ANEXO 01

Identificación de personas, puestos, funciones y recursos

(PPFRE)

El presente formato permite evaluar la posibilidad que usted realice teletrabajo, lo que permitirá que pueda utilizar este tiempo
como parte de la compensación futura

1. INFORMACION GENERAL
Corte / Consejo Ejecutivo / Órgano: C O R T E S U P E R I O R D E J U S T I C I A D E M A D R E D E D I O S
Nombre de la Unidad Orgánica u Dependencia: JUZGADO CIVIL PERMANENTE DE TAMBOPATA
Nombre del Puesto de trabajo:
Nombre del Cargo conforme la boleta de pago:

2. INFORMACION PERSONAL
Numero de Documento Nacional de Identidad: Edad: 31 años Sexo: F
Apellidos FERNANDEZ VELASQUEZ
Nombres DAYANA YALUT
Correo electrónico personal [email protected]
Teléfono Fijo
Numero de Celular personal 973012748
Numero de Celular Institucional

3. CONDICIONES ESPECIALES S N ESPECIFIC

I O AR

Cuenta con alguna de las siguientes Condiciones

Presenta algún tipo de Discapacidad
Se encuentra en estado de gestación
Tienen hijos lactantes o menores de un año
Cuenta con alguna patología que puede complicar su salud en caso contraiga COVID-19
Señalar alguna observación que considere importante respecto a su condición de salud.
Con cuantas personas se encuentra en el proceso de asilamiento
Tiene menores de edad con usted x
Tiene adultos mayores con usted

4. ACTIVIDADES DEL PUESTO

La labor realizada podría desarrollarla fuera de la oficina, sin que afecte el normal desempeño de sus actividades o
su rendimiento.
Si la actividad puede ser realizada el trabajador fuera de la Entidad de manera parcial.
Si su respuesta es afirmativa, precisar, la cantidad de días que deberá acudir a la semana:

La labor realizada por el trabajador puede ser desarrollada haciendo uso de las Tecnologías de Información y
Comunicación.
El desarrollo del trabajo lo puede realizar sin la necesidad de presencia física y contacto personal constante con
el Jefe de Área, personal de la entidad y/o administrados (v.g. reuniones presenciales, visitas, revisión de
documentación física, entre otros).
La ejecución de la labor requiere ser guiada a través de presencia física.
La supervisión de su labor podría desarrollarse de manera indirecta y/o no presencial

4. CARACTERISTICAS DEL ACCESO A AL INFORMACIÓN PARA DESARROLLAR SU LABOR SEÑALE ALGUN OTRO

La labor de trabajador se debe caracterizar principalmente en el procesamiento y tratamiento de información.

(**)

(**) Precisar el tipo de producto que genera la labor del

trabajador: Resoluciones ( x)
Informes ( x )
Reportes ( x )
Otros ( )
Especifique:
S N ESPECIFIC
I O AR
L a información con la que desarrolla sus labores se obtiene básicamente de aplicaciones informáticas que se
la institución, a las que puede acceder remotamente.
La información que le sirve de insumo para el desarrollo de sus actividades es información sensible. (*) si la
respuesta es positiva, precisar, si pese a ello dicha información puede ser revisada fuera de la Entidad:

La información que le sirve de insumo para las labores se encuentra digitalizada y sistematizada. X
tLainformación que le sirve de insumo para desarrollar sus labores puede ser digitalizada y sistematizada. X
Necesita información producida en otros órganos, unidades orgánicas y si la requiere, éstas son accesibles X
mediante sistemas informáticos de la Entidad.
 Tiene usted acceso a correo electrónico institucional y sistemas informáticos colaborativos de la Entidad.
El trabajador requiere de equipamiento (software, sistemas de gestión, entre otros) con características especiales
para realizar su trabajo en la Entidad.
Si su respuesta es afirmativa, especificar el tipo de equipamiento o acceso a los sistemas específicos:

La labor que realizada por el trabajador requiere del uso de algún equipo informático o sistema informático X
especializado.

