticas o solidarias, ya sean espontáneas o profesionales, mientras que

los internos son un efecto colateral de la conyugalidad disarmónica, que puede

provocar reacciones parentales paradójicas en uno de los progenitores.
Cuando los padres no presentan dificultades relevantes en el plano conyugal
pero se encuentran incompetentes primariamente en el ejercicio de la
parentalidad, hablamos de deprivación, situaron generadora de importantes
carencias en la nutrición relacional de los hijos.
El cuadro 9 por otro lado, incluyen las diferentes categorías clínicas psiquiátricas
ampliamente reconocidas y consensuadas, desde esta perspectiva relacional:
Cuadro 9 (Linares 1996). Metáforas Guía para un diagnóstico relacional

e LA TRIANGULACIÓN DESCONFIRMADORA
Al principio de este capítulo se ha hecho referencia a la notable herencia recibida por

los planteamientos, entre otros, de autores como Watzlawick y el fenómeno de la
―Desconfirmación‖, Haley y sus observaciones de la ―Triangulación Perversa‖ y más
recientemente Selvini con su ―Teoría de los Juegos Psicóticos en la Familia‖, en el
desarrollo de la hipótesis de la Triangulación Desconfirmadora como aproximación al
universo psicótico. En consecuencia, antes de sumergirnos en dicho fenómeno,
conviene profundizar en aquellas aportaciones de una manera más profusa:
1. La Teoría de la Comunicación Humana (Watzlawick, Beavin y Jackson,1967);

La Desconfirmación:
Se ha explicado en profundidad las características de este fenómeno en el punto 3.2,

dado que es una de las situaciones relacionales con más incidencia en las familias de
transacción psicótica. En cualquier caso y a modo de síntesis se apuntan varias ideas:
 Watzlawick la distingue del rechazo directo y de la descalificación. E nel

rechazo se apunta a la verdad o falsedad o corrección del contenido del
mensaje; se rechaza lo que la persona dice o hace; pero no a la persona
misma, que es a donde apunta la desconfirmación. La descalificación consiste
en desacreditar a una persona negando su capacidad para desempeñar ciertas
funciones.
 La desconfirmación niega a la persona su capacidad de pronunciamiento o de
emitir juicio. En otras palabras, mientras que el rechazo equivale al mensaje:
"Estás equivocado", la desconfirmación afirma de hecho: "Tú no existes", que
es lo que sucede cuando, por ejemplo, una madre desconfirma la validez de las
impresiones que narra su hijo durante una sesión terapéutica).
 Laing cita a Williams James, quien escribió: "No podría idearse un castigo más
monstruoso, aún cuando ello fuera físicamente posible, que soltar a un
individuo en una sociedad y hacer que pasara totalmente desapercibido para
sus miembros". Tal situación llevaría a la persona a una "pérdida de la
mismidad", que no es más que una traducción del término "alienación"
(Watzlawick, 1985, p. 87).
 Tal tipo de mensaje repercutirá de modo decisivo en el sujeto, pues el
determinante que más pesa en el desarrollo y en la estabilidad mental sería el
reconocimiento del otro, ya sea mediante la aceptación (confirmación) o la
refutación (rechazo) de las propias definiciones.
2. La Triangulación perversa (Haley, 1967):
Después que Haley empezó a estudiar el comportamiento en coalición en familias con

esquizofrénicos, cambió de posición y empezó a sugerir que los problemas no sólo
surgían de una confusión de los niveles de comunicación, sino de una confusión entre
los niveles de un sistema de relación. En un importante escrito de 1967, "Hacia una
teoría de los sistemas patológicos", Haley adoptó la posición de que cuando en una
familia o red de parentesco existen facciones en guerra, un miembro de la familia
puede encontrarse en la situación de ser castigado por haber tomado partido (pues
cualquiera con quien no se haya alineado puede imponerle un castigo), y al mismo

tiempo ser castigado por no haber tomado partido. Así, en semejante caso puede ser
necesario que una persona descalifique todas sus comunicaciones.
Haley (1998) elabora una teoría de los sistemas patológicos, centrándose en las
relaciones triádicas. Las tríadas serían diferentes a los triángulos. En una tríada la
madre se relaciona con el hijo sabiendo cómo diferenciarse de él y manteniendo a la
vez unas interacciones con el padre adecuadas; en esta relación con el padre, la
madre es capaz de transmitir al hijo que hay momentos en los que el niño no tiene
cabida. El padre también es consciente del binomio madre-hijo, no viviendo esta
interacción como una amenaza a la relación padre-madre y comprometiéndose
fácilmente con el hijo. Esta tríada podría llegar a convertirse en un triángulo cuando se
diese una coalición de los dos miembros que poseen diferente jerarquía o que
pertenecen a dos generaciones diferentes (por ejemplo madre-hijo), dirigiéndose esta
coalición contra el otro miembro de la tríada (padre).
En efecto, Haley (1998) acuñó el término triángulo perverso para referirse a las
situaciones en las que este juego familiar se torna patológico, conduciendo a
comportamientos inadecuados y relaciones de violencia entre sus miembros o a la
propia disolución del sistema. Así, los síntomas psicopatológicos aparecerían cuando
la coalición no se reconoce o es negada, o cuando estando dentro de un triángulo, se
permanece en este escenario durante mucho tiempo sin que esta situación sea
consciente para sus miembros. El triángulo perverso sería por tanto aquél en el que
los límites que separan a los miembros de distintas generaciones se rompen de forma
inconsciente u oculta, permaneciendo durante mucho tiempo esta circunstancia. Esta
estructura supondría un problema serio para el desarrollo de la individualidad y las
relaciones sociales (Serrano 2013, pp. 70-72).
En "Hacia una teoría de los sistemas patológicos", comenta Haley una estructura
triádica que, en su opinión, siempre causará tensiones en un sistema social. El autor
llama a este fenómeno el "triángulo perverso" o la coalición intergeneracional, y
observa que parece coincidir con manifestaciones indeseables como violencia,
comportamiento sintomático o disolución del sistema. Las características de este
triángulo son:
a. Debe contener a dos personas del mismo nivel en una jerarquía de
status y una persona de un nivel distinto. En la familia, esto significa dos
miembros de la misma generación y uno de otra generación.
b. Debe abarcar una coalición de dos que se encuentran en distintos

niveles contra uno que quedaba restante. Debe establecerse una
distinción entre una alianza, que puede basarse en intereses comunes y
no abarcar un tercer partido, y una coalición, en que dos personas se
unen contra o con exclusión de una tercera.
c. La coalición contra la tercera persona debe mantenerse oculta. Es decir,

el comportamiento que indica que existe semejante coalición será
negado al nivel metacomunicativo. En suma, Haley dice que el triángulo
perverso es aquel en que la separación entre generaciones queda
esbozada en forma encubierta (Hoffman 1987, p. 109-110).

3. La teoría de los Juegos Psicóticos en la Familia (Selvini, 1988):
El grupo de Milán encabezado por la psiquiatra Mara Selvini Palazzoli concibe el

trastorno mental a través del modelo de la metáfora del juego familiar.
Para estos autores, el enemigo al que debe atacar el clínico no es ningún miembro de
la familia y ni siquiera la propia familia malfuncionante, sino lo que ellos llaman el
"juego" familiar. La forma en que describen este juego recuerda elementos de la teoría
de control, de Haley, de la comunicación en las familias de esquizofrénicos, según la
cual cada persona trata de obtener un control de las reglas de la familia, mientras
niega que lo esté haciendo. A menos que todos se pongan de acuerdo o bien puedan
convenir en las reglas del juego familiar no podrá ganarlo nadie, desde luego, ni tendrá
fin; en un eterno ciclo, el juego acerca del juego, o el metajuego, sigue siempre
adelante (Hoffman 1987, p. 269).
Los síntomas psicóticos del paciente identificado se originan en aquellas familias en

las que se produce un juego relacional enredado que Selvini y cols denominan juego
sucio: ―Tropezamos repetitivamente con juegos o maniobras hábilmente ocultas, que
en la jerga de nuestro equipo denominamos juegos sucios […]. En nuestra opinión, un
juego era sucio cuando los actores recurrían a medios desleales como engaños
sutiles, mentiras impúdicas, venganzas camufladas pero implacables, manipulaciones,
seducciones, promesas ambiguas y violaciones igualmente ambiguas. Esos medios
nos parecían especialmente sucios porque su fin se disimulaba y se negaba para
poder alcanzarlo más facilmente‖ (Selvini 1990, p.91).
Para explicar el Juego Sucio desarrollan la teoría del embrollo y la instigación donde
describen el complejo entramado relacional de estas familias.
El embrollo se define como ―un proceso interactivo complejo que al parecer se

estructura y se desarrolla en torno a una táctica conductual específica puesta en
práctica por un padre y caracterizada por hacer ostentación de una relación diádica
intergeneracional privilegiada (padre-hijo), que en realidad no lo es‖ (Selvini. 1990, p.
82). Por consiguiente el privilegio desde el punto de vista afectivo no sería real, puesto
que se trataría de una estrategia dirigida contra un tercero, habitualmente, el otro
cónyuge.
El término instigación significa persuasión, inducción a una persona a realizar una

acción, por lo que sugiere una relación diádica lineal: hay alguien que instiga y alguien
que es instigado. Sin embargo, desde el enfoque del Grupo de Milán se amplía el
objetivo ya que implica una relación triádica, se instiga a otro en contra de un tercero.
La instigación en estos casos puede suceder a través de una provocación o de rabia
disimulada, lo cual puede dar lugar a que el hijo caiga en el error de identificar dentro
del impasse de pareja, a uno de sus progenitores como el provocador activo (agresor)
y al otro como provocador pasivo (víctima). La eclosión de la psicosis tendría lugar
cuando el hijo se habría sentido traicionado o estafado por ese padre con el que había
creído sentir más afinidad.
Desarrollan la construcción de modelos diacrónicos en el desarrollo de la psicosis

proponiendo una evolución en 6 estadios:
1. Impasse en la pareja conyugal: es descrito como el juego ―en el cual los dos
adversarios, al igual que dos jugadores en una partida de ajedrez, parecen
destinados a afrontar eternamente una situación sin salida: su relación no conoce

verdaderas crisis, ni escenas catárticas, ni separaciones liberadoras. Uno de ellos

exhibe cada tanto una serie espectacular de movidas de ataque, de provocaciones
y de triunfos aparentes: parece estar siempre a punto de llevarse la mejor parte,
pero el otro, sin perder la calma invariablemente realiza una movida que equilibra
el puntaje‖ (Selvini, 1990, p. 174). En este juego, se distingue entre un provocador
activo (el primer jugador) y otro pasivo, que se caracteriza por su provocadora
imperturbabilidad, siendo difícil de identificar al último como tal, al ocupar un rol de
víctima.
2. Intromisión del hijo en el juego de la pareja: Es la fase más secreta, puesto que se
la siente, naturalmente, como ilícita. El paciente designado se involucra en el juego
atraído por promesas cuyo mantenimiento se difiere continuamente. Pero cuando
el hijo se compromete personalmente en el juego, la promesa formulada con
ambigüedad es luego negada ambiguamente, estableciéndose así el movimiento
oscilante de las coaliciones, ya descrito por Bateson. Cuando el paciente actúa de
un modo abiertamente psicótico, el ―perdedor‖ se coliga con el ―vencedor‖ en
contra suya. En cambio, cuando la conducta psicótica está parcialmente
controlada, el ―perdedor‖ se inclina nuevamente por el paciente, renovando
promesas antiguas y seducciones. El fin no es engañar al hijo ya que el foco sigue
siendo el cónyuge y el juego con él (Selvini, 1990, p.177).
3. Conducta inusitada del hijo: Cuando el hijo se da cuenta de que su adhesión

secreta al perdedor no ha alentado a este a reaccionar y, con ello, no ha cambaido
el movimiento del juego que se mantiene inmutable, se obsesiona por terminar con
el descaro del vencedor. El muchacho inicia, pues, una nueva conducta que antes
nunca había manifestado y que, por tanto, constituye para él una extrañeza, pero
sin características patológicas. Por ejemplo, insulta violentamente al padre
vencedor o ya no le responde, se encierra en su habitación rehusándose a salir, o
comienza a despilfarrar dinero y regresar de noche, deja de estudiar e ir a la
escuela, etc.). Con dicha conducta persigue por un lado desafiar al vencedor y por
otro mostrar al perdedor como debería hacer para rebelarse (Selvini, 1990, p. 179).
4. Viraje del presunto aliado: El hijo ha fracasado estrepitosamente en su doble

objetivo de acabar con las provocaciones del vencedor, y de conseguir que el
perdedor se rebele. Incluso, el hijo presencia que su supuesto aliado llega a tomar
partido por el vencedor en contra del niño, desaprobándolo y hasta castigándolo,
pasándose así a las filas de aquel a quien el hijo, ingenuamente, consideraba el
―enemigo‖ común (Selvini, 1990, pp. 181-182).
5. Eclosión de la psicosis: Tras el fracaso de sometimiento del padre vencedor y la

traición de su cómplice secreto, el hijo se siente solo y abandonado por todos. Sus
sentimientos son una mezcla muy compleja en la cual se funden la depresión por
la traición y la sensación de impotencia, junto con una ciega furia destructiva y un
angustioso afán de venganza. La confusión psicótica lleva nuevamente a esa
oscura sensación de que se han violado las cartas puestas sobre la mesa, se han
alterado los fundamentos lógicos del mundo y sus significados. Educado en un
contexto de aprendizaje dominado por el juego de impasse de sus padres, el hijo
no concibe estar derrotado. Entonces, la sintomatología psicótica será el arma que
le permita automáticamente prevalecer: ahí donde ha fracasado con su conducta
inusitada, ahora ya no podrá fallar, doblegará al vencedor y le mostrará a ese
sometido perdedor lo que él, el hijo es capaz de hacer‖ (Selvini, 1990, p. 182).

6) Estrategias basadas en el síntoma: Hay casos en los que, lamentablemente, la

conducta psicótica del paciente está expuesta a hacerse crónica. Cuando esto sucede
significa que el juego familiar ha pasado al sexto estadio del proceso psicótico: cada
miembro de la familia ha organizado su propia estrategia alrededor del síntoma del
hijo, con el efecto pragmático de mantenerlo. La conducta del padre perdedor se
intuye ya que obtiene una ventaja evidente de aspectos de la sintomatología del hijo
que están directamente dirigidos contra el otro padre. Cuando se ha llegado a este
estadio, no solo el perdedor sino el otro, también se opone a un cambio en el statu
quo, ya que los síntomas del hijo suponen un aliado en su lucha conyugal.
De esta manera, ambos padres resultan en la práctica adversarios igualmente
implacables del trabajo terapéutico.
LA TRIANGULACIÓN DESCONFIRMADORA
Linares (2007) afirma que con base en estos conceptos de desconfirmación,

triangulación, impasse de la pareja y traición o embrollo, propone el término de
Triangulación Desconfirmatoria como elemento clave de una teoría relacional de la
psicosis. Aunque no puedan ser consideradas la ―causa‖ de la psicosis en sí misma,
constituyen poderosísimos factores potenciales de riesgo cuya presencia,
simultáneamente con otros factores relacionales como pueden ser los secretos
familiares, la distorsión idealizada de la realidad, el estrés externo a la familia, etc.,
suponen un rasgo esencial de los trastornos psicóticos(Linares y cols. 2001).
Tal y como recoge concisamente Linares (1996) en torno al embrollo selviniano, éste
surge cuando el hijo es consciente de que sus servicios de ayuda en contra del
progenitor opresor, lejos de ser agradecidos son innecesarios, puesto que tan solo
mantienen el impasse de la pareja. La ingenuidad interesada de este hijo que aspiraba
a obtener centralidad y protagonismo, es ―recompensada‖ con desconfirmación,
siendo habitual que los candidatos a esquizofrénicos sean seleccionados de entre los
miembros que, por sus características físicas o psicológicas, ocupan posiciones más
periféricas y desdibujadas dentro de la fratría.
La desconfirmación es un fracaso de la nutrición relacional que constituye un atentado

frontal a la identidad: ―No existes para mí, no eres nadie, careces de importancia‖.
Para el autor los síntomas negativos de la esquizofrenia vendrían derivados del
impacto que la desconfirmación supone en la identidad del individuo, provocando su
desintegración (no existo, no soy nadie). El otro tipo de síntomas, el nivel positivo,
surge de la reconstrucción de una identidad alternativa (No puedo no existir; por lo
tanto soy alguien único, especial; p. ej.: Napoleón).
Los psicóticos, más que cualquier otro tipo de pacientes, son ―enfermos de identidad‖;
Generado por la agresión frontal a la identidad que es la desconfirmación, el síntoma
esquizofrénico deviene paradójico soporte de una monstruosa identidad hipertrófica.
Ningún trastorno confiere al paciente tanta identidad como la esquizofrenia,
impidiéndole a la vez obtener una identidad socialmente homologable y reconocida
como tal. Los triángulos desconfirmadores admiten múltiples variantes, desde las más
clásicas y frecuentes, apoyadas en parejas parentales incongruentes, hasta aquellas
en las que uno de los vértices lo ocupan personajes de otras generaciones: hermanos,

tíos, abuelos, etc. (Linares, 1996, p. 89). En la psicosis la identidad esta hipertrofiada
y la narrativa no identitaria se reduce a un mínimo (Linares, 1966); cuando la identidad
se hipertrofia invade las relaciones (Linares, 1996, 2007).
La desconfirmación dice Linares, es una realidad humana, dura y persistente que

cuando se impone sobre alguien parece una fatalidad difícil de conjurar. En su
condición triangular existe siempre un agravio comparativo a nivel relacional: quien se
siente desconfirmado encuentra al alcance a alguien que se beneficia de la atención e
interés que él no obtiene. La paradoja más llamativa en la esquizofrenia es que la
desconfirmación ocurre desde una parentalidad primariamente conservada, una
relación en la que en principio existe el afecto. ―No es que al esquizofrénico no se le
quiera, es que el pobrecito no es suficientemente importante. Luego, cuando desarrolle
todos sus malditos síntomas, conseguirá un reconocimiento fastidioso, pero seguirá
sin ser auténticamente importante‖ (Linares, 1996, p.91).
Un padre, trabajando en su despacho, oye la puerta de casa. ―¿Enrique?‖, dice,

pensando que se trata de su hijo mayor. ―No, Miguel‖. Es el segundo hijo. El padre
calla y continúa enfrascado en su trabajo, mientras que, cuando se trata de Enrique
suele llamarlo para comentarle algo […] La habitación de uno de los hijos es amplia y
soleada mientras que otro duerme en un cuarto trastero, o en una cama plegable en el
pasillo […] Los sentimientos de desconfirmación de Cuqui se remontan a su pasado de
niña débil que sólo es tenida en cuenta cuando se le necesita en un conflicto que nada
tiene que ver con sus intereses. Pero el golpe que desencadena la psicosis es cuando,
en un momento de tanta trascendencia emocional como es la agonía de la madre,
ésta, y desde luego el resto de la familia, se olvidan de ella sin que su presencia sea
considerada necesaria ni relevante. Con los síntomas, que la ponen en grave peligro,
Cuqui se afirma imponiendo su presencia en la familia, quizá por primera vez en su
vida […] En el dormitorio de los varones ha quedado libre la cama del primogénito, que
es la más amplia y cómoda. El orden jerárquico basado en la edad indicaría a Ignacio
como su nuevo usuario, pero es Antonio, el tercer hermano, quien pasa a ocuparla.
También en la sala, frente a la televisión, la butaca de Damián ha quedado vacante,
aunque aquí es Elisa, la única hermana, la que resulta beneficiada. En ambos casos el
comportamiento de Ignacio ha sido extraño: no ha hecho nada práctico por defender
sus derechos, pero ha parecido muy enfadado e incluso ha realizado una larga huelga
de silencio. Todo ello pocos días antes de que estalle el delirio […] El drama terrible de
Lina es no poder rebelarse contra la desconfirmación. El abuelo y el padre la utilizan,
cada uno en contra del otro, y ella se acostumbra a ese juego de doble seducción en
el que ninguno de los partenaires se interesa verdaderamente por ella. Espectadoras
de la partida la madre y la abuela la aborrecen en vez de liberarla de tan pesado juego
o de compensarla afectivamente. No se permite ni el consuelo de una relación fresca y
relajada con su hermana puesto que la pequeña, más afortunada que ella, le resulta
una rival envidiada: ella sí que sabe obtener el cariño de la madre. Cuando el juego se
rompe y los padres deciden vivir independientes y se reconcilian, a ella solo se le
ocurre hacer lo que sabe: buscar un hombre que le embarace y le permita continuar
interesando a su padre…a través del niño. La desconfirmación está casi garantizada,
si tiene éxito, será el niño quien suscite el interés del padre, y no ella […] Podrían

prolongarse hasta el infinito los ejemplos de sencillas interacciones desconfirmadoras

y los agravios comparativos entre hermanos constituyen una de sus fuentes. En
cualquier caso, la disfuncionalidad surge cuando la desconfirmación deviene pauta
interaccional estable (Linares, 1996, pp.85-88).
La conceptualización relacional explica las enormes dificultades que encuentran los

abordajes individuales de la psicosis puesto que la identidad hipertrófica (síntomas
delirantes y alucinatorios) del paciente no permite que se trabaje con ella, y la escasa
narrativa no identitaria no deja espacio a la intervención. Sin embargo un abordaje
familiar puede intervenir en la Organización y en la Mitología (ver cuadro 7) pudiendo
ampliar la narrativa no identitaria y en definitiva, modificar la Identidad.
TRASTORNO PSICÓTICO
INDIVIDUO SISTEMA
Identidad: Delirante Organización: Triangulación
Narrativa no identitaria: Escasa Mitología: Desconfirmante
Cuadro 10
Como muestra el Cuadro 3, la organización Familiar en la psicosis es la Triangulación.

La composición puede mostrar varias triangulaciones:
1 Pareja Parental bloqueada; por pareja parental bloqueada nos referimos a la

pareja que forman los padres del paciente psicótico, y el bloqueo lo indica tanto
a) el conflicto estable como b) el alejamiento estable de la pareja; En el
conflicto estable la pareja puede estar alejada o no. El alejamiento estable se
usa para caracterizar casos de convivencia.
2 Actitudes Trianguladoras del parte de los padres hacia el paciente identificado;

definimos como actitud trianguladora: a) alianza entre generaciones, alianza
entre la madre y el hijo psicótico, y /o entre el padre y el hijo psicótico; b)
búsqueda del apoyo del paciente en la disputa con el cónyuge; c) uno o dos de
los padres rechazan la relación del paciente con el otro padre.
3 Baja diferenciación del paciente identificado. El paciente se registra que tiene

baja diferenciación cuando sus decisiones están relacionadas a la aceptación
de uno o dos de los padres.

4 Roles disfuncionales. Roles disfuncionales consideramos el rol parental y/o rol

del chivo expiatorio del paciente.
5 Hermano prestigioso. La existencia del hermano prestigioso se confirma

cuando hay agravios comparativos entre hermanos; se pueden producir del
cualquier miembro de la familia.
6 Figuras pseudoparentales. Con el término figura pseudoparental se alude al

miembro de la familia extensa que ejerce un rol parental hacia el paciente.
Como rasgos estructurales de la Triangulación Desconfirmadora se observa:
1 Cohesión ambigua: coexisten patrones aglutinados y desligados en la familia.
2 Adaptabilidad contradictoria: rigidez (dificultad en adaptarse a nuevas fases del

ciclo vital) y caos en la familia.
3 Jerarquía incongruente: el poder se distribuye según las coaliciones.
En relación a la Mitología Familiar, la característica fundamental en la psicosis es la

Desconfirmación. Estos mitos desconfirmantes en torno al paciente pueden
evolucionar y comprenden elementos cognitivos (valores y creencias), elementos
afectivos (clima emocional) y elementos pragmáticos (rituales).se define como: alta
conflictividad, indiferencia, emociones hostiles, elevado criticismo, rituales excluyentes
y constrictivos, y valores y creencias desconfirmadores:
1 Elementos Cognitivos: son creencias desconfirmantes entre las que se pueden

destacar visiones del paciente como ―el buenecito insignificante‖, ―el raro
desastroso‖, ―el enfermo imprevisible‖ o ―el tiranuelo oportunista‖. Se dan otros
valores y creencias desconfirmantes que proceden del Suprasistema y que
son adoptados por la familia con facilidad: ―es una enfermedad física y genética
en la que el cerebro funciona mal, como el páncreas en el diabético‖.
2 Elementos Afectivos: altos niveles de conflictividad por motivos banales,

indiferencia ante situaciones que requieren más intensidad emocional,
expresiones hostiles y altos grados de criticismo.
3 Elementos Pragmáticos: rituales excluyentes, de desligamiento (toda la familia

desayuna junta mientras el paciente fuma en la habitación) y rituales
constrictivos o de aglutinación (los padres nunca salen juntos y se quedan en
casa controlando al paciente).
En el apartado 6 dedicado a la intervención en la esquizofrenia, se abordará a fondo la

propuesta de la Terapia Familiar como un proceso de reconfirmación en la psicosis.

5. La desconfirmación desde los dispositivos de la red asistencial.
Incontables son las situaciones que, bien de forma directa a través de las
observaciones y experiencias personales, bien indirectamente a través de las
narraciones transmitidas por pacientes, familiares o profesionales en el ejercicio de la
práctica clínica, forman parte, lejos de su intención, de continuas interacciones
desconfirmatorias, que suponen una agresión frontal a la identidad de aquellas
personas que se ven involucradas en ellas.
No es éste el espacio para hacer una reivindicación, ni una denuncia, ni tampoco una
crítica de tales interacciones en las que, de forma no intencionada e inconsciente, en
la mayoría de las ocasiones, incurrimos en mayor o menor medida quienes dedicamos
nuestra labor al trabajo con familias en cuyo seno hay un miembro afectado por una
patología del espectro psicótico.
El objetivo por tanto, no es otro que abrir un espacio de reflexión a través de la

exposición y comentario de un número de situaciones, más bien comunes, que de
forma regular surgen del contacto directo con estas familias, siendo susceptibles de
ser modificadas si dirigimos nuestros esfuerzos a tal empresa.
Si bien es cierto que en ocasiones, como veremos en algunos de los ejemplos, resulta
especialmente costoso o incluso ―inevitable‖ no incurrir en acciones de este calado,
dada la complejidad de algunas situaciones socio-familiares, resulta interesante poder
hacer una revisión de tales prácticas con el fin de plantear alternativas con un grado
de repercusión menos nociva siempre que las circunstancias lo permitan.
Analizamos a continuación algunas de las pautas relacionales de contenido

desconfirmatorio que con más frecuencia se suelen producir en el desarrollo de la
práctica profesional:
 Comunicación analógica entre familiar y terapeuta:
Con mucha frecuencia se producen en las sesiones familiares en presencia del

paciente identificado, situaciones en las que, tras hablar este último, uno de los
familiares hace gestos al terapeuta desde una posición supuestamente oculta,
negando lo que aquél ha dicho. No se produce un rechazo de la explicación que el
enfermo da (no, esto no es así) sino que directamente se anula su participación al no
hacerle consciente del desacuerdo. Es importante que este tipo de acciones
plenamente desconfirmatorias sean desaprobadas haciendo explícita la situación y
pidiendo por ejemplo al familiar una aclaración manifiesta de lo que pretende expresar.
 Agravios comparativos entre hermanos:
Frecuentes se tornan también las ocasiones en las que uno o ambos de los
progenitores se deshacen en halagos por uno de los hijos (hermano prestigioso),
mientras el otro hijo, el paciente designado, soporta sobre sus hombros todo el peso
de la mitología familiar desconfirmatoria que le designa como una persona
insignificante, enferma e incapaz de hacer nada por sí misma. Nuevamente la

intervención exige no pasar por alto este tipo de atentados y rescatar a la persona a
través del reconocimiento y la desmitificación.
 Llamadas telefónicas “secretas” de familiares:
Otra de las acciones más comunes de este tipo de familias, es la tendencia a llamar
por teléfono con la clara intención de transmitir una información que, o bien el paciente
desconoce (y es fundamental poner en su conocimiento para el buen curso de la
terapia), o bien se trata de información sobre el paciente que la familia no permite que
sea rebelada (…pero no le diga que yo se lo he contado…). Nuevamente nos
encontramos ante una ―maniobra tramposa‖ en la que podemos quedar atrapados
formando parte de la acción desconfirmatoria, si no hacemos explícita tal situación.
 Terapeuta y familiares se enzarzan en una discusión:
Puede suceder que durante la sesión tanto el terapeuta como uno o varios de los
familiares entren en debate sobre lo que le sucede al paciente, lo que necesita, lo que
desea, o lo que es mejor para él. Obviar, por tanto, hacer las preguntas pertinentes,
dar un espacio y hacer partícipe al propio interesado, supone un grave menoscabo con
unas consecuencias dramáticas para el cuerpo identitario de la persona.
 Se pregunta al paciente y familiar habla por él:
Otra pauta de interacción particularmente frecuente es aquella en la que existe una

marcada tendencia de los familiares a responder por el paciente. Ante la pregunta
directa del terapeuta es otro miembro de la familia quien responde dando datos sobre
lo que la persona ha hecho, dicho, sentido, etc. El desafío (en términos de Minuchin)
en estos casos, es una buena práctica terapéutica para cuestionar y hacer visible tal
circunstancia, devolviendo a la persona la posibilidad de ―hablar por si misma‖.
 Sesiones familiares sin el paciente:
Resulta llamativo que se produzcan en algunos momentos ciertas prácticas en el curso

de la terapia que en su desarrollo transmiten al paciente el mensaje ―tú no existes‖.
Algunos ejemplos que pueden ilustrar este tipo de eventualidades aparecen durante
sesiones de terapia cuando el paciente no quiere acudir y el familiar es un mero
informador de la situación de aquel (no soy nadie, ni siquiera es necesaria mi
presencia). Igualmente se genera una condición de la misma índole, cuando se
produce un contacto entre los familiares y un profesional sin el consentimiento del
propio paciente (no soy nadie, mi opinión no cuenta).
 Inicio de trámites de incapacitación:
Una situación particularmente compleja es aquella en la que por motivos que van más
allá de lo puramente clínico, es preciso incluir algún tipo de mecanismo jurídico. Por
definición, la incapacitación judicial está prevista para aquellos casos en los que
enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, impiden a una
persona gobernarse por sí misma, teniendo como objetivo la protección de los
intereses y derechos del incapacitado, tanto a nivel personal como patrimonial.