4. CONDICIONES DEL TRABAJADOR EN DOMICILIO O LUGAR DE AISLAMIENTO SOCIAL MAYOR DETALLE

Cuenta con Conectividad en su domicilio o lugar de aislamiento social

Detalle todos con los que cuenta:
( ) Servicio de Internet en Casa
(inalámbrico) ( ) Telefónica Fija
( ) Telefónica Celular sin
internet (X ) Telefónica
Celular con internet
( ) Computadora o laptop en Casa sin
internet ( X ) Computadora o laptop en
Casa con internet
( ) Tableta con acceso a internet
( ) Servicio de Fax
En que horario considera que sería el más conveniente para trabajar en casa las 40 horas MAYOR DETALLE
semanales ( X ) Mañana y Tarde
( )Tarde y Noche
( )Mañana y
Noche ( ) Solo
Noche

Que aplicaciones informáticas considera usted que necesita para desempeñar su trabajo, detalle:
Básicamente se necesita el Sistema Integrado del Poder Judicial SIJ, que se cuenta.

SI SE PUEDE
DETALLE LAS FUNCIONES Y TAREAS QUE REALIZA E INDIQUE CUALES PODRIA REALIZAR POR TELE TRABAJO
PUEDE REALIZA
REALIZA R
R
 ANEXO 02
Listado de Colaboradores con los que realizara tele trabajo y forma de comunicación

1. INFORMACION
GENERAL Corte / Consejo
Ejecutivo Órgano:
Nombre de la Unidad Orgánica
u Dependencia:
Nombre del Puesto de trabajo:
Nombre del Cargo conforme la
boleta de pago:

2. INFORMACION DEL JEFE DE AREA

Numero de Documento
Edad: Sexo:
Nacional de Identidad:
Apellidos
Nombres
Correo electrónico
personal/institucional
Teléfono Fijo
Numero de Celular personal
Numero de Celular
Institucional

2. RELACION DE COLABORADORES A CARGO

TELETRABA MEDIO DE COMUNICACIÓN
JO
OTRO
CARGO (CONFORME NUMER MEDIO DE
BOLETA DE CORREO NUME O COMUNICAC
D APELLIDOS Y NOMBRES PAGO) S N ELECTRONIC RO TELEFON I
N I O O CELUL O Ó
I AR FIJO N
 ajo Remoto
Comunicación de Trabajo Remoto
En aplicación a lo dispuesto en el inciso 17.1 del artículo 17 del Decreto de Urgencia N° 026-2020 "Decreto de urgencia que establece diversas medidas excepcionales y temporales para prevenir la propagación del coronavirus
(covid-19) en el territorio nacional", el Poder Judicial debe asegurarse de mantener los servicios en los posible, en este marco conforme las atribuciones otorgadas:
E
n
A través del presente formato, usted como trabajador con un contrato vigente con la entidad o designación toma conocimiento del cambio de la modalidad de ejecución de labores hasta la culminación del Estado de Emergencia
Sanitaria y sus ampliaciones, las actividades a las que está obligado a cumplir y las demás condiciones y registros relativos a la implementación y ejecución del trabajo remoto encontrándose asimismo notificado por este acto.
a
p
l 1. INFORMACION GENERAL
i Corte / Consejo Ejecutivo / Órgano: CORTE SUPERIOR DE JUSTICA DE MADRE DE DIOS
c Nombre de la Unidad Orgánica u Dependencia: JUZGADO CIVIL PERMANENTE DE TAMBOPATA
a Nombre del Puesto de trabajo:
Nombre del Cargo conforme la boleta de pago: TECNICO JUDICIAL
c
i
2. INFORMACION PERSONAL QUE SE OTORGA DE MANERA TEMPORAL PARA EL DESARROLLO DE LAS FUNCIONES
ó
Numero de Documento Nacional de Identidad: 45821576 Edad: 31 AÑOS Sexo: FEMENINO
n
Apellidos FERNANDEZ VELASQUEZ
Nombres DAYANA YALUT
a Correo electrónico personal / institucional [email protected]
Teléfono Fijo
Numero de Celular personal 973012748
AN
Numero de Celular Institucional

3. CARACTERISTICAS DEL ACCESO A AL INFORMACIÓN PARA

DESARROLLAR SEÑALE ALGUN
SU LABOR OTRO

ANEXO 03
La labor de trabajador se debe caracterizar principalmente
en el procesamiento y tratamiento de información. (**)
C
(**) Precisar el tipo de producto que genera la labor del
o trabajador: Resoluciones ( X )
m Informes (X )
Reportes (X )
u
Otros ( )
n Especifique:
i S N ESPECIFICAR
c I O
La información con la que desarrolla sus labores se obtiene básicamente X
a de
c aplicaciones informáticas que se utilizan en la institución, a las que
puede acceder remotamente.
i X
ó La información que le sirve de insumo para el desarrollo de sus
actividades es información sensible. (*) si la respuesta es positiva,
n precisar, si pese a ello dicha información puede ser revisada fuera de la
Entidad:
La información que le sirve de insumo para las labores se encuentra X
d digitalizada y sistematizada.
e La información que le sirve de insumo para desarrollar sus labores puede X
ser
digitalizada y sistematizada.
T X
Necesita información producida en otros órganos, unidades orgánicas y si
r la
a requiere, éstas son accesibles mediante sistemas informáticos de la
Entidad.
b
Tiene usted acceso a correo electrónico institucional y sistemas X
 Detalle todos con los que cuenta:
( ) Servicio de Internet en Casa (inalámbrico)
( HORARIO,
5. ) TelefónicaSUPERVISIÓN
Fija Y REPORTE
( Jornada
La ) Telefónica Celular
Laboral sin internet
durante el trabajo remoto será de (8) horas
(Xhorario
El ) Telefónica CelularLaboral
de Jornada con internet
será de ….. A ….
( ) Computadora
Días o laptop yendomingos
de descanso, sábados Casa sin internet
(X ) Computadora o laptop en Casa con internet
( ) Tableta con acceso a internet
( ) Servicio de Fax

En que horario considera que sería el más conveniente para trabajar en casa las
40 horas semanales MAYOR DETALLE
( X) Mañana y Tarde
( )Tarde y Noche
( )Mañana y Noche
( ) Solo Noche
Que aplicaciones informáticas considera usted que necesita para desempeñar
su trabajo, detalle:

El reporte de actividades será conforme el anexo 04 Formato de Evaluación de Trabajo, Indicadores, Metas y Compromisos Mensuales, el cual usted al día
siguiente de recibir la presente deberá comunicarse con su jefe inmediato superior para que se designen las actividades y compromisos para el
cumplimiento, el cual será sustento para el pago de su haber mensual.

6. FUNCIONES Y TAREAS ASIGNADAS DURANTE EL TRABAJO REMOTO

7. SUPERVISION
La persona que se encuentra bajo su supervisión mientras desarrollo el trabajo remoto es:
La forma de ponerse con contacto con él es por medio de:

Con estas consideraciones el trabajador se somete a las disposiciones de seguridad de datos y confidencialidad de información incorporados en la Política de
Seguridad de la Información, durante el tiempo de trabajo remoto el trabajador deberá considerar las medidas, condiciones y recomendaciones de Seguridad
y Salud en el trabajo que la Institución establezca y será difundida por los canales que el trabajador a detallado en el presente.

El trabajo remoto determinado mediante el presente formato, no afecta la naturaleza de su vínculo laboral, ni la remuneración ni demás condiciones
económicas.

FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN

MEDIO POR EL CUAL SE COMUNICO
 ANEXO 04

Formato de Evaluación del cumplimiento del Trabajo

1. INFORMACION GENERAL

Corte / Consejo Ejecutivo / Órgano: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRE DE DIOS

Nombre de la Unidad Orgánica u JUZGADO CIVIL PERMANENTE DE TAMBOPATA

Dependencia:

2. DATOS DEL EVALUADO Y EVALUADOR

INICIO F FECHA
PERÍODO DE EVALUACION I COMUNICACION DE LA FIJACIÓN DE METAS
N
DD/MM DD/MM/AA DD/MM/AA
/AA
DESCRIPCI DATOS DE LA PERSONA A EVALUAR DATOS DEL EVALUADOR
ÓN
Apellidos y nombres: FERNANDEZ VELASQUEZ DAYANA YALUT
Documento de Identidad: 45821576
Genero: FEMENINO