En el caso que nos ocupa se producen situaciones relevantes, que con relativa
frecuencia ponen a las familias en la tesitura de iniciar o apoyar este tipo de trámites.
Ante la impotencia y la falta de apoyo en circunstancias de desprotección como
pueden ser la negativa a cualquier tipo de tratamiento y los incesantes ingresos
hospitalarios, la involucración en problemas de tipo judicial, el gasto incontrolado de
grandes sumas de dinero, el consumo de tóxicos y otras prácticas nocivas para su
salud, ser víctimas de engaños y estafas que comprometen el patrimonio familiar, etc.,
las familias ven como única alternativa posible el acogimiento a alguna medida jurídica
de este tipo que vele por el bienestar del paciente y de la propia familia.
Ni que decir tiene que una medida de estas características supone una agresión de
gran magnitud a la masa identitaria de la persona implicada (ya no soy nadie, ya no
decido, ya no cuenta lo que yo pienso…). Por tanto se trata de decisiones sumamente
complejas, que aunque necesarias e imprescindibles en algunas ocasiones, es preciso
llevar a cabo con prudencia y destreza, persiguiendo, en la medida de lo posible, la
inclusión de la persona, tanto en el contenido de la información como en la toma de
decisiones que se van llevando a cabo. La forma de gestionar una tutela puede
determinar, de manera decisiva, la salud mental de la persona incapacitada
judicialmente; por tanto resulta imprescindible favorecer experiencias que suponen un
acercamiento a la realidad, a través de la toma de sus propias decisiones en aquellas
cosas que son importantes para él y demuestra competencia en su funcionamiento.
 El trabajo en equipo entre profesionales:
Cuando se desarrolla un trabajo en equipo en entornos socio-sanitarios no es extraño

que se produzca cierta rivalidad o incluso conflicto entre profesionales, pudiéndose
llegar a dar un fenómeno que guarda alguna similitud al descrito por Selvini y cols. en
los ―Juegos psicóticos en la Familia‖. En estos casos podría suceder que los
profesionales enzarzados en una ―pelea por el status‖, involucren al paciente,
instrumentalizándolo y dando lugar a que este experimente una destrucción de su
propia identidad, al comprobar que su atención está mediada por el conflicto entre
aquellos y éste es tan solo un peón utilizado como arma arrojadiza; el objeto de su
atención es el otro profesional.
Por supuesto que en este caso hablamos de una situación mucho más perversa, que
tan solo es posible en unidades de rehabilitación psiquiátrica, centros de día u otros
dispositivos de media y larga estancia donde se da un alto grado de contacto entre
profesionales y pacientes.
 Mitos desconfirmadores sociales y yatrógenos:
La visión facilitada por algunos profesionales desde entornos sociosanitarios en los

que se ofrece una información de la psicosis como un trastorno exclusivamente
biológico y genético, es otro ejemplo de acción desconfirmadora con unos efectos
devastadores sobre la persona. La redefinición desde aproximaciones que contemplan
la multicausalidad, la complejidad y la incertidumbre, dando cabida a diferentes
aproximaciones terapéuticas, entre las que el abordaje psicofarmacológico es un
recurso más, facilita una narrativa individual que da

Estos son tan solo algunos de los numerosos ejemplos que nos pueden poner en la
pista de lo que ocasionalmente acontece en los contextos clínicos y sociosanitarios,
fruto de la intensa y, por qué no decirlo, extenuante labor que en ocasiones supone la
práctica terapéutica.
Poder identificar este tipo de procesos relacionales tan potencialmente lesivos para la
estructura yoica de los pacientes designados, en los que ocasionalmente participamos
fosilizando, dicho sea de paso, las propias pautas familiares que tan nocivas resultan,
posibilita, al menos, un cuestionamiento de nuestro quehacer y nos orienta en una
trayectoria que tiene muy presente la participación del individuo en todo momento, y
que pone especial cuidado en no incurrir en prácticas alienantes y desconfirmatorias.
6. La Intervención en la Esquizofrenia:
a. LOS PSICOFÁRMACOS.
En la actualidad son numerosos los fármacos utilizados en el tratamiento de la

esquizofrenia, encontrando que en función de las características clínicas se pueden
administrar compuestos pertenecientes a diferentes categorías en función de su
acción farmacológica: Neurolépticos, Antiparquinsonianos, Antidepresivos,
Tranquilizantes e Hipnóticos.
Nos centraremos en este apartado única y exclusivamente en los neurolépticos, por

ser aquellos que actúan de forma específica sobre los síntomas psicóticos aunque
habitualmente su administración vaya acompañada de otro tipo de fármacos.
Los fármacos antipsicóticos o neurolépticos suponen el principal abordaje desde el

punto de vista bioquímico para el tratamiento de los desórdenes psicóticos como la
esquizofrenia. En cualquier caso, es preciso señalar la necesidad de ofrecer una
respuesta al trastorno que contemple un abordaje integral, combinando el tratamiento
farmacológico con intervenciones psicoterapéuticas y con la rehabilitación psicosocial
en muchos de los casos.
La acción tranquilizante neuroléptica, es la más importante y la que determinó su

utilización en Psiquiatría. Delay y Deniker describieron estas acciones en 1952,
denominándolas “síndrome neuroléptico”. Este síndrome, se caracteriza, por
indiferencia afectiva y emocional, lentitud manifiesta para la realización de actividades
psicomotoras, quietud y falta de interés por el medio ambiente que rodea al paciente,
disminución de la iniciativa, reactividad e indiferencia al entorno. La acción
tranquilizante mayor, se acompaña también, sobre todo al iniciar el tratamiento, de una
acción sedativa (primera etapa de la hipnosis) que no es esencial para el desarrollo del
efecto antipsicótico, ya que sobre este efecto sedativo, se desarrolla rápidamente
tolerancia, persistiendo la acción tranquilizante mayor.
El efecto antipsicótico empieza a ser evidente a las 2-3 semanas de tratamiento y en
aproximadamente 6 meses se produce el efecto completo en la mayoría de los
pacientes (Malgor y Valsecia, 2000, p.29).

El término neuroléptico, literalmente "que se aferra o ata a los nervios", fue acuñado
por los psiquiatras franceses Delay y Deniker, a los que se les atribuye la introducción
de la clorpromazina para el tratamiento de la esquizofrenia. La introducción clínica en
1952 de estos fármacos neurolépticos como la clorpromazina y el haloperidol para el
tratamiento de la agitación maníaca y la esquizofrenia, supuso un avance crucial en el
campo de la Psiquiatría. A pesar de que frecuentemente se atribuye la disminución
progresiva del número de pacientes ingresados en instituciones mentales a la
introducción de estos fármacos principalmente en los EE.UU., en realidad diversos
motivos sociales, políticos y económicos no relacionados con la eficacia de los
neurolépticos desencadenaron el conocido fenómeno de la "desinstitucionalización
psiquiátrica". No obstante, no cabe duda de que los fármacos neurolépticos
representaron y representan en la actualidad un significativo avance terapéutico para
el tratamiento sintomático de la esquizofrenia. Los primeros neurolépticos fueron
descubiertos por casualidad en la investigación y uso de fármacos con potencial
antihistamínico para el tratamiento de reacciones alérgicas y para evitar reacciones de
estrés fisiológico durante la cirugía mayor (González-Pardo, 2007, p. 111).
Lopez-Muñoz, Álamo y Cuenca (2000) utilizan el calificativo de "década de oro" y
dicen reafirmarse en la opinión de J.A. Hobson, neurofisiólogo de Harvard, quien en su
obra The chemistry of conscious states (1994) afirma, a propósito de la introducción de
los psicofármacos en la década de los 50: "... el desarrollo de drogas que interactúan
con los sistemas químicos cerebrales es el más importante avance en la historia de la
psiquiatría moderna".
Se puede afirmar que el abordaje farmacológico de los desórdenes del espectro

psicótico ha sufrido una importante desarrollo a lo largo de los últimos 30 años,
especialmente desde la aparición de los antipsicóticos de 2ª generación o también
denominados antipsicóticos atípicos. En este sentido la eficacia de los tratamientos se
vertebra en torno a dos variables relacionadas con el curso del trastorno: por un lado
el control de los síntomas psicóticos en las fases agudas y por otro la prevención de
recaídas en los periodos interepisódicos.
Los síntomas que mejor respuesta producen al tratamiento con neurolépticos son los
trastornos del pensamiento, los delirios y las alucinaciones, sin demasiada
repercusión, por otro lado, en la sintomatología de tipo negativo como la falta de
motivación, la falta de energía, la pérdida de interés o la ausencia de expresión
emocional.
Como señala González-Pardo (2007), aunque las estimaciones de eficacia clínica de

los antipsicóticos clásicos o convencionales varían ampliamente según el criterio
clínico empleado, en general se estima que sólo un tercio de los pacientes
esquizofrénicos responde favorablemente a estos fármacos integrándose socialmente
o laboralmente; otro tercio responde parcialmente mejorando sus síntomas pero
experimentando recaídas que requieren hospitalización en algún momento y
precisando asistencia social (Lewander, 1992). Por último, el tercio restante no
responde a los antipsicóticos o lo hace mínimamente (Meyer y Quenzer, 2005; Kane,
1996).

En la actualidad, la hipótesis más aceptada es la de un exceso de actividad

dopaminérgica cerebral, principalmente en el sistema límbico, y cuerpo estriado.
Estudios realizados en cerebros de esquizofrénicos demostraron un aumento de la
densidad de los receptores D2. Los neurolépticos serían drogas terapéuticamente
útiles por sus conocidas acciones bloqueadoras de los receptores dopaminérgicos del
SNC. Sin embargo, las drogas antipsicóticas poseen un perfil farmacológico complejo,
ya que también interaccionan con otros receptores autonómicos, como los
adrenérgicos alfa-1, muscarínicos (M), histaminérgicos (H1 y H2), e interfieren con los
mecanismos serotoninérgicos. Aún así, sus efectos antipsicóticos han sido
relacionados principalmente con las propiedades bloqueadoras dopaminérgicas. Una
propuesta fue realizada por Crow en 1980, en la cual la esquizofrenia sería un cuadro
con 2 tipos sintomatológicos. El tipo 1, cursaría con una hiperfunción dopamínica
reversible con síntomas positivos principalmente y en el que los neurolépticos clásicos
provocan buenas respuestas y las anfetaminas lo agravan. Por el contrario la
esquizofrenia de tipo 2, cursa principalmente con síntomas negativos y no existiría
hiperfunción dopamínica por lo que los neurolépticos generan respuestas escasas
(Malgor y Valsecia, 2000, p.28).
LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
A finales de los años 80 el abordaje farmacológico de la esquizofrenia pareció cobrar

un nuevo rumbo con la reintroducción de la clozapina en Europa para el tratamiento de
la esquizofrenia resistente a los neurolépticos convencionales. En diversos ensayos
clínicos aleatorizados se logró demostrar que la clozapina tendría características
farmacológicas únicas al mostrar una mayor eficacia en el tratamiento de la
esquizofrenia resistente y también una mínima incidencia de Síntomas
extrapiramidales (SEPs) (Kurz, Hummer, Oberbauer y Fleischhacker, 1995; Kane,
Honigfeld, Singer y Meltzer, 1988). Sin embargo, la clozapina se asocia con riesgo de
agranulocitosis potencialmente mortal, sedación, hipotensión e incremento de peso. A
partir de entonces, se han desarrollado diversos fármacos antipsicóticos en un intento
de imitar a la clozapina en cuanto a sus propiedades farmacológicas y terapéuticas,
que generalmente se suelen conocer como antipsicóticos de segunda generación o
"atípicos": risperidona, quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona, Aripiprazol,
etc. (González-Pardo, 2007, p. 112).
Los neurolépticos clásicos tienen una acción antagónica bloqueando los receptores
dopaminérgicos exclusivamente, por lo que parece haber una buena respuesta en la
reducción y eliminación de la sintomatología positiva. Sin embargo, su efecto es
bastante limitado en los síntomas por déficit de capacidades.
Por otro lado, los antipsicóticos atípicos tienen un mecanismo de acción más amplio
en el que están implicados otros neurotransmisores como la serotonina o el
glutamato. Esta acción en los sistemas glutamatérgicos y serotoninérgicos ha
permitido una mayor efectividad de los tratamientos puesto que ofrecen una mejor
respuesta sobre síntomas positivos, negativos y cognitivos, favoreciendo por tanto un
aumento significativo en la calidad de vida de las personas afectadas y de las familias.

EFECTOS SECUNDARIOS
Los fármacos antipsicóticos, pueden producir efectos secundarios que aunque por lo
general no revisten ningún peligro suelen ser muy desagradables para la persona que
los experimenta. Los efectos secundarios más comunes son los síntomas
extrapiramidales, la hipotensión y el exceso de sedación, a pesar de que la mayoría
produce en mayor o menor medida, sequedad de boca, estreñimiento, disminución de
los reflejos y dificultades para concentrarse. Algunos fármacos también pueden
producir irregularidades o ausencia de menstruación, dificultades de erección o
eyaculación, secreción láctea y aumento de peso. (Mañá, 2008, p.55).
Los principales efectos secundarios son los siguientes:
Reacciones extrapiramidales: Los neurolépticos clásicos, habitualmente en dosis

terapéuticas, son capaces de desencadenar manifestaciones extrapiramidales y
consecuentemente un efecto parkinsoniano (con temblor, rigidez, aquinesia,
trastornos de la marcha, el lenguaje y la escritura). Es típica la alteración de la
escritura (micrografía). El parkinsonismo inducido por neurolépticos puede disminuirse
reduciendo la dosis del agente o cambiandolo por otro con menor tendencia a
producirlo o administrando agentes antiparkinsonianos anticolinérgicos. El mecanismo
del parkinsonismo se relaciona también con el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos en los núcleos basales (vía nigroestriatal). Al faltar la inhibición tónica
producida por la dopamina se liberan mecanismos colinérgicos en el estriado, por lo
que los pacientes responden a agentes anticolinérgicos (Malgor y Valsecia, 2000,
p.30).
Acatisia: se caracteriza por la dificultad para permanecer quieto en un sitio. El

enfermo se encuentra intranquilo, no puede estar sentado mucho tiempo, al sentarse
mueve una pierna constantemente, etc. Para su control se puede administrar
betabloqueantes o benzodiacepinas aunque tiende a disminuir de forma espontánea a
los 3-6 meses de tratamiento (Mañá, 2008, p.55).
Discinesia tardía: Son movimientos involuntarios que se producen de forma general

con la boca y los labios llegando a parecer un tic. De forma típica tienden a empeorar
cuando se disminuye la dosis de medicación pero con el tiempo empiezan a mejorar.
Suelen aparecer en personas con tratamientos prolongados (en general años) a altas
dosis de medicamento y aproximadamente el 50% de los casos son irreversibles
aunque se retire el neuroléptico. Es fundamental en este sentido la prevención y la
detección temprana de movimientos anormales (Mañá, 2008, p.55).
Síndrome neuroléptico maligno: también llamado catatonía hipertérmica, es una

reacción idiosincrática rara pero potencialmente fatal. Se caracteriza por rigidez
muscular, hipertermia, alteración de la conciencia y disfunción autonómica (sudor,
taquicardia, incontinencia).
No hay evidencias que alguno de los neurolépticos tenga mayor posibilidad de

producir este síndrome, aunque el haloperidol es el más reporteado, posiblemente por
ser el neuroléptico más usado. Recientemente se ha reporteado que la clozapina

también puede producirlo. Aunque es una complicación poco frecuente (1%) es grave
y aproximadamente en el 10% de los casos puede ser fatal. Puede aparecer al
comienzo del tratamiento o luego de varios meses, es de comienzo rápido (horas a
unos días) y no se necesitan dosis altas para que se produzca (Malgor y Valsecia,
2000, p.31).
PRESENTACIÓN, MODO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
La mayoría de los neurolépticos se administran por vía oral en forma de comprimidos o

en gotas. También existen inyectables de acción rápida para controlar situaciones
agudas que revisten cierta gravedad y que suelen usarse únicamente en los
hospitales.
Por otro lado, también hay inyectables de acción prolongada que se usan
fundamentalmente para la prevención de recaídas y cuya administración se realiza a
través de una inyección intramuscular en intervalos que pueden varias de las dos
semanas al mes. Este tipo de tratamientos son especialmente útiles cuando se trata
de pacientes con muchas dificultades para hacer un manejo autónomo de la
medicación, bien por olvidos frecuentes, bien por una bajo o nulo insight, o motivado
por abandonos relacionados con efectos secundarios indeseados que la persona
desea evitar.
En relación a las dosis necesarias esto depende de muchos factores como el peso, la
dieta, el ejercicio, cambios físicos u hormonales, intensidad de los síntomas, etc. En
cualquier caso es importante señalar la diferencia esencial entre las dosis que se
utilizan en las fases agudas para controlar los síntomas, que generalmente son mucho
mayores, y las dosis de mantenimiento en la prevención de recaídas, donde la
tendencia es la administración de una dosis mínima de neurolépticos.
b. REDUCIENDO LA EXPRESIÓN DE EMOCIONES. EL TRABAJO

PSICOEDUCATIVO CON FAMILIAS. LOS GRUPOS MULTIFAMILIARES.
Como señala Navarro, J. (1999), la enfermedad es sufrida por un miembro concreto

pero lo padecen en mayor o menor grado todos los demás miembros de la familia. La
investigación de Creer y Wing (1974) ha demostrado la confusión, la carga y la culpa
que la familia tiene que soportar cuando entre sus miembros hay alguien que sufre
esquizofrenia. El siguiente cuadro (Navarro Góngora, 1995) resume algunas de las
alteraciones que puede sufrir una familia con un enfermo esquizofrénico).
1 ALTERACIONES ESTRUCTURALES
1 Se desarrollan en la familia coaliciones y exclusiones emocionales.

2 Adherencia a patrones rígidos.
 Falta de flexibilidad en el momento de actuar en una fase de crisis o

crónica.
 Patrones rígidos entre cuidador primario familiar y el resto de la familia.
 Sobreprotección del enfermo.
1 Aislamiento social.
2 Cambios estructurales en los roles familiares y en el poder.
3 Las necesidades de la familia se someten a las del enfermo.
4 El problema del cuidador primario.
2 ALTERACIONES PROCESUALES (del ciclo evolutivo normativo)
1 Compatibilizar la tarea evolutiva con la atención a la enfermedad.
2 Respuestas de celos en momentos centrípetos y de incompatibilidad en

momentos centrífugos.
3 Los patrones de respuesta de la fase aguda son difíciles de cambiar.
3 ALTERACIONES EMOCIONALES
1 Sentimientos de contrariedad, culpa, resentimiento, impotencia…
2 Malas experiencias con parte del sistema médico.

.
3 Conspiración de silencio.
4 Duelo por la salud y funciones perdidas.
5 La sobreprotección.
Cuadro 11. Principales alteraciones en la familia producidas por el impacto de una enfermedad crónica
Desde la década de los años 70 que se comenzó a estudiar la implicación de la familia

en el curso de la esquizofrenia, hay una serie de elementos comunes que han estado
presentes en los distintos programas psicoeducativos:
 Educar sobre la esquizofrenia.
 Mejorar la comunicación.
 entrenamiento en solución de problemas.
 Reducir la E.E.

 Reducir el contacto entre los miembros de la familia y el paciente.
 Ampliar las redes sociales del paciente y de la familia.
 Rebajar las expectativas.
La hipótesis que subyace a los planteamientos de este modelo consiste en focalizar el

interés en el aprovechamiento de los recursos de la familia, ya sea para permitir una
mayor adherencia a la medicación, ya sea para reducir los estresores que pueden
actuar como desencadenantes de una recaída. Así se dio paso a lo que Anderson et
al. (1980) llamaron programas ―psicoeducativos‖ porque incluían una serie de
materiales didácticos destinados a la familia y pacientes, así como estrategias
terapéuticas destinadas a mejorar el manejo del estrés familiar mediante la mejora de
la comunicación y las habilidades para resolver problemas.
Consideraremos dos de los trabajos más relevantes e influyentes en el campo de la

psicoeducación con familias de esquizofrénicos:
a) Estudio de Pittsburgh (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986)
Los objetivos de este programa consisten en atenuar el clima emocional negativo del
hogar del paciente así como favorecer en los familiares mantengan un ajuste de
expectativas en torno al rendimiento del paciente designado. Se trata de un programa
muy estructurado que contiene las siguientes fases:
1 Conexión con las familias para motivarlas y disminuir su estrés.

2 Taller de Supervivencia: información sobre la enfermedad, causas, medicación,
papel de la familia, etc.
3 Reintegración del paciente en la comunidad y la familia.
4 Rehabilitación social y profesional
5 Mantenimiento.
b) Estudio de Camberwell (Leff et al., 1982, 1985)
Este es el estudio más importante de los trabajos sobre EE en familias (Falloon et al.,
1990). En él participan 24 familias de esquizofrénicos (12 en el grupo control y 12 en el
experimental, aunque dos familias no terminaron el programa). La medicación es
inyectada regularmente a todos los enfermos. Todas las familias presentan un
contacto «cara a cara» alto (más de 35 horas semanales en una misma habitación con
un familiar). Los familiares son evaluados en el nivel de EE por medio de la Entrevista
Familiar de Camberwell o CFI (Vaughn y Leff, 1976). La intervención consiste en:
• Programa educativo: Es realizado sólo por el grupo experimental mientras el

enfermo permanece ingresado. Consiste en cuatro visitas al hogar familiar
donde se informa sobre la esquizofrenia.
• Grupo de familiares: Son sesiones quincenales y sin un número fijo. Lo realizan

los sujetos del grupo experimental tras el alta y sin el paciente. Se discuten los
problemas de convivencia pretendiéndose el intercambio mutuo de
experiencias.

• Sesiones familiares: Se realizan en el hogar familiar con todos los miembros

presentes, incluido el enfermo. Su número varía de una a veinticinco visitas
según las necesidades de cada familia. Los temas que en ellas se abordan son
más personales y concretos y se trata de reducir el contacto «cara a cara» y la
EE familiar.
En el siguiente cuadro (recogido en Navarro Góngora, 1999) muestra un resumen de

las características de 5 estudios de gran relevancia entre los que se incluyen los dos
arriba mencionados.
GRUPO DE TERAPIA FAMILIAR GRUPO COMPARATIVO
ESTUDIO SEGUI- TIPO % % TIPO

MIENTO
Goldstein et al (1978) 6 meses Moderadas dosis 0% 48% Bajas dosis de

Ventura-California de medicación y Medicación
T.F.
Leff et al. (1982, 9 meses Grupo de familias 8% 50% Cuidados normales

1985) Londres de Educación (pacientes externados)
Fallon et al. (1982, 9 meses Educación familiar 6% 44% Educación y manejo

1985) Los Ángeles y T.F. conductual individual
Hogarty et al. (1986) 9 meses Terapia familiar 9% 28% Habilidades sociales o

Pittsburg- con /o sin sólo medicación
Pennsylvania habilidades
sociales
Tarrier et al. (1988) 9 meses Educación familiar 12% 53% Cuidados normales
Manchester y T.F. conductual (pacientes externados)
Cuadro 12. Tasa de recaídas en 5 estudios de Terapia Familiar en Esquizofrenia
Las conclusiones más importantes que se extraen de estos estudios son:
• Las sesiones de educación por sí solas, aún incluyendo a los pacientes, no

suelen producir cambios en el manejo de la enfermedad. Permiten reducir
momentáneamente la sensación de carga subjetiva pero no de forma duradera.
La información dada se disipa con el tiempo siendo poco lo que se retiene e

incuso puede producir un efecto negativo al generar expectativas más

negativas. Asimismo no correlacionan con el cambio de actitudes ni influyen en
la reducción de recaídas.
• Hay evidencia de que las intervenciones familiares conjuntamente con

medicación son más efectivas que los tratamientos exclusivamente
farmacológicos. En pacientes mantenidos con dosis de mantenimiento, la
adición de paquetes de tratamiento centrados en la esfera familiar reduce el
riesgo de recaída de dos a cuatro veces, con respecto al tratamiento
convencional. Sin embargo, la acción protectora se reduce a los dos años. Por
tanto, el efecto protector de estos tratamientos no parece diferente al de
retardar las recidivas.
Por último, en el siguiente cuadro (Navarro, 1999) se reflejan las principales ventajas y
desventajas de los grupos de familias:
Ventajas
1. Los grupos de familias pueden ser tan útiles como las entrevistas familiares.
2. Son más rentables económicamente puesto que están 10 familias con dos
terapeutas.
3. Es un espacio que permite que las familias expresen sentimientos negativos

ya que el paciente no está presente.
4. El grupo de familias sirve de apoyo a las otras y les respetan ya que han
pasado por los mismos problemas.
5. Al haber tanta gente planteando soluciones puede ser facilitador de

soluciones.
6. Pueden ampliar la red social: reducen el aislamiento.
7. Suele haber familias con enfermos en diferentes fases, lo cual permite que las
demás vean cómo afrontar diferentes situaciones.
Desventajas
1. El grupo no permite que el terapeuta pueda observar la interacción entre

familia y paciente.
2. En el grupo de familias no se pueden tratar temas muy íntimos.
3. Pueden oírse cosas que desmoralizan.
4. Hay familias que se niegan a ir con estos grupos mientras que si están
dispuestos a que los terapeutas acudan a casa.
Cuadro 13. Ventajas y desventajas de los grupos de familiares.

c. PARADIGMA SISTÉMICO: DESTRIANGULACIÓN Y RECONFIRMACIÓN.
Afirma Linares (1996) que ―la desconfirmación es una tarea delicada, fácil de alterar o
de interrumpir ya que si alguien la denuncia o se niega a colaborar pierde su efecto‖.
El abordaje Familiar de la psicosis pone el foco esencialmente en la reconfirmación

(intervención en la Mitología) aunque resulta útil trabajar sobre la destriangulación
(intervención sobre la Organización) dada la facilidad con la que esta conduce la
desconfirmación.
La destriangulación se entiende como un proceso destinado a desarrollar relaciones

diádicas, fundamentalmente entre los padres manteniendo al paciente fuera de la
relación de pareja.
La reconfirmación por su parte consiste en dotar de un espacio en el que se valora y

confirma al paciente desde su individualidad, devolviéndole una imagen que le permita
asimilar contenidos de nutrición emocional.
1 Intervención sobre la Organización:
Para Linares (2007), poder alcanzar a desmantelar una triangulación desconfirmadora

pasa por crear una triangulación reconfirmadora de la cual formarán parte los
terapeutas, el paciente y los miembros relevantes del sistema como padres, hermanos
prestigiosos y demás miembros de la familia extensa. La base de esta maniobra será
la alianza entre terapeutas y paciente, que deberá ser negociada y autorizada por los
miembros relevantes del sistema.
Otro aspecto sumamente crucial en la intervención destrianguladora lo caracteriza la

creación de múltiples (cuantas más mejor) y fluidas relaciones diádicas por un lado y
la consolidación de subsistemas por otro, especialmente la pareja parental y la fratría
que son susceptibles a las coaliciones intergeneracionales.
Otro punto de intervención importante es la redefinición de la familia extensa

transformando los roles pseudoparentales.
Si estas intervenciones son acertadas darán como resultado la aparición de cambios

importantes en la Organización familiar que se dejarán notar en una mejora de la
adaptabilidad (disminuye el caos y la rigidez) y de la cohesión (los subsistemas se
unen y se crea una sana distancia entre padres e hijos), y una redefinición de la
jerarquía que se torna más clara y funcional.
2 Intervención sobre la Mitología:
En este espacio la intervención tiene como objetivo la deconstrucción de los mitos

desconfirmadores sociales y iatrogénicos (psicosis como trastorno exclusivamente
biológico y genético) y su redefinición desde un prisma de complejidad,
multicausalidad e incertidumbre. Se conceptualiza la medicación como un recurso
más.