Nombre del Cargo: TECNICO JUDICIAL

Régimen Laboral: 728
Órgano o Unidad Orgánica: JUZGADO CIVIL PERMANENTE DE TAMBOPATA

3. EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE METAS FIJADAS

Nive
NIVELES Valo Peso
l de
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PRODUCTOS ALCANZADOS POR EL TELETRABAJADOR DE r Asig
asig nado
logr
LOGRO
nado (%) o
ESPERA
(%) Alca
DO
nza
do
A 100
Proyectos de Resoluciones Proyectos de Resoluciones %
Generar oficios Generar oficios B 95%
0%
C 70%
Generar cedulas de Notificaciones e ingresar Generar cedulas de Notificaciones e ingresar direcciones A
D 40% 10
Direcciones reales y procesales de las partes. reales y procesales de las partes. E 10% 0%
F 0%
A 100
%
B 95%
0%
C 70% A
D 40% 10
E 10% 0%
F 0%
A 100
%
B 95%
0%
C 70% A
D 40% 10
E 10% 0%
F 0%
A 100
%
B 95%
0%
C 70% A
D 40% 10
E 10% 0%
F 0%
RESULTADO FINAL - PROMEDIO DE NIVEL DE LOGROS
(%)

4. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

5. SUSCRIPCION

CONFORMIDAD
CONFORMIDAD DEL EVALUADO
DEL
EVALUADOR
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA
(Anexo 5)

(Base legal: Artículo 8.3 del Decreto Supremo Nº 083-2020-

PCM)

Mediante el presente documento, yo, Dayana Yalut Fernández Velásquez,

identificado con Documento Nacional de Identidad Nº45821576, domicilio en
la Prolong. Circunvalación Psj. Ángel Paredes, teléfono fijo, celular
973012748,
correo electrónico yalut828 gmail.com; declaro lo siguiente:

1. Soy trabajador/a de la e m p r e s a / entidad Corte Superior de Justicia de

Madre de Dios (indicar razón social de la empresa)], identificada con
Registro Único de Contribuyente N.º. , en la que
actualmente ocupo el cargo/puesto de: Técnico Judicial
realizando las siguientes funciones.
2. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante
del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo
establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional
Sanitaria.

3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por

el/la médico responsable de la vigilancia de la salud de los/as
trabajadores/as o quien haga sus veces en el centro de labores de la
empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro
APTO para la prestación de labores presencial a favor de la
empresa/entidad .

4. Asimismo, el empleador y/o el/la médico responsable de la vigilancia de la

salud de los/as trabajadores/as o quien haga sus veces me ha informado
que la realización de labores presencial que me asignen no incrementa mi
exposición a riesgo.

5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.

6. Mi empleador/a me ha informado sobre la identificación del peligro, la

valoración del riesgo y la aplicación de jerarquía de controles sobre mi
puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.

7. Mi empleador/a me ha informado y remitido información sobre las

medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi
puesto.

8. Mi empleador me ha informado de los signos y síntomas característicos

del SARV CoV2-COVID19 señalados en el ANEXO 2 del Documento
Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevención y control de la salud de
los trabajadores de exposición a COVID19” contenido en la Resolución
Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del remoto al trabajo no
p resento.

9. Mi empleador/a me ha informado que cumple la Ley Nº 29783, Ley de

Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; · su Reglamento y
modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia,
prevención y control del COVID19, según la Resolución Ministerial N°
239-2020-MINSA y modificatorias; y las demás normas sanitarias que
emita la Autoridad Nacional Sanitaria.

10. Mi empleador/a me ha informado que garantiza la entrega, capacitación

sobre su uso adecuado, conservación y eliminación de los equipos de
protección personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo.

Firmado en la ciudad de Puerto Maldonado, el día17del mes de Julio del año 2020.

Nombre completo y firma del trabajador/a

El/la representante legal de la empresa/entidad y el/la médico responsable

de la vigilancia de la salud o quien haga sus veces en el centro de labores
de la empresa firman la presente declaración jurada en señal de
conformidad y veracidad de la información declarada por el/la trabajador/a.

Nombre completo y firma del representante legal

Nombre completo, firma y sello del médico

responsable o quien haga sus veces
que autoriza