La intervención sobre la Mitología como se expuso con anterioridad se lleva a cabo a

tres diferentes niveles que se influyen recíprocamente:
a. A nivel cognitivo:
Los valores y creencias desconfirmadoras se reemplazan por otros reconfirmadores: el

paciente es alguien importante a quien merece la pena conocer, la conducta
imprevisible no es fruto de la psicosis sino que puede deberse a su rebeldía o espíritu
libre, no es una persona fría y explotadora sino que se siente herida y se ha
acostumbrado a una vida cómoda y sin exigencias, etc.
b. A nivel afectivo:
Es importante transformar el clima familiar en un ambiente menos conflictivo, hostil y

crítico, donde puede ser muy útil el enfoque psicoeducativo en el contexto de la alta
expresión de emociones.
c. A nivel pragmático:
Los rituales desconfirmadores excluyentes y constrictivos deben ser sustituidos por

rituales reconfirmadores integradores y permisivos. Por un lado estarían los rituales
que favorecen contar con el paciente (fiestas, celebraciones), por otro los rituales que
facilitan la expresión de afecto (beso de buenas noches) y por otro los rituales que
permiten instalar una organización relacional diferente (actividades por subsistemas,
redistribución de tareas domésticas, etc.).
La intervención sobre la narrativa individual se lleva a cabo en sesiones individuales

que se alternan con sesiones familiares y que persiguen ayudar a que el paciente no
se deje triangular y ayudarle a creer en sí mismo (Linares, 2007).
A continuación en las figuras 1 y 2 (extraídas de Linares, 2001) se muestra un

resumen de la situación relacional en la psicosis y los objetivos de la terapia
reconfirmadora:

MITOLOGÍA FAMILIAR
ORGANIZACIÓN
 El bueno insignificante
FAMILIAR IDENTIDAD INDIVIDUAL
 El desastroso rarito
Triangulaciones ―Si no soy nadie, soy NAPOLEÓN‖
 El enfermo imprevisible
Desconfirmadoras (El delirio como identidad alternativa)
 El tiranuelo
 Impasse de aprovechado
pareja NARRATIVA INDIVIDUAL
 Hermano  ―Yo no puedo…‖

prestigioso
 ―…porque todos están contra mi‖
 Figuras pseudo-
 ―Además, como no soy nadie, los
parentales en la
demás son responsables de mi y
familia extensa
de mis actos‖
Figura 1: Panorama relacional en la psicosis
ORGANIZACIÓN MITOLOGÍA FAMILIAR
FAMILIAR IDENTIDAD INDIVIDUAL Reconocimiento
Destriangulación ―Soy alguien: soy yo mismo‖  Es alguien que necesita

atención cuidados y
cariño.
 Desarrollo de NARRATIVA INDIVIDUAL
relaciones  Es alguien capaz que
diádicas  ―Puedo relacionarme con mi
vale la pena.
padre y con mi madre‖
 Consolidación  Hay que ser tolerante
de subsistemas  ―Puedo tratar a mi hermano en
con sus fallos porque
(pareja parental pie de igualdad‖
sus heridas le hacen
y fratría) muy sensible
 ―Puedo desarrollar actividades y
 Redefinición de ampliar mi red social‖
 Hay que ser firme
la familia frente a sus caprichos
extensa
Figura 2: Objetivos de la terapia reconfirmadora

7. La reconfirmación como intervención en un CRPS. Un caso práctico.
El objetivo en este apartado, tiene la finalidad de exponer un caso práctico que sirve
para ilustrar de manera significativa muchas de las condiciones relacionales familiares,
tanto por las características estructurales como por las particularidades
comunicacionales, que se han ido desarrollando a lo largo del trabajo, y que
representan el paradigma de la tradición sistémica familiar en el marco del trastorno
esquizofrénico. Se trata por tanto, de un caso real de una familia con un miembro
diagnosticado de esquizofrenia en el contexto de un Centro de Rehabilitación
Psicosocial (CRPS).
Conviene señalar que el caso que va a servir de ejemplo, nutriendo el marco teórico
anteriormente descrito, no ha sido previamente seleccionado para incluir en un
estudio, ni se ha llevado a cabo ningún diseño experimental de investigación y
tratamiento, ni se cuenta con registros de variables cuantitativas concretas, salvo la
aplicación de algunas pruebas psicométricas, que de forma protocolaria se realizan en
el recurso y que en su mayoría evalúan variables intrapsíquicas.
Las pruebas realizadas al P.I. y a algunos miembros del sistema familiar son:
 Entrevista Inicial Semiestructurada.

 Inventario Clínico Multiaxial de Millon II: MCMI-II (Millon, 1997).
 Cuestionario de Depresión: BDI (Beck, 1961).
 Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo: STAI (Spielberg, 1970).
 Autoconcepto Forma 5 (AF5). (García Musitu, 1997).
 Escala de Habilidades Sociales: EHS.
 Cuestionario de Emoción Expresada, LEE. (Gerlsma, 1992).
 Escala de Carga de Zarit (Zarit, 1982)
Consecuentemente, se va a ofrecer una lectura general de algunas condiciones

familiares a lo largo de un proceso, deteniéndonos, eso sí, en detalles concretos que
van a poder dibujar, tanto las características relacionales de esta familia, como los
objetivos y las intervenciones propuestas.
Habiendo podido seleccionar algún ejemplo más ―brillante‖ desde el punto de vista de
la intervención y el curso terapéutico, la razón de incluir este caso de forma deliberada
en el apartado práctico, viene fundamentada especialmente, como ya se ha recalcado
anteriormente, por tratarse de una familia cuya configuración reúne muchas de las
características arquetípicas que los planteamientos sistémicos han defendido desde la
década de los años 50 del siglo pasado hasta la actualidad.
El trabajo desarrollado en el CRPS se concibe como un proceso de reconfirmación, en

la medida que abre un espacio, al margen del contexto familiar, que facilita la
diferenciación del paciente y contribuye al reconocimiento de éste.
Tal y como se ha señalado en el apartado anterior, el contexto de trabajo con las
familias con un miembro psicótico, entiende la intervención como un proceso que
incluye:
a. Destriangulación: favoreciendo una relación diádica entre los padres

permitiendo así que el paciente designado quede fuera de la relación de pareja.
b. Reconfirmación: posibilitando la creación de un espacio en que se valora y

confirma al paciente desde su individualidad, y devolviéndole una imagen que
le permita integrar aspectos de nutrición emocional. Los instrumentos que

permiten vertebrar la intervención reconfirmadora son: la alianza entre el

terapeuta y el paciente, la extensión del equipo terapéutico que añaden voces
confirmadoras, y los espacios grupales en los que es posible ampliar aquellos
aspectos pertenecientes a la narrativa no identitaria.
Por tanto, desde los diferentes programas que configuran la propuesta de intervención
en un CRPS para personas con esquizofrenia, se articula un trabajo individual, grupal
y familiar que va facilitando el cambio en la Organización y en la Mitología Familiar, y
va viabilizando un proceso de autonomía que en ocasiones es más discreto y en otras
resulta mucho más aparente.
El siguiente cuadro muestra los diferentes programas que se llevan a cabo en el

dispositivo; en cada uno de los programas se desarrollan una serie de actividades que
justifican los objetivos y que en la mayoría de los casos tienen un formato de grupo:
1.- INGRESO/ALTA DE UNA PERSONA EN EL CENTRO
2.- ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
3.- HABILIDADES PERSONALES Y SOCIALES
4.- VIDA COMUNITARIA, SOCIAL Y CÍVICA
5.- INTERVENCIÓN ANTE ALTERACIONES DE

CONDUCTA
6.- INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
7.- PSICOEDUCACIÓN
8.- DESARROLLO PERSONAL Y AJUSTE EMOCIONAL
9.- ESTIMULACIÓN COGNITIVA
10.- MANTENIMIENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
11.- ATENCIÓN A LA FAMILIA
Cuadro 14
1) Caso R:

1942 1945
71 68
P S
1970 1972 1975 1983

43 41 38 30
A B C R
R es el menor de 4 hermanos y vive en el domicilio familiar con sus padres P y S. R

es diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide en el año 2004 cuando contaba con la
edad de 19 años. Entre los posibles precipitantes de la enfermedad, parece que hay
detrás un consumo diario de Cannabis bastante significativo (7 u 8 porros al día). No
requiere hospitalización psiquiátrica por lo que se instaura tratamiento farmacológico
que tras la administración de diferentes neurolépticos se mantiene hasta la actualidad.
Tiene un insight bastante pobre ya que por un lado es consciente de padecer una
patología pero desconoce, y no es capaz de identificar, muchos de los síntomas y las
repercusiones que éstos tienen en su funcionamiento diario.
Presenta un importante grado de referencialidad y perjuicio con una pobre respuesta

farmacológica; se puede afirmar que a pesar de que la intervención con neurolépticos
ha ido variando, y por lo tanto se han administrado diferentes tratamientos (en la
actualidad Clozapina en dosis altas: Leponex 100mg; 2-3-3), se mantiene
sintomatología delirante muy resistente y de difícil abordaje psicoterapéutico en
sesiones individuales. Asimismo su enfermedad también cursa con sintomatología
negativa que se caracteriza por la falta de iniciativa, retraimiento social, aplanamiento
afectivo y una disminución muy acentuada de la actividad diaria.
Fruto de la retroalimentación que ejerce su sintomatología referencial y de perjuicio en

contextos interpersonales, sus habilidades sociales se han visto muy mermadas. Tanto
por inhibición de conductas como por ansiedad (Puntuación STAI: AE: Centil 80; AR:
Centil 96.), el resultado es un déficit generalizado a la hora de relacionarse con otras
personas, buscando de forma deliberada la evitación de situaciones sociales y
manteniendo por tanto las creencias erróneas en torno a la imagen que ofrece a los
demás. Esto ha desembocado en un grado notable de aislamiento que reduce el
contacto interpersonal a su familia nuclear y a un número muy reducido de personas
cuando acude al CRPS.

Las relaciones familiares son inicialmente descritas por ellos como ―muy buenas‖ ya
que siempre gozan del calor adecuado, y no se evidencia una alta expresión de
emociones en la resolución de los conflictos. Sin embargo, a pesar de que los datos
que arroja el cuestionario LEE de Emoción Expresada muestran una implicación
adecuada (Apoyo Emocional Adecuado: 22; Sobreprotección baja: 13; Hostilidad
Baja: 8; Criticismo bajo: 8), se observa un proteccionismo excesivo y una negación
defensiva hacia la enfermedad. Su madre especialmente, desde la imposibilidad de
aceptar el duelo que implica la enfermedad de su hijo, siente la necesidad de tenerle
―entre algodones‖ y no puede considerar la posibilidad, por ejemplo, de que acuda al
CRPS en el autobús como el resto de sus compañeros (viene con sus padres quienes
le esperan toda la mañana). En este sentido el trabajo con sus padres ha resultado
dese un comienzo lento y laborioso, ya que las expectativas hacia la recuperación de
R están bastante desajustadas y se trata de una familia con unos patrones muy rígidos
que dificultan introducir cambios que desequilibren el juego familiar. Niegan síntomas
relacionados con ideas delirantes y de perjuicio y lo etiquetan bajo eufemismos como
―timidez‖, ―miedo‖, etc. negando cualquier problema y normalizando el aglutinamiento y
la excesiva fusionalidad y preocupación que existe entre ellos.
Sus padres desde un primer momento comienzan a acudir a las sesiones

multifamiliares dentro del Programa de Atención a la Familia, lo cual resulta muy
positivo, ya que paulatinamente pueden comenzar a elaborar el impacto de la
enfermedad a través de los mensajes que tanto profesionales como otros familiares
ofrecen a la familia. Por su parte R no es claro en muchas de las manifestaciones con
su familia ya que no quiere preocuparles, ni disentir en exceso, con lo que aparecen
fenómenos de comunicación desviada que dificultan la información clara y fluida
entre los miembros, siendo un claro objetivo a trabajar de cara a favorecer la
adquisición de unas buenas estrategias de afrontamiento y de manejo para todos los
miembros del sistema familiar.
Desde el comienzo se plantea un Programa Individualizado de Rehabilitación que

contempla la participación de R y de sus padres P y S en los siguientes programas del
CRPS con unos objetivos concretos:
1. Intervención psicoógica (Formato individual y familiar).
2. Psicoeducación (Actividad grupal):
 Información que maneja sobre la enfermedad mental

 Conciencia de enfermedad
 Adherencia al tratamiento farmacológico
 Adherencia al tratamiento terapéutico.
 Pautas de actuación ante empeoramientos
 Detección de síntomas
 Consumo de tóxicos
3. Desarrollo Personal y Ajuste Emocional (Actividades grupales).
 Resolución de problemas
 Afrontamiento activo
 Evitación
 Negación

 Referencial
 Autoestima/autoconcepto:
 Académico/Laboral
 Social
 Emocional
 Familiar
 Físico
 Autocontrol:
 Consumo problemático de alcohol, drogas, tabaquismo
 Nivel emocional:
 Nivel de ansiedad y estrés
 Estado de ánimo
 Flexibilidad cognitiva
 Manejo de síntomas
 Sintomatología:
 Positiva Negativa General
4. Habilidades Sociales (Actividades Grupales)

 Déficit en habilidades sociales
 Por inhibición de conductas
 Por ansiedad
 Por inhabilidad
 Habilidades conversacionales
 Habilidades expresivas
 Habilidades asertivas
 Aislamiento social
 Relaciones interpersonales
5. Actividades de la vida diaria (Formato individual, familiar y grupal):
 Habilidades básicas:
 Higiene y aseo personal
 Cuidado del aspecto personal
 Hábitos de alimentación
 Hábitos de sueño/vigilia
 Habilidades instrumentales:
 Tareas domésticas
 Autonomía en la cocina
 Manejo del dinero personal
 Autonomía en el uso del transporte
 Autonomía en el uso de las comunicaciones
6. Intervención Familiar (Formato unifamiliar y multifamiliar):
 Manejo de la emoción expresada:

 Criticismo Calidez Sobreprotección Hostilidad
 Nivel de carga familiar.
 Percepción de apoyo por parte del usuario
 Grado de compromiso familiar en la rehabilitación
 Convivencia familiar (organización del espacio, tareas, distribución de roles, nivel de
acuerdos, respeto mutuo, etc.)
 Resolución de problemas y habilidades de comunicación
 Detección y manejo de síntomas

El abordaje terapéutico, por tanto, se ha ido llevando a cabo conjugando distintas

modalidades de intervención, que a su vez han estado en coordinación con otros
servicios también implicados, como la U.S.M del Hospital de Laredo y los Servicios
Sociales del Ayuntamiento en el cual reside la familia.
La intervención con la familia ha corrido pareja a la que se ha ido efectuando de

manera regular en el CRPS, siempre entendiendo el proceso como un espacio de
reconfirmación y validación de R. La familia contacta con el recurso en diciembre de
2010 y desde el comienzo P y S han participado en las sesiones multifamiliares,
mientras R por su parte, ha acudido de forma regular a las actividades programadas
en su Plan Individualizado de de Rehabilitación, con una mejora significativa en la
esfera social y el grado de desempeño en las tareas de contenido deportivo y
ocupacional.
Sin embargo, no es hasta mayo de 2012 (a pesar de que se había planteado con
anterioridad por parte del CRPS) cuando se comienza a realizar un trabajo más serio
en sesiones unifamiliares a las que acuden R y sus padres. Hasta la fecha se habían
encontrado muchas resistencias, fundamentalmente en S, que rechazaban los
mensajes ofrecidos por los propios profesionales del recurso y por otros familiares
conocedores de las circunstancias. Los padres se mostraban muy colaboradores pero
con unas respuestas de sobreprotección llamativas, especialmente su madre S con
una postura de negación de la enfermedad y unas expectativas irreales en lo que se
puede considerar un fenómeno de ―cerca de caucho‖ como el mencionado por Wynne
al describir las relaciones pseudomutuales.
A partir del mes de mayo de 2012, S solicita una sesión para conocer el estado de las
cosas en torno a su hijo y clarificar algunas cosas relacionadas con los objetivos que
desde el Centro se están trabajando. La sesión supone un punto de partida que facilita
poder trabajar desde un prisma más sistémico ya que hasta el momento la familia no
había dejado muchas opciones al respecto. En este sentido, por primera vez R ofrece
a sus padres una explicación de sus dificultades en términos de síntomas psicóticos
en vez de eufemismos como timidez‖, ―bondad‖ o ―falta de confianza‖, que resiste a los
intentos pseudomutuales y desconfirmatorios de S de aparentar unidad familiar y
criterios unánimes, anulando lo que R siente y percibe. En este caso, con ayuda del
terapeuta R puede manifestar lo que realmente experimenta, de manera que sus
padres se ven obligados a aceptar una versión que disiente de lo que ellos consideran
que sucede.
Durante dos sesiones en las que acuden los tres, se inicia un proceso de
reconfirmación y destriangulación que persigue, por un lado romper las creencias
desconfirmantes sobre R como el ―buenecito insignificante‖, y por otro desmontar los
rituales constrictivos o de aglutinación entre los que se encuentra acudir con su hijo
diariamente al CRPS y no dejarle solo en casa bajo ninguna excepción.
Se empieza por tanto a trabajar a través de acuerdos relacionados con hábitos

sencillos, que obligan a R a empezar a desenvolverse por sí mismo: despertarse,
ducharse, preparar el desayuno sin la ayuda de su madre, etc. A pesar de que desde
el Centro se insiste en la idea de usar transportes públicos, aún se produce mucha
resistencia en los padres, especialmente en S.

Como planteamiento destriangulador, se busca una redistribución de roles (implicar

más a su padre con un funcionamiento más periférico), la creación de relaciones
diádicas, la reducción de las respuestas invasivas de S en la vida de R, y la
diferenciación entre subsistemas pidiendo a sus padres que realicen tareas como ir al
cine, salir a pasear, ir a visitar a familiares, etc., todo ello sin la presencia de su hijo.
A pesar de que la línea iniciada comienza a dar algunos resultados más bien discretos,
como empezar a acudir algunos días en transporte público tras haberse levantado de
manera autónoma y habiéndose preparado su propio desayuno, informan de
obstáculos para llevar a cabo algunas tareas que apuntan a S en sus dificultades para
mantenerse al margen, a R para hacerse responsable de las tareas propuestas y a P
para ―inmiscuirse‖ y tomar más partido en las decisiones familiares. Ante el más
mínimo contratiempo relacionado con el incumplimiento de R, se produce la
intervención de S, repitiendo de esta forma patrones habituales totalmente rígidos y
homeostáticos. Parece como si S y R se buscaran mutuamente y se activaran en una
relación excesivamente fusionada, característica de este tipo de situaciones familiares
con un alto grado de aglutinamiento que no deja espacio a las necesidades
individuales de los miembros. Es como si R solo encontrara el reconocimiento de esas
personas tan importantes para él a través de su propio ―abandono‖.
Se establece como hipótesis que los cambios en R pueden suponer un atentado al

equilibrio del sistema y hacer tambalear la complementariedad rígida entre él y su
madre (si el mejora y no necesita supervisión, ella ya no es necesaria y pierde su rol
de madre que cuida de todos y de todo), por lo que en cierta manera los intentos
pueden verse boicoteados de forma encubierta. En las sesiones, a través del desafío
entendido desde los planteamientos de Salvador Minuchin, se cuestionan algunas
premisas que pueden permitir más ―libertad‖ a ambos además de facilitar la
implicación de su padre que ocupa un lugar periférico.
Tras varios meses con esta línea de trabajo en ausencia de su madre en las sesiones
bajo el pretexto de estar al cuidado de sus nietos, los hijos de B y de C (el hijo
prestigioso), se comienzan de nuevo las sesiones con ambos progenitores en
septiembre de 2012. Los padres se muestran parcialmente satisfechos por la
evolución experimentada, pero se trata de cambios muy frágiles y poco generalizables.
En las sesiones se continúa trabajando desde una posición de alianza con R,

apoyando la toma de decisiones desde un yo diferenciado que toma la iniciativa en los
asuntos que a él le atañen (vestido, alimentación, uso de transportes, etc.), y con
atención a los fenómenos comunicacionales que se producen, como los mensajes
paradójicos que dificultan el cambio: ―tienes que ser más autónomo‖ por un lado, ―no
eres capaz de ser más autónomo y por eso me necesitas‖ por otro‖. Su madre se
activa de forma inmediata ante cualquier situación que exija un papel más activo en R,
haciendo las cosas por él, hablando por él, tomando decisiones por él
(desconfirmaciones)…y por lo tanto impidiendo que sea más autónomo y responsable.
Ante el compromiso de R de hacer la cena dos días por semana surgen situaciones de
este tipo que dificultan que ello sea posible.

En marzo de 2013 el conflicto entre los padres por fin se hace manifiesto y ello
permite hacer un trabajo más estructural. Esto permite destriangular a R ―sacándolo
del medio‖ y estableciendo un límite intergeneracional de tal forma que el chico deje de
estar instrumentalizado al servicio de la familia y especialmente de la relación de
pareja de sus padres. Se posibilita comenzar un trabajo de pareja únicamente con sus
padres, mientras al chico se le ve en sesiones individuales y en las actividades
grupales en el CRPS. Con R la idea es reforzar un proceso de desvinculación de su
familia, de forma independiente, que puede hacerse cargo y construir una identidad y
unas narrativas diferentes a las de un enfermo mental que requiere de los cuidados de
su familia para todo. Se crea un espacio para el yo, dando la posibilidad de hacer
cosas por sí mismo, confundirse si tiene que hacerlo, elegir qué ropa ponerse, qué
cenar, etc.
En el trabajo individual con R aparece una información muy importante relacionada

con el momento en el que debuta la enfermedad. A la edad de 14 años, comenzó a
consumir todo tipo de sustancias, entre las que incluye cannabis, anfetaminas,
cocaína, LSD, Éxtasis y alcohol. En aquellos momentos consumía a diario, por
ejemplo un martes a las cinco de la tarde, y parece que nadie se preocupaba ni se
daba cuenta de lo que sucedía. Las cosas cada vez fueron empeorando hasta tal
punto que comenzó a tener problemas relacionados con peleas, denuncias de la
policía, conflictos escolares, etc. No fue hasta la aparición de sintomatología de
contenido delirante cuando su familia comenzó a ser consciente de lo que sucedía.
Refiere que sus padres no son conocedores de la mayor parte de estas cosas, es algo
que se ha esforzado en ocultar y que no puede decirles porque les haría mucho daño.
En el trabajo con los padres durante dos sesiones posteriores, surgen varias
cuestiones que ayudan a comprender la situación presente y la rigidez homesotática
que dificulta a la familia adaptarse a los requerimientos del ciclo vital que se van
imponiendo.
Por un lado aparece un secreto familiar, la ruptura en la comunicación con A, su hijo

mayor y el dolor que en ambos padres esto ha producido. A pesar de atribuir la
situación a la familia política de A, S culpa a P de haber agravado la situación con su
actitud intolerante y su falta de paciencia. En estas dos sesiones aparece mucha
―porquería‖ entre ellos, que parece cobrar sentido en el presente; ambos se sienten
muy culpables de la enfermedad de R, ya que en el momento de debut de la
enfermedad, S estaba muy ocupada trabajando, y cuidando de la madre de P,
mientras descuidaba a su hijo R y este se metía en problemas. P trabajaba fuera de
casa y tan solo estaba presente los fines de semana, por lo que también se siente muy
responsable de todo lo que sucedió. Asimismo, en aquel tiempo A, su hijo mayor, era
la única fuente de apoyo de S, el hijo parentalizado que ahora no quería saber nada de
su familia y a lo que P ha contribuido al agravar el conflicto. S culpa a P de no haber
estado cuando más lo necesitaba y le acusa de seguir estando ausente. P culpa a S
de no tenerle en cuenta y condenarle a no poder tomar nunca partido por nada, ya que
el pasado no le deja hacerlo. Parecen posturas irreconciliables, fundamentalmente por
parte de ella, quien siente mucho dolor, no puede perdonar y no admite que P exprese
su malestar, definiendo las respuestas emocionales de su marido como ―teatro‖ y

―tonterías‖, mientras exhibe maniobras de manipulación cuando lo escucha: dice que

se marea, se abanica, pide agua, etc.
S ahora necesita hacerlo todo, cuidar a hijos, nietos, marido, etc. y aunque se queja no
puede dejar a nadie ocuparse de estas taras, su pasado pesa tanto que no se permite
bajar la guardia. Abierto el conflicto, S amenaza en varias ocasiones con marcharse de
la sesión y al despedirnos, decide concluir con el trabajo de pareja. Se les da un
tiempo para que piensen en la posibilidad de continuar, pero rechazan la propuesta ya
que parece que éste no es el momento, siendo evidente que se trata de algo que pesa
de forma significativa en la familia y que no permite un crecimiento de sus miembros.
En cualquier caso, se respeta la decisión y se continúa un trabajo a nivel individual y
grupal con R, en lo que podría concebirse como un fenómeno de rigidez homeostática
de la familia.
Se entiende un poco la instrumentalización de R y la funcionalidad de algunos

síntomas. Mientras él siga tan enfermo, tan desvalido, con tantas dificultades, sus
padres seguirán juntos, estando su madre centrada en cuidarle y no en pelearse con
su padre. Se aprecia un fenómeno de complementariedad rígida en la que ni R puede
ser más autónomo ni sus padres están preparados para que él sea más autónomo y
perder sus respectivos roles.
En la actualidad, la situación permanece bastante ―estable‖ por lo que no se puede

hablar de un resultado terapéutico muy halagüeño. Sin embargo, como se dijo al
principio, es un caso válido para presentar algunas situaciones que, como se puede
comprobar, ilustran toda suerte de situaciones relacionales: comunicación paradójica,
complementariedad rígida, desconfirmaciones, fenómenos de pseudomutualidad,
triangulación de un hijo, adaptabilidad contradictoria, baja diferenciación, figura del
hermano prestigioso, etc.
Desde el CRPS, se sigue trabajando en sesiones individuales y grupales mientras

paralelamente sus padres continúan acudiendo a las sesiones multifamiliares.

8. Conclusiones.
De forma general las conclusiones más importantes que se pueden extraer del trabajo
presentado son las siguientes:
1. Multicausalidad, incertidumbre y complejidad son las características que, sin

equivocación, son definitorias de tan grave patología, estudiada desde muy
diferentes enfoques y escuelas.
2. Ninguna de las aproximaciones que se han ocupado del abordaje de la

esquizofrenia puede ofrecer, de manera aislada, explicaciones convincentes
que den cuenta del origen y las causas de su aparición. Asimismo las
intervenciones desarrolladas, no se han demostrado lo suficientemente
eficaces si no se combinan con otros tratamientos, siendo este el caso, por
ejemplo, de la farmacología y otro tipo de enfoques de carácter ambientalista
como el modelo sistémico o los tratamientos psicoeducativos.
3. Parece una simpleza presentar la esquizofrenia como cualquier otra

enfermedad como el cáncer o la diabetes, en el que existe un componente de
vulnerabilidad y otro de riesgo de precipitación. Es una forma elegante de decir
que ―todo influye‖, factores genéticos y ambientales, y dicho sea de paso,
ocultar el amplio desconocimiento que aún existe en torno a su aparición,
formas de evolución y tratamientos. Bajo el modelo de vulnerabilidad no queda
muy claro el peso que tiene la genética y el que tienen los factores
desencadenantes.
4. Resulta bastante significativo el paralelismo conceptual entre algunas variables

del constructo Emoción Expresada (EE) y ciertos hallazgos previos descritos
desde posicionamientos sistémicos. (Hostilidad vs desconfirmación,
sobreimplicación emocional vs cisma marital o triangulaciones).
5. A pesar de los prometedores inicios de la terapia familiar en el campo de los

fenómenos psicóticos, la designación de algunos fenómenos observados en
términos culpabilizadores hacia la familia, provocó el abandono del abordaje
familiar desde el prisma sistémico hacia posturas más biomédicas.
Lamentablemente este suceso ha supuesto una gran limitación para el
desarrollo de investigaciones más profusas y la apuesta por intervenciones que
integren posiciones sistémicas en este tipo de patologías. Salvo en contadas
excepciones y a pesar de quedar demostrada su utilidad clínica, la mayoría de
los tratamientos contemplan intervenciones farmacológicas y psicoeducativas
bajo el paradigma cognitivo-conductual.
6. En función de la evolución y las características con las que cursa la patología,

se podrá trabajar bajo unos u otros requerimientos. Si el PI es una persona
joven y con un pronóstico favorable, tal vez sea oportuno no etiquetar ni

estigmatizar refiriéndonos, por ejemplo, a dificultades de tipo adolescente como

plantea Haley (1980). Sin embargo, si la situación es crónica y hay un
pronóstico desfavorable, es preciso hablar de enfermedad y ajustar las
expectativas del paciente y de los familiares; de lo contrario se puede generar
un efecto contrario que interfiere en un tratamiento adecuado.
7. En ocasiones la respuesta de los profesionales genera un efecto pernicioso

que lejos de suponer un facilitador de mejoría hace que nos convirtamos en un
elemento más de homeostasis y de rigidez, que dificulta el cambio terapéutico.
Ejemplo de ello son las situaciones desconfirmadoras que se han propuesto.
8. Pobre respuesta de las intervenciones familiares exclusivamente

psicoeducativas, que no incluyen un abordaje familiar que incida en aspectos
relacionales, bien desde aproximaciones puramente conductuales, bien desde
planteamientos orientados a la mejora de las Habilidades Sociales y la
resolución de conflictos, o, cómo es nuestro objeto de estudio, desde
posiciones sistémicas que orientan una intervención que introduce el uso de
técnicas pragmáticas, cognitivas y emocionales.
9. Necesidad de integrar tratamientos prolongados en el tiempo (con frecuencia

dos años como mínimo) que en la mayoría de los casos deben incluir
medicación antipsicótica, rehabilitación psicosocial e intervención familiar.
10. Los contextos donde se provee un espacio grupal, como por ejemplo los
Centros de Rehabilitación Psicosocial, suponen un claro marco reconfirmador,
donde la persona ve posible el fortalecimiento del yo y el desarrollo de un
narrativa no identitaria, a través de actividades y situaciones relacionales que
devuelven a ésta una imagen de sí mismo que le permite anclarse en la
realidad.

9. Anexos.
Anexo I: Síntomas de la esquizofrenia. Síntomas Positivos y Síntomas Negativos.
SÍNTOMAS POSITIVOS
1. ALUCINACIONES
Las alucinaciones son trastornos de la percepción y de la imaginación y, concretamente, las

alucinaciones complejas son el síntoma de la esquizofrenia por excelencia. Una alucinación es una
representación mental que comparte características de la percepción y de la imaginación, que se
produce en ausencia de un estímulo apropiado a la experiencia pero que tiene la fuerza e impacto de la
percepción real, y que no es susceptible de ser dirigida o controlada voluntariamente por quien la
experimenta. Las alucinaciones varían en su complejidad, en los temas o contenidos sobre los que
versan y en la modalidad sensorial en la que aparecen. A continuación se describen las alucinaciones
más características de la esquizofrenia:
a Alucinaciones Auditivas
El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Las alucinaciones auditivas más comunes se refieren a
voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras. Las voces pueden ser masculinas o
femeninas, familiares o desconocidas, y críticas o halagadoras. De manera típica, los pacientes que
padecen de esquizofrenia experimentan voces desagradables y negativas. Las alucinaciones que se
refieren a sonidos que no son voces, tales como ruidos o música, deben ser consideradas menos
características y menos severas.
b Voces que comentan
Las voces que comentan son un tipo particular de alucinaciones auditivas que fenomenólogos como Kurt
Schneider (Schneider, 1975) consideran patognomónicas de la esquizofrenia. Estas alucinaciones se
refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente, o a
veces el paciente refiere oir dos o más voces que hablan entre sí discutiendo algo sobre el paciente.
c Alucinaciones cenestésicas
Se refieren a sensaciones corporales de tipo peculiar. Incluyen sensación de quemazón, hormigueo o

sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y de tamaño.

d Alucinaciones olfatorias
El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables. Alguna vez puede
pensar que él mismo huele.
e Alucinaciones visuales
El paciente ve formas o personas que en realidad no están presentes. Algunas veces son formas o
colores, pero típicamente son figuras de personas u objetos de formas humanas. Estas pueden tener
características religiosas, como por ejemplo el diablo o Jesuscristo.
2. IDEAS DELIRANTES
Los delirios son creencias anómalas por el sentido extraño, improbable o absurdo de su contenido. Este
sentido no es compartido por los otros miembros del grupo social de referencia, a pesar de los cual se
mantienen con gran convicción. Los delirios tienen referencias personales y son fuente de malestar
subjetivo o interfieren negativamente con el normal desarrollo social y personal del individuo. Los delirios
encontrados en la esquizofrenia son los siguientes:
Delirio de persecución
La gente que sufre este delirio cree que constantemente se está conspirando contra ellos o que son
perseguidos. Las manifestaciones comunes incluyen la creencia de que son seguidos, que su
correspondencia está abierta, que se hacen registros en su habitación o en la oficina, que su teléfono
está intervenido o que la policía, funcionarios del gobierno, vecinos o compañeros del trabajo están
acosando al paciente. En ocasiones los delirios persecutorios son relativamente aislados o
fragmentarios, pero a veces el paciente tiene un complejo sistema de delirios que incluyen tanto una
amplia variedad de formas de persecución como la creencia de que existe una conspiración elaborada
en contra de ellos.
Delirio de culpa o de pecado
El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo
imperdonable. En ocasiones el paciente está inadecuadamente preocupado con cosas malas que hizo
cuando era pequeño, como masturbarse. Algunas veces el paciente se siente responsable por haber
causado un desastre, como un incendio o un accidente, con el cual en realidad no tiene ninguna
conexión. A veces el delirio tiene un matiz religioso, ya que implica que el pecado es imperdonable y que
el paciente va a sufrir un castigo por la sociedad. El paciente puede pasar mucho tiempo confesando
estos pecados a quién esté dispuesto a escucharle.

Delirio de grandeza
El paciente tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Puede pensar que en
realidad es un personaje famoso, como un cantante de rock, Napoleón o Jesucristo. Puede tener la
creencia de que esta escribiendo un libro fundamental o componiendo una pieza musical o desarrollando
un instrumento maravilloso. A menudo el paciente tiene la sospecha de que alguien quiere robarle las
ideas y puede irritarse si alguien pone en dudad su capacidad.
Delirio religioso
El paciente está preocupado por las creencias falsas de naturaleza religiosa. Estas creencias a veces se
presentan en el contexto de un sistema religioso convencional, como creer en la segunda venida de
Cristo, el Anticristo o la posesión por el demonio. En otras ocasiones pueden implicar un sistema
religioso completamente nuevo o una mezcla extraída de una variedad de religiones, en especial de
religiones orientales, como ideas de reencarnación o el nirvana. El delirio religioso puede combinarse con
el delirio de grandeza (si el paciente se considera como un líder religioso), delirio de culpa o delirio de
control. El delirio religioso debe estar fuera de lo que se considera normal para el contexto social y
religioso del paciente.
Delirio somático
El paciente tiene la creencia de que alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado.
Por ejemplo, puede pensar que su estomago o su cerebro se están pudriendo, que sus manos o su pene
están creciendo o que sus rasgos faciales están alterados (dismorfofobia). En ocasiones el delirio
somático está acompañado de algún tipo de alucinación.
Ideas y delirio de referencia
El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se
refieren a él o tienen una significación especial para él. Por ejemplo, si el paciente entra en una
habitación y ve gente que está riendo, sospecha que están hablando de él y que se ríen de él. En
ocasiones piensa que las cosas leídas en el periódico, escuchadas en la radio o vistas en la televisión
están dirigidas a él como mensajes especiales. En el caso de las ideas de referencia, el paciente
manifiesta cierta suspicacia con respecto a las mismas, pero reconoce que está en un error. Cuando el
paciente tiene la certeza de lo que se dice o sucede se refiere a él, se habla de delirio de referencia.
Delirio de control
El paciente tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una
fuerza exterior. El requisito básico de este delirio es una sensación subjetiva intensa de estar bajo
control. No están incluidas las creencias o ideas simples, tales como que el paciente actúa como enviado

de Dios o que tiene amigos o parientes que tratan de coaccionarlo para que haga algo. En cambio, el
paciente debe manifestar que, por ejemplo, su cuerpo está poseído por una fuerza extraña que le hace
moverse de forma peculiar, o que están enviando mensajes a su cerebro a través de las ondas de radio
que le hacen experimentar una sensación particular y que él reconoce como ajena.
Lectura de pensamiento (irradiación)
El paciente cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. A diferencia de la difusión del
pensamiento (véase más adelante), en el delirio de irradiación no interviene la percepción. Esto es, el
paciente experimenta subjetivamente que los demás conocen su pensamiento, pero no piensa que estos
sean audibles (que se pueden percibir en voz alta).
Difusión del pensamiento
El paciente tiene la creencia de que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los demás
pueden escucharlo. En ocasiones el paciente siente sus pensamientos como si fueran una voz externa a
él; esto es, a la vez una alucinación auditiva y un delirio, En ocasiones el paciente cree que sus
pensamientos son difundidos, aunque en realidad no pueda escucharlos. Algunas veces tiene la creencia
de que sus pensamientos son captados por un micrófono y transmitidos por la radio o por la televisión.
Inserción del pensamiento
El paciente cree que hay pensamientos que no son suyos y que se han introducido en su mente. Por
ejemplo, el paciente puede creer que un vecino suyo hace prácticas vudú y le introduce en la mente
pensamientos sexuales que no son suyos en contra de su voluntad. Este síntoma no debe confundirse
con la experimentación de pensamientos desagradables que el paciente reconoce como propios, como
delirio de persecución o de culpa.
Robo de pensamiento
El paciente cree que le han quitado los pensamientos de la mente. Puede ser capaz de describir la
experiencia subjetiva de comenzar a tener pensamiento y sentir de pronto que es retirado por una fuerza
extraña.
3. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE
La extravagancia se refiere al conjunto del comportamiento de una persona. En psicopatología se habla

de comportamiento extravagante cuando la persona presenta un aspecto, un discurso y unas conductas
que no coinciden con las pautas sociales primarias.

Vestido y apariencia
Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o hace otra serie de cosas que le hacen parecer
extravagante. Puede, por ejemplo, afeitarse toda la cabeza o pintarse el cuerpo de diferentes colores. Su
ropa puede ser de lo más rara o puede vestirse como si fuera un personaje histórico o un extraterrestre.
También puede usar ropa totalmente inadecuada para la estación y el clima, como un abrigo de lana en
pleno verano.
Comportamiento social y sexual
El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Puede,
por ejemplo, masturbarse en público, orinar o defecar en receptáculos inapropiados o exhibir sus
órganos sexuales de manera inadecuada. Puede caminar por la calle hablando solo o empezar a contar
cosas personales a gente desconocida (por ejemplo, en el metro o en un lugar público). También puede
caer de rodillas y empezar a rezar o a gritar en medio de un grupo de personas, o puede, de repente,
sentarse en posición de yoga entre la multitud. Puede hacer proposiciones sexuales extrañas o
inapropiadas.
Comportamiento agresivo o agitado
El paciente puede comportarse de una manera agresiva o agitada, con frecuencia con un carácter
totalmente impredecible. Puede iniciar discusiones con familiares o amigos o puede hostigar a extraños
por la calle e incitarles a la pelea. Puede escribir cartas de tipo querulante o de amenaza a funcionarios
del gobierno o a otros con quienes tenga una disputa. En ocasiones puede llevar a cabo actos violentos
como lastimar o atormentar animales o tratar de herir o matar a otras personas.
Conducta repetitiva
Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. Con
frecuencia puede atribuir a estos actos algún significado simbólico y tendrá la creencia de que están
influyendo otras personas, o el que así se evita el ser influido él mismo.
4. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO
Los trastornos formales del pensamiento de tipo positivo consisten en un discurso fluido, pero con un
contenido muy pobre. A fin de evaluar el trastorno del pensamiento se debe permitir que el paciente
hable sobre algún tema, en particular de algo no relacionado con su piscopatología, durante unos cinco o
diez minutos. El entrevistador debe observar con atención en qué medida las ideas están bien
conectadas entre sí. Además debe insistir en que el paciente aclare o elabore aún más sus ideas que
parezcan vagas o incomprensibles. También debe prestar estrecha atención a la manera como el
paciente contesta a diferentes tipos de preguntas, desde las más simples (¿dónde nació usted?), a las

más complicadas (¿qué le parece a usted la actuación del gobierno actual?).
Descarrilamiento (asociaciones laxas)
Patrón del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada en la
primera, aunque de forma lateral u oblicua, o a otra con la que no tiene relación. Las cosas pueden
decirse en yuxtaposición sin relación significativa alguna, o el paciente puede cambiar de un marco de
referencia a otra de forma idiosincrásica. En ocasiones puede observarse una vaga conexión entre ideas
y en otras esta conexión no será aparente. La manifestación más común de este trastorno es tal vez un
constante deslizamiento, sin que ninguna de las ideas llegue a presentar un descarrilamiento severo, de
modo que el paciente se va alejando cada vez más del tema en cuestión sin percatarse que su respuesta
tiene cada vez menor conexión con la pregunta que se le había hecho. Este trastorno se caracteriza por
una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombres que no tengan una
referencia clara.
Tangencialidad
Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial, irrelevante. La respuesta puede
estar relacionada con la pregunta de alguna manera distante, o no tener ninguna relación. En el pasado
se ha utilizado la tangecialidad como un equivalente de las asociaciones débiles del descarrilamiento. Se
ha redefinido parcialmente el concepto de tangencialidad de manera que se refiere solamente a
respuestas a preguntas y no ha transiciones del habla espontánea.
Incoherencia (Esquizoafasia)
Es un patrón del discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se debe a

varios mecanismos que a veces pueden presentarse simultáneamente. En ocasiones pueden aparecer
frases coherentes en medio de oraciones que en conjunto son incoherentes. En otras, el trastorno parece
estar a nivel semántico, de manera que se sustituyen las palabras en una frase u oración, con lo que el
significado aparece distorsionado o anulado. La elección de palabras parece haber sido totalmente
hecha al azar o puede parecer tener alguna relación oblicua con el contexto. A veces se eliminan las
palabras de enlace (conjuciones coordinadas y subordinadas tales como y, aunque, artículos y
preposiciones). La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de éste en que
la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase, es decir, que contiene palabras o
partes que están unidas de manera incoherente. En el descarrilamiento, en cambio, la alteración se halla
en la conexión entre las oraciones, que aparece oscura o confusa. Esta última atañe, por tanto, a
unidades más complejas.
Ilogicalidad
Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. Puede tomar la

forma de non sequiturs (no sigue ninguna secuencia), en que utilizando un mecanismo lógico el paciente
asocia dos proposiciones que dan un resultado ilógico. Puede tomar la forma de inferencias falsamente
inductivas, o de conclusiones finales basadas en premisas falsas sin que exista ningún pensamiento
delirante verdadero.
Circunstancialidad
Patrón del discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. Cuando el paciente
quiere explicar algo da muchos detalles tediosos y en ocasiones hace anotaciones marginales. Las
respuestas o ideas circunstanciales pueden durar muchos minutos mientras el paciente no sea
interrumpido y se le requiera ser concreto. Con frecuencia será fácil que un entrevistador reconozca la
circustancialidad si necesita interrumpir al paciente para poder contemplar la historia en un lapso
determinado.
Presión del habla
Es un aumento en la cantidad de habla espontánea en comparación con lo que se considera normal o lo

que es usual en el medio social del paciente. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle.
Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una idea nueva. Algunas
preguntas simples que podrían ser contestas en unas pocas palabras, lo son de una manera muy
extensa y el paciente puede continuar hablando aunque sea interrumpido. El habla tiende a ser enfática y
de alta intensidad. En ocasiones los pacientes con presión del habla severa hablarán sin estímulo social
alguno y aún cuando nadie les escuche. Si se aplica una medida cuantitativa a la cantidad del discurso,
se considera que un discurso es rápido o que hay presión si es mayor de 150 palabras por minuto. Este
trastorno puede estar acompañado de desacarrilamiento, tangencialidad o incoherencia.
Distraibilidad
Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una frase o idea y cambia de
tema en respuesta a un estímulo cercano, como un objeto sobre el escritorio, la ropa del entrevistador o
su apariencia, etc.
Asociaciones fonéticas
Patrón del habla en el que la elección de las palabras parece estar determinadas por los sonidos y no por
sus relaciones de significado, de modo que está alterada su inteligibilidad del habla y hay unas palabras
redundantes. Además de las relaciones por rima, este patrón de habla puede también incluir
asociaciones de doble sentido, de modo que una palabra de sonido similar inicia un nuevo pensamiento.

SÍNTOMAS NEGATIVOS
1. POBREZA AFECTIVA
La pobreza afectiva se manifiesta como un aplanamiento característico de la expresión de emociones y

sentimientos, que se identifica en diversos aspectos del comportamiento.
Expresión facial inmutable
La cara del paciente parece como de madera, mecánica, helada. No cambia la expresión o la cambia
menos de lo normal, en función de los cambios del contenido emocional del discurso.
Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos
El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún
movimiento espontáneo. No cambia de posición, no mueve las piernas, ni mueve las manos, etc., o lo
hace menos de lo normalmente esperado. El paciente no usa el cuerpo como ayuda para expresar sus
ideas, como por ejemplo, movimientos con las manos, inclinarse hacia delante con la silla cuando
defiende algún argumento, sentarse hacia atrás cuando se relaja, etc...
Escaso contacto visual
El paciente rehuye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión. Su mirada parece
extraviada incluso cuando está hablando.
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta
El afecto expresado es inapropiado e incongruente, no simplemente llano o aplanado. Típicamente esta

manifestación del trastorno afectivo, aparece como una sonrisa o expresión facial estúpida, mientras se
habla de un tema serio o triste.
Ausencia de inflexiones vocales
Cuando habla el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales. El habla tiene una calidad
monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de los cambio de tono o volumen.
2. ALOGIA

La alogia es el término general acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la

cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen
procesos de pensamientos que parecen vacíos, rígidos o lentos. Puesto que el pensamiento no puede
ser observado directamente, este rasgo se infiere del lenguaje del paciente. Las dos manifestaciones
principales de la alogia son la pobreza del lenguaje y la pobreza del contenido del lenguaje. El bloqueo y
la latencia incrementada de la respuesta pueden reflejar alogia.
Pobreza de lenguaje
Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, de manera que las respuestas a las preguntas
tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Raramente se añade información adicional que no
haya sido específicamente preguntada. La respuesta puede ser monosilábica, y algunas preguntas
pueden quedarse sin respuesta.
Pobreza del contenido del lenguaje
Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poca
información. El lenguaje tiende a ser vago, a menudo demasiado abstracto o demasiado concreto,
repetitivo y estereotipado. El entrevistador puede reconocer este hallazgo observando que el paciente ha
estado hablando, pero no ha dado la información adecuada para responder a la pregunta. A veces el
entrevistador puede caracterizar el lenguaje como filosofía barata. La pobreza del contenido de lenguaje
difiere de la circunstanciabilidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles.
Bloqueo
Es la interrupción del curso del lenguaje antes que un pensamiento o idea haya sido completado.
Después de un periodo de silencio que puede durar desde unos segundos a minutos, la persona indica
que no puede recordar lo que estaba diciendo o quería decir. Solamente se puede afirmar la presencia
del bloqueo si la persona describe voluntariamente la pérdida de pensamiento o si, respondiendo a la
pregunta del entrevistador, el sujeto indica que ésta es la razón de su pausa.
Latencia de respuesta incrementada
El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a las preguntas. Puede que parezca distante y a
veces puede que el examinador dude si realmente ha oído la pregunta. Si insiste normalmente se
descubre que el paciente conoce la pregunta, pero que tiene la dificultad en desarrollar sus
pensamientos para construir una respuesta apropiada.
3. ABULIA-APATÍA
La abulia se manifiesta como una característica de falta de energía, de impulso y de interés. Los

pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos, o bien de completar un gran número de diferentes
tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión, el complejo sintomático
abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está
acompañado por una afectividad triste o deprimida. El complejo sintomático abúlico conduce
frecuentemente a dificultades sociales y económicas severas. Se manifiesta en aspectos del
comportamiento como:
Aseo e higiene
El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene de lo normal. La vestimenta puede parecer
extravagante, vieja o sucia. En términos globales la apariencia es descuidada, sucia, y desaliñada.
Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela
El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo (o trabajo escolar) propio para su
edad y sexo. Si es estudiante, no realiza sus deberes y puede que incluso no vaya a clase; o si es un
estudiante universitario, es típico que el paciente se matricule en diversas asignaturas, pero que
abandone antes de que el curso finalice. Si está en edad laboral, el paciente puede que tenga
dificultades en mantener un trabajo debido a su incapacidad para completar y acabar las tareas y una
aparente falta de responsabilidad. Puede que vaya al trabajo de una manera irregular, fracase en cumplir
tareas asignadas, o las realice de una manera desorganizada. En muchas ocasiones los pacientes
permanecen en casa sin realizar ningún tipo de actividad.
Anergia física
El paciente tiende a estar físicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin
iniciar ninguna actividad espontánea. Si se le anima a empezar una actividad, participa solamente de una
manera fugaz y luego se va a otra parte o se desinteresa volviendo a sentarse solo. Puede pasar largos
ratos en algo relativamente simple o físicamente inactivo, como mirar la televisión o jugar al solitario.
Tanto en casa como en una sala del hospital el paciente dedica la mayor parte del tiempo a estar
sentado.
4. ANHEDONÍA-INSOCIABILIDAD
Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o
placer. Puede expresarse como una falta de interés vital por las actividades normalmente consideradas
placenteras o como una falta de involucramiento en relaciones sociales de distintos tipos.
Intereses o actividades recreativos
El paciente tiene pocos o carece de actividades intereses o hobbies. A pesar de que este síntoma puede

empezar de una manera insidiosa o lenta, normalmente observaremos un decremento obvio de un nivel
anterior de intereses y actividades. Los pacientes con una pérdida de intereses leve están involucrados
en algunas actividades de tipo pasivo y poco exigentes, tales como mirar la televisión, o bien mostrarán
solamente intereses ocasionales o esporádicos. Pacientes con pérdidas más extremas aparecerán como
totalmente incapaces de involucrarse o disfrutar de distintas actividades.
Actividad e interés sexual
El paciente puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría
a ser normal según la edad y el estado del mismo. Estos pacientes refieren que subjetivamente sienten
un mínimo impulso sexual o que obtienen poco de la relación sexual o de la actividad masturbatoria,
incluso cuando la realizan.
Capacidad para sentir intimidad y proximidad
El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su
edad, sexo y estado familiar. Los pacientes pueden mostrar pocos o ningún sentimiento de afecto hacia
los miembros familiares próximos, o incluso estén completamente aislados de cualquier relación íntima,
viviendo solos y sin hacer ningún esfuerzo para iniciar ningún tipo de contacto.
Relaciones con amigos y semejantes
Las relaciones de los pacientes con amigos y semejantes de cualquier sexo son restringidas. Puede que
tengan pocos o ningún amigo, y hacen poco o ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones,
optando por pasar la mayor parte del tiempo solos.
5. ATENCIÓN
La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para

concentrar su atención, o sólo es capaz de concentrarse esporádicamente y erráticamente. A veces
ignora intentos de conversación con él, se distrae en medio de una actividad, o bien parece inatento
cuando está involucrado en un test o una entrevista. Esta falta de atención se manifiesta en situaciones o
actividades de tipo social (se le va la mirada durante las conversaciones, no sigue el argumento en una
discusión, o bien aparece distraído y poco interesado en el tema).

Anexo II: Criterios de la CIE-10 y del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la

esquizofrenia
Criterios del CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia (OMS, 1992)
Caracterizado por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de

las emociones. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos.
Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia
conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros
trastornos de la percepción. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele
acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial,
por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento
característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto afloran
a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la
situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a
veces incomprensible. Las características más importantes de la afectividad son la
superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la
voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor.
El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento o insidioso con un
desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también presenta una gran
variabilidad (no inevitablemente crónico y deteriorante).
Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos

fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de
esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad (referidas al cuerpo, a

los movimientos, pensamientos y acciones; sensaciones concretas y percepción).
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo o que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles (identidad religiosa o política,
capacidad y poderes sobrehumanos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas

delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses
o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje

divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o

flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje,

bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente

conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social).
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la

conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas para el diagnóstico:
Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de
cualquiera de los grupos del a) al d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos del e) al i),
claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más.
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o

maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al
trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia
de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas
o una abstinencia a las mismas.
Formas de evolución
 Continua
 Episódica con defecto progresivo
 Episódica con defecto estable
 Episódica con remisiones completas
 Remisión incompleta
 Remisión completa
 Otra forma de evolución
 Periodo de observación menor de un año
Criterios del DSM IV TR para el diagnóstico de esquizofrenia (APA, 2001)
Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las
ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este

período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o
menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y
residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno

esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado
debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con
los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido
durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a

los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o
de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1
mes (o menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:
Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la
reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas
negativos acusados
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas

psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas
negativos acusados
Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión total
Otro patrón o no especificado
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Anexo III: Subtipos de esquizofrenia según el CIE-10 y el DSM-IV-TR
Subtipos de esquizofrenia establecidos por el CIE 10 (OMS, 1992)
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo

paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros
trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje
y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.
Ideas delirantes y alucinaciones más frecuentes:
a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una

misión especial o de transformación corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones

auditivas sin contenido verbal
c) Alucinaciones olfatorias, gestatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones

corporales.
El curso puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última
variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados.
El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.
Pautas para el diagnóstico
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y además deben
predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los
trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos.
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes
y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento
irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial es inadecuada. El
pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una
tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia
afectiva.
Comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la
rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento.

Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma
que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la
preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede
hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres

meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento
característico.
ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de

la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden
mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este
trastorno es la excitación intensa.
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. Pueden

aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de
esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro
clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:
a) Estupor o mutismo.
b) Excitación.
c) Catalepsia.
d) Negativismo.
e) Rigidez.
f) Flexibilidad cérea.
g) Obediencia automática y perseveración del lenguaje.
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de

esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos o presentan rasgos de más de
uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá
utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia
residual y a la depresión postesquizofrénica) y sólo después de haber intentado clasificar el
cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes.
a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.
b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide.
c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica.
DEPRESIÓN POSTESQUIZOFRÉNICA
Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno

esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos "positivos" o

"negativos" (más frecuentes). Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para
satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difícil decidir qué
síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y
cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la
esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de
suicidio.
a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que
satisfacía las pautas generales de esquizofrenia.
b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos.
c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las
pautas de un episodio depresivo y han estado presentes por lo menos durante dos
semanas.
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL
Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una

clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con
síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los
estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro
persistente, aunque no necesariamente irreversibles.
a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha

reunido las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.
c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la

sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han
estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un síndrome
esquizofrénico "negativo".
d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico, de

depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicar el deterioro.
ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo,

de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la
vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de
alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los
tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la
esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente
manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los
enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.

Desarrollo progresivo durante un período de tiempo superior a un año, de los síntomas

"negativos" característicos de la esquizofrenia residual, sin que hayan existido antecedentes
de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psicótico
pasado, con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada
pérdida de interés, ociosidad y aislamiento social.
OTRA ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA SIN ESPECIFICACIÓN
Subtipos de esquizofrenia establecidos por el DSM IV TR (APA, 2001)
Tipo paranoide
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni

afectividad aplanada o inapropiada.
Tipo desorganizado
A. Predominan:
1. lenguaje desorganizado
2. comportamiento desorganizado
3. afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.
Tipo catatónico
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los
siguientes síntomas:
1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por
estímulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o

mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo
4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas

(adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos marcados o muecas llamativas
5. ecolalia o ecopraxia

Tipo indiferenciado
Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no
cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Tipo residual
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento

catatónico o gravemente desorganizado.
B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas

negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia,
presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).

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LA TERAPIA FAMILIAR

Gustavo Ayesa Arriola

LA TERAPIA FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA

2. La esquizofrenia, aspectos biológicos, psicológicos y familiares.

a. Definición, características clínicas y subtipos.

b. Factores etiológicos de la esquizofrenia.

4. Virus y sistema inmunitario

5. Hipótesis del neurodesarrollo

II. Hipótesis ambientalistas.

III. El Modelo de vulnerabilidad-estrés.

c. El papel de la familia. Los estudios de Emoción Expresada.

3. La esquizofrenia desde el paradigma sistémico.

a) El grupo procedente del Pscoanálisis; Años 50, La Década

b) El grupo de Palo Alto; años 60: desarrollo del enfoque

c) Años 60, 70 y 80. Décadas de la expansión.

2. Características relacionales de las familias con miembro psicótico.

 Comunicación Paradójica: Doble – Vínculo

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 Desviación Comunicacional: No definición de la relación

4. La triangulación desconfirmadora, una aproximación relacional al universo

b El modelo de relaciones básicas

5. La desconfirmación desde los dispositivos de la red asistencial.

b. Reduciendo la expresión de emociones. El trabajo psicoeducativo con

c. Paradigma sistémico: Destriangulación y reconfirmación.

7. La reconfirmación como intervención en un CRPS. Un caso práctico.

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La decisión de sumergirme en este pequeño proyecto de compilación y revisión, de un

En mi tarea como psicólogo durante los últimos cinco años de un Centro de

El rechazo del reduccionismo biologicista en el que se sustentan buena parte de las

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trabajo particularmente cobra especial relevancia por ser objeto de estudio en el

Algo que ha suscitado mi interés y preocupación en mi práctica diaria y que entronca

A pesar de que el interés está focalizado en la organización y funcionamiento de las

En la segunda parte del trabajo se presentan un caso práctico procedente de un

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2. La esquizofrenia, aspectos biológicos, psicológicos y familiares.

a) DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SUBTIPOS.

a.1 Definición: ¿Qué es la esquizofrenia?

Dar una definición de esquizofrenia no es una tarea sencilla teniendo en cuenta la

Aún no ha sido posible dar una respuesta concluyente y satisfactoria a la pregunta

La esquizofrenia por tanto es un concepto provisional; quizá, como señala Colodrón

Cuando se habla de ―esquizofrenia‖ se considera normalmente que es una

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Igualmente, Jackson (1960) abre el primer capítulo de su trascendental obra Etiología

En cualquier caso, enfermedad o trastorno, el fenómeno que actualmente

La significación del término esquizofrenia ha sufrido una considerable transformación

A pesar de las numerosas publicaciones y del incesante empeño por definir y

Según Ackernecht (1952) la medicina clásica griega y romana explicaba las

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Durante la Edad Media en occidente, la enfermedad mental fue un fenómeno

La Revolución Francesa favoreció la aparición de cambios con una repercusión

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A partir de la Teoría de la Degeneración, la psiquiatría francesa focaliza su atención en

Wiehelm Griesinger (1817-1868) surge en momento crucial de la psiquiatría alemana,

Años más tarde Karl L. Kahlbaum (1828-1899) profundizó en la "catatonía" y Ewald

El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) llegó a la conclusión de que ambas

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padecían graves deterioros cognitivos y comportamentales, muy similares a